профилактика острых осложнений сахарного диабета 1 типа
advertisement
ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА Романов Георгий Никитич, к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней №2 с курсом эндокринологии УО «ГомГМУ» ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ «САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА» • Пожизненная заместительная терапия инсулином • Уровень гликемии у пациента с СД 1 типа зависит от самого пациента и назначенного ему лечения • Необходимость обязательного лабораторного самоконтроля в домашних условиях • Исключительная важность обучения пациентов Гипергликемия Гипогликемия КРИТЕРИИ КОМПЕНСАЦИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА HbA1c Гликемия капиллярная натощак Гликемия постпрандиальная * НО необходимо УЧИТЫВАТЬ: - стаж диабета; - ожидаемую продолжительность жизни; - коморбидность; - кардио-васкулярную патологию; - склонность к гипогликемии; - предпочтения пациента. ADA 2012 <7%* 3,9-7,2 ммоль/л* <10 ммоль/л* ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ СД 1 ТИПА Гипогликемические Гипергликемические • Дети • Подростки • Лабильное течение СД • Беременные женщины с СД • Пациенты с диабетической автономной нейропатией (отсутствие предвестников гипогликемии) • Часто болеющие заболеваниями вирусной и бактериальной этиологии • Пациенты с нерегулярным режимом питания и некорректной схемой инсулинотерапии • Пациенты, вне зоны лабораторного контроля • Неадекватный контроль мест инъекций (липогипертрофии) • Злоупотребляющие алкоголем • Пациенты с диабетической нефропатией ГИПЕРГЛИКЕМИИ ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ • Подростки • Беременные женщины с СД • Часто болеющие заболеваниями вирусной и бактериальной этиологии • Пациенты, вне зоны лабораторного контроля • Неадекватный контроль мест инъекций (липогипертрофии) ПОДРОСТКИ • Адекватное увеличение суточной дозы инсулина до 2,0-2,5 ЕД/кг/сут • Частое дробное введение инсулина короткого действия • Применение аналогов инсулина короткого действия с целью предупреждения перекрестной передозировки по профилю действия (феномен «перехлеста») СХЕМА «ПЕРЕХЛЕСТА» Уровень инсулинемии Продолжительность действия инсулина зависит от места инъекции и дозы препарата 07:00 13:00 БЕРЕМЕННЫЕ ЖЕНЩИНЫ С СД • Тщательный мониторинг уровня гликемии • Коррекция дозы инсулина в процессе пролонгирования беременности • Применение прандиальных аналогов инсулина короткого действия, разрешенных при беременности (Новорапид) ПРИМЕНЕНИЕ АНАЛОГА ИНСУЛИНА АСПАРТ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ • n=322 Тяжелые гипогликемии • Рандомизированное исследование • HbA1c • эпизодов гипогликемий • побочных эффектов 2,1 2 Эпизодов/год • Проведена оценка: 2,5 1,5 1,4 1 0,5 0 Новорапид Diabetes Care 30:771–776, 2007 ИКД ИНТЕРКУРРЕНТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ • Основная причина развития ДКА • Не прекращать введение инсулина • Тщательный самоконтроль и коррекция дозы инсулина • Регулировать уровень гликемии исключительно инсулином короткого или ультракороткого действия • При применении инсулина короткого действия высокий риск гипогликемий на пике действия препарата! ГРУППА ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ПАЦИЕНТОВ • Совместное диспансерное наблюдение со смежными специалистами • Обязательное обучение коррекции дозы во время сопутствующего заболевания • Сезонная вакцинация пациентов с сахарным диабетом ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ГРИППА Снижает количество госпитализированных пациентов с СД в период эпидемии на 79%* *Colquhoun AJ et al. // Epidemiol In- fect 1997;119:335–341 ПАЦИЕНТЫ, ВНЕ ЗОНЫ ЛАБОРАТОРНОГО КОНТРОЛЯ • Подростки • Отсутствие регулярных измерений HbA1c • Пациенты, получающие инсулинотерапию по традиционной схеме • Пациенты, глюкометров которых врач никогда не видел НЕАДЕКВАТНЫЙ КОНТРОЛЬ МЕСТ ИНЪЕКЦИЙ • Встречается у 50% пациентов • Дети и подростки • Пациенты с большой разовой дозой инсулина • Пациенты с элементами иглофобии ГИПОГЛИКЕМИИ Гипогликемия это результат несоответствия дозы инсулина, питания и физической нагрузки, а также, в редких случаях, ввиду непредвиденных обстоятельств. ЧТО СЧИТАТЬ ГИПОГЛИКЕМИЕЙ? 2003 год 2012 год < 3,9 ммоль/л < 3,0 ммоль/л ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА РАЗВИТИЯ ГИПОГЛИКЕМИЙ • Дети • Лабильное течение СД • Пациенты с диабетической автономной нейропатией (отсутствие предвестников гипогликемии) • Пациенты с нерегулярным режимом питания и некорректной схемой инсулинотерапии • Злоупотребляющие алкоголем • Пациенты с диабетической нефропатией ОСОБЕННОСТИ ПРЕПРАНДИАЛЬНОЙ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ • Непредсказуемость приема рассчитанных ХЕ • Планирование обязательных перекусов • Ограниченное количество времени для приема пищи в период школьного обучения • Риск поздних постпрандиальных гипогликемий при незапланированной физической нагрузке ГЛЮКОЗА КРОВИ ПОСЛЕ ЕДЫ p < 0.001 Прирост гликемии, ммоль/л 1.8 1.6 НовоРапид Инсулин короткого действия 1.4 1.2 1.0 0.8 * 0.6 * 0.4 0.2 0.0 Европейское Североамериканское ПРИМЕНЕНИЕ БАЗАЛЬНОГО ИНСУЛИНА • Аналоги инсулина базального действия имеют более предсказуемый профиль действия и менее выраженую суточную вариабельность в сравнении с инсулинами НПХ Danne, T. et al // Ped Diabetes 2008; 9: 554-560. Лабильное течение СД: возможность коррекции Средние отклонения от индивидуального среднего значения гликемии (ммоль/л) Инсулин детемир (n=99) Инсулин НПХ (n=39) Днем Ночью 3 2 1 0 –1 –2 6 10 14 18 Время (часы) 22 Russell-Jones D et al. Clin Ther 2004;26:724-36 2 6 Профили CGMS (система непрерывного мониторинга гликемии) ГИПОГЛИКЕМИИ ПРИ НЕКОРРЕКТНОЙ СХЕМЕ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ базис-болюсный режим традиционная схема РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПРИНЦИПЫ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ ПРИ СД 1 ТИПА • Преимущества имеет режим множественных инъекций прандиального инсулина в сочетании с базальным инсулином (3 и более инъекций в сутки) • Применение в качестве альтернативы системы длительной подкожной инфузии инсулина • Для большинства пациентов (особенно с гипогликемиями в анамнезе) оправдано применение в лечении аналогов инсулина Рекомендации ADA 2012 АНАЛОГ ИНСУЛИНА КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ СНИЖАЕТ РИСК ГИПОГЛИКЕМИИ • Назначенный аналог инсулина короткого действия перед едой снижает риск не только постпрандиальной, но и ночной гипогликемии • У младенцев и у детей младшего возраста постпрандиальное назначение аналога инсулина короткого действия в соответствии с принятой пищей достоверно снижает риск развития гипогликемий Ford-Adams, M.E. et al. // Diabet Med 2003; 20: 656-660 БЕЗОПАСНОСТЬ АНАЛОГА ИНСУЛИНА КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ 0.1 0.09 0.08 0.07 0.06 -72% 0.05 0.04 0.03 0.02 ** 0.01 0 Ночные -7% Число гипогликемий в месяц Число гипогликемий в месяц 155 пациентов с СД 1 типа Длительность наблюдения – 16 недель HbA1c < 8% Всего Тяжелые гипогликемии Heller S. et al. Diabetic Medicine, Diabetes UK, 2004 3.5 3 * НовоРапид® Человеческий инсулин 2.5 2 1.5 1 0.5 0 * p<0.5 ** p<0.005 Легкие гипогликемии УВЕЛИЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ КОМБИНИРОВАННОМ ПРИМЕНЕНИИ АНАЛОГОВ ИНСУЛИНА Новорапаид+Левемир p=0,001 60 50 55 40 -80% 30 20 11 10 0 ИКД + НПХ Maxeiner S et al. ADA 2006; poster 534-P Новорапид +Левемир ПРЕДИКТОРЫ ТЯЖЕЛЫХ ГИПОГЛИКЕМИЙ • Возраст • дети и подростки • Длительный стаж диабета • Низкий уровень гликированного гемоглобина • Высокая доза инсулина • Заболевания печени или токсическое воздействие ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ • Выбранный режим лечения диабета должен быть минимально опасен с точки зрения риска развития гипогликемий • Необходим строгий подбор конкретного препарата и индивидуальной схемы к режиму питания и физической активности пациента • Применение системы постоянной подкожной инфузии инсулина и аналогов инсулина достоверно снижают риск развития средних и тяжелых гипогликемий ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ • Увеличение длительности действия препаратов инсулина, особенно продленного действия • Пересмотр схемы введения инсулина и дозы препаратов ПЕРСПЕКТИВЫ СТАБИЛИЗАЦИИ ГЛИКЕМИИ В СТАЦИОНАРЕ • Снижение сроков госпитализации и улучшение показателей гликемии у декомпенсированных пациентов на фоне применения аналогов инсулина Munoz C, Villanueva G, Fogg L, et al. J Emerg Med 2011; Vol. 40: P. 493 – 498. КОМПЕНСАЦИЯ СД В СТАЦИОНАРЕ Показатели гликемии ИКД Длительность пребывания Аспарт 19 17 15 13 11 9 7 5 ê 28% 5 4,5 p<0,001 дней ммоль/л 5,5 p<0,05 4 3,5 3 2,5 При поступлении При выписке Munoz C, Villanueva G, Fogg L, et al. J Emerg Med 2011; Vol. 40: P. 493 – 498. 2 ИКД Аспарт НЕДОСТАТКИ «СКОЛЬЗЯЩЕЙ СХЕМЫ» КОРРЕКЦИИ ГЛИКЕМИИ • Гипергликемия у госпитализированных пациентов (с и без диабета) ассоциирована с увеличением сроков госпитализации, а также увеличением летальности • «Скользящая схема» не обеспечивает адекватной компенсации гипергликемии и увеличивает риск гипогликемии • Применение фиксированного базис-болюсного режима в стационаре позволяет улучшить гликемический контроль со значительным снижением суточной вариабельности гликемии Moghissi E.S. et al. Endocr Pract 2009; Vol.15, P. 353 – 369. Umpierrez GE, Palacio A, Smiley D. Am J Med 2007; Vol. 120, P. 563 – 567. ПРИМЕНЕНИЕ АНАЛОГОВ ИНСУЛИНА В СТАЦИОНАРЕ • Применение аналога инсулина продленного действия перед сном оправдано для снижения риска ночной гипогликемии • Возможность введения аналога инсулина короткого действия после фактически принятой пищи у тяжело больных пациентов • Возможность подкожного введения аналога инсулина короткого действия каждые 2 часа до достижения нормогликемии ВЫВОД: ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ СД • Выбор адекватного препарата для инсулинотерапии • Определение оптимальной схемы введения инсулина • Достаточный самоконтроль с определением целевых значений • Регулярный лабораторный контроль уровня HbA1c • Профилактика интеркуррентных заболеваний (в т.ч. вакцинация) • Своевременное лечение интеркуррентных заболеваний • Обучение пациентов в Школах Диабета СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
