Артериальная гипертензия в постменопаузе: патогенез и

ZU_2009_18-1_ ardio_5.qxd
04.12.2009
12:47
Page 58
КАРДІОЛОГІЯ • КЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
спектра побочных явлений и сопутствую
щей патологии у пациента. С учетом боль
шой частоты метаболического синдрома
в постменопаузе предпочтение следует отда
вать препаратам, не ухудшающим липид
ный обмен и не увеличивающим вероят
ность развития сахарного диабета.
Метаанализ 22 крупных клинических ис
следований, проведенный в 2007 г., проде
монстрировал различие основных классов
антигипертензивных препаратов с точки
зрения метаболических эффектов. Блока
торы кальциевых каналов, как и плацебо,
не влияют на риск развития сахарного диа
бета; βадреноблокаторы и тиазидные ди
уретики увеличивают вероятность его воз
никновения, а ингибиторы АПФ и блока
торы рецепторов ангиотензина II снижают
риск этого заболевания. В связи с этим Ев
ропейские рекомендации 2007 г. постули
руют, что βадреноблокаторы и тиазидные
диуретики, особенно совместно, не следует
назначать больным метаболическим син
дромом и другим пациентам с высоким
риском развития сахарного диабета, а так
же больным с дислипидемией. Клиничес
кие исследования по определению эффек
тивности различных классов антигипер
тензивных препаратов у женщин в постме
нопаузе практически отсутствуют. Нами
проведено открытое сравнительное иссле
дование эффективности и переносимости
терапии антигипертензивными препа
ратами (ингибитором АПФ эналаприлом,
βадреноблокатором небивололом, антаго
нистами кальция нитрендипином и нифе
дипином, диуретиком индапамидом, аго
нистом имидазолиновых рецепторов мок
сонидином и комбинациями эналаприла
и гидрохлоротиазида или периндоприла
и индапамида) у 292 женщин в постмено
паузе с АГ 12й степени III стадии. Эф
фект терапии оценивался через 6 месяцев:
АД ниже 140/90 мм рт. ст. расценивалось
как нормальное, при снижении АД на 10%
и более от исходного уровня эффект оце
нивался как неполный, а при снижении
АД менее чем на 10% считалось, что эф
фект отсутствует.
При сравнении отдельных препаратов наи
более эффективной у исследованного кон
тингента женщин оказалась монотерапия
блокаторами кальциевых каналов нитрен
дипином и нифедипином, а также диуре
тиком индапамидом (рис. 1). Так, на фоне
Е.И. Баранова, профессор кафедры факультетской терапии ГОУ ВПО «СанктПетербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова»
Артериальная гипертензия в постменопаузе:
патогенез и подходы к терапии
Менопауза
и артериальная гипертензия (АГ)
Сердечнососудистые болезни ежегодно
становятся причиной смерти 250 тыс. жен
щин в США и 76 тыс. в Великобритании.
До 50 лет АГ чаще встречается у мужчин,
но после 50 лет чаще наблюдается у жен
щин – частота АГ среди женщин старшего
возраста достигает 50% и более. После 50 лет
у большинства женщин наступает менопауза,
характеризующаяся низким уровнем секре
ции эстрогенов и прогестерона. Возникла ги
потеза, что дефицит гормонов может в какой
то степени обусловливать повышение артери
ального давления (АД) в постменопаузе.
В последние десятилетия получены экс
периментальные и клинические данные
о влиянии женских половых гормонов на
факторы, участвующие в регуляции АД.
Вместе с тем установить роль дефицита по
ловых гормонов в патогенезе АГ у женщин
в постменопаузе непросто, так как сложно
устранить влияние возраста и других факто
ров риска развития АГ – увеличения массы
тела, развития гиперинсулинемии и т. д.
В ряде клинических исследований уста
новлено наличие хронологической связи
между наступлением менопаузы и повыше
нием АД. Имеются сообщения о том, что
уровень систолического и диастолического
АД меняется с наступлением менопаузы не
зависимо от таких параметров, как возраст
и индекс массы тела (ИМТ). Риск развития
АГ у женщин в постменопаузе в 2,2 раза вы
ше, чем в пременопаузе. А. Zanchetti и соавт.
при обследовании 18 326 женщин в возрасте
4659 лет установили небольшое, но статис
тически значимое повышение систоличес
кого и диастолического АД при наступле
нии менопаузы независимо от возраста,
ИМТ и курения.
Патогенез АГ в постменопаузе
Существует ряд предпосылок к развитию
(или прогрессированию) АГ после наступ
ления менопаузы: дисфункция эндотелия,
ожирение, повышение активности симпа
тической нервной системы, активация ре
нинангиотензинальдостероновой систе
мы (РААС) и повышение солечувствитель
ности. Эти нарушения приводят к увеличе
нию тонуса артериол, ремоделированию со
судов, росту сосудистого сопротивления
и повышению уровня АД. Наступление ме
нопаузы характеризуется резким снижением
уровней эстрогенов и прогестерона, а также
относительным избытком андрогенов,
и в какойто степени повышение АД в пост
менопаузе обусловлено дисбалансом поло
вых гормонов.
Следовательно, женские половые гормо
ны обладают сосудорасширяющим действи
ем, антипролиферативным влиянием на
гладкомышечные клетки сосудов и кардио
миоциты, способны оказывать диуретичес
кий эффект. Тем самым они могут преду
преждать развитие АГ. Наступление менопа
узы с угнетением защитной функции эстро
генов и прогестерона может быть одним из
факторов, способствующих развитию АГ
в постменопаузе и обусловливающих ее кли
никопатогенетические особенности, изу
чению которых было посвящено одно из
наших исследований.
Особенности течения АГ
у женщин в менопаузе
Клиникопатогенетические особенности
АГ в постменопаузе были изучены нами
у 292 женщин в возрасте от 50 до 59 лет.
У 15% пациенток повышение АД совпало
с периодом пери или постменопаузы, у 42%
женщин течение АГ в этом периоде ухудши
лось, а у 48% наступление менопаузы не
повлияло на течение болезни.
58
АГ в постменопаузе часто сочетается с на
рушениями обмена, характерными для ме
таболического синдрома. Абдоминальное
ожирение было выявлено у 80% женщин
в постменопаузе, дислипидемия – у 71%,
а нарушение толерантности к глюкозе –
у 55% (критерии ЕОКЕОАГ, 2007). Следует
подчеркнуть, что у 9% женщин с АГ в мено
паузе впервые был выявлен сахарный диабет
2 типа. Таким образом, метаболический
синдром отмечен у 59% женщин с АГ в пост
менопаузе, а по данным исследования EU
ROASPIRE 2004 – у 5672% (в зависимости
от критериев). Следовательно, женщин с АГ
в постменопаузе необходимо обследовать на
наличие метаболических нарушений, опре
деляя у них окружность талии, ИМТ, уро
вень глюкозы натощак и показатели липид
ного спектра крови.
Вторая особенность АГ у женщин в пост
менопаузе – свойственная этим пациенткам
солечувствительность, то есть повышение
АД на 10% и более при пероральной или
внутривенной нагрузке поваренной солью.
Больные АГ в постменопаузе нередко отме
чают повышение АД или развитие гиперто
нических кризов при избыточном употреб
лении поваренной соли. Гипертонические
кризы в постменопаузе часто носят водно
солевой характер (75%), в то время как
в пременопаузе преобладают нейровегета
тивные кризы (53%). При проведении внут
ривенной солевой нагрузки солечувстви
тельность выявлена у 95% женщин с АГ
в постменопаузе против 33% мужчин с АГ
и 17% женщин в пременопаузе. У солечувс
твительных больных наблюдалось сниже
ние темпа экскреции натрия и воды: за 5 ча
сов после нагрузки у них с мочой выдели
лось лишь 27% введенного натрия и 86%
жидкости, в то время как солерезистентные
пациентки выделили 63% введенного нат
рия и 195% жидкости.
Больным АГ в постменопаузе свойс
твенна выраженная дисфункция эндоте
лия. У 82% обследованных пациенток от
мечены нарушения сосудодвигательной
реакции; средний показатель прироста ди
аметра плечевой артерии при пробе с реак
тивной гиперемией составлял 6,1±0,3%.
Наличие ремоделирования артериального
русла косвенно подтверждают результаты
исследования центральной гемодинамики
(методом радиокардиографии) – значение
общего периферического сосудистого со
противления у больных АГ в постменопау
зе оказалось достоверно выше, чем в пре
менопаузе. Гипертрофия левого желудочка
(ГЛЖ), по данным эхокардиографии, была
выявлена у 94% больных АГ в постменопа
узе. Эти данные совпадают с результатами
исследования НОТ, в котором у женщин
с АГ старше 50 лет ГЛЖ обнаружена в 95%
случаев.
Таким образом, к особенностям АГ у жен
щин в постменопаузе можно отнести: высо
кий сосудистый тонус и ремоделирование
артерий, ГЛЖ, дисфункцию эндотелия, со
лечувствительность, метаболический син
дром (абдоминальное ожирение, наруше
ние толерантности к глюкозе или сахарный
диабет, дислипидемия). Следовательно,
больные АГ в постменопаузе относятся к ка
тегориям высокого или очень высокого со
судистого риска, что и определяет тактику
лечения этих пациенток.
лишь в 36% случаев. Следует подчеркнуть,
что большинство женщин получали один
антигипертензивный препарат.
Антигипертензивное лечение женщин
в постменопаузе, как и других пациентов
с АГ, следует начинать с немедикаментозных
методов терапии. Особое значение имеет
ограничение потребления поваренной соли.
Для профилактики сахарного диабета
и предупреждения развития или прогресси
рования ожирения целесообразно соблю
дать низкокалорийную диету. Динамичес
кие физические нагрузки благоприятно ска
зываются на уровне АД и предупреждают
развитие метаболического синдрома. Пре
кращение курения и ограничение потребле
ния алкоголя – традиционные немедика
ментозные подходы к ведению больных АГ.
Большинство женщин с АГ в постмено
паузе имеют высокий или очень высокий
риск развития сердечнососудистых забо
леваний, и наряду с изменением образа жиз
ни им следует назначить лекарственную те
рапию. Целевой уровень АД у больных с
метаболическим синдромом и других паци
ентов высокого и очень высокого риска –
менее 130/80 мм рт. ст.
Требования к лекарственной терапии
!
женщин с АГ в постменопаузе можно
сформулировать следующим образом: ис
пользуемые препараты должны обладать
высокой антигипертензивной активнос
тью (с учетом патогенеза), не оказывать
негативного влияния на углеводный и ли
пидный обмены, обладать кардио и неф
ропротективным действием.
До сих пор антигипертензивная терапия
остается в значительной степени эмпири
ческой. Выбор лекарственного препарата
зависит от многих факторов: наличия дока
зательств эффективного применения у оп
ределенной категории больных, дополни
тельных (кроме гипотензивного) эффектов,
100
0
38
42
36
0
0
27
24
73
76
12
80
41
42
60
52
43
23
40
47
35
20
58
22
0
10
Небиволол
Моксонидин
Эналаприл
Индапамид Нитрендипин
Э/ГХТ
П/И
Э/ГХТ – эналаприл + гидрохлорoтиазид
П/И – периндоприл + индапамид
Нормализация АД
Неполный эффект
Отсутствие эффекта
Рис. 1. Эффективность антигипертензивных препаратов у женщин в постменопаузе
100
95
88
92
91
31
85
90
80
60
40
69
Лечение женщин с АГ в постменопаузе
В целом результаты лечения женщин с АГ
нельзя считать удовлетворительными.
По данным исследования WHIOS, из 93
676 обследованных женщин 32% страдали
АГ, из них только 52% получали антигипер
тензивную терапию, причем целевой уро
вень АД (менее 140/90 мм рт. ст.) достигнут
20
0
5
Небиволол
12
Моксонидин
8
9
Эналаприл
Индапамид
Побочные эффекты
Нитрендипин
15
10
Э/ГХТ
П/И
Нет побочных эффектов
Рис. 2. Побочные эффекты антигипертензивной терапии у женщин в постменопаузе
Тематичний номер • Листопад 2009 р.