Клинико-диагностическое значение ферментов соединительно

На правах рукописи
Комендантова Наталья Степановна
Клинико-диагностическое значение ферментов
соединительно-тканного матрикса и цитокинов
у больных ревматоидным артритом
с гиперлипидемией
14.01.04-внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Владивосток – 2015
1
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Тихоокеанский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Кулаков Юрий Вячеславович
Официальные оппоненты:
Раскина Татьяна Алексеевна, доктор медицинских наук, профессор,
государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская
академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра
пропедевтики внутренних болезней, заведующая кафедрой.
Калягин Алексей Николаевич, доктор медицинских наук, доцент,
государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Иркутский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
кафедра пропедевтики внутренних болезней, заведующий кафедрой.
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:
Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного
профессионального образования «Институт повышения квалификации
специалистов
здравоохранения»
министерства
здравоохранения
Хабаровского края
Защита диссертации состоится «30» октября 2015 года в 12 часов на
заседании диссертационного совета Д 208.007.04 при Государственном
бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального
образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 690002, г.
Владивосток, пр. Острякова, 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО
«Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства
здравоохранения Российской Федерации и на веб- сайте www. vgmu.ru.
Автореферат разослан « »
Ученый
совета
секретарь
2015 года.
диссертационного
Кондрашова
Надежда Михайловна
2
Актуальность исследования
Кардиоваскулярная патология выступает в качестве распространенных
коморбидных состояний у больных РА и наблюдается примерно у одной трети
лиц, страдающих этим заболеванием (Насонов Е.Л., Попкова Т.В., Новикова Д.С.,
Мясоедова Е.Е. и соавт., 2011). Причиной сердечно-сосудистых осложнений
(ССО) у пациентов с РА является
раннее возникновение и
быстрое
прогрессирование атеросклероза сосудов (Никитина Н.М., Ребров А.П., 2011;
Toms T.E., Kitas G.D., 2011).
В многочисленных исследованиях
показано, что при РА развитие
атеросклероза и ССО обусловлено как накоплением
традиционных факторов
риска, так и иммуновоспалительными механизмами, лежащими в основе
патогенеза этих заболеваний (Попкова Т.В., Новикова Д.С., Насонов Е.Л., 2011;
Sattar N. et al., 2010). Однако роль этих факторов в развитии кардиоваскулярных
нарушений у больных с РА изучена недостаточно.
Несмотря на интенсивные исследования проблемы сердечно-сосудистой
патологии
при
РА до
высокоспецифичные
сих
маркеры
пор не найдены
высокочувствительные и
кардиоваскулярного
риска.
Имеющиеся
стандартные методы его определения (SCORE, Фремингемская шкала) не
обеспечивают адекватного учета степени риска развития ССО у больных РА
(Попкова Т.В. и др., 2009; Мазуров В.И. и др., 2010; Crowson C.S., 2011). В этой
ситуации актуален поиск новых предикторов кардиоваскулярного риска при РА.
Известно, что системное воспаление у пациентов с РА способствует
развитию дисбаланса цитокиновой сети и металлопротеиназной активации, в
частности с увеличением содержания в крови матриксной металлопротеиназы-9
(ММП-9) и снижением уровня ее тканевых ингибиторов (ТИМП) (Дубиков А.И.,
2008; Турна А.А., 2010; Курак Т.А. и др., 2011). Однако клинико-диагностическая
значимость ММП и ТИМП у больных РА с сердечно-сосудистой патологией и без
неё остается до настоящего времени не достаточно изученной.
В последнее время для замедления прогрессирования атеросклеротического
поражения сосудов и снижения риска кардиоваскулярных катастроф при РА
3
предложено использовать статины. Сегодня активно изучаются плейотропные
эффекты статинов, что позволяет обсуждать перспективы их применения в
лечении РА (Никитина Н.М., Ребров А.П., 2010; Насонов Е.Л., Новикова Д.С.,
Попкова Т.В., 2011; Toms T.E. et al., 2010).
Известны исследования по применению аторвастатина у больных РА:
классическое исследование TARA - Trial of Atorvastatin in Rheumatoid Arthritis
(McCarey D.W. et al., 2004; Charles-Schoeman C. et al., 2007), TRACE RA - TRial of
Atorvastatin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events in Rheumatoid
Arthritis, начатое в 2011г. (Тутунов В. С. и др., 2011; Ozbalkan Z. et al., 2011).
Цель исследования
Определить клинико-диагностическое значение показателей активности РА,
цитокинового профиля, концентрации ММП-9 и комплекса ММП-9/ТИМП-2 у
больных РА с гиперлипидемией и оценить эффективность аторвастатина у данной
категории больных.
Задачи исследования
1.
Изучить
особенности
липидного
обмена
у
больных
РА
с
гиперлипидемией.
2. Оценить активность иммунного воспаления (СОЭ, СРБ, DAS 28) у
больных РА с гиперлипидемией.
3. Исследовать цитокиновый профиль (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-10) в сыворотке
крови у больных РА с гиперлипидемией.
4. Определить концентрации ММП-9 и комплекса ММП-9/ТИМП-2 в
сыворотке крови у больных РА с гиперлипидемией.
5. Установить взаимосвязь между липидным обменом, степенью активности
иммунного воспаления, цитокинами, ММП-9 и комплексом ММП-9/ТИМП-2 у
больных РА с гиперлипидемией.
6. Выявить динамику вышеуказанных показателей после применения
аторвастатина у обследуемых больных.
4
Научная новизна
Впервые по результатам проведенной комплексной оценки липидного
обмена, маркеров активности иммунного воспаления, цитокинового профиля и
ферментов соединительно-тканного матрикса, в частности, ММП-9 и комплекса
ММП-9/ТИМП-2 в сыворотке крови у больных РА с гиперлипидемией
определены их особенности при разной степени гиперлипидемии.
Впервые
показателями
выявлены
липидного
патогенетически
обмена,
значимые
активности
взаимосвязи
иммунного
между
воспаления,
цитокинового статуса и системы протеолиза у больных РА с гиперлипидемией.
Впервые установлена диагностическая значимость активности ММП-9 и
комплекса ММП-9/ТИМП-2 при различной степени гиперлипидемии.
Впервые
ММП-9 и комплекс ММП-9/ТИМП-2 обозначены как маркеры
кардиоваскулярного риска при РА в сочетании с гиперлипидемией.
Впервые исследовано одновременное влияние аторвастатитна на липидный
обмен, маркеры активности иммунного воспаления, цитокиновый профиль и
ферменты соединительно-тканного матрикса, в частности, ММП-9 и комплекс
ММП-9/ТИМП-2 в сыворотке крови у больных РА с гиперлипидемией.
Практическая значимость
Определение уровней ММП-9 и комплекса ММП-9/ТИМП-2 у больных РА с
гиперлипидемией рекомендовано как маркеров повышенного риска сердечнососудистых осложнений в реальной клинической практике ревматологов,
кардиологов, терапевтов, врачей общей практики.
Дано
обоснование
гиперлипидемией,
применения
имеющих
аторвастатина
повышенный
риск
у
больных
РА
с
сердечно-сосудистых
осложнений, с целью снижения активности иммунного воспаления и коррекции
атерогенных изменений липидного профиля у данной категории пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных РА с гиперлипидемией выявляются атерогенные изменения
липидного обмена на фоне низкой и умеренной активности РА.
5
2. Показатели цитокинового статуса, металлопротеиназной активности прямо
коррелируют со степенью повышения атерогенных фракций липидов крови у
пациентов с РА.
3. Увеличение концентраций ММП-9 и комплекса ММП-9/ТИМП-2 у
больных РА с гиперлипидемией является маркером кардиоваскулярного риска,
что позволяет выделить группу пациентов с возможностью раннего развития
сердечно-сосудистых осложнений.
4. Использование аторвастатина в комплексном лечении РА у больных с
повышенным
кардиоваскулярным
риском
целесообразно
и
позволяет
положительно повлиять на липидный обмен и уменьшить активность РА у
данных пациентов.
Апробация результатов исследования
Материалы и отдельные положения диссертации представлены на XIV, XV
Тихоокеанских научно-практических конференциях студентов и молодых ученых
с международным участием (Владивосток, 2013, 2014), на Всероссийской медикобиологической научной конференции молодых учёных с международным
участием
«Фундаментальная
наука
и
клиническая
медицина»
(XVII
Всероссийская конференция «Человек и его здоровье») (Санкт-Петербург, 2014),
на I Съезде ревматологов Центрально-Черноземного региона (Курск, 2014), II
Евразийском конгрессе ревматологов (Москва, 2014), на заседании Приморского
краевого
терапевтического
общества
(Владивосток,
2013),
на
заседании
Приморского общества ревматологов (Владивосток, 2013).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 17 работ, при этом 3 – в журналах,
из которых 2 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 1 – в иностранной печати.
Личный вклад соискателя
Автором работы на основе анализа литературных источников были
обозначены цель и задачи исследования, выбраны оптимальные методы
исследования, разработаны протоколы исследования и анкеты пациентов,
6
выполнены курация больных на протяжении всего исследования, сбор, хранение,
постановка иммунологических реакций, интерпретация результатов.
самостоятельно
проведен
статистический
анализ
материала.
Автором
Полученные
результаты были систематизированы, подвергнуты анализу и сопоставимы с
имеющимися литературными данными. Доля участия автора в сборе материала –
90%, в анализе и систематизации полученных данных – 95%.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 127 страницах компьютерного текста и состоит из
введения, обзора литературы, глав с изложением материалов и методов
исследования, собственных результатов, обсуждения, выводов, практических
рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и
7 рисунками. Библиографический указатель содержит 174 источника, в том числе
59 - отечественных и 115 - иностранных.
Материал и методы
В
исследование
включено
96
пациенток
с
серопозитивным
РА,
находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в Приморском краевом
ревматологическом центре ПККБ № 1 с октября 2010г. по февраль 2012г. Диагноз
РА верифицирован на основании критериев ACR (American College of
Rheumatology, 1987) и EULAR (European League Against Rheumatism, 2010).
Исследование было одобрено Независимым междисциплинарным этическим
комитетом Тихоокеанского государственного медицинского университета. Объем
исследований для каждой группы не различался. Пациенты давали письменное
согласие на участие в исследовании. Всем больным были заполнены анкеты,
включающие в себя оценку жалоб, анамнез, данные объективного статуса,
лабораторные биохимические
исследования (функциональные пробы печени,
креатинин, мочевина, мочевая кислота, уровень глюкозы в крови, коагулограмма
и липидограмма: ОХС, триглицериды, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП), СОЭ, СРБ, РФ,
АЦЦП,
подсчитывался
индекс
DAS
28,
проводились
функциональные
исследования – ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ сонных артерий, рентгенография органов
7
грудной клетки, рентгенография кистей и стоп в прямой проекции, других
суставов – в зависимости от локализации суставного синдрома. Концентрации
ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-10, MMP-9 и комплекса MMP-9/TIMP-2 в сыворотке крови
обследуемых больных определяли высокочувствительными иммуноферментными
методами с помощью тест-системы фирмы «R&D Systems» (USA) в лаборатории
химии неинфекционного иммунитета ТИБОХ ДВО РАН (зав. лабораторией д.х.н., проф. Лукьянов П.А).
Отбор пациентов в исследование проводился в соответствии с критериями
включения: достоверный диагноз серопозитивного РА, пациентки в возрасте от 45
до 59 лет, с гиперхолестеринемией (IIа и IIb типы по Фредриксону), без
клинических проявлений сердечно-сосудистой патологии. Все больные были
активно обследованы на наличие факторов кардиоваскулярного риска: курения,
гиперхолестеринемии (ОХС > 5 ммоль/л), ожирения (индекс массы тела > 30
кг/м2, объем талии > 88 см у женщин), отягощенной наследственности по
сердечно-сосудистым заболеваниям, артериальной гипертензиии.
Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.
Таблица 1
Клиническая характеристика больных РА
Показатель
Пол: женщины
Возраст: 45 – 59 лет
Длительность заболевания:
- до 1 года
- 1 – 5 лет
- 5 – 10 лет
- более 10 лет
Серопозитивные по РФ и/или АЦЦП
Клиническая стадия:
- ранняя
- развернутая
- поздняя
Активность болезни (DAS 28):
- низкая
- средняя
Внесуставные проявления
Количество (n = 96)
96
96
%
100
100
39
28
23
6
96
41
29
24
6
100
39
21
36
41
22
37
74
22
11
77
23
11
8
- Неэрозивный
- Эрозивный

Рентгенологическая стадия:
I
II
III
IV
Функциональный класс:
I
II
III
IV
39
57
41
59
39
21
33
3
41
22
34
3
42
18
33
3
44
19
34
3
Критерии исключения больных: наличие сердечно-сосудистой патологии, в
том числе обнаружение при инструментальном обследовании (на рентгенограмме
органов грудной клетки, по данным ЭКГ, ЭхоКГ) субклинических поражений
сердечно-сосудистой системы; артериальной гипертензии (при АД выше 140 и 90
мм. рт. ст.); заболеваний печени; сахарного диабета, хронических заболеваний
почек (со скорость клубочковой фильтрации более 60 мл/мин/1,73 м2);
противопоказаний для назначения базисной и гиполипидемической терапии; в
анамнезе за 5 последних лет любых злокачественных новообразований;
алкогольной и наркотической зависимости; беременности и лактации.
В контрольную группу включено 26 практически здоровых женщин в
возрасте от 45 до 59 лет, не имевших гиперхолестеринемии (с концентрацией
ОХС плазмы менее 5,0 ммоль/л) и других факторов кардиоваскулярного риска,
отягощенного семейного анамнеза или клинических проявлений сердечнососудистой
патологии,
сопоставимых
с
основной
заболеваний
группой
опорно-двигательного
по
возрасту,
полу,
аппарата,
этнической
принадлежности.
Все пациентки с РА были условно разделены на две группы по 48 человек:
1) с легкой гиперхолестеринемией – с уровнем ОХС 5,0-6,2 ммоль/л;
2) с умеренной гиперхолестеринемией – с уровнем ОХС 6,3-8,0 ммоль/л.
В качестве базисной терапии пациентки получали метотрексат в дозе 10-20
мг в неделю в сочетании с фолиевой кислотой, в качестве патогенетической и
9
симптоматической терапии - нестероидные противовоспалительные препараты,
большинство принимали преднизолон в дозе 5-10 мг в сутки. Пациентки с
умеренной гиперхолестеринемией принимали аторвастатин в дозе 20 мг в сутки в
течение 6 недель. После этого повторно оценивались вышеуказанные клиниколабораторные показатели.
Статистическая
обработка
материала
проводилась
методами
параметрической статистики с использованием пакета Microsoft Excel и Statistica
6.0. Сравнение двух независимых групп с нормальным распределением
количественных признаков производили с использованием t-критерия Стьюдента
для независимых признаков. Исследование их взаимосвязи проводилось с
использованием
Статистически
параметрического
значимыми
корреляционного
считались
показатели
с
анализа
Пирсона.
p<0,05
(вероятность
получены
результаты,
ошибочного суждения менее 5%).
Результаты исследования и обсуждение
При
исследовании
липидного
обмена
были
представленные на рисунке 1.
Уровень ОХС у больных РА колебался от 5,72 до 7,53 ммоль/л, в
контрольной группе составил 4,51±0,11 ммоль/л. Уровни ХС ЛПНП у больных РА
с легкой и умеренной гиперхолестеринемией повышены (2,96±0,10 ммоль/л и
4,11±0,12 ммоль/л соответственно) по сравнению с контрольной группой
(2,17±0,07 ммоль/л). В группе больных РА с умеренной гиперхолестеринемией
зарегистрирована более высокая концентрация ТГ (1,47±0,05 ммоль/л), чем у
пациентов с легкой гиперхолестеринемией (1,41±0,04 ммоль/л) и в группе
контроля
(0,91±0,07
ммоль/л).
Содержание
ЛПВП
у
больных
РА
с
гиперлипидемией выше - 1,57±0,23 и 1,69±0,09 ммоль/л при легкой и умеренной
степени повышения ОХС соответственно, чем в группе сравнения (1,51±0,07
ммоль/л).
10
8
7
6
5
4
3
2
5,87±
4,51± 0,15*
0,11
7,21±
0,32*#
1
4,11±
#
2,96± 0,12*
2,17± 0,10*
0,07
1,51± 1,57± 1,69±#
0,07 0,23* 0,09*
1,41± 1,47±
0,91±
0,04* 0,05*#
0,07
ХС ЛПВП,
ммоль/л
ТГ, ммоль/л
0
ОХС, ммоль/л
Контроль
ХС ЛПНП,
ммоль/л
Легкая гиперхолестеринемия
Умеренная гиперхолестеринемия
Рисунок 1. Показатели липидного обмена у больных РА с гиперлипидемией и группы
контроля.
Примечание: * статистически значимые различия показателей больных и контрольной группы (p<0,05); #
статистически значимые различия показателей групп пациентов (p<0,001).
Полученные результаты исследования совпадают с литературными данными
(Попкова Т.В., Новикова Д.С., Насонов Е.Л., 2011; Sattar N. et al., 2009; Frostegard
J., 2011; Myasoedova E. et al., 2011; Tracey E. T., 2011) и показывают, что
изменение липидного обмена было направлено в сторону атерогенных процессов
– увеличения концентрации ОХС, уровней ЛПНП и ТГ. Вышеуказанные авторы
находили снижение уровня ЛПВП у больных с ростом активности РА, что не
совпадает с нашими данными. Это можно объяснить тем, что в наше
исследование включены пациенты с низкой
и средней степенью активности
заболевания и получающие противовоспалительную терапию, в том числе
глюкокортикостероиды.
Полученные нами показатели иммунного воспаления у больных РА с
гиперлипидемией
представлены
в
таблице
7.
Исходно
у
пациенток
регистрировалась низкая и умеренная степень активности РА: в группе с легкой
гиперхолестеринемией индекс DAS 28 имел значения 3,58±0,62, у больных РА с
умеренной гиперхолестеринемией – 3,18±0,34.
11
Таблица 2
Показатели иммунного воспаления у больных РА с гиперлипидемией
Показатель
Контроль
n=26
Больные РА с легкой
гиперхолестеринемией
n=48
Больные РА с умеренной
гиперхолестеринемией
n=48
СОЭ,
мм/ч
6,18±0,57
19,56±4,27*
15,93±3,52*#
СРБ,
мг/л
4,12±0,18
24,11±5,89*
14,79±4,73*#
-
3,58±0,62
3,18±0,34#
DAS 28
Примечание: * статистически значимые различия показателей больных и контрольной группы (p<0,001;
p<0,05); # статистически значимые различия показателей групп пациентов (p<0,001).
При анализе изменений со стороны маркеров активности РА у пациентов с
легкой и умеренной гиперхолестеринемией обнаружено небольшое увеличение
всех показателей – СОЭ до 19,56±4,27 и 15,93±3,52 мм/ч соответственно, СРБ до
24,11±5,89 мг/л и 14,79±4,73 мг/л соответственно (p<0,001). Достоверно более
высокие показатели СОЭ и СРБ зарегистрированы в группе больных РА с легкой
гиперхолестеринемией. В группе контроля СОЭ варьировала в диапазоне
6,18±0,57 мм/ч, СРБ не превышал 4,12±0,18 мг/л, т. е. воспалительных изменений
в картине крови зарегистрировано не было.
Цитокиновый профиль у больных РА с гиперлипидемией представлен на
рисунке 2. У больных РА с гиперлипидемией обнаружено повышенное
содержание «провоспалительных» цитокинов – ИЛ-1β, ФНО-α в сыворотке крови
по сравнению с контрольной группой (p<0,001). Наибольшего уровня повышения
среди всех исследуемых цитокинов достигал ФНО-α: 13,04±2,21 и 15,26±2,54
пкг/мл при легкой и умеренной гиперхолестеринемии соответственно. В группе
контроля концентрация ФНО-α не превышала 2,49±0,31 пкг/мл. Уровень ИЛ-1β,
составил
9,61±1,13
при
легкой
и
12,47±1,38
пкг/мл
при
умеренной
гиперхолестеринемии. В группе конроля концентрация ИЛ-1β не превышала
0,39±0,08 пкг/мл. У пациентов, включенных в исследование, экспрессия
«провоспалительных»
цитокинов
возрастала
в
ряду
«легкая-умеренная
12
гиперхолестеринемия» (r от 0,72 до 0,88, p<0,05) и была достоверно выше по
сравнению с контрольной группой (p<0,001).
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
15,26±
13,04± 2,54*#
2,21*
12,47±
9,61± 1,38*#
1,13*
0,39±
0,08
11,87±
10,62±
1,91*#
1,73*
2,41±
0,52
2,49±
0,31
ИЛ-1β, пкг/мл
ФНО-α, пкг/мл
ИЛ-10, пкг/мл
Контроль
Больные РА с легкой гиперхолестеринемией
Больные РА с умеренной гиперхолестеринемией
Рисунок 2. Содержание цитокинов у больных РА с гиперхолестеринемией и в группе
контроля.
Примечание: * статистически значимые различия показателей больных и контрольной группы (p<0,001);
#
статистически значимые различия показателей групп пациентов (p<0,001; p<0,05).
Также зарегистрировано повышение уровня ИЛ-10: 10,62±1,73 и 11,87±1,91
пкг/мл при легкой и умеренной гиперхолестеринемии соответственно. В группе
контроля концентрация ИЛ-10 не превышала 2,41±0,52 пкг/мл. Уровень данного
интерлейкина был достоверно больше при умеренной гиперхолестеринемии, чем
при легкой и по сравнению группой контроля.
В
нашем
исследовании
обнаружено
как
преобладание
продукции
провоспалительных цитокинов - ИЛ-1β, ФНО-α, так и противовоспалительных ИЛ-10. Это свидетельствует об одновременной активации Th1- и Th2-звена
иммунного ответа и развитии иммуносупрессии у данной категории больных. Это
можно объяснить преобладанием среди исследуемых пациентов с развернутой и
поздней
стадией
РА.
Результаты
нашего
исследования
совпадают
с
литературными данными (Дубиков А.И., 2008; Новиков А.А.и др., 2010; Ильина
Н.И., 2010; Никитина Н.М. и др., 2011).
13
Анализируя уровни ММП-9 (табл. 3), можно отметить статистически
значимые различия его концентраций
гиперхолестеринемией
у больных РА с легкой и
умеренной
(p<0,001, p<0,05) по сравнению с группой контроля.
Концентрация ММП-9 у больных РА с легкой гиперхолестеринемией составила
299,21±15,34 нг/мл, с умеренной гиперхолестеринемией – 337,14±10,68 нг/мл.
Уровень ММП-9 у больных РА был достоверно выше, чем в контрольной группе 255,83±11,38 нг/мл.
Таблица 3
Уровни ММП-9 и комплекса ММП-9/ ТИМП-2 у больных РА с гиперхолестеринемией
255,83±11,38
Больные РА
с легкой
гиперхолестеринемией
n=48
299,21±15,34*
Больные РА
с умеренной
гиперхолестеринемией
n=48
337,14±10,68*#
7,83±1,69
14,42±2,11*
19,96±2,04*#
Контроль
n=26
Показатель
ММП-9, нг/мл
ММП-9/ТИМП-2,
нг/мл
Примечание: * статистически значимые различия показателей больных и контрольной группы (p<0,001);
#
статистически значимые различия показателей групп пациентов (p<0,001; p<0,05).
Обращает внимание, что увеличение ММП-9/ТИМП-2 пропорционально
степени гиперхолестеринемии (r от 0,72 до 0,88, p<0,05, p<0,001). У больных РА с
легкой и умеренной гиперхолестеринемией концентрация комплекса ММП9/ТИМП-2 увеличена в 2 раза и 2,7 раза соответственно по сравнению с
контрольной группой (7,83±1,69 нг/мл). Наибольший уровень ММП-9/ТИМП-2
достигает в группе больных РА с умеренной гиперхолестеринемией. Полученные
в ходе исследования результаты совпадают с данными литературных источников
(Турна А.А., Тогузов Р.Т., 2009; Митьковская Н.П. и др., 2011).
В проведенных нами исследованиях выявлены значимые положительные
корреляционные
связи между состоянием липидного обмена, показателями
цитокинового статуса, уровнем ММП-9 и комплекса ММП-9/ТИМП-2. Согласно
полученным
данным,
повышение
уровня
этих
показателей
прямо
пропорционально степени гиперхолестеринемии. Чем выше концентрация ОХС,
ЛПНП, тем выше содержание ИЛ-1β, ФНО-α, ИЛ-10, ММП-9, комплекса ММП9/ТИМП-2 в сыворотке крови. Получены обратные корреляционные связи
14
средней силы между уровнем повышения ОХС, ЛПНП и маркерами иммунного
воспаления. Наличие сильных корреляционных связей между уровнем ММП-9,
комплекса ММП-9/ТИМП-2 и концентрацией ОХС и ЛПНП свидетельствует о
роли данных показателей системы протеолиза как маркеров раннего развития
ССО при РА.
Таким образом, анализируя имеющиеся данные литературы и полученные
результаты нашего исследования, мы рассматриваем комплекс ММП-9 и ММП9/ТИМП-2 как ранний маркер кардиоваскулярного риска
у больных РА с
гиперлипидемией. Стратификация группы риска ССО у больных РА необходима
для своевременной профилактики этих осложнений и определения показаний к
назначению статинов в комплексном лечении данного заболевания.
Для
замедления
прогрессирования
атеросклеротического
поражения
сосудов и снижения сердечно-сосудистого риска у больных РА сегодня широко
обсуждается применение статинов (Насонов Е.Л., 2011; Tracey E.T. et al., 2010; de
Jong H.J. et al., 2012). В последние годы большой интерес привлекают
плейотропные, в частности, противовоспалительные эффекты этих препаратов,
что позволяет обсуждать перспективы их применения в лечении РА (Ширинский
И.В., Козлов В.А., Ширинский В.С., 2009; Фесенко Э.В., Прощаев К.И., Поляков
В.И., 2012; Toms T.E. et al., 2010).
Результаты применения аторвастатина у больных РА с умеренной
гиперлипидемией представлены в таблице 4, 5, 6 и на рисунке 3.
Таблица 4
Динамика липидного спектра у больных РА с умеренной гиперхолестеринемией до и после
лечения аторвастатином
Фракция липидов
Общий ХС, ммоль/л
ХС ЛПНП, ммоль/л
ХС ЛПВП, ммоль/л
Триглицериды, ммоль/л
Контроль
n=26
4,51±0,11
2,17±0,07
1,51±0,07
0,91±0,07
До лечения
n=48
7,21±0,32*
4,11±0,12*
1,69±0,09*
1,47±0,05*
После лечения
n=48
5,12±0,10*#
2,93±0,09*#
1, 71±0,08*#
1,19±0,07*#
Примечание: * статистически значимые различия показателей больных «До лечения аторвастатином» и
контрольной группы (p<0,001; p<0,05); # статистически значимые различия показателей групп пациентов
«До лечения…» и «После лечения аторвастатином» (p<0,001; p<0,05).
15
Уровень ОХС у пациентов с РА и умеренной гиперхолестеринемией (табл.
4) исходно был равен 7,21±0,32 ммоль/л и снизился до 5,12±0,10 ммоль/л – на
29%. Динамика концентрации ХС ЛПНП до и после лечения аторвастатином
следующая: концентрация данной фракции липидов снизилась с 4,11±0,12 до
2,93±0,09 ммоль/л – на 29%.
Содержание ТГ уменьшилось с 1,47±0,05
до
1,19±0,07 ммоль/л – на 19%. Уровень ХС ЛПВП остался практически без
существенной динамики за весь период исследования и варьировал в пределах
нормы.
Спустя 6 недель от начала лечения аторвастатином отмечено снижение
активности РА (табл. 5).
В динамике СОЭ
уменьшилась с 15,93±3,52 до
13,12±3,19 мм/ч – в среднем на 18%. Концентрация СРБ снизилась с 14,79±4,73 до
10,41±2,26 мг/л – в среднем на 30%. Уровни СОЭ и СРБ уменьшились
практически до верхней границы нормы, но не достигли сопоставимых с
таковыми в группе контроля. Индекс DAS 28 снизился с 3,18±0,34 до 2,88±0,11 (в
среднем на 11%).
Таблица 5
Динамика маркеров иммунного воспаления у больных РА
с умеренной гиперхолестеринемией до и после лечения аторвастатином
Показатель
СОЭ, мм/ч
СРБ, мг/л
DAS 28
Контроль
n=26
6,18±0,57
4,12±0,18
-
До лечения
n=48
15,93±3,52*
14,79±4,73*
3,18±0,34
После лечения
n=48
13,12±3,19*#
10,41±2,26*#
2,88±0,11#
Примечание: * статистически значимые различия показателей больных «До лечения аторвастатином» и
контрольной группы (p<0,001; p<0,05); # статистически значимые различия показателей групп пациентов
«До лечения…» и «После лечения аторвастатином» (p<0,001; p<0,05).
Динамика цитокинового статуса на фоне лечения аторвастатином у больных
РА с умеренной гиперхолестеринемией представлена на рисунке 3.
Исходно у всех больных РА с гиперхолестеринемией обнаружено
повышенное содержание цитокинов – ИЛ-1β, ФНО-α, ИЛ-10 в сыворотке крови
по сравнению с контрольной группой (p<0,05). Наибольшего уровня повышения
среди всех исследуемых цитокинов достигал ИЛ-1β. Уровень ИЛ-1β в группе
больных РА с умеренной гиперхолестеринемией на фоне лечения аторвастатином
16
снизился с 12,47±1,38 до 2,43±0,19 пкг/мл – в среднем на 80%. В динамике
концентрация ФНО-α уменьшилась с 15,26±2,54 до 8,37±1,02 пкг/мл – в среднем
на 45%. Содержание ИЛ-10 уменьшилось с 11,87±1,91 до 7,81±0,92 пкг/мл – в
среднем на 34%.
Полученные
нами
данные
совпадают
с
литературными
данными
отечественных авторов (Ярош В.В., Радченко О.В., 2011, Никитина Н.М., Ребров
А.П., 2010). В этих исследованиях при назначении больным РА без
кардиоваскулярной патологии, но с наличием дислипидемии аторвастатина в дозе
10 и 20 мг/сут также отмечено достоверное снижение уровней ОХС, ХС ЛПНП,
ТГ и активности РА, сопоставимое в процентном отношении с нашими данными.
Наши результаты частично коррелируют с данными Van Doornum S. и соавт.,
2005, в работе которых аторвастатин в дозе 20 мг/cут достоверно снижал ОХС,
ХС ЛПНП, особенно у больных с высокой активностью, однако уровни СРБ, СОЭ
не изменялись.
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
15,26±
2,54*
12,47±
1,38*
0,39±
0,08
11,87±
1,91*
8,37±
1,02*#
2,43±
0,19*#
2,49±
0,31
7,81±
0,92*#
2,41±
0,52
ИЛ-1β, пкг/мл
ФНО-α, пкг/мл
ИЛ-10, пкг/мл
Контроль
До лечения аторвастатином
После лечения аторвастатином
Рисунок 3. Динамика цитокинового профиля
гиперхолестеринемией до и после лечения аторвастатином.
у
больных
РА
с
умеренной
Примечание: * статистически значимые различия показателей больных «До лечения аторвастатином» и
контрольной группы (p<0,001; p<0,05); # статистически значимые различия показателей групп пациентов
«До лечения…» и «После лечения аторвастатином» (p<0,001; p<0,05).
Металлопротеиназная
активность
в
динамике
на
фоне
лечения
аторвастатином у больных РА с умеренной гиперхолестеринемией представлена в
таблице 6.
17
Таблица 6
Динамика концентраций ММП-9 и комплекса MMП-9/ТИМП-2 у больных РА с умеренной
гиперхолестеринемией до и после лечения аторвастатином
Показатель
Контроль
n=26
До лечения
n=48
После лечения
n=48
ММП-9, нг/мл
ММП-9/ТИМП-2, нг/мл
255,83±11,38
7,83±1,69
337,14±10,68*
19,96±2,04*
268,21±13,24*#
12,42±1,87*#
Примечание: * статистически значимые различия показателей больных «До лечения аторвастатином» и
контрольной группы (p<0,001; p<0,05); # статистически значимые различия показателей групп пациентов
«До лечения…» и «После лечения аторвастатином» (p<0,001; p<0,05).
Через 6 недель приема аторвастатина отмечено достоверное снижение
концентрации ММП-9 с 337,14±10,68 нг/мл до 268,21±13,24 нг/мл (p<0,001;
p<0,05) – в среднем на 20%, комплекса MMП-9/ТИМП-2 19,96 ± 2,04 нг/мл до
12,42±1,87 нг/мл – в среднем на 38%.
Повышение
концентрации ферментов соединительно-тканного матрикса
прямо пропорционально степени гиперхолестеринемии. Чем выше концентрация
ОХС, тем выше содержание ММП-9, комплекса ММП-9/ТИМП-2 в сыворотке
крови (r от 0,73 до 0,81, p<0,05). Наличие прямых сильных корреляционных
связей между уровнем ММП-9, комплекса ММП-9/ТИМП-2 и концентрацией
ОХС свидетельствует о роли данных показателей как маркеров раннего развития
ССО при РА (рис. 4,5).
ОХС
DAS 28
ИЛ-1β
СОЭ
ФНО-α
СРБ
ИЛ-10
ММП-9
Примечание.
Сильная обратная связь;
ММП-9/ТИМП-2
Средняя обратная связь;
Сильная прямая связь.
Рисунок 4. Корреляционные связи между уровнем общего холестерина, маркерами иммунного
воспаления, цитокинами и ферментами системы протеолиза у больных РА с гиперлипидемией (p<0,001;
p<0,05).
18
ОХС
DAS 28
ИЛ-1β
СОЭ
ФНО-α
СРБ
ИЛ-10
ММП-9/ТИМП-2
ММП-9
Примечание.
Сильная обратная связь;
Средняя обратная связь;
Сильная прямая связь.
Рисунок 5. Корреляционные связи между показателями общего холестерина, маркерами иммунного
воспаления, цитокинами и ферментами системы протеолиза у больных РА с гиперлипидемией до и
после лечения аторвастатином (p<0,001; p<0,05).
В
нашем
исследовании
были
доказаны
гиполипидемический
и
противовоспалительный эффекты аторвастатина – снижение уровней атерогенных
фракций
и
общего
холестерина,
уменьшение
активности
системного
аутоиммунного воспаления на фоне данной терапии у больных РА с
гиперлипидемией.
Полученные результаты показали эффективность и безопасность терапии
аторвастатином
спустя
6
недель
его
применения
у
больных
РА
с
гиперлипидемией, что определяет целесообразность использования данного
препарата у больных РА с гиперлипидемией.
Выводы
1. Степень атерогенных изменений липидного обмена у больных
ревматоидным артритом обратно пропорциональна активности иммунного
воспаления: чем выше концентрации общего холестерина (7,21±0,32 ммоль/л;
5,87±0,32 ммоль/л; p<0,001, p<0,05),
плотности
(4,11±0,12
ммоль/л;
холестерина липопротеидов низкой
2,96±0,10
ммоль/л;
p<0,001,
p<0,05),
триглицеридов (1,47±0,05 ммоль/л; 1,41±0,04 ммоль/л; p<0,001, p<0,05), тем
достоверно ниже активность ревматоидного артрита (DAS 28 3,18±0,34; 3,58±0,62
соответственно).
19
2. Повышение уровня как провоспалительных цитокинов – интерлейкина1β, фактора некроза опухоли-α, так и противовоспалительных цитокинов –
интерлейкина-10 ассоциировано со степенью гиперхолестеринемии. Экспрессия
интерлейкина-1β, фактора некроза опухоли-α, интерлейкина-10 достоверно
нарастала в ряду «легкая-умеренная гиперхолестеринемия» (9,61±1,13 пкг/мл,
12,47±1,38 пкг/мл; 13,04±2,21 пкг/мл, 15,26±2,54 пкг/мл; 10,62±1,73 и 11,87±1,91
пкг/мл соответсвенно, p<0,001, p<0,05).
3. У всех больных выявлено достоверное увеличение концентраций
матриксной металлопротеиназы-9 и комплекса матриксной металлопротеиназы-9
с ее тканевым ингибитором-2, напрямую связанное с повышением уровня общего
холестерина и атерогенных изменений липидного профиля: 299,21±15,34 нг/мл
при легкой и 337,14±10,68 нг/мл умеренной гиперхолестеринемии, 14,42±2,11 и
19,96±2,04 нг/мл соответственно (p<0,001, p<0,05).
4. При применении аторвастатина в течение 6 недель в комбинированной
терапии у больных ревматоидным артритом с гиперлипидемией достигается
липид-корригирующий
и
противовоспалительный
эффекты:
достоверное
снижение общего холестерина и его атерогенных фракций (липопротеидов низкой
плотности, триглицеридов) на 19-29% от исходных показателей; степени
активности воспаления – СОЭ, СРБ, индекса DAS 28 - на 11-30%, концентраций
интерлейкина-1β, фактора некроза опухоли-α, интерлейкина-10 - в среднем на 3480%, содержание ММП-9 и комплекса MMП-9/TИMП-2 - на 20-38%.
Практические рекомендации
1. Определение концентраций ММП-9 и комплекса ММП-9/ТИМП-2 можно
использовать
в
реальной
кардиоваскулярного
клинической
риска
у
практике
больных
как
ревматоидным
маркер
раннего
артритом
и
гиперлипидемией, бессимптомных по сердечно-сосудистой патологии.
2.
Раннее назначение аторвастатина в адекватной дозе рекомендуется
пациентам
с
ревматоидным
артритом
и
гиперлипидемией,
имеющих
повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений, с целью снижения
20
активности иммунного воспаления и коррекции атерогенных изменений
липидного обмена.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Предварительные данные изучения первичной и вторичной профилактики
остеопороза у больных с ревматоидным артритом с использованием препарата
тевабон в ревматологическом центре Приморской краевой клинической
больницы №1 / А.А. Синенко, Н.С. Комендантова, Н.Н. Глазкова, О.С.
Топчий, Л.М. Молдованова //
Человек и лекарство: материалы IХ
Дальневосточного медицинского конгресса. – Владивосток: Медицина ДВ,
2012. – С. 86-87.
2. Цитокиновый
профиль
у
больных
ревматоидным
артритом
с
гиперхолестеринемией / Н.С. Комендантова, Ю.В. Кулаков, А.А. Синенко,
П.А. Лукьянов // Тихоокеанский медицинский журнал. – Владивосток, 2013. –
№ 3. – С. 47-48.
3. Остеопороз при ревматоидном артрите / О.В. Мищенко, Н.В. Пехота, А.А.
Синенко, Н.С. Комендантова, Н.Н. Глазкова // Актуальные проблемы
экспериментальной, профилактической и клинической медицины: Тезисы
докладов XIV Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и
молодых ученых с международным участием. – Владивосток, 2013. – С. 174175.
4. Комендантова, Н.С. Матриксные металлопротеиназы и цитокиновый профиль
у
больных
ревматоидным
артритом
с
гиперхолестеринемией
/
Н.С.
Комендантова, Ю.В. Кулаков, П.А. Лукьянов // Сибирский медицинский
журнал. – Иркутск, 2013. – Т. 122. (№ 7). – С. 74-77.
5. Комендантова, Н.С. Характеристика цитокинового профиля у больных
ранним ревматоидным артритом / Н.С. Комендантова, Ю.В. Кулаков, П.А.
Лукьянов // Всероссийской научно-практической конференции студентов и
молодых
учёных
с
международным
участием
«Актуальные
вопросы
медицинской науки», посвящённой памяти академика М.И. Перельмана. –
Ярославль, 2014. – С. 93-94.
21
6. Комендантова, Н.С. Экспрессия матриксных металлопротеиназ у больных
ревматоидным артритом с гиперхолестеринемией / Н.С. Комендантова //
Материалы всероссийской медико-биологической научной конференции
молодых учёных с международным участием «Фундаментальная наука и
клиническая медицина» (XVII Всероссийская конференция «Человек и его
здоровье»). – СПб, 2014. – С. 134-135.
7. Активность матриксных металлопротеиназ у больных ревматоидным артритом
/ Н.С. Комендантова, Ю.В. Кулаков, А.А. Синенко, П.А. Лукьянов //
Материалы I Съезда ревматологов Центрально-Черноземного региона. –
Курск, 2014. – С. 89.
8. Комендантова, Н.С. Цитокиновый статус у больных с поздней стадией
ревматоидного артрита / Н.С. Комендантова // Актуальные проблемы
экспериментальной, профилактической и клин. медицины: Тезисы докладов
XV Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых
ученых с международным участием. – Владивосток, 2014. – С. 125-126.
9. Комендантова, Н.С. Влияние аторвастатина на маркеры воспаления у
больных
ревматоидным
Комендантова,
А.А.
артритом
Синенко
//
с
гиперхолестеринемией
Материалы
IX
/
Н.С.
научно-практической
конференции молодых учёных с международным участием «Завадские
чтения». – Ростов-на-Дону, 2014. – С. 105-106.
10. Содержание ММП-9 и комплекса ММП-9/ТИМП-2 в сыворотке крови больных
ревматоидным артритом с гиперхолестеринемией / Н.С. Комендантова, Ю.В.
Кулаков, А.А. Синенко, П.А. Лукьянов // Материалы II Евразийского конгресса
ревматологов. – Москва, 2014. – С. 234-235.
11. Комендантова, Н.С. Липидный профиль у больных ревматоидным артритом с
гиперхолестеринемией / Н. С. Комендантова, А. А. Синенко, О. С. Топчий //
Красноярск, 22 апр. 2014 г.: сб. материалов 78-й итоговая студенческая
научно-практическая конференция с международным участием, посвящённой
95-летию со дня рождения профессора Ю. М. Лубенского. – КрасГМУ: изд-во
Версо, 2014. – С. 324-325.
22
12. Предварительные данные изучения профилактики стероидного остеопороза у
больных с ревматоидным артритом с использованием препарата альфа-Д3-тева
в ревматологическом центре Приморской краевой клинической больницы №1
(тезисы) / Н.С. Комендантова, А.А. Синенко, О.С. Топчий, Е.Ю. Евдокимова
// Тихоокеанский медицинский конгресс: материалы ХI Дальневосточного
медицинского конгресса. – Владивосток: Медицина ДВ, 2014. – С. 31-32.
13. Experience in the use of atorvastatin in patients with rheumatoid arthritis and
hypercholesterolemia / N.S. Komendantova, Y.V. Kulakov, P.A. Lukyanov, A.A.
Sinenko // European Scientific Journal. – 2014. – Vol. 10. – No. 15. – P. 65-73.
14. Динамика металлопротеиназной активности при лечении аторвастатином у
больных ревматоидным артритом с гиперлипидемией / Н.С. Комендантова,
Ю.В. Кулаков, А.А. Синенко, П.А. Лукьянов // Материалы научнопрактической конференции "Междисциплинарный подход в диагностике и
лечении ревматических заболеваний". – СПб, 2014. – С. 134-135.
15. Проблема коморбидности у больных с установленным диагнозом остеопороз
при ревматоидном артрите (тезисы) / И.В. Беломестнов, М.С. Корнилов, А.К.
Ли, В.В. Конь, Н.С. Комендантова, А.А. Синенко // Актуальные проблемы
экспериментальной, профилактической и клин. медицины: Тезисы докладов
XV Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых
ученых с международным участием. – Владивосток, 2014. – С. 119.
16. Динамика цитокинового профиля у больных ревматоидным артритом с
гиперлипидемией при лечении аторвастатином (тезисы) / Н.С. Комендантова,
Ю.В. Кулаков, А.А. Синенко, П.А. Лукьянов // Материалы научнопрактической конференции "Междисциплинарный подход в диагностике и
лечении ревматических заболеваний". – СПб, 2014. – С. 64-66.
17. Komendantova, N. The concentration of MMP-9 and complex MMP-9/TIMP-2 in
patients with rheumatoid arthritis with hypercholesterolemia (abstract) / N.
Komendantova // Scandinavian Journal of Rheumatology. – 2014. – № 3. – P. 102.
23
Список сокращений
АЦЦП – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду
ИЛ – интерлейкин
ИЛ-1β – интерлейкин-1бета
ИЛ-10 – интерлейкин-10
ХС ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности
ХС ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности
ММП – матриксные металлопротеиназы
ММП-9 – матриксная металлопротеиназа-9
ММП-9/ТИМП-2 – комплекс матриксной металлопротеиназы-9 и ее тканевого
ингибитора-2
ОХС – общий холестерин
РА – ревматоидный артрит
РФ – ревматоидный фактор
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СРБ – С-реактивный белок
ССО – сердечно-сосудистые осложнения
ТГ – триглицериды
ТИМП – тканевой ингибитор матриксных металлопротеиназ
ФНО-α – фактор некроза опухоли-aльфа
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография
DAS 28 – (Disease Activity Score 28) – индекс активности ревматоидного артрита
24
Комендантова Наталья Степановна
Клинико-диагностическое значение ферментов
соединительно-тканного матрикса и цитокинов
у больных ревматоидным артритом
с гиперлипидемией
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать ДД.ММ.2013 Формат 60х84/16.
Бумага писчая. Уч.- изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №__
Отпечатано в типографии ИПК МГУ им. адм. Г.И. Невельского
690059 г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 50а
25