На правах рукописи ДАНИЛОВ ГЛЕБ ВАЛЕРЬЕВИЧ КРОВОТОК В

На правах рукописи
ДАНИЛОВ
ГЛЕБ ВАЛЕРЬЕВИЧ
КРОВОТОК В СТВОЛЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ЧЕРЕПНОМОЗГОВОЙ ТРАВМЕ: КЛИНИЧЕСКИЕ,
НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННЫЕ И ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
КОРРЕЛЯТЫ
14.01.18 – нейрохирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2015
Работа выполнена в ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко»
Минздрава России
Научный руководитель:
академик РАН,
доктор медицинских наук,
профессор
Потапов Александр Александрович
Научный консультант:
доктор медицинских наук
Захарова Наталья Евгеньевна
Официальные оппоненты:
Щербук Юрий Александрович - член-корр. РАН, доктор медицинских наук,
профессор, ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»,
заведующий кафедрой нейрохирургии и неврологии медицинского факультета
Кравец Леонид Яковлевич
доктор медицинских наук, профессор
ФГБУ "Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр"
Минздрава России, главный научный сотрудник группы микронейрохирургии
Ведущая организация: Российский научно-исследовательский институт им.
проф. А.Л. Поленова - филиал Федерального государственного бюджетного
научного
учреждения
«Северо-западный
федеральный
медицинский
исследовательский центр» Министерства здравоохранения Российской
Федерации
Защита состоится « » декабря 2015 г. в 13:00 на заседании диссертационного
совета Д 001.025.01 при НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко по адресу:
125047 г. Москва, ул. 4-ая Тверская-Ямская.
С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке НИИ
нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко и на сайте www.nsi.ru.
Автореферат разослан «
» ______________ 2015 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета Д 001.025.01
доктор медицинских наук,
профессор
Черекаев Василий Алексеевич
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – ценная клиническая модель для
исследования фундаментальных механизмов повреждения мозга, в том числе патофизиологии мозгового кровообращения. Исследования кровотока в
полушариях мозга, проведенные с помощью КТ-перфузии в последние годы
(Потапов А.А., 2011; Kaloostian P., 2012; Kelly D., 1997; Wintermark M., 2004,
2015), показали, что оценка объемного мозгового кровотока важна для
понимания патогенеза травмы, а его параметры могут рассматриваться в
качестве потенциальных факторов прогноза.
Несмотря на большой арсенал современных нейровизуализационных
методик, кровоток при ЧМТ, в основном, был исследован в полушарных
структурах и лишь в единичных работах - в стволе мозга. Исследование
кровообращения
в
стволе
головного
мозга
важно
для
углубления
представлений о патогенезе ЧМТ, понимания роли изменений кровотока в
развитии бессознательных состояний, расстройствах витальных функций и
перспективе восстановления пациентов после травмы.
В работах G. Bouma и соавт. (Bouma G., 1991, 1992) приводятся данные
об объемной скорости кровотока (CBF) в стволе мозга в сравнении с
полушарным кровотоком по данным КТ-перфузии с ксеноном у пациентов с
ЧМТ. В исследовании A. Ritter и ее соавторов (Ritter A., 1999) с помощью КТ со
стабильным ксеноном было показано, что степень реакции зрачков на свет
имела связь с уровнем кровотока в стволе мозга, и высказано предположение о
прогностической значимости объемной скорости кровотока в стволе головного
мозга у больных с ЧМТ.
В НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко было проведено
исследование объемной скорости кровотока на уровне среднего мозга у 24
пациентов с ЧМТ и выявлена достоверная корреляция показателей кровотока у
4
пациентов, имевших благоприятный исход, с оценкой по шкале комы Глазго
(ШКГ) (Захарова Н. Е., 2012, 2013).
Степень разработанности темы
В ранее выполненных работах по оценке кровотока в стволе головного
мозга при ЧМТ c помощью КТ-перфузии не проводилось комплексного
изучения
взаимосвязи
структурных,
клинических
и
мониторируемых
параметров (внутричерепного (ВЧД), среднего артериального (САД) и
церебрального перфузионного давлений (ЦПД), состояния ауторегуляции) со
всеми параметрами кровотока в стволе мозга (не учитывались значения CBV и
MTT) и не оценивалось влияние оперативного лечения на все КТперфузионные параметры кровотока в стволе мозга.
Отсутствие научно обоснованных представлений о патофизиологии
кровотока в стволе головного мозга при ЧМТ и возможности его измерения с
помощью КТ-перфузии определили актуальность настоящего исследования.
Цель исследования
Изучить показатели регионарного кровотока в стволе головного мозга и
их прогностическое значение при черепно-мозговой травме во взаимосвязи со
структурными и функциональными нарушениями в стволе и состоянием
системы регуляции мозгового кровотока.
Задачи исследования
1. Изучить параметры объемного кровотока в стволе мозга у пациентов с
черепно-мозговой травмой разной степени тяжести и с разным видом
повреждения мозга.
2. Изучить параметры объемного кровотока в стволе мозга во взаимосвязи с
клинической картиной ЧМТ, данными мониторинга ВЧД, САД, ЦПД и
состоянием ауторегуляции.
5
3. Изучить параметры объемного кровотока в стволе мозга при его
первичном и вторичном повреждениях.
4. Изучить динамику параметров кровотока в стволе мозга и влияние на них
хирургической декомпрессии мозга.
5. Изучить прогностическое значение параметров объемного кровотока в
стволе мозга.
Научная новизна
1. Впервые с привлечением метода КТ-перфузии и МРТ головного мозга
получены комплексные данные о параметрах объемного кровотока в
стволе мозга во взаимосвязи с нейровизуализационными и клиническими
данными, и с учетом проведения оперативного вмешательства.
2. Предложен
способ
оценки
риска
нарушения
ауторегуляции
по
усредненным значениям внутричерепного и среднего артериального
давления за время мониторинга; использованы алгоритмы одномерной и
многомерной классификации временных паттернов ВЧД для определения
групп высокого риска срыва ауторегуляции.
3. Впервые показаны расстройства кровообращения в стволе мозга при
уровне внутричерепного давления менее 20 мм рт.ст.
4. Впервые показано, что наименьшие значения кровотока в стволе мозга
регистрируются в зонах его геморрагического повреждения.
5. Впервые показано, что повреждение ствола мозга и нарушение
ауторегуляции являются более ценными прогностическими факторами,
чем абсолютные значения параметров кровотока в стандартизированных
зонах интереса ствола мозга.
Теоретическая и практическая значимость
Сведения о кровотоке в стволе головного мозга могут быть использованы
для оптимизации тактики консервативного или хирургического лечения
пациентов с тяжелой ЧМТ.
6
В
качестве
опции
КТ-перфузионное
исследование
может
быть
рекомендовано пациентам с тяжелой ЧМТ, у которых средняя мониторируемая
величина ВЧД равна или превышает 15 мм рт.ст. и для которых
рассматривается вопрос о проведении декомпрессивного хирургического
вмешательства.
КТ-перфузионное исследование может быть проведено пациентам с
ЧМТ, для которых тяжесть состояния не соответствует данным рутинной КТ
головного мозга и нет возможности проведения МРТ головного мозга, с целью
выявления зон гипо- и гиперперфузии в полушариях и стволе головного мозга.
В НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко пациентам в остром
периоде ЧМТ проводятся КТ-перфузионные исследования кровотока не только
на уровне полушарий, но и в стволе головного мозга, а также МРТ головного
мозга в соответствии с усовершенствованными в исследовании протоколами.
Результаты данных исследований используются для оценки прогноза у
пациентов с ЧМТ.
Степень достоверности
Теория построена на известных проверенных фактах и согласуется с
современными представлениями и опубликованными экспериментальными
данными по теме диссертации; использованы сравнения авторских данных с
литературными данными, полученными ранее по рассматриваемой тематике;
использованы современные методы сбора и статистической обработки
исходной информации.
Апробация работы
Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и
обсуждены на отечественных и международных конференциях: «Поленовских
чтениях 2014 (Санкт-Петербург, 2014), IV International congress “Mental recovery
after traumatic brain injury: a multidisciplinary approach” (Санкт-Петербург, 2014),
EANS 2014 – 15th European Congress of Neurosurgery (Прага, 2014),
7
«Поленовских чтениях 2015» (Санкт-Петербург, 2015), 20th Annual EMN
Congress (Загреб, 2015), VII
Всероссийском съезде нейрохирургов (Казань,
2015), 15th Interim Meeting of the World Federation of Neurosurgical Societies
(Рим, 2015); на расширенном заседании проблемной комиссии «Патогенез,
клиника и лечение черепно-мозговой травмы» в НИИ нейрохирургии имени
академика Н.Н. Бурденко 16 июня 2015г.
Публикации по теме диссертации
По материалам диссертации опубликовано 26 печатных работ, в которых
отражены основные результаты диссертационного исследования. Из них:
статьи
в
научных
журналах,
рецензируемых
ВАК
для
кандидатских
диссертаций, – 3, главы в отечественных и зарубежных монографиях – 3, статьи
и тезисы в материалах съездов и конференций – 20.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Параметры кровотока в стволе мозга у пациентов с ЧМТ варьируют в
широком диапазоне в зависимости от структурных изменений ствола
мозга и состояния системы регуляции мозгового кровотока, отличаясь от
аналогичных параметров в большинстве зон больших полушарий.
2. Первичное или вторичное повреждение ствола мозга не приводит к
снижению кровотока на всем его сечении.
3. Параметры кровотока в стволе мозга могут давать дополнительную
информацию для принятия решения о тактике лечения пациентов с ЧМТ,
в том числе, рассматриваться в качестве дополнительных критериев для
определения показаний к оперативному вмешательству.
4. Усредненные за время мониторинга значения ВЧД и САД формируют
характерные паттерны риска расстройств ауторегуляции.
5. В отличие от параметров кровотока в стволе мозга, данные о состоянии
ауторегуляции и наличии очаговых повреждений в стволе мозга имеют
высокую самостоятельную прогностическую значимость.
8
Диссертационная работа состоит из оглавления, списка сокращений и
условных обозначений, введения, 6 глав (обзора литературы, материалов и
методов, четырех глав с результатами собственных исследований), заключения,
выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения.
Диссертация изложена на 238 страницах машинописного текста, включающего
42 таблицы и 83 рисунка. Список литературы содержит 204 источника, включая
22 работы отечественных и 182 - зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
В период с декабря 2005 года по сентябрь 2014 года пациентам НИИ
нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко в остром периоде ЧМТ помимо
стандартных диагностических процедур (неврологического обследования,
рутинной КТ, инвазивного мониторинга САД и ВЧД и т.д.) в соответствии с
критериями отбора проводилась КТ-перфузия с контрастным веществом для
визуализации и количественной оценки состояния регионарной перфузии
головного мозга.
В
исследование
включали
пациентов
в
остром
периоде
ЧМТ,
преимущественно нуждавшихся в интенсивной терапии в условиях отделения
реанимации, при отсутствии у них каких-либо реакций на йод-содержащие
препараты, включая рентгеноконтрастные вещества, при адекватном контроле
витальных функций и отсутствии цереброваскулярной патологии.
Исследование регионарного мозгового кровотока с помощью КТперфузии проводили после утверждения аннотации и протокола исследования
этическим комитетом и ученым советом НИИ нейрохирургии с учетом
рекомендаций по безопасному использованию перфузионной КТ (Wintermark
M., 2000, 2015) и при информированном согласии близких родственников
пациента. Решение о проведении перфузионной КТ в каждом конкретном
случае принималось после совместного клинического обсуждения с участием
нейрохирургов, неврологов, нейрореаниматологов и нейрорентгенологов.
9
Для
каждого
пациента
учитывались
основные
клинические
характеристики: пол, возраст, механизм травмы, ее тяжесть, сроки проведения
первого и повторного исследований, исход ЧМТ в течение 6 месяцев по шкале
исходов Глазго (ШИГ) (Jennet B., 1975). При поступлении и в динамике
проводили комплексное клиническое обследование с участием невролога,
нейроофтальмолога и отоневролога при возможности временного прекращения
медикаментозной седации. Данные неврологического осмотра на момент
проведения перфузионной КТ включали уровень сознания по шкале комы
Глазго (Teasdale G., 1974), двигательные реакции, окулоцефалический,
роговичные,
зрачковые,
кашлевой,
глоточный
и
небный
рефлексы,
рефлекторный взор вверх, наличие/отсутствие анизокории, разностояния
глазных яблок, стабильность системной гемодинамики. Степени сохранности и
дефицита стволовых функций оценивали по клиническим критериям в баллах.
Интегральную степень функциональной сохранности/дисфункции ствола мозга
оценивали по сумме этих баллов.
С помощью перфузионной КТ измеряли общепринятые параметры
тканевой перфузии (Axel L., 1980, 1983): среднюю объемную скорость
мозгового кровотока – CBF (от англ. cerebral blood flow, мл/100 г/мин), объем
циркулирующей крови – CBV (от англ. cerebral blood volume, мл/100 г), среднее
время прохождения контрастного вещества – MTT (от англ. mean transit time,
секунды).
Стандартизированные
зоны
интереса
устанавливались
в
симметричных участках лобных, затылочных и височных долей, подкорковых
областей, таламусов, на уровне ствола - в правой и левой ножках мозга и в
области покрышки среднего мозга (рисунок 1).
Для верификации очаговых и диффузных повреждений мозга в период
21 суток после травмы для каждого пациента рассматривали возможность
проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ, режимы Т1, Т2, Т2FLAIR, DWI, DTI, T2* GRE, SWAN) при отсутствии противопоказаний к
исследованию.
10
А
Б
В
Г
Рисунок 1 Стандартизированные зоны интереса в среднем мозге: размещение
зон интереса на срезе КТ (А), перфузионные карты CBF (Б), CBV (В) и MTT (Г).
Статистический анализ проводился с помощью специализированной для
аналитических задач среды программирования R (www.r-project.org).
В остром периоде ЧМТ разной степени тяжести (на 1-19 сутки, в среднем
- на 5 сутки) у 81 пациента (56 мужчин и 25 женщин) в возрасте от 15 до 72 лет
были проведены измерения параметров объемного мозгового кровотока в
полушариях и стволе мозга. Из 81 пациента коматозное состояние в первые
сутки развивалось у 66 (81,5%) пациентов.
Основные характеристики исследованной группы приведены в таблице 1.
11
Таблица 1
Основные клинические характеристики исследованной группы
Среднее (медиана)
Характеристики
Диапазон значений
± СО
Возраст
30,3 ± 11,5 лет
15-72 лет
Оценка тяжести ЧМТ по ШКГ в
7 ± 3 баллов
3-15 баллов
день травмы (медиана)
Оценка исхода ЧМТ по ШИГ
3 ± 1 балла
1 – 5 балла
(медиана)
Срок проведения первого
4,8 ± 4,0 сутки
1 – 19 сутки
исследования (n=81)
Срок проведения второго
21,3 ± 14,6 сутки
6 – 60 сутки
исследования (n=21)
Длительность нахождения
58,8 ± 58,3 дней
5 – 343 дней
пациента в стационаре
Распределение пациентов в соответствии с состоянием сознания и
степенью тяжести травмы, оцененные по шкале комы Глазго в первые сутки, а
также распределение пациентов по исходам травмы представлено на рисунке 2.
29
30
20
17
15
13
21
14
20
11
14
9
10
11
10
5
5
2
1
2
2
1
1
13
14
0
0
А
6
3
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12
Шкала комы Глазго
15
Б
1
2
3
4
Шкала исходов Глазго
5
Рисунок 2 Распределение пациентов по шкале комы Глазго (А, в первые сутки
после травмы) и шкале исходов Глазго (Б, оценка в течение 6 месяцев после
травмы).
В исследуемой группе доминирующим механизмом травмы были
дорожно-транспортные происшествия (65%), реже - падения с высоты роста и
большой высоты (14%), избиения (11%), огнестрельные ранения (6%).
12
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Характеристика регионарного кровотока в полушарных структурах
и стволе головного мозга в остром периоде ЧМТ разной степени тяжести и
разного преимущественного вида повреждения мозга: очагового или
диффузного
Наиболее высокие значения СBF и CBV наблюдались в зонах интереса
правой и левой височных долей (CBF - 4,29 – 99,76 мл/100 г/мин, средние
значения – 50,97 и 52,21 мл/100 г/мин, соответственно; CBV – 0,22 – 9,07
мл/100 г, средние значения – 3,86 и 4,04 мл/100 г). Менее высокие значения
CBF выявлены в области правых и левых подкорковых ядер (5,23 – 86,34
мл/100 г/мл, средние значения – 46,56 и 46,48 мл/100 г/мл соответственно).
Уровни CBV примерно совпадали для правых и левых подкорковых ядер (0,29
– 6,91 мл/100 г, средние значения – 2,69 и 2,71 мл/100 г соответственно) и в
правой и левой затылочной долях (0,32 – 6,31 мл/100 г, средние значения – 2,56
и 2,42 мл/100 г соответственно). Параметр CBF в правой и левой затылочной
долях принимал более низкие средние значения (6,06 – 90,43 мл/100 г, средние
– 36,77 и 35,99 мл/100 г соответственно). Более низкие значения наблюдались в
правом и левом таламусах (CBF – 7,73 – 75,83 мл/100 г/мин, средние значения –
30,85 и 32,34 мл/100 г/мин, CBV – 0,57 – 3,93 мл/100 г, средние значения – 1,83
и 1,97 мл/100 г), наименьшие – в ножках мозга (CBF – 6,66 – 76,38 мл/100 г/
мин, средние значения 28,1 и 28,67 мл/100 г/мин, CBV – 0,25 – 5,6 средние
значения – 1,74 и 1,8 мл/100 г) и покрышке среднего мозга (CBF – 6,32 – 63,55
мл/100 г/мин, среднее значение – 26,55 мл/100 г/мин, CBV – 0,16 – 5,29 мл/100
г, среднее значение – 1,75 мл/100 г/мин). Обратную тенденцию показывали
значения MTT, будучи невысокими в правой и левой височных долях (0,98 –
7,25 сек, средние значения - 3,69 и 3,68 сек соответственно), максимальными в
среднем в правой и левой затылочных долях (1,14 – 7,86 сек, средние значения
– 4,83 и 4,76 сек соответственно), и возрастающие от правых и левых
подкорковых ядер (0,97 – 6,06 сек, средние значения - 3,48 и 3,35 сек), правого
и левого таламуса (1,6 – 6,64 сек, 3,94 и 3,94 сек) к правой и левой ножкам
13
мозга (0,7 – 7,3 сек, средние значения – 3,95 и 4,09 сек соответственно) и
покрышке среднего мозга (0,93 – 9,12 сек, среднее значение – 4,41 сек
соответственно). Параметры кровотока в лобных долях были максимально
близки к параметрам кровотока в покрышке среднего мозга.
Параметры CBF и CBV при первом исследовании варьировали в более
широком диапазоне при тяжелой ЧМТ, и в менее широком – при
среднетяжелой и легкой ЧМТ. При легкой травме кровоток в покрышке
среднего мозга был не ниже 18,99 мл/100 г/мин (рисунок 3).
CBF,покрышка,мл/100г/мин
80
70
60
50
40
30
20
10
0
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15
Шкала комы Глазго
Тяжелая
Среднетяжелая
Легкая
Рисунок 3 Распределение CBF в покрышке среднего мозга в зависимости от
тяжести ЧМТ. Красным цветом обозначены значения при тяжелой травме,
зеленым – при травме средней тяжести, красным – при легкой травме.
При отсутствии статистически значимых различий в распределениях
CBF, CBV и MTT на уровне среднего мозга у 19 пациентов с диффузным
аксональным повреждением (ДАП), 32 пациентов с очаговыми повреждениями
и 27 пациентов с признаками смешанного диффузного и очагового
повреждения мозга по данным КТ, в группе диффузных повреждений
наблюдался более узкий диапазон значений CBF, CBV и MTT.
14
Зависимость кровотока в стволе головного мозга от величин ВЧД, САД и
ЦПД и состояния механизмов регуляции мозгового кровотока
В исследованной группе 69 (85,2%) пациентам в остром периоде травмы
проводился инвазивный мониторинг ВЧД, у 46 (56,8%) пациентов - с
одномоментным мониторингом САД и ЦПД, и вычислением индекса PRx,
отражавшего степень сохранности механизмов ауторегуляции мозгового
кровообращения. У 35 (76,1%) пациентов в этой подгруппе ауторегуляция была
сохранна, у 11 (23,9%) пациентов – нарушена.
В стволе мозга параметры CBF и CBV оказались несколько выше, а MTT
– недостоверно ниже при срыве ауторегуляции (таблица 2).
У 66 пациентов с тяжелой ЧМТ (8 и менее баллов по ШКГ), наблюдалась
статистически значимая корреляция между показателем PRx и параметрами
CBF и CBV в среднем мозге (r = 0,37-0,53, p = 0,0005 - 0,02), преимущественно
за счет подгруппы пациентов с нарушенной ауторегуляцией (рисунок 4 А).
САД достоверно коррелировало с CBV в левой ножке мозга (r = -0,35, p =
0,04) и покрышке среднего мозга (r = -0,4, p = 0,02), не достоверно и слабо – в
правой ножке мозга (r = -0,26, p = 0,01). У пациентов с сохранной
ауторегуляцией наблюдалась корреляция между ВЧД и MTT в правой ножке
мозга (r = 0,55, p = 0,004), левой ножке мозга (r = 0,53, p = 0,006), покрышке
среднего мозга (r = 0,47, p = 0,016). При срыве механизмов ауторегуляции эта
закономерность нарушалась.
У пациентов с нарушенной ауторегуляцией усредненное значение ВЧД
лежало преимущественно между 14,0 и 30,6 мм рт.ст., у пациентов с сохранной
ауторегуляцией – преимущественно в диапазоне 1,6 - 15,8 мм рт.ст. (достоверно
ниже) при больших значениях САД (рисунок 4 Б) и ЦПД.
15
Таблица 2
Диапазоны значений параметров CBF, CBV и MTT в среднем мозге при
сохранной и нарушенной ауторегуляции
Ауторегуляция сохранна
Ауторегуляция нарушена
Область интереса
35 пациентов
11 пациентов
(Диапазон значений)
(Диапазон значений)
CBF (мл/100 г/мин)
Правая ножка
4,027 – 45,137
5,165 – 76,38
Левая ножка
9,718 – 51,435
6,665 – 69,089
Покрышка
9,301 – 48,126
20,59 – 49,938
CBV (мл/100 г)
Правая ножка
0,309 – 2,67
0,247 – 4,34
Левая ножка
0,756 – 2,88
0,439 – 3,72
Покрышка
0,8 – 3,45
MTT (сек)
1,93 – 5,51
1,63 – 6,51
2,7 – 7,49
Правая ножка
Левая ножка
Покрышка
80
0,696 – 7,3
1,66 – 6,46
0,93 – 7,54
CBF, покрышка,мл/100г/мин
Усредненное внутричерепное
давление
35
70
30
60
25
50
20
40
15
30
10
20
10
0
-0.3
0.0
0.3
PRx
Нарушена
А
1,43 – 3,562
0.6
5
0
70
75
80
85
90
95
100 105 110
Усредненное среднее артериальное
давление (мм рт.ст.)
0.9
Ауторегуляция
Сохранна
Нарушена
Сохранна
Б
Рисунок 4 А - Связь состояния ауторегуляции (величина PRx) со значениями
CBF в покрышке среднего мозга у пациентов с тяжелой ЧМТ с сохранной (30
пациентов) и нарушенной (9 пациентов) ауторегуляцией. Вертикальная
пунктирная линия проведена по пороговому значению PRx = 0,2. Б - Корреляция
усредненных значений САД и ВЧД для подгрупп пациентов с сохранной (n = 26)
и нарушенной (n = 9) ауторегуляцией. Голубой цвет соответствует
сохранности ауторегуляции, красный – ее срыву.
16
График на рисунке 4 Б показывает визуальные паттерны усредненных за
период мониторинга значений ВЧД и САД, на основании которых можно
предположить срыв ауторегуляции.
На рисунке 5 показаны данные КТ-перфузии пациента К., 28 лет. со
вторичным травматическим повреждением ствола мозга. CBF на уровне
среднего мозга достигало 76,38 мл/100 г/мин на фоне срыва ауторегуляции
(PRx = 0,78) при декомпенсации сердечной деятельности.
А
Б
Рисунок 5 КТ-ангиограмма (А) и перфузионная карта CBF (Б) пациента К, 28
лет. Диффузная гиперемия мозга. Вторичное повреждение ствола. СBF в
среднем мозге - 76,38 мл/100 г/мин.
Кровоток в стволе мозга при его первичном или вторичном
травматическом повреждении
У 49 (60,5%) пациентов в течение первых 21 суток после ЧМТ была
проведена МРТ головного мозга, по данным которой первичные и вторичные
очаговые поражения ствола были выявлены у 28 (57,1%) пациентов.
Кровоток в стандартизированных зонах исследования при наличии
очагов повреждения ствола статистически значимо не отличался от кровотока в
интактных стволовых структурах (p > 0,07).
Кровоток в геморрагических очагах в стволе мозга (в дополнительных
зонах интереса) был исследован у 5 пациентов. CBF в геморрагических очагах
варьировала от 4,027 (внутри геморрагического очага) до 12,965 мл/100 г/мин,
17
показатель CBV – от 0,309 до 1,04 мл/100 г, параметр MTT – от 3,15 до 5,53
мин. Непосредственно внутри геморрагического очага выявлено значимое
снижение CBF (p < 0,0001) и CBV (p < 0,0002), однако MTT в очагах значимо
не менялось (p > 0,18).
Параметры кровотока в стандартизированных зонах у 7 пациентов с
условно первичным и 12 пациентов с условно вторичным поражением ствола
мозга статистически значимо не различались (p > 0,05).
У пациента М. 47 лет (рисунок 6), грубое вторичное повреждение ствола
сопровождалось повышением CBF в среднем мозге до 35,8 - 43,4 мл/100 г/мин
при значительном снижении кровотока в полушарных структурах на фоне
срыва ауторегуляции (PRx = 0,38).
А
Б
Рисунок 6 МРТ головного мозга в режиме T2-FLAIR (А) и карта КТ-перфузии
для CBF (Б) пациента М., 47 лет с грубым вторичном повреждении ствола
мозга (PRx = 0,38) CBF на уровне среднего мозга = 35,8-43,4 мл/100 г/мин.
Кровоток в стволе мозга в зависимости от состояния сознания на
момент исследования
В день проведения КТ-перфузии в коме находились 58 (71,6%)
пациентов, в сопоре и глубоком оглушении - 15 (18,5%) пациентов, в
умеренном оглушении - 4 (4,9%) и в ясном сознании - 4 (4,9%) пациента.
18
Значимых различий в распределениях параметров регионарного кровотока у
пациентов в коме и не в коме не выявлено.
Максимальный разброс значений CBF на уровне среднего мозга
наблюдался у пациентов, находившихся на момент исследования в коме (4,027
– 76,38 мл/100 г/мин), меньший – для пациентов в сопоре и глубоком
оглушении (9,301 – 48,126 мл/100 г/мин) и умеренном оглушении (6,261 –
44,532 мл/100 г/мин) и минимальный – у 4 пациентов в ясном сознании (17,01 –
38,153 мл/100 г/мин).
Взаимосвязь параметров кровотока и клинической дисфункции
ствола мозга
Достоверных различий в параметрах кровотока на уровне среднего мозга
при сохранности и выпадении окулоцефалического рефлекса не было
выявлено. Наблюдалась достоверная корреляция между степенью сохранности
роговичного рефлекса и MTT в правой (r = 0,42, p = 0,0002) и левой ножках (r =
0,31, p = 0,006) мозга. Была определена связь между состоянием зрачков и
величиной CBF (r = 0,48, p = 0,0003) и CBV (r = 0,47, p = 0,0004) в покрышке
среднего мозга в подгруппе 54 пациентов, которым проводилась плановая
медикаментозная седация. Распределения параметров кровотока статистически
значимо не отличались при разных вариантах анизокории и равенстве зрачков.
Статистически значимой взаимосвязи между степенью сохранности
фотореакций и значениями параметров кровотока, как и статистически
значимых
различий
в
параметрах
кровотока
при
наличии/отсутствии
расходящегося косоглазия или сохранности/выпадения глоточного рефлекса не
было выявлено. У пациентов с выпадением небного рефлекса наблюдалось
статистически значимое снижение MTT в правой ножке мозга (p = 0,035).
Степень неврологического дефицита, рассчитанная на основе оценок
функционального состояния ствола мозга для 64 пациентов, значимо
коррелировала с исходом травмы (-0,62, p < 0,000001) и уровнем сознания на
момент исследования по ШКГ (r = -0,67, p < 0,0000001).
19
Исследование кровотока в стволе мозга в динамике, оценка
параметров кровотока до и после проведения оперативного лечения
Повторная КТ-перфузия была проведена 21 пациенту на 6 – 60 сутки
после травмы, в среднем на 21,3 ± 14,5 сутки (таблица 3).
Таблица 3
Средние значения (± стандартное отклонение) и диапазоны значений CBF, CBV
и MTT в правой и левой ножках мозга и покрышке среднего мозга при втором
исследовании (n=21)
CBF (мл/100 г/мин)
CBV (мл/100 г)
Правая ножка мозга
Среднее ± СО*
25,85 ± 10,89
1,64 ± 0,53
Диапазон
12,25 – 52,4
0,85 – 2,81
Левая ножка мозга
Среднее ± СО
24,43 ± 8,9
1,61 ± 0,56
Диапазон
9,24 – 44,93
0,96 – 3,12
Покрышка
Среднее ± СО
21,56 ± 6,65
1,58 ± 0,65
Диапазон
10,76 – 35,26
0,84 – 3,59
*СО – стандартное отклонение
MTT (сек)
4,3 ± 0,91
2,69 – 6,02
4,49 ± 0,77
3,17 – 5,66
4,75 ± 1
3,4 – 6,74
Однозначной закономерности в изменениях параметров кровотока при
повторных исследованиях не выявлено. При повторном исследовании у 14
пациентов, вышедших из комы наблюдалось некоторое снижение среднего
значения CBF (p < 0,1 в правой и левой ножках мозга) и CBV (p = 0,033 в левой
ножке и p < 0,1 в покрышке среднего мозга). Статистически значимых
изменений MTT в динамике в этой подгруппе пациентов не было.
В исследованной группе 43 (53,1%) пациентам в остром периоде
проводили оперативные вмешательства. У 41 (50,6%) пациента в результате
операции достигался эффект декомпрессии мозга. Широкие декомпрессивные
краниоэктомии (одно- и двухсторонние, бифронтальные) выполнены у 26
пациентов (63,4%), удаление внутримозговых и оболочечных гематом – у 26
пациентов (63,4%), широкая декомпрессивная краниоэктомия и удаление
внутримозговых/оболочечных гематом – у 16 пациентов (39,0% пациентов с
20
хирургической декомпрессией), наружное вентрикулярное дренирование – у 4
(9,8%) пациентов.
Для подавляющего большинства зон интереса значения CBF и СBV,
измеренные в исследованиях после проведения широкой декомпрессивной
краниоэктомии (17 пациентов), были несколько выше аналогичных параметров,
измеренных в другой подгруппе дооперационно (7 пациентов). MTT было
достоверно меньше в таламусах и левой ножке мозга в послеоперационных
измерениях (p<0,04).
Расстройства кровотока в стволе мозга могут опережать развитие
дислокационных
явлений,
определяющих
необходимость
оперативного
лечения, как в клиническом наблюдении пациента Д., 26 лет (рисунок 7). На
фоне усредненного ВЧД 16,9 мм рт.ст. и срыва ауторегуляции (PRx = 0,78) двустороннее сужение охватывающей цистерны и повышение MTT до 6,46 7,54 сек в среднем мозге. Декомпрессивная краниоэктомия проведена на 5
сутки после КТ-перфузии. Исход травмы – глубокая инвалидизация.
А
Б
В
Рисунок 7 КТ-перфузионная карта CBF (А), CBV(Б) и MTT(В) пациента Д., 26
лет. Расстройства кровообращения в стволе головного мозга выявлены за 5
дней до появления показаний к декомпрессивной краниоэктомии.
Прогностическое значение параметров кровотока в стволе мозга,
оптимальность кровотока в стволе для восстановления сознания
Параметры кровотока, полученные по результатам КТ-перфузии у 3
пациентов без верифицированных повреждений ствола мозга, вероятно,
21
являются адекватными при восстановлении сознания (CBF - 22,768 - 33,803
мл/100 г/мин, CBV – 1,41 – 2,22 мл/100 г, MTT – 2,46 – 4,50 сек).
В исследованной группе одни и те же значения CBF, CBV и MTT могли
встречаться при разных исходах травмы (без линейной взаимосвязи с ними),
наибольший разброс значений CBF и CBV наблюдался при смертельных
исходах (p < 0,05).
При прогнозировании исходов ЧМТ с помощью обобщенной линейной
модели, построенной только на параметрах CBF, CBV и MTT в стволе мозга,
точность прогноза составила 0,58 (95% доверительный интервал (ДИ): 33,5% –
79,8%). В настоящем исследовании наблюдалась корреляция между исходами
травмы по ШИГ и величиной PRx (r = -0,29, p = 0,079). При очаговом
повреждении ствола мозга степень наблюдавшихся клинических расстройств
была достоверно выше (p = 0,0003617). Данные об очаговом повреждении
ствола (верификация с помощью МРТ) и состоянии ауторегуляции оказались
оптимальными для моделирования исходов травмы (2-4 балла по ШИГ) в
группе 22 пациентов.
Методы машинной классификации на основе суммарных значений CBV и
MTT на уровне среднего мозга выделяли подгруппы с нарушенной и сохранной
ауторегуляцией с точностью 75% (95% ДИ: 34,91% – 96,81%). Для
прогнозирования срыва ауторегуляции по данным внутричерепного и среднего
артериального давлений использовался алгоритм, который определил для этой
задачи критерий – уровень ВЧД, большее 14,8 мм рт.ст.
В настоящем исследовании с помощью КТ-перфузии с контрастным
веществом получены данные о кровотоке в стволе головного мозга при ЧМТ во
взаимосвязи с данными мультимодальной нейровизуализации, клинического
обследования,
данными
инвазивного
мониторинга
артериального
и
внутричерепного давлений, в динамике и с учетом влияния на кровоток
оперативного вмешательства. Отличительной особенностью данной работы
является применение метода КТ-перфузии для оценки кровотока в стволе мозга
в серии из 81 пациента с разной степенью тяжести ЧМТ и видами очагового и
22
диффузного повреждения мозга и интерпретация полученных результатов с
учетом комплекса многих факторов. Результаты КТ-перфузии говорят о
высокой вариабельности значений параметров объемного кровотока в стволе
мозга при разных видах повреждений, разной степени угнетения сознания,
разном уровне внутричерепного давления, разной степени расстройств
ауторегуляции, разных клинических проявлениях дисфункции ствола мозга.
Данные о состоянии системы регуляции мозгового кровообращения и
микроструктурных изменениях ствола мозга в совокупности с параметрами
кровотока являются ценной диагностической информацией, позволяющей
комплексно оценить функциональное состояние ствола мозга при отсутствии
признаков его первичного или вторичного повреждения по данным рутинной
КТ.
ВЫВОДЫ
1.
У пациентов с черепно-мозговой травмой параметры кровотока в стволе
мозга варьируют в широком диапазоне значений (4-76 мл/100 г/мин) при
разных видах повреждения мозга в зависимости от тяжести травмы, отличаясь
от аналогичных параметров в большинстве зон больших полушарий, и
определяются структурными изменениями в стволе и состоянием системы
регуляции мозгового кровотока.
2.
При наличии клинических признаков дисфункции ствола головного мозга
при черепно-мозговой травме наблюдаются поливариантные изменения
кровотока в стволе, которые при тяжелой травме часто сочетаются с
расстройствами ауторегуляции.
3.
Усредненные за время мониторинга значения внутричерепного, среднего
артериального и церебрального перфузионного давлений формируют паттерны
с разной вероятностью расстройств ауторегуляции мозгового кровотока.
4.
При первичном или вторичном повреждении ствола мозга кровоток
снижается в зоне повреждения, а на фоне срыва ауторегуляции может
наблюдаться усиление интенсивности кровотока.
23
5.
Изменения параметров кровотока в стволе мозга в динамике тяжелой
черепно-мозговой травмы (в среднем - в первые три недели) не имеют
линейной связи с ее исходами. Параметры кровотока в стволе мозга могут
давать дополнительную информацию для принятия решения о тактике лечения
пациентов с ЧМТ – в том числе хирургической.
6.
Самостоятельное прогностическое значение параметров кровотока в
стволе мозга ограничено, однако высокую прогностическую значимость имеют
данные о состоянии ауторегуляции и наличии очаговых повреждений в стволе
мозга.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. КТ-перфузионное исследование целесообразно проводить пациентам с
тяжелой ЧМТ, у которых средняя мониторируемая величина ВЧД равна
или превышает 15 мм рт.ст. и для которых рассматривается вопрос о
проведении декомпрессивного хирургического вмешательства.
2. КТ-перфузионное исследование целесообразно проводить пациентам с
ЧМТ, для которых тяжесть состояния не соответствует данным рутинной
КТ головного мозга и нет возможности проведения МРТ головного мозга,
с целью выявления зон гипо- и гиперперфузии в полушариях и стволе
головного мозга.
3. Исследование
кровотока
целесообразно
проводить
не
только
в
полушарных структурах, но и стволе головного мозга как минимум на
уровне среднего мозга.
4. При оценке параметров регионарного кровотока в полушариях и стволе
головного мозга оптимально устанавливать стандартизированные зоны
интереса, исключающие крупные магистральные сосуды.
5. Оценку параметров кровотока необходимо проводить с одномоментной
оценкой
состояния
регуляторных
механизмов
системы
мозгового
кровообращения (ауторегуляции и цереброваскулярной реактивности).
24
СПИСОК РАБОТ, ОПУБИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Данилов Г.В., Захарова Н. Е. , Александрова Е.В., Корниенко В.Н., Потапов
А.А., Пронин И.Н., Ошоров А.В., Сычев А.А., Мацковский И.А. Диапазон
значений кровотока в стволе головного мозга у пациентов в остром периоде
ЧМТ с помощью КТ-перфузии // VII Всероссийский съезд нейрохирургов:
сборник тезисов, г. Казань. - 2015 г. - C. 335.
2. Данилов Г.В., Захарова Н. Е. , Александрова Е.В., Корниенко В.Н., Потапов
А.А., Пронин И.Н., Ошоров А.В., Сычев А.А., Полупан А.А. Факторы риска
неблагоприятных исходов при травматическом повреждении ствола
головного мозга на основании
данных МРТ
// Сборник тезисов
конференции «Поленовские чтения 2014». - Апрель 2014 г.
3. Данилов Г.В., Захарова Н.Е., Потапов А.А., Корниенко В.Н., Пронин И.Н.,
Гаврилов А.Г., Александрова Е.В., Ошоров А.В., Сычев А.А., Полупан А.А.,
Мацковский И.А. Сравнение параметров кровотока в полушарных
структурах и стволе головного мозга у пациентов в остром периоде тяжелой
ЧМТ
с
помощью
КТ-перфузии
//
Сборник
тезисов
конференции
«Поленовские чтения 2015». - 2015 г.
4. Захарова Н.Е., Потапов А.А., Корниенко В.Н., Пронин И.Н., Александрова
Е.В., Данилов Г.В., Гаврилов А.Г., Зайцев О.С., Кравчук А.А., Сычев А.А.
Оценка
прогностической
значимости
классификации
травматических
очаговых повреждений мозга, основанной на данных МРТ // VII
Всероссийский съезд нейрохирургов: сборник тезисов, г. Казань. - 2015 г. С. 338.
5.
Захарова Н.Е., Потапов А.А., Корниенко В.Н., Пронин И.Н., Александрова
Е.В., Данилов Г.В., Гаврилов А.Г., Зайцев О.С., Сычев А.А. Полупан А.А.
Прогностическое значение диффузионно-тензорной МРТ (ДТ МРТ) при
тяжелом
диффузном
аксональном
повреждении
(ДАП)
//
VII
Всероссийский съезд нейрохирургов: сборник тезисов, г. Казань. - 2015 г. C. 337-338.
25
6. Ошоров А.В., Савин И.А., Горячев А.С., Попугаев К.А., Полупан А.А.,
Сычев А.А., Гаврилов А.Г., Кравчук А.Д., Захарова Н.Е., Данилов Г.В.,
Потапов А.А. Плато-волны внутричерепного давления у пострадавших с
тяжелой черепно-мозговой травмой // Анестезиология и реаниматология. 2013. - № 4. - С. 44-50.
7. Потапов А.А., Александрова Е.В., Данилов Г.В., Захарова Н.Е., Пискунов
А.К., Дамбинова С.А., Изыкенова Г.А. Прогноз восстановления сознания
после тяжелой
черепно-мозговой
травмы // Посттравматические
бессознательные состояния – фундаментальные и клинические аспекты. –
2015. – С. 220-283.
8. Потапов А.А., Захарова Н.Е., Корниенко В.Н., Пронин И.Н., Александрова
Е.В., Зайцев О.С., Лихтерман Л.Б., Гаврилов А.Г., Данилов Г.В., Ошоров
А.В.,
Сычев
А.А.,
Полупан
А.А.
Нейроанатомические
основы
травматической комы: клинические и магнитно-резонансные корреляты //
Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко - №1. - 2014. – C.4 – 13.
9. Потапов А.А., Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Кравчук А.Д., Лихтерман
Л.Б., Пронин И.Н., Захарова Н.Е., Александрова Е.В., Гаврилов А.Г.,
Горяйнов С.А., Данилов Г.В. Современные технологии и фундаментальные
исследования в нейрохирургии // Вестник Российской Академии Наук, 2015.
- том 85. - № 4. - C. 299–309.
10. Danilov G., Zakharova N., Alexandrova E., Kornienko V., Potapov A., Pronin I.,
Oshorov A., Sychev A., Polupan A. Risk factors for poor prognosis in traumatic
brain stem injury (MRI-based investigation) // EANS 2014 – 15th European
Congress of Neurosurgery. Abstract book. - 2014.
11. Danilov G., Zakharova N., Alexandrova E., Kornienko V., Potapov A., Pronin I.,
Oshorov A., Sychev A., Polupan A. Risk factors for poor prognosis in traumatic
brain stem injury (MRI-based investigation) // EANS 2014 – 15th European
Congress of Neurosurgery. Proceedings book. Medimond International
Proceedings. - 2015.
26
12. Danilov G., Zakharova N., Potapov A., Kornienko V., Pronin I., Gavrilov A.,
Alexandrova E., Oshorov A., Sychev A., Matskovsky I. Evaluation of brain stem
blood flow variability in patients with traumatic brain injury using perfusion CT
// 15th Interim Meeting of the World Federation of Neurosurgical Societies,
abstract book. - September 8-12, 2015.
13. Danilov G., Zakharova N., Potapov A., Kornienko V., Pronin I., Gavrilov A.,
Alexandrova E., Oshorov A., Sychev A., Polupan A., Matskovsky I. Brain stem
blood flow in patients with traumatic brain injury // EANS 2014 – 15th European
Congress of Neurosurgery. - Abstract book, 2014.
14. Danilov G., Zakharova N., Potapov A., Kornienko V., Pronin I., Gavrilov A.,
Alexandrova E., Oshorov A., Sychev A., Polupan A. Brain stem blood flow in
patients with traumatic brain injury // EANS 2014 – 15th European Congress of
Neurosurgery. Proceedings book. Medimond International Proceedings. - 2015.
15. Danilov G., Zakharova N., Potapov A., Kornienko V., Pronin I., Gavrilov A.,
Alexandrova E., Oshorov A., Sychev A., Polupan A., Matskovsky I. Brain stem
blood flow parameters in comatose patients after severe traumatic brain injury //
IV International congress “Mental recovery after traumatic brain injury: a
multidisciplinary approach” abstract book. – 2014. Pages 28-29.
16. Potapov A., Zakharova N., Kornienko V., Pronin I., Alexandrova E., Danilov G.,
Gavrilov A., Kravchuk A., Oshorov A., Sychev A. Evaluating the performance of
a new MRI-based traumatic brain lesions classification in outcome prediction //
15th Interim Meeting of the World Federation of Neurosurgical Societies,
abstract book. September 8-12. - 2015.
17. Potapov A., Zakharova N., Kornienko V., Pronin I., Alexandrova E., Danilov G.,
Gavrilov A., Kravchuk A., Oshorov A., Sychev A. Evaluating the prognostic
value of a new MRI-based traumatic brain lesion classification for outcome
prediction // 20th Annual EMN Congress Abstract book, 28-30 May, 2015. –
Zagreb, Croatia.
27
18. Zakharova N., Kornienko V., Potapov A., Pronin I., Alexandrova E., Danilov G.
Dynamics
of
hemispheric
and
brain stem regional cerebral blood flow.
Neuroimaging of traumatic brain injury (book by Springer), 2014, 125-154.
19. Zakharova N., Kornienko V., Potapov A., Pronin I., Alexandrova E., Danilov G.
Neuroimaging
classification of traumatic brain injury // Neuroimaging of
traumatic brain injury (book by Springer), 2014, 35 – 67.
20. Zakharova N.E., Potapov A.A., Kornienko V.N., Pronin I.N., Alexandrova E.A.,
Danilov G.V., Gavrilov A.G., Sychev A.A. Prognostic value of the new MRI
classification of Traumatic Brain Injury // The 44th Annual Meeting of The
Japanese Society of Neuroradiology. Nagoya, 6-7 March, 2015.
21. Zakharova N., Potapov A., Kornienko V., Pronin I., Alexandrova E., Danilov G.,
Gavrilov A., Zaitsev O., Kravchuk A., Sychev A. Classification of traumatic
brain lesions according to MRI data: a new grading scale // EANS 2014 – 15th
European Congress of Neurosurgery. Abstract book, 2014.
22. Zakharova N., Potapov A., Kornienko V., Pronin I., Alexandrova E., Danilov G.,
Gavrilov A., Zaitsev O., Kravchuk A., Sychev A. Classification of traumatic
brain lesions according to MRI data: a new grading scale // EANS 2014 – 15th
European Congress of Neurosurgery. Proceedings book. Medimond International
Proceedings. - 2015.
23. Zakharova N., Potapov A., Kornienko V., Pronin I., Alexandrova E., Danilov G.,
Gavrilov A., Zaitsev O., Sychev A., Polupan A. Predictive value of diffusiontensor MRI in severe diffuse axonal injury (DAI) // 15th Interim Meeting of the
World Federation of Neurosurgical Societies, abstract book. September 8-12,
2015.
24. Zakharova N., Potapov A., Kornienko V., Pronin I., Gavrilov A., Kravchuk A.,
Alexandrova E., Danilov G., Oshorov A., Sychev A. Brain stem and hemispheric
blood flow in patients with traumatic brain injury (perfusion computerized
tomographic study) // 15th WFNS World Congress of neurosurgery proceedings.
Abstract FA1154, Seoul, 2013.
28
25. Zakharova N., Potapov A., Kornienko V., Pronin I., Gavrilov A., Kravchuk A.,
Alexandrova E., Danilov G., Oshorov A., Sychev A. Prognostic value of
hemispheric and brain stem traumatic injury using advanced MRI sequences //
15th WFNS World Congress of neurosurgery proceedings. Abstract FA1138.
Seoul, 2013.
26. Zakharova N.E., Potapov A.A., Kornienko V.N., Pronin I.N., Tonoyan A.S.,
Alexandrova E.A., Danilov G.V., Gavrilov A.G., Oshorov A.V., Sychev A.A.
Dynamic diffusion-tensor MRI study of fiber tracts in traumatic diffuse axonal
Injury // The 44th Annual Meeting of The Japanese Society of Neuroradiology.
Nagoya, 6-7 March, 2015.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
ВЧД
– внутричерепное давление
ДАП
– диффузное аксональное повреждение
ДИ
– доверительный интервал
КТ
– компьютерная томография
МРТ
– магнитно-резонансная томография
САД
– среднее артериальное давление
СО
– стандартное отклонение
ЦПД
– церебральное перфузионное давление
ЧМТ
– черепно-мозговая травма
ШИГ
– шкала исходов Глазго
ШКГ
– шкала комы Глазго
CBF
– cerebral blood flow, объемный мозговой кровоток
CBV
– cerebral blood volume, объем крови в единице массы мозга
MTT
– mean transit time, время транзита крови
n
– число пациентов
PBSS
– Pittsburgh brain stem score, Питтсбургская шкала стволовой
дисфункции