Красный плоский лишай: этиология, патогенез, клинические

doi: 10.17116/klinderma201469-19
Красный плоский лишай: этиология, патогенез, клинические формы,
гистологическая картина и основные принципы лечения
К.Ю. ФЕДОТОВА1, О.В. ЖУКОВА, Л.С. КРУГЛОВА, Р.И. ПТАШИНСКИЙ
Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, Москва,
Россия, 119071
Lichen ruber planus: etiology, pathogenesis, clinical entities, histological pattern and the main
treatment principles
K.YU. FEDOTOVA, O.V. ZHUKOVA, L.S. KRUGLOVA, R.I. PTASHINSKIY
Moscow Sientific and Practical Center of Dermatovenereology and Cosmetology, Moscow, Russia, 119071
В статье представлены современные данные об этиологии и патогенезе красного плоского лишая, клинических формах и
дифференциальной диагностике данного дерматоза. Описаны современные методы лечения, в том числе применяемые в
настоящее время физиотерапевтические методы, с указанием градации доказанной эффективности.
Ключевые слова: красный плоский лишай, клинические формы, поражение ногтей, слизистых оболочек, методы лечения.
The current data on etiology and pathogenesis of lichen ruber planus, as well as clinical entities and differential diagnosis of this
dermatosis type are reported. The modern treatment methods are described, including the currently used physiotherapy methods,
and gradation of verified effectiveness is specified.
Key words: lichen ruber planus, clinical entities, lesions of nails and mucous membranes, treatment methods.
Красный плоский лишай (КПЛ) — это воспалительный дерматоз с многообразными клиническими проявлениями, с вовлечением в процесс кожи, ее
придатков (волосы, ногти) и слизистых оболочек. Распространенность КПЛ неизвестна, но согласно данным статистики, больные КПЛ на амбулаторном приеме дерматолога крупной клиники составляют 1,3—2,4% [1]. Частота КПЛ варьирует в
зависимости от исследуемых групп населения, особенно высокая заболеваемость отмечается в Индии,
а в США — всего 1%. КПЛ наиболее часто поражает
людей среднего возраста, но описаны случаи этого
заболевания и у детей. Женщины заболевают так же
часто, как и мужчины [2]. Более чем в 50% случаев у
пациентов с кожной формой заболевания разрешение высыпаний происходит в течение 6 мес, в 85%
случаев регресс эффлоресценций происходит в течение 18 мес. Однако, согласно эпидемиологическому исследованию, разрешение процесса может
продолжаться от 1 мес до 7 лет [2]. Благодаря применению ряда местных и системных препаратов наблюдалось улучшение и регресс проявлений КПЛ.
В настоящее время считается, что КПЛ представляет собой особую реакцию гиперчувствитель-
ности замедленного типа в ответ на действие неидентифицированного эпидермального неоантигена [3].
Инициирующим моментом в патогенетической
цепи КПЛ является презентация неизвестного антигена цитозольным (с помощью главного комплекса гистосовместимости I типа — MHC I, расположенного на поверхности кератиноцитов базального
слоя) и эндосомальным (с помощью МНС II типа,
расположенного на поверхности клеток Лангерганса эпидермиса) путями. Оба механизма участвуют в
активации CD8+ цитотоксических лимфоцитов.
В первом случае идет непосредственное взаимодействие MHC I с Т-клеточным рецептором CD8+
лимфоцитов, во втором — взаимодействие MHC II с
Т-клеточным рецептором CD4+ лимфоцитов и их
последующая дифференцировка в T-хелперы I типа,
вырабатывающие ряд цитокинов, в том числе IL-2 и
интерферон-γ. Цитокины взаимодействуют только
с активированными MHC I CD8+лимфоцитами,
индуцируют их пролиферацию и являются дополнительным подтверждающим фактором, запускающим цитотоксические механизмы. Основным механизмом гибели клеток при КПЛ является апоптоз,
© Коллектив авторов, 2014
1
КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 6, 2014
e-mail: dr.kseniafedotova@gmail.com
9
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Рис. 2. Вакуолизация цитоплазмы клеток базального слоя; апоптоз кератиноцитов, меланофаги в дерме.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400 (предоставлено М.А. Бобровым).
Рис. 1. Схема патогенеза красного плоского лишая [4].
индуцируемый взаимодействием вырабатываемых
CD8+лимфоцитами цитокинов семейства факторов
некроза опухолей, таких как TNF-alpha и FasL, с соответствующими рецепторами на поверхности кератиноцитов (рис. 1).
Несмотря на доминирующую роль цитотоксических лимфоцитов CD8+ в патогенезе КПЛ, в составе
воспалительного инфильтрата преобладают лимфоциты CD4+; CD8+ лимфоциты располагаются в эпидермисе и вдоль дерма-эпидермального сочленения.
Морфологические изменения при КПЛ являются следствием комбинации процессов повреждения
и регенерации кератиноцитов (рис. 2). Для полностью сформировавшегося элемента кожной сыпи
характерны:
— в эпидермисе — ортогиперкератоз, клиновидный гипергранулез в зоне интраэпидермальных
компонентов потовых желез и волосяных фолликулов (клинически представлен сеткой Уикхема),
акантоз в виде «зубьев пилы» (рис. 3), вакуолизация
цитоплазмы и апоптоз клеток базального слоя;
— в верхних отделах дермы — полосовидный
лимфогистиоцитарный инфильтрат, меланофаги,
коллоидные тельца (см. рис. 2).
Характерными признаками КПЛ являются полигональные, с плоской вершиной, фиолетовые папулы, склонные к скученному расположению, к
группировке с образованием колец, гирлянд, линий
(lichen ruber anularis, marginatus, striatus и др.). Реже
узелки сливаются, образуя бляшки с шагреневидной поверхностью, по периферии которых возникают новые, изолированно расположенные мелкие
папулы (lichen ruber corymbiformis), что объясняется
10
Рис. 3. Эпидермис с ортогиперкератозом, гипергранулезом,
акантозом в виде «зубьев пилы».
В верхних отделах дермы полосовидный лимфогистиоцитарный инфильтрат. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100 (предоставлено М.А.
Бобровым).
Рис. 4. Типичная форма и локализация красного плоского лишая.
«толчкообразным» характером появления высыпаний при данном дерматозе (рис. 4). Элементы располагаются симметрично на коже сгибательных поверхностей лучезапястных суставов и предплечий,
передней поверхности голеней, туловища, половых
КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 6, 2014
Рис. 5. Зостериформная локализация красного плоского лишая
(фото предоставлено к.м.н. М.А. Кочетковым).
В прогрессирующей стадии заболевания отмечается положительный феномен Кебнера (появление высыпаний в зоне даже незначительной травматизации кожи). Пациентов беспокоит интенсивный
зуд (рис. 6) [7]. При регрессе процесса на месте папулы обычно остается вторичная гиперпигментация.
Нередко отмечаются изменения ногтей, особенно когда возникают множественные высыпания.
Изменения ногтей могут предшествовать высыпаниям на коже и быть единственным проявлением
дерматоза. Высыпания обычно существуют долго,
процесс может обостряться, но со временем регрессирует, как правило, бесследно. При длительном течении, особенно при нерациональном лечении, в
очагах могут развиться спиналиомы (преимущественно при эрозивно-язвенных и веррукозных
формах).
Кроме описанной типичной формы КПЛ, имеется ряд разновидностей.
Клинические варианты красного плоского лишая
Рис. 6. Феномен Кебнера при красном плоском лишае.
органов, довольно часто — на слизистой оболочке
полости рта. Редко поражаются ладони, подошвы и
лицо. Может наблюдаться и одностороннее поражение кожи (зостериформный КПЛ) (рис. 5). Количество высыпаний различно: от единичных (в полости
рта, на половых органах) до множественных, покрывающих значительные участки тела так, что может создаваться впечатление сплошного поражения
кожи, иногда по типу эритродермии. Субъективно
больных беспокоит зуд [5].
На поверхности сформировавшихся относительно крупных (0,5 мм в диаметре) узелков можно
обнаружить патогномоничную для заболевания сетку Уикхема, характеризующуюся опаловидными белыми или сероватыми точками и полосками. Ее
формирование объясняют неравномерным гранулезом. Сетка становится более заметной, если смочить
поверхность папул водой или маслом при дерматоскопии [6].
КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 6, 2014
Классификация клинических вариантов КПЛ
основана на особенностях морфологии, локализации высыпаний. В некоторых системах учтен этиологический фактор [5].
Анулярный (кольцевидный) красный плоский лишай (lichen ruber anularis) (рис. 7) — частый вариант
поражения не только кожи, но и слизистых оболочек [8]. Наиболее характерной локализацией высыпаний является кожа туловища, конечностей, половые органы (мошонка) и молочные железы [9]. Цвет
бляшек варьируют от розового до фиолетового цветов. При рассасывании их центральной части или
вследствие периферического роста отдельных узелков образуются элементы в виде колец. После регресса элементов отмечается участок атрофии в центре [10]. Даже после регресса высыпаний сохраняется коричневатая пигментация, что также обнаруживают при субтропическом КПЛ, встречающемся в
странах Среднего Востока.
Рис. 7. Анулярная форма красного плоского лишая (фото предоставлено к.м.н. М.А. Кочетковым).
11
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Гипертрофический красный плоский лишай (lichen
ruber hypertrophicus, s. verrucosus) (рис. 8) также известен как веррукозная или гиперкератотическая форма. В основном высыпания локализуются на коже
передней поверхности голеней, редко на коже верхних конечностей и туловища [11]. Высыпания в виде
красных, серо-желтых, темно-красных инфильтрированных гиперкератотических папул или бляшек
образуются в результате слияния отдельных мелких
бляшек и узелков [12]. При пальпации высыпания
твердые. Большинство высыпаний интенсивно зудящие. Отдельные изолированные гиперкератотические очаги напоминают сенильный кератоз или
базалиому. Возможно развитие плоскоклеточного
рака на месте длительно существующих высыпаний
[13, 14].
Атрофический красный плоский лишай (lichen
planus atrophicus) (рис. 9) — это редкая форма, локализующаяся на коже нижних конечностей [11].
Клинически высыпания представлены в виде круглых или овальных, с западением в центре, коричневых или фиолетовых папул и бляшек [9, 15]. На месте регрессирующих узелковых элементов развивается атрофия.
Язвенный красный плоский лишай (lichen ruber
ulcerosus) (син.: эрозивный) наиболее часто располагается на ступнях, а именно в межпальцевых пространствах (рис. 10) [16—18]. Описано только не-
сколько случаев локализации этой формы на туловище и в перианальной области [9, 19]. Единичные
или множественные высыпания резко отграничены,
с причудливой конфигурацией, формируют небольшие язвы и эрозии с приподнятым краем или сетчатые участки лейкоплакии. Как правило, присутствует болевой синдром, который серьезно ухудшает
ходьбу вплоть до ее невозможности. Им нередко
предшествуют буллезные высыпания. Выражены
дистрофические изменения ногтей вплоть до их отторжения; паронихии, которые, как и буллезные
высыпания, могут быть первоначальным проявлением заболевания.
Буллезный красный плоский лишай (lichen ruber
planus bullosus) (рис. 11) характеризуется типичными
пузырями. Поражается кожа нижних конечностей в
виде многочисленных мелких, иногда больших
сгруппированных пузырей с напряженной покрышкой; некоторые пузыри ячеистые, содержат серозную или серозно-желтую жидкость [20—22].
При пемфигоидном красном плоском лишае
(lichen planus pemphigoides) (рис. 12) клинические
проявления, гистопатология и иммунофлюоресценция сходны с таковыми при буллезном пемфигоиде
[23]. Характерным для этой формы является разви-
Рис. 8. Гипертрофическая форма красного плоского лишая.
Рис. 10. Язвенная форма красного плоского лишая.
Рис. 9. Атрофическая форма красного плоского лишая (фото
предоставлено к.м.н. М.А. Кочетковым).
Рис. 11. Буллезная форма красного плоского лишая.
12
КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 6, 2014
Рис. 12. Пемфигоидная форма красного плоского лишая.
Рис. 15. Инверсная форма красного плоского лишая.
Рис. 13. Пигментная форма красного плоского лишая (фото
предоставлено к.м.н. М.А. Кочетковым).
Рис. 14. Пигментная форма красного плоского лишая.
тие пузырьков и пузырей не только на существующих высыпаниях, но и на неизмененной коже [24].
В последнем случае не исключена возможность развития буллезного пемфигоида. По периферии высыпаний располагаются напряженные плоские
многокамерные волдыри. Высыпания преобладают
на конечностях, наиболее редко на туловище; расположены группами или диссеминированно [25].
Эта форма КПЛ патофизиологически до сих пор не
классифицирована. При локализации элементов на
волосистой части головы возможно развитие рубцоКЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 6, 2014
вой алопеции. В ряде случаев эта форма представляет собой проявление токсикодермии или паранеоплазии. На коже могут оставаться атрофические изменения типа анетодермии и гиперпигментация.
Пигментные пятнистые или папулезные элементы характерны для пигментного красного плоского лишая (lichen planus pigmentosus) (рис. 13, 14). Помимо распространенного перифоликулярного линейного или опоясывающего характера расположения, высыпания могут локализоваться по линиям
Блашко, по ходу сосудов нижних конечностей и на
коже разгибательных поверхностей конечностей.
Также наиболее характерны интертригинозные
участки [26]. Неоднократно описаны высыпания и в
поясничной области. Пигментация от серо-коричневого, фиолетового до темно-коричневого цветов.
Пациенты со светлой кожей наиболее подвержены
этой форме КПЛ [26].
Пигментация может появиться и в период регрессирования типичных узелковых элементов, при
этом иногда развиваются изменения, сходные
с пойкилодермическими. Не исключено, что одним
из вариантов пигментного КПЛ является erythema
dyschromicum perstans. Допускают также, что образование очажков пигментации может предшествовать
появлению обычной папулезной сыпи, в некоторых
же случаях пигментация на коже может сочетаться с
типичными высыпаниями КПЛ во рту.
Эритродермический вариант (erythrodermic lichen
planus) является наиболее редким [11]. Морфологически обнаруживают красные или фиолетовые папулы и обширные инфильтрированные эритематозные бляшки с/без тенденции к росту. Помимо эритродермии, типичных для КПЛ элементов, могут
быть обнаружены волдыри или эрозии. Высыпания
сопровождаются интенсивным зудом, снижающим
общее самочувствие.
Инверсный красный плоский лишай (lichen planus
inversus) (рис. 15) типично поражает кожу интертригинозных участков — подмышечных впадин, пахо13
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
вых складок, сгибательных поверхностей конечностей и субмаммарной области. Клинически высыпания носят локализованный эритематозный характер
с размытыми границами и участками лихенификации. Кроме того, могут быть обнаружены кератотичные (ороговевшие) папулы и эрозии с причудливыми очертаниями. Также для этой формы типична
пигментация [27].
Линейная форма (lichen ruber planus linearis) наиболее распространена у детей и подростков. Ее клиническими проявлениями являются полосы, которые могут располагаться ограниченно до нескольких сантиметров или сегментарно, носить опоясывающий характер или идти по линиям Блашко. Отдельные высыпания могут иметь вид типичных
плоских папул, но при этом зудящих; также высыпания могут носить ячеистый, гиперкератотический
или кольцевидный характер [28].
Фолликулярный или остроконечный красный плоский лишай (lichen planopilaris) (рис. 16) локализуется
на коже волосистой части головы, подмышечных
впадин, паховой области, мошонки и сгибательных
поверхностей конечностей. Клинически это сгруппированные или диссеминированные, фолликулярные возвышенные или полусферичные эритематозные папулы с роговой пробкой [15]. На поверхности
отдельных узелков находятся роговые шипики
(lichen ruber spinulosis). В случае локализации их на
волосистой части головы процесс нередко завершается атрофией и облысением (lichen ruber follicularis
decalvans), что в сочетании с алопецией в подмышечных впадинах и в области лобка, шиповидными
роговыми папулами на туловище и конечностях
обозначаются как синдром Литтла—Лассюэра. Началом заболевания может быть ониходистрофия.
Актинический или субтропический красный плоский лишай (lichen planus subtropicus) (рис. 17) типично проявляется в осенний или летний периоды на
открытых участках кожи, подверженных воздействию солнечных лучей (лицо, руки, плечи). Заболеванию наиболее подвержены дети и подростки с
темной кожей, проживающие в тропиках и субтро-
пиках. Возможны клинические варианты течения.
Отмечаются лихеноидные или кольцевидные гиперпигментированные папулы и эритематозные инфильтрированные бляшки с различными границами и распространенностью [20].
Описаны случаи сочетания признаков КПЛ
и дискоидной волчанки. При этом очаги располагаются на дистальных отделах конечностей, имеют
синюшно-красный или фиолетовый цвет, с гипо- и
гиперпигментациями, телеангиэктазиями, атрофией, а иногда с бородавчатыми, буллезно-язвенными
изменениями. На других участках, в том числе и на
слизистой оболочке полости рта, могут выявляться
типичные высыпания КПЛ или атрофические сиреневато-красноватые бляшки. Наблюдаются также
выраженные дистрофические изменения ногтей
вплоть до анонихии; у некоторых больных развивается рубцовая алопеция. При гистологическом и
иммунофлюоресцентном (прямая реакция) исследовании также выявляют признаки обоих заболеваний. В качестве одной из причин подобного сочетания служит общность патогенетических механизмов. Видимо, для точной диагностики, помимо
комплекса гистологических, серологических, клинических, иммунофлюоресцентных параметров,
может оказаться полезной непрямая реакция иммунофлюоресценции, предложенная R. Olsen и соавт.
(1984 г.) для выявления специфического антигена
КПЛ. Этот антиген был обнаружен у 80% больных
КПЛ и ни у одного пациента с красной волчанкой.
Дифференциальная диагностика. КПЛ следует
отличать от папулезного сифилида, токсикодермии,
амилоидного и микседематозного лихенов, лихеноидного и бородавчатого туберкулеза кожи, мелкоузелковой формы саркоидоза, узловатой почесухи,
хромомикоза, диффузного и ограниченного нейродермита, красного отрубевидного волосяного лишая, омозолелости, кольцевидной гранулемы, бовеноидного папулеза, склеротического белого лишая, пузырчатки, токсической меланодермии, болезни Дарье, псориаза, лихеноидного парапсориаза,
плоских юношеских бородавок, саркомы Капо-
Рис. 16. Фолликулярная форма красного плоского лишая (синдром Литтла—Лассюэра).
Рис. 17. Актиническая форма красного плоского лишая.
14
КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 6, 2014
ши, блестящего лишая, болезни Фокса—Фордайса,
болезни Кирле, папулезного акродерматита, злокачественного атрофирующего папулеза, крауроза
вульвы, претибиальной микседемы.
Дифференциальная диагностика обычных форм
КПЛ, как правило, не вызывает затруднений.
Красный плоский лишай слизистых оболочек
Наиболее частая локализация КПЛ — слизистая
полости рта (рис. 18). Почти у половины пациентов
обнаруживают единичные высыпания, очень редко
встречаются множественные очаги. Топография
высыпаний очень многообразна, а морфология высыпаний разнообразна еще более. Выделяют шесть
морфологических типов поражения слизистой оболочки полости рта: ретикулярная, бляшкообразная,
атрофическая, папулезная, эрозивная и буллезная
(рис. 19).
Ретикулярная и эрозивная формы встречаются
наиболее часто [15, 20]. Объединение отдельных
морфологических форм с определенной локализацией на слизистой оболочке полости рта не было
описано, за исключением бляшечной формы с поражением верхушки и боковой части языка.
Эрозивная или атрофическая формы часто ассоциируются со жгучей болью, которую может спровоцировать прием кислой, острой или горячей пищи.
У других форм эти симптомы не проявляются
или являются менее выраженными. Поражение
слизистой оболочки полости рта является факультативным предраковым поражением (по разным данным, 0,4—5,3% случаев). В последнем обзоре описан случай поражения пищевода. Причем поражение пищевода описывалось без характерных поражений слизистой оболочки полости рта.
Наиболее частой локализацией при поражении
половых органов является головка полового члена в
виде кольцевидных высыпаний (рис. 20). У женщин
вульва наиболее часто поражается по сравнению с
влагалищем (рис. 21). Риск развития плоскоклеточного рака не может быть достоверно оценен. Оценки варьируются от «низкого» с частотой до 2,4%.
Малигнизация полового члена встречается очень
редко [29].
У 80% женщин встречается синдром, сочетающий поражение слизистых оболочек ротовой полости, вульвы и влагалища, при этом обнаруживается
HLA DQB1*0201 ген, свидетельствующий о предрасположенности к этому синдрому. Здесь существует
риск развития рубцов и стриктур. Также возможно
поражение слизистой оболочки уретры, носоглотки
и пищевода [30].
Рис. 18. Поражение слизистой полости рта при КПЛ (фото предоставлено к.м.н. А.В. Терещенко).
Рис. 20. Поражение кожи головки полового члена при КПЛ.
Рис. 19. Поражение слизистой полости рта при КПЛ. Эрозивноязвенная форма (фото предоставлено к.м.н. А.В. Терещенко).
КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 6, 2014
Рис. 21. КПЛ вульвы (фото предоставлено к.м.н. М.А. Кочетковым).
15
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Красный плоский лишай ногтевых пластин
КПЛ поражает матрицу ногтя, что может привести к разнообразным морфологическим изменениям ногтевой пластины, которые не являются патогномоничными (табл. 1). Первым признаком изолированного поражения ногтей служит истончение
ногтевой пластины и продольная исчерченность
[31].
Характерными для КПЛ являются дорсальный
птеригиум и трахонихия. Птеригиум развивается за
счет адгезии эпонихия и матрицы, что приводит к
растрескиванию ногтей и, иногда, к полной потере
ногтевой пластины. Трахонихия характеризуется
шероховатостью ногтевой пластины, потерей прозрачности и серым цветом.
Характерные изменения обычно развиваются
одновременно на нескольких ногтях.
Не является редкостью поражение всех 20 ногтей. Этому могут предшествовать высыпания на коже или слизистых оболочках [31]. С изолированным
поражением ногтей диагноз должен быть подтвержден патоморфологическим исследованием.
Лечение
Фототерапия. Диссеминированные высыпания
с острым началом, сильно зудящие требуют эффективного и своевременного лечения (табл. 2). Фототерапию можно рассматривать как терапию выбора.
Так, UVB (узкополосная 311 нм и широкополосная
280—320 нм) и ПУВА-терапия (псорален + UVA
320—400 нм) доказали свою высокую эффективность в лечении распространенных форм КПЛ.
Длительность ПУВА-терапии составляет в среднем
10—12 нед, для узкополосной фототерапии — 8—
9 нед. Однако КПЛ может рецидивировать примерно у половины пациентов, получивших фототерапию. Отдаленные результаты ПУВА-терапии сопоставимы с результатами узкополосной фототерапии.
В большинстве случаев рекомендуется комбинация фототерапии с топическими кортикостероида-
ми (предникарбатом или мометазона фуроатом) на
протяжении 4 нед. Это метод выбора для лечения
распространенных форм КПЛ.
Системная терапия первой линии. Системная терапия рассматривается, если вышеперечисленные
методы фототерапии не дали результатов. Существует ряд препаратов с высокой доказательной базой для лечения больных КПЛ, которые имеют свои
достоинства и недостатки. Поэтому важен индивидуальный и персонифицированный подход к выбору терапии.
Системные ретиноиды
— Ацитретин назначают в дозе 0,5—0,7 мг/кг в
сут до тех пор, пока не будет достигнута ремиссия,
далее — по 0,3—0,5 мг/кг в сут в качестве монотерапии или в комбинации с топическими или системными кортикостероидами. Этот метод наиболее показан в случае острого начала заболевания с выраженным воспалением, интенсивным зудом или при
буллезных/эрозивно-язвенных высыпаниях.
— Изотретиноин в дозе 0,3—0,5 мг/кг в сут продолжительностью до 2 мес. Эффективен при лечении КПЛ слизистой оболочки полости рта и кожных форм, вызывает меньше побочных явлений по
сравнению с ацитретином.
Комбинация ПУВА-терапии с ретиноидами (реПУВА) способствует повышению эффективности и
снижению побочных эффектов в тяжелых случаях за
счет уменьшения кумулятивной дозы облучения.
Однако существует высокий риск возникновения
гиперпигментации, особенно у пациентов с темной
кожей. Комбинация узкополосной фототерапии с
ретиноидами может быть альтернативой ре-ПУВА
терапии с сопоставимой эффективностью и снижением риска побочных эффектов.
— Метотрексат назначают по 15—20 мг 1 раз в
нед в течение 10 нед, при этом у большинства больных достигается полная ремиссия уже в течение месяца после начала лечения, и лишь у 5% пациентов
Таблица 1. Клинические варианты поражения ногтевых пластин красным плоским лишаем
Симптом
Истончение ногтевой пластины (атрофия)
Продольная исчерченность
Птеригиум ногтя (pterygium unguis)
Трахионихия
Онихолизис
Онихорексис
Койлонихия
Подногтевой гиперкератоз
Дисхромия
Онихомадезис
16
Характеристика
Ноготь теряет свой блеск, становится тонким, иногда исчезает полностью
Соответствуют роговым выступам нижней поверхности ногтевой пластинки
Гипертрофия эпонихия, при которой он в виде крыла нарастает на ноготь, прикрепляясь к его поверхности.
Полиэтиологический синдром, характеризующийся продольной исчерченностью ногтей, ломкостью, крошением дистальных отделов, опалесценцией и изменением цвета; дистрофия двадцати ногтей, песчаные ногти.
Отслоение ногтевой пластины от ногтевого ложа
Повышенная ломкость ногтевых пластин, обычно проявляющаяся продольным расщеплением
Дистрофия ногтей, при которой ногтевые пластины становятся вогнутыми
Патологическое утолщение ногтей вследствие воспаления ногтевого ложа, при
этом ногтевая пластина приподнимается
Изменение цвета ногтевой пластины и ногтевого ложа
Отделение проксимального края ногтевой пластинки от ногтевого ложа
КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 6, 2014
Таблица 2. Препараты для лечения больных КПЛ
Базовая терапия (комбинация с другими препаратами
возможна)
Топические кортикостероиды на протяжении 4 нед
Уровень доказательности
В
Björnberg A., Hellgren L. Betamethasone-I7, 2I-dipropionate ointment: an effective topical preparation in lichen ruber planus. Curr Med Res Opin 1976; 4:
212—217.
Альтернатива
Топические ингибиторы кальциневрина
(до 6 мес)
С
Fortina A.B., Giulioni E., Tonin E. Topical tacrolimus in the treatment of lichen
planus in a child. Pediatr Dermatol 2008; 25: 570—571.
Кальципотриол (топический) (до 4—6 нед)
С
Theng C.T., Tan S.H., Goh C.L. et al. Singapore Lichen Planus Study Group.
A randomized controlled trial to compare calcipotriol with betamethasone
valerate for the treatment of cutaneous lichen planus. J Dermatol Treat 2004;
15: 141—145.
1-я группа выбора: UV-терапия
Узкополосная UVB (311 нм) (курс 8—9 нед)
В
Wackernagel A., Legat F.J., Hofer A. et al. Psoralen plus UVA vs.UVB-311 nm
for the treatment of lichen planus. Photodermatol Photoimmunol Photomed
2007; 23: 15—19.
ПУВА (курс 10—12 нед)
В
Morison W.L. PUVA combination therapy. Photodermatology 1985; 2: 229—
236.
UVA1 (курс 10 нед)
С
Dawe R.S. Ultraviolet A1 phototherapy. Br J Dermatol 2003; 148: 626—637.
2-я группа выбора: Системная терапия (первый уровень)
Ретиноиды (ацитретин инициирование и поддержание в дозе 0,5–0,7 мг/кг и 0,3–0,5 мг/кг соответственно; изотретиноин в дозе 0,3–0,5 мг/кг) до 1 года
Ретиноиды+UVB (311нм), возможно в сочетании с
системными стероидами
реПУВА±системные стероиды
А
Kolb-Mäurer A., Sitaru C., Rose C. et al. Treatment of lichen planus pemphigoides with acitretin and pulsed corticosteroids. Hautarzt 2003; 54: 268—273.
Woo T.Y. Systemic isotretinoin treatment of oral and cutaneous lichen planus.
Cutis 1985; 35: 1390—1393.
Morison W.L. PUVA combination therapy. Photodermatology 1985; 2: 229—
236.
Метотрексат (по 15—20 мг 1 раз в нед в течение
10 нед)
С
Turan H., Baskan E.B., Tunali S. et al. Methotrexate for the treatment of generalized lichen planus. J Am Acad Dermatol 2009; 60: 164—166.
Системные кортикостероиды (2,5—5 мг/кг массы тела
в сут на протяжении до 2 мес)
В
Pitche P., Saka B., Kombate K. et al. Treatment of generalized cutaneous lichen
planus with dipropionate and betamethasone disodium phosphate: an open
study of 73 cases. Ann Dermatol Venereol 2007; 134: 237—240.
Гидроксихлорокин (200 мг, максимально 6,5 мг/кг в
сутки турами: по 5 дней с перерывом 2—5 дней;
на курс до 5 туров). Возможно назначение в дозе
200 мг/сут на протяжении до 2 мес)
D
Eisen D. Hydroxychloroquine sulfate (Plaquenil) improves oral lichen planus:
an open trial. J Am Acad Dermatol 1993; 28: 609—612.
Дапсон (по 50—150 мг в сут в течение 1—2 мес)
В
Chopra A., Mittal R.R., Kaur B. Dapsone versus corticosteroids in lichen planus. Indian J Dermatol Venereol Leprol 1999; 65: 66—68.
3-я группа выбора: Системная терапия (второй уровень)
Циклоспорин (2,5—5 мг/кг продолжительностью
до 2 мес)
С
Levell N.J., Munro C.S., Marks J.M. Severe lichen planus clears with very lowdose cyclosporin. Br J Dermatol 1992; 127: 66—67.
Альтернатива
Азатиоприн (до 2,5 мг/кг до 6 мес)
С
Renner R., Treudler R., Gebhardt C., Simon J.C. Plantarer ulzerierter Lichen
ruber. Hautarzt 2008; 60: 647—650.
Микофенолат мофетил (2 г в день в течение 1–2 мес)
С
Frieling U., Bonsmann G., Schwarz T. et al. Treatment of severe lichen planus
with mycophenolate mofetil. J Am Acad Dermatol 2003; 49: 1063—1066.
Дексаметазон пульс-терапия (100 мг на 3 дня каждые
4 нед. На курс 4—6 туров)
С
Pasricha J.S. Dexamethasone pulse for generalized lichen planus. Indian J
Dermatol Venereol Leprol 2000; 66: 107.
См. продолжение табл. 2 на след. стр.
КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 6, 2014
17
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Базовая терапия (комбинация с другими препаратами
возможна)
Уровень доказательности
Спорная альтернатива
Гризеофульвин (7,5—10 мг/кг в течение 3—6 мес)
В
Manousaridis I., Manousaridis K., Peitsch W.K., Schneider S.W. Individualizing
treatment and choice of medication in lichen planus: a step by step approach.
JDDG 2013; 986.
Итраконазол (200 мг в сутки 1 нед каждый месяц
в течение 3 мес)
С
Manousaridis I., Manousaridis K., Peitsch W.K., Schneider S.W. Individualizing
treatment and choice of medication in lichen planus: a step by step approach.
JDDG 2013; 986.
Метронидазол (500 мг в сутки на 20—60 дней как
монотерапия или в комбинации с ПУВА)
В
Manousaridis I., Manousaridis K., Peitsch W.K., Schneider S.W. Individualizing
treatment and choice of medication in lichen planus: a step by step approach.
JDDG 2013; 986.
Талидомид (150 мг ежедневно в течение 4 мес, далее
по 50 мг в сутки)
С
Manousaridis I., Manousaridis K., Peitsch W.K., Schneider S.W. Individualizing
treatment and choice of medication in lichen planus: a step by step approach.
JDDG 2013; 986.
Примечание. А — проспективное контролируемое исследование; В — ретроспективное исследование или крупные клинические исследования (более
20 объектов); С — маленькие клинические исследования (менее 20 объектов); D — неопубликованный клинический опыт.
отмечается рецидив в течение периода наблюдения
(6 мес). Низкие дозы метотрексата (10 мг подкожно
1 раз в нед) наиболее эффективны и безопасны по
сравнению с высокими.
Системные кортикостероиды. Несмотря на то
что в традиционной терапии КПЛ системные кортикостероиды не были тщательно протестированы в
клинических исследованиях, их бесспорная эффективность была описана в долгосрочных наблюдениях. Инъекции дюрантных кортикостероидов, выполненные с 2-недельными интервалами, привели к
полной ремиссии у 61 (83,6%) из 73 пациентов с генерализованной формой. Пероральный кортикостероид (преднизолон) в дозе 0,5 мг/кг в сут оказался также эффективен, как и его инъекционная форма. Курс обычно составляет 2—4 нед.
Гидроксихлорохин (плаквенил) назначают по 200 мг
или по 6,5 мг/кг в сутки турами: по 5 дней с перерывом 2—5 дней; на курс до 5 туров. Возможно назначение гидроксихлорина ежедневно в дозе 200 мг/сут
на протяжении до 2 мес. Это безопасный и эффективный метод в лечении генерализованной формы в
качестве монотерапии или в комбинации с другими
препаратами.
Дапсон назначают по 50—150 мг в сут на протяжении 1—2 мес. Следует отметить, что этот препарат
был одним из первых системных средств в лечении
торпидных форм КПЛ. Множество исследований
свидетельствует о высокой эффективности дапсона,
особенно в тяжелых случаях у детей и при лечении
буллезной формы КПЛ. Однако побочные эффекты,
такие как дозозависимый гемолиз и метгемоглобинемия, ограничивают применение этого лекарственно-
18
го средства у пожилых пациентов (старше 65 лет) и у
больных с анемией или заболеваниями сердца.
Системные препараты второй линии применяют
при торпидном течении заболевания. Достаточно
высокая эффективность при лечении тяжелых генерализованных форм КПЛ была зарегистрирована
при применении циклоспорина (2,5—5 мг/кг массы
тела в сут на протяжении до 2 мес). Их сочетание с
фототерапией не рекомендуется, так как существует
высокий риск рака кожи.
Альтернативные методы, применяемые в лечении, включают:
— азатиоприн (до 2,5 мг/кг в сут) в комбинации
с топическими кортикостероидами может применяться длительно (до 6 мес);
— микофенолата мофетил применяют по 2 г в
сут, или в малых дозировках (500 мг/сут), возможно
сочетание с плаквенилом. Обычно курс составляет
1—2 мес;
— пульс-терапия дексаметазоном в дозе 100 мг
3 дня каждые 4 нед. На курс 4—6 туров.
Другие препараты:
— гризеофульвин по 7,5—10 мг/кг в течение 3—
6 мес;
— итраконазол по 200 мг/сут в течение 1 нед
каждого месяца; курс — 3 мес;
— метронидазол по 500 мг/сут в течение 20—
60 дней как в виде монотерапии, так и в комбинации
с ПУВА-терапией;
— талидомид по 150 мг/сут в течение 4 мес. Благодаря возможным побочным эффектам, в том числе необратимой нейропатии, талидомид следует
применять с осторожностью.
КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 6, 2014
ЛИТЕРАТУРА
1.
Katta R. Lichen planus. Am Fam Phys 2000; 61: 3319—3324.
17.
2.
Bhattacharya A., Kaur I., Kumar B. Lichen planus: a clinical and epidemiological study. J Dermatol 2000; 27: 576—582.
Rußwurm R., Hagedorn M. Lichen ruber ulcerosus. Hautarzt 1989; 40: 233—
235.
18.
3.
Sugerman P.B., Savage N.W., Walsh L.J., Zhao Z.Z., Zhou X.J., Khan A.,
Seymour G.J., Bigby M. The Pathogenesis of Oral Lichen Planus. CROBM
2002; 13: 350.
Renner R., Treudler R., Gebhardt C., Simon J.C. Plantarer ulzerierter Lichen
ruber. Hautarzt 2008; 60: 647—650.
19.
Aggarwal B.B., Samanta A., Feldmann M. TNFa. In: Cytokine reference. A
compendium of cytokines and other mediators of host defense. San Diego
2001.
Weyandt G.H., Vetter-Kauczok C.S., Becker J.C., Bröcker E.B., Hamm H.
Erfolgreiche Dexamethason-Pulstherapie bei großflächig erosivem perianalen Lichen ruber. Hautarzt 2007; 58: 241—245.
20.
Boyd A.S., Neldner K.H. Lichen planus. J Am Acad Dermatol 1991; 25:
593—619.
5.
Wagner G., Rose C., Max M. Sachse: clinical variants of lichen planus. JDDG 2012.
21.
Özkon S., Izler F., Fetil E., Dorak F., Günes A.T. Naproxen-induced lichen
planus bullosus. Acta Derm Venereol 1999; 79: 329—330.
6.
Vazquez-Lopez F., Gomez-Diez S., Sanchez J. et al. Dermoscopy of active
lichen planus. Arch Dermatol 2007; 143: 1092.
22.
Kwee D.J., Dutresue R.G., Ellis L.D. Childhood bullous lichen planus. Pediatr Dermatol 1987; 4: 325—327.
7.
Boyd A.S., Neldner K.N. Lichen planus. J Am Acad Dermatol 1991; 25:
593—619.
23.
8.
Arndt K.A., Fitzpatrick T.B., Eisen A.Z., Wolff K., Freedberg I.M., Austen K.F.
Lichen planus. In: Dermatology in General Medicine. New York 1993.
Davis A.L., Bhogal B.S., Whitehead P., Frith P., Murdoch M.E., Leigh I.M.,
Wojnarowska F. Lichen planus pemphigoides:its relationship to bullous
pemphigoid. Br J Dematol 1991; 125: 263—271.
24.
9.
Wolf R., Ruzicka T., Rupec R.A. Pleomorphismus des Lichen ruber —
klinische Variationsbreite, Pathogenese und Therapie. Akt Dermatol 2010;
36: 180—185.
Willsteed E., Bhogal B.S., Das A.K., Wojinarowska F.W., Black M.M., Mckee
P.H. Lichen planus pemphigoides:a clinicopathological study of nine cases.
Histopathology 1991; 19: 147—154.
25.
10.
Morales-Callaghan A., Martinez G., Aragoneses H., Miranda-Romero A. Annular atrophic lichen planus. J Am Acad Dermatol 2005; 52: 906—908.
E. von Stebut, Steinbrink K., Bräuninger W. Lichen ruber pemphigoides. Akt
Dermatol 2004; 30: 73—76.
26.
11.
Hornstein O.P., Holländer K., Simon jr. M. Klinische Feldstudie zur Häufigkeit und topographischen Verteilung des Lichen ruber einschlieβlich der
Frage ätiologischer Einflussfaktoren. Z Hautkr 1980; 55: 1562—1568.
Ohshima N., Shirai A., Saito I., Asahina A. Lichen planus pigmentosus-inversus occurring extensively in multiple intertriginous areas. J Dermatol
2012; 39: 412—414.
27.
12.
Pinter A., Pätzold S., Kaufmann R. Lichen planus der Nägel — erfolgreicher
Therapieversuch mit Alitretinoin. J Dtsch Dermatol Ges 2011; 9: 1033—
1034.
Gupta L., Garg A., Kharl A.K., Mittal A. Lichen planus presenting as erythroderma. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2012; 78: 409—411.
28.
Gaertner E., Elstein W. Lichen planus pigmentosus-inversus:Case report
and review of an unusual entity. Dermatol Online J 2012; 18: 2: 11.
13.
Bonnekoh B., Kuhn A. Plattenepithelkarzinom auf Lichen ruber hypertrophicus — Fallbericht mit Literaturübersicht. Z Hautkr 1986; 61: 394—402.
29.
Jansen Th., Kick G., Sakranski A., Korting H.C.H., Plewig G. Lichen ruber
linearis im Verlauf der Blaschko—Linien. Akt Dermatol 1998; 24: 135—139.
14.
Sigurgeirsson B., Lindelöf B. Lichen planus and malignancy. Arch Dermatol
1991; 127: 1684—1688.
30.
15.
Tandon Y.K., Somani N., Cevasco N.C., Bergfeld W.F. A histologic review of
27 patients with lichen planopilaris. J Am Acad Dermatol 2008; 59: 1: 91—
98.
Micheletti L., Preti M., Bogliatto E., Zanotto-Valentino M.C., Ghiringhello B,
Massobrio M. Vulva lichen planus in the practice of a vulval clinic. Br J Dermatol 2000; 143: 1349—1350.
31.
Buffon R.B., Lisboa A.P., Carvalho F., Muller K.R., Bonamigo R.R. Vulvovaginal-gingival lichen planus — a rare or underreported syndrome? Int J Dermatol 2009; 48: 322—324.
4.
16.
Huwyler T., Künzi W., Dörzapf O. Lichen ruber ulcerosus plantae. Hautarzt
1989; 40: 28—30.
КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 6, 2014
19