Клинические особенности хронического панкреатита у больных

Оригинальные исследования
1, 2007
УДК 616.37-002.2-06:616.136.4/.5-003.84
Клинические особенности
хронического панкреатита
у больных с кальцинозом
мезентериальных сосудов
В.Т. Ивашкин, О.С. Шифрин, И.А. Соколина,
А.Е. Леонович, М.А. Ашитко, Т.Л. Лемина,
В.М. Голованчикова, Т.А. Климушева
(Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии
им. В.Х. Василенко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова)
Обследовано 310 больных,
направленных на лечение с диагнозом «хронический панкре-
ги
ро Р
эн ос
т с
ко ер ийс
ло ол ки
пр ог й
ок ии жу
то , ге рн
ло п ал
ги ато
и л
о
Материал и методы
исследования
атит». Все они жаловались на
боли в верхней половине живота, возникавшие или усиливавшиеся через 30–40 мин после
еды, а также на следующие
сутки после приема алкоголя.
Из исследования исключались
пациенты с язвенной болезнью
желудка и двенадцатиперстной
кишки, подозрением на опухолевые заболевания, в том числе
рак ПЖ. Клинико-инструментальное обследование включало
тщательную оценку клинического состояния, подробное лабораторное исследование сыворотки крови, ультразвуковое
исследование органов брюшной
полости с применением аппарата «Philips-SD-360», компью-
ст
20
патогенетические и клинические
особенности хронического поражения поджелудочной железы
(ПЖ) у лиц пожилого и старческого возраста. Изучение влияния выраженных атеросклеротических изменений мезентериальных сосудов на клиническую
картину хронического панкреатита алкогольного и билиарного
генеза также не нашло должного отражения в современной
литературе.
га
М
езентериальные сосудистые
поражения
наряду с алкоголем,
билиарной болезнью, гиперлипидемией, токсинами играют
важную роль в генезе развития
панкреатита [1, 2, 4, 7, 9, 12–
14]. Большинство клинических
исследований посвящено острым
расстройствам мезентериального
кровообращения [5, 10, 11]. В то
же время вопросы хронической
мезентериальной ишемии изучены недостаточно, это касается
и клинических аспектов проблемы [3, 6, 8].
Эндовазальная окклюзия атеросклеротического происхождения – одна из наиболее важных причин, обусловливающих
и,
С целью изучения клинических особенностей хронического панкреатита с выраженными
атеросклеротическими изменениями мезентериальных сосудов (кальциноз чревного ствола) было обследовано 310 пациентов, предъявлявших жалобы на боли в верхней половине
живота, возникавшие или усиливавшиеся через 30–40 мин после еды, а также после приема
алкоголя. На основании изменений, обнаруженных у больных хроническим панкреатитом
алкогольной и билиарной этиологии при компьютерной томографии с болюсным контрастированием (кальциноз устья чревного ствола и верхней брыжеечной артерии), 43 пациента
выделены в группу с «ишемической составляющей». У больных данной группы выявлены определенные особенности: более старший возраст, меньшая выраженность боли, повышенная
частота ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. У них чаще диагностировались также гастродуоденальные эрозивные изменения, клинической особенностью которых
являлась относительная резистентность к проводимой лекарственной терапии.
Ключевые слова: хронический панкреатит, кальциноз чревного ствола, компьютерная
томография.
Оригинальные исследования
1, 2007
терную томографию (КТ) при
помощи аппарата «Hi Speead
CT/i» фирмы «General Electric»,
эзофагогастродуоденоскопию
(ЭГДС). Среди обследованных
было 105 (33,9%) мужчин и 205
(66,1%) женщин, возраст их
колебался от 16 до 86 лет.
Результаты
исследования
и их обсуждение
Компьютерная томография
рассматривается как неинвазивный метод исследования,
позволяющий достоверно диагностировать далеко зашедшие
формы атеросклеротического
поражения мезентериальных
сосудов. В ходе ее проведения у пациентов определялся
неравномерный кальциноз стенок чревного ствола и верхней
брыжеечной артерии с различной степенью сужения просвета
сосудов, а также той или иной
степени выраженности фиброзные изменения ПЖ, которые
по сравнению с контрольной
группой проявлялись следующими достоверными признаками (р<0,05): уменьшением
размеров органа, отчетливым
дольчатым строением паренхимы вследствие уплотнения междольковых перегородок, снижением денсиметрических показателей. Ультразвуковая картина
р<0,05
67,9±1,3 года
70
60
47,6±2,2 года
50
40
характеризовалась диффузной
неоднородностью
структуры
железы,
гиперэхогенностью
паренхимы и неровностью контуров.
Из числа обследованных у
43 (13,9%) больных хроническим панкреатитом алкогольного
и билиарного происхождения
обнаружен выраженный атеро­
склероз мезентериальных сосудов – I группа (ХП + АМС). Во
II группу (группу сравнения)
вошли 87 пациентов с той же
патологией, но без аналогичных
сосудистых изменений (обозначена как группа ХП).
Возрастная характеристика больных представлена на
рис. 1.
Возраст
пациентов
с кальцинозом устья чревного ствола и верхней брыжеечной артерии колебался от 46
до 86 лет (средний 67,9±1,3
года), преобладали женщины
– 31 (72,1%), мужчин было 12
(27,9%). Существенных различий в среднем возрасте мужчин и женщин (соответственно
70,6±2,8 и 65,8±1,4 года) не
выявлено. В то же время больные хроническим панкреатитом
с кальцинозом мезентериальных
сосудов оказались старше пациентов из группы сравнения –
средний возраст составил соответственно 67,9±1,3 и 47,6±2,2
года (р<0,05) – см. рис. 1.
Сопоставлялись также клинические особенности течения
хронического панкреатита в
исследуемых группах. Жалобы
больных приведены в табл. 1.
Хотя частота абдоминальной
боли не различалась в обеих
группах, однако при наличии сосудистых мезентериальных поражений возникновение
Таблица 1
30
ХП
Рис. 1. Возрастные различия больных исследуемых групп
43 (100)
Снижение массы тела
20 (46,5)
Диарея
10 (23,3)
Запоры
18 (41,9)
ги
ро Р
эн ос
т с
ко ер ийс
ло ол ки
пр ог й
ок ии жу
то , ге рн
ло п ал
ги ато
и л
о
ХП + АМС
Боли
ХП
(n=87)
87 (100)
20 (23)
26 (29,8)
16 (18,3)
21
ст
10
ХП + АМС
(n=43)
га
Жалобы
и,
Жалобы больных исследуемых групп, абс. число (%)
20
0
боли нередко (у 12 пациентов – 27,9%) не зависело от
характера съеденной пищи; в
группе же сравнения подобная
картина наблюдалась только у
5 (5,7%) человек. Четверо больных I группы отмечали некоторое уменьшение боли на левом
боку с приведенными к груди
ногами. У 3 они возникали и в
ночное время. Интенсивность
болей оценивалась по балльной
шкале (рис. 2).
Интенсивная абдоминалгия
(2 и 3 балла) зарегистрирована
у 8 (18,6%) пациентов I группы,
что существенно меньше, чем в
группе сравнения (40 пациентов
– 46,0%). У 25 (58,1%) больных I группы выявлялась стенокардия (табл. 2), а еще чаще
(у 34 – 79,1%) – артериальная
гипертензия. Четверо пациентов данной группы перенесли
в прошлом инфаркт миокарда
(9,3%). У больных II группы клинические проявления
стенокардии наблюдались у 10
(11,7%) больных, а артериальная гипертензия – у 24 (27,6%).
Более часто в I группе предъявлялись жалобы на запоры (18
пациентов – 41,9%). В группе
сравнения таких жалоб было
меньше. Средняя продолжительность заболевания у больных I группы несколько превышала таковую в группе сравнения (12,6±4,2 и 8,3±2,1 года),
однако здесь следует указать на
более старший возраст пациентов I группы. Анамнестические
особенности больных хроническим панкреатитом с выраженными атеросклеротическими
изменениями мезентериальных
сосудов характеризует следующий клинический пример.
Оригинальные исследования
1, 2007
8 (18,6)
35 (81,4)
40 (46,0)
ХП + АМС
47 (54,0)
ХП
Малоинтенсивные боли (1 балл)
Интенсивные боли (2 и 3 балла)
Рис. 2. Выраженность абдоминальных болей у больных исследуемых
групп, абс. число (%)
Больная А. 64 лет поступила в клинику пропедевтики
внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им.
В.Х. Василенко с жалобами на
продолжительные боли в эпигастральной области и левом
подреберье с периодической
иррадиацией в спину, возникавшие через 20–30 мин после еды,
отмечала неустойчивый стул со
склонностью к запорам, метеоризм, похудание – за год на
4–5 кг. Заболела 12 лет назад,
когда появились боли в правом
подреберье, периодически принимавшие характер «полупоя-
са». Через год выявлен холецистолитиаз, проведена холецистэктомия. В течение полугода после
операции чувствовала себя хорошо, однако затем возобновились
боли в эпигастральной области,
левом подреберье, возникавшие
после малейших погрешностей в
диете, периодически появлялись
понос, метеоризм. Поставлен
диагноз хронического билиарного панкреатита. Прием препаратов панкреатина, омепразола
уменьшал выраженность болей
и улучшал общее состояние.
В дальнейшем появлялись периодические загрудинные боли,
возникавшие, как правило, после
физической нагрузки (прием
препаратов
нитроглицерина
вызывал у женщины выраженные головные боли). В 2003 г.
характер абдоминалгии изменился: боли стали возникать
практически после употребления любой пищи и носить более
продолжительный характер. На
следующий год при ЭГДС впервые выявлены резистентные к
терапии эрозивные изменения
желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. В 2005 г.
во время обследования в нашей
клинике помимо клинических и
лабораторно-инструментальных
признаков хронического билиарного панкреатита при компьютерной томографии обнаружен выраженный кальциноз
чревного ствола.
Хотя интегративный показатель состояния питания больных с кальцинозом чревного
ствола и был в среднем в пределах нормы – индекс массы тела
(ИМТ) 22,6±1,2 кг/м2, почти у
половины лиц из этой группы
Таблица 2
Сопутствующие заболевания у больных исследуемых групп, абс. число (%)
Сопутствующие заболевания
ХП+АМС (n=43)
ХП (n=87)
ИБС
Гипертоническая болезнь
25 (58,1)
34 (79,1)
10 (11,7)
24 (27,6)
Эрозивный гастрит и дуоденит
22 (59,5)
11 (12,6)
Дивертикулез толстой кишки
5 (11,6)
3 (3,5)
120
100
а
122,1±13,2
450
б
416,1±37,4
p<0,05
400
р<0,05
350
90,4±5,0
300
80
235,0±33,5
250
200
60
150
40
и,
140
50
ХП + АМС
ХП
0
ХП + АМС
ХП
ро Р
эн ос
т с
ко ер ийс
ло ол ки
пр ог й
ок ии жу
то , ге рн
ло п ал
ги ато
и л
о
0
ги
100
20
га
22
ст
Рис. 3. Уровни амилазы в сыворотке крови (а) и в моче (б) у больных исследуемых групп, ед./л
8. Foitsik T., Buhr H.J. New aspects
in the pathophysiology of chronic
pancreatitis // Chirurg. – 1997.
– Vol. 68, N 9. – P. 855–864.
9. Fortson M.R., Freedman S.N.,
Webster B.D. Clinical assessment
of hyperlipidemic pancreatitis //
Am. J. Gastroenterol. – 1995. –
Vol. 90. – P. 2134–2139.
10. Hamed R.V., Ghanduor K. Abdomi­
nal angina and intestinal gangrene
– a catastrophic presentation of
arterial fibromuscular dysplasia case
report and review of the literature // J. Pediatr. Surg. – 1997.
– Vol. 32, N9. – P. 1379–1380.
11. Harward T.R., Weiborn M.B.,
Martin T.D. et al. Visceral ischemia and organ dysfunction after
thoracoabdominal aortic aneurism
ги
factor for chronic pancreatitis and
alcoholic cirrhosis? // Gut. – 1991.
– Vol. 32. – P. 1392–1395.
5. Busquet J. Intravascular stenting
in the superior mesenteric artery
of chronic abdominal angina // J.
Endovasc. Surg. – 1997. – Vol. 4,
N 4. – P. 380–384.
6. Cappeller W.A., Kettmann R.,
Behrmann C. Surgical therapy of
chronic visceral arterial ischemia
with aortoceliac, mesenteric patch
bypass // Chirurg. – 1998. –
Vol. 69. – P. 642–649.
7. Clowdhury P., Bone R.C., Lou­
ria D.B., Rayford P.L. Effect of
cigarette smoke on human serum
inhibitory capacity and antitripsin
concentration // Rev. Respir. Dis.
– 1982. – Vol. 126. – P. 177–179.
ро Р
эн ос
т с
ко ер ийс
ло ол ки
пр ог й
ок ии жу
то , ге рн
ло п ал
ги ато
и л
о
1. Краткое руководство по гастроэнтерологии / Под ред. В.Т. Ива­
шкина, С.И. Рапопорта. – М.:
ООО «Изд. дом «Вести», 2001.
– С. 138–158.
2. Рациональная фармакотерапия
заболеваний органов пищеварения
/ Под ред. В.Т. Ивашкина. – М.:
Литерра, 2003. – С. 333–388.
3. Савельев В.С. Петухов В.А.
Бычков С.Г. и др. Нарушения
микроциркуляции при хронической ишемической болезни органов
пищеварения и дислипопротеидемии // Грудная и серд.-сосуд.
хир. – 1999. – № 4. – С. 40–45.
4. Bourliere M., Barthet M., Bert­
hezene P. et al. Is tobacco a risk
сят характерную «ишемическую
составляющую» в клиническое
течение хронического панкреатита. Эти пациенты чаще отмечают менее интенсивные боли
по сравнению с больными, у
которых отсутствуют выраженные сосудистые изменения. Нередко теряется связь
между возникновением боли и
характером съеденной пищи.
Атеросклеротические поражения мезентериальных сосудов
у больных хроническим панкреатитом чаще сочетаются с
ишемической болезнью сердца
и гипертонической болезнью.
В биохимических
анализах
наряду с относительно более
низкими уровнями амилаземии, амилазурии, сывороточного альбумина обращают внимание более высокие, чем в
группе сравнения, показатели
сывороточного холестерина и
триглицеридов. Практически
значимым представляется частое выявление у подобной категории больных эрозий желудка
и двенадцатиперстной кишки,
важной клинической особенностью которых является их
относительная резистентность к
проводимому лечению. Данное
обстоятельство может быть связано с сосудистыми изменениями, приводящими к трофическим нарушениям в слизистой
оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.
23
ст
Список литературы
ентов I группы – см. табл. 2.
У больных хроническим панкреатитом без кальциноза мезентериальных сосудов гастродуоденальные эрозии встречались
гораздо реже (11 человек –
12,6%). Не выявлено различий
в частоте гастродуоденальных
эрозий в зависимости от этиологии панкреатита.
При эндоскопическом исследовании (кло-тест) Helicobacter
pylori в пилорическом отделе
найден у 9 (75%) из 12 больных. На фоне стандартной
терапии (блокаторы протонной
помпы, антациды, а в случае
обнаружения геликобактерной
инфекции – соответствующие
антибиотики) заживления или
существенной положительной
эндо­скопической
динамики
удалось добиться менее чем у
половины пациентов (у 7 из
15 – 46,7%). В группе сравнения на фоне стандартной терапии заживление эрозий или
значительное улучшение эндо­
скопической картины отмечено
у большин­ства пациентов (у 7
из 10–70%).
При наличии клинических
показаний проводилось дополнительное исследование толстой
кишки: дивертикулы обнаружены у 5 (11,6%) пациентов
I группы, в группе сравнения
– только у 3 (3,5%).
Таким образом, выраженные
атеросклеротические изменения
мезентериальных сосудов вно-
га
(20 человек – 46,5%) отмечалась существенная тенденция
к похуданию на протяжении
последнего года – более 5 кг
(см. табл. 1). По сравнению с
больными из группы сравнения
ИМТ у них оказался несколько
ниже – соответственно 24,3±0,8
и 22,6±1,2 кг/м2 (р>0,05).
Явления внешнесекреторной
недостаточности ПЖ определялись у наблюдавшихся больных
примерно с одинаковой частотой. Так, диарея и стеаторея
диагностированы у 10 (23,3%)
больных I группы и у 26 (29,8%)
из группы сравнения.
При оценке биохимических
показателей у пациентов I группы обращали внимание более
низкие показатели амилазы
сыворотки крови и мочи, чем
в группе сравнения (рис. 3, а,
б). У больных I группы отмечались также более высокие
уровни липидемии – соответ­
ственно холестерина 237,6±11,9
и 222,8±9,0 мг/дл, триглицеридов – 126,5±14,3 и 109,9±8,3
мг/дл, липопротеидов очень
низкой плотности – 25,4±2,7
и 22,7±1,7 мг/дл (р>0,05). В то
же время у них выявлена тенденция к более низкому уровню
сывороточных альбуминов, чем
у больных из группы сравнения – соответственно 4,0±0,1
и 4,2±0,3 г/дл (р>0,05).
При ЭГДС эрозии желудка
и двенадцатиперстной кишки
обнаружены у 22 (59,5%) паци-
и,
Оригинальные исследования
1, 2007
Оригинальные исследования
repair. A clinical and cost analysis
// Ann. Surg. – 1996. – Vol. 223.
– P. 729–734.
12. Levy P., Mathurin P., Rogueplo A.
et al. A multidimensional case control study of dietary alcohol and
tobacco habits in alcoholic men with
chronic pancreatitis // Pancreas.
1, 2007
– 1995. – Vol. 106. – P. 231–238.
13. Pitchumoni C.S. Role of nutrition
in chronic pancreatitis // Chronic
Pancreatitis / Eds. H. Beger, M.
Buc­hler, H. Ditschuneit, P. Mal­
fertheiner. – Berlin; Heidelberg:
Springer-Ferlag, 1990. – P. 15–25.
14. Toskes P.P. Hyperlipidemic pancreatitis // Gastroenterol. Clin.
North Am. – 1990. – Vol. 19, N 4.
– P. 783–791.
Clinical features of chronic pancreatitis in patients with
calcification of mesenteric blood vessels
V.T. Ivashkin, O.S. Shifrin, I.A. Sokolina, A.Ye. Leonovich, M.A. Ashitko,
T.L. Lemina, V.M. Golovanchikova, T.A. Klimusheva
ст
га
24
ро Р
эн ос
т с
ко ер ийс
ло ол ки
пр ог й
ок ии жу
то , ге рн
ло п ал
ги ато
и л
о
ги
и,
To study clinical features of chronic pancreatitis with severe atherosclerosis
of mesenteric vessels (calcification of celiac trunk) 310 patients, presenting complaints of pains in the upper abdomen, arising or aggravating in 30–40 min after
food intake, and after intake of alcohol have been investigated. According to the
changes found in patients with chronic pancreatitis of alcoholic or biliary etiology at
computer tomography with contrast enhancement (calcification of ostium of celiac
trunk and the upper mesenteric artery), 43 patients were selected into group with
«ischemic component». In patients of this group the certain clinical peculiarities
were revealed: older age, less intensity of pain, higher frequency of ischemic heart
disease and hypertension. Gastroduodenal erosions with relative resistance to
therapy were diagnosed also more often in this group.
Key words: chronic pancreatitis, calcification of celiac trunk, computer tomo­
graphy.