в лечении ХСН
advertisement
I50 Сердечная недостаточность. Определение понятия и терминология Сердечная недостаточность (СН) – сложное патологическое состояние, при котором аппарат кровообращения не способен обеспечить метаболические потребности организма Острая и хроническая СН Левожелудочковая и правожелудочковая СН Застойная СН Рефрактерная СН Систолическая и диастолическая СН Сердечная недостаточность. Клиническое определение Стабильно низкий сердечный выброс, ухудшение насосной функции и снижение гемодинамической производительности работы камер сердца Низкая толерантность к физической нагрузке, плохое качество жизни, быстрая инвалидизация и социальная дезадаптация Задержка жидкости. Ретенционный (отечный) синдром Неуклонно прогрессирующее течение Плохой прогноз ХСН: эпидемиологические и статистические данные Распространенность Вся популяция 1,5-3% Старше 65 лет 6-10% Старше 75 лет 8-16% 5-летняя выживаемость не превышает 50%. Прогноз при ХСН иногда хуже, чем при раке кишечника, легких или простаты 2-4 госпитализации в год из-за декомпенсации Расходы на лечение от 5 до 25 гривен в сутки Увеличение удельного веса пожилых в популяции, прогресс в онкологии, аорто-коронарное шунтирование Основные «поставщики» ХСН 6-12% 7-14% Другие 5-10% Пороки ДКМП ИБС АГ 12-17% 50-70% Детерминанты гемодинамической производительности сердца ЧСС и электрическая стабильность Преднагрузка или венозный возврат Люзитропия, диастолическая жесткость миокарда Сократимость Импеданс (постнагрузка), системное сосудистое сопротивление Патогенетические факторы, приводящие к развитию ХСН Неблагоприятные гемодинамические Пороки, артериальная гипертензия условия работы сердца Первичное повреждение миокарда Недостаточное наполнение желудочков Инфаркт миокарда, кардиосклероз, ДКМП, токсические воздействия, метаболическая кардиомиопатия Тахиаритмии, гипертрофия, обструктивные кардиомиопатии, перикардит Для большей части пациентов с ХСН, вклад систолической дисфункции составляет 75-80%, и дастолической – 20-25% Классификация ХСН. Принята VI Национальным конгрессом кардиологов Украины, 2000 г Отечественная классификация базируется на объединении клинических I, IIA, IIБ и III стадий по Василенко В.Х., Стражеско Н.Д. (1935) с функциональной классификацией Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA, 1964). Стражеско Н.Д. 1876-1952 Василенко В.Х. 1897-1987 Классификация Василенко В.Х., Стражеско Н.Д построена на модели пациентов с приобретенными пороками и отражает этапы клинической эволюции ХСН, в то время как функциональная классификация по NYHA, которая преимущественно базировалась на модели ишемической болезни сердца, является динамической характеристикой и может быстро меняться под влиянием лечения. Кроме клинической стадии и функционального класса выделяют два подтипа: с сохраненной систолической функцией и фракцией выброса левого желудочка менее 40%. Нейрогуморальная активация при ХСН. Биологическая целесообразность заключается в поддержании адекватного перфузионного давления в сосудистой системе Тахикардия (МОК = СВ х ЧСС ) Кардиальные Прирост сократимости эффекты Дилатация полостей Гипертрофия Сосудистые эффекты Периферическая вазоконстрикция Почечные эффекты Задержка натрия и воды. Увеличепние ОЦК и поддержание АД Нейрогуморальная модель. Принципиальная схема прогрессирования ХСН Стабильно низкий сердечный выброс Гибель кардиомиоцитов Электрическая нестабильность Аномальная гиперактивность симпатической нервной системы. Эффекты тканевого кардиального ангиотензина II Кардиотоксический эффект избытка норадреналина. Ремоделирование миокарда Ремоделирование сердца – морфологический субстрат ХСН Гипертрофия Дилятация Деформация полости Ремоделирование левого желудочка – это совокупность изменений его: 1) формы 2) размера полости 3) массы 4) структуры 5) ультраструктуры и 6) метаболизма, которые возникают в ответ на неадекватные гемодинамические условия работы сердца или первичное повреждение миокарда Патогенетический порочный круг при ХСН Нейрогуморальная активация Дисфункция левого желудочка Ремоделирование левого желудочка Цели современной фармакотерапии ХСН Улучшение качества жизни: 9Устранение или уменьшение симптомов ХСН 9Повышение бытовой и социальной активности 9Уменьшение числа госпитализаций Продление жизни Блокирование механизмов прогрессирования ХСН Нейрогуморальные антагонисты Увеличение гемодинамической производительности сердца Диуретики Гликозиды Вазодилататоры Ингибиторы АПФ Бетаблокаторы Спиронолактон Антагонисты ангиотензиновых рецепторов Диуретики (салуретики )в лечении ХСН Показаны всем пациентам с ХСН и признаками задержки жидкости Тиазидные (гипотиазид, хлорталидон, клопамид, метазолон) эффетивны только при сохранной клубочковой фильтрации. Показаны при нетяжелой ХСН, и особенно сопутствующей артериальной гипертензии Петлевые (фуросемид, торасемид, урегит) действуют даже при очень низкой клубочковой фильтрации. Для большинства пациентов с ХСН фуросемид и торасемид остаются основным салуретическим средством Негативные аспекты активной диуретической терапии Провоцируют ортостатическую гипотензию, общее недомогание, жажду, понос, судороги, обостряют подагру Электролитный дисбаланс, дополнительная активация нейрогуморальных систем Повышение вязкости крови, увеличивают риск тромбообразования Вызывают тахикардию и провоцируют нарушения ритма Следует помнить, что пациент с ХСН осознанно готов мириться со всеми неприятными эффектами диуретической терапии, поскольку для него это «меньшее зло» в сравнении с тягостными симптомами ХСН Принципы рационального назначения салуретиков в терапии ХСН Не следует злоупотреблять высокой суточной дозой диуретика для достижения «гарантированно сильного» эффекта При хроническом лечении следует стремиться к кратности приема не более 2-3 раз в неделю, или еще реже Аспаркам и специфическая диета не предупреждают развитие гипокалиемии При отсутствии противопоказаний, спиронолактон должен назначаться всем пациентам, принимающим фуросемид Доза фуросемида не должна выходить за пределы 240 мг в неделю Спиронолактон в терапии ХСН Увеличивает продолжительность жизни пациентов с ХСН (RALES,1998) Предупреждает разрастание фиброзной ткани в миокарде и улучшает обмен норадреналина. Профилактика и лечение рефрактерности В период декомпенсации и активной диуретической терапии, обязательно должен назначаться в суточной дозе 200-250 мг В период поддерживающей терапии длительно 25 мг в сутки Дигоксин в терапии ХСН Уменьшает выраженность клинических симптомов ХСН и снижает риск декомпенсации Не влияет на выживаемость больных с ХСН Показан всем пациентам с фибрилляцией предсердий Показан при сохранном синусовом ритме у пациентов с тяжелой систолической дисфункцией III-IV ФК Хорошо сочетается с бета-адреноблокаторами и амиодароном Для длительного хронического лечения доза не должна превышать 0,25 мг (1 таблетка) в сутки Амиодарон: показания к применению при ХСН Купирование и профилактика пароксизмов фибрилляции предсердий Лечение и профилактика опасных для жизни желудочковых аритмий высоких градаций: 9 Частая политопная экстраситола 9 Ранняя экстрасистола R на T 9 Групповая ЖЭС и пробежки желудочковой тахикардии 9 Экстрасистолы типа «пируэт» Амиодарон: особенности применения при ХСН Не должен назначаться при аритмиях, вызванных дигиталисной интоксикацией В комбинации с дигоксином, доза дигоксина должна быть уменьшена в 2 раза Поддерживающие дозы должны быть низкими – 100-300 мг в сутки, при которых риск специфических побочных эффектов препарата (гипотиреоз, легочной фиброз, нейропатия, гепатит) является минимальным Периферические вазодилататоры (нитраты) в лечении ХСН Потенциальные возможности: разгружают малый круг кровообращения, снижают потребность миокарда в кислороде, уменьшают напряжение миокардиальной стенки Длительно в качестве периферических вазодилятаторов использовать не рекомендуется, за исключением наличия стенокардии или митрального стеноза Ингаляционные формы нитратов или традиционный нитроглицерин остаются основным средством купирования приступов удушья или ночной пароксизмальной одышки в амбулаторной практике Негликозидные инотропные средства в лечении ХСН Представители: добутамин (симпатомиметик) и амринон, милринон (ингибиторы фосфодиэстеразы) Потенциальные возможности: прирост сократимости миокарда, временное улучшение гемодинамики и смягчение симптоматики Какой ценой? Повышение потребности миокарда в кислороде, усугубление кардиотоксического эффекта норадреналина, выраженный аритмогенный эффект, значительное повышение риска смерти Когда применение оправдано? Терминальная стадия ХСН, при рефрактерности ко всем другим средствам Ингибиторы АПФ в лечении ХСН Что «могут» ингибиторы АПФ в лечении ХСН •Обеспечить вазодилатацию и уменьшение системного сосудистого сопротивления •Приостановить развитие гипертрофии и дилатации камер сердца •Улучшить выживаемость пациентов с ХСН Чего «не могут» ингибиторы АПФ в лечении ХСН •Существенно влиять на симптомы ХСН •Полностью заблокировать все эффекты ангиотензина II на сердечно-сосудистую ситему •Подавить гиперактивность симпатической нервной системы •Подавить избыточную продукцию альдостерона Место ингибиторов АПФ в лечении ХСН В соответствии с Рекомендациями Украинского научного общества кардиологов (2001 г.), ингибиторы АПФ, при отсутствии противопоказаний, следует назначать всем пациентам с систолической дисфункцией левого желудочка (ФВ < 40%) Чем больше суточная доза, тем более выражен ожидаемый жизньпродлевающий эффект ингибитора АПФ Абсолютными противопоказаниями к назначению ингибиторов АПФ являются: 1. Двусторонний стеноз почечных артерий 2. Ангионевротический отек при предыдущем применении любого препарата из этой группы 3. Систолическое АД менее 85 мм рт.ст. 4. Беременность и лактация Правила начала терапии ингибиторами АПФ Состояние пациента должно быть стабилизировано средствами стандартной терапии Психологическая готовность и финансовая возможность принимать препарат в течение длительного периода времени Временное уменьшение дозы или полное прекращение приема диуретиков в начале лечения Отсутствие гиперкалиемии (калий плазмы не более 5,5 ммоль/л) Начало лечения с минимальной дозы с последующим ее титрованием до оптимальной целевой при хорошей переносимости Вероятные побочные эффекты ингибиторов АПФ Побочные эффекты Механизм Частота Действия врача Гипотензия Периферическая вазодилатация Сухой кашель Увеличение концентрации кининов 5-15% Уменьшить дозу или заменить на антагонист ангиотензиновых рецепторов Повышение уровня креатинина плазмы Снижение клубочковой фильтрации 5-20% Снижение дозы Гиперкалиемия Снижение экскреции калия 2-5% Отменить спиронолактон Уменьшить дозу Отменить <1% Отменить! Выброс Ангионевротичес вазоактивных кий отек субстанций 10-20% Снижение дозы Часто назначаемые ингибиторы АПФ. Доза, мг Стартовая Терапевтическая Максимальная Стартовая при гипотонии Эналаприл 2,5 х 2 10 х 2 20 х 2 1,25 х 2 Лизиноприл 2,5 х 1 10 х 1 20 х 1 1,25 х 1 Периндоприл 2х1 4х1 8х1 1х1 Негативные эффекты аномальной симпатической активации Устойчиво низкий сердечный выброс Ухудшение перфузии органов и тканей Аномально высокая активность симпатоаденаловой системы β-блокада Десенситизация. Уменьшение плотности βрецепторів в миокарде Кардиотоксический эффект избытка норадреналина. Некроз и апоптоз кардиомиоцитов Фиброз и гипертрофия. Ремоделирование миокарда Сокращение относительного риска смерти на фоне бета-блокады среди пациентов с ХСН. По материалам многоцентровых, плацебоконтролированных клинических испытаний 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -34% -34% -35% -35 -40 MERIT-HF CIBIS II COPERNICUS -38% SENIORS 63 72,6 63,7 61 Средний возраст пациентов в исследовании Правила назначения бета-адреноблокаторов пациентам с ХСН Отсутствие тяжелой декомпенсации и других противопоказаний Начало лечения с минимальных доз, с последующим их увеличением каждые 2-4 недели до достижения максимально клинически переносимой дозы, с учетом целевой Повышение дозы в ходе титрования возможно только в случае адекватной переносимости дозы на предыдущей ступени. К самым частым осложнениям бета-блокады у пациентов с ХСН следует отнести: нарастание отечного синдрома, брадикардию и гипотензию Бета-адреноблокаторы, рекомендованные для лечения ХСН Стартовая, мг Кратность повышения Целевая, мг Метопролола сукцинат 12,5 х2 200 Бисопролол 1,25 х2 10 Карведилол 3,125 х2 50 Небивалол 1,25 х2 10 Проблемные препараты в лечении ХСН Дезагреганты (аспирин, тиклопидин, клопидогрель) Только при особых специфических показаниях Гепарины (эноксипарин) При высоком риске тромбоза или тромбоэмболии Антагонисты рецепторов ангиотензина II (вальсартан) Как альтернатива ингибиторам АПФ при их непереносимости Кальциевые антагонисты За редким исключением, назначение противопоказано из-за выраженного кардиодепрессивного эффекта Эуфиллин Может провоцировать фатальные нарушения ритма, гипотензию «Улучшающие метаболизм в миокарде» Эффективность не доказана
