Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи РОЩИН ДЕНИС ОЛЕГОВИЧ ПОТЕРИ ОТ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ПУТИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ ИХ ОЦЕНКИ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Т.П. Сабгайда Москва – 2015 2 Список сокращений ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ЛПУ – Лечебно-профилактическое учреждение МКБ – Международная классификация болезней МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра ОМС – Обязательное медицинское страхование РАН – Российская академия наук РФ – Российская Федерация СД – Сахарный диабет СД 1 – Сахарный диабет 1 типа СД 2 – Сахарный диабет 2 типа ICD – International disease classification 3 ОГЛАВЛЕНИЕ Главы ВВЕДЕНИЕ Стр. 5 ГЛАВА 1. Несоответствие восприятия значимости сахарного диабета реальному ущербу, наносимого им здоровью населения 13 1.1. Сахарный диабет как проблема общественного здоровья 13 1.2. Учет смертности от сахарного диабета в России 24 ГЛАВА 2. Методика и организация исследований 2.1. Оценка бремени сахарного диабета 34 34 2.2. Анализ возможных путей искажения статистики смертности населения от сахарного диабета 37 ГЛАВА 3. Бремя сахарного диабета для здоровья населения и здравоохранения 3.1. Регистрируемый уровень заболеваемости 47 47 3.2. Регистрируемый уровень смертности по причине диабета 51 3.3. Влияние сахарного диабета на объѐм оказываемых населению медицинских услуг 60 3.4. Влияние сахарного диабета на средний возраст смерти от болезней системы кровообращения ГЛАВА 4. Проблема недоучета значимости сахарного диабета 4.1. Уровень знаний населения о сахарном диабете 68 80 80 4.2. Оценка доступности эндокринологической помощи по мнению населения 87 4.3. Мнение медицинских специалистов о проблеме сахарного диабета 91 4.4. Записи о диабете в свидетельствах о смерти и медицинской документации при госпитальной летальности 4.5. Качество кодирования причин смерти при наличии 94 4 диабета 104 ГЛАВА 5. Изменение практики недоучета смертности, обусловленной сахарным диабетом 112 5.1. Повышение качества кодирования причин смерти больных сахарным диабетом 113 5.2. Информированность населения о проблеме сахарного диабета 117 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 125 ВЫВОДЫ 129 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 131 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 133 ПРИЛОЖЕНИЯ 148 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Организация Объединенных Наций (ООН) определили сахарный диабет как наиболее опасный вызов всему мировому сообществу в XXI веке. За последние 20 лет численность больных сахарным диабетом увеличилась в 3 раза, опережая по темпам распространения все неинфекционные заболевания (И.И. Дедов, 2012). В 2013 году 382 млн. человек во всем мире страдали диабетом, и к 2035 году ожидается рост их числа до 592 миллионов (L. Guariguata et al. 2014). Количество больных сахарным диабетом постоянно увеличивается в связи с ростом численности и возраста населения, урбанизации территории, увеличения распространенности ожирения и малоподвижного образа жизни (О.В. Маслова, Ю.И. Сунцов, 2011). Согласно опубликованным данным IDF (Всемирной Федерации Диабета) и ВОЗ, Россия входит в пятерку стран-лидеров по темпам роста и распространѐнности диабета. Так, в 2013 году число больных составило 3,80 млн. человек (Д.В. Липатов, В.К. Александрова, Д.С. Атарщиков, 2014). Ежегодный прирост больных в текущем столетии в нашей стране составляет 6,2%, и, согласно прогнозу, за ближайшие два десятилетия будет зарегистрировано 5,81 млн. больных, при этом такое же число больных не будет выявлено (Ю.И. Сунцов и др., 2011). Фактическая распространенность превышает официально зарегистрированную. В целом для всех стран число случаев невыявленного диабета среди взрослого населения было оценено 174,8 млн. человек, из которых 83,8% приходятся на развивающиеся страны и страны со средним уровнем экономического развития (J. Beagley et al., 2014). Истинная численность больных сахарным диабетом в нашей стране в 3–4 раза превышает официально зарегистрированную и в начале века составляла около 5–6% от всего населения России (И.И. Дедов, М.В. Шестакова, 2008), а по более поздним оценкам – 6-7% (IDF Diabetes Atlas, 2013). Тем не менее, проблеме диабета в нашей стране уделяется недостаточно внимания, что в немалой степени определяется неверной 6 оценкой обусловленных им потерь здоровья населения, поскольку смертность от него преимущественно учитывается в других классах заболеваний. Больные диабетом чаще всего умирают от сердечно-сосудистых и почечных заболеваний, а не от причин, однозначно связанных с диабетом, таких как кетоацидоз или гипогликемия. В настоящий период в России к моменту постановки диагноза сахарного диабета 2 типа у человека имеется целый ряд осложнений: офтальмопатия выявляется у 20-30%, нефропатия – у 10-20%, гипертензия – у 30-40%, гиперлипидемия – у 50-80%, ангиопатии – у 80-100% больных (Е.В. Доскина, 2010). Своевременное выявление заболевания имеет принципиальное значение: микрососудистые осложнения сахарного диабета 2 типа появляются быстро – при длительности заболевания менее двух лет (F.M. Mwendwa et al., 2011). Организация скрининга диабета 2 типа на бессимптомной стадии среди населения кроме значительных материальных затрат требует инновационной деятельности органов здравоохранения всех уровней и, следовательно, политической воли для материальной поддержки этой деятельности. Сравнение статистических данных о смертности от сахарного диабета в Российской Федерации и других странах позволяет предположить, что в нашей стране существует значительный недоучѐт смертей от данного заболевания даже для выявленных случаев заболевания. По данным ВОЗ, на диабет в структуре смертности в странах с низким подушевым доходом приходится 3,0% случаев, в странах со средним и высоким доходом – 2,1 и 2,8% (The global burden of disease: 2004 update…, 2008), а в России – 0,46%. При моделировании соотношений между заболеваемостью, распространенностью и относительным риском смерти оценка количества смертей от диабета составила 5,2% всех случаев смерти, что втрое выше зарегистрированного в мире уровня (G. Roglic et al., 2005). Недовыявление случаев заболевания является результатом недостаточного осознания проблемы диабета, его роли в формировании потерь здоровья населения, что, в свою очередь, это сказывается на качестве оказания медицинской помощи больным диабетом. 7 По словам экспертов, «одно из наиболее значимых изменений, имеющих место в управлении диабетом в последние годы, — это медленная эволюция ответственности за лечение, которая переходит с вторичного стационарного звена медицинской помощи на первичное, амбулаторное» (Ю.И. Сунцов, С.В. Кудрякова, Л.Л. Болотская, 2002). Лечение диабета подразумевает формирование определенного «образа жизни», что требует совершенствования диабетологической помощи на уровне первичного звена здравоохранения (И.И. Дедов, и др., 1999). Новый подход к лечению больных диабетом 2 типа строго комплексный и требует от учреждений здравоохранения много времени и ресурсов: кроме назначения индивидуальной схемы медикаментозного лечения, он предусматривает обучение больных правильному поведению и питанию, умению противостоять стрессам, создание у них мотивации для ведения здорового образа жизни, соблюдения рационального режима питания и движения, поддержания высокой физической активностью (Е.В. Доскина, 2010). Требуется скоординированная система обучения больных в амбулаторных и стационарных учреждениях диабетологической помощи, организация «школ для больных сахарным диабетом» и учебных центров (А.В. Зилов, 2009). Кроме того, наличие у больных диабетом других хронических заболеваний требует активного взаимодействия эндокринологов и диабетологов с другими специалистами: кардиологами, нефрологами, неврологами, офтальмологами, гастроэнтерологами и терапевтами (М.В. Шестакова, 2008). Однако с начала реализации в 1995 году Федеральной целевой программы «Сахарный диабет» эти направления работы остаются на низком уровне (Ю.И. Сунцов, О.В. Маслова, И.В. Казаков, 2010), что тоже является следствием недостаточного осознания проблемы сахарного диабета на популяционном уровне. По-прежнему критичным является повышение уровня образование специалистов диабетологов и среднего медицинского персонала, а также деятельность образовательных школ для пациентов с сахарным диабетом (М.В. Шестакова, 2014). 8 Добиться успеха в вопросах профилактики диабета можно лишь при условии взаимодействия врача с пациентом, если пациенты осознают необходимость профилактики заболеваний, знают о мерах профилактики диабета и всегда применяют их в быту. Наличие базовых знаний населения о заболевании неизбежно приведѐт к настороженности по отношению к диабету из-за тяжелых последствий его осложнений, что является основой мотивации пациентов к своевременной диагностике и раннему началу лечения. Осведомленность рассматривать реализации как индикатор первичной подразумевает общества и наличия вторичной целесообразность о данной нозологии предпосылок профилактики выявления текущего для можно успешной диабета, уровня что знаний населения о проблеме сахарного диабета. Для европейских стран выявлено 4 фактора, недостаточное развитие которых является в настоящее время препятствием для повышения эффективности борьбы с диабетом: сам пациент (низкий уровень знаний, отсутствие мотивации к изменению образа жизни и фармакотерапии, низкая медицинская активность); лечащий врач (отсутствие мотивации, недостаточно навыков по созданию мотиваций у больного, низкий уровень знаний в области комплексного ведения больных диабетом); многопрофильная команда (низкий уровень коммуникации специалистов, участвующих в реализации комплекса мер борьбы с диабетом); организация оказания медицинской помощи (неэффективное использование регистров больных, финансовые ограничения, отсутствие адаптированных к местным условиям алгоритмов оказания медицинской помощи больным диабетом), влияние которых варьирует в разных странах (L.G.M. Raaijmakers et al., 2013). Связь этих факторов с распространением сахарного диабета в России пока не оценена. Указанные аспекты обосновывают необходимость разработки путей решения проблемы неосознанной значимости диабета для популяционного здоровья, что и послужило причиной проведения настоящего исследования. 9 Цель исследования Разработка предложений по оптимизации учѐта потерь здоровья населения от сахарного диабета. Задачи исследования 1. Установить уровень регистрируемых потерь здоровья населения, оказываемых населению связанных с сахарным диабетом; 2. Определить влияние диабета на объѐм медицинских услуг; 3. Выявить уровень информированности населения о проблеме диабета и уровень настороженности врачей в его отношении; 4. Проанализировать записи о сахарном диабете при регистрации случаев смерти; 5. Разработать предложения по решению проблемы недоучѐта смертности населения от сахарного диабета. Научная новизна результатов исследования На основании результатов комплексного анализа организации системы учѐта потерь от сахарного диабета установлено его недовыявление на всех этапах регистрации и учета, определены причины неполного его выявления. Показано существенное превышение объѐма оказываемых медицинских услуг больным диабетом над услугами пациентам без диабета и для амбулаторных, и для стационарных организаций. Установлена низкая настороженность населения и медицинских работников в отношении наличия бессимптомной стадии сахарного диабета. Показана низкая грамотность медицинских специалистов в вопросах кодирования причин смерти пациентов с сахарным диабетом. Выявлено, что женщины с диабетом умирают от инфаркта миокарда и от цереброваскулярных болезней в среднем на 5 лет раньше, чем женщины, не страдающие сахарным диабетом. У мужчин, наоборот, выявлен эффект более поздней смертности от болезней системы кровообращения при наличии диабета. Определены четыре индикатора результативности профилактики 10 преждевременной смерти больных сахарным диабетом на региональном уровне: охват населения гликемическим контролем за последние 3 года, нереализованный спрос на эндокринологическую распространенность признаков диабета, осведомленность помощь, о проблеме диабета. Практическая значимость работы Разработаны предложения по решению проблемы недоучѐта потерь здоровья населения от сахарного диабета. Разработаны методические рекомендации, направленные на оптимизацию процесса кодирования, заполнения первичных учетных форм, а также последующую статистическую обработку. Выработанный подход к проблеме явился основой реализации мероприятий по оптимизации процесса учѐта и актуализации получаемых от учреждений данных на ведомственном уровне в Российской академии наук, на региональном уровне в г. Москве и Московской области, что подтверждается соответствующими актами. Изучение методики кодирования состояний у лиц с сопутствующим сахарным диабетом, изложенной в методических рекомендациях, студентами медицинских ВУЗов может повысить качество кодирования причин смерти и настороженность врачей практического здравоохранения в отношении сахарного диабета у пациентов. Разработана информационно-аналитическая компьютерная программа, позволяющая выявлять уровень владения населением вопросами профилактики смертности от сахарного диабета и по результатам опроса рассчитывать и визуально отображать индикаторы результативности профилактики преждевременной смерти больных диабетом, проводимой территориями Российской Федерации. Положения диссертации, выносимые на защиту 1. Ущерб, наносимый сахарным диабетом здоровью населения, недооценивается за счет регистрации случаев смерти от диабета под кодами 11 других классов модификации причин МКБ-10 смерти. показатель Скорректированный смертности от по сахарного правилам диабета существенно выше исходного значения. 2. Недостоверность официальной статистики смертности является следствием дефектов организации еѐ формирования на каждом из этапов: отсутствие настороженности и понимания патогенетического вклада диабета в исход сердечнососудистых и ряда других заболеваний; неправильное кодирование состояний лечащим врачом, патологоанатомом, судебномедицинским экспертом; отсутствие проверки на правильность кодирования первоначальной причины смерти при наличии сахарного диабета во время формировании регистра умерших; недоступность регистра сахарного диабета для всех заинтересованных медицинских специалистов. 3. Стоимость лечения больных диабетом значительно выше, чем пациентов без диабета, за счѐт более частого обращения за амбулаторной и стационарной медицинской помощью. 4. Совершенствование процесса кодирования и статистического учета причин смерти населения и мониторинг результативности профилактики преждевременной смертности больных сахарным диабетом является первоначальным этапом реализации системного совершенствования учета потерь от сахарного диабета. Личный вклад автора Диссертантом лично осуществлен анализ литературы, проведен ряд социологических исследований в форме анкетирования с последующей обработкой опросных листов разного типа и вводом результатов в единую базу данных, оценен вклад диабета в летальные исходы на основании анализа первичной медицинской документации, медицинских свидетельств о смерти, регистра сахарного диабета и счетов-фактур ОМС. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены так же самостоятельно автором. Все компьютерные программы разработаны автором лично. Автор принял участие в анализе регистров умерших (85% личного участия), в 12 формулировке выводов и практических рекомендаций (95%), подготовке публикаций (90%). Публикации материалов исследования и апробация работы По теме диссертации опубликованы 16 научных работ, в том числе 7 статей - в изданиях, рекомендованных ВАК. Апробация работы Материалы диссертационной работы доложены на VII международной (XVI Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2012); Всероссийской научнопрактической конференция «Демографическое настоящее и будущее России и ее регионов» (Москва, 2012); XX Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Ялта, 2012); II Всероссийской научной конференции молодых ученых «Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия» (СанктПетербург, 2012); Научно-практической конференции «От фундаментальной науки к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2012); Всероссийской медицинской научно-практической конференции с международным участием «Развитие Российского здравоохранения на современном этапе» (Мурманск, 2013); II Всероссийской медицинской научно-практической конференции с международным участием «Развитие Российского здравоохранения на современном этапе» (Мурманск, 2014); Всероссийской конференции с международным участием посвященной 90-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения (Москва, 2014). 13 ГЛАВА 1. Несоответствие восприятия значимости сахарного диабета реальному ущербу, наносимого им здоровью населения 1.1. Сахарный диабет как проблема общественного здоровья Диабет – очень серьезное хроническое заболевание, сопровождающееся многочисленными инвалидизацией смертельно и опасными преждевременной осложнениями, смертностью. По ранней определению Международного Экспертного Комитета по диагностике и классификации сахарного диабета, сахарный диабет – это группа метаболических нарушений, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов (Expert Committee on the Diagnosis and Classification of diabetes Mellitus…, 1997). По классификации, одобренной ВОЗ, с 1999 года выделяют сахарный диабет 1-го типа, сахарный диабет 2-го типа, сахарный диабет беременных и другие специфические типы сахарный диабет (Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus…, 1999). Термин «сахарный диабет 1-го типа» применяется к обозначению группы заболеваний, которые развиваются вследствие прогрессирующего разрушения бета-клеток поджелудочной железы, что приводит в дефициту синтеза проинсулина и гипергликемии, требует заместительной гормональной терапии. Термин «сахарный диабет 2го типа» относится к заболеванию, развивающегося у лиц с избыточным накоплением жировой ткани, имеющих инсулинорезистентность, вследствии чего наблюдается так называемый "относительный дефицит" (А.С.Аметов, 2019). Сахарный диабет - гетерогенное по своей природе заболевание, в этиологии и патогенезе которого участвуют как внутренние (генетические, иммунные), так и внешние (вирусные инфекции, интоксикации), факторы, взаимодействие которых приводит к нарушению углеводного обмена (И.И. Дедов, М.И. Балаболкин, 2006). На развитие сахарного диабета влияет мутация одного или нескольких генов: в группу высокого риска развития 14 сахарного диабета относятся монозиготный близнец больного сахарным диабетом и человек, у которого один или оба родителя больны или болели сахарным диабетом (Mellitus D. 2005). Формирование патологического фенотипа, т.е. развитие клинических проявлений сахарного диабета при наличии наследственной предрасположенности происходит при обязательном участии факторов внешней среды. В этиологии сахарного диабета большое значение имеют различные стрессовые факторы, инфекции, травмы, операции. Женщина, родившая ребенка с массой тела более 4,5 кг, а также мертвого ребенка с гиперплазией островкового аппарата поджелудочной железы, имеет высокий риск развития диабета. Нерациональная лекарственная терапия - один из важнейших факторов риска развития сахарного диабета (Мультифакториальные заболевания, 2014). Для сахарного диабета 1 типа факторами риска являются некоторые вирусные инфекции (краснуха, ветряная оспа, эпидемические паротит и гепатит, вирус коксаки), токсические вещества (А.С.Аметов, 2014). Для сахарного диабета 2 типа факторами риска являются избыточная масса тела, отягощенная по сахарному диабету наследственность, атеросклероз, артериальная гипертензия, дислипопротеинемия, снижение физической активности, несбалансированное питание (М.Б.Анциферов, Я.Г.Ростовцева, 2008). Малый вес при рождении также повышает риск развития диабета 2 типа и ардиоваскулярные болезни в зрелом возрасте (SK Barnes, SE Ozanne, 2011). Выявлена роль питания и образа жизни в формировании липидного профиля. Рост уровня атерогенных липопротеинов плазмы с возрастом, являющийся фактором риска развития диабета, можно частично предотвратить при вегетарианском питании и здоровом образе жизни (V. Richter et al., 2004). Распространенность сахарного диабета с учетом его типов широко варьирует и в значительной степени определяется принадлежностью к определенным этническим и возрастным группам. По данным американских исследователей, доля сахарного диабета в общей смертности зависит от 15 расовой принадлежности: она составляет 2,7% среди белого населения; 4,2 – среди афро-американцев; 5,5 – среди латино-американцев; 3,3% - среди азиатов (A.J. Karter et al., 2002). Данные российских исследователей подтверждают такое заключение: в Сибири и на Дальнем Востоке зарегистрировано несколько меньше больных сахарным диабетом, чем в европейской части страны, а среди коренного азиатского населения распространенность сахарного диабета обоих типов меньшая, чем среди европеоидных жителей Сибири (Ю.П.Никитин, М.И.Воевода, Г.И.Симонова, 2012). В то же время частота осложнений у больных диабетом мало различается у представителей разных расс (A. Ferrara et al., 2002). Существует также зависимость заболеваемости населения от уровня урбанизации. Так, среди коренных жителей Севера его распространенность не превышала 0,1%, в то время как среди жителей мегаполисов в возрастных группах 60–70 лет достигала 12% (Ю.И.Сунцов, И.И.Дедов, 2005). Риск смерти больных диабетом вдвое выше, чем у лиц без диабета (J.H. Kim et al., 2011); по данным российского регистра сахарного диабета – в 1,5-3 раза выше (СВ Кудрякова, ЮИ Сунцов, 2001). У больных диабетом увеличивается риск развития заболеваний почек, приводящих к почечной недостаточности (E.Ritz, S.R.Orth, 1999). Диабет связан с развитием некоторых злокачественных новообразований, что также ведет к увеличению диабет-ассоциированной смертности (G.Dailey, 2011). Аналогично, сахарный диабет увеличивает риск развития туберкулеза (C.Y.Jeon, M.B. Murray, 2008) и летальность больных туберкулезом (Bashar M. et al., 2001). Однако в наибольшей степени ущерб здоровью населения, обусловленный диабетом, определяется развитием болезней системы кровообращения. По сравнению с общей популяцией в европейской популяции смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом повышается более чем в 2 раза у мужчин и более чем в 4 раза у женщин (Ferrari R., et al., 2003), а в нашей стране риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с диабетом до 5 раз выше, чем у лиц без диабета (И.И. 16 Дедов и М.В.Шестакова, 2003). Среди больных сахарным диабетом риск острого инфаркта миокарда в 6-60 раз выше и риск инсультов в 4-7 раз выше, чем у лиц без диабета (И.В.Корчина, В.И.Корчин, 2006). Повышенное артериальное давление почти в два раза чаще встречается у людей с диабетом, чем без него (В Stein, WS Weintraub, S Gebhart,1995). В возрасте от 30 до 55 лет от ишемической болезни сердца погибает 35% больных диабетом, в то время как в общей популяции ишемическая болезнь сердца является причиной смерти только у 8% мужчин и 4% женщин этой же возрастной категории (А.Ю. Рунихин, Ю.В. Новикова, 2007). Сахарный диабет второго типа, на который приходится около 90% всех случаев диабета, развивается преимущественно у людей пожилого возраста и почти на 10 лет сокращает продолжительность жизни (R. Gomez-Huelgas et al., 2011). Он является основной причиной слепоты у взрослых, нетравматических ампутаций нижних конечностей и конечной стадии почечной недостаточности (А.С.Аметов, Е.В.Карпова, Е.В. Иванова, 2009). До 50–80% пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа, умирают от кардиоваскулярных осложнений (M.Laakso, S.Lehto, 1998). В случае заболевания сахарным диабетом 2 типа в возрасте 15-24 лет, ожидаемая продолжительность предстоящей жизни сокращается на 15 лет по сравнению с молодежью без диабета. К 40 годам приобретаются хронические заболевания, являющиеся осложнением диабета (ET Rhodes et al., 2012). Основной причиной смерти больных сахарным диабетом 2 типа является инфаркт миокарда (Е.И.Соколов, 2002). Диабет 2 типа повышает риск смерти от ишемической болезни сердца в 2-3 раза (Lehto S. et al., 1997). Распространенность сердечнососудистых заболеваний у больных сахарным диабетом в два-четыре раза превышает таковую среди лиц без диабета (Laakso M., Lehto S. 1997). Это объясняется тем, что сахарный диабет является системным заболеванием, поражающим микро- и макрососудистое русло органов и тканей и, следовательно, приводящим к патологии этих систем. В первую очередь – к патологии сердечнососудистой системы 17 (Шестакова М.В., 2008). Факторы риска развития сердечнососудистых заболеваний при диабете включают гипергликемию, артериальную гипертензию, гиперинсулинемию, дислипидемию, нарушения коагуляции, а также дисфункцию тромбоцитов и эндотелия (Д.Р.Соуэрс, М.А. Лестер, 1999). Однонаправленность изменений липидного спектра сыворотки крови у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа свидетельствует об общности их патогенетических механизмов (Я.В.Благосклонная, В.А.Алмазов, Е.И. Красильникова, 1996). Основными факторами риска развития и прогрессирования микрососудистых осложнений являются гипергликемия и гипертония (P.Hovind, L.Tarnow, P.Rossing, 2004; Y.Vergouwe et al., 2010). Строгий контроль за уровнем гликемии и артериального давления - важнейший фактор снижения риска развития осложнений диабета 2 типа (G.Derosa, 2004). Снижение уровня гликированного гемоглобина лишь на 1% приводит к снижению частоты развитие катаракты на 24%, ретинопатии и нефропатии — на 21 %, инфаркта миокарда — на 16%, инсульта — на 15% (N.V.Emanuele, 2010). Контроль артериального давления у больных диабетом 2 типа также существенно снижает риск осложнений заболевания (Cost effectiveness analysis…, 1998). Патология крупных сосудов – одна из главных причин смерти при диабете 2 типа, ее частота будет расти с ростом доли пожилых людей и распространенности ожирения, коррелирующих с распространением диабета 2-го типа (Sowers JR, 1998). Риск инфаркта миокарда возрастает в 5 раз при сочетании сахарного диабета 2 типа и артериальной гипертензии, при этом смертность после перенесенного инфаркта миокарда увеличивается в 6 раз (П.Х. Джанашия, Е.Ю. Мирина, 2010). С другой стороны, наличие даже неосложненного диабета несет в себе такой же риск развития сердечнососудистой патологии, как и перенесенный инфаркт миокарда у лиц без сахарного диабета (Николаев Н.А., 2008). Инсулинотерапия достоверно 18 увеличивает выживаемость больных сахарным диабетом 2 типа после инфаркта миокарда (K. Malmberg, 1997). Среди женщин с сахарным диабетом 2 типа уровни заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний выше, чем среди мужчин, а по частоте развития сахарного диабета 1 типа не выявлено достоверных половых различий. Уровень заболеваемости сахарным диабетом 2 типа в 3,3 раза выше среди женщин по сравнению с мужчинами (Дроздова Е.А., 2010). Риск смерти женщин больше, чем у мужчин при обоих типах диабета; отмечается, что при сахарном диабете значительно снижены протективные свойства женского организма в отношении смерти по сравнению с общей популяцией (С.В. Кудрякова, Ю.И. Сунцов, 2001). Выявление диабета наносит женщинам большую психологическую травму, чем мужчинам. Так, молодые женщины, страдающие сахарным диабетом типа 1, в 9 раз больше подвержены депрессии, чем мужчины (M.Kovacs et al., 1997). На фоне сахарного диабета хроническая сердечная недостаточность развивается в 5,1 раз чаще у женщин и в 2,4 раза чаще у мужчин (Bauters C. et al., 2003). Среди больных диабетом доля кардиоваскулярных болезней в общей смертности примерно одинакова у мужчин и женщин, однако у женщин достоверно больше доля смертей от ишемической болезни сердца и от цереброваскулярных болезней (D. Janeczko et al., 1998). Хотя некоторые исследователи для ишемической болезни сердца при наличии диабета по результатам метаанализа не выявили превышения женской смертности по сравнению с мужчинами (AM Kanaya, D Grady, E Barrett-Connor, 2002). Повышение уровня HbA1c статистически значимо ассоциировано с увеличением риска развития инсульта у женщин (особенно старше 55 лет), но не у мужчин с диабетом 2 типа (D.E.Singer et al., 1992). Больные сахарным диабетом мужчины подвержены риску заболеть туберкулѐзом в 3 раза больше, чем женщины (Туберкулез и сопутствующие заболевания…, 2014). Высказано предположение, что влияние различных факторов риска для развития осложнений сахарного диабета могут отличаться по полу (L. Arnetz, 19 N.R. Ekberg, M. Alvarsson, 2014). Коррекция дислипидемических нарушений при сахарном диабете не менее важна, чем нормализация уровня гликемии. Атерогенные дислипидемии у женщин в возрасте до 50 лет с сохраненной менструальной функцией встречались чаще, чем у мужчин того же возраста и чаще сочетались с другими факторами риска ишемической болезни сердца (Е.А.Прохорович, Н.Н.Владимирова, Т.В. Кульниченко, 2006). Большинство женщин с ишемической болезнью сердца, принимающих гиполипидемические препараты, не достигают целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (The Expert Panel…, 1993). Сегодня обсуждается вопрос, должны ли быть подходы к лечению сахарным диабетом 2 типа полоспецифичными. Эффективность и побочные эффекты некоторых сахароснижающих препаратов отличаются между мужчинами и женщинами. Женщины с диабетом 2 типа и высоким уровнем холестерина, менее вероятно, чем их сверстники мужского пола, достигнут цели лечения, чтобы снизить уровень "плохого" холестерина или липопротеинов низкой плотности (Miller M. et al., 2000). У мужчин результаты гликемического контроля лучше (Shao-Ping Yuan et al., 2014). Также высказано предположение о наличии гендерных различий в патогенезе сахарного диабета. Так, при экспериментальном диабете поливитаминоминнеральные добавки предохраняли от развития сахарного диабета самцов крыс, но не самок. (Sárközy M, et al., 2014). Такая гипотеза согласуется с наблюдениями J.D. Smith и соавторов (2012) о том, что объем подкожный жировой ткани обратно пропорционально связан с диабетом 2 типа у женщин и не связан с сахарным диабетом 2 типа у мужчин. Сахарный диабет является проблемой всех возрастов и всех стран. Сахарный диабет 1 типа встречается практически во всех странах мира, Скандинавские страны, и прежде всего Финляндия, занимают лидирующее положение по распространенности диабета I типа. В России частота распространения диабета I типа в 6 раз меньше, чем в Финляндии, при этом аборигены Севера практически не болеют диабетом I типа (И.И.Дедов, 1998). 20 Большинство больных сахарным диабетом 2 типа (80%) по оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), живут в странах с низким и средним уровнями доходов (IDF Diabetes Atlas, 2013). По частоте распространения диабета 2 типа Россия занимает место между Китаем и Польшей (И.И.Дедов, 1998). В десятку стран с наибольшим числом диабетиков вслед за Китаем вошли Индия (свыше 65 миллионов случаев), США (почти 24,5 миллиона), Бразилия (около 12 миллионов), Россия (около 11 миллионов), Мексика (около 9 миллионов), Индонезия (свыше 8,5 миллиона), Германия (свыше 7,5 миллиона), Египет (7,5 миллиона) и Япония (7,2 миллиона случаев). К 2030 году прогнозируется двукратное увеличение числа больных сахарным диабетом в России, хотя и ожидается, что Россия и Италия уступят свои места в десятке лидеров Филиппинам и Египту (S.Wild et al., 2004). Во всех регионах нашей страны показатели заболеваемости диабетом удваиваются в среднем за 10–15 лет (Ю.П.Никитин, М.И.Воевода, Г.И.Симонова, 2012). Сахарный диабет и его осложнения наносят серьезный ущерб системам здравоохранения во всех странах, включая Россию. В восьми европейских странах (Бельгии, Франции, Германии, Италии, Нидерландах, Испании, Швеции и Великобритании) прямые медицинские затраты на лечение пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа, составили в среднем 5% от всего бюджета здравоохранения; затраты средств здравоохранения на одного пациента с СД 2 типа были в среднем более чем в 1,5 раза больше, чем на одного человека без диабета, а на одного пациента с одним осложнением – в 2,0 раза больше, чем на пациента с сахарным диабетом 2 типа без осложнений (Н.П. Маколина и др., 2008). Затраты на лечение больных диабетом прогрессируют по мере ухудшения гликемического контроля и развития осложнений (J.B. Brown, K.L. Pedula, A.V. Bakst, 1999.). Наличие макрососудистых осложнений в два раза повышает прямые медицинские затраты, а в случае присоединения и микрососудистых осложнений эти расходы возрастают в 3,5 раза (R. Williams, L. van Gaal, C.Lucioni, 2002). В 21 Соединенном Королевстве заболеваемость, связанная с осложнениями диабета, в три с половиной раза выше среди самых малоимущих слоев населения в сопоставлении с наиболее обеспеченными людьми (Европейская стратегия профилактики…, 2006). В нашей стране реализация мер, обеспечивающих снижение уровня гликолизированного гемоглобина у больных лишь на 1%, могла бы обеспечить снижение прямых затрат на лечение осложнений сахарного диабета на 246 млн. рублей (Ю.И.Сунцов, 2005). В шестом издании Диабетического Атласа содержится вывод экспертов ВОЗ, что мир проиграл битву с сахарным диабетом (IDF Diabetes Atlas, 2013). В 2013 году число взрослых больных обоими типами этого заболевания на планете достигло рекордных 382 миллионов человек. Распространение сахарного диабета во всем мире продолжает катастрофически увеличиваться. По прогнозам ВОЗ, за период 2005-2030 гг. число случаев смерти от диабета удвоится (Диабет, 2012). Согласно международным статистическим данным, к 2025 г. их количество составит 333 миллиона, что превысит население США (W.J.M. Wientiens, 2006). К 2030 году сахарный диабет станет седьмой ведущей причиной смерти в мире (Roglic G. et al., 2005). Учитывая темпы роста распространенности диабета, снижение смертности и рост средней продолжительности жизни больных, в ближайшие два десятилетия число зарегистрированных больных в России достигнет 5,81 млн. человек (Ю.И.Сунцов и др., 2011). По мнению Международной диабетической федерации, при сохранении столь безудержного распространения эпидемии сахарного диабета и при отсутствии профилактических мер «экономические затраты на лечение только этого заболевания превысят доходы от экономического роста всех стран мира» (K.G.M.M.Alberti, P.Zimmet, J.Shaw, 2007). Не смотря на серьезность осложнений диабета, в Южной Корее было обнаружено, что от 30 до 70% больных сахарным диабетом 2 типа получают неадекватную медицинскую помощь, лишь у 40% пациентов назначаемые 22 медикаментозные препараты позволяют поддерживать уровень гликированного гемоглобина ниже 7% (J.H. Kim, . et al., 2011). Результаты исследования в США показали, что гиполипидемическую терапию получают 14% мужчин, и только 10,2% женщин (E.S. Ford et al., 2003). В Российской Федерации 74,8% больных сахарным диабетом 2 типа не достигают целевых значений гликированного гемоглобина ниже 7% и, несмотря на наличие разнообразных групп сахароснижающих препаратов, 57,4% пациентов с диабетом 2 типа имеют уровень гликозилированного гемоглобина выше 8% (Ю.И.Сунцов, И.И.Дедов, М.В.Шестакова, 2008). Применяемые в настоящее время схемы лечения диабета не являются в полной мере профилактическими в отношении развития осложнений заболевания (Ю.Б. Белоусов и др., 2010). Сахарный диабет, неинфекционным по определению заболеваниям с ВОЗ и эпидемической ООН, относят скоростью к роста распространенности, что побудило ООН в 2006 году принять Резолюцию по борьбе с сахарным диабетом (2007). Резолюция призывала все страны объединиться в борьбе со стремительно распространяющимся диабетом. В 1995 г. Правительством РФ была утверждена Федеральная целевая программа «Сахарный диабет», в рамках которой создавалась современная структура высокотехнологичной диабетологической службы России, одной из функций которой является обеспечение функционирования Государственного регистра сахарного диабета (Ю.И.Сунцов, И.И. Дедов 2005). С 2002 года обеспечение больных диабетом высококачественной медицинской помощью реализуется в рамках подпрограммы ФЦП «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера» (И.И. Дедов, М.В. Шестакова, 2008). Диабетологическая служба включает Федеральный и региональные центры диабета, эндокринологические диспансеры, оснащенные современным оборудованием для диагностики и лечения сахарного диабета и его сосудистых осложнений (И.И.Дедов, 2012). В 2011 г. в Москве состоялась Первая глобальная министерская конференция по здоровому образу жизни и неинфекционным заболеваниям, поддержанная Министерством 23 здравоохранения и социального развития России и ВОЗ, на которой сахарный диабет был определен как одно из четырех важнейших неинфекционных заболеваний (наряду с сердечно-сосудистыми, онкологическими и заболеваниями легких), требующих принятия немедленных действий по его профилактике (И.И.Дедов, 2012). В 1996 г. Правительством РФ была утверждена Федеральная Целевая Программа «Сахарный диабет», которая 2002 года стала подпрограммой ФЦП «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями». В ходе ее реализации в профилактику, диагностику и лечение сахарного диабета были внедрены современные технологии, в результате чего было достигнуто снижение распространенности основных осложнений сахарного диабета. Однако при развитии специализированной диабетологической службы врачи первичного звена не всегда имеют настороженность в отношении сахарного диабета и пропускают начало заболевания, что приводит к позднему обращению больных к специалистам и развитию необратимых сосудистых осложнений; население обеспечено эндокринологами недостаточно; не достаточна эффективность работы обучающих школ для больных сахарным диабетом (М.В. Шестакова, 2009). Коренные изменения позиции ВОЗ в системе охраны здоровья населения отразились на изменении отношения к проблеме сахарного диабета 2 типа. "Глобальная стратегия ВОЗ по питанию, физической активности и здоровью" дополняет работу ВОЗ по борьбе с диабетом, уделяя основное внимание подходам, охватывающим все население, которые направлены на поощрение здорового питания и регулярной физической активности (Глобальная стратегия ВОЗ в области рациона питания, физической активности и здоровья…, 2004.). Недавно Американской Диабетической Ассоциацией и Европейской Ассоциацией по изучению сахарного диабета разработан новый алгоритм медикаментозной терапии сахарного диабета 2 типа (D.M. Nathan et al., 2009). Он содержал принципиально новые моменты в плане медикаментозной терапии, подразумевал привлекать к лечению не только 24 эндокринологов, но и других специалистов и усиливал роль больного в лечении (Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К., 2009). После одобрения этого алгоритма ведущими российскими специалистами консенсус Российской ассоциации эндокринологов предложил дифференцированный алгоритм инициации и интенсификации сахароснижающего лечения у больных сахарным диабетом 2 типа, ранее не получавших медикаментозной терапии (М.Б. Анциферов и др., 2011). Внедрены дополнительные обучающие школы для больных сахарным диабетом, разработаны программы активного скрининга, направленные на максимально раннюю диагностику осложнений, начато внедрение мультидисциплинарного подхода в лечении больных диабетом (И.И.Дедов, 2010). В рамках пилотного проекта был внедрен новый алгоритм раннего выявления нарушений углеводного обмена (И.В.Мисникова, А.В.Древаль, Ю.А. Ковалева, 2014). Такие меры позволили снизить частоту развития диабетической нефропатии на 16,1%; диабетической ретинопатии - на 11,4%; высоких и низких ампутаций на 24% и 28% соответственно (И.И.Дедов и др., 2013). Эффективность нового подхода к лечению больных сахарным диабетом 2 типа зависит от реализации комплексности лечения, т.е. кроме медикаментозной сахароснижающей терапии необходимо использовать диетотерапию, адекватные физические нагрузки и методы самоконтроля (P. Gaede et al., 2008). Самоконтроль больных сахарным диабетом предусматривает высокий уровень образованности в вопросах причин и следствий проявления диабета, терапевтических мероприятий. Немаловажную роль при лечении пациентов играет степень выполнения рекомендаций, предписанных врачом (комплаентность). Сегодня специалисты эндокринологи предпринимают существенные усилия по привлечению внимания медицинской общественности к проблеме сахарного диабета (Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К., 2009; Дедов И.И., Шестакова М.В., 2009). Однако не известно, изменилась ли при этом настороженность врачей первичного звена, повысилась ли 25 информированность населения о факторах риска и признаках развития сахарного диабета, о мерах профилактики диабета и его осложнений. 1.2. Учет смертности от сахарного диабета в России Заболеваемость сахарным диабетом составляет ничтожную долю среди всех новых случаев заболевания населения Российской Федерации (в 2012 году 0,30%), тогда как, по оценкам ВОЗ, в европейском регионе в среднем диабет составляет 2% всех болезней (Европейская стратегия профилактики …, 2006). В России у 50-60% пациентов сахарный диабет 2 типа выявляется через 7-12 лет от начала заболевания, что связано с отсутствием или нечетко выраженными симптомами заболевания (Н.С. Шишкина и др., 2005). Доля недиагностированного диабета 2 типа (развивающегося преимущественно у лиц пожилого возраста) достигает 29–32% от общей его распространенности (О.В. Маслова, Ю.И. Сунцов, 2011). Почти в 50% случаев больные с установленным диагнозом ишемической болезни сердца имеют не выявленный ранее диабет или нарушенную толерантность к глюкозе и/или гипергликемию натощак (М.В. Шестакова, 2008). Результаты проведенного скрининга в 20 регионах РФ показали, что фактическая распространенность основных осложнений сахарного диабета на 20—50% выше регистрируемой, при этом большинство больных находятся в состоянии хронической декомпенсации (Ю.И. Сунцов, О.В. Маслова, И.И. Дедов, 2010). У 40-55% больных сахарного диабета его осложнения не выявляются (Ю.И.Сунцов и др., 2011). В то же время, обследование населения, предпринятое в США в 2005 году, показало, что и там треть больных сахарным диабетом не выявляется (A.D. Deshpande, M. Harris-Hayes, M. Schootman, 2008) Такая ситуация свидетельствует, что несмотря на существенные улучшения в системе оказания медицинской помощи больным диабетом в последние десятилетия (И.И.Дедов, О.Н. Юденич, 2006), медицинское сообщество не достаточно оценивает бремя этой патологии для населения нашей страны. 26 Среди больных диабетом также в некоторых случаях наблюдается недооценка его значимости. Тенденция к недооценке проявлений сахарного диабета чаще отмечается при болезни средней тяжести, среди которых диету соблюдают лишь 20–30% (Л.Г. Герцик, 1989). На занижение значимости диабета среди проблем общественного здравоохранения воздействует не только недоучет реального числа больных, но и маскировка последствий болезней (инвалидности и смертности) в диагнозах осложнений (Ю.В. Михайлова, А.В. Предтеченская, Е.А. Шарова, 2005). Существенные искажения в оценку медико-социальной значимости сахарного диабета вносит также существующая практика медико- статистической регистрации, при которой единицей учета является не человек с имеющимися у него проблемами здоровья, а событие: случай заболевания. В пожилых возрастах на фоне увеличения числа осложнений диабета и их более тяжелого течения, именно осложнения все чаще начинают выступать причиной заболеваемости и инвалидности, определяя по данным исследования более четверти всех ее случаев. Еще более значим этот аспект в учете смертности, поскольку причиной смерти более 70% больных диабетом являются осложнения (А.В. Предтеченская, 2005). Не смотря на то, что Россия входит в десятку стран с наибольшим числом больных диабетом, в структуре смертности российского населения сахарный диабет составляет гораздо меньшую долю, чем в странах не постсоветского пространства. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, в странах с низким подушевым доходом на диабет приходится 3% случаев смерти, в странах со средним и высоким доходом – 2,1 и 2,8% (The global burden of disease…, 2008). В то же время в Российской Федерации случаи смерти от сахарного диабета в 2010 году составляли лишь 0,45% от общего числа умерших. Во всем мире статистика, основанная на определении причин смерти, серьезно недооценивает размеры смертности от сахарного диабета, поскольку больные диабетом чаще всего умирают от сердечно-сосудистых и почечных 27 заболеваний, а не от причин, однозначно связанных с диабетом, таких как кетоацидоз или гипогликемия (N.J. Morrish et al., 2001). Так, в 2002 году в структуре смертности в мире доля смерти от сахарного диабета составила 1,7% (The world health report, 2003), а при моделировании соотношений между заболеваемостью, распространенностью и относительным риском смерти оценка расчѐтного количества смертей от диабета составила 5,2% от числа всех случаев смерти (G. Roglic et al., 2005). То есть, диабетобусловленная смертность примерно втрое выше зарегистрированного в мире уровня. Основной причиной низкого показателя смертности от диабета в России также является недорегистрация; случаи смерти от осложнений диабета регистрируются по другим классам причин. К моменту постановки диагноза сахарного диабета 2 типа у пациентов имеется целый ряд осложнений: офтальмопатия выявляется у 20-30%; нефропатия – у 10-20%; гипертензия – у 30-40%, гиперлипидемия – у 50-80%; ангиопатии – у 80-100% больных (Е.В. Доскина, 2010). У 20–30% пациентов на момент установки диагноза обнаруживаются специфические микро- и макрососудистые осложнения: ретинопатия, нефропатия, нейропатия, поражение коронарных артерий, болезни периферических сосудов и т.д. (И.И. Дедов, М.В. Шестакова, 2009). Фактическая распространенность осложнений сахарного диабета превышает регистрируемую, и у 40—55% больных они не выявляются: установлено, что у 40–55% больных диабетом своевременно не выявляется диабетическая ретинопатия (Сунцов Ю.И. и др., 2011). Недооценка значимости диабета врачами проявляется также в неполных и нечетких рекомендациях пациентам по измерению уровня глюкозы, не конкретизированных диетологических рекомендациях и редком контроле результатов (Е.В. Доскина, 2010). Другой причиной недооценки уровня смертности от сахарного диабета в России является неудовлетворительное качество статистических данных о 28 смертности, что является проблемой, значимой для российского здравоохранения. Эндокринологи давно обращают внимание организаторов здравоохранения на проблему регистрации смертности от диабета. Лишь отсутствием единой методологии регистрации смерти больных диабетом в России можно объяснить тот парадокс, что смертность от почечной недостаточности при сахарном диабете 1 типа в 3 раза ниже уровня, регистрируемого в мире на протяжении последних 30 лет, а при сахарном диабете 2 типа смертность от хронической почечной недостаточности - в 2 раза ниже мировой (М.В. Шестакова Ю.И. Сунцов, И.И. Дедов, 2001). При пандемическом распространении сахарного диабета отсутствует унифицированный подход к оформлению заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов при летальных исходах, обусловленных ишемической болезнью сердца, цереброваскулярной болезнью и некоторыми другими сосудистыми катастрофами (В.Л. Коваленко, О.В. Подобед, 2012). Согласно правилам кодирования МКБ-10, острые и хронические формы ишемической болезни сердца, цереброваскулярной болезни, а также острые и хронические ишемические поражения в других сосудистых бассейнах, приводящие к смерти при сахарном диабете, следует оценивать как его осложнения. Международная классификация болезней (International Classification of Diseases. Version 2010) является мировым стандартом здравоохранения для учета заболеваемости и смертности, используемым при решении статистических, экономических, управленческих и научных задач. Первая международная классификация, «Международный перечень причин смерти», была выпущена Международным статистическим институтом в 1893 году. К сегодняшнему дню Международная более чем статистическая в 100 классификация странах болезней используется и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10 /ICD-10), что позволяет оценивать, заболеваемость и смертность в различных странах по 29 унифицированным показателям. Одиннадцатый очередной пересмотр планируется к выпуску в 2015 году. В нашей стране используется версия МКБ-X 1995 года издания, которая к настоящему времени претерпела существенные изменения. МКБ-X 2010 года, выпущенное Всемирной организацией здравоохранения, включает обновления, введенные между 1998 и 2010 годами. В версии МКБ-X 2010 года были внесены некоторые поправки в правила кодирования смертности и правила для выбора одной первоначальной причины, приводящей к смертельному исходу. Составлены специальные таблицы для использования при кодировании и облегчения анализа состояния здоровья населения. Добавлен ряд пятизначных подрубрик, а иногда и шестизначных, внесен ряд поправок в глоссарий определений рубрик и подрубрик. Второй том издания содержит инструкции по кодированию смертности и основные принципы для представления и интерпретация данных (International Statistical Classification of Diseases…, 2010). В приложении содержится список причин, которые не могут быть причинами смерти и список болезней и состояний, которые могут привести к диабету. Международная классификация болезней МКБ-10 была утверждена 43 ассамблеей Всемирной организации здравоохранения в Женеве в мае 1990 года и используется странами-участниками ВОЗ с 1994 года. В Российской Федерации приказом Министерства здравоохранения РФ от 27 мая 1997 г. № 170 «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра» (в редакции приказа Минздрава РФ от 12.01.98 № 3) была установлена обязанность органам и учреждениям здравоохранения осуществить переход на МКБ-10 для формирования системы учѐта и отчетности в здравоохранения с 01 января 1999 г., однако, де-факто Приказ вступил в силу после его опубликования в журнале «Здравоохранение» № 7 за 1997 г. 30 Ежегодно Всемирная организация здравоохранения вносит изменения и дополнения в действующий вариант МКБ, однако, будучи не гармонизированным российским законодательством, правовым нормативным статусом на нашей территории обладает редакция, действующая с 1995 года (1-ый и 2-ой тома) и с 1998 года (3-ий том). После перехода на кодирование причин смерти в соответствии с МКБ-10 (Приказ МЗ РФ от 27.05.1997г. № 170) качество кодирования является неудовлетворительным. Неудовлетворительное качество статистических данных о смертности является проблемой, значимой для российского здравоохранения. формулировок В ряде диагнозов, случаев оно объяснялось несовпадением принятых в отечественной медицине и используемых в подрубриках МКБ-X (Погорелова Э.И., 2007), отсутствием подробных инструкций о порядке заполнения медицинских свидетельств о смерти (Никитина С.Ю., Козеева Г.М., 2006), ошибками в выборе первоначальной причины смерти, а также небрежным и безответственным отношением к заполнению учетных форм (В.Г. Семенова и др., 2004; Д.А.Вайсман, Е.В.Дубровина, А.Н. Редько, 2006). Излишне частые погрешности оформления медицинских свидетельств, неточности в выборе кодов первоначальной причины смерти ведут к искажению статистических данных об умерших, а следовательно, – к неверным суждениям о качестве диагностики и лечения заболеваний, послуживших причинами смерти. Сопоставление точности врачебной регистрации причин смерти умерших от злокачественных новообразований в медицинском свидетельстве о смерти с первичной медицинской документацией выявило ошибки в регистрации причин смерти более чем в десятой части случаев (Т.В.Данилова, 2003). В то же время, количество ошибок кодирования смерти от новообразований сравнительно гипертензивной небольшое, болезни, больше всего нарушений ошибок мозгового отмечалось для кровообращения, ишемических болезней сердца, болезней органов дыхания, болезней органов пищеварения (Харченко В.И. и др., 2005). 31 О качестве кодирования, характерного для практики регистрации причин смерти в нашей стране, можно судить по частоте использования кодов причин смерти, вместо которых первоначальной причиной должен быть выбран сахарный диабет (International Statistical Classification of Diseases…, 2010). О неудовлетворительном качестве кодирования свидетельствует также наличие кодов смерти, обозначающих «неуточненное состояние». Использование большого количества таких кодов говорит о недостаточной прижизненной и посмертной диагностике заболеваний (Руководство по кодированию причин смерти…, 2008). Особенностью диабета является его латентное течение в течение многих лет, проявляющееся заболеваниями других органов и систем. Избежать формирования статистики по симптоматическому принципу возможно лишь при учете патогенеза состояния. Такой подход необходим как при выборе лечебной тактики, так и при кодировании по МКБ-10. В МКБ-10 1995 года издания (МКБ-10, 1995, том 2, стр. 74) указаны следующие заболевания, при которых сахарный диабет (E10-E14) может быть следствием: гемохроматоз (E83.1); болезни поджелудочной железы (K85-K86); новообразования поджелудочной железы (C25.-, D13.6, D13.7, D37.7); недостаточность питания (E40-E46). Во втором томе четвертого издания МКБ-10 на английском языке в 2010 году приведен расширенный список состояний, которые являются приемлемыми причинам возникновения сахарного диабета (International Statistical Classification of Disease…, 2010). Этот список включает все ранее приводимые возможные причины развития сахарного диабета за исключением кода МКБ-10 D37.7 «новообразования других органов пищеварения», включающего, в том числе, новообразования поджелудочной железы. Такой подход позволяет более строго учитывать вклад сахарного диабета в состояние здоровья населения при статистическом учете. 32 Правила заполнения п.19 «Медицинского свидетельства о смерти» (учетная форма № 106/у-98) предполагали кодирование одного состояния или заболевания, которое запустило патологическую последовательность, приведшую к летальному исходу как первоначальную причину смерти, и еще двух состояний, описывающих эту последовательность (Приказ Минздрава РФ от 07.08.1998 N 241). До 2011 года только код первоначальной причины смерти разрабатывался государственными органами статистики. При недооценке значимости диабета врачи, устанавливающие непосредственную причину смерти, не обращают внимания на наличие у умершего диабета, который мог быть исходной причиной возникновения заболеваний, приведших к терминальной стадии, и не указывают на его наличие в свидетельствах о смерти. В статистическую разработку смертности из всех патологических состояний, указанных до 2011 года попадала только первоначальная причина смерти (Приказ Минсоцразвития России от 26 декабря 2008 года №782н). Не ясно, насколько низкий уровень восприятия медицинскими специалистами сахарного диабета как причины потерь лет жизни искажает реальную статистику смертности от выявленного диабета. Общепризнанной основой клинического диагноза является указание на ведущий этиологический фактор, являющийся причиной гипергликемии: наиболее распространенные варианты: панкреатическая недостаточность (1 тип) или инсулинорезистентность (2 тип) (Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus…, 1999). Несмотря на преимущественное использование заместительной терапии инсулином при сахарном диабете 1 типа и, как правило, ее отсутствии при диабете второго типа, применение устаревших терминов «инсулинозависимый» и «инсулиннезависимый» диабет как аналогов обозначения сахарного диабета 1 и 2 типов не считается в настоящее время корректным (Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М., 2000). Среди эндокринологов ведѐтся дискуссия об 33 оптимальных критериях перехода к терапии инсулином, однако простой привязки лечения лишь к этиологическому типу нет (В.И. Паньков, 1995). Практика считать эквивалентами сахарного диабета типов 1 и 2 архаичные термины инсулинозависимый диабет и инсулиннезависимый диабет как указывающие на патогенез является порочной: некоторые больные с явным инсулиннезависимым диабетом на самом деле могут приобретать полную зависимость от инсулина и склонность к развитию кетоацидоза. Таким образом, термины «инсулинозависимый» («инсулинопотребный») и «инсулиннезависимый» могут означать лишь физиологические состояния (соответственно склонность и резистентность к кетоацидозу), но не патогенетические механизмы. Словосочетание «инсулинзависимый» в диагнозе является лишним, так как отражает лишь факт назначения больному инсулина. Однако, для кодирования диабета по классификации МКБ 10-го пересмотра используются классы E10-14: E10 – «инсулинзависимый сахарный диабет» и E11 – «инсулиннезависимый сахарный диабет» для 1 и 2 типа соответственно. Замена устаревших терминов будет производится с переходом России на МКБ 11-го пересмотра – в ICD-11 Beta уже реализованы разделы «Type 1 diabetes mellitus» и «Type 2 diabetes mellitus» (WHO. ICD-11 Beta Draft…, 2014). Использование терминологически устаревшего в данном вопросе международного классификатора болезней 10-го пересмотра вносит некоторую путаницу, в результате чего буквальное чтение названий рубрик может привести к неверному кодированию инсулинозависимого диабета 2 типа кодом «Е10». Ошибки при кодировании имеют большое значение, так как при формировании дальнейшей статистической отчѐтности вклад диабета оказывается существенно занижен, а вся структура заболеваемости искажена. 34 ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования Дизайн исследования строился в двух направлениях. С одной стороны, анализировалось бремя сахарного диабета, оценка которого в настоящее время является основой для разработки мер борьбы с ним. Второе направление исследований заключалось в определении путей искажения информации на всех этапах формирования статистики смертности населения от сахарного диабета. 2.1. Оценка бремени сахарного диабета В рамках первого направления исследований сравнивались тенденции заболеваемости российского населения сахарным диабетом и смертности от него, проводилось сопоставление смертности в Российской Федерации с показателями других стран. Также оценивались объемы медицинской помощи лицам с наличием сахарного диабета и без него, характеризующие нагрузку на систему здравоохранения, ассоциированные с диабетом, и оценивалось влияние сахарного диабета на средний возраст смерти от болезней системы кровообращения. О впервые выявленной заболеваемости диабетом судили по обращаемости населения за медицинской помощью. В качестве источника данных использовалась форма статистической отчетности №12 по России за период 1993-2012 годы. Анализ по регионам проведѐн за 2012 год. Учитывались три возрастные группы: дети по 14 лет включительно, подростки с 15 по 17 лет включительно, взрослое население 18 лет и старше. Полнота корреляционного выявления анализа, диабета тестировалась рассчитывались с помощью коэффициенты корреляции Пирсона (r), показателей частоты распространения сахарного диабета 1 типа и 2 типа и ожирения среди разных возрастных групп населения субъектов Российской Федерации. При оценке связи показателей статистически значимыми принимались значения коэффициентов корреляции r>0,22 при величине ошибки (p) менее 0,05. 35 Для анализа смертности российского населения использовались данные учетной формы №С51 «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти» за период 2000-2012 годы. Стандартизованные коэффициенты смертности рассчитывались с помощью компьютерной системы ФАИСС-Потенциал (S.P.Ermakov et al., 1999). Использовался европейский стандарт возрастной структуры населения. Анализ проводился для 15-летних возрастных интервалов половозрелого населения: 10-24 года, 25-39 лет, 40-54 года, 55-69 лет, 70-74 года, 85 лет и старше. Данные для сравнения с показателями стран Европы брались из Европейской базы данных (European Detailed Mortality Database). Для оценки влияния сахарного диабета на средний возраст смерти от болезней системы кровообращения анализировались данные регистра сахарного диабета Свердловской области за период 1998-2007 годы. Выбор Свердловской области в качестве базы исследования возрастных характеристик смертности обусловлен двумя факторами. Во-первых, уровень заболеваемости взрослого населения области (18 лет и старше) в 2007 году был близок к среднероссийским значениям: 247,2 против 245,0 на 100 тыс. населения, и при этом возрастная структура населения области практически совпадает со среднероссийской (рис. 2.1). 12.0 % 10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 0.0 0--4 5--9 10-- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85+ 14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74 79 84 Возрастные группы РФ-мужчины РФ-женщины Свердловская обл.-мужчины Свердловская обл.-женщины Рисунок 2.1. Возрастная структура населения Российской Федерации и Свердловской области в 2007 году (%) 36 Во-вторых, структура регистра на момент его создания соответствовала классификации ВОЗ, и ведения регистра исходно было на высоком уровне (Ю.В. Мирошникова, 2008). В регистре сахарного диабета Свердловской области содержалось 19683 записей об умерших больных (5529 мужчин и 14154 женщины) за анализируемый период, из них - 1459 записей, относящихся к больным диабетом первого и второго типа, умершим от инфаркта миокарда за период 1998-2007 гг. (440 мужчин и 1019 женщин). В регистре также содержалось 4705 записей о больных диабетом, умерших от цереброваскулярных болезней, из них – 1149 мужчин и 3556 женщин. Всего за период регистрации умерли от болезней системы кровообращения 8312 больных сахарным диабетом 2149 и 6163, соответственно (количество больных представляет собой репрезентативную выборку для решения поставленной задачи). В Свердловской области в 2007 году от болезней системы кровообращения умерло 35901 человек (15402 мужчин и 20499 женщин), от инфаркта миокарда – 2219 человек (1185 и 1034, соответственно), от инсульта – 7369 человек (2944 и 4425), что достаточно для получения достоверных оценок среднего возраста смерти. При анализе обращаемости за медицинской помощью в рамках системы обязательного медицинского страхования (ОМС) анализировали деперсонифицированные реестры пациентов и оказанных их медицинских услуг, поданные учреждениями в территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области за 2006 год. Данная база данных была выбрана как одна из лучших по структурированности информации. Выбор регистра Свердловской области обусловлен тем, что показатели заболеваемости и обращаемости населения за медицинской помощью близки к среднероссийским значениям, а также выбором для анализа регистра сахарного диабета из этой области. В реестре пациентам был присвоен уникальный идентификатор, по которому объединялись база данных об оказанных услугах и их стоимости с 37 базой данных о пациентах (пол, возраст, дата и причина их обращения пациентов за медицинской помощью). В отдельную группу были выделены те пациенты, которые за год получили хотя бы одну медицинскую услугу по поводу заболевания с кодами по МКБ E10-Е14 (как в рамках амбулаторной, так и стационарной помощи). Исходя из предположения, что после выявления сахарного диабета пациенты регулярно обращаются к врачу за рецептами на лекарственные препараты, мы рассматривали остальных пациентов как лиц без диабета. Проводилось сравнение частоты и структуры обращаемости пациентов выделенных двух групп (лица с установленным диагнозом диабета и не имевшие такого диагноза) за амбулаторной и стационарной помощью. В связи с большим объемом первичных данных, для их обработки использовалась система управления базами данных Oracle Database 11g Express Edition Release 2. Результирующие выборки данных сохранялись в программе Microsoft Excel 2010 Starter для дальнейшего анализа. Оценка влияния сахарного диабета на средний возраст смерти от болезней системы кровообращения проводилась путем сравнения среднего возраста смерти от инфаркта миокарда и от инсульта, рассчитанного по данным регистра сахарного диабета Свердловской области, и соответствующего среднего возраста смерти, оцененного по данным официальной статистики для жителей Свердловской области. Выборочные данные регистра сохранялись в текстовом формате, после чего проводился их анализ в программе Microsoft Excel 2010 Starter. 2.2. Анализ возможных путей искажения статистики смертности населения от сахарного диабета В рамках второго направления исследований было проведено социологическое исследование для анализа восприятия населением проблемы сахарного диабета и проведен вопрос медицинских специалистов по этой проблеме. Здесь же проанализированы записи в медицинской документации (медицинские истории болезни амбулаторного больного, медицинские 38 истории болезни стационарного больного, посмертные эпикризы, регистр умерших Росстата) с позиции учета сахарного диабета. Для оценки уровня знаний населением факторов риска, проявлений, осложнений и возможностей диагностики сахарного диабета, в 2011-2012 гг. было проведено социологическое исследование в форме заочного анкетирования. К опросу приглашались лица старше 18 лет, не имеющие медицинского диагноза «диабет». С целью охвата более широких слоев населения использовалось два вида опросных листов. Классическая форма заочного анкетирования с использованием типографских анкет была расширена применением интерактивного опросного листа, доступного для заполнения через сеть Интернет (URL: http://www.03i3.ru/anketa1/). Задачами использования электронного носителя были увеличение географического охвата исследования и привлечение групп респондентов, мало доступных для традиционного опроса: активного трудоспособного городского населения в возрасте от 18 до 35 лет из разных регионов страны. Анкета содержала вступление и три раздела: фильтрующие вопросы; основные вопросы, касающиеся темы исследования; паспортную часть. Во введении была очерчена предметная область, указано на соблюдение конфиденциальности полученных сведений, обозначена вероятная продолжительность интервью (А. Брейс, 2005). Из исследования исключались несовершеннолетние, нерезиденты и лица, страдающих сахарным диабетом, в связи с тем, что характеристики их восприятия по данному вопросу могут сильно отличаться от основной популяции. Была предусмотрена возможность определения квот на возрастные группы. Вопросы основной части анкеты являлись закрытыми – предлагалось выбрать один или несколько из предложенных вариантов ответа. Удобство интерактивной анкеты заключается в том, что зависимые вопросы отображались или оставались скрытыми в зависимости от пройденных разделов анкеты (Т.В.Филиппова, 2000). Такая адаптивность 39 анкеты обеспечивает снижением количества вопросов и уточняющих инструкций и приводит к меньшей нагрузке на анкетируемого, что обусловлено. Для проверки однозначности понимания вопросов анкеты предварительно проводилось пилотное исследование путем анектирования 20 человек. После верификации формулировки вопросов был разработан дизайн опросного листа для проведения социологического исследования (Приложение 1). Всего в исследовании приняли участие респонденты из 23 субъектов РФ (16 из них имели возможность участвовать в опросе только при помощи Интернета). За 9 месяцев опроса через сеть Интернет, респондентами было заполнено 120 анкет (39,2% мужчин и 60,8% женщин). За то же время традиционную анкету заполнили 1394 человека (40,9% мужчин и 59,1% женщин). Средний возраст респондентов интерактивного исследования составлял 26,6 лет у мужчин и 28,6 лет у женщин, что на 15 лет моложе выборки традиционного исследования (табл.2.1). Эти респонденты имели более высокий уровень образования: высшее образование – девять из десяти мужчин и более половины женщин, опрошенных через интернет. Считают себя в целом здоровыми практически все мужчины и 90% женщин, принявших участие в интерактивном исследовании – против 79% мужчин и 74% женщин, участвовавших в традиционном опросе. Выборку респондентов для целей определения уровня информированности российского населения можно считать репрезентативной (табл. 2.1). Для повышения активности заполнения электронной версии анкеты объявления с приглашением принять участие в исследовании были разосланы в виде почтовых отправлений (60 приглашений), а также размещены на двух 40 форумах (форум на Интернет-ресурсах ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России и ГБОУ ВПО РНИМУ им. Пирогова Минздрава России). Таблица 2.1 Характеристика выборки респондентов Бумажная анкета Электронная анкета мужчин женщин мужчин женщин Число респондентов Средний возраст Имеют высшее образование Считают себя в целом здоровыми 570 40,3 824 42,8 47 26,6 73 28,6 53,3% 37,1% 87,9% 55,4% 79,0% 74,3% 97,5% 90,9% Используя статистику переходов по известным источникам (Табл. 2.2), можно определить среднее значение конверсии формы, которое составляет 51%. Таблица 2.2 Конверсия объявлений и сообщений о проведении опроса Форум 1 Форум 2 Электронных отправлений Просмотров 692 584 Переходов 122 82 60 31 При этом каждый пятый посетитель возвращался на сайт вновь (табл. 2.3). Такое поведение может быть объяснено первым ознакомительным просмотром и возвратом к анкете в более удобный для пользователя период. Таблица 2.3 Распределение пользователей по общему числу визитов на сайт с анкетой Число визитов Доля пользователей 1 78% 2-3 18,6% 4-7 3,4% Следовательно, использование интерактивной методики анкетирования через Интернет позволило увеличить охват активного населения раннего 41 трудоспособного возраста, в том числе в удаленных географических областях, и таким образом охватить опросом репрезентативную выборку населения для оценки уровня медицинской грамотности в стране. В «паспортной части» анкеты предлагалось указать пол и возраст, уровень образования, профессиональную область деятельности и наличие родственников или близких знакомых, страдающих диабетом. Анализ уровня знаний проводился для групп респондентов, формируемых на основе данных «паспортной части» анкеты. Анализировались вопросы по трѐм направлениям: 1) Знание факторов риска развития диабета. Предлагалось указать наличие следующих факторов риска: наличие родственников, страдающих диабетом, избыточная масса тела, повышенное артериальное давление, малоподвижный образ жизни, курение. Среди факторов риска в анкете не приводились факторы, знание которых предполагает проведение биохимических обследований (начальные нарушения углеводного обмена, повышенный холестерин), что сопряжено с возможностью обсуждения с врачом вопросов о сахарном диабете. 2) Знания признаков диабета, а также возможности самооценки наличия у респондента латентного течения заболевания. Предлагалось указать наличие следующих признаков: выраженная слабость и сонливость, постоянное чувство голода, ощущение сухости во рту и жажды, частое мочеиспускание (чаще 5 раз в день), заметное изменение веса за последнее время, ухудшение зрения. 3) Знание осложнений диабета. Задавался также прямой вопрос о вероятности анкетируемого заболеть сахарным диабетом. Знание трех перечисленных сторон проблемы диабета формирует индивидуальную мотивационную базу для осознанной профилактики, диагностики и своевременного начала лечения. На основе анализа результатов социологического исследования были сформированы индикаторы результативности профилактики преждевременной смертности больных сахарным диабетом. Для возможности 42 проведения дальнейшего мониторинга выявленных индикаторов был разработан Интернет-сайт «www.diabet1.com». Использованы технологии (языки программирования и системы управления базами данных): HTML и PHP, система управления базами данных MySQL. В 2012 г. с целью изучения мнения медицинских работников о проблеме сахарного диабета в нашей стране в 2012 году был проведен социологический опрос в форме заочного анкетирования сотрудников Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова (г. Москва). В опросе приняли участие 120 человек, среди них: врачей СМП – 56, педиатров – 29, реаниматологов – 12, фельдшеров СМП – 23. Вопросы анкеты касались субъективного ощущения потребности в дополнительных знания по вопросам диагностики диабета, влияния диабета на течение других хронических заболеваний, особенности фармакотерапии больных сахарным диабетом. Предлагалась дискретная шкала оценки – от ощущения острой необходимости в повышении квалификации до полного отсутствия такой необходимости (анкета исследования мнения медицинских работников приведена в Приложении 2). Анализ частоты указаний на наличие у умерших сахарного диабета при определении причин смерти проводился с использованием двух разных подходов. Первый подход – сравнение выписанных медицинских свидетельств о смерти (форма № 106/у-08) и медицинских карт стационарного больного (учетная форма № 003/у) для пациентов, умерших в стационарах. Этот анализ выполнен за семь месяцев 2012 года для трех городских стационаров общего профиля в Московской области: больнице Научного центра Российской академии наук в Черноголовке, больнице Пущинского Научного центра Российской академии наук, больнице Российской академии наук (г. Троицк). Выбранные ЛПУ являются стационарами общего профиля и единственными в муниципальном районе, отражают ситуацию с регистрацией госпитальных случаев смерти пропорционально от разных причин. 43 Второй подход – анализ медицинских свидетельств о смерти за 2002 год по Тверской (35410 свидетельств), Тульской (36749) и Калужской (19580) областям на бумажных носителях (доступные для анализа с 2012 года) и регистров умерших в целом по стране за 2010 год – последний год разработки смертности по одной причине (1667245 записей), а также за 2011 год (1713381 записей), когда разработка смертности стала проводиться по пяти полям, позволяющим описывать стадии развития летального процесса. Сведения о причинах смерти формируются на основе учетных форм № 106/у-08 «Медицинское свидетельство о смерти» и № 106-2/у-08 «Медицинское свидетельство о перинатальной смертности» (до 2008 года – формы № 106/у-98 и № 106-2/у-98). Заполняя первичный учѐтный документ «Медицинское свидетельство о смерти» лечащий врач, патологоанатом или судебно-медицинский эксперт фиксирует в п. 19 причины наступления смерти. При этом указывают состояния, приведшие к развитию летального исхода и приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью. Кодированию по МКБ-10 подлежит состояние, запустившее патологическую цепь патофизиологических процессов, приведших к летальному исходу. В пп. II п. 19 указываются прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней. Правила заполнения медицинских свидетельств о смерти (учѐтная форма № 106/у-08) предполагают кодирование одного состояния или заболевания, которое запустило патологическую последовательность, приведшую к летальному исходу (первоначальной причины смерти) (Приказ Минздрава РФ от 07.08.1998 № 241). Чтобы оценить уровень восприятия медицинскими специалистами сахарного диабета как причины потерь лет жизни, мы проанализировали записи п.19 медицинских свидетельств о смерти. Проводился анализ записей в подпунктах а), б) и в) пункта 18 медицинских свидетельств о смерти и соответствующих им полей в регистре умерших в 2011 г. Для анализа данных использовались программы Microsoft Office Access 2003 и Microsoft Office Excel 2003. 44 При оценке качества кодирования причин смерти от сахарного диабета по данным смертности Росстата анализировались случаи смерти российского населения в 2010 году – последнем году разработки Росстатом смертности только по одной причине. Оценивались частота причин смерти с кодами, для которых в качестве первоначальной причины должен указываться сахарный диабет. Их список содержится во втором томе четвертого издания МКБ-10 2010 года (International Statistical Classification of Diseases ..., Volume 2). Кроме того, проанализирована частота неуточненных причин смерти, к которым относятся причины с кодами, оканчивающимися на «.8» в четвертом знаке (означающие отсутствие информации о наличии осложнений диабета), а также причины с кодами рубрики E14 «Сахарный диабет неуточненный». Доля неуточненных диагнозов внутри класса причин смерти анализировалась в зависимости от возраста умершего и категории специалиста, установившего причину смерти. Для анализа данных использовалась программа Microsoft Office Access 2003. Структура смертности до и после коррекции, а также частоты неуточненных диагнозов в разных выборках умерших сравнивались методом четырехпольных таблиц с использованием χ–квадрат критерия. Рассчитывали значения относительных рисков (OR) и вероятность различия долей, которую считали достоверной при значении ошибки р<0,05. Расчеты проводили в программе EPI INFO, Version 3 (EPO CDC, 1988). На схеме 1 представлены этапы исследования при решении соответствующих задач. Схема 1: Этапы исследований для решения поставленных задач Задачи Единица Источники Объемы Методы наблюдения информации наблюде- исследования и исследования/ ния обработки Этапы данных исследования 1. Установить уровень регистрируемых потерь здоровья населения, связанных с сахарным диабетом Новый случай Форма Период Аналитический, Анализ заболевания статистической 1993статистический заболеваемости сахарным отчетности № 12 2012 гг. по корреляционный сахарным диабетом в диабетом 1 и РФ, 2012 г. анализ РФ 2 типа детей, по подростков и регионам 45 РФ Учетная форма Период Аналитический, № С51, 2000-2012 гг. статистический Европейская база по РФ, 6 данных возрастных смертности групп 2. Оценка влияния диабета на объѐм оказываемых населению медицинских услуг и на возрастную структуру смертности населения Медицинская Реестр 1552020 Статистический, Анализ реестра услуга медицинских услуг аналитический оказанных услуг услуг фонда обязательного медицинского страхования для оценки нагрузки на систему здравоохранения, ассоциированной с диабетом Запись в Регистр 19683 Аналитический, Анализ данных регистре о сахарного умерших Статистический регистра сахарного больном диабета больных методы работы диабета Свердловской сахарным Свердловской сахарным с базами данных области для оценки диабетом; области1998диабетом; случай смерти 2007 гг.; 35901 влияния сахарного от болезней Учетная форма умерших диабета на средний системы № С51 по возраст смерти от кровообращен Свердловской болезней системы ия области за 2007 г. кровообращения 3. Выявить уровень информированности населения о проблеме диабета и уровень настороженности врачей в его отношении Мнение Социологичес1514 СоциологичесОпределение совершеннокий опрос в респондент кий, информированности и летних форме заочного ов аналитический, настороженности граждан РФ, анкетирования в статистический, населения в не имеющих 23 субъектах РФ программировадиагноза ния отношении сахарного сахарного диабета; оценка диабета доступности эндокринологической помощи для населения Мнение Данные 120 Анкетирования, Исследование медицинских социологичесреспондент аналитический, самооценки уровня работников, кого опроса в ов статистический знаний и наличия участвующих форме заочного фактических в оказании анкетирования в первичной Москве и возможностей медикоМосковской профилактики и санитарной области лечения диабета помощи 4. Проанализировать записи о сахарном диабете при регистрации случаев смерти Летальный Медицинская 3 стациона- Статистический, Сравнение записей о исход медицинское ра общего аналитический, сахарном диабете в свидетельство о профиля в выкопировки выписанных смерти (учетная Черногоданных свидетельствах о форма № 106/у- ловке, 08), Пущино и смерти и медицинских карта Троицке картах больных, стационарного Моск.обл., умерших в больного (101 Анализ смертности от сахарного диабета в РФ взрослых Случай смерти 46 стационарах Анализ наличия сведений о сахарном диабете в медицинских свидетельствах о смерти (учетная форма № 003/у), Медицинское Медицинские свидетельство свидетельства о о смерти смерти (учетная населения форма Тверской, № 106/у-98) Тульской и Калужской областей за 2002 г. Запись в Регистр регистре умерших Росстата за 2011 г. летальный исход) 91739 медицинских свидетельств о смерти Статистический, аналитический, выкопировки данных 1713381 Статистический, Анализ наличия записей аналитический сведений о сахарном методы работы диабете в регистре с базами данных умерших при учете в нем всех полей 19 пункта медицинских свидетельствах о смерти Запись в Регистр 1667245 Статистический, Оценка частоты регистре умерших записей аналитический кодирования смерти Росстата за методы работы больных сахарным 2010 г. с базами данных диабетом по кодам других причин смертности при разработке Росстатом смертности только по одной причине. 5. Разработка предложений по решению проблемы недоучѐта потерь здоровья населения от сахарного диабета Данные Аналитический Подготовка предыдущих методических глав; рекомендаций по 2 том МКБ-10 кодированию смерти больных сахарным диабетом Средние Результаты 1514 анкет Аналитический, Разработка значения анализа респондент статистический индикаторов показателей социологичесов из 23 результативности для субъектов кого опроса в субъектов профилактики РФ форме заочного РФ анкетирования преждевременной по субъектам РФ смертности больных сахарным диабетом Разработка компьютерной программы Результаты Аналитический, «Интерактивное социологическое программирорешения исследование по вопросам сахарного вания предыдущих диабета с модулем расчѐта и отображением основных индикаторов задач профилактической работы, проводимой территориями Российской Федерации» и ее размещение на Интернет-сайте «www.diabet1.com» 47 ГЛАВА 3. Бремя сахарного диабета для здоровья населения и здравоохранения В данной главе приводятся результаты оценки уровней регистрируемых потерь здоровья населения, связанных с заболеваемостью сахарным диабетом и смертности от него, сделанные на основе данных официальной статистики, а также результаты оценки влияния диабета на объѐм оказываемых населению медицинских услуг (сделанные на основе данных реестра медицинских услуг базы данных ОМС) и на возрастную структуру смертности населения (сделанные на основе данных регистра сахарного диабета). 3.1. Регистрируемый уровень заболеваемости диабетом Заболеваемость сахарным диабетом в 2012 г. составляла 239,8 на 100 тысяч населения, т.е. ничтожную долю среди всех новых случаев заболевания населения Российской Федерации (0,30%). Заболеваемость сахарным диабетом определяется преимущественно лицами старшего возраста. В 2012 г. среди всех зарегистрированных больных сахарным диабетом дети до 14-летнего включительно возраста составляли лишь 0,51%; подростки от 15 до 17 лет включительно – 0,22%; лица трудоспособного возраста – 35,19% и лица старше трудоспособного возраста (более 55 лет для женщин и более 60 лет для мужчин) – 64,08%. В 2012 году среди всех зарегистрированных случаев сахарного диабета 8,7% составляли больные сахарным диабетом 1 типа; 90,5% – диабетом 2 типа (некорректно называемым инсулиннезависимым). Частота распространения диабета обоих типов среди российского населения увеличивается, как и во всем мире. При этом закономерности изменения распространения диабета в разных возрастных группах населения отличаются. Заболеваемость сахарным диабетом 1 типа (аутоиммунного заболевания, одним из факторов риска которого являются вирусные 48 инфекции) в течение последних 20 лет росла во всех возрастных группах населения, наибольшими темпами – среди детей до 14 лет (рис. 3.1). С 1993 по 2012 г. она увеличилась среди детей 0-14 лет в 2,4 раза и среди подростков – в 1,6 раза, а среди взрослого населения – в 1,4 раза. Если 20 лет назад уровень заболеваемости диабетом 1 типа различался в разных возрастных группах населения, то в настоящее время уровень заболеваемости детей и 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Заболеваемость (на 100000 населения) взрослых близок. 0-14 лет 15-17 лет 18 лет и старше Рисунок 3.1. Динамика заболеваемости детей и взрослого населения Российской Федерации сахарным диабетом 1 типа (на 100000 соответствующего населения) Динамика заболеваемости сахарным диабетом 2 типа (факторами риска которого кроме генетической предрасположенности, являются избыточное питание и малоподвижный образ жизни) не одинакова среди детей и взрослого населения (рис. 3.2). С 1995 по 2003 г. заболеваемость среди детей 0-14 и 15-17 лет снизилась в 5,0 и 5,8 раз, соответственно, и увеличилась в 1,5 раза среди взрослого населения. С 2003 по 2012 г. заболеваемость сахарным диабетом 2 типа выросла среди всех групп населения в 1,6, 2,0 и 1,7 раз, соответственно. В целом за период с 1993 по 2012 год в России уровень заболеваемости сахарным диабетом типа 2 среди детей снизился в 3,5 раза, среди подростков – в 2,0 раза, среди взрослого населения увеличился в 3,0 раза. В 2012 году заболеваемость взрослого населения сахарным диабетом 1 типа составила 49 15,6 на 100000 соответствующего населения, заболеваемость сахарным диабетом 2 типа – 167,2 и 534,5, соответственно. Взрослые 300 Заболеваемость (на 100000 населения) 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 250 200 150 100 50 0-14 19 9 19 3 9 19 4 9 19 5 9 19 6 9 19 7 9 19 8 9 20 9 0 20 0 0 20 1 0 20 2 0 20 3 0 20 4 0 20 5 0 20 6 0 20 7 0 20 8 0 20 9 1 20 0 1 20 1 12 0 19 9 19 3 9 19 4 9 19 5 9 19 6 9 19 7 9 19 8 9 20 9 0 20 0 0 20 1 0 20 2 0 20 3 0 20 4 0 20 5 0 20 6 0 20 7 0 20 8 0 20 9 1 20 0 1 20 1 12 Заболеваемость (на 100000 населения) Дети 15-17 лет 18 лет и старше Рисунок 3.2. Динамика заболеваемости детей 0-14 и 15-17 лет и взрослого населения Российской Федерации сахарным диабетом 2 типа (на 100000 соответствующего населения) Согласно данным литературы, излишний вес часто провоцирует развитие сахарного диабета, в связи с чем мы сравнили частоту распространения сахарного диабета 1 типа 2 типа и частоту распространения ожирения (метаболического синдрома) в разных субъектах РФ для разных возрастных групп населения (Т.П.Сабгайда, А.В.Стародубова, Д.О.Рощин, 2012). При региональном анализе выявлено, что частота распространения сахарного диабета 1 типа и 2 типа среди детей обеих возрастных групп в субъектах РФ коррелируют между собой (табл. 3.1). Это не совсем понятно, поскольку факторы риска у диабета разного типа разные. Избыточное питание и малоподвижный образ жизни могут быть провоцирующими факторами для метаболических нарушений, которые при наличии генетической предрасположенности могут спровоцировать развитие диабета 2 типа, но не 1 типа. С другой стороны, аутоиммунные реакции, вирусные инфекции или цитотоксины при наличии генетической предрасположенности могут спровоцировать развитие диабета 1 типа, но не 2 типа. Возможным объяснением выявленной корреляционной связи может быть варьирование качества диагностики диабета в разных субъектах РФ: где 50 лучше выявляют диабет одного типа, там же лучше выявляют и диабет другого типа. Таблица 3.1 Коэффициенты корреляции показателей частоты распространения сахарного диабета 1 типа и 2 типа и ожирения среди разных возрастных групп населения субъектов Российской Федерации, 2012 Коэффициенты корреляции для возрастных групп: Показатели 0-14 лет 15-17 лет 18 лет и старше Сахарный диабет 1 типа 0,32* 0,27* 0,05 и 2 типа Ожирение и сахарный -0,07 -0,18 -0,09 диабет 1 типа Ожирение и сахарный 0,04 -0,10 -0,23* диабет 2 типа * - статистически достоверные значения (p<0,05) Для взрослого населения выявлена достоверная слабая отрицательная связь частоты распространения сахарного диабета 2 типа и ожирения, тогда как при наличии общих факторов риска развития этих заболеваний здесь предполагается положительная корреляционная связь. Такую ситуацию можно объяснить лишь неполным выявлением сахарного диабета среди населения. При прогнозируемом росте распространения диабета очевидна роль раннего выявления наследственности по сахарному диабету и ранних обследований ребенка на наличие метаболических нарушений и эндокринных заболеваний. Следствием этого, во-первых, явится возможность реализации необходимых мер профилактики диабета и ожирения путем постоянного наблюдения выявленных детей из групп риска и индивидуальной работы с ними и их родителями (Европейская министерская конференция ВОЗ…, 2006). Во-вторых, реализация скрининговых мероприятий повысит психологическую настороженность по отношению к сахарному диабету как населения, так и медицинских работников. 51 3.2. Регистрируемый уровень смертности по причине диабета В качестве причины смерти сахарный диабет регистрируют редко. В 2012 году смертность мужчин от сахарного диабета составила 4,9 и смертность женщин 6,7 на 100000 населения (стандартизованные показатели). С 1995 по 2011 г. наблюдалось последовательное снижение смертности от сахарного диабета, после чего выявился некоторый рост показателя (рис. 3.3). Смертность (на 100000) 12.0 10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 Мужчины 11 20 09 20 07 20 05 20 03 20 01 20 99 19 97 19 95 19 19 93 0.0 Женщины Рисунок 3.3. Смертность населения РФ от сахарного диабета (стандартизованные показатели на 100000 соответствующего населения) С 2011 г. регистрируется изменение сформировавшейся тенденции, а именно рост смертности от сахарного диабета в последние годы. В 2010 г. доля сахарного диабета в структуре смертности населения РФ составляла лишь 0,26% от всех случаев смерти мужчин и 0,65% от всех случаев смерти женщин, а в 2012 – 0,31 и 0,81%, соответственно. При одинаковой динамике уровень смертности женщин от диабета выше уровня мужской смертности, однако это превышение характерно не для всех возрастных групп населения (рис. 3.4). На возрастной шкале 25-39 лет и 40-54 лет уровень смерти мужчин от диабета выше. 55-69 лет Мужчины Женщины 20 20 20 12 11 10 Мужчины 20 20 20 20 20 20 20 12 11 10 09 08 07 06 05 04 03 02 01 00 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 12 11 10 09 08 07 06 05 04 03 02 01 00 Мужчины 09 08 07 06 05 20 20 20 20 20 20 Мужчины 20 20 20 20 20 04 03 02 01 00 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 12 11 10 09 08 07 06 05 04 03 02 01 00 Смертность (на 100000) Возрастные группы 20 20 20 20 20 40-54 года Смертность (на 100000) 25-39 лет Смертность (на 100000) 10-24 года Смертность (на 100000) 52 Динамика смертности 1.5 1 0.5 0 Женщины 4 3 2 1 0 Женщины 6 5 4 3 2 1 0 Женщины 30 25 20 15 10 5 0 12 20 11 20 10 20 09 Женщины Мужчины 20 12 20 11 20 10 20 09 20 08 20 07 20 06 20 05 20 04 20 03 20 02 20 01 50 40 30 20 10 0 20 00 85 лет и старше Смертность (на 100000) Мужчины 20 08 20 07 20 06 20 05 20 04 20 03 20 02 20 01 20 00 50 40 30 20 10 0 20 70-84 года Смертность (на 100000) 53 Женщины Рисунок 3.4. Динамика смертности мужчин и женщин РФ разных возрастных групп от сахарного диабета (стандартизованные коэффициенты на 100000 соответствующего населения) За анализируемый период смертность от сахарного диабета снизилась не для всех возрастных групп населения – только в возрастных группах до 70летнего возраста. В старших возрастных группах (лиц в возрасте 70-84 года и 85 лет и старше), наблюдается рост смертности, наиболее выраженный среди женщин группы 85 лет и более. Максимальное снижение смертности от сахарного диабета с начала тысячелетия произошло среди молодежи и лиц трудоспособного возраста (табл. 3.2), когда преимущественно и развивается сахарный диабет 1 типа. Улучшение ситуации с инсулином в постперестроечный период в большой степени сказалось на снижении смертности от этой причины. Около третьей части случаев смерти от сахарного диабета обеспечивается возрастной группой 55-69 лет, когда чаще развивается диабет 2 типа и где темпы снижения смертности ниже, чем в более молодых возрастах. 54 Таблица 3.2 Динамика смертности населения РФ от сахарного диабета с 2000 по 2012 г. (%) Динамика смертности (%) Возрастные группы Мужчины Женщины 10-24 года 66,7 66,7 25-39 лет 42,9 54,5 40-54 года 41,8 42,9 55-69 лет 16,9 28,9 70-84 года -15,5 -9,6 85 лет и старше -50,5 -88,7 Всего 15,5 18,3 С начала тысячелетия средний ожидаемый возраст умерших от сахарного диабета увеличился на 7,2 года среди мужчин (с 57,8 лет в 2000 г. до 65,0 лет в 2012 г.) и на 5,8 лет среди женщин (с 65,5 до 71,3 лет в те же годы). Наибольший вклад в суммарную смертность от сахарного диабета вносят лица пенсионного возраста (табл. 3.3). Таблица 3.3 Вклад разных возрастных групп в смертность населения РФ от сахарного диабета в 2012 г. и возрастная структура населения (%) Доля возрастных групп Доля возрастных групп в в общей смертности численности Возрастные от диабета (%) населения (%) группы Мужчины Женщины Мужчины Женщины 10-24 года 0,9 0,6 19,4 16,1 25-39 лет 9,3 2,3 25,6 22,3 40-54 года 15,6 5,8 21,9 21,1 55-69 лет 35,6 28,8 14,5 17,4 70-84 года 35,4 54,8 5,9 11,4 3,1 7,7 0,5 1,7 98,5 99,3 87,7 89,9 85 лет и старше Всего 55 Если возрастную структуру смертности сравнивать с возрастной структурой численности населения, то будет заметно, что в трудоспособном возрасте, а также в возрасте 85 лет и старше сахарный диабет для мужчин более значим, хотя в количественном отношении число умерших от диабета мужчин не велико: 2267 человек против 5412 женщин в 2012 г. В возрастной группе 70-84 года смертность при диабете I типа наибольшая, у женщин этой возрастной группы - также и при диабете 2 типа (табл. 3.4). Уровень смертности мужчин превышает уровень смертности женщин лишь для сахарного диабета 1 типа в пределах возрастной шкалы «25-54 года». Среди лиц пенсионного возраста основную часть смертности от сахарного диабета составляет сахарный диабет 2 типа. Уровень смертности от сахарного диабета 2 типа в возрастных группах 70-84 года и 85 лет и старше практически одинаков, а смертность более пожилого населения от диабета 1 типа меньше, чем смертность в возрастной группе 70-84 года. Этот факт можно объяснить двумя причинами: недоучетом смертности от сахарного диабета среди пожилого населения или почти полным вымиранием больных диабетом 1 типа до 85-летнего возраста. Таблица 3.4 Смертность мужчин и женщин разного возраста от сахарного диабета в 2012 г. (стандартизованные показатели на 100000 соответствующего населения) Возрастные Сахарный диабет 1 типа Сахарный диабет 2 типа группы (лет) Мужчины Женщины Мужчины Женщины 10-24 года 0,2 0,3 0,0 0,0 25-39 лет 1,2 0,7 0,2 0,2 40-54 года 1,4 1,1 1,4 1,5 55-69 лет 2,8 3,5 8,6 12,7 70-84 года 4,1 7,0 22,5 36,6 85 лет и старше 3,2 4,0 23,2 32,3 Все население 1,3 1,4 3,2 4,8 Не выявлено принципиальных различий смертности от диабета в городе и селе, не смотря на разницу алиментарных и гиподинамических факторов 56 риска развития диабета. Динамика смертности за последние четверть века мало отличается среди городского и сельского населения (рис. 3.5). Смертность (на 100000) 14.0 12.0 10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 20 12 20 10 20 08 20 06 20 04 20 02 20 00 19 98 19 96 19 94 19 92 19 90 19 85 0.0 Мужчины-город Женщины-город Мужчины-село Женщины-село Рисунок 3.5. Динамика смертности городского и сельского населения РФ от сахарного диабета (стандартизованные показатели на 100000 соответствующего населения) В последние годы смертность женщин, проживающих в сельской местности, превысила смертность городских женщин. Уровень смертности городских и сельских мужчин примерно одинаков. Если же рассматривать повозрастные показатели, то смертность сельских мужчин превышает смертность городских мужчин в возрастной группе 55-59 лет (рис. 3.6). Сельские мужчины умирают в более раннем возрасте. Возраст смерти от сахарного диабета в 2012 году оценивался как 65,4 года для городских мужчин и 64,0 года для сельских мужчин. Для женщин возраст смерти от сахарного диабета в 2012 году составил 72,1 года в городе и 69,1 года в селе. Уровень смертности селянок превышает смертность городских женщин для возрастных групп от 45 до 74 лет. Такая ситуация, по-видимому, отражает процесс снижения доступности медицинской помощи для сельского населения. Подходы к кодированию причин смерти в городе и селе не отличаются. 57 Мужчины Женщины 60 35 Смертность (на 100000) 30 25 20 15 10 5 50 40 30 20 10 0 20 -2 20 -2 4 30 -3 4 40 -4 4 50 -5 4 60 -6 4 70 -7 4 80 -8 4 0 Возраст Возраст Город 4 30 -3 4 40 -4 4 50 -5 4 60 -6 4 70 -7 4 80 -8 4 Смертность (на 100000) 40 Село Город Село Рисунок 3.6. Повозрастная смертность взрослого населения от сахарного диабета в городах и селах РФ (стандартизованные показатели на 100000 населения) Если сравнить повозрастные уровни смертности от сахарного диабета в России и в странах Европы, то различия будут существенными (табл. 3.5-А, 3.5-В). Среди населения до 40-летнего возраста уровень российской смертности мало отличается от европейского уровня, находясь на среднем уровне. На этом возрастном интервале большую долю составляет диабет 1 типа и зависимость больных от инъекций инсулина обеспечивает почти полное прижизненное выявление заболевания. Среди пожилого населения значительная часть диабета 2 типа остается не выявленной до конца жизни. При выявленном диабете врачи далеко не всегда рассматривают его в качестве причины смерти, когда он таковым является. Как результат, средний уровень смертности для европейских стран превышает российский показатель в четыре раза для мужчин и в два раза для женщин возрастной группы 70-84 года и в 14 раз для мужчин и женщин возрастной группы 85 лет и старше. При этом зарубежные специалисты также отмечают не полное выявление диабета 2 типа среди населения (Roglic G., 2005, Deshpande AD, Harris-Hayes M, Schootman M., 2008). 58 Таблица 3.5-А Стандартизованная смертность мужчин от сахарного диабета в странах Европы (на 100000 населения) (2010-2012 годы) (European Detailed Mortality Database) Возрастные группы (лет): Страны 85 и 25 - 39 40 - 54 55 - 69 70 - 84 старше Австрия 0,2 3,8 38,6 185,7 589,8 Бельгия 0,6 3,0 15,7 67,4 224,6 Болгария 1,5 5,7 34,7 112,5 184,1 Дания 1,6 7,9 38,0 160,7 438,6 Эстония 2,8 8,3 19,9 33,9 101,6 Финляндия 1,3 5,5 15,8 44,7 141,0 Франция 0,5 3,7 20,1 86,7 291,2 Германия 0,7 4,8 26,0 114,1 397,6 Венгрия 1,1 9,4 49,6 159,8 285,1 Израиль 0,4 7,4 55,9 232,6 668,6 Италия 0,2 3,9 29,4 143,9 468,5 Латвия 4,7 10,6 29,9 104,0 176,0 Литва 1,1 4,8 22,1 38,7 40,1 Нидерланды 0,4 4,2 20,6 79,3 310,8 Норвегия 1,6 3,9 19,2 78,1 283,4 Польша 1,1 7,1 31,6 99,9 220,3 Румыния 0,6 3,8 24,3 61,8 60,1 Сербия 1,1 8,2 61,7 202,0 322,6 Словакия 1,3 3,6 28,3 82,9 87,8 Словения 0,4 2,5 19,7 83,4 131,3 Испания 0,1 2,4 16,6 95,8 384,3 Швеция 1,0 3,7 22,2 105,0 366,8 Великобритания 1,0 2,9 9,5 48,9 175,9 Россия 1,6 5,5 14,8 24,5 18,6 Отставание российских показателей от европейских при увеличении возрастной группы отражает накопление резервуара не выявленного сахарного диабета по мере увеличения возраста. 59 Таблица 3.5-В Стандартизованная смертность женщин от сахарного диабета в странах Европы (на 100000 населения) (2010-2012 годы) Возрастные группы (лет): 85 и Страны 25 - 39 40 - 54 55 - 69 70 - 84 старше Австрия 0,2 1,5 17,3 126,8 573,5 Бельгия 0,5 1,5 9,6 59,6 259,7 Болгария 0,8 2,9 23,8 117,0 192,0 Дания 0,7 3,7 12,6 83,9 337,1 Эстония 0,0 3,0 13,9 39,7 71,1 Финляндия 1,0 2,5 5,5 26,6 87,8 Франция 0,3 1,4 8,1 60,3 236,4 Германия 0,3 1,9 11,5 93,6 500,6 Венгрия 0,3 3,4 29,0 141,1 315,3 Израиль 0,2 3,0 31,3 199,3 744,5 Италия 0,2 1,7 15,8 117,1 489,3 Латвия 0,5 2,1 28,3 97,6 249,9 Литва 0,0 1,2 13,9 41,4 55,5 Нидерланды 0,2 1,8 11,4 67,5 340,3 Норвегия 0,4 2,4 9,9 46,8 265,5 Польша 0,5 2,5 18,8 104,8 253,8 Румыния 0,4 1,6 16,6 61,0 73,0 Сербия 1,3 3,8 41,6 248,4 415,3 Словакия 0,2 2,9 15,8 86,2 181,6 Словения 0,9 1,2 10,2 69,0 98,9 Испания 0,1 1,0 7,2 81,8 429,6 Швеция 0,2 1,2 9,0 64,5 300,3 Великобритания 0,9 1,8 5,9 38,0 158,8 Россия 1,0 4,9 24,6 42,6 20,4 Сравнение российских данных о причинах смерти населения с европейскими позволяет сделать заключение, что в настоящее время среди лиц пожилого возраста регистрируется меньшая часть случаев смерти от диабета, а большая часть остается не выявленной (Т.П. Сабгайда, Д.О. Рощин, 2014). 60 Косвенным подтверждением этого заключения является меньшая доля диабета 2 типа в структуре смертности, по сравнению со структурой заболеваемости российского населения диабетом. В 2012 году сахарный диабет 2 типа составлял 64,4% всех случаев смерти от диабета (65,3% для мужчин и 71,6% для женщин) и 93,3% случаев регистрируемых заболеваний диабетом. При этом, согласно литературным данным, среди случаев заболевания сахарным диабетом пациенты с диабетом 2 типа составляют 84% (Джанашия П.Х., Мирина Е.Ю. 2010). Искажение структуры смертности в итоге приводит к недооценке значимости сахарного диабета для общественного здоровья. 3.3. Влияние сахарного диабета на объѐм оказываемых населению медицинских услуг Проанализирована обращаемость за медицинской помощью в рамках системы обязательного медицинского страхования (ОМС) с целью оценки доли медицинских услуг, оказанных пациентам, в нарушение здоровья которых патогенетический вклад внес сахарный диабет, а также с целью оценки финансового бремени, которое несѐт общество в случаях, когда сахарный диабет, являясь триггером, способствует развитию и обострению не неэндокринных заболеваний (как являющихся осложнениями, так и сопутствующих). Всего в РФ за медицинской помощью по системе ОМС за год обратилось 474 тысячи человек. Из них 14309 были расценены как болеющие сахарным диабетом, что составляет 3,02% от общего числа обращавшихся за медицинской помощью. Женщины чаще мужчин обращаются за амбулаторной медицинской помощью, причѐм отличия в группе страдающих сахарным диабетом более выражены: среди пациентов поликлиник без сахарного диабета доля женщин составила 60,17%, тогда как среди пациентов с сахарным диабетом 72,57%. Подобная картина сохраняется в гендерной структуре оказания стационарной помощи: среди госпитализированных лиц 61 без сахарного диабета доля мужчин составила 38,55%, среди госпитализированных лиц с сахарным диабетом - 33,22%. Амбулаторная помощь. В среднем, лица без сахарного диабета дважды (1,99) в течение года обращались в амбулаторно-поликлиническое учреждение. В то же время. среди лиц больных диабетом этот показатель составлял 2,90. На рисунке 3.7 представлено число обращений за амбулаторной помощью пациентов разного возраста для двух анализируемых групп. Превышение числа обращений лиц с сахарным диабетом наблюдается на всем возрастном интервале, однако наибольшее превышение наблюдается среди лиц в возрасте до 7 лет и в возрасте от 49 до 82 лет (совокупный прирост при равном вкладе около 75%). Рисунок 3.7. Число обращений за амбулаторной помощью пациентов разного возраста, получавших и не получавших в течение года медицинскую помощь по поводу диабета, 2006, Свердловская область. Ось Y: число обращений. Ось X: возраст пациентов (лет) Пересчѐт финансовых затрат по подушевому принципу показывает, что затраты за год на амбулаторную помощь одного больного диабетом составляли в среднем 303,79 рубля. Лица, не получавшие в течение года медицинской помощи по поводу диабета, обошлись фонду ОМС на треть дешевле – 200 рублей 72 копеек. Столь значительное увеличение затрат 62 связано с патогенетической ролью диабета, являющегося звеном в развитии заболеваний практически всех органов и систем. Полученные оценки не учитывают лиц, которые ни разу за год не обращались по поводу диабета, а также лиц с не выявленным диабетом. Эти факторы, очевидно, лишь увеличат разницу в затратах. Полученные нами результаты согласуются с оценками, сделанными для восьми европейских стран, согласно которым при диабете затраты на лечение больных возрастают в полтора раза (Н.П.Маколина и др., 2008). Была проанализирована структура обращения за амбулаторной помощью по классам заболеваний (табл. 3.6). Таблица 3.6 Структура причин обращения населения Свердловской области за амбулаторной помощью в 2006 году для пациентов без диабета и с диабетом Причины обращения (классы заболеваний) Болезни глаза и его придаточного аппарата, уха и сосцевидного отростка Болезни системы кровообращения Болезни костно-мышечной ткани и соединительной ткани Болезни нервной системы Болезни мочеполовой системы Болезни органов пищеварения Болезни эндокринной системы Доля обращений (%) Пациенты с СД Пациенты закодировано закодировано без СД не правильно правильно 6,92% 5,49% (H) 0,0007% (E10-14.3) 11,47% - 17,85% 7,75% - 5,97% 1,27% (G) 4,21% (N) 0,0048% (E.10-14.4) 0,0014% (E10-14.2) 5,73% - 3,18% 1,08% - 45,06% 3,28% 7,33% Согласно международным правилам кодирования причин заболеваний 10 пересмотра 2010 года, ряд заболеваний при наличии у больных сахарным 63 диабетом должны кодироваться как осложнения диабета, т.е. по классу эндокринных заболеваний. Однако в нашей стране эти правила медицинскими специалистами не применяются. В большинстве случаев причины обращения пациентов с сахарным диабетом по поводу болезней нервной системы и органов чувств, а также болезней мочеполовой системы кодируются не корректно. Больные диабетом значительно чаще обращаются за помощью не по эндокринным состояниям: почти в полтора раза с заболеваниями глаза, уха и сосцевидного отростка; почти в три раза с болезнями системы кровообращения; на треть чаще с болезнями костномышечной и соединительной ткани. В таблице видна парадоксальная ситуация, связанная с несоответствием кодирования осложнений сахарного диабета правилам международного классификатора болезней МКБ-10 (International Statistical Classification of Diseases. Volume 2): болезни глаз при сопутствующем диабете должны расцениваться офтальмологами преимущественно как осложнения диабета и кодироваться не по классу H «заболевания глаз», а по специальным рубрикам (Е10.3, Е11.3, Е12.3 или Е14.3 – сахарный диабет «с осложнением на органы зрения»). Такой подход даѐт возможность оценить не только последствия, но и причину поражений органов и систем. Среди страдающих диабетом у 10,02% обращения в поликлинику были обусловлены заболеваниями глаз, при этом лишь у 0,0007% обратившихся они были «правильно» закодированы с учетом диабета (как его осложнения). Исключения из приведенного правила могут быть в случаях, когда есть веские причины не ассоциировать нарушение здоровья с диабетом, например при стойкой ремиссии (нормогликемии). Однако, анализируемый в данной работе контингент, который в течение года обращался непосредственно по поводу диабета, очевидно в большинстве своѐм не относится к группе с клинико-лабораторной ремиссией. Из таблицы 1 видно, что и по другим классам заболеваний порядок отношения правильно закодированных состояний к ошибочным сохраняется на уровне не менее 1:1000. 64 Возможные погрешности в кодировании диабета могут быть связаны с изменением в 1999 году классификации СД (М.И.Балаболкин, Е.М.Клебанова, В.М. Креминская, 2000). После того, как были внесены изменения в коды согласно «анамнестической» информации о наличии диабета (обращения по поводу диабета за текущий год), существенно изменилась общая структура заболеваемости: обращаемость с осложнениями диабета увеличилась на 24,46%, а общее количество обращений по эндокринному классу (в том числе диабет-ассоциированные состояния) возросло более чем в два с половиной раза – с 1,09% до 2,89%. Были проанализированы виды амбулаторных приемов пациентов (таблица 3.7). Таблица 3.7 Структура амбулаторных приемов пациентов без сопутствующего диабета и страдающих диабетом Тип посещения/приема Пациенты без СД Пациенты с СД Посещение лечебно-диагностическое 22,17% 22,04% амбулаторное первичное Посещение лечебно-диагностическое 50,66% 39,73% амбулаторное повторное Посещение диспансерное 5,58% 1,34% амбулаторное Посещение консультативное лечебно2,18% 1,42% диагностическое амбулаторное первичное Посещение прочее (справки и др.), 5,35% 2,29% амбулаторное Посещение лечебно-диагностическое 1,81% 2,01% на дому первичное Посещение лечебно-диагностическое 2,57% 1,81% на дому повторное Посещение профилактическое 2,93% 12,40% амбулаторное Результаты анализа показали превышение в четыре раза доли профилактических амбулаторных посещений пациентами с сахарным 65 диабетом по сравнению с пациентами без сахарного диабета. При этом для них наблюдается более чем на 10% меньше лечебно-диагностических первичных и на 25,6 – вторичных амбулаторных посещений. Такое отличие могло бы быть объяснено преимущественной нацеленностью врачей на профилактику осложнений у больных сахарным диабетом (Е.И. Кальченко, 1993), если бы не вчетверо меньшая доля приѐмов больных с сахарным диабетом с диспансерной целью. Последнее, по-видимому, связано с недостаточной настороженностью как врачей, так и пациентов, которые отдают приоритет заболеваний, диспансерному нежели по наблюдения диабету. Большая по доля другим классам профилактических посещений, по-видимому, была связана с обращением больных сахарным диабетом в 2006 году по поводу оформления рецептов на получение бесплатных лекарственных препаратов. Диспансерное наблюдение за больными сахарным диабетом практически не осуществляется. Стационарная помощь. Анализ реестра пациентов стационара в сочетании с реестром пациентов поликлиник показал, что среди лиц без диабета, обращавшихся в течение года за медицинской помощью по системе ОМС, среднее число госпитализаций за год составило 0,73. У лиц с фоновым диабетом показатель числа госпитализаций за год почти вдвое выше и составил 1,24. Помимо количества госпитализаций, у больных сахарным диабетом наблюдалось увеличение сроков стационарного лечения: 15,06 койко-дней против 11,52 у лиц, не получавших в течение года медицинскую помощь по поводу диабета. Основное превышение количества госпитализаций и койкодней происходит за счет госпитализации лиц в возрасте до 25 лет и в возрасте 49-75 лет. Среди лиц с фоновым сахарным диабетом уровень госпитализаций в первые 30 лет жизни выше, чем в следующие 30 лет, и он снижается после 70-летнего возраста пациентов (рис. 3.8). 66 Средняя стоимость стационарного лечения за год больных с диабетом практически в два раза дороже и составляет 11978,58 руб. против 6675,96 руб. у лиц без диабета. Как и в структуре обращаемости за амбулаторной помощью, в структуре причин госпитализации (по классам заболеваний) наблюдается значительное превышение числа госпитализаций лиц с сахарным диабетом над числом госпитализаций лиц без сахарного диабета по некоторым классам заболеваний (таб. 3.8). В наибольшей степени различается частота госпитализаций с болезнями органов чувств и с болезнями системы кровообращения. Рисунок 3.8. Число госпитализаций пациентов разного возраста, обращавшихся и не обращавшихся в течение года за медицинской помощью по поводу диабета, 2006, Свердловская область. Ось Y: число госпитализаций. Ось X: возраст пациентов Как и при оказании амбулаторной помощи, врачи стационаров, используя «синдромальный» подход, ошибочно кодируют осложнения диабета как заболевания эссенциальной природы – с указанием классов и рубрик пораженного органа или системы. Повторное кодирование с учетом патогенетического вклада сахарного диабета (согласно требованиям ВОЗ) 67 увеличивает долю класса эндокринных болезней в структуре причин госпитализации на 49,15%, и общее количество госпитализаций по причинам, связанным с диабетом, – в полтора раза (с 1,18% до 1,76%). Таблица 3.8 Структура причин госпитализации населения Свердловской области в 2006 году для лиц без диабета и страдающие сахарным диабетом Причины обращения (классы заболеваний) Болезни глаза и его придаточного аппарата, уха и сосцевидного отростка Болезни системы кровообращения Болезни костно-мышечной ткани и соединительной ткани Болезни нервной системы Болезни мочеполовой системы Болезни органов пищеварения Болезни эндокринной системы Доля обращений (%) Пациенты Пациенты с СД без СД закодировано закодировано не правильно правильно 4,32% 8,58% (H) 0 (E10-14.3) 16,08% - 34,07% 3,86% - 4,40% 2,63% (G) 5,89% (N) 0 (E.10-14.4) 0 (E10-14.2) 10,39% - 11,04% 1,16% - 13,56% 3,06% 8,55% Таким образом, даже при существенной недооценке значимости сахарного диабета для популяционного здоровья имеющаяся статистическая информация позволяет выявить значительное влияние сахарного диабета на объем оказываемых медицинских услуг, продемонстрировать, каким образом сахарный диабет обусловливает их принципиальное увеличение. Затраты, связанные или с оказанием больным диабетом дополнительных услуг, или с увеличением их объѐма, составили 5,11% всего бюджета Территориального фонда ОМС Свердловской области. Отсутствие обращений части населения по ОМС за год по поводу диабета (латентное течение, наблюдение в 68 ведомственных и частных ЛПУ) и как следствие учѐт данных лиц в рамках данного исследования в общей группе, равно как и выявленные дефекты кодирования, позволяют предположить, что объем затрат, связанных с диабетом, значительно выше определенного значения. 3.4. Влияние сахарного диабета на средний возраст смерти от болезней системы кровообращения В регистре сахарного диабета Свердловской области содержалось 19683 записей об умерших больных (5529 мужчин и 14154 женщины) за период 1998-2007 годы. Среди этих случаев смерть непосредственно от сахарного диабета (гипогликемическая кома, гангрена, кетоацидоз) была зарегистрирована лишь в 2,1% случаев. Более половины случаев смерти зарегистрированы как «другие причины». Случаи смерти от болезней системы кровообращения (преимущественно инфаркт миокарда и цереброваскулярные болезни) составили 38,9% в мужской и 43,5% в женской смертности. Это существенно меньше показателей доли сердечнососудистых заболеваний в структуре смертности всего населения (в 2007 году 48,7% среди российских мужчин и 66,1% среди женщин; 45,6% среди мужчин Свердловской области и 66,8% среди женщин). Так, американские исследователи показали, что в структуре смертности больных сахарным диабетом инфаркт миокарда составляет 55%, инсульт – 29% (American Diabetes Association…, 2004). То есть в регистре сахарного диабета часто отсутствует информация о причине смерти зарегистрированных больных, что свидетельствует о слабом взаимодействии эндокринологов и участковых врачей, о недоступности регистра пациентов страдающих сахарным диабетом для медицинских работников других специальностей. Мы проанализировали влияние сахарного диабета на средний возраст смерти от болезней системы кровообращения путем сравнения возрастной структуры умерших, зарегистрированных в регистре сахарного диабета, и всего возрастной структуры смертности населения Свердловской области по 69 данным Росстата. Около половины случаев смерти составляют прочие заболевания (50,2% среди мужчин и 46,1% среди женщин), что не позволяет провести аналогичный анализ для других классов заболеваний. Сравнение возрастной структуры умерших зарегистрированных больных сахарным диабетом 1 и 2 типов и возрастной структуры смертности всего населения Свердловской от всех причин в 2007 году показало, что сахарный диабет заметно сокращает жизнь больных (рис. 3.9). При этом просматриваются разные закономерности для мужчин и женщин. Среди мужчин влияние на сокращение продолжительности жизни Мужчины Доля летальных исходов оказывает только диабет 1 типа, среди женщин – оба типа диабета. 25.0% 20.0% 15.0% 10.0% 5.0% -8 4 80 -7 4 70 -6 4 60 -5 4 50 -4 4 40 -3 4 30 -2 4 20 --1 10 0- 4 4 0.0% Возраст СД1 СД2 25.0% 20.0% 15.0% 10.0% 5.0% -8 4 80 -7 4 70 -6 4 60 -5 4 50 -4 4 40 -3 4 30 -2 4 20 0- 10 --1 4 0.0% 4 Женщины Доля летальных исходов Умерло от всех причин Возраст Умерло от всех причин СД1 СД2 Рисунок 3.9. Возрастная структура летальности исходов мужчин и женщин больных сахарным диабетом 1 и 2 типа (СД1 и СД2) в сравнении со структурой умерших мужчин и женщин Свердловской области 70 Влияние сахарного диабета на смертность от болезней системы кровообращения среди мужчин и женщин также разное (рис. 3.10). Если у женщин диабет вызывает более раннюю смерть, то у мужчин складывается впечатление о наличии обратного влияния диабета. При смерти от болезней системы кровообращения половина мужчин умирает до возраста 69 лет среди жителей области и после 71 года среди больных сахарным диабетом, учтенных в Регистре. Для женщин медианный возраст составляет примерно 78 и 72 года соответственно. Женщины 100% Накопленная доля летальных исходов БСК БСК-СД 84 74 80 - 64 Возраст 70 - 54 60 - 44 50 - 10 - 34 0% 40 - 0% 20% 24 20% 40% 30 - 40% 60% 20 - 60% 80% 04 80% -1 4 100% 04 10 --1 4 20 -2 4 30 -3 4 40 -4 4 50 -5 4 60 -6 4 70 -7 4 80 -8 4 Накопленная доля летальных исходов Мужчины Возраст БСК БСК-СД Рисунок 3.10. Кривые повозрастной смерти из-за болезней системы кровообращения больных сахарным диабетом (пунктирная линия) и всего населения Свердловской области, 2007 г. Нельзя объяснить наблюдаемое противоречие в среднем более ранним развитием сердечнососудистых заболеваний у мужчин, чем развитие сахарного диабета 2 типа, поскольку более ранняя смерть мужчин из всей популяции наблюдается вплоть до 70-летнего возраста. Предположительно такую ситуацию можно объяснить разной терапевтической эффективностью противодиабетических лекарственных средств, а также разными психологическими последствиями для мужчин и женщин факта выявления сахарного диабета. Несмотря на применение одинаковых лекарств для снижения уровня холестерина, у мужчин результаты гликемического контроля лучше (Shao-Ping Yuan et al., 2014). 71 Последние исследования показывают, что мужчины с сахарным диабетом 2 типа чаще страдают микрососудистые осложнения, в то время как у женщин чаще наблюдается высокий уровень заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, кроме того, женщины, больные диабетом, находятся в худшем психологическом положении (L. Arnetz, N.R. Ekberg, M. Alvarsson, 2014). Показано также, что мужчины, страдающие от диабета, достигают лучших результатов лечения (ниже уровни липопротеинов низкой плотности, триглицеридов, HbA1c), хотя женщины при этом чаще обращаются за медицинской помощью (V. Shalev et al., 2005). Мы провели аналогичный сравнительный анализ возрастного распределения смертности от инфаркта миокарда и цереброваскулярных болезней больных диабетом, зарегистрированных в регистре, и всего населения Свердловской области. По данным регистра больных сахарным диабетом, от инфаркта миокарда скончалось 440 мужчин и 1019 женщин (из них 40 и 50 с сахарным диабетом 1 типа). По данным Росстата, всего в Свердловской области суммарно в 2006 и 2007 годах (два года взято для более устойчивых оценок возрастной структуры летальности) от данной патологии умерло 2297 мужчин и 2027 женщин. Доля инфаркта миокарда среди умерших от болезней системы кровообращения составила по данным Регистра 20,5% среди мужчин и 16,5% женщин, в Свердловской области в 2007 году – 7,7 и 5,0% соответственно. Сравнительный анализ возрастного распределения смертности от инфаркта миокарда мужчин и женщин дал разные результаты. На рисунке 3.11-А отображена кривая повозрастной структуры смертности женщин (за 100% взята смертность от патологии во всех возрастах) от инфаркта миокарда, среди больных сахарным диабетом и в общей популяции. Видно, что кривые имеют разную форму и смертность больных сахарным диабетом женщин от инфаркта миокарда резко увеличивается, начиная с 55-летнего возраста, тогда как для всей популяции области рост смертности начинается после 65-летнего возраста. 72 Для мужчин не выявлено влияния сахарного диабета на снижение возраста смерти от инфаркта миокарда, наоборот, складывается впечатление, что диабет имеет протективное воздействие в позднем трудоспособном Доля летальных исходов возрасте (Рис. 3.11-В). 30.0% 25.0% 20.0% 15.0% 10.0% 5.0% -8 4 80 -7 4 70 -6 4 60 -5 4 50 -4 4 40 -3 4 30 -2 4 20 --1 4 10 0- 4 0.0% Возраст Больные диабетом Все население Рисунок 3.11-А. Возрастная структура летальности, умерших от инфаркта миокарда, среди населения Свердловской области (сплошная линия) и среди больных сахарным диабетом (пунктирная линия) в 2006-2007 годах 20.0% 15.0% 10.0% 5.0% Больные диабетом -8 4 80 -7 4 70 -6 4 60 -5 4 50 -4 4 40 -3 4 30 -2 4 20 10 0- --1 4 0.0% 4 Доля летальных исходов 25.0% Возраст Все население Рисунок 3.11-В. Возрастная структура летальности мужчин, умерших по причине инфаркта миокарда, среди всего населения Свердловской области (сплошная линия) и среди больных сахарным диабетом (пунктирная линия) в 2006-2007 годах 73 Несмотря на более высокий пик в возрасте 70-74 года и совпадение кривых распределения после 80-летнего возраста, средний возраст смерти больных сахарным диабетом мужчин больше, чем средний возраст смерти от инфаркта миокарда всех мужчин Свердловской области за соответствующий период (65,6 в 2007 году). Медиана возрастного распределения смертности всех мужчин области приходится на возраст 65 лет, медиана возрастного распределения смертности мужчин, больных сахарным диабетом, на возраст полных 69 лет (рис 3.12-А). То есть выявление сахарного диабета у мужчин сопровождается 100% 80% 60% 40% 20% Все население Больные диабетом 84 80 - 74 70 - 64 60 - 54 50 - 44 40 - 34 30 - 24 20 - 10 - -1 4 0% 04 Накопленная доля летальных исходов удлинением средних сроков жизни при инфаркте миокарда почти на 4 года. Возраст Рисунок 3.12-А. Кривая вымирания мужчин из-за инфаркта миокарда для всего населения Свердловской области и для больных сахарным диабетом в 2006-2007 годах Возможно, что выявление сахарного диабета у мужчин служит неким триггером для изменения образа жизни с целью сохранения здоровья, что приводит к меньшему риску возникновения инфаркта миокарда. Показано, что в стрессовой ситуации мужчины концентрируются на концепциях решения проблемы, в то время как женщины больше фокусируются на межличностных и эмоциональных аспектах ситуации (S.E.Hobfoll et al., 74 2004). Возможно также, что микрососудистые нарушения в результате сахарного диабета, чаще наблюдаемые у мужчин (L. Arnetz, N.R. Ekberg, M. Alvarsson, 2014), в какой-то степени препятствуют спазму сосудов в сердечной мышце. В любом случае, полученные результаты показывают необходимость проведения клинических исследований для выяснения наличия или отсутствия у мужчин протективного влияния сахарного диабета на летальность от инфаркта миокарда. Для женщин наблюдается ожидаемая ситуация. Медиана возрастного распределения смертности всей популяции женщин приходится на возраст старше 74 лет, медиана возрастного распределения смертности женщин, больных сахарным диабетом, на возраст 69 лет (рис 3.12-В). То есть, у женщин сахарный диабет приводит к сокращению средних сроков жизни при инфаркте миокарда (в 2007 году в Свердловской области 74,9 лет) примерно 100% 80% 60% 40% 20% 0% 04 10 --1 4 20 -2 4 30 -3 4 40 -4 4 50 -5 4 60 -6 4 70 -7 4 80 -8 4 Накопленная доля летальных исходов на 5 лет. Возраст Все население Больные диабетом Рисунок 3.12-В. Кривая вымирания женщин по прчинам инфаркта миокарда для всего населения Свердловской области и для больных сахарным диабетом в 2006-2007 годах 75 Разные результаты для мужчин и женщин дал также сравнительный анализ возрастного распределения смертности от цереброваскулярных болезней среди больных сахарным диабетом, зарегистрированных в регистре, и среди всего населения Свердловской области. По данным регистра больных сахарным диабетом, от цереброваскулярных болезней скончалось 1149 мужчин и 3556 женщин (из них 85 и 928 с сахарным диабетом 1 типа). По данным Росстата всего в Свердловской области суммарно в 2006 и 2007 годах от данной патологии умерло 10687 мужчин и 19266 женщин. Доля цереброваскулярных болезней среди умерших от болезней системы кровообращения составила по данным Регистра 53,5% среди мужчин и 57,7% женщин, в Свердловской области в 2007 году – 34,6 и 46,3% соответственно. Возрастное распределение случаев смерти от цереброваскулярных болезней женщин, больных сахарным диабетом, сдвинуто влево по сравнению с распределением случаев смерти, построенным для всей популяции (рис. 3.13-А), что означает более ранний возраст смерти среди 30.0% 25.0% 20.0% 15.0% 10.0% 5.0% Больные диабетом Все население -8 4 80 -7 4 70 -6 4 60 -5 4 50 -4 4 40 -3 4 30 -2 4 20 10 0- --1 4 0.0% 4 Доля летальных исходов женщин с диабетом. Возраст Рисунок 3.13-А. Возрастная структура смертности женщин по причине цереброваскулярных болезней среди населения Свердловской области и среди больных сахарным диабетом в 2006-2007 годах 76 Доля летальных исходов 25.0% 20.0% 15.0% 10.0% 5.0% -8 4 80 -7 4 70 -6 4 60 -5 4 50 -4 4 40 -3 4 30 -2 4 20 --1 4 10 0- 4 0.0% Возраст Все население Больные диабетом Рисунок 3.13-В. Возрастная структура смертности мужчин по причине цереброваскулярных болезней среди населения Свердловской области и среди больных сахарным диабетом в 2006-2007 годах Возрастная различается структура меньше: до смертности 65-летнего мужчин возраста сравниваемых кривые групп распределения достаточно близки, хотя в возрасте до 60 лет прослеживается некоторое запаздывание кривой, построенной для больных диабетом (рис. 3.13-В). После 65-летнего возраста, наоборот, прослеживается опережение этой кривой среднеобластного распределения, т.е. больные диабетом умирают от цереброваскулярных болезней в более раннем возрасте. Средний возраст смерти мужчин Свердловской области в 2007 году от цереброваскулярных болезней составил 72,8 года. Медиана возрастного распределения смертности мужчин обеих сравниваемых групп области приходится на возрастной интервал 70-74 года (рис. 3.14-А). В этом возрасте происходит трансформация влияния сахарного диабета на возраст смерти мужчин от цереброваскулярных болезней, хотя масштаб этого влияния не велик – не более одного года. Можно предположить, что предотвращению смертности от цереброваскулярных болезней до 70 лет способствует более здоровый образ жизни больных диабетом, являющийся обязательным 77 условием гликемического контроля, а также соблюдение соответствующей 100% 80% 60% 40% 20% Все население Больные диабетом 84 80 - 74 70 - 64 60 - 54 50 - 44 40 - 34 30 - 24 20 - 10 - -1 4 0% 04 Накопленная доля летальных исходов диеты. Возраст Рисунок 3.14-А. Кривая вымирания мужчин по причине цереброваскулярных болезней для всего населения Свердловской области и для больных сахарным диабетом в 2006-2007 годах Для получения достоверных выводов о наличии влияния сахарного диабета на возраст смерти мужчин от цереброваскулярных болезней следует провести более масштабное исследование на объединенных данных всех региональных регистров диабета в стране. При этом одного регионального регистра достаточно для обоснованного заключения, что наличие сахарного диабета у женщин приводит к более ранней смерти от цереброваскулярных болезней. На кривой вымирания женщин по причине цереброваскулярных болезней видно, что после 55летнего возраста смерть больных диабетом наступает как минимум на 5 лет раньше, чем смерть женщин соответствующего возраста из всей популяции области (рис. 3.14-В). Можно предполагать, что у женщин, страдающих диабетом, более выражены такие известные факторы риска развития инсульта как высокий уровень липопротеинов низкой плотности и/или высокое артериальное давление. 100% 80% 60% 40% 20% Все население 84 80 - 74 70 - 64 60 - 54 50 - 44 40 - 34 30 - 24 20 - 10 - -1 4 0% 04 Накопленная доля летальных исходов 78 Возраст Больные диабетом Рисунок 3.14-В. Кривая вымирания женщин по причине цереброваскулярных болезней для всего населения Свердловской области и для больных сахарным диабетом в 2006-2007 годах Столь большая разница не может быть связана с системными ошибками измерения. Объем анализируемых выборок достаточен для получения достоверных результатов. Найденное различие больше, чем отличие среднего возраста смерти женщин Свердловской области от цереброваскулярных болезней в 2007 году (79,3 года) от аналогичного показателя Москвы (81,0), которая является лидером в стране по продолжительности жизни населения. Резюме Сахарный диабет выявляется среди населения не полностью, при регистрации причин смерти вместо диабета указываются его осложнения – частота таких ситуаций увеличивается с ростом возраста умерших. Наличие сахарного диабета приводит к более ранней смерти женщин от болезней системы кровообращения, его влияние на возраст смерти мужчин от болезней системы кровообращения нуждается в дополнительных клинических исследованиях. Слабое взаимодействие эндокринологов и участковых врачей проявляется в неполном заполнении регистра сахарного диабета о причинах 79 смерти больных. медицинских Недоступность работников других регистра сахарного специальностей часто диабета приводит для к отсутствию информации у врачей, выписывающих справку о смерти, о наличии диабета у умершего. Оценка понесенного обществом финансового бремени даѐт почву рассматривать затраты на профилактику диабета и его осложнений как экономически целесообразные, а стремительный рост заболеваемости им населения – как чрезвычайно актуальные. Неправильное кодирование осложнений сахарного диабета является следствием симптоматического подхода врачей лечебных специальностей к состоянию пациента, без учѐта патогенетической причины, его вызвавшей. Искажение картины заболеваемости и обращаемости за медицинской помощью в сторону нивелирования вклада сахарного диабета, в свою очередь, не даѐт предпосылок организаторам здравоохранения для принятия управленческих решений по расширению комплекса мероприятий для первичной, вторичной и третичной профилактики данного заболевания. Тот важный факт, что лица, страдающие сахарным диабетом, чаще обращаются за амбулаторной и стационарной помощью по поводу его осложнений, и на это тратятся значительные средства, осознано для большинства менеджеров здравоохранения в недостаточной мере. 80 ГЛАВА 4. Проблема недоучета значимости сахарного диабета 4.1. Уровень знаний населения о сахарном диабете Уровень знания населения вопросов, связанных с факторами риска, проявлениями, осложнениями и диагностикой сахарного диабета оценивались по результатам социологического исследования в форме заочного анкетирования, в котором приняли участие 1514 респондента из 23 регионов Российской Федерации. Население считает уровень своих знаний о диабете выше реально наблюдаемого. О том, что во взрослом возрасте можно заболеть диабетом, знают 41% мужчин и 48% женщин, однако при этом сведущими в вопросах диабета себя считают 52% мужчин и 69% женщин. Более трети опрошенных мужчин и почти половина женщин знают, что существует генетическая предрасположенность к развитию диабета (Табл. 4.1). Таблица 4.1 Доля респондентов (%), знающих факторы риска развития диабета 2 типа № Факторы риска Мужчины Женщины 1 Наличие родственников, 35,5% 44,2% страдающих диабетом 2 Избыточная масса тела 26,8% 34,4% 3 4 5 Повышенное артериальное давление Малоподвижный образ жизни Курение 22,3% 22,8% 31,6% 31,7% 36,6% 10,2% Около трети анкетируемых лиц обоих полов знают, что факторами риска являются избыточная масса тела и малоподвижный образ жизни, такое же количество мужчин и лишь каждая десятая женщина знакомы с положением о повышении риска развития диабета в результате курения. Чуть меньше четверти респондентов отметили артериальную гипертензию как фактор риска развития диабета. Три четверти опрошенных называют один или два фактора риска диабета из пяти предложенных в анкете (Табл. 4.2). 81 Таблица 4.2 Распределение респондентов по числу факторов риска развития диабета, которые им известны (%) Количество факторов риска Мужчины Женщины Ни одного 15,0% 12,5% Один Два Три Четыре Пять 44,3% 48,8% 24,8% 11,2% 2,8% 1,8% 22,3% 11,4% 3,9% 1,0% Каждый десятый респондент знает три, и лишь незначительное количество опрошенных называют четыре или пять факторов риска развития диабета. Не владеют никакой информацией по этому вопросу 15% мужчин и 12,5% женщин. Респонденты оценили наличие у них признаков, свидетельствующих о возможном преддиабетном состоянии (табл. 4.3). Таблица 4.3 Доля мужчин (%), указавших на наличие у них признаков диабета и их сочетания Признаки Выраженная слабость, сонливость Постоянное чувство голода Ощущение сухости во рту, жажды Частое мочеиспускание (чаще 5 раз в день) Снижение веса за последнее время Ухудшение зрение за последнее время Указали (всего) Является единственны м признаком Сочетается с другими признаками одним двумя тремя четырьмя пятью 34,5% 15,9% 9,9% 5,5% 1,8% 0,2% 1,3% 16,7% 4,5% 6,6% 3,1% 1,0% 0,2% 1,3% 25,1% 7,1% 7,9% 6,0% 2,5% 0,3% 1,3% 11,6% 2,8% 3,0% 2,5% 1,7% 0,3% 1,3% 8,4% 2,3% 2,6% 1,0% 0,8% 0,3% 1,3% 24,6% 8,9% 6,6% 5,3% 2,1% 0,3% 1,3% 82 Мужчины реже женщин находили у себя возможные симптомы заболевания. Треть респондентов мужского пола отметили у себя слабость или сонливость. При этом данный признак в 16% является единственным, в каждом десятом случае сочетается с одним и в каждом двадцатом – с двумя другими признаками диабета. Ухудшение зрения и ощущение сухости во рту были указаны четвертью мужчин, этот признак чаще других сочетаются сразу с тремя другими признаками заболевания. Постоянное чувство голода, учащенное мочеиспускание и снижение веса отметили от 8 до 16% мужчин, участвовавших в опросе. Все пять предложенных в анкете признаков заболевания были отмечены 8 респондентами из 1514 (0,6%). Среди женщин значительно более часто встречающимися факторами являются: выраженная слабость, ощущение сухости во рту, снижение зрения. Их отметили около половины опрошенных (табл. 4.4). Таблица 4.4 Доля женщин (%), указавших на наличие у них признаков диабета и их сочетания Признаки Выраженная слабость, сонливость Постоянное чувство голода Ощущение сухости во рту, жажды Частое мочеиспускание (чаще 5 раз в день) Снижение веса за последнее время Ухудшение зрение за последнее время Указали Является Сочетается с другими признаками (всего) единственным одним двумя тремя четырьмя пятью признаком 57,5% 25,5% 16,5% 9,3% 4,1% 0,8% 1,3% 19,5% 5,8% 4,5% 4,0% 3,3% 0,7% 1,3% 40,5% 9,8% 14,9% 8,8% 4,8% 1,0% 1,3% 21,5% 5,8% 5,1% 5,1% 3,3% 0,8% 1,3% 13,6% 4,1% 2,6% 2,8% 2,0% 0,7% 1,3% 41,3% 14,5% 12,6% 8,3% 3,6% 1,0% 1,3% 83 До двух раз чаще, по сравнению с мужчинами, у женщин встречаются комбинации двух, трех и четырех признаков диабета. Такие результаты корреспондируют с эпидемиологическими данными о распространенности диабета 2 типа, согласно которым распространенность диабета среди женщин в 2,5 раза больше, чем среди мужчин (Ю.И. Сунцов и др., 2011). Так как знание возможных тяжелых осложнений диабета способствует формированию мотивационной базы для реализации мер профилактики диабета, его своевременной диагностики и раннему началу лечения, респондентам были предложены шесть патологических состояний, наиболее часто развивающихся на фоне диабета, с целью сопоставить их с известной респондентам картиной заболевания – ответы на этот вопрос также выявили низкий уровень знаний о диабете среди населения. Не менее трѐх состояний ассоциировали с данным заболеванием лишь 44% мужчин и 51% женщин. Не смогли сопоставить с диабетом ни одного состояния 11,5% мужчин и 8% женщин. При этом, в равной степени мужчины и женщины знают о сосудистых осложнениях – инфаркте или инсульте (57%), о развитии гипертонической болезни (47%) и нарушениях со стороны органов зрения – диабетическая ретинопатия (55%) как осложнениях диабета. Остальные осложнения известны меньшему количеству опрошенных: о возможности осложнений со стороны почек (диабетическая нефропатия) осведомлены 46%; о возможных сложностях с передвижением (синдром диабетической стопы) – 34%, о возможном нарушении мыслительной активности – 29% респондентов. Уровень знаний зависит от возраста и уровня образования респондентов. Как показали результаты опроса, эти знания об осложнениях диабета и факторах его развития повышаются с возрастом. В 18-19 лет актуальность данной проблемы не велика, однако должно быть выраженным влияние системы школьного образования, если информация о методах профилактики заболеваний (включая диабет) была 84 включена в курс ОБЖ. Однако, опрошенные данной возрастной группы могли в среднем указать лишь на 2,5 из 6 наиболее частых осложнений диабета. Даже в 50 лет, когда риск заболевания оценивается как высокий (American Diabetes Association…, 2012), данный показатель составляет всего 3,1. То есть, лица из группы риска обладают лишь половиной информации, необходимой для осознания истинной угрозы от диабета. Максимальный уровень осведомленности достигается к 79 годам, когда, вероятно, знания во многом определены личным опытом. О всех возможных осложнениях диабета знали лишь 15,6% респондентов, из которых 6,4% имели медицинское образование, и у 54,7% имелись больные диабетом родственники. Гендерные отличия в уровне знаний и скорости его роста с возрастом не существенны, что отражают линейные тренды роста с возрастом среднего числа известных населению осложнений диабета среди мужчин и женщин (рис. 4.1). Рисунок 4.1. Среднее число возможных осложнений диабета, известных мужчинам и женщинам разного возраста Аналогично с возрастом увеличивается уровень знаний о факторах риска развития диабета (рис. 4.2). Среднее число известных населению факторов риска остаѐтся низким в течение всей жизни, незначительно 85 повышается от 1,6 в 18 лет до 2,3 у мужчин и до 2,0 у женщин к 74 годам. После 55 лет мужчины являются более осведомленными в среднем на 0,5 фактора, чем женщины. При этом тренд распределения числа известных факторов по возрасту респондентов свидетельствует о более активном приобретении знаний мужчинами. Таким образом, риск заболевания сахарным диабетом повышается с возрастом, однако значимого повышения уровня знаний относительно данного заболевания у старших возрастных групп не наблюдается, что говорит о малой эффективности проводимой санпросветработы как медицинскими работниками, так и средствами массовой информации. Рисунок 4.2. Среднее число факторов риска развития диабета, известных мужчинам и женщинам разного возраста Уровень знаний о факторах риска развития диабета увеличивается по мере роста уровня образования. Так, респонденты со средним образованием в среднем могут назвать 1,4 факторов риска и 1,8 осложнений диабета; лица с высшим образованием – 1,5 и 2,7, соответственно, тогда как респонденты имеющие учѐную степень, в среднем могут назвать 2,7 факторов риска и 3,2 осложнений диабета. Лица без профессиональных знаний про диабет, но имеющие родственников или близких знакомых, страдающих диабетом, в среднем 86 знают 1,8 фактор риска развития диабета и могут назвать 3,0 осложнения диабета. Определенная часть опрошенных лиц специализированы в области медицины (врач, медсестра, пр.). Разумно предположить, что данная группа должна обладать более глубокими знаниями по вопросам профилактики и диагностики диабета, однако среднее количество указанных факторов риска диабета в данной группе составляет 2,7, а количество осложнений – 3,6, что далеко от возможного максимума, хотя и выше, чем в других группах респондентов. Таким образом, во всех группах населения знания о диабете являются недостаточными, что подтверждает вывод низкой эффективности просветительской деятельности о диабете в обществе. Отсутствие знаний о грозных последствиях не способствует появлению настороженности у населения в отношении сахарного диабета и соответственно приверженности мерам его профилактики. Анализ показал, что не только уровень базовых знаний об эпидемиологии диабета, но и уровень настороженности в отношении заболевания сахарным диабетом зависит от уровня образования (табл. 4.5). Таблица 4.5 Доля респондентов (%) с разным уровнем образования, указавших на наличие у них риска развития диабета Уровень Считают, что имеют образования риск заболеть СД мужчины женщины Среднее 33,3% 28,2% Среднеспециальное 34,6% 47,1% Высшее 37,1% 45,7% Ученая степень 64,0% 56,0% Доля респондентов, указавших на наличие у них риска развития диабета, растет от 28-33% у лиц со средним образованием до 37-45% у лиц с 87 высшим образованием и до 56-64% у лиц, имеющих степень кандидата или доктора наук. Среди женщин прослеживается четкая закономерность роста оценок риска развития у них диабета при росте уровня образования. Среди мужчин такая закономерность выражена слабее. Принципиальное значение имеет лишь наличие ученой степени, когда уровень настороженности повышается почти вдвое. Следует отметить, что такие результаты не вполне согласуются с данными других авторов о том, что среди лиц с высшим образованием доля больных сахарным диабетом ниже (Ю.В.Левадная, 2011). Возможно, это связано с тем, что в нашем исследовании речь идет не о выявленном диабете, а лишь о рисках его развития. Таким образом, настороженность населения в отношении диабета является функцией объѐма знаний, который, в свою очередь зависит от возраста, уровня образования и отрасли профессиональной деятельности. Учѐные, медицинские работники и родственники пациентов, страдающих диабетом, относятся к самым осведомлѐнным в отношении сахарного диабета группам населения. 4. 2. Оценка доступности эндокринологической помощи по мнению населения На практическую реализацию профилактики диабета может влиять доступность медицинской помощи. Респонденты оценили наличие у них проблем с доступностью медицинской помощи (табл. 4.6). Доступность медицинской помощи мало зависит от уровня образования. Среди респондентов, имеющих ученую степень, лица, которые испытывают затруднения при необходимости обращения к врачу, составляют существенно меньшую долю, чем среди респондентов с другим уровнем образования. Повидимому, это объясняется особенностями ведомственной системы медицинского обслуживания (в нашем исследовании – академий наук). 88 Что касается эндокринологической помощи, то проведенное исследование выявило ее низкую доступность: 71,6% респондентов хотели бы получить консультацию эндокринолога, но не имеют такой практической возможности. При этом, чем выше уровень образования, тем выше потребность в эндокринологической помощи. Повышение нереализованного отраслью спроса растет с 47% у мужчин со средним образованием до 75% у мужчин, имеющих учѐную степень, и с 61% у женщин со средним образованием до 78% у лиц, имеющих учѐную степень. Таблица 4.6 Доля респондентов (%) с разным уровнем образования, у которых получение медицинской помощи вызывает затруднение Уровень Вызывает затруднение Вызывает затруднение образования обращение за обращение к эндокринологу медицинской помощью мужчины женщины мужчины женщины Среднее 13,3% 46,2% 46,7% 61,5% Среднеспециальное 21,4% 29,2% 62,9% 78,5% Высшее 22,6% 29,6% 62,3% 75,3% Ученая степень 5,3% 9,0% 74,7% 78,0% Даже в ведомственных учреждениях (в частности, медицинского обслуживания в системе академии наук) пациенты ощущают дефицит эндокринологической помощи. Связь глубины знаний о диабете с величиной нереализованного спроса на первичную медицинскую помощь и специализированную эндокринологическую помощь в целом характеризует существующие проблемы и несовершенство системы организации современного состояния здравоохранения в стране. Обладание знаниями о возможных осложнениях диабета мало влияет на потребность респондентов в первичной медицинской помощи (табл. 4.7). Зато отчѐтливо прослеживается зависимость уменьшения доступности 89 эндокринологической помощи при повышении уровня знаний об осложнениях сахарного диабета (коэффициент корреляции Пирсона r=0,93). Таблица 4.7 Доля респондентов (%), обладающих знаниями об осложнениях сахарного диабета, у которых получение первичной и специализированной эндокринологической медицинской помощи вызывает затруднение Число Вызывает затруднение Вызывает затруднение известных обращение за обращение к эндокринологу осложнений медицинской помощью мужчины женщины мужчины женщины Нет 8,6% 18,8% 17,1% 30,4% Один 22,3% 36,8% 27,4% 35,0% Два 20,4% 32,9% 33,6% 40,6% Три 30,2% 22,8% 42,7% 43,7% Четыре 14,3% 26,5% 33,3% 52,9% Пять 16,7% 16,7% 50,0% 68,8% Шесть 15,5% 22,6% 53,6% 55,5% Как показали результаты опроса, наличие факторов риска и признаков имеющегося заболевания является побуждающим фактором для обращения к терапевту и эндокринологу, но не облегчает получение необходимой помощи. Чем больше респонденты отмечают у себя факторов риска развития диабета, тем чаще они говорят о трудностях получения эндокринологической помощи (табл. 4.8). Интересно, что такая закономерность при обращении за медицинской помощью в целом прослеживается в основном для женщин. Нереализованный спрос на эндокринологическую помощь у обоих полов достоверно коррелирует с увеличением числа имеющихся факторов риска (r=0,98 по Пирсону). Парадоксальной является ситуация наличия обратной корреляции (r =0,76 по Пирсону) у мужчин: наличие факторов риска уменьшает нереализованную потребность в первичной медицинской помощи, что отражает факт наличия субъективизма при оценке доступности медицинской 90 помощи. Если женщины чаще оценивают доступность с позиции своего физического состояния, то мужчины – по ее фактическому наличию при возникновении потребности в ней. Таблица 4.8 Доля респондентов (%) с наличием факторов риска развития сахарного диабета, у которых получение первичной и специализированной эндокринологической медицинской помощи вызывает затруднение Число Вызывает затруднение Вызывает затруднение факторов получение медицинской получение риска помощи эндокринологической помощи мужчины женщины мужчины женщины Нет 15,4% 24,6% 0,0% 0,0% Один 19,4% 28,5% 31,0% 43,9% Два 24,0% 25,0% 39,3% 42,9% Три 22,1% 29,0% 72,1% 73,0% Четыре 5,9% 35,3% 76,5% 100,0% Пять 9,1% 44,4% 100,0% 100,0% Аналогичные закономерности прослеживаются при анализе ответов респондентов, указавших на наличие у них признаков заболевания диабетом (табл. 4.9). Малая доступность эндокринологической помощи осознается при возникновении потребности в ней. Статистически достоверным является снижение доступности всех видов медицинской помощи у женщин по мере роста у них числа признаков наличия диабета (r =0,86 и r =0,74 по Пирсону). Проводить анализ у мужчин затруднительно в связи с малым количеством респондентов, указавших на наличие у них более трех признаков диабета и не имеющих диагноза «сахарный диабет». Таким образом, при повышении уровня знаний и, в большей степени, осознания наличия факторов риска или признаков уже имеющегося заболевания снижается оценка доступности первичной медико-социальной и специализированной эндокринологической помощи. 91 Таблица 4.9 Доля респондентов (%) с наличием признаков диабета, у которых получение первичной и специализированной эндокринологической медицинской помощи вызывает затруднение Наличие Вызывает затруднение Вызывает затруднение признаков обращение за обращение к эндокринологу медицинской помощью мужчины женщины мужчины женщины Нет 14,0% 16,5% 24,0% 29,3% Один 22,7% 29,6% 34,7% 39,7% Два 26,1% 31,2% 45,1% 55,3% Три 14,9% 32,5% 46,8% 58,4% Четыре 0,0% 31,3% 40,0% 87,5% Пять 0,0% 50,0% 50,0% 50,0% 25,0% 50,0% 100,0% 75,0% Шесть Низкая обеспеченность населения эндокринологами отражается в неудовлетворенном спросе населения на эндокринологическую помощь. При адекватном осознании обществом значимости сахарного диабета для здоровья населения ситуация с недоступностью эндокринологов для населения недопустима 4.3. Мнение медицинских специалистов о проблеме сахарного диабета Как показали результаты опроса, медицинские работники испытывают потребность в дополнительных знаниях о проблеме сахарного диабета. Высокий уровень соответствующем потребности обучении в большинство дополнительных опрошенных знаниях и специалистов испытывают в вопросах влияния диабета на течение и терапию других хронических заболеваний у больных сахарным диабетом (75,6% ±17,7%). Умерено высокий уровень заинтересованности выявлен в вопросах диагностики диабета (61,6 ±16,4%) и в особенностях фармакотерапии больных диабетом (67,2% ±21,3%). 92 Различие ощущаемой потребности среди групп специалистов разных специальностей не является существенным и составляет менее 2-3%, кроме группы фельдшеров СМП, которые ощущают умеренный уровень потребности в дополнительном образовании и знаниях по всем вопросам, связанным с диабетом (55,0% ±15,0%). Около половины респондентов (44,3%) сообщили, что испытывают нехватку доступных диагностических методов. Такая же часть респондентов указала, что низкая комплаентность пациентов мешает их эффективному лечению. Более трети специалистов (36,0%) отмечают недостаточный выбор препаратов для терапии диабета в нашей стране. Лишь один специалист указал на полное отсутствие каких-либо сложностей в процессе диагностики и лечения данного заболевания. При этом меньше всего сложностей испытывают врачи-педиатры, которые сталкиваются с низкой приверженностью диагностическому и лечебному процессу лишь в 27,3% случаев, а с проблемами нехватки диагностических методов и фармакологических препаратов – в 36,3% случаев. Для эффективного лечения больных сахарным диабетом от других заболеваний важно наличие фактической возможности их консультирования у врача-эндокринолога. Однако реальная возможность отправить больного на консультацию имеется лишь у 56,3% опрошенных специалистов. При этом полностью отсутствует такая возможность у фельдшеров СМП, лишь потребность реаниматологов удовлетворена на 100%. Всего 60,0% опрошенных врачей считают, что их коллеги достаточно насторожены по вопросам диагностики сахарного диабета. Выше других профессиональную настороженность коллег оценивают педиатры (81,8%) и врачи скорой медицинской помощи (57,1%); тогда как врачи-реаниматологи и фельдшеры СМП оценивают знания коллег как достаточные лишь в 33,3% и 25,0% случаев, соответственно. Такие результаты вызывают тревогу, поскольку именно реаниматологи чаще других сталкиваются с ургентными 93 состояниями, при которых могут быть видны недостатки предыдущего лечения больных. Потребность в знаниях и настороженность по вопросам диабета, очевидно, взаимосвязаны с мнением специалистов о частоте встречаемости и доле невыявленного диабета среди населения. Так, по мнению опрошенных медицинских работников, среди лиц трудоспособного возраста в среднем 23,2% (среднее отклонение 15,4%, разброс мнений от 0% до 70%) страдают диабетом и не обращаются за медицинской помощью. Лица пенсионного возраста (группа мужчин после 60 и женщин после 55 лет), по общей оценке, болеют невыявленным диабетом немного чаще – в 26,4% ±17,9%. Самую большую оценку доли недиагностированного диабета дали врачи-реаниматологи, которые причисляют к данной категории в среднем 36,7% трудоспособного населения и 51,7% пенсионеров. Педиатры оценивают долю невыявленного диабета в обеих группах в 25,9%; врачи СМП в 17,6% и 18,3% и фельдшеры в 15,3% и 22,8%, соответственно. Сверхвысокие оценки реаниматологов, по-видимому, обусловлены анализируемыми ими результатами анализа крови ургентных больных, у которых возможно спорадическое повышение сахара крови, среди прочего связанного с приемом лекарственных средств. Высокая оценка врачами первичного звена их потребности в дополнительных знаниях о диагностике, лечении и особенностях течения сахарного диабета свидетельствует об острой необходимости дополнительного профессионального образования по вопросам сахарного диабета. Мнение респондентов о широком распространении среди населения невыявленного диабета свидетельствует о недостаточной настороженности врачей первичного звена в отношении влияния диабета на здоровье пациентов и перспективы развития осложнений диабета. 94 4.4. Записи о диабете в свидетельствах о смерти и медицинской документации при госпитальной летальности Недооценка медицинскими специалистами значимости сахарного диабета для здоровья населения проявляется в пренебрежении диабетом при внесении записей в медицинскую документацию. Анализ госпитальной летальности. В трех стационарах общего профиля небольших подмосковных городов Черноголовка, Пущино и Троицк (где эти стационары являются единственными для пациентов всех профилей) сахарным диабетом страдали около четверти больных, умерших за анализируемый период в стационарах, однако диабет вынесен в качестве причины смерти в свидетельство о смерти лишь в одном случае (табл. 4.10). Такая ситуация наблюдалась на второй год после введения обязательного описания в медицинских свидетельствах о смерти последовательности патологических состояний, приведших к смерти. Анализ медицинских карт больных, умерших в стационарах за семь месяцев 2012 года, показал, что доля случаев смерти, когда в посмертном эпикризе присутствует запись о наличии у больного сахарного диабета (за исключением одного случая – диабета 2 типа), варьирует от 16,7% (в больнице г. Пущино) до 37,5% (в больнице в г. Черноголовка). Диабет у пациентов стационара был выявлен во всех случаях смерти от доброкачественных новообразований, болезней кожи и подкожной клетчатки, в половине случаев смерти от болезней органов дыхания и мочеполовой системы, в четверти случаев смерти от злокачественных новообразований, болезней системы кровообращения и органов пищеварения. Лишь в одном случае смерти больного от диабетической нефропатии в качестве первоначальной причины смерти был поставлен сахарный диабет. В остальных случаях он не вписывался в свидетельство о смерти даже в качестве сопутствующего заболевания. 95 Таблица 4.10 Распределение по причинам случаев смерти больных с наличием и без наличия в эпикризе записей о сахарном диабете (СД) в стационарах общего профиля трех городов Московской области (январь – июль 2012) Госпитальные летальные исходы: Всего случаев из них с диагнозом СД в эпикризе (%) от злокачественных новообразований (из них с диагнозом СД) от доброкачественных новообразований (из них с диагнозом СД) от болезней эндокринной системы (из них с диагнозом СД) от болезней нервной системы (из них с диагнозом СД) от болезней системы кровообращения (из них с диагнозом СД) от болезней органов дыхания (из них с диагнозом СД) от болезней органов пищеварения (из них с диагнозом СД) от болезней кожи и подкожной клетчатки (из них с диагнозом СД) от болезней мочеполовой системы (из них с диагнозом СД) Всего с диагнозом СД в свидетельстве о смерти Число случаев смерти в больницах Черноголовка Пущина Троицк В сумме 32 18 51 101 12 (37,5%) 3 (16,7%) 13 (25,5%) 28 (27,7%) 4 (3) 2 (0) 13 (2) 19 (5) 1 (1) 1 (1) 1 (1) 1 (1) 1 (0) 1 (0) 22 (6) 12 (1) 29 (9) 63 (16) 1 (1) 1 (1) 2 (0) 4 (2) 2 (0) 2 (1) 5 (1) 9 (2) 1 (1) 1 (1) 1 (1) 1 (0) 1 0 2 (1) 0 1 Однозначность ситуации в трех разных стационарах позволяет делать заключение о выявленных тенденциях даже при столь небольшом числе наблюдений. Во всех случаях свидетельства о смерти выписывали патологоанатомы. Они объяснили отсутствие записи о сахарном диабете двумя причинами: с одной стороны, слишком большим числом сопутствующих заболеваний у больных и отсутствием в бланке места для их перечисления, с другой – стремлением использовать «стандартные» формулировки диагнозов, которые 96 наиболее часто неоспоримо являются причинами смерти. Такие ответы отражают тот факт, что при диагностике причин смерти, как правило, не используется комплексный подход, рекомендованный ВОЗ. Отсутствие у патологоанатомов стремления дать оценку популяционного здоровья в итоге проявляется в восприятии сахарного диабета как фонового заболевания, а не как исходной причины нарушений функционирования различных органов и систем, приводящих в итоге к летальному исходу от причин разных классов. Таким образом, при госпитальной смертности около четверти умерших имели в анамнезе сахарный диабет. Из них ни в одном случае наличие диабета не отмечено в свидетельстве о смерти, за исключением случая, когда сахарный диабет расценен как первоначальная причина смерти. Анализ медицинских свидетельств о смерти. На следующем этапе исследований мы оценили, как часто сахарный диабет вписывается в свидетельство при регистрации причин смерти населения Тверской, Тульской и Калужской областей в период, когда Росстат проводил разработку смерти по одной причине, т.е. когда было необязательным описывать развитие летального патологического процесса и врачи указывали только одну причину смерти. Сахарный диабет достаточно широко распространен среди населения (преимущественно диабет 2 типа), значимость этой патологии для популяционного здоровья увеличивается, о чем свидетельствует неуклонный рост заболеваемости. До 2002 года уровень общей заболеваемости взрослого населения сахарным диабетом в анализируемых областях был относительно стабилен, затем заболеваемость стала расти (рис. 4.3-А). Исходя из уровней общей заболеваемости и с учетом преимущественно пожилого возраста умерших, можно соответственно ожидать, что в одном из полей свидетельства о смерти упоминание о сахарном диабете будет существенно чаще, чем в 1,5% всех свидетельств Калужской области, в 1,9% Тверской области и в 2,4% - Тульской области (поскольку уровень 97 заболеваемости пожилого населения значительно превышает средние оценки, сделанные для всех возрастов). Рисунок 4.3. А. Общая заболеваемость сахарным диабетом взрослого населения Тверской, Тульской и Калужской областей (на 100000 населения в возрасте 18 лет и старше). В. Стандартизованные показатели смертности населения этих областей от сахарного диабета (на 100000 всего населения) Результаты свидетельствуют, что наличие у умерших сахарного диабета отмечалось в медицинских свидетельствах о смерти с минимальной частотой – примерно в 2% случаев (Табл. 4.11). Чаще всего сахарный диабет отмечается в медицинских свидетельствах о смерти в Тульской области, где уровень общей заболеваемости взрослого 98 населения (18 лет и старше) существенно превышал среднероссийский (2448,9 против 1900,1 на 100000 населения в 2002 году). Таблица 4.11 Распределение записей о сахарном диабете (СД) в медицинских свидетельствах о смерти населения Тверской, Тульской и Калужской областей, их доля среди соответствующих причин смерти (%), 2002 Причины смерти Инфекционные и паразитарные болезни Записи о сахарном диабете, число (%) Калужская Тверская Тульская обл. обл. обл. В сумме 0 1 (0,27) 2 (0,31) 3 (0,24) Новообразования 12 (0,48) 8 (0,22) Болезни эндокринной системы Болезни нервной системы и органов чувств Болезни системы кровообращения Болезни органов дыхания Болезни органов пищеварения Болезни мочеполовой системы Болезни кожи и подкожной клетчатки Болезни костно-мышечной системы Неточно обозначенные состояния Травмы и отравления Всего случаев с отметками о СД в свидетельствах о смерти 78 (90,7) 111 (77,1) 20 (0,45) 343 (94,0) 40 (0,38) 532 (89,4) 2 (1,7) 3 (0,88) 3 (0,96) 265 (2,3) 3 (0,36) 4 (0,60) 8 (7,5) 315 (1,4) 10 (0,63) 13 (1,2) 9 (5,2) 485 (2,3) 10 (0,54) 15 (1,3) 23 (7,7) 8 (1,03) 1065 (2,0) 23 (0,54) 32 (1,1) 40 (6,9) 0 3 (16,7) 1 (5,6) 4 (10,5) 1 (11,1) 1 (5,3) 3 (4,7) 5 (5,4) 3 (0,31) 1 (0,04) 0 3 (0,06) 0 3 (0,07) 377 (1,9) 477 (1,3) 908 (2,5) 3 (0,09) 7 (0,06) 1762 (1,9) При этом сахарный диабет как первоначальная причина смерти населения в 2002 году указывался в медицинских свидетельствах о смерти в 0,93% случаев, как заболевание, которое предшествует или является непосредственной причиной смерти, – в 1,54% случаев. Второе для сахарного диабета не является верным, ибо он может быть вызван небольшим числом причин (заболевания поджелудочной железы, некоторые заболевания гормональной природы, некоторые инфекции, лекарственные отравления) в 99 очень редких случаях. Динамика смертности населения Тульской области от сахарного диабета носит своеобразный характер: уровень смертности стал резко увеличиваться с 2001 года, рос до 2005 года, после чего стал незначительно снижаться (рис. 4.3-В). Это связано с внедрением в области в 2001 году автоматизированной системы кодирования причин смерти (В.А.Хромушин, Э.И.Погорелова, Д.Ш. Вайсман, 2001), вследствие чего существенно улучшилось качество диагностики причин смерти лиц, болевших диабетом. В Тверской области упоминание о сахарном диабете наблюдалось в 1,3% свидетельств о смерти, в Калужской – в 1,9% свидетельств, при этом уровень заболеваемости сахарным диабетом населения Тверской области был несколько выше среднероссийского (1990,5), а уровень заболеваемости населения Калужской области – ниже него (1548,6). В Тверской области уровень смертности населения от сахарного диабета был ниже среднероссийских показателей в течение длительного периода, в Калужской области – начиная с 2000 года (соответственно 4,5 и 5,2 против 5,5 на 100000 населения). Следовательно, проблема значимости сахарного диабета для популяционного здоровья этих областей рассматривается на среднем для страны уровне. Сахарный диабет как первоначальная причина смерти населения в 2002 году указывался в медицинских свидетельствах о смерти в Тверской области в 0,31% случаев, в Калужской – в 0,40% случаев; как заболевание, которое предшествует или является непосредственной причиной смерти, – в 1,04 и 1,53% случаев, соответственно. То есть, в Тульской области сравнительно чаще сахарный диабет верно определяется как первоначальная причина смерти. Возможно, что несколько большее внимание к сахарному диабету в Калужской области, по сравнению с Тверской объясняется тем, что в период 1994-1998 годы уровень смертности населения Калужской области превышал среднероссийские показатели на 16-24%. Сравнение частоты упоминания сахарного диабета в медицинских свидетельствах о смерти в среднем для трех областей и для 100 проанализированной выше стационарной летальности не выявило достоверных различий (p=0,49; RR=0,99). Полученные данные позволяют сделать заключение, что недостаточное осознание проблемы диабета для популяционного здоровья в стране в целом проявилось в чрезвычайно редком упоминании сахарного диабета как сопутствующего заболевания при регистрации причин смерти населения Тверской и Калужской областей. При этом высокий уровень заболеваемости сахарным диабетом в Тульской области на фоне остальных субъектов Российской Федерации послужил дополнительным стимулом для медицинских специалистов чаще учитывать это заболевание при диагностике причин смерти, а внедрение автоматизированной системы кодирования причин смерти – правильно кодировать сахарный диабет как первоначальную причину смерти. Если не считать болезней эндокринной системы, то наиболее часто записи в медицинских свидетельствах о наличии сахарного диабета встречались в случае смерти от болезней кожи и подкожной клетчатки, болезней мочеполовой системы и болезней костно-мышечной системы, что не совпадает с частотой осложнений при сахарном диабете. Согласно литературным данным, основными причинами смерти больных сахарным диабетом являются сердечно-сосудистые заболевания (65,9%), хроническая почечная недостаточность (6,7%), инфекции (11,1%) (А.Г.Мазовецкий, В.К.Великов, 1987). При том, что смертность больных сахарным диабетом от инсульта в России превышает общемировые значения (М.В.Шестакова, Ю.И.Сунцов, И.И. Дедов, 2001), в свидетельствах о смерти от болезней системы кровообращения сахарный диабет упоминается лишь в 2% случаев. Наиболее редко записи о сахарном диабете присутствовали в свидетельствах о смерти в Тверской области, где предположительно имел место самый низкий уровень восприятия серьезности проблемы диабета для общественного здравоохранения. Там же зарегистрирована наименьшая доля сахарного диабета среди случаев смерти от болезней эндокринной системы. 101 Если оценивать вклад случаев смерти, ассоциированных с диабетом, в число случаев смерти от отдельных классов причин суммарно для населения трех анализируемых областей, то этот вклад для мужчин и женщин будет существенно различаться (табл. 4.12). Таблица 4.12 Вклад случаев смерти, ассоциированных с диабетом, в число случаев смерти мужчин и женщин трех областей от отдельных классов причин (%), 2002 Число ассоциированных случаев Вклад (%) Причины Мужчины Женщины Мужчины Женщины Все причины смерти 310 921 0,64 2,11 Инфекционные и паразитарные болезни 1 2 0,10 0,90 Новообразования 10 30 0,17 0,65 Болезни нервной системы и органов чувств 2 6 0,43 1,97 Болезни системы кровообращения 255 810 1,07 2,67 Болезни органов дыхания 14 9 0,44 0,84 Болезни органов пищеварения 14 18 0,84 1,50 Болезни мочеполовой системы 9 31 3,03 11,03 Болезни кожи и подкожной клетчатки 2 2 9,52 11,76 Болезни костномышечной системы 0 5 0,00 8,93 Неточно обозначенные состояния 0 3 0,00 0,15 Травмы и отравления 2 5 0,02 0,18 При болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях органов дыхания и пищеварения анализируемый вклад в смертность женщин ненамного превышает вклад в мужскую смертность (в 1,2 и 1,9 раз), в тоже время доля диабет-ассоциированных случаев смерти женщин от инфекционных и паразитарных болезней, неточно обозначенных состояний, болезней костно- 102 мышечной системы, травм и отравлений существенно больше соответствующей доли в смертности мужчин (более 8 раз). Вклад зарегистрированных случаев смерти от диабета в общую смертность населения Тверской, Тульской и Калужской областей составлял в 2002 году 0,30% в мужскую смертность и 0,89% – в женскую смертность. Если учесть все случаи диабета, зарегистрированные как причина смерти и ассоциированные с другими причинами смерти, то вклад связанных с диабетом случаев смерти в общую смертность населения анализируемых областей увеличится до 0,94% для мужской смертности и до 3,0% для женской смертности. При этом уровень диабет-ассоциированной смертности лишь приблизится к уровню смертности от диабета, который предполагается для России по аналогии с зарубежными странами с близким социальноэкономическим развитием. Таким образом, диабет-ассоциированная смертность в трех проанализированных областях в 2002 году была в три с лишним раза выше зарегистрированного там уровня смертности от диабета. Можно предположить, что реальное число диабет-ассоциированных случаев смерти значительно больше оцененных нами значений, так как с высокой вероятностью в большинстве случаев наличие диабета вообще не зафиксировано в свидетельствах о смерти. Логично предположить, что после введения практики учета трех причин смерти и обязательного заполнения всех полей пункта 19 медицинского свидетельства о смерти сахарный диабет стал там указываться чаще. Однако анализ частоты встречаемости указания на наличие сахарного диабета в полях регистра умерших Росстата за 2011 год не подтвердил это предположение (Сабгайда Т.П. и др., 2013). Наоборот, для ряда классов причин смерти число упоминаний о диабете для России в целом стало меньшим (табл. 4.13), чем для трех областей, для которых проводился ручной анализ свидетельств о смерти за 2002 год. В среднем, сахарный диабет 103 упоминался в регистре умерших в 0,07% случаев (0,04% для мужчин и 0,11 для женщин). Таблица 4.13 Вклад случаев смерти, ассоциированных с диабетом, в число случаев смерти российских мужчин и женщин от отдельных классов причин (%), 2011 Число ассоциированных случаев Вклад (%) Причины Мужчины Женщины Мужчины Женщины Инфекционные и паразитарные болезни 2 11 0,01 0,13 Новообразования 31 76 0,02 0,06 Психические расстройства 3 1 0,09 0,06 Болезни нервной системы 2 6 0,02 0,07 Болезни системы кровообращения 246 761 0,05 0,13 Болезни органов дыхания 12 13 0,02 0,06 Болезни органов пищеварения 20 32 0,04 0,08 Болезни мочеполовой системы 11 23 0,21 0,40 Болезни кожи и подкожной клетчатки 3 6 0,31 0,62 Болезни костномышечной системы 1 4 0,17 0,33 Неточно обозначенные состояния 1 1 0,002 0,002 Для болезней системы кровообращения это – двукратное превышение, для болезней мочеполовой системы – десятикратное, для болезней нервной системы – двадцатикратное. По-видимому, при формировании территориальных регистров умерших часть записей о причинах смерти просто не вносится в электронную базу данных. То есть, заключительным этапом недооценки значимости сахарного диабета для здоровья населения является этап формирования регистра умерших. 104 Хотя после введения практики учета трех причин смерти уровень смертности российского населения от сахарного диабета несколько увеличился, это увеличение не отражает факт придания большей значимости диабету при кодировании причин смерти. Так, при смерти от болезней системы кровообращения, являющихся наиболее частыми осложнениями сахарного диабета, диабет как сопутствующее заболевание или одна из причин смерти указывался в 2011 году еще реже, чем в 2010 году, - лишь в 0,01% случаев, из них в 37,8% случаях это была смерть именно от сахарного диабета (в соответствии с правилами модификации причин смерти МКБ-10). При существующей практике кодирования причин смерти даже при разработке Росстатом нескольких причин смерти статистическая оценка ущерба для здоровья населения, наносимого сахарным диабетом, заведомо не может быть реалистичной. Недоучѐт значимости сахарного диабета в формировании структуры смертности снижает возможности улучшения здоровья населения, поскольку не позволяет на основе оцениваемой структуры производить адекватное распределение ресурсов здравоохранения и мониторировать качество медицинской помощи населению. Можно предположить далее, что если сахарный диабет не вносится в свидетельство как одно из звеньев развития летального исхода, то и в лечении основной патологии его роль была недооценена. 4.5. Качество кодирования причин смерти при наличии диабета В новой версии МКБ-10 2010 года (International Statistical Classification of Diseases…, Version 2010) были внесены некоторые поправки в правила кодирования смерти и правила для выбора одной первоначальной причины, приводящей к смертельному исходу. Составлены специальные таблицы для использования при кодировании и облегчения анализа состояния здоровья населения. Второй том издания содержит инструкции по кодированию смертности и основные принципы для представления и интерпретации 105 данных (International Statistical Classification of Diseases… Volume 2..., 2010). В приложении содержится список причин, которые не могут быть причинами смерти, и список болезней и состояний, которые могут обуславливать диабет. На основе приведенных правил модификации причин смерти мы проанализировали ситуацию с использованием таких состояний в 2010 году, – до начала разработки причин смерти по всем полям 19 пункта медицинского свидетельства о смерти. Как показали результаты анализа регистра умерших, число смертей, обусловленных сахарным диабетом, существенно больше зарегистрированного уровня за счет случаев, учтенных в других классах причин. Используя правила кодирования причин смерти МКБ-10 (International Statistical Classification of Diseases… Volume 2..., 2010), в соответствии с которыми в качестве первоначальной причины смерти должен быть выбран сахарный диабет вместо ряда других причин, мы дополнительно учли эти диабет-ассоциированные причины смерти. В результате число умерших от сахарного диабета мужчин увеличилось в 2,6 раза, число женщин – в 1,6 раз. Такая ситуация лишний раз подчеркивает недостаточный уровень знаний медицинских специалистов о патогенезе осложнений сахарного диабета. Больше всего случаев некорректного кодирования выявлено среди причин смерти от болезней системы кровообращения (табл. 4.14). Самая частая причина – I70.2 «Атеросклероз артерий конечностей, атеросклеротическая гангрена», встречалась у 3159 умерших мужчин, тогда как общее зарегистрированное число мужчин, умерших от диабета, составляло 2729, а число таких причин смерти женщин – 2673, что в 2,4 раза меньше зарегистрированного числа женщин, умерших от диабета. Малоинформативная причина I99 «Другие и неуточненные нарушения системы кровообращения» несколько чаще встречалась среди женщин, чем среди мужчин (121 против 84). При большом числе диабет-ассоциированных причин смерти от болезней системы кровообращения их доля среди всех 106 причин этого класса меньше, чем средняя для всех причин доля диабетассоциированных причин (0,34 против 0,41% в мужской смертности и 0,10 против 0,49% в женской смертности). Таблица 4.14 Число использованных кодов причин смерти мужчин и женщин Российской Федерации, при которых в качестве первоначальной причины должен быть выбран сахарный диабет, и их доля в общем числе случаев смерти от соответствующих классов причин, 2010 г. Классы причин Коды Болезни эндокринной системы E87.2 G62.9, G64, G70.9, Болезни нервной системы G71.8, G90.9 H20.9, H34, H35.0, H26.9, H30.9, H35.2, H35.6, H35.9, H49.9, Болезни глаза H54 Болезни кожи и подкожной клетчатки L30.9, L92.1 Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани M13.9, M79.2, M89.9 Болезни системы кровообращения I70.2, I73.9, I99 N03-N05, N18._, N19, Болезни мочеполовой N26, N28.9, N39.0, системы N39.1 Патологические состояния (R00-R53, R55R94) R02, R40.2, R79.8 Всего *) – всего 4 случая смерти **) – всего 6 случаев смерти Число случаев Муж. Жен. Доля (%) Муж. Жен. 1 0 0,03 0 33 7 0,32 0,09 3 1 75,0* 16,7** 0 0 0 0 1 4 0,16 0,33 3255 2803 0,34 0,10 909 912 16,3 15,0 140 4341 117 3844 0,30 0,41 0,21 0,49 Наибольшая частота некорректного кодирования наблюдалась при диагностике причин смерти от болезней мочеполовой системы – шестая часть случаев, зарегистрированных по XIV классу причин, должны были быть учтены как случаи смерти от сахарного диабета. 107 Среди некорректного закодированных причин смерти от болезней мочеполовой системы чаще всего встречались причины рубрики N18 «Хроническая почечная недостаточность» (1559 случаев). В этом классе к диабет-ассоциированным относятся неуточненные причины: N19 «Почечная недостаточность неуточненная», N26 «Сморщенная почка неуточненная», N28.9 «Болезни почки и мочеточника неуточненные», отражающие недостаточный уровень прижизненной диагностики заболеваний. Аналогично о недостаточном свидетельствуют относящиеся к уровне прижизненной диабет-ассоциированные патологическим диагностики диагнозы состояниям (R02 в заболеваний XVIII классе, «Гангрена, не классифицированная в других рубриках» и R40.2 «Кома неуточненная»). Некорректность кодирования диабет-ассоциированных причин наглядно проявляется также в регистрации случаев смерти от болезней глаза и его придаточного аппарата. В 2010 году 4 человека умерли в результате причин H20.9 «Иридоциклит неуточненный», H34 «Окклюзии сосудов сетчатки» и H35.0 «Фоновая ретинопатия и ретинальные сосудистые изменения». Повидимому, в этих случаях смерть была вызвана патологическим состоянием, первоначально запущенным сахарным диабетом. Даже в случае смерти от болезней эндокринной системы при указании сахарного диабета как сопутствующего заболевания в 9 из 10 случаев он является первичной причиной смерти. Естественно, что после перекодирования причин смерти изменилась структура смертности: доля болезней мочеполовой системы в структуре смертности мужчин снизилась с 0,53 до 0, 45%, женщин – с 0,63 до 0,53% (p<0,01; OR=1,19 и 1,17). Доля болезней системы кровообращения уменьшилась незначительно: с 49,3 до 49,0% в мужской смертности и с 64,8 до 64,5% в женской смертности. Различия статистически не достоверны (p=0,15 и 0,19). При этом существенно выросла доля сахарного диабета и составила 0,67% в структуре смертности мужчин и 1,05% в структуре 108 смертности женщин против 0,26% и 0,65%, соответственно (p<0,001; OR=0,39 и 0,62). Некорректные диагнозы причин смерти с диабет-ассоциированными кодами чаще устанавливались врачами, выписывавшими справку о смерти, чем патологоанатомами, однако частота установленных патологоанатомами некорректных диагнозов не была малой. Среди диабет-ассоциированных причин при болезнях системы кровообращения доля установленных ими диагнозов составила 41,1%, при болезнях мочеполовой системы – 31,6%, при патологических состояниях – 27,6%. В целом для всех анализируемых причин – 38,5%. На долю врачей, лечивших умершего, в среднем пришлось лишь 0,43% неверно установленных диагнозов. Что касается неуточненных диагнозов смерти от сахарного диабета, то они составили 13,1% случаев смерти мужчин и 14,0% случаев смерти женщин от диабета. Случаи смерти от причин рубрики «Сaхaрный диaбет неуточненный» (E14) составляли 7,4 и 8,1%, что означает практическое отсутствие какого-либо прижизненного обследования умерших. С большой долей вероятности такие случаи можно рассматривать как невыявленный при жизни диабет. Наличие кодов, имеющих в четвертом знаке 8 (что означает отсутствие информации о наличии осложнений), наблюдалось в 5,7% случаев мужской смерти и в 5,9% случаев смерти женщин (без учета кода E14.8). Учитывая принципиальную роль осложнений сахарного диабета как причины летальности при этой патологии, отсутствие информации о наличии осложнений у умерших можно трактовать или как отсутствие их прижизненного обследования, или как небрежность медицинских специалистов при диагностике причины смерти. Инсулинозависимый сахарный диабет (1 типа) с неуточненными осложнениями (E10.8) чаще встречался в диагнозах смерти женщин, чем в диагнозах смерти мужчин (6,7 против 4,8% среди всех случаев инсулинозависимого диабета). Наоборот, инсулиннезависимый сахарный 109 диабет (сахарный диабет 2 типа) с неуточненными осложнениями (E11.8) чаще встречается в диагнозах смерти мужчин (7,1 против 6,4% среди женщин). Наиболее неопределенный диагноз, E14.8 «Сахарный диабет неуточненный с неуточненными осложнениями», встречался вдвое чаще среди причин смерти женщин (13,2 против 6,4%). Неуточненные диагнозы смерти от сахарного диабета встречались во всѐм возрастном интервале умерших. Их доля определялась наибольшей среди умерших в возрасте до 29 лет (15,7 и 17,9% диагнозов в мужской и женской смертности соответственно). Реже всего такие диагнозы наблюдались при смерти мужчин 30-49 лет (11,5%) и при смерти пожилых женщин (13,4% в возрасте 70 лет и старше). Незначительные вариации в возрастном распределении свидетельствуют о доли наличии неуточненных достаточно диагнозов большого числа смерти случаев невыявленного сахарного диабета среди населения всех возрастных групп. Тенденция не конкретизировать причину смерти одинакова у врачей, регистрировавших смерть и заполнявших свидетельство о смерти, и у патологоанатомов, что отражает факт недоступности информации о больных, содержащейся в регистрах сахарного диабета, для широкого круга медицинских специалистов. Среди всех диагнозов сахарного диабета, поставленных врачами, лишь освидетельствовавшими смерть, доля неуточненных причин составляет 13,9% для смерти мужчин и 14,0% для смерти женщин, патологоанатомами – 11,7 и 14,0%, соответственно. Врачи, лечившие умершего, несколько чаще конкретизируют информацию о наличии осложнений диабета у мужчин, чем у женщин (5,6 и 11,1%), хотя это различие статистически не достоверно. Число диагнозов, поставленных судебными медицинскими экспертами, не велико, тем не менее, тенденция сохраняется: в 2 из 4 диагнозов смерти мужчин, определенных судебными медицинскими экспертами, причина смерти не уточнена (Т.П. Сабгайда, Д.О. Рощин, Э.М. Секриеру, С.Ю. Никитина, 2013 г.). 110 Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о недостаточной грамотности медицинских специалистов в сфере выбора причины смерти при наличии сахарного диабета и их небрежном отношении к диагностике причин смерти. Часто в качестве первоначальной причины, вместо сахарного диабета, они указывают причины, которые не могут быть первоначальными. Резюме Полученные результаты свидетельствуют, что уровень знаний населения о проблеме сахарного диабета низкий во всех группах населения. Настороженность населения в отношении диабета является функцией объѐма знаний, который, в свою очередь, зависит от возраста, уровня образования и отрасли профессиональной деятельности. Учѐные, медицинские работники и родственники пациентов, страдающих диабетом, относятся к самым осведомлѐнным в отношении сахарного диабета группам населения. При повышении уровня знаний и, в большей степени, осознания респондентами наличия у них факторов риска или признаков уже имеющегося диабета, снижается их оценка доступности первичной медикосоциальной и специализированной эндокринологической помощи. Низкая обеспеченность населения эндокринологами отражается в неудовлетворенной потребности населения в эндокринологической помощи. При адекватном осознании обществом значимости сахарного диабета для здоровья населения ситуация с недоступностью эндокринологов для населения должна быть устранена. Высокая оценка врачами первичного звена здравоохранения их потребности в дополнительных знаниях о диагностике, лечении и особенностях течения сахарного диабета свидетельствует об острой необходимости дополнительного вопросам сахарного диабета. профессионального образования по 111 Мнение медицинских специалистов о широком распространении среди населения невыявленного диабета свидетельствует о недостаточной настороженности врачей первичного звена в отношении влияния диабета на здоровье пациентов и перспективы развития осложнений диабета. Последнее, в свою очередь, является причиной того, что частота записей в медицинской документации о наличии сахарного диабета у умерших не соответствует реально наблюдаемой распространенности этой патологии среди населения. Как следствие записи о сахарном диабете не всегда вносятся в территориальные регистры умерших. Широкая распространенность признаков диабета и хорошая осведомленность населения о данной проблеме не приводят к высокой степени обследованности населения, т.к. требуется параллельно повышение настороженности врачей в отношении наличия у пациента бессимтомного сахарного диабета. Выявлена недостаточная грамотность медицинских специалистов при выборе первоначальной причин смерти больных сахарным диабетом и их небрежное отношение к диагностике причин смерти. Часто в качестве первоначальной причины смерти, вместо сахарного диабета, они указывают причины, которые не могут быть первоначальными. Перекодирование причин смерти в таких случаях приводит к увеличению показателя смертности от сахарного диабета в 2,6 раз среди мужчин и в 1,6 раз среди женщин. 112 ГЛАВА 5. Изменение практики недоучета смертности, обусловленной сахарным диабетом Полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют, что недоучет диабета в структуре причин заболеваемости и смертности в Российской Федерации является комплексной проблемой, вызванной глобальным недоучетом значимости сахарного диабета для здоровья населения. Эта проблема включает в себя следующие взаимосвязанные компоненты, каждый из которых является сдерживающим фактором для улучшения ситуации в данной области: 1. Слабый уровень профилактики заболеваемости сахарным диабетом среди населения. 2. Малая информированность населения по вопросам сахарного диабета, что приводит к низкой настороженности по отношению к признакам диабета. 3. Низкая настороженность врачей-клиницистов в отношении выявления бессимптомной стадии сахарного диабета у пациентов, что приводит к недостаточной частоте гликемического контроля и неполному выявлению диабета среди населения. 4. Недостаточное внимание к проблеме диагностики диабета и его роли в патогенезе других состояний в ходе обучения врачей различных специальностей (лечащих врачей, врачей-методистов и врачей- статистиков, патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов). 5. Недоучѐт сахарного диабета на уровне врача, заполняющего формы учѐтной документации и как следствие – искажение сведений, подаваемых в формах статистического наблюдения. 6. Недоступность регистра сахарного диабета для медицинских работников неэндокринологического профиля, что приводит к отсутствию информации у врачей, выписывающих справку о смерти, о наличии диабета у умершего – и к неполному заполнению регистра сахарного диабета о причинах смерти пациентов. 113 7. Из-за отсутствия среди организаторов здравоохранения фокусного понимания роли диабета в потерях здоровья населения не определены индикаторы результативности профилактики преждевременной смертности пациентов, страдающих сахарным диабетом, что не способствует повышению качества профилактики диабета и его осложнений. Вышеуказанные проблемы создают замкнутый круг, который не разорвать путѐм воздействия на одно из звеньев. Для эффективного разрешения комплексной проблемы представляется необходимым воздействовать на каждую из компонент данной проблемы. Для выхода из замкнутого круга нужно, как минимум, повысить качество кодирования причин смерти больных сахарным диабетом и усилить настороженность населения в отношении заболеваемости и смертности от сахарного диабета. С этой целью, по нашему мнению, необходимым являются две меры: 1) разработка и внедрение методических рекомендаций по правильному кодированию причин смерти больных сахарным диабетом и 2) размещение компьютерной в сети программы, Интернет позволяющей информационно-аналитической выявлять уровень владения населением вопросами профилактики смертности от сахарного диабета и по результатам опроса рассчитывать и визуально отображать индикаторы результативности профилактики преждевременной смертности больных сахарным диабетом, проводимой территориями Российской Федерации. 5.1. Повышение качества кодирования причин смерти страдающих сахарным диабетом пациентов Для улучшения ситуации с системным недоучѐтом сахарного диабета как патогенетической причины многих заболеваний, искажающей структуру заболеваемости и смертности в Российской Федерации, разработаны 114 методические рекомендации «Принципы кодирования состояний у лиц, страдающих сахарным диабетом»1. В рекомендациях изложены практические аспекты использования Международной классификации болезней 10-го пересмотра издания 2010 года (которое до сих пор не переведено на русский язык) и в более поздних версиях для кодирования состояния у лиц, страдающих сахарным диабетом, при амбулаторном обращении, стационарном лечении и наступлении летального исхода. Издание предназначено для врачей различных специальностей, методистов и статистиков медицинских организаций, организаторов здравоохранения. Согласно приведенным там правилам кодирования причин смерти и заболеваемости, при наличии у умершего сахарного диабета в большинстве случаев диабет должен указываться в качестве первоначальной причины смерти. Один из разделов методических рекомендаций содержит ряд клинических примеров правильного и неправильного заполнения форм медицинской документации (учѐтные формы №003/у «Медицинская карта стационарного больного», №025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного», №025-12/у «Талон амбулаторного пациента», №066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара», №106/у-08 «Медицинское свидетельство о смерти»). Особое внимание уделяется необходимости заполнения всех полей раздела 19 «Причины смерти» Медицинского свидетельства о смерти (Приказ Минздравсоцразвития России от 26 декабря 2008 года № 782н). Логическая последовательность патогенеза болезни должна описываться через последовательность: от диабета (в поле первоначальной причины смерти) к его осложнению (в поле патологического состояния, приведшего к возникновению непосредственной причины смерти) – и к терминальному острому состоянию (в поле непосредственной причины смерти). Фокусирование внимания врачей на этой логической последовательности изданные ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России в 2013 году (ISBN 5-94116-004-2, УДК 615.072, ББК 53.4) 1 115 неизбежно приведет к повышению их внимания к роли диабета в патогенезе других состояний и более полному учету сахарного диабета в формах статистического наблюдения (5 компонента проблемы недоучета диабета в структуре смертности), и как следствие – к повышению настороженности врачей в отношении наличия бессимптомной стадии диабета у пациентов (3 компонента) и более частому направлению пациентов на исследование сывороточного гликогена (компонента 1). Разработанные рекомендации были востребованы практическим здравоохранением. Так, Территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по г. Москве и Московской области были направлены в органы исполнительной власти в сфере здравоохранения (Департамент здравоохранения здравоохранения Московской города области) Москвы, поручения Министерство провести проверку правильности кодирования состояний у лиц, страдающих диабетом. Им было предложено при заполнении медицинской документации и формирования статистической отчѐтности использовать принципы Международной классификации болезней 10-го пересмотра, изложенные в методических рекомендациях. Такие учреждения, как Федеральное государственное бюджетное учреждение «Поликлиника Казанского научного центра» Российской академии наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный здравоохранения научный Российской центр колопроктологии» Федерации, Министерства Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская больница города Московский Департамента Муниципальное центральная бюджетное районная здравоохранения учреждение больница» после города Москвы», здравоохранения «Шатурская соответствующего обучения персонала успешно внедрили в практику принципы кодирования состояний у пациентов, страдающих сахарным диабетом (Приложения №№3-6). 116 Кроме того, изучение методики кодирования состояний у лиц, с сопутствующим сахарным диабетом, изложенной в методических рекомендациях, внедрены в учебную программу обучения студентов 6-го курса лечебного факультета (специальность «Лечебное дело») и ординаторов по специальности «Терапия» Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Приложение №7) и студентов 4-го курса медицинского факультета Российского университета дружбы народов (Приложение №8). Эта мера (4-го компонента) неизбежно приведет к повышению настороженности врачей в отношении наличия бессимптомной стадии диабета у пациентов (1-го и 3-го компоненты) и повышению качества кодирования причин смерти больных диабетом (5-го компонента). И, наконец, изложенные в методических рекомендациях принципы учета сахарного диабета при кодировании причин смерти или заболевания учтены в компьютерной истории болезни, используемой рядом медицинских организаций города Москвы. В 2012-2013 гг. осуществлено внедрение изменений в программный комплекс «Электронная история болезни» (свидетельство о регистрации от 04.12.2008 №2008615802) в части модернизации экспертной подсистемы помощи при выборе пользователем кода МКБ при наличии сопутствующего сахарного диабета и основного заболевания одного из классов: болезней нервной системы, болезней мочеполовой системы, болезней глаза и его придаточного аппарата, уха и сосцевидного отростка. Изменения коснулись административного модуля (автоматизированное рабочее место врача-статистика, главного врача) в части возможности контроля правильности кодирования лечащим врачом случаев, где необходим учѐт диабета и кодирование по эндокринологической рубрике МКБ. При неверно выбранном пользователем коде рубрики пораженного органа или системы программа указывает на необходимость коррекции кода причины обращения к врачу (Приложение №6). 117 Таким образом, внедрение методических рекомендаций по правильному кодированию причин смерти больных сахарным диабетом в практическую деятельность организаций здравоохранения окажет влияние на 1-ый, 3-ий, 4-ый и 5-ый компоненты проблемы недоучета диабета в структуре причин заболеваемости и смертности. 5.2. Информированность населения о проблеме сахарного диабета На основе результатов социологического исследования, проведенного в форме заочного анкетирования в 2011-2013 годах (в котором приняли участие 1514 респондента из 23 регионов Российской Федерации) нами были определены 4 индикатора результативности профилактики преждевременной смертности больных сахарным диабетом. Индикаторы характеризуют состояние уровня знаний и настороженности населения в отношении диабета, распространенность среди респондентов признаков сахарного диабета, доступность эндокринологической помощи и охват гликемическим контролем. Показатель «Охват населения гликемическим контролем за последние три года» выбран в качестве индикатора вторичной профилактики сахарного диабета – работы, направленной на раннее выявление данного заболевания среди прикрепленного к медицинской организации населения. В данной формулировке показатель является интегральным, так как включает в себя как число лиц, измерявших уровень сахара крови по направлению врача, так и число лиц, измерявших уровень сахара крови по собственной инициативе. Соответственно влияние на данный показатель оказывают применяемые в медицинской организации протоколы диагностики и диспансеризации, а также настороженность населения, связанная с осознанием рисков поздней диагностики заболевания. Анализ ответов респондентов показал, что 24,0% опрошенных, охваченных за последние 3 года гликемическим контролем, сделали данный анализ по собственной инициативе. 118 Недостаточно часто на исследование крови на сахар пациент направляется врачами узких специальностей (данный показатель не превышает 4-6% от всех исследований для таких специалистов, как кардиолог, хирург, невролог, офтальмолог). В целом, охват гликемическим контролем населения составляет 71,6% (табл. 5.1). Таблица 5.1 Индикаторы результативности профилактики преждевременной смертности больных сахарным диабетом в Российской Федерации № Показатель Значение Охват населения гликемическим контролем за последние 3 года 71,6% Нереализованный спрос на эндокринологическую помощь 72,0% 3 Распространенность признаков диабета 31,3% 4 Осведомленность о проблеме диабета 48,3% 1 2 Показатель «Нереализованный спрос на эндокринологическую помощь» отражает долю населения, желающего, но не имеющего практической возможности получить консультацию эндокринолога. Анализ доступности медицинской помощи выявил, что 25,5% населения испытывает затруднение в получении медицинской помощи, в большинстве своѐм из-за отсутствия времени (48,2% респондентов). Другими частыми причинами являются значительная территориальная удаленность медицинской организации (25,3%) и финансовые возможности респондентов (22,4%). Из всех опрошенных 72,0% хотели бы получить консультацию эндокринолога, но не имеют такой практической возможности. В исследовании установлено, что 19% направлений на определение глюкозы крови выданы эндокринологами, что делает данный показатель ещѐ более значимым, увязывая его с предыдущим. 119 Показатель «Распространенность признаков диабета» показывает долю населения, имеющего не менее двух признаков заболевания (без установленного диагноза). С учѐтом того, что признаки не являются специфическими только для одного заболевания, данный индикатор должен настораживать при одновременно низких показателях охвата гликемическим контролем и эндокринологической помощью. В социологическом исследовании на выбор предлагались следующие возможные признаки наличия диабета: выраженная слабость и сонливость, постоянное чувство голода, ощущение жажды и сухости во рту, частое мочеиспускание, снижение веса за последнее время, плохое зрение. Каждый шестой (16,7%) указал на наличие у себя не менее двух признаков сахарного диабета из предложенных. Показатель «Осведомленность о проблеме диабета» демонстрирует процент опрошенных, обладающих знаниями о возможных осложнениях сахарного диабета. Мотивационная сила знания о возможных последствиях (сложности с передвижением, сосудистые нарушения, снижение осложнения со мыслительной стороны почек, активности, повышение артериального давления, снижение уровня зрения) должна способствовать ранней диагностике и высокой комплаентности при лечении диабета. Осведомленными в проблеме диабета можно считать 48,3% опрошенных, которые смогли указать не менее половины из предложенных осложнений заболевания. Репрезентативной для последующего анализа выборка признана в шести регионах Российской Федерации: Республике Башкирия, Республике Карелия, Республике Татарстан, Ярославской области, Московской области и городе Москва. Доля населения этих регионов, прошедшая скрининговое исследование по измерению уровня сахара крови за последние три года, составляет от 54 до 84%. Показатель нереализованного спроса на эндокринологическую помощь варьирует в интервале от 57% до 82%. Распространенность признаков сахарного диабета составляет 15%-35%. 120 Осведомленными о проблеме диабета можно назвать от 40% до 54%, в зависимости от региона (табл. 5. 2). Карелия Татарстан Ярославская область Московская область г. Москва Охват населения гликемическим контролем за 3 года Нереализованный спрос на эндокринологическую помощь Распространенность признаков диабета Осведомленность о проблеме диабета Башкирия Таблица 5.2 Значения индикаторов результативности профилактики преждевременной смерти больных сахарным диабетом в регионах Российской Федерации Показатель / субъект РФ 84,8% 75,0% 60,2% 82,2% 54,2% 54,9% 82,1% 57,7% 60,4% 74,3% 59,0% 65,6% 35,7% 19,2% 28,7% 31,0% 15,3% 25,2% 51,3% 51,9% 40,9% 54,0% 54,2% 45,0% В ходе анализа представленных в таблице 5.2 показателей шести регионов не удалось установить какую-либо достоверную их взаимосвязь. Проверяемой гипотезой распространенность являлось признаков утверждение, диабета и хорошая что широкая осведомленность населения о данной проблеме приводят к высокой степени обследованности населения. Эта гипотеза подтверждается данными Республики Башкортостан. Однако сходная ситуация в Московской области (высокая распространенность признаков диабета и высокий уровень знаний населения при низкой потребности в эндокринологической помощи), наоборот, сопряжена с самым низким показателем гликемического контроля. 121 На основании результатов исследования можно сказать, что в Республике Татарстан и городе Москва первичная профилактика проводится относительно эффективно: население осведомлено о проблемах диабета в среднем на 5-10% лучше, чем в других регионах. Доступность эндокринологической помощи низкая в Республике Татарстан и Ярославской области. Наиболее худшие показатели гликемического контроля регистрируются в Республике Татарстан, Московской области и Москве. Анализ изменения индикаторов в течение времени проведения исследования (2011-2013 годы) выявил разнонаправленные тенденции: снижение на 9% доли респондентов, обладающих знаниями о диабете на фоне снижения на 4% числа лиц без установленного диагноза, обладающих большим количеством признаков сахарного диабета (рис. 5.1). Рисунок 5.1. Прогнозирование с помощью логарифмической модели (пунктирные линии) изменения показателей распространенности признаков диабета и уровня знаний осложнений диабета в 2014 году на основе данных 2011-2013 годов Такие результаты позволяют отвергнуть анализируемую гипотезу, т.е. в настоящее время широкая распространенность признаков диабета и хорошая 122 осведомленность населения о данной проблеме никак не связаны с уровнем обследованности населения. Для проведения дальнейшего мониторинга выявленных индикаторов и с целью повышения настороженности населения в отношении сахарного диабета был разработан Интернет-сайт «www.diabet1.com», на котором размещаются: - онлайн-анкета для населения; - информационный бюллетень для населения; - индикаторы рассчитываемые по на субъектам Российской Федерации основании данных непрерывно и годам, идущего социологического опроса. Индикаторы результативности профилактики преждевременной смерти больных сахарным диабетом рассчитываются автоматически по мере заполнения интерактивной анкеты. Предусмотрен также ввод данных в базу оператором из заполненных бумажных опросных листов. Визуально отображаются значения индикаторов для регионов и по годам, для которых выборка признана репрезентативной (рис. 5.2). Визуальное отображение значений индикаторов для нескольких субъектов РФ неизбежно простимулирует руководителей территориальных органов здравоохранения отстающих регионов применить усилия для изменения ситуации, что окажет влияние на седьмую компоненту проблемы недоучета диабета в структуре причин заболеваемости и смертности. Привлечение внимания руководителей здравоохранения к проблеме диабета с помощью общедоступного специального Интернет-сайта «www.diabet1.com» и возможностью сравнения значений индикаторов с большой долей вероятности приведет к тому, что территориальные регистры сахарного диабета станут доступны специальностей (компонента 6). для медицинских работников других 123 Рисунок 5.2. Вывод на экран компьютера индикаторов результативности профилактики преждевременной смертности больных сахарным диабетом 124 Доступность результатов сравнения ситуации одновременно с информацией о правилах кодирования для медицинских работников повысит качество кодирования причин смерти больных сахарным диабетом. Программа для электронной вычислительной машины «Интерактивное социологическое исследование по вопросам сахарного диабета с модулем расчѐта и отображения профилактической работы, основных индикаторов проводимой результативности территориями Российской Федерации», зарегистрирована в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, где получен охранный документ от 27.01.2015 №2015611301 (Приложение №13). Использованы технологии (языки программирования и системы управления базами данных): HTML, PHP, MySQL. База данных «Социологическое исследование по вопросам сахарного диабета» зарегистрирована в Федеральном институте промышленной собственности, получен охранный документ от 12.03.2015 №2015620476 (Приложение №14). Использована система управления базами данных MySQL. Информационный бюллетень для населения, размещенный на Интернет-сайте «www.diabet1.com», содержит информацию об угрозе сахарного диабета и о возможности профилактики его осложнений. Наряду с вопросами онлайн-анкеты он способствует росту уровня знаний населения о проблеме сахарного диабета и способствует повышению настороженности в его отношении, оказывая влияние на 1 и 2 компоненты проблемы недоучета диабета в структуре причин заболеваемости и смертности. Таким образом, Интернет-сайт «www.diabet1.com» окажет влияние на 1, 2, 6 и 7 компоненты проблемы недоучета диабета в структуре причин заболеваемости и смертности. Есть основания утверждать, что разработанные и внедренные нами меры приведут к росту полноты учета диабета в структуре его причин смертности. 125 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Анализ литературных источников показал, что медицинские специалисты осознают катастрофическое влияние сахарного диабета на развитие ряда патологических процессов, но при этом в статистической отчетности значимость диабета для здоровья населения не проявляется. Во всех странах наблюдается рост заболеваемости населения диабетом, прогнозируется еще большая скорость этого роста в связи с постарением населения и распространением ожирения. Специалисты эндокринологи интенсифицировали свою деятельность по раннему выявлению диабета и нашли пути повышения эффективности помощи больным. Однако требуется определить, привело ли это к изменению настороженности врачей других специальностей и населения в целом в отношении диабета. Не изучен также вопрос, отразился ли переход на кодирование причин смерти в соответствии с МКБ-10 на полноте учета смертности российского населения от сахарного диабета. Проведенный опрос населения показал, что уровень знаний населения о проблеме диабета крайне низкий: более половины населения (54,4%) не знает о возможности приобретения диабета в течение всей своей жизни, около 7,5% опрошенных считают, что ранняя постановка диагноза никак не может повлияет на течение заболевания. Настороженность населения в отношении диабета является функцией объѐма знаний, который, в свою очередь зависит от возраста, уровня образования и отрасли профессиональной деятельности. Уровень знаний населения о проблеме сахарного диабета низкий во всех группах населения. Учѐные, медицинские работники и родственники пациентов, страдающих диабетом, относятся к самым осведомлѐнным группам. Риск заболевания сахарным диабетом повышается с возрастом, однако значимого повышения уровня знаний относительного данного заболевания у старших возрастных групп не наблюдается, что говорит о малой эффективности проводимой санпросветработы. 126 При повышении уровня знаний и, в большей степени, осознания наличия факторов риска или признаков уже имеющегося заболевания снижается оценка доступности первичной медико-социальной и специализированной эндокринологической помощи. Низкая обеспеченность населения эндокринологами отражается в неудовлетворенном спросе населения на эндокринологическую помощь. Опрос врачей первичного звена выявил у них большую потребность в дополнительных знаниях о диагностике, лечении и особенностях течения сахарного диабета. Такая ситуация свидетельствует об острой необходимости дополнительного профессионального образования по вопросам сахарного диабета. Мнение респондентов о широком распространении среди населения невыявленного диабета свидетельствует о недостаточной настороженности врачей первичного звена в отношении влияния диабета на здоровье пациентов и перспективы развития осложнений диабета. Найдено, что частота записей в «Медицинских свидетельствах о смерти» о наличии сахарного диабета у умерших не соответствует реально наблюдаемой распространенности этой патологии среди населения. Недостаточное осознание проблемы диабета для популяционного здоровья в стране в целом проявилось в чрезвычайно редком упоминании сахарного диабета при регистрации причин смерти населения Тверской и Калужской областей. Можно предположить, что реальное число диабет- ассоциированных случаев смерти значительно больше оцененных нами значений, так как с высокой вероятностью в большинстве случаев наличие диабета вообще не зафиксировано в свидетельствах о смерти. Поскольку данные регистров сахарного диабета не учитываются при формировании статистики смертности российского населения, то даже в случае разработки Росстатом множественных причин смерти статистическая оценка ущерба для здоровья населения, наносимого сахарным диабетом, заведомо не может быть реалистичной при существующей практике кодирования причин смерти. 127 Недоучѐт значимости сахарного диабета в формировании структуры смертности снижает возможности улучшения здоровья населения, поскольку не позволяет на основе оцениваемой структуры производить адекватное распределение ресурсов здравоохранения и мониторировать качество медицинской помощи населению. Можно предположить далее, что если сахарный диабет не вносится в свидетельство как одно из звеньев развития летального исхода, то и в лечении основной патологии его роль недооценена. Возникает замкнутый круг: низкая оценка значимости сахарного диабета для популяционного здоровья ведет к необязательности указания наличия у умершего сахарного диабета в «Медицинских свидетельствах о смерти». Малая доля сахарного обуславливает здравоохранением диабета в недостаточное проблеме структуре смертности внимание профилактики органов сахарного населения управления диабета среди населения и проблеме качества медицинской помощи больным диабетом. За этим, в свою очередь, следует низкая оценка значимости сахарного диабета для популяционного здоровья специалистами практического здравоохранения. Первым шагом для разрыва этого замкнутого круга может стать обязательный учет наличия сахарного диабета у умерших при диагностике причин смерти. Результаты исследования показывают, что при диагностике причин смерти медицинские специалисты достаточно часто в качестве первоначальной причины, вместо сахарного диабета, указывают другие причины, что ведет к недооценке уровня смертности от диабета. Перекодирование этих причин приводит к увеличению показателя смертности от сахарного диабета в 2,6 раз среди мужчин и в 1,6 раз среди женщин. Полученные результаты свидетельствуют о недостаточной грамотности медицинских специалистов в сфере правил кодирования причин смерти и их небрежном отношении к диагностике причин смерти. 128 Для регистрации смертности на более адекватном уровне требуется методическая работа по обучению правильному кодированию причин смерти с особым вниманием к учету сахарного диабета у умерших. Без адекватной оценки уровня смертности населения от сахарного диабета возможна недооценка врачами патогенетической роли сахарного диабета в ходе лечения пациентов. Приходится считаться с той реальностью, что в настоящее время эффективная первичная профилактика сахарного диабета отсутствует, а использование наиболее совершенных самоконтроля, направленных на методов достижение лечения у и больного способов состояния хронической нормогликемии, несмотря на связанные с этим значительные материальные и моральные затраты, не гарантирует стабилизации развития диабетических нарушений, не говоря уже об излечении. Поэтому следует считать, что при существующих теоретических подходах проблема сахарного диабета еще долго будет сохранять свою актуальность. На сегодняшний день ясно, что сама острота создавшейся ситуации, обусловленная астрономическим числом больных, неуклонным ростом заболеваемости, фатальностью развития осложнений, настойчиво требует рационального пересмотра существующих и разработки новых теоретических концепций, касающихся главных вопросов этиологии и патогенеза сахарного диабета и способствующих изысканию способов адекватной профилактики и лечения больных. 129 ВЫВОДЫ 1. Заболеваемость населения сахарным диабетом с 1993 по 2013 годы выросла втрое (с 76,7 до 236,5 на 100000 населения), а уровень смертности снизился с 8,8 до 7,3 на 100000 населения. В результате применения правил модификации причин смерти МКБ-10 издания 2010 года число умерших от сахарного диабета мужчин увеличилось в 2,6 раза, число женщин – в 1,6 раз, и доля сахарного диабета в структуре смертности составила 0,67% для мужчин и 1,05% для женщин против 0,26% и 0,65% соответственно (p<0,001; OR=0,39 и 0,62). У женщин сахарный диабет приводит к сокращению продолжительности жизни при инфаркте миокарда и цереброваскулярных болезнях примерно на 5 лет. 2. В настоящее время среди лиц пожилого возраста регистрируется меньшая часть случаев смерти от диабета, а большая часть остается не выявленной: средний уровень смертности для европейских стран превышает российский показатель в четыре раза для мужчин и в два раза для женщин возрастной группы 70-84 года и в 14 раз для мужчин и женщин возрастной группы 85 лет и старше, тогда как среди населения до 40летнего возраста уровень российской смертности мало отличается от европейского уровня. Медицинские эксперты оценивают распространение невыявленного диабета среди лиц пенсионного возраста в 26,4±17,9%. 3. Наличие у пациентов сахарного диабета резко увеличивает расходы здравоохранения: лица, страдающие сахарным диабетом, обращались за амбулаторной помощью в среднем 2,90 раз в году против значения 1,99 для остального населения. Затраты на амбулаторную помощь составили в среднем 303,79 руб. на одного больного, страдающего диабетом, в сравнении с суммой в 200,72 руб. для пациентов без сопутствующего диабета. Пациенты с установленным диагнозом диабета госпитализировались в среднем 1,24 раза в год со средней длительностью госпитализации 15,06 дня; остальная часть населения госпитализировалась 0,73 раз в году со средней длительностью в 11,52 дней. Средняя стоимость стационарного лечения больных диабетом составляет 11978,58 руб. против 130 6675,96 руб. для лиц без диабета. Затраты, связанные или с оказанием больным диабетом дополнительных услуг, или с увеличением их объѐма, соответствуют 5,11% всего бюджета Территориального фонда ОМС (на примере Свердловской области). 4. Население мало осведомлено о проблеме сахарного диабета: о возможности развития диабета во взрослом возрасте знают лишь 41% респондентов-мужчин и 48% женщин, о генетической предрасположенности к развитию диабета – 35,5% мужчин и 44,2% женщин, на не менее трѐх наиболее частых осложнений указали лишь 44% мужчин и 51% женщин. Ничего не знают про осложнения диабета 11,5% мужчин и 8,0% женщин. Уровень настороженности в отношении диабета зависят от уровня образования: доля респондентов, указавших на наличие у них риска развития диабета, растет от 28-33% у лиц со средним образованием до 37-45% у лиц с высшим образованием и до 56-64% у лиц, имеющих степень кандидата или доктора наук. 5. Всего 60,0% опрошенных медицинских специалистов считают, что их коллеги достаточно насторожены по вопросам диагностики сахарного диабета. Выше других профессиональную настороженность коллег оценивают педиатры (81,8%) и врачи скорой медицинской помощи (57,1%); врачи-реаниматологи и фельдшеры скорой медицинской помощи считают знания коллег достаточными лишь в 33,3% и 25,0% случаев, соответственно. 6. Неполная регистрация сахарного диабета как причины смерти происходит на всех уровнях заполнения медицинской документации. Из 28 больных, страдающих сахарным диабетом, умерших за год в трех стационарах общего профиля, лишь в одном случае диабет вынесен в свидетельство о смерти в качестве причины, что объяснялось патологоанатомами слишком большим числом сопутствующих заболеваний у больных и стремлением использовать «стандартные» формулировки диагнозов. Анализ медицинских свидетельств о смерти на бумажном носителе выявил упоминание о наличии диабета в 1,9% случаев, тогда как в регистре умерших наличие диабета указывается в 0,07% 131 случаев. 7. Следующие показатели могут служить индикаторами результативности профилактики преждевременной смертности больных сахарным диабетом: охват населения гликемическим контролем за последние три года, нереализованный спрос на эндокринологическую помощь, распространенность признаков диабета, осведомленность населения о проблеме диабета. 8. Разработаны предложения по решению проблемы недоучѐта потерь здоровья населения от сахарного диабета, которые включают методические рекомендации по кодированию причин смерти лиц, страдающих сахарным диабетом; интернет-сайт «www.diabet1.com», на котором размещаются онлайн-анкета и информационный бюллетень для населения, и в непрерывном режиме рассчитываются индикаторы результативности профилактики преждевременной смерти больных диабетом по субъектам Российской Федерации и годам. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ На федеральном уровне 1. Для повышения уровня знаний врачей целесообразно расширить курс правил кодирования причин смерти и заболеваний в соответствии с МКБ-X при постдипломном образовании медицинских работников. 2. Для повышения качества кодирования причин смерти анализировать качество кодирования причин смерти, следует причины ошибочного кодирования, и результаты анализа публиковать в открытой печати. 3. Для привлечения внимания общественности к проблеме сахарного диабета целесообразно индикаторов учитывать результативности результаты профилактики мониторинга преждевременной смертности больных сахарным диабетом при оценке деятельности территориальных органов управления здравоохранением; целесообразно разработать форму статистической отчетности о 132 распространении среди населения различных поло-возрастных групп факторов риска развития заболеваний. 4. Для повышения настороженности населения в отношении бессимптомного течения сахарного диабета следует организовывать публичные выступления и интервью ведущих эндокринологов по проблеме сахарного диабета в средствах массовой информации; размещать на сайтах информацию, связанную с факторами риска сахарного диабета, адаптированную для пациентов разных социальных групп. На региональном уровне 5. Для повышения значимости сахарного диабета следует учитывать в территориальном регистре сахарного диабета результаты междисциплинарной деятельности при ведении пациентов, после чего докладывать результаты анализа этой деятельности на медицинских конференциях медицинских организаций; проводить интернет-школы здоровья по тематике, связанной с профилактикой сахарного диабета. 6. Для повышения качества кодирования причин смерти необходимо проводить конференции по разбору типичных ошибок кодирования причин смерти в Медицинских свидетельствах о смерти, выявленных при формировании регистра умерших. На уровне медицинских учреждений первичного звена здравоохранения 7. У врачей педиатров и терапевтов формировать компетенции по мотивации больных сахарным диабетом к изменению образа жизни. 8. Использовать возможности электронных историй болезни и амбулаторных карт для создания индивидуальных интернет-кабинетов здоровья для пациентов с сахарным диабетом. 9. Включить в работодателем эффективный и специалистом контракт, пункт, заключаемый касающийся между повышения эффективности профилактической работы в части сахарного диабета с прикрепленным населением на групповом и индивидуальном уровне. 133 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Аметов, А.С. Избранные лекции по эндокринологии /А.С. Аметов. – М.: МИА, 2009. – 496 с. 2. Аметов, А.С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решение. 2-е издание /А.С. Аметов; под редакцией Н.В. Белова, И.Н. Самуйлова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 1032 с. 3. Аметов, А.С. Современные подходы к управлению сахарным диабетом 2го типа /А.С. Аметов, Е.В. Карпова, Е.В. Иванова //Терапевтический архив. – 2009. – Т. 81 (10). – С. 20-27. 4. Консенсус совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2 типа /М.Б. Анциферов, И.И. Дедов, М.В. Шестаков, А.С. Аметов, Г.Р. Галстян, А.Ю. Майоров, А.М. Мкртумян, Н.А. Петунина, О.Ю. Сухарева //Сахарный диабет. – 2011. – № 4. – С. 6-14. 5. Анциферов, М.Б. Сахарный диабет: принципы медико-социальной защиты больных /М.Б. Анциферов, Я.Г. Ростовцева. – М., 2008, – 148 с. 6. Балаболкин, М.И. Новая классификация, критерии диагностики и компенсации сахарного диабета /М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская //Consilium Medicum, 2000. – № 2(5). URL: http://www.consilium-medicum.com/article/11820 [15.01.2015]. 7. Фармакоэкономическая оценка применения росиглитазона у больных сахарным диабетом типа 2 с повышенной массой тела или ожирением /Ю.Б. Белоусов, К.Ю. Скворцов, Д.Ю. Белоусов, А.С. Бекетов, В.В. Скворцов //Качественная клиническая практика. – 2010. Спецвыпуск. – С. 1-20 с. 8. Благосклонная, Я.В. Общность патогенетических механизмов ишемической болезни сердца и инсулиннезависимого сахарного диабета, профилактика, лечение /Я.В. Благосклонная, В.А. Алмазов, Е.И. Красильникова //Кардиология. – 1996. – Т. 36. – № 5. – С. 35. 9. Брейс, А. Анкетирование. Разработка опросных листов, их роль и значение при проведении рыночных исследований /А. Брейс. – Киев: Баланс Бизнес Букс, 2005. – 336 с. 134 10. Вайсман, Д.А. Информационное обеспечение исследований по проблемам смертности в России /Д.А. Вайсман, Е.В. Дубровина, А.Н. Редько //Общественное здоровье и профилактика заболеваний. – 2006. – № 6. С. 31-38. 11. Герцик, Л.Г. Социально-психологические аспекты сахарного диабета (к проблеме психологической коррекции) /Л.Г. Герцик //Вопросы теоретической и клинической эндокринологии: сборник научных трудов /Московский научно-исследовательский институт психиатрии. – М., 1989. – С. 52–58. 12. Глобальная стратегия ВОЗ по питанию, физической активности и здоровью [электронный ресурс]. – Женева: Всемирная организация здравоохранения. – 2004. URL: http://www.who.int/dietphysicalactivity/strategy/eb11344/strategy_russian_web .pdf 13. Данилова, Т.В. Медико-статистические аспекты учета смертности онкологических больных : дис. канд. биол. наук / Т.В. Данилова; – М., 2003. – 174 с. 14. Дедов, И. И. Обучение больных сахарным диабетом / И.И. Дедов, В.В. Фадеев – М.: Берег, 1999. – 304 с. 15. Дедов, И.И. Сахарный диабет – опаснейший вызов мировому сообществу /И.И. Дедов //Вестник РАМН. – 2012. – № 1. – С. 7–13. 16. Дедов, И.И. Сахарный диабет в Российской Федерации: проблемы и пути решения/И.И. Дедов //Сахарный диабет. – 1998. – Т. 1. – № 1. – С. 7-18. 17. Дедов, И.И. Сахарный диабет: развитие технологий в диагностике, лечении и профилактике /И.И. Дедов //Сахарный диабет. – 2010. – № 3. – С. 6-13. 18. Дедов, И.И. Сахарный диабет /И.И. Дедов, М.В. Шестакова. – М.: Универсум Паблишинг, 2003. – 282 с. 19. Результаты реализации подпрограммы «Сахарный диабет» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями 2007–2012 годы» /И.И. Дедов, М.В. Шестакова, Ю.И. 135 Сунцов, В.А. Петеркова, Г.Р. Галстян, А.Ю. Майоров, Т.Л. Кураева, О.Ю. Сухарева //Сахарный диабет. – 2013. – № 2S. – С. 2-48. 20. Дедов, И.И. Патогенез сахарного диабета /И.И. Дедов, М.И. Балаболкин //Медицинский академический журнал. – 2006. – Т. 6. № 3. – С. 3-15. 21. Дедов, И.И. Значимость результатов исследования advance для контроля сахарного диабета в России /И.И. Дедов, М.В. Шестакова //Сахарный диабет. – 2009. – № 2. – С. 4-5. 22. Дедов, И.И. Проблема контроля качества диабетологической помощи в России по данным на январь 2007 г. /И.И. Дедов, М.В. Шестакова //Сахарный диабет. – 2008. – № 3. – С. 55-57. 23. Дедов, И.И. Комментарии к консенсусному алгоритму Американской Диабетической Ассоциации и Европейской Ассоциации по изучению сахарного диабета: "Медикаментозная коррекция гипергликемии при сахарном диабете 2 типа" /И.И. Дедов, М.В. Шестакова, О.К.Викулова //Сахарный диабет. – 2009. – № 2. – С. 77-84. 24. Дедов, И.И. Состояние и пути развития отечественной эндокринологии / И.И. Дедов, О.Н. Юденич //Вестник Российской академии медицинских наук. – 2006. –№ 9-10. – С. 38-45. 25. Джанашия, П.Х. Глюкофаж – профилактика сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете. / П.Х. Джанашия, Е.Ю. Мирина //Проект medi.ru. – 2010. URL: http://medi.ru/doc/a793704.htm [25.06.2014] 26. Диабет. Информационный бюллетень. /Всемирная организация здравоохранения. – 2012. – № 312. URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/ru/ [01.12.2012] 27. Доскина, Е.В. Причины неудач в компенсации пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Роль постпрандиальной гликемии /Е.В. Доскина //Сахарный диабет. – 2010. – № 1. – С. 129-13. 28. Дроздова, Е.А. Эпидемиология сахарного диабета и основные направления совершенствования диабетологической помощи населению на региональном уровне (на примере Амурской области) /Е.А. Дрздова //Международный эндокринологический журнал. – 2010. – № 1(25) URL: http://www.mif-ua.com/archive/issue-12238/article-12281/ 136 29. Европейская министерская конференция ВОЗ по борьбе с ожирением (15–17 ноября 2006 г., Стамбул, Турция): отчет о работе конференции. Копенгаген: Всемирная организация здравоохранения, 2007. – 42 c. 30. Европейская стратегия профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями / Копенгаген: Всемирная организация здравоохранения, 2006. URL: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0010/76528/E89306R.pdf 31. Зилов, А.В. Лечение сахарного диабета 2 типа сегодня /А.В. Зилов //Сахарный диабет. – 2009. – №4. – С. 108-113. 32. Факторы искажения структуры причин смертности трудоспособного населения России /А.Е. Иванова, Т.П. Сабгайда, В.Г. Семенова, В.Г. Запорожченко, Е.В. Землянова, С.Ю. Никитина //Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения». – 2013. – № 4. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/491/27/lang,ru/ 33. Кальченко, Е.И. Многофакторная и интегрированная профилактика /Е.И. Кальченко. СПб.: Оргтехиздат, – 1993. – 132 с. 34. Коваленко, В.Л. Диагноз и причины смерти при сахарном диабете /В.Л. Коваленко, О.В. Подобед //Архив патологии. – 2012. – №6. – С. 51-54. 35. Корчина, И.В. К вопросу о сердечно-сосудистых осложнениях у больных сахарным диабетом 2-го типа / И.В. Корчина, В.И. Корчин //Вестник Тюменского государственного университета. – 2006. – №. 5. – С. 132-136. 36. Кудрякова, С. В. Смертность среди больных сахарным диабетом по данным территориального регистра /С.В. Кудрякова, Ю.И. Сунцов //Сахарный диабет. – 2001. – № 3. – С. 57-59. 37. Левадная, Ю.В. Распространенность факторов риска сердечнососудистых заболеваний у больных с сахарным диабетом 2-го типа и гипертонической болезнью. Обзор литературы и собственные данные /Ю.В. Левадная //Международный эндокринологический журнал. – 2011. – № 6(38). – С. 99-104. 38. Липатов, Д.В. Эпидемиология и регистр диабетической ретинопатии в Российской Федерации /Д.В. Липатов, В.К. Александрова, Д.С. Атарщиков //Сахарный диабет. – 2014. – № 1. – С. 4-7. 137 39. Мазовецкий, А.Г. Сахарный диабет /А.Г. Мазовецкий, В.К. Великов. – М.: Медицина, 1987. – 284 с. 40. Маколина, Н.П. Экономические аспекты сахарного диабета и его осложнений /Н.П. Маколина, И.И. Клефортова, М.Ш. Шамхалова, М.В. Шестакова //Сахарный диабет. – 2008. – № 2. – С. 70-74. 41. Маслова, О.В. Эпидемиология сахарного диабета и микрососудистых осложнений /О.В. Маслова, Ю.И. Сунцов //Сахарный диабет. – 2011 – №3. – С. 6-12. 42. Мирошникова Ю.В. Предотвратимые потери здоровья населения при сахарном диабете: диссертация… канд. мед. наук, 14.00.33.- Москва, 2008. - 144 с. 43. Мисникова, И.В. Оптимизация скрининга для раннего выявления нарушений углеводного обмена /И.В. Мисникова, А.В. Древаль, Ю.А. Ковалева //Сахарный диабет. 2014. – № 1. – С. 8-14. 44. Михайлова, Ю.В. Медико-социальная значимость сахарного диабета в России: региональные особенности / Михайлова, Ю.В., Предтеченская А.В., Шарова Е.А. – М.: РИО, 2005. – 121 с. 45. Мультифакториальные заболевания. /Проект «Студопедия» URL: http://studopedia.ru/2_41781_multifaktorialnie-zabolevaniya.html [18.02.2014]. 46. Никитин, Ю.П. Сахарный диабет и метаболический синдром в Сибири и на Дальнем Востоке /Ю.П. Никитин, М.И. Воевода, Г.И. Симонова //Вестник РАМН. – 2012. – № 1. – С. 66-74. 47. Никитина, С.Ю. Совершенствование статистики смертности от алкоголизма /С.Ю. Никитина, Г.М. Козеева // Вопросы статистики. – 2006. – № 11, – С. 21-23. 48. Николаев, Н.А. Оптимизация терапии больных ИБС в сочетании с артериальной гипертонией /Н.А. Николаев // Сахарный диабет. – 2008 – № 1. – C. 20-25. 49. О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на МКБ-10: приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.05.1997 № 170. 138 50. О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ-10: приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.08.1998 № 241. 51. Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти: приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.12.2008 № 782н. URL: http://www.legis.ru/misc/doc/5884/ [18.01.2014]. 52. Паньков, В.И. Эпидемиология сахарного диабета: Обзор /В.И. Паньков //Проблемы эндокринологии. – 1995. – Т. 41, №3. – С. 44-46. 53. Погорелова Э.И. Об ошибках при заполнении медицинского свидетельства о смерти /Э.И. Погорелова //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2007. – №1. – С. 43-47. 54. Предтеченская, А.В. Медико-социальная значимость сахарного диабета: региональные особенности : автореферат дис. канд. мед. наук : 2005 /А.В. Предтеченская; Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава. – М., 2005. – 23 с. 55. Прохорович, Е.А. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у женщин /Е.А. Прохорович, Н.Н. Владимирова, Т.В. Кульниченко //Русский медицинский журнал . – 2006. – Т. 14, № 20. – С. 1493-1495. 56. Резолюция ООН по сахарному диабету //Сахарный диабет – 2004. – №1. – С. 2-3. 57. Руководство по кодированию причин смерти /Э.И. Погорелова, Е.М. Секриеру, Д.Ш. Вайсман, В.В. Антанюк. – М.: ЦНИИОИЗ, 2008. – 74 с. 58. Рунихин, А.Ю. Современные аспекты патогенеза и лечения сахарного диабета 2 типа /А.Ю. Рунихин, Ю.В. Новикова //Русский медицинский журнал – 2007. – Т. 15. – №. 27. – С. 2060-2064. 59. Сабгайда, Т.П. Тенденция смертности российского населения от сахарного диабета /Т.П. Сабгайда, Д.О. Рощин //Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения». – 2014. – № 5. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/604/30/lang,ru/ 139 60. Сабгайда, Т.П. Качество кодирования причин смерти российского населения от сахарного диабета /Т.П. Сабгайда, Д.О. Рощин, Э.М. Секриеру, С.Ю. Никитина //Здравоохранение Российской Федерации. – 2013, – № 1. – С. 11-15. 61. Сабгайда, Т.П. Неуточненные причины смерти российского населения от инфекционных и неинфекционных заболеваний по данным официальной статистики /Т.П. Сабгайда, Е.М. Секриеру, С.Ю. Никитина //Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения». – 2012. – № 5. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/416/30/lang,ru/ 62. Сабгайда, Т.П. Связь распространения инсулиннезависимого сахарного диабета с заболеваемостью ожирением и болезнями сердечно-сосудистой системы на территории РФ /Т.П. Сабгайда, А.В. Стародубова, Д.О. Рощин //Здравоохранение Российской Федерации. – 2012. – № 4. – С. 3034. 63. Семенова, В.Г. Качество медико-статистических данных как проблема современного российского здравоохранения /В.Г. Семенова, Н.С. Гаврилова, Г.Н. Евдокушкина, Л.А. Гаврилов //Общественное здоровье и профилактика заболеваний. –2004. – № 2. – С. 11-19. 64. Соколов, Е.И. Диабетическое сердце /Е.И. Соколов. М.: Медицина, 2002. – 415 с. 65. Соуэрс, Д. Р. Диабет и сердечно-сосудистые заболевания /Д.Р. Соуэрс, М.А. Лестер //Международный медицинский журнал. – 1999. – № 11-12. – С. 15-21. 66. Сунцов, Ю.И. Эпидемиология сахарного диабета и прогноз его распространения в Российской Федерации /Ю.И. Сунцов, Л.Л. Болотская, О.В. Маслова, И.В. Казаков //Сахарный диабет. – 2011. – № 1. – С.15-18. 67. Сунцов, Ю.И. Государственный регистр сахарного диабета – основная информационная система для расчета экономических затрат государства на сахарный диабет и их прогнозирование / Ю.И. Сунцов, И.И. Дедов //Сахарный диабет. – 2005. – № 2. – С. 2-7. 140 68. Сунцов, Ю.И. Скрининг осложнения сахарного диабета как метод оценки качества лечебной помощи больным /Ю.И. Сунцов, И.И. Дедов, М.В. Шестакова //Сахарный диабет. – 2008. – № 4(38). – 80 с. 69. Сунцов, Ю.И. Значение государственного регистра больных сахарным диабетом в развитии диабетологической службы /Ю.И. Сунцов, С.В. Кудрякова, Л.Л. Болотская //Сахарный диабет. – 2002. – № 1. – С. 28-31. 70. Сунцов, Ю.И. Скрининг осложнений сахарного диабета как метод оценки лечебно-профилактической помощи больным / Ю.И. Сунцов, О.В. Маслова, И.И. Дедов // Проблемы эндокринологии. – 2010. – № 1. С. 3-8. 71. Сунцов, Ю.И. Результаты оценки эффективности лечебнодиагностичекой помощи больным сахарным диабетом по данным проспективных исследований /Ю.И. Сунцов, О.В. Маслова, И.В. Казаков //Сахарный диабет. – 2010. – № 3. – С. 21-25. 72. Тyберкулез и сопутствующие заболевания, состояния (беременность, ВИЧ, сахарный диабет) /Проект «Медицинская информационная сеть». URL: http://www.medicinform.net/tuberculos/book/tb_book14.htm [01.05.2014]. 73. Филиппова, Т.В. Интернет как инструмент социологического исследования /Т.В. Филиппова //Социологический журнал ИС РАН. – 2000. – № 4. – С. 2-16. 74. Смертность от болезней системы кровообращения в России и в экономически развитых странах. Аналитический обзор официальных данных Госкомстата, Министерства здравоохранения и социального развития РФ, ВОЗ и экспертных оценок по проблеме /В.И. Харченко, Е.П. Какорина, М.В. Корякин, М.М. Вирин, В.М. Ундрицов, П.И. Онищенко, Б.Г. Потиевский, Н.Л. Смирнова, Р.Ю. Михайлова //Российский кардиологический журнал. – 2005. – № 2. – C. 5-17. 75. Хромушин, В.А. О создании автоматизированной комплексной системы сбора, обработки и анализа информации о рождаемости и смертности в Тульской области /В.А. Хромушин, Э.И. Погорелова, Д.Ш. Вайсман //Вестник новых медицинских технологий. – 2001. – № 4. – С.80-81. 141 76. Шестакова, М.В. Комментарии эндокринолога к рекомендациям по сахарному диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям esc-easd 2007. /М.В. Шестакова //Сахарный диабет. – 2008. – № 1. – С. 9799. 77. Шестакова, М.В. Международный консультативный совет экспертов с участием ведущих научных лидеров из стран СНГ и Европы / М.В. Шестакова //Сахарный диабет. – 2014. – № 1. – С. 93-95. 78. Шестакова, М.В. Сахарный диабет – глобальная медико-социальная проблема современности. Интервью /М.В. Шестакова //Участковый терапевт. – 2009. – №. 5с. – С. 1-2. 79. Шестакова, М.В. Диабетическая нефропатия: состояние проблемы в мире и в России /М.В. Шестакова, Ю.И. Сунцов, И.И. Дедов //Сахарный диабет. – 2001. – № 3. – С. 2-5. 80. Распространенность сахарного диабета 2 типа (по данным скрининга) /Н.С. Шишкина, Ю.И. Сунцов, Л.Л. Болотская, В.П. Максимова, С.В. Смирнов, И.И. Дедов //Сахарный диабет. – 2005. – № 2. – С. 7-8. 81. Alberti K.G.M.M., Zimmet P., Shaw J. International Diabetes Federation: a consensus on Type 2 diabetes prevention //Diabetic Medicine. – 2007. – Т. 24. – №. 5. – P. 451-463. 82. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. //Diabetes Care. 2004; 27: S15-S35. 83. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes— 2012. //Diabetes care, 2012. vol. 35, supplement 1. P. 511-563 84. Arnetz L., Ekberg N.R., Alvarsson M. Sex differences in type 2 diabetes: focus on disease course and outcomes. //Diabetes Metab Syndr Obes. 2014 Sep 16;7:409-420. doi: 10.2147/DMSO.S51301. eCollection 2014. 85. Barnes SK, Ozanne SE. Pathways linking the early environment to long-term health and lifespan. //Prog Biophys Mol Biol. 2011 Jul; 106(1): - P.323-336. 86. Bashar M. Alcabes P., Rom W.N., Condos R.Increased incidence of multidrug-resistant tuberculosis in diabetic patients on the Bellevue Chest Service, 1987 to 1997 //CHEST Journal. – 2001. – Т. 120. – №. 5. – P. 15141519. 142 87. Bauters C. Influence of diabetes mellitus on heart failure risk and outcome. /Bauters C, Lamblin N, McFadden EP, Van Belle E, Millaire A, De Groote P. //Cardiovasc Diabetol., 2003. - 2:1 /URL: http://www.cardiab.com/content/2/1/1 88. Beagley J., Guariguata L., Weil C., Motala A.A. Global estimates of undiagnosed diabetes in adults. //Diabetes research and clinical practice. – 2014. – Т. 103. – №. 2. – P. 150-160. 89. Brown JB, Pedula KL, Bakst AV // The progressive cost of complications in type 2 diabetes mellitus. // Arch Intern Med 1999; 159: 1873–1880. 90. Cost effectiveness analysis of improved blood pressure control in hypertensive patients with type 2 diabetes: UKPDS 40. UK Prospective Diabetes Study Group. //BMJ. -1998. – Т. 317. - №7160 - P.720-726. 91. Dailey G. Overall mortality in diabetes mellitus: where do we stand today? //Diabetes Technol Ther. 2011 - 13 (Suppl 1). – P. S65-S74. 92. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. WHO Consultation / Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1999. URL: http://www.staff.ncl.ac.uk/philip.home/who_dmc.htm#Heading [15.01.2014] 93. Derosa G. Effects of telmisartan compared with eprosartan on blood pressure control, glucose metabolism and lipid profile in hypertensive, type 2 diabetic patents: a radomized, double-blind, placebo-controlled 12-month study. //Hypertens Res. - 2004. - Т. 27. - № 7. - P. 457–464. 94. Deshpande AD, Harris-Hayes M, Schootman M. Epidemiology of diabetes and diabetes-related complications. //Phys Ther. 2008 - 88(11). – P.12541264. 95. Emanuele N.V. Duration of diabetes, glucose control and cardiovascular risk //Diabetologia. – 2010. – Т. 53. – №. 1. – P. 214-215. 96. Ermakov, S.P., Antonyuk, V.V., Gavrilova, N.S., Evdokushkina, G.N. Factographic Automated Information Reference System (FAISS-"Potential"). In: K. Peter (ed.). Proceedings of the International Collaborative Effort on Automating Mortality Statistics, Volume 1. Hyattsville, MD: NCHS, 1999. DHHS Publication No.(PHS) 99-1252. 19-1-19-2 143 97. European Detailed Mortality Database (DMDB). Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, (http://data.euro.who.int/dmdb/ 98. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of diabetes Mellitus // Diab. Care. — 1997. — Vol. 20. — P. 1183–1197. 99. Ferrara A, Karter AJ, Ackerson LM, Liu JY, Selby JV. Ethnic disparities in diabetic complications in an insured population. JAMA. 05/2002; 287(19). P. 2519-27. 100. Ferrari R. Mitochondrial energy production and cation control in myocardial ischaemia and reperfusion. /Ferrari R, Pedersim P, Bongrazio M. //Basic Res Cardiol 2003, 88. – P. 495–512. 101. Ford E.S., Mokdad A.H.,Giles W.H., Mensah G.A. Serum total cholesterol concertration and awareness, treatment, and control of hypercholesterolemia among US adults. Findings from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999 to 2000. //Circulation 2003.- 107. - P. 2185 – 2189. 102. Gaede P. Lund-Andersen H., Parving H.H., Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes //N. Engl. J. Med. – 2008. – 358. –P.580–591. 103. Gomez-Huelgas R, Mancera-Romero J, Bernal-Lopez MR, Jansen-Chaparro S, Baca-Osorio AJ, Toledo E, Perez-Gonzalez R, Guijarro-Merino R, Tinahones FJ, Martinez-Gonzalez MA. Prevalence of cardiovascular risk factors in an urban adult population from southern Spain. IMAP Study. //Int J Clin Pract. 2011 Jan;65(1):35-40. 104. Guariguata L., Whiting, D. R., Hambleton, I., Beagley, J., Linnenkamp, U., & Shaw, J. E. Global estimates of diabetes prevalence for 2013 and projections for 2035 //Diabetes research and clinical practice. – 2014. – Т. 103. – №. 2. – С. 137-149. 105. Hobfoll S.E., Dunahoo C.L., Ben-Porath Y., Monnier J. Gender and coping: the dual-axis model of coping. Am J Community Psychol, 1994;22(1 ):49-82. 106. Hovind P., Tarnow L., Rossing P. Predictors for the development of microalbuminuria and macroalbuminuria in patients with type 1 diabetes: inception cohort study //BMJ. – 2004. – Vol. 328. – P. 1105. 144 107. IDF Diabetes Atlas, 6th ed., Brussels, Belgium: International Diabetes Federation; 2013. 108. IDF Diabetes Atlas, 6th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2013. URL: http://www.idf.org/diabetesatlas/introduction 109. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision. //Сайт ВОЗ ICD-10 Version:2010/URL: http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en (посещение 18.07.2014) 110. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. 10th Revision. Volume 2. Instruction manual. 2010 Edition. //Сайт ВОЗ /URL: http://www.who.int/classifications/icd/ICD10Volume2_en_2010.pdf (посещение 18.07.2014) 111. Janeczko D., Kopczyński J., Czyzyk A., Janeczko-Sosnowska E. A., Tuszyńska A., Lewandowsk, Z. [Mortality of diabetic patients in Warsaw--22 year prospective observation (1973/74-1995). I. Mortality of diabetic patients with type 2 diabetes (non-insulin-dependent-diabetes)]. //Polskie Archiwum Medycyny Wewnetrznej, 1998. -100(2). – P. 153-164. 112. Jeon C. Y., Murray M. B. Diabetes mellitus increases the risk of active tuberculosis: a systematic review of 13 observational studies //PLoS medicine. – 2008. – Т. 5. – №. 7. – P. e152. 113. Kanaya A.M., Grady D., Barrett-Connor E. Explaining the sex difference in coronary heart disease mortality among patients with type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis. //Archives of Internal Medicine, 2002. - 162(15). – P. 17371745. 114. Kanaya AM, Grady D, Barrett-Connor E. Explaining the sex difference in coronary heart disease mortality among patients with type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis. Archives of Internal Medicine. 2002, 162(15). – P. 17371745. 115. Karter AJ, Ferrara A, Liu JY, Moffet HH, Ackerson LM, Selby JV. Ethnic disparities in diabetic complications in an insured population JAMA. 2002. 287(19). P. 2519–2527. 145 116. Kim J.H. Epidemiology of micro- and macrovascular complications of type 2 diabetes in Korea. /Kim JH, Kim DJ, Jang HC, Choi SH. //Diabetes Metab J. 2011 - 35(6). – P.571-577. 117. Kovacs M., Obrosky D., Goldston D., Drash A. Major depressive disorder in youths with IDDM: a controlled prospective study of course and outcome //Diabetes Care. 1997. Vol. 20. P. 45–51. 118. Laakso M., Lehto S. Epidemiology of macrovascular disease in diabetes //Diabetes Rev. – 1997. – 5. – 294–315. 119. Laakso M., Lehto S. Epidemiology of risk factors for cardiovascular disease in diabetes and impaired glucose tolerance. //Atherosclerosis. 1998 Apr;137 Suppl: P.S65-S73. 120. Lehto S. Dyslipidemia and hyperglycemia predict coronary heart disease events in middle-aged patients with NIDDM. /Lehto S, Ronnemaa T, Haffner SM, Pyorala K, Kallio V, Laakso M. //Diabetes. 1997 - 46(8). – P.1354-1359. 121. Mellitus D. Diagnosis and classification of diabetes mellitus //Diabetes care. – 2005. – Т. 28. – P. S37. 122. Miller M., Byington R., Hunninghake D., Pitt B., Furberg C.D. Sex bias and underutilization of lipid-lowering therapy in patients with coronary artery disease at academic medical centers in the United States and Canada //Archives of internal medicine. – 2000. – Т. 160. – №. 3. – P. 343-347. 123. Mwendwa F.M., Otieno C.F., Kayima J.K., Amayo E.O., Otieno P.O. Risk factor profile and the occurrence of microvascular complications in short-term type 2 diabetes mellitus at Kenyatta National Hospital, Nairobi // East. Afr. Med. J. – 2005. – Vol. 82. – Suppl. 12. – P. S163–S172. (цитируется по Маслова О.В., Сунцов Ю.И., 2011). 124. Nathan D.M., Buse J.B., Davidson M.B., Ferrannini E., Holman R.R., Sherwin R., Zinman B. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association of the study of diabetes. //Diabetes care. 2009. - Т. 32. - №1. – P. 193–203. 125. Raaijmakers LGM, Hamers FJM, Martens MK, Bagchus C, de Vries NK, Kremers SPJ. Perceived facilitators and barriers in diabetes care: a qualitative 146 study among health care professionals in the Netherlands. BMC Fam Pract 2013;14:114. 126. Rhodes ET, Prosser LA, Hoerger TJ, Lieu T, Ludwig DS, Laffel LM. Estimated morbidity and mortality in adolescents and young adults diagnosed with Type 2 diabetes mellitus. //Diabet Med. 2012 -29(4). – P.453-463. 127. Richter V, Rassoul F, Hentschel B, Kothe K, Krobara M, Unger R, Purschwitz K, Rotzsch W, Thiery J, Muradian K. Age-dependence of lipid parameters in the general population and vegetarians. //Z Gerontol Geriatr. 2004. - Т. 37. №3. – P. 207-213. 128. Ritz E., Orth S. R. Nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus //New England Journal of Medicine. – 1999. – Т. 341. – №. 15. – С. 1127-1133. 129. Roglic G., Unwin N., Bennett P.H., Mathers C., Tuomilehto J., Nag S., Connolly V., King H. The Burden of Mortality Attributable to Diabetes. Realistic estimates for the year 2000 //Diabetes Care, 2005. – 28(9). – P. 2130–2135 130. Sárközy, M. Anti-diabetic effect of a preparation of vitamins, minerals and trace elements in diabetic rats: a gender difference. /Sárközy M, Fekete V, Szűcs G, Török S, Szűcs C, Bárkányi J, Varga ZV, Földesi I, Csonka C, Kónya C, Csont T, Ferdinandy P. //BMC Endocr Disord. 2014 Aug 26. – P.14:72. 131. Shalev V, Chodick G, Heymann AD, Kokia E. Gender differences in healthcare utilization and medical indicators among patients with diabetes. //Public Health. 2005 Jan;119(1):45-49. 132. Shao-Ping Yuan, Chien-Ning Huang, Hung-Chang Liao, Yu-Tzu Lin, and Yahuei Wang. Glycemic Control Outcomes by Gender in the Pay-forPerformance System: A Retrospective Database Analysis in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. //Int J Endocrinol. 2014; 2014: 575124. Published online Aug 18, 2014. doi: 10.1155/2014/575124 133. Singer D.E., Nathan D.M., Anderson K.M., Wilson P.W., Evans J.C. Association of HbA1c with prevalent cardiovascular disease in the original cohort of the Framingham Heart Study //Diabetes. – 1992. – Т. 41. – № 2. – P. 202-208. 147 134. Smith JD, Borel AL, Nazare JA, Haffner SM, Balkau B, Ross R, Massien C, Alméras N, Després JP. Visceral adipose tissue indicates the severity of cardiometabolic risk in patients with and without type 2 diabetes: results from the INSPIRE ME IAA study. //J Clin Endocrinol Metab. 2012 May;97(5):1517-25. 135. Sowers JR. Diabetes mellitus and cardiovascular disease in women. //Arch intern Med 1998.-158.- P. 617-621. 136. Stein В, Weintraub WS, Gebhart S. Influence of diabetes mellitus on early and late outcome after percutaneous transluminal coronary angioplasty. //Circulation, 1995.- 91.– P. 979-989. 137. The Expert Panel. Summary of the second report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel 11). //JAMA 1993. - 269. - P. 3015 – 3023. 138. The global burden of disease: 2004 update. Geneva: World Health Organization, 2008. - 150 p. /Сайт ВОЗ URL: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD_report_2004updat e_full.pdf (посещение 13.08.2014) 139. Vergouwe Y., Soedamah-Muthu S., Zgibor J., Chaturvedi N., Forsblom C., Snell-Bergeon J.K., Maahs D.M., Groop P-H., Rewers M., Orchard T.J., Fuller J.H., Moons G.M. Progression to microalbuminuria in type 1 diabetes: development and validation of prediction rule. //Diabetologia. – 2010. – Vol. 53. – P. 254–262. 140. WHO. ICD-11 Beta Draft (Foundation) /URL: http://apps.who.int/classifications/icd11/browse/f/en [15.01.2014] 141. Wientiens W.J.M. Business Briefing. European Endocrine review. - 2006. P.14. 142. Wild S., Roglic G., Green A., Sicree R., King H. Global Prevalence of Diabetes. Estimates for the year 2000 and projections for 2030. //Diabetes Care, 2004. - 27(5). – P.1047–1053. 143. Williams R, van Gaal L, Lucioni C. Assessing the impact of complications on the costs of Type II diabetes. //Diabetologiaю – 2002. - №45. - P. S13–S17. 148 ПРИЛОЖЕНИЕ 1 149 ПРИЛОЖЕНИЕ 2 150 ПРИЛОЖЕНИЕ 3 151 ПРИЛОЖЕНИЕ 4 152 ПРИЛОЖЕНИЕ 5 153 ПРИЛОЖЕНИЕ 6 154 ПРИЛОЖЕНИЕ 7 155 ПРИЛОЖЕНИЕ 8 156 ПРИЛОЖЕНИЕ 9 157 ПРИЛОЖЕНИЕ 10 158 ПРИЛОЖЕНИЕ 11 159 ПРИЛОЖЕНИЕ 12 160 ПРИЛОЖЕНИЕ 13 161 ПРИЛОЖЕНИЕ 14