4. Патология кровообращения и кардиохирургия

Патология
кровообращения
и кардиохирургия
4.2010
4.
2010
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ
основан в
1997 году
Редакционная коллегия
Редакционный совет
Главный редактор
д-р мед. наук И. В. Антонченко (Томск)
чл.-кор. РАМН А. М. Караськов
академик РАМН Л. С. Барбараш (Кемерово)
Заместители главного редактора
д-р мед. наук, проф. В. Н. Ломиворотов
д-р мед. наук, проф. А. М. Чернявский
д-р мед. наук Е. А. Покушалов
д-р мед. наук К. О. Барбухатти (Краснодар)
чл.-кор. РАМН Ю. В. Белов (Москва)
академик РАМН Л. А. Бокерия (Москва)
чл.-кор. РАМН А. В. Ефремов (Новосибирск)
академик РАМН Р. С. Карпов (Томск)
Ответственный секретарь
д-р мед. наук В. О. Киселев (Томск)
д-р мед. наук В. А. Непомнящих
академик РАМН В. А. Козлов (Новосибирск)
д-р мед. наук Д. С. Лебедев (Санкт-Петербург)
д-р мед. наук, проф. Н. Н. Аверко
чл.-кор. РАМН Е. Е. Литасова (Новосибирск)
канд. мед. наук С. А. Альсов
академик РАМН В. П. Подзолков (Москва)
канд. мед. наук А. В. Богачев-Прокофьев
академик РАМН А. В. Покровский (Москва)
д-р мед. наук А. М. Волков
д-р мед. наук, проф. В. А. Порханов (Краснодар)
д-р мед. наук, проф. Ю. Н. Горбатых
д-р мед. наук А. В. Протопопов (Красноярск)
д-р мед. наук, проф. С. И. Железнев
академик РАН и РАМН В. С. Савельев (Москва)
д-р эконом. наук Ю. В. Зозуля
д-р мед. наук, проф. В. Т. Селиваненко (Москва)
д-р мед. наук, проф. А. А. Карпенко
д-р мед. наук, проф. С. Г. Суханов (Пермь)
д-р мед. наук, проф. А. А. Кривошапкин
д-р мед. наук, проф. Ал. Ан. Фокин (Челябинск)
д-р мед. наук, проф. Е. В. Ленько
академик РАМН Ю. Л. Шевченко (Москва)
д-р мед. наук, проф. В. В. Ломиворотов
д-р мед. наук, проф. В. М. Шипулин (Томск)
д-р мед. наук, проф. С. П. Мироненко
чл.-кор. РАМН Д. В. Шумаков (Москва)
д-р мед. наук, проф. А. Г. Осиев
чл.-кор. НАНБ, профессор А. Г. Мрочек (Минск)
д-р мед. наук Ю. С. Синельников
д-р мед. наук, проф. Ф. Г. Назиров (Ташкент)
д-р мед. наук, проф. В. Г. Стенин
проф. J. Bavaria (Филадельфия)
д-р мед. наук А. Н. Туров
проф. C. J. Preusse (Бонн)
Содержание
5
Итоги работы конгресса «Сердце – мозг»
«Патология
кровообращения
и кардиохирургия»
7
Современные методы лучевой терапии
4. 2010
Врожденные пороки сердца
8
Динамика восстановления показателей
систолической и диастолической функции
левого желудочка у детей раннего возраста
с коарктацией аорты и сниженной фракцией
выброса левого желудочка. Д.С. Прохорова,
Г.П. Нарциссова, Ю.Н. Горбатых
12
Сравнительная оценка вариантов хирургической коррекции аномалии Эбштейна.
А.Н. Архипов, Ю.Н. Горбатых, В.Г. Стенин,
Е.В. Ленько, Ю.Л. Наберухин, А.А. Иванов,
М.А. Новикова
Приобретенные пороки сердца
17
Непосредственные результаты протезирования аортального клапана у пациентов с аортальным стенозом и систолической дисфункцией левого желудочка. Д.В. Шматов,
С.И. Железнев, Д.А. Астапов, В.М. Назаров,
Е.Э. Кливер, А.С. Клинкова, Д.Е. Порушничак,
А.М. Караськов
портной функции крови у пациентов с острым
инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
О.В. Груздева, Е.И. Паличева, О.Л. Барбараш,
В.В. Кашталап, Ю.А. Дылева, А.А. Салахова,
Е.А. Шурыгина, Л.С. Барбараш
Анестезиология, реаниматология
и перфузиология
42
Гемодинамика и гидродинамический статус
при системном воспалительном ответе инфекционной и неинфекционной этиологии на фоне
продолжительной заместительной почечной
терапии. Л.С. Барбараш, Г.П. Плотников,
Д.Л. Шукевич, Е.В. Григорьев, Л.Е. Шукевич
Кардиология
46
Эффективность иммунохроматографического
метода определения сердечного белка, связывающего жирные кислоты, при ранней дифференциальной диагностике острого коронарного
синдрома. А.В. Зырянова, Н.Н. Ярохно,
К.Ю. Николаев
51
Распределение химических элементов таблицы
Менделеева в сердечно-сосудистой системе
кардиохирургических больных. Г.Н. Окунева,
А.М. Караськов, А.М. Чернявский, И.Ю. Логинова,
В.А. Трунова, В.В. Зверева
23
Протезирование митрального клапана биологическими протезами «КемКор» и «ПериКор»:
отдаленные результаты. Д.А. Астапов, А.М. Караськов, И.И. Семенов, Е.И. Семенова,
Д.В. Шматов
56
Динамика качества жизни у больных с хронической постэмболической легочной гипертензией после операции тромбэндартерэктомии
из ветвей легочной артерии. А.М. Чернявский,
Е.М. Аляпкина, С.П. Мироненко, С.А. Альсов,
А.А. Карпенко, М.А. Чернявский
Ишемическая болезнь сердца
Электрофизиология
29
Клинико-ангиографическая эффективность
использования покрытых баллонных катетеров у больных с рестенозом ранее имплантированных коронарных стентов. А.Г. Осиев,
С.П. Мироненко, О.В. Крестьянинов, М.А Верещагин, Е.И. Кретов, А.В. Бирюков, Р.Н. Прокопенко, Д.С. Гранкин
59
Оценка изменения внутрисердечной гемодинамики у детей с идиопатическими желудочковыми нарушениями ритма. А.А. Чернышев,
И.А. Ковалев, К.В. Завадовский, С.В. Попов
36
Клинико-лабораторная оценка липидтранс-
Трансплантология
61
«Secrets» of heart transplantation. S. Haddy
Обзоры
69
Протеины теплового шока в противоинфекционной и полиорганной защите. Т.В. Мухоедова,
О.В. Жидкова
74
Место мозгового натрийуретического пептида в
прогнозировании течения острого коронарного
синдрома. О.Л. Барбараш, Е.Н. Усольцева
Случаи из клинической практики
79
Первый случай катетерной аблации фибрилляции предсердий в условиях реальной сердечной анатомии. Е.А. Покушалов, А.Н. Туров,
С.Н. Артеменко, Н.В. Широкова, О.В. Старосотникова, А.В. Гришков, В.П. Курбатов,
Д.А. Елесин, Д.В. Лосик
83
Одномоментная коронарная реваскуляризация и расширенная правосторонняя
пульмонэктомия в условиях искусственного
кровообращения. В.Д. Паршин, Ю.В. Белов,
Р.Н. Комаров, В.В. Паршин, О.С. Мирзоян
Конференция «Ультразвуковая
диагностика в кардиологии
и ангиологии»
96
Ремоделирование сердца и сосудов при ишемической болезни сердца. И.И. Волкова
99
Современные аспекты эхокардиографической
оценки систолической и диастолической функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца. Е.Б. Лукша
102
Деформация, ротация и поворот левого
желудочка по оси у больных ишемической болезнью сердца с тяжелой левожелудочковой
дисфункцией. Е.Н. Павлюкова
104
Коронарный резерв в диагностике гемодинамически значимых стенозов магистральных
коронарных артерий: трансторакальное
ультразвуковое исследование. А.А. Бощенко,
А.В. Врублевский
107
Новая терминология для стенок левого желудочка и локализации Q-позитивных инфарктов
миокарда. Сопоставление данных электрокардиографии и сегментарных нарушений сократимости левого желудочка. Д.С. Прохорова,
Г.П. Нарциссова, Т.Н. Подсосникова
110
Тезисы докладов
88
Отчет о работе конференции
123
Правила оформления статей
89
Суррогатные маркеры атеросклероза: роль
ультразвуковой диагностики. В.А. Кузнецов,
Е.И. Ярославская
125
Новые книги
91
Хирургические аспекты постинфарктного
ремоделирования левого желудочка.
А.М. Чернявский
93
Сегментарное строение сердца. Сегменты
левого и правого желудочков в оценке региональной функции. Г.П. Нарциссова
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России
cpsc@nricp.ru
Журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия» включен в:
Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и
кандидата наук, Российский индекс научного цитирования, реферативный журнал Всероссийского
института научной и технической информации.
Электронная версия журнала размещена на платформе Научной электронной библиотеки elibrary.ru.
Подписку на журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия» можно оформить
в любом почтовом отделении России. Подписной индекс 31518 по каталогу «Пресса России».
А. М. Караськов – доктор
медицинских наук,
профессор, член-корреспондент РАМН, Заслуженный
деятель науки РФ, директор
ФГУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, главный редактор
журнала «Патология
кровообращения
и кардиохирургия»
Ушедшая осень запомнится важными и
яркими событиями в кардиохирургии.
Начали работу федеральные центры сердечно-сосудистой хирургии в Красноярске и
Хабаровске. Перед талантливыми медицинскими специалистами и исследователями
открылись новые возможности. Редакционная коллегия журнала рассчитывает, что
уже в ближайшие год – два на наших страницах появятся публикации, обобщающие
опыт этих коллективов. Многие ведущие
сотрудники приглашены в новые центры из
крупных клиник и институтов, в том числе
из Новосибирского института патологии
кровообращения, уже имеют опыт самостоятельных исследований, результаты
которых опубликованы и в этом номере.
В дни проведения международного конгресса «Сердце – мозг» состоялось открытие
центра радиохирургии и лучевой терапии
в самом Институте им. акад. Е.Н. Мешалкина. Теперь для жителей Сибири и Дальнего Востока стали доступны уникальные
высокотехнологичные методики симультанного лечения сочетанной сердечнососудистой и онкологической патологии,
лечения злокачественных и новообразований (в том числе трудно доступных
опухолей мозга и нервной системы).
Возможности центра представляют большой интерес для научной деятельности
и создания новых и совершенствования существующих медицинских технологий. Более подробно о деятельности центра можно прочитать на С. 7.
Мы с нетерпением будем ждать описания клинических случаев от наших
коллег – радиологов и нейрохирургов.
Особое внимание читателя хочется обратить на материалы первой ежегодной
научно-практической конференции «Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии», прошедшей в ноябре
в Новосибирске. На встрече обсуждались вопросы диагностики ишемической болезни сердца. Публикация выступлений ключевых докладчиков в первую
очередь предназначена для врачей-практиков, ежедневно сталкивающихся со сложными и часто неоднозначными случаями.
В 2011 году Институт им. акад. Е.Н. Мешалкина запланировал более 20 научнопрактических мероприятий. Анонсы
крупнейших из них представлены в
номере: конференция «Информационные
технологии и управление качеством
медицинских услуг» пройдет 21–22 апреля,
Седьмые научные чтения, посвященные
памяти академика РАМН Е. Н. Мешалкина,
«Пятьдесят лет кардиоторакальной
хирургии в Сибири» – 17–18 июня, Первый
российский съезд кардиоанестезиологов –
8–9 сентября. Журнал обязательно опубликует наиболее интересные выступления.
Мы продолжаем знакомить читателей
с новой медицинской литературой.
Первые три аннотации интересных, на
наш взгляд, книг закрывают этот выпуск
журнала. Это монографии «Хирургическое
лечение ишемической болезни сердца,
осложненной сердечной недостаточностью»,
«Ишемическое прекондиционирование
в кардиохирургии», «Химические
элементы в сердечно-сосудистой системе
кардиохирургических больных». Книги
предназначены для кардиохирургов,
кардиологов, кардиореаниматологов,
врачей функциональной
диагностики, патофизиологов.
Журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия» осуществляет экспертную
оценку рукописей по следующим научным
направлениям: 14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия, 14.01.20 – анестезиология
и реаниматология, 14.01.05 – кардиология,
14.01.24 – трансплантология и искусственные органы, 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия, 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение.
Приглашаем и вас опубликовать результаты своих исследований. Мы всегда
открыты для сотрудничества.
итоги работы конгресса «Сердце – мозг»
В Новосибирске 22–24 сентября состоялся международный конгресс «Сердце – Мозг»,
организованный учреждениями РАН, РАМН, Университетом Южной Калифорнии (США),
Институтом патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Минздравсоцразвития и многими другими научно-исследовательскими организациями.
Участие в форуме приняли боле 500 российских и зарубежных специалистов из 103 организаций России, США, Великобритании, Германии, Италии, Канады, Швейцарии, Норвегии, Новой Зеландии, Турции, Тайваня, Казахстана. Отечественное здравоохранение и медицинскую науку представляли учреждения Минздравсоцразвития, Российской академии медицинских наук, региональные и муниципальные медицинские
центры, научно-производственные объединения и организации из 15 регионов.
На конгрессе впервые встретились ученые и врачи-практики, занимающиеся фундаментальными и прикладными проблемами лечения пациентов с сердечно-сосудистыми, неврологическими и нейрохирургическими заболеваниями, с химиками, физиками, математиками и
пр. У столь разной, на первый взгляд, аудитории нашлось много общих тем для обсуждения.
В.Л. Зельман – доктор медицинских наук,
профессор, академик РАМН
В каждой из наук накоплено много знаний,
которые могут быть полезны и часто необходимы в другой отрасли. Профессиональные
съезды и встречи кардиохирургов проходят часто и в разных странах. Нейрохирурги
не уступают коллегам в активности научного
обмена. Но мало кто из специалистов заглядывает за пределы своей профессии. Такая
встреча, на моей памяти, первая. Важно
отметить, что она состоялась в Новосибирске. Ведь в этом городе, в его институтах
накоплен большой и во многом уникальный
опыт. По отзывам участников, по количеству
прошедших переговоров и встреч, завязавшегося общения между незнакомыми ранее
Л. И. Афтанас – доктор медицинских
наук, профессор, академик РАМН
Синтез усилий физиологов, генетиков и клиницистов – это уникальная ситуация, которая позволяет на небольшом пространстве очень быстро и эффективно решать
очень сложные задачи. В этом смысле Новосибирский научный центр – уникальное
место, которое и задумывалось как мультидисциплинарный кластер для создания и результативного продвижения
новых идей, их внедрения в практику.
людьми и организациями из разных стран,
можно утверждать, что идея конгресса оказалась востребованной. И не только среди
медицинских специалистов. Прекрасные
презентации были у ученых Сибирского
отделения Российской академии наук.
Мы, клиницисты, теперь очень многого
ждем от физиков, математиков, молекулярных и клеточных биологов, генетиков. Двадцать пять лет прошлого столетия были компьютерными, они заложили основу для того,
чтобы теперь совершить огромный прорыв
в биологии для здоровья человека. Этот конгресс сделал серьезный шаг в этом направлении. Я уверен, что он станет постоянным
событием, чтобы мы могли творить и приносить пользу тем, кто нуждается в нас.
Конгресс показал, что решение системных проблем требует тесного взаимодействия специалистов разных направлений:
патологов, физиологов и генетиков. Форум
продемонстрировал, что нам по плечу
решение задач самого высокого уровня,
наши технологии соответствуют мировому уровню. Прозвучавшая идея создания центра нейронаук достойна участия в
этом проекте ведущих научно-исследовательских организаций. Ее реализация станет
новой вехой в развитии сибирской науки.
В.В. Власов – доктор химических
наук, профессор, академик РАН
Пришло время восстановить историческую связь Сибирского отделения Российской академии наук и Института патологии кровообращения. Ведь он был создан
в составе академии наук. Но в силу расхождения научных интересов между академиками М.А. Лаврентьевым и Е.Н. Мешалкиным
перешел в ведение Министерства здравоохранения. Сегодня мы с восторгом наблюдаем за развитием этого учреждения, которое во многом задает темы и темп научных
изысканий. Я часто бываю в разных гороА.Л. Кривошапкин – доктор медицинских
наук, профессор
В своем программном выступлении один
из инициаторов конгресса профессор Зельман подчеркнул, что тесная взаимосвязь
между различными научными учреждениями в США способствует созданию и продвижению новых технологий, получению
новых знаний, которые быстро переходят
из чисто фундаментальных областей науки
в клиническую практику. Мы уже давно
обсуждаем вопрос подобной кооперации с
ведущими учреждениями Новосибирского
научного центра. Конгресс продемонстриА. М. Караськов – доктор медицинских
наук, профессор, член-корреспондент
РАМН, Заслуженный деятель науки РФ
Мне бы хотелось пожелать, чтобы центр
нейронаук действительно получил развитие. Мы уже сейчас можем определить, кто
и с чем может войти в состав этого проекта
и дать этой идее такой импульс, который
позволил бы нам семимильными шагами
идти к решению наших общих задач. Я
хочу поблагодарить всех участников конгресса. Надеюсь, наши встречи будут продолжаться, чтобы мы могли не только обме-
дах страны, в столице и могу с уверенностью
сказать, что подобного центра больше нигде
нет. Я нигде не встречал такого задора, мощи
и потенциала. Не удивительно, что именно в
Новосибирске, именно этот Институт собрал
столько гостей. Особо хочется обратить внимание на полученные здесь замечательные
результаты в области исследования и разработки клеточных технологий. Это лишь
одно из немногих представленных на конгрессе направлений. Думаю, результаты совместной работы встретившихся сегодня
ученых не заставят себя долго ждать.
ровал необходимость и перспективы этой
работы, и, на наш взгляд, совместными усилиями в России может быть создан центр
нейронаук. Зарубежные коллеги говорят,
что поражены тем, что увидели в Сибири.
Как оказалось, представленные на форуме
технологии могли бы помочь им ускорить
исследования по ряду очень серьезных
проблем, в частности проблемы исследования глиом мозга и сосудистых патологий. И они настроены на взаимодействие во
всех аспектах, которые будут способствовать
развитию нейронауки и улучшению качества помощи пациентам с нейропатологией.
ниваться опытом, предлагать идеи, но и
помогать друг другу в решении проблем,
которые актуальны для медицинской науки
во всем мире. Уже в следующем году мы
представим совместную работу – книгу по
кардиохирургической неврологии, обобщающую опыт работы ведущих российских и
зарубежных медицинских ценров, результаты исследований целого ряда ученых.
Этот фундаментальный труд прольет свет
на многие малоизученные вопросы сохранения жизни и здоровья человека.
Современные методы лучевой терапии
В сентябре 2010 года начал работу центр радиохирургии и лучевой терапии Института патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина. До конца 2010 года планируется пролечить
250 человек. В следующем году помощь может быть предоставлена около 1,5 тыс. больных.
Высокий уровень онкологической заболеваемости, необходимость повышения
качества и эффективности лечения определяют актуальность специализированной медицинской помощи населению. Для
обеспечения гарантированной квалифицированной медицинской помощи требуется системный и индивидуальный подход к
ведению больных с различной патологией.
Лучевой терапии подлежат до 70% онкологических больных. В России в среднем
этот метод используется не более чем у
20–30% пациентов. В некоторых онкологических диспансерах очередь на лучевую терапию составляет 1,5–2 месяца.
При этом техническое оснащение 90%
отделений лучевой терапии находится
на очень низком уровне, что в ряде случаев приводит к ошибке в отпуске дозы
до 30%, вместо допустимых 5%.
Одним из наиболее перспективных направлений развития представляется внедрение
в практику методик конформной ЛТ и особенно ее разновидностей: IMRT (модуляция интенсивности пучка), IGRT (облучение под визуальным контролем), различные
варианты стереотаксического облучения, в
том числе экстракраниальные, а также возможность подведения однократно высоких доз (так называемая радиохирургия).
Кроме того, современные ускорительные
комплексы, устанавливаемые на базе Института патологии кровообращения, обладают возможностью излучения электронных пучков различных энергий.
Основной принцип лучевой терапии (ЛТ)
состоит в максимальной концентрации дозы
в очаге поражения при минимальном облучении нормальных тканей. Согласно заключению экспертов ВОЗ, ее успех на 50% зависит от радиочувствительности опухоли, на
25% – от аппаратного оснащения и на 25%
– от рационально выбранного плана лечения и точности его воспроизведения от
сеанса к сеансу облучения. По международным стандартам [МКРЕ 50, 1993], эта точность должна составлять не более ±5%.
Соответственно, проникающая способность излучения будет различной. Аппаратура позволяет более эффективно лечить
как поверхностные новообразования
кожи, мягких тканей, так и глубоко расположенные органы, забрюшинные опухоли;
а также применяется при лечении больных раком молочной железы. Новое оборудование полностью воспроизводит все
имеющиеся на сегодня методики, принятые в онкологических стационарах.
Д.С. Прохорова, Г.П. Нарциссова, Ю.Н. Горбатых
Динамика восстановления показателей
систолической и диастолической функции левого желудочка
у детей раннего возраста с коарктацией аорты и сниженной
фракцией выброса левого желудочка
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
УДК 616.132.15-007.271-07-053
ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию
1 апреля 2010 г.
© Д.С. Прохорова,
Г.П. Нарциссова,
Ю.Н. Горбатых, 2010
Представлены результаты эхокардиографического обследования 30 детей раннего возраста
с коарктацией аорты и сниженной фракцией выброса левого желудочка до и после оперативного лечения. У большинства пациентов выявлено увеличение размеров и сферификация левого
желудочка. Всем пациентам операция выполнялась сразу после поступления в клинику. Установлено, что у пациентов, прооперированных в возрасте старше 6 мес., эхокардиографические показатели восстанавливаются медленнее. В целом функциональные показатели левого желудочка
восстанавливались быстрее, чем геометрические. Летальность при хирургическом лечении пациентов с изолированной формой коарктации аорты обусловлена исходной тяжестью состояния.
Ключевые слова: эхокардиография; коарктация аорты; левый желудочек; снижение фракции выброса.
Коарктация аорты (КоАо) занимает третье
место среди самых встречаемых врожденных пороков сердца (ВПС), второе –
среди критических ВПС. Патофизиологически коарктация аорты представляет
собой сегментарное сужение, которое
может локализоваться на любом участке аорты [6]. Особенность течения КоАо
у детей раннего возраста представляет
высокая вероятность развития сердечной недостаточности, даже при изолированной форме порока, что в значительной
степени ухудшает прогноз хирургического лечения. Такое осложнение наблюдается у 70% больных с КоАо, выявленной в течение первого года жизни [1].
Компенсаторные механизмы в условиях
порока начинают работать еще пренатально. Учитывая то, что у плода в значительной мере роль системного выполняет
правый желудочек, в первую очередь развивается его гипертрофия. После рождения
патофизиологическое течение изолированной
формы КоАо зависит от двух составляющих:
степени обструкции и наличия открытого
артериального протока (ОАП). В зависимости от степени вклада каждого из компонентов клиническая и эхокардиографическая картина будет отличаться в каждом
конкретном случае, общими будут признаки сердечной недостаточности (СН).
Уже давно установлена бесперспективность консервативной терапии у детей с
КоАо и СН. Изолированная форма КоАо
приводит к смерти 41–46% больных в течение первого года жизни, а при сочетании
с другими ВПС умирают 70–90% детей [5].
В настоящий момент доказана эффективность применения интенсивной терапии
только для стабилизации состояния ребенка
перед основным этапом лечения – операцией [1]. Задачей нашего исследования
стало изучение динамики эхокардиографических показателей у детей, определения
сроков их восстановления после оперативного лечения, попытки найти причины
«неполного» обратного ремоделирования.
Материал и методы
В исследование были включены 30 детей
в возрасте от 1 недели до 10 мес. с коарктацией аорты и сниженной фракцией
выброса левого желудочка (ЛЖ), выявленной при эхокардиографическом исследовании, которые подверглись оперативному
лечению в нашей клинике за период с 2005
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
по 2009 г. Средний возраст детей на момент операции
составлял 6,11±4,83 мес., преобладали мальчики (73%).
Порок сопровождался СН (II A–III стадии, в большинстве
случаев (67%) отмечалась II А стадия. Гипотрофия была
выявлена у 67% детей, из них в 53% случаев – I стадии.
Эхокардиографическое исследование было проведено
всем пациентам. Выполнялось на ультразвуковых системах
«Sonos5500» (Philips, США) и «VIVID-7», «VIVID-7Dimension»
(GE MS, США), включало одно- и двухмерное сканирование с применением допплерографии в импульсном и
постоянноволновом режимах, а также цветовое допплеровское картирование кровотока. Оценивалась систолическая функция ЛЖ по методу Тейххольца и ПЖ – по
методу дисков из апикальной четырехкамерной позиции,
учитывая конечный диастолический и конечный систолический объемы. Исследовались также объемные и геометрические показатели желудочков, локальная сократимость ЛЖ. Диастолическая функция ЛЖ оценивалась
при изучении трансмитрального кровотока при использовании импульсноволнового допплеровского режима.
В большинстве случаев обнаружена предуктальная
коарктация (53%), гипоплазия перешейка аорты установлена у двоих детей (6,7%). Среди наиболее встречаемых сопутствующих ВПС в 87% случаев выявлен
ОАП. Двустворчатый аортальный клапан найден у 46%
детей с минимальными гемодинамическими нарушениями (пиковый систолический градиент ЛЖ/Ао до 15
мм рт. ст., минимальная аортальная регургитация).
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы Statistica 6, с использованием t-теста для двух независимых выборок.
Результаты представлены как среднее и стандартное отклонение (M±σ). Статистически значимыми считались различия данных при р<0,001.
Результаты
При эхокардиографическом исследовании, кроме
снижения сократительной способности ЛЖ (фракция выброса (EF) = 44,6±5,8%, фракция укорочения
(FS) = 22,7±4,1%), отмечалось изменение ряда показателей: дилатация полости ЛЖ (КДР = 3,35±0,73 см,
индекс КДО = 151,5±66,7 мл/м2, индекс массы миокарда
(ИММ) = 140,2±60 г/м2), изменение его геометрии (сферификация выявлена в 87% случаев), индекс сферичности составлял 0,79±0,1; при этом гипертрофия была
выявлена у 47% пациентов, в том числе у одного пациента отмечалась гипертрофия миокарда обоих желудочков. Сегментарных нарушений сократимости не найдено.
У 25 пациентов (83%) была выявлена диастолическая дисфункция ЛЖ, в 70% по гипертрофическому
типу. Отмечалось снижение пика Е (менее 0,5 м/с,
9
удлинение времени замедления более 160 мс, увеличение скорости формирования пика А).
Группа исследуемых детей была однородна по эхокардиографическим показателям до операции. Исключение составил один ребенок, переведенный в клинику из детской
больницы в возрасте одна неделя с проявлениями тяжелой сердечной недостаточности, у которого при эхокардиографическом исследовании была выявлена дилатация
ПЖ и его гипертрофия, снижение сократительной способности обоих желудочков, умеренная легочная гипертензия при отсутствии «больших» шунтов слева направо.
Этот случай закончился летально (после операции).
С учетом исходной степени тяжести сердечной недостаточности у детей оперативное лечение им проводилось немедленно после установления диагноза. Выбор
оптимального вида оперативного вмешательства оставался за хирургом. В 70% случаев (21 чел.) это была резекция суженного участка аорты с наложением косого
анастомоза по типу «конец в конец», в 30% (9 чел.) – различные варианты операций, максимально увеличивающих ширину просвета нисходящей аорты в соответствии с анатомией порока у конкретного пациента.
Срок послеоперационного наблюдения составил от 6 мес.
до 4 лет. Восстановление эхокардиографических параметров у пациентов отмечалось уже в раннем послеоперационном периоде, при этом первыми нормализировались функциональные показатели (таблица). Параллельно
с клиническим улучшением (ХСН I ст. в 90% случаев, 0 –
в 10%) через 12 мес. после оперативного лечения восстановилась основная часть ЭхоКГ-показателей ЛЖ (рисунок).
Отмечено, что пациенты, прооперированные в срок до 6
месяцев жизни, показали более быстрый прирост функциональных показателей, чем дети старше 6 месяцев. EF возросла у первых в 1,28±0,14 раз, у вторых – в 1,18±0,16 раз.
Восстановление геометрических показателей ЛЖ происходило медленнее, но в целом в 87% случаев наблюдений оно отмечено через 12 мес. после операции,
в 97% – через 24 мес. Средние значения эхокардиографических показателей через 12 и 24 мес. (таблица).
В одном случае при длительном сроке наблюдения (более 4 лет) у ребенка при эхокардиографическом исследовании сохраняется сферичная форма ЛЖ
и диастолическая дисфункция по I типу при нормальных размерах и систолической функции. Вероятно, это
связано с оперативным лечением в возрасте 10 мес.
В группе наблюдения исходно у двоих пациентов (6,7%) отмечались признаки фиброэластоза миокарда ЛЖ. В послеоперационном периоде (в течение первых 12 мес.) у данных детей отмечено полное
восстановление функциональных и геометрических показателей, уменьшение степени СН.
10
Врожденные пороки сердца
Обсуждение
диастолической функции. Такой вариант развития событий характерен для детей первого месяца жизни.
В настоящее время подробно изучены особенности строения миокарда новорожденных (меньшее количество
миофибрилл, низкая активность АТФ- и Са-каналов, меньшее количество и сниженная активность ферментов митохондрий, большой объем стромы сердца с низким содержанием эластических волокон, повышенная жесткость).
Незрелость механизмов регуляции: «неполная» реализация закона Франка – Старлинга, отсутствие совершенной нейрогуморальной регуляции – характеризует
миокард ребенка раннего возраста [3, 7]. Такое сердце
не в состоянии противостоять нарастающей преднагрузке, особенно в условиях быстрого закрытия ОАП.
Возникает дезадаптивное ремоделирование, и прежде
всего ЛЖ – формируется шаровидный желудочек,
может появиться фиброз, недостаточность AV-клапанов. Нарушенная геометрия желудочка с его сферификацией является гемодинамически невыгодной и
создает основу для быстрого развития СН [2]. При эхокардиографическом исследовании такого сердца отмечается увеличение размеров, сферификация ЛЖ, снижение фракции выброса и укорочения, нарушение
Но, учитывая разный возраст наблюдаемых детей
на момент операции, можно предположить иной
путь формирования у части детей симптомокомплекса сердечной недостаточности. Быстрота развития подобных явлений лимитирована скоростью и степенью закрытия ОАП, отсутствием хорошо
развитой сети коллатеральных сосудов [8].
Вторым, более продолжительным, вариантом формирования сферичного ЛЖ является превращение
в него желудочка с гипертрофированным миокардом. Обычно это протекает в условия медленного, постепенного закрытия ОАП. После рождения ребенка в
условиях порока должна быстро развиваться гипертрофия миокарда ЛЖ. Если нарастание массы миокарда не сопровождается увеличением его кровоснабжения, это ведет к кислородному голоданию мышцы
сердца, развитию зон ишемии, следовательно, к истончению стенок ЛЖ, изменению его геометрии.
После успешной коррекции порока исчезает механическая обструкция току крови в нисходящей аорте, поз-
Восстановление
ЭхоКГ-параметров.
24 мес.
12 мес.
6 мес.
при выписке
до операции
0
Эхокардиографические
показатели ЛЖ у детей
раннего возраста
с коарктацией аорты
* р<0,001
ЭхоКГ-показатель
EF, %
FS, %
КДР, см
ИКДО, мл/м2
ИММ, г/м2
Индекс сферичности
5
до операции
44,6±5
22,7±4
3,35± 0,73
151,5±66,7
140,2±60
0,79±0,1
10
15
при выписке
54,4±11*
28,1±7,8*
3,2±0,57
130,3±51
124,6±52
0,75±0,08
20
25
Среднее значение (n = 30)
6 мес. п/о
12 мес. п/о
65±8*
76±6*
33±11*
44,4±7,4*
3,1±0,48
2,98±0,45*
107,3±42
81,4±26*
112±49
90,5±41*
0,7±0,05
0,64±0,08*
24 мес. п/о
76±6*
44,4±7,4*
2,72±0,4*
77,2±23*
83,3±36*
0,61±0,07*
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
воляя желудочку, пусть и с измененной геометрией,
работать в полную силу, что проявляется при эхокардиографическом исследовании в виде повышения EF
уже в ближайшем послеоперационном периоде.
Геометрические показатели ЛЖ восстанавливаются позже
в связи с наличием многочисленных изменений и перестроек в миокарде. По мере созревания всех регулирующих систем, нормализации обменных процессов, запуска
регенеративных программ происходит более быстрое или
более медленное восстановление формы и размеров ЛЖ.
Время проведения операции является определяющим
фактором в скорости развития обратного ремоделирования. Хирургическое лечение в наиболее ранние сроки
после выявления порока предпочтительнее, так как препятствует развитию процессов ремоделирования камер
сердца, формированию систолической и диастолической дисфункции. Так, по данным других исследований,
установлено, что скорость прироста EF как основного
показателя функции миокарда почти в 2 раза больше
у детей, прооперированных по поводу КоАо до трехмесячного возраста [5]. Наш опыт лечения таких больных показывает, что адекватная операция в десятимесячном возрасте может не способствовать полному
обратному ремоделированию сердца ребенка и не устранять диастолическую дисфункцию миокарда ЛЖ.
В нашей группе наблюдения летальность составила 3,3%
(один случай). Смерть наступила у ребенка с массой тела
3,48 кг, переведенного в клинику в крайне тяжелом состоянии. Установленная причина смерти – полиорганная
недостаточность. Учитывая данные многих авторов [5],
проводивших анализ летальности среди пациентов с изолированной КоАо, можно предположить, что не столько
низкая масса тела (смертность среди детей менее 3 кг
выше), а в большей степени исходная тяжесть состояния составляют факторы риска смертельного исхода.
Выводы
1. Оптимальным способом лечения пациентов с
коарктацией аорты со сниженной фракцией выброса
ЛЖ представляется оперативное лечение на момент
установления диагноза, что способствует быстрому
восстановлению морфометрических показателей,
11
систолической и диастолической функции ЛЖ, уменьшению проявлений СН.
2. Операция в возрасте пациентов менее 6 мес.
обеспечивает более быстрое восстановление систолической функции ЛЖ уже в раннем послеоперационном
периоде.
3. Наличие признаков фиброэластоза миокарда
ЛЖ не служит противопоказанием к оперативному
лечению и должно расцениваться как симптом, так как
является обратимым явлением.
4. Летальность при хирургическом лечении изолированной формы коарктации аорты обусловлена в большей степени исходной тяжестью состояния пациента.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия.
М., 1989.
Котлукова Н. Поражение миокарда у детей первого года жизни.
Медицинская газета. 2002. № 79.
Осколкова М.К. Кровообращение у детей в норме и патологии.
М., 1976.
Рогова Т.В., Вишнякова М.В. Клиника, диагностика и показания
к хирургическому лечению коарктации аорты у новорожденных и грудных детей // Детские болезни сердца и сосудов. 2005.
№ 1.
Шарыкин A.C. Коарктация аорты у грудных детей. М., 1994.
Шарыкин A.C. Врожденные пороки сердца у детей. М., 2005.
Backer C.L., Mavrodis C. Pediatric Cardiac Surgery. 2003.
Sinha S.N., Kardatzke M.L., Cole R.B. et al. // Circulation. 1969. V. 40.
Р. 385–398.
Прохорова Дарья Станиславовна – научный сотрудник
лаборатории функциональной и ультразвуковой
диагностики ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Нарциссова Галина Петровна – доктор медицинских наук,
заведующая лабораторией функциональной и ультразвуковой
диагностики ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Горбатых Юрий Николаевич – доктор медицинских наук,
профессор, руководитель центра детской кардиохирургии
и хирургии новорожденных ФГУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
А.Н. Архипов, Ю.Н. Горбатых, В.Г. Стенин, Е.В. Ленько, Ю.Л. Наберухин,
А.А. Иванов, М.А. Новикова
Сравнительная оценка вариантов хирургической коррекции
аномалии Эбштейна
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
УДК 616.126.416-089.168.1
ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию
25 октября 2010 г.
© А.Н. Архипов,
Ю.Н. Горбатых, В.Г. Стенин,
Е.В. Ленько, Ю.Л. Наберухин,
А.А. Иванов, М.А. Новикова,
2010
В статье анализируются результаты хирургических реконструктивных и клапанозамещающих операций, включая использование разметочно-армирующего шва при протезировании трикуспидального клапана у 100 больных с аномалией Эбштейна.
Ключевые слова: пластика и протезирование клапанов сердца; недостаточность
трикуспидального клапана; хирургическое лечение; аномалия Эбштейна.
На современном этапе хирургическая коррекция трикуспидальной недостаточности
содержит ряд нерешенных проблем, связанных с тем, что многие авторы рассматривают замену клапана как операцию выбора
при хирургической коррекции, но проблематичен выбор трикуспидального протеза, так как современные механические
клапаны характеризуются сравнительно
высокой тромбогенностью, а биологические – сравнительно невысокой долговечностью [1, 5]. В то же время большая группа
авторов отстаивает пластическую реконструкцию трикуспидального клапана (ТрК)
как крайне приоритетную в лечении трикуспидальной недостаточности. Необходимость дальнейшего совершенствования хирургического лечения аномалии
Эбштейна обусловлена также существующим на сегодня риском послеоперационных осложнений и летальности [2].
С опорой на собственный 15-летний
опыт нам представляется возможным
дать сравнительную оценку и определить дальнейшие перспективы различных способов хирургической коррекции трикуспидальной недостаточности.
Материал и методы
За период с 1994 по 2009 г. 100 пациентам
с аномалией Эбштейна выполнена бивентрикулярная первичная хирургическая
коррекция трикуспидальной недостаточ-
ности. Возраст пациентов – от 1 мес. до 49
лет (в среднем 13,11±8,8 лет), 87% пациентов были детского и подросткового возраста. Женщины составили 56%, мужчины
44%. Больные условно разделены на две
группы: I группа – выполнено протезирование ТрК (n = 72), II группа – пластическая реконструкция ТрК (n = 28). I группа
разделена на две подгруппы: I A – пациентам имплантированы биологические протезы (n = 52) и I Б – механические протезы
(n = 20). Пациентам проведено стандартное клинико-инструментальное обследование. Все операции выполнены в условиях искусственного кровообращения
через срединную стернотомию в условиях окклюзии аорты и кардиоплегии.
Пластика ТрК была направлена на восстановление замыкательной функции клапана с использованием нативного створчатого аппарата. Пластику считали возможной
при наличии достаточного паруса и отсутствии выраженных изменений хордальнопапиллярного аппарата хотя бы одной из
створок для формирования замыкающей
структуры. У большинства пациентов для
пластической реконструкции применены
распространенные методики G. Danielson
[6] и R. Hetzer [7]. Показанием к протезированию ТрК считали невозможность клапаносохраняющей операции при следующих
условиях: невозможность использования по
меньшей мере одной из створок, преимущественно передней, для восстановления
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
замыкательной функции клапана, недостаточные размеры
свободного паруса створки, чрезмерно ограниченная
подвижность паруса за счет сращений с эндокардом и
дисплазии хордально-папиллярного аппарата (гипоплазия, сращения, склероз хорд и папиллярных мышц), предполагаемые недостаточные размеры функционирующей
полости правого желудочка (ПЖ) после аннулопластики
с пликацией атриализованной части ПЖ и формирования точки кооптации, пространственно максимально приближенной к плоскости истинного фиброзного кольца.
При выборе типа протеза учитывались: возраст пациента, сопутствующие хронические заболевания (в том
числе инфекционный эндокардит), детородный возраст у женщин, наличие противопоказаний к антикоагулянтной терапии, место жительства и социальный статус пациента, размеры полости ПЖ.
Имплантированы биологические протезы «КемКор» и
«ПериКор» (Кемерово), «БиоЛаб» (Москва), «CarpentierEdwards Perimount» (США), и «Sorin Pericarbon» (Италия);
механические протезы: «ЭМИКС», «ЛИКС», МедИнж,
«Carbomedics», «ATS», «On X» (США), «Sorin Bicarbon»
(Италия). Имплантация осуществлена в позицию истинного фиброзного кольца 57 пациентам, 6 – в предсердную
супрааннулярную позицию; предварительное наложение
разметочно-армирующего шва выполнено 9 пациентам.
13
Приводим клиническое наблюдение пациента О., 16 лет,
история болезни № 437-2006, оперированного 21.02.2006
г. по поводу аномалии Эбштейна. При ревизии ТрК констатирована невозможность клапаносохраняющей операции.
Предварительно наложен разметочно-армирующий шов
(пролен 3/0), в области септальной створки на 5 мм ниже
фиброзного кольца, после чего имплантирован биопротез
«ПериКор» 30 непрерывным обвивным швом (рисунок).
Время окклюзии аорты 37 мин. В послеоперационном
периоде осложнений не было. При дальнейшем обследовании – синусовый ритм, отсутствие дисфункции протеза.
У 68 пациентов размер имплантированного протеза превышал расчетный, у 4 имплантирован протез меньшего
диаметра в связи с гипоплазией фиброзного кольца ТрК.
Все створки сохранены у 34 пациентов, частично – у 28
и полностью резецированы – у 10. В 14 случаях протезирование дополнено пликацией атриализованной части.
Из 28 случаев реконструкции нативного клапана
по методике G. Danielson выполнено 18, по методике R. Hetzer – 4, в остальных 6 случаях – комиссуровальвулопластика. У 10 пациентов произведена частичная резекционная атриопластика.
При статистической обработке различия между средними
значениями считали достоверными при уровне p<0,05.
Результаты
Госпитальной летальности не было. Критериями сравнительной оценки тяжести течения раннего послеоперационного периода в зависимости от выбранного варианта хирургической коррекции были
определены: длительность пребывания пациента в палате интенсивной терапии, продолжительность искусственной вентиляции легких и длительность применения инотропных препаратов.
При сравнении между группами биологического
(I А) и механического (I Б) протезирования выявлены
меньшая продолжительность ИВЛ (10,6±7,9 против
21,0±17,0 ч) и кардиотонической поддержки (47,4±45,3
против 79,7±44,5 ч) в группе I А биологических протезов (р>0,05). Также в этой группе оказалась меньшая продолжительность пребывания в палате интенсивной терапии (59,5±47,1 против 84,5±56,4 ч) и
кумулятивные дозы допмина (533272,2±469653,5
против 735394,0±519845,2 мкг), однако статистически достоверной разницы не получено (p = 0,06).
Разметочно-армирующий шов.
При сравнении групп протезирования и пластической
реконструкции клапана (I и II) выявлено: меньшие кумулятивные дозы допмина (288136,8±156411,8 против
604113,9±488425,8 мкг) (р = 0,008) и меньшее время пребывания в палате интенсивной терапии (43,7±33,6 против
66,5±50,7 ч) (р<0,05) для II группы. Статистически досто
14
Врожденные пороки сердца
верной разницы в длительности ИВЛ и кардиотонической поддержки между группами не получено (р>0,05).
Эхокардиоскопическая оценка биопротезирования
(группа I А) выявила достоверное уменьшение размера
правого предсердия (р<0,001) и конечного диастолического размера (КДР) ПЖ (р = 0,002) (табл. 1). Наряду с этим
наблюдалось увеличение КДР ЛЖ (без значимого прироста индекса КДР ЛЖ/S тела) (р = 0,29), а также его объемных показателей – увеличение конечного диастолического объема (КДО) и ударного объема ЛЖ (р = 0,02).
В отличие от биологических протезов, эхокардиоскопическое обследование пациентов с механическими протезами
(группа I B) выявило достоверное уменьшение размеров
лишь правого предсердия (р = 0,005). Тенденции к уменьшению КДР ПЖ, а также увеличению линейных и объемных показателей ЛЖ статистически недостоверны (табл. 2).
При ультразвуковом контроле пациентов после пластики клапана также оценивалась функция клапана. Выявлено, что пиковый транспротезный градиент давления в группе II составил 4,66±1,83 мм рт. ст., средний
2,02±0,91 мм рт. ст. Площадь эффективного отверстия
клапана во II группе составила 3,79±0,74 см2 при скорости кровотока 1,0±0,27 м/с. По распространению струи
регургитации недостаточность клапана после пластики не превышала II степени (I степени – у 16 пациентов, II степени – у 12 пациентов) по объему от площади
Таблица 1
Результаты ЭхоКГ
исследования (I А группа)
ЭхоКГ-пока- До операзатели
ции
ПП, см
КДР ПЖ, см
ИС, %
ФВ, %
КДР, см
КСР, см
КДО, мл
КСО, мл
УО, мл
Таблица 2
Результаты ЭхоКГ
исследования (I Б группа)
предсердия, у 22 пациентов констатирована незначительная, у 6 – умеренная струя регургитации. В отношении ремоделирования камер сердца после пластики клапана отмечено достоверное уменьшение
правого предсердия (р<0,001) и КДР ПЖ (р = 0,03), а
также увеличение объемных показателей ЛЖ (табл. 3).
Отдаленные результаты хирургической
коррекции трикуспидальной недостаточности
Отдаленные результаты в сроки от 8 до 181 мес. (в среднем 82,1±46,0 мес.) отслежены у 90 пациентов, с 10 пациентами контакты были потеряны. Комплексный анализ
клинического состояния пациентов после хирургической коррекции аномалии Эбштейна выявил отчетливую положительную динамику функционального класса и недостаточности кровообращения.
В отдаленном периоде зарегистрирован летальный случай
у пациента 3 лет, которому выполнено протезирование
ТрК механическим клапаном «Carbomedics» № 21. Течение послеоперационного периода без осложнений, выписан на 14-е сутки. Ухудшение состояния через 4 мес., когда
произошел тромбоз клапана с образованием паннуса.
Выполнено репротезирование биологическим протезом
«Carpentier-Edwards Perimount Magna» № 19, смерть наступила на 21-е сутки после операции при прогрессирующей полиорганной недостаточности на фоне септических
осложнений. Дисфункция протеза клапана не выявлена.
После операции
5,4±1,3
3,1±1,0
4,1±0,7
2,6±0,7
38,0±6,1
68,7±7,1
3,6±0,6
2,2±0,5
56,3±20,4
18,5±8,8
38,6±14,1
38,2±6,4
67,9±8,3
3,8±0,5
2,3±0,4
64,9±17,4
20,1±8,3
44,6±12,8
ЭхоКГ-показа- До опера- После оператели
ции
ции
ПП, см
4,8±0,9
4,0±0,9
КДР ПЖ, см
3,2±1,0
2,9±0,9
ИС, %
ФВ, %
КДР, см
КСР, см
КДО, мл
КСО, мл
УО, мл
39,8±7,5
71,4±8,6
3,2±0,6
1,9±0,4
43,4±19,3
12,1±7,6
32,2±15,0
40,6±6,0
71,2±7,6
3,4±0,5
2,0±0,4
48,1±17,4
13,7±5,9
33,7±13,8
1 год
(n = 43)
3 года
(n = 38)
4,5±0,8
4,9±0,8
2,6±0,6
2,4±0,5
Левый желудочек
38,5±5,9
38,4±5,6
67,9±7,5
68,4±6,6
4,0±0,6
4,1±0,5
2,4±0,5
2,6±0,5
69,8±22,4
76,9±25,0
21,6±8,5
23,6±11,4
47,1±15,5
53,7±15,5
1 год
3 года
(n = 19)
(n = 15)
3,7±0,5
3,9±0,5
2,4±0,4
2,6±0,7
Левый желудочек
42,1±6,0
38,3±5,6
73,2±7,4
68,1±7,9
3,2±0,6
3,4±0,6
1,9±0,4
2,1±0,6
44,6±18,4
49,8±17,0
12,4±5,0
16,9±7,0
32,1±14,4
32,2±14,7
5 лет
(n = 25)
7 лет
(n = 11)
10 лет
(n = 2)
5,1±0,8
2,6±0,6
5,6±0,9
2,8±0,6
3,9±1,6
2,9±0,6
37,8±5,6
67,6±7,4
4,3±0,5
2,8±0,6
85,3±24,0
26,9±10,4
58,0±17,6
35,6±6,5
65,8±7,4
4,4±0,3
2,9±0,5
90,8±15,6
28,6±11,5
62,2±9,6
31,0±1,4
60,0±0,0
4,9±0,1
3,6±0,4
114,5±7,8
44,5±0,7
70,0±7,1
5 лет
(n = 13)
4,2±0,6
2,5±0,5
7 лет
(n = 13)
4,6±0,9
2,7±0,6
10 лет
(n = 11)
4,8±1,2
2,9±0,7
36,3±5,7
66,3±7,3
3,5±0,7
2,3±0,5
62,0±22,7
20,9±8,3
42,1±16,7
35,7±7,0
64,8±9,9
3,9±0,7
2,7±0,5
70,8±25,4
27,2±13,9
45,8±12,9
35,2±7,7
64,8±11,2
4,3±1,1
3,0±1,0
95,4±58,0
29,6±19,8
53,9±19,9
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
Таблица 3
Результаты ЭхоКГ
исследования (II группа)
ЭхоКГ-показатели
До опера- После опеции
рации
ПП, см
КДР ПЖ, см
4,5±1,23
2,8±0,8
3,3±0,6
2,3±0,7
ИС, %
ФВ, %
КДР, см
КСР, см
КДО, мл
КСО, мл
УО, мл
38,8±4,9
70,1±5,5
3,3±0,7
2,0±0,5
47,1±22,4
13,8±7,7
32,9±16,2
39,6±5,3
70,7±6,0
3,4±0,5
2,1±0,4
51,5±16,8
15,1±5,9
36,2±11,8
По данным ультразвукового исследования через 1, 3,
5, 7 и 10 лет после хирургического лечения (табл. 1),
в группе I А пациентов с биологическими протезами сердца в трикуспидальной позиции с возрастом отмечена тенденция к увеличению камер сердца.
В возрастном аспекте у больных I Б группы после имплантации механических протезов (табл. 2) также отмечена тенденция к увеличению камер с возрастом.
Во II группе пациентов, которым была выполнена пластическая реконструкция ТрК (табл. 3), отмечено возрастное увеличение камер сердца и сохранение сократительной способности ЛЖ с течением времени.
Повторные кардиохирургические вмешательства выполнены у 30 пациентов, что составляет 33,3% от 90 наблюдаемых пациентов. При этом после биопротезирования
выполнено 17 операций (39,5% от 43 наблюдаемых пациентов), в среднем через 60,1±20,2 мес. (5 лет). После протезирования механическими протезами повторные операции выполнены у 9 пациентов (45%), в среднем через
89 мес. (7,5 лет). Во II группе повторные вмешательства
выполнены у 4 пациентов (14,8%), в среднем через 53,3
мес. (4,4 года), одному из них – повторная пластика клапана по Danielson, у остальных – протезирование клапана.
Обсуждение
Для сведения к минимуму риска повреждения проводящей системы сердца при протезировании ТрК нами были
применены два способа. Первый заключается в имплантации протеза в предсердную позицию выше коронарного синуса. Способ имеет ограниченное применение в связи с невозможностью его использования для
протезов с широкой оплеткой ввиду опасности нарушения оттока из коронарного синуса, а также в связи с
риском блокирования запирательного элемента механического протеза тканями крыши коронарного синуса
или промежуточной перегородки. В нашей практике этот
способ был применен у 6 пациентов (без осложнений).
1 год
(n = 27)
3 года
(n = 10)
3,4±0,8
3,7±0,7
2,2±0,5
2,5±0,5
Левый желудочек
40,3±5,8
38,2±5,9
71,9±6,5
68,6±8,4
3,5±0,6
3,7±0,3
2,1±0,4
2,5±0,3
55,5±17,8 64,9±10,5
16,5±6,2
20,8±4,9
38,7±12,8
46,3±8,0
15
5 лет
(n = 9)
7 лет
(n = 6)
10 лет
(n = 6)
4,2±1,0
2,8±0,7
4,7±1,0
3,0± 0,9
4,5±1,0
3,1±0,6
38,7±8,0
69,1±8,3
3,8±0,4
2,6±0,3
70,2±12,9
19,9±5,2
47,8±15,7
38,3±8,7
68,8±11,0
3,8±0,5
2,6±0,2
70,5±14,7
20,9±3,8
51,4±12,0
40,8±4,7
69,7±7,0
4,1±0,3
2,6±0,1
78,0±19,4
22,3±2,5
52,3±17,7
Второй способ [4] заключается в использовании разметочно-армирующего шва. Способ позволяет избежать опасности, характерной для приведенной выше
методики. Применение разметочно-армирующего
шва при имплантации протеза ТрК не только предупреждает повреждение или деформацию проводящих путей сердца, но и препятствует прорезыванию
швов, фиксирующих оплетку к тканям сердца за счет
создания опоры для этих швов, что в целом способствует более благоприятному исходу оперативного вмешательства. Нами проведено сравнение традиционного протезирования, пластики ТрК и протезирования
с предварительным наложением разметочно-армирующего шва, которое показало, что осложнение послеоперационного периода полной атриовентрикулярной блокадой после пластики произошло в одном
случае (3,57%), после протезирования – в 11 случаях
(20,75%); осложнением протезирования было формирование парапротезной фистулы у двоих пациентов
(3,77%). При использовании разметочно-армирующего
шва таких осложнений не отмечено, при этом достоверной разницы длительности окклюзии аорты не было
(табл. 4). Способ был применен у 9 пациентов, все выписаны с синусовым ритмом, без парапротезных фистул.
Применение механических протезов сопряжено с риском
быстрого развития декомпенсации в случае тромбоза протеза. Процесс дегенерации и кальцификации створок биологического протеза более пролонгирован во времени,
что дает возможность выявить процесс на ранних стадиях и определить оптимальные сроки повторного вмешательства. Однако при исключении погрешностей в
антикоагулянтной терапии [3] процесс прогрессирования паннуса на механическом протезе происходит примерно в два раза медленнее прогрессирования структурной дегенерации створок биопротеза (см. рис. 2).
Группа II пластических реконструкций демонстрирует
наименьшее количество повторных кардиохирургических вмешательств, что обосновывает пластику ТрК в качестве метода выбора при коррекции аномалии Эбштейна.
16
Врожденные пороки сердца
Таблица 4
Сравнение различных
вариантов
хирургической коррекции
аномалии Эбштейна
Показатели сравнения
Пластика клапана
(n = 28)
Частота повреждения проводящих путей сердца
Частота формирования парапротезных/параклапанных
фистул
Окклюзия аорты, мин
1 (3,57%)
11 (20,75%)
0
–
2 (3,77%)
0
44±3,61
45,5±2,9
37,1±10,1
При анализе длительности искусственного кровообращения и ишемии миокарда в группах не выявлено статистически достоверной разницы.
4.
Выводы
6.
7.
1. За последние 15 лет хирургическое лечение
аномалии Эбштейна не сопровождалось госпитальной
летальностью.
2. После клапаносохраняющих операций при наблюдении в течение 10 лет более 90% обследованных
пациентов не нуждаются в повторных операциях.
3. Отдаленные результаты имплантации био- и механопротезов сопоставимы при сроках наблюдения до 4 лет, после чего частота реопераций в группе биопротезов прогрессивно нарастает. Через 10 лет дисфункция биопротеза определялась кумулятивно у 40%
пациентов.
4. Механопротезы имели наиболее тяжелое течение
раннего послеоперационного периода и высокий риск
острого тромбоза в первый год после операции, выраженная дисфункция искусственного клапана через 10
лет определялась кумулятивно у 20% обследованных
пациентов.
5. Применение разметочно-армирующего шва с
проведением его на 0,5–1,0 см апикальнее фиброзного кольца в проекции септальной створки устраняет
вероятность блокирования запирательного элемента
механического протеза тканями крыши коронарного синуса или промежуточной перегородки, а также
деформации коронарного синуса, снижает риск
повреждения проводящих путей сердца и формирования парапротезных фистул, не увеличивая при этом
времени выполнения операции.
Список литературы
1.
2.
3.
Бокерия Л.А., Серов Р.А., Свободов А.А. и др. // Детские болезни
сердца и сосудов. 2006. № 6. С. 65–71.
Горбатых Ю.Н., Наберухин Ю.Л., Жалнина Е.В. и др. // Патология
кровообращения и кардиохирургия. 2008. № 2. С. 8–12.
Горбатых Ю.Н., Ленько Е.В., Стенин В.Г. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2008. № 4. С. 5–14.
Традиционная методика Применение разметочнопротезирования
армирующего шва
(n = 53)
(n = 9)
5.
Способ имплантации клапанного протеза в трикуспидальную
позицию. Патент на изобретение № 2371116, зарегистрирован
27.10.2009 г.
Brown M., Dearani J., Danielson G. et al. // American J. Cardiology.
2009. V. 103. P. 555–561.
Danielson G., Fuster V. // Ann. Surg. 1982. V. 196. Р. 499–504.
Hetzer R., Nagdiman N., Ewert P. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
1998. V. 115. Р. 857–868.
Архипов Алексей Николаевич – врач-сердечно-сосудистый
хирург центра детской кардиохирургии и хирургии
новорожденных детей ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Горбатых Юрий Николаевич – доктор медицинских наук,
профессор, руководитель центра детской кардиохирургии
и хирургии новорожденных детей ФГУ «ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Стенин Владимир Геннадьевич – доктор медицинских наук,
профессор, ведущий научный сотрудник центра детской
кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России (Новосибирск).
Ленько Евгений Владимирович – доктор медицинских
наук, профессор, ведущий научный сотрудник центра
детской кардиохирургии и хирургии новорожденных
детей ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Наберухин Юрий Леонидович – кандидат медицинских
наук, старший научный сотрудник центра детской
кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России (Новосибирск).
Иванов Андрей Анатольевич – кандидат медицинских
наук, врач-сердечно-сосудистый хирург центра детской
кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России (Новосибирск).
Новикова Марина Альбертовна – врач-педиатр центра
детской кардиохирургии и хирургии новорожденных
детей ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Д.В. Шматов, С.И. Железнев, Д.А. Астапов, В.М. Назаров, Е.Э. Кливер, А.С. Клинкова,
Д.Е. Порушничак, А.М. Караськов
Непосредственные результаты протезирования
аортального клапана у пациентов с аортальным стенозом
и систолической дисфункцией левого желудочка
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
УДК 616.126.52-089.168
ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию
1 апреля 2010 г.
© Д.В. Шматов,
С.И. Железнев, Д.А. Астапов,
В.М. Назаров, Е.Э. Кливер,
А.С. Клинкова,
Д.Е. Порушничак,
А.М. Караськов, 2010
Представлены непосредственные клинико-гемодинамические результаты протезирования аортального клапана у пациентов с аортальным стенозом и систолической дисфункцией левого желудочка.
С мая 2002 г. по сентябрь 2008 г. 41 пациенту с аортальным стенозом и сниженной ФВ ЛЖ (≤50%), без
поражения коронарных артерий, выполнено протезирование аортального клапана. В зависимости от
значения ФВ ЛЖ все пациенты были разделены на две группы: I группа (n = 22) с умеренной систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ 40–50%) и II группа (n = 19) с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ
(ФВ≤40%). Средняя ФВ ЛЖ в I и II группах составила 45 и 35%. Общая госпитальная летальность составила 4,9% (2 пациента): 0 и 10,5% в I и II группах, соответственно. Причиной одного летального исхода
явилась острая сердечная (коронарная) недостаточность, второго – полиорганная недостаточность.
В структуре госпитальных осложнений различий между изучаемыми группами пациентов не обнаружено (р = NS). Независимым фактором риска возникновения госпитальной летальности явилось
время окклюзии аорты больше 160 мин (р<0,001). Наше исследование доказывает, что протезирование аортального клапана у пациентов с аортальным стенозом и систолической дисфункцией ЛЖ может
быть выполнено с низкой госпитальной летальностью. Систолическая дисфункция ЛЖ при аортальном стенозе не является противопоказанием для хирургической коррекции данного порока сердца.
Ключевые слова: аортальный стеноз; систолическая дисфункция левого желудочка; протезирование аортального клапана; госпитальная летальность; факторы риска.
Патология аортального клапана встречается у 30–35% пациентов с пороками клапанов сердца и, занимая второе место после
митрального порока, является одним из
основных клапанных поражений, приводящих к тяжелой инвалидизации и смертности [5, 7, 8]. Без хирургической коррекции пациенты с выраженным аортальным
стенозом умирают в течение двух лет после
диагностирования данного порока [24].
Систолическая дисфункция ЛЖ у пациентов с выраженным аортальным стенозом
обусловлена повышением постнагрузки
с последующим повышением давления в
левом желудочке, в результате приводящим к снижению ударного объема и ФВ ЛЖ
[20]. Аортальное протезирование у пациентов с критическим аортальным стенозом имеет высокий риск неблагоприятного
исхода и низкую долгосрочную выживаемость при наличии выраженной систолической дисфункции и дилатации ЛЖ [12, 17].
В настоящее время операция протезирования аортального клапана является единственным эффективным методом улучшения
состояния и продления жизни пациентов с аортальным стенозом и низкой фракцией выброса левого желудочка [9, 18].
Уменьшение операционной летальности
обусловлено усовершенствованием кардиохирургической техники, анестезиологического пособия и улучшением методов защиты миокарда, что впоследствии
вызвало повышенный интерес к изучению как непосредственных, так и отдаленных результатов хирургического лечения данной группы пациентов [10].
Чрезмерная постнагрузка при аортальном стенозе может быть полностью и
быстро корригирована заменой аортального клапана. В то же время и после аортального протезирования присутствует
тяжелая гипертрофия стенок левого желудочка. Механизмы, влияющие на разви-
18
Приобретенные пороки сердца
тие дисфункции ЛЖ, могут заметно влиять и на последующее восстановление функции ЛЖ и выживаемость
пациентов [18]. Факторы риска госпитальной летальности
и функциональной оценки ЛЖ при выраженном аортальном стенозе в сочетании с систолической дисфункцией
ЛЖ противоречивы и изучены до сих пор не полностью.
Целью данного исследования является анализ непосредственных результатов хирургической коррекции аортального стеноза в сочетании с умеренной
(ФВ ЛЖ 40–50%) и выраженной (ФВ ЛЖ≤40%) систолической дисфункцией ЛЖ, а также определения факторов риска госпитальной летальности.
Материал и методы
С мая 2002 по сентябрь 2008 гг. в «Новосибирском НИИ
патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина» 41 пациенту с выраженным аортальным стенозом
(площадь аортального отверстия <1 см²) и систолической
дисфункцией левого желудочка (ФВ ЛЖ≤50%) выполнено
протезирование аортального клапана. В зависимости от
значения фракции выброса были сформированы 2 группы:
Таблица 1
Дооперационная
клиническая
характеристика
пациентов
* р <0,05
Показатели
Возраст, годы
Мужчины/женщины, %
ППТ, м2
Этиология, n (%)
Дегенерация
Ревматизм
Врожденный (двустворчатый)
Дисфункция протеза
ФК (NYHA), n (%)
III
IV
ХСН, степень, n (%)
II А
II Б
Сопутствующая патология, n (%)
Почечная недостаточность,
уровень креатинина >265 ммоль/л
Артериальная гипертензия
Сахарный диабет
Атеросклероз БЦА
ХОБЛ
Повторная кардиооперация, n (%)
Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)
ОНМК, n (%)
ЭКГ, n (%)
Гипертрофия ЛЖ
Синусовый ритм
Фибрилляция предсердий
I группа с ФВ ЛЖ 40–50% (n = 22) и II группа с ФВ ЛЖ≤40%
(n = 19). Параметрами исключения из исследования были:
аортальная или митральная недостаточность (>2 степени, по объему умеренная), ишемическая болезнь сердца
и патология других органов в терминальной стадии.
Основной процент пациентов был с ХСН II А стадии – 12
(54,5%) и 3 (15,8%), ХСН II Б стадии – 10 (45,5%) и 16 (84,2%)
(I группа и II группа) по классификации Н.Д. Стражеско и
В.Х. Василенко. Оценка тяжести состояния пациентов проводилась по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA). Средний ФК больных до операции составлял 3,2±0,4 в I и 3,7±0,5 во II группе (табл. 1).
Подвергнуты анализу истории болезни всех пациентов, включая предоперационные клинические данные,
результаты комплексной оценки сердечно-сосудистой
системы с помощью электрокардиографии, рентгенографии, ЭхоКГ (пятикамерная и парастернальные позиции, допплерЭхоКГ), селективной коронарографии.
Хирургическая коррекция аортального стеноза проводилась в условиях ИК, нормотермии (35–36 °С), антеградной
кардиоплегии (Custodiol) и окклюзии аорты. Протезиро-
I группа
(n = 22)
54,1±11,4
14:8 (63,6:36,4)
1,9±0,2
II группа
(n = 19)
51,8±10,7
15:4 (78,9:21,1)
1,8±0,2
5 (22,7)
10 (45,5)
6 (27,3)
1 (4,5)
3,2±0,4
17 (77,3)
5 (22,7)
3 (15,8)
11 (57,9)
5 (26,3)
0 (0)
3,7±0,5*
6 (31,6)*
13 (68,4)*
12 (54,5)
10 (45,5)
3 (15,8)*
16 (84,2)*
1 (4,5)
4 (21,1)*
5 (22,7)
1 (4,5)
5 (22,7)
0 (0)
4 (18,2)
1 (4,5)
3 (13,6)
3 (15,8)
1 (5,3)
3 (15,8)
2 (10,5)
1 (5,3)
1 (5,3)
0 (0)
19 (86,4)
15 (68,2)
7 (31,8)
15 (78,9)
18 (94,7)*
1 (5,3)*
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
вание аортального клапана выполнялось с использованием как механических (МИКС, МЕДИНЖ, SORIN BICARBON,
SJM REGENT), так и биологических протезов (БИОЛАБ, КЕМЕРОВО-АБ-КОМПОЗИТ). Одному пациенту была проведена
процедура Росса (в легочную позицию имплантирован биопротез БИОЛАБ КБ/КЛ). Восемь оперирующих хирургов
придерживались данной хирургической тактики (табл. 2).
Госпитальная летальность квалифицировалась как
смерть пациента до выписки из стационара. Послеоперационный анализ хирургического лечения включал в себя также общее количество дней, проведенных
пациентом в клинике (отдельно – в реанимационной
палате), эхокардиографическое исследование и осложнения послеоперационного периода. Послеоперационная сердечная недостаточность диагностировались как
необходимость в инотропной (>30 мин) или механической (ВАБК) поддержке адекватной системной гемодинамики после прекращения искусственного кровообращения. За дыхательную недостаточность принималась
необходимость искусственной вентиляции легких более
72 ч или реинтубации; почечная недостаточность – повышение уровня креатинина в плазме более 265 ммоль/л.
Данные представлены в виде среднее±стандартное
отклонение (M±m). Сравнение внутри и межгрупповых различий количественных признаков оценивали с помощью парного и непарного коэффициента Стьюдента, качественных – χ2 Пирсона. Факторы
риска госпитальной летальности определяли методом многофакторной логистической регрессии. Уровень значимости р принимали менее 0,05.
19
функцией ЛЖ отмечено, что II группа пациентов (ФВ
ЛЖ≤40%) была более тяжелой по степени сердечной
недостаточности: 1) ХСН IIБ ст. – 84,2%, по сравнению с
45,5% в I группе; 2) IV ФК (NYHA) – 68,4%, по сравнению
с 22,7% в I группе и средний ФК – 3,7±0,5, по сравнению
с 3,2±0,4 в I группе (р<0,05). Также во II группе обнаружено большее количество пациентов с почечной недостаточностью 21,1%, по сравнению с 4,5% в I группе, при
этом больные с фибрилляцией предсердий чаще встречались в I группе 31,8%, по сравнению с 5,3% во II группе
(р<0,05). Данное положение подтверждается результатами эхокардиографического исследования (межгрупповой анализ), по данным которого II группа пациентов
имела более низкую ФВ ЛЖ, а также более высокие значения КСР, КСО ЛЖ, индексов КСР, КДР, КСО ЛЖ и расчетного
давления в ЛА, по сравнению с I группой больных (р<0,05).
В структуре хирургических вмешательств, типе и размере протеза, времени искусственного кровообращения и окклюзии аорты различий между двумя
группами пациентов не выявлено (р = NS).
В нашем исследовании общая госпитальная летальность составила 4,9% (2 пациента): все умершие пациенты относились ко II группе. Причиной одного
летального исхода явилась острая сердечная (коронарная) недостаточность, второго – прогрессирующая полиорганная недостаточность на фоне острого нарушения мозгового кровообращения.
Результаты
В структуре госпитальных осложнений преобладала
сердечная недостаточность (45% и 64% для I и II групп
соответственно, р<0,05). При анализе частоты и структуры прочих послеоперационных осложнений достоверных различий между группами не выявлено.
При анализе предоперационных клинических данных
пациентов с аортальным стенозом и систолической дис-
Внутривенная инфузия кардиотонических препаратов
в раннем послеоперационном периоде проводилась
Таблица 2
Структура
хирургических
вмешательств, тип и
размер протеза, время
искусственного
кровообращения и
окклюзии аорты (р = NS)
Параметры
Изолированное аортальное протезирование, n (%)
Мех./биол. протез, (%)
Размер протеза
Аннулопластика трикуспидального клапана, n (%)
Аннулопластика митрального клапана, n (%)
Пластика восходящего отдела аорты, n (%)
Аортоаннулопластика, n (%)
Операция Бенталла, n (%)
Супракоронарное протезирование ВоАо, n (%)
Протезирование трикуспидального клапана , n (%)
Протезирование восх. отдела и дуги аорты (полудуга), n (%)
Операция Росса, n (%)
Время окклюзии аорты, мин
Время искусственного кровообращения, мин
I группа (n = 22)
II группа (n = 19)
7 (31,8)
21:1
(95,5:4,5)
24,3±1,3
7 (31,2)
4 (18,2)
1 (4,5)
5 (22,7)
1 (4,5)
0 (0)
1 (4,5)
1 (4,5)
1 (4,5)
120,8±41,9
159,0±54,8
6 (31,6)
17:2
(89,5:10,5)
24,4±1,0
10 (52,6)
2 (10,5)
3 (15,8)
1 (5,3)
0 (0)
1 (5,3)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
126,6±35,9
175,4±65,3
20
Приобретенные пороки сердца
аортального градиента давления, а во ‑II группе дополнительно степени трикуспидальной регургитации (р<0,05).
12 (54,5%) пациентам I группы и 12 (70,6%) пациентам II
группы, при этом у 10 пациентов I группы и 11 больных II
группы наблюдались явления послеоперационной сердечной недостаточности (45,5 и 64,7%) (р = NS). Полная
послеоперационная атриовентрикулярная блокада, потребовавшая установки ЭКС, была выявлена у 1 (4,5%) пациента I группы; 2 (11,8%) пациентам II группы проводились
сеансы гемодиализа (р = NS). У 2 пациентов из I группы и
у 3 – из II группы произошло нагноение послеоперационной раны, потребовавшее проведения антибиотикотерапии и в дальнейшем наложение вторичных швов (р>0,05).
Независимым фактором риска возникновения госпитальной летальности, определенным с помощью
метода многофакторной логистической регрессии, явилось время окклюзии аорты больше 160 мин (р<0,001).
Обсуждение
Аортальный стеноз вызывает повышение постнагрузки
на левый желудочек, напряжение его стенок, что в конечном итоге, приводит к гипертрофии, дилатации и нарушению функции последнего. Первоначально, ФВ ЛЖ и сердечный выброс сохранены, так как ЛЖ адаптируется к
гемодинамическим изменениям путем репликации саркомеров, ведущей к концентрической гипертрофии, при
которой отношение радиуса к толщине стенки значительно меньше нормального. Утолщение стенки ЛЖ приводит к снижению напряжения и потребности миокарда в
кислороде, тем самым помогает ему сохранить насосную
функцию. По мере прогрессирования аортального стеноза
(уменьшение площади аортального отверстия) компенсаторные механизмы истощаются, и для повышения преднагрузки возникает дилатация ЛЖ, тем самым, согласно
закону Франка – Старлинга, сохраняя его систолическую
функцию на достаточно высоком уровне. Однако дилатация полости и повышенное напряжение стенки ЛЖ в
результате стойкой повышенной постнагрузки приводит
Время пребывания пациентов в реанимационной палате
составило 3,2±1,8 (2–8) суток в I группе и 4,1±3,9 (1–19)
суток во II группе (р = 0,3). Время пребывания больных
в клинике составило 26±12,6 (14–55) дней в I группе и
29,6±10,9 (16–56) дней во II группе (р = 0,1). Таким образом, в структуре госпитальных осложнений и количестве дней, проведенных пациентами в клинике и реанимационной палате, значимых различий между
изучаемыми группами больных не обнаружено.
Проведенный внутригрупповой анализ эхокардиографических показателей подтверждает положительное ремоделирование ЛЖ в обеих исследуемых группах уже в раннем послеоперационном периоде, по сравнению с дооперационными значениями (табл. 3).
В обеих группах отмечено достоверное увеличение ФВ
ЛЖ, уменьшение показателей и индексов КСР и КДР,
объемов и массы миокарда ЛЖ, снижение пикового транс-
Таблица 3
До- и послеоперационные эхокардиографические показатели
пациентов
р<0,05 при внутри- (*) и
межгрупповом (а) сравнении
Параметры
ФВ ЛЖ, %
КДР ЛЖ, мм
КСР ЛЖ, мм
КДО ЛЖ, мл
КСО ЛЖ, мл
УО ЛЖ, мл
ТМЖП, мм
ТЗС ЛЖ, мм
ММЛЖ, г
Индекс КДР ЛЖ, см/м2
Индекс КСР ЛЖ, см/м2
Индекс КДО ЛЖ, мл/м2
Индекс КСО ЛЖ, мл/м2
Ударный индекс, мл/м2
ИММ ЛЖ, г/м2
2HD
ТАГД пик., мм рт. ст.
Степень трикуспид. регургитации
Расчетное давление
в ЛА, мм рт. ст.
I группа (n = 22)
II группа (n = 17)
до операции
после операции
до операции
после операции
44,8±2,6
60,0±8,3
45,2±7,2
190,7±65,3
102,5±35,1
88,2±31,2
18,4±2,7
16,8±1,1
659,8±144,5
3,2±0,6
2,4±0,5
102,2±36,5
54,9±19,3
47,4±17,7
354,7±82,7
0,6±0,1
97,8±29,1
55,5±8,1*
54,3±5,6*
37,8±5,6*
149,7±37,7*
65,6±22,9*
84,2±24,1
16,0±2,8
16,5±2,1
564,9±131,8*
2,9±0,4*
2,0±0,4*
80,1±20,6*
35,2±12,8*
44,8±12,3
303,0±70,1*
0,61±0,07
26,0±9,0*
35,2±4,8ª
64,7±7,1
52,7±7,1ª
220,2±59,5
138,6±42,8ª
81,7±23,0
18,3±3,3
15,7±2,0
707,7±181,9
3,6±0,5ª
2,9±0,5ª
121,5±31,4
76,8±23,6ª
44,7±11,8
390,1±98,1
0,52±0,12
91,6±18,9
49,3±9,6*
56,3±6,1*
40,4±7,7*
160,3±45,3*
85,5±39,3*
78,1±16,9
16,5±2,2
15,1±1,1
564,3±161,1*
3,1±0,5*
2,2±0,5*
88,8±26,5*
46,2±23,0*
42,6±9,0
307,5±89,8*
0,6±0,1
23,7±5,0*
1,4±0,6
1*
1,3±0,7
1
40,3±9,7
31,3±1,5
47,9±6,9ª
43,3±6,5
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
к увеличению потребления миокардом кислорода и дальнейшему снижению сократительной функции ЛЖ [24].
Сниженная функция ЛЖ давно признана основным предиктором неблагоприятных как непосредственных, так
и отдаленных результатов после протезирования аортального клапана [17], поэтому в нескольких «начальных»
зарубежных исследованиях было рекомендовано воздержаться от протезирования аортального клапана при
систолической дисфункции ЛЖ [6]. S. Frank и его сотрудники изучали неоперированную группу пациентов с
гемодинамически тяжелым аортальным стенозом: смертность в течение 5 и 10 лет составила 52 и 90% [15].
В последние четыре десятилетия операционная летальность при проведении данной операции составляет от
0,6 до 4,9% в ведущих клиниках мира [16, 19]. Поэтому
большинство исследователей считают, что хирургическое лечение аортального стеноза приводит к значительному улучшению как непосредственной, так и отдаленной выживаемости, по сравнению с консервативной
терапией. По мнению H.M. Connolly и его коллег, уменьшение операционной летальности обусловлено усовершенствованием кардиохирургической техники, анестезиологического пособия, улучшение методов защиты
миокарда [10]. Помимо этого, результаты, полученные в
другом исследовании, показывают, что даже предоперационная сниженная фракция выброса ЛЖ не влияет на увеличение смертности пациентов, перенесших протезирование аортального клапана, при аортальном стенозе [22].
Е.Г. Кочуркова и др. [2006] и Л.А. Бокерия и др. [2007] подвергли анализу результаты хирургической коррекции
кальцинированного аортального стеноза у 96 пациентов
с ФВ ЛЖ≤45% без поражения коронарных артерий. Госпитальная летальность составила 3,1% (3 пациента), достигнуто улучшение объемных, линейных показателей ЛЖ и
ФВ ЛЖ уже в раннем послеоперационном периоде: ФВ
ЛЖ увеличилась в среднем с 37,4 до 51,6%. Авторы делают
вывод, что протезирование аортального клапана у пациентов с критическим аортальным стенозом и систолической дисфункцией ЛЖ является эффективным методом лечения данной неоднозначной категории больных.
Однако результаты других современных исследований
показывают, что уровень операционной смертности при
данной патологии выше и варьирует от 8 до 21% [10, 25].
Наше исследование подтверждает, что протезирование
аортального клапана у пациентов с критическим аортальным стенозом и систолической дисфункцией ЛЖ
может быть выполнено с низкой госпитальной летальностью. Госпитальная смертность составила 4,9% в общей
группе: 0% в группе с умеренной систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ 40–50%) и 10,5% – с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ≤40%). Отмечено улучшение внутрисердечной гемодинамики: увеличение
ФВ ЛЖ, уменьшение показателей и индексов конечного
21
систолического и диастолического размеров, объемов
и массы миокарда ЛЖ. Результаты других исследований также соответствуют выводам, полученным в нашей
работе. Например, S. Bevilacqua сообщает о 5,7% госпитальной смертности пациентов с выраженным аортальным стенозом и ФВ ЛЖ<35% после протезирования
аортального клапана [4]. Послеоперационной смертность отсутствовала у 42 пациентов с эффективной площадью аортального отверстия 0,7 см² и ФВ<45% [23].
Предикторы госпитальной летальности и восстановления систолической функции ЛЖ после аортального протезирования у пациентов с низкой ФВ ЛЖ достоверно не
определены. Данной информации недостаточно в современной литературе, а имеющаяся – противоречива.
В своих исследованиях авторы рассматривают несколько
переменных, увеличивающих риск возникновения смертности после операций протезирования аортального клапана [11–13]. Госпитальная смертность прежде всего была
связана с возрастом, женским полом, степенью дисфункции ЛЖ, экстренностью операции, повторным вмешательством, принадлежностью к повышенной сложности
(тяжести) оперативной коррекции, наличием почечной и
печеночной недостаточности, сопутствующим заболеванием коронарных артерий, отсутствием синусового ритма.
Относительно высокий уровень смертности в течение первого года после операции протезирования
аортального клапана у пациентов с систолической
дисфункцией ЛЖ, возможно, зависит от более тяжелой степени аортального стеноза, гипертрофии миокарда, связанной с повышенным риском возникновения аритмий и внезапной остановки сердца. Авторы
считают, что в дальнейшем необходимо рассмотреть
вопрос об использовании антиаритмических препаратов или имплантации кардиовертерных систем [18, 25].
В нашем исследовании единственным независимым фактором риска возникновения госпитальной летальности,
определенным методом многофакторной логистической
регрессии, было время окклюзии аорты больше 160 мин.
Несомненно, что детальный анализ большего количества наблюдений позволит достовернее оценить клинико-гемодинамические результаты протезирования
аортального клапана, факторы риска госпитальной и
отдаленной летальности у пациентов с аортальным стенозом и низкой фракцией выброса левого желудочка.
ВЫВОДЫ
1. Протезирование аортального клапана у пациентов
с аортальным стенозом и систолической дисфункцией
левого желудочка может быть выполнено с низкой
госпитальной летальностью.
2. После хирургической коррекции критического
аортального стеноза с низкой ФВ ЛЖ происходит
22
Приобретенные пороки сердца
адекватное ремоделирование полостей сердца и
увеличение ФВ ЛЖ уже в раннем послеоперационном
периоде.
3. Независимым фактором риска госпитальной
летальности является время окклюзии аорты больше
160 мин.
4. Протезирование аортального клапана при тяжелом аортальном стенозе и систолической дисфункции
ЛЖ – это эффективный метод лечения, который не
противопоказан пациентам со значительно сниженной
ФВ ЛЖ.
СПИСОК Литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Алшибая М.О. // Груд. и серд.-сосуд. хир. 2006. № 2. С. 51–56.
Бокерия Л.А., Скопин И.И., Никитина Т.Г., Кочуркова Е.Г., Соболева Н.Н. // Мат. XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых
хирургов. М., 2007. Т. 8. № 6. С. 36.
Кочуркова Е.Г., Бокерия Л.А., Никитина Т.Г., Скопин И.И., Соболева Н.Н. // Мат. XII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых
хирургов. М., 2006. Т. 7. № 5. С. 33.
Bevilacqua S., Gianetti J., Ripoli A. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2002.
V. 74. P. 2016–2021.
Braunwald E. // J. Amer. Coll. Cardiol. 1990. V. 15. P. 1018–1020.
Brogan W.C., Grayburn P.A., Lange R.A., Hillis L.D. // J. Am. Coll.
Cardiol. 1993. V. 21. P. 1657–1660.
Carabello B.A., Paulus W.J. Aortic stenosis // Lancet. 2009.
V. 373 (9667). P. 956–966.
Carabello B.A., Crawford F.A. // N. Ehgl. J. Med. 1997. V. 337. P. 32–41.
Chukwuemeka A., Rao V., Armstrong S. et al. // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 2006. V. 29. P. 133–138.
Connolly H.M., Oh J.K., Orszulak T.A. et al. // Circulation. 1997. V. 95.
P. 2395–2400.
Crumbley III A.J., Crawford F.A. // Cardiol. Clin. 1991. V. 9.
P. 353–380.
Duarte I.G., Murphy C.O., Kosinski A.S. et al. // Ann. Thorac. Surg.
1997. V. 64. P. 1089–1095.
Elayda M.A., Hall R.J., Reul R.M. et al. // Circulation. 1993.
V. 88. P. 11–16.
Fifer M.A., Borow K.M., Colan S.D., Lorell B.H. // J. Amer. Coll. Cardiol.
1985. V. 5. P. 1147.
Frank S., Johnson A., Ross J. // Brit. Heart J. 1973. V. 35. P. 41–46.
Kvidal P., Bergstrom R., Horte L.G. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol.
2000. V. 35. P. 747–756.
McCarhty P.M. // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002. V. 14.
P. 137–143.
Morris J.J., Schaff H.V., Mullany C.J. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1993.
V. 56. P. 22–29.
Otto C.M. // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. V. 47. P. 2141–2151.
Poggianti E., Venneri L., Chubuchny V. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol.
2003. V. 41. P. 163–141.
21. Powell D.E., Tunick P.A., Rosenzweig B.P. et al. // Arch. Intern. Med.
2000. V. 160. P. 1337–1341.
22. Rao V., Christakis G.T., Weisel R.D et al. // Circulation. 1996.
V. 94 (Suppl. 2). P. 113–120.
23. Rediker D.E., Boucher C.A., Block P.C. et al. // Am. J. Cardiol. 1987.
V. 60. P. 112–118.
24. Ross J. Jr., Braunwald E. // Circulation. 1968. V. 38 (Suppl. 1). P. 1–67.
25. Rothenburger M., Drebber K., Tjan T.D. et al. // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 2003. V. 23. P. 703–709.
Шматов Дмитрий Викторович – кандидат медицинских
наук, врач-сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения приобретенных пороков сердца ФГУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России (Новосибирск).
Железнев Сергей Иванович – доктор медицинских наук,
профессор, руководитель центра хирургии приобретенных
пороков сердца и биотехнологий ФГУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Астапов Дмитрий Александрович – кандидат медицинских
наук, врач-сердечно-сосудистый хирург центра
приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России (Новосибирск).
Назаров Владимир Михайлович – доктор медицинских
наук, ведущий научный сотрудник центра приобретенных
пороков сердца и биотехнологий ФГУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Кливер Евгений Эдуардович – доктор медицинских наук,
ведущий научный сотрудник лаборатории патоморфологии и
электронной микроскопии ФГУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Клинкова Ася Станиславовна – младший научный
сотрудник лаборатории клинической физиологии ФГУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России (Новосибирск).
Порушничак Дмитрий Евгеньевич – клинический
ординатор ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Караськов Александр Михайлович – доктор медицинских
наук, профессор, член-корреспондент РАМН, Заслуженный
деятель науки РФ, директор ФГУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Д.А. Астапов, А.М. Караськов, И.И. Семенов, Е.И. Семенова, Д.В. Шматов
Протезирование митрального клапана биологическими
протезами «КемКор» и «ПериКор»: отдаленные результаты
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
УДК 616.126-089.28.168
ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию
9 июня 2010 г.
© Д.А. Астапов,
А.М. Караськов, И.И. Семенов,
Е.И. Семенова, Д.В. Шматов,
2010
Представлены отдаленные результаты имплантации биопротезов «КемКор» и «ПериКор» в митральную
позицию 231 больному. Средний срок наблюдения составил 48±30 (6–124) мес. Актуарная выживаемость составила 98,6±0,7% к концу первого года наблюдения, 90±2,3% – пятого, 88,6±2,6% – седьмого. Значимыми факторами риска летального исхода были возраст пациента (beta 1,5±0,6, р=0,02)
и продолжительность переадаптации в раннем послеоперационном периоде (beta 0,7±0,2, р=0,006).
Свобода от структурной дисфункции к 10 годам составила 49±1% в общей группе и 93±5% у пожилых пациентов. Свобода от тромбоэмболических осложнений к 10 году составила 90±4%, свобода
от «больших» антикоагулянтобусловленных осложнений 98,5±1%. Биопротезы «КемКор» и «ПериКор» демонстрируют хорошие гемодинамические и клинические результаты в отдаленном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста. При имплантации их больным младше 60 лет
риск развития дисфункции и необходимости реоперации в отдаленном периоде высокий.
Ключевые слова: митральный клапан; биопротезы; приобретенные пороки сердца.
Ксенопротезы «КемКор» внедрены в клиническую практику нашего института с
1999 г., «ПериКор» – с 2001 г. Их отличительной особенностью является обработка ксеноматериала диэпоксидными соединениями, благодаря чему биоткань сохраняет
естественную консистенцию, улучшает
пластичность, сглаживает рельеф поверхности. Благодаря большому опыту клинического использования этих биопротезов нам представляется возможным дать
им комплексную клинико-функциональную
оценку и определить перспективы их дальнейшего применения при хирургическом
лечении пороков митрального клапана.
Материал и методы
Работа представляет собой проспективное нерандомизированное исследование и основана на данных динамического
наблюдения за 231 (83% из 279 выписанных) пациентом, которым с 1999 по 2006 г.
в митральную позицию имплантировали
эпоксиобработанные биопротезы. Основные дооперационные характеристики пациентов представлены в табл. 1. Все пациенты
до операции заполняли информированное
согласие по утвержденной в клинике форме.
Статистический анализ проводили с помощью программы Statistica 7.0. Анализ взаимосвязей признаков проводили методами
нелинейного многомерного моделирования. При анализе выживаемости использовали метод Каплана-Мейера, а также
таблицы выживаемости. Уровень значимости р, при котором отвергалась нулевая гипотеза, принимали равным 0,05.
Результаты
Средний срок наблюдения составил 48±30
(6–124) мес. В сроки более пяти лет обследовали 82 (35%) пациента. На отдаленном
этапе умерли 20 (8,6%) больных. Актуарная
выживаемость составила 98,6±0,7% к концу
первого года наблюдения, 90±2,3% – пятого,
88,6±2,6% – седьмого и 56±23% к десятому
году наблюдения. Стоит отметить, что достаточно низкая выживаемость к десятому
году обусловлена в основном группой пациентов, которые на момент операции были
моложе 60 лет. Однако из рисунка видно, что
после последней точки летального исхода в
этой группе было малое количество цензуированных наблюдений, что и обусловило
значительное снижение как общей летальности, так и внутригрупповой. Поэтому при
24
Таблица 1
Дооперационная
характеристика
пациентов
Приобретенные пороки сердца
Показатель
Возраст, лет
мужчины
женщины
Мужчины/женщины
Кол-во или
значение
50±12
48,6±12
51,3±11
104/127
% от общего или диапазон
значений
16–72
16–72
18–70
45/55
94
134
41
58
3
1
11
151
69
5
65
30
12
83
73
63
5
36
32
27
0
0
6
1
3
2,6
0,4
1,3
73
32
145/86
227/4
51
26
32
63/37
98/2
22
11
14
Ритм сердца (ЭКГ)
синусовый
мерцательная аритмия
ритм электрокардиостимулятора
ФК сердечной недостаточности (NYHA)
II
III
IV
Индекс массы тела, кг/м2
<20
20–24,9
25–29,9
>30
Поражение коронарных артерий (хирургически
значимое)
нет
однососудистое
двухсосудистое
трехсосудистое
Хирургически значимое поражение аортального и/или
трикуспидального клапана
Первичный/повторный характер операции
Плановая/экстренная операция
Высокая (2–3 степени) активность эндокардита
Тромбоэмболии в анамнезе
Фракция выброса левого желудочка менее 50%
анализе выживаемости следует ориентироваться на семилетний период как более показательный и достоверный.
При анализе мгновенного риска смерти на отдаленном этапе отмечали достаточно стабильный уровень
риска (0,1–0,15%) на всем протяжении жизни с небольшим подъемом в конце второго года наблюдения (до
0,3±0,1%). В 11 (4,8%) случаях причины смерти достоверно установить не удалось, в связи с чем данные
случаи были отнесены к протезобусловленной летальности. Еще восемь (3,5%) летальных исходов были обусловлены сердечной недостаточностью, в том числе в
трех (1,3%) наблюдениях – на фоне документированной дисфункции митрального биопротеза, в одном
(0,4%) – острого инфаркта миокарда без дисфункции протеза. В одном случае летальный исход был обусловлен
прогрессирующей тяжелой почечной недостаточностью.
При анализе факторов риска смерти на отдаленном этапе после митрального биопротезирования
выявили, что наибольшее значение имели возраст боль-
ного на момент операции (beta 1,5±0,6, р = 0,02) и продолжительность переадаптации в раннем послеоперационном периоде (длительность койко-дня в
реанимации и отделении) (beta 0,7±0,2, р = 0,006).
Так как зависимость от возраста имела непрямой характер, мы изучили это явление более подробно. Для анализа были выделены три группы пациентов в зависимости от возраста на момент операции: младше 45 лет
(65 больных, 28% от выписанных), 45–59 лет (112, 49%)
и старше 60 (54, 23%). В I группе на отдаленном этапе
умерли 10 (15% от численности группы) больных, в том
числе трое на фоне дисфункции биопротеза. Во II группе
умерли восемь (7%), в III – двое (4%) пациентов. Таким
образом, риск летального исхода в течение 10 лет после
операции у пациентов молодого возраста в 2 раза выше,
чем у больных среднего возраста и почти в 4 раза выше,
чем у пожилых пациентов (табл. 2). Из таблицы видно, что
наиболее высокий риск смерти в первые три года имеют
пациенты молодого возраста, далее в этой группе риск
несколько снижается, вновь возрастая с седьмого года
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
100
80
60
Выживаемость пациентов различных возрастных групп.
функционирования биопротеза. Пациенты среднего и
пожилого возрастов имеют достаточно стабильный и
невысокий риск смерти в течение пяти лет после операции. После пяти лет у пожилых пациентов риск летального исхода увеличивается, что может быть связано с
общим старением организма (у умерших пациентов этой
группы не зафиксирована дисфункция биопротеза).
Реоперировали на отдаленном этапе 29 (12,5% от выписанных) больных. При этом в трех случаях дисфункции митрального протеза не выявили: в одном наблюдении ограничились
тромбэктомией из полости ЛП, в двух других репротезированием аортального клапана. Эти случаи были исключены
из общего числа реопераций, так как не требовали вмешательства на митральном биопротезе. Таким образом, в анализ
вошли 26 (11%) пациентов, которым выполнили репротезирование митрального клапана. Результаты, приведенные
в табл. 2, свидетельствуют о явном влиянии возраста пациента на функцию протеза в отдаленные сроки. Мы провели
более детальный анализ и выявили, что риск развития дисфункции митрального биопротеза находится в обратной
зависимости от квадрата возраста пациента на момент операции (beta 0,14, р = 0,03). При анализе мгновенного риска
дисфункции ксеноклапана в группе пациентов моложе
45 лет отметили, что он высок в первые 3 года после операции, выравниваясь в последующем с риском в остальных группах. В то же время у пациентов пожилого возраста
риск эксплантации биопротеза возрастает постепенно, пропорционально времени функционирования протеза.
Рассматривая случаи эксплантации биопротезов, обращали внимание на тип дисфункции ксеноклапана – структурная или неструктурная. К структурной дисфункции
относили все случаи перерождения, обызвествления, формирования разрывов и перфораций створок, независимо
от причины. Соответственно, к неструктурной дисфункции были отнесены случаи формирования парапротезных фистул или тромбозы синусов протеза без нарушения целостности и гомогенности створок. В пяти случаях
выявили неструктурную дисфункцию – в двух наблюдениях формирование фистулы, в трех – тромбоз синусов протеза. При этом в группе пациентов моложе 45 лет
25
неструктурная дисфункция стала причиной эксплантации протеза в четырех наблюдениях из 13 (31%), 45–59
лет – в одном из 10 (10%). Среди пациентов пожилого возраста неструктурной дисфункции не наблюдали. Формирование парапротезных фистул в обоих случаях происходило на фоне протезного эндокардита у пациентов,
которым первичную операцию проводили в условиях
высокой активности инфекционного процесса, сопровождающегося разрушением параклапанных структур, в
том числе в одном наблюдении – на фоне сепсиса грибковой этиологии. Среди пациентов, у которых сформировался тромбоз синусов протеза, двое имели факторы
риска тромообразования, не принимали антикоагулянтов и являлись жителями сельских районов, удаленных от квалифицированной медицинской помощи.
При анализе случаев структурной дисфункции биопротезов включили также один подтвержденный эхокардиографически и патоморфологически случай разрушения
ксеноклапана у молодой (28 лет) пациентки. Реоперация
ей не была выполнена в связи с крайне высоким операционным риском. Свобода от структурной дисфункции,
низкая в общей группе, объясняется частым развитием
данного осложнения у пациентов молодого и среднего
возраста (табл. 2). Риск развития структурной дисфункции у пациентов молодого возраста на всем протяжении
динамического наблюдения в 2–6 раз превышал таковой у больных среднего и пожилого возрастов, достигая к 10-му году 5±4%. При этом данный показатель, оставаясь достаточно низким (0,1%) в течение первого года
жизни, резко увеличивался к третьему году функционирования протеза, что позволяет говорить об этом временном отрезке как о критической точке риска развития
структурной дисфункции у пациентов молодого возраста.
Свобода от протезного эндокардита составила 98±1%
к первому году после операции, 92±2% – к пятому и
88±4% – к десятому. Всего зарегистрировали 15 (6,5%)
случаев развития протезного эндокардита, большинство из которых – в течение первого (5 наблюдений) и
четвертого (4 наблюдения) годов после операции.
У 12 (5%) больных в отдаленном периоде зафиксировали
тромбоэмболические инциденты (острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболии в артерии нижних
конечностей). Свобода от тромбоэмболий составила 99±0,6%
к концу первого года наблюдения, 94±2% к пятому году и
90±4% к десятому. «Большие» кровотечения, обусловленные
нарушением режима антикоагулянтной терапии, отметили
у двоих пациентов. Свобода от этих осложнений составила
99,6±0,4 к первому и 98,5±1% к десятому году наблюдения.
Обсуждение
Выбор типа протеза для митральной позиции, несмотря
на успехи эндоваскулярных методов и биоинженерии,
до сих пор ограничен между механическими и ксено-
26
Приобретенные пороки сердца
Таблица 2
Данные пациентов
в отдаленном периоде
Пациенты
Показатель
общая
группа
моложе
45 лет
45–59 лет
старше 60 лет
98,6±1
90±2,3
56±23
95±3
83,6±5
73±10
100
92±3
59,7±24
100
93±5
93±5
0,2±0,09
0,3±0,1
0,2±0,1
0,5±0,4
4,4±4
0,5±0,3
0,7±0,4
0,2±0,3
1,8±1,8
2,2±3
0,2±0,1
0,3±0,2
0,1±0,1
0,4±0,6
4,4±4
0,1±0,1
0,2±0,3
0,5±0,7
2±3
–
99±0,6
91±2
98±1,6
80±6
99±0,9
97±1,7
100
93±5
46±12
25±19
62±14
93±5
1 год
3 года
5 лет
0,02±0,03
0,2±0,2
0,04±0,06
0,1±0,1
0,3±0,1
0,3±0,2
1,2±0,6
0,9±0,6
0,1±0,1
0,4±0,3
0,2±0,3
0,7±7
7 лет
10 лет
1,6±0,9
2,5±3,5
0,5±0,7
2,2±3
0,8±0,8
2,5±3,5
2±3
99,5±0,4
98±1,5
93±2
49±1
87±5,5
23±17
100
96±2,5
68±14
100
93±5
93±5
0,02±0,03
0,3±0,1
0,5±0,2
1,1±0,8
2,5±3,5
0,1±0,1
0,9±0,5
1,3±0,7
2±0,9
5±4
0,1±0,06
0,1±0,1
0,2±0,2
0,9±0,8
2,5±3,5
0,1±0,1
0,2±0,3
0,6±0,8
0,7±0,8
–
Выживаемость, %
1 год
5 лет
10 лет
Мгновенный риск смерти, %
1 год
3 года
5 лет
7 лет
10 лет
Свобода от эксплантации митрального
биопротеза, %
1 год
5 лет
10 лет
Мгновенный риск эксплантации митрального биопротеза, %
Свобода от структурной дисфункции
митрального биопротеза, %
1 год
5 лет
10 лет
Мгновенный риск развития структурной
дисфункции митрального биопротеза, %
1 год
3 года
5 лет
7 лет
10 лет
–
биологическими клапанами, имплантируемыми открытым способом. Гомографты, являющиеся альтернативой
вышеописанным искусственным заменителям клапанов сердца, по ряду причин применяются крайне редко.
кованы в наших предыдущих работах [6]. В настоящем
исследовании мы представляем обновленные данные по
долгосрочным результатам функционирования этих ксеноклапанов в митральной позиции в сроки до 10 лет.
Большинство производителей биологических клапанов в
качестве химического стабилизатора биологической ткани
предпочитают глютаровый альдегид. Наше исследование
основано на анализе опыта имплантации в митральную
позицию биопротезов, обработанных эпоксисоединениями, которые придают биологической ткани достаточную
эластичность, не уменьшая ее прочностные характеристики. Гемодинамические и клинические результаты имплантации протезов «КемКор» и «ПериКор» были опубли-
Одним из основных показателей эффективности оперативного вмешательства является продолжительность жизни
после операции. В нашем исследовании она составила
98,6±1% к концу первого года, 88,6±2,6% к седьмому и
56±23% к 10 годам. Практически аналогичные данные приводит группа авторов, исследовавшая результаты имплантации протеза Hancock II (52±3% к 10 году) [1]. Среди основных факторов, влияющих на отдаленную летальность,
эти авторы выделяют дооперационный ФК (NYHA), воз-
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
раст пациента, левожелудочковую дисфункцию и активный инфекционный эндокардит. В нашем исследовании
мы также установили зависимость между вероятностью
летального исхода и возрастом пациента, однако зависимость эта обратная – чем в более раннем возрасте пациенту имплантирован биологический протез, тем более
вероятен неблагоприятный исход при динамическом
наблюдении. При этом наибольший риск смерти у пациентов молодого возраста был в первые три года после
операции, а у пожилых пациентов риск увеличивался
после пятилетнего срока функционирования протеза.
Этот феномен, вероятно, обусловлен более высокой вероятностью развития дисфункции протеза и необходимостью реоперации у больных молодого возраста в достаточно небольшие сроки после операции, а у пожилых
пациентов – естественным старением организма (ни в
одном случае летального исхода среди больных старше 60 лет не документировали дисфункцию биопротеза).
Частая имплантация биопротезов в митральную позицию
в 1999–2006 гг. молодым пациентам в нашей клинике была
обусловлена тем, что одним из основных показаний было
формирование клапанного порока сердца в условиях
высокой активности инфекционного процесса, сопровождающегося разрушением внутрисердечных структур.
В настоящее время, обобщив опыт применения ксенопротезов в условиях активности воспалительного процесса,
мы считаем, что, несмотря на более высокую резистентность биологической конструкции к инфекционным
агентам, риск ранней дисфункции и необходимости
реоперации слишком высок. В ситуации, когда деструктивным процессом поражены не только створки клапана, но и параклапанные структуры, основным хирургическим фактором, направленным на профилактику
протезного эндокардита, мы считаем механическую и
химическую санацию внутрисердечных структур, а не
имплантацию биологических протезов пациентам молодого и среднего возрастов. У больных пожилого и старческого возраста, напротив, инфекционный эндокардит
служит дополнительным показанием к имплантации эпоксиобработанных ксеноклапанов, которые демонстрируют хорошую устойчивость к активной инфекции и свободу от структурной дисфункции (93±5% к 10 годам).
Обладая большим опытом имплантации биопротезов
пациентам молодого и среднего возрастов, к настоящему времени мы практически отказались от их применения у больных моложе 60 лет. Это обусловлено тем, что
риск развития дисфункции и последующей реоперации
слишком высок и нивелирует все преимущества биопротезов. Такое показание, как формирование порока митрального клапана на фоне высокой активности инфекционного эндокардита, было подробно обсуждено выше.
Также в литературе активно обсуждается репродуктивный возраст как показание к имплантации ксеноклапанов
в митральную позицию. Однако, по данным ряда исследо-
27
ваний, риск развития протезобусловленных осложнений
во время беременности у молодых пациенток с имплантированными современными моделями механических протезов не превышает 4%, в то время как риск летального
исхода при развитии дисфункции биопротеза и выполнении реоперации во время беременности или вне ее достигает 8% [2]. Кроме того, в настоящее время разработаны
схемы антикоагулянтной терапии, позволяющие минимизировать вероятность развития эмбриопатий и контролировать риск кровотечения во время беременности [5].
Также появляются модели механических протезов, позволяющие отказаться от приема антикоагулянтов на достаточно продолжительный период времени без увеличения
риска тромбоэмболических осложнений [4]. В настоящее
время мы рекомендуем молодым пациенткам, планирующим беременность, имплантацию механических протезов в митральную позицию с последующим родоразрешением в условиях многопрофильной клиники под
постоянным наблюдением кардиолога и кардиохирурга.
Таким образом, в настоящее время единственным показанием к имплантации биопротезов в митральную позицию больным младше 60 лет мы считаем невозможность
приема антикоагулянтов и заболевания крови, при которых нецелесообразна имплантация механических конструкций (например, врожденные дефекты стенки эритроцитов, сопровождающиеся ее повышенной «ломкостью»,
что может привести к тяжелой гемолитической анемии
при протезировании механическим протезом [3]).
Группу пациентов молодого и среднего возраста, которым
биопротезы имплантировали по социальным показаниям
(невозможность получения качественной медицинской
помощи и контроля качества антикоагулянтной терапии
по месту жительства), в настоящее время мы подвергаем
статистическому анализу и сравнению с данными механического протезирования. Тем не менее в ряде случаев
мы считаем возможным снижение возрастного порога
для пациентов, проживающих в отдаленных от медицинской помощи районах Сибири и Дальнего Востока.
Особого внимания заслуживает анализ осложнений, связанных с приемом антикоагулянтов. Показатель свободы от тромбоэмболий 90±4% к десятому году наблюдения мы расцениваем как удовлетворительный, учитывая
тот факт, что антикоагулянты принимали 57% пациентов (при наличии показаний у 72%), а постоянный
лабораторный контроль за показателями свертываемости крови осуществляли только 23% респондентов.
Выводы
1. Эпоксиобработанные биопротезы демонстрируют
хорошие результаты при имплантации в митральную
позицию больным пожилого и старческого возраста.
2. Течение митрального порока на фоне высокой
активности инфекционного эндокардита не является
28
Приобретенные пороки сердца
абсолютным показанием к имплантации эпоксиобработанных ксенопротезов, но служит дополнительным
фактором, определяющим выбор в пользу биологических конструкций у пациентов старше 60 лет.
3. Имплантация эпоксиобработанных биологических
протезов в митральную позицию женщинам, планирующим беременность, нецелесообразна.
4. Социальные условия проживания пациентов как
относительное показание к биологическому протезированию требуют дальнейшего анализа и сравнения с
использованием механических конструкций.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
David T.E., Ivanov J., Armstrong S. et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2001. V. 121. P. 268–278.
Pieper P.G., Balci A., Van Dijk // Netherlands Heart J. 2008. V. 16.
№ 12. P. 406–411.
Vongpatanasin W., Hillis D., Lange R.A. // NEJM. 1996. V. 335. № 6.
P. 407–416.
Williams M.A., van Riet S. // J. Heart Valve Dis. 2006. V. 15. P. 80–86.
Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при
беременности. Российские рекомендации. М., 2009.
Караськов А.М., Семенов И.И., Астапов Д.А. и др. // Патология
кровообращения и кардиохирургия. 2008. № 1. С. 9–15.
Семенова Елена Игоревна – кандидат медицинских наук,
старший научный сотрудник центра приобретенных пороков
сердца и биотехнологий ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Астапов Дмитрий Александрович – кандидат медицинских
наук, врач-сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения приобретенных пороков сердца ФГУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России (Новосибирск).
Шматов Дмитрий Викторович – кандидат медицинских
наук, врач-сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения приобретенных пороков сердца ФГУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России (Новосибирск).
Семенов Игорь Иванович – доктор медицинских наук,
профессор, Заслуженный врач РФ (Новосибирск).
Караськов Александр Михайлович – член-корреспондент
РАМН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГУ
«ННИИПК Росмедтехнологий».
А.Г. Осиев, С.П. Мироненко, О.В. Крестьянинов, М.А. Верещагин, Е.И. Кретов, А.В. Бирюков,
Р.Н. Прокопенко, Д.С. Гранкин
Клинико-ангиографическая эффективность использования
покрытых баллонных катетеров у больных с рестенозом
ранее имплантированных коронарных стентов
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
УДК 616.127–089.819.1–06
ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию
10 июня 2010 г.
© А.Г. Осиев, С.П. Мироненко,
О.В. Крестьянинов,
М.А. Верещагин, Е.И. Кретов,
А.В. Бирюков, Р.Н. Прокопенко,
Д.С. Гранкин, 2010
Представлен анализ клинической и ангиографической эффективности паклитаксель, покрытых баллонных катетеров, в лечении больных ИБС с рестенозом ранее имплантированного коронарного стента. В исследование вошли 90 больных, которые в зависимости от эндоваскулярного
вмешательства были разделены на две группы. В I группе (n = 35) ангиопластика рестеноза выполнена с использованием покрытого баллонного катетера и во II группе – с использованием стандартного баллонного катетера. Отдаленные результаты оценены у 20 (57,2%) больных I группы и у
24 (43,6%) II группы. Ангиографически подтвержденный рестеноз выявлен у четырех (20%) больных I группы и у 13 (54,2%) больных II группы (p<0,05). В отдаленные сроки наблюдения купирована стенокардия у двоих (10%) больных I группы и у одного (4,2%) больного II группы. Средний
ФК стенокардии у больных I группы исходно составил 2,25±1,0, при контрольном обследовании
1,65±0,73 (p<0,05). Средний ФК стенокардии у больных II группы исходно составил 2,29±0,84, при
контрольном обследовании 2,28±0,85 (ns). У больных ИБС, которым была выполнена ангиопластика рестеноза в коронарном стенте с применением покрытого (Paclitaxel) баллонного катетера
(SeQuent, BBraun; Dior, Eurocor), наблюдается достоверное снижение среднего функционального
класса стенокардии напряжения и меньшая частота развития рестенозов в отдаленном периоде
наблюдения в сравнении с результатами при использовании непокрытых баллонных катетеров.
Ключевые слова: рестеноз; покрытый баллонный катетер; паклитаксель.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) как
одно из наиболее часто встречаемых заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС)
значительно снижает качество жизни больных, приводит к инвалидности и летальному
исходу [2]. В США ежегодно ИБС диагностируется у 5–6 млн человек, из них 1,5 млн
переносят инфаркт миокарда (ИМ), а около
500 тыс. умирают [10]. В Российской Федерации наблюдается тенденция к росту заболеваемости. Так, в 1999 г. заболеваемость
ИБС составила 4 818 человек на 100 тыс.
взрослого населения (с ростом к предыдущему году – 2,8%), при этом частота острого ИМ миокарда составила 159,4, что на
7,3% больше, чем в предыдущем году [1].
По современным представлениям, для лечения больных ИБС могут быть использованы медикаментозная терапия, хирургический метод реваскуляризации миокарда
с применением операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) или рентгенэндо-
васкулярное вмешательство – коронарная
ангиопластика с имплантацией коронарных стентов. Однако частота рестенозов,
возникающих в отдаленном периоде после
чрескожных коронарных вмешательств
(ЧКВ), по данным различных авторов, колеблется от 10 до 40% и до сих пор остается
одной из наиболее актуальных проблем
в современной кардиологии [4, 8, 12].
До сих пор не разработана оптимальная тактика лечения рестенозов внутри
стента. Существуют различные интервенционные методики устранения рестеноза в отдаленном периоде: многократные дилатации баллоном высокого
давления [11], дилатации стенозированного сегмента баллонами большего размера [11], лазерная реканализация [14],
дилатация «режущим» баллоном [2] и др.
Но ни одна из перечисленных методик не
может радикально решить проблему рестеноза. На сегодняшний день также не сущес-
30
Ишемическая болезнь сердца
твует достаточно эффективного медикаментозного лечения, способствующего уменьшению частоты рестеноза.
Идея направленного транспорта лекарственных препаратов к миокарду давно привлекала внимание исследователей. Существует множество устройств для обеспечения максимальной концентрации препарата на
локальном участке коронарной артерии (КА). Наиболее перспективно использование этих систем для
лечения и профилактики рестенозов [7]. Существенный прогресс в лечении больных ИБС и совершенствование устройств для ЧКВ, в частности использование покрытых баллонных катетеров, создают
принципиально новые возможности и перспективы.
Матричное покрытие баллонного катетера SeQuent Please
предполагает дисперсию препаратов паклитаксель и
лопромид. Лопромид, выступая в качестве «разделителя», делает покрытие баллона пористым, обеспечивая
равномерное накопление и высвобождение паклитакселя. Гидрофильный характер лопромида и липофильные свойства паклитакселя обеспечивают равномерное
высвобождение препарата и его миграцию непосредственно в сосудистую стенку. Благодаря этому достигается
эффективность и однородность доставки лекарственного
вещества – паклитакселя – к участку КА с наличием рестеноза ранее имплантированного коронарного стента
в стенку сосуда. Однако сведений в литературе относительно оценки возможностей и результатов клинического
применения методики эндоваскулярной доставки паклитакселя с использованием покрытого баллонного катетера недостаточно, они разрозненны и носят единичный
характер. Цель исследования – изучить непосредственные и отдаленные результаты использования покрытых
баллонных катетеров при лечении больных ИБС с рестенозом ранее имплантированных коронарных стентов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
За период с 2008 по 2010 г. в центре эндоваскулярной
хирургии и лучевой диагностики ФГУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» обследованы 90 больных с рестенозом, развившимся после ЧКВ с имплантацией коронарных стентов. У 88,9% больных ЧКВ выполнено в плановом
порядке и у 11,1% в экстренном. Трансрадиальный доступ
был использован в 53% случаев. Всем плановым больным
до вмешательства назначался аспирин в дозе 100 мг/сутки,
клопидогрель 75 мг/сутки. Экстренным больным клапидогрель назначался в нагрузочной дозе 600 мг и далее 75 мг/сутки. Все больные получали антиангинальную терапию в виде нитратов, β-блокаторов или
антагонистов кальция в индивидуальных дозировках.
По показаниям (артериальная гипертония, выраженная
сердечная недостаточность, гиперхолестеринемия)
назначались также мочегонные препараты, ингибиторы
ангиотензин-превращающего фермента и статины.
При оценке степени рестеноза использована классификация, предложенная R. Mehran с соавторами [1999], согласно которой в исследование вошли больные с I и II классом рестеноза.
Все больные ИБС и рестенозом в стенте методом случайной выборки были разделены на две группы в зависимости от вида баллонного катетера, использованного
для ангиопластики (покрытого или непокрытого): первую
группу составили 35 больных, которым была выполнена
ангиопластика рестеноза в стенте с применением покрытого (Paclitaxel) баллонного катетера (SeQuent, BBraun; Dior,
Eurocor); вторую группу – 55 больных, которым ангиопластика рестеноза в стенте проведена с применением непокрытого баллонного катетера. Средний возраст больных
составил в I группе 58,6±8,02 и во II группе 61,05±10,2 лет.
Как следует из табл. 1, во всех группах преобладали больные мужского пола с хронической ИБС, имеющие в анамнезе перенесенный ИМ с клиникой стенокардии напряжения II–III функционального класса (ФК) и III ФК ХСН.
В обеих группах отмечена высокая частота сопутствующей артериальной гипертензии. Несмотря на преобладание в I и II группах больных с высоким (III) ФК
ХСН, среднее значение фракции выброса (ФВ) в обеих
группах, по данным ЭхоКГ, соответствовало норме.
Для верификации рестеноза в ранее имплантированном коронарном стенте, определения степени, локализации, протяженности поражения всем пациентам выполнялась диагностическая коронароангиография (КАГ) по
стандартной методике M.P. Judkins (1967). При коллегиальном анализе коронарограмм специалисты отделения рентгенохирургических методов диагностики определяли тип
коронарного кровоснабжения (правый, левый или сбалансированный), отмечали количество пораженных КА, степень, локализацию и тип стенозирующего поражения.
Тип кровоснабжения определяли по методике M.J. Shlesinger. Для характеристики локализации стенозирующего процесса в КА использовалась классификация Ю.С. Петросяна, Л.С. Зингермана
(1979). Также использовалась характеристика стенозов по типам А, В и С (модифицированный вариант классификации АСС/АНА T. Ryan (1993)).
Рестеноз оценивался по классификации [11], в которой по локализации поражения выделяют следующие
классы. Класс I – фокальный рестеноз. Поражение протяженностью менее 10 мм, локализованное во внутреннем сегменте стента, проксимальнее или дистальнее
края, или комбинация этих расположений. Класс II – диффузный рестеноз. Протяженное поражение более 10 мм;
ограниченное стентом, не выходящее за края стента.
Класс III – диффузно-пролиферативный рестеноз. Протяженное поражение более 10 мм, выходящее за края
стента. Класс IV – рестеноз в стенте с полной окклюзией. Поражения имеют степень кровотока TIMI 0.
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
Таблицa 1
Клиническая
характеристика
больных I и II групп
(n = 90)
Таблица 2
Данные ЭхоКГ больных
двух групп
р>0,05
Показатели
Пол
мужской
женский
Безболевая ишемия миокарда
Стенокардия напряжения, ФК
I
II
III
IV
Нестабильная стенокардия
ОИМ
ПИКС
ХСН, ФК NYHA
I
II
III
Сахарный диабет
Наличие артериальной гипертензии
АКШ в анамнезе
Гиперхолестеринемия
Мультифокальный атеросклероз
Параметр
КДО
КСО
УО
ФВ
На основании результатов КАГ дана рентгеноморфологическая характеристика рестеноза и определена встречаемость рестеноза в различных КА (рис. 1, 2). Установлено, что в I группе наиболее часто рестеноз отмечен
при стентировании правой коронарной артерии (ПКА)
и передней нисходящей артерии (ПНА). Эта же закономерность отмечена и для больных II группы. Как в I, так и
во II группах преобладали больные с локальными рестенозами (I класс по классификации [11]). Наряду с оценкой рентгеноморфологии рестеноза ранее стентированной КА, оценивалось состояние остальных КА.
По данным КАГ, у 13 (37,2%) больных из I группы было
выявлено однососудистое поражение коронарного русла,
у 18 (51,4%) двухсосудистое и у четырех (11,4%) – трехсосудистое поражение. Во II группе 28 (51%) однососудистое поражение коронарного русла, у 19 (34,5%) двухсосудистое и у 8 (14,5%) трехсосудистое поражение. Повторное
вмешательство у больных I и II группы по поводу рестеноза ранее имплантированного стента выполнялось в
среднем через 9,64± 4,76 месяца (рис. 3). Длина ранее
стентированных сегментов варьировала в 1-й группе
от 12 до 114 мм (31,4±18,2 мм), во 2-й группе от 8 до 110
I группа (n = 35)
31
II группа (n = 55)
Абс.
%
Абс.
%
34
1
3
27
1
13
13
0
5
0
21
97
3
9
17
3,8
48,1
48,1
0
14
0
60
44
11
1
40
3
20
17
0
10
4
38
80
20
1.8
72,8
7,5
50
42,5
0
18
7,4
69
2
9
24
3
32
2
26
7
5
25
70
9
91
5
74.3
20
2
23
30
6
51
1
40
13
3,7
41,8
54,5
11
92,8
1,8
72.7
23,6
I группа
(n = 35)
129,6±27,46
53,77±23,01
75,17±13,08
59,25±8,64
II группа
(n = 55)
131,16±47,72
60,8±39,44
70,6±17,23
56,4±10,66
мм (32,4±21,4 мм). Степень рестеноза в среднем составила в 1-й группе 82,6±11,6%, во 2-й группе 74±11,6%.
Всем больным I и II группы с выявленным рестенозом
была выполнена ангиопластика КА в условиях рентгенооперационной. В асептических условиях под местной
анестезией, на фоне премедикации седативными препаратами и наркотическими анальгетиками пунктирована
бедренная либо лучевая артерия, в которую был установлен интрадюссер диаметром 6 Fr с гемостатическим клапаном. Далее в устье КА устанавливали проводниковый
катетер Judkins или Amplatz диаметром 6 Fr. При наличии спазмирования целевой КА предварительно выполнялось интракоронарное введение 100–200 мкг раствора
нитроглицерина. После чего больному внутривенно вводили раствор гепарина из расчета 100 ЕД на кг массы
тела для достижения уровня АСТ 350–400 с, при необходимости дополнительно вводили 2500–5000 ЕД гепарина. При наличии рестеноза в ранее стентированной
КА в дистальные отделы сосуда по проводниковому катетеру проводили мягкий коронарный проводник типа
Balance или Whisper (Guidant). В случае ангиопластики
непокрытым баллонным катетером после прохождения
пораженного участка по проводнику проводили моно-
32
Ишемическая болезнь сердца
Рис. 1.
Встречаемость
рестеноза в различных
коронарных артериях
ПНА
Локальный
СА
Диффузный
ВТК
Покрытый
коронарный стент
Пр.А.
ПКА.
Голометаллический
коронарный стент
Рис. 2. Распределение больных по классу рестеноза.
Рис. 3. Типы ранее имплантированных коронарных стентов.
рельсовый баллонный катетер MAVERIK/QUANTUM диаметром, соответствующим диаметру ранее имплантированного стента, и длиной, соответствующей протяженности
рестеноза. Затем выполняли дилатацию суженного сегмента давлением от 8 до 16 атм, длительностью 10–60 с.
После извлечения баллонного катетера до и после извлечения коронарного проводника проводили контрольную
КАГ в первоначальных ортогональных проекциях. Средняя длина баллонного катетера составила 16,9±5,7 мм.
после извлечения коронарного проводника проводили контрольную КАГ в первоначальных ортогональных проекциях.
При ангиопластике покрытым баллонным катетером после
прохождения пораженного участка по проводнику проводили монорельсовый баллонный катетер DIOR/SeQuent
Please диаметром, соответствующим диаметру ранее имплантированного стента, и длиной, соответствующей протяженности рестеноза. Далее выполняли дилатацию суженного
сегмента давлением от 12 до 24 атм (17,7±3,5 атм) длительностью 57±8,7 с. Средняя длина баллонного катетера составила
23,7±5,7 мм. После извлечения баллонного катетера до и
У 15 больных I группы и 18 больных II группы выполняли дополнительные вмешательства на других коронарных сосудах. Одному больному второй группы одномоментно выполнена ангиопластика подключичной
артерии. Всем больным после вмешательства назначалась стандартная двойная антиагрегантная терапия: кардиомагнил 150 мг или тромбо-асс 100 мг или аспирин-кардио 50–100 мг 1 раз в день после еды или аспирин – 125 мг
1 раз в день после еды и плавикс – 75 мг 1 раз в день в течение 6 месяцев утром после завтрака без перерыва.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Непосредственный ангиографический успех в I группе
был достигнут в 97,1% случаев (34 больных). У одного
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
Таблица 3
Динамика клинического
состояния больных I и
II групп в отдаленном
периоде наблюдения
в сопоставлении с
исходным статусом
I группа
(n = 20)
Исходно
Контроль
Нестабильная стенокардия
Безболевая ишемия
миокарда
I ФК
II ФК
III–IV ФК
33
II группа
(n = 24)
Исходно
Контроль
4 (20%)
0
7(29,1%)
3 (12,5%)
2 (10%)
2 (10%)
1(4,2%)
1 (4,2%)
0
6 (30%)
8 (40%)
5 (25%)
11 (55%)
2 (10%)
1 (4,2%)
7 (29.1%)
8 (33,3%)
2 (8,4%)
8 (33,2%)
10 (41,7%)
больного остаточный стеноз после ангиопластики покрытым баллонным катетером превышал 50%, что потребовало имплантации коронарного стента – имплантирован покрытый стент (Taxus, Boston Scientific).
Непосредственный ангиографический успех во II группе
был достигнут в 98,2% (54 больных). У одного больного
II группы ангиопластика осложнилась развитием окклюзирующей диссекции типа C, что потребовало имплантации коронарного стента. Больному был имплантирован покрытый коронарный стент (Taxus, Boston
Scientific). У остальных больных обеих групп остаточный стеноз после ангиопластики не превышал 10%. Госпитальный период у одного больного II группы протекал с развитием ложной аневризмы бедренной артерии.
Данное осложнение велось консервативно и не потребовало хирургического вмешательства. Госпитальный
период больных I группы протекал без осложнений.
Отдаленные результаты были прослежены у 20 больных
I группы (57,2%), у 24 – II группы (43,6%). Повторные ангиографические исследования проводились в среднем через
6,4±0,11 мес. Ангиографически подтвержденный рестеноз в отдаленные сроки выявлен у четырех (20%) больных I группы, и у 13 (54,2%) больных II группы (р1-2<0,05).
В отдаленные сроки наблюдения купирована стенокардия у двух (10%) больных I группы и у одного (4,2%)
больного II группы. Средний ФК стенокардии у больных I группы исходно составил 2,25±1,0, при контрольном обследовании 1,65±0,73 (p<0,05). Средний ФК стенокардии у больных II группы исходно составил 2,29±0,84,
при контрольном обследовании 2,28±0,85 (ns) (табл. 3).
ОБСУЖДЕНИЕ
За последние годы транскатетерные технологии добились значительного прогресса в лечении больных с
ИБС. В 1994 году число коронарных ангиопластик впервые превысило количество АКШ в Европе. Однако частота рестенозов, возникающих в отдаленном периоде, по данным различных авторов, колеблется от 10
до 40% и до сих пор остается одной из наиболее актуальных проблем в современной кардиологии [12, 8].
Различные интервенционные методики устранения
рестеноза в отдаленном периоде посредством мно-
гократных дилатаций баллоном высокого давления,
дилатаций стенозированного сегмента баллонами
большего размера, лазерной реканализации, дилатации «режущим» баллоном, имплантации второго эндопротеза по методике «стент в стент» и др. не позволяют радикально решить проблему рестеноза.
Около трети больных с рестенозами внутри стентов становятся кандидатами на хирургическую реваскуляризацию миокарда, возможную в большинстве случаев в условиях искусственного кровообращения, что сопряжено с
определенным риском. Создание технологии локальной
доставки лекарственного вещества с помощью коронарного эндопротеза явилось без преувеличения революционным шагом в развитии эндоваскулярных методов [18].
Стенты с лекарственным покрытием (RAVEL 2000) являются эффективными в профилактике рестеноза, однако
требуют длительного приема дезагрегантной терапии и не
исключают риск повторного рестеноза, а задержка эндотелизации при имплантации покрытых стентов увеличивает
риск тромбоза в отдаленном послеоперационном периоде [20, 21]. В использовании стентов есть обратная сторона, а именно – тромбоз стента. Различают два различных
типа тромбозов: ранний тромбоз стента, который встречается в течение первых 30 дней, и поздний тромбоза стента,
наблюдающийся после 30 дней. D.E. Cutlip с соавторами [6]
объединили 6 исследований, включающих в общей сложности 6 000 пациентов, и документировали частоту тромбоза 0,9%. J.L. Orford с соавторами [13] изучил 4500 пациентов клиники Мейо и отметил частоту тромбоза 0,51%.
Проблема состоит в том, что пациенты с тромбозом стента
имеют 70–87% риск смертельного исхода или ОИМ.
Новые перспективы в борьбе с рестенозом открывает
внедрение в клиническую практику покрытых баллонных катетеров. Обладая свойствами покрытых стентов, они лишены их недостатков. Преимущества, связанные с использованием покрытых баллонных катетеров,
заключаются в следующем: большинство поражений
доступно баллонной ангиопластике; однократная экспозиция за короткий промежуток времени, необходимая для миграции лекарственного вещества, обеспечивает «раскрытие» сосуда на длительное время; локальная
доставка лекарственного вещества и его миграция в сосудистую стенку; биоабсорбируемое, бесполимерное пок-
34
Ишемическая болезнь сердца
рытие обеспечивает отсутствие побочных эффектов;
однородное «без эффекта сетки» выделение лекарственного вещества; нет необходимости устанавливать стент в
стент; в случае необходимости повторного вмешательства могут использоваться любые методы интервенционной кардиологии; заметно сокращается время проведения антитромбоцитарной терапии. Баллонные катетеры
для локальной аппликации паклитакселя имеют доказанную эффективность и не осложняют рутинную эндоваскулярную реваскуляризацию [3]. Бесполимерный
дизайн и равномерное выделение лекарственного вещества из покрытого баллона позволяют превзойти существующие современные возможности терапии больных
с коронарным атеросклерозом и развитием рестеноза
после выполненных ранее ЧКВ со стентированием.
В доклинических исследованиях технология матричного покрытия очевидно демонстрирует преимущества
в подавлении пролиферации клеток гладкомышечной
мускулатуры [17, 19]. Подавление пролиферации неоинтимы сохраняется свыше 4 недель после интервенционного вмешательства. Короткая однократная лекарственная аппликация возможна, только если паклитаксель
находится на поверхности баллона в биологически активном состоянии. Для этого необходим матричный накопитель, который, растворяясь, обеспечивает равномерное
высвобождение лекарственного вещества непосредственно в сосудистую стенку. При нанесении паклитакселя непосредственно на поверхность баллона его фиксация не обеспечивает его равномерного высвобождения.
Концентрация лекарственного вещества на поверхности
баллона составляет 3 µг/мм. Считается, что достаточно
30 с экспозиции для подавления процессов пролиферации. Приблизительно 16% паклитакселя, содержащегося на поверхности баллона, проникает в сосудистую
стенку [9, 16, 19]. После однократной непродолжительной аппликации паклитакселя определяется устойчивый антипролиферативный эффект клеток гладкомышечной мускулатуры свыше 14 дней, без цитотоксического
эффекта. Через 24 ч концентрация паклитакселя в
клетках сосудистой стенки снижается до нуля [5].
В проведенном нами исследовании оценка непосредственных и отдаленных результатов свидетельствует о
высокой клинической эффективности покрытых баллонных катетеров. Не выявлено случаев развития тромбозов
КА как в ранние, так и в отдаленные сроки наблюдения,
не отмечено каких-либо осложнений, связанных с лекарственным покрытием баллона, что согласуется с немногочисленными данными других авторов [15]. Таким образом,
можно заключить, что использование покрытых (паклитаксель) баллонных катетеров с локальной аппликацией
лекарственного вещества в сегменте с ангиографически
установленным рестенозом КА, возникшим после ранее
выполненного стентирования (эндоваскулярного вмешательства) – новая и перспективная концепция решения
проблемы лечения рестенозов у больных ИБС. Преимуществом использования покрытых баллонных катетеров
у больных с рестенозом КА после ранее выполненного
коронарного стентирования является отсутствие необходимости имплантировать стент по методике «стент в стент»
или подвергать больных хирургической реваскуляризации миокарда посредством коронарного шунтирования.
ВЫВОДЫ
1. У больных ИБС, которым была выполнена ангиопластика рестеноза в коронарном стенте с применением покрытого (Paclitaxel) баллонного катетера (SeQuent, BBraun; Dior, Eurocor) наблюдается достоверное
снижение среднего функционального класса стенокардии напряжения и меньшая частота развития рестенозов в отдаленном периоде в сравнении с результатами
при использовании непокрытых баллонных катетеров.
2. При использовании покрытых баллонных катетеров у больных ИБС с рестенозом после коронарного
стентирования не выявлено ранних и поздних тромбозов и других осложнений, связанных с лекарственным
покрытием.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Здоровье населения Российской Федерации и хирургическое лечение болезней сердца и сосудов
в 1998 году. М. 1999. С. 1–5, 56.
Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Коломбо А. и др. Интервенционные
методы лечения ишемической болезни сердца. М., 2002. С. 417.
Виллер А.Г. и др. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН
(Материалы Третьего Российского конгресса и Двенадцатого
Московского международного курса по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению врожденных и приобретенных
пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии). Т. 11.
№ 3. С. 49.
Федорченко А.Н. Рестеноз как основная проблема после чрескожных коронарных вмешательств: автореф. дис. … д-ра мед.
наук. Новосибирск, 2009.
Axel D.I. et al. // Circulation. 1997. V. 96. P. 636–645.
Cutlip D.E., Baim K.K. et al. // Circulation. 2001. V. 103. P. 1967–71.
David S. Ettenson, Elazer R. Edelman // Vasc. Med. 2000. V. 5.
P. 7–102.
Fischman D.L., Leon M.B., Baim D.S. et al. // N. Engl. J. Med. 1994.
V. 331 (8). P. 496–501.
Hwang C.W. et al. // Circulation. 2001. V. 104. P. 600–605.
Loop F.D. // N. Engl. J. Med. 1984. V. 311. P. 851–853.
Mehran R., Mintz G.S., Popma J.J. et al. // Am. J. Cardiol. 1996. V. 78.
P. 618 –622.
Moussavian M., Casterella P.J., Teirstein P.S. // Curr. Treat. Options
Cardiovasc. Med. 2001. V. 3(2). P. 103–113.
Orford J.L., Lennon R., Melby S. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2002.
V. 40. P. 1567–1572.
Reeder G.S., Bresnahan J.F., Holmes D.R. et al. // Cathet. Cardiovasc.
Diagn. 1992. V. 25. P. 195–199.
Rosenkranz S. et al. // Clinical Research in Cardiology. 2007. V. 96.
P. 457–468.
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
16. Scheller B., Speck U. et al. // Circulation. 2004. V. 110. P. 810–814.
17. Sheller B., Speck U., Bohm M. // Heart. 2007. V. 93. P.539–541.
18. Sousa J.E., Costa M.A., Abizaid A. et al. // Circulation. 2001. V. 103.
P. 192–195.
19. Speck U., Scheller B. et al. // Radiology. 2006. V. 24. P. 411–418.
20. Virmani R., Guagliumi G., Farb A. et al. // Circulation. 2004. V. 109
(6). P. 701–705.
21. Virmani R., Farb A., Guagliumi G. et al. // Coron. Artery. Dis. 2004.
V. 15 (6). P. 313–318.
35
Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Верещагин Максим Алексеевич – кандидат медицинских
наук, старший научный сотрудник центра эндоваскулярной
хирургии и лучевой диагностики ФГУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Кретов Евгений Иванович – младший научный
сотрудник центра эндоваскулярной хирургии и лучевой
диагностики ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Осиев Александр Григорьевич – доктор медицинских наук,
профессор, руководитель центра эндоваскулярной хирургии
и лучевой диагностики ФГУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Бирюков Алексей Владимирович – кандидат медицинских
наук, старший научный сотрудник центра эндоваскулярной
хирургии и лучевой диагностики ФГУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Мироненко Светлана Павловна – доктор медицинских
наук, профессор, главный научный сотрудник центра
эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики ФГУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России (Новосибирск).
Прокопенко Роман Николаевич – младший научный
сотрудник центра эндоваскулярной хирургии и лучевой
диагностики ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Крестьянинов Олег Викторович – врач-сердечнососудистый хирург центра эндоваскулярной хирургии и
лучевой диагностики ФГУ «ННИИПК им. акад.
Гранкин Денис Сергеевич – кандидат медицинских наук,
врач-сердечно-сосудистый хирург центра эндоваскулярной
хирургии и лучевой диагностики ФГУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
О.В. Груздева, Е.И. Паличева, О.Л. Барбараш, В.В. Кашталап, Ю.А. Дылева, А.А. Салахова,
Е.А. Шурыгина, Л.С. Барбараш
Клинико-лабораторная оценка липидтранспортной функции
крови у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом
сегмента ST
УРАМН «НИИ комплексных
проблем сердечнососудистых заболеваний»
СО РАМН, 650002, Кемерово,
Сосновый бульвар, 6,
gruzov@cardio.kem.ru
УДК 616.127-005.8-07
ВАК 14.01.20
Поступила в редакцию
15 декабря 2009 г.
© О.В. Груздева, Е.И. Паличева,
О.Л. Барбараш, В.В. Кашталап,
Ю.А. Дылева, А.А. Салахова,
Е.А. Шурыгина, Л.С. Барбараш,
2010
Цель исследования – oценить показатели липидтранспортной функции крови у пациентов с острым
инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Обследованы 69 пациентов с острым инфарктом
миокарда. Лабораторное исследование включало определение общего ХС, ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ХС
ЛПОНП, апо-А1, апо-В, ЛП(а), окислительно-модифицированных ЛПНП (о-мЛПНП) и антител к ним.
У пациентов с острым ИМ выявлены повышение уровня общего ХС и ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, аро-В
и ЛП(а) и уменьшение ХС ЛНВП и ароА в сравнении со здоровыми лицами. Выявлен ряд гендерных
особенностей: у женщин с инфарктом миокарда статистически значимое увеличение содержания
общего ХС, ТАГ, ХС ЛПНП на фоне уменьшения ХС ЛПВП. У мужчин увеличен уровень апо-В, соотношение апоВ/апоА и снижено содержание апо-А. К 12-м суткам наблюдения отмечено еще большее
повышение содержания ТАГ, уровня апоВ и отношения апоВ/апоА, а также о-мЛПНП и антител к ним
в обеих группах наблюдения. Определение содержания отдельных ЛП позволяет оценить риск не
только возникновения ИБС, но и ее осложнений. Среди целевых показателей, наиболее точно отражающих атерогенный риск – ароВ и ЛП(а). Определение концентрации апоА, апоВ, ЛП(а), а также окислительно-модифицированных ЛПНП и антител к ним дополнительно к показателям ХС ЛПНП и ХС
ЛПВП расширяет возможности диагностики и снижения риска развития коронарных событий.
Ключевые слова: липопротеины; атерогенный риск; инфаркт миокарда.
Как известно, гиперхолестеринемия является наиболее документированным фактором риска коронарного атеросклероза,
это подтверждено многочисленными
эпидемиологическими и клиническими
исследованиями, установившими связь
гиперхолестеринемии с коронарным атеросклерозом, частотой клинических проявлений ИБС и инфаркта миокарда [6, 7].
Результаты крупных эпидемиологических исследований свидетельствуют о наличии отчетливой корреляционной зависимости между концентрацией холестерина
(ХС) в крови и уровнем смертности от
ИБС. Наиболее крупным исследованием
такого рода является Фремингемское,
MRFIT, начатое в 1948 г., анализ результатов которого продолжается до сих пор.
Вместе с тем исследования последнего десятилетия показали, что не только гиперхолестеринемия, но и другие нарушения липидного обмена играют важную роль в развитии
атеросклероза [2, 3, 7–10]. Данные литературы показывают, что изменение содержа-
ния как общего ХС, так и ХС липопротеинов
не всегда объясняют всех случаев риска сердечно-сосудистых заболеваний: 20% всех
сердечно-сосудистых событий происходит
при отсутствии какого-либо из общепринятых факторов сердечно-сосудистых рисков
[14]; в среднем 40% коронарных событий
происходят при нормальных уровнях холестерина липопротеинов высокой плотности
(ХС ЛПВП) [9]; у лиц с нормальным уровнем
ХС ЛПВП количество коронарных событий
лишь на 30% меньше, чем у лиц с пониженными уровнями ХС ЛПВП [11]. Значительная
часть коронарных событий также происходит и при нормальных уровнях холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС
ЛПНП). Эти факты служат основанием для
продолжения поиска новых биохимических маркеров коронарного атеросклероза.
Определенную диагностическую ценность в оценке вероятности острых коронарных событий представляет определение содержания белков – апопротеина В
(Апо-В), входящего в состав ЛПНП и апоп-
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
ротеина А (апо-А), основного белкового компонента
ЛПВП. Значимость данных показателей возрастает в случаях, когда концентрация ХС ЛПНП в норме. При увеличении содержания Апо-В пропорционально увеличивается риск развития острых коронарных событий [1, 3].
Кроме указанных липопротеинов, как независимый
фактор риска развития ИБС выделяют также липопротеид а (ЛП(а)). В литературе имеются данные о повышении
уровня ЛП(а), связанного с рестенозом после ангиопластики
и с прогрессированием ангиографически подтвержденных заболеваний коронарных артерий, что позволяет говорить о прогностическом значении определения уровня ЛП(а) [5]. У пациентов с рестенозами выявлен
повышенный уровень ЛП(а), при этом достоверных различий по другим измерявшимся показателям, а именно
ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, АпоА-1 и Апо В, не обнаружено.
Согласно данным ряда исследований, гиперЛП (а) является немодифицируемым фактором риска атеросклероза и острых коронарных событий. Уровень ЛП (а) рекомендуется определять у всех пациентов с ИБС с целью
возможной коррекции и проведения еще более активных профилактических и терапевтических мероприятий у данной категории больных [3]. Вместе с тем результаты недавних исследований Г.Г. Арабидзе и др. [2009]
показали отсутствие достоверной взаимосвязи показателя ЛП(а) с заболеваемостью ишемической болезнью сердца, а имеющаяся некоторая взаимосвязь ЛП(а) с
известными факторами риска ИБС – артериальной гипертонией, диабетом, а также возрастом и полом, по мнению
авторов, обладает небольшим уровнем значимости [2].
Очевидно, что одним из путей уменьшения риска
острых коронарных событий является поиск и использование диагностических показателей, наиболее точно
отражающих атерогенный риск, что с одной стороны,
и противоречивость мнений относительно их прогностической значимости, с другой стороны, послужило основанием для выполнения данной работы.
Цель исследования – oценить показатели липидтранспортной функции крови у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ.
Материал и методы
Обследованы 69 пациентов (47 мужчин и 22 женщины) с
острым инфарктом миокарда (ИМ). Диагноз острого ИМ
устанавливался согласно рекомендациям ВНОК 2007 на
основании клинических, электрокардиографических, эхокардиографических и биохимических характеристик.
Средний возраст мужчин составил 59,3±3,3 года, средний
возраст женщин – 65,9±1,7 года. На протяжении периода
наблюдения в стационаре β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы Са2+-каналов, диуретики и нитраты
применялись с одинаковой частотой у всех пациентов.
Контрольную группу составили здоровые доноры (n = 33),
37
сопоставимые по полу и возрасту с пациентами основных групп. Взятие крови у обследуемых лиц осуществлялось из локтевой вены утром натощак, у пациентов с ИМ
в 1-й и на 12-й день пребывания в стационаре. Лабораторное исследование включало определение показателей липидного спектра (общий ХС, ТАГ (триацилглицериды), ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, апо-А1, апо-В, ЛП(а))
с помощью стандартных тест-систем фирмы Termo Fisher
Sientific; содержание окислительно-модифицированных
ЛПНП (о-мЛПНП) и антител к ним оценивали иммуноферментным методом с помощью наборов фирмы Вiomerica
и BCM Diagnostics соответственно. Статистическую обработку проводили с помощью непараметрических данных.
Результаты
У пациентов с острым ИМ выявлены как повышение
уровня общего ХС и ТАГ (в среднем на 20 и 80% соответственно в сравнении с таковыми показателями здоровых доноров), так и статистически значимое увеличение
содержания ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП, при этом содержание последних превышало аналогичный показатель у
здоровых более чем в 2 раза (0,947±0,06 ммоль/л против
0,44±0,03 ммоль/л соответственно). Вместе с тем на
фоне увеличения содержания атерогенных липопротеинов и апопротеина В выявлены достоверное снижение антиатерогенного ХС ЛПВП и тенденция к уменьшению входящего в их состав апопротеина А (рис. 1).
Наряду с общими закономерностями в характере распределения основных липидных фракций выявлен ряд гендерных особенностей: статистически значимое увеличение содержания общего холестерола, ТАГ, ХС ЛПНП на
фоне уменьшения ХС ЛПВП в группе женщин, перенесших острый коронарный синдром, в то же время у мужчин
отмечена лишь аналогичная тенденция в изменении
данных показателей, но был достоверно увеличен уровень апоВ, соотношение апоВ/апоА и снижено содержание апо-А, компонента антиатерогенного ХС ЛПВН (рис. 2).
Анализ динамики показателей транспорта липидов не
выявил отличий в содержании большинства изучаемых
параметров к 12-м суткам наблюдения по отношению к
таковым в первые сутки, за исключением статистически
значимого повышения содержания ТАГ, уровня апо-В и
отношения апоВ/апоА во всей группе обследуемых. При
этом у мужчин эти изменения выражены в большей степени, а в группе женщин к 12-м суткам наблюдения отмечается достоверное повышение апо-В и тенденция к увеличению остальных изучаемых параметров (рис. 3).
Как в группе женщин, так и в группе мужчин, перенесших острый инфаркт миокарда (OИМ) содержание ЛП(а)
в первые сутки было повышено по сравнению с показателем здоровых лиц. Вместе с тем было установлено, что у
мужчин к 12-м суткам содержание ЛП(а) уменьшается, в то
время как у женщин наблюдается его увеличение (табл. 1).
38
Рис. 1.
Параметры
липидтранспортной
функции крови здоровых
доноров и пациентов
с острым ИМ.
* p<0,05 статистически
значимые различия
с группой контроля
Ишемическая болезнь сердца
6
4
2
0
Здоровые доноры, n = 33
Рис. 2.
Параметры
липидтранспортной
функции крови
у здоровых мужчин
и женщин и пациентов
с острым ИМ.
* p<0,05 статистически
значимые различия
с группой контроля
Пациенты с ОКС, n = 69
4
2
0
Здоровые мужчины,
n = 17
Рис. 3.
Параметры
липидтранспортной
функции крови мужчин
и женщин с острым
ИМ на 1–12-е сутки от
момента развития
заболевания.
* p<0,05 статистически
значимые различия
с первыми сутками ИМ
Мужчины ИМ,
n = 47
Здоровые женщины,
n = 16
Женщины ИМ,
n = 22
Женщины,
n = 22, 1-е сутки
12-е сутки
6
4
2
0
Мужчины, n = 47, 1-е сутки
У больных с ОИМ обнаружено повышение содержания
окислительно-модифицированных ЛПНП (о-мЛПНП) во
всей группе наблюдения в среднем на 25–30%. Результаты
12-е сутки
нашего исследования не выявили различий в содержании о-мЛПНП у женщин с ИМ по сравнению со здоровыми
женщинами (табл. 2). При этом у мужчин статистически
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
значимое повышение о-мЛПНП выявлено уже в 1-е сутки
проявления ОКС, а у женщин только в 12-е сутки наблюдения в сравнении с уровнем о-мЛПНП в 1-е сутки. Уровень
антител к о-мЛПНП возрастает у мужчин в 1-е сутки наблюдения, и статистически значимые различия сохраняются
к 12-м суткам наблюдения как у мужчин, так и у женщин.
Обсуждение
В настоящее время накоплено достаточно много сведений о взаимосвязи коронарной патологии с высоким
уровнем холестерина в крови [6, 7]. Проведенные еще в
конце прошлого столетия исследования показали, что
риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) непрерывно возрастает на всем диапазоне значений ХС [6, 10],
однако корреляция между общим ХС и ИБС, по данным
Фремингемского исследования, ослабевает как у мужчин,
так и у женщин старше 55 лет, что, вероятно, и объясняет
повышение уровня общего холестерина не у всех обследованных нами пациентов с острым инфарктом миокарда.
Помимо гиперхолестеринемии, среди множества причин
сердечно-сосудиcтых рисков ведущее место отводится
нарушениям транспорта липидов, обмену липопротеинов
[1–3, 5]. Известно, что с сосудистой стенкой липиды контактируют в виде липопротеинов, которые и определяют последовательность превращений, ведущих к атеросклерозу.
Исследование общего холестерина в плазме косвенно
оценивает и количество липопротеинов, которые транспортируют к периферическим тканям холестерин [1,7].
Липопротеины представляют собой сферические макромолекулярные белковые комплексы, переносящие разные
липиды. Гидрофобные молекулы ТАГ и холестерина
Таблица 1
Содержание ЛП(а)
у здоровых лиц и
пациентов с ОИМ
на 1-е и 12-е сутки от
начала заболевания
ЛП(a),
мг/л
составляют ядро липопротеинов [3]. Это ядро покрыто
амфипатическими (гидрофобными и гидрофильными)
фосфолипидами и протеинами – апопотеинами. Апопротеины являются белками поверхностных слоев липопротеинов. Они не только переводят липиды в растворимую
в плазме форму, но и играют ключевую роль в регуляции
содержания липидов и их транспорте [7]. Апо-В100 необходим для секреции из печени липопротеинов очень
низкой плотности, обмена липопротеинов промежуточной плотности и ЛПНП. Апо-В48 является измененной
формой АпоВ100, участвующей в синтезе хиломикронов в
тонком кишечнике, осуществляющих транспорт экзогенных липидов. АпоА1 является основным структурным компонентом ЛПВП [8, 9]. ЛПВП, находясь в кровотоке, активно
взаимодействуют с ЛПОНП и их ремнантами, обмениваясь с ними эфирами холестерола. Изменение активности
липопротеинлипазы, нарушение формирования ЛПОНП
ведут к изменению уровня ЛПВП. Дислипопротеинемии
проявляются либо изменением концентрации одного типа
липопротеинов, либо сочетанным увеличением содержания нескольких типов липопротеинов. Доказано, что
уменьшение в плазме ХС ЛПВП и увеличение ХС ЛПНП и
ХС ЛПОНП связано с определенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них [13] .
Однако, как показывают результаты крупных клинических исследований, изменения концентрации липопротеинов не всегда объясняют всех случаев риска
сердечно-сосудистых заболеваний. Данные мета-регрессионного анализа, включавшего 108 рандомизированных испытаний, охватывавших 299 310 участников с риском сердечно-сосудистых событий показали,
что простое увеличение количества циркулирующих ХС
ЛПВП не уменьшает риск событий, обусловленных коро-
Здоровые
Пара­
метры
39
Мужчины ИМ
Женщины ИМ
мужчины
женщины
1-е сутки
12-е сутки
1-е сутки
12-е сутки
191,0±21,0
138,5±32,8
412,55±85,7
369,27±86,9**
304,25±75,6*
523,63±146,5
статистически значимые различия: * p<0,05 со здоровыми донорами; ** p <0,05 показателей
на 1-е и 12-е сутки
Таблица 2
Содержание о-мЛПНП
и антител к ним
у мужчин и женщин
с ОИМ на 1-е и 12-е сутки
от начала заболевания
Параметры
o-мЛПНП, н/г
Здоровые
мужчины
женщины
250,16±71,3 409,48±63,8
Антитела к
250,45±62,5
о-мЛПНП, МЕ/мл
185,0±34,2
Мужчины ИМ
Женщины ИМ
1-е сутки
12-е сутки
1-е сутки
12-е сутки
511,47±186,6
653,61±233,2
400,84±137,4 564,99±149,8**
287,87±24,9
331,27±26,9**
329,13±43,8*
336,42±40,65**
статистически значимые различия: * p<0,05 со здоровыми донорами; ** p <0,05 показателей
на 1-е и 12-е сутки
40
Ишемическая болезнь сердца
нарной болезнью сердца, вероятность смерти от коронарной болезни сердца, равно как и их искусственное повышение лекарствами (не образом жизни) не
сопровождается уменьшением данных рисков [1, 10].
Особое внимание заслуживает и тот факт, что при нормальном уровне ХС ЛПНП риск развития острых коронарных событий остается высоким. Из клинических
наблюдений также известно, что у части больных с документированным атеросклерозом отсутствует гиперлипидемия. В этих случаях определение апопротеинов
сыворотки крови позволяет выявить нарушение обмена
липопротеинов даже при нормальном уровне липидов в крови. Наиболее информативными тестами оценки
атерогенных сдвигов в спектре ЛП плазмы крови являются определение в ней содержания апо-В и апо-А1,
также установление соотношения между ними [1, 9].
Результаты нашего исследования показывают, что у пациентов с ОИМ определяется атерогенная дислипопротеинемия, проявления которой есть и в период возникновения острого коронарного синдрома и, более того,
усиливаются к 12-м суткам течения острого инфаркта
миокарда. Выявлено, что у женщин, перенесших ОИМ,
дислипидемия характеризуется увеличением основных атерогенных метаболитов: общего холестерина, ТАГ,
ХС ЛПНП – на фоне уменьшения ХС ЛПВП, в то время
как у мужчин в большей степени изменяется содержание апопротеинов, входящих в состав ЛП. Так, нами
обнаружено увеличение содержания апо-В, соотношения апо-В/апо-А и снижение содержания апо-А. Полученные результаты свидетельствуют о диагностической значимости определения апопротеинов сыворотки
крови у пациентов с острым коронарным синдромом.
В последние годы особый интерес среди исследователей в качестве предикторов коронарных рисков вызывает
ЛП(а). Многочисленные ранние исследования показали,
что высокий уровень высокоатерогенного и протромботического ЛП(а) и низкий уровень Апо-А1 – независимый фактор риска острых коронарных событий [2, 5, 9].
ЛП(а) обладает высоким сродством к внеклеточному матриксу и быстро накапливается в стенке сосудов. В дальнейшем белок подвергается окислению и частичному
протеолизу под действием металлопротеаз (коллагеназы, желатиназы, стромелизина – ферментов разрушения соединительной ткани), что вызывает развитие атероматозной бляшки и возможную последующую полную
окклюзию коронарных артерий, характерную для развития острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.
Результаты определения ЛП(а) в наших исследованиях
показали соответствие уровня ЛП(а) у здоровых доноров референсным значениям целевого уровня ЛП(а) <14
мг/дл [3], у пациентов с острым коронарным синдромом в первые сутки содержание ЛП(а) достоверно повышается и, согласно референсным значениям, расценивается у женщин как погранично высокий уровень – 14–30
мг/дл, у мужчин с острым коронарным синдромом уровень ЛП(а) соответствует показателям высокого риска:
31–50 мг/дл. Следует отметить, что к 12-м суткам содержание ЛП(а) у мужчин снижается, но риск развития повторных острых коронарных событий остается высоким.
В то же время у женщин к 12-м суткам наблюдения уровень ЛП(а) повышается еще больше и приближается к
референсным значениям, соответствующим очень высокому риску острых коронарных событий >50 мг/дл. Современные представления о ЛП(а) позволяют отнести его
к белкам острой фазы (ОФ), и как положительный реактант ОФ он узнает большое количество рецепторов, расположенных на поверхности эндотелиальных клеток, макрофагов, фибробластов и тромбоцитов. Предполагается,
что ЛП(а) способствует восстановлению поврежденных
тканей сосудов, связываясь с различными компонентами
стенок сосудов и субэндотелиального матрикса и повышает пролиферацию гладкомышечных клеток. Вместе с
этим апопротеин (а), находящийся в составе ЛП(а), имеет
домены, гомологичные доменам плазминогена и конкурирует с плазминогеном за места связывания как на фибрине, так и на эндотелиальных клетках, и тем самым вытесняет плазминоген из мест его связывания, в результате
снижается образование плазмина, что в свою очередь
снижает фибринолиз и ведет к повышенному тромбогенезу. В дальнейшем это способствует отложению фибрина и холестерина в местах повреждения сосудов.
Один из наиболее вероятных механизмов, способствующих ослаблению капсулы бляшки и последующему
ее разрыву, – воспалительная реакция [4]. Инфильтрация воспалительными клетками макрофагами, Т-лимфоцитами является отличительной чертой атеросклеротических бляшек, находящихся в стенозах, ответственных
за обострение коронарного синдрома. Наиболее очевидный индуктор активации макрофагов и Т-лимфоцитов в атеросклеротической бляшке – измененные, окисленные формы ЛПНП или о-мЛПНП [12, 13]. В последнее
время повышение уровня плазменных о-м ЛПНП относят к факторам атеросклеротического поражения. Показано, что повышение уровня о-мЛПНП является сильным
независимым предиктором рестеноза после имплантации стента у пациентов с ОИМ [13]. О-мЛПНП участвуют на всех стадиях развития атеросклероза. Когда ЛП
входит в интиму сосуда, включаются механизмы ферментативного и неферментативного окисления, активируется связывание рецепторов с макрофагами,
участвующими в образовании пенистых клеток.
Окисленные ЛПНП проявляют не только провоспалительные и проатерогенные свойства, но и обладают высокой
иммуногенностью, приводя к образованию аутоантител.
Антитела к о-мЛПНП имеются и у практически здоровых
лиц в пределах атеросклеротических поражений, и их
количество значительно увеличивается у больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями [13, 15].
Среди исследователей существуют определенные раз-
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
ногласия оценки роли аутоантител к о-м ЛПНП: наряду с
проатерогенными свойствами, указывается на их атеропротективное действие. Последнее связано с участием
этих антител в инактивации о-м ЛПНП. В ряде исследований сделаны попытки оценить потенциальную терапевтическую роль антител к ЛПНП путем активной иммунизации. Хотя эти исследования находятся на раннем этапе,
они предполагают, что иммунная модуляция может привести к выработке новых подходов к лечению атеросклероза и предупреждению его осложнений. Споры вокруг
клинической значимости определения уровня о-мЛПНП
могут продолжаться несколько лет, но на данный момент
имеются данные, что эти антитела являются потенциально патогенными и их определение можно использовать для оценки сердечно-сосудистого риска [15].
Таким образом, принятая в настоящее время ориентация на определение содержания отдельных ЛП, позволяет оценить риск не только возникновения ИБС, но и
ее осложнений. Среди целевых показателей, наиболее
точно отражающих атерогенный риск – аро-В и ЛП(а).
Использование этих показателей дополнительно к показателям хс-ЛПНП и хс-ВЛВП расширяет возможности
диагностики и снижения риска развития как острых,
так и повторных коронарных событий после проведенных лечебных мероприятий. Изучение содержания в плазме больных ОКС окисленно-модифицированных ЛПНП и антител к ним позволяет расширить
представления о их роли в патогенезе атеросклероза.
СПИСОК ЛитературЫ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Александров А.А. // Актуальные вопросы болезней сердца и
сосудов. 2010. № 2. С. 4–11.
Арабидзе Г.Г., Теблоев К.И, Меметов К.А., Макоева Л.Д. //
Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. Т. 4. № 4
(приложение). C. 20.
Вeльков В.В. // http.www/cbio.ru.modules/news/article.
php?storyid = 2943
Грацианский Н.А. // http: athero.ru /ACS_ pathol. htm.
Ежов М.В.: автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2009.
Климов А.Н., Деев А.Д., Шестаков Д.Б. и др. // Кардиология.
1983. № 10. С.82–85.
Перова Н.В. // http: medinfa.ru /article/16/118359.
Теблоев К.И., Арабидзе Г.Г., Афанасьева М.И. и др. // Клиническая фармакология и терапия. 2005. Т. 14. № 4. С. 82–83.
Ansell B.J., Watson K.E., Fogelman A.M., Nabak M., Fonarow G.C. //
Circulation. 2003. V. 108. P. 2751–2756.
Briel M., Ferreira-Gonzalez I., You J.J. et al. // BMJ. V. 338. P. 92.
Doun J.R., Clarfield M., Weis S. et al. // JAMA. 1998. V. 279 (20).
P. 1615–1622.
Gotto A.M. // J. Am. Coll. Cardiol. 2005. V. 12. P. 1219–1224.
Gounopoulos P., Merky E., Hansen L.F., Choi S.H., Tsimicas S. //
Minerva Cardioangial. 2007. V. 55 (6). P. 821–837.
Khot U.N., Khot M.B.//JAMA. 2003. V. 290 (7). P. 898–904.
Virella J., Lopes-Virella M.F. // Сlinical Diagnostic Laboratory
Immunology. 2003. V. 10. № 4. P. 494–505.
41
Груздева Ольга Викторовна – кандидат медицинских наук,
заведующая лабораторией исследований гомеостаза отдела
диагностики сердечно-сосудистых заболеваний УРАМН «НИИ
комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»
СО РАМН (Кемерово).
Паличева Елена Ивановна – кандидат медицинских наук,
старший научный сотрудник лаборатории исследований
гомеостаза отдела диагностики сердечно-сосудистых
заболеваний УРАМН «НИИ комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний» СО РАМН, доцент кафедры
биохимии Кемеровской государственной медицинской
академии Росздрава.
Барбараш Ольга Леонидовна – доктор медицинских
наук, профессор, заведующая отделом мультифокального
атеросклероза УРАМН «НИИ комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний» СО РАМН, заведующая кафедрой
кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Кемеровской
государственной медицинской академии Росздрава.
Кашталап Василий Васильевич – кандидат медицинских
наук, заведующий лабораторией патофизиологии
мультифокального атеросклероза отдела мультифокального
атеросклероза УРАМН «НИИ комплексных проблем
сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН (Кемерово).
Дылева Юлия Александровна – младший научный
сотрудник лаборатории исследований гомеостаза отдела
диагностики сердечно-сосудистых заболеваний УРАМН «НИИ
комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»
СО РАМН (Кемерово).
Салахова Анастасия Александровна – младший научный
сотрудник лаборатории исследований гомеостаза отдела
диагностики сердечно-сосудистых заболеваний УРАМН «НИИ
комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»
СО РАМН (Кемерово).
Шурыгина Екатерина Александровна – младший научный
сотрудник лаборатории исследований гомеостаза отдела
диагностики сердечно-сосудистых заболеваний УРАМН «НИИ
комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»
СО РАМН (Кемерово).
Барбараш Леонид Семенович – академик РАМН, директор
УРАМН «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых
заболеваний» СО РАМН (Кемерово).
Л.С. Барбараш*, Г.П. Плотников*, Д.Л. Шукевич*, **, Е.В. Григорьев*, **, Л.Е. Шукевич***
Гемодинамика и гидродинамический статус при системном
воспалительном ответе инфекционной и неинфекционной
этиологии на фоне продолжительной заместительной
почечной терапии
* УРАМН «НИИ комплексных
проблем сердечнососудистых заболеваний
СО РАМН», 650002, Кемерово,
Сосновый б-р, 6,
cvc@cardio.kem.ru
** ГОУ ВПО «Кемеровская
государственная
медицинская академия
Федерального агентства
по здравоохранению
и социальному развитию»,
650029, Кемерово,
ул. Ворошилова, 22 А,
kemsma@kemsma.ru
*** ГУЗ «Кемеровская
областная клиническая
больница», 650000, Кемерово,
просп. Октябрьский, 22,
okb@yandex.ru
УДК 616-005
ВАК 14.01.20
Поступила в редакцию
30 марта 2010 г.
© Л.С. Барбараш,
Г.П. Плотников, Д.Л. Шукевич,
Е.В. Григорьев, Л.Е. Шукевич,
2010
Проведено рандомизированное многоцентровое исследование пациентов с системным воспалительным ответом инфекционного и неинфекционного генеза. Проанализированы изменения показателей центральной гемодинамики, гидродинамического статуса и газотранспортной
функции на фоне проведения заместительной почечной терапии в режиме постоянной веновенозной гемофильтрации при стандартизированных режимах процедуры. С позиции нормализации гемодинамики и гидродинамического статуса показано преимущество раннего
начала заместительной почечной терапии – до 24 ч с момента установления показаний.
Ключевые слова: системный воспалительный ответ; заместительная почечная терапия; сепсис; кардиохирургия; гемодинамика; гидродинамический статус.
В связи с развитием современных методов
заместительной почечной терапии (ЗПТ)
неуклонно растет интерес к их применению у критических пациентов. Особенно
актуально использование продолжительной ЗПТ у реанимационных больных по так
называемым «внепочечным показаниям»
с целью купирования системного воспалительного ответа (СВО), эндогенной интоксикации и лечения полиорганной недостаточности (ПОН) [1, 2]. Положительные
клинические эффекты ЗПТ у больных СВО
позволили применять эти методики практически во всех направлениях реанимации и
интенсивной терапии – от гнойно-септических до кардиохирургических больных [3, 4].
Эффективность ЗПТ в лечении СВО и полиорганной недостаточности различной этиологии достигается в первую очередь способностью данных методов очищать организм
от избыточного количества биологически
активных веществ и эндогенно-токсических субстанций, являющихся пусковыми
факторами СВО и органных дисфункций
[5, 6]. В то же время ряд авторов указывает
на нерешенные проблемы с гемодинамикой, гидратацией у критических пациентов в течение ЗПТ, а также на неуточненные
сроки начала методов ЗПТ [7, 8]. Вышеупо-
мянутые вопросы послужили основанием
для проведения данного исследования.
Цель исследования – оценить изменения
гемодинамических показателей и гидродинамического статуса при системном воспалительном ответе инфекционной и неинфекционной этиологии в зависимости от сроков
начала заместительной почечной терапии.
Материал и методы
Исследование выполнено на базах отделений анестезиологии и реанимации
ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» и УРАМН НИИ КПССЗ СО
РАМН в 2003–2009 гг. Суммарно обследовано 354 пациента (после рандомизации
– 242), составивших две группы: I группа (n
= 101, «СВО+инфекция») – больные с патологией органов брюшной полости и/или
забрюшинного пространства, осложненной абдоминальным сепсисом; II группа
(n = 141, «СВО+ИК») – больные после кардиохирургических вмешательств в условиях искусственного кровообращения
(ИК). Универсальные критерии включения для обеих групп: 1) наличие СВО (критерии ACCP/SCCM, 1992), 2) шок с гипо-
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
перфузией, 3) оценка тяжести состояния больного по
шкале APACHE II более 20 баллов. Универсальные критерии исключения: 1) возраст менее 18 и более 70 лет;
2) изолированная острая почечная недостаточность с
олигоанурией; 3) исходная декомпенсированная патология (дыхательная недостаточность >I ФК и хроническая сердечная недостаточность >III ФК по NYHA).
В I группе выделили две подгруппы: I а – больные с «поздним» началом ПЗПТ, т. е. при развертывании клинической и лабораторной картины ПОН (n = 62, 61,4%) и
I б подгруппу (n = 39, 38,6%), в которой ЗПТ начинали
согласно «ранним» критериям, т. е. до развернутой клинической картины ПОН и/или септического шока (СШ).
За этот период часть больных подвергалась оперативному лечению, направленному на санацию и дренирование брюшной полости. Критерии включения для группы
I («СВО+инфекция»): 1) оценка состояния больного как
тяжелый сепсис с развитием ПОН; 2) шкала APACHE II не
менее 26 баллов. Критерии исключения: инфицированный панкреонекроз (из-за невозможности адекватной
одномоментной санации очага инфекции). Во II группе
также выделены подгруппа II а (n = 79, 56%) по критерию «позднего начала» ЗПТ и подгруппа II б – по критериям «раннего начала» ЗПТ (n = 62, 44%) соответственно.
Критерии включения для группы II («СВО+ИК»): 1) длительность ИК >150 мин, 2) повторное ИК и реоперации, 3) мультифокальный атеросклероз, 4) тяжесть исходного состояния по EuroSCORE >2 баллов, 5) шкала APACHE II ≥20
баллов. Критерии исключения: 1) операции по поводу
приобретенных пороков сердца, 2) экстренные показания для кардиохирургического вмешательства. Больные
в пределах групп статистически однородны по исходным
показателям, p>0,05 для каждого параметра. Для инициации процедуры ПЗПТ применялись показания для: 1) «позднего» начала: >24 ч с момента фиксации критериев
включения в исследование, 2) «раннего» начала: ≤24 ч с
момента фиксации критериев включения в исследование.
Заместительная почечная терапия в обеих группах проводилась на гемопроцессорах PRISMA и PRISMAflex (Gambro
Hospal, Швеция) в режиме продолжительной вено-венозной гемофильтрации (CVVH) со 100% предилюцией бикарбонатным субституатом Hemosol B0 и Prismasol 2 с профилированием калия в зависимости от исходного и
текущего уровня электролита крови больного. Доза гемофильтрации составляла в среднем 47±8 мл/кг/ч, средняя скорость кровотока 146±21 мл/мин, средняя продолжительность одного сеанса 65±6 ч. Среднее количество
процедур для групп больных составило 1,8±0,8. Удаление избыточной жидкости во время процедуры определялось исходным и текущим волемическим статусом
пациента и показателями системной гемодинамики.
Всем больным проводилось стандартное общеклиническое, инструментальное и лабораторное обследование
согласно характеру основной патологии. Из спектра раз-
43
вернутого анализа гемодинамических, гидродинамических, биохимических показателей выбраны наиболее значимые изменения, которые включали в себя: 1) параметры
системной гемодинамики и гидродинамического статуса
(аппаратный комплекс PiCCO+ и VolEF Pulsion, Германия):
среднее артериальное давление (АДср, мм рт. ст.), центральное венозное давление (ЦВД, мм рт. ст.), сердечный
индекс (СИ, л/мин/м2), индекс периферического сопротивления (ИОПСС, дин × с/см5 × м2), среднее давление в легочной артерии и давление заклинивания (ДЛАср и ДЗЛАср,
мм рт. ст.) и гидродинамического статуса – индексированные по массе тела показатели содержания воды в легких
(ИВСВЛ, мл/кг), проницаемости сосудов легких (ИПСЛ,
отн. ед.), глобального конечного диастолического объема
(ИГКДО, мл/м2), 2) газотранспортную функцию крови по
параметрам доставки кислорода (DO2, мл/мин/м2), потребления кислорода (VO2, мл/мин/м2), экстракции кислорода (O2ER, %), 3) легочная дисфункция оценивалась по
параметрам индекса оксигенации (PaO2/FiO2) и LIS (Lung
Injury Score, шкала повреждения легких, баллы), 4) динамику ПОН оценивали по шкале SOFA [Vincent, 1996]. Этапы
исследования – при поступлении в реанимацию и каждые
12 часов в течение трех суток. Все данные в исследовании
представлены как среднее арифметическое±стандартное
отклонение (M±σ). Статистически значимыми различиями при сравнении качественных данных считали при
уровне p<0,05. Оценка характера распределения проводилась по критерию Колмогорова – Смирнова.
Результаты
Поведено внутригрупповое («раннее» начало
ЗПТ/«позднее» начало) (табл. 1 и 2) и межгрупповое («СВО+инфекция»/«СВО+ИК») сравнение полученных результатов. При сравнении в пределах группы
«СВО+инфекция» определили улучшение показателей
гемодинамики, начиная с первых суток проведения ЗПТ
по данным АД среднего, достоверно отличались от аналогичных показателей в подгруппе с «поздним» началом.
Показатель СИ характеризовался гипердинамическим
вариантом в группе с «поздним» началом, нормализуясь только на вторые сутки, тогда как в группе с «ранним»
началом ЗПТ больные были исходно с более благоприятным уровнем СИ, в момент инициации ЗПТ больные были включены в процедуру с нормальным сердечным индексом. Показатель ИОПСС не отличался в
группах сравнения. Согласно данным давления заклинивания легочной артерии, больные находились в первые
часы терапии с элементами гиповолемии, что нивелировалось инфузионной терапией. Данные о гиповолемии на начальных этапах наблюдения подтверждались
и показателями глобального конечного диастолического объема. В последующем наблюдении в группе «раннего» начала ЗПТ показатели ИГКДО постепенно увеличивались до нормальных значений, что характеризует
улучшение показателей преднагрузки при проведе-
44
Таблица 1
Динамика изучаемых
показателей в группе
«СВО+инфекция»
* р<0,05 при сравнении
показателей в подгруппах
на этапах исследования.
Группа «СВО+инфекция»
– системный воспалительный ответ инфекционного
генеза; больные с «поздним»
(I а) и «ранним» (I б) началом
ЗПТ
Таблица 2
Динамика изучаемых
показателей в группе
«СВО+ИК»
* р<0,05 при сравнении
показателей в подгруппах
на этапах исследования.
Группа «СВО+ИК» – системный воспалительный ответ
неинфекционного генеза
после кардиохирургических
вмешательств; больные с
«поздним» (II а) и «ранним»
(II б) началом ЗПТ
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
Показатель
АДср,
мм рт. ст.
СИ, л/мин/м2
ИОПСС,
дин/с/мин
ДЛАср,
мм рт. ст.
ДЗЛА,
мм рт. ст.
ИГКДО
ИВСВЛ
ИПСЛ
ИЛСС
SvO2, %
PaO2/FiO2
LIS
Показатель
АДср,
мм рт. ст.
СИ,
л/мин/м2
ИОПСС,
дин/с/мин
ДЛАср,
мм рт. ст.
ДЗЛА,
мм рт. ст.
ИГКДО
ИВСВЛ
ИПСЛ
ИЛСС
SvO2, %
PaO2/FiO2
LIS
Исходно
Ia
Iб
n = 62
n = 39
1-е сутки
Ia
Iб
n = 62
n = 39
2-е сутки
Ia
Iб
n = 57
n = 35
3-и сутки
Ia
Iб
n = 54
n = 35
72,4±6,8
88,2±8,4
76,1±7,3
91,1±9,7*
81,5±7,5
90,2±10,3
83,4±7,6
93,3±8,6*
4,8±1,1
3,7±0,8*
4,5±0,9
3,5±0,6*
4,2±0,6
3,4±0,7*
4,1±0,8
3,3±0,4*
1411±181 1648±146* 1482±162 1712±128* 1534±174 1763±147* 1557±159 1795±168*
27,3±3,4
23,2±2,3
24,2±2,8
21,5±2,7*
21,7±3,2
22,8±2,6
22,3±2,9
21,9±3,3
12,3±2,6
13,1±2,8
13,4±3,2
13,9±3,4
13,8±3,1
14,4±3,3
14,5±2,8
15,2±2,9
584±113
16,4±4,2
3,7±0,4
244±34
58±3,3
178±23,3
2,8±1,4
638±127*
11,1±2,9*
3,1±0,2
218±29*
68±4,4*
236±29,4*
2,6±1,2
622±142
14,3±3,6
3,5±0,3
223±38
63±3,9
231±26,8
2,7±1,1
684±146*
9,8±2,2*
2,9±0,3
211±32
70±4,1*
249±31,2*
2,4±0,6
675±155
11,9±3,1
3,1±0,4
212±29
66±4,2
256±29,6
2,7±0,9
731±166*
8,4±1,7*
2,8±0,2
227±24*
71±3,7*
261±34,1
0,9±0,4*
712±168
10,3±2,7
2,9±0,3
219±32
68±4,6
273±33,9
2,1±1,0
762±171*
7,3±1,3*
2,7±0,3
217±22
69±4,2
289±27,6*
0,40±0,07*
Исходно
II a
II б
n = 79
n = 62
1-е сутки
II a
II б
n = 79
n = 62
2-е сутки
II a
II б
n = 72
n = 60
3-и сутки
II a
II б
n = 67
n = 59
50,5±14,8
53,8±12,7
57,9±8,9
60,6±8,4
61,2±14,5
60,1±10,1
66,9±10,5
69,3±15,5
5,15±0,7
4,7±1,3
4,4±1,8
3,3±1,75
2,65±0,7
2,4±1,1
2,5±0,9
2,35±0,9
1755±216
1822±145
1115±285 1295±333* 1562±221
1856±422*
1922±374
2113±299
24,2±2,8
21,5±2,7
32,5±10,5
26,6±7,7
26,1±4,2
19,6±10,5
24,1±8,9
22,6±8,1
21,1±9,9
24,3±9,9
22,5±6,9
19,7±5,8
20,4±3,3
14,6±6,5
14,0±6,5
13,3±5,5
823±68
7,7±1,0
3,2±1,5
244±34
58±3,3
144±30,5
2,6±1,5
694±472
6,5±1,1*
3,1±0,4
218±29
68±4,4
200,5±28*
1,05±0,9*
865,5±941 732,5±691
8,3±2,9
7,4±0,8
3,9±0,6
3,1±0,73
223±38
211±32
63±3,9
60±4,1
231±26,8 249±31,2
2,6±1,5
2,5±0,9
731±448
703±81
720,5±75
713±39
7,2±2,5
6,8±2,3
6,5±2,1
4,7±1,9*
3,15±1,9
2,5±1,2
2,8±1,05
2,05±0,9*
233±32
221±30
212±29
227±24
65,5±2,8
70±4,1
66±4,2
71±3,7
150±33,5 218,9±20,3* 185,3±55,7 246±25,1*
2,4±0,75
0,9±0,8*
1,6±1,0
0,35±0,3*
нии ЗПТ и может обуславливаться улучшением комплайнса миокарда. При рассмотрении гидродинамического
статуса в группе «раннего» начала внесосудистая вода
нормализовалась уже в конце первых суток, тогда как в
группе «позднего» начала он достигал нормального значения только на третьи сутки, оставаясь увеличенным
в среднем на 50–75% от нормы и достоверно отличаясь от аналогичных показателей подгруппы сравнения.
отсутствии клинически и гемодинамически значимых признаков левожелудочковой недостаточности.
При сравнении внутри группы «СВО+ИК» не зафиксировали значимых различий по данным гемодинамики, однако достоверными были отличия в подгруппах
при оценке показателей гидродинамики, что характеризовалось достоверным снижением показателя проницаемости сосудов легких и внесосудистой воды при
Обсуждение
Описанные эффекты нормализации гидродинамического статуса сопровождались нормализацией
индекса оксигенации и снижением показателя LIS в
обеих группах в подгруппах с «ранним» началом ЗПТ,
достигая нормальных величин в первые сутки.
Позднее начало ЗПТ в обеих группах было эффективным,
поскольку в конечном итоге была достигнута нормализация показателей гемо- и гидродинамики, лабораторных
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
данных и достоверное снижение количества баллов по
шкале SOFA. Однако темп нормализации органной функции в данной группе заметно отставал, что приводило
к достоверному ухудшению клинических показателей
эффективности терапии: увеличению длительности пребывания в отделении реанимации, удлинению времени
восстановления продуктивного контакта легочной и почечной функций, что в конечном итоге влияло на летальность.
Согласно «пиковой» теории C. Ronco, медиаторы системного воспаления могут находиться в избыточном количестве в одном бассейне, но в разное время или в разных
бассейнах, но одновременно [1]. Потенциально эффективные методы лечения системного воспалительного
ответа не дадут желаемого результата, если необоснованно выбрано время их применения. Наиболее многообещающими являются неспецифические методы лечения, оказывающие глобальное воздействие, они и могут
стать лучшими на пути к снижению летальности. Включение в данное исследование методов ЗПТ у больных после
искусственного кровообращения может служить приемлемой моделью для изучения как пусковых, так и воспалительных реакций и их медиаторов, а также их выведения.
Подобный подход интересен еще и тем, что ряд случаев
сепсиса сопровождается острой по­чечной недостаточностью, что делает затруднительным разграничение «почечных» и «внепочечных» показаний для ПЗПТ [8]. Вероятно,
помимо элиминации медиаторов СВО, быстрая стабилизация гидродинамического статуса и возможность инфузионного маневра, в конечном итоге способствующие нормализации гемодинамических показателей, будут являться
одним из «внепочечных» показаний к проведению ЗПТ.
С позиции гидродинамического статуса и гемодинамики
наиболее эффективно раннее начало продолжительной заместительной почечной терапии (в срок до 24 ч
с момента определения показаний для проведения).
Список литературы
1.
Келлум Д., Сингбартл К. Экстракорпоральная детоксикация в
интенсивной терапии. Взгляд в 2020 год. Руководство по экстракорпоральному очищению крови в интенсивной терапии / Под
ред. Л.А. Бокерия, М.Б. Ярустовского. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева
РАМН, 2009. С. 457–467.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
45
Мухоедова Т.В., Ломиворотов В.Н., Малов А.А. // Патол. кровообращения и кардиохирургия. 2001. № 3. С. 29–35.
Плотников Г.П., Григорьев Е.В., Чижов А.В., Хаес Б.Л., Барбараш Л.С.
// Общая реаниматология. 2009. V (1). С. 79–82.
Хорошилов С.Е. Предупреждение и лечение острой почечной
недостаточности при критических состояниях: автореф. дис. ...
д-ра мед. наук. М., 2007. 46 с.
Шукевич Л.Е., Чурляев Ю.А., Григорьев Е.В., Шукевич Д.Л. и др. //
Общая реаниматология. 2005. № 1 (4). С. 36–40.
Bellomo R., Baldwin I., Naka T. et al. // Анестезиология и реаниматология. 2005. № 2. С. 74–78.
Bellomo R., Baldwin I., Fealy N. // Ann. Thorac. Surg. 2006. V. 81, № 4.
P. 1385–1392
Verbine A., Cruz D., De Cal M. et al. From renal replacement therapy
to multiple organ support therapy (MOST) in critical illness. 25
years of progress and innovation in intensive care medicine. 2007.
P. 55–67.
Барбараш Леонид Семенович – академик РАМН, директор
УРАМН «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых
заболеваний» СО РАМН (Кемерово).
Плотников Георгий Павлович – кандидат медицинских
наук, старший научный сотрудник лаборатории критических
состояний УРАМН «НИИ комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний» СО РАМН (Кемерово).
Шукевич Дмитрий Леонидович – кандидат медицинских
наук, ведущий научный сотрудник лаборатории
критических состояний УРАМН «НИИ комплексных проблем
сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН, ассистент
кафедры анестезиологии и реаниматологии Кемеровской
государственной медицинской академии Росздрава.
Григорьев Евгений Валерьевич – доктор медицинских
наук, профессор, заведующий лабораторией критических
состояний УРАМН «НИИ комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний» СО РАМН, заведующий
кафедрой анестезиологии и реаниматологии Кемеровской
государственной медицинской академии Росздрава.
Шукевич Леонид Евгеньевич – кандидат медицинских наук,
заведующий отделением анестезиологии и реаниматологии
Кемеровской областной клинической больницы, ведущий
специалист Департамента охраны здоровья населения
Кемеровской области.
А.В. Зырянова, Н.Н. Ярохно*, К.Ю. Николаев
Эффективность иммунохроматографического метода определения
сердечного белка, связывающего жирные кислоты, при ранней
дифференциальной диагностике острого коронарного синдрома
Научно-исследовательский
институт терапии СО РАМН,
630089, Новосибирск,
Б. Богаткова, 175/1,
office@iimed.ru
* Новосибирский государственный медицинский
университет, 630091,
Новосибирск,
Красный просп., 52,
medin-nsc@mail.ru
УДК 616.127-005.8-07:616.153.96
ВАК 14.01.05
Поступила в редакцию
18 августа 2010 г.
© А.В. Зырянова, Н.Н. Ярохно,
К.Ю. Николаев, 2010
Выполнена оценка эффективности иммунохроматографического метода определения сердечного белка, связывающего жирные кислоты (сБСЖК), при ранней дифференциальной диагностике
острого коронарного синдрома. Группу исследования составили 108 больных (средний возраст
65,20±1,22 лет), экстренно поступивших с подозрением на острый инфаркт миокарда (ОИМ) в
течение первых суток заболевания. Больным выполнялся качественный иммунохроматографический экспресс-тест, определяющий диагностический для ОИМ уровень сБСЖК – 15 нг/мл.
Проведение ROC-анализа показало, что данный метод определения сБСЖК имеет высокую
достоверность при ОИМ в исследуемой группе больных (АUC 0,898), а также в подгруппе больных без подъема сегмента ST (АUC 0,860). Зарегистрирована также высокая эффективность
данного метода в интервале 1–3 ч (AUC 0,873) и 3–6 ч (AUC 0,877) от начала клинических проявлений ОИМ, когда определение сердечных тропонинов является недостаточно информативным.
Ключевые слова: сБСЖК; острый инфаркт миокарда; экспресс-диагностика.
Современная тенденция к возможно более
раннему началу активных методов лечения острого инфаркта миокарда (ОИМ) требует максимально ранней и точной его
диагностики. Для решения этой задачи
необходима оперативная интерпретация электрокардиограммы (ЭКГ), а также
получение информации об уровнях кардиомаркеров, позволяющих эффективно
проводить дифференциальную диагностику у больных острым коронарным синдромом (ОКС). Последнее зависит от того,
насколько близко расположена и быстро
работает клиническая лаборатория.
Проблема необходимости «прикроватной», в том числе догоспитальной, диагностики ОИМ привела к развитию и широкому внедрению бесприборного анализа
уровня тропонинов и миоглобина. В то же
время по-прежнему сохраняется повышенный интерес к нашедшему признание международных экспертов кардиальному биомаркеру сердечному белку,
связывающему жирные кислоты (сБСЖК),
и экспресс-методам его определения [9,
11]. Известно, что этот мелкий цитоплазматический белок кардиомиоцитов обладает наибольшей диагностической ценнос-
тью в первые часы ОИМ из всех известных
и рекомендованных на данный момент
маркеров некроза миокарда [12, 13]. Экспресс-тесты позволяют провести быструю качественную или полуколичественную оценку уровня сБСЖК и находят все
большее применение в клинической практике. Однако исследования их эффективности и достоверности немногочисленны и
выполнены на небольших выборках больных [4, 6]. В нашей стране подобные исследования только начинают проводиться [3].
Цель настоящего исследования – оценка
эффективности качественного иммунохроматографического метода определения
сБСЖК отечественного производства при
ранней верификации ОИМ, в том числе при
неоднозначной картине заболевания. Кроме
того, было необходимо изучить способность
методики выявлять острый некроз миокарда в различные временные интервалы.
Материал и методы
Исследование иммунохроматографического метода определения сБСЖК по типу
«случай-контроль» проводилось с 2008 по
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
2009 гг. на базе центральной клинической больницы СО
РАН, городских клинических больниц № 1 и 25, клинических больниц скорой медицинской помощи № 34 и 2
Новосибирска в соответствии с приказом Главного управления здравоохранения мэрии г. Новосибирска и решением этического комитета НИИ терапии СО РАМН.
В группу включались последовательные больные, экстренно поступившие в кардиологические отделения с клинической картиной ОКС в промежутке 1–24 ч от начала
клинических проявлений заболевания. Критериями
исключения были ограничения сБСЖК как кардиального
биомаркера: хроническая почечная недостаточность III–IV степени, острое нарушение мозгового кровообращения, тахисистолическая форма фибрилляции и трепетания предсердий, травмы с размозжением мышц, а также
такие состояния, как ранний послеоперационный период
после аортокоронарного шунтирования и коронарной
ангиопластики, ранний период после электроимпульсной терапии, уровень гемоглобина крови менее 70 г/л.
ния, Швейцария), а также на биохимическом анализаторе
«Abbot-Spectrum» с использованием реагентов «Biozyme®»
(США). Уровень тропонина I плазмы крови определялся методом усиленной ферментативной иммунохемилюминесценции на анализаторе закрытого типа «IMMULITE ONE» производства «DPC USA LA» с использованием наборов «IMMULITE®
Troponin I» (США). Референсное значение лаборатории для
диагностического уровня тропонина I при ОИМ составляло
1,5 нг/мл и более. Методики определения кардиальных
биомаркеров были стандартизованы во всех больницах.
Постановка экспресс-теста сБСЖК не влияла на обследование и лечение больных. Значения теста – «положительные»
и «отрицательные» – сопоставлялись с заключительным
диагнозом, свидетельствующим о наличии или отсутствии у больного ОИМ. Диагноз ОИМ верифицировался на
основании комплексной оценки показателей тропонина I,
серии МВ-КФК, общей клинической картины, ЭКГ-динамики и данных других инструментальных обследований.
Всем больным проводилась постановка качественного
иммунохроматографического экспресс-теста «КардиоБСЖК» производства ООО НПО «БиоТест», Россия (экспресс-тест сБСЖК), определяющего уровень сБСЖК
с чувствительностью 15 нг/мл. В овальное окно теста
вносили 100–150 мкл цельной гепаринизированной крови, затем в прямоугольном окне оценивали
результат визуально качественно в течение 5–25 мин.
«Положительный» результат (две окрашенные линии)
свидетельствовал об уровне сБСЖК выше диагностического, «отрицательный» (одна окрашенная линия) –
об уровне сБСЖК ниже диагностического для ОИМ.
Группу обследуемых больных составили 108 пациентов (средний возраст 65,20±1,22 лет): 61 мужчина (средний возраст 59,56±1,60 лет) и 47 женщин (средний возраст 72,51±1,24 лет). У 58 больных имел место ОКС с
подъемом сегмента ST (ОКС ПС ST), а у 50 больных – ОКС
с отсутствием подъема сегмента ST на ЭКГ (ОКС БПС ST).
Время постановки экспресс-теста сБСЖК от начала клинических проявлений у больных ОКС – 4,7 (3 и 9) ч, а в
подгруппе больных ОКС БПС ST – 4 (2,5 и 8) ч. Анализ
частоты постановки теста по временным интервалам
от начала клинических проявлений показал, что большинство больных ОКС (86%) поступили в стационар в
первые 12 часов от начала заболевания (рисунок).
Динамический контроль МВ-КФК проводился по методу
иммуноингибирования с измерением активности по NAC–
активации на автоанализаторе «Cobas Integra 400 plus»
с использованием реагентов «Rosh Diagnostics» (Герма-
Анализ заключительных основных диагнозов позволил установить, что у 76 больных был верифицирован
ОИМ (70,4%), Q-позитивный – у 58 (53,7%), Q-негативный – у 18 больных (16,67%). Кроме того, у 26 боль-
Анализ частоты
постановки теста
сБСЖК по временным
интервалам от начала
клинических проявлений
ОКС.
47
%
Часы
48
Кардиология
мулам. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы принимался равным 0,05.
ных диагностирована нестабильная стенокардия
(24,1%), ухудшение течения артериальной гипертонии – у двух больных (1,8%). По одному больному (0,9%)
пришлось на тромбоэмболию легочной артерии, миокардиодистрофию, синкопальное состояние неясной этиологии и ИБС, фибрилляцию предсердий.
Результаты
Изучение диагностических показателей экспресс-теста
сБСЖК проводилось не только в общей группе больных
с клинической картиной ОКС, но и в подгруппах больных
ОКС ПС ST и ОКС БПС ST на ЭКГ. Для исключения факторов, способных оказать влияние на результат тестирования, было проведено сравнение данных подгрупп, которое показало их статистически незначимые различия и
сопоставимость (р>0,05). Результаты экспресс-теста сБСЖК
представлены в виде четырехпольных таблиц (табл. 1).
Из осложнений ОИМ наиболее часто встречалась острая
сердечно-сосудистая недостаточность I ФК – 42,9% и
II ФК – 22,1%. Примерно с равной частотой встречались
отек легких и кардиогенный шок (9,1 и 10,4% ). Блокады
ножек пучка Гиса на ЭКГ зарегистрированы в 14,2% случаев. Частота летальных исходов в группе составила 5,2%.
Из сопутствующих заболеваний и состояний преобладали артериальная гипертония – 79,2%, постинфарктный кардиосклероз – 29,9%, сахарный диабет
второго типа – 19,5%, хроническая ишемия головного мозга – 14,3% и нормосистолическая форма
фибрилляции или трепетания предсердий – 13%.
Установленные диагностические показатели представлены в табл. 2. В группе больных ОКС (n = 108) чувствительность составила 92,1%, специфичность – 87,5% , положительная прогностическая ценность – 94,6%, отрицательная
прогностическая ценность – 82,4%, а также зарегистрированы высокие показатели правдоподобия как положительного, так и отрицательного результата (7,37 и 0,09). Выполнение ROC-анализа показало, что значение площади под
ROC-кривой (Area Under Curve, АUC) в данной группе больных составило 0,898; что соответствует «очень хорошему
качеству» полученной модели, пограничному с «отличной».
Обработка результатов исследования проводилась c
помощью программы SPSS 11.05. Определялся характер распределения количественных признаков методом Колмогорова – Смирнова. При отсутствии нормального распределения вычисляли медианы и
квартильные интервалы (25 и 75%) и сравнивали независимые выборки с использованием U-критерия Манна –
Уитни. Анализ диагностической ценности экспресс-теста
сБСЖК при ОИМ выполнялся с помощью ROC-анализа
и по общепринятым в медицинской статистике форТаблица 1
Результаты теста
сБСЖК в отношении
ОИМ у больных ОКС
Результат теста
сБСЖК
Положительный
Отрицательный
Таблица 2
Показатели диагностической ценности
экспресс-теста сБСЖК в
отношении ОИМ
у больных ОКС
и подгруппах ОКС ПС ST
и ОКС БПС ST
Больные ОИМ
Больные без ОИМ
Всего больных
Группа больных ОКС (n = 108)
70
4
Положительный
Отрицательный
Положительный
Отрицательный
Изучение эффективности экспресс-теста сБСЖК у больных ОКС ПС ST и ОКС БПС ST позволило установить, что
данная методика имеет высокие показатели чувстви-
6
74
28
34
Подгруппа больных ОКС ПС ST (n = 58)
52
0
3
3
Подгруппа больных ОКС БПС ST (n = 50)
18
4
3
25
52
6
22
28
Подгруппа больных
Показатель
Чувствительность, %
Специфичность, %
Положительная прогностическая ценность, %
Отрицательная прогностическая ценность, %
Отношение правдоподобия положительного результата
Отношение правдоподобия отрицательного результата
Показатель AUC (ROC-анализ)
Больные ОКС
92,1
87,5
94,6
82,4
7,37
0,09
0,898
ОКС БПС ST
85,7
86,2
81,8
89,3
6,21
0,166
0,86
ОКС ПС ST
94,5
100
100
50,0
94,5
0,055
0,973
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
Таблица 3
Показатели диагностической ценности
экспресс-теста сБСЖК
в отношении ОИМ
у больных ОКС
в различные временные
интервалы
49
Показатель
1–3 ч
3–6 ч
6–12 ч
Более 12 ч
Кол-во больных
Чувствительность, %
Специфичность, %
Положительная прогностическая ценность, %
Отрицательная прогностическая ценность, %
Отношение правдоподобия положительного результата
Отношение правдоподобия отрицательного
результата
31
93,3
81,3
82,4
92,8
31
92
83,3
95,8
71,5
30
95,2
100
100
89,9
15
85,7
100
100
33,4
4,99
5,50
95,2
85,7
0,082
0,096
0,048
0,143
0,873
0,877
0,976
0,929
Показатель AUC (ROC-анализ)
тельности (94,5 и 85,7%), специфичности (100 и 86,2% )
и прогностической ценности в обеих подгруппах. Следует отметить, что показатель отрицательной прогностической ценности у больных ОКС ПС ST – 50% связан с
большим числом ОИМ в подгруппе (55 больных с ОИМ
из 58 больных). Несмотря на то что значение AUC в подгруппе больных ОКС БПС ST – 0,86 («очень хорошее качество» модели) уступает таковому в подгруппе больных ОКС
ПС ST – 0,973 («отличное качество» модели), оно свидетельствует о высокой информативности экспресс-теста
сБСЖК в отношении ОИМ при сомнительной ЭКГ-картине.
Диагностические показатели экспресс-теста сБСЖК при
ОИМ в различные временные интервалы с момента начала
последнего болевого приступа, предшествующего госпитализации, представлены в табл. 3. Установлено, что экспресс-тест сБСЖК обладает высокой чувствительностью
уже в первые 3 часа ОИМ – 93,3%, при этом наивысшая
чувствительность теста – 95,2% зафиксирована во временном промежутке 6–12 часов. Специфичность метода увеличивалась с удлинением времени от начала клинических проявлений и составила 81,3% в первые 3 часа, 83,3% в
интервале 3–6 ч и 100% после 6 ч от начала заболевания.
Показатели прогностической ценности, а также показатели отношения правдоподобия результата имели высокие значения во всех временных интервалах, за исключением значения отрицательной прогностической ценности
после 12 ч от начала ОКС, что связано с малым количеством
наблюдений (n = 15). Показатель AUC имел наиболее высокое значение в интервале 6–12 ч на начало ОКС и составил
0,976 – что соответствует «отличному качеству» полученной модели. Однако следует отметить, что данный показатель имел очень высокие значения и в первые 3 часа
заболевания – 0,873, а также в интервале 3–6 ч – 0,877.
Обсуждение
Большинство научных работ, посвященных сБСЖК и его
диагностическим возможностям в ранней верифика-
ции ОИМ, было выполнено при помощи иммуноферментного анализа (ИФА) [1, 2, 10, 11]. Несмотря на то что данный
метод определения дает количественную оценку сБСЖК,
он теряет свою актуальность в такой экстренной ситуации, как ОИМ. В этой связи особую актуальность приобретают портативные экспресс-методы определения
этого кардиомаркера, которые могут быть использованы
не только в стационаре, но и на догоспитальном этапе,
когда возникает наибольшее количество сложностей
при проведении дифференциальной диагностики ОИМ.
Сравнение установленных нами диагностических показателей экспресс-теста сБСЖК в группе больных ОКС
с результатами исследований, выполненных посредством ИФА, позволило продемонстрировать его сопоставимо высокую информативность. Качественная оценка
сБСЖК в группе больных ОКС, выполненная, как упоминалось, через 4,7 (3 и 9) ч (медиана (25 и 75% квартили)) имела значение AUC 0,898; близкое к результатам T. Nakata [2003], установившим в сходном периоде
значение AUC, равное 0,936 (среднее время до ИФА
сБСЖК 6 ч), а также результатам J. Ishii [1997] – AUC
0,898 (среднее время до ИФА сБСЖК – 3,5 ч) [10, 11].
Диагностические показатели экспресс-теста сБЖСК в подгруппе больных ОКС ПС ST имели чрезвычайно высокие
значения, однако при этом диагноз ОИМ уже не вызывал сомнения у большинства больных подгруппы. С практической же точки зрения особенно важной представляется высокая эффективность изучаемой методики в
подгруппе больных ОКС БПС ST (AUC 0,860), так как в этом
случае именно биохимическая диагностика позволяла
выявить мелкоочаговый ОИМ. Полученные нами результаты не противоречат данным И.Р. Трифонова с коллегами [2003], которые показали, что чувствительность и специфичность сБСЖК (ИФА, ВНГ≥12 нг/мл) у больных с ОКС
БПС ST в первые 6 часов ОИМ составляла 58 и 85% соответственно, а тропонина I (ВНГ≥0,4 нг/мл) 29 и 100% соответственно. Авторы сделали вывод, что первые часы ОИМ
сБСЖК значительно превосходил тропонин I по чувствительности, хотя и уступал ему в специфичности [2].
50
Кардиология
Наивысшая чувствительность экспресс-теста сБСЖК в
первые 12 ч ОИМ является следствием особенностей
динамики сБСЖК при остром некрозе миокарда с характерным значительным повышением его уровня в крови
через 1–3 ч, пиком концентрации через 4–6 ч и элиминации из кровотока к 12–48-му часу заболевания [7, 13].
Особенно ценным является высокая эффективность
теста в интервалах 1–3 и 3–6 ч, когда определение сердечных тропонинов считается малоинформативным
даже при использовании высокочувствительных диагностикумов [5]. Полученные нами данные согласуются
и с результатами многоцентрового клинического исследования EUROCARDI (ИФА, 1997), а также с результатами
P. Ecollan [2005] и J.A. Alhashemi [2006], которые установили, что диагностические показатели сБСЖК, определенного полуколичественным иммунохромато-графическим методом («Cardiodetect», Германия), превышают
таковые тропонина I в первые 6 часов ОИМ [4, 6, 8].
диагностической ценности методики регистрируются
в интервале 6–12 ч от начала клинических проявлений ОИМ.
Следует отметить, что из-за более низкой специфичности
кардиального маркера сБСЖК специфичность иммунохроматографического метода его определения в целом
несколько уступает тропонинам. Данный факт объясняется тем, что сБСЖК является более чувствительным маркером «необширных» повреждений миокарда в связи
с его малой молекулярной массой, цитоплазматическим расположением, относительно низкой концентрацией в плазме здоровых доноров и высоким содержанием в миокарде [13]. Однако на ранних этапах контакта
с больными чувствительность является предпочтительной, так как несвоевременная диагностика ОИМ напрямую связана с высокой частотой летальных исходов.
9.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
10.
11.
12.
13.
Рябов В.В., Суслова Т.Е., Марков В.А. // Бюл. СО РАМН. 2005. № 3
(117). С. 26–29.
Трифонов И.Р., Катруха А.Г., Явелов И.С., Аверков О.В., Грацианский Н.А. // Кардиология. 2003. № 5. С. 4–8.
Штегман О.А. // Врач скорой помощи. 2010. № 3. С. 46–55.
Alhashemi J.A. // Am. J. Emerg. Med. 2006. V. 24. P. 149–155.
Ebell M.H., Flewelling D., Flynn C.A. // J. Fam. Pract. 2000. V. 49.
P. 550–556.
Ecollan P., Boon G., Fievet M.L. et al. // J. Еuropeennes Societe
francaise cardiologie (JESCF). 22 janvier 2005.
Glatz J.F.C., Kleine A.H., Van Nieuwenhoven F.A., et al. // Br. Heart J.
1994. V. 71. P. 135–140.
Glatz J.F.C., Haastrup B., Hermens W.T. et al. // Circulation. 1997.
V. 96. (I). P. 215 (abstract).
Heidenreich P., Allogiamento Т., Hagan V. et al. // J. Am. Coll.
Cardiol. 2000. V. 35. P. 267.
Ishii J., Wang J.H., Naruse H. et al. // Clin. Chem. 1997. V. 43.
P. 1372–1378.
Nakata T., Hashimoto A., Hase M. et al. // Cardiology. 2003. V. 99.
P. 96–104.
National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine
Practice Guidelines: Clinical Characteristics and Utilization of
Biochemical Markersin Acute Coronary Syndromes // Circulation.
2007. V. 115. P. 356–375.
Pelsers M.M. Fatty acid-binding protein as plasma marker for tissue
injury. Maastricht, The Netherlands, 2004. Р. 13–43.
Выводы
1. Качественный иммунохроматографический
метод определения сБСЖК по своей эффективности
в ранней верификации ОИМ не уступает иммуноферментному методу определения данного кардиального
биомаркера.
2. Новый метод обладает высокой диагностической
ценностью в группе больных ОКС (AUC 0,898). Его
применение у больных с ОКС без подъема сегмента
ST позволяет с высокой степенью достоверности
выявить мелкоочаговый ОИМ (AUC 0,860).
3. В первые 6 часов острого некроза миокарда иммунохроматографический метод определения сБСЖК
обладает значительно большей чувствительностью
(92%), чем тропонины, и при этом достаточно высокой специфичностью (83,3%). Наивысшие показатели
Зырянова Анна Владимировна – младший научный
сотрудник лаборатории этиопатогенеза и клиники
внутренних заболеваний научно-исследовательского
института терапии СО РАМН (Новосибирск).
Ярохно Наталья Николаевна – доктор медицинских наук,
доцент кафедры неотложной терапии факультета повышения
квалификации и профессиональной переподготовки
врачей Новосибирского государственного медицинского
университета (Новосибирск).
Николаев Константин Юрьевич – доктор медицинских
наук, профессор, главный научный сотрудник лаборатории
этиопатогенеза и клиники внутренних заболеваний
научно-исследовательского института терапии СО РАМН
(Новосибирск).
Г.Н. Окунева, А.М. Караськов, А.М. Чернявский, И.Ю. Логинова, В.А. Трунова*, В.В. Зверева*
Распределение химических элементов таблицы Менделеева
в сердечно-сосудистой системе кардиохирургических больных
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
* Научно-исследовательский
нститут неорганической
химии им. А.В. Николаева
СО РАН, 630090, Новосибирск,
просп. Лаврентьева, 3
УДК 616.12–089:616–091.8
ВАК 14.01.05
Поступила в редакцию
30 июня 2010 г.
© Г.Н. Окунева,
А.М. Караськов,
А.М. Чернявский,
И.Ю. Логинова,
В.А. Трунова,
В.В. Зверева, 2010
Анализировалось распределение химических элементов (ХЭ) таблицы Менделеева в сердечнососудистой системе у 18 пациентов с транспозицией магистральных артерий (ТМА), у 29 пациентов с ишемической болезьню сердца (ИБС) и 24 пациентов с дилатационной кардиомиопатией
(ДКМП). Методом рентгеновского флуоресцентного анализа с использованием синхронного излучения (РФА СИ) в ИЯФ СО РАН исследовалось содержание следующих ХЭ: S, Cl, K, Ca, Cr, Mn, Fe, Ni,
Cu, Zn, Se, Rb, Sr, V, Co. Распределение ХЭ в IV периоде таблицы Менделеева выявило два варианта патологических изменений в миокарде: 1) повышенное содержание основных ХЭ, особенно
Са, на фоне сниженного содержания К и Se у больных ИБС, 2) пониженное содержание основных
ХЭ у пациентов с ТМС и ДКМП. Такие же закономерности установлены для сосудистой системы.
Ключевые слова: химические элементы; таблица Менделеева; сердечно-сосудистая система;
кардиохирургические пациенты.
В современном варианте таблицы Д.И. Менделеева представлены сведения всех химических элементов в двумерных таблицах,
распределение ХЭ по группам в столбцах отражает основные физико-химические свойства, а распределение в строках
по горизонтали представляет собой периоды, подобные друг другу [1, 2]. Известно,
что почти все ХЭ входят в состав белков, гормонов, ферментов и таким образом определяют структуру и функцию всей сердечнососудистой системы. Поэтому нарушение
структуры и функции сердечно-сосудистой системы у кардиохирургических пациентов, очевидно, обусловлено и связано с
изменением количества и качества ХЭ. Роль
и значение в развитии сердечно-сосудистых заболеваний различных ХЭ не однозначна. Можно предположить, что с помощью таблицы Менделеева можно выявить
закономерности развития патологических изменений ХЭ и нарушение химических связей ХЭ в миокарде и сосудистой системе у кардиохирургических больных. Это
явилось целью настоящего сообщения.
сюда входят ХЭ из III периода: Na, Mg, P, S, Cl
и Rb, Sr, Mo из V периода. В наших исследованиях определялось содержание следующих ХЭ: K, Ca, V, Cr, Cr, Mn, Fe, Co, Ni, Cu, Zn, As,
Se, Br, Rb, Sr, Mo, S, P, Cl, т. е. 18 ХЭ. Особенно
следует обратить внимание на ХЭ, имеющие сходные физико-химические свойства: K – Rb, Ca – Sr, Cr – Mo, S – Se, Cl – Br, P –
As. Известно, что потенциал ионизации для
этих пар является сходным, что соответствует их химическим свойствам: для К, Rb
(4,3–4,2), для Mn, Mo (7,4–7,2), для Fe, Ni, Co
(7,8–7,6–7,8), для S, Se, P (10,3–9,7–10,9), для
Cl, Br (10,5–11, 8). Также сходна подвижность
ионов в водных растворах: K – Rb (7,62–
7,92), Ca – Cu (6,17–5,60), Cl – Br (7,91–8,13).
В соответствии с таблицей Менделеева все
ХЭ в зависимости от атомного веса располагаются по периодам. Основные ХЭ биологических систем находятся в IV периоде от
К до Ni и от Cu до Br, т. е. 17 ХЭ. Кроме того,
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Перед нами была поставлена следующая задача: используя таблицу Менделеева, распределить ХЭ в IV периоде соответственно атомному весу в процентах от
нормы по результатам измерения ХЭ в миокарде и сосудистой системе у кардиохирургических больных (ТМС, ИБС, ДКМП).
У детей с ТМС в возрасте от 1,0 до 4,5 мес.
(средний возраст 3,0±0,7 мес.; масса
сердца 54,0±5,0 г; масса тела 4,2±3,0 кг,
52
Кардиология
рост 54,0±5,0 см), умерших в ближайшие сроки после
радикальной коррекции порока, производился
забор 40 проб миокарда. Для контроля были взяты
аутопсии миокарда у 18 детей раннего возраста от
1,0 до 5,0 мес. (средний возраст 2,0±0,2 мес.), умерших от причин, не связанных с патологией сердца.
У 29 пациентов ИБС с трехсосудистым поражением коронарного русла, умерших от острой сердечной недостаточности (средний возраст 51±9 лет), производился забор 110 проб миокарда из 6 участков сердца.
Для контроля исследовались аналогичные участки
сердца в 15 пробах у лиц без сердечно-сосудистой патологии, погибших в результате дорожно-транспортных аварий. У 24 пациентов с ДКМП (средний возраст
42,5±2,3 лет) исследовались 60 проб миокарда, удаленного для трансплантации сердца, и у 9 пациентов
после ортотопической трансплантации сердца (ОТС).
Определение концентрации ХЭ проводилось методом рентгено-флуоресцентного анализа с использованием синхронного излучения (РФА СИ) в ИЯФ СО РАН. Исследовали содержание 17 ХЭ: P, S, Cl, K, Ca, Cr, As, Mn, Fe, Ni, Cu, Zn, Se, Br, Rb, Sr, Со.
Статистическая обработка результатов проводилась с
помощью программы Microsoft Excel 2000. Достоверность различий средних величин и корреляционных взаимоотношений проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Достоверными считали различия при р<0,005.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Анализ процентного содержания ХЭ в 180 пробах по сравнению с контролем в соответствии с таблицей Менделеева позволил выявить следующие закономерности. Было
выделено три равные группы ХЭ: 1) ХЭ, которые превышали группу сравнения более чем в 50% случаев, и составили 33%. Сюда были включены Ca, Zn, Cl и в 45% случаев
Sr; 2) ХЭ, которые были снижены по сравнению с контролем в 45–50% случаев: K, Fe, Cr, Ni, Sr, они составили 32%;
3) ХЭ, которые составили 35% и соответствовали группе
контроля, т. е. не изменялись: Mn, Cu, Br, S. Равномерно по
трем группам распределялись Rb и Se. На основании этих
результатов можно заключить, что первые две группы ХЭ
находятся в противофазах, т. е. повышение концентрации
ХЭ первой группы сочетается со снижением концентрации
ХЭ во второй группе. Особенно наглядно эта закономерность проявляется для Ca и К, на фоне низкого содержания
К, как правило, резко было значительно повышено содержание Са [3, 8, 10]. Третью группу ХЭ, мало зависимую от
выраженности патологического процесса, можно назвать
константной, так как она в большинстве случаев сохраняется на уровне нормы. В эту группу входят два переходных элемента: Mn и Cu – и два аниона: Br и S. Очевидно,
что этих ХЭ значительно больше, но не все мы могли определить. Можно предположить, что эти ХЭ входят в состав
структурных клеточных образований, и поэтому их содержание поддерживается на постоянном уровне [6, 7].
Как следует из рис. 1, 50% ХЭ было ниже нормы, особенно Rb и Cl. Умеренно снижены K, Sr, Ni, Bn, Cr. Значительно повышено содержание Cu, Se и умеренно
Zn. Очевидно, эти ХЭ выполняют компенсаторную роль при наличии патологии. 30% ХЭ соответствуют норме и необходимы для поддержания клеточной структуры и функции: Ca, Mn, Fe, S.
Другой вариант распределения ХЭ таблицы Менделеева представлен для ЛЖ больных ИБС. В этом случае превышают норму в 4 раза Са и в 1,5–2,0 раза Fe, Ni, S, Sr, Cl
на фоне сниженного содержания K и Se. Остальные ХЭ
соответствовали норме: Rb, Cr, Mn, Cu, Zn, Br. Полученные результаты можно объяснить повышенной метаболической и функциональной активностью миокарда
ЛЖ. Следует обратить особое внимание на противоположное изменение К и Са, что характерно для этой патологии. В этом случае повышенными оказались щелочные металлы Ca, Sr, переходные элементы Fe, Ni и анионы
S, Cl. Химические элементы, соответствующие норме,
относились к переходным элементам (Cr, Mn, Cu, Zn) и
аниону (Br). Особенно интенсивный метаболизм происходит в зоне инфаркта у больных ИБС (рис. 2). В этом
случае 72% ХЭ значительно выше нормы: Ca, Fe, Sr, Rb, Cr,
Mn, Ni, Cl, Br, Rb. Снижено содержание только К, а соответствовали норме Cu, Zn, Se. Таким образом доказывается активное участие почти всех ХЭ в интенсивном метаболическом процессе миокарда ЛЖ больных
ИБС. Только Cu, Zn, Se поддерживались в норме.
Противоположные результаты были получены при анализе распределения ХЭ таблицы Менделеева у пациентов
с ДКМП (рис. 3). Оказалось, что содержание 10 ХЭ из 13, т. е.
77%, было снижено по сравнению с нормой: K, Ca, Sr, Mn,
Fe, Ni, Se, Cu, Br и повышено содержание только Rb [4]. В
норме были S, Cl, Zn. Следовательно, выраженная ДКМП со
значительным снижением фракции выброса ЛЖ от 40 до
13% характеризовалась сниженным содержанием основных ХЭ и только S, Zn, Cl оставались в норме [12, 16, 20].
Анализ распределения ХЭ таблицы Менделеева для сосудистой системы у кардиохирургических больных позволил получить следующие результаты. В стенке вены
по сравнению со стенкой артерии повышено содержание большинства ХЭ: Ca, Sr, Cr, Mn, Ni, V, Zn и снижено содержание As, K, Rb, Fe. Соответствовали норме
S, Se, Cl, Br, т. е. все анионы. Повышены в стенке вены
щелочные металлы и переходные элементы.
По-другому распределяются ХЭ таблицы Менделеева
в аневризме аорты по сравнению с неизменной стенкой аорты у пациентов ИБС. Содержание большинства ХЭ в аневризме снижено: K, Cr, Ca, Sr, V, Co, Fe, Ni,
Mn, Zn. Значительно повышено процентное содержание K, Rb, Cl и умеренно повышено содержание
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
Рис. 1.
Содержание
микроэлементов
в миокарде ЛЖ детей
с ТМС по сравнению с
нормой для детей.
Рис. 2.
Содержание
микроэлементов в зоне
инфаркта миокарда ЛЖ
по сравнению с ЛЖ
в норме.
Рис. 3.
Содержание
микроэлементов
в миокарде ЛЖ при ДКМП
по сравнению
с ЛЖ в норме.
Рис. 4.
Содержание
микроэлементов при
расслоении аорты по
сравнению с аортой
при ИБС.
53
54
Кардиология
As, Se. Соответствовали норме Cu, S, Br. Таким образом, при расслоении аорты снижается содержание
всех переходных элементов на фоне резкого повышения щелочных металлов K, Rb и анионов As, Se (рис. 4).
Сходным образом изменяется распределение ХЭ таблицы Менделеева для сосудистых бляшек, полученных из коронарных артерий, по сравнению с аортой
больных ИБС. Содержание большинства ХЭ снижено: V, Cr, Mn, Ni, Rb, Fe, Cu. Повышено содержание Ca, Cl, As, и не отличались от нормы S, Se, Br. Следовательно, в бляшке были снижены все переходные
элементы, повышено содержание Са и анионов As,
Cl. Не изменялось содержание анионов: S, Se, Br.
Приведенные результаты убедительно показывают, как
распределяются ХЭ таблицы Менделеева в миокарде и
сосудистой системе у кардиохирургических больных.
ОБСУЖДЕНИЕ
Согласно существующей биологической классификации ХЭ к макроэлементам относятся изучаемые нами:
Ca, P, K, S, Cl, к микроэлементам: Fe, Zn, Mo, Cu, Br, Mn,
Rb, к ультрамикроэлементам: Se, Co, V, Cr, As, Ni. К жизненно необходимым относятся: Fe, Cu, Zn, Co, Cr, Mo,
Se, а к условно-эссенциальным: As, Br [5, 9, 11].
Было установлено, что у пациентов с гипертрофией миокарда и сниженной фракцией выброса (ТМС, ДКПМ),
согласно таблице Менделеева, снижено до 50–70% содержание переходных элементов, которые относятся к эссенциальным на фоне повышенного содержания отдельных
элементов Cu, Se у пациентов с ТМС и Rb у ДКМП [4, 16, 20].
Противоположные изменения были установлены для
миокарда больных с ИБС. Повышенное содержание (до
50–70%) переходных элементов со значительным увеличением Са на фоне дефицита К, особенно в зоне инфаркта [3, 10, 13, 14]. Такие же варианты распределения ХЭ,
согласно таблице Менделеева, были выявлены для сосудистой системы. Повышено содержание одних переходных элементов на фоне сниженного содержания щелочных металлов (вена). В другом варианте было повышено
содержание щелочных металлов и снижено содержание переходных элементов (аневризма аорты, бляшка).
Таким образом, в зависимости от патологических изменений в сердечно-сосудистой системе кардиохирургических больных происходит перераспределение ХЭ в
виде повышения содержания одних и снижения содержания других [5, 15, 18, 19]. Анализ 180 ХЭ таблицы Менделеева позволил выделить доминирующую роль отдельных
ХЭ у кардиохирургических пациентов. Было выделено
три варианта участия ХЭ в патологических процессах: 1)
повышенное содержание по сравнению с нормой: Ca, Sr,
Zn, Cl; 2) сниженное содержание: K, Cr, Fe, Ni, Sr; 3) соответствие норме: Mn, Cu, Se, Br, S. Первые два варианта, как
правило, находятся в противофазах, повышение одной
группы ХЭ сочетается со снижением другой группы, ХЭ
третьей группы свидетельствуют о необходимости поддержания на постоянном уровне независимо от выраженности патологического процесса [17, 19]. Мы назвали
эти ХЭ константными, необходимыми для сохранения
структуры и функции миокарда и сосудистой стенки.
Распределение ХЭ таблицы Менделеева дает возможность оценить роль каждого элемента в формировании и развитии сердечно-сосудистой патологии кардиохирургических больных.
Распределение ХЭ в миокарде по таблице Менделеева
выявило два вида патологических изменений: 1) повышенное содержание основных ХЭ IV периода,
особенно Са, а также Fe, Ni, S, Sr, Cl в миокарде на фоне
сниженного содержания K, Se у пациентов ИБС, особенно в зоне инфаркта миокарда и 2) значительное снижение по сравнению с нормой основных ХЭ IV периода таблицы Менделеева, особенно K, Ca, Sr, Mn, Fe,
Ni, а также Cr, Cu, Br на фоне повышенного содержания Rb у больных с ДКМП и Сu, Zn у больных с ТМС.
Распределение ХЭ по сосудистой системе также выделило
два варианта: 1) повышенное содержание ХЭ IV периода
таблицы Менделеева в периферической вене по сравнению с артерией Sr, Cr, Mn, Ni, V, Zn, Ca на фоне сниженного содержания As, K, Rb, Fe; 2) сниженное содержание
основных ХЭ IV периода таблицы Менделеева при аневризме аорты и ее расслоении: Ca, Sr, V, Cr, Fe, Ni, Mn, Zn на
фоне повышенного содержания K, Rb, As, Cl, Se. Выделена
группа ХЭ, которые в большинстве случаев не меняются и
соответствуют норме: S, Zn, Cu, Br, Mn. Мы назвали эти ХЭ
константными, необходимыми для поддержания структуры и функции клеток сердечно-сосудистой системы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Агафошин И.П. Периодический закон и периодическая система
Менделеева. М.: Просвещение, 1973.
Браун Т., Лемей Г.Ю. Химия в центре науки. М., 1983. Ч. 1.
Долгих В.Т. // Бюл. СО РАМН. 2005. Т. 3 (117). С. 7–13.
Караськов А.М., Окунева Г.Н., Чернявский А.М. и др. // Вестн.
трансплантологии и искусственных органов. 2008. № 6.
С. 28–33.
Кудрин А.В., Скальный А.В., Жаворонков А.А. и др. Иммунофармакология микроэлементов. М.: Изд-во КМК, 2000.
Маслов Л.Н., Рябов В.В., Сазонова С.И. // Успехи физиолог. наук.
2004. Т. 35 (3). С. 50–60.
Меньщикова Е.Б., Ланкин В.З., Зенков Н. К. и др. Окислительный
стресс. Прооксиданты и антиоксиданты. М.: Слово, 2006.
Ноздрюхина Л.Р. Микроэлементы и атеросклероз. М.: Наука,
1985.
Панченко Л.Ф., Маев И.В., Гуревич К.Г. Клиническая биохимия.
М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2004.
Сарис Н.-Е.Л., Карафоли Э. // Биохимия. 2005. Т. 70. С. 231–239.
Скальный А.В., Рудаков И.А. Биоэлементы в медицине. М: Мир,
2004.
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Шумаков В.И. Трансплантация сердца. М., 2006.
Beltrami A. P., Urbanek K., Kajstura J. et al. // Engl. J. Med. 2001.
V. 344 (23). Р. 1750–1757.
Frustaci A., Magnavita N., Chimenti C. et al. // J. Am. Coll. Cardiol.
1999. V. 33. Р. 1578–1583.
Guerra S., Leri A., Wang X. et al. // Circ. Res. 1999. V. 12. Р. 495–503.
Kirklin J.K., Young J.B., McGiffin D.S. Heart transplantation. New
York: Churchill Livingstone, 2002.
Kosar F., Sahin T., Taskapan C. et al. // Anadolu Kardiol. Derg. 2006.
V. 6. Р. 216–220.
Orlic D. // Int. J. Hematol. 2002. V. 76 (Suppl. 1). Р. 144–145.
Oster O., Dahm M., Oelert H. // Eur. Heart. 1993. V. 14. Р. 770–774.
Quaini F., Urbanek K., Belltrami A.P. et al. // N. Engl. J. Med. 2002.
V. 346. Р. 5–15.
Окунева Галина Николаевна – доктор медицинских
наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ,
главный научный сотрудник лаборатории клинической
физиологии ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Караськов Александр Михайлович – доктор
медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН,
55
Заслуженный деятель науки РФ, директор ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Чернявский Александр Михайлович – доктор
медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки
РФ, руководитель центра хирургии аорты, коронарных
и периферических артерий, заместитель директора по
научной работе ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Логинова Ирина Юрьевна – кандидат биологических
наук, научный сотрудник лаборатории клинической
физиологии ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Трунова Валентина Александровна – кандидат
химических наук, старший научный сотрудник
Научно-исследовательского института неорганической
химии СО РАН им. А.В. Николаева (Новосибирск).
Зверева Валентина Викторовна – кандидат химических
наук, научный сотрудник Научно-исследовательского
института неорганической химии им. А.В. Николаева СО РАН
(Новосибирск).
А.М. Чернявский, Е.М. Аляпкина, С.П. Мироненко, С.А. Альсов, А.А. Карпенко, М.А. Чернявский
Динамика качества жизни у больных с хронической
постэмболической легочной гипертензией после операции
тромбэндартерэктомии из ветвей легочной артерии
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
УДК 616.131-005.6/7-089.168.1
ВАК 14.01.05
Поступила в редакцию
15 декабря 2009 г.
© А.М. Чернявский,
Е.М. Аляпкина,
С.П. Мироненко,
С.А. Альсов, А.А. Карпенко,
М.А. Чернявский, 2010
Представлены результаты оценки качества жизни 55 больных с хронической постэмболической
легочной гипертензией. Качество жизни оценивалось до и после операции тромбэндартерэктомии
из ветвей легочной артерии с помощью опросника SF-36. Полученные данные свидетельствуют, что
качество жизни у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией значительно
снижено исходно, и тем больше, чем выше функциональный класс сердечной недостаточности и ниже
толерантность к физической нагрузке, и не зависит от степени легочной гипертензии. Было выявлено, что выполнение операции тромбэндартерэктомии из ветвей легочной артерии способствует
повышению качества жизни больных с хронической постэмболической легочной гипертензией.
Ключевые слова: хроническая постэмболическая легочная гипертензия; операция тромбэндартерэктомии из ветвей легочной артерии; качество жизни.
В последние годы общепринято положение о том, что первостепенная задача
любого вида лечения, включая хирургическое, состоит не столько в увеличении продолжительности жизни больных с патологией сердечно-сосудистой системы, сколько
в улучшении их качества жизни (КЖ) [2].
Хроническая постэмболическая легочная гипертензия (ХПЭЛГ) – грозное и прогностически неблагоприятное осложнение
тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
Летальность при острой ТЭЛА составляет от 8 до 12%. Из числа выживших у 0,1–
0,5% формируется ХПЭЛГ [7, 10]. Проведенное многоцентровое исследование ICOPER
[13], включавшее 2 454 пациента с диагнозом ТЭЛА, находившихся на лечении в 52
стационарах, показало, что вероятность
неблагоприятного исхода высока и в отдаленном периоде после эпизода острой
ТЭЛА. Так, через 3 месяца после проведенного медикаментозного лечения летальность больных составила 7,9%. Основной
причиной летальности в отдаленном периоде после острой ТЭЛА была сердечная
недостаточность (СН) по правожелудочковому типу вследствие ХПЭЛГ и формирования хронического легочного сердца [12].
Прогрессирование СН сопровождается
нарастанием таких симптомов ХПЭЛГ,
как одышка, кашель, слабость, повышенная утомляемость, нарушения сердечного ритма, боль в грудной клетке. Усиление выраженности симптомов существенно
ограничивает возможность пациентов жить
полноценной жизнью: снижает переносимость физической нагрузки, а затем и повседневной деятельности, вызывает постоянное ощущение затрудненного дыхания,
страх задохнуться и зависимость от определенных условий жизни. Все это значительно снижает КЖ пациентов. Хирургическое лечение этой категории больных,
заключающееся в тромбэндартерэктомии
(ТЭЭ) из ветвей ЛА, способствует клиническому улучшению. Для оценки эффективности хирургического лечения у больных с
ХПЭЛГ используются различные инструментальные способы, такие как эхокардиография (ЭхоКГ), перфузионная сцинтиграфия
легких, мультиспиральная компьютерная
томография ЛА, ангиопульмонография.
Но ни один из этих методов не может дать
интегральную оценку того, как операция
ТЭЭ из ветвей ЛА изменяет самочувствие
и повседневную жизнь больного, включая
физическую, эмоциональную, интеллектуальную сферы деятельности человека
[8, 15]. Поэтому весьма актуально изучение влияния хирургического лечения на
КЖ пациентов с данной патологией [1, 3].
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
Цель данного исследования – оценка различных аспектов КЖ с помощью опросника SF-36 у больных ХПЭЛГ
до и после операции ТЭЭ из ветвей ЛА. Представляло
интерес провести сопоставление данных объективного
обследования, в том числе теста 6-минутной ходьбы и
оценки физического статуса по результатам самоанализа в рамках данного опросника у больных с ХПЭЛГ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследовано 55 больных с ХПЭЛГ, которым была выполнена операция ТЭЭ из ветвей ЛА. Среди них 28 (50,9%)
мужчин и 27 (49,1%) женщин. Возраст больных от 12 до 72
лет, средний составил 46,5±11,7 года. До операции средний функциональный класс (ФК) по NYHA был 3,2±0,6, а
именно: I ФК имел один больной, II ФК пятеро, III ФК 30,
IV ФК 19 больных. Оценка выраженности ФК СН проводилась по данным теста 6-минутной ходьбы. До операции пройденная за 6 мин дистанция в среднем составляла
214±24,3 м. Сердечная недостаточность (СН) II А стадии
выявлена у 29 больного, II Б стадии у 26 больных. Средняя длительность заболевания до операции составила
37±6 мес. При этом минимальная длительность заболевания была 6 мес., а максимальная – 156 мес. До операции основными жалобами больных были: одышка (100%),
кашель (42%), боли в грудной клетке (50%), обморочные
состояния (42%), нарушения сердечного ритма (22%).
По уровню систолического давления в легочной артерии (РсЛА) пациенты были разделены на 3 группы
согласно классификации легочной гипертензии (1973).
В 1-ю группу включено 11 больных с PcЛА до 50 мм рт.
ст., во 2-ю группу – 11 больных с РсЛА до 80 мм рт. ст., в
3-ю 33 больных с РсЛА больше 80 мм рт. ст. Для измерения PcЛА применялась методика, базирующаяся на
модифицированном уравнении Бернулли с использованием пиковой скорости струи трикуспидальной
регургитации. Для расчета РсЛА к градиенту давления на трикуспидальном клапане прибавлялось давление в правом предсердии [5]. В 1-й группе средняя длительность заболевания составляла 18,3±16,5 мес., во
2-й 33,1±7,2 мес., в 3-й группе 51,8 ±7 мес. При анализе
данных ЭхоКГ в 1-й группе среднее РсЛА составило 43,5±2
мм рт. ст., средняя фракция выброса (ФВ) правого желудочка (ПЖ) 51,7±1%. Во 2-й группе среднее РсЛА составило 66,3±7 мм рт. ст., ФВ ПЖ 43±12%. В 3-й группе среднее РсЛА составило 108,5±11,7 мм рт. ст., а ФВ ПЖ 32±3,5%.
Качество жизни до и после операции оценивали у 55
пациентов. Для оценки использовали опросник SF-36,
который состоит из 11 разделов и позволяет оценить
субъективную удовлетворенность больного своим физическим и психическим состоянием, социальным функционированием, а также отражает самооценку степени
выраженности клинических проявлений заболевания (чувство нехватки воздуха, наличие болевого синд-
57
рома). Результаты представлены в виде оценок в баллах
по 8 шкалам, составленных таким образом, что большее количество баллов указывает на лучшее КЖ. Количественно оценивали следующие аспекты КЖ:
Physical Functioning (PF) – физическое функционирование,
отражающее степень, в которой здоровье лимитирует
выполнение физических нагрузок (самообслуживание,
ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т. п.).
Role-Physical (RP) – влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу,
выполнение будничной деятельности).
Bodily Pain (BP) – интенсивность боли и ее влияние
на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.
General Health (GH) – общее состояние здоровья – оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения.
Vitality (VT) – жизнеспособность (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным).
Social Functioning (SF) – социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение).
Role-Emotional (RE) – влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку
степени, в которой эмоциональное состояние мешает
выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т. п.).
Mental Health (MH) – оценка психического здоровья,
характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций).
Оценка КЖ по шкалам в баллах проводилась до и
после операции в отдаленные сроки (от 3 мес. до
5 лет). Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета статистических программ
Statistica 6.0. В качестве достоверных считали результаты при достижении уровня значимости p<0,05. Различия между двумя группами оценивали по критериям Уилкоксона, для определения силы связи между
параметрами вычислялся коэффициент Спирмена.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Интерес к понятию «качества жизни» в мировой практике отмечается уже давно [14], однако реальные результаты исследований по изучению КЖ стали доступными
лишь в последнее десятилетие ХХ века. Единый терминологический подход к определению понятия «качества жизни» затруднен, тем не менее в результате активной исследовательской работы Всемирной организации
здравоохранения (ВОЗ) были выработаны основополагаю-
58
Кардиология
щие критерии, которые легли в основу современных представлений о КЖ. Согласно рекомендациям ВОЗ, КЖ есть
индивидуальное соотношение человеком своего положения в жизни общества, собственных целей, планов, возможностей и степени общего неустройства [6]. По данным
НИИ пульмонологии МЗ РФ, КЖ – это степень комфортности человека внутри себя и в рамках общества, в котором он живет [4]. Таким образом, КЖ – это интегральная
характеристика физического, психического и социального функционирования больного, основанная на его
субъективном восприятии, персональных ощущениях.
В результате проведенного исследования установлено
исходное значительное снижение КЖ у больных с ХПЭЛГ по
всем шкалам используемого нами опросника SF-36 (рис. 1).
Состояние физического функционирования (PF) у больных с ХПЭЛГ было снижено по сравнению с оптимальными
показателями в 3–6 раз во всех трех группах (исходим из
того, что 100 баллов соответствует оптимальному уровню).
У больных 1-й группы до операции значения PF соответствовало 26,4±17 баллов, во 2-й группе – 17,3±5,7 баллов, в
3-й группе – 20,4±8,4 балла. Такая же тенденция в группах
отмечена применительно по шкале RP, которая наряду с
PF характеризует субъективную удовлетворенность больного своим физическим состоянием. Низкие показатели по
всем трем группам были отмечены и по шкалам интенсивности боли (BP), общего состояния здоровья (GH), а также
жизнеспособности (VT), характеризующих самооценку
степени выраженности клинических проявлений. Следствием неудовлетворенности своим физическим состоянием явилось выраженное ограничение социального функционирования (SF). Так, в 1-й группе среднее количество
баллов по шкале SF составило 32±15,2, во 2-й 28,6±10,5 и в
3-й группе 31±15,4. Выраженные ограничения в физическом и социальном функционировании не могли не отра-
Рис. 1. Сравнительная оценка качества жизни больных
до операции.
зиться на психическом и эмоциональном состоянии больного. Средние показатели по шкале эмоционального
состояния (RE) в 1-й группе были 30±17,8 баллов, во 2-й
группе 33,8±5,5 баллов и в 3-й 23,6±18,7 балла. Суммарное количество баллов по шкале психического здоровья
(MH) также демонстрируют низкий уровень. Использование теста 6-минутной ходьбы для объективизации субъективного восприятия физического состояния больным
показало, что имеется достоверная обратная корреляция
между пройденной за 6 мин дистанцией и средним значением баллов по шкале PF во всех группах. Наши данные
согласуются с результатами оценки КЖ у больных с легочной артериальной гипертензией, полученными D.B. Taichman и его коллегами с помощью опросника SF-36. Авторы
показывают, что у пациентов с легочной артериальной
гипертензией имеются тяжелые нарушения физического
и эмоционального состояния и в связи с этим низкий уровень КЖ. Тест 6-минутной ходьбы коррелирует с физическими параметрами КЖ, равно как и с ФК СН. При этом
гемодинамические изменения не соотносились с уровнем КЖ в баллах [9]. Среди больных с ХПЭЛГ старше 60
лет не было выявлено достоверного снижения КЖ в сравнении с лицами более молодого возраста. Не выявлена
зависимость КЖ от длительности заболевания. Установлена умеренная отрицательная корреляция показателей
по шкалам физического функционирования (PF) (r = - 0,63),
влияния физического состояния на ролевое функционирование (RP) (r = - 0,61), боли (BP) (r = - 0,50), социального функционирования (SF) (r = - 0,61) с ФК СН по NYHA (p<0,05):
чем выше был ФК СН, тем меньше количество баллов
по этим шкалам. Умеренная отрицательная корреляция
также получена по шкалам влияния физического состояния на ролевое функционирование (RP) (r = - 0,52) со стадией СН: чем выраженнее СН, тем меньше балл по данной
шкале. Корреляции между уровнем РсЛА и шкалами
КЖ выявлено не было (r = 0,24; р>0,05). По всем шкалам
КЖ пациенты трех групп достоверно не отличались.
При обследовании в отдаленный послеоперационный
период установлено, что средний ФК был 1,5, а именно:
I ФК у 26 человек, II ФК у 16 и III ФК у 7 пациентов. У 6 человек результаты теста 6-минутной ходьбы превышали верхние показатели I ФК. Сердечная недостаточность I ст.
выявлена у 42 человек, СН II А ст. у 9 и СН II Б ст. у двоих
пациентов. В двух случаях клинические признаки СН
отсутствовали. В отдаленный послеоперационный период
одышки в покое никто из пациентов не отмечал, но при
выполнении нагрузки выше обычной 14,5% пациентов
жаловались на появление одышки. У 3,6% пациентов были
жалобы на кашель и у такого же количества – на головокружения. Жалоб на нарушения сердечного ритма и боли
в груди никто не предъявлял. По данным ЭхоКГ, в 1-й
группе среднее РсЛА составило 33,3±1,1 мм рт. ст., ФВ ПЖ
47±10,7%. Во 2-й группе среднее РсЛА составило 36,6±6,6
мм рт. ст., ФВ ПЖ 55,4±4,2%. В 3-й группе среднее РсЛА
составило 37,1±16,1 мм рт. ст., ФВ ПЖ 51,5±8,3%. При исследовании КЖ в отдаленные сроки после операции выяв-
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
Результаты оценки
качества жизни у
пациентов с ХПЭЛГ до
и после хирургического
лечения
* p<0,05 достоверное отличие в сравнении с показателями до лечения
До операции
Шкалы
PF
RP
BP
GH
VT
SF
RE
MH
Пройденная
дистанция, м
Группа 1
(n = 11)
26,4±17
23,2±16
32,6±12
40,5±13,8
35±13,7
32±15,2
30±17,8
45±10,1
Группа 2
(n = 11)
17,3±5,7
17,9±13
31,2±8,8
37,7±9,7
19,4±8,2
28,6±10,5
33,8±5,5
39,6±7,6
300±25
228±18,3
лено статистически значимое улучшение по всем шкалам
используемого опросника во всех трех группах (таблица).
Значительно возросла удовлетворенность своим физическим состоянием во всех трех группах, что выражается
увеличением баллов по шкале PF в 1-й группе до 71±17,
во 2-й группе – 68,6±17 и в 3-й группе 73,3 балла и подтверждается повышением баллов по шкале RP (таблица).
Претерпела изменения и субъективная оценка выраженности клинических проявлений заболевания. Например, по шкале, характеризующей выраженность боли,
показатели возросли до 80 баллов по всем трем группам (таблица). Жизнеспособность (VT) увеличилась в
1-й группе до 65±12,7 баллов, во 2-й группе до 71,8±9,5
балла и в 3-й до 70,5±11,7 (таблица). Улучшение физического самочувствия повлекло за собой и повышение
социального функционирования. Так, по шкале SF среднее количество баллов в 1-й группе возросло до 80±14,2,
во 2-й группе до 79±14,5 и в 3-й группе до 84,2±14 (таблица). Возрастание физических возможностей и социального функционирования способствовало улучшению
психоэмоционального состояния больного. Количество
баллов по шкале, характеризующей психическое здоровье (MH), в 1-й группе возросло до 71±8,3, во 2-й группе
до 77,5±3,8 и в 3-й до 77±10 (таблица). Достоверной разницы по шкалам КЖ в послеоперационный период между
пациентами разных групп выявлено не было (рис. 2).
59
После операции
Группа 3
Группа 1
(n = 33)
(n = 11)
20±8,4
71±17*
12,5±13,1
60±32,6*
30,8±13,4
80±18,5*
34±14,5
60±16,4*
24±9,7
65±12,7*
31±15,4
80±14,2*
23,6±18,7
75±22*
47±12,8
71±8,3*
Тест 6-минутной ходьбы
211±22,8
543±15,2*
Группа 2
(n = 11)
68,6±17*
53,2±24*
80,5±15,8*
68,2±13,2*
71,8±9,5*
79±14,5*
53,2±36,8*
77,5±3,8*
Группа 3
(n = 33)
73,3±13,7*
71,3±21,8*
80±15,2*
62,8±15*
70,5±11,7*
84,2±14*
82,2±26,2*
77±10*
408±35,7*
448±53,4*
Хотя известно около 400 опросников КЖ, имеется специализированное периодическое издание – журнал
«Изучение качества жизни», есть и противники изучения КЖ и создания опросников. Так, D. Wade считает, что
вообще нельзя измерить КЖ, так как это понятие индивидуальное, зависит от уровня культуры, образования
или других факторов, помимо заболевания на оценку КЖ
влияет еще множество факторов, не учитываемых при
формировании опросников [11]. И тем не менее большинство авторов признают высокую значимость изучения КЖ как способа комплексной оценки результатов
лечения, качества оказываемой помощи. Нами впервые получены данные, свидетельствующие о том, что
выполнение операции ТЭЭ из ветвей легочной артерии у больных с ХПЭЛГ значительно улучшает КЖ, а методика SF-36 является информативной и позволяет получить достоверные результаты у этой категории больных.
Качество жизни больных с ХПЭЛГ значительно снижено по всем шкалам опросника SF-36, имеет кор-
При объективизации с помощью теста 6-минутной ходьбы
индивидуальной оценки своего физического состояния
выявлено, что имеется умеренная прямая корреляция
между пройденной за 6 мин дистанцией и показателями
по шкале физического функционирования (PF) (r = 0,63).
В работе [16] отмечено, что у больных с легочной гипертензией изучение КЖ имеет важное значение в оценке
результата лечения. Авторы изучили КЖ у больных с легочной гипертензией, используя два опросника: MLHP – PH и
SF-36. Сравнительная оценка и корреляционные связи по
демографии, клинике, гемодинамике и лечению показали
идентичность конечных результатов и высокую информативность в оценке КЖ используемых опросников [16].
Рис. 2. Динамика изучаемых аспектов качества жизни
больных после операции.
60
Кардиология
реляцию с исходным ФК сердечной недостаточности, толерантностью к физической нагрузке и
не зависит от уровня легочной гипертензии.
14.
Количественная оценка КЖ в отдаленный период
после операции ТЭЭ из ветвей ЛА свидетельствует о том, что хирургическое вмешательство способствует повышению качества жизни по всем
шкалам опросника SF-36 у больных с ХПЭЛГ.
16.
Субъективная оценка улучшения состояния больных с
ХПЭЛГ после операции ТЭЭ из ветвей ЛА подтверждается данными объективного обследования, в том числе
теста 6-минутной ходьбы, который показывает увеличение пройденной дистанции более чем в два раза.
Альсов Сергей Анатольевич – кандидат медицинских наук,
заведующий отделением коронарных и периферических
артерий ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Беленков Ю.Н. // Кардиология. 1993. № 2. С. 85–88.
Гурылева М.Э. // Русск. мед. журнал. 2006. Т. 14, № 10. С. 761–763.
Либис Р.А., Коц Я.И., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. // Русск. мед. журнал. 1999. № 2. С. 84–87.
Сенкевич Н.Ю. // Терапевт. архив. 2000. Т. 72, № 3. С. 36–41.
Фейгенбаум Х. Эхокардиография. М.: Видар, 1999.
С. 124–128, 148–158.
Хамитов Р.Ф., Пальмова Л.Ю., Новоженов В.Г. // Российские мед.
вести. 2004. № 3. С. 13–19.
Auger W.R., Channick R.N., Kerr K.M., Fedullo P.F. // Semin. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 1999. V. 11 (2). P. 179–190.
Chua R., Keogh A. , Byth К., O’Loughlin А. // Internal Mеdicine J.
2009. V. 36 (11). P. 705–710.
Taichman D.B., Shin J., Hud L., Archer-Chicko C. // Respir Res. 2005.
V. 6. 1. Р. 92.
Dartevelle P., Fadel E., Mussot S. et al. // Eur. Respir. J. 2004. V. 23.
P. 637–648.
Wade D.T. Measurement in neurological rehabilitation. New York:
Oxford University Press, 1992.
Fedullo P.F., Auger W.R., Kerr K.M., Rubin L.J. // New Engl. J. Med.
2001. № 345. P. 1465–1472.
Goldhaber S.Z., Vizani L., De Rosa M. // Lancet. 1999. № 353. P. 1386–1389.
15.
Karnofsky D.A., Burchenal J.H. Evaluation of Chemotherapeutic
Agents. Columbia, USA. 1947. P. 67–82.
Keogh А., McNeil К., Wlodarczyk J., Gabbay Е. // J. Heart Lung Transplantation. 2009. V. 26. P. 181–187.
Zlupko M., Harhay M.O., Gallop R., Shin J., Archer-Chicko C. // Respir
Med. 2008. V. 102. P. 1431–1438.
Аляпкина Елена Михайловна – врач-кардиолог центра
хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России (Новосибирск).
Карпенко Андрей Анатольевич – доктор медицинских
наук, профессор, руководитель центра сосудистой и
гибридной хирургии ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Мироненко Светлана Павловна – доктор медицинских
наук, профессор, ведущий научный сотрудник центра
эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики ФГУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России (Новосибирск).
Чернявский Александр Михайлович – доктор
медицинских наук, профессор, заместитель директора по
научной работе, руководитель центра хирургии аорты,
коронарных и периферических артерий ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Чернявский Михаил Александрович – кандидат
медицинских наук, врач-сердечно-сосудистый хирург центра
сосудистой и гибридной хирургии ФГУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
А.А. Чернышев, И.А. Ковалев, К.В. Завадовский, С.В. Попов
Оценка изменения внутрисердечной гемодинамики у детей
с идиопатическими желудочковыми нарушениями ритма
Учреждение РАМН «Научноисследовательский институт
кардиологии» Сибирского
отделения РАМН, 634012,
Томск, ул. Киевская, 111 А,
kv@cardio.tsu/ru
УДК 616.12-008.318
ВАК 14.01.05
Поступила в редакцию
16 марта 2010 г.
© А.А. Чернышев,
И.А. Ковалев,
К.В. Завадовский,
С.В. Попов, 2010
В статье рассматривается вопрос изменения внутрисердечной гемодинамики у подростков с идиопатическими желудочковыми нарушениями ритма сердца в зависимости от степени активности
очага аритмии. Для изучения характера изменений гемодинамики были использованы методы
допплеровского эхокардиографического сканирования и равновесная томовентрикулография
с мечеными эритроцитами. Последний метод позволяет в равной степени оценивать параметры
как левого, так и правого желудочка. Все пациенты были разделены на три группы в зависимости
от степени эктопической активности. При анализе показателей в группе пациентов с желудочковыми аритмиями обнаружены изменения сократительной и диастолической функций сердца.
При этом характер и выраженность изменений были связаны с ростом эктопической активности
очага аритмии. Наиболее уязвимым оказался правый желудочек сердца, что, вероятнее всего,
связано с наиболее частой локализацией очага аритмии в выводном отделе правого желудочка.
Ключевые слова: идиопатическая желудочковая аритмия; внутрисердечная гемодинамика; эктопическая активность.
Желудочковые нарушения ритма у детей –
гетерогенная группа расстройств. Результатом их течения может быть внезапная
смерть, развитие аритмогенной кардиомиопатии [7]. Желудочковые аритмии (ЖА)
также могут быть проявлениями тяжелых сердечных заболеваний или системных процессов. Желудочковые экстрасистолии (ЖЭС) встречаются у 15–19% здоровых
новорожденных, они, как правило, нечастые и изолированные. В подростковом возрасте частота встречаемости ЖЭС увеличивается до 20–30% [11]. Менее 5% подростков
имеют более 50 ЖЭС в течение 24 ч. Желудочковые эктопии высокой степени с куплетами, полиморфными ЖЭС или неустойчивые тахикардии обнаруживаются менее чем
на 2% записей суточного мониторирования ЭКГ (СМЭКГ). На современном этапе развития медицины в арсенале у клинициста
существует ряд методов лечения пациентов
с идиопатическими желудочковыми аритмиями сердца. В последние годы неуклонно
набирает силу метод радиочастотной аблации очага желудочковых аритмий. Важным
аспектом, определяющим эффективность
предстоящей процедуры, является локализация эктопического очага, а также наличие органической патологии сердца [1].
Обосновывая показания к радиочастотной
аблации, клиницисты и интервенционные
аритмологи руководствуются следующими
параметрами: топическим положением
очага аритмии, его электрофизиологической
активностью и наличием изменений внутрисердечной гемодинамики. Оценка последней проводится с помощью допплеровского
эхокардиографического сканирования. К
сожалению, этот метод имеет ряд ограничений, не позволяющих составить полноценное представление об изменениях в гемодинамике сердца, что особенно справедливо
в отношении правого желудочка (ПЖ).
Очевидные по мнению большинства специалистов нарушения гемодинамики,
сопровождающие идиопатические ЖА,
детально в литературе не описаны. Вероятнее всего, этот факт связан с общепринятым мнением о благоприятном течении
данного вида нарушения ритма сердца.
Однако, учитывая стремительно расширяющиеся показания для РЧА, данный
аспект изучения нарушений ритма сердца
(НРС) представляется нам очень важным.
Оценка внутрисердечной гемодинамики у
пациентов с ЖА до сих пор касалась лишь
глобальной или локальной сократитель-
62
Электрофизиология
ной функции миокарда ЛЖ. Большинство исследований
было выполнено у взрослых пациентов с органической
патологией сердца (ИБС, ДКМП, миокардит) [5, 8]. Отсутствуют данные о состоянии гемодинамики ПЖ, что актуально для детской популяции, так как значительная часть
очагов аритмии имеет именно такую локализацию. Вероятно, это связано с тем, что эхокардиографические методики не располагают возможностями адекватной оценки
ПЖ из-за его загрудинного расположения, плохой визуализации, неправильной геометрической формы и т. д.
Наиболее адекватный и достоверный метод оценки
функции ПЖ – высокопольная магнитно-резонансная
томография (МТР). Метод имеет ряд ограничений, одно
из которых – его дороговизна. Альтернативой может
стать равновесная томовентрикулография (РТВГ), которая по точности вычисления показателей сердечной
гемодинамики не уступает высокопольной МРТ [6].
Целью нашего исследования стала оценка внутрисердечной гемодинамики у детей с идиопатическими желудочковыми нарушениями ритма.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Согласно поставленной цели исследования было отобрано 60 пациентов с идиопатической желудочковой
аритмией: 22 девочки и 38 мальчиков с монотопной
желудочковой экстрасистолией и/или неустойчивой
желудочковой тахикардией в возрасте от 13 до 17 лет
(средний возраст 15±2,4 лет). У пациентов не было выявлено структурной и органической патологии сердца,
а также отсутствовала четкая связь возникновения
аритмии с инфекционным процессом в анамнезе.
Группу контроля составили 20 подростков: 12 мальчиков и 8 девочек в возрасте от 12 до 17 лет (средний возраст 14±3,3 лет), у которых по данным обследования не
зарегистрировано нарушений ритма сердца, а также
не выявлено структурной или органической патологии
сердца. Длительность анамнеза аритмии у пациентов
составила от одного года до пяти лет. Двадцати пациентам с ЖА было проведено внутрисердечное электрофизиологическое исследование и радиочастотная аблация очага аритмии, у 18 из них аритмия была устранена.
Всем пациентам, включая группу контроля, проводилось
общеклиническое исследование, определение маркеров
повреждения миокарда (КФК, КФК МВ, ЛДГ, Тн-I), сцинтиграфия миокарда с Тс99-пирофосфатом, запись ЭКГ в 12
отведениях, СМЭКГ, эхокардиография. При ЭхоКГ оценка
параметров внутрисердечной гемодинамики у группы
пациентов с идиопатической желудочковой аритмией и
группы контроля проводилась из стандартных позиций
в М- и В-режимах. Оценивались конечный диастолический и систолический размеры ЛЖ поперечный размер ПЖ,
фракция выброса ЛЖ и его ударный объем. Все измерения
проводились во время синусовых сокращений сердца [2].
Радионуклидная равновесная томовентрикулография с эритроцитами, меченными 99mТс-пирофосфатом
in vivo, проводилась у пациентов с нарушением ритма
сердца и в группе контроля. Выполнялось внутривенное введение стерильного раствора радиофармацевтического препарата «Пирфотех, Диамед (Россия)» [4].
Тридцать минут спустя внутривенно болюсно вводили
1,0–1,5 мл 99mTc-натрия пертехнетата активностью 13–15
МБк/кг. Метод радионуклидной томовентрикулографии был основан на ЭКГ-синхронизированной регистрации радиоактивности кровяного пула в камерах сердца.
Синхронизацию записи сокращения сердца с ЭКГ осуществляли с учетом коррекции аритмии в фиксированном режиме. Обработка томовентрикулограмм
включала формирование аксиальных срезов исследуемой области (по серии нативных изображений) и последующую реконструкцию сечений сердца по короткой оси при помощи программы AutoSPECT+ ver: 3.5
(фильтр Butterworth). Все сцинтиграфические исследования были выполнены на томографической двудетекторной гамма-камере Philips-Forte. Лучевая
нагрузка на пациента составила 0,0021 мЗв/МБк.
Анализ полученной информации проводили при
помощи специализированной программы Quantitative
Blood Pool SPECT (QBS) 2.0. Данный программный
пакет позволяет производить вычисление конечного систолического (КСО), конечного диастолического (КДО) и ударного (УО) объемов, а также фракции выброса (ФВ) правого и левого желудочков [10].
Для обоих желудочков были построены производные
кривые, по которым были рассчитаны: максимальная скорость изгнания (МСИ, КДО/с) и наполнения (МСН, КДО/с),
среднее время наполнения за 1/3 диастолы (СВН/3, КДО/с),
время максимума наполнения (ВМН, мс). Данные кривые
определяли как функцию объема от времени по формуле f’(x) = dV/dT. Показатели, имеющие нормальное распределение значений по группе, представлены как средние значения и их стандартные отклонения. Признаки,
характеризующиеся ненормальным распределением значений, обозначены как медианы и интерквартельный
размах: медиана (25–75 процентили). При сравнительном анализе использовались исключительно непараметрические методы: U-тест Манна – Уитни для сравнения
непрерывных величин. Количество случаев в группах
обозначалось как «n». Статистически значимым считалось значение p<0,05. Для проведения статистического
анализа использовался пакет программ Statistica 6.0.
Результаты
По результатам данных суточного мониторирования ЭКГ
все пациенты с идиопатической желудочковой аритмией
были поделены на три группы. За основу распределения пациентов по группам был принят критерий эктопической активности. Данный критерий отражает отно-
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
шение суммы всех эктопических сокращений за сутки к
общему числу сердечных сокращений, выраженное в процентах. В первую группу вошли пациенты, число экстрасистол у которых за сутки не превышало 10% от суточного числа сердечных сокращений (n = 20). При этом ЖЭ
носили одиночный характер. Во вторую группу были
определены пациенты также с одиночными ЖЭ, число
которых было более 10–20% от суточного числа сердечных сокращений (n = 18). Третью группу составили
пациенты с ИЖЭ, характеризующимися высокой степенью эктопической активности, которая превышала 20%
от суточного числа сердечных сокращений (n = 22).
Локализация очага аритмии у пациентов, включенных в исследование, определялась во время ВСЭФИ
или согласно критериям неинвазивной электрокардиографической топической диагностики некоронарогенных ЖА [3]. В 86% случаев очаг аритмии определялся в выводном отделе ПЖ.
Сравнительный анализ показателей допплеровской
эхокардиографии, полученных в каждой из исследуемых групп, и показателей в группе контроля представлен в табл. 1. Показатели внутрисердечной гемодинамики в группе пациентов с числом экстрасистол менее
10% от суточного числа сердечных сокращений были в
пределах возрастной нормы и не отличались от показателей в группе контроля. В группах пациентов с высокой степенью активности эктопического очага – второй
и третьей – было выявлено достоверное снижение ударного объема ЛЖ. Причем с ростом числа экстрасистол за сутки, а следовательно, и степени эктопической
активности, этот показатель имел тенденцию к сниже-
Таблица 1
Показатели внутрисердечной гемодинамики по
данным ЭхоКГ
* р в сравнении
с группой контроля
Показатель
ЭхоКГ
КДР ЛЖ, мм
* р в сравнении
с группой контроля
нию. По другим исследуемым параметрам достоверных отличий от группы контроля не было выявлено.
Для определения параметров внутрисердечной гемодинамики у пациентов с идиопатической желудочковой экстрасистолией методом РТВГ применялся алгоритм
Volume Based [10]. Результаты исследования представлены в табл. 2 и 3. Очевидно увеличение объемов правого и левого желудочков с увеличением числа экстрасистол. Во второй группе пациентов отмечалось
достоверное увеличение КДО ПЖ. Также отмечалась тенденция к росту ударного объема ПЖ. В третьей группе
пациентов достоверно увеличен конечный систолический объем ЛЖ и тенденция к росту его конечного диастолического объема. При этом фракция выброса ЛЖ и его
ударный объем не отличались от таковых в группе контроля. Конечный диастолический и систолический объемы
ПЖ также не отличались от показателей в группе контроля. При этом выявлено достоверное снижение фракции выброса и тенденция к снижению ударного объема.
В табл. 3 приведены данные скоростных показателей функции сердца. В первой группе пациентов не выявлено
отличий от группы контроля по исследуемым параметрам. Во второй группе обнаружено достоверное увеличение максимальной скорости наполнения и средней
скорости наполнения за 1/3 диастолы ПЖ. По другим
параметрам достоверных отличий от группы контроля не выявлено. В третьей группе пациентов достоверно снижены максимальная скорость наполнения
и средняя скорость наполнения ЛЖ, а также снижены
максимальная скорость изгнания и средняя скорость
наполнения за 1/3 диастолы правого желудочка.
Группа
контроля
Группа 1
р
Группа 2
р
Группа 3
р
47,34±3,63
46,79545±3,213
0,25
46,28571±4,124
0,81
48,90909±48,909
0,76
КСР ЛЖ, мм
28,28±3,429
29,40909±3,172
0,33
29,14286±2,868
0,48
30,71818±30,718
0,16
ФВ ЛЖ, %
69,75±6,896
66,27273±5,435
0,09
67±2,190
0,38
66,45455±5,941
0,09
77,6±13,631 71,71429±22,632
15,88889±2,348 14,95±1,099
0,49
0,15
64,75±11,062
16,42857±1,886
0,04
0,16
59,33333±21,722
15,88889±3,007
0,034
0,57
УО ЛЖ, мл
ПЖ (м), мм
Таблица 2
Показатели
сократительной
способности сердца
по данным РТВГ
63
Показатель
Группа контроля
РТВГ
КДО ЛЖ, мл 109,272±21,459
Группа 1
р
Группа 2
р
Группа 3
р
107,090±24,346
0,71
119,571±30,173
0,38
123±29,104
0,32
КСО ЛЖ, мл
51,409±12,006
50,136±16,178
0,44
50±15,208
0,82
64±19,498
0,023
УО ЛЖ, мл
60,136±21,148
59,136±15,645
0,59
69,714±29,590
0,46
61,454±17,687
0,6
ФВ ЛЖ, %
54±10,127
53,090±9,724
0,79
56,714±12,700
0,76
50±8,059
0,22
126,590±32,161
80,727±15,781
45,818±23,018
34,636±9,81
136,634±37,856
87±21,850
49,681±26,252
35,136±11,889
0,63
0,66
0,7
0,86
152±39,233
91,285±23,708
60,571±29,753
38,428±12,097
0,03
0,66
0,14
0,34
129,272±22,043
93,363±19,441
35,818±7,865
27,909±6,255
0,98
0,077
0,34
0,03
КДО ПЖ, мл
КСО ПЖ, мл
УО ПЖ, мл
ФВ ПЖ, %
64
Таблица 3
Показатели скорости
изгнания и наполнения
желудочков по данным
РТВГ
* р в сравнении с группой
контроля
Электрофизиология
Показатели РТВГ Группа контроля
Группа 1
р
Группа 2
р
Группа 3
р
МСИ ЛЖ, КДО/с
– 2,495±0,722
– 2,626±0,787
0,67
– 2,978±0,888
0,2
– 2,246±0,688
0,90
МСН ЛЖ, КДО/с
2,240±0,663
2,413±0,924
0,75
2,585±1,220
0,38
1,9±0,559
0,030
ССН/3 ЛЖ, КДО/с
1,502±0,519
1,618±0,725
0,98
1,827±0,843
0,94
1,223±0,448
0,014
МСИ ПЖ, КДО/с
– 1,64±0,790
– 1,715±1,000
0,72
– 2,177±0,977
0,14
– 1,32±0,738
0,043
МСН ПЖ, КДО/с
ССН/3 ПЖ, КДО/с
1,555±0,991
0,802±0,341
1,460±0,771
0,885±0,663
0,74
0,63
2,095±0,997
1,314±0,671
0,034
0,037
1,169±0,586
0,667±0,430
0,20
0,034
Обсуждение
Известен тот факт, что на фоне ЖЭ снижается ФВ ЛЖ и
его ударный объем, определенные методом эхокардиографии. При этом на фоне постэкстрасистолических сокращений отмечено увеличение ФВ и УО ЛЖ. [9].
В первой группе пациентов в течение суток, а значит
и во время исследования, наблюдался преимущественно синусовый ритм, поэтому достоверных отличий по
исследуемым параметрам от группы контроля не выявлено. Вероятнее всего, изменения гемодинамики, которые были выявлены по данным РТВГ во второй группе
пациентов с уровнем эктопической активности, составившей 10–20% от суточного числа сердечных сокращений, связаны с механизмом, направленным на компенсацию сниженного во время экстрасистолы сердечного
выброса. Это достигается как за счет увеличения сократительной способности миокарда во время постэкстрасистолических синусовых сокращений, так и благодаря
росту наполнения камер сердца во время диастолы. Таким
образом, параметры, полученные на фоне суммационного комплекса, иллюстрируют именно этот факт. Изменения гемодинамики, выявленные преимущественно в
правом желудочке, можно объяснить наиболее частой
локализацией очага аритмии в выводном отделе ПЖ.
С ростом числа экстрасистол, а следовательно и со снижением числа синусовых сердечных сокращений, компенсаторные возможности сердца угасают, что отражено
в полученных нами данных у третьей группы пациентов. По данным РТВГ выявлено как снижение сократительной функции миокарда (ФВ, УО, МСИ) ПЖ, так и
ухудшение диастолических параметров – снижение скорости наполнения правого и левого желудочков.
В ходе исследования мы поделили группы пациентов по значимости эктопии, что, на наш взгляд, совершенно справедливо, принимая во внимание, что
данный параметр также учитывается при определении тактики лечения пациента. Согласно результатам нашего исследования, наиболее выраженные
изменения были обнаружены в группе пациентов,
у которых число экстрасистол превышает 20 % от
общего числа сокращений сердца за сутки.
Ранее нами было высказано предположение, что у
пациентов с идиопатическими желудочковыми нарушениями ритма сердца в первую очередь должен
реагировать правый желудочек, что связано с преимущественным расположением очага аритмии
в детской популяции в выводном отделеПЖ, что и
было подтверждено полученными результатами.
Выводы
1. Полученные результаты наглядно иллюстрируют
факт изменения внутрисердечной гемодинамики у
подростков с идиопатической желудочковой аритмией. Статистически значимые изменения, характеризующиеся сократительной и диастолической дисфункциями, наблюдаются у подростков с количеством
желудочковых экстрасистол, превышающим 10% от
общего числа сердечных сокращений за сутки.
2. Наиболее тяжелые и значимые изменения выявляются у пациентов с высокой степенью эктопической
активности, которая превышает 20% от суточного
числа сокращений. Уязвимым у подростков является
правый желудочек сердца, что, очевидно, связано с
наиболее часто встречающейся локализацией очага
аритмии в выводном отделе ПЖ.
3. Учитывая полученные результаты и в целом
благоприятный характер течения идиопатических
желудочковых аритмий у детей и подростков, выполнение радиочастотной аблации эктопического очага у
пациентов с количеством экстрасистол, не превышающим 10% от общего числа сокращений за сутки, не
целесообразно.
4. Равновесная томовентрикулография у пациентов
с желудочковыми нарушениями сердца, как объективный метод оценки внутрисердечной гемодинамики,
делает возможным определение тактики лечения и
индивидуального прогноза.
Список литературы
1.
Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш. Катетерная аблация аритмий у
пациентов детского и юношеского возраста. М.: Изд-во НЦССХ
им. А.Н. Бакулева, 1999.
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
2.
Нелсон Б. Шиллер, Осипов М.А. // Клиническая эхокардиография. 2-е изд. М.: Практика, 2005.
3. Ревишвили А.Ш., Носкова М.В., Рзаев Ф.Г., Артюхина Е.А. // Вестник аритмологии. № 35. 2004. С. 5–15.
4. Сошин Л.Д., Кузьмин В.П., Бирюков А.П. и др. Равновесная
радионуклидная вентрикулография // Стандартизированные
методики радиоизотопной диагностики. Обнинск, 1987.
С. 240–242.
5. Шлевков Н.Б., Бакалов С.А., Паша С.П. и др. // Вестник аритмологии. № 49. С. 14–24.
6. Andreas Kjr, Anne-Mette Lebech, Birger Hesse, Claus Leth Petersen
// Clin. Physiol. Funct. Imaging 2005. V. 25. P. 344–349.
7. Bayes de Luna A., Coumel P., Leclerq J.F. // Am. Heart. J. 1989. V. 117. P. 151–159.
8. Caruso A.C., Marcus F.I., Hahn E.A. et al. // Circulation. 1997. V. 96.
P. 1888–1892.
9. Cohn K., Kryda W. // J. Electrocardiol. 1981. V. 14. P. 207–218.
10. Daou D., Van Kriekinge S.D., Coaguila C. et al. // J. Nucl. Cardiol.
2004. May–Jun. V. 11 (3). P. 242–244.
11. Dickinson D.F., Scott O. // Br. Heart J. Feb. 1984. V. 51 (2). P. 179–183.
65
Чернышев Антон Александрович – аспирант отделения
детской кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН (Томск).
Ковалев Игорь Александрович – доктор медицинских наук,
профессор, руководитель отделения детской кардиологии
НИИ кардиологии СО РАМН (Томск).
Завадовский Константин Валериевич – кандидат
медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории
радионуклидных методов исследования НИИ кардиологии
СО РАМН (Томск).
Попов Сергей Валентинович – доктор медицинских
наук, профессор, руководитель отделения хирургического
лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции НИИ кардиологии СО РАМН (Томск).
Steven Haddy
«Secrets» of heart transplantation
Keck School of Medicine
University of Southern
California, Los Angeles,
Ca 90033
Unfortunately, there really are no «secrets»
as such. The right ventricle’s contribution
to clinical medicine has been largely
neglected until recently. Donor management,
recipient preparation, and the anatomic
and physiologic characteristics of the
right ventricle are concepts that we find
helpful in the perioperative management
of heart transplant recipients.
Donor management. It is truly unfortunate
that caring for the donor is often relegated to
the most junior members of the anesthesia
team. The attitude of: «He’s already
dead, what else can go wrong?» misses
opportunities to improve recipient outcome.
Brain death frequently causes profound
changes in sympathetic outflow and
endocrine function. Experimental and
clinical observations [1] of «sympathetic
storm» haracterized by radically elevated
catecholamine levels and marked hypertension
is thought to precipitate ischemia and
microvascular changes in the donor organs.
This is often followed by hypotension which
may be due to catacholamine depletion often
requires aggressive treatment with exogenous
catecholamines to stabilize the hemodynamics
of the donor. The once widely held view that
patients requiring significant catecholamine
support are not suitable candidates for
donation is being questioned [2].
The inflammatory cascade is also initiated
[3]. Thyroid hormone levels (both T4 and
T3) decrease, as do cortisol and antidiuretic
hormone. Decreased responsiveness to normal
circulating levels of thyroid hormones is termed
«sick euthyroid syndrome» and is common
in this setting. A «cocktail» of T3 (4 mcg bolus
followed by 3 mcg/hr), desmopressin (or
vasopressin), and methylprednisolone
(15 mg/kg/day) is commonly employed and
has allowed successful transplantation of
organs previously deemed unsuitable [4].
Recipient preparation. Optimizing the
recipients’ overall status prior to transplantation
is thought by many to improve outcome [5].
Although definitive data is lacking outcomes
appear to be improved if the transpulmonary
gradient can be reduced to less than 15
mmHg, the pulmonary vascular resistance
to less than 4 Wood units, and the systolic
pressure less than 50 mmHg. Therefore,
patients with preoperative pulmonary
hypertension should undergo provocative
testing with pulmonary vasodilators to assess
its reversibility. Often, aggressive therapy will
lower the pulmonary artery pressures to levels
acceptable for transplantation. Although
outcomes are improved, they do not equal
those of patients presenting for transplantation
without pulmonary hypertension. Patients
awaiting transplantation are frequently
invasively monitored and treated with
parenteral drugs to improve cardiac output
and decrease pulmonary vascular resistance
(PVR). Prevention of renal failure (cardio-renal
syndrome) and deterioration of liver function
are important, but not always easy to achieve
in the face of low cardiac output and high
right-sided pressures. «Renal dose» dopamine
has little evidence to support it, but retains
many advocates. Fenoldopam and nesiritide
have both been tried to promote diuresis and
preserve renal function with varying results.
As discussed below, decreasing pulmonary
artery pressure (PAP) is key to preventing
and treating right ventricular failure in the
donor heart. While it is unlikely that PAP
will normalize in patients with deteriorated
chronic heart failure, any improvement is
beneficial. The more acute the onset of heart
failure, the more improvement might be
expected. Nitric oxide (NO), prostaglandins,
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
milrinone (PDE3 inhibitor), nitroglycerine, and sildenafil (PDE5
inhibitor) all have their advocates. While some are easier to
use (e.g. NO does not affect the SVR but is very expensive)
the specific drugs are not as important as an aggressive
pharmacologic attempt to decrease PAP. In this context,
sildenafil is usually well tolerated and has been shown to
be synergistic with both NO and prostaglandins [6].
The Right Ventricle. Right heart dysfunction is so
common after heart transplantation that Saleh [7]
describes it as «universal». It accounts for 50% of acute
perioperative complications and 19% of acute deaths.
Anatomy. Until relatively recently, the RV was treated
somewhat as a second-class citizen with little appreciation
for its potential for good or ill. Indeed, the fact that patients
survived to adulthood following a Fontan procedure was
cited as evidence that the RV was virtually expendable.
The RV free wall is composed of transversely oriented fibers.
The only oblique fibers are located in the septum and are
usually considered part of the left ventricle [7]. The ventricle
acts mechanically like a bellows with the free wall contracting
against the septum. There is no «wringing» motion as is
seen in the LV. This configuration is ill suited to increases in
afterload. However, the steep ventricular function curve of the
RV predicts that it will be quite sensitive to afterload reduction,
which is what is observed clinically and experimentally [8].
The thin walled RV is normally perfused in both systole
and diastole since RV systolic pressure is usually less
than aortic diastolic pressure. However, as RV pressure
rises coronary perfusion falls leading to RV oxygen
supply-demand imbalance, ischemia and decreased
RV contractility. A vicious downward spiral of ischemia,
decreased contractility, and decreased coronary perfusion
is thus initiated as demonstrated by Guyton [9].
Physiology. Decreased contractility alone rarely causes RV
failure if the PVR is normal. Since PVR is normally about
10% of SVR, significant pressure is not required to transport
blood through the lungs. Under normal conditions, the
RV stroke work is about 25% of the left ventricular stroke
work. Total occlusion of RCA or replacement of most of
the free RV wall with synthetic material does not cause RV
failure if the PVR is normal [9] and the RV isn’t dilated [10].
As PVR rises, contractility increases by homeometric
autoregulation (Anrep effect, probably mediated through
calcium), then by endogenous release of catechols. When
this compensatory mechanism is overwhelmed, the RV
dilates. Dilation shifts the intraventricular septum toward the
LV. This change in geometric conformation decreases the
efficiency of the bellow-like RV contraction and RV stroke
volume decreases [11–13]. Since both ventricles share a
common pericardial space, the dilated RV compresses the
LV decreasing its preload and therefore its stroke volume
[14]. This is also seen in postoperative patients, albeit to a
lesser degree since the pericardium is usually left open.
67
Therapy is directed at improving RV function by decreasing RV
afterload with pulmonary vasodilators and restoring systemic
blood pressure by increasing the SVR with vasopressors.
Increasing systemic blood pressure improves RV perfusion
[15], and the increased afterload’s effect on the LV can shift
the septum back toward the RV. This can improve the RV’s
ability to contract efficiently. Interestingly, this septal shift
can also be accomplished experimentally by incremental
banding of the aorta to increase afterload on the left ventricle.
As with the LV, appropriate rhythm and timing of atrial
contraction become increasingly important as function
deteriorates. Supraventricular tachyarrhythmias are not well
tolerated. Biventricular pacing can significantly improve
cardiac output by improving LV-RV coordination.
Mechanical Circulatory Support. Medical therapy alone
is frequently insufficient to overcome acute RV failure.
Support with mechanical circulatory devices (MCS) has
allowed salvage of a significant number of these patients
without resorting to retransplantation. Often MCS can
support the patient to allow time for the acute insults
associated with transplantation (e.g. preexisting pulmonary
hypertension, PH induced by CPB or transfusion, or RV
depression from suboptimal preservation or long ischemic
times) to resolve or at least improve. Generally, devices
designed for left ventricular support are adapted to the RV.
In borderline cases, intra aortic balloon counterpulsation is
often attempted but usually is insufficient. Extracorporeal
membrane oxygenation can be inserted without the need
for resternotomy. Centers reporting good success with MCS
seem to opt for it early in the post transplant period [16, 17].
Pulmonary Vasodilators. Until the introduction of nitric
oxide attempts at decreasing PVR were often limited by
systemic hypotension. While the response to NO is not
universal, NO is easy to administer and monitor (we even
administer it through nasal cannulas in extubated patients).
Rebound upon discontinuation can usually be prevented
or managed with oral sildenafil or inhaled agents.
Inhaled prostacyclin is efficacious and cost effective.
However the glycerine vehicle can foul ventilator valves
and continuous administration is necessary. Iloprost is
an aqueous derivative that can be administered every
2–3 hours. Both are synergistic with sildenafil.
Nitroglycerine, nitroprusside and milrinone have all been
given by inhalation, but are considered experimental at
this time. When given by inhalation, they have little effect
on the SVR and do not increase intrapulmonary shunting
as they do when given intravenously. Acidosis increases
PVR as does hypothermia and both should be avoided.
Inotropic Support. Supporting the SVR with alpha agonists
can increase the PVR as well, although not to the same
extent due to the higher distribution of receptors in the
systemic circulation. In this context, vasopressin is thought
to increase PVR less than an equivalent dose of alpha
68
Трансплонтология
agent. This is probably due to fewer vasopressin receptors
being present in the pulmonary circulation relative to
the systemic circulation. When used in low doses (1–4
mcg/hr) organ ischemia is not usually a problem.
Contractility can be supported with beta agonists and/or
phosphodiesterase inhibitors, the combination of which seem
to act synergistically. Dobutamine and epinephrine have
both been used with success. Isoproterenol often shunned
for its potential to cause tachycardia and hypotension is
an excellent beta agonist, chronotrope, and pulmonary
vasodilator and we have found it useful in this context.
Surgical Technique. Bicaval anastomosis is the preferred
method at this time, providing less interference
with sinus rhythm and less tricuspid regurgitation
than atrial anastomosis. Although short-term
benefits have been demonstrated [18] long-term
improvements are less convincingly demonstrated.
Minimizing time on cardiopulmonary bypass is desirable as
pulmonary endothelium derived relaxant factors (including
nitric oxide) are decreased with duration of bypass. Minimizing
the use of blood products similarly improves RV function
by minimizing the increase in PVR associated with their use.
Nitric oxide, in addition to its vasodilating properties prevents
margination of leukocytes and platelets with favorable
effects on inflammation and pulmonary hypertension [19].
Atrial septostomy (percutaneous or surgical) have been
tried in an effort to create a «pop-off» for the RV. Most of
these reports are in the pediatric pulmonary hypertension
literature, and the results have been disappointing.
Following separation from cardiopulmonary bypass, the
transesophageal echocardiogram should be evaluated.
Tricuspid regurgitation and the anastomoses between
the cavae and right atrium evaluated for stenosis. The left
atrial anastomosis is usually seen as a large ridge in the
left atrium. RV outflow tract obstruction due to kinking
of the PA is easily visualized, although rare. Wall motion
abnormalities and RV function should be evaluated
to help determine the need for inotropic support.
Postoperative Ventilatory Management. Extremes of lung
volume increase PVR. At the low end, the microvasculature is
compressed by the interstitial tissue and at the high end, by
the overdistended alveoli. PVR is lowest at residual volume.
These conditions are met through the use of a «protective»
ventilatory strategy, sometimes referred to as «open lung»
ventilation. Tidal volumes of 6–8 cc/kg of ideal body weight
and sufficient PEEP to prevent cyclical collapse and reopening
of alveoli achieve these goals. If CO2 elimination is a problem,
heavy sedation and muscle relaxation will allow the patient
to better tolerate the higher respiratory rates needed.
Emergence from anesthesia or sedation in the ICU can
be associated with marked increases in PAP due to the
increased sympathetic outflow it causes. Indeed, we have
seen acute right heart failure develop in a previously normally
functioning heart when weaning from ventilation was
attempted. In this context, we have found dexmedetomidine
to be very helpful in weaning these patients for its sedative
and sympatholytic/anxiolytic effects. Combining it with
judicious use of narcotics can generally control this problem.
While there are, regrettably, no secrets to successful heart
transplantation, attention to the details of RV physiology
and use of newer drug therapies can improve outcome.
Reference
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Novitzky D., Wicomb W.N., Cooper D.K. et al. // J. Heart Lung. Trans.
1984. V. 4. Р. 13.
Chamorro C., Silva J.A., Romera M.A. // Transplant. Proc. 2003. V. 35
(5) . Р. 1935–1937.
Segel L.D., vonHaag D.W., Zhang J., Follette D.M. // J. Heart Lung.
Transplant. 2002. V. 21 (7). Р. 804–811.
Rosendale J.D., Kauffman H.M., McBride M.A. et al. //
Transplantation. 2003. V. 75 (4). Р. 482–487.
Stobierska-Dzierzek B., Awad H., Michler R.E. // J. Am. Coll. Cardiol.
2001. V. 38 (4). Р. 923–931.
Ghofrani // Ann. Int. Med. 2002. V. 136. Р. 515.
Saleh S., Liakopoulos O.J, Buckberg G.D. // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 2006. V. 29. Suppl. 1. S. 126–138.
Haddad F., Hunt S.A., Rosenthal D.N., Murphy D.J. // Circulation.
2008. V. 117 (11). Р. 1436–1448.
Greyson C.R. // Crit Care Med. 2008. V. 36 (Suppl. 1). S. 57–65.
Haddad F., Couture P., Tousignant C., Denault A.Y. // Anesth. Analg.
2009. V. 108 (2). Р. 422–433.
Klima U.P., Lee M.Y., Guerrero J.L. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2002. V. 123 (1). Р. 72–80.
Klima U., Guerrero J.L., Vlahakes G.J. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.
1998. V. 14 (3). Р. 250–255.
Haddad F., Doyle R., Murphy D.J., Hunt S.A. // Circulation. 2008.
V. 117 (13). Р. 1717–1731.
Szabo G., Soos P., Bahrle S. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2006. V. 82 (3).
Р. 989–995.
Klima U.P., Guerrero J.L., Vlahakes G.J. // Ann. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1999. V. 5 (2). Р. 74–80.
Petrofski J.A., Patel V.S., Russell S.D., Milano C.A. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2003. V. 126 (2). Р. 442–447.
Fitzpatrick J.R., Frederick J.R., Hiesinger W. et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2009. V. 137 (4). Р. 971–977.
Schnoor M., Schafer T., Luhmann D., Sievers H.H. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2007. V. 134 (5). Р. 1322–1331.
Creagh-Brown B.C., Griffiths M.J., Evans T.W. // Crit. Care. 2009. V. 13
(3). Р. 221.
Steven Haddy – MD, Keck School of Medicine University of Southern
California, Los Angeles.
Т.В. Мухоедова, О.В. Жидкова
Протеины теплового шока в противоинфекционной
и полиорганной защите
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
УДК 616.12 -089.166-06:
616-036.882-08
ВАК 14.01.20
Поступила в редакцию
15 апреля 2010 г.
© Т.В. Мухоедова,
О.В. Жидкова, 2010
Семейство стресс-индуцибельных внутриклеточных протеинов теплового шока (Heat shock proteins,
HSPs) представляет область возрастающего интереса. Помимо своей основной функции молекулярного «шаперонинга», они оказывают модуляторное действие на лейкоцитарные клетки, вовлеченные
в каскады острого воспаления. HSPs, находясь внутриклеточно, являются частью петли обратной связи
с ядерным фактором каппа B и ограничивают интенсивность острого воспаления и формирование
острых органных дисфункций. По контрасту, экстрацеллюлярные HSPs индуцируют через поверхностные мембранные и трансмембранные распознающие рецепторы и тирозинкиназную систему
активность ядерного фактора для экспрессии провоспалительных цитокинов. Эти видимые противоречия в про- и противовоспалительных эффектах HSPs в контексте ауторегуляции защитного
воспаления и клиренса патогена полностью не ясны. Отдельный интерес представляет роль HSPs в
органопротективном действии и противоинфекционной защите у кардиохирургических больных.
Ключевые слова: искусственное кровообращение; кардиохирургия; протеины теплового шока;
системный воспалительный ответ; цитокины.
Протеины теплового шока
как система биологической защиты
Клеточный ответ на стресс – одна из центральных проблем биологии. Универсальным
следствием разнообразных стрессорных
факторов является альтерация клеточных протеинов, что через систему каспаз
нарушает окислительное фосфорилирование в митохондриях, индуцируя их дезинтеграцию, клеточную смерть или апоптоз.
Ведущий и филогенетически древнейший
механизм выживания клетки в этих условиях связан с продукцией внутриклеточных полипептидов, названных «протеинами
теплового шока» (Heat shock proteins, HSPs).
Этот термин остался в литературе от автора,
открывшего семейство HSPs при нагревании
дрозофилы свыше 5 градусов по Цельсию от
нормальной температуры (F. Ritossa, 1962).
В действительности экспрессия HSPs, или
«стресс-протеинов», неспецифична и индуцируется также реактивными кислородными структурами, медиаторами воспаления, некоторыми осмотическими и
химическими агентами. Клинические ситуации обычно ассоциированы с ишемией–
реперфузией, шоком, травматическим повреждением тканей, включая обширные
хирургические вмешательства, и инфекцией.
В физиологических условиях HSPs составляют всего 2% от внутриклеточного белкового пула. Они функционируют как
молекулярные шапероны (от франц. «компаньон») для вновь синтезированных
полипептидов: обеспечивают их сборку,
корректное свертывание и транслокацию из цитоплазматического ретикулума в различные компартменты клетки.
При стрессе продукция HSPs увеличивается в 10 раз для связывания поврежденных
клеточных протеинов с их последующим
восстановлением или протеолитической
деградацией [4, 27]. Множественные функции HSPs, в частности, самого распространенного HSP70, не ограничиваются шаперонингом и направлены на поддержание
внутриклеточного метаболизма, защиту
митохондрий и ингибицию факторов клеточной смерти, выполняя роль «скавенджеров» [4, 11, 17]. Эта стресс-индуцированная внутриклеточная гиперпродукция HSPs,
названная «heat shock response», сопровождается феноменом «перекрестной
стресс-толерантности». В экспериментальных моделях показано, что предварительная обработка мягким тепловым или другим
стрессом защищает гомеостаз от последующего тяжелого повреждения, например,
70
Обзоры
ишемии или введения липополисахарида, предупреждая развитие шока, церебральных и легочных дисфункций
[4, 15, 16, 19, 26]. В экспериментах на животных введение
рекомбинантного HSP70 или предварительная индукция heat shock response нагреванием уменьшали острое
легочное повреждение при сепсисе [9, 15, 17, 19, 38]. Последние исследования показали также нефропротективную роль НSP70 и HSP72, локально продуцируемых в эпителии канальцев при ишемическом повреждении почек
[23]. Таким образом, клинически приемлемая прекондиция, индуцирующая «heat shock respоnse», может стать
способом профилактики осложнений ишемии – реперфузии и оксидантного стресса, неконтролируемого системного воспаления и других патофизиологических
событий, потенциально опасных развитием, и тяжелого
сепсиса, и полиорганных дисфункций любого генеза.
Роль HSPs в регуляции острого воспалительного ответа:
взаимосвязи с цитокиновой сетью
Синдром системного воспалительного ответа (Systemic
Inflammatory Response Syndrome, SIRS) при критических состояниях остается актуальной научной и клинической проблемой. Известно, что патогенез SIRS связан с
активацией врожденного иммунитета и вовлекает сложный каскад медиаторных реакций с выбросом в циркуляцию большого количества цитокинов и других биологически активных молекул. Парадоксальная одновременная
экспрессия и провоспалительных, и противовоспалительных цитокинов имеет непредсказуемые последствия и при длительном течении повреждает адаптацию
на стресс. Несмотря на значительный прогресс в понимании SIRS, многие вопросы остаются неясными. В клинических условиях это прежде всего причины гетерогенного баланса про- и противовоспалительных цитокинов
уже в первой фазе острого воспаления, а также механизмы его ауторегуляции. Согласно гипотезе «иммунного диссонанса», чрезмерное преобладание провоспалительных цитокинов (TNFa, IL-1, IL-12, IL-8, IL-6) имеет
высокий риск развития шока и органных дисфункций,
а чрезмерное преобладание противовоспалительных
(IL-1ra, IL 10, IL 4, IL 5 и TGF-β) минимизирует этот риск,
но приводит к длительной иммуносупрессии и персистирующим инфекционным осложнениям. Эта гипотеза
неоднократно подтверждена многочисленными исследованиями при тяжелом сепсисе, обширных ожогах,
политравме, в кардиохирургии и пр. Еще недавно значительную роль в формировании того или иного цитокинового дисбаланса отводили различной дифференциации лимфоцитарной субпопуляции CD4, т. е. Т-хелперов,
на два противоположных цитокин-продуцирующих фенотипа – Тh1 и Тh2, после антиген-презентации СD3-клетками. Умеренный сдвиг поляризации Т-хелперов в сторону Th1-фенотипа, продуцирующего преимущественно
провоспалительные цитокины, рассматривался как благоприятный для противоинфекционной защиты, в то время
как переключение к функционально противоположному
Th2-фенотипу вызывало длительный Сompensatory antiinflammatory response syndrome, или CARS, с иммуносупрессией, активацией нозокомиальной инфекции и персистирующим сепсисом. Таким образом, было постулировано,
что характер цитокинового ответа определяет клиническое течение заболевания, в частности, реактивность
организма на инфекцию и клиренс патогена [1, 5, 7, 8].
Исследованиями последней декады установлено, что
ауторегуляция иммуновоспалительного ответа заложена
в самой антиген-презентирующей клетке с ключевой
ролью ядерного фактора транскрипции (NFκВ) и HSPs. Но
если NFκВ – это мощный индуктор экспрессии провоспалительных цитокинов TNFα, IL1β, IL6 в генном промоторе
клетки, то действие внутриклеточных HSPs направлено
на смягчение этого каскада. В животных и клинических
моделях сепсиса найдена повышенная экспрессия HSP70
в нейтрофилах и моноцитах, что ограничивало интенсивность острого воспаления через частичную ингибицию
провоспалительных цитокинов и индуцибельной NO-синтетазы [9, 17, 19, 22, 29]. В целом, HSPs снижают чувствительность антиген-презентирующей клетки к триггерам
воспаления и этим минимизируют оксидантный и цитокиновый «взрыв», в том числе при тяжелом сепсисе [17, 22,
38]. Так, по данным ряда авторов, при экспериментальном
и клиническом сепсисе экспрессия HSP27, HSP60, HSP70,
HSP90 в нейтрофилах значительно возрастала, что приводило к редукции плазменных уровней IL-6, IL-8 и индуцибельной NO-синтетазы, уменьшению клеточного апоптоза и частоты острого легочного повреждения [15, 16, 32,
36]. Более того, показана тесная связь профиля экспрессии HSP70 лейкоцитами с разными фазами сепсиса [22].
Таким образом, сегодня не вызывает сомнений, что одной
из важных функций HSPs является ключевая роль в защитном противовоспалительном компоненте иммунного
ответа на стресс. Конкретные механизмы взаимодействия NFκВ и HSPs не ясны. Предполагается, что и активизация NFκВ, и экспрессия HSPs одновременно запускаются триггером воспаления. По мнению других авторов,
внутриклеточные сигнальные пути NF-κB сами включают собственную контррегулирующую систему HSPs [1].
В этом аспекте невозможно обойти вниманием последние находки о дисфункции NF-κB при длительно текущем воспалении, которая манифестирует так называемой
«эндотоксиновой толерантностью», т. е. анергией моноцитов со всеми неблагоприятными последствиями для противоинфекционной защиты. Отсюда логичен вывод, что
центральным механизмом как второй, т. е. гипоиммунной фазы сепсиса, так и раннего CARS, может быть именно
дисфункция NF-κB. Причины этой дисфункции заключаются в нарушении состава ядерного фактора за счет преобладания ингибирующей IkB -субъединицы. Предполагается, что IkB и есть один из внутриклеточных HSPs [1, 27].
В любом случае, главным выводом данного этапа исследований является следующий: ауторегуляция острого
воспалительного ответа, в том числе при сепсисе, зало-
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
жена в самой антиген-презентирующей клетке и заключается в двусторонней обратной связи NF-κB и HSPs.
Необходимо также учесть, что генетический полиморфизм HSP70, как и ряда цитокинов, может влиять на
системный цитокиновый профиль, соответственно на
риск развития органных дисфункций и восприимчивость к инфекции. Гетерозиготные мыши с отсутствующим геном HSP72 имели после теплового шока худшие
результаты по легочно-сердечным, церебральным дисфункциям и выживаемости [32, 34]. В клинических условиях функциональный полиморфизм гена HSP70 найден
мощным предиктором септического шока [32, 37, 39].
У больных с тяжелой травмой генетические вариации
HSPs ассоциированы с более высоким системным уровнем TNFα и IL6, развитием печеночной недостаточности
и неблагоприятными исходами [6]. Из этого очевидно,
что генетический детерминизм HSPs может быть причиной их неполноценной органопротективной функции.
Экстрацеллюлярные HSPs активируют
клетки врожденного иммунитета
Хотя в нормальных условиях HSPs локализованы в клетке,
при стрессе они могут появляться в циркуляции. В клинических исследованиях уровень сывороточного HSP70 коррелировал с маркерами острого воспаления как IL6, TNFα,
IL10, CRP [16, 24, 31]. Неожиданным оказался другой факт:
если HSPs появляются в циркуляции, они по контрасту с
внутриклеточными уже инициируют активацию NFκВ и
синтез провоспалительных цитокинов в антиген-презентирующих клетках. Brit Dybdahl и его коллеги показали, что
после связывания патоген-ассоциированного паттерна
моноцитарными рецепторами CD14 сигнальные пути для
активации NFκВ реализуются через внеклеточные HSPs и
трансмембранный домен рецепторов Toll-like2 и Toll-like4.
Следовательно, роль внутриклеточных и циркулирующих
HSPs в воспалительном ответе противоположна. В таком
случае возникает вопрос: является ли провоспалительное
действие экстрацеллюлярных HSPs биологическим адаптивным механизмом или потенциально повреждающим?
Пока нет однозначного ответа на этот вопрос. Экстрацеллюлярные HSPs могут быть «молекулярными мостиками» между тканевым или клеточным повреждением и системным воспалительным ответом. Данные in
vitro показали, что некротизированные клетки выбрасывают в кровь огромное количество различных HSPs, в т. ч.
HSP 70 [3, 4]. Источниками циркулирующих HSP70 являются клетки в локусе тканевого повреждения, например,
после воздействия ишемии или хирургической травмы.
При этом плазменные уровни Hsp70 ассоциированы со
степенью тканевого повреждения [12, 13, 18, 26]. Выброс
HSP70 в системную циркуляцию у человека продемонстрирован после инфаркта миокарда, обширных хирургических вмешательств, наблюдался также у септических
больных и коррелировал с уже неблагоприятными исходами [12, 14, 16, 18]. При этом внеклеточные HSPs найдены
71
мощными стимуляторами NF-κB-медиированной транскрипции провоспалительных цитокинов, т. е. как будто
способствовали потенциально повреждающему каскаду. Хотя повышение плазменных HSPs было преходящим, высокие уровни цитокинов оставались длительное
время. Это согласуется с концепцией, что экстрацеллюлярные HSPs представляют «сигнал опасности» при клеточном и тканевом повреждении, который затем стихает, но
интенсивность воспаления уже становится чрезмерной.
Интерпретация других авторов о роли экстрацеллюлярных HSPs более осторожна [26–28]. Следует учесть, что
нормальный провоспалительный ответ необходим для
выживания организма. Анергия макрофагов и моноцитов – это кардинальный механизм тяжелого сепсиса, и
он отражает ингибицию обработки антигена. На клеточном уровне эта анергия характеризуется, прежде
всего, сниженной экспрессией моноцитарных рецепторов HLA-DR, поврежденной способностью к продукции кислородных радикалов и фагоцитозу, т. е. полной
десенсибилизацией к антигену. Известно, что сниженная экспрессия рецепторов HLA-DR моноцитами ассоциирована с возрастающим риском микробной инвазии
и сепсиса. Говоря упрощенно, чрезмерная внутриклеточная экспрессия HSP70 может блокировать активность NF-κB, приводя к первично гипоиммунному ответу
с развитием раннего CARS и неблагоприятным прогнозом [27]. С этой позиции стимуляция ядерного фактора
экстрацеллюлярным HSP70 имеет положительное влияние на противоинфекционную защиту, поскольку увеличивает фагоцитоз, экспрессию рецепторов HLA-DR, а
также антигенспецифический ответ Т-лимфоцитами [2, 4].
Итоговая модель иммуномодуляторных эффектов HSР70
В последние годы предложена модель «компартментализованных эффектов HSР70» в зависимости от распространенности и мощности воздействия стрессовых факторов [26]. При локализованном тканевом повреждении
HSР70 высвобождается в циркуляцию, распознается
трансмембранными рецепторами антиген-презентирующих клеток с активацией ядерного фактора и провоспалительного каскада. В условиях воздействия чрезвычайных и длительных стрессовых факторов (например,
длительный ИК, сепсис) также происходит высвобождение HSР70 во внеклеточное пространство, но с параллельной и значительно повышенной продукцией внутриклеточных HSP70 в циркулирующих лейкоцитах [11–12].
По этому сценарию внутриклеточные ингибирующие
эффекты HSР70 на NF-κB смягчают сигналы, передаваемые через трансмембранные рецепторы. Этот механизм
частично ингибирует интенсивность провоспалительного
каскада и снижает риск повреждающих эффектов неконтролируемого SIRS. Таким образом, предложенная модель
компартментализованных эффектов Hsp70 во время острого воспаления дает нам более фундаментальный базис
72
Обзоры
для понимания нестабильного клинического течения
после стрессового нарушения гомеостаза, включая сепсис.
Системный воспалительный ответ
и HSPs в кардиохирургии
Профилактика и коррекция SIRS-индуцированных органных дисфункций особенно актуальна после операций
на сердце в условиях искусственного кровообращения
(ИК). По литературным данным, «постперфузионный синдром» встречается не менее чем в 10% случаев и манифестирует коагулопатией, острым легочным повреждением, миокардиальной дисфункцией, потребностью
в инотропной поддержке, церебральными нарушениями, острым почечным повреждением. ИК индуцирует
повышенный выброс в циркуляцию ряда провоспалительных цитокинов (IL8, TNFα, IL1, IL6), в конце ИК регистрируется увеличенный плазменный уровень IL-10 и
несколько позже пики IL-1ra и TNF-sr [10, 11]. Несмотря
на стремительное высвобождение провоспалительных
цитокинов, достаточно быстро происходит сдвиг к гипоиммунному статусу, с формированием в послеоперационном периоде гетерогенного цитокинового профиля.
Недавние открытия иммуномодуляторных эффектов
HSP-70 выдвинули новые перспективы в этой сфере. Большинство работ касается аортокоронарного шунтирования. Все авторы находят увеличенное содержание HSP70
или HSP72, HSP20 и др. в ткани правого предсердия во
время и после операции, непостоянно коррелирующее
с длительностью ИК и ишемии [10–14, 17, 36]. Повышенная экспрессия HSPs в сердце была четко ассоциирована
с кардиопротективным эффектом: улучшала резистентность миокарда к ишемии–реперфузии, восстановление
миокардиальных функций, ограничивала зону острого
инфаркта миокарда [4, 20, 21, 26]. Показана достоверная
обратная корреляция повышенного содержания HSP70
в миокарде с фибрилляцией предсердий [18]. Генетический полиморфизм HSP70 также коррелировал с увеличенным риском предсердной фибрилляции [20].
Благоприятное действие HSPs подтверждено коррелятивной связью между их содержанием в миокарде и уровнем
каталазы и обратной связью с маркерами повреждения
миокарда. Имеется другая гипотеза, что для кардиохирургических больных характерна исходно повышенная экспрессия HSPs и в миокарде, и в иммунокомпетентных клетках, которая в действительности не возрастает
во время операции [4, 26]. Эта особенность может отражать длительное заболевание или вообще свойственна
для человеческого сердца, в отличие от других млекопитающих. В любом случае, исходно повышенное содержание HSP72 в лимфоцитах найдено более благоприятным для послеоперационного состояния миокарда [11].
Помимо повышенного содержания HSP70 в миокарде,
оно регистрируется и в системной циркуляции. Источниками внеклеточных циркулирующих HSP70 предположительно являются миокард, эндотелиальные клетки,
а также клетки крови, поврежденные в аппарате искусственного кровообращения. Так, при АКШ в условиях ИК
повышение плазменной концентрации HSP70 находят
уже в первые часы после операции, а также после инфаркта миокарда [12, 14, 31]. При этом более высокие послеоперационные уровни плазменного HSP70 ассоциируются с ИК, по сравнению с операциями без ИК [13, 36].
Объединенные результаты подтверждают концепцию
защитной роли внутриклеточных HSP70 при ишемическом повреждении миокарда и иллюстрируют индивидуальные различия в их содержании. Примечательно, что
кардиопротективные эффекты HSPs имеют возрастную
зависимость, что подчеркивает их важную физиологическую роль [17]. Литературные данные свидетельствуют
также об участии семейства HSPs в патогенезе ряда сердечно-сосудистых заболеваний, включая аспекты атерогенеза и ИБС, хронической декомпенсации кровообращения и др. Данный обзор оставляет в стороне
эти вопросы, а также подробный анализ интраоперационных кардиопротективных свойств НSP70 как специальную сферу исследований. Значительно меньше
изучена роль НSP70 в послеоперационной противоинфекционной и полиорганной защите у кардиохирургических больных. В частности, практически нет
работ о состоянии экспрессии HSP70 и ее взаимосвязях с системным цитокиновым профилем при послеоперационном сепсисе и уже развившихся полиорганных дисфункциях. Имеются ли, согласно концепции
«компартментализации эффектов HSP», корреляции
между повышенным плазменным уровнем HSP70, провоспалительным цитокиновым дисбалансом и развитием органных дисфункций? Или же провоспалительный эффект внеклеточного HSP70 нивелируется его
противоположным внутриклеточным действием?
В этом же аспекте практический интерес представляют
возможности заместительной почечной терапии. В многочисленных исследованиях установлена способность
непрерывной гемофильтрации удалять избыток цитокинов, ограничивая их негативное влияние на гемодинамику и органные функции [1, 8, 30]. Логично предположить, что способность постоянной заместительной
почечной терапии срезать «пик концентрации» цитокинов позволит в большей степени проявиться органопротективным свойствам НSP70, а также оказывать
косвенную модуляцию противоинфекционной защиты.
В настоящее время ясно одно: будущие исследования системного воспалительного ответа и способов его
модуляции следует проводить с учетом роли НSP70.
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
Список литературы
26.
1.
27.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Adrie C., Pinsky M.R. // Intensive Care Med. 2000. V. 26.
P. 364–375.
Asea A. et al. // Nat. Med. V. 6. P. 435–442.
Basu S.et al. // Int. Immunol. 2000. V. 12. P. 1539–1546.
Benjamin I.J., McMillan D.R. // Circ. Res. 1998. V. 83.
P. 117–132.
Borgermann J. et al. // Inflamm. Res. 2007. V. 56. P. 126–132.
Bowers D.J. et al. // Shock. 2006. V. 25. P. 117–122.
Carlet J. et al. // Crit. Care Med. 2008. V. 36. P. 964–966.
Cavaillon J.M. et al. // J. Endotoxin Res. 2005. V. 11. P. 311–320.
Chan J.Y. et al. // Circulation 2004. V. 110. P. 3560–3566.
Cremer J. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1996. V. 61. P. 1714–1720.
Demidov O.N. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999. V. 16.
P. 444–449.
Dybdahl B. et al. // Circulation. 2002. V. 105. P. 685–690.
Dybdahl B. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004. V. 25.
P. 985–992.
Dybdahl B. et al. // Heart. 2005. V. 91. P. 299–304.
Flohe S. et al. // Cytokine. 1999. V. 11 (10). P. 796–804.
Ganter M.T. et al. // Am. J. Physiol. Lung. Cell Mol. Physiol. 2006.
V. 291. P. 354–361.
Hayashi Y. et al. // Circulation. 2002. V. 106. P. 2601–2607.
Kimura F. et al. // Am. J. Surg. 2004. V. 187. P. 777–784.
Kustanova G.A. et al. // Cell Stress Chaperones 2006. V. 11.
P. 276–286.
Latchman D.S. et al. // Cardiovasc. Res. 2001. V. 51. P. 637–646.
Mandal K., Torsney E. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2005. V. 79.
P. 865–871.
Martins G. et al. // Int. J. Mol. Med. 1999. V3 (4). P. 401–404.
Meldrum K. K. et al. // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol.
2001. V. 281. P. 359–364.
Njemini R., Lambert M., Demanet C. et al. // Scand. J. Immunol.
2003. V. 58 (6). P. 664–669.
Oehler R. et al. // Cell Stress Chaperones. 2001. V. 6. P. 306–315.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
73
Petrus R. de Jong et al. // Cell Stress and Chaperones 2009.
V. 14. P. 117–131.
Pinsky M.R. // Blood Purification in Intensive Care. Contrib. Nephrol.
Basel, Karger. 2001. V. 132. P. 354–366.
Pockley A.G. et al. // Trends Biochem. Sci. 2008. V. 33.
P. 71–79.
Quintana F.J. et al. // J. Immunol. 2005. V. 175. P. 2777–2782.
Ronco C., Vicenza R., Bellomo Melbourne, Vic.G. La Greca Vicenza.
Blood Purification in Intensive Care Proceedings of the Second
International Course on Critical Care Nephrology. Vicenza, May
22–25, 2001.
Satoh M. et al. // Eur. J. Heart Fail. 2006. V. 8. P. 810–815.
Schroder O. et al. // Crit. Care Med. 2003. V. 31. P. 73–79.
Shi Y. et al. // Shock 2006. V. 26. P. 277–284.
Singleton K.D. et al. // Crit. Care Med. 2005. V. 33. P. 1206–1213.
Singleton K.D. et al. // Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. 2006.
V. 290. P. 956–961.
Szerafin T. et al. //Ann. Thorac. Surg. 2008. V. 85. P. 80–87.
Temple S.E. et al. // Intensive Care Med. 2004. V. 30.
P. 1761–1767.
Van Molle W. et al. // Immunity. 2002. V. 16. P. 685–695.
Waterer G.W. et al. // Crit. Care Med. 2003. V. 31. P. 1367–1372.
Wheeler D.S. et al. // Pediatr. Crit. Care Med. 2005. V. 6. P. 308–311.
Мухоедова Тамара Валерьяновна – доктор медицинских
наук, заведующая отделением гемодиализа и экстракорпоральной детоксикации ФГУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Жидкова Оксана Вячеславовна – врач-анестезиологреаниматолог отделения гемодиализа и экстракорпоральной детоксикации ФГУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
О.Л. Барбараш*, Е.Н. Усольцева
Место мозгового натрийуретического пептида
в прогнозировании течения острого коронарного синдрома
ГОУ ВПО «Кемеровская
государственная медицинская
академия Росздрава»,
650000, Кемерово,
ул. Ворошилова, 22 А,
usen84@yandex.ru
* УРАМН «НИИ комплексных
проблем сердечнососудистых заболеваний
СО РАМН», 650002, Кемерово,
Сосновый бульвар, 6,
olb61@mail.ru
УДК 616.1-07-02: 616.127-005.8
ВАК 14.01.05
Поступила в редакцию
15 января 2010 г.
© О.Л. Барбараш,
Е.Н. Усольцева, 2010
В настоящее время мозговой натрийуретический пептид является надежным биомаркером наличия сердечной недостаточности и риска ее прогрессирования. В представленном обзоре литературы приведены современные данные о возможности использования
мозгового натрийуретического пептида в оценке риска развития новых сосудистых событий после перенесенного эпизода острого коронарного синдрома (прогрессирующей стенокардии и инфаркта миокарда) и эффективности проводимой реперфузионной терапии.
Ключевые слова: острый коронарный синдром; мозговой натрийуретический пептид; прогноз.
В течение нескольких лет неуклонно возрастает интерес к гормонам, секретируемым миокардом и, как стало известно в последние годы, рядом других органов и тканей
натрийуретическим пептидам (НУП) [1, 5].
Вероятнее всего, эти биомаркеры в ближайшем будущем будут играть роль важных
прогностических инструментов, в связи с
чем продолжается их дальнейшее изучение.
Предсердный НУП (atrial natriuretic
peptide – ANP) был идентифицирован в
1980 г. В 1988 г. из мозга свиньи был выделен схожий с предсердным натрийуретический пептид, названный мозговым НУП
(brain natriuretic peptide – BNP). В последующем стало известно, что мозговой НУП
продуцируется не только мозгом, но и кардиомиоцитами. Позднее были идентифицированы и другие виды НУП – типа С (СNP)
и уродилатин. В настоящее время среди
НУП принято выделять следующие: типа А
(ANP) – предсердный, типа В (BNP) – желудочковый и типа С (СNP) – синтезируемый эндотелием коронарных сосудов.
Хотя ANP преимущественно синтезируется и выделяется из предсердий и BNP –
из желудочков, оба они при патологических условиях могут быть синтезированы
в любой камере сердца [37]. Таким образом, сердце – не только насос и источник мощных рефлекторных влияний на
сердечно-сосудистую систему, но и эндокринный орган, выде­ляющий полипептидные гормоны, которые содержатся и секретируются кардиомиоцитами [8, 14].
Классические эндокринные эффекты ANP
и BNP – вазодилатация, натрийурез, угнетение активности симпатической нервной
и ренин-ангиотензин-альдостероновой
систем [7]. Эти пептиды выполняют важные
функ­ции, которые включают в себя регуляцию роста миоцитов, угнетение пролиферации фибробластов, цитопротекторный
антиишемический эффект (по типу прекондиционирования), влияние на эндотелий коронарных сосудов, а также пролиферацию сосудистых гладких мышц и их
сократимость [38]. CNP является наиболее
мощным антифибротическим и антигипертрофическим фактором [8], что представляет
интерес с точки зрения процессов ремоделирования сердца при инфаркте миокарда и сердечной недостаточности (СН).
В практической кардиологии использование мозгового НУП считается надежным
маркером СН. Однако нет оснований полагать, что он специфичен только для этой
формы заболевания сердца. Помимо растяжения желудочков, предполагается существование других стимулирующих выделение BNP механизмов – ишемии, аритмий,
сердечной гипертрофии, дисфункции эндотелия коронарных сосудов [27]. В связи с
этим предполагают, что роль натрийуретических пептидов как эндокринных факторов может иметь большее значение, чем
просто регуляция гомеостаза, а их локальный (ауто-/паракринный) эффект указывает на роль этих пептидов в регуля-
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
ции коронарного кровообращения как в сосудистом
русле, так и непосредственно в ишемизированном миокарде [30], особенно при патологических состояни­ях.
При острой ишемии мозговой НУП быстро выделяется из миокарда желудочков, принимая участие в
срочной регуляции инотропной функции миокарда
и коронарного сосудистого тонуса. В условиях эксперимента экспозиция эпикардиальных сосудов с фармакологическими концентрациями пептидов вызывает вазорелаксацию, механизм которой до конца не
ясен, хотя и предполагается участие эндотелийзависимых компонентов. В ишемизированном миокарде доказан кардиопротективный дозозависимый профилактический эффект воздействия мозгового НУП [8, 30].
Мозговой НУП наиболее изучен и востребован в практической кардиологии. В ответ на повышение нагрузки
на стенки желудочка BNP синтезируется в виде неактивной молекулы, которая затем превращается в proBNP и
высвобождается из кардиомиоцитов [28]. Содержание NTproBNP (N-концевой фрагмент предшественника мозгового натрийуретического пептида) отличается высокой
стабильностью в крови [31], поэтому именно он представляет наибольшую клинико-диагностическую значимость.
BNP имеет период полураспада около 20 мин, тогда как NTproBNP – более длительный, примерно от 1 до 2 ч, что приводит к повышению уровня циркулирующего NT-proBNP
и более медленным колебаниям по сравнению с BNP.
Содержание в крови обоих пептидов зависит от функций
почек, но этот эффект более выражен для NT-proBNP [35].
Гипотеза о возможности использовать BNP как лабораторно-диагностический показатель при заболеваниях сердца была высказана в начале 1990-х годов [11,
18]. Первое количественное измерение содержания NTproBNP в плазме крови человека выполнили P.J. Hunt с
соавторами [14]. К началу 2000-х годов были опубликованы результаты некоторых исследований об информативности BNP и NT-proBNP в оценке тяжести дисфункции
сердца, степени нарушений внутрисердечной гемодинамики, прогнозе исходов хронической и острой сердечной недостаточности, а также об их использовании в кардиологических и общетерапевтических ситуациях [16, 29,
38]. Были опубликованы сообщения о различающейся
информативности BNP и NT-proBNP [32]. К настоящему
времени за рубежом оба маркера прочно вошли в клинико-лабораторную диагностику [34]. Для оценки содержания BNP в настоящее время используются как цельная
кровь, так и ее плазма (норма при обоих методах менее
100 пг/мл) с применением стационарных и портативных
биохимических анализаторов [36]. Некоторые исследователи, в частности японские, определяют BNP радиоиммунным методом [32]. Уровень NT-proBNP в мировой
практике определяют в плазме крови электрохемилюминесцентным методом [17]. В отечественных исследованиях используют также иммуноферментный метод [2].
75
В клинической практике важно использовать портативные анализаторы, которые отличают быстрота получения
результата, возможность их применения в любых клинических подразделениях, в том числе приемном отделении,
отделении интенсивной терапии и возможность выполнения анализа любым медицинским работником. Благодаря этому их широко применяют для экстренной дифференциальной диагностики критических состояний [6].
Все большее внимание привлекает изучение мозговых
НУП (BNP и NT-proBNP) ввиду их большого прогностического значения при остром коронарном синдроме [12,
19]. BNP – высокочувствительный показатель ишемического повреждения, по некоторым данным, превосходящий тропонин. В ишемическом каскаде гибель кардиомиоцитов – последнее звено, тогда как одним из начальных
этапов в этом процессе является перерастяжение клеток
вследствие избыточного напряжения и перегрузки объемом [9]. Это приводит к систолической и диастолической
дисфункции миокарда, и, как следствие, повышается продукция и выброс BNP в системный кровоток. Однако показано, что при ишемии недилатированного миокарда BNP
и NT-proBNP также выделяются в кровоток [24]. Концепция, согласно которой ишемия может быть важным стимулом синтеза и высвобождения BNP, имеет ряд подтверждений. В экспериментальных моделях ИМ транскрипция
гена BNP усилена как в пораженной инфарктом ткани, так
и в окружающем ишемизированном, но жизнеспособном миокарде. Также показано, что гипоксия вызывает
высвобождение BNP. У пациентов с коронарной болезнью
концентрация BNP повышается вскоре после физических нагрузок, и степень этого повышения, по результатам
однофотонной эмиссионной компьютерной томографии,
пропорциональна размеру ишемизированной области [8].
Информативность BNP и NT-proBNP у больных с ИБС изучают в течение многих лет. В одном из первых исследований, посвященных информативности BNP при ОИМ, было
показано, что их уровень является высокодостоверным
предиктором кардиальной смертности. Авторы указывали, что уровень BNP может иметь больший прогностический потенциал и клиническое значение, чем ANP [14,
28]. Именно BNP имел наиболее тесную корреляционную
связь с продолжительностью жизни больных, перенесших
ОИМ. Повышение содержания BNP в первые несколько
суток от начала ОИМ коррелирует с тяжестью левожелудочковой дисфункции и сердечной недостаточности.
Несколько исследований доказали пользу определения НУП при прогнозировании риска внезапной сердечной смерти у пациентов после перенесенного ИМ. Так, у
452 амбулаторных пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной ФВ ЛЖ (<35%) повышенный уровень BNP предсказывал развитие внезапной сердечной смерти [10]. В этом исследовании лишь 1% больных
с BNP <130 пг/мл скоропостижно скончались по сравнению с 19% умерших пациентов с уровнем BNP более
76
Обзоры
130 пг /мл. В другой работе при обследовании 521
пациента с ИМ обнаружено, что BNP предсказал развитие внезапной сердечной смерти (исключая случаи
смерти от других причин) и был самым сильным предиктором даже после исключения влияния некоторых клинических показателей, например сниженной ФВ ЛЖ [33].
Определение уровня NT-proBNP оказалось эффективной мерой диагностики и прогнозирования клинического
течения не только нестабильной стенокардии, но и ОИМ,
а в некоторых случаях превосходит прогностическое значение тропонинов [13, 21, 25, 26]. T. Jernberg, М. Stridsberg,
P. Venge [2004] оценили прогностическое значение однократного измерения N-терминального мозгового НУП на
начальном этапе обследования у 755 пациентов с ОКС без
подъема сегмента ST. У такого рода пациентов, представляющих большой пласт поступающих в приемное отделение кардиологического стационара, ранняя стратификация риска обычно основана на наличии изменений
электрокардиограммы и биохимических маркеров миокардиального повреждения. При анализе NT-proBNP его средний уровень был независимым фактором риска развития смертельного исхода в течение последующих 40 мес.
[22]. Данный факт позволил авторам прийти к выводу о
том, что измерение уровня NT-proBNP на ранних этапах
диагностики существенно улучшит раннюю стратификацию риска пациентов с признаками ОКС без подъема
сегмента ST. А комбинация клинических второстепенных факторов, данных электрокардиограммы, тропонина
T и NT-proBNP, полученных на начальном этапе обследования, повысит эффективность системы стратификации риска и дальнейших клинических решений [22].
Показано, что у пациентов с острым ИМ более высокие
концентрации BNP и NT-proBNP предсказывают и более
высокую вероятность смерти или СН, независимо от
других прогностических переменных, в том числе ФВ ЛЖ.
Остается открытым вопрос относительно выбора оптимальных сроков оценки NT-proBNP от развития ОКС для
долгосрочного прогнозирования. На сегодняшний день
исследования, оценивающие прогностическое значение этого маркера, не позволяют прийти к выводу о том,
какие сроки наиболее приемлемы: момент госпитализации с ОКС, через 24 ч от момента развития ОКС или через
2–5 дней после определяющего диагноз события. Однако
концентрация НУП меняется в течение этого времени,
и возможно, что их связь с клиническим риском может
варьировать в зависимости от времени определения.
Успехи в понимании патогенеза и последствий ОКС стимулировали поиски новых биомаркеров и создали возможность для расширения спектра биомаркеров,
которые можно использовать для классификации больных и индивидуализации лечения. Накапливается все
больше свидетельств того, что использование большего числа маркеров, имеющих разную патофизиологическую основу, дополняет биомаркеры некроза при
оценке риска у больных с ОКС. На данный момент сведения по этому вопросу относятся, главным образом, к
новым биомаркерам в сочетании с тропонином, C-реактивным белком и BNP. В нескольких работах изучены стратегии, предусматривающие использование двух и более
числа маркеров в дополнение к тропонину. Таким образом, применение любых дополнительных биомаркеров, отличающихся патофизиологическим источником,
наряду с маркерами некроза (сердечным тропонином),
делает оценку риска у пациентов с ОКС более точной.
Так, в исследовании GUSTO-IV, проводимом на большой
когорте пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, у 6809
больных были изучены ассоциации между NT-proBNP и
другими биохимическими и клиническими индикаторами риска в отношении их прогностического значения
таких конечных точек, как смерть и развитие ИМ. Уровень
NT-proBNP оценивался с позиции корреляции с возрастом, полом, массой тела пациента, наличием сахарного
диабета, почечной дисфункцией, наличием в анамнезе
ИМ, продолжающегося миокардиального повреждения и временем от начала признаков ишемии. Оказалось, что повышенные уровни NT-proBNP ассоциировались с увеличением как ближайшей, так и отдаленной
смертности. Предсказующая ценность высоких значений NT-proBNP в отношении смертельного исхода в течение одного года превосходила ценность таких показателей, как повышение уровней тропонина T, С-реактивного
белка, частота сокращений сердца, клиренс креатинина и
наличие депрессии сегмента ST. Напротив, только повышенный уровень тропонина T, снижение клиренса креатинина и депрессия сегмента ST были предикторами развития ИМ в течение одного года наблюдения. Однако
комбинация повышенного уровня NT-proBNP и снижения клиренса креатинина имела большую прогностическую ценность, чем использование однофакторного
подхода. Таким образом, дополнительное использование NT-proBNP у пациентов с ОКС без подъема сегмента
ST повышает эффективность прогнозирования [20, 21].
Еще одним из примеров использования комплекса биомаркеров в прогнозе ИМ является исследование Leicester
Acute Myocardial Infarction Peptide (LAMP), проведенное на 980 пациентах, госпитализированных в Королевскую больницу Лейстера (Великобритания) в связи с
острым ИМ с подъемом и без подъема сегмента ST [23].
В данной программе впервые оценено прогностическое значение нового биологического маркера – копептина (copeptin) в сравнении с относительно известным
предиктором неблагоприятного исхода – NT-proBNP у
больных ИМ. Копептин, гликопептид из 39 аминокислот,
является С-концевой частью прогормона вазопрессина,
секретируется в эквимолярном вазопрессину количестве, остается стабильным несколько суток. Оценивалось
прогностическое значение обоих биомаркеров в отношении развития первичной конечной точки – смерти от
любой причины и госпитализаций по поводу СН, их ком-
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
бинаций и вторичной – общей смертности, сердечной
недостаточности и повторных ИМ, а также их сочетаний
в течение 60 суток и одного года после индексного события. В многофакторном анализе копептин и NT-proBNP
были независимыми предикторами достижения первичной конечной точки в течение 60 суток после ИМ.
Изучение комбинации обоих маркеров увеличило число
достоверных результатов и прогностическую ценность.
В многофакторной модели пропорциональных рисков по
Коксу копептин и NT-proBNP также были независимыми
предикторами смерти и СН: отношение рисков (ОР) для
log копептина – 2,33 и ОР для log NT-proBNP – 2,70 (оба
р<0,0005). Авторами предложено разделение пациентов с ОКС на группы риска с использованием биомаркеров: группу низкого риска составляют пациенты, у которых оба биомаркера на 3-и – 5-е сутки с момента развития
ИМ оказались ниже значений медианы, промежуточного риска – один из маркеров выше медианы и высокого
риска развития смерти и СН – оба маркера выше медианы.
Однако необходимо отметить, что ни один из этих биомаркеров не предсказывал развитие повторного ИМ [23].
Лечение пациентов с ОКС становится все более сложным, поскольку неуклонно расширяется множество альтернативных вариантов его лечения. Сердечные биомаркеры играют важную роль в стратификации риска при
ОКС и могут использоваться в качестве критериев выбора
альтернативных методов лечения. Влияние разных терапевтических подходов на снижение риска, связанного с
повышенным BNP и NT-proBNP, изучено лишь в единичных исследованиях, и на сегодняшний день нет убедительных данных о высокой ценности определения этих биомаркеров для выбора стратегии лечения пациентов с ОКС.
Однако существуют данные о том, что BNP и NT-proBNP
могут быть полезны в оценке абсолютного глобального
риска и поэтому могут быть информативными при принятии клинических решений. Например, благодаря очень
низкой смертности, наблюдаемой у пациентов с отрицательными результатами определения тропонина и с низкими концентрациями НУП, предполагается, что для таких
больных применимы менее агрессивные терапевтические
стратегии [15]. Отсюда следует, что НУП могут быть использованы в качестве средств мониторинга при оценке ответа
на различные терапевтические вмешательства, например,
у пациентов низкого риска с выбранной терапевтической
стратегией лечения. Однако до сих пор отсутствуют однозначные и убедительные свидетельства связи между маркерами и конкретными стратегиями лечения при ОКС.
Обнаружено, что повышение уровня тропонина-T или
NT-proBNP было предиктором высокой смертности пациентов c ОКС без подъема ST. У пациентов с исходно высокими значениями обоих маркеров при проведении реваскуляризации, регистрировалось снижение годовой
смертности. Напротив, у пациентов без исходного повышения этих маркеров не наблюдалось снижения смертности
77
после проведения реваскуляризации миокарда. Фактически у пациентов с нормальными уровнями и тропонинаT, и NT-proBNP существенно увеличивалась годовая смертность после того, как была произведена операция АКШ.
Приведенные результаты позволили авторам сделать
вывод о том, что оценка таких маркеров, как тропонин-T
и NT-proBNP, помогает не только в стратификации риска
пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, но и в идентификации пациентов, которым можно уменьшить летальность, проведя раннюю реваскуляризацию миокарда [21].
Авторы другого исследования пришли к заключению,
что высокий уровень BNP перед чрескожной транслюминальной ангиопластикой является предиктором
феномена «no-reflow», когда кровоток по магистральной артерии после ангиопластики не восстанавливается [3]. Однако необходимо отметить, что влияние различных методов лечения, в том числе тромболитической
терапии, транслюминальной баллонной ангиопластики,
ангиопластики со стентированием коронарных артерий на динамику NT-proBNP при ОКС в настоящее время
мало изучено. Данные по этому вопросу неоднозначны,
и требуются дополнительные исследования, прежде
чем значение НУП для принятия терапевтических решений можно будет считать точно установленным [4].
Вместе с тем следует признать, что в дополнение к биомаркерам некроза миокарда маркеры нейро-гормональной активации – такие как BNP, предоставляют
важную прогностическую информацию при ОКС и могут
быть использованы для стратификации риска и изучения патофизиологических аспектов у пациентов с ОКС
[13]. В настоящее время нет убедительных данных о
том, что использование данного маркера имеет высокую прогностическую ценность в отношении риска развития повторных коронарных событий, что определяет
актуальность новых исследований, позволяющих определить наиболее информативную комбинацию биомаркеров, имеющих различную патофизиологическую
основу для проведения эффективной риск-стратификации пациентов с ОКС. Тем не менее по мере появления новых маркеров и терапевтических подходов парадигма, предусматривающая использование сочетания
нескольких биомаркеров для оценки риска и принятия
клинических решений, создает потенциал для дальнейшего улучшения клинических исходов у больных с ОКС.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
Андреев Д.А. // Лаб. медицина. 2003. № 6. С. 42–46.
Беленков Ю.Н. // Русский медицинский журнал. 2000. № 17.
С. 85–93.
Козлов И.А., Харламова И.Е. // Общая реаниматология. 2009.
V. 1. C. 89–96.
Морроу Д., Кэннон К., Джесс Р. // Журнал Terra Medica nova.
2008. № 2. (18).
Сапрыгин Д.Б., Мошина В.А. // Лаб. медицина. 2003. № 8. С. 1–8.
78
Обзоры
6.
Alibay A., Beauchet R., Mahmoud et al. // Biomed. Pharmacother.
2005. № 59. Р. 20–24.
Ambrose J.A., Winters S.L., Stern А. et al. // Coll. Cardilogy. 1985.
V. 5. P. 69–74.
Bold A., Bold А., Bold М. et al. // J. Invest. Med. 2005. № 7.
P. 371–377.
Bassan R.B., Bassan R., Potsch A., Maisel A. et al. // Eur. Heart Failure.
2005. № 26. P. 234–240.
Berger R., Berger R., Huelsman M. et al. // Circulation. 2002. № 105.
P. 2392–2397.
Celend J., Ward S., Dutka D. et al. // Heart. 1996. V. 74, № 4.
Р. 410–413.
De Lemos J., Morrow D., Bentley J. et al. // New Engl. J. Med. 2001.
№ 345. Р. 1014–1021.
De Lemos J., Morrow D. et al. // Rev. Cardiovasc. Med. 2003. № 4.
P. 37–46.
Dold A. // Fed. Proc. 1986. V. 45, № 7. P. 2081–2085.
Giugliano R., Braunwald E. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. № 48.
P. 386–395.
Groenning В., Nilsson J., Sondergaard L. et al. // Eur. J. Heart Failure.
2001. V. 3, № 6. P. 699–708.
Hall C. // Eur. J. Heart Failure. 2004. V. 6. № 3. P. 257–260.
Hunt P.J., Yandle T.G., Nicholls M.G. et al. // Biochem. Byophys. Res.
Commun. 1995. V. 214, № 3. P. 1175–1183.
James S., Lindahi B., Siegbahn A. et al. // Circulation. 2003.
V. 108. P. 275–281.
James S., Lindahi B., Siegbahn A. et al. // Circulation. 2004.
V. 109, № 5. P. 31–32.
James S., Lindback J., Tilly J. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. № 48.
P. 1146–1154.
Jernberg T., Stridsberg М., Venge P. et al. // Circulation. 2004. V. 110,
№ 2. Epud. 2004.
Khan S., Dhillon O., O’Brien R. et al. // Circulation. 2007. № 115.
P. 2103–2110.
Konstam M.A. // JAMA. 2007. № 243. P. 212–214.
Kwan G., Isakson S., Beede J. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2007. № 49.
P. 1186–1192.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
Lindahl B., Lindback J., Jernberg T. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2005.
№ 45. P. 533–541.
Mc Kie P., Burnett Mayo J. et al. // Clin. Proc. 2005. V. 80,
№ 8. P. 1029–1036.
Mc Dowell G., Shaw C., Buchanan K. et al. // Eur. J. Clin. Investig.
1995. № 25. P. 291–298.
Missouris C., Varma C., Ward D., Mac Gregor G. et al. // Eur. J. Heart.
Fail. 2001. V. 3, № 1. P. 109–111.
Rauterau Y., Baxter C. et al. // Curr. Pharm. Des. 2004. V. 10. № 20.
P. 2477–2482.
Richards A., Nicholls M., Yandle T. et al. // Circulation. 1998.
№ 97. P. 1921–1929.
Seino Y., Ogawa A., Yamashita T. et al. // Eur. J. Heart Failure. 2004.
V. 6, № 3. P. 295–300.
Tapanainen J., Lindgren K., Makikallio Т. et. al. // J. Am. Coll. Cardiol.
2004. № 43. P. 757–763.
Teodorovich N., Krakover R., Vered Z. et al. // Med. Assoc. J. 2008.
V. 10, № 2. P. 152–153.
Vickery S., Price C.P., John R.I. et al. // Am. J. Kidney Dis. 2005. № 46.
Р. 610–620.
Wieczorek S., Wu J., Christenson R. et al. // Am. Heart J. 2002. V. 144,
№ 5. P. 834–839.
Yasue H., Yoshimura M., Sumida H. et al. // Circulation. 1994. № 90.
Р. 195–203.
Yu C., Sanderson J. et al. // Eur. J. Heart Failure. 1999. № 1. Р. 59–65.
Усольцева Екатерина Николаевна – аспирант кафедры
кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Кемеровской
государственной медицинской академии Росздрава.
Барбараш Ольга Леонидовна – доктор медицинских
наук, профессор, заведующая отделом мультифокального
атеросклероза УРАМН «НИИ комплексных проблем
сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН (Кемерово).
Е.А. Покушалов, А.Н. Туров, С.Н. Артеменко, Н.В. Широкова, О.В. Старосотникова, А.В. Гришков,
В.П. Курбатов, Д.А. Елесин, Д.В. Лосик
Первый случай катетерной аблации фибрилляции предсердий
в условиях реальной сердечной анатомии
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
УДК 616.124-089
ВАК 14.01.05
Поступила в редакцию
15 марта 2010 г.
© Е.А. Покушалов,
А.Н. Туров, С.Н. Артеменко,
Н.В. Широкова,
О.В. Старосотникова,
А.В. Гришков, В.П. Курбатов,
Д.А. Елесин, Д.В. Лосик, 2010
Катетерная радиочастотная изоляция устьев
легочных вен – высокоэффективный метод
лечения «изолированной» медикаментозно-рефрактерной фибрилляции предсердий (ФП). «Золотым стандартом» этих
операций является электроанатомическая методика аблации в условиях системы
СARTO. Система СARTO позволяет «суммировать» все точки, полученные при внутрисердечном картировании внутри единой
трехмерной системы координат, и создать
тем самым геометрическую реконструкцию сердечной камеры, близкую по анатомии к реальной, ориентируясь на которую хирург и производит аблацию.
водится на основании видения хирургом
анатомических структур (анатомически
опосредованная аблация). Ниже представлено клиническое описание первой в
России аблации в условиях СARTO Merge.
В то же время ряд недостатков [2]: невозможность точного отображения устьев
вен, предсердных ушек, индивидуальных топографических особенностей внутрисердечных структур, недостаточная
анатомическая точность реконструированной камеры – создает трудности при
картировании и радиочастотном воздействии. Появление СARTO Merge, позволяющей накладывать активационную
карту на томографическое изображение, дает оптимистические надежды на
устранение указанных недостатков.
Установлен диагноз: дисфункция синусового
узла, годом позже имплантирован ЭКС-500
в режиме AAI. В 1999 г. произведена реимплантация ЭКС-300 в связи с истощением
батареи питания. С этого же времени появились пароксизмы ФП, сопровождающиеся общей слабостью, одышкой, чувством
страха. Несмотря на проводимую профилактическую терапию (пропанорм, соталол, кордарон), частота приступов нарастала до ежедневных (к 2005 г.). Пароксизмы
продолжались от нескольких минут до
суток, продолжительные приступы требовали медикаментозной кардиоверсии.
Работа системы СARTO Merge основана на принципе совмещения предварительно полученной компьютерной
томографии сердца и электроанатомической реконструкции камеры как результате «суммирования» точек, полученных в процессе эндокардиального
картирования во время операции.
Таким образом, карта активации накладывается на реальную анатомию сердечной камеры, а последующая аблация про-
Больная Д., 34 лет. Наблюдается у кардиолога на протяжении 18 лет. Из данных
анамнеза: в возрасте 16 лет (1987 г.) впервые появились кратковременные головокружения, синкопальные состояния. При
обследовании по месту жительства верифицирована стойкая синусовая брадикардия на протяжении суток с частотой сердечных сокращений 35–55 в минуту.
На момент госпитализации – полости
сердца не увеличены, фракция выброса
– 71,1%, размер правого предсердия 40
× 30 мм, левого предсердия 43 × 36 мм.
По данным Холтеровского мониторирования ЭКГ накануне операции (на фоне
кордарона 400 мг в сутки), на протяжении суток – ритм электрокардиостимулятора в режиме AAI с частотой 70 в минуту,
десять эпизодов синусового ритма в дневное время с частотой 70–85 в минуту про-
80
Случаи из клинической практики
должительностью 3–20 мин; четыре пароксизма ФП с
частотой 72–165 в минуту продолжительностью 10 мин,
4 мин, 35 с и 49 мин. Работа имплантированного электрокардиостимулятора признана эффективной.
Электрическая изолирующая способность созданных линий подтверждена блокадой проведения на
их уровне при повторном картировании ЛП во время
электростимуляции дистальных пар CS-электрода.
Клинический диагноз: миокардиодистрофия. Имплантация ЭКС (AAI, 88), реимплантация (AAI, 99) по поводу дисфункции синусового
узла. Частые пароксизмы ФП, тахиформа. НК-1.
Эффективность изоляции устьев легочных вен подтверждена путем регистрации изолинии внутри изолированных коллекторов, что свидетельствовало об отсутствии
здесь любой электрической активности. Всеми агрессивными видами провоцирующей электростимуляции
ЛП (частая, сверхчастая, программированная с двумя и
тремя экстрастимулами) на фоне внутривенного введения 1 мг атропина сульфата ФП уже не индуцировалась.
Наличие частых симптомных приступов ФП и рефрактерность к антиаритмической терапии стали показанием для изоляции устьев легочных вен, которая выполнена 25.08. 2005 г. в условиях системы СARTO Merge.
Предварительно больной выполнена многосрезовая спиральная компьютерная ангиография (МСКА)
сердца на томографе Siemens Somaton Sensetion 4
в высокоразрешающем режиме с шагом сканирования и толщиной срезов 4 × 1,25 мм с использованием ЭКГ-синхронизации (20% интервала RR). При
этом обнаружена аномалия в виде добавочной верхней полой вены, дренирующейся в венечный синус.
При анализе использованы 3D MIP, MPR, VRT и SSD реконструкции. МСКА-изображение транспортировано в программу CARTO Merge, где последовательно проведены
фильтрация, сегментация и удаление экстракардиальных структур и выделение 3D-изображения левого предсердия (рис. 1. ЛП – задняя стенка левого предсердия, ЛПу
– ушко левого предсердия, ЛВЛВ – левая верхняя легочная вена, ЛНЛВ – левая нижняя легочная вена, ПВЛВ –
правая верхняя легочная вена, ПНЛВ – правая нижняя
легочная вена, КА – огибающая коронарная артерия).
В процессе операции референтный электрод позиционирован в коронарном синусе. После транссептальной пункции аблационно-картирующий электрод NaviStar ThermoCool проведен в полость левого предсердия (ЛП). При
последовательном картировании построена геометрическая реконструкция ЛП, объем которой составил 88 мл.
В качестве анатомических ориентиров обозначены устья
легочных вен, фиброзное кольцо митрального клапана.
Построенная электроанатомическая реконструкция интегрирована в обработанное МСКА-изображение при помощи пространственного сопоставления
трех пар маркеров (рис. 2). После чего путем нанесения точечных аппликаций созданы линии, изолирующие устья левых и правых легочных вен отдельными
коллекторами, которые дополнены созданием верхней межколлекторной линии по крыше ЛП и аблацией
левопредсердного перешейка от митрального кольца
к нижнему полюсу левой коллекторной линии (рис. 3).
Каждая аппликация проводилась в течение 40 с при
максимальной температуре 45 °С, максимальной мощности 45 Вт и скорости внешнего орошения 17 мл/мин.
Послеоперационный период протекал без осложнений, рецидивов ФП не наблюдалось, также ФП
не была индуцирована при контрольном чреспищеводном ЭФИ. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 6-е сутки после операции.
При последующем наблюдении на протяжении
4,5 лет подтверждена полная эффективность операции. Аритмические жалобы отсутствуют. При
динамическом проведении суточного мониторирования ЭКГ пароксизмы ФП не наблюдались. Пациентка не принимает антиаритмическую терапию.
Случаи возникновении ФП у пациентов с дисфункцией синусового узла уже на фоне многолетней физиологической стимуляции сообщались ранее и не
являются редкими [3]. Рефрактерность к антиаритмической терапии подталкивает врача к немедикаментозным методам профилактики пароксизмов ФП.
Клиническими альтернативами являются использование электрокардиостимуляторов со сложными
алгоритмами контроля синусового ритма, направленными на предотвращение предсердных экстрасистол, устранение постэкстрасистолических пауз, периодов брадикардии [1] либо устранение триггерной
индукции фибрилляция предсердий, то есть выполнение катетерной изоляции устьев легочных вен.
В демонстрируемом клиническом случае использование системы CARTO Merge позволило успешно выполнить
изоляцию устьев легочных вен с линейной фрагментацией ЛП по поводу фибрилляции предсердий, возникшей вопреки эффективной физиологической электростимуляции у пациентки с дисфункцией синусового узла.
Использование интеграции электроанатомического картирования и реальной анатомии на основании МСКА
может быть полезной у пациентов с «нестандартной» сердечной анатомией (аномалии и микроаномалии впадения венозных сосудов, предшествующая кардиохирургическая коррекция врожденных пороков сердца).
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
81
а
б
в
г
Рис. 1. Ступенчатый процесс получения МСКА-изображения
для работы в системе CARTO Merge: а – исходный отсканированный сегмент грудной клетки; б – 3D-топография
средостения; в – процесс дифференцировки кардиальных
структур в передней проекции (фиолетовым цветом
обозначен позвоночный столб, сиреневым – ЛЖ, красным –
дуга аорты, коричневым –нисходящая аорта, голубым – ЛП и
легочные вены, желтым – ПП, зеленым – ПЖ, темно-зеленым
– легочный ствол и легочные артерии); г – окончательное
МСКА-изображение.
Рис. 2.
Процесс сопоставления карты активации (вверху) и
МСКА-изображения (внизу) по трем парам маркеров
(обозначены флажками), за которые взяты устья левой
верхней, правой верхней и правой нижней легочных вен.
82
Случаи из клинической практики
а
б
Рис. 3. Объемный вид комбинированной МСКА-реконструкции:
а – сторона эпикарда. 1, 2, 3 – маркеры сопоставления. Розовым
обозначены устья легочных вен, белым – фиброзное кольцо
митрального клапана, красным – точки радиочастотного
воздействия; б – сторона эндокарда, формирование верхней
границы кольца, изолирующего правые легочные вены.
Список литературы
нарушений ритма сердца ФГУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
1.
2.
3.
Carlson M.D., Ip J., Messenger J. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. Aug.
2003. V. 42. P. 627–633.
Dickfeld T., Calkins Н., Zviman М. et al. // Circulation. 2003. V. 108.
Р. 2407.
Kristensen L., Nielsen J.C., Mortensen P.T. et al. // Heart. Jun. 2004.
V. 90. P. 661–666.
Покушалов Евгений Анатольевич – доктор медицинских
наук, руководитель центра хирургической аритмологии ФГУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России (Новосибирск).
Туров Алексей Николаевич – доктор медицинских
наук, старший научный сотрудник центра хирургической
аритмологии ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Артеменко Сергей Николаевич – кандидат медицинских
наук, врач-хирург центра хирургической аритмологии ФГУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России (Новосибирск).
Широкова Наталья Васильевна – кандидат медицинских
наук, заведующая кардиохирургическим отделением
Старосотникова Оксана Валерьевна – кандидат
медицинских наук, врач-кардиолог центра хирургической
аритмологии ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Гришков Александр Владимирович – врач отдела лучевой
диагностики ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Курбатов Владислав Петрович – кандидат медицинских
наук, руководитель отдела лучевой диагностики ФГУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России (Новосибирск).
Елесин Дмитрий Анатольевич – младший научный
сотрудник центра хирургической аритмологии ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Лосик Денис Владимирович – младший научный сотрудник
центра хирургической аритмологии ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
В.Д. Паршин, Ю.В. Белов, Р.Н. Комаров, В.В. Паршин, О.С. Мирзоян
Одномоментная коронарная реваскуляризация и расширенная
правосторонняя пульмонэктомия в условиях искусственного
кровообращения
Российский научный центр
хирургии им. акад.
Б.В. Петровского РАМН,
119992, Москва,
Абрикосовский пер., 2,
komarovroman@rambler.ru
УДК 616.1
ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию
20 сентября 2010 г.
© В.Д. Паршин, Ю.В. Белов,
Р.Н. Комаров, В.В. Паршин,
О.С. Мирзоян, 2010
Рассмотрен случай одномоментной коронарной реваскуляризации и расширенной правосторонней
пульмон-эктомии в условиях искусственного кровообращения, описаны преимущества одномоментных операций.
Ключевые слова: аортокоронарное шунтирование; искусственное кровообращение; комбинированные,
местнораспространенные опухоли; пульмонэктомия; рак легкого; резекции.
Болезни сердечно-сосудистой системы –
по-прежнему основная проблема российского здравоохранения. Доля ишемической болезни сердца (ИБС) во всем
классе болезней кровообращения составляет 23,4%. Летальность от инфаркта миокарда в Российской Федерации составляет 16% заболевших [2]. Заболеваемость
раком легкого также продолжает неуклонно расти. Среди других онкологических заболеваний он вышел на одно из
первых мест, опережая по частоте причин
смерти рак желудка [1]. В Европе после установки диагноза рак легкого в течение 5 лет
остаются в живых лишь 10% больных [13].
Таким образом, сочетание онко- и кардиопатологии не может вызывать удивления.
В мировой практике имеются публикации об успешных симультанных операциях
на сердечно-сосудистой системе в сочетании с операциями по поводу онкопатологии без [10–12] либо с минимальной
летальностью, не превышающей 10–11%
[4, 9]. Однако сообщения на эту тему в Российской Федерации все еще большая редкость [3, 5, 9]. В нашей стране наибольший
опыт резекций легких/пульмонэктомий в
сочетании с коронарной реваскуляризацией (n = 6) имеют Г.Г. Хубулава и др. [5].
Считаем уместным сообщить о случае
успешной одномоментной коронарной
реваскуляризации и расширенной правосторонней пульмонэктомии, выполненной в
условиях искусственного кровообращения
(ИК), в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.
Пациент Р., 64 лет, находился в отделении
хирургии легких и средостения с 25.05.2010.
Диагноз: аденокарцинома нижнедолевого
бронха справа с переходом на промежуточный, осложненный кровохарканьем и ателектазом С10. ИБС, стенокардия напряжения III ФК, постинфарктный кардиосклероз
(острый трансмуральный инфаркт миокарда
в 1999 г.). Гипертоническая болезнь II ст.
Жалобы на общую слабость, сухой кашель,
одышку при незначительных физических
нагрузках, давящие боли за грудиной при
умеренных нагрузках. Анамнез: в сентябре
2009 г. впервые отметил кровохарканье. С декабря 2009 г. появилась и начала нарастать общая слабость, одышка при физических нагрузках. В феврале 2010 г. проведено
лечение по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии. При компьютерной
томографии (КТ) органов грудной клетки в
марте 2010 г. выявлена картина центрального рака нижнедолевого бронха справа,
увеличенные бронхопульмональные и
бифуркационные лимфоузлы. При фибробронхоскопии (ФБС) выявлено поражение нижнедолевого бронха справа с переходом на промежуточный. По результатам
биопсии – аденокарцинома. Общее состояние средней тяжести. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, проводится во всех отделах, хрипов нет.
84
Случаи из клинической практики
При рентгенологическом исследовании (рис. 1) и КТ
органов грудной клетки (рис. 2) нижняя доля правого легкого уменьшена в объеме за счет сегментарного ателектаза, последний треугольной формы, неоднородный. Правый корень четко не дифференцируется.
В корне правого легкого определяется перибронхиально растущая опухоль, суживающая просвет нижнедолевого бронха и распространяющаяся на промежуточный бронх. Определяются увеличенные
перибронхиальные бифуркационные лимфоузлы.
ФБС: голосовые складки подвижные. Трахея и бронхи
левого легкого проходимы, устья округлой формы.
Правый главный и верхнедолевой бронхи не изменены.
Медиальная стенка промежуточного бронха, начиная от
уровня шпоры верхнедолевого и дистальнее, утолщена,
гиперемирована. Просветы среднедолевого бронха В6,
В9 и В10 сужены не более чем наполовину за счет подслизистой инфильтрации стенок. Просветы В7 и В8 сужены
за счет сближения и инфильтрации стенок более чем
на три четверти. Щеточная биопсия. При цитологическом исследовании выявлены клетки аденокарциномы.
Сцинтиграфия легких: перфузия правого легкого 32%,
левого 68%. Отмечено выраженное уменьшение перфузируемого объема правого легкого. В левом легком
отмечены единичные небольших размеров очаги гипоперфузии клиновидной формы, локализующиеся во
всех отделах легкого. Функция внешнего дыхания: значимых вентиляционных нарушений не выявлено.
Селективная коронарная ангиография (СКГ) (рис. 3): ствол
левой коронарной артерии не изменен. Передняя межжелудочковая артерия (ПМЖА) стенозирована на 80% в
устье. Огибающая артерия окклюзирована в проксимальном сегменте. Постокклюзионные отделы удовлетворительно заполняются по внутрисистемным коллатералям.
Правая коронарная артерия субтотально стенозирована в
проксимальном сегменте, окклюзирована в среднем сегменте. Левая подключичная артерия имеет неровности
контуров в проксимальной порции. Левая внутренняя грудная артерия без признаков стенозирования.
ЭКГ: нарушение и замедление внутрижелудочковой проводимости. Нельзя исключить рубцовые изменения миокарда в задней стенке ЛЖ.
Эхокардиография: атеросклеротические изменения корня
аорты. Расширение полости левого предсердия. Нарушение локальной сократимости ЛЖ. Умеренное снижение
глобальной насосной функции ЛЖ. Легочная гипертензия.
Незначительная митральная регургитация. ФИ ЛЖ 49%.
Наличие сочетанной патологии: аденокарцинома нижнедолевого бронха справа с переходом на промежуточный, осложненный кровохарканьем и гиповентиляцией нижней доли, и ИБС, стенокардия напряжения
III ФК и множественные поражения коронарных арте-
рий – является абсолютным показанием к симультанной
операции. Протокол операции представлен на рис. 4.
В 1998 г. M.H. Danton с коллегами опубликовали первое
сообщение об успешной одномоментной операции на
сердце по поводу ИБС и легком по поводу аденокарциномы [8]. В мировой литературе с 1990-х годов опубликовано несколько сотен одномоментных операций по поводу ИБС и различной онкопатологии, при
этом наиболее частой комбинацией является сочетание резекции легких по поводу рака и АКШ [8, 9].
Что касается операций в одном анатомическом регионе (грудная или брюшная полость), вопрос о выполнении одномоментных операций в современной хирургии решен однозначно – общность доступа делает
оптимальным одномоментный подход. При наличии подготовленной хирургической бригады, высококвалифицированной анестезиолого-реанимационной службы в условиях многопрофильного
стационара вопрос о проведении одномоментной операции должен быть решен в пользу последней [6–9].
Открытым остается вопрос, какой этап одномоментной операции необходимо выполнять в первую очередь: резекцию пораженного опухолью легкого или операцию на сердце. В каждом конкретном случае вопрос
решается индивидуально. Полная гепаринизация во
время АКШ/протезирования аорты является лишь фактором, провоцирующим повышенную кровопотерю во
время проведения онкооперации [9], однако не ограничивает возможностей и преимуществ применения сердечно-легочного обхода [9, 10]. Операция может быть
выполнена как из продольной срединной стернотомии, так и с применением сочетания стернотомии с боковой торакотомией [5, 8]. Существуют разногласия касательно безопасности применения кровосберегающих
систем типа «Сell-Saver» и искусственного кровообращения в плане диссеминации опухолевых клеток [5, 7].
Для того чтобы дать окончательный ответ на
вопрос о целесообразности и безопасности подобных вмешательств, необходим набор пациентов. Предварительно мы считаем, что:
1. При раке легкого и тяжелом поражении коронарных артерий оперативное вмешательство может
и должно быть выполнено одномоментно.
2. Полная продольная стернотомия – универсальный доступ для любого объема операции на органах грудной клетки.
3. Для профилактики коронарных осложнений
первым этапом целесообразно выполнить реваскуляризацию миокарда, а затем резекцию легкого/пульмонэктомию; элементы корня легкого
желательно выделить до гепаринизации.
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
Рис. 1.
а
Рентгенограмма
пациента Р.
Определяется тень
объемного образования
корня правого легкого.
а – прямая проекция;
б – боковая проекция.
б
Рис. 2.
а
КТ органов средостения.
Объемное образование,
сдавливающее правый
нижнедолевой и промежуточный бронх.
б
4. С целью профилактики падения гемодинамики и внезапной фибрилляции сердца мобилизация легкого при
местнораспространенных опухолях может быть осуществлена во время искусственного кровообращения.
6.
Список литературы
7.
1.
8.
2.
3.
4.
5.
Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А. Хирургия рака легкого в далеко зашедших стадиях заболевания. СПб., 1998.
Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия – 2008.
Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения.
М.: НЦСС им. А.Н. Бакулева, 2009.
Давыдов М.И. Этюды онкохирургии. М., 2007.
Порханов В.А., Поляков И.С., Бодня В.Н. и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2008. № 1. С. 46–52.
Хубулава Г.Г., Нохрин А.В., Друкин Э.Я. и др. Первый опыт
симультанных операций у пациентов с ишемической болезнью
9.
10.
11.
12.
85
сердца (ИБС) и раком легкого // Сб. тезисов докладов международного конгресса «Актуальные направления современной
кардио-торакальной хирургии». СПб., 2009.
Шумаков В.И., Шумаков Д.В., Евтихов Р.М. и др. Симультанные
операции на открытом сердце и органах брюшной полости.
М.: Профиль, 2006.
Akchurin R.S., Davidov M.I., Partigulov S.A. et al. // Artif Organs.
1997. V. 21 (7). Р. 763–765.
Danton M.H., Anikin V.A., McManus K.G. et al. // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 1998. V. 13 (6). Р. 667–672.
Davydov M.I., Akchurin R.S., Gerasimov S.S. et al. // Cardiothorac.
Surg. 2001. V. 20. Р. 1020–1024.
Suzuki K., Takamochi K., Funai K.// Kyobu Geka. 2005. V. 58 (11).
Р. 963–968.
Takahashi T., Nakano S., Matsuda H. et al. // Nippon Geka Gakkai
Zasshi. 1989. V. 90 (12). Р. 2037–2043.
Watanabа S., Shimokawa S., Sakasegama K. et al. // Kyobu Geka.
2000. V. 53 (5). Р. 353–357.
86
Случаи из клинической практики
Рис. 3.
Коронарография.
Трехсосудистое
поражение коронарного
русла: а – стеноз
ПМЖА 80%, окклюзия
огибающей артерии;
б – субтотальный
стеноз правой
коронарной артерии.
а
б
Рис. 4.
Этапы операции
у больного Р.:
а – корень правого
легкого мобилизован до
ИК; б –маммарокоронарное шунтирование
ПМЖА и аутовенозное
АКШ заднебоковой ветви
огибающей артерии.
в – правосторонняя
пульмонэктомия,
главный бронх прошит
аппаратом УКЛ-60;
г – удаленный препарат.
а
б
в
г
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
13.
Yildizeli B., Dartevelle P.G., Fadel E. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2008.
V. 86. Р. 1065–1075.
87
Комаров Роман Николаевич – кандидат медицинских наук,
старший научный сотрудник отделения хирургии аорты и ее
ветвей Российского научного центра хирургии им. акад.
Б.В. Петровского РАМН (Москва).
Паршин Владимир Дмитриевич – доктор медицинских
наук, профессор, руководитель отделения хирургии легких и
средостения Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН (Москва).
Паршин Владимир Владимирович – младший научный
сотрудник отделения хирургии легких и средостения
Российского научного центра хирургии им. акад.
Б.В. Петровского РАМН (Москва).
Белов Юрий Владимирович – доктор медицинских наук,
профессор, член-корреспондент РАМН, руководитель
отделения хирургии аорты и ее ветвей Российского научного
центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН (Москва).
Мирзоян Овик Суренович – кандидат медицинских наук,
врач отделения хирургии легких и средостения Российского
научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН
(Москва).
Первая ежегодная научно-практическая конференция
«Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии»
Отчет Г.П. Нарциссовой
о работе конференции
В ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
9 ноября 2010 г. состоялась Первая ежегодная конференция «Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии». Хотелось
бы подчеркнуть ее практическую направленность. Ежегодные конференции будут
посвящены актуальным проблемам эхокардиографии, ультразвуковой (УЗ) диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы, перинатальной диагностики
пороков сердца, внедрению новых технологий, обсуждению вопросов методологии
и организации работы врачей-сонологов.
Тема конференции «Актуальные вопросы
диагностики ишемической болезни сердца»
затрагивает множество проблем, с которыми эхокардиографист сталкивается в повседневной практике. Сегодня эхокардиография – один из передовых неинвазивных
методов диагностики сердечной патологии. Это уже не просто визуализация анатомических отклонений, а исследование функций. Прогресс медицинской техники все
больше позволяет проникнуть в сущность
патологических процессов и ответить на множество вопросов кардиологов и кардиохирургов. Однако качество диагностики во
многом определяется знаниями, навыками,
опытом врача, его способностями к восприятию и оценке полученных данных.
Не секрет, что качество УЗ обследования напрямую зависит от качества аппаратуры. Ее производители приносят врачам
все новые технологии, причем у каждой
фирмы свои особенности. На этом фоне
существует ряд несогласованных данных о
методике исследования, нормативах, подходах к интерпретации данных. На конференции мы стремились обсудить актуальные вопросы УЗ диагностики, рассмотреть
методологические аспекты, осветить проблемы стандартизации современных методов, необходимых врачам-сонологам.
Доклад проф. В.А. Кузнецова был посвящен суррогатным маркерам атеросклероза. Из доклада проф. А.М. Чернявского
практические врачи узнали об особенностях обследования пациентов при подготовке к хирургической операции и технике
реконструкции левого желудочка (ЛЖ).
Большое внимание было уделено вопросам стандартизации сегментарного строения сердца, левого и правого желудочков,
новому подходу к исследованию функции
правого желудочка и предсердий (Г.П. Нарциссова). Современный взгляд на ремоделирование сердца и сосудов, систематизация данных об оценке систолической и
диастолической функции ЛЖ у больных ИБС
были освещены И.И. Волковой и Е.Б. Лукша.
Сведения о новых взглядах на функционирование сердца у больных ИБС с тяжелой левожелудочковой дисфункцией
доложены проф. Е.Н. Павлюковой. Трансторакальному исследованию коронарных сосудов и коронарному резерву посвящен доклад А.А. Бощенко. Д.С. Прохорова
представила новые данные по терминологии стенок ЛЖ при Q-позитивном инфаркте миокарда. В секционных докладах рассмотрены результаты стресс-тестов в ЭхоКГ,
вопросы морфологии, ремоделирования ЛЖ, деформации миокарда при ИБС.
Было отмечено, что по некоторым вопросам ЭхоКГ в диагностике ИБС, в частности в
сравнении формул расчета массы миокарда
ЛЖ, иногда отсутствует единый подход.
Участники конференции приняли решение разработать рекомендации по
стандартизации в эхокардиографии
с привлечением членов Российской
ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.
Доклады
В.А. Кузнецов, Е.И. Ярославская
Суррогатные маркеры атеросклероза: роль ультразвуковой
диагностики
Филиал НИИ кардиологии
СО РАМН «Тюменский
кардиологический центр»
625026, Тюмень,
ул. Мельникайте, 111,
kuznets@tmn.ru
УДК 616.1
ВАК 14.01.05
© В.А. Кузнецов,
Е.И. Ярославская, 2010
Более чем в 50% случаев внезапная сердечная смерть или острый инфаркт миокарда являются первыми симптомами ИБС,
т. е. происходят на субклинической стадии
атеросклероза, без какой-либо предшествующей симптоматики. По Фрамингемской шкале такие пациенты до инфаркта
были бы отнесены к низкому или промежуточному риску . Если скрининг будет базироваться только на определении традиционных факторов риска, большинство
пациентов, у которых в недалеком будущем прогнозируется инфаркт, останутся
не выявленными, и, следовательно, им не
будет предложено адекватное превентивное лечение. Для улучшения распознавания больных с высоким сердечно-сосудистым риском используют так называемые
суррогатные маркеры атеросклероза.
Проявления субклинического атеросклероза служат независимым предиктором
повышенного кардиоваскулярного риска.
Отсутствие атеросклероза связано с ежегодным риском коронарных событий менее
1%, тогда как наличие субклинического атеросклероза этот риск увеличивает до 1–3%.
Часто для определения сердечно-сосудистого риска используется алгоритм SCORE.
Однако проспективное популяционное
исследование EPIC-Norfolk показало, что
применение этого алгоритма у пациентов
старше 65 лет ведет к завышению степени их
риска. Поэтому следует ограничить применение такого рода расчета сердечно-сосудистого риска в определенных группах.
В плане более точного определения сердечно-сосудистого риска на доклини-
ческой стадии атеросклероза большие
надежды возлагаются на новые инструментальные методы исследования. Возможно, их использование в комплексе с
традиционными факторами риска позволит дать в руки врачей более приемлемый инструмент прогнозирования. Идеальный скрининговый метод должен быть
неинвазивным, недорогостоящим, достаточно точным и хорошо воспроизводимым.
Один из известных суррогатных маркеров атеросклероза – лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) – измеряется с помощью
обычного тонометра или ультразвукового аппарата как отношение максимального давления на одной из берцовых артерий к давлению на плечевой артерии.
Известно, что значение его ниже 0,9 является независимым прогностическим фактором развития сердечно-сосудистых событий, таких как инфаркт миокарда, внезапная
сердечная смерть, нестабильная стенокардия, указывает на наличие гемодинамически значимой патологии артерий нижних
конечностей, требующей агрессивной антиатеросклеротической терапии, и связано с
увеличением сердечно-сосудистого риска
независимо от других факторов. Уменьшение ЛПИ более чем на 0,15 продемонстрировало сильную независимую связь с увеличением сердечно-сосудистого риска.
Многие клинические работы экстраполируют данные исследования периферических
сосудов на коронарное русло, демонстрируя
диффузную природу атеросклероза. Может
ли значительное (1 мм и более) увеличение
толщины комплекса интима-медиа (ТИМ)
90
Конференция «Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии»
сонных артерий, выявленное при дуплексном исследовании, считаться эквивалентом высокого сердечно-сосудистого риска? На примере 6-летнего наблюдения более
чем 6 тыс. пациентов было показано: этот маркер является
предиктором инфаркта миокарда только при выявлении
атеросклеротической бляшки в устье общей сонной артерии (ОСА). Это объясняется, вероятно, тем, что площадь
бляшки увеличивается в 2,4 раза быстрее, нежели увеличивается ТИМ. 10-летнее наблюдение почти 5 тыс. лиц без
предшествовавших сосудистых заболеваний показало:
добавление ТИМ к традиционным факторам не улучшает
классификацию риска, поэтому ТИМ не может использоваться для стратификации риска всей популяции. Однако
после измерения ТИМ и выявления атеросклеротических бляшек ОСА в популяции без симптомов ИБС (441
чел., средний возраст 49,7±7,9 лет, риск по Фрамингемской шкале низкий или умеренный), 38% ее были отнесены
в группу повышенного риска сердечно-сосудистых событий, причем большинству была рекомендована фармакологическая профилактика. Отсутствие лучевой нагрузки,
низкая стоимость, возможность выявить атеросклеротические изменения на ранней стадии позволяют говорить
об ультразвуковом измерении ТИМ и выявлении бляшек
ОСА как об инструменте первичной стратификации риска
именно у молодых и среднего возраста лиц с низким сердечно-сосудистым риском по Фрамингемской шкале. Предиктором увеличения ТИМ у пациентов низкого риска
по Фрамингемской шкале является индекс массы тела.
Новые технологии сегодня позволяют измерить объем
сосудистой стенки, с помощью ультразвука высокого
разрешения стало возможным оценить такие ее структурно-функциональные параметры, как напряжение, вязкость, жесткость, гладкость, а с помощью 3-D
толщину слоев ОСА, гетерогенность медии и эндотелия. Полезную информацию могут дать и давно известные методы: нами при ультразвуковом исследовании
стенки брюшного отдела аорты с помощью серошкальной гистограммы были выявлены достоверные различия параметров пациентов с гемодинамически незначимыми коронарными стенозами и лиц с интактными
коронарными артериями, чувствительность и специфичность метода в распознавании незначимого
коронарного атеросклероза составили 80 и 90%.
Уделяется внимание таким маркерам атеросклеротических изменений, как скорость пульсовой волны и индекс
артериальной жесткости. Определение этих параметров на крупных артериях достаточно просто, может отражать изменения сосудистой стенки на раннем этапе и быть
использовано при оценке эффективности лекарственных препаратов. Возможно, изменение этих показателей
является одним из этиологических факторов сердечнососудистых заболеваний. Скорость пульсовой волны
увеличивается с возрастом и при сердечно-сосудистых
заболеваниях. Доказана прогностическая ценность показателя при оценке степени кардиоваскулярного риска.
В нашей лаборатории была выявлена прямая корреляция
между индексом артериальной жесткости и возрастом,
а также числом пораженных коронарных артерий; выявлена его связь с эхо-признаками атеросклероза нисходящего отдела аорты и поражением коронарных артерий.
Результаты недавнего метаанализа (15 877 обследованных, средний период наблюдения 7,7 года) продемонстрировали, что скорость пульсовой волны в аорте – сильный предиктор сердечно-сосудистых событий и общей
смертности. На примере 158 пациентов с симптомами
ИБС было показано уменьшение аортальной эластичности у пациентов со сниженным коронарным резервом.
Появился новый ультразвуковой метод – оценка деформационных свойств тканей с помощью технологии стрейн.
Этот метод этот в сочетании с другими неинвазивными
способами оценки артериальной жесткости (М-модальной визуализацией сонных артерий с определением ТИМ,
расчетом ЛПИ) тоже может использоваться при прогнозировании ИБС. При расчете площади поперечного сечения
стенки аорты, сделанном в нашей лаборатории по оригинальной методике, было доказано, что скорость пульсовой волны в аорте и площадь поперечного сечения стенки
аорты, измеренные с помощью ультразвука, связаны с
выраженностью коронарного атеросклероза. Оценка этих
показателей также является доступным и неинвазивным
методом прогнозирования коронарного атеросклероза.
Наличие левожелудочковой гипертрофии считается
маркером высокой степени риска, поскольку она связана с увеличением риска желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти. Низкий сердечно-сосудистый риск в молодой популяции связан с более низкой
массой ЛЖ, меньшей толщиной его стенок и меньшим размером ЛП. Коронароангиография не позволяет точно
прогнозировать сердечно-сосудистый риск. По нашим
данным, среди больных, направленных на коронароангиографию, 19% пациентов с интактными коронарными
артериями имеют инфаркт миокарда в анамнезе. Внутрисосудистый ультразвук более информативен и позволяет выявить повреждения ангиографически неизмененных коронарных артерий в 17% случаев, однако
инвазивный характер и дороговизна резко ограничивают область его применения. Несмотря на то что список
методов выявления атеросклеротических изменений
на ранних стадиях регулярно пополняется, идеальный
суррогатный маркер атеросклероза еще не найден.
Кузнецов Вадим Анатольевич – доктор медицинских наук,
профессор, директор филиала НИИ кардиологии СО РАМН
«Тюменский кардиологический центр»
Ярославская Елена Ильинична – кандидат медицинских
наук, научный сотрудник, врач ультразвуковой диагностики
отделения ультразвуковой диагностики филиала НИИ
кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр»
А.М. Чернявский
Хирургические аспекты постинфарктного ремоделирования
левого желудочка
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
УДК 616.1
ВАК 14.01.05
© А.М. Чернявский, 2010
«Ремоделирование сердца» введен как научный термин N. Sharp в конце 1970-х гг. для
обозначения структурных и геометрических
изменений сердца после острого инфаркта
миокарда (ИМ) [White et al., 1987]. Современная медикаментозная терапия позволяет
существенно снизить смертность в течение
года после ИМ. В связи с этим возрастает
количество пациентов с проявлениями хронической недостаточности кровообращения. Выживаемость обычно связана со степенью повреждения миокарда, что в свою
очередь является основанием для развития сердечной недостаточности. Значительная дилатация ЛЖ встречается в 30%
случаев у пациентов с ОИМ, успешно леченных первичной ангиопластикой, и в 34%
у пациентов после системного тромболизиса [Bolognese et al., 2002]. Пятилетняя
выживаемость пациентов с увеличенным
объемом ЛЖ в два раза ниже, чем у пациентов с нормальным объемом ЛЖ [White
et al., 1987; Gheorghiade, Bonow, 1998].
Механизмы ремоделирования
левого желудочка
Возникновение после острого инфаркта
миокарда большой рубцовой зоны вызывает нарушение систолической функции
ЛЖ (за счет гипо-, дис- и акинеза пораженной стенки ЛЖ), увеличивается КДО и КСО
ЛЖ, возникает повышение конечного диастолического давления в ЛЖ, снижается
ФВ ЛЖ. Все это ведет к нарушению геометрии ЛЖ, что в свою очередь вызывает нарушение диастолической функции ЛЖ. При
возникновении диастолической дисфункции развивается гиперфункция и гипертрофия жизнеспособного миокарда. Также это
ведет к усилению роли механизма Франка
– Старлинга в обеспечении МОК, что приводит по закону Лапласа к увеличению миокардиального стресса: ухудшается субэн-
докардиальная перфузия и усугубляется
ишемия миокарда. Возникают коронарная недостаточность и нарушения ритма
сердца. Происходит прогрессирование систолической и диастолической дисфункции,
которая приводит к возникновению ишемической митральной недостаточности (МН),
легочная гипертензия, что усугубляет нарушение геометрии ЛЖ. Такаим образом возникает порочный круг в развитии и прогрессировании сердечной недостаточности.
Показания для хирургической
реконструкции левого желудочка
Операция показана при наличии одного или
нескольких клинических симптомов: предшествующий инфаркт миокарда ЛЖ с большой зоной рубцовой ткани, приводящей к
деформации ЛЖ, дисфункция ЛЖ (акинез
или дискинез стенок) с увеличением объема
ЛЖ (в норме индекс КДО<60 мл/м²), симптомы сердечной недостаточности, коронарная недостаточность II–IV ФК по CASS у
пациентов, которые нуждаются в реваскуляризации миокарда. К доказанным и общепринятым методикам относятся резекция
аневризмы ЛЖ и различные виды пластики: Кули, Жатане, Стоуни, Дор. Данные способы приводят к снижению феномена Лапласа – снижению давления на стенку ЛЖ
за счет уменьшения размера ЛЖ после
реконструкции, устраняют зоны а- и дискинезии миокарда ЛЖ, повышают ФВ ЛЖ.
Наша технология реконструкции ЛЖ
основывается на результатах предоперационного моделирования полости
ЛЖ. Для решения вопроса о необходимости и возможности редукции полости
ЛЖ мы выполняем расчет оптимального конечного диастолического объема
«нового» ЛЖ. Измерение линейных параметров, соответствующих запланирован-
92
Конференция «Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии»
ному объему ЛЖ, расчет допустимой площади редукции ЛЖ влияет на выбор метода пластики ЛЖ.
Формула расчета оптимального объема левого
желудочка при хирургической реконструкции
постинфарктных аневризм сердца
Учитывая фракцию выброса сокращающейся части
ЛЖ и должный ударный индекс (УИ = 35–45 мл/м2), мы
определяем оптимальный КДО ЛЖ, который будет
необходим для поддержания нормального сердечного выброса и минутного объема кровообращения после выполненной реконструкции ЛЖ:
где ОКДО ЛЖ – оптимальный КДО ЛЖ, ФВ сЛЖ – фракция выброса сокращающейся части ЛЖ, УИ – ударный индекс (мл/м2), S – площадь поверхности тела (м2).
Расчет площади выключения аневризмы ЛЖ выполнялся путем вычитания площади поверхности планируемого ЛЖ (см2) из площади поверхности исходного ЛЖ (см2). Далее выполнялось интраоперационное
измерение площади выключения аневризмы ЛЖ.
Выбор пластики левого желудочка
при постинфарктной аневризме сердца
При соответствии необходимой площади резекции АЛЖ
допустимой площади выключения, рассчитанной до операции, можно применять методы линейной пластики ЛЖ
или аутопластики ЛЖ и МЖП, сохраняя геометрию ЛЖ.
При другой же ситуации, когда необходимая площадь
выключения полости ЛЖ больше расчетной, необходимо
применять методы эндовентрикулопластики заплатой, для
адекватного уменьшения без деформации полости ЛЖ.
Линейная пластика ЛЖ применялась нами, когда необходимая площадь выключения ЛЖ была 28±5 см2
(42 пациента), допустимой считалась площадь выключения ЛЖ 30±4 см2. Аутопластика ЛЖ и МЖП проводилась при необходимой площади выключения ЛЖ 43±6 см2
(80 пациентов) и допустимой площади 41±4 см2. Эндовентрикулопластика применялась нами при необходимой площади выключения ЛЖ 65±18 см2 (55 пациентов) и допустимой площади выключения ЛЖ 50±16 см2.
Площадь заплаты составляла 17±6 см2 (Общее количество пациентов с реконструкцией ЛЖ при сердечной недостаточности II–IV ФК с 2006 г. составило 177).
Митральная недостаточность
Наличие МН является независимым предиктором снижения отдаленной выживаемости у больных ИБС. Пятилетняя выживаемость пациентов после ИМ с МН и без нее
составляет 61 и 38% [Grigioni et al., 2001]. Основными механизмами возникновения ишемической МН являются:
региональная дисфункция ЛЖ, постинфарктное ремоделирование, хордопапиллярная дислокация, рестрикция
створок, относительный пролапс створок, дилатация фиброзного кольца. Сердечная недостаточность вызывает
увеличение объема ЛЖ, происходит дилатация фиброзного кольца и дислокация папиллярных мышц, что в свою
очередь вызывает МН, которая играет огромную роль в
прогрессировании CH, таким образом замыкается порочный круг в формировании митральной регургитации.
Хирургическое лечение ишемической
митральной недостаточности
АКШ в сочетании с аннулопластикой МК является «золотым стандартом» при ишемической МН и ишемическом ремоделировании ЛЖ. Реконструкция МК может
быть выполнена с помощью аннулопластики кольцом,
резекции задней створки (≤1/3), пластики МК по Альфиери, реконструкции хордального аппарата – транслокации, укорочения или протезирования хорд (Gore-tex).
Наш опыт лечения больных с ишемической МН и выраженной дисфункцией ЛЖ с 2006 г. составляет 4362 операции при ИБС и ее осложнениях. Из них 507 операций
при низкой ФВ ЛЖ, 291 операция при ишемической МН.
Предоперационное моделирование оптимального
объема ЛЖ позволяет рассчитать линейные параметры
«нового» ЛЖ, допустимую площадь выключения аневризмы ЛЖ, размеры и позицию заплаты. Алгоритм выбора
пластики ЛЖ строится на основании расчета допустимой площади выключения аневризмы ЛЖ. Дифференцированный подход к выбору пластики ЛЖ позволяет избежать неадекватного уменьшения полости ЛЖ
и улучшить результаты хирургического лечения постинфарктной аневризмы сердца за счет достоверного снижения частоты послеоперационных осложнений. Фракция выбороса сокращающейся части ЛЖ достоверно
отражает резервные возможности миокарда, не вовлеченного в аневризму, и является важнейшим фактором прогноза хирургического лечения больных с АЛЖ.
Дилатация ЛЖ, развивающаяся у больных с постинфарктной аневризмой сердца, служит компенсаторным механизмом и поэтому необходимо избегать неадекватного уменьшения полости ЛЖ при хирургической
коррекции. У пациентов с левожелудочковой дисфункцией наряду с реваскуляризацией миокарда необходимо выполнять коррекцию ишемической МН, а также
при необходимости реконструкцию полости ЛЖ.
Комплексная оценка функции МК и ЛЖ позволяет выбрать оптимальный метод хирургической коррекции у тяжелой категории пациентов с
ИБС, осложненной сердечной недостаточностью.
Чернявский Александр Михайлович – доктор
медицинских наук, профессор, заместитель директора
по научной работе, руководитель центра хирургии аорты,
коронарных и периферических артерий ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Г.П. Нарциссова
Сегментарное строение сердца. Сегменты левого и правого
желудочков в оценке региональной функции
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
УДК 616.1
ВАК 14.01.05
© Г.П. Нарциссова, 2010
Анатомически, согласно теории эмбрионального развития, сердце состоит из трех
сегментов, тесно взаимосвязанных между
собой: желудочков, предсердий и магистральных сосудов [Ван Прааг, 1990]. Однако
в эхокардиографии многие годы большое
внимание избирательно уделялось исследованию функции левого желудочка (ЛЖ), а
оценка состояния правого желудочка (ПЖ)
и предсердий изучены недостаточно. В диагностике ИБС важно исследование глобальной и сегментарной функции сердца. Для
количественной оценки нарушений сократимости Американская ассоциация эхокардиографии с 1989 г. рекомендует использовать деление миокарда ЛЖ на сегменты.
Ядерная кардиология, эхокардиография, сердечно-сосудистый магнитный резонанс, сердечная компьютерная томография, эмиссионная позитронная компьютерная томография
и коронарная ангиография – методы отображения, которые используются для оценки
миокардиальной перфузии, левожелудочковой функции и коронарной анатомии.
В 2002 г. American Heart Association
(AHA) в письме Группы по миокардиальной сегментации и регистрации для сердечного отображения «Standardized
Myocardial Segmentation and Nomenclature
for Tomographic Imaging of the Heart»,
в попытке установить стандарты сегментации, применимые ко всем методам изображения сердца, рекомендовала модель с 17 сегментами для ЛЖ.
Все сердечные методы отображения
должны определить, ориентировать и
показать сердце с помощью длинной оси
ЛЖ и отобранных планов, ориентируемых на 90° относительно длинной оси.
Наименования для 90°-ориентированных
сердечных планов, используемых во всех
методах отображения, должны быть: короткая ось, вертикальная длинная ось и горизонтальная длинная ось (short, vertical long,
horizontal long axes). Они соответствуют
короткой оси, апикальному 2-камерному и
апикальному 4-камерному плану, традиционно используемым в двухмерной ЭхоКГ.
Согласно рекомендациям, миокард и
полость ЛЖ могут быть разделены на переменное число сегментов. Аутопсия обеспечивает точные данные по массе и размеру
миокарда, и это должно служить основанием для разделения сердца. Была измерена взвешенная миокардиальная масса
для каждой из третей желудочка: это 42%
для основания, 36% для середины полости,
21% для верхушки. Предложенная модель
с 17 сегментами, включающая истинный
апикальный миокардиальный сегмент,
лишенный полости, который ранее не оценивался, создает распределение 35, 35 и
30% для базальной, средней и апикальной
трети сердца, близкое к данным аутопсии.
Для регионарного анализа левожелудочковой функции или миокардиальной
перфузии ЛЖ должен быть разделен на
равные трети, перпендикулярные к длинной оси сердца. Это три поперечных части
по короткой оси ЛЖ: базальная, средняя (среднекавитальная) и апикальная.
Базальная треть включает область от
митрального кольца до головок папиллярных мышц в конце диастолы. Средняя треть (среднекавитальная) включает
всю длину папиллярных мышц. Апикальная треть по короткой оси включает
область вне папиллярных мышц до конца
94
Конференция «Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии»
полости. Истинная верхушка или «апикальная кепка»
– область миокарда вне конца полости ЛЖ.
На диаграмме «бычий глаз» показано местоположение
и рекомендуемые названия для 17 миокардиальных сегментов. Имеется 6 базальных, 6 средних, 4 апикальных
и 1 истинно апикальный сегмент, лишенный полости.
Сегменты в базальной и средней частях ЛЖ должны называться: передний, переднеперегородочный, нижнеперегородочный, нижний, нижнебоковой, переднебоковой (anterior,
anteroseptal, inferoseptal, inferior, inferolateral, anterolateral).
Используя эту систему, сегменты 1 и 7 идентифицируют
как местоположения из передней стенки в основании и
середине полости. Соответствующие названия: базальный передний и средний передний (anterior) сегменты.
Перегородка, прилегающая к ПЖ, разделена на передние
и нижние сегменты. Сегменты 2 и 3 названы базальным
переднеперегородочным (anteroseptal) и нижнеперегородочным (inferoseptal). Продолжая этот подход деления, сегмент 4 – базальный нижний (inferior), сегмент 5 – базальный
нижнебоковой (inferolateral) и сегмент 6 – базальный переднебоковой (anterolateral). Подобные названия используются для 6 сегментов, 7–12, на уровне середины полости.
Левый желудочек в апикальной части разделен на 4 сегмента. Названия для сегментов 13–16: апикальный передний, апикальный перегородочный, апикальный нижний
и апикальный боковой (anterior, septal, inferior, lateral).
Апикальная кепка представляет собой истинный
мускул в крайнем наконечнике желудочка, где больше
нет полости, и это определено как сегмент 17, названный верхушкой. В эхокардиографии иногда используется термин задний, но рекомендуется – нижний.
Хотя есть огромная вариабельность в коронарном кровоснабжении миокардиальных сегментов, деление на
сегменты отнесено к определенной территории коронарной артерии. Самая большая изменчивость в миокардиальном кровоснабжении происходит в 17 сегменте (апикальной кепке), который может поставляться
любой из этих 3 артерий. Сегменты 1, 2, 7, 8, 13, 14 и 17
снабжаются левой передней нисходящей коронарной артерией (LAD). Сегменты 3, 4, 9, 10 и 15 снабжаются правой коронарной артерией (RCA), когда это
является доминирующим. Сегменты 5, 6, 11, 12 и 16
вообще снабжаются левой огибающей артерией (Cx).
Отдельные миокардиальные сегменты могут быть кровоснабжаемы тремя главными коронарными артериями с признанием, что есть анатомическая вариабельность. Оценка сегментарных нарушений сократимости
ЛЖ традиционно основана на регистрации характера
и амплитуды движения миокарда, а также степени его
систолического утолщения. Различают 4 вида локальных нарушений сократительной функции ЛЖ, объеди-
няемых понятием «асинергия». Акинезия – отсутствие
сокращения ограниченной области сердечной мышцы.
Гипокинезия – выраженное локальное уменьшение степени сокращения. Дискинезия – парадоксальное расширение (выбухание) ограниченного участка сердечной
мышцы во время систолы. Аневризма – диастолическое выбухание. Нарушения локальной сократимости
отдельных сегментов ЛЖ у больных ИБС принято описывать по пятибалльной шкале. Важное прогностическое значение имеет расчет индекса локальной сократимости (ИЛС), который представляет собой сумму
балльной оценки сократимости каждого сегмента, деленную на общее число исследованных сегментов ЛЖ.
В 2005 г. опубликованы рекомендации Американской
ассоциации эхокардиографии (ASE) «Recommendations
for chamber quantification» по количественной оценке
ЛЖ, ЛП, ПЖ, ПП, аорты и нижней полой вены, приводятся
стандартизованные параметры нормального сердца.
Этот документ является действующим на сегодняшний день для исследований левого сердца. Однако,
что касается наиболее трудных для количественной оценки правых отделов сердца, то в 2010 г. опубликованы новые рекомендации ASE «Guidelines for the
Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults».
Помимо новых рекомендаций по количественной оценке правого желудочка и правого предсердия, отличающихся от предыдущих, в них содержатся
новые сведения о сегментарном строении ПЖ.
Чтобы дифференцировать нормальную структуру и функцию ПЖ от ненормальной, необходимо оценить размер,
объем и сократимость ПЖ. Для этого должен быть получен стандартный набор видов. Апикальный 4-камерный,
модифицированный апикальный 4-камерный, левый парастернальный по длинной оси (PLAX), парастернальный по
короткой оси (PSAX), левый вид притока ПЖ (parasternal
RV inflow) и субкостальные виды обеспечивают изображения для всесторонней оценки систолической и диастолической функции ПЖ и систолического давления ПЖ.
Правая коронарная артерия – главная коронарная поставка ПЖ через ветви острого края. При остром инфаркте
миокарда чем более проксимальная окклюзия наблюдается, тем больше миокарда ПЖ будет затронуто. В случаях окклюзии задней нисходящей артерии поражение
может быть ограничено только частью нижней стенки
ПЖ, что лучше всего выявляется в срезе притока ПЖ.
Задняя нисходящая артерия часто дает перпендикулярные ветви. Эти задние септальные перфоранты типично
снабжают одну треть межжелудочковой перегородки.
Поставка крови к модераторному пучку происходит от первой септальной перфорантной
ветви левой передней нисходящей артерии.
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
В 30% сердец конусная артерия отходит отдельным коронарным устьем и снабжает инфундибулум. Могут быть коллатерали к передней нисходящей артерии. Менее чем в
10% сердец заднелатеральные ветви левой огибающей
артерии снабжают порцию задней свободной стенки ПЖ.
Рекомендации по оценке
систолической функции правого желудочка
Визуальная оценка систолической функции ПЖ дает
начальную качественную оценку систолической функции
ПЖ, но остается недостаточной в эру стандартизации. Есть
несколько простых и воспроизводимых методов оценки
систолической функции ПЖ, которые должны быть включены в рутинное эхокардиографическое исследование.
Это FAC (Fractional area change) – фракционное изменение площади, TAPSE (Tricuspid annular plane systolic
excursion) – систолическая экскурсия трикуспидального кольца, пульсовой тканевой Doppler S’ and
MPI (Myocardial performance index) – индекс Tei.
Комбинация более одного измерения функции ПЖ,
такой как S’ и MPI, может более надежно различить
95
нормальную и нарушенную функцию ПЖ. Рекомендуется, чтобы, по крайней мере, одно из вышеупомянутых количественных измерений было включено в
рутинное ЭхоКГ-исследование. Более сложные методы,
такие как IVA (Isovolumic acceleration), strain and strain
rate, в настоящее время не рекомендуются для рутинных исследований, лучше всего должны применяться
для определенных клинических и научных исследований в специализированных лабораториях.
Измерение диастолической функции ПЖ должно быть
рассмотрено у пациентов с подозреваемым ухудшением состояния ПЖ как маркер ранней или скрытой
дисфункции ПЖ или у пациентов с известным ухудшением ПЖ как маркер плохого прогноза. Tранстрикуспидальное отношение E/A, E/E’ и размер правого предсердия – наиболее предпочтительные показатели.
Нарциссова Галина Петровна – доктор медицинских наук,
заведующая лабораторией функциональной и ультразвуковой
диагностики ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
И.И. Волкова
Ремоделирование сердца и сосудов
при ишемической болезни сердца
Государственный Новосибирский областной клинический
диагностический центр,
630047, Новосибирск,
ул. Залесского, 6,
iren167@yandex.ru
УДК 616.1
ВАК 14.01.05
© И.И. Волкова, 2010
Современное понимание патогенеза хронической сердечной недостаточности (ХСН),
основными причинами развития которой
является ИБС в сочетании с АГ или без нее,
привело к формированию понятия «сердечно-сосудистого континуума», предложенного в 1991 г. V. Dzau и E. Braunwald как
непрерывной цепи взаимосвязанных изменений в сердечно-сосудистой системе от
воздействия факторов риска до развития
терминального поражения сердца с развитием ХСН и смертельного исхода. С определенного этапа поражения сердца прогрессирование сердечной недостаточности
происходит по общим закономерностям,
практически не зависящим от этиологического фактора. Ключевыми звеньями прогрессирования СН являются гипертрофия
миокарда и ремоделирование сердца. Выделяют два типа гипертрофии: концентрическую, возникающую при перегрузке давлением,
и эксцентрическую, отражающую перегрузку
сердца объемом. Независимо от типа гипертрофии в миокарде развиваются сходные
изменения. Ремоделирование миокарда
включает гипертрофию кардиомиоцитов,
изменение формы и увеличение объема
камер сердца как компенсаторную реакцию, направленную на поддержание сердечного выброса (СВ). Эти изменения происходят в условиях гиперреактивности
симпатико-адреналовой (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).
Под термином «ремоделирование», который предложен N. Sharp и др. [1988] для
обозначения структурных и геометрических изменений сердца после острого
инфаркта миокарда (ИМ), понимается процесс изменения существующей структуры с переустройством или дополнением
чего-либо. В настоящее время ремоделирование сердца рассматривается как его
структурно-геометрическая перестройка,
возникающая под действием различных
патологических факторов, приводящих
физиологическую и анатомическую норму
к патологии. Термин «структурное ремоделирование» обозначает процесс изменения
формы, объема, толщины стенок ЛЖ [Миронков, 2000]. «Механическое (функциональное) ремоделирование» рассматривается
как локальная сократительная дисфункция
после острого ИМ, возникающая самостоятельно, независимо от структурно-геометрической перестройки левого желудочка
(ЛЖ) с нарушением сегментарной кинетики
сердечной стенки. Термин «хирургическое
ремоделирование» применяется для характеристики процесса хирургической реконструкции ЛЖ как отражающий суть оперативного вмешательства. В последнее время
происходит расширение понятия «ремоделирования ЛЖ» и распространение его
патогенетической и морфологической концепции на всех больных с хронической
недостаточностью кровообращения независимо от этиологического фактора.
Типы ремоделирования. В зависимости от
вида гемодинамических нарушений формируются различные типы ремоделирования: перегрузка давлением; перегрузка
объемом; ремоделирование при инфаркте миокарда – сочетание патогенетических
механизмов, когда растяжение и увеличение
зоны инфарцированной ткани приводит к
возрастанию объема ЛЖ с сочетанной перегрузкой объемом и давлением неинфарцированных участков миокарда [Арипов, 2002].
Факторы, влияющие на ремоделирование
сердца при ишемической болезни сердца
Нейрогормональная активация. Активация
ряда нейрогормонов отмечена после ИМ,
носит адаптивный характер и направлена на
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
поддержание сердечного выброса и артериального давления; в дальнейшем приобретая патологический характер.
Автономная нервная система. Происходит ранняя активация симпатической нервной системы с ее положительным хронотропным и инотропным эффектами; в дальнейшем повышение напряжения ЛЖ и усугубление экспансии
инфаркта, проаритмогенный эффект катехоламинов.
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС).
Вазоконстрикция и задержка жидкости, направленные
на поддержание артериального давления – эффекты
активации РААС, которые, повышая постнагрузку, увеличивают внутрижелудочковое давление, неблагоприятно влияя на процессы ремоделирования. Другие
факторы: эндотелин, цитокины (фактор некроза опухолей (ФНО) и интерлейкины), продукция оксида
азота и оксидативный стресс, натрийуретические пептиды (предсердный, мозговой и С-концевой предсердный). Действие этих факторов еще изучается.
Ремоделирование при ишемической болезни сердца
Концепция постинфарктного ремоделирования сердца
занимает значительное место среди достижений современной кардиологии. После острой коронарной окклюзии в сердце происходят изменения, характеризующиеся непропорциональным растяжением и истончением
миокарда, ранней дилатацией и сферификацией ЛЖ, процессы экспансии инфаркта, гипертрофия неинфарцированных сегментов [Бокерия, 2002]. При гибели большей части сокращающегося миокарда порочный круг
может замкнуться, и дилатация, направленная на поддержание насосной функции, будет порождать дальнейшую дилатацию. Эффективность компенсаторных процессов во многом зависит от состояния коронарного
кровоснабжения уцелевшего миокарда. Неповрежденные участки миокарда вынуждены брать на себя функции поврежденных отделов, где приспособление к
создавшимся условиям идет по пути компенсаторной
гипертрофии [Qin et al., 1996]. Со временем у значительной части больных тоногенная дилатация трансформируется в прогрессирующую–- миогенную, приводя
к изменению геометрической формы желудочка, резкому увеличению напряжения его стенок и к дальнейшему возрастанию миокардиального стресса; ЛЖ становится более тонкостенным, нарушается геометрия его
полости с переходом к гемодинамически невыгодной сферической форме. В этой ситуации процесс ремоделирования ЛЖ приобретает характер дезадаптационного.
Роль артериальной гипертензии в постинфарктном
ремоделировании. Структурные изменения ЛЖ при АГ
по данным эхокардиографии классифицируют на четыре
геометрические модели на основании массы миокарда
и относительной толщины стенки ЛЖ: концентрическая
гипертрофия (увеличение массы миокарда и относительной толщины стенки ЛЖ); эксцентрическая гипертрофия
97
(увеличение массы миокарда при нормальной относительной толщине стенки); концентрическое ремоделирование (нормальная масса миокарда и увеличенная относительная толщина стенки); нормальная геометрия ЛЖ
(нормальная масса миокарда и нормальная относительная толщина стенки). Результаты Фремингемского исследования показали, что уровень сердечно-сосудистого
риска был наиболее высоким в группе пациентов с концентрической гипертрофией ЛЖ. Существует значительное преобладание концентрической геометрии ЛЖ в течение естественной прогрессии АГ к коронарной болезни
сердца и преобладание эксцентрической геометрии ЛЖ
при присоединении ишемической болезни сердца (ИБС)
как следствие постинфарктного ремоделирования и неизбежной систолической дисфункции ЛЖ. Важную роль
при этом переходе играют присоединяющаяся недостаточность митрального клапана или ишемия миокарда.
В целом влияние предшествующей АГ на постинфарктное ремоделирование ЛЖ изучено недостаточно.
Станнирование, гибернация, прекондиционирование
миокарда. Ишемическое ремоделирование ЛЖ развивается не только после ИМ. Частые эпизоды появления
и исчезновения ишемии способствуют продлению систолической дисфункции в этих областях, что эквивалентно состоянию «оглушенного» (stunning) миокарда,
описанного Е. Braunvald [1986] как запаздывание восстановления региональной дисфункции миокарда после
острого периода ишемии с последующей реперфузией.
Длительная ишемия, по мнению S.H. Rahimtoola и соавт.
[1989], формирует «спящий (hibernating)» миокард, приводя к постепенной гипоконтрактильности всего миокарда и прогрессированию дисфункции ЛЖ. При этом
активизируются процессы, способствующие поддержанию сердечного выброса и нормализации напряжения стенки. Эти виды диссинергии миокарда, по данным
A. Rozanski и соавт. [1981], обратимы как при восстановлении кровотока, так и при нормализации баланса «поступление–потребление» миокардом кислорода, что характеризуется термином «жизнеспособный (viable)» миокард.
Описанный в 1986 году С. Murry и др. феномен ишемического прекондиционирования (ИП) миокарда (ischemic
preconditioning) проявляется повышением устойчивости миокарда к ишемии, что диктует его целесообразность уже на ранних этапах «ишемического каскада».
Методы оценки ремоделирования сердца. Основные
методы определения размеров, объемов и сократительной функции ЛЖ: двухмерная эхокардиография, магнитно-резонансная томография, радионуклидная вентрикулография. Для оценки жизнеспособности миокарда
используются стресс-ЭхоКГ с добутамином и дипиридамолом, сцинтиграфия миокарда с 201Tl и 99mTc, магнитнорезонансная и позитронно-эмиссионная томография.
Основные эхокардиографические показатели для оценки
ремоделирования сердца [Хукс и др., 2010]. Линейные размеры сердца (измерения на базальном, среднем и вер-
98
Конференция «Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии»
хушечном уровнях): 1) толщина МЖП (ТМЖП) в систолу
и диастолу; 2) толщина задней стенки ЛЖ (ТЗС ЛЖ) в систолу и диастолу; 3) толщина передней стенки в систолу
и диастолу; 4) толщина боковой стенки в систолу и диастолу; 5) передне-задний размер ЛЖ в систолу и диастолу;
6) перегородочно-боковой размер ЛЖ в систолу и диастолу. Объемные показатели (длинная ось ЛЖ от основания митрального клапана до верхушки): 1) конечный
диастолический объем ЛЖ (КДО ЛЖ); 2) конечный систолический объем ЛЖ (КСО ЛЖ); ударный объем ЛЖ
(УО ЛЖ); 3) масса миокарда ЛЖ (ММ ЛЖ); 4) индексированные к площади поверхности тела (ППТ) показатели;
5) фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ); 6) индекс относительной толщины стенки ЛЖ (ОТС): ОТС = (ТМЖП + ТЗСЛЖ)/
КДР ЛЖ (пограничное значение 0,42); 7) индекс сферичности: ИСсист = КСР/продольный размер ЛЖ в систолу; ИСдиаст = КДР/продольный размер ЛЖ в диастолу;
8) миокардиальный стресс ЛЖ (МС ЛЖ) – в конце диастолы он выражает преднагрузку, в конце систолы – постнагрузку; 9) интегральный систолический индекс ремоделирования (ИСИР), рассчитываемый как отношение
ФВ к ИСдиаст..; 10) конечно-диастолическое давление в ЛЖ.
По данным Ю.В. Белова и др., «пороговое» значение компенсаторного увеличения КДО ЛЖ находится в пределах 182,7±3,28 мл. После прохождения этой «границы»
дальнейшая дилатация ЛЖ становится дезадаптивной.
Ремоделирование сосудов – важный механизм, ответственный за процессы увеличения сосудистого резерва,
ауторегуляции церебрального кровотока и развития атеросклероза. К основным эндотелиальным вазоконстрикторам относятся ЭТ-1, серотонин, простагландин Н2 (ПГН2)
и тромбоксан А2, эндотелиальные пептиды эндотелины.
При развитии ГБ, ИБС, ИМ функция клеток эндотелия нарушается. Ухудшается эндотелийзависимое расслабление
из-за уменьшенного синтеза оксида азота (NO) при сохраненной (или увеличенной) продукции эндотелийзависимых вазоконстрикторов – ангиотензин II (АТ ІІ, ЭТ-1) [Барбараш и др., 2007]. Ремоделирование сосудов начинается
обычно как адаптивный процесс в ответ на изменение
условий гемодинамики или активности тканевых и циркулирующих гуморальных факторов. В последующем
структурные повреждения сосудов проявляются нарушениями их функций и расстройствами кровообращения органов с нарушением их функций. В норме в ответ на
эти стимулы клетки эндотелия реагируют усилением синтеза ряда веществ, приводящих к расслаблению гладкомышечных клеток (ГМК) сосудистой стенки, в первую очередь NO. Индекс интима-медиа (КИМ) является ключевым
показателем развития атеросклеротического процесса
и ремоделирования сосудов, измеряемым и мониторируемым методами ультразвукового исследования (УЗИ)
сосудов (по методике P. Pignoli, 1986). Для характеристики сосудов используются допплерографические параметры кровотока. Значимость толщины КИМ как фактора
риска развития сосудистых катастроф в настоящее время
достаточно не определена. КИМ общей сонной артерии
в основном отражает гипертрофию медиа. Поэтому для
оценки атеросклеротических изменений необходимо
также анализировать область бифуркации и определять
наличие числа бляшек. Различают концентрическое ремоделирование, при котором уменьшается просвет сосуда,
и эксцентрическое, при котором просвет увеличивается.
В отношении сосудистой массы выделяют гипотрофический, эутрофический и гипертрофический типы ремоделирования в зависимости от снижения, отсутствия изменений или увеличения клеточных компонентов [Mulvany,
1999]. Наиболее значимые патофизиологические аспекты
изменений затрагивают мелкие сосуды. Концентрическое сосудистое ремоделирование обычно развивается
при повышенном внутрисосудистом давлении или снижении тока крови, в то время как эксцентрическое ремоделирование развивается при повышении тока крови.
Сочетание диффузной дилатации артерий, гипертрофии
больших проводящих артерий и жесткости артериальной
стенки характеризуется как артериосклероз [Avolio et al.,
1983]. У больных с АГ часто выявляются структурные изменения сосуда, преимущественно по гипертрофическому
типу – увеличение толщины сосудистой стенки, при этом
эластические свойства артерий снижаются, развивается
их жесткость, ригидность. Функции эндотелия в организме
сводятся в первую очередь к поддержанию гомеостаза
путем регуляции равновесного состояния таких противоположных процессов, как вазодилатация и вазоконстрикция. Ультразвуковые признаки утолщения стенки артерий
вошли в Европейские рекомендации [2007] по профилактике, диагностике и лечению АГ как одна из характеристик поражения органов-мишеней. В качестве нормы экспертами были предложены значения толщины стенки
<0,9 мм; утолщение КИМ 0,9–1,3 мм; за бляшку принимается фокальное утолщение стенки артерии со стороны
просвета высотой >1,3 мм. Установлена тесная взаимосвязь увеличения КИМ с риском развития кардиальных и
церебральных осложнений. Нарушение эндотелийзависимой вазодилатации по данным манжеточной пробы находится в прямой зависимости от степени поражения венечного русла и тяжести клинического состояния больных
ИБС, являясь одним из самых ранних маркеров и важных
патогенетических звеньев атеросклероза, артериальной
гипертензии, ишемии миокарда, возникновения коронарного тромбоза, ремоделирования ЛЖ и ХСН [Агеев, 2003].
Волкова Ирина Ивановна – кандидат медицинских наук,
заведующая отделом функциональных и ультразвуковых
методов исследования ГБУЗ НСО «Государственный
Новосибирский областной клинический диагностический
центр».
Е.Б. Лукша
Современные аспекты эхокардиографической оценки
систолической и диастолической функции левого желудочка
у больных ишемической болезнью сердца
Государственный Новосибирский областной клинический
диагностический центр,
630047, Новосибирск,
ул. Залесского, 6,
lukshal@yandex.ru
УДК 616.1
ВАК 14.01.05
© Е.Б. Лукша, 2010
Таблица 1
Нормативные
показатели размеров,
объемов, функции ЛЖ
и критерии их изменений
Для оценки систолической функции левого
желудочка (СФЛЖ) у больных ИБС используют ряд показателей: фракция выброса
(ФВ), ударный и минутный объемы (УО, МО),
сердечный индекс (СИ), фракция укорочения передне-заднего размера ЛЖ в систолу (ФУ), скорость увеличения давления
в полости ЛЖ в начале периода изгнания
(dP/dt), индекс Тei и др. М-режим использовать для оценки СФЛЖ у больных ИБС не
рекомендуется, расчет ФВ рекомендуется
проводить в В-режиме, методом выбора
является биплановый метод дисков (модифицированный метод Симпсона). В табл. 1
приведены основные параметры размеров, объемов и ФВ ЛЖ из Recommendations for Chamber Quantification: A Report
from the American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writ-
ing Group, Developed in Conjunction with
the European Association of Echocardiography, a Branch of the European Society of Cardiology, 2005. Нижняя граница нормального
значения ФВ, по данным различных исследований, колеблется от 45 до 60%, в среднем составляя 50%. В норме ФВ≥55%, значения 45–54% оцениваются как пограничное
состояние, уверенно о снижении ФВ говорят при ФВ менее 45% [Атьков и др., 2009].
Глобальная СФ миокарда определяется локальной сократимостью его сегментов. Рекомендовано дополнять визуальную оценку сократимости расчетом
индекса нарушения локальной сократимости, позволяющего дать полуколичественную интегративную оценку глобальной
СФЛЖ. Импульсно-волновая допплерография позволяет рассчитать УО ЛЖ по
Женщины
Мужчины
незначи- умеумерекоменвыражен- рекомен- незначительные ренные
ренные
Показатели
дованные
ные изме- дованные тельные
измене- изменеизменезначения
нения значения изменения
ния
ния
ния
Размеры ЛЖ
КДР, см
3,9–5,3
5,4–5,7 5,8–6,1
≥6,2
4,2–5,9
6,0–6,3
6,4–6,8
КДР/BSA, см/м² 2,4–3,2
3,3–3,4 3,5–3,7
≥3,8
2,2–3,1
3,2–3,4
3,5–3,6
КДР/рост, см/м 2,5 –3,2
3,3–3,4 3,5– 3,6
≥3,7
2,4–3,3
3,4–3,5
3,6–3,7
Объемы ЛЖ
КДО, мл
56–104 105–117 118–130 ≥131
67–155 156–178 179–201
КДО/BSA, мл/м² 35–75
76–86
87–97
≥97
35–75
76–86
87–96
КСО, мл
19–49
50–59
60–69
≥70
22–58
59–70
71–82
КСО/BSA, мл/м² 12–30
31–36
37–42
≥43
12–30
31–36
37–42
ФУ, % (М-метод) 27–45
22–26
17–21
≤16
25–43
20–24
15–19
ФВ, % (В-метод)
≥55
45–54
30–44
<30
≥55
45–54
30–44
выраженные
изменения
≥ 6,9
≥ 3,7
≥ 3,8
≥201
≥97
≥83
≥43
≤14
<30
100
Конференция «Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии»
уравнению непрерывности потока. Постоянно-волновая допплерография при наличии митральной регургитации позволяет оценить СФЛЖ по скорости нарастания давления в ЛЖ в начале систолы (dP/dt) и времени
Δt, которое необходимо для нарастания давления в ЛЖ
от 4 до 32 мм рт. ст. При значениях dP/dt>1200 мм ст./с и
Δt>27 мс, СФЛЖ не снижена, при соответственно значениях <800 мм ст./с и <40 мс говорят о значительном снижении СФЛЖ, промежуточные значения соответствуют
дисфункции ЛЖ от незначительной до умеренной.
Допплерография позволяет оценить функцию ЛЖ (интегрально систолическую и диастолическую) на основе
расчета индекса Тei как отношения суммы времен изоволюметрического расслабления и сокращения к периоду изгнания ЛЖ. Нормальной функции ЛЖ соответствует индекс Tei<0,4; незначительно сниженной – 0,4–0,5;
умеренно сниженной – 0,5–0,9; значительно сниженной >1,0 [Anderson, 2000]. Импульсно-волновой режим
допплеровской визуализации тканей (PW ДВТ) применяется для оценки движения фиброзного кольца митрального клапана (ФК МК) – максимальная систолическая
скорость движения ФК МК≥6 см/c соответствует нормальной глобальной сократимости ЛЖ [Рыбакова, 2005].
Диастолическая функция (ДФ) – совокупность миокардиальных, биохимических и биомеханических процессов,
происходящих в диастолу, определяющих потенциальную способность сердца к диастолическому наполнению. Диастолической дисфункцией (ДД) сердца называют неспособность ЛЖ принимать кровь под низким
давлением и наполняться без компенсаторного повышения давления в левом предсердии и в легочных венах.
При этом расслабление ЛЖ происходит не полностью,
замедлено или отсрочено [Шевченко, 2002]. Нарушение диастолы нередко предшествует систолической дисфункции. Методами исследования ДФЛЖ является: исследование трансмитрального кровотока (ТМК), основными
Таблица 2
Нормальные показатели
диастолической функции
левого желудочка
Показатели
16–20
IVRT, мс
50±9 (32–68)
E/А ratio
1,88±0,45 (0,98–2,78)
DT, мс
142±19 (104–180)
А dur, мс
113+17 (79–147)
PV S/D ratio
0,82±0,18 (0,46–1,18)
PV Ar, см/с
16±10 (1–36)
PV Ar dur, мс
66±39 (1–144)
Septal e′, см/с
14,9±2,4 (10,1–19,7)
Septal e′/а′, ratio
2,4
Lateral e′, см/с
20,6±3,8 (13–28,2)
Lateral e′/а′, ratio
3,1
показателями являются: Ve/Va – отношение максимальных скоростей ТМП; DT – время замедления потока раннего наполнения; IVRT – время изоволюметрического
расслабления ЛЖ, продолжительность пика А (МК–Аt);
исследование кровотока в легочных венах (ЛВ), при этом
оцениваются: отношение пиковой систолической и пиковой диастолической антеградных скоростей (S/D), скорость и продолжительность ретроградного потока в ЛВ
в фазу поздней диастолы (РV Ar и РV–Art) и др. Большинство допплерографических показателей зависит от возраста [Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography, 2009] (табл. 2).
При диагностике и оценке степени тяжести ДДЛЖ используется комбинированная оценка ТМК, кровотока в ЛВ,
диастолические скорости е´ и а´ движения фиброзного кольца МК в PW ДВТ и ряд других параметров.
Оценка степени ДД основана преимущественно на
допплерографической оценке ТМК, что позволяет достаточно легко диагностировать начальную и тяжелую степень ДД, представляющих собой так называемый тип с
замедленной релаксацией и рестриктивный типы наполнения ЛЖ. Между этими типами ТМК располагается псевдонормальный тип ТМК, по характеристикам схожий с
нормальным, но развивающийся по мере увеличения давления в ЛП и давления наполнения (ДН) ЛЖ. Допплерография располагает различными способами, позволяющими отличить нормальный ТМК от псевдонормального
типа. Инверсия S/D кровотока в ЛВ, оценка ретроградного
кровотока в ЛВ позволяет дифференцировать псевдонормализацию ТМК. Проба Вальсальвы нивелирует влияние
преднагузки, и по изменению Е/А на ≥0,5 предполагают
увеличение ДН ЛЖ. Скорость распространения наполнения в цветовом М-режиме (Vp) является маркером ДДЛЖ
– отношение пика Е ТМК к Vp тесно коррелирует с ДН ЛЖ
(Е/Vp). Скорость е´ движения ФК МК в PW ДВТ<8 см/с свидетельствует о псевдонормальном характере ДДЛЖ. Ни
один из способов оценки ДФЛЖ не универсален, имеет
Возраст, годы
21–40
41–60
67±8 (51–83)
74±7 (60–88)
1,53±0,40 (0,73–2,33) 1,29±0,25 (0,78–1,78)
166±14 (139–194)
181±19 (143–219)
127±13 (101–153)
133±13 (107–159)
0,98±0,32 (0,34–1,62) 1,21±0,2 (0,81–1,61)
21±8 (5–37)
23±3 (17–29)
96±33 (30–162)
112±15 (82–142)
15,5±2,7 (10,1–20,9)
12,2±2,3 (7,6–16,8)
1,6±0,5 (0,6–2,6)
1,1±0,3 (0,5–1,7)
19,8±2,9 (14–25,6)
16,1±2,3 (11,5–20,7)
1,9±0,6 (0,7–3,1)
1,5±0,5 (0,5–2,5)
>60
87±7 (73–101)
0,96±0,18 (0,6–1,32)
200±29 (142–258)
138±19 (100–176)
1,39±0,47 (0,45–2,33)
25±9 (11–39)
113±30 (53–173)
10,4±2,1 (6,2–14,6)
0,85±0,2 (0,45–1,25)
12,9±3,5 (5,9–19,9)
0,9±0,4 (0,1–1,7)
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
ограничения, одновременное использование нескольких способов без учета конкретной клинико-гемодинамической ситуации может дать противоречивые результаты.
Градации диастолической дисфункции. Степень ДД может
быть небольшой (I ст. соответствует типу ТМК при сниженном расслаблении ЛЖ), умеренной (II ст. соответствует
псевдонормализации ТМК), выраженной (III ст. соответствует рестриктивному типу ТМК). Эти градации зарекомендовали себя как важный предиктор общей смертности.
У большинства лиц старше 60 лет без сердечно-сосудистых заболеваний Е/А<1 и DT>200 мс. Поэтому приведенные выше значения ТМК без других признаков ССЗ следует рассматривать как нормальные для этого возраста.
При начальной ДД (I ст.) Е/А<0,8, DT>200 мс, IVRT≥100 мс,
S>D в ЛВ, е′ ФК МК ≤8 cм/с, Е/е′<8. У большинства пациентов среднее давление в ЛП не повышено. При умеренной
ДД (II ст.) Е/А от 0,8 до 1,5 (псевдонормальный тип ТМП) и
уменьшается на 50% при пробе Вальсальвы, Е/е′ от 9 до
12 и е′ ФК МК<8 cм/с, Аr в ЛВ>30 см/с, S/D<1. ДД II степени
отражает снижение релаксации миокарда с незначительным или умеренным повышением ДН ЛЖ. При выраженной ДД (III ст.) наблюдается рестриктивный тип ТМК с увеличением Е/А≥2, DT<160 мс, IVRT≤60 мс, систолическая
фракция кровотока в ЛВ≤40%, МК – At<PV Art, Е/е′≥13 (или
Е/е′ перегородочной части ФК≥15 и Е/е′ боковой части
ФК≥12). Выделяют обратимый рестриктивный кровоток
(III а ст.) и необратимую тяжелую степень ДД ЛЖ (III b ст.).
Объем ЛП обычно увеличен у больных со II и III степенью
ДД и может оставаться в пределах нормы у больных с I ст.
В указанных рекомендациях по оценке ДФЛЖ [2009]
основное внимание при диагностике ДДЛЖ смещается с характера ТМК на оценку ДН ЛЖ. При этом
характеристику ДФЛЖ рекомендуют начинать с
оценки СФЛЖ, и оценка ДН ЛЖ различается у пациентов с нормальной или сниженной ФВ ЛЖ.
Оценка давления наполнения ЛЖ у пациентов со сниженной ФВ начинается с оценки ТМК. При типе наполнения ЛЖ со сниженной релаксацией и Е ТМК<50 cм/c, ДН
ЛЖ нормальное. При рестриктивном типе среднее давление в ЛП повышено. У пациентов с 1≥Е/А<2 рекомендуются дополнительные показатели: о повышенном ДН
ЛЖ могут свидетельствовать: изменение Е/А ТМК при
пробе Вальсальвы на≥0,5; S/D<1; разница PV – Аrt и МК –
101
Аt≥30 мс; Е/Vр≥2,5; отношение скорости Е ТМП к средней
скорости движения перегородочной и боковой частей
ФК МК в PW ДВТ (Е/е′)≥15; отношение IVRT ЛЖ к разности
интервалов от зубца Q на ЭКГ до зубца Е ТМК и от зубца
Q на ЭКГ до волны е′ ФК МК в PW ДВТ (IVRT/ТЕ–е′)<2; систолическое давление в ЛА (СДЛА)≥35 мм рт. ст. (в отсутствие заболеваний легких). О нормальном ДН ЛЖ свидетельствуют: изменение Е/А при пробе Вальсальвы на<0,5;
S/D>1; разница PV – Аrt и МК – Аt<0; Е/Vр<1,4; Е/е′<8; IVRT/
ТЕ– е′>2; СДЛА<30 мм рт. ст. У пациентов с псевдонормальным наполнением следует основываться на ≥2 дополнительных допплеровских параметрах с предпочтением
безупречно выполненных в техническом плане. У целого
ряда показателей существует переходная зона значений,
которая свидетельствует о том, что даже там, где даются
определенные цифровые градации, следует подходить
критически. У пациентов со сниженной ФВ ЛЖ обычно
имеется дилатация ЛП, даже при нормальном ДН ЛЖ.
Оценка давления наполнения ЛЖ у пациентов с нормальной ФВ менее однозначна – в этой группе рекомендовано начинать с оценки Е/е′, что представляет собой
попытку учесть преднагрузку. При Е/е′≤8 – ДН ЛЖ нормальное, при ≥13 повышенное. При промежуточных значениях необходимы дополнительные измерения. О повышенном ДН ЛЖ свидетельствуют: разница PV – Аrt и МК
– Аt≥30 мс; изменение Е/А при пробе Вальсальвы на≥0,5;
IVRT/ТЕ – е′<2; СДЛА≥30 мм рт. ст.; максимальный объем
(V) ЛП≥34 мл/м². Наличие ≥ двух признаков позволяет
констатировать повышенное ДН ЛЖ. У пациентов с нормальной ФВ V ЛП является одним из важных морфометрических показателей для оценки наполнения ЛЖ.
Таким образом, оценка систолической и диастолической функции ЛЖ у больных ИБС должна быть
комплексной с использованием всех возможных ультразвуковых и допплерографических режимов, тщательным расчетом целого ряда параметров с учетом их возможностей и ограничений.
Лукша Елена Борисовна – кандидат медицинских наук,
заведующая отделением кардиологических и сосудистых
исследований ГБУЗ НСО «Государственный Новосибирский
областной клинический диагностический центр».
Е.Н. Павлюкова
Деформация, ротация и поворот левого желудочка по оси
у больных ишемической болезнью сердца с тяжелой
левожелудочковой дисфункцией
Учреждение РАМН НИИ
кардиологии СО РАМН,
634012, Томск,
ул. Киевская, 111 А,
pavlyuk@mail.tomsknet.ru
УДК 616.1
ВАК 14.01.05
© Е.Н. Павлюкова, 2010
В настоящее время выделяют четыре типа
постинфарктного ремоделирования левого
желудочка (ЛЖ) у больных ишемической
болезнью сердца (ИБС) и с низкой фракцией выброса (менее 40%). К I типу относят
больных с истинной аневризмой верхушки,
ко II (промежуточному) – больных, у которых по данным эхокардиографии (апикальная позиция на уровне двух камер) регистрируется утолщение базального сегмента
нижней или передней стенки ЛЖ и отсутствие утолщения базального сегмента на
противоположной стенке; к III типу – лиц с
ишемической кардиомиопатией с отсутствием утолщения базальных сегментов ЛЖ,
к IV – пациентов, перенесших double-site
инфаркт миокарда. Кривые выживаемости
Kaplan-Mayer у больных после реконструкции полости ЛЖ взаимосвязаны с типом
постинфарктного ремоделирования ЛЖ.
В каждом сердечном цикле сердце подвергается трехмерной деформации (в продольном, радиальном/поперечном направлениях и по окружности). Strain – это
деформация мышечного волокна (в систолу) относительно его первоначальной
длины (в диастолу), выраженная в процентах. Strain Rate отражает скорость изменения длины мышечного волокна, т. е.
является скоростным градиентом деформации данного мышечного волокна.
Новая ультразвуковая технология Speckle
Tracking Imaging (2D Strain) позволяет оценить деформацию ЛЖ в продольном, радиальном, поперечном направлениях или
по окружности. Кроме того, эта технология дает возможность оценить ротацию
(Rotation) базальных, средних и верхушечных сегментов и определить вращение сердца по оси (Torsion). Оцениваются
показатели глобальной функции ЛЖ: глобальный Strain (Global Longitudinal Strain,
Global Circumferential Strain), глобальный
Strain Rate (Global Longitudinal Strain Rate,
Global Circumferential Strain Rate), глобальная ротация (Global Rotation), скорость глобальной ротации (Global Rotation Rate) и
поворот по оси ЛЖ (Torsion), а также Radial
Strain/Transverse Strain, Radial Strain Rate/
Transverse Strain Rate, Tissue Tracking.
Деформация левого желудочка
в продольном направлении
Глобальная деформация ЛЖ в продольном
направлении снижена у больных с тяжелой
левожелудочковой дисфункцией по сравнению с пациентами с фракцией выброса
(ФВ) ЛЖ более 40%. Не выявлено различий
в значениях Global Longitudinal Strain/Strain
Rate и типах ремоделирования ЛЖ. Global
Longitudinal Strain и Global Longitudinal Strain
Rate коррелируют с максимальным значением первой временной производной давления в ЛЖ (dP/dt; r = 0,63 и r = 0,68) и величиной конечного диастолического давления
(КДД) в ЛЖ, определяемого во время вентрикулографии (r = 0,77), а также с конечным
диастолическим объемом (КДО) ЛЖ
(r = 0,55 и r = 0,79), конечным систолическим
объемом (r = 0,66 и r = 0,80), ФВ ЛЖ (r = 0,61
и r = 0,52) и показателями глобальной диастолической функции ЛЖ, в частности с Emitr
(r = -0,49 и r = -0,52). Согласно данным литературы (Jun Koyama et al., 2009), показатель
Global Longitudinal Strain можно рассматривать как независимый предиктор изменения натрийуретического пептида в плазме у
больных с систолической сердечной недостаточностью (R = -0,52; F = 22,8). Представлена взаимосвязь показателей митраль-
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
ной регургитации с Global Longitudinal Strain у больных с тяжелой левожелудочковой дисфункцией.
Деформация левого желудочка по окружности
Глобальная деформация ЛЖ по окружности (Global
Circumferential Strain) на уровне базальных и верхушечных сегментов снижена у больных с тяжелой левожелудочковой дисфункцией по сравнению с пациентами с
ФВ ЛЖ более 40%. Не обнаружено взаимосвязи между
Global Circumferential Strain на уровне базальных сегментов и типом постинфарктного ремоделирования ЛЖ.
Global Circumferential Strain на уровне верхушечных сегментов снижен при I и II типах ремоделирования ЛЖ
(-4,69±1,90% и -4,18±2,45%) по сравнению с III типом ремоделирования (-7,87±5,68%; р = 0,01). Global Circumferential
Strain базальных и верхушечных сегментов ЛЖ коррелирует с dP/dt (r = 0,82 и r = 0,95), КДД ЛЖ (r = 0,82), Global
Longitudinal Strain (r = 0,72 и r = 0,85), КДО (r = 0,80), ФВ
ЛЖ (r = 0,80 и r = 0,79) и со скоростью движения фиброзного кольца митрального клапана на стороне боковой стенки ЛЖ (для базальных сегментов r = -0,58). Global
Circumferential Strain на уровне базальных сегментов взаимосвязан с объемом митральной регургитации (r = 0,71).
Ротация левого желудочка
Если схематично изобразить ЛЖ, разделив его на три
уровня (на уровне базальных, средних и верхушечных
сегментов), то движение ЛЖ имеет следующую траекторию: базальные сегменты движутся по часовой стрелке,
а верхушечные – против часовой стрелки, поэтому значения поворота на базальном уровне отрицательны,
а на верхушечном положительны. Ротационная функция ЛЖ играет важную роль в ФВ и наполнении ЛЖ [Mc
Donald, 1970; Rademakers, 1992; Gibbons Kroeker, 1993;
Moon, 1994], более чувствительна к изменениям регионарной и глобальной функции ЛЖ [Nagel, 2000; Setser,
2003; Fuchs, 2004]. Ротация ЛЖ коррелирует с максимальным значением первой временной производной давления в ЛЖ (dP/dt; r = 0,82), объемом митральной регургитации (r = 0,69), индексом опорожнения левого предсердия
(r = 0,68), скоростью движения фиброзного кольца митрального клапана на стороне боковой стенки ЛЖ (r =
-0,83), показателями глобальной диастолической функции ЛЖ (Emitr – r = 0,60 и r = 0,94; E/Amitr– r = 0,77 и r = 0,65),
Global Longitudinal Strain (r = -0,52 и r = -0,55). Ротация на
уровне базальных сегментов не взаимосвязана с типом
ремоделирования ЛЖ. Ротация верхушечных сегмен-
103
тов взаимосвязана с типом постинфарктного ремоделирования ЛЖ. Обнаружено нарушение ротации ЛЖ на
уровне верхушечных сегментов у 8 из 16 больных с III
типом ремоделирования и у 4 из 12 пациентов со II типом
ремоделирования (значения ротации у этих пациентов
имели положительные величины (I тип – 3,59±0,59°, II тип
– 5,41±2,42°), в то время как у оставшихся пациентов с
этими типами ремоделирования ротация имела отрицательные значения (I тип – 1,71±2,79°, II тип – 3,75±1,49°).
Поворот по оси левого желудочка (Torsion)
Поворот по оси ЛЖ вычисляется как величина ротации
верхушечных сегментов минус ротация на уровне митрального клапана либо по кривым, полученным автоматически. Torsion коррелирует с ФВ ЛЖ (r = 0,80), Emitr (r =
= 0,60), объемом митральной регургитации (r = -0,60).
Не обнаружено связи Torsion с типом ремоделирования
ЛЖ у больных, имевших отрицательные значения ротации на базальном уровне. Поворот по оси ЛЖ был нарушен у больных с положительным значением ротации на
базальном уровне при I и II типах ремоделирования ЛЖ
(I тип – 0,45±0,41 deg vs 5,71±2,24 deg; p = 0,001 II тип –
2,87±1,64 deg vs 8,76±4,13 deg; p = 0,002). При разделении больных в зависимости от величины Torsion более 6°
и менее 6° установлены различия в возрасте, КДО, КСО,
ФВ ЛЖ и в величине объема митральной регургитации.
Не выявлено различий Global Longitudinal Strain/Strain Rate
между типами постинфарктного ремоделирования ЛЖ
у больных с тяжелой левожелудочковой дисфункцией.
Global Circumferential Strain статистически значимо снижен у больных с I и II типами ремоделирования ЛЖ по сравнению с III типом.
Pотация верхушечных сегментов взаимосвязана с типом ремоделирования ЛЖ.
Hаибольшие объемы ЛЖ, митральной регургитации, меньшее значение ФВ ЛЖ выявлено у больных, имевших поворот по оси ЛЖ (Torsion) более 6°.
Павлюкова Елена Николаевна – доктор медицинских
наук, профессор, ведущий научный сотрудник отдела
атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца
УРАМН «НИИ кардиологии СО РАМН» (Томск).
А.А. Бощенко, А.В. Врублевский
Коронарный резерв в диагностике гемодинамически значимых
стенозов магистральных коронарных артерий:
трансторакальное ультразвуковое исследование
НИИ кардиологии СО РАМН,
634012, Томск,
ул. Киевская, 111 А,
allabosh@mail.ru
УДК 616.1
ВАК 14.01.05
© А.А. Бощенко,
А.В. Врублевский, 2010
В настоящее время рентгеноконтрастная
коронарная ангиография сохраняет роль
«золотого» стандарта в диагностике коронарного атеросклероза. Дополнение коронарной ангиографии внутрисосудистым
ультразвуковым исследованием (ВСУЗИ) значительно повышает диагностическую ценность инвазивного метода, позволяя уточнить локализацию коронарных стенозов,
оценить эхоструктуру атеросклеротических
бляшек и степень коронарного ремоделирования. Однако возможности ангиографии
и ВСУЗИ ограничены изучением морфологического субстрата коронарного атеросклероза – атеросклеротической бляшки. Внедрение интракоронарной ультразвуковой
допплерографии и интракоронарной флоуметрии позволило исследовать коронарный кровоток в покое и создало условия для
оценки функции коронарных артерий после
введения вазодилататоров, т. е. определения коронарного резерва (КР). Важными
преимуществами методов являются высокая точность и возможность селективной и
суперселективной оценки КР в зоне интереса. К недостаткам методов, ограничивающим широкое применение не только в клинической, но и научно-исследовательской
практике, особенно при повторной и серийной оценке КР, следует отнести инвазивность, высокую стоимость, лучевую нагрузку
на пациента, а также отсутствие информации о суммарном коронарном резерве.
Кроме того, установлено, что снижение КР
при гемодинамически значимом стенозировании происходит непосредственно в зоне
стеноза и дистальнее по ходу сосуда, поэтому возможности интракоронарных методов ограничены диагностикой проксимальных и, реже, срединных стенозов сосудов.
В последние годы появилось несколько
визуализационных технологий, позволяющих неинвазивно оценивать КР. Позитронная эмиссионная томография представляет
информацию о миокардиальном, кумулятивном резерве, однако пока является малодоступной, трудоемкой технологией с высокой
себестоимостью исследования. Возможности чреспищеводного ультразвукового
исследования ограничены диагностикой
проксимальных стенозов артерий и непроксимальных стенозов бассейна передней нисходящей коронарной артерии (ПНА), кроме
того, количество чреспищеводных датчиков
в России невелико, а исследование трудоемко. Внедрение трансторакальных широкополосных высокочастотных ультразвуковых
датчиков, технологии тканевой гармоники и
эхоконтрастных препаратов позволило применить трансторакальную эхокардиографию для визуализации коронарных артерий у взрослых. В ранее выполненных нами
даже без использования эхоконтрастных
препаратов исследованиях был выявлен
высокий процент визуализации дистальных
сегментов ПНА и правой коронарной артерии (ПКА) из трансторакального доступа.
Y. Ueno и др., Н. Lethen и др. была выявлена
тесная взаимосвязь между показателями
резерва, определенного интракоронарно
в проксимальных сегментах ПНА и ПКА, и
значениями КР, полученными при трансторакальной ультразвуковой допплерографии в дистальных сегментах сосудов, как у
первичных пациентов, направленных для
решения диагностических вопросов, так и
у пациентов, подвергнутых интракоронарным вмешательствам. Уровень КР<2,0 был
определен большинством исследователей как критерий гемодинамически значи-
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
мого эпикардиального стенозирования, продемонстрировавший от умеренной до высокой чувствительности
и специфичности (таблица) в зависимости от применяемого стресс-агента и выраженности коронарных стенозов.
Мы провели собственное исследование возможностей
трансторакальной допплерографии в диагностике гемодинамически значимых стенозов ПНА и ПКА на основании
оценки КР. Объектом исследования послужил 71 больной
ИБС, направленный в центр для выполнения коронарной ангиографии. Исследование КР проводили в дистальной трети ПНА и ПКА на ультразвуковой диагностической
системе Vivid 7 GE с помощью широкополосного датчика
1,6–3,5 МГц в режиме второй тканевой гармоники. Поиск
дистальных сегментов ПНА и ПКА осуществляли из апикального доступа в модифицированной 2- или 3-камерной позиции в режиме цветного допплеровского картирования, предел Найквиста составлял 12–20 см/с.
Дистальной третью ПКА у всех пациентов условно считали
заднюю межжелудочковую артерию (ЗМЖА), лежащую
в задней межжелудочковой борозде. Затем, используя
импульсно-волновой допплеровский режим, регистрировали двухфазный систоло-диастолический спектр коронарного кровотока в покое и на максимуме действия
дипиридамола. Абсолютный КР рассчитывали как отношение гиперемической пиковой диастолической скорости коронарного кровотока (Vp) к базальной. КР считали сниженным, если его значение было менее 2,0.
В группе больных, имеющих стенозы ПНА>50%, было
выявлено достоверное снижение абсолютного КР по сравнению с лицами, не имеющими стенозов сосуда. При индивидуальном анализе установлено, что абсолютный КР в
ПНА<2,0 имели 76% больных со стенозами ПНА и только
12% больных без стенозов сосуда. Таким образом, абсолютный КР<2,0 в дистальной трети ПНА продемонстрировал чувствительность 76% и специфичность 88% в диагностике гемодинамически значимых стенозов артерии.
Также было установлено, что больные со стенозами
ПКА>50% имеют достоверно более низкий КР в ПКА,
чем больные без стенозов, при этом уровень КР зависит
Разработанные
нормативные значения
для уровня абсолютного
КР в ПНА
Авторы
105
от процента стенозирования сосуда (r = -0,61, p<0,001).
По данным индивидуального анализа, абсолютный КР в
ПКА<2,0 имели 88% больных со стенозами ПКА и только
13% больных без стенозов, следовательно, абсолютный
коронарный резерв <2,0 в дистальной трети ПКА продемонстрировал чувствительность 88% и специфичность
87% в диагностике гемодинамически значимых стенозов
артерии. Таким образом, результаты нашего исследования, выполненные без применения эхоконтрастных препаратов и на ультразвуковой диагностической системе,
ранее практически не использовавшейся для трансторакального исследования коронарных артерий (Vivid 7),
продемонстрировали сопоставимую с ранее выполненными исследованиями чувствительность и специфичность
метода в диагностике гемодинамически значимых стенозов ПНА и ПКА. Кроме того, нами было выявлено, что снижение КР зависит от процента стенозирования сосуда.
Накопленный к настоящему времени мировой опыт позволил группе итальянских исследователей под руководством E. Picano выйти с предложением к Европейской ассоциации по эхокардиографии дополнить
Европейские рекомендации по стресс-эхокардиографии с дипиридамолом оценкой КР в ПНА.
Казалось бы, получен простой инструмент для быстрой количественной оценки гемодинамической значимости коронарных стенозов. Однако при широком
внедрении метода в клиническую практику возникло
немало трудностей. Пытаясь руководствоваться уровнем КР>2,0 как критерием нормы в широкой популяции,
многие исследователи были неприятно удивлены, получив КР<2,0 у здоровых пациентов без эпикардиальных
стенозов. Причиной этого оказались, по меньшей мере,
три группы факторов, влияющих на коронарный кровоток в покое и/или на пике гиперемии, а именно: сосудистое сопротивление крупных и мелких коронарных артерий, миокардиальное сопротивление и реологические
факторы. Поэтому пациенты, имеющие Х-синдром, артериальную гипертензию, сахарный диабет, дислипидемию, высокую ЧСС, тиреотоксикоз или еще целый ряд
других факторов, нередко демонстрировали снижен-
Стеноз сосу- Референтный
Стресс-агент
да, %
уровень КР
Чувствительность, %
Специфичность, %
Voci et al., 2003
>70
<1,0
аденозин
92
98
Nohtomi et al., 2003
>50
<2,0
дипиридамол
94
65
Lethen et al., 2003
>70
<2,0
аденозин
89
90
Matsumura et al., 2003
>70
<2,0
аденозин
90
93
Rigo et al., 2003
>50
<2,0
дипиридамол
81
84
Pizzuto et al., 2003
>70
<2,0
аденозин
91
95
Lowenstein et al., 2003
>70
<2,0
дипиридамол
87
73
106
Конференция «Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии»
ный КР. Как же разграничить уровень поражения коронарных артерий и выделить эпикардиальные стенозы?
женные разными авторами для внутрисосудистых исследований. Они варьировали от 0,75 до 0,85. По данным
большинства исследователей, при внутрисосудистой
допплерографии относительный КР<0,80 служит признаком гемодинамически значимого стенозирования сосуда.
Трансторакальное исследование представляет уникальный визуализационный шанс сравнить КР в сосудах, так
как мы можем зарегистрировать КР у одного больного
и в ПНА, и в ПКА. Мы предположили, что если у пациента нет стенозов ни в одной из артерий, КР в ПНА и ПКА
будет иметь близкие значения. Аналогичная ситуация
будет наблюдаться у пациента, имеющего гемодинамически значимые стенозы в обоих сосудах, либо у пациента с микрососудистым поражением – КР будет снижен,
но примерно одинаково в ПНА и ПКА. Иную картину следует ожидать у пациента с поражением только одной артерии – КР в пораженной артерии будет значительно ниже,
чем в здоровой. Поэтому мы решили применить существующую в интракоронарной допплерографии концепцию относительного КР для трансторакального исследования, сравнивая абсолютный КР в пораженном сосуде
с абсолютным КР в референтном (здоровом) сосуде.
При групповом анализе было выявлено, что пациенты с изолированным поражением ПНА имеют достоверно более низкие значения относительного КР, чем
пациенты со стенозами обоих сосудов и пациенты без
стенозов обоих сосудов. Относительный коронарный резерв в ПНА<0,85 обладал чувствительностью
75% и специфичностью 94% в диагностике изолированного гемодинамически значимого поражения ПНА.
Таким образом, показатель сниженного относительного КР является высокочувствительным и специфичным маркером однососудистого стенозирования ПНА.
Для проверки справедливости нашей гипотезы мы определили ценность показателя относительного КР в диагностике гемодинамически значимых стенозов ПНА. Первую
(I) группу составили больные с изолированными стенозами ПНА>50%, II группу – больные со стенозами и ПНА,
и ПКА>50%, а III группу – лица, не имеющие стенозов в
обоих сосудах. Были определены абсолютные значения
КР в дистальной трети ПНА и ПКА, и рассчитан относительный КР в ПНА как отношение абсолютного КР в ПНА
к абсолютному КР в ПКА. Нормативных значений относительного КР для трансторакальной эхокардиографии
не существует, мы ориентировались на уровни, предло-
Бощенко Алла Александровна – кандидат медицинских
наук, научный сотрудник отдела атеросклероза
и хронической ишемической болезни сердца УРАМН
«НИИ кардиологии СО РАМН» (Томск).
Мы полагаем, что истинная роль трансторакальной допплеровской оценки КР в диагностике коронарных стенозов будет окончательно ясна по мере
накопления научного и практического материала.
Врублевский Александр Васильевич – доктор
медицинских наук, старший научный сотрудник отдела
атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца
УРАМН «НИИ кардиологии СО РАМН» (Томск).
Д.С. Прохорова, Г.П. Нарциссова, Т.Н. Подсосникова
Новая терминология для стенок левого желудочка и локализации
Q-позитивных инфарктов миокарда. Сопоставление
данных электрокардиографии и сегментарных нарушений
сократимости левого желудочка
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
УДК 616.1
ВАК 14.01.05
© Д.С. Прохорова,
Г.П. Нарциссова,
Т.Н. Подсосникова , 2010
У специалистов по функциональной и ультразвуковой диагностике накопилось
множество вопросов в связи с неточностями, возникающими при расшифровке
12-канальных ЭКГ и трактовке эхокардиографических изображений пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Так, например,
почему при регистрации высоких зубцов
R в отведениях V1–2 мы не находим поражения сегментов «задней» стенки? Или
встречаем изменения боковой? Существует ли задняя стенка и как выявляется ее
поражение на ЭКГ? В наше время прогрессивных методик визуализации на эти вопросы призвана ответить методика – ЯМР
(ядерно-магнитный резонанс), дающая
возможность оптимальной прижизненной визуализации сердца человека.
Наш доклад основан на материале, представленном в журнале «Circulation
(2006;114;1755–1760) в статье «A New
Terminology for Left Ventricular Walls and
Location of Myocardial Infarcts That Present
Q Wave Based on the Standard of Cardiac
Magnetic Resonance Imaging: A Statement for
Healthcare Professionals From a Committee
Appointed by the International Society for
Holter and Noninvasive Electrocardiography».
Хочется подчеркнуть, что утверждения,
выдвинутые в статье, приняты рабочей группой Европейского кардиологического общества и Североамериканской ассоциацией
кардиостимуляции и электрофизиологии, а
в данный момент рекомендуются AHA (Американская Ассоциация Сердца). В материале статьи представлены результаты исследования по топической диагностике ИМ
(инфаркт миокарда) с помощью методики
ЯМР у пациентов с Q-позитивным ИМ (или
при наличии на ЭКГ эквивалентов зубца Q).
ЭКГ – наиболее часто используемый для
оценки ИМ метод, позволяющий оценить
локализацию и распространение ИМ. Наличие ИМ характеризуется присутствием на
ЭКГ патологического Q или его эквивалентов.
Посмертное изучение сердца («золотой стандарт» топической диагностики ИМ, которым
пользовались более 50 лет назад) показало,
что наличие патологического Q в отведениях V1–2 связано с наличием ИМ перегородки, V3–4 – передней стенки, V5–6, I,aVL –
боковой стенки (V5–6 – базальные отделы,
I,aVL – верхние отделы), II, III, aVF – нижней
стенки. Присутствие избыточно высокого R
V1–2 (>40 мм в V1, R>S V1) является зеркальным отражением Q в задних отведениях,
называется такой ИМ – задним. ЯМР с контрастом является на данный момент «золотым стандартом» в прижизненной топической диагностике ИМ. Использование ЯМР
проверяет точность локализации ИМ, выявленного при записи 12-канальной ЭКГ.
Взгляд на терминологию стенок ЛЖ: от эры
секции до эры прижизненных исследований.
Левый желудочек имеет коническую форму
и располагается в грудной клетке косо, основанием – назад; верхушкой – влево, спереди вниз. Такая косая проекция является
причиной вопроса: как же называть различные области ЛЖ? Хотя границы не определены, он может быть разделен, исключая верхушку, на 4 стенки. Исторически все
они имели различные названия. Наибольшее количество вариантов названий было
у стенки, которая прилежит к диафрагме.
108
Конференция «Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии»
Стенка ЛЖ, прилежащая к диафрагме. Так как эта стенка
в большей или меньшей степени является противоположной к передней, она называлась многие годы задней
(1940–1950). Согласно картине ЭКГ, демонстрирующей
патологический зубец Q в отведениях II, III, aVF, предполагалось, что именно эти изменения на ЭКГ отражают
наличие заднего ИМ. Грант [Grant R.P., Estes E.H. Spatial
Vector Electrocardiography. Philadelphia, Pa: The Blakiston
Co, 1951], Мэсси и Волш [Massie E., Walsh T.J. Clinical
Vectorcardiography and Electrocardiography. Chicago, Ill: Year
Book Publishers Inc, 1960] полагали, что инфаркт базальной части этой стенки имеет право на собственное существование и должен носить название истинный задний ИМ
одновременно с термином нижний ИМ, который отражал поражение средней и верхушечной области этой
стенки. В 1964 г. Перлофф [Perloff J.K. The recognition of
strictly posterior myocardial infarction byconventional scalar
electrocardiography. Circulation. 1964; 30: 706–718] определил критерии истинного заднего ИМ (соотношение R/
S>1 и продолжительность R>40 мс в отведении V1). Несостоятельность термина задний ИМ выявляют «визуализирующие» сердце методики, так как у некоторых
пациентов никакой задней стенки сердца нет, если посмотреть на расположение сердца у живого человека.
Форма ЛЖ. ЯМР выявила, что базальные сегменты нижней
стенки обычно располагаются на одном уровне (в одной
плоскости) с остальными сегментами этой стенки. Такой
вариант отмечается в 2/3 случаев. Однако иногда базальные отделы нижней стенки идут вверх. В редких случаях при астеничном телосложении, когда сердце имеет
более вертикальную позицию, почти вся нижняя стенка
становится «более» задней. Поэтому истинная задняя
позиция базальных отделов этой стенки, как утверждает литература по ЭКГ, присутствует не всегда.
Анатомическое положение сердца. Принято, что сердце
в грудной клетке располагается строго в переднезадней
позиции, «стоя» на верхушке, предсердия над желудочками. Действительная позиция сердца у живого человека становится очевидной при изучении изображений ЯМР. Сагиттальная проекция соответствует косой
линии, идущей справа налево и нестрого в переднезаднем
направлении. Это применимо даже к худым людям с вертикальным положением сердца. Поэтому инфаркт миокарда базального и среднего сегментов нижней стенки
ЛЖ (4 и 10 сегменты) вызовет появление высоких з.R V3–4
вместо V 1–2, потому что вектор инфаркта направлен в
V3–4. При локализации инфаркта миокарда в боковой
стенке ЛЖ, при котором поражаются сегменты 5, 11, может
вызывать появление высоких з.R V1–2, так как вектор
распространения ИМ устремлен в этом направлении.
Деполяризация миокарда базальных сегментов и происхождение з.Q. В изолированно-кровоснабжаемом сердце
выявлено, что деполяризация нижнебазальных сегментов происходит через 40–50 мс после начала желудоч-
ковой активации. Поэтому проявления инфаркта миокарда этой области не могут определяться в начальной
части комплекса QRS, следовательно, ИМ этой области не
может вызывать появления высоких з.R в отведениях V1–2.
Рекомендации
Исторически термин истинный задний ИМ применялся
только в случае поражения базальных сегментов стенки,
которая прилежала к диафрагме. Хотя термин задняя
стенка все еще употребляется в ЭхоКГ в связи с другими сегментами, согласительный документ рекомендует отказаться от термина задний в пользу нижнего, если
речь идет о стенке миокарда, которая прилежит к диафрагме. С таким решением об изменении терминологии согласились эксперты АНА, это дало большие преимущества в клинической практике. Однако необходимо
всеобщее согласие, особенно специалистов ЭхоКГ.
Определение локализации Q-позитивного ИМ в эпоху
кардиовизуализирующих методик. Концепция Q-позитивного и негативного инфаркта все еще обсуждается. Однако ЯМР демонстрирует, что Q-позитивный ИМ может быть трансмуральным и может им не
быть, но обычно глубина поражения миокарда при
таком инфаркте будет больше, чем ИМ без Q-зубца.
ЛЖ принято делить на две приблизительно равные
части, перфузия первой половины (переднесептальной) осуществляется левой коронарной артерией и ее ветвями, второй (нижнебоковой) – огибающей или правой КА. Варианты кровоснабжения
могут встречаться в каждом конкретном случае.
Согласительная комиссия классифицировала ИМ различной локализации по имени стенки или имени
наиболее пострадавшего сегмента стенки. Ниже приведены описания шести самых распространенных картин Q-позитивного ИМ и его эквивалентов.
1. Перегородочный ИМ: Q в отведения V1–2. ЯМР
выявляет заинтересованность МЖП и небольшой
смежной части передней стенки. Инфаркт вызывается окклюзией септальной ветки или дистального отдела ПНА (начало диагональной артерии).
2. Средний передний ИМ: характеризуется наличием патологического з.Q в отведении aVL, иногда – I,
но никогда V5–6. Q может быть в V1–2. ЯМР показывает, что при данном виде ИМ поражаются 7 и
13 сегменты передней стенки. Инфаркт вызывается окклюзией первой диагональной ветки ПНА.
3. Верхушечный передний ИМ: в сравнении с предыдущим, патологические з.Q появляются в более
левых отведениях V3–4, может быть V5–6, но нет Q
в aVL,I. При ЯМР выявлено, что такой ИМ поражает
как переднюю стенку, так и МЖП, но не боковую. ИМ
вызывается окклюзией ПНА в среднем отделе.
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
4. Переднераспространенный ИМ: этот вид ИМ – комбинация 1+2+3. Последовательно показывает патологические з.Q в грудных отведениях и aVL, иногда I.
При проведении ЯМР таким пациентам выявляется
ИМ с поражением передней, перегородочной областей, а также средне-нижних отделов боковой стенки
ЛЖ. ИМ вызывается окклюзией ПНА проксимальнее начала септальной и диагональной ветвей.
5. Боковой ИМ: этот инфаркт проявляется на ЭКГ высокими з.R в отведениях V1–2, также з.Q могут быть в I, aVL
и /или V5–6. На ЯМР – ИМ боковой стенки ЛЖ. ИМ вызывается окклюзией огибающей артерии или ее ветвей.
6. Нижний ИМ: этот инфаркт проявляется на ЭКГ патологическим Q в отведениях II,III,aVF, но без высокого з.R
V1–2. ЯМР выявляет заинтересованность нижней стенки,
очень часто ее базального отдела. Важно отметить, что
может быть вовлечена нижняя часть перегородки, т.к.
задняя нисходящая артерия имеет пронизывающие
ветви, которые кровоснабжают эту часть перегородки.
ИМ вызывается окклюзией той артерии, которая образует нисходящую артерию – в 90% случаев это правая
коронарная артерия, в 10% – левая огибающая.
Рекомендации
Совпадение между ЭКГ-картиной и локализацией ИМ на ЯМР демонстрируют, что излишне высокие RV1–2 на ЭКГ соответствуют боковому ИМ, а Q в
109
aVL и I, без Q в V6 выявляет средний переднеперегородочный ИМ. Вот почему употребление терминов
задний и высокий боковой – некорректны и должны
быть заменены на боковой и средний передний.
Таким образом, для лучшего понимания работы друг
друга, быстрой диагностики врачам разных специальностей, занимающимся проблемой инфаркта миокарда, рекомендуется использовать единую номенклатуру стенок сердца. Несмотря на некоторое упрощение
схемы деления ЛЖ на сегменты, особо следует отметить в этой связи заднюю стенку, нельзя не согласиться
с доказательствами в пользу такого упрощения.
Прохорова Дарья Станиславовна – научный сотрудник
лаборатории функциональной и ультразвуковой
диагностики ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Нарциссова Галина Петровна – доктор медицинских наук,
заведующая лабораторией функциональной и ультразвуковой
диагностики ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Подсосникова Татьяна Николаевна – младший научный
сотрудник лаборатории функциональной и ультразвуковой
диагностики ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Тезисы докладов
Я.В. Сырцева, Г.П. Нарциссова
Использование метода тканевой допплерографии в оценке результатов
кардиоресинхронизирующей терапии у больных ишемической кардиомиопатией
ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
Цель – обобщить 5-летний опыт применения различных
методов тканевой допплерографии в оценке течения сердечной недостаточности у пациентов с ишемической кардиомиопатией после кардиоресинхронизирующей терапии (КРТ). В исследование были отобраны пациенты с
ишемической кардиомиопатией. Проведено стандартное ЭхоКГ-исследование с тканевой допплерографией
на приборе Vivid 7 Dimension (GE), оценка результатов
и настройка параметров ЭКС до имплантации стимулятора, в первую неделю после имплантации и в последующие 6, 12, 24, 36 мес. С мая 2005 г. по настоящее время
имплантировано 172 бивентрикулярных ЭКС, из них 87
пациентам (51%) с ишемической кардиомиопатией. Возраст пациентов варьировал от 32 до 80 лет (средний 56
лет), мужчины 94% (82 чел.) женщины 6% (5 чел.). Локализация рубцовых изменений: передняя стенка, межжелудочковая перегородка, верхушка 55% (55 чел.), задненижняя, боковая стенка 24% (21 чел.), диффузный гипокинез
13% (11 чел.). Хирургически корригированная ИБС 56%
(49 чел.), некорригированная ИБС 44% (38 чел.). Местоположение левожелудочкового электрода в эпикардиальном варианте 37% (32 чел.), в эндокардиальном варианте
63% (55 чел.). Критерии ответа на КРТ: уменьшение КСО на
10–15%, улучшение ФВ на 10–20% в течение 6 мес. Через
6 мес. наблюдения положительный ответ на КРТ выявлен
у 59% пациентов, не имели ответа 26%, ухудшение у 11%
пациентов. 35% пациентам проводилась коррекция v/v
задержки, после которой параметры тканевой допплерографии улучшались. При отсутствии признаков диссинхронии коррекция работы ЭКС не проводилась. Пациенты,
не ответившие на КРТ через 6 мес., в 48% имели рубцы
в боковой стенке, 26% рубцы в передне-перегородочной, верхушечной области, 26% диффузный гипокинез.
Из пациентов, ответивших на КРТ, у 63% были изменения
по данным Tissue Tracking, 37% показали однонаправленное движение кривых. По данным PW-TDI 38% имели значимую разницу между пиками систолических скоростей.
У 26% разница между пиками была менее 60 мс, у 36%
оценка затруднена. По данным TSI 67% пациентов имели
задержку продольного внутрижелудочкового сокращения и разницу более 100 мс в сокращении противоположных стенок ЛЖ, 27% не имели задержки продольного
внутрижелудочкового сокращения, 6% имели задержку
продольного сокращения, без значимой разницы в сокращении противоположных сегментов. При этом у 90%
пациентов, ответивших на КРТ, отмечена положительная динамика по данным TSI. По Тissue Tracking улучшение
показателей наблюдалось только у 36% пациентов. К 12
мес. показатели сократимости миокарда выросли в среднем на 24%. Конечный систолический объем уменьшился
на 11–31% (на 21%). 26% пациентов имели признаки улучшения по данным ЭхоКГ и тканевой допплерографии,
но клинически не чувствовали улучшения. При подборе
v/v задержки использовались показатели от 4 до 48 мс.
Но в соответствии с тканевой допплерографией большие цифры v/v задержки приводили к расширению комплекса QRS, появлению диссинхронии. Поэтому средняя
задержка составила 4, 8,12 мс. Процессы обратного ремоделирования у ишемических пациентов происходили в
первые 6,12 мес. 59% пациентов с корригированной ИБС
имели положительную динамику по данным ЭхоКГ и тканевой допплерографии, при некорригированной ИБС
19%. Использование метода тканевой допплерографии
эффективно в оценке результатов кардиоресинхронизирующей терапии у больных ишемической кардиомиопатией, настройке параметров электрокардиостимуляции.
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
111
Е.Х. Захарова, Д. В. Криночкин, В.А. Кузнецов
Оценка показателей функционального состояния миокарда левого желудочка у больных
ишемической болезнью сердца при стресс-эхокардиографии с изометрической нагрузкой
с помощью импульсно-волновой тканевой допплер-эхокардиографии
Филиал НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр»
Цель – оценить с помощью импульсно-волновой ТДЭхоКГ
показатели, характеризующие глобальную и региональную систолическую и диастолическую функции миокарда
ЛЖ у пациентов ИБС при проведении нагрузочной пробы с
изометрической нагрузкой. Обследовано 87 пациентов (86
мужчин и одна женщина, средний возраст 53,7±0,74 лет),
из них 70 больных с верифицированным диагнозом ИБС и
17 пациентов без ИБС. Для оценки сегментарной и глобальной систолической и диастолической функции ЛЖ проводили импульсно-волновую ТДЭхоКГ в базальных сегментах
миокарда ЛЖ (используя 16-сегментарную схему деления миокарда ЛЖ) и на уровне латеральной части фиброзного кольца митрального клапана. Определяли: пиковую
систолическую скорость (S, см/с), раннюю (Е, см/с) и позднюю (А, см/с) диастолические скорости, отношение Е/А и
временные интервалы: PEP – период предызгнания; IVRT –
время изоволюмического расслабления. Показатели оценивали в покое и на пике изометрической нагрузки. При
оценке миокардиальных скоростей ЛЖ с помощью ТДЭхоКГ исходно в группе пациентов ИБС (408 сегментов) нами
выявлены более низкие показатели: пик S (см/с) (4,2±0,1 и
5,1±0,2; p = 0,001), пик Е (см/с) (4,7±0,1 и 5,8±0,2; р = 0,001),
пик А (см/с) (4,8 ±0,1 и 5,4±0,2; p = 0,012), Е/А (см/с) (1,06±0,02
и 1,25±0,05; р = 0,001) в сравнении у пациентов без ИБС
(оценено113 сегментов), а также увеличение продолжительности интервала PEP (76,2±0,8 и 66,5±1,9; р = 0,001) и
IVRT (100,2±1,2 и 82,9±2,3; р = 0,001). На пике нагрузки нами
также выявлены более низкие показатели в группе пациентов с ИБС (оценено 402 сегмента): пик S (см/с) (4,5±0,2 и
5,4±0,2; р = 0,001), пик Е (см/с) (4,2±0,1 и 5,8±0,3; р = 0,001),
пик А (см/с) (5,8 ±0,1 и 6,4±0,2; р = 0,004), Е/А (см/с) (1,08±0,02
и 1,16±0,08; р = 0,001) в сравнении с пациентами из группы
без ИБС (108 сегментов). Увеличение продолжительности
интервала IVRT (90,4±1,5 и 73,8±2,5; р = 0,001) и показатель
PEP в группах достоверно не различался. На уровне митрального кольца различия были получены по показателю
S (см/с) (4,8±0,3 и 5,7±0,4; р = 0,008) и показателю E (см/с)
(5,2±0,3 и 6,9±0,8; р = 0,022), они были ниже в группе пациентов с ИБС. Таким образом, исходно и на высоте проведения стресс-ДЭхоКГ с изометрической нагрузкой в группе
пациентов с ИБС были выявлены более низкие показатели глобальной и регионарной функции ЛЖ, оцененные с помощью ТДЭхоКГ. Анализируя полученные данные
можно сделать вывод, что проведение изометрической
стресс-ДЭхоКГ может использоваться в качестве дополнительного метода в диагностике скрытой ИБС у больных.
Д.В. Криночкин, П. Чандраратна, Ю.А. Пак, В.А. Кузнецов, Е.Х. Захарова, А.В. Плюснин,
М.В. Семухин, Е.А. Горбатенко
Использование стресс-эхокардиографии в позиции на корточках
в диагностике ишемической болезни сердца
Филиал ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», LAC/USC Medical center, Los Angeles, California, USA
Положение на корточках увеличивает пред- и постнагрузку на сердце. У пациентов ИБС увеличение преднагрузки и постнагрузки после приседания на корточки
может приводить к ненормальному сокращению миокардиальной стенки, которое выявляется при ЭхоКГ.
Цель – оценка возможности использования нагрузочной пробы в положении на корточках для диагностики ИБС. Обследовано 53 мужчины (средний воз­раст
53,02±0,95 лет) с вероятной или типичной стенокардией
напряже­ния, направленных кардиологом для проведения стресс-ЭхоКГ с це­лью верификации или исключения
скрытой ишемии миокарда. Пациенты были разделены
на 2 группы. В первую группу вошло 35 мужчин (средний возраст 54,09±1,14 лет) с верифицированным диагнозом ИБС, во вторую группу пациентов без ИБС вошло
18 мужчин (средний возраст 51,47±1,65 лет). Коронарная ангиография выполнена у 52 (98%) пациентов в тече­
ние первой недели после проведения стресс-ЭхоКГ.
Всем пациентам была проведена ЭхоКГ на ультразвуковом аппарате IE 33 (Philips, Германия–США) с исследованием в парастернальной и апикальной позиции, измерено артериальное давление (АД), ЧСС и записана ЭКГ,
которые повторяли в положении стоя, на корточках (2
мин) и снова в положении стоя. По данным коронарной ангиографии диагноз ИБС был верифи­цирован у 35
пациентов и 18 пациентов были с неизмененными коронарными артериями. Скрытая ишемия миокарда при
стресс-ЭхоКГ на корточках была выявлена у 38 пациентов и опровергнута у 15 пациентов. В выявлении ИБС чувствительность корточковой пробы составила 89%, специфичность 71%, предсказывающая точность 82%. При оценке
региональной сократимости миокарда ЛЖ всех 16 сегментов в покое и во время приседания в группе пациентов с ИБС нами выявлено стресс-индуцированное патоло-
112
Конференция «Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии»
гическое сокращение стенки. Регионарное ненормальное
сокращение миокардиальной стенки появлялось в ответ
на приседание на корточки и быстро исчезало при вставании. В группе пациентов с ИБС мы получили достоверное увеличение ЧСС, систолического и диастолического
артериального давления в положении на корточках от
исходного значения в положении стоя. В группе пациентов без ИБС достоверно увеличивалось только систолическое артериальное давление. Таким образом, несмотря
на некоторые ограничения метода, проба в положении на корточках может быть использована в качестве дополнительного метода для диагностики ИБС.
С.В. Сухарева, Л.В. Иванова
Оценка продольной систолической и диастолической функции левого желудочка
методом тканевой допплерографии у больных острым инфарктом миокарда после
операции стентирования коронарных артерий
Свердловская областная клиническая больница № 1, Екатеринбург, Институт иммунологии и физиологии УрО РАН, Екатеринбург
Оглушенный миокард – это постишемическая дисфункция
ЛЖ, которая сохраняется после реперфузии и характеризуется отсутствием необратимых изменений в миокарде.
Сохраненный кровоток отличает оглушенный миокард от
ишемии и гибернации, а отсутствие некроза кардиомиоцитов отличает его от инфаркта. Одним из аспектов оглушенного миокарда является продолжительная механическая дисфункция. Цель – оценить механическую дисфункцию
ЛЖ у больных острым инфарктом миокарда после стентирования инфарктзависимой коронарной артерии и эффективность реваскуляризации. Исследование проводилось
на ультразвуковом аппарате фирмы GE VIVID 7 pro датчиком 3S. Использовался метод тканевой допплерЭхоКГ с
определением продольной систолической и диастолической функции ЛЖ на уровне митрального кольца (МК) и
анализом регионарного движения стенки в соответствии
с зоной коронарного кровоснабжения. Было обследовано 47 пациентов (38 мужчин, 9 женщин; средний возраст
56 лет), поступивших в неотложном порядке с клиникой
инфаркта миокарда. Всем им проведена коронарография
со стентированием инфарктзависимой артерии. Исследование проводилось в первые трое суток после операции стентирования (1 группа пациентов) и через 3 мес.
после операции (2 группа пациентов), контрольная группа
составила 21 чел. По сравнению с группой здоровых после
стентирования отмечалось достоверное (p<0,01) снижение регионарной продольной диастолической скоро-
сти (e) на уровне МК в среднем до 6 см/c у всех больных,
которое сохранялось и через 3 мес., а также уменьшение ударного объема ЛЖ. При повторном обследовании
отмечалось достоверное (p<0,01) снижение продольной
систолической скорости (S) на уровне МК до 7 см/c и увеличение КДО. Достоверного изменения продольной диастолической скорости (a) в группах не выявлено. У всех
пациентов были ЭхоКГ признаки жизнеспособного миокарда. Показатели фракции выброса составили от 41 до
70%, в среднем 57%. В отдельную группу были выделены
5 пациентов с признаками акинезии в области инфаркта
по ЭхоКГ, резким снижением продольной систолической
скорости МК до 5–7 см/c, снижением продольной регионарной скорости до 3–4 см/c, что коррелировало со снижением EF<40%. Кроме того, у этих больных достоверно
были снижены продольные диастолические (a) скорости,
что соответствовало трансмуральному поражению, развитию некроза миокарда и отсутствию динамики при повторном осмотре. Полученные данные позволяют оценить
степень тяжести оглушенного миокарда, прогнозировать результаты реваскуляризации и определять показания для последующего хирургического вмешательства.
Работа поддержана грантами РФФИ (10-04-96075-р_
урал_а) и грантом Президиума РАН: Целевая программа фундаментальных исследований Президиума РАН «Фундаментальная наука – медицине»
С.Н. Котов, В.П. Дитятев, В.В. Кочмашева
Сравнение эффективности рутинного ЭхоКГ и ЭхоКГ с векторным анализом
сегментарной кинетики миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом
Свердловская областная клиническая больница № 1, Екатеринбург, кафедра терапии ФПК и ПП ГОУ ВПО «УГМА», Екатеринбург
Цель – оценить сегментарную сократимость миокарда у
больных с постинфарктным кардиосклерозом с помощью
нового метода постобработки ультразвукового изображения сердца – векторного анализа кинетики миокарда,
в сравнении с рутинным ЭхоКГ. Обследовано 50 пациен-
тов, страдавших ишемической болезнью сердца. Из них 44
мужчины и 6 женщин, средний возраст 58,5±2,4 лет. У всех
пациентов имеется постинфарктный кардиосклероз давностью от 1 года до 19 лет. В работе использовались ЭхоКГ
по традиционной методике и в режиме постобработки с
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
векторным анализом (VVF – vector velocity field) на аппарате Philips iE33 с программным обеспечением углубленного количественного анализа QLAB. Степень нарушения
сегментарной сократимости оценивали в баллах, применяя
сегментарную модель сердца (в программе постобработки
QLAB используется 17 сегментов). Сумма баллов определялась суммой пораженных сегментов, умноженной на степень нарушения локальной сократимости, также измеряли
индекс локальной сократимости (ИЛС) и площадь поражения миокарда (ППМ). Анализ рутинных ЭхоКГ исследований показал, что степень нарушения сегментарной кинетики в среднем составила 10,44±2,1 балла, соответственно
113
ИЛС равнялся 0,61±0,12. С учетом количества пораженных сегментов ППМ 18,89±2,7%. После обработки данных с
учетом векторного анализа степень нарушения сегментарной сократимости была равна 13,56±2,8 баллов, что закономерно привело к увеличению ИЛС до 0,79±0,17, при этом
ППМ также возросла до 23,24±3,5%. Как видно из полученных данных, информативность рутинной ЭхоКГ уступает методике постобработки с использованием векторного анализа. Метод постобработки VVF позволяет более
детально оценить нарушение локальной сократимости
миокарда как по количеству заинтересованных сегментов, так и по степени нарушения локальной сократимости.
Ю.В. Роговская, Е.Н. Павлюкова, Н.Н. Гладких, В.Е. Бабокин
Морфологические изменения миокарда в зонах нарушения локальной сократимости
у больных с хронической аневризмой левого желудочка
НИИ кардиологии СО РАМН, Томск, Сибирский государственный медицинский университет, Томск
Цель – изучение морфологического состояния миокарда
в зонах нарушения локальной сократимости стенок ЛЖ у
больных с хронической аневризмой ЛЖ. Изучены фрагменты миокарда (n = 120), прицельно полученные из участков нарушения локальной сократимости и зон нормокинеза в ходе операции вентикулопластики по Дору от
пациентов мужского пола (n = 30), в возрасте от 45 до 68
лет. Оценка сократительной функции миокарда проводилась в предоперационном периоде с помощью ЭхоКГ. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван Гизону. Морфометрическое исследование
осуществлялось с использованием программы «ВидеоТест-Мастер Морфология 4.0». В зонах нормокинеза паренхиматозно-стромальное соотношение было статистически значимо больше (3,46±1,01), чем в зонах дискинеза
(2,43±0,61; p<0,001) и акинеза (2,20±0,95; p<0,001). LSDтест показал, что в зонах нормокинеза площадь поперечного сечения кардиомиоцитов была меньше (405,42 мкм2),
чем в зонах дискинеза (729,94 мкм2; р = 0,042). В зонах аки-
неза величина паренхиматозно-стромального соотношения была статистически значимо меньше, чем в зонах
гипокинеза (2,99±1,14; p = 0,004). Были выявлены различия в степени выраженности миоцитолизиса в зонах акинеза (3,0±0,0) и гипокинеза (1,75±0,5; р = 0,029). В зонах
дискинеза регистрировалась умеренно выраженная дискомплексация мышечных волокон (1,8±0,84 балла) и
мелкие комплексы жировых клеток в строме миокарда.
В то время как в зонах нормо-, гипо- и акинеза подобные изменения зарегистрированы не были. Были также
выявлены различия в выраженности дистонии интрамуральных артерий в зонах дискинеза (0,25±0,5) и акинеза
(2,0±0; р = 0,009). В развитие того или иного вида нарушения сократимости миокарда играют роль изменения как кардимиоцитов, так и стромального и сосудистого компонентов миокарда. Наличие дискомплексации
мышечных волокон и очагов липоматоза, вероятно, является одним из факторов развития дискинеза миокарда.
Е.И. Ярославская, В.А. Кузнецов
Взаимосвязь асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки
с коронарным атеросклерозом и клинико-функциональными параметрами у больных
ишемической болезнью сердца
Филиал НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр»
Цель – оценить взаимосвязь асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки с коронарным атеросклерозом и клинико-функциональными параметрами
больных ИБС. 5128 пациентам, включенным в «Регистр
проведенных операций коронарной ангиографии» с 1991
по 2008 г., с ангиографически подтвержденным диагнозом ИБС, проводили комплексное клиническое и ЭхоКГобследование. Гипертрофия ЛЖ (индекс ММ более 115
г/м² для мужчин и более 95 г/м² для женщин) отмечалась
у 2469 пациентов (48,2%). Из них у 297 (5,8%) гипертрофия
ЛЖ была асимметричной (АГ), при ЭхоКГ отношение толщины межжелудочковой перегородки к толщине задней
стенки ЛЖ≥1,3. Больные с острым инфарктом миокарда,
гипертрофической кардиомиопатией, выраженной клапанной патологией сердца из исследования были исключены.
Пациенты с АГЛЖ были достоверно старше больных с сим-
114
Конференция «Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии»
метричной гипертрофией (СГ) ЛЖ (55,9±7,5 против 54,2±7,6
г., р = 0,001), среди них было больше мужчин (93,6 против
87,9%, р = 0,004), лиц, страдающих ожирением (67,7 против
61,1%, р = 0,029), чаще встречался III–IV класс недостаточности кровообращения по NYHA (25,9 против 15,4%, р =
0,006), артериальная гипертония (90,2 против 84,2%, p =
= 0,006) и нарушения сердечного ритма (25,9 против 19,0%,
p = 0,006). Пациенты с АГЛЖ отличались от больных с СГЛЖ
ЭхоКГ-параметрами: бόльшим размером ЛЖ (52,7±5,5
против 51,8±4,7 мм, p = 0,009), левого предсердия (43,5±4,5
против 42,1±4,8 мм), диаметром корня аорты (36,4±3,7
против 35,0±3,4 мм), индексом массы миокарда (171,1±31,2
против 154,4±24,8 г/м²), индексом асинергии ЛЖ (1,4±0,3
против 1,3±0,3), меньшей фракцией выброса ЛЖ (52,2±8,9
против 55,3±4,7%); у них чаще обнаруживались рубцовые
изменения миокарда ЛЖ (56,2 против 39,7%) и умеренно
выраженная митральная регургитация (11,1 против 9,8%,
все р<0,001). У больных с АГЛЖ была выше частота поражения правой коронарной артерии (ПКА) (76,8 против 67,1%,
p = 0,001), огибающей ветви левой коронарной артерии (ОВ)
(50,8 против 44,0%, р = 0,027) и больше доля больных со стенозированием более 90% просвета ПКА (49,8 против 35,8%,
р<0,001) и ОВ (50,8 против 44,0%, p = 0,015). По результатам
мультивариантного анализа независимую связь с АГЛЖ продемонстрировали: нарушение сердечного ритма, размеры
ЛЖ и ПЖ, диаметр корня аорты, снижение сократительной
способности ЛЖ, ЭхоКГ-признаки перенесенного инфаркта миокарда и выраженный стеноз ПКА. У больных ИБС
АГЛЖ связана с выраженным стенозом ПКА и более выраженными клинико-функциональными проявлениями ИБС.
Е.Н. Павлюкова, Е.В. Трубина, Р.С. Карпов
Показатель отношения скорости кровотока в диастолу к скорости потока
в систолу в дистальном сегменте передней нисходящей коронарной артерии
как дифференциальный критерий ишемической и дилатационной кардиомиопатии
НИИ кардиологии СО РАМН, Томск, Алтайский краевой кардиологический диспансер, Барнаул
Цель – оценить скорости потоков в дистальном сегменте
передней нисходящей коронарной артерии (ПНА) во время
систолы и диастолы у больных ишемической (ИКМП) и дилатационной (ДКМП) кардиомиопатией. В анализ включен 31
больной с ИКМП и 10 пациентов с ДКМП возрасте от 35 до
65 лет с признаками СН, функциональным классом III–IV СН
согласно NYHA. Не выявлено статистически значимых различий в величине ФВ ЛЖ между пациентами ДКМП и ИКМП
(27,2±8,5% vs 28,4±4,2%). Дистальный сегмент ПНА визуализировали из модифицированной апикальной позиции на
уровне 4 камер или апикальной позиции, занимающей промежуточное положение на уровне 4 и 5 камер. Рассчитывали
интеграл скорости (VTI), максимальную (Vmax) и среднюю
скорости (Vmn) потоков в период систолы и диастолы, отношение скоростей во время диастолы к скоростям во время
систолы (Vmax diast/Vmax syst и Vmn diast/Vmn syst). Не выяв-
лено статистически значимых различий VTI, Vmax, Vmn в диастолу и в систолу в проксимальном сегменте ПНА между
больными ИКМП и ДКМП. В дистальном сегменте ПНА при
ИКМП максимальные и средние скорости потока во время
систолы были выше по сравнению с систолическими скоростями при ДКМП (Vmax 26,4 ±10,4 vs 12,2±4,2 см/с; p<0,02).
У больных ИКМП отношение Vmax diast/Vmax syst в дистальном сегменте ПНА менее 2,0, а отношение Vmn diast/Vmn
syst менее 1,8. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность показателя отношения Vmax diast/Vmax
syst < 2,0 в дистальном сегменте ПНА составили 70,83, 100 и
81,81% соответственно в выявлении ИКМП, а для отношения скоростей Vmn diast/Vmn syst<1,8 – 82,61, 100 и 90,62%.
Показатель отношения максимальной скорости кровотока
в диастолу к скорости потока в систолу менее 2,0 можно
рассматривать как критерий отличия ДКМП от ИКМП.
Е.Н. Павлюкова
Поворот по оси левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с тяжелой
левожелудочковой дисфункцией
НИИ кардиологии СО РАМН, Томск
Цель – оценить поворот по оси (Torsion) ЛЖ у больных ИБС,
имевших тяжелую дисфункцию ЛЖ в зависимости от типа
постинфарктного ремоделирования. Анализ выполнен у
42 больных ИБС, с ФВ ЛЖ менее 40% и ФК СН III–IV по NYHA.
В зависимости от типа постинфарктного ремоделирования ЛЖ выделены пациенты с I типом ремоделирования
ЛЖ (n = 16; возраст 48,85±8,98 лет, КД) 217,8±64,19 мл, КСО
161,85±51,60 мл, ФВ ЛЖ 25,68±7,52%), co II типом ремодели-
рования (n = 12; возраст 52,87±3,48 лет, КДО 318,60±60,15
мл, КСО 242,80±56,60 мл, ФВ ЛЖ 23,18±10,72%) и с III типом
ремоделирования или ишемической кардиомиопатией
(n = 14; возраст 54,20±4,02 лет, КДО 254,50±45,96 мл, КСО
216,59±19,09 мл, ФВ ЛЖ 15,6±6,36%). Критериями исключения были ФК I–II по NYHA, КДО 180 мл и меньше, ФВЛЖ 40%
и более, длительность QRS(ЭКГ) 100 мс и более, систолическая сердечная недостаточность неишемического генеза.
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
Torsion ЛЖ оценивали с помощью технологии Speckle Tracking Imaging (2D Strain) в режиме off-line на основе вычисления полученных предварительно кривых ротации ЛЖ на
уровне базальных и верхушечных сегментов. Ротацию, скорость ротации вычисляли в период систолы и фазы быстрого наполнения ЛЖ. Все больные были разделены на две
подгруппы в зависимости от величины поворота по оси
ЛЖ менее 6 и более 6°. Поворот по оси ЛЖ более 6° чаще (χ2
= 19,18; р = 0,0002; Phi = 0,67; CC = 0,56) отмечался у больных со II и III типами постинфарктного ремоделирования
ЛЖ. Поворот по оси ЛЖ менее 6° регистрировался у 13 из 16
115
больных с I типом ремоделирования ЛЖ, у 2 из 12 пациентов со II типом и у 4 из 14 больных ишемической кардиомиопатией. Ротация ЛЖ и скорость ротации в систолу на уровне
верхушечных сегментов не связана с типом постинфарктного ремоделиования ЛЖ. Скорость апикальной ротации в
период быстрого наполнения ЛЖ была наименьшей только
у пациентов с I типом ремоделирования ЛЖ, имевших Torsion более 6° (7,40±4,22 vs 19,62 ±6,77; p = 0,01; F – 8,44). Поворот по оси ЛЖ более 6° связан с типом постинфарктного
ремоделирования ЛЖ у пациентов с ФВ ЛЖ менее 40%.
Е.Н. Павлюкова
Деформационные свойства миокарда у больных ишемической болезнью сердца
с тяжелой левожелудочковой дисфункцией
НИИ кардиологии СО РАМН, Томск
Цель – оценить глобальную деформацию миокарда (Global
Strain/Strain Rate) в продольном (Longitudinal) направлении и по окружности (Circumferential) в зависимости от
типа постинфарктного ремоделирования ЛЖ у больных
с ФВ менее 40%. Анализ выполнен у 42 больных с постинфарктным кардиосклерозом, имевших функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности III–IV по NYHA.
В зависимости от типа постинфарктного ремоделирования ЛЖ (M.Di Donato et al., 2009) выделены три группы
пациентов. Первую группу составили 14 пациентов (возраст 48,85±8,98 лет, КДО 217,8±64,19 мл, КСО 161,85±51,60
мл, ФВ ЛЖ 25,68±7,52%) с I типом ремоделирования ЛЖ
(аневризма верхушки). Во вторую группу вошло 12 больных (возраст 52,87±3,48 лет, КДО 318,60±60б15 мл, КСО
242,80±56,60 мл, ФВ ЛЖ 23,18±10,72%) со II типом ремоделирования (промежуточный вариант). Пациенты с ишемической кардиомиопатией (III тип) составили третью группу
(n = 16; возраст 54,20±4,02 лет, КДО 254,50±45,96 мл, КСО
216,59±19,09 мл, ФВ ЛЖ 15,6±6,36%). Критерии исключения: ФК I–II, КДО 180 мл и меньше, ФВЛЖ 40% и более,
длительность QRS(ЭКГ) 100 мс и более, систолическая сердечная недостаточность неишемического генеза. Global
Longitudinal Strain/Strain Rate анализирован из парастернальной позиции на уровне 4, 2 камер и по длинной оси
ЛЖ и Global Circumferential Strain/Strain Rate из парастернальной позиции на уровне базальных, средних и верхушечных сегментов. Не выявлено различий в значениях
Global Longitudinal Strain/Strain Rate и типом ремоделирования ЛЖ. Не обнаружено взаимосвязи между Global
Circumferential Strain на уровне базальных сегментов и
типом постинфарктного ремоделирования ЛЖ. Global
Circumferential Strain на уровне верхушечных сегментов статистически значимо снижен при I и II типах ремоделирования ЛЖ (-4,69±1,90% и -4,18±2,45%) по сравнению с III типом ремоделирования (-7,87±5,68%; р = 0,01).
Не выявлено различий Global Longitudinal Strain/Strain
Rate между типами постинфарктного ремоделирования ЛЖ у больных с тяжелой левожелудочковой дисфункцией. Global Circumferential Strain снижен у больных с I и
II типами ремоделирования ЛЖ по сравнению с III типом.
И.А. Бондарь, И.И. Волкова, В.А. Онянова, О.Ю. Шабельникова
Нарушение кардиальных функций левого желудочка у больных сахарным диабетом
типа 2 при наличии сосудистых осложнений
Новосибирский государственный медицинский университет, Государственная Новосибирская областная клиническая больница,
Областной диабетологический центр, Новосибирск, Государственный областной клинический диагностический центр, Новосибирск
Большинство больных СД типа 2 погибают от сердечнососудистых осложнений, при этом среди причин смерти
лидирует ИБС. Одной из причин более тяжелого течения и плохого прогноза сосудистых осложнений у больных СД является наличие вегетативной нейропатии. Диабетическаякардиомиопатия становится более очевидной в
присутствии артериальной гипертензии или кардиальной
ишемии. Цель – оценить состояние кардиальной гемодина-
мики у пациентов с СД 2 при кардиоваскулярной форме
диабетической автономной нейропатии (ДАН). Обследовано 94 больных СД 2, средний возраст составил 53,4±5,4
лет. Группа сравнения представлена 30 больными с АГ без
нарушения углеводного обмена. Для оценки кардиальной гемодинамики всем пациентам проводили ЭхоКГ (В- и
М-режимы) и допплерЭхоКГ. Ультразвуковое исследование
сердца проводили на аппарате «Vivid 3» секторальным дат-
116
Конференция «Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии»
чиками 2,0–4,0 МГц. Определялись показатели: максимальная скорость трансмитрального кровотока в период раннего диастолического наполнения (пик E); максимальная
скорость трансмитрального кровотока в период позднего
диастолического наполнения (пик А); их соотношение (Е/А);
систолическая функция (ФВ) ЛЖ. В группе больных с кардиоваскулярной формой ДАН выявлены более низкие, но
в нормативных пределах, показатели систолической функции ЛЖ; ФВ в группе больных с ДАН была 65,1±7,0% по сравнению с больными без вегетативных нарушений 68,8±6,3%
(р<0,05), что характеризуется относительным снижением
сердечного выброса и является дополнительным фактором, оказывающим влияние на перфузию головного мозга
при развитии вегетативной дисфункции. Нарушение диастолической функции ЛЖ (по I типу) отмечено в обеих группах, что указывает на раннее появление нарушений процессов расслабления ЛЖ даже у больных без клинических
проявлений ДАН. Наличие в качестве сопутствующей патологии при СД 2 ИБС приводит к нарушению как диастолической, так и систолической функций ЛЖ. У больных СД 2 с
ДАН в сочетании с ИБС отмечаются выраженные изменения
показателей, характеризующих преимущественно насосную функцию ЛЖ, как при сравнении с пациентами с СД 2
без ДАН и ИБС (61,8±6,5 и 68,0±7,5 р<0,05). Прогрессирование ДАН отрицательно влияет на глобальную сократимость
миокарда ЛЖ, особенно при сочетании СД 2 с АГ и ИБС.
Е.Е. Бородина, П.И. Лукьяненок, В.Е. Бабокин, М.С. Кузнецов, С.Г. Гольцов, В.В. Марков, В.Х. Ваизов,
С.В. Демьянов, В.М. Шипулин, В.Ю. Усов
Прогностическое значение дооперационной низкопольной контрастированной
ЭКГ-синхронной МРТ у пациентов с многососудистым аортокоронарным
шунтированием и перенесенным инфарктом миокарда
НИИ кардиологии СО РАМН, Национальный исследовательский Томский политехнический университет, Томск
Цель – прогнозирование послеоперационного улучшения
насосной функции и сократимости миокарда ЛЖ представляет собой актуальную проблему современной лучевой
диагностики и требует на практике использования нагрузочной стресс-ЭхоКГ, повторных нагрузочных радионуклидных исследований. Мы попытались сопоставить характер накопления контраста-парамагнетика в миокарде при
проведении низкопольной контрастированной ЭКГ-синхронизированной МРТ у пациентов с многососудистым АКШ
и перенесенным острым инфарктом миокарда (ОИМ) до
операции и послеоперационное улучшение сократимости
соответствующих регионов миокарда ЛЖ по данным УЗИ
сердца. Было обследовано 35 пациентов с ранее перенесенным трансмуральным ОИМ, которым затем на основании
данных коронаровентрикулографии выполнялась многососудистое (3 и более шунта) АКШ. Контрастированная МРТ
миокарда выполнялась с ЭКГ-синхронизацией в Т1-взвешенном режиме, с получением продольных срезов по
длинной оси и поперечных – по короткой, до и спустя 10–20
мин после введения парамагнетиков в дозировке 2 мл 0,5М
р-ра/10 кг веса тела. Посегментно, соответственно распо-
ложению сегментов миокарда ЛЖ при ЭхоКГ, оценивалось
накопление контраста в толще миокарда, как по толщине,
так и по объему относительно миокарда в данном сегменте.
По данным повторных ЭхоКГ-исследований, выполненных
до и спустя 3 недели после проведения АКШ, оценивалось
улучшение сегментарной сократимости миокарда (ФВ и
Vcf), конгруэнтно расположению сегментов при МРТ сердца.
Во всех сегментах миокарда с его толщиной менее 7,5 мм в
боковой и передней стенках ЛЖ и менее 5,5 мм в области
перегородки не происходило достоверного увеличения
сократимости вне зависимости от характера накопления
парамагнетика в миокарде. При дооперационной толщине
миокарда более 8 мм улучшение сегментарных показателей
сократимости после АКШ по данным ЭхоКГ происходило
только в случае эндокардиального накопления парамагнетика менее 40% толщины миокарда ЛЖ. Таким образом,
контрастированная ЭКГ-синхронная МРТ миокарда представляет собой не только эффективный метод выявления
и оценки распространенности ишемического повреждения миокарда, но и обладает прогностическим значением в
отношении биомеханических результатов АКШ у пациентов.
Е.Б. Лукша, И.И. Волкова, А.Д. Куимов
Оценка ассоциативной связи прогноза с показателями ремоделирования
и диастолической функции левого желудочка у больных ишемической болезнью
сердца при стресс-эхокардиографии
Государственный Новосибирский областной клинический диагностический центр, Новосибирск
Цель – изучить ассоциативную связь прогноза с показателями ремоделирования (Р) и диастолической функции (ДФ) ЛЖ по результатам с-ЭхоКГ у больных ИБС мето-
дом ретроспективной оценки. 33 больным выполнена
с-ЭхоКГ с тестом чреспищеводной ЭКС предсердий или
дипиридамоловой пробой (31 мужчина, две женщины) и
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
изучены в сроки от 4 до 10 лет (7,2± 1,51) конечные точки:
сердечно-сосудистая заболеваемость (инфаркт миокарда,
мозговой инсульт, потребность в хирургических методах
реваскуляризации миокарда) и смертность. Средний
возраст больных 47,94±7,46 лет. Больные были разделены
на 2 группы: 1-я группа – 10 больных с конечными точками,
2-я группа – 23 больных без них. Группы достоверно не
различались по возрасту. С-ЭхоКГ осуществлялись на
аппарате «ACUSON-128» (США) по стандартным методикам
с оценкой индекса нарушения локальной сократимости
(ИНЛС), диастолического и систолического размеров и
объемов ЛЖ, ударного объема и фракции выброса ЛЖ,
индекса массы миокарда ЛЖ, индексов сферичности ЛЖ
в систолу и диастолу (ИСс, ИСд). ДФЛЖ оценивалась по
трансмитральному потоку и потоку в легочных венах
(ЛВ): скорость раннего диастолического наполнения
(Vе), скорость в систолу предсердий (Vа), Vе/Vа,
117
время изоволюметрического расслабления ЛЖ (IVRT),
время замедления скорости раннего диастолического
наполнения (DT), отношение систолической и
диастолической скоростей потока в ЛВ (Vx/Vy), скорость
и продолжительность ретроградного потока ЛВ (Vz, Zdur).
Достоверно между группами различались: ИММЛЖ и ИНЛС,
ИС, Ve/Va в покое и при нагрузке. Составлена схема расчета
прогностического индекса (ПИ) на основе средних значений
данных показателей и Vz вместо Ve/Va на фоне нагрузки,
который недостоверно различался меду группами, но
который возможно рассчитать и при тахикардии. ПИ в
группах достоверно различался (р<0,0001): в 1-й группе
составил 8,6±3,5, во 2-й 3,87±3,1. Для ПИ, равного 6 баллам,
чувствительность составила 80%, специфичность 69%.
Показатели ремоделирования и ДФ ЛЖ, оцененные по
результатам с-ЭхоКГ методом ретроспективного анализа,
ассоциируются с отдаленным прогнозом у больных ИБС.
А.М. Вишняков, И.Л. Кудряшов, В.В. Потапов, В.Э. Смяловский
Параметры диастолы левого желудочка у больных, перенесших ишемический инсульт
Клинический диагностический центр, Омск
Цель – изучение диастолической активности ЛЖ как одного
из возможных факторов дизрегуляции сердечно-сосудистой системы и риска развития ишемического инсульта (ИИ).
Обследованы 36 чел. (средний возраст 59,4±7,9 лет) с ИИ, из
них 10 пациентов перенесли ИМ. В качестве группы сравнения использованы данные обследования 33 пациентов
с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ). Группы были
сопоставимы по возрасту и полу. Всем больным выполнено
ультразвуковое исследование сердца с помощью трансторакальной допплер-ЭхоКГ на приборе «Vivid-4» (GE, США). Параметры трансмитрального кровотока (пик скорости раннего
наполнения Е и пик скорости предсердной систолы А) оценивались импульсным допплеровским методом. Кроме того,
измеряли время замедления потока раннего наполнения
(DT) и период изоволюмического расслабления (IVRT). Оценивались скорости продольного смещения боковой стенки
ЛЖ на уровне митрального кольца в систолу (Sm) и диастолу
(Em, Am) с помощью тканевой импульсной допплерографии.
Отмечается существенное ухудшение наполнения ЛЖ у пациентов, перенесших ИИ, по сравнению с пациентами с ДЭ. Это
проявляется в нарастании скорости Е (p<0,05) на фоне сниже-
ния скорости Em (p<0,01). Характер трансмитрального кровотока приобретает «псевдонормальный» тип. Данное положение подтверждается увеличением соотношения E/Em
(p<0,001). При анализе индивидуальных показателей в подгруппе ИИ+ИМ у половины больных отмечается снижение
пиковой скорости предсердного наполнения на фоне повышения скорости раннего наполнения с ростом отношения
Е/А>1 и нормализацией продолжительности DT (<220 мс).
Но сопоставление полученных показателей трансмитрального кровотока с данными тканевой импульсной допплерографии боковой стенки ЛЖ указывает на «псевдонормализацию» этих параметров у части больных, перенесших
ИИ+ИМ. У второй половины пациентов, перенесших ИИ+ИМ,
сохраняется Е/А<1 с удлинением IVRT более 95 мс и DT более
220 мс, т.е. классический вариант первого типа диастолической дисфункции по C. Appleton с преимущественным замедлением релаксации ЛЖ. Таким образом, у всех пациентов,
перенесших ИИ, имеются признаки диастолической дисфункции ЛЖ, степень выраженности которых во многом
связана с выраженностью цереброваскулярных изменений и тяжестью сопутствующей кардиальной патологии.
О.М. Процык, Ю.А. Розенталь, Н.А. Болоняева, Е.В. Денисова
Роль ультразвукового исследования экстракраниальных сосудов в диагностике
синдрома позвоночной артерии
Консультативно-диагностический центр «Вивея», Хабаровск
Цель – определение частоты встречаемости патологии позвоночных артерий при проведении ультразвуковой допплерографии экстракраниальных сосудов на
профилактическом медицинском осмотре. Нами проведено скрининговое обследование экстракраниальных сосудов. Всего обследован 41 пациент в возрасте от
118
Конференция «Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии»
30 до 62 лет. Средний возраст составил 45±2,3 года. Из них
мужчин 5 (12%), женщин 36 (88%). Обследование проводилось на аппарате Лоджик 9 с использованием линейного,
широкополосного, мультичастотного датчика с диапазоном частот 4,3–13,0 МГц. Позвоночные артерии (ПА) оценивали на протяжении сегментов 1, 2, 4. Заключение о гипоплазии позвоночной артерии делали в случае ее диаметра
меньше 2 ,0 мм, артерии малого калибра в случае ее диаметра 2,1–2,9 мм. Экстравазальную компрессию ПА оценивали по снижению линейной скорости кровотока в костном
канале. При этом градиент пиковой скорости кровотока
от истока ПА до дистального участка V2 сегмента артерии
составляет 30% и более. Для диагностики данной патологии применяли поворотную пробу с регистрацией кровотока в V4 сегменте ПА. При анализе возрастных групп пациентов было выявлено: в первой группе (30–39 лет) из 12 чел.
у четверых выявлена патология ПА, что составило 33% (у
троих пациентов артерия малого калибра, у одного дефор-
мация ПА). Во второй возрастной категории (40–49 лет):
из 18 пациентов патология ПА найдена у 14 (78%), из них
6 (43%) артерий малого калибра, 6(43%) деформаций ПА,
2 (14%) асимметрии скорости кровотока. В третьей возрастной категории (50 лет и более): у 2 (18%) из 11 исследуемых пациентов были определены патологии ПА, один (9%)
случай артерии малого калибра и один (9%) случай деформации. Общее количество найденных изменений в данной
группе пациентов составило 49%, 10 (24%) случаев артерий
малого калибра, 8 (20%) случаев деформации, 2 (5%) асимметрии скорости кровотока. Проведенное исследование
позволяет констатировать, что частота встречаемости патологии позвоночной артерии велика. Таким образом, комплексное ультразвуковое исследование сосудистого русла
на экстракраниальном уровне является высокоинформативным, неинвазивным, доступным методом. Поэтому этот
вид исследования необходимо рекомендовать как скрининг с целью выявления синдрома позвоночной артерии.
L. Erdenechimeg, J. Tsetsegee
Additive Role of epicardial fat to predict Coronary Disease is useful in patients with low Body
Mass Index
Health Science Univercity of Mongolia, Ulaanbaatar, Monkh Tenger Hospital, Ulaanbaatar, Mongolia
We have reported that the epicardial adipose tissue (EAT)
measured by echocardiography was an independent additive
risk factor for coronary artery disease (CAD) regardles of well
known risk factors. The relation between EAT and coronary
atheosclerosisis unclear in some studies. The aim of study was
to identify the effect of total body weight on predictive role
of EAT for coronary heart disease. 160 patients (female 99,
52 ± 9 yr-old) who underwent echocardiography and quesioned to well known risk factors. EAT measured on the free
wall of right ventricle at the diastole in parasternal windows.
Operation analysis for predicting CAD was performed in 2
groups according to body mass index (BMI: groups of >27
and <27 kg/m2. Mean EAT was significantly thicker, echogenius of EAT is higher in patients with CAD (4.1–1.1 sm). When
EAT was added to well known risk factors for CAD, predicted
probablity increased significantly in group with low BMI <27
kg/m2 (n = 89, men 31, female 54). Diagnosed CAD in this
group (n = 66, men 18, female 48). In this group were higher
levels of holesterol. In group with high BMI >27 kg/m2 there
was no significance of EAT for diagnosing CAD. EAT measured by echocardiography have an additive value to predict coronary heart disease regardless of conventional risk factors, especially for patients with low BMI. However we have to
take the BMI into consideratoin to predict coronary disease.
D.S. Prokhorova, G.P. Nartsissova, Yu.N. Gorbatych
The dynamics of left ventricle systolic and diastolic function restoration of young
children with coarctation of aorta and low left ventricle ejection fraction
Academician E.N. Meshalkin
State Research Institute of
Circulation Pathology, 15,
Rechkunovskaya str., 630055,
Novosibirsk, Russia
The results of echocardiographic study of 30 young children with coarctation of aorta and low left
ventricle ejection fraction before and after surgical treatment are presented. At the majority of patients
enlargement and sphericity of left ventricle were revealed. All patients were underwent surgical treatment
immediately after arrival in the hospital. The echocardiographic data were restored slowly in patients who
underwent surgery in age older than 6 month compared with younger children. In general, functional
characteristics of left ventricle restored faster, than geometrical. Mortality after surgical treatment of young
children with of isolate form of coarctation of aorta caused by initial severity of children condition.
Key words: echocardiography; coarctation of aorta; left ventricle; low ejection fraction.
A.N. Arkhipov, Yu.N. Gorbatykh, V.G. Stenin, E.V. Lenko, Yu.L. Naberukhin, А.А. Ivanov, М.А. Novikova
Сomparative assessment of surgical treatment methods for ebstein’s anomaly
Academician E.N. Meshalkin
State Research Institute of
Circulation Pathology, 15,
Rechkunovskaya str., 630055,
Novosibirsk, Russia
This study presents the analysis of the outcomes comparing tricuspid valve repair and
replacement, including the patented technique for tricuspid valve replacement with
the marking and reinforcing suture, in 100 patients with Ebstein’s anomaly.
Key words: heart valves repair and replacement; tricuspid valve insufficiency; surgical treatment, Ebstein’s anomaly.
D.V. Shmatov, S.I. Zheleznev, D.A. Astapov, V.M. Nazarov, E.E. Kliver, A.S. Klinkova, D.E. Porushnichak, A.M. Karaskov
Aortic valve replacement for aoric stenosis in patients with left ventricle systolic
dysfunction: immediate resuts
Academician E.N. Meshalkin
State Research Institute of
Circulation Pathology, 15,
Rechkunovskaya str., 630055,
Novosibirsk, Russia
The authors presented immediate clinical and hemodynamic results of aortic valve replacement (AVR) in patients
with aortic stenosis and left ventricle (LV) systolic dysfunction. Since May 2002 till September 2008, 41 patients
with aortic stenosis, low LV ejection fraction (EF≤50%) and absence of coronary disease underwent AVR. Patients
were divided into 2 groups: Group 1 (22 patients with moderate LV dysfunction, EF = 40–50%, mean 45%), and
Group 2 (19 patients with severe LV dysfunction, EF≤40%, mean 35%). Overall hospital mortality was 4.9% (2
cases), 0% in Group 1, and 10.5% in Group 2. Causes of death were acute coronary insufficiency and multiorgan failure. Analysis of hospital mortality revealed no significant difference between two groups (р = NS).
Aortic cross-clamp time >160 min. appeared to be independent predictor of hospital mortality (р<0,001).
Our study shows that AVR can be safely performed in patients with aortic stenosis and left ventricle systolic
dysfunction with acceptable hospital mortality. Systolic LV dysfunction is no contraindication for AVR.
Key words: aortic stenosis; LV systolic dysfunction; aortic valve replacement;
immediate results; hospital mortality; risk factors.
D.A. Astapov, A.M. Karaskov, I.I. Semenov, E.I. Semenova, D.V. Shmatov
Mitral valve replacement with «KemCor» and «PeriCor» bioprostheses:
long-term results
Academician E.N. Meshalkin
State Research Institute of
Circulation Pathology, 15,
Rechkunovskaya str., 630055,
Novosibirsk, Russia
We present long-term performance of “KemCor” and “PeriCor” bioprostheses in mitral position. There were 231
inplantations, with mean follow-up period of 48±30 (6-124) months. Actuarial survival was 98.6±0.7% by the end of
1st year, 90±2.3% – 5th year, and in 7th year of follow-up it was 88.6±2.6%. Among the risk factors for death we found
significance in patients’ age (beta -1.5±0.6, р = 0.02), and prolonged post-operative adaptation period beta (0.7±0.2, р = 0.006). Ten-year freedom of structural dysfunction was 49±1% for the entire group, and93±5% for the aged
patients. Ten-year freedom of thromboembolic events was 90±4%, and 10-year freedom of major bleeding events
was as high as 98.5±1%. Conclusion: “KemCor” and “PeriCor” bioprostheses show good clinical and hemodynamic
long-term performance in aged patients. Long-term follow-up also demonstrates that mitral valve replacement with
“KemCor”and “PeriCor”in patients younger than 60 y/o bears the risks of dysfunction and reoperation.
Key words: mitral valve; bioprostheses; acquired heart disease.
120
Contents
A.G. Osiev, S.P. Mironenko, O.V. Krestyaninov, M.A. Vereshagin, E.I. Kretov, A.V. Birukov, R.N. Prokopenko, D.S. Grankin
Clinical and angiography efficacy of the paclitaxel-coated balloon coronary
angioplasty in patients with in-stent restenosis
Academician E.N. Meshalkin
State Research Institute of
Circulation Pathology, 15,
Rechkunovskaya str., 630055,
Novosibirsk, Russia
The present article shows the analysis of clinical and angiography efficacy of the paclitaxel-coated Balloon
coronary angioplasty in patients with in-stent restenosis (ISR). In our study we included 90 endovascular
interventions performed from 2008 to 2010 for the treatment of in-stent restenosis. The patients were
classified into 2 equal groups based on an endovascular technique used. 35 patients (group I) were treated
with a coronary balloon catheter coated with paclitaxel (SeQuent, BBraun; Dior, Eurocor).Patients from
group II (n = 55) were revasculated with standard balloon angioplasty. Long-term outcome after angioplasty
was assessed in 20 (57.2%) and 24 (43.6%) patients of the divided groups. The digital angiography was
repeated within 6.4±0.11 months. Angiographic restenosis was revealed in 4 (20%) cases in group I
and in 13 (54.2%) cases in group II. We revealed the decrease of angina pectoris middle functional class
from 2.25±1.0 to 1.65±0.73 (p<0.05) in group I and 2.29±0.84 to 2.28±0.85 (ns) in group II respectively. In
conclusion: paclitaxel balloon coating is safe, it effectively inhibits restenosis after coronary angioplasty.
Keywords: in-stent restenosis; coated balloon catheter; paclitaxel.
O.V. Gruzdeva, E.I. Palicheva, O.L. Barbarash, V.V. Kashtalap, Yu.A. Dyleva, A.A. Salakhova, E.A. Shurygina, L.S. Barbarash
Clinical-laboratory evaluation of lipid transport blood function in patients suffering
from acute myocardial infarction with ST segment rise
Research Institute for Complex
Issues of Cardiovascular
Diseases Siberian branch
of RAMS, 6, Sosnovy blvd.,
650002, Kemerovo, Russia
Аim of the research – to evaluate the rates of lipid transport blood function in patients suffering from acute
myocardial infarction with ST segment rise presenting in the ECG. Material and methods: 69 patients with
acute myocardial infarction were examined. The lab research involved the lipid spectrum evaluation: total
cholesterol (CH), triacylglycerol, cholesterol high-density lipoprotein, low-density lipoprotein, cholesterol
very-low-density lipoprotein, apoprotein-A1, apoprotein-B, lipoprotein (a), oxidized modified low-density
lipoprotein and antibodies to them. Results: The rise of general cholesterol and triacylglycerol rate (respectively
for 20% and 80% in average), the rise of low-density lipoprotein, very-low-density lipoprotein, apoproteinB, lipoprotein (a) rate and decrease of cholesterol high-density lipoprotein, apoprotein-A rate were found
in acute myocardial infarction patients as compared with respective rates in healthy persons. The gender
differences were revealed: The women suffering from myocardial infarction have statistically relevant rise of
general cholesterol, triacylglycerol, cholesterol low-density lipoprotein rate with decrease of cholesterol highdensity lipoprotein. The men have elevated level of apoprotein-B, the apoprotein-B/apoproteine-A ratio is
also elevated and the apoprotein-A level is reduced. On the day 12th of observation the much higher level of
triacylglycerol, apoprotein-B and elevated apoprotein-B/apoprotein-A ratio, as well as elevation of oxidized
modified low-density lipoprotein and antibodies to them were observed in both examined groups.
Summary: The definition of certain lipoprotein rate allows to evaluate the risk not only of ischemic heart
disease development but of it’s complications as well. Apoprotein-B and lipoprotein (a) are among target rates,
which indicate the most exactly the atherogenic risk. These rates, used in addition to the rates of cholesterol
low-density lipoprotein and cholesterol high-density lipoprotein, extend the potentialities of diagnosis and
risk decrease of acute as well as recurrent coronary disorder development after medical treatment.
Results range of application: cardiology.
Key words: lipoproteins; atherogenic risk; myocardial infarction.
L.S. Barbarash, G.P. Plotnikov, D.L. Shukevich, E.V. Grigoryev, L.E. Shukevich
Research Institute for Complex
Issues of Cardiovascular
Diseases Siberian branch
of RAMS, 6, Sosnovy blvd.,
650002, Kemerovo, Russia,
Kemerovo State Medical
Academy, 22 A, Voroshilova str.,
650029, Kemerovo, Russia,
Kemerovo Regional Hospital,
22, Oktyabrsky prosp., 650066,
Kemerovo, Russia
Hemodynamic and hydrodinamic status at infectious and noninfectios systemic
inflammatory response during the continuous renal replacement therapy
The randomized multicenter trial at patients with the infectious and noninfectious systemic inflammatory
response was conducted. We investigated the parameters of central hemodynamic, hydrodynamic status and
blood gas transport function during the renal replacement therapy. The early onset of the CRT – to 24 hour
after the indications – underlies according the normalization of hemodynamic and hydrodynamic status.
Key words: systemic inflammatory response; renal replacement therapy; sepsis; cardiac surgery; hemodynamic;
hydrodynamic status.
Circulation Pathology and Cardiac Surgery 4. 2010
121
A.V. Zyrianova, N.N. Yarokhno, K.Y. Nikolaev
The efficiency of immunochromotographic method of identifying heart-type fatty
acid-binding protein used for early differential diagnostics of acute
coronary syndrome
Scientific Research Institute of
Therapy Siberian department of
RAMS, 175/1, B. Bogatkova str.,
630089, Novosibirsk, Russia,
State Medical University,
52, Krasny рrosp., 630091,
Novosibirsk, Russia
The efficiency of immunochromotographic method of identifying heart-type fatty acid-binding protein
(h-FABR) used for early differential diagnostics of acute coronary syndrome is assessed. The group consisted
of 108 patients (average age – 65,20±1,22 years old) who were hospitalized urgently with supposed acute
myocardial infarction (AMI) within the first 24 hours of the disease. All the patients have undergone
immunochromotographic express-test, defining the level of h-FABR 15 ng/ml which is diagnostic for AMI.
ROC-analysis proved high reliability of immunochromotographic method of identifying h-FABR in case
of AMI in the test group (AUC 0.898) and also in the subgroup of patients without rise in ST segment
(AUC 0.860). This method of diagnostics proved to be highly efficient within 1–3 hours (AUC 0.873)
and 3-6 hours (AUC 0.877) since the start of the disease cliniclal presentations when definition of
heart troponins is not considered informative even if high-sensitivity diagnosticum is applied.
Key words: h-FABP; acute myocardial infarction; express diagnostics.
G.N. Okuneva, A.M. Karaskov, A.M. Chernyavsky, I.Yu. Loginiva, V.A. Trunova, V.V. Zvereva
Chemical elements distribution in Periodic D. Mendeleev’s Table in the cardiovascular system in cardiosurgical patients
Academician E.N. Meshalkin
State Research Institute of
Circulation Pathology, 15,
Rechkunovskaya str., 630055,
Novosibirsk, Russia
Chemical elements (ChE) distribution in the cardiovascular system lookup Periodic Mendeleev’s
Table was analyzed in 18 patients with transposition of Great Arteries (TGA), in 29 patients with
Ischemic Heart Diseases (IHD) and 24 patients with dilatation cardiomyopathy (DCMP). It was
study the content of the next elements: S, C1, К, Са, Cr, Mn, Fe, Ni, Си, Zn, Se, Rb, Sr, V, Co by the
X-Ray Fluorescent analysis method with use of synchronous radiation (XRFA SR) in Nuclear Physics
Institute of SB RAS. ChE distribution in 4-th period of Periodic Table was found two versions of
abnormal changes in myocardium: 1) Increased content of the base ChE, especially Са on the
phone of К and Se content in patients with IHD. 2) Reduced content of the base ChE in patients
with TGA and DCMP). There were established the same regularities for the vascular system.
Key words: Chemical elements; Periodic Table; cardiovascular system of cardiosurgical patients.
A.M. Chernyavsky, E.M. Alyapkina, S.P. Mironenko, S.A. Alsow, A.A. Karpenko, M.A. Chernyavsky
Dynamics of quflity of life of patients with chronic thromboembolic pulmonare
hipertension after pulmonare thromboendarterectomy
Academician E.N. Meshalkin
State Research Institute of
Circulation Pathology, 15,
Rechkunovskaya str., 630055,
Novosibirsk, Russia
Results of 55 patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension quality of life assessment
are presented. Quality of life was assessed with SF-36 questionnaire before and after pulmonary
thromboendarterectomy. Our data suggests that quality of life of patients with chronic thromboembolic pulmonary
hypertension is initially reduced and depends on heart insufficiency functional class and exercise tolerance. Quality
of life does not depend on pulmonary hypertension degree. We revealed that pulmonary thromboendarterectomy
contributes to quality of life improving in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension.
Key words: chronic thromboembolic pulmonary hypertension;
pulmonary thromboendarterectomy; quality of life.
A.A. Chernyshev, I.A. Kovalev, K.V. Zavadovski, S.V. Popov
Research Institute
of Cardiology, 111 А,
Kiyevskaya str., 634012, Tomsk,
Russia
Assessment of Changes in Intracacardiac Haemodynamics in Children with Idiopathic
Heart Rhythm Disturbances
The article reviews the issue of changes in intracardiac haemodynamics in adolescents with idiopathic
ventricular heart rhythm disturbances regarding the degree of activity of the arrhythmic focus. The study of
changes in haemodynamics included Doppler echocardiography and Quantative Blood Pool SPECT (QBS).
The latter allows to equally estimate the parameters of the left and the right ventricles. The comparative
analysis of cohorts and the control group revealed changes in cardiac contractile and diastolic functions.
Moreover the nature and the intensity of changes were connected with the increase of ectopic activity
of the arrhythmic focus. The right ventricle appeared to be the most vulnerable which was probably
related to more frequent localisation of the arrhythmic focus in the right ventricular outflow tract.
Key words: idiopathic ventricular arrhythmia; intracardiac hemodynamics; ectopic activity.
122
Contents
S. Haddy
«Secrets» of heart transplantation
Keck School of Medicine
University of Southern
California, Los Angeles,
Ca 90033
The so-called «secrets» revealed in the study are actually the most essential aspects of heart transplantation:
donor management, which is considered to be the basis of successful outcome of transplantation; recipient
preparation and use of newer drug therapies to decrease pulmonary artery pressure; and the right
ventricle’s contribution to clinical medicine which has been largely neglected until recently, while
right heart dysfunction accounts for 50% of acute perioperative complications and 19% of acute
deaths. The main secret’s: attention to the details is the key to a successful transplantation.
Key words: donor management; recipient preparation; the right ventricle; pulmonary vascular
resistance; pulmonary artery pressure; mechanical circulatory support; pulmonary vasodilators.
T.V. Mukhoedova, O.V. Zhidkova
Heat Shock Proteins in anti-infectious defence and organs protection
Academician E.N. Meshalkin
State Research Institute of
Circulation Pathology, 15,
Rechkunovskaya str., 630055,
Novosibirsk, Russia
Heat-shock proteins (HSPs) are highly conserved throughout evolution and evoke great interest both in basic
biology and in medicine. In addition to molecular chaperoning, Hsps exerts modulatory effects on leukocytes involved in inflammatory networks. Hsp70 residing in the intracellular compartment is part of an inhibitory feedback loop that acts on nuclear factor kappaB (NF-κB). Hsps limits intensity of acute inflammation and
organs dysfunction. In contrast, extracellular Hsp70 is recognized by multiple germline-encoded immune receptors. Hsp70 is thereby able to enhance activity of innate immune cells and stimulate antigen-specific responses.
These apparent contradictory pro- and anti-inflammatory effects of intracellular and extracellular Hsp70 in the
context of autoregulation protective inflammation and clearance pathogen are still not fully understood.
Key words: Cardiac surgery; cardiopulmonary bypass; cytokines; heat-shock proteins; systemic inflammatory response.
O.L. Barbarash, E.N. Usoltseva
Kemerovo State Medical
Academy, 22 A, Voroshilova
str., 650029, Kemerovo, Russia,
kemsma@kemsma.ru
* RAMS Institution «Research
Institute for Complex Issues
of Cardiovascular Diseases
Siberian branch of the Russian
Academy of Medical Sciences»,
6, Sosnovy blvd., 650002,
Kemerovo, Russia,
cvc@cardio.kem.ru
Role of brain natriuretic peptide in prognosing acute coronary syndrome course
At present brain natriuretic peptide is a reliable biomarker of heart failure and its progression.
In the presented literature review the modern date on use the brain natriuretic peptide for
prognosing new vascular events occurrence after an acute coronary syndrome episode (progressing
angina and myocardial infarction) and effective reperfusion therapy are adduced.
Key words: acute coronary syndrome; NT-pro BNP; prognosis.
V.D. Parshin, Yu.V. Belov, R.N. Komarov, V.V. Parshin, O.S. Mirzojan
One-stage coronary artery bypass and expanded right pulmonectomy in conditions
of artificial blood circulation
RRCS named after academician
B.V. Petrovsky of RAMS,
2, Abrikosovsky lane,
119992, Moscow, Russia
The summary: the case of one-stage coronary artery bypass and expanded right pulmonectomy in conditions
of artificial blood circulation is considered in the article, advantages of one-stage operations are described.
Keywords: coronary artery bypass; artificial blood circulation; combined tumors; pulmonectomy; lung cancer;
resection.
Правила оформления статей для авторов журнала
«Патология кровообращения и кардиохирургия»
Адрес редакции:
cpsc@nricp.ru
630055, г. Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
ФГУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России
Авторы предоставляют статьи на русском
языке, распечатанными на бумаге форматом
А4 и в электронной версии. Размер кегля
14 для Times New Roman, межстрочный
интервал 1,5. Объем материалов: оригинальной статьи 10–12 страниц, обзоры,
лекции 12–15 страниц, клиническое
наблюдение 4–5 страниц. Кроме того,
на отдельных страницах – список литературы (в оригинальных статьях цитируется не более 15 источников, в обзорных – не более 45), таблицы (не более трех),
рисунки (не более трех) и подписи к ним.
К рукописи необходимо приложить сопроводительное письмо с указанием на возможность публикации материалов. Письмо
должно быть подписано руководителем
учреждения, в котором выполнена работа,
и заверено печатью. Если материалы поступают в редакцию по электронной почте,
сопроводительное письмо и страницу с подписями авторов следует отсканировать.
На титульной странице необходимо указать:
1) индекс универсальной десятичной классификации (УДК), 2) заглавие публикуемого материала, 3) инициалы и фамилии авторов. Авторский коллектив может состоять не более
чем из восьми человек. Если авторы работают в разных учреждениях, необходимо
знаками * и ** отметить это, 4) полное наименование учреждения (учреждений), в котором (которых) была выполнена работа,
5) почтовый адрес учреждения, 6) контактные телефоны, 7) адрес электронной
почты (сообщается читателям), 8) аннотацию на русском языке, которая в сжатой
форме отражает существо излагаемого
вопроса, материал и методы исследования, результаты работы и выводы, содержит не более 200–250 слов, 9) ключевые
слова (не более 3–5) на русском языке; отделяются друг от друга точкой с запятой.
На английском языке предоставляются:
1) заглавие публикуемого материала, 2) инициалы и фамилии авторов, 3) полное наименование учреждения (учреждений), в котором (которых) была выполнена работа,
4) почтовый адрес учреждения, 5) аннотация, 6) ключевые слова (не более 3–5); отделяются друг от друга точкой с запятой.
В конце статьи необходимо указать сведения об авторах: фамилию, имя, отчество
(полностью), ученую степень и звание (полностью), должность и место работы (полностью). Рукопись должна быть подписана всеми авторами, берущими на себя
тем самым ответственность за достоверность предоставленных материалов.
После поступления в редакцию все статьи
отсылаются на внешнее рецензирование
двум рецензентам. При получении положительных рецензий решение о принятии
статьи к публикации выносится на основании ее значимости, оригинальности, достоверности предоставленных материалов
после экспертного совета членов редакционной коллегии журнала. Редакция предоставляет авторам рецензии рукописей по требованию, оставляет за собой
право отклонять статьи в случае получения на них отрицательных рецензий, а также
вносить редакторскую правку. В случае
отказа в публикации редакция направляет авторам мотивированный отказ.
Статья: основной текст, список литературы, иллюстрации, подписи к рисункам
и таблицам – предоставляется в редакцию распечатанной на бумаге форматом А4 и в электронной версии, выпол-
124
Правила оформления статей
ненной в текстовом редакторе Microsoft Word. Размер
кегля 14 для Times New Roman, межстрочный интервал 1,5. Страницы нумеруются (внизу справа). Не следует
производить табуляцию, разделять абзацы пустой строкой, использовать макросы, сохранять текст в виде шаблона и с установкой «только для чтения», форматировать текст и расставлять принудительные переносы.
Разделы оригинальной статьи: введение, материал и
методы, результаты, обсуждение, выводы (заключение), список литературы. Разделы Введение и Заключение выделять заголовками не следует. В разделе
Выводы выводы представлять нумерованным списком.
Допускается не более трех таблиц и трех рисунков в
одной статье. В тексте обязательно должны быть ссылки
на все таблицы. Каждая таблица должна иметь заголовок. Таблицы следует размещать после упоминания их в
тексте. Отдельный файл для таблиц создавать не нужно.
В тексте обязательно должны быть ссылки на все иллюстрации. Иллюстративный материал (черно-белые и
цветные фотографии, рисунки, диаграммы и графики)
обозначать как «рис.» и нумеровать в порядке их упоминания в тексте. Место, где в тексте должен быть помещен рисунок, отмечается пропуском строк и указанием
номера рисунка. Допустимо представление графических черно-белых рисунков, выполненных на компьютере в программе Corel Draw; все надписи и символы
на них следует перевести в кривые. Иллюстрации следует присылать в исходной программе, например, Excell
для диаграмм и графиков, tiff для цветных и чернобелых фотографий (разрешение не менее 300 dpi).
Библиографические ссылки в тексте статьи даются номерами в квадратных скобках в соответствии с приста-
тейным списком литературы. В оригинальных статьях
цитируется не более 15 источников, в обзорных – не
более 45. В список литературы не включаются неопубликованные работы и учебные пособия. Пристатейный список литературы должен оформляться следующим образом. Источники указываются строго в
алфавитном порядке; сначала работы авторов на русском языке, затем на других языках. Все работы одного
автора нужно указывать по возрастанию годов издания.
В библиографической ссылке на журнальную статью следует указать ее авторов, если авторов более трех, указываются фамилии трех первых авторов «и др.», для англ.
«et al.». Через // дать название журнала, год выпуска,
том, номер, обязательно страницы, на которых статья
опубликована. Название статьи указывать не нужно.
Авторы несут ответственность за правильность данных,
приведенных в пристатейном списке литературы.
Рукописи, оформленные не в соответствии с указанными правилами, не рассматриваются. Корректура авторам не высылается, и вся дальнейшая сверка
проводится редакцией по авторскому оригиналу.
Направление в редакцию работ, которые уже опубликованы в иных изданиях или посланы для публикации в другие редакции, не допускается. Не принятые к печати рукописи авторам не возвращаются.
Статьи в журнале «Патология кровообращения и кардиохирургия» публикуются бесплатно,
в том числе статьи соискателей-аспирантов.
Распространение журнала осуществляется через ЗАО «АРСМИ», каталог «Пресса
России», подписной индекс 31518.
Вышли в свет новые книги
Чернявский, А.М. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца, осложненной сердечной недостаточностью / А.М. Чернявский, А.В. Марченко, А.М. Караськов ; отв. ред. В.Н. Ломиворотов ; ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий»
Новосибирск :
Академическое изд-во
«Гео», 2010. – 175 с. ;
[12] с. цв. ил. – ISBN
978-5-904682-17-0
(в пер.).
В монографии обобщен опыт хирургического лечения больных ишемической болезнью
сердца, осложненной сердечной недостаточностью, в ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий».
Освещены вопросы диагностики дисфункции левого желудочка и митрального клапана,
методы хирургического лечения, послеоперационные осложнения, факторы риска госпитальной летальности. Описан разработанный авторами дифференцированный подход
к различным видам хирургической коррекции у пациентов с ишемической дисфункцией
левого желудочка. Проведен сравнительный анализ эффективности хирургической коррекции левожелудочковой дисфункции у больных ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью, осуществленной путем изолированной реваскуляризации миокарда и в сочетании с реконструкцией левого желудочка. Изучены предикторы
ишемической дисфункции левого желудочка и их влияние на результаты хирургического
лечения. Выявлены факторы риска отдаленной летальности. Приведена сравнительная
оценка качества жизни и выживаемости больных ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью, после хирургического и медикаментозного лечения.
Книга предназначена для сердечно-сосудистых хирургов, кардиологов, кардиореаниматологов, врачей функциональной диагностики.
Прекондиционирование в кардиохирургии / В. В. Ломиворотов А. М. Караськов, В. А. Шмырев [и др.] ; отв. ред.
В. Н. Ломиворотов ; ФГУ «ННИИПК им. акад. Е. Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
Новосибирск :
Академическое
изд-во «Гео», 2010.
– 127 с. : ил. — ISBN
978-5-904682-30-9.
Монография посвящена одной из актуальных проблем современной кардиохирургии
— использованию феномена прекондиционирования в защите организма от факторов
хирургической агрессии при операциях в условиях искусственного кровообращения.
Авторы обобщили результаты собственных исследований и литературные данные, касающиеся применения фармакологического и дистантного ишемического прекондиционирования у кардиохирургических больных. Подробно рассматривается патофизиология воспалительного ответа при операциях в условиях искусственного кровообращения,
патогенез периоперационного повреждения миокарда, а также механизмы кардиопротективного действия ингаляционного галогенсодержащего анестетика севофлурана.
Представлены данные о современных возможностях и безопасности ультраранней активизации кардиохирургических пациентов. Специальный раздел посвящен перспективам использования дистантного ишемического прекондиционирования для защиты
сердца и головного мозга при операциях в условиях искусственного кровообращения.
Для анестезиологов-реаниматологов, кардиохирургов, патофизиологов.
Химические элементы в сердечно-сосудистой системе кардиохирургических больных / Г.Н. Окунева, А.М. Караськов, А.М. Чернявский [и др.] ; отв. ред. А.М. Волков ; ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
Новосибирск :
Академическое изд-во
«Гео», 2010. – 183 с. –
ISBN 978-5-904682-22-4
В монографии приведены результаты исследования 18 химических элементов (ХЭ) в миокарде и сосудистой системе у кардиохирургических пациентов различного профиля: у
детей с транспозицией магистральных артерий, у пациентов с ишемической болезнью
сердца, с дилатационной кардиомиопатией, – а также при аневризме аорты, в стенках артериальных и венозных сосудов, в клапанах больных с пороками сердца. Сведения о том,
как распределяются и в каких количествах содержатся ХЭ в миокарде и сосудистой системе, особенно важны при лечении пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями,
что дает возможность глубже понять этиологию и патогенез патологии миокарда и наметить пути ее коррекции. Установлено, что по концентрации химических элементов в миокарде можно оценить интенсивность метаболических процессов, т. е. ХЭ служат маркерами метаболизма в миокарде. У кардиохирургических пациентов выявлен дизэлементоз
ХЭ двух типов: 1) с усилением метаболических процессов и развитием гипертрофии и 2)
с низким уровнем метаболизма и развитием сердечной недостаточности. Показана роль
отдельных ХЭ в развитии патологии миокарда. Делается заключение, что лечение и профилактика патологии миокарда у кардиохирургических пациентов должны основываться на
восстановлении нормального содержания ХЭ в миокарде, предупреждении развития окислительного стресса и эффективном хирургическом лечении. Полученные данные сопоставлялись с распределением ХЭ в земной коре, где была выявлена их идентичность.
Для кардиологов, кардиохирургов и патофизиологов, а также
для студентов университетов и медицинских вузов.
Россия, 630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, тел.: (383) 332-25-46, факс: (383) 332-74-85. E-mail: cpsc@nricp.ru. Журнал зарегистрирован
в Комитете РФ по печати (№ 015962 от 17 апреля 1997). Подписной индекс 31518 в каталоге «Пресса России». Издание подготовлено отделом
общественных и внешних связей ФГУ «ННИИПК им. акад. Е. Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России. Начальник отдела: А. Н. Пухальский.
Редактор: Т. Ф. Чалкова. Корректор: Н. Ф. Подопригора. Оригинал-макет: А. И. Щербинина, О. Н. Савватеева. Подписано в печать 10.12.2010.
Формат 60 × 84 1/8. Печать офсетная. Бумага мелованная. Гарнитура Myriad Pro. Усл.-печ. л. 14,65. Тираж 1 000 экз. Заказ № 1230.
Отпечатано в типографии «Деал», 630033, г. Новосибирск, ул. Брюллова, д. 6 А, тел. (383) 334-02-71, 334-02-72