проект Классификация клинических форм

Уважаемые коллеги.
Вашему вниманию предлагается проект классификации болезней
легких у детей, подготовленный группой экспертов, педиатровпульмонологов. Проект осуществляется под руководством научной секции
«Педиатрия» российского респираторного общества.
Действующая в настоящее время «Классификация» была создана в
начале 80-х годов, пересмотрена в 1995г. и внесла существенный вклад в
совершенствование диагностики и терапии заболеваний легких у детей в
нашей стране. В настоящее время накоплены новые данные о патогенезе,
клинических проявлениях и лечении респираторных заболеваний, описаны
новые клинические формы, что вызывает необходимость нового пересмотра
«Классификации».
Первые обсуждения настоящего проекта прошли на симпозиуме,
посвященном новой «Классификации», проведенном в рамках 6 Российского
конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" в
октябре 2007г. и на заседании общества детских врачей г. Москвы 02.2008.
Ваши предложения и пожелания присылайте по адресу pulm1@yandex.ru
Результаты обсуждения планируется сообщить на симпозиумах в
рамках XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство»,
VII Российского конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской
хирургии" 21-23 октября 2008, Москва и 18-ом Национальном Конгрессе
по болезням органов дыхания 09 - 12 ДЕКАБРЯ 2008г.
С уважением
Заведующая кафедрой и клиникой детских болезней ММА им
И.М.Сеченова г.Москва, руководитель научной секции «Педиатрия»
российского респираторного общества д.м.н., профессор Геппе Н.А.
Профессор кафедры детских болезней ММА д.м.н. Волков И.К.
1
Группа экспертов
Ашерова И.К.
Богданова А.В.
Богорад А.Е.
Волков И.К.
Геппе Н.А.
Зайцева О.В.
Ильенкова Н.А.
Капранов Н.И.
Каширская Н.Ю.
Кожевникова Т.Н.
Козлова Л.В.
Кондюринв Е.Г.
Лев Н.С.
Малахов А.Б.
Машукова Н.Г.
Мизерницикий Ю.Л.
Мокина Н.А.
Овсянников Д.С,
Побединская Н.
Постников С.С.
Ревякина В.А.
Розинова Н.Н.
Рывкин А.И.
Середа Е.В.
Сорока Н.Д.
Спичак Т.В.
Таточенко В.К.
Узунова А.Н.
Файззулина Р А.
Федоров А.М.
Чепурная М.М.
2
проект
Классификация
клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей
Бронхиты
Бронхит
-
воспалительное
заболевание
бронхов
различной
этиологии
(инфекционной, аллергической, физико-химической и т.д.).
Критерии диагностики: кашель, сухие и разнокалиберные влажные хрипы,
рентгенологически - отсутствие инфильтративных или очаговых изменений в легочной
ткани; может наблюдаться двустороннее усиление легочного рисунка и корней легких.
Выделяют следующие формы бронхитов:
Острый бронхит - острое воспаление слизистой оболочки бронхов, вызываемое
различными инфекционными, физическими или химическими факторами.
Критерии диагностики:
Клиническая картина - кашель, сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких.
Рентгенологическая
картина
характеризуется
изменением
легочного
рисунка
и
неспецифична. Инфильтративные и очаговые изменения в легочной ткани отсутствуют.
Формы бронхитов:
Острый (простой) бронхит – наиболее частое проявление респираторной инфекции
нижних дыхательных путей ( J 20 ).
Острый обструктивный бронхит – острый бронхит, протекающий с синдромом
диффузной бронхиальной обструкции ( J 20 ). Клинически определяется выраженная
экспираторная одышка, шумное свистящее дыхание на фоне ОРИ, рассеянные сухие и
разнокалиберные влажные хрипы в легких. Встречается, в основном, у детей первых 4 лет
жизни.
Острый бронхиолит – воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с
преимущественным поражением мелких бронхов, развивающееся, как правило, у детей
первого года жизни на фоне ОРИ ( J 21 ).
Клинически характеризуется обилием
диффузных мелких влажных и крепитирующих хрипов, навязчивым кашлем, обычно
выражена одышка и дыхательная недостаточность.
Рецидивирующий бронхит – бронхит (с обструкцией или без), эпизоды которого
отличаются длительностью и повторяются в течение года 2-3 раза и более (Согласно
МКБ-Х у детей кодируется, как J 20 ). Строго говоря, термин рецидивирующий бронхит
не состоятелен, поскольку рецидивирование обусловлено особенностями не бронхита, а
3
пациента. Поэтому важно в каждом конкретном случае установить лежащую в основе
причину рецидивирования и истинный диагноз. Термин используется при диспансерном
наблюдении больных до выяснения причины рецидивирования воспаления бронхов.
Хронический бронхит (J41):
в детском возрасте является обычно симптомом
других хронических болезней легких. Как самостоятельное заболевание хронический
бронхит (представляющий собой хроническое распространенное воспалительное
поражение бронхов, протекающее с повторными обострениями), диагностируется при
исключении муковисцидоза,
синдрома цилиарной дискинезии, иммунодефицитных
состояний и других хронических заболеваний легких.
Критерии диагностики:
продуктивный кашель, постоянный разнокалиберные
влажные хрипы в легких (в течение нескольких месяцев) при наличии 2-3х обострений
заболеваний в год на протяжении 2х лет.
ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ БРОНХИОЛИТ (ПОСТИНФЕКЦИОННЫЙ)
Относится к редким болезням мелких дыхательных путей. У детей чаще связан с
тяжелой инфекцией нижних дыхательных путей (бронхиолитом).
Морфологической основой является концентрическое сужение или полная
облитерация просвета бронхиол при отсутствии изменений в альвеолярных ходах и
альвеолах.
Диагностика осуществляется на основании острой обструктивной болезни
дыхательных путей (острый бронхиолит) в анамнезе, стойкой необратимой обструкции
дыхательных путей (при физикальном обследовании и/или при функциональном
тестировании), сохраняющейся более 6 недель после острого эпизода; характерных КТпризнаков (мозаичность за счет множественных областей повышенной прозрачности и
сниженной васкуляризации, признаки «воздушной ловушки», возможны периферические
цилиндрические бронхоэктазы) при исключении других хронических болезней легких,
сопровождающихся обструктивными нарушениями.
Синдром
одностороннего
сверхпрозрачного
легкого
(синдром
Маклеода)
представляет собой частный случай данного заболевания.
Объем поражения легочной ткани определяет тяжесть функциональных нарушений
и прогноз болезни.
4
Пневмонии
Определение
Пневмония - острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое
по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным при наличии
очаговых или инфильтративных изменений на рентгенограмме.
Все пневмонии следует подразделять на типичные и атипичные.
Типичные пневмонии – вызываются бактериальными возбудителями (при внебольничной
пневмонии чаще всего – пневмококк). Характеризуются скудной физикальной
симптоматикой (малым количеством локальных хрипов), выраженными токсическими
проявлениями. Рентгенологически определяются очаговые или инфильтративный тени с
четкими границами.
Атипичные пневмонии вызываются хламидиями и микоплазмами и характеризуются
менее выраженным токсикозом, богатой аускультативной картиной (локальные или
асимметричные влажные хрипы). Рентгенологически определяются очаговые или
очагово-сливные тени малой интенсивности с нечеткими границами.
Морфологические формы пневмонии
Очаговая, очагово-сливная, сегментарная (в т.ч. полисегментарная),
интерстициальная
Очаговая пневмония – один или несколько очагов пневмонической инфильтрации от 1
см и более. При хламидийной пневмонии у детей первых месяцев жизни – 2-х сторонние
множественные мелкие (несколько мм) очаги.
Очагово-сливная – неоднородная массивная пневмоническая инфильтрация, состоящая
из 2 и более очагов. Может осложняться деструктивными процессами и экссудативным
плевритом.
Сегментарная – пневмония, границы которой повторяют анатомические границы 1 или
2-3 сегментов. Часто протекает с уменьшением размеров пораженного участка легкого
(ателектатический компонент) и имеет склонность к затяжному течению.
Интерстициальная – редкая форма пневмонии, вызванных пневмоцистами, вирусами, в
т.ч. ЦМВ, при которой наряду с негомогенными инфильтратами легочной паренхимы
имеются выраженные, иногда преобладающие изменения интерстиция в легких.
Этиология пневмонии
Зависит от места возникновения и особенностей ребенка:
Внебольничная – пневмококк – большинство пневмоний у детей от 6мес. до 6 лет;
- микоплазма – дошкольный и школьный возраст;
5
- гемофильная палочка – редко, в раннем возрасте;
- хламидия пневмония – школьники и подростки;
- стафилококк – редко, в грудном возрасте;
- стрептококк – редко, в дошкольном возраста.
Внутрибольничная – стафилококк
- гемофильная палочка, продуцирующая лактамазу
- кишечная палочка
- полирезистентный пневмококк
- микоплазма
- вирусы.
Перинатальная
- хламидия трахоматис – большинство атипичных пневмоний у
детей первых мес. жизни
- пневмоцисты – редко, у глубоко недоношенных
Пневмонии у детей с иммунодефицитами
- любая бактериальная или атипичная флора;
- грибы (кандида, аспиргилус);
- пневмоцисты;
- микобактерии;
- вирусы.
Стартовая антибактериальная терапия должна назначаться с учетом наиболее вероятной
этиологии пневмонии.
По наличию осложнений
Неосложненные - очаговые пневмонии, протекающие гладко и заканчивающиеся
выздоровлением через 1-2 нед.
Осложненные (обычно при очагово-сливных и полисегментарных пневмониях):
- деструкция легких (множественные буллы, абсцесс легкого,
пневмоторакс, пиопневмоторакс);
- синпневмонический плеврит;
-метапневмонический плеврит;
- инфекционно-токсический шок;
- дыхательная недостаточность;
- ДВС-синдром.
6
ПЛЕВРИТЫ
Определение: Плеврит - воспалительное заболевание плевры бактериальной,
вирусной и аллергической природы.
Различают сухой (фибринозный) и выпотной
(серозный, серофибринозный, гнойный и геморрагический) плевриты.
Критерии диагностики: характерные клинические и рентгенологические симптомы
наличия выпота в плевральной полости.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА у детей – заболевание, в основе которого лежит
хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их
гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного
дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции,
обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.
Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима.
У подавляющего большинства детей (более 90%) имеет место аллергическая форма
бронхиальной астмы.
Тяжесть приступа может отличаться от тяжести течения астмы.
Основные показатели тяжести бронхиальной астмы:
• характеристика дневных и ночных симптомов;
• переносимость физических нагрузок;
• частота применения β2-агонистов короткого действия;
• значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха в 1-ю
секунду (ОФВ1);
• суточные колебания (вариабельность) ПСВ.
На основании данных показателей выделяют четыре степени тяжести бронхиальной
астмы (табл 1.)
Течение бронхиальной астмы носит волнообразный характер. В течение заболевания
выделяют периоды (фазы) обострения и ремиссии. Клинически обострение может
протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции.
Приступ бронхиальной астмы – острый эпизод экспираторного удушья, затрудненного
и/или свистящего дыхания, спастического кашля при резком снижении показателя
пиковой скорости выдоха. Крайняя степень тяжести приступа расценивается как
астматический статус и требует реанимационных мероприятий.
Затяжное течение обострения бронхиальной астмы может продолжаться дни, недели,
месяцы и связано с проявлениями бронхиальной обструкции. Во время такого состояния
могут повторяться острые приступы бронхиальной астмы различной степени тяжести.
7
Таблица 1 Классификация бронхиальной астмы у детей по степени тяжести
Легкая
Критерии тяжести*
Среднетяжелая
Тяжелая
Менее 1 раза в день
более 1 раза в
неделю
несколько раз в неделю
или ежедневно
Клиническая
характеристика
эпизодические, кратковременные, исчезают
спонтанно или после
однократного приема
бронхолитика короткого действия
эпизодические,
исчезают спонтанно
или при
однократном
использовании
бронхолитика
короткого действия
приступы средней
тяжести протекают с
отчетливыми
нарушениями
функции внешнего
дыхания, требуют
ежедневного
назначения
бронхолитиков, по
показаниям –
кортикостероидов
тяжелые частые
обострения,
астматический статус
требуют ежедневного
назначения
бронхолитиков
(преимущественно через
небулайзер), по
показаниям –
кортикостероидов
Ночные симптомы
отсутствуют
отсутствуют или
редки
регулярно
ежедневно, по несколько
раз
значительно снижена
переносимость
физических нагрузок,
нарушен сон
Частота симптомов
затрудненного дыхания
интермиттирующая
персистирующая
менее 1 раза в неделю
Переносимость
физической нагрузки,
активность и
нарушения сна
не нарушена
нарушена
ограничена
переносимость
физических нагрузок
Показатель ОФВ1 и
ПСВ (от должного)
80% и более
80% и более
60–80%
менее 60%
Суточные колебания
бронхиальной
проходимости
не более 20%
не более 20%
20–30%
более 30%
симптомы отсутствуют,
показатели ФВД в
норме
симптомы
отсутствуют,
показатели ФВД в
норме
неполная клиникофункциональная
ремиссия
неполная клиникофункциональная
ремиссия (дыхательная
недоста-точность разной
степени выраженности)
Характеристика
периодов ремиссии
* До начала базисной терапии.
Подобное течение периода обострения наблюдается при неадекватном лечении. При
современном уровне терапии развитие затяжного течения обострения можно избежать.
Период ремиссии. Ремиссия может быть «полной» – при достижении критериев хорошего
и полного контроля, и «неполной» – при сохранении минимальных симптомов, не
ограничивающих жизнедеятельность (см. табл.). Клиническая или клиникофункциональная ремиссия может быть также спонтанной или медикаментозной.
Если пациент уже получает базисное лечение, тяжесть бронхиальной астмы должна
определяться имеющимися клиническими признаками с учетом характера и доз
ежедневно принимаемых лекарственных препаратов.
Выделяют 4 степени тяжести обострения (табл.2): легкая; средней тяжести; тяжелая; крайней тяжести (астматический статус).
8
Клинические параметры, характеризующие тяжесть обострения бронхиальной
астмы:
• частота дыхания.
• участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.
• интенсивность свистящего дыхания.
• вздутие грудной клетки.
• характер и проведение дыхания в легких (при аускультации).
• частота сердечных сокращений.
• вынужденное положение.
• изменение поведения.
• степень ограничения физической активности.
• объем терапии (препараты и способы их введения), используемой для купирования
обострения.
Таблица 2 Критерии оценки тяжести обострения бронхиальной астмы у детей
Тяжесть обострения
Признаки
Легкое
Среднетяжелое
Тяжелое
Крайне тяжелое
(астматический статус)
Физическая
активность
Сохранена
Ограничена
Вынужденное
положение
Отсутствует
Разговорная речь
Сохранена
Ограничена; речь
отдельными
фразами
Речь затруднена
Отсутствует
Спутанность сознания,
гипоксическая или
гипоксическигиперкапническая кома
Сфера сознания
Иногда возбуждение
Возбуждение
Возбуждение, испуг,
«дыхательная
паника»
Частота дыхания*
Дыхание учащенное
Выраженная
экспираторная
одышка
Резко выраженная
экспираторная
одышка
Тахипноэ или брадипноэ
Участие
вспомогательной
мускулатуры, втяжение яремной ямки
Нерезко выражено
Выражено
Резко выражено
Парадоксальное торакоабдоминальное дыхание
Свистящее дыхание
Отмечается обычно в
конце выдоха
Выражено
Резко выражено
«Немое легкое»,
отсутствие дыхательных
шумов
Частота сердечных
сокращений*
Тахикардия
Тахикардия
Резкая тахикардия
Брадикардия
ОФВ1,ПСВ* в % от
нормы или лучших
значений больного
Более 80%
60–80%
Менее 60% от нормы
РаО2
Нормальные
значения
Более 60 мм рт. ст.
Менее 60 мм рт. ст.
РаСО2
< 45 мм рт.ст.
< 45 мм рт. ст.
> 45 мм рт. ст.
9
SaO2,%
95%
91–95%
< 90%
* Частоту дыхания, сердечных сокращений, ОФВ1, ПСВ необходимо определять повторно в процессе терапии.
Осложнения бронхиальной астмы: ателектаз легких, медиастинальная и подкожная
эмфизема, спонтанный пневмоторакс, эмфизема легких, легочное сердце. При правильно
проводимой терапии осложнения встречаются редко.
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ТРАХЕИ, БРОНХОВ, ЛЕГКИХ И ЛЕГОЧНЫХ
СОСУДОВ
Эта группа заболеваний включают в себя пороки развития, связанные с
недоразвитием бронхолегочных структур: агенезия, аплазия, гипоплазия легких;
пороки развития стенки трахеи и бронхов как распространенные, так и ограниченные,
кисты легких, секвестрации легких, пороки развития легочных вен, артерий и
лимфатических сосудов.
Критерии
диагностики:
характерные
клинические,
рентгенологические,
бронхологические и ангиографические симптомы у детей с различной выраженностью
респираторных
расстройств.
Многие
пороки
развития
являются
причиной
рецидивирования бронхолегочного воспаления и составляют основу для вторичного
формирования хронического воспалительного процесса.
Бронхоэктатическая болезнь (бронхиолоэктазы) J.47
Бронхоэктатическая болезнь – хроническое воспалительное заболевание
бронхолегочной системы, которое характеризуется наличием инфицированных
бронхоэктазов.
Критерии диагностики:
1. продуктивный влажный кашель с отделением гнойной мокроты,
2. локализованные влажные хрипы при аускультации,
3. необратимые расширения бронхов c выраженными структурными изменениями
их стенок и функциональной неполноценностью,
4. повторные вспышки воспалительного процесса (до 3-4 раз в год) в
деформированных отделах бронхиального дерева.
Бронхоэктазы у детей, как правило, являются следствием перенесенных ими
инфекционных заболеваний (корь, коклюш, респираторная инфекция и др.), а также
10
инородного тела бронхов. Бронхоэктатическую болезнь как отдельную нозологическую
форму, необходимо дифференцировать от бронхоэктазов, являющихся проявлением
других страданий (Муковисцидоза (Е 84), Пороков развития структурных элементов
стенок дыхательных путей (Q 33), Первичной цилирной дискинезия, синдрома
Картагенера (Q 89.4), Аллергического бронхолегочного аспергиллеза (В 44).
Бронхолегочная дисплазия – хроническое заболевание легких детей первых двух лет
жизни,
возникающее
в
перинатальном
периоде
преимущественно
у
глубоко
недоношенных детей, получающих респираторную терапию в неонатальном периоде,
протекающее с преимущественным поражением бронхиол и паренхимы легких, развитием
эмфиземы,
фиброза
и/или
кислородозависимостью
недостаточностью,
в
нарушением
возрасте
28
бронхообструктивным
репликации
суток
альвеол,
жизни
и
синдромом,
проявляющееся
старше,
дыхательной
рентгенографическими
изменениями и характеризующееся регрессом клинических проявлений по мере роста
ребенка.
Критерии диагностики бронхолегочной дисплазии
Анамнестические
- ИВЛ в течение как
минимум 3 суток на первой
неделе жизни и / или
проведение респираторной
терапии с постоянным
положительным давлением
в дыхательных путях через
носовые катетеры (nCPAP)
- терапия кислородом более
21% в течение 28 дней и
более
Клинические
- симптомы дыхательной
недостаточности в возрасте
28 дней и старше
- бронхиальная обструкция в
возрасте 28 дней и старше
Рентгенографические
- вздутие легких
- повышение прозрачности /
буллы
- фиброз или
интерстициальный отек
Классификация бронхолегочной дисплазии
Стадия
болезни
- острая
- подострая
- хроническая
Клиническая
форма
- классическая
- «новая»
Тяжесть
течения
- легкое
- среднетяжелое
- тяжелое
Фаза
болезни
- ремиссия
- обострение
Осложнения
- хроническая
дыхательная
недостаточность
- ателектаз
- легочная
гипертензия
- легочное
сердце
11
- системная
артериальная
гипертензия
недостаточность
кровообращения
- гипотрофия
- анемия
Стадии течения бронхолегочной дисплазии обусловлены сроками заболевания и имеют
следующие рентгенографические признаки:
-
острая стадия – интерстициальный отек, нодозно-ретикулярная сеть, воздушная
бронхограмма (рентгенографическая картина СДР 1 типа);
-
подострая – интерстициальный отек;
-
хроническая – вздутие легких, лентообразные уплотнения, чередующиеся с
участками повышенной прозрачности, буллы.
Синдром Вильсона – Микити представляет более редкий вариант бронхолегочной
патологии неонатального периода и имеет следующие диагностические критерии:
-
гестационный возраст менее 32 недель, масса тела при рождении менее 1500г
-
дыхательные расстройства появляются на 7 – 35 день жизни в виде нарастающего
количества хрипов в легких, дыхательной недостаточности,
кислородозависимости, приступов апноэ
-
рентгенографически: неравномерность вентиляции, грубые лентообразные
уплотнения, буллы, особенно в верхних отделах легкого
-
современное течение доброкачественное.
Хроническая легочная недостаточность недоношенных встречается редко и имеет
следующие диагностические критерии:
-
гестационный возраст менее 28 недель, масса тела при рождении менее 1200г
-
нет СДР, пневмонии или меконеальной аспирации
-
респираторные нарушения в первые дни: апноэ, тахипноэ, возможна брадикардия
-
далее требуют Fi O2 30 – 40% в течение 2- 4 дней
-
в течение первого месяца жизни значительное уменьшение объема легких
-
клиническое выздоровление в течение 2 месяцев
-
рентгенографически: диффузная неотчетливость, дымка, туман (признаки
альвеолярного отека) без кистозных изменений
12
Интерстициальный заболевания легких у детей
ИЗЛ – у детей представляют собой гетерогенную группу заболеваний,
протекающих с диффузным поражением паренхимы легких.
ИЗЛ бывают первичные и вторичные, с известной и неизвестной этиологией.
Критерии диагностики: острое или хроническое заболевание легких,
сопровождающееся кашлем, диффузными крепитирующими и мелкопузырчатыми
хрипами, одышкой, рестриктивными нарушениями вентиляции со снижением
легочных объемов и гипоксемией. Рентгенологически характеризуется диффузными
инфильтративными и интерстициальными изменениями. Подтверждение диагноза
основано на морфологических и цитологических исследованиях.
Различают первичные и вторичные ИЗЛ.
Среди первичных ИЗЛ выделяют группу заболеваний, этиология которых известна и
группу заболеваний, этиология которых в настоящее время неизвестна и изучается.
Этиология известна
В данную группу включены ИЗЛ возникшие вследствие инфекционного процесса,
лекарственных воздействия, гиперчувствительный пневмонит (экзогенный
аллергический альвеолит), состояния связанные с дефицитом сурфактанта и
возникающие вследствие аспирационного синдрома.
Этиология неизвестна
Группа заболеваний при которых этиология интерстициального поражения легких в
настоящее время остается неизвестной и в значительной степени основана на
морфологических исследованиях легочной ткани.
„ «обычная» интерстициальная пневмония
„ Десквамативная интерстициальная пневмония
„ Неспецифическая интерстициальная пневмония
„ Лимфоидная интерстициальная пневмония
„ Идиопатический легочный гемосидероз
„ Легочный альвеолярный протеиноз
„ Легочный микролитиаз
„ Эозинофильные инфильтраты
„ Облитерирующий бронхиолит
„ Легочные васкулиты
„ Легочные лимфангиты
13
К вторичным ИЗЛ относят заболевания, при которых в патологический процесс
вовлекаются в том числе и легкие.
Вторичные ИЗЛ
„ Гистиоцитоз
„ Саркоидоз
„ Заболевания соединительной ткани
„ Васкулиты
„ Заболевания лимфатической системы
„ Метаболические заболевания
„ Нейромышечные заболевания
„ Заболевания печени и кишечника
„ Опухоли
Отдельно выделяют ИЗЛ новорожденных к которым в настоящее время относят:
„ Гипоплазия нейроэндокринных клеток
„ Легочный интерстициальный гликогеноз
„ Хронический пневмонит новорожденных
„ Аномалии роста и развития легких
ГЕНЕТИЧЕСКИ ДЕТЕРМИНИРОВАННЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
ДЕФИЦИТ α-1 АНТИТРИПСИНА
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Приблизительно 1 на 50 случаев эмфиземы легких является следствием дефицита α-1
антитрипсина. Последний является белком, продуцируемым клетками печени. Его
основная функция – блокирующее действие по отношению к ферменту эластазе,
продуцируемой лейкоцитами для уничтожения микробных тел и мельчайших
ингалированных частиц. α-1 антитрипсин инактивирует избыток эластазы и при его
отсутствии эластаза оказывает повреждающее действие на альвеолярные структуры
легких, вызывая развитие эмфиземы.
КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА
Для постановки диагноза важны как рутинные методы обследования:
•
•
•
•
•
сбор анамнеза, включая наличие легочных заболеваний в семье,
физикальный осмотр,
функциональные тесты (определение легочных объемов и скоростных показателей
дыхания) и рентгенологические методы (рентгеногафия грудной клетки,
компьютерная томография),
определение уровня оксигенации крови;
так и специальные исследования
14
Определение концентрации α-1 антитрипсина в крови;
Определение фенотипа α-1 антитрипсина : у здоровых индивидуумов определяется
фенотип ММ, что определяет нормальный уровень α-1 антитрипсина в крови. У больных
с наследственной эмфиземой выявляется фенотип ZZ. Гетерозиготы МZ имеют несколько
повышенный риск развития эмфиземы.
•
•
ПЕРВИЧНАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Первичная легочная гипертензия
(ПЛГ)– редкое заболевание, характеризующееся
повышением давления в легочной артерии без установленной причины. Другие термины:
прекапилярная легочная гипертензия; идиопатическая легочная гипертензия. Диагноз
ставится при исключении других известных заболеваний, приводящих к повышению
давления в легочной артерии. 15-20% пациентов с ПЛГ имеют семейную форму
заболевания. Отдельные случаи могут быть следствием спорадической генетической
мутации. Наиболее часто генетический дефект связан
с BMPR-II- геном (bone
morphogenetic receptor type II). BMPR-II расположен в гладкомышечных клетках и
эндотелии легочных артериол, являющихся основным субстратом патофизиологических
нарушений.
Частота встречаемости: 1-3 на 1.000000 населения в год.
КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА
Наиболее частыми симптомами являются:
• одышка (60%)
• слабость (19%)
• повторные синкопальные состояния (13%)
Клинический осмотр позволяет выявить следующие изменения:
1. Со стороны сердечно-сосудистой системы:
• усиление легочного компонента II тона; иногда II тон можно определить
пальпаторно;
• регургитация на легочной артерии (шум Грэхема-Стилла);
• шум вследствие регургитации на трикуспидальном клапане; нередко
отмечается выбухание правого желудочка;
• усиленная
пульсация
яремных
вен
вследствие
объемной
перегрузки,недостаточности правого желудочка или и того и другого;
нередко выявляется широкая Vволна вследствие тяжелой трикуспидальной
недостаточности;
2. Другие изменения включают:
• Гепатомегалию с пальпируемой пульсацией печени;
• Аномальный абдоминально-югулярный рефлекс;
• Асцит;
3. Изменения со стороны легких, как правило, отсутствуют;
4. Нередко выявляются периферические отеки.
Параклинические методы обследования:
•
Рентгенография грудной клетки может быть первым этапом обследования
пациента; рентгенография позволяет исключить интерстициальные и
альвеолярные процессы, которые могут приводить к легочной гипертензии;
15
•
•
•
Эхокардиография: необходимый метод оценки функции правого и левого
желудочков, позволяющий исключить врожденные аномалии и клапанные
заболевания. У 30% пациентов с ПЛГ выявляется право-левый сброс.
Компьютерная томография высокого разрешения и исследование
вентиляции/перфузии используются для исключения интерстициальных
заболеваний легких и тромбоэмболии легочной артерии (ТЛА).
Легочная ангиография обычно используется для исключения ТЛА.
Специальные методы обследования:
•
•
•
Катетеризация сердца является стандартом обследования пациентов с ПЛГ;
результаты исследования позволяют подтвердить диагноз и оценить
вазореактивный статус для проведения терапии высокими дозами блокаторов
кальциевых каналов;
Постановка центрального венозного катетера необходима для проведения
долгосрочной внутривенной терапии вазодилятаторами (эпопростенолом);
Биопсия легких используется в тех случаях когда причина легочной
гипертензии требует уточнения.
ЛЕГОЧНЫЙ АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ПРОТЕИНОЗ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Легочный альвеолярный протеиноз (ЛАП)- редкое диссеминированное заболевание
легких, которое характеризуется накоплением в альвеолярной и интерстициальной ткани
легкого фосфолипопротеидныхсоединений, являющихся производными сурфактанта.
Легочная архитектоника при этом может оставаться не нарушенной и сопутствующее
воспаление и фиброз имеют ограниченную протяженность. Различают первичный и
вторичный ЛАП. Вторичный ЛАП ассоциирован с различными заболеваниями.
Первичный ЛАП разделяют на идиопатический (90%) и генетически детерминированный
(2%). В последнем случае наследование происходит по аутосомно-доминантной модели и
связано с гомозиготным носительством мутации (121ins2 ) гена В-протеина сурфактанта
(SP-B). Следствием мутации является дефицит В-протеина сурфактанта, приводящий к
нарушению метаболизма и элиминации других белков сурфактанта (SP-С). У некоторых
пациентов не выявляется нарушений экспрессии В-протеина сурфактанта. В этих случаях
первичный дефект сявзывают с мутацией гена β-цепи рецептора гранулоцит-макрофагколониестимулирующего фактора (GM-CSF).
КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА
Клиническая картина вариабельна и неспецифична, что приводит к поздней диагностике
заболевания.
Наиболее частыми симптомами заболевания являются:
• Одышка (52-79%)
• Кашель (24-79%)
• Боль в груди (3-32%)
• Кровохарканье (17-24%)
• «Барабанные палочки» (6-29%)
• Хрипы в легких (15-50%)
• Цианоз (4-24%)
• Лихорадка (2-41%)
16
•
Потеря веса(18-19%)
Параклинические методы обследования:
•
•
•
•
•
Рентгенография грудной клетки является важным методом диагностики ЛАП:
как правило выявляются билатеральные симметрично расположенные
инфильтративные тени: нередко описывают смешанные альвеолярноинтерстициальные изменения. Вместе с тем, выявляемые изменения
неспецифичны и могут отмечаться при целом ряде дисссеминированных
заболеваний легких.
Компьютерная
томография
высокого
разрешения
имеет
большую
диагностическую значимость, так как позволяет выявить уплотнение
альвеолярной ткани, симптом «матового стекла», истончение междольковых
перегородок, различную степень выраженности фиброзных изменений, хотя и
эти признаки также не являются высоко специфичными.
При функциональных исследованиях выявляются вентиляционные нарушения
по рестриктивному типу. Отмечается снижение диффузионной способности,
умеренная гипоксемия и повышение альвеолярно- артериального градиента.
Бронхо-альвеолярный лаваж помогает уточнить диагноз: лаважная жидкость
имеет опалесцирующий «молочный» характер, содержит большое количество
гранулярных
и
липопротеиновых
включений.
Выявление
при
электронномикроскопическом исследованиилаважной жидкости пластинчатых
телец состоящих из фосфолипидов позволяет подтвердить диагноз ЛАП.
«Золотым стандартом» диагностики считают открытую биопсию легких с
последующим гистопатологическим исследованием биоптата.
ЛЕГОЧНЫЙ АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ МИКРОЛИТИАЗ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Легочный альвеолярный микролитиаз (ЛАМ)– редкое заболевание, которое
характеризуется накоплением в легких депозитов фосфата кальция. Примерно в 1/3
случаев заболевание носит семейный характер. Тип наследования – аутосомнорецессивный с полной пенетрантностью. Молекулярно-генетическими исследованиями
установлен локус, контролирующий развитие ЛАМ - 4p15.31-p15.2 (короткое плечо 4
хромосомы). Заболевание вызывается мутацией гена SLC34A2, кодирующего II b тип
котранспортера фосфата натрия, вовлеченного в процесс гомеостаза фосфатов в
организме.
КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА
В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно, нередко диагноз ставится
при обследовании пациентов в связи с другими клиническими проблемами. На
рентгенограмме грудной клетки выявляется патогномоничный симптом «песчанной
бури». Возможно проведение молекулярно генетических исследований для выявления
мутации гена.
17
СЕМЕЙНЫЙ СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Под спонтанным пневмотораксом (СП) понимают возникающее внезапно (в отсутствие
травматического повреждения грудной клетки или легкого) накопление воздуха или газа в
пространстве между легкими и грудной клеткой, приводящее к коллапсу легкого. СП
развивается у субъектов, не имеющих какого-либо легочного заболевания; наиболее часто
– у молодых людей 20-40 лет, худых, имеющих высокий рост. Нередко встречаются
семейные случаи СП. Ежегодно диагностируется от 9000 до 20000 случаев СП. Причиной
такого типа пневмоторакса является разрыв булл или кист легкого. Как правило после
первого эпизода у больных отмечаются повторные случаи СП с той же или другой
стороны.
КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА
Клиническая картина включает:
•
•
•
•
Боль в грудной клетке с пораженной стороны или чувство сжатия в груди
Одышку (короткое и частое дыхание)
Кашель
Аномальное (несимметричное) участие грудной клетки в акте дыхания
При физикальном обследовании определяется ослабление или отсутствие дыхательных
шумов над коллабированным легким.
Окончательно подтвердить диагноз можно с помощью рентгеногрфии грудной клетки.
Определение газового состава крови позволяет оценить тяжесть СП.
ПЕРВИЧНАЯ ЦИЛИАРНАЯ ДИСКИНЕЗИЯ И СИНДРОМ КАРТАГЕНЕРА
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Первичная цилиарная дискинезия (ПЦД) – генетически детерминированное
заболевание, в основе которого лежит нарушение двигательной активности ресничек
респираторного тракта вследствие врожденного дефекта их структуры Классической и
самой распространенной формой ПЦД является синдром Картагенера, включающий
обратное расположение внутренних органов (или изолированную декстрокардию),
бронхоэктазы и синусит.
ПЦД встречается с частотой 1:15000 - 1:30000 новорожденных. Примерно 50%
больных ПЦД имеют обратное расположение внутренних органов. Частота синдрома
Картагенера составляет около 1:50000.
ПЦД как и синдром Картагенера, представляют собой наследственную патологию c
преимущественно аутосомно-рецессивным типом наследования. Молекулярногенетическими исследованиями установлен ряд локусов, контролирующих развитие ПЦД.
КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА
В клинической картине заболевания на первый план выступает поражение респираторной
системы. Для синдрома Картагенера, как и для ПЦД без обратного расположения
внутренних органов, характерна тотальность поражения респираторного тракта с ранней
манифестацией симптомов.
18
Клинические проявления ПЦД:
• хронический бронхит,
• хронический синусит,
• хронический отит, тугоухость
• нарушения репродуктивной функции
• при синдроме Картагенера - обратное расположение внутренних органов
или изолированная декстрокардия
Рентгено-бронхологические признаки разнообразны:
• деформация бронхов,
• бронхоэктазы,
• гнойный эндобронхит,
• затемнение придаточных пазух носа
Специфические параклинические признаки:
• наличие
ультраструктурного
дефекта
мерцательного
эпителия
респираторного тракта, снижение функциональной активности ресничек.
Муковисцидоз (кистозный фиброз) — системное наследственное заболевание,
обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора муковисцидоза и
характеризующееся поражением желез внешней секреции, тяжёлыми нарушениями
функций органов дыхания и желудочно-кишечного тракта.
Клиническая классификация муковисцидоза представлена в следующей
таблице (Табл. 1):
Таблица 1
Клиническая классификация муковисцидоза
Характеристика бронхолегочных
изменений
Оценка
тяжести
Фаза и
состояния по
активКлиниЭндоФункциоОсложнения
шкале
Форма
ность
ческая
скопинальная:
Швахманаболезни
процесса
ческая
вентиляционная
Брасфильда
недостаточност
ь
Тип
1.
Смешанная
(легочнокишечная)
1.
Ремиссия
1. Бронхит:
острый,
рециди2. Актив- вируюность:
щий,
Эндобронхит:
катараль
ный,
катараль
ноОбстру-
Степень
I
Абсцессы,
ателектазы,
пневмо- пиопневмоторакс,
легочное
сердце, крово-
Хорошая:
71 - 100
баллов
удовлетворительное:
19
харкание,
56 - 70
кровотечение
баллов
(легочное,
желудочное)
III
3.
средней
гайморит,
Кишечная
тяжести:
отечный
41 - 55 баллов
синдром,
цирроз печени, тяжелое:
эквиваленты
менее 40
мекониального баллов
илеуса,
выпадение
прямой кишки,
отставание в
физическом
развитии
Дополнительно выделяют сольтеряющую форму или синдром псевдо-Барттера
(гипокалий- и натриемия на фоне метаболического алкалоза), неонатальную
гипертрипсиногенемию, а также различные атипичные формы заболевания.
В странах Европы и Северной Америки предлагают следующую классификацию
для МКБ 11 (ВОЗ):
•
классический муковисцидоз с панкреатической недостаточностью (PI)
2.
Легочная
•
гнойный, ктивный
гнойный
РестрикОграни- тивный
2.
3.
Обострен Пневмон ченный,
распро- Комбиия:
ие:
бронхит, повтор- странен- нированный
ный.
пневмо- ная,
рецидиния
вирующая
малая,
средняя.
хронический
II
классический муковисцидоз с ненарушенной функцией поджелудочной
железы (PS)
•
атипичный муковисцидоз
•
изолированная обструктивная азооспермия*
•
хронический панкреатит*
•
аллергический бронхолегочный аспергиллез (ABPA)*
•
диссеминированные бронхоэктазы*
•
диффузный панбронхиолит*
•
склерозирующий холангит*
•
неонатальная гипертрипсиногенемия
* по крайней мере, одна из мутаций идентифицирована
Клинические формы бронхолегочных заболеваний при основных
врожденных иммунодефицитных состояниях.
Врожденные (первичные) иммунодефицитные состояния относятся к редким
заболеваниям (распространенность составляет 1 на 500 – 1 на 200 000 населения
(Woroniecka M. et al. , 2000)). Среди детей с хроническими бронхолегочными
заболеваниями врожденные иммунодефицитные состояния диагностируются в 2%-5%
случаев.
Поражение
бронхолегочной
системы
при
врожденных
или
генетически
детерминированных иммунодефицитных состояниях часто является ведущим в
клинической картине заболевания и нередко определяет его тяжесть и прогноз, однако не
всегда бывает единственным проявлением болезни.
20
D80 - Иммунодефициты с преимущественной недостаточностью
антител
D80.0 - Наследственная гипогаммаглобулинемия
аутосомно – рецессивная агаммаглобулинемия (швейцарский тип)
cцепленная с Х-хромосомой агаммаглобулинемия (Брутона) (с дефицитом гормона роста)
Критерии диагностики: выявление стойкого резкого снижения иммуноглобулинов
основных классов в сыворотке крови (IgG менее 200 мг%, отсутствие или резкое
снижение IgA и IgM, отсутствие циркулирующих В-клеток (CD19+) - менее 2%).
D81 Комбинированные иммунодефициты
Критерии диагностики: гипоплазия лимфоидной ткани, лимфопения, стойкое снижение
концентрации сывороточных иммуноглобулинов, снижение количества CD3+ лимфоцитов
менее 20% и снижение абсолютного количества лимфоцитов ниже 3000/мм3.
D83 Обычный вариабельный иммунодефицит
Критерии диагностики: выявление стойкого снижения двух или трех основных изотипов
иммуноглобулинов в сыворотке крови (IgG , IgA и IgM (суммарная концентрация менее
300 мг/дл)). Количество циркулирующих В-клеток (CD19+) у большинства больных
нормально.
Особенности бронхолегочного процесса независимо от типа иммунологической
недостаточности (D80.0, D81, D83): тяжелое упорно рецидивирующее течение
пневмонии с тенденцией к:
- распространенности поражения (полисегментарные, двусторонние)
- прогрессированию
-наслоению септических осложнений (абсцедирование, плеврит, пневмоторакс,
септикопиемия, нередко с летальным исходом)
-быстрому развитию необратимых изменений в легких (деформации бронхов,
бронхоэктазов, пневмосклероза) и формированию хронических воспалительных
бронхолегочных заболеваний (бронхоэктатической болезни) с частыми обострениями по
типу пневмонической вспышки.
Для Швейцарского типа гипогаммаглобулинемии характерны: гипоплазия лимфоидной
ткани, упорная диарея, инфекции кожи и слизистых оболочек, отставание в физическом и
моторном развитии, гепатит, генерализованная БЦЖ-инфекция. Для болезни Брутона
характерно
поражение
суставов
(полиартрит).
Для
Швейцарского
типа
гипогаммаглобулинемии и болезни Брутона характерно раннее начало заболевания (с
рождения).
Для обычного вариабельного иммунодефицита характерно начало заболевания в возрасте
сарше 2 лет.
D80.2 Избирательный дефицит иммуноглобулина А (IgA)
Критерии диагностики: выявление стойкого значительного снижения иммуноглобулина
А (IgA) в сыворотке крови (ниже 7 мг/дл у детей старше 4 лет) при нормальном уровне
IgG и IgM.
Особенностями избирательного дефицита иммуноглобулина А (IgA) является более
легкое течение болезней органов дыхания:
- частые обострения, носящие бронхитический характер, нередко с обструктивным
синдромом
21
- повторные пневмонии с формированием ограниченного пневмосклероза и деформации
бронхов и бронхоэктазов, развитием хронического бронхита
- отсутствие септических осложнений
D80.3 Избирательный дефицит подклассов иммуноглобулина G (IgG)
D80.4 Избирательный дефицит подклассов иммуноглобулина M (IgM)
Критерии диагностики: выявление стойкого значительного снижения субклассов
соответствующих иммуноглобулинов (IgG или IgM) в сыворотке крови
Клиническая картина характеризуется наличием
рецидивирующих болезней
респираторного тракта: бронхитов и пневмоний, формированием хронических бронхитов.
Септические осложнения нехарактерны.
D80.5 Иммунодефицит с повышенным содержанием иммуноглобулина М (IgM)
Критерии диагностики: стойкое снижение в сыворотке крови IgG и IgA при высоком
содержании IgM. Количество В-клеток (CD19+) нормально.
Характерно наличие рецидивирующих инфекций респираторного тракта (синуситы,
бронхиты, пневмонии, в том числе вызванные Pneumocystis carinii), часты аутоиммунные
и онкологические заболевания, гематологические изменения (гемолитическая анемия,
нейтропения, тромбоцитопения)
G11.3 Мозжечковая атаксия с нарушением репарации ДНК
Телеангиотактическая атаксия (синдром Луи-Бар)
Критерии диагностики: сочетание мозжечковой атаксии с конъюнктивальными или
лицевыми телеангиоэктазиями и повышенным уровнем альфафетопротеина в сыворотке
крови, снижение количества Т-лимфоцитов, инверсия соотношения CD4+/CD8+
преимущественно за счет снижения CD4+, снижение функциональной активности Тклеток. Часто встречается снижение или отсутствие в сыворотке крови IgG2, IgG4 , IgA и
IgЕ.
Для синдрома Луи-Бар кроме быстрого формирования тяжелого двустороннего
хронического воспалительного бронхолегочного процесса характерно поражение
центральной нервной системы (мозжечковая атаксия) и телеангиоэктазии конъюнктив и
кожи лицевой области. Кроме того, нередко встречаются онкологические заболевания.
D71Функциональные нарушения полиморфно-ядерных нейтрофилов
В основе заболевания лежит наследственный дефект бактерицидной активности
фагоцитирующих клеток, вследствие чего возникает хроническая гранулематозная
болезнь.
Критерии диагностики: снижение продукции перекисных радикалов (менее 5% от
контроля) (никотинамиддиннуклеотидфосфатоксидазы) при оценке с помощью методов
люминол-зависимой хемолюминисценции и НСТ-теста.
Особенностями клинической картины гранулематозной болезни являются:
- тяжелый прогрессирующий, чаще двусторонний, бронхолегочный процесс с быстрым
абсцедированием и деструкцией легочной ткани,
- быстрое развитие сепсиса и легочно–сердечной недостаточности, ведущих к летальному
исходу, либо к быстрому формированию тяжелого хронического бронхолегочного
процесса,
22
- формирование гранулем респираторного, желудочно-кишечного или урогенитального
трактов
- нередкое сочетание гранулематозной болезни с генерализованной БЦЖ – инфекцией и
хроническими гнойными поражениями различных органов и систем,
- задержка физического развития, гепатоспленомегалия или лимфаденопатия.
23