Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
advertisement
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Кафедра оториноларингологии ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ Методические рекомендации для внеаудиторной самостоятельной работы студентов на кафедре оториноларингологии . Иркутск 2010 2 Методические рекомендации подготовлены заведующей кафедрой оториноларингологии ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет к.м.н. Субботиной М.В. Утверждены на заседании ФМС «__»__________ Аннотация. В рентгенологической методических 2010 г. рекомендациях освещены вопросы диагностики оториноларингологических заболеваний: показания к исследованию, методы и симптомы. Рекомендовано для самостоятельной внеаудиторной работы студентов медицинских ВУЗов. Резензенты: Зав. кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет , доцент, к.м.н А.И. Сидоров. Зав. кафедрой лучевой диагностики ГОУ ДПО Иркутский государственный институт усовершенствования врачей доцент, к.м.н. Б.И. Подашев Содержание: Рентгенологические методы исследования (обзор методов)………3 Рентгенологические методы исследования носа и ОНП …………..4 Рентгенография носоглотки………………………….………………16 Рентгенологическое исследование гортани………………………....16 Рентгенологическое исследование височной кости….……………..17 Вопросы для самоконтроля..................................................................20 Список литературы……………………………………………………24 3 К рентгенологическим исследованиям относят: Рентгенографию - методику рентгенологического исследования, при котором изображение получают на фотопленке и других чувствительных к рентгеновскому излучению материалах. Пациент одномоментно получает всю дозу облучения рентгеновскими лучами. Рентгеноскопию - методику исследования, основанную на получении рентгеновского изображения на специальном экране. Позволяет изучать движущиеся органы в процессе их функционирования при непрерывном облучении. Томографию обычную линейную конвенциональную, компьютерную (КТ) и мультиспиральную (МСКТ). Томография – методика послойного исследования предложена в 1921 году французским врачом Bocage [7]. Изображения отдельных срезов на пленке стали возможными благодаря продольному качанию рентгеновской трубки вдоль туловища пациента или при поперечном ходе трубки по отношению к сагиттальной плоскости черепа. КТ [6] - методика кругового просвечивания объекта рентгеновским излучением и последующим построением с помощью быстродействующих компьютерных систем послойного цифрового изображения этого объекта. Однократное сканирование дает изображение одного слоя, после чего стол, на котором лежит пациент, перемещается столько раз, сколько нужно получить послойных изображений. КТ впервые была осуществлена в 1973 году, за ее создание Allan M.Cormack и Godfrey N. Hounsfield в 1979 получили Нобелевскую премию. В 1989 году появилась мультиспиральная КТ. Во время МСКТ траектория движения трубки вокруг объекта происходит по спирали, т.к. сканирование производится непрерывно при одновременном равномерном продвижении стола с пациентом в продольном направлении. В XXI веке создан новый цифровой объемный конусно-лучевой компьютерный томограф для обследования головы и шеи. В нем генерируемый луч коллимируется в виде конуса и для сканирования вместо тысяч точечных детекторов используется один плоскостной сенсор. За время исследования излучатель работает непрерывно, а с сенсора 4 несколько раз в секунду считывается информация, создающая трехмерную модель исследуемой области. Преимущества: меньшая лучевая нагрузка, отсутствие артефактов от инородных тел, большая скорость сканирования и вертикальное положение пациента, что более комфортно для него [6]. Рентгенологические исследования могут проводиться без введения контрастного вещества в полости околоносовых пазух (рис. 1) и уха, с введением такового в полости или в вену. Заполнение контрастным веществом (сергозин, верографин) полости околоносовых пазух (ОНП) возможно при зондировании их естественных соустий или при пункции (рис. 2), или с помощью ЯМИК катетеров (происходит одномоментное заполнение всех ОНП на одной стороне) [1]. Добиваться тугого заполнения полости пазухи нет необходимости: для верхнечелюстной пазухи достаточно 3 - 5 мл контраста. Не обязательно также немедленно проводить рентгенологическое исследование сразу после введения контрастного вещества, оно выводится из пазухи в течение 1 – 2 суток. Если оно задерживается в пазухах дольше, то можно сделать вывод о нарушении функциональной активности мерцательного эпителия пазухи. Контрастирование пазух носа позволяет определить размер их полости и наличие дефектов наполнения за счет объемных процессов. Введенное внутривенно контрастное вещество используется при КТ, оно проникает в структуры, имеющие хорошее кровоснабжение и не попадает в полости кист, не окрашивает инородные тела. Поскольку ОНП не являются движущимися объектами, рентгеноскопия практически не применяется для их исследования. КТ, в отличие от других рентгенологических исследований, характеризуется более высокой разрешающей способностью, отсутствием суммационного эффекта, возможностью прямого анализа плотности изучаемых структур. МСКТ, в отличие от КТ, ускоряет процессы сканирования, позволяет выполнять МСКТ-ангиографию, качественные многопроекционные реформации и, как КТ, определять плотность объектов, их объем, площадь сечения, взаимоотношения с окружающими тканями. Основные преимущества КТ и МСКТ перед рентгенографией [2, 3, 5]: выявление точной локализации анатомических нарушений и их характера, денситометрия тканей – определение их плотности, 5 выражающейся в единицах Hounsfield (НU), где цифры плотности 0 – 20 ед Н соответствуют воде, серозному экссудату или кистозной жидкости, от 20 до 40 ед Н – гнойному экссудату, 40 ед Н – крови (в сосудах). Плотность мягких тканей бывает от 40 до 80 ед Н, жировой до -100 ед НU, а костных структур и металлических инородных тел исчисляется тысячами единиц. Во время обследования пациент должен неподвижно фиксировать голову в определенном положении, называемом укладкой. Рентгенологические методы исследования носа и околоносовых пазух 1. Синуситы являются в настоящее время самой распространенной ЛОР патологией. Пациенты с воспалительными процессами околоносовых пазух (ОНП) составляют в настоящее время около 40% всех госпитализированных в ЛОР стационары больных. Основным методом диагностики заболеваний ОНП является рентгенологический. Обусловлено это тем, что воздухосодержащие пазухи носа находятся в глубине костей лицевого черепа, сообщаясь с носовой полостью только через небольшие отверстия соустья. Принято различать следующие парные ОНП, расположенные в одноименных костях (рис. 1): верхнечелюстные лобные решетчатые передние и задние клиновидные Некоторые авторы относят к околоносовым пазухам воздушные полости, встречающиеся редко у отдельных пациентов и расположенные в толще носовой перегородки, носовых раковин (буллы раковин). Эти полости, выстланные эпителием, почти никогда не имеют сообщения с полостью носа и поэтому не могут считаться истинными пазухами носа. У новорожденного ребенка развиты только верхнечелюстная и решечатая пазухи (рис. 3), представляющие собой полости, объемом пневматизированной менее миллилитра. клиновидная пазуха, К 2 к 5 – 3 годам становится – 6 годам – лобная. Окончательное развитие пазух носа достигается к 20 годам. Недоразвитие лобных пазух или их гипоплазия встречается у каждого 10 человека. 6 Недоразвитие других пазух отмечается достаточно редко. Может быть односторонняя гипо- и аплазия верхнечелюстных, клиновидных и лобных пазух, что обязательно надо отметить в описании рентгенограммы. Это создает трудности при диагностике синусита и пункции такой пазухи (рис.4). Возможна избыточная пневматизация ОНП, чаще лобной и клиновидной. Рентгенограмма черепа не позволяет оценить состояние всех ОНП. Для получения качественного изображения ОНП необходимо проводить исследование в специальной проекции. Различают следующие виды проекций [7, 8]: носоподбородочную носолобную подбородочную или аксиальную Эти проекции нужны, чтобы сместить изображение пирамид височных костей и всего основания черепа ниже дна верхнечелюстных пазух (носоподбородочное положение) или выше них в орбиту (носолобное положение). При несоблюдении этого условия пирамиды височных костей симулируют уровни жидкости в верхнечелюстных пазухах. Носоподбородочная проекция выполняется при вертикальном положении пациента (сидя, стоя). Пациента просят открыть рот и прижаться им к экрану (рис. 5). Центральный луч направлен перпендикулярно к кассете и проходит в сагиттальном направлении на уровне наружных углов глазниц. Видны хорошо все передние пазухи (лобные, решетчатые, верхнечелюстные). В проекции открытого рта можно увидеть клиновидную пазуху (рис. 1). Иногда в таком положении пирамиды височных костей все равно наслаиваются на нижние отделы верхнечелюстных пазух и рекомендуют выполнять подбородочную (переднюю полуаксиальную) проекцию, когда сидящий больной касается кассеты подбородком. Линия, соединяющая наружный слуховой проход и подбородок (ментальная) перпендикулярна к плоскости кассеты. Центральный луч идет через крылья носа параллельно ментальной линии. Решетчатая пазуха в этом случае видна плохо из-за наслоения передних клеток на задние и на скаты носа. Лобные пазухи смотрятся увеличенными. Носолобная проекция 7 используется для изучения лобной и решетчатой пазух. Пациент прижимается к кассете лбом и кончиком носа. Центральный луч проходит перпендикулярно кассете через затылок. В настоящее время наиболее часто применяется носоподбородочная проекция. Обзорная рентгенография черепа в боковой проекции позволяет оценить глубину и состояние стенок лобных, клиновидных пазух, верхнечелюстных и носоглотки (рис. 6). Иногда применяются специальные укладки для прицельного обследования конкретной пазухи [1]: рентгенограмма по Г.М. Земцову для выявления клиновидной пазухи в проекции открытого рта (носоподбородочная укладка с максимальным запрокидыванием головы), по Я.А. Фастовскому прицельное обследование решетчатого лабиринта и другие. Существуют сложности выполнения рентгенологических исследований подвижным и возбудимым пациентам, маленьким детям. Требуется их удерживать в нужном положении или проводить исследование под наркозом. В этом случае лечащий врач должен определить, насколько рентгенологическое исследование необходимо в постановке диагноза. Иногда выполнению необходимой проекции препятствует тугоподвижность суставов (позвоночника, височно-нижнечелюстных) или ригидность мышц (например, ригидность мышц затылка при менингите). В норме при рентгенологическом исследовании содержащие воздух ОНП выглядят как светлые участки с четко обозначенным темным контуром, соответствующим их костной границе. Обычно описывают негативное рентгеновское изображение, поэтому более темными называются участки, содержащие больше белого цвета. Пневматизированные ОНП соответствуют прозрачности орбит. Если содержимое пазух темнее содержимого орбит, то говорят о затемнении, которое означает наличие патологического процесса. При этом нужно охарактеризовать затемнение по нескольким параметрам. Первый из них - размер или степень патологическим процессом. Различают (рис.- схема 8): заполнения пазухи 8 тотальное (полное) затемнение пазухи – (рис.8 а), почти полное – субтотальное, которые соответствуют полному заполнению пазухи содержимым, которым может быть как экссудат, так и отечные мягкие ткани. затемнение в нижних отделах с верхним горизонтальным уровнем означает наличие жидкости, экссудата (рис. 8 б). пристеночное затемнение, повторяющее контур стенок пазухи соответствует утолщению слизистой оболочки (рис.8 в). Если в норме толщина слизистой оболочки в ОНП составляет 120 – 1000 мкм и не видна на рентгенограмме, то при воспалении и аллергическом отеке она может увеличиваться в десятки и сотни раз, давая пристеночное затемнение. В пазухе может быть ограниченное затемнение, исходящее из какой-то одной или двух стенок (рис.8 г). В этом случае у него должны быть обозначены форма (округлое, овальное, неправильной формы), размер (в сантиметрах или милиметрах) и контуры (гладкие или неровные). Подобные ограниченные процессы соответствуют полипам, кистам, опухолям. Вторая обязательная характеристика затемнения – интенсивность, означает степень задержки рентгеновского луча при прохождении через пазуху. Различают три ее степени: малую, среднюю и высокую. Высокая интенсивность означает полное поглощение рентгеновского излучения в ткани и соответствует костным структурам и рентгеноконтрастным инородным телам. В пазухе затемнение высокой интенсивности сравнивают с интенсивностью рядом расположенных костных образований: зубов, носовых костей. Высокую интенсивность затемнения в пазухах могут давать добавочные (суперкомплект) зубы, остеомы, отломки костей и инородные материалы (дробь, пули, пломбировочный материал, попавший в верхнечелюстную пазуху при лечении пульпита моляров или премоляров верхней челюсти, и т.п.). Затемнение малой интенсивности соответствует серозному экссудату, отеку слизистой оболочки и выглядит на рентгенограмме лишь немного темнее орбит. Средней интенсивности затемнение меньше задерживает рентгеновский луч, чем окружающие костные структуры, и соответствует мягкотканым образованиям (ими могут быть опухоли, кисты, полипы) или густому экссудату (гнойному или 9 мукозному). В разных пазухах могут быть разные патологические процессы и разная степень их выраженности. Например, левосторонний гнойный верхнечелюстной синусит и киста правой лобной пазухи. Синусит характеризуется утолщением слизистой оболочки пазухи, наличием в ней экссудата, определяющего форму заболевания (гнойный, катаральный, серозный). При катаральном процессе в пазухе отмечается пристеночное затемнение, увеличение отека может привести к равномерному тотальному затемнению. При экссудативной форме синусита выявляется затемнение в нижних отделах с верхним горизонтальным уровнем (рис. 9). Этот уровень не доходит до костных стенок пазухи при выраженном отеке ее слизистой оболочки. Интенсивность затемнения может помочь для дифференцирования характера экссудата: средняя интенсивность соответствует гнойному процессу, малая – серозному. При скоплении большого количества экссудата уровень не определяется - затемнение тотальное гомогенное. Это может означать формирование эмпиемы пазухи. Тотальное гомогенное затемнение пазухи малой и средней интенсивности может соответствовать выраженному отеку слизистой оболочки. Для правильной интерпретации рентгенологической картины важно знать данные клинического обследования: наличие гнойного секрета в полости носа, гипертермии тела, выраженности болевого синдрома. Болевой синдром может быть более выраженным при отеке в пазухе, нежели при ее эмпиеме, когда происходит сдавление и гибель нервных окончаний. В подобных трудных случаях прибегают к компьютерной томографии или диагностической пункции пазух. Дренирование экссудата рентгенологически проявляется восстановлением прозрачности, начиная с верхнемедиального угла верхнечелюстной пазухи и верхнего отдела лобной и клиновидной пазух. После рассасывания или удаления экссудата определяется утолщение слизистой оболочки в виде остаточных пристеночных наслоений, сохраняющихся несколько недель. Особенно это касается верхнечелюстных пазух, в которых уровень жидкости может быть за счет вводимого лекарства при предшествовавшем их дренировании. В повседневной клинической практике целесообразно производить контрольные рентгенологические исследования 10 непосредственно после окончания лечения только для определения состояния лобных пазух. Хронический синусит не имеет характерных проявлений, но чаще встречаются продуктивные формы в виде затемнений округлой формы, исходящих из разных стенок пазух, соответствующих полипам, кистам (рис.10 а), гранулемам. Последние могут быть одонтогенной (зубной) природы. Большие кисты могут дать тотальное затемнение пазухи, симулирующее ее эмпиему. От кисты следует отличать мукоцеле пазухи, не имеющее собственной оболочки и приводящее к растяжению стенок пазухи из-за облитерации ее естественного соустья (рис.10 б). При растяжении пазухи воздухом в результате клапанного механизма также отмечается растяжение и истончение стенок, но пневматизация пазухи при этом повышена. При попадании в пазуху инородных тел (пломбировочного материала) возможно формирование вокруг них грибкового тела – мицетомы, имеющей округлые очертания на рентгенограмме (рис. 11). 2. Травмы и инородные тела носа и ОНП. К костям наружного носа относятся парные носовые кости, лобные отростки верхней челюсти и носовые отростки лобной кости. Перелом носовых костей выявляют обычно на боковой рентгенограмме черепа. Линия перелома видна в виде узкой светлой полоски с неровными контурами (рис.12). По расположению отломков можно судить о наличии или отсутствии смещения. Диагноз перелома костей носа устанавливают на основании клинической картины: деформации носа (боковое смещение - сколиоз, западение - лордоз), наличия патологической подвижности и крепитации отломков при пальпации в области переносицы или боковых скатов. Рентгенологическое исследование лишь подтверждает диагноз. Иногда при клинических признаках перелома изменений на рентгенограмме не находят из-за несовпадения линии перелома и плоскости исследования. Линия перелома носовых костей может быть видна на рентгенограмме спустя годы, что надо учитывать при последующих травмах носа. Инородные тела (ИТ) носа, глотки и уха нередко наблюдаются в амбулаторной практике врача отоларинголога и порой представляют трудности 11 при диагностике и лечении. Встречаются они чаще у детей младшего возраста, которые сами вводят себе в физиологические отверстия различные предметы. В носовую полость инородные предметы попадают, как правило, через преддверие носа (чаще через правую половину), в отдельных случаях они могут попасть через хоаны во время рвоты [10]. Еще более редкий путь проникновения ИТ в полость носа – при травме его стенок с повреждением костных структур и мягких тканей, в том числе при огнестрельных ранениях (рис.13). Локализуются чужеродные предметы чаще в общем носовом ходе – в нижнем и среднем его отделах или в нижнем и среднем носовых ходах. Характер ИТ может быть различным: от пищевых продуктов до игрушек и профессиональных предметов (порой зависит от профессии родителей). Отдельно описывают живые ИТ – черви (острицы, пиявки, аскариды) и личинки насекомых. Казуистически описывают гетеротипию зубов – развитие их зачатков в полости носа. Рентгеноконтрастные хорошо видны на обычной рентгенограмме, только для лучшей ориентации требуется исследование в двух плоскостях. В трудных случаях прибегают к МСКТ, позволяющей создать трехмерное изображение (рис. 14). 3. Опухоли носа и ОНП. Из доброкачественных опухолей ОНП чаще бывает остеома, локализующаяся в лобной и решетчатой, реже в верхнечелюстной и крайне редко - в клиновидной пазухе. Она располагается на широком основании или на узкой ножке. В лобных пазухах чаще исходит из нижней стенки или перегородки между ними, в верхнечелюстной – из нижней стенки. Рентгенологически остеома (рис.15) определяется как округлое образование высокой интенсивности с ровным четким контуром, может приводить к деформации пазухи. Злокачественные опухоли (саркомы, эстезионейробластомы, метастазы опухолей других органов) чаще локализуются в верхнечелюстных и решетчатых пазухах, распространяются в полость носа. Заподозрить злокачественный процесс можно по неровным нечетким контурам, деструкции костных стенок пазух, распространению процесса за их пределы. В подобных случаях целесообразно использовать КТ и МРТ для определения лечебной, в том числе хирургической, тактики. 12 Приводим несколько примеров описания рентгенограмм ОНП (рис.13): 13 а – Рентгенограмма ОНП, носоподбородочная проекция, развиты все околоносовые пазухи, имеется гомогенное тотальное затемнение средней интенсивности правой верхнечелюстной пазухи, субтотальное затемнение средней интенсивности правой лобной и решетчатой пазух, пристеночное затемнение левой верхнечелюстной пазухи средней интенсивности. Остальные пазухи воздушны. Заключение: фронтогаймороэтмоидит, Полисинусит: левосторонний правосторонний катаральный гнойный верхнечелюстной синусит. С учетом клиники требуется боковая рентгенограмма для решения вопроса о глубине лобной пазухи. Требуется пункция (трепанопункция), дренирование правых лобной и верхнечелюстных пазух в условиях ЛОР отделения. При отсутствии осложнений синусита можно лечить с помощью ЯМИК катетера. 13 б - Рентгенограмма ОНП, носоподбородочная проекция, лобные пазухи не затемнены. Пристеночное затемнение средней интенсивности верхнечелюстных пазух с ровными контурами. Решетчатые пазухи прозрачны. Заключение: двусторонний катаральный верхнечелюстной синусит. С учетом клиники синусита – консервативное лечение, которое может включать тепловые физиопроцедуры (УВЧ, СВЧ). Лечение может проводить врач общей практики. 13 в - Рентгенограмма ОНП, носоподбородочная проекция, лобных пазух нет – не развиты. Имеется тотальное затемнение верхнечелюстных пазух и затемнение в нижних отделах обеих решетчатых пазух средней интенсивности. Заключение: двухсторонний гнойный гаймороэтмоидит. С учетом клиники синусита: гнойные выделения из носа, заложенность носа, головные боли требуется лечебно-диагностическая пункция верхнечелюстных пазух и решение вопроса о госпитализации. Критериями тяжести синусита, которые определяют показания к проведению антибактериальной терапии, пункции пазух и госпитализации являются наряду с показателями температуры тела, интоксикации, степень завуалированности ОНП на рентгенограмме. Тотальное затемнение одной или 13 нескольких пазух, наличие уровня жидкости в них позволяют сделать заключение о среднетяжелом характере течения синусита. Таким образом, обзорная рентгенография – самый распространенный метод диагностики воспалительных процессов в ОНП, но она имеет низкую специфичность в отношении формы синусита (отек или экссудат), особенно при тотальном затемнении пазухи, плохо выявляются изменения в задних клетках решетчатого лабиринта расположения и и в наслоения клиновидной пазухе на другие кости из-за черепа. их глубокого На основании рентгенограммы можно судить о состоянии внутриносовых структур, выявлять деформации перегородки носа, инородные тела при их контрастной природе, но определить их точную локализацию трудно. Сложно с помощью обычной рентгенограммы определить степень распространения процесса из носа и ОНП в орбиту или в полость черепа. В этом отношении наиболее информативна КТ, позволяющий пространственно отображать взаимоотношения внутриносовых структур и околоносовых пазух. При этом можно дифференцировать кисту и полип в ОНП по разным денситометрическим показателям. КТ, благодаря высокой разрешающей способности, позволяет не только определить наличие патологического процесса, его локализацию, степень распространения, но и планировать объем хирургического вмешательства. Этот метод диагностики используют в тех случаях, когда имеется хронический воспалительный или пролиферативный процесс в ОНП, а также признаки его распространения в орбиту и полость черепа. Выполняют обычно коронарную (фронтальную) и аксиальную (горизонтальную) проекции. Первая позволяет получить послойное изображение ОНП, соответствующее обычной рентгенограмме, но на разной глубине. Во фронтальной (коронарной) плоскости можно выполнить послойное исследование всех околоносовых пазух в вертикальном положении головы (как при обычной рентгенографии), которое достигается подкладыванием специальной подушки под подбородок лежащему на животе пациенту. Плоскость сканирования перпендикулярна линии, проходящей через наружный слуховой проход и нижний край глазницы. Срезы охватывают все уровни: от 14 передней стенки лобной до задней стенки клиновидной пазухи и носоглотки. Толщина среза может быть отрегулирована от 2 до 5 мм. Коронарная проекция незаменима для определения уровня ситовидной пластинки (крыши решетчатого лабиринта) перед планируемой операцией на клетках решетчатой пазухи. Обычно хирург не заходит выше линии прикрепления средней носовой раковины, по КТ границу с полостью черепа можно определить точно. Коронарная проекция позволяет оценить состояние остиомеатального комплекса, включающего среднюю носовую раковину, решетчатую буллу, крючковидный отросток, клетки agger nasi, решетчатую воронку и соустье верхнечелюстной пазухи, а также выявить добавочные клетки Галлера и Оноди,. Аксиальная проекция показывает взаимоотношения зрительного нерва и задних ОНП (клиновидных и задних решетчатых). Мультиспиральная КТ позволяет моделировать объемное изображение внутриносовых структур и их взаимоотношение с орбитой и полостью черепа. На основе КТ были созданы навигационные операционные системы, позволяющие оперировать в труднодоступных отделах и «рискованных» зонах (клетки решетчатого лабиринта, клиновидная пазуха). Эндоскопы могут обеспечить двухмерную оценку операционного поля, а при навигации достигается трехмерная пространственная ориентировка. Навигационная система использует определенные метки на голове пациента, на хирургических инструментах и эндоскопах, благодаря этому стало возможным через полость носа оперировать гипофиз и другие внутричерепные процессы, находить безопасный доступ к патологическим процессам (инородным телам и опухолям и др.) в любой анатомической области [4]. С помощью КТ на дооперационном этапе формируется трехмерная модель зоны будущего вмешательства с обязательным захватом всей анатомической области, например, головы. Во время операции хирург и ассистенты выполняют построение трехмерной модели головы пациента на основе ее поверхности (регистрация). Система интегрирует полученную при регистрации модель с дооперационным КТ исследованием. После этого система готова к навигации – она самостоятельно отслеживает все перемещения физических объектов (головы, концов 15 хирургических инструментов) и регистрирует их на экране монитора в виде перекрещенных линий. Хирург можно точно знать, где находится даже без применения эндоскопов только под контролем навигации. Задачи КТ исследования: определить, какие пазухи развиты; где имеется патологический процесс, каков его характер (экссудативный гнойный, катаральный, полипозный, полипозно-гнойный), локализацию требующих удаления патологических образований (инородных тел, полипов, кист). Экссудат при КТ во фронтальной плоскости виден в нижних отделах пазух, можно определить уровень ситовидной пластинки, взаимоотношения последней с местом прикрепления средних носовых раковин, являющемся ориентиром при хирургическом вмешательстве на решетчатом лабиринте. Можно выявить распространение риногенного процесса в орбиту при осложнениях синуситов (рис. 17), добавочные инфраорбитальные клетки Галлера (рис. 18), деформацию и редко встречающуюся пневматизацию носовой перегородки или носовых раковин (буллы) (рис. 19 а, б). Аксиальная проекция не требует особых условий – пациент лежит на спине, лучше выявляются процессы на передних и задних стенках пазух, экссудат стекает в задние отделы пазух. Уровень расположения ситовидной пластинки не определяется, но можно оценить взаиморасположение каналов зрительных нервов, внутренних сонных артерий и задних околоносовых пазух (клиновидных и решетчатых) (Рис. 15), наличие сфеноэтмоидальных клеток Оноди (рис. 20). В последнее время применяется мультиспиральная КТ, позволяющая строить трехмерное изображение объектов (рис. 21), что особенно важно для определения локализации патологических процессов и планирования хирургического доступа к ним. Согласно докладу Научной группы Всемирной организации здравоохранения [11], рентгенография околоносовых пазух является I уровнем диагностики при подозрении на синусит, то есть является тем минимумом, который должен быть предпринят для обеспечения надлежащего оказания помощи больному. Необходимы снимки в прямой и боковой проекциях с горизонтальным ходом рентгеновского луча. Носо-подбородочная проекция 16 имеет высокую специфичность и чувствительность 80% и должна использоваться как начальное исследование у взрослых и детей. Носолобная и боковая проекции являются дополнительными и выполняются только при необходимости. При рентгенографии ОНП у детей до 3 лет ошибки достигают 30%. Клиническое исследование в этом возрасте дает более точные результаты. Рентгенографию нужно делать только в тех случаях, когда предполагается хирургическое лечение. Компьютерная томография (КТ) относится к II уровню диагностики при синуситах. Она более предпочтительна, чем обычная рентгенография, у взрослых, даже при острых синуситах [программа EPOS – Европейская программа по острым синуситам, 2008], но в стандарт оказания медицинской помощи в России при неосложненном остром синусите КТ ОНП не входит. С ее помощью более надежно распознаются хронические воспалительные и опухолевые процессы, их распространение за пределы ОНП. В детском возрасте для проведения КТ может потребоваться наркоз. Третьим уровнем диагностики синуситов является магнитно-резонансная томография (МРТ), более чувствительная для распознавания процессов в мягких тканях, чем в костных структурах. Стоимость ее значительно выше. Рентгенография носоглотки Исследование носоглотки производят обычно при помощи эндоскопии. Применяют заднюю риноскопию, фиброэпифарингоскопию. Для диагностики аденоидов у детей – пальцевое исследование носоглотки. Рентгенологический метод применяется для диагностики инородных тел, распространенности опухолевого процесса в носоглотке, для определения степени гипертрофии лимфаденоидной ткани у детей, когда эндоскопия невозможна [8]. Выполняется исследование в боковой проекции (носоглотка может быть оценена при исследовании ОНП в боковой проекции – рис. 6). На снимке видны ткани свода носоглотки, язык и вход в гортань. Для контрастирования элементов носоглотки в нос пациента можно закапать контрастное вещество (йодолипол или верографин) при запрокинутой назад голове. Рентгенологическое исследование гортани 17 Золотым стандартом исследования гортани признана ларингоскопия. Обычная рентгенография гортани в прямой и боковой проекции применяется только для выявления инородных тел. Тела позвонков на рентгенограмме в прямой проекции не позволяют оценить состояние гортани. Исследование в боковой проекции позволяет оценить просвет дыхательных путей при отсутствии значительного окостенения хрящей гортани, которое происходит после 40 лет у мужчин. При этом видны корень языка, надгортанник, щитовидный и перстневидный хрящи, подъязычная кость, просвет дыхательных путей (рис. 22). Можно определить степень сужения гортани при опухолевом и рубцовом процессе, его протяженность в продольном направлении, но рентгенография гортани считается менее информативной, чем обычная линейная (конвенциональная) томография. Последний метод позволяет выполнять рентгеновские срезы органа на заданной глубине через 0,5, 1 или 2 см. Чаще производят фронтальные срезы, когда детализируются стенки гортани при спокойном дыхании и функциональных пробах: фонации гласных звуков, проведении пробы Вальсальвы (выдох при закрытом носе и рте, когда закрывается голосовая щель). При этом визуализируются: вестибулярные и голосовые складки, полость гортанного желудочка, подголосовое пространство. Метод используется для диагностики опухолевых и рубцовых процессов. Опухоль определяется дополнительной тенью в виде шаровидного бугристого выпячивания (рис.23). При распространении процесса в желудочки гортани и подголосовое пространство наблюдается их деформация. Более информативным для диагностики объемных процессов гортани является КТ и МСКТ. Можно выявить инвазию хряща опухолью, распространение процесса в желудочки гортани, подголосовое пространство и окружающие гортань структуры. У детей ценную информацию для выявления опухолей гортани таких, как папилломатоз, можно получить с помощью ультразвукового сканирования, при этом выявляются и нарушения подвижности складок [9]. Рентгенологическое исследование височной кости 18 Показанием к назначению рентгенологического исследования височной кости чаще всего являются острые и хронические воспалительные процессы в сосцевидном отростке (мастоидит). Пещера сосцевидного отростка видна лучше в косой проекции (по Шюллеру). Состояние барабанной полости лучше определяется в осевой проекции (по Майеру). Для диагностики невриномы (шванномы) внутреннего слухового прохода выполняют рентгенограммы в поперечной проекции (по Стенверсу) [8]. Всегда производят снимки обеих височных костей: при односторонней локализации процесса сравнивают состояние здорового и больного ушей. У маленьких детей до 1 года делают трансорбитальную рентгенограмму пирамид височных костей по Гинзбургу. Рентгенография по Шюллеру производится в положении пациента, чтобы он прижимался сосцевидным отростком к кассете. При этом линия, соединяющая нижний край орбиты и верхний край наружного слухового прохода, должна располагаться строго параллельно кассете (рис. 24). Центральный рентгеновский луч направляется через бугор теменной кости под углом 30о по отношению к этой условной горизонтали. При правильной укладке на рентгенограмме совпадают проекции отверстий наружного и внутреннего слуховых проходов и изображаются в виде округлого просветления в пирамиде височной кости, которая представлена в виде треугольника. Четко обозначаются границы с задней и средней черепными ямами, височно-нижнечелюстной сустав, ячейки сосцевидного отростка и самая большая из них – антрум (рис.22 а, г). При мастоидите ячейки завуалированы, безвоздушны, могут сливаться в одну большую полость в результате деструктивного процесса. Хронический отит приводит к склеротическим изменениям височной кости, ячейки не развиваются, можно выявить округлую тень холестеатомы в полости сосцевидного отростка (рис. 25 б) и воздушную полость в этом же месте после радикальной операции (рис.25 в). При неровности границ пирамиды можно заподозрить распространение процесса за пределы среднего уха в полость черепа. Лучше эти изменения выявляются при КТ височных костей. Рентгенография по Майеру позволяет получить продольное изображение барабанной полости и входа в антрум (рис. 26 а, б). Пациента укладывают на 19 спину, голова с отодвинутой кпереди ушной раковиной плотно прилежит к кассете, передний край которой приподнят на 3-5см с помощью подставки или мешочка с песком. Центральный луч направляется косо, каудально под углом 45о к условной горизонтали на точку соединения лобной, теменной и височной костей и через сосцевидный отросток исследуемой стороны. При этой укладке хорошо видны стенки наружного слухового прохода, барабанная полость, вход в антрум, сосцевидная пещера. При рентгенографии по Стенверсу получают изображение височной кости в поперечной проекции. Пациент лежит, прижимаясь к кассете кончиком носа и верхнелатеральным краем орбиты и скуловой костью. рентгеновский луч направлен перпендикулярно к кассете Центральный и проходит через середину воображаемой линии, соединяющей наружный слуховой проход исследуемого уха и наружный край противоположной орбиты. При этой укладке видно изображение сосцевидного отростка, барабанной полости, лабиринта и внутреннего слухового прохода (рис. 27 а, б). КТ височных костей и внутреннего уха в настоящее время становится стандартным исследованием для выявления хронических воспалительных и опухолевых процессов в среднем ухе (рис. 28 а, б, в, г), а также аномалий строения внутреннего уха. Для дифференциальной диагностики отогенных и риногенных внутричерепных осложнений могут применяться обзорные рентгенограммы черепа в прямой, боковой и аксиальной проекциях. В настоящее время с этой целью применяют КТ и МРТ мозга (рис. 29 а, б). Магнито-резонансное томографическое (МРТ) исследование относится к лучевым, но не относится к рентгенологическим методам. В его основе лежит способность атомов водорода ориентироваться в магнитном поле строго определенным образом. Для этой процедуры требуется несколько минут, в это время пациент должен неподвижно лежать - высоконапряженное магнитное поле создается вокруг него. Содержащие воду структуры выявляются яркими, лучше дифференцируются мягкие ткани между собой, чем при КТ, что важно 20 для диагностики опухолей. При синуситах, к сожалению, МРТ нередко дает ложноположительные сведения о наличии экссудата (рис.30 а, б). ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ Выберите один или несколько правильных ответов Вопрос 1 У взрослого человека сформированы околоносовые пазухи: 1. лобные 2. решетчатые 3. клиновидные 4. верхнечелюстные 5. скуловые ответы: 1, 2, 3, 4 Вопрос 2 Основные современные методы рентгенологической диагностики для исследования ОНП: 1. магнито-резонансная томография 2. компьютерная томография 3. рентгенография 4. рентгеноскопия 5. контрастная рентгенография ОНП ответы: 2, 3, 5 Вопрос 3 Проекции, применяемые для рентгенологического исследования ОНП: 1. аксиальная 2. носоподбородочная 3. носолобная 4. боковая 5. трансорбитальная ответы: 1, 2, 3, 4, 5 Вопрос 4 При рентгенологическом исследовании для выявления затемнения в ОНП сравнивают их прозрачность: 1. с зубами 2. с прозрачностью орбит 3. с прозрачностью мозговой ткани 4. с прозрачностью окружающего пациента воздуха ответы: 2 Вопрос 5 Характеристиками патологического процесса в околоносовых синусах будут: 1. размер затемнения 2. интенсивность затемнения 3. деструкция костных стенок 4. размер околоносовых пазух 5. форма и контуры затемнения ответы: 1, 2, 3, 5 Вопрос 6 Пневматизация лобных пазух начинается: 21 1. в 5 - 6 летнем возрасте 2. в 10 – 12 лет 3. в 25 лет ответ: 1 Вопрос 7 Пневматизация клиновидных пазух начинается: 1. с 2 – 3 лет 2. с 15 лет 3. с 25 лет ответы: 1 Вопрос 8 Чаще других встречается гипоплазия и аплазия: 1. решетчатых пазух 2. верхнечелюстных пазух 3. лобных пазух 4. клиновидных пазух ответы: 3 Вопрос 9 Наличие высокоинтенсивного затемнения в пазухе позволяет заподозрить: 1. наличие крови 2. инородное тело (пломбировочный материал, зуб, дробь и т.п.) 3. остеому 4. полипы 5. отсутствие пазухи ответы: 2,3 Вопрос 10 Затемнение в нижних отделах пазухи с верхним горизонтальным уровнем соответствует наличию: 1. опухоли 2. отека слизистой оболочки 3. серозного экссудата 4. воды в пазухе после промывания носа 5. гнойного экссудата ответы: 3,4,5 Вопрос 11. Установите соответствие заболевания и его рентгенологических симптомов Заболевание Симптомы I. Катаральный синусит II. Гнойный синусит A. B. C. D. затемнение малой интенсивности затемнение средней интенсивности пристеночное затемнение затемнение в нижних отделах с верхним горизонтальным уровнем E. тотальное затемнение средней интенсивности F. тотальное затемнение малой интенсивности 22 ответы: I – А, С; II – В, D, Е. Вопрос 12 Установите последовательность применения методов диагностики острого синусита А. Рентгенограмма ОНП в двух проекциях В. ЛОР осмотр С. сбор жалоб D. КТ ОНП Ответ: С, В, А, D. Вопрос 13 Установите последовательность применения методов диагностики хронического синусита А. сбор жалоб В. ЛОР осмотр С. Рентгенограмма ОНП в двух проекциях D. КТ ОНП Ответ: А,В,D. Вопрос 14 Показаниями для КТ ОНП являются: 1. опухоли носа и ОНП 2. хронический синусит 3. внутриорбитальные и внутричерепные осложнения синуситов 4. острый синусит 5. травмы ОНП ответ: 1,2,3,5 Вопрос 15 Показаниями для рентгенографии носоглотки являются: 1. дисфункция слуховой трубы 2. опухоли носоглотки 3. аденоидные вегетации 4. синуситы 5. подозрение на инородные тела носоглотки ответ: 2,3,5 Вопрос 16 Показания для линейной томографии гортани: 1. ларингит 2. опухоли гортани 3. рубцовые стенозы гортани 4. инородные тела ответ: 2, 3 Вопрос 17 При рентгенографии височной кости используют проекции: 1. по Шюллеру 2. по Майеру 3. по Стенверсу 4. по Гинзбургу 5. по Земцову ответ: 1, 2, 3, 4 Вопрос 18 Показаниями для КТ височных костей являются: 1. экссудативный средний отит 23 2. 3. 4. 5. осложненное течение острого и хронического отита опухоли уха врожденные аномалии уха острый средний отит ответ: 2,3,4 Вопрос 19 Рентгенография височных костей по Стенверсу позволяет диагностировать: 1. холестеатому в барабанной полости 2. шванному во внутреннем слуховом проходе 3. невриному слухового нерва 4. экссудат в сосцевидном отростке ответ: 2,3 Вопрос 20 Рентгенография височных костей по Майеру позволяет диагностировать: 1. холестеатому в барабанной полости 2. невриному слухового нерва 3. экссудат в сосцевидном отростке 4. деструкцию крыши барабанной полости 5. состояние входа в антрум ответ: 2,4,5 Вопрос 21 Рентгенография височных костей по Шюллеру позволяет диагностировать: 1. холестеатому в барабанной полости 2. невриному слухового нерва 3. экссудат в сосцевидном отростке 4. деструкцию ячеек сосцевидного отростка ответ: 4,5 Вопрос 22 Установите соответствие метода и его характеристик Метод характеристика I. КТ II. МРТ A. ионизирующее излучение действует на пациента B. хорошо выявляются и дифференцируются от окружающих тканей мягкотканные образования C. пациенту необходимо во время исследования находиться в неподвижном положении несколько минут D. хорошо выявляется патология костных структур, возможно проведение денситометрии мягких тканей E. действует на пациента сильное электромагнитное поле F. пациенту необходимо во время исследования находиться в неподвижном положении несколько секунд Ответ: I – А, D, F; II – B, C, E Вопрос 23 Опишите рентгенограмму 13 г. Ответ: Рентгенограмма ОНП, носоподбородочная проекция, развиты все пазухи. Имеется затемнение в нижних отделах левой лобной, решетчатой и верхнечелюстной пазух средней интенсивности с уровнем, близким к горизонтальному. Заключение оториноларинголога (с учетом клиники): Левосторонний экссудативный гнойный фронтогаймороэтмоидит. Требуется лечение у оториноларинголога, возможно дренирование левой лобной и 24 верхнечелюстной. Необходима левая боковая рентгенограмма, чтобы решить вопрос о трепанопункции левой лобной пазухи. Вопрос 24 Опишите рентгенограмму 13 д и определите необходимость направления к оториноларингологу. Ответ: Рентгенограмма ОНП, носоподбородочная проекция, развиты все пазухи. Имеется затемнение в нижних отделах левой лобной пазухи средней интенсивности с верхним горизонтальным уровнем. Заключение (с учетом клиники): левосторонний экссудативный гнойный фронтит. Необходима левая боковая рентгенограмма, чтобы решить вопрос о трепанопункции левой лобной пазухи. Требуется лечение у оториноларинголога. Литература: 1. Болезни уха, горла и носа. Атлас: Учеб. пособие / Под ред. В.Т. Пальчуна - М.: Медицина,1991. 2. Диагностическая эффективность компьютерной томографии при заболеваниях носа и околоносовых пазух / Р.К. Тулебаев и др. // Рос. оторинолар.-2009.-№2, Приложение.С.291 – 293. 3. Ильин С.Н. Компьютерная томография височных костей: Руководство для врачей / С.Н. Ильин.-СПб.: «Ира-Принт», 2007.-87 с. 4. Использование навигационной системы в лечении больных с патологией клиновидной пазухи / О.К. Тимофеева, В.М. Свистушкин, А.А. Ворожцов и др. // Рос. оторинолар.2009.-№2, Приложение.-284 -286. 5. Пискунов Г.З. Косяков С.Я., Анготоева И.Б., Атанесян А.Г. Современные стандарты диагностики и лечения различных форм риносинуситов // Актуальная оториноларингология, 2007.- 24с. 6. Савранская К.В. Лучевая диагностика заболеваний лобных пазух. Прошлое, настоящее, будущее. / К.В. Савранская // Рос. оторинолар.-2009.-№2, Приложение.С.268 – 269. 7. Файзуллин М.Х. Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа.- М.: Медгиз, 1961.-212с. 8. Шадыев Х.Д., Хлыстов В.Ю., Хлыстов Ю.А. Практическая оториноларингология: Руководство для врачей.- М.: Медицинское информационное агентство, 2002.-С.93121. 9. Шантуров А.Г., Субботина М.В. Ультразвуковая диагностика в детской ларингологии.- Иркутск: Папирус, 1994.10. Шеврыгин Б.В., Мчедлидзе Г.П. Справочник по оториноларингологии. (Диагностика, лечение, терминология), 1998.- С.322-327. 11. Эффективный выбор диагностических изображений в клинической практике: доклад Научной группы ВОЗ // Всемирная организация здравоохранения, Женева, 1992.-С.93. 25 Левая лобная пазуха Левая решетчатая пазуха Левая верхнечелюстная пазуха Левая клиновидная пазуха??? Рис.1. Рентгенограмма ОНП в прямой проекции, носоподбородочная укладка. Развиты и воздушны все пазухи. Рис.2. Контрастирование кисты правой верхнечелюстной пазухи (пункция пазухи, удаление кистозной жидкости и заполнение полости кисты урографином) Рис.3. Рентгенограмма ОНП ребенка 5 месяцев. ДЗ: Левосторонний гнойный гаймороэтмоидит (затемненная верхнечелюстная пазуха обозначена стрелкой) 26 Рис.4. Гипоплазия правой верхнечелюстной пазухи (стрелка) Рис. 5. Укладка для выполнения рентгенограммы в носоподбородочной проекции. лобная пазуха. клиновидная пазуха свод носоглотки верхнечелюстная пазуха Рис.6. Рентгенограмма ОНП - боковая проекция. 27 Рис. 7. Обозначения нахождения инструмента на экране при использовании навигационной системы (из статьи [4]). 1 3 2 Рис. 8 Схематическое изображение затемнения в пазухах носа: затемнение в нижних отделах с верхним горизонтальным уровнем – в правой лобной пазухе (1), пристеночное затемнение в правой верхнечелюстной пазухе (2), субтотальное затемнение в левой верхнечелюстной пазухе (3). Рис. 9. Экссудативный гнойный правосторонний фронтогаймороэтмоидит (уровень жидкости в правой верхнечелюстной (стрелка), лобной и решетчатой пазухах). 28 а б Рис. 10 а. - Киста в левой верхнечелюстной пазухе (округлый контур затемнения). 10 б. – Мукоцеле правого решетчатого лабиринта (стрелка), смещающее глазное яблоко, отсутствует костная медиальная стенка орбиты; Рис.11. Мицетома верхнечелюстной пазухи вокруг пломбировочного материала (стрелка). Рис.12. Перелом костей носа (стрелкой показана линия перелома) 29 б а Рис. 13 а, б: Рентгенограмма носа в боковой проекции. Инородное тело в полости носа (пуля) Рис. 14. МСКТ, трехмерная реконструкция. Инородное тело мягких тканей глотки (рыбная кость) Рис.15 Аксиальная проекция КТ: Остеома левого решетчатого лабиринта (стрелка) а Рис.16 а,б,в. Рентгенограммы ОНП. б в 30 Рис.16 г, д Рентгенограммы ОНП Рис.17. Левосторонний гнойный гаймороэтмоидит, осложненный субпериостальным абсцессом левой орбиты. Рис. 18. Инфраорбитальные клетки (Галлера) показаны стрелкой. Слева имеется гнойный процесс.( томограмма из коллекции А.С.Лопатина) 31 а б Рис.19 а. КТ ОНП, коронарная проекция. Буллезная левая средняя раковина (стрелка направлена в полость буллы). Дефекты стенок верхнечелюстных пазух, удалена правая средняя раковина, гипоплазия правой нижней носовой раковины Рис.19 б. КТ ОНП, коронарная проекция. Полость в перегородке носа (отмечена стрелкой) Рис.20. Аксиальная проекция КТ ОНП. Обозначены стрелкой клетки сфено-этмоидальные клетки Оноди. Рис.21. Трехмерное изображение при мультиспиральной КТ: Пластина из титана заменяет перегородку носа (стрелка). Дефект передней стенки правой верхнечелюстной пазухи после гайморотомии. 32 Подъязычная кость Рубцовое сужение просвета гортани Рис.22 Боковая рентгенограмма шеи. Рубцовый стеноз гортани. Опухоль правого вестибулярного отдела гортани Правый желудочек гортани Левая голосовая складка Подголосовое пространство Рис. 23. Конвексиальная томограмма гортани. Опухоль правой вестибулярной складки. Рис.24 Укладка для рентгенограммы височных костей по Шюллеру (Фото из атласа проф. В.Т.Пальчуна [1]) 33 а в б г Рис.25 а,б,в, г. Рентгенограмма височных костей по Шюллеру: а –схема (по [8]), где 1 – височно-нижнечелюстной сустав, 2 – наружный и внутренний слуховой проходы (совпадают), 3 – граница средней и задней черепных ям, 4 – стенка сигмовидного синуса, 5 – пещера, 6 – верхушечные клетки отростка, 7 – угловые клетки, 8 – лабиринт, 9 – барабанная полость, б -правая височная кость в норме: пневматический тип строения пирамиды височной кости, воздушность ячеек сохранена (полость антрума показана стрелкой); в – леваявисочная кость: склеротический тип строения пирамиды височной кости, признаки холестеатомы в антруме (стрелка); г – правая височная кость: полость в пирамиде височной кости после радикальной операции (стрелка); 34 а б Рис. 26 а, б: а - рентгенограмма височных костей по Майеру (стрелка показывает антрум): б – схема, где 1 – головка нижней челюсти, 2 – костное кольцо наружного слухового прохода, 3 – вход в пещеру, 4 – пещера, 5 – передний край пирамиды, 6 – канал внутренней сонной артерии, 7 – слуховая труба. а б Рис.27 а, б: а - рентгенограмма височных костей по Стенверсу. Расширение внутреннего слухового прохода слева (стрелка). б – схема, где 1 – верхушка сосцевидного отростка, 2 – 4 – лабиринт и его капсула, 5 – внутренний слуховой проход, 6 – слуховая труба, 7 – канал внутренней сонной артерии. а б в 35 2 7 1 3 г 4 6 5 Рис.28 а, б, в, г. КТ височных костей: а - правосторонний хронический средний отит справа. Затемнение ячеек сосцевидного отростка (стрелка), б – гломусная опухоль среднего уха, распространяющаяся в полость черепа (стрелка), в – дефект височной кости при Лангергансовоклеточном гистиоцитозе (стрелка), г – схема КТ правой височной кости, где 1 улитка, 2 – барабанная полость, 3 – наружный слуховой проход, 4 – сосцевидный отросток, 5 – луковица яремной вены, 6 – окно улитки, 7 – головка молоточка. а б Рис. 29 а, б. КТ черепа: а – абсцесс лобной доли мозга при гнойном фронтите; б – отогенный абсцесс височной доли мозга (инкапсулированный – стрелка). а б Рис.30 а, б МРТ: а - МРТ ОНП. Экссудат в левой верхнечелюстной пазухе (стрелка); б – лимфангиома шеи с распространением в гортань (стрелка).
