Павлов С.В. - Московский государственный медико

На правах рукописи
УДК (616.12.331+616.24-036.12)-085.225.2-02:(616.12+616.611+613.13).14
ПАВЛОВ СЕРГЕЙ ВАЛЕНТИНОВИЧ
Состояние органов-мишеней у больных артериальной
гипертонией в сочетании с хронической обструктивной
болезнью лѐгких в процессе антигипертензивной терапии
14.01.04 – ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Московский
государственный медико-стоматологический университет
имени А.И.
Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ
ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)
Научный руководитель:
Задионченко Владимир Семенович - заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.
Евдокимова Минздрава России, профессор, заведующий кафедры терапии
и семейной медицины).
Официальные оппоненты:
Аронов Давид Меерович - заслуженный деятель науки РФ, доктор
медицинских наук, профессор (ФГУ ГНИЦ профилактической медицины
Минздрава России, профессор, заведующий лаборатории
кардиологической реабилитации).
Сидоренко Борис Алексеевич - заслуженный деятель науки РФ, доктор
медицинских наук, профессор (Учебно–научный центр Управления делами
Президента РФ, профессор, заведующий кафедры кардиологии и общей
терапии).
Ведущее учреждение:
ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский
университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской
Федерации
Защита состоится «__» ___________ 2013 г. в ___часов на заседании
диссертационного совета Д208.041.01 , созданного на базе ГБОУ ВПО
МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473,
Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского
государственного медико-стоматологического университета
имени А.И.
Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан _____________________2013 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор
Лобановаттттт
Елена Георгиевна
Общая характеристика работы
Актуальность
темы.
Современные
Артериальной
гипертонии
(АГ)
вопросы
диагностики
неразрывно
связаны
коморбидности. С этой точки зрения
и
с
лечения
наличием
патогенез, течение и лечение АГ у
больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) остаются
недостаточно изученными, в то же время сочетание этих заболеваний является
одной из наиболее частых клинических ситуаций.
В настоящее время отсутствует согласованность по вопросам причинноследственных взаимоотношений между этими заболеваниями. Мухарлямов Н.
М.
с соавторами выделили
отдельную пульмогенную артериальную
гипертонию (ПАГ), которую считали вторичной по отношению к ХОБЛ. В
генезе этой формы АГ важная роль отводится гипоксемии и гиперкапнии
[Мухарлямов
Н.М.,
1992].
Противоположной
точкой
зрения
является
утверждение об автономном, независимом характере этих заболеваний
[Ольбинская Л.И., Белов А.А., Опаленов Ф.В., 2000]. Последние исследования
выдвигают на повестку дня концепцию коморбидности, предполагающую
формирование взаимосвязей и взаимовлияния между сосуществующими
заболеваниями, а так же наличие общих патогенетических механизмов, таких
как
хроническое воспаление низкой
градации,
оксидантный
стресс,
эндотелиальная дисфункция [Задионченко В.С., Адашева Т.В., Шилова Е.В. и
др., 2003].
Современная
внелѐгочными
трактовка
системными
ХОБЛ
как
проявлениями
системного
заболевания
предполагает,
в
с
частности,
вовлечение в патологический процесс сердца, сосудов, почек. В этой связи
представляет интерес изучение взаимосвязи состояния органов мишеней со
степенью нарушения бронхиальной проходимости, показателями хронического
системного
персистирующего
воспаления,
оксидантного
эндотелиальной дисфункции у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ.
3
стресса
и
Важной клинической проблемой является подбор антигипертензивной
терапии, при оценке эффективности которой у больных с сочетанием АГ и
ХОБЛ, необходимо учитывать не только еѐ способность нормализовать
суточный профиль АД, но и возможность влиять на состояние органовмишеней. В условиях активации оксидантного стресса, системного воспаления,
формирования эндотелиальной дисфункции, антигипертензивный препарат
должен обладать способностью корригировать эти процессы, а также
положительно влиять на гемодинамику малого круга кровообращения.
Дальнейшее изучение особенностей течения и терапии АГ у больных с
сочетанием АГ и ХОБЛ является актуальным.
Цели исследования: Целью работы явилось изучение состояния органовмишеней у больных АГ и ХОБЛ в сравнении с группой изолированной АГ,
оценка органопротективных и плейотропных эффектов антигипертезивной
терапии амлодипином в группе коморбидной патологии.
Задачи исследования
1. Изучить состояние органов-мишеней у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ в
сравнении с группой изолированной АГ путем оценки морфофункциональных
характеристик сердца, толщины комплекса интима-медиа сонных артерий,
функционального состояния почек.
2. Исследовать показатели микроциркуляции, системного воспаления, функции
эндотелия, системы оксидант-антиоксидант, и их взаимосвязь с состоянием
органов-мишеней в группах больных АГ и АГ в сочетании с ХОБЛ.
3. Изучить состояние органов-мишеней (сердца, сосудов, почек) у больных АГ и
ХОБЛ в процессе антигипертензивной терапии амлодипином.
4. Изучить влияние антигипертензивной терапии на эндотелиальную функцию,
состояние оксидантной и антиоксидантной систем, маркеры воспаления,
состояние микрокровотока у больных АГ в сочетании с ХОБЛ.
4
5. Разработать
дополнительные
лабораторно-инструментальные
критерии
эффективности антигипертензивной терапии в группе пациентов с сочетанием
АГ и ХОБЛ.
Научная новизна исследования: Реализована всесторонняя оценка
особенностей поражения органов-мишеней у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ
путем
исследования
морфо-функциональных
характеристик
сердца,
функционального состояния почек и поражения сосудистой стенки в сравнении с
группой изолированной АГ. Осуществлена
сравнительная оценка уровней
маркеров хронического персистирующего воспаления, оксидантного стресса,
эндотелиальной дисфункции
у больных
изолированной АГ и пациентов
с
сочетанием АГ и ХОБЛ. Выявлены зависимости между показателями поражения
органов-мишеней,
оксидантного
маркерами
стресса,
бронхообструкции
и
хронического
эндотелиальной
среднесуточным
персистирующего
дисфункции
систолическим
со
АД.
воспаления,
степенью
Проведен
перекрестный корреляционных и регрессионных анализ.
Определены возможности коррекции органных повреждений, системного
воспаления, баланса оксидант-антиоксидант, нарушений в микроциркуляторном
русле в процессе антигипертензивной терапии блокатором кальциевых каналов
амлодипином у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ.
Практическая значимость: Полученные данные показали наличие общих
патогенетических механизмов АГ и ХОБЛ, а так же особенности течения АГ в
сочетании с ХОБЛ. Изучены морфофункциональные особенности поражения
сердца, почек, сосудов и их взаимосвязь с маркерами хронического воспаления,
оксидантного стресса и дисфункции эндотелия у пациентов с сочетанной
патологией.
Использование таких маркеров как СРБ, АГП можно рекомендовать для
клинической практики при обследовании пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ.
Изучена эффективность и безопасность применения амлодипина у больных с
сочетанием АГ и ХОБЛ. Предложено применение этого препарата не только для
5
снижения показателей артериального давления,
эндотелиальной дисфункции,
но также с целью коррекции
стимуляции антиоксидантных механизмов и
снижения интенсивности системного воспаления, регресса поражения органовмишеней.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных АГ и ХОБЛ имеются общие
патогенетические механизмы,
такие как хроническое системное воспаление, оксидантный стресс, а также
формирующаяся
эндотелиальная
дисфункция.
Рассматриваемые
патологические процессы, более выражены у больных с сочетанием АГ и
ХОБЛ, чем у пациентов с изолированной АГ, а уровень их активности
коррелирует с выраженностью бронхообструкции.
2. Существует взаимосвязь между состоянием органов-мишеней (сердца,
почек, сосудов) не только с уровнем АД, но также и со степенью
бронхообструкции, выраженностью хронического
воспаления низкой
градации, оксидантным стрессом и дисфункцией эндотелия у больных с
сочетанием АГ и ХОБЛ.
3. Терапия
амлодипином
воздействие
на
оказывает
органы-мишени,
существенное
обладает
коррегирующее
вазо-,
кардио-
и
нефропротективным действием, снижает интенсивность оксидантного
стресса и уменьшает воздействие провоспалительных медиаторов на
эндотелий сосудов, активирует антиоксидантные системы, оказывая
тормозящее действие на патологические процессы при коморбидных
состояниях.
4. Взаимосвязь показателей дисфункции эндотелия, оксидантного стресса, а
также степени
выраженности системного воспаления с состоянием
органов-мишеней, наличие положительной динамики на фоне
терапии,
показывает их высокую диагностическую значимость для комплексной
оценки пациентов с АГ и ХОБЛ, и целесообразны для использования в
качестве
дополнительных
критериев
антигипертензивной терапии.
6
эффективности
проводимой
Личный вклад: Павловым С. В.
был произведен
набор пациентов
соответствующих критериям включения/исключения. Соискатель самостоятельно
осуществлял осмотр и ведение пациентов, проводил исследование методами
функциональной диагностики - СМАД и ФВД. Автором работ выполнялся забор
образцов крови и мочи с последующим определением в них уровня С-реактивного
белка, ацилгидроперекисей, ферментов антиоксидантной защиты, креатинина и
альбумина мочи. Самостоятельно проводилось исследование микроциркуляции
крови у пациентов. Соискателем проведена систематизация и обработка
первичных данных, выполнены статистические расчеты.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в
лечебно-профилактической работе кардиологического и пульмонологического
отделения ГКБ№11, в учебной работе кафедры терапии и семейной медицины
МГМСУ.
Апробация
работы
состоялась
04
марта
2013г.
на
совместном
межучережденческом заседании кафедр терапии и семейной медицины МГМСУ,
госпитальной терапии №2 МГМСУ, госпитальной терапии №1 МГМСУ, отдела
гранулематозных болезней легких ЦНИИ туберкулеза.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 4 работы
в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, 6 глав,
клинических
примеров,
выводов,
практических
рекомендаций,
списка
литературы. Работа включает в себя 111 страниц текста, 51 таблицу, 2 диаграммы
и 6 рисунков. Список литературы включает в себя 271 источник, 57- на русском и
214 - на английском языках.
7
Содержание работы
Материалы и методы исследования
Было обследовано 80 больных с АГ 1 и 2 ст., по классификации уровней АД
ESC/ESH 2007, из них 50 пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ 2-3 стадии по
GOLD 2011 в период ремиссии – группа I, и группа сравнения из 30 человек с
изолированной АГ – группа II. Все пациенты имели длительный стаж курения.
Отбор больных проводился по результатам
жалоб,
данным анамнеза,
объективных и лабораторных обследований. Ни один пациент
не получал
регулярную антигипертензивную терапию в течение последних шести месяцев до
включения в исследование. Пациенты основной
группы из 50 больных с
сочетанием АГ и ХОБЛ, в течение 6 месяцев, в качестве антигипертензивной
терапии, получали блокатор кальциевых каналов амлодипин малеат - Стамло М.
Во вторую группу из 30 больных,
с изолированной АГ, вошли пациенты,
обследованные по программе 1-го и 2-го визитов, что и пациенты первой группы.
Первый визит - сбор анамнеза, жалоб, осмотр. На старте исследования и на 24
неделе терапии, проводился биохимический и клинический анализ крови, общий
анализ мочи, регистрировалась электрокардиограмма, специальные методы
исследования. Промежуточные визиты осуществлялись на 4-ой, 8-ой и 12-ой
неделе лечения, с проведением ФВД, лабораторных методов исследования.
Базисная терапия ХОБЛ в течение исследования не менялась.
Было использовано ряд
специальных методов исследования. Суточное
мониторирование АД проводилось
с использованием приборов
АВРМ-04
(Венгрия). Эхокардиографическое исследование проводилось на универсальном
эхокардиографе Vivid 7 Expert фирмы GE (США). Вентиляционная функция
легких изучалась на плетизмографе серии Elite с пакетом программ BreezeSuite
компании Medical Graphics Corporations (США). Методом спектрофотометрии (с
использованием спектрофотометра SPECORD 205, «AnalytikJena», Германия)
определялась активность супероксиддисмутазы (СОД) и глутатионпероксидазы
(ГПО) в эритроцитах крови. Для определения уровня С-реактивного белка,
сосудисто-клеточной адгезивной молекулы типа 1 (VCAM-1) в сыворотке крови
8
использован иммуноферментный анализ.
Определение скорости клубочковой
фильтрации (СКФ), проводилось по модифицированной формуле MDRD ,
согласно NKFK/DOQI; Guidelines, 2006г.
и обновлениям 2009г. Креатинин в
моче определялся по цветной реакции Яффе с помощью набора «Креатининново» («Вектор-Бест», Россия). Определение альбумина мочи основывалось на
методе твердофазного иммунометрического анализа сэндвичевого типа (прибор
NycoCard READER II). Состояние микроциркуляции оценивали методом лазерной
допплеровской флоуметрии (аппарата ЛАКК-О2).
Статистические расчеты проводились с помощью пакета
Проверка на нормальность -
по двухстороннему
SPSS 16.0.
критерию согласия
Колмагорова-Смирнова, на равенство дисперсий - тест Ливена (Levene). Данным
условиям не удовлетворила большая часть выборок, в связи с чем, использовались
стат. методы для непараметрических распределений. Описательная статистика - в
виде медианы, 1-го и 3-го квартилей. Сравнение двух зависимых выборок по
двухстороннему
Т-критерию
двухсторонний U-критерий
Вилкоксона.
Не
связанные
выборки
-
Манна-Уитни. Для переменных, сводимых к
дихотомическим, для не связанных выборок - по двухстороннему точному
критерию Фишера, для связанных выборок - по двухстороннему точному
критерию МакНемары.
Наличия взаимосвязей показателей: коэффициент
ранговой корреляции Спирмена. Проводился линейный регрессионный анализ.
Статистически значимыми считались различия при p<0,05.
Результаты исследований и их обсуждение
Сравнительная характеристика группы АГ с группой АГ+ХОБЛ
На
первом
этапе
проводилось
сравнение
группы
пациентов
с
изолированной АГ и группы больных с сочетанием АГ и ХОБЛ. Статистически
значимых различий между группами
по возрасту,
половому составу, стажу
курения и длительности АГ не было (Табл. №1). Группа АГ отличалась от
группы с комбинацией АГ и ХОБЛ по ИМТ тела (р<0,001), при этом в первой
группе показатели выборки (медиана, 1 и 3 квартили) составили - 27,6[26,0;29,0]
9
кг/м2, во второй -
кг/м2.
24,5[23,3;25,5]
По уровню глюкозы, общего
холестерина, триглицеридов статистически значимых
различий выявлено не
было.
При проведении анализа показателей СМАД, статистически значимых
различий
между группой с монопатологией и группой с комбинацией АГ +
ХОБЛ, по среднесуточному САД и ДАД, по среднему АД,
как в дневные, так
и в ночные часы, выявлено не было. В то же время, наблюдались более высокие
среднесуточные значения ЧСС в группе АГ и ХОБЛ показатели Ме[k25%:75%]
соответственно составили 80,0[68,9;87,6], против 71,7[66,2;78,6] в группе
изолированной АГ, (р=0,007). Более высокие значения ЧСС в группе АГ и ХОБЛ
объясняются активацией САС на фоне нарушений бронхиальной проходимости.
Таблица №1
Клиническая характеристика исследуемых групп
Показатели
Возраст (годы)
Мужчины/женщины
Продолжительность АГ
(лет)
Индекс пачко-лет
Продолжительность
ХОБЛ (лет)
Индекс одышки
по шкале mMRC
Количество обострений
ХОБЛ/год
ИМТ, кг/м2
Глюкоза, ммоль/л
ОХС, ммоль/л
ТГ, ммоль/л
I группа
АГ
(n=30)
60,0[48,0;65,8]
28/2
II группа
АГ+ХОБЛ
(n=50)
62,5[59,3;65,0]
46/4
=0,162
=0,598
4,0[3,0;5,75]
4,0[3,0;6,75]
=0,352
40,0[32,3;44,0]
40,0[35,3;45,8]
=0,343
0,0
10,5[7,3;14,0]
<0,001
0,0
1(0;2)
<0,001
0,0
1(0;2)
<0,001
27,6[26,0; 29,0]
5,2[4,8; 5,7]
5,4[4,8; 6,1]
1,7[1,2; 1,9]
24,5[23,3; 25,5]
5,2[4,8; 5,5]
5,2[4,8; 5,8]
1,6[1,2; 1,8]
<0,001
=0.349
=0.360
=0,451
р
Примечание: данные представлены в виде медианы, первого и третьего квартилей Мe[k25%;k75%]. Для расчета
статистической значимости различий - p между двумя группами использован двухсторонний U-критерий МаннаУитни. В графе мужчины/женщины представлены абсолютные значения. Для расчета статистической значимости
различий по половому составу использован двухсторонний точный критерий Фишера. Индекс одышки и
количество обострений ХОБЛ/год представлено в виде медианы (минимальное значение, максимальное значение),
для расчета достоверности различий использовался двухсторонний точный критерий Фишера.
Выявлены более высокие значения скорости утреннего подъема САД
(СУБСАД) во второй группе пациентов: 24,8 [15,3;32,0],
против значений в
первой группе 18,3[11,9;25,3], (р=0,008). В пассивный период в группе АГ
10
показатели ВарСАД (13,5[12,0;15,9]) были меньше соответствующих показателей
в группе АГ и ХОБЛ
(15,9[13,5;17,4]),
(р=0,034).
В группе АГ и ХОБЛ
наблюдалось суммарное преобладание патологических типов суточной кривой
АД (non-dipper+night-peaker) 38(76%) пациентов, против 16(53,3%) пациентов в
группе АГ, (р=0,049). Преобладание
повышенных относительных средних
ночных значений САД и СУБСАД в группе АГ и ХОБЛ связано со снижением
бронхиальной проходимости в ночные и утренние часы, что сопровождается
гипоксией и активацией САС и РААС.
Была проведена сравнительная характеристика показателей центральной
гемодинамики. В первой группе у всех пациентов значения СрДЛА были <20
мм.рт.ст., во второй у 72% больных выявлены значения > 20 мм.рт.ст., (p<0,001),
что ассоциируется с выраженностью бронхообструкции и длительностью ХОБЛ.
При сравнении двух групп выявлены статистически значимые различия по
показателям КДР ПЖ и ТСПЖ (р<0,001 и р<0,001), с более высокими
показателями
в
группе
АГ+ХОБЛ,
что
закономерно
на
фоне
бронхообструктивного процесса. Статистически значимых отличий абсолютных
значений размеров (КДР и КСР) и объемов (КДО и КСО) ЛЖ выявлено не было.
При оценке ИММЛЖ, выявлены статистически значимые различия между
группами (р<0,001), со значениями Ме [K25%:75%] в группе АГ: 82,9 [74,5;
104,4] г/ м² , и в группе АГ+ХОБЛ: 110,1 [101,5; 116,8] г/ м². Данные различия не
могут быть обусловлены более высокими цифрами АД и стажем АГ, так как
группы не имели статистически значимых различий по продолжительности АГ и
основным
показателям СМАД. Вероятно, их можно объяснить действием
гипоксии на миокард, активацией тканевых РАСС и САС у больных ХОБЛ.
Каждый тип ремоделирования по Ganau мы делили еще на два подтипа с
дилатацией и без дилатации, определяемой по ИКДО ЛЖ >75 мл/см².
Больные с нормальной геометрией ЛЖ в I группе составили 30%, во II
группе - 4% (Табл. №2).
Концентрическое ремоделирование
в первой группе
выявлено у 53,3%, во второй - у 60,0% пациентов. Концентрическая гипертрофия
без дилатации ЛЖ присутствовала у 13,3% пациентов I группы и у 32,0%
11
больных II группы. Частота выявления концентрической гипертрофии с
дилатацией и эксцентрической гипертрофии была небольшой в обеих группах.
При этом выявлены статистически значимые различия по количеству нормальных
типов геометрии ЛЖ
(р<0,001), с преобладанием патологических типов у
пациентов с сочетанной патологией.
Таблица №2
Распределение пациентов по типам геометрии ЛЖ
Признак
I группа
АГ
(n=30)
II группа
АГ+ХОБЛ
(n=50)
р
<0,001
Нормальная геометрия ИКДО<75
9 (30,0%)
2 (4,0%)
Нормальная геометрия c ИКДО>75
0 (0,0%)
0 (0,0%)
-
Концентрическое ремоделирование с ИКДО<75
16 (53,3%)
30(60,0%)
=0,643
Концентрическая гипертрофия с ИКДО<75
Концентрическая гипертрофия c ИКДО≥75
4 (13,3%)
0(0,0%)
16 (32,0%)
1 (2,0%)
=0,109
=0,625
Эксцентрическая гипертрофия ИКДО<75
1 (3,3%)
1 (2,0%)
=0,612
Эксцентрическая гипертрофия с ИКДО≥75
0(0,0%)
0(0,0%)
-
Суммарно патологические типы ремоделирования
ЛЖ
21(70,0%)
48(96%)
<0,001
Примечание: в графах приводится количество пациентов и % от общего числа пациентов. Переменные
сводились к дихотомическому типу, после чего производился расчет статистической значимости
различий - р, между группой АГ и АГ+ХОБЛ, по двухстороннему точному критерию Фишера.
По показателям диастолической
функции, выявлены
статистически
значимые межгрупповые отличия по VE/VA как ЛЖ, так и ПЖ (для обоих
показателей р<0,001), что свидетельствует о более выраженной диастолической
дисфункции в группе АГ+ХОБЛ.
По показателям IVRT ЛЖ статистически
значимых различий выявлено не было, в то время как для Dte ЛЖ (р=0,001) и
закономерно для Dte ПЖ получены статистически значимые отличия (р<0,001).
Более выраженная степень нарушений диастолической функции ЛЖ в группе
АГ и ХОБЛ по сравнению с группой АГ
свидетельствует о существовании
АД-независимых механизмов развития нарушений расслабления стенки ЛЖ на
фоне длительно существующей гипоксии.
Соответственно, при сочетании АГ и ХОБЛ, в отличие от пациентов с
монопатологией,
выявляется более высокий процент лиц с гипертрофией
12
миокарда, диастолической дисфункцией, как левого, так и правого желудочков,
патологическими типами геометрии ЛЖ, что свидетельствует о неблагоприятном
прогнозе в отношении развития кардиоваскулярных осложнений в этой группе
пациентов.
Кровеносные сосуды являются одним из важных
органов-мишеней,
поражаемых при АГ и ХОБЛ. Анализ толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ)
показал небольшое превышение показателей
в группе сочетанной патологии,
однако данные различия не были статистически значимыми.
При изучении микроциркуляторного русла, у пациентов с АГ процент с
нормальным типом микроциркуляции был больше и составил 56,6%, в группе с
АГ и ХОБЛ, данный тип присутствовал у 28% больных, (р=0,017). По спастикогиперемическому типу также отмечались статистически значимые различия
(р=0,04), в группе АГ данный тип выявлен у 6,7% пациентов, в группе АГ+ХОБЛ
у 26%. По спастическому и стазическому типам статистически значимых
межгрупповых различий не обнаружено. Соответственно, в группе АГ+ХОБЛ
выявляются более выраженные нарушения микроциркуляции, чем в группе АГ.
Установлено, что МАУ, протеинурия, снижение скорости клубочковой
фильтрации
являются
независимыми
предикторами
сердечно-сосудистой
заболеваемости и смертности, а усугубление нарушений функционального
состояния почек сопровождается увеличением сердечно-сосудистого риска.
Таблица №3
Показатели поражения почек
Признак
СКФ по модифицированной MDRD ,
мл/мин/1,73 м2
Альбумин мочи, мг/л
Альбумин/креатинин мочи, мг/г
I группа
АГ
(n=30)
II группа
АГ+ХОБЛ
(n=40)
р
81,7[62,2;100,4]
65,1[49,6;76,0]
=0.003
29,0[26,3;53,5]
20,89[17,91;31,72]
63,0[36,8;92,5]
=0,017
42,45[18,94;70,36] =0,010
Примечание: см. Табл. №1
Сравнительный анализ групп пациентов показал наличие статистически
значимых
различий
по абсолютным значениям (р=0.003) показателей
СКФ
(Табл. №3). При этом в I группе больные с повышенным уровнем СКФ составили
13
60% , во II группе - 85%, (р=0.027). По уровню абсолютных значений МАУ так
же были выявлены статистически значимые различия между группами.
Количество пациентов с повышенными значениями альбумина в моче в первой
группе составило 46,7%, и во второй группе 77,5% (р=0,042). В группе АГ по
соотношению альбумин/креатинин мочи наблюдались более низкие значения
показателей, чем в группе с АГ + ХОБЛ (р=0,010). Количество пациентов с
повышенными значениями отношения альбумин/креатинин в моче в I группе
составило
36,7%, во II группе 65,0%
(р=0,029). Полученные результаты
свидетельствуют о более выраженном поражении почек в группе АГ+ХОБЛ.
В качестве основных патогенетических механизмов связывающих
ХОБЛ,
АГ и
рассматриваются: персистирующее системное воспаление низкой
градации, дисбаланс в системе антиоксиданты-оксиданты, развитие оксиднтного
стресса и эндотелиальной дисфункции.
Таблица №4
Сравнение показателей хронического системного воспаления, дисфункции
эндотелия, оксидантного стресса
Признак
СРБ, мг/л R<5 мг/л;
VCAM-1, нг/мл
АГП, нмоль/мг липида
Эритроцитарная СОД, ед. акт. /мг Hb
ГПО, ед. акт. /мг Hb
I группа АГ
(n=30)
6,0 [5,0; 6,75]
746,5 [610,2; 855,1]
6,2 [4,5; 6,8]
42,2 [35,4; 53,0]
4,1 [3,3; 4,5]
II группа АГ+ХОБЛ
(n=40)
8,0 [7,0; 9,0]
856,6 [759,6; 978,4]
8,0 [7,0; 9,0]
37,3 [31,8; 42,1]
3,7 [3,1; 4,0]
р
<0,001
<0,001
<0,001
=0,006
=0,055
Примечание: см. Табл. №3. R-референтные значения
При
сравнении
групп
по
абсолютным
значениям
СРБ
получены
статистически значимые различия (р<0,001) с большими величинами в группе
сочетанной патологии (Табл. №4). При расчѐте абсолютных значений, в группе
с изолированной АГ
показатели Me [k25; k75] VCAM-1
746,5[610,2;855,1] нг/мл,
в группе с АГ и ХОБЛ - 856,6[770,7;975,1]нг/мл,
(р<0,001) (Табл. №4).
составили
Сравнение абсолютных показателей АГП в группах так
же выявило статистически значимые различия с более высокими значениями во
второй группе (р<0,001). При сравнении абсолютных значений, показатели СОД
в первой группе составили: 42,2 [35,4; 53,0] ед. акт. /мг Hb, во второй группе:
14
37,3[32,0; 41,9] ед. акт. /мг Hb, (р=0,006)(Табл. №4). Более низкий уровень
показателей СОД в группе АГ и ХОБЛ может свидетельствовать об исчерпывании
возможностей протективных механизмов антирадикальной защиты на фоне
коморбидного состояния. По показателям ГПО различия не были статистически
значимыми (р=0,055).
Полученные данные свидетельствуют о более выраженном системном
воспаление, эндотелиальной дисфункции и оксидативном стрессе, истощении
ферментов антиоксидантной защиты в группе с коморбидной патологией.
Корреляционный и регрессионный анализ
Анализ проведен по данным группы АГ+ХОБЛ. При этом были выявлены
статистически значимые корреляционные связи между ОФВ1 и показателями
поражения правых отделов сердца. Средней силы отрицательная корреляционная
связь ОФВ1 с СрДЛА (r=-0,580; р<0,001), и
ТСПЖ (r=-0,459; р=0,001).
Положительная корреляционная связь ОФВ1 с VE/VA ПЖ (r=0,585; р<0,001).
Полученные данные свидетельствует о развитии начальных признаков ХЛС на
фоне бронхообструктивного синдрома.
Наблюдается корреляционная связь между СрДЛА и САД24,
(r=0,296;
р=0,037). Также выявлена отрицательная корреляционная связь между ОФВ1 и
САД24 (r=-0,425; р=0,002),
в связи с чем, логично предположить либо
зависимость артериальной гипертонии от степени бронхообструкции,
либо
наличие общих патогенетических механизмов для АГ и ХОБЛ.
Выявлено
наличие
корреляционной
диастолической дисфункции
подтверждает влияние
связи
между
показателем
VE/VA ЛЖ и ОФВ1(r=0,450; р=0,001). Это
степени бронхиальной обструкции на развитие
диастолической дисфункции ЛЖ.
При проведении регрессионного анализа получена обратная зависимость
между ОФВ1 и САД24 (САД24=-0,603ОФВ1 + 185,842) с высокой степенью
двухсторонней значимости (р<0,001) и не очень высоким коэффициентом
детерминации =0,284. В среднем понижение ОФВ1 на 20% приводит к
15
повышению САД24 на 12 мм.рт.ст.
Установлена отрицательная корреляционная связь между САД24 и СКФ
(r=-0,533; р<0,001). Менее статистически значимая связь выявлена между САД24
и альбумином мочи (r=0,363; р=0,021) и соотношением альбумин/креатинин
(r=0,341; р=0,031). Отсутствие статистически значимой корреляционной связи с
ОФВ1 и наличие такой связи с САД24, возможно, объясняется состоянием
ремиссии ХОБЛ и наличием повышенных цифр АД во время исследования.
Выявлена статистически значимая обратная корреляционная связь ОФВ1 с
СРБ (r=-0,469;p=0,003),
а также прямая - САД24 и СРБ (r=0,547; p<0,003).
Полученные результаты согласуются с литературными данными. Так по данным
Sin D.D., Man S.F., уровень СРБ повышается с усилением бронхообструкции и
может выявляться во внеприступный период. На фоне артериальной гипертонии
также выявляется повышенный уровень СРБ, как маркера системного воспаления.
Установлена статистически значимая прямая корреляционная связь САД24
с VCAM-1(r=0,329;p=0,038), что закономерно на фоне повышенных цифр АД, как
проявления дисфункции эндотелия. Выявлена отрицательная корреляционная
связь между АГП и ОФВ1(r=-0,575;p<0,001), а также АГП и САД24 (r=0,384;
p<0,014). Первая зависимость более сильная, что объясняется большим вкладом
бронхообструктивного процесса в развитие оксидантного стресса, даже в
межприступный период.
Построена регрессионная зависимость СРБ от ОФВ1(СРБ=-0,149хОФВ1 +
17,282), имеющая высокую статистическую значимость (р<0,001), при этом
коэффициент детерминации составил 0,393. Полученный результат отражает
повышение
СРБ
при
снижении
ОФВ1,
что
согласуется
с
данными
корреляционного анализа.
Регрессионная зависимость СКФ от СРБ (СКФ=-10,666хСРБ+ 148,475)
также характеризовалась высокой статистической значимостью (р<0,001) с
высоким коэффициентом детерминации = 0,504. Полученные данные тесно
связывают хроническое системное воспаление, присутствующее при ХОБЛ и АГ,
со скоростью клубочковой фильтрации. На основании регрессионного и
16
корреляционного анализа
можно сделать заключение о значительном вкладе
хронического системного воспаления низкой градации в поражение почек.
При проведении анализа перекрестных корреляционных связей между
VCAM-1 и СКФ выявлена обратная корреляционная связь (r=-0,315; p=0,048),
свидетельствующая о влиянии дисфункции эндотелия на функциональное
состояние почек. Также были выявлены высоко значимые статистические
зависимости между СРБ и VCAM-1(r=0,713; p<0,001), СРБ и АГП (r=0,707;
p<0,001). Можно предположить, что связующим звеном между дисфункцией
эндотелия и оксидантым стрессом является
хроническое персистирующее
воспаление.
Оценка эффективности терапии амлодипином у больных АГ + ХОБЛ
Исходно пациентам основной группы назначался амлодипин в начальной
дозе 5 мг. На 4-ой неделе после начала лечения в случае не достижения целевых
цифр АД,
доза амлодипина увеличивалась до 10 мг. На 8-ой неделе в случае
необходимости
присоединялось 12,5 мг гидрохлортиазида.
Время приема
амлодипина определялось, исходя из типа суточной кривой АД.
До начала терапии
показатели Мe[K25%;K75%] объема форсированного
выдоха за первую секунду (FEV1 %) и индекса Тиффно (FEV1/FVC%) по группе в
целом
составляли
49,0[44,3;52,8]
и
64,9[57,2;67,5]
соответственно,
свидетельствует о выраженности бронхообструктивного процесса.
что
На фоне
терапии отмечена положительная, статистически значимая динамика показателей
вентиляционных характеристик. Однако данные изменения были небольшими
(∆Ме
-
0,0-5,2%).
проходимости,
Позитивное
обусловлено
изменение
улучшением
показателей
гемодинамики
бронхиальной
малого
круга
кровообращения на фоне терапии амлодипином.
К концу 6-месячной терапии исследуемым препаратом при оценке
показателей
СМАД
наблюдалось
клинически
значимое
снижение
среднесуточных цифр СрСАД и СрДАД, при этом показатели Мe[K25%;K75%]∆
составили -12,5[-14,4;-10,2]% и -10,7[-14,0; -7,5]% соответственно, (p<0,001).
17
Выявлено
статистически значимое (p<0,001) изменение среднесуточных
значений ЧСС. При этом наблюдалось снижение показателей
так и в ночное время, (p=0,004 и p=0,001).
Вероятно,
ЧСС как днем,
данный эффект
объясняется положительным влиянием препарата на гемодинамику малого круга
кровообращения, что в долгосрочной перспективе и привело к снижению ЧСС.
Отмечено снижение
скорости утреннего подъема АД (СУПСАД),
(∆СУПСАД: -25,5 [-50,0;-8,3]%), (p<0,001). Выявлено статистически значимое
снижение вариабельности систолического АД, как в активный (∆ВарСАД: -11,3[26,3;-1,4]%, p<0,001), так и в пассивный периоды, (ВарСАД: -11,4[-26,7;-1,5]%,
p<0,001). Так же отмечалось уменьшение вариабельности диастолического АД, в
активный период Me[k25%:k75%]∆ составили -15,1[-26,3;-6,3]%, в пассивный
период -16,2[-28,3;-6,8]%, (p<0,001).
На фоне терапии произошло суммарное снижение неблагоприятных типов
суточной кривой АД (non-dipper + night-peaker) с 38(76%) до 25(50%), (р=0,036).
Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о хорошей
эффективности проводимой терапии амлодипином в достижении и поддержании
целевых уровней АД, коррекции патологических типов суточного профиля АД.
При сравнение СрДЛА, на фоне терапии, в абсолютных значениях были
выявлены статистически значимые различия (р<0.001), со снижение показателей
выборки. (Табл. №5).
Проводимая терапия оказала
положительное влияние на показатели
правого желудочка. Так, отмечалось снижение показателей выборки КДР ПЖ,
Me[k25%;K75%]∆ составившее -4,0 [-6,1;-0,0]%, (р<0.001). Также отмечалось
снижение ТСПЖ (∆: -3,03 [-6,04; -1,98]%, р<0,001) (Табл. №5). Положительная
динамика показателей ПЖ, вероятно носит опосредованный характер и связана с
влиянием амлодипина на давление в легочной артерии.
18
Таблица №5
Динамика показателей ЭХО-КГ на фоне терапии
Показатель
До лечения
После лечения
∆, %
р
СрДЛА, мм рт. ст.
КДР Пр.Ж, см
ТСПЖ , cм
23,2 [19,7; 24,7]
2,8 [2,7;3,1]
0,71 [0,66; 0,74]
20,3 [18,6; 21,7]
2,8 [2,6;3,0]
0,68 [0,65; 0,71]
КДО ЛЖ, мл/см²
99,5 [93,0; 105,0]
98,0 [89,3; 104,5]
-2,6 [-6,5; 1,1]
=0,016
КДР ЛЖ, см
4,6 [4,5; 4,7]
4,5 [4,3; 4,7]
-3,9 [-4,7; -2,0]
<0,001
КСО ЛЖ, мл
КСР ЛЖ, см
ТМЖП, см
ТЗСЛЖ, см
ММЛЖ (ASE), г
ИММЛЖ, г/ м²
41,0 [37,0;43,0]
3,2 [3,0; 3,5]
1,21 [1,13; 1,25]
1,20 [1,10; 1,21]
201,7 [188,8; 214,9]
110,1 [101,5; 116,8]
38,5 [34,3; 41,0]
3,1 [2,9; 3,3]
1,10 [1,03; 1,14]
1,07 [0,99; 1,13]
172,2 [155,7; 187,7]
95,3 [85,5; 103,3]
-6,4 [-8,3; -2,3]
-3,1 [-4,7; 0]
-8,64 [-11,53; -4,15]
-8,5 [-13,18; -2,79]
-14,6 [-20,5; -11,6]
-13,7 [-20,5;-11,5]
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
-11,8 [-15,2; -4,5] <0,001
-4,0 [-6,1;-0,0]
<0,001
-3,03 [-6,04; -1,98] <0,001
Примечание:
Данные представлены в виде медианы, первого и третьего квартилей
(Мe;[K25%;K75%]). Здесь ∆ - показатели выборки разницы между значениями показателей в группе
АГ +ХОБЛ до лечения и после лечения, рассчитанные в процентах, представлены в виде
Мe[K25%;K75%]. Для расчета статистической значимости различий p до и после проведенной
терапии использован двухсторонний Т-критерий Вилкоксона.
В целом по группе отмечалась статистически значимая
положительная
динамика ИММЛЖ (показатели ∆:-13,7 [-20,5;-11,5], р<0,001) (Табл. №5).
Количество пациентов с нормальным типом геометрии ЛЖ увеличилось с
4%
до 10% без
пациентов
с
статистически значимых различий. В то же время
концентрическим
ремоделированием
статистически
число
значимо
(р=0,003) увеличилось с 60% до 82%, а количество пациентов с концентрической
гипертрофией уменьшилось с 32% до 4%, (р<0,001) (Табл. №6).
В исследованиях Ganau и соавторов отмечалось, что на начальных стадиях
ремоделирования
на фоне АГ развивается концентрическое ремоделирование
ЛЖ, которое по мере развития дилатации
гипертрофию.
Таким образом,
ремоделированием,
переходит в концентрическую
увеличение пациентов с концентрическим
за счет уменьшения больных с
концентрической
гипертрофией (вероятность суммы событий: р≤0,003997),
свидетельствует о
положительной динамике.
В процессе терапии произошла
положительная
динамика показателей (р<0,001), отражающих диастолическую дисфункцию как
правого, так и левого желудочков.
19
Таблица №6
Распределение пациентов по типам геометрии ЛЖ
Показатель
Нормальная геометрия c ИКДО<75
Нормальная геометрия c ИКДО≥75
Концентрическое ремоделирование ИКДО<75
Концентрическая гипертрофия ИКДО<75
Концентрическая гипертрофия c ИКДО≥75
Эксцентрическая гипертрофия ИКДО<75
Эксцентрическая гипертрофия ИКДО≥75
Суммарно патологические типы
ремоделирования ЛЖ
До лечения
2 (4,0%)
0 (0,0%)
30(60,0%)
16 (32,0%)
1 (2,0%)
1 (2,0%)
0 (0,0%)
После лечения
5 (10%)
1(2%)
41 (82%)
2 (4%)
1 (2%)
0(0%)
0(0%)
р
=0,375
=1,0
=0,003
<0,001
=0,612
-
48(96%)
45(90%)
=0,736
Примечание: в графах приводитьтся количество пациентов и % от общего числа пациентов.
Переменные сводились к дихотомическому типу, после чего производился расчет статистической
значимости р по двухстороннему точному критерию МакНимары.
Полученные данные показали возможности амлолдипина по коррекции
нарушений ЦГД у больных с АГ и ХОБЛ, что в долгосрочной перспективе
должно привести к улучшению прогноза у данной группы пациентов.
В целом ряде рандомизированных клинических исследований было
показано преимущество антагонистов кальция в отношении влияния на толщину
комплекса интима-медия. По абсолютным значениям ТКИМ на фоне терапии
произошло небольшое снижение показателей выборки (∆: -2,19 [-4,05;-1,07]%,
(р0,001). На фоне терапии наблюдалась положительная динамика показателей
периферического кровотока. Так, количество пациентов с нормальным типом
микроциркуляции увеличилось с 28% до 46%, (р=0,004).
Существенно
уменьшилось число пациентов со спастическим типом микроциркуляции с 22%
до 6%, (р=0,008). Таким образом, положительная динамика показателей
микроциркуляции и ТКИМ подтверждает плейотропные эффекты амлодипина.
Действие амлодипина на показатели почек у пациентов с комбинацией АГ
и ХОБЛ ранее не изучалось, поэтому полученные нами данные представляют
особый
интерес.
При
сравнении
СКФ,
альбумина
мочи,
отношения
альбумин/креатинин в моче в группе АГ и ХОБЛ до и после 6 месячного курса
20
терапии получены статистически значимые различия (р<0,001). При этом
выявлена клинически
значимая динамика всех показателей (Табл. №7).
Следовательно, можно говорить о наличии у амлодипина нефропротективных
свойств, при его использовании у пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ.
Актуальным является выявление дополнительных плейотропных эффектов
у исследуемого препарата. Так, была проведена оценка системного воспаления,
показателей антиоксидантной защиты, оксидатного стресса и функции эндотелия
в процессе терапии амлодипином. На фоне проводимого лечения
произошло
снижение показателей СРБ, Ме[k25%;k75%]∆ соответственно составили -22,20[28,6;-14,3]%, (p<0,001). Уменьшение уровня экспрессии VCAM-1, показатели ∆
составили
-18,5[-29,4;-9,0]%, (р<0,001).
Отмечено существенное снижение
(Ме[k25%;k75%]∆: -25[-30,2;-12,5]%) содержания АГП в сыворотке крови
(p<0,001). В процессе лечения было отмечено существенное увеличение
активности как СОД в эритроцитах (∆СОД:31,7[14,3;49,0]%, р<0,001), так и ГПО
(∆ГПО: 24,1[12,9; 42,2]%,
(р<0,001).
Увеличение показателей СОД и ГПО
свидетельствует о восстановлении систем антиоксидантной защиты.
Таблица №7
Показатели поражения почек в процессе терапии
Показатель
СКФ по модифицированой
MDRD, мл/мин/1,73 м2
Альбумин мочи, мг/л
Альбумин/креатинин мочи,
мг/г
До лечения
65,1
[49,6;76,0]
63,0
[36,8;92,5]
42,45
[18,94;70,36]
После лечения
77,3
[64,2;95,5]
34,5
[15,8;58,0]
27,85
[10,96;41,96]
∆, %
19,29
[7,45;40,45]
-45,5
[-65,3;-21,7]
-38,13
[-67,83;-5,35]
р
<0,001
<0,001
<0,001
Примечание: см. Табл. №5
Таким образом, в соответствии с
обладает противовоспалительным и
полученными данными, амлодипин
антиоксидантным действием, что можно
расценивать как наличие плейотропных эффектов препарата, которые в условиях
выраженного
системного
воспаления
21
и
активации
свободнорадикального
окисления у больных с коморбидной патологией могут уменьшать сосудистоое
повреждение и, влиять на риск развития сердечно-сосудистых осложнений.
ВЫВОДЫ
1. Артериальная гипертония на фоне ХОБЛ имеет особенности суточного
профиля АД, так при сравнении двух групп у пациентов с коморбидной
патологией, выявлена более выраженная недостаточность
ночного
снижения АД, (суммарное преобладанием в процентном отношении типов
«night-peaker» и «non-dipper», с выявленными статистически значимыми
различиями между группами (p<0.049)), большая скорость утреннего
подъема АД (р=0.008), повышенная вариабельностью САД в ночное время
(р=0.034), что обусловлено выраженной активностью САС и РААС на фоне
бронхообструктивного синдрома.
2. В группе пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ по сравнению с больными
изолированной АГ отмечались
более выраженные патологические
изменения ЛЖ, большая степень гипертрофии по ИММЛЖ (р<0.001),
больший процент пациентов с неблагоприятными типами ремоделирования
(p=0.002) и более выраженные изменения диастолической функции ЛЖ по
VE/VA (p<0.001).
3. У больных с АГ и ХОБЛ, наблюдалась большая частота встречаемости
патологических типов микроциркуляции с выявленными статистически
значимыми различиями между группами (p=0.017), что свидетельствует о
влиянии
гипоксии и хронического персистирующего воспаления
на
состояние магистральных сосудов и периферического кровообращения.
4. При сравнении двух групп, у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ выявлен
более высокий
уровень системного воспаления (СРБ: р<0.001) и
дисфункции эндотелия (VCAM-1:p<0.001),
отмечена более высокая
активация перекисного окисления липидов (АГП:p<0.001). Выявлены
статистически значимые линейные корреляционные
АГП с ОФВ1 и САД24, что
связи
между СРБ,
подтверждает роль бронхообсрукции в
22
становлении и прогрессировании сердечно-сосудистой патологии, и
свидетельствует о наличие общих патологических процессов у этих групп
больных.
5. У пациентов с сочетанной патологией по сравнению с группой
изолированной АГ более выражено поражение почек со сниженным
уровнем
СКФ
(р=0.003),
большей
микроальбуминурией
(p=0.017).
Полученные статистически значимые корреляционные связи между СКФ и
СРБ, СКФ и VCAM-1 свидетельствуют о вкладе хронического системного
воспаления и дисфункции эндотелия у больных АГ+ХОБЛ в поражение
почек.
6. Терапия амлодипином оказала ряд положительных эффектов на органы
мишени в виде уменьшения гипертрофии ЛЖ, с выявлением статистически
значимых различий по ИММЛЖ до и после лечения (p<0.001), коррекции
диастолической дисфункции как правого, так и левого желудочков, по всем
показателям получены различия с высокой статистической значимостью
(р<0.001), улучшения геометрии ЛЖ в виде увеличения числа пациентов с
концентрическим ремоделированием,
за счет уменьшения больных с
концентрической гипертрофией (вероятность суммы событий: р≤0,003997),
уменьшения ТКИМ (р0,001), улучшения показателей микроциркуляции,
повышения СКФ (р0,001), и снижения микроальбуминурии (р0,001), что
свидетельствует о наличии органопротективных свойств у амлолдипина.
7. Показаны плейотропные эффекты амлодипина, в виде уменьшения степени
хронического системного воспаления (СРБ:р0,001), дисфункции эндотелия
(VCAM-1:р0,001),
улучшения
по
показателям
системы
окидант/антиоксидант с выявлением статистически значимых различий, что
может
рассматриваться как
дополнительные критерии эффективности
препарата у пациентов с АГ и ХОБЛ.
23
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В программу обследования больных ХОБЛ целесообразно включение
СМАД, с целью ранней диагностики АГ, с определением типа суточной
кривой и
СУПСАД,
оценки показателей нагрузки давлением и
вариабельности, как в активный, так и в пассивный период времени суток.
2. С целью раннего выявления патологических изменений центральной
гемодинамики и поражения сосудов, у пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ,
целесообразно
проведение
комплексной оценкой,
эхокардиографического
исследования
с
как правых, так и левых отделов сердца,
определением толщины комплекса интима-медия.
3. У пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ рекомендуется определение СКФ по
MDRD и анализа мочи на МАУ, как ранних маркеров поражения почек.
4. В программе обследования пациентов с АГ и ХОБЛ целесообразно
проведение
исследования
маркеров
хронического
воспаления,
эндотелиальной дисфункции, оксидантного стресса и антиоксидантной
защиты
в качестве вспомогательных лабораторных критериев тяжести
состояния и оценки эффективности проводимой терапии.
5. С целью протекции органов-мишеней (сердца, сосудов, почек), и снижения
риска развития сопутствующих осложнений у больных с сочетанием АГ 12ст. и ХОБЛ целесообразно назначение блокаторов кальциевых каналов и
одним из препаратов выбора может считаться амлодипин малеат.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1) Антигипертензивная терапия у больных ХОБЛ: преимущества антагонистов
кальция . Авторы научной статьи: Адашева Т.В., Федорова И.В., Задионченко В.
С., Мациевич М.В., Ли В.В., Павлов С.В. Рациональная фармакотерапия в
кардиологии, 2008, 5,с. 39-46
2)Артериальная гипертензия и хроническая обструктивная болезнь легких —
проблемы выбора терапии. Задионченко В.С., АдашеваТ.В., Ли В.В., Жердева
24
Е.И., Малиничева Ю.В., Нестеренко О.И., Павлов С.В., Лечащий врач, 2012; 7:7782
3)Клинико-функциональные
характеристики артериальной гипертонии у
больных хронической обструктивной болезнью легких. Задионченко В.С.,
Адашева Т.В., Федорова И.В., Мациевич М.В., Павлов С.В., Ли В.В., Данилова
Н.В. Сердце 2009; т. 8, №6: 345-351.
4) Эффективность и безопасность применения селективного бетаадреноблокатора Кординорма у больных артериальной гипертонией и
хронической обструктивной болезнью легких. Т.В.Адашева, В.С.Задионченко,
С.В.Павлов, И.В.Федорова, В.В.Ли, М.В.Мациевич, З.О.Гринева. РМЖ.
Кардиология, 2011,т. 19, №4: 232-235.
5)Артериальная гипертония и хроническая обструктивная болезнь легких:
патогенетические параллели и клинико-функциональные особенности.
С.Задионченко, Т.В.Адашева, И.В.Федорова, С.В.Павлов, В.В.Ли,
О.И.Нестеренко. CardioСоматика/ 2010,т. 1, №1:31- 37
25
Для заметок
Напечатано в Типографии на Брестской
000 «Диалог», 123056, г. Москва, ул. 2-я Брестская, д. 39, стр. 3,
ИНН: 7705928320 КПП: 771001001
Подписано в печать «26» февраля 2013 г.
Формат A5 (148х210мм)
Тираж 100 экз. Заказ № 000 от 28.06.2013 г