cкачать полный текст статьи (190 кб)
advertisement
ПЕРЕДОВАЯ Алкогольная болезнь печени и алкогольный “орнамент” П.П.Огурцов Кафедра факультетской терапии РУДН, Национальный научный центр наркологии Росздрава Т рудности диагностики алкогольной болезни печени (АБП) имеют три составляющие. Первая из них — нераспознавание алкогольной природы имеющегося заболевания печени или недооценка поражения печени при явном злоупотреблении алкоголем. Вторая — гипердиагностика или ошибочная трактовка в качестве алкогольного заболевания печени иной природы. И третья — неправильная диагностика самой стадии или формы алкогольного поражения печени. Нераспознанный диагноз алкогольной болезни печени АБП может иметь различные клинические варианты — от бессимптомных, латентных форм до тяжелых прогностически неблагоприятных, сопровождающихся крайне высокой летальностью. Традиционно выделяют несколько клинических вариантов, являющихся звеньями единой патогенетической цепи: стеатоз => стеатогепатит => цирроз печени (ЦП). В международной классификации болезней X пересмотра в разделе К.70 АБП представлена несколькими рубриками (табл. 1) [1]. Недостатком этой классификации является попытка выделить в самостоятельные нозологические формы такие морфологические стадии заболевания как фиброз и склероз, не имеющие очерченной клинической симптоматики и собственной лабораторной или инструментальной опоры. Также в классификации представлены функциональные нарушения — печеночная недостаточность, являющаяся синдромным понятием и сопровождающая как ЦП, так и острые состояния в гепатологии. Наконец, понятие алкогольного гепатита включает в себя всю широкую палитру изменений — от латентных до терминальных форм поражения печени при злоупотреблении алкоголем. ТАБЛИЦА 1. Рубрификация алкогольной болезни печени в МКБ-Х К70.0 К70.1 К70.2 К70.3 К70.4 К70.9 Алкогольная жировая дистрофия печени Алкогольный гепатит Алкогольный фиброз и склероз печени Алкогольный цирроз печени Алкогольная печеночная недостаточность Алкогольная болезнь печени неугочненная Клиницистами, как правило, используются три нозологические формы по МКБ-Х [2]. Стадия стеатоза (алкогольная жировая дистрофия печени) протекает, как правило, бессимптомно. Иногда больные жалуются на тяжесть в правом подреберье, быструю утомляемость. При этом изменений со стороны биохимических “печеночных" показателей не выявляется. Клинические признаки болезни минимальны — гепатомегалия, признаки стеатоза по данным ультразвукового исследования. Алкогольный гепатит (стеатогепатит) клинически отличается присоединением синдрома цитолиза — подъемом уровня аминотрансфераз с преобладанием кратности увеличения ACT над АЛТ. Жалобы на этой стадии неспецифические. В крупной многопрофильной клинике в Шотландии было проанализировано 510 больных, у которых диагноз АБП был верифицирован при гистологическом исследовании [3]. Непосредственным поводом для госпитализации были один или сочетание нескольких неспецифических симптомов: 40% больных жаловались на абдоминальные боли, 34% — на тошноту, рвоту, общее ухудшение самочувствия, 25% — на диарею, 22% — на похудание, 20% — на общую слабость. Ключевым моментом в диагностике алкогольного поражения печени как ведущей причины указанных жалоб является сбор анамнеза и выявление так называемого алкогольного “орнамента" болезни, т.е. характерных соматоневрологических и лабораторных стигм хронической алкогольной интоксикации (ХАИ). Алкогольный гепатит может протекать как в латентной форме, выявляемой только при биопсии печени, так и манифестировать остро в виде диспепсического и болевого абдоминального синдрома, лихорадки, лейкоцитоза с миелоидной реакцией, что нередко служит основанием для госпитализации в хирургический стационар и даже выполнения лапаратомии, а также требует проведения дифференциального диагноза с хроническим миелолейкозом [4]. Многие авторы, как в зарубежной, так и в отечественной литературе, выделяют этот вариант в отдельную форму алкогольной болезни печени — острый алкогольный гепатит. Это выделение оправдано как с точки зрения особенностей прогноза (высокая госГЕПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ФОРУМ, 2005, 4 ПЕРЕДОВАЯ ТАБЛИЦА 2. Соматоневрологические заболевания и проблемы, связанные со здоровьем, алкогольной этиологии по МКБ-Х ТАБЛИЦА 3. Заболевания и состояния с повышенным относительным риском возникновения на фоне ХАИ, но не имеющих прямой алкогольной этиологии G31.2 G62.1 G72.1 142.6 К29.2 К86.0 Нервная система Менингит Геморрагический инсульт Синдром Марчиафава-Биньями (расплавление мозолистого тела с деградацией личности и быстрым летальным исходом) Бессонница Ночное апноэ Судорожный синдром Сердечно-сосудистая система Артериальная гипертония Синдром “праздничного сердца': Сердечная недостаточность Внезапная смерть Дыхательная система Пневмония Нагноительные заболевания легких (абсцесс, эмпиема плевры) Бронходсформирующие заболевания (деформирующий бронхит, бронхоэктазы) Туберкулез легких Пищеварительная система Острый панкреатит Синдром Зиве (сочетание тяжелой гипохромной анемии. поражения печени, гиперлипидемии с последующим развитием психоорганического синдрома) Синдром Мэллори-Вейсса (линейные разрывы слизистой оболочки и подслизистого слоя на стыке пищевода и желудка с последующим кровотечением) Синдром Берхава (разрыв всех слоев пищевода с развитием интрамуральной гематомы) Рефлюкс-эзофагит Рак ротоглотки, пищевода, печени Затяжное и осложненное течение язвенной болезни Синдром нарушенного всасывания Эндокринная система и обмен веществ Ожирение Гипогонадизм (снижение либидо, тестикулярная атрофия. олигоспермия, снижение оволосения по мужскому типу) Феминизация (гинекомастия, оволосение и распределение жира по женскому типу) Нарушения менструального цикла Гипогликемия Остеопороз Подагра Асептический некроз шейки бедра Почки и урогенитальная система IgA-гломерулонефрит Рак молочной железы Импотенция Уролитиаз Кожа и подкожная клетчатка Псориаз Абсцессы, флегмоны Татуировки Следы ожогов, обморожений Кровь Тр омбо цитопе ния Макроцитоз эритроцитов Взаимодействие лекарственных веществ и алкоголя Склонность к непереносимости лекарств Снижение эффективности лекарственной терапии Пониженная чувствительность к наркозу Травмы, отравления, несчастные случаи Черепно-мозговые травмы Переломы ребер (особенно левой половины грудной клетки) Ожоги, обморожения Попытки суицида Падения с высоты, утопления, автотравмы Дегенерация нервной системы, вызванная алкоголем Алкогольная полиневропатия Алкогольная миопатия Алкогольная кардиомиопатия Алкогольный гастрит Хронический панкреатит алкогольной этиологии питальная и ранняя постгоспитальная летальность), так и особенностей ее лечения. Важно, что острый алкогольный гепатит может развиться на любом этапе АБП. Четких критериев диагноза не существует, однако большинство авторов вкладывает в это понятие развитие у больных после алкогольного эксцесса нейтрофильного лейкоцитоза, лихорадки, желтухи, признаков портальной гипертензии и геморрагического синдрома [2,5,6]. На стадии алкогольного цирроза печени появляется “богатая" клиническая симптоматика, определяемая основными синдромами ЦП — портальной гипертензией и печеночно-клеточной недостаточностью. При развернутой картине болезни диагностировать собственно ЦП больших трудностей не представляет. Однако важно выявить этиологию ЦП. При этом больные часто скрывают факт злоупотребления алкоголем. Кроме того, сбор анамнеза иногда бывает затруднен из-за тяжести состояния, появления печеночной либо алкогольной энцефалопатии. Таким образом, и в этой ситуации принципиальным является уточнение алкогольного “орнамента" АБП — клинических и лабораторных стигм состояния ХАИ. Патогномоничные для ХАИ, в частности алкоголизма, заболевания и состояния — алкогольный делирий (токсический отек головного мозга), высокая толерантность к алкоголю, высокая алкоголемия — должны настораживать врачей в отношении наличия АБП, протекающей зачастую бессимптомно. При декомпенсированных формах АБП и сниженной способности переносить алкоголь данные состояния крайне редки и, соответственно, нечасто могут помочь с установлением этиологии заболевания печени. На стадии декомпенсированной АБП больные нередко сообщают отнюдь не заниженные, а реальные относительно небольшие дозы потребляемого алкоголя, что может наводить на мысль о наличии другого этиологического фактора поражения печени. Для выявления ведущего этиологического фактора всегда следует расспрашивать пациентов о количестве алкоголя, которое они могли переносить за несколько лет или, по крайней мере, месяцев до развития явной болезни печени. При алкогольном ЦП в анамнезе характерны высокая толерантность к алкоголю и его длительное высокодозное потребление. Таким образом, истинного алкогольного ЦП без алкоголизма не бывает. Алкоголемия, часто выявляемая при травмах у лиц, злоупотребляющих алкоголем, при АБП выявляется крайне редко, поскольку первичное обращение за врачебной помощью происходит чаще всего ГЕПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ФОРУМ, 2005, 4 спустя дни и недели после прекращения злоупотребления алкоголем. 3 ПЕРЕДОВАЯ Чаще удается распознать главный причинный фактор болезни печени по совокупности 2-3 сопутствующих заболеваний алкогольной этиологии (табл. 2) [7]. Соматическая патология, обусловленная злоупотреблением алкоголем, далеко не исчерпывается представленным состояниями. Многочисленные исследования показывают, что ХАИ повышает риск возникновения большого числа заболеваний, напрямую не связанных со злоупотреблением алкоголем и, соответственно, не имеющих согласно МКБ-Х алкогольного происхождения [7]. В отношении большинства таких патологических состояний алкоголь выступает в качестве предрасполагающего фактора (табл. 3). Обращения по поводу указанных состояний, особенно в молодом трудоспособном возрасте, должны быть поводом для настороженности врача в отношении возможного алкогольного их генеза. В этом отношении показательны результаты наблюдения больных декомпенсированной формой АБП в клинике внутренних болезней РУДН (табл. 4) [8]. Общепринятым мировым подходом к выявлению регулярного потребления алкоголя является сочетанное использование опросников в качестве скринингового метода и объективное исследование. Наиболее эффективными для определения алкогольного статуса пациента являются анкеты, в которых не содержатся прямые вопросы о количестве и частоте употребления алкоголя. Одним из хорошо апробированных в мире (прежде всего в США) и достаточно информативных анкет подобного рода является тест CAGE (аббревиатура происходит от начальных букв ключевых слов английского оригинала опросника). Он прост для заполнения больными, легко и быстро оценивается врачом (табл. 5). Положительный ответ на один из четырех вопросов (даже если таковым является последний — четвертый) не дает оснований для конкретных выводов; положительные ответы на два вопроса свидетельствуют об употреблении спиртных напитков; положительные ответы на три вопроса позволяют предполагать систематическое употребление алкоголя; положительные ответы на все четыре вопроса указывают на систематическое употребление алкоголя, приближающееся к состоянию зависимости (алкоголизму); отрицательные ответы на все четыре вопроса либо ТАБЛИЦА 4. Основные сопутствующие заболевания и синдромы у 106 больных алкогольным циррозом печени Заболевания и синдромы Желудочно-кишечное кровотечение Хронический панкреатит Полинейропатия и миопатия Пневмония Язвенная болезнь желудка Эрозивный гастрит Нарушение сердечного ритма и проводимости Посттравматическая энцефалопатия Переломы ребер Делирий, галлюциноз Синдром нарушенного всасывания Судорожный синдром Туберкулез легких Подагрический артрит 4 Число больных 38 27 15 11 10 6 5 5 4 3 2 1 1 1 Таблица 5. Тест CAGE (пер. с англ. А.Е.Успенского, NIAAA, 1994) [7] Ответьте на поставленные вопросы таким образом, как Вы их понимаете. При утвердительном ответе обведите кружком "Да", при отрицательном ответе обведите кружком “Нет”. В случаях затруднения с ответом не обводите ничего. 1. Возникало ли у Вас ощущение того, что Вам Да Нет следует сократить употребление спиртных напитков? 2. Вызывало ли у Вас чувство раздражения, если кто- Да Нет то из окружающих (друзья, родственники) говорил Вам о необходимости сократить употребление спиртных напитков? 3. Испытывали ли Вы чувство вины, связанное с Да Нет употреблением спиртных напитков? 4. Возникало ли у Вас желание принять спиртное, Да Нет как только Вы просыпались после имевшего место употребления алкогольных напитков? предполагают отсутствие факта употребления алкоголя, либо нежелание пациента дать искренние ответы. Судить о ХАИ можно также через выяснение степени тяжести постинтоксикационных алкогольных состояний (ПАС) — похмелья (абстинентного синдрома). Чем тяжелее ПАС, тем тяжелее предшествующая интоксикация. Анкета, разработанная и применяемая в России, позволяет получить сведения в отношении степени выраженности ПАС (табл. 6) [7]. По отдельности каждый из этих признаков может встречаться и в связи с иными патологическими состояниями, необязательно связанными с алкогольными эксцессами. Наличие многих (15 и более) признаков ПАС предполагает высоковероятное длительное и регулярное употребление алкоголя в опасных для здоровья дозах. При использовании данной анкеты критерием ХАИ служит высокая развернутость симптомов ПАС и в этом случае тест считается положительным. Объективным критерием наличия ХАИ может служить комплекс физических симптомов, встречающихся при массивном систематическом употреблении алкоголя и отражающих органические последствия его воздействия на организм. В практике интерниста апробирован созданный французскими исследователями тест “Сетка LeGo”, состоящий из объективных физических признаков ХАИ. Физические признаки ХАИ легко определяются при внешнем осмотре и элементарном исследовании (табл. 7). Один, реже одновременно два или три признака могут обнаруживаться у лиц, не употребляющих алкоголь или употребляющих его в малых дозах. Сочетание же нескольких из них (7 и более) свидетельствует в пользу регулярного употребления алкоголя, и тест считается положительным на состояние ХАИ. Патогномоничных органных признаков, специфичных для злоупотребления алкоголем, нет. Поэтому любой метод скрининга ХАИ может иметь некоторые ограничения возможности своего применения. Наличие отдельных физических и лабораторных маркеров ХАИ у пожилых пациентов следует оценивать крайне осторожно в связи с, как правило, неизбежным возрастным накоплением соматоневроГЕПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ФОРУМ, 2005, 4 ПЕРЕДОВАЯ ТАБЛИЦА 6. Анкета постинтоксикационных алкогольных состояний Из совокупности нижеперечисленных симптомов отметьте те. которые Вы замечаете на следующий день после употребления алкогольных напитков. Наличие их отметьте знаком (+) Беспокойство и возбуждение Бледность (холодная, влажная кожа) Боль в области сердца Гиперемия (чрезмерное покраснение) лица Головная боль Головокружение Дрожание пальцев рук Желание принять алкоголь Желтушность кожных покровов Изменение кожной чувствительности (повышение,понижение) Нарушение стула (понос, запор) Недомогание и утомляемость Нервное напряжение Носовые кровотечения Обморочные состояния Одышка Отеки на ногах Отечность лица Отсутствие аппетита Ощущение сердцебиения Перебои в работе сердца Повышенное отделение слюны Потребность закурить Потребность принять лекарство Провалы в памяти о происходившем накануне Раздражительность и озлобление Рвота и тошнота Рвота кровавая Снижение полового влечения Сухость во рту Сыпь на коже Чрезмерный аппетит Чрезмерная жажда Чрезмерная потливость (ночные поты) Шатающаяся походка логического неблагополучия, длительным и систематическим приемом различных лекарств, проявлением которого могут быть большинство из перечисленных признаков. Например, контрактура Дюпюитрена, полинейропатия, повышение или снижение массы тела, гепатомегалия, артериальная гипертония встречаются при сахарном диабете, тремор — при паркинсонизме. Учитывая также, что в молодом возрасте (как правило, до 30-35 лет) улиц, злоупотребляющих алкоголем, нередко отсутствуют такие физические маркеры ХАИ, как гинекомастия, гигантский паротит, багровый оттенок лица, следует считать, что наибольшая специфичность и объективность этих физических маркеров ХАИ ограничивается возрастным “коридором" 30-60 лет. Мировой опыт свидетельствует, что анкетирование и врачебный осмотр являются лучшими диагностическим инструментом определения ХАИ. Однако дополнительное использование лабораторных тестов повышает вероятность распознавания ХАИ. Известно около 25 биологических индикаторов систематического употребления алкоголя. Одновременное использование многих маркеров увеличивает чувствительность скрининга, но ведет к снижению его специфичности, ошибочным результатам и удорожанию исследований. Поэтому специалисты, занимающиеся скринингом злоупотребления алкоголем, ГЕПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ФОРУМ, 2005, 4 отдают предпочтение лишь наиболее апробированным индикаторам ХАИ. К ним относятся, в первую очередь, изолированное повышение активности у-глутамилтранспептидазы и увеличение среднего корпускулярного объема эритроцитов. Углеводдефицитный трансферрин (десиалотрансферрин), митохондриальная ACT, ацетат и ряд других, предложенных в последние годы маркеров ХАИ, требуют дальнейшего изучения на чувствительность и специфичность. К тому же из-за сложности выполнения они пока не стали рутинными анализами. Заслуживают внимания такие биологические маркеры ХАИ как одновременное повышение активности аминотрансфераз (при опережающем росте активности ACT), щелочной фосфатазы, креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, гиперурикемия, повышенное содержание липопротеидов высокой плотности и IgA, тромбоцитопения. Эти показатели довольно часто назначаются при рутинных клинических обследованиях и, таким образом, могут являться скринингом на злоупотребление алкоголем. На основании отдельного лабораторного признака невозможно делать какие-либо выводы в отношении злоупотребления алкоголем. Так, увеличение среднего корпускулярного объема эритроцитов и уровня у-глутамилтранспептидазы могут быть связаны с приемом бензодиазепинов или наличием В12-дефициной анемии. Десиалотрансферрин выявляется при первичном билиарном циррозе и во время беременности. Наибольшие надежды в плане специфичности даже к незначительным дозам алкоголя возлагаются на прямой метаболит этанола, определяемый в моче — этилглюкуронид. С его помощью возможно диагностировать употребление алкоголя в дозе 9 г и выше на следующий день после его приема, а массивный алкогольный эксцесс — через 3 суток. Недостатком теста является невозможность диагностики ХАИ [9]. Таким образом, строго специфических лабораторных признаков злоупотребления алкоголем не существует. Однако содружественные изменения некоторых лабораторных показателей значительно чаще встречаются при систематическом употреблении ТАБЛИЦА 7. Сетка LeGo (P.M.LeGo, 1976 в модификации О.Б.Жаркова, П.П.Огурцова, В.С.Моисеева) Ожирение Дефицит массы тела Транзиторная артериальная гипертония Тремор Полинейропатия Мышечная атрофия Гипергидроз Гинекомастия Увеличение околоушных желез Обложенный язык Наличие татуировок Контрактура Дюпюитрена Венозное полнокровие конъюнктивы Гиперемия лица с расширением сети кожных капилляров Гепатомегалия Телеангиэктазии Пальмарная эритема Следы травм, ожогов, костных переломов, отморожений 5 ПЕРЕДОВАЯ ТАБЛИЦА 8. Признаки хронической алкогольной интоксикации Атрофия коры головного мозга при расширении его желудочков в трудоспособном возрасте Бледность соска зрительного нерва Эрозивный эзофагит брюшного отдела пищевода Рубцовое сужение пищевода, полипоз и рак пищевода Атрофический гастрит, эрозии преимущественно малой кривизны желудка Линейные разрывы слизистой и подслизистого слоя на стыке пищевода и желудка Разрыв всех слоев пищевода, развитие интрамуральной гематомы Медиастинит нетравматического происхождения Индурация поджелудочной железы с калькулезом или кистозной дегенерацией Стеатоз печени Фиброз печени, особенно центролобулярный (перивенулярный, алкогольный гиалин (тельца Мэллори), капилляризация синусоидов Мелкоузловой или смешанный (мелко- и крупноузловой) цирроз печени Кисты, выраженная атрофия, фиброз яичников с увеличенным количеством атретичных (белых) тел Следы костных переломов Хронический бронхит, деформация бронхов, бронхоэктазы Абсцесс легких, абсцедирующая пневмония - особенно верхней доли правого легкого, эмпиема плевры алкоголя. Эти изменения и принято считать лабораторными признаками ХАИ. Рутинное инструментальное обследование может выявить органные поражения, чаще встречающиеся на фоне ХАИ (табл. 8). Объективные патологические признаки ХАИ, выявленные при помощи инструментальных методов, могут быть дополнительными тестами, подтверждающим злоупотребление алкоголем или стать поводом для выяснения алкогольного “портрета" пациента. Критерием регулярного употребления алкоголя может быть его обнаружение в жидких средах организма (крови или слюне) в высоких концентрациях (1,5 г/л и более) при одновременном отсутствии внешних признаков опьянения, таких как нарушение координации движений, эйфоричность, болтливость, несдержанность и др., что свидетельствует о таком феномене, как толерантность к алкоголю, формирующейся только при длительном и систематическом его употреблении в токсических дозах. Оценка содержания этанола в слюне оптимальна при применении простого и недорогого полуколичественного метода энзиматических полосок или газовой хроматографии (в крови и слюне), которая превосходит его по чувствительности и специфичности. Положительный тест на высокую толерантность — единственный известный специфичный критерий ХАИ и длительного алкогольного анамнеза даже в случае его полного отрицания. Важнейшие критерии доминирования алкогольной природы болезни — клинико-лабораторный регресс заболевания в условиях контролируемого воздержания от приема алкоголя и его рецидив при возобновлении его употребления. Несколько слов об этической составляющей проблемы АБП: диагноз АБП относится к разделу 6 терапевтических диагнозов МКБ-Х и является прерогативой терапевтов. Заключение психиатра-нарколога не является обязательным для установления такого диагноза. Гипердиагностика алкогольной болезни печени Во избежание постановки диагноза АБП в тех случаях, когда ее на самом деле нет или имеет место сочетанное с алкоголем поражение печени иной природы, следует иметь в виду другие хорошо известные причины заболеваний печени. Принимая во внимание трудоемкость постановки диагноза методом исключения, естественным становится стремление врачей получить признание от пациента (или через его близких) о факте регулярного употребления алкоголя в опасных для здоровья дозах. Но даже само признание пациентом систематического злоупотребления алкоголем не является абсолютным доказательством алкогольной или смешанной природы выявляемой патологии печени. Так, при обследовании 145 больных с хроническими заболеваниями печени, признававших ежедневное употребление этанола в дозе 80 г и более, пункционная биопсия печени в 54 случаях (37,5%) выявила гистологические изменения, которые нельзя было трактовать как алкогольные [10]. Особое значение имеет сочетание вирусной и алкогольной этиологии поражения печени, поскольку образ жизни больных, злоупотребляющих алкоголем, предрасполагает к беспорядочным половым связям, частым травмам, и в этой связи, к оперативным пособиям и гемотрансфузиям. По нашим данным, до 40% больных ЦП с ведущей алкогольной этиологией имели те или иные маркеры HBV- и/или HCV-инфекции. При этом больные алкоголизмом из числа пациентов наркологического стационарам имели практически такую же частоту инфицирования — 37%. При смешанных ЦП часто отсутствуют серологические антительные маркеры вирусных инфекций, несмотря на наличие виремии, что особенно характерно для HCV-инфекции. В этой связи определение нуклеиновых кислот вирусного генома с помощью полимеразной цепной реакции является строго обязательным у этой категории больных. Существенным подспорьем для правильной оценки этиологии заболевания печени служат заболевания и состояния, не характерные для ХАИ, — так называемый алкогольный “антиорнамент" (табл. 9). Неправильный диагноз стадии или формы алкогольной болезни печени Последним этапом диагностики АБП является определение ее стадии (или нозологической формы по МКБ-Х). Наркологический “орнамент" АБП имеет некоторые особенности в зависимости от стадии заболевания. Высокая толерантность к алкоголю и делирий характерны, главным образом, для начальных малосимптомных этапов АБП — стеатоза и стеатогепатита. При высокодозном употреблении алкоголя клинические и лабораторные признаки АБП могут ГЕПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ФОРУМ, 2005, 4 ПЕРЕДОВАЯ ТАБЛИЦА 9. Алкогольный “антиорнамент” Отрицательная эпидемиологическая связь Низкая степень ассоциации с алкогольной болезнью печени Аппендицит Бронхиальная астма Диффузные заболевания соединительной ткани Ишемическая болезнь сердца Мигрень Гиперандроидный фенотип Возраст старше 65 лет отсутствовать. На стадии декомпенсированной АБП, когда толерантность к алкоголю резко снижена, алкогольный делирий редок (табл. 4). Следует учитывать, что связь между количеством употребляемого алкоголя и тяжестью АБП не прямая. В клинике национального научного центра наркологии Росздрава нами были обследованы 25 пациентов, госпитализированных в связи с алкогольным психозом, возникшим на выходе из состояния многодневных и многонедельных запоев. Несмотря на яркую симптоматику алкогольной зависимости, употребление алкоголя в токсических дозах (более 0,5 л крепких алкогольных напитков), у части больных мы не наблюдали клинически манифестного поражения печени. Так, у 30% больных клинико-лабораторные признаки АБП отсутствовали, у 12% выявлялась изолированная умеренная гепатомегалия, в остальных случаях регистрировалось увеличение активности ACT, но не более, чем в 1,5 раза, при этом во всех случаях уровень билирубина не повышался. С другой стороны, мы имеем и противоположные наблюдения. При диспансеризации с участием психиатра-нарколога 50 пациентов, регулярно употребляющих алкоголь и не считавших себя больными алкоголизмом, но сообщавших о ежедневных похмельных и абстинентных состояниях (по анкетамопросникам), демонстрировали существенное повышение активности аминотрансфераз и у-глютамилтранспептидазы. В повседневной врачебной практике доминирует неинвазивная диагностика форм и стадий АБП. Однако разнообразие, сочетанность и латентность клинических форм АБП делают биопсию печени "золотым стандартом” уточнения формы заболевания. Биопсия печени позволяет выявлять грубые морфологические изменения (фиброз, цирроз) при клинически латентном течении. Морфологическая картина часто бывает более тяжелой, чем предполагается на основании лабораторных данных. При этом наибольшие трудности связаны с распознаванием изолированного (без ЦП) алкогольного гепатита. Так, у 200 больных алкоголизмом, которым для верификации поражения печени была произведена биопсия печени, клинические диагнозы алкогольного стеатоза или ЦП в большинстве случаев не расходились с гистологическими данными. При этом из 8 выявленных при гистологическом исследовании случаев изолированного алкогольного гепатита ни один не был заподозрен клинически, а трактовался как стеатоз [11]. В то же время проведение биопсии оправдано не всегда. Она обязательна при научных ис- следованиях проблемы АБП, но в практической работе она не столь необходима, а ее результаты (независимо от типа выявленных изменений) мало влияют на терапевтическую тактику. Во многих клинических ситуациях декомпенсированной АБП она затруднена в связи с коагулопатией, асцитом, тяжестью состояния, негативной настроенностью пациента. Безусловно, возможно использование всего арсенала клинических признаков, позволяющих определять стадию АБП без морфологической верификации. Так, на стадии компенсированного алкогольного ЦП характерны сосудистые "звездочки”, признаки портальной гипертензии (варикозное расширение расширение вен пищевода, увеличение диаметра вен воротной системы), удлинение интервала QT, склонность к гипотонии, снижение уровня холинэстеразы, признаки печеночной энцефалопатии. Портальная гипертензия, расширение диаметра портальной вены, гепаторенальный синдром встречаются главным образом при ЦП, но могут наблюдаются и при острых алкогольных гепатитах [12]. С другой стороны, очень часто за клиническим диагнозом острого алкогольного гепатита скрывается дебют декомпенсации ЦП. Таким образом, “орнамент" злоупотребления алкоголем в руках клинициста может быть важным ключом к диагностике АБП и смешанных поражений печени. В настоящее время все реже наблюдаются обычные формы алкоголизма, быстро меняются его “маски"- “скрытый", “пивной”, “вечерний". Однако алкогольный “орнамент” по-прежнему остается надежным маркером ХАИ. 1. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. ВОЗ. М., Медицина, 1995, Т. 2, С.179. 2. Майер К.-П. Гепатиты и последствия гепатита. М., Гэотар, 2004, 720. 3. Hislop W.S., Bouchier I.A., Allan J.G. et al. Alcoholic liver disease in Scotland and northeastern England: presenting features in 510 patients. Q. J. M., 1983, 52, 232-243. 4.“Большая" алкогольная болезнь. Клинический разбор в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева ММА им. И.М. Сеченова. Врач, 1998, 11, 12-15. 5. Мухин А.С. Алкогольная болезнь печени. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1980, С. 32. 6. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. М., Гэотар, 1998, С. 441. 7. Огурцов П.П., Нужный В.П. Экспресс-диагностика (скрининг) хронической алкогольной интоксикации у больных соматического профиля. Клин, фармакол. тер., 2001, 1, 34-39. 8. Алимова С.В. Выживаемость и особенности алкогольных циррозов печени при аллельных вариантах алкогольокисляющих ферментов. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2005, С. 22. 9. Wurst F.M., Vogel R., Jachau K.et al. Ethylglucoronide discloses recent covert alcohol use not detected by standart testing in forensic psychiatric inpatients. Alcohol. Clin. Exp. Res., 2003, 23, 471-476. 10. Brunt E.M. Nonalcoholic steatohepatitis. Semin. Liver Dis., 2004, 24, 3-20. 11. Kryger P., Schlichting P., Dietrichson O., Juhl E. The accuracy of the clinical diagnosis in acute hepatitis and alcoholic liver disease. Clinical versus morphological diagnosis. Scand. J. Gastroenterol., 1983, 18, 691-696. 12. Rueff B. Alcoologie clinique. Flammarion Medecine-Sciences, Paris, 1995, 147 p. 7 ГЕПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ФОРУМ, 2005, 4
