Список сокращений: ХОБЛ – хроническая обструктивная
advertisement
ПЛАН ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С БРОНХООБСТРУКТИВНЫМ СИНДРОМОМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Проект - 2009 Список сокращений: ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких БА – бронхиальная астма МКБ X – международная классификация болезней 10 пересмотра WHO – World Health Organization (ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения) СМП – скорая медицинская помощь ФВД – функция внешнего дыхания ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких ПСВ – пиковая скорость выдоха МОС – минутная объемная скорость выдоха РаСО2 – парциальное напряжение углекислого газа РаО2 – парциальное напряжение кислорода SaO2 – сатурация кислорода ЭКГ – электрокардиография СОЭ – скорость оседания эритроцитов ИБС – ишемическая болезнь сердца ЧСС – частота сердечных сокращений ЧД – частота дыхания АД – артериальное давление ГКС – глюкокортикостероиды ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды СН – сердечная недостаточность ОБЩАЯ ЧАСТЬ Основные характеристики Нозологическая форма Класс болезней по МКБ-10 Возрастная группа Тяжесть заболевания Условия оказания помощи Специальность лечащего врача Продолжительность лечения Продолжительность временной нетрудоспособности Стандарты Описание Хроническая обструктивная легочная болезнь, бронхиальная астма, астматический статус J44 Другая хроническая обструктивная легочная болезнь ¾ J44.0 Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей ¾ J44.1 Хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением неуточненная ¾ J44.8 Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь ¾ J44.9 Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная J45 Бронхиальная астма ¾ J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента ¾ J45.8 Смешанная астма ¾ J45.9 Астма неуточнённая J46 Астматический статус 18 лет и старше средней тяжести и тяжелая догоспитальные терапевт, врач скорой помощи из расчета 30 минут на пациента J45 Бронхиальная астма ¾ J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента – 20 дней ¾ J45.1 Неаллергическая астма – 28 дней ¾ J44.1 Хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением неуточненная – 25 дней ¾ J44.8 Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь – 20 дней Приказ Минздравсоцразвития № 678 от 25 сентября 2006 г. ДИАГНОСТИКА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Мероприятия 1. Общеклинические методы обследования ¾ Изучение жалоб и анамнеза ¾ Стандартное клиническое исследование 2. Функциональные методы исследования ¾ Электрокардиография ¾ Пикфлоуметрия ¾ Спирометрия ¾ Рентгенография грудной клетки 3. Лабораторные методы исследования ¾ Общий анализ крови (лейкоцитарная формула, эозинофилы, СОЭ) Поликлиника СМП + + + + + + + + + + - + - ИНФОРМАЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА ПЛАНА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ¾ Обоснование плана ведения больных ¾ Оценка эффективности рекомендуемых диагностических и лечебных мероприятий ДИАГНОСТИКА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Название исследования Клинические рекомендации 1. Общеклинические методы обследования 1.1 Изучение жалоб Обязательные вопросы при опросе пациента с бронхообструкцией: и анамнеза ¾ Выявить бронхообструкцию. «Что труднее сделать: вдохнуть или выдохнуть?» Выявление экспираторного характера одышки и наличие клинической симптоматики дыхательной недостаточности говорит о наличии бронхиальной обструкции в области мелких дыхательных путей, где имеется бронхоспазм, гиперсекреция слизи и отек слизистой, что свидетельствует о наличии у больного бронхообструктивного синдрома ¾ Выявить наличие ХОБЛ: «Возникали ли подобные приступы удушья когда-либо ранее и когда они появились впервые в жизни?», «Есть ли у Вас хронический кашель, хроническая одышка или хроническое отхождение мокроты?», «Есть ли у Вас профессиональные вредности?», «Курите ли Вы?». Отсутствие у взрослых пациентов в анамнезе подобной клинической симптоматики, отягощенного аллергологического анамнеза, длительного стажа курения и профессиональных вредностей позволяет исключить хроническую обструктивную болезнь легких и заподозрить бронхообструкцию вызванную инородным телом, опухолью или отеком гортани, при которых выражены затруднения, как вдоха, так и выдоха ¾ Провести дифференциальный диагноз: «Есть ли у Вас аллергия?», «Бывает ли у Вас одышка в покое?», «В какое время чаще всего развиваются приступы?» Наличие повышенной чувствительности и сенсибилизации к той или иной группе, а подчас ¾ ¾ ¾ 1.2 Стандартное клиническое обследование ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ нескольким группам аллергенов, наличие одышки в покое, внезапность развития приступа удушья и возникновение его преимущественно в ночные часы позволяет на основании одного анамнеза предположить о наличии у пациента именно бронхиальной астмы и отличить её от хронического обструктивного бронхита. Оценить тяжесть болезни: «Если удушье возникло не в первый раз, а появляется периодически, то, как часто это происходит?» Оценить тяжесть обострения: «За последние две недели приходилось ли Вам просыпаться из-за затруднения дыхания ночью?» Ночные приступы удушья, а также эпизоды приступообразного кашля в утренние часы характерны для обострения бронхиальной астмы, а их частота и интенсивность позволяют судить о тяжести течения болезни Скорректировать терапию: «Применяете ли Вы медикаменты для лечения данного состояния? Всегда ли присутствует эффект от их приема?» Сведения о получаемой пациентом терапии, а также её действенности позволяют оказывающему неотложную медицинскую помощь врачу корректировать перечень медикаментов, их дозы, кратность и пути введения Оценить общее состояние: тревожность, беспокойство, чувство «страха смерти» и нехватки воздуха Осмотреть больного: бледные кожные покровы, центральный диффузный серый «тёплый» цианоз, усиливающийся при приступе кашля, набухание шейных вен, вынужденное положение «ортопноэ», частое аритмичное поверхностное дыхание, бочкообразная грудная клетка, увеличение межреберных промежутков, выбухание надключичных областей, участие в дыхании дополнительной дыхательной мускулатуры Провести общую термометрию: наличие высокой (ремиттирующей или гектической) лихорадки является симптомом гнойных воспалительных и септических процессов, и не свойственно для бронхиальной астмы, характеризующейся хроническим аллергическим воспалением в стенке бронхов, но возможен субфебрилитет Оценить тяжесть дыхательной недостаточности: тахипноэ, реже – брадипноэ, а также малопродуктивный кашель со стекловидной или слизистой мокротой Оценить гемодинамику: исследование пульса (правильный, неправильный), подсчёт частоты сердечных сокращений и артериального давления: тахикардия, умеренная систолическая гипертензия, возможно появление парадоксального пульса, обусловленного выраженным снижением систолического АД и амплитуды пульсовых волн на вдохе, в результате чего пульс на периферических артериях на вдохе может полностью пропадать Пальпация грудной клетки: снижение эластичности грудной клетки, двустороннее ослабление голосового дрожания Перкуссия легких: коробочный звук, нижние границы легких опущены, верхние – приподняты Аускультация лёгких: жесткое дыхание, а также, двусторонние, сухие, дискантовые, свистящие, жужжащие рассеян- ные хрипы, усиливающиеся или появляющиеся при форсированном выдохе, которые не изменяются в зависимости от фазы дыхания, уменьшаются после кашля и не усиливаются при надавливании стетоскопом, двустороннее ослабление бронхофонии ¾ Выявление осложнений заболевания: перкуссия области сердца: при длительном течении болезни возможно расширение границ относительной сердечной тупости вправо с формированием хронического легочного сердца 2. Функциональные методы исследования (обязательные) 2.1 Электрокардио- Кардиальным осложнением длительно текущей хронической обграфия структивной болезни легких является хроническое легочное сердце. Какие же объективные ЭКГ-признаки свидетельствуют о хронической бронхообструкции и какова электрокардиограмма при бронхиальной астме? ¾ В большинстве случаев на фоне синусового ритма отмечаются признаки гипертрофии правого желудочка и предсердия ¾ Наиболее ранними изменениями ЭКГ, которые вначале могут быть преходящими и связанными с усугублением альвеолярной гипоксемии, являются поворот электрической оси сердца вправо более чем на 30° от исходного ¾ Нередко появляются отрицательные зубцы Т в правых грудных отведениях, депрессия сегмента ST в отведениях II, III и aVF, а также различная степень блокады правой ножки пучка Гиса ¾ Возможно увеличение зубца R в левых грудных отведениях по типу qR или rSR ¾ В более поздних стадиях отмечаются истинный поворот электрической оси сердца вправо от 90 до 180° и высокие зубцы R в правых грудных отведениях с отрицательными зубцами Т или без них ¾ Необходимо помнить, что данные изменения на ЭКГ в значительной степени маскируются вследствие опущения диафрагмы, увеличения передне-заднего размера грудной клетки и поворота более вертикально расположенного сердца таким образом, что правые предсердие и желудочек перемещаются кпереди, а верхушка сердца – кзади. В таких случаях единственным «классическим» электрокардиографическим признаком легочного сердца часто является P-pulmonale, которое при этом в большей степени отражает изменение анатомического положения сердца, чем гипертрофию правого предсердия ¾ Необходимо знать, что появление глубоких зубцов Q вплоть до зубца QS в отведениях III и V3,4, напоминающее признаки рубцовых изменений после перенесенного инфаркта миокарда, также характерно для гипертрофии правых отделов сердца 2.2 Пикфлоуметрия Как правильно проводить и какова значимость данной процедуры? ¾ Скорость потока выдыхаемого воздуха зависит от степени обструкции средних и крупных бронхов ¾ Для нарушений дыхания по обструктивному типу характерно уменьшение максимального объема воздуха, выдыхаемого при форсированном выдохе. Данный показатель измеряется в литрах в минуту времени, а единственным доступным, под- ручным прибором для его определения служит пикфлоуметр ¾ Для наглядности, простоты использования и эффективности контроля над состоянием просвета бронхов современные пикфлоуметры снабжены шкалой, разделенной на три сектора: красный, желтый и зеленый, отражающие выраженную и умеренную бронхообструкцию, а также отсутствие таковой соответственно ¾ Руководствуясь полученными результатами, врач, а иногда и сам пациент, принимает решение о тяжести очередного обострения и назначении адекватной терапии 2.3 Спирометрия Какие объемы меняются в первую очередь и с чем это связано? ¾ Во время приступа бронхиальной астмы пропорционально степени обструкции бронхов снижаются объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и пиковая объемная скорость (ПОС), отражающие состояние крупных бронхов, а также мгновенная объемная скорость (МОС-25% и МОС75%), демонстрирующая состояние мелких бронхов ¾ Улучшение состояния сопровождается постепенной нормализацией этих показателей. Обструкция крупных бронхов больше поддается лечению, чем мелких, поэтому их просвет восстанавливается быстрее ¾ В межприступный период ОФВ1 и ПОС обычно в норме, но следует помнить, что может наблюдаться изолированное снижение МОС-25% и МОС-75% ¾ Снижение данных показателей при нарушении дыхания по обструктивному типу помогает в постановке клинического диагноза хронической обструктивной болезни легких и уточнении степени дыхательной недостаточности 2.4 Рентгенография Существуют ли специфические Rg-признаки бронхообструкции? грудной клетки В межприступный период при неосложненной бронхиальной астме на рентгенограммах какие-либо изменения отсутствуют. Во время приступа выявляются повышенная прозрачность легочных полей, расширение грудной клетки, уплощение куполов диафрагмы. Из-за закупорки бронхов слизистыми пробками могут возникнуть сегментарные и субсегментарные ателектазы. При длительном и тяжелом течении бронхиальной астмы в боковых проекциях выявляются деформация грудины, кифоз грудного отдела позвоночника, возможно усиление легочного рисунка и расширение сосудов корней легких. Зачастую временная повышенная воздухонаполненность легких существенно маскирует увеличение правых отделов сердца 3. Лабораторные методы исследования (дополнительные) 3.1 Общий анализ Имеются ли признаки патогномоничные для бронхиальной астмы? крови ¾ Иногда отмечается незначительная или весьма массивная эозинофилия (число эозинофилов 500-1000 мкл). Характерно колебание числа эозинофилов – повышение ночью и в период контакта с аллергеном и уменьшение во время лечения глюкокортикостероидами ¾ Присоединение инфекции сопровождается снижением числа эозинофилов, увеличением числа нейтрофилов ¾ СОЭ обычно в норме, а её повышение свидетельствует о присоединении инфекции ¾ Для диагностики бронхиальной астмы определение лейкоцитарной формулы не нужно, оно показано только при подозрении на вторичную инфекцию ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Мероприятия β1,2-адреномиметики короткого и длительного действия М-холинолитики Клинические рекомендации ¾ Сальбутамол (вентолин) – селективный агонист β2адренорецепторов. Бронхорасширяющий эффект сальбутамола наступает через 4-5 минут. Действие препарата постепенно возрастает до своего максимума к 4060 минуте. Период полувыведения 3-4 часа, а продолжительность действия составляет 4-5 часов. Препарат применяется с помощью небулайзера: 1 небула объемом 2,5 мл содержит 2,5 мг сальбутамола сульфата в физиологическом растворе. Одномоментно назначается 1-2 небулы (2,5 – 5,0 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде. Если улучшение не наступает, проводят повторные ингаляции сальбутамола по 2,5 мг каждые 20 минут в течение часа. Кроме того, препарат используется в виде дозированного аэрозольного ингалятора (2,5 мг 1 вдох) ¾ Фенотерол (беротек) – селективный агонист β2адренорецепторов короткого действия. Бронхолитический эффект наступает через 3-4 минуты и достигает максимума действия к 45 минуте. Период полувыведения 3-4 часа, а продолжительность действия фенотерола составляет 5-6 часов. Препарат применяется с помощью небулайзера – по 0,5-1,5 мл раствора фенотерола в физиологическом растворе в течение 5-10 минут. Если улучшение не наступает, проводят повторные ингаляции той же дозы препарата каждые 20 минут. Кроме того, препарат используется в виде дозированного аэрозольного ингалятора (100 мкг 1-2 вдох) Нужно помнить, что при применении β2-агонистов возможны тремор рук, возбуждение, головная боль, компенсаторное увеличение ЧСС, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия. Побочные эффекты более ожидаемы у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в старших возрастных группах и у детей. Относительные противопоказания к применению ингаляционных β2-агонистов – это тиреотоксикоз, пороки сердца, тахиаритмия и выраженная тахикардия, острая коронарная патология, декомпенсированный сахарный диабет, повышенная чувствительность к β2агонистам ¾ Ипратропиума бромид (атровент) и Тиотропия бромид (спирива) – антихолинергические средства с очень низкой (не более 10%) биодоступностью, что обуславливает хорошую переносимость препаратов. Применяются в случае неэффективности β2-агонистов, как дополнительные средства с целью усиления их бронхолитического действия, при индивидуальной непереносимости β2агонистов у больных с хроническим бронхитом. Приме- ¾ Комбинированные ¾ препараты (β1,2адреномиметики короткого и длительного действия + М-холинолитики) Ингаляционные глюкокортикостероиды ¾ Системные глюкокортикостероиды ¾ ¾ Метилксантины ¾ няются ингаляционно. Ипратропиума бромид через небулайзер по 1-2 мл (0,25 – 0,5 мг вещества). При необходимости процедуру повторяют через 30-40 минут. Другим способом введения являются дозированный аэрозольный ингалятор и спейсер в дозировке 40 мкг [уровень доказательности А]. Тиотропия бромид в количестве 1 капсулы применяют через ингалятор ХандиХалер. Одна капсула содержит 18 мкг тиотропия бромида Беродуал – комбинированный бронхоспазмолитический препарат, содержащий два бронхорасширяющих вещества (фенотерол и ипратропиума бромид). Одна доза беродуала содержит 0,05 мг фенотерола и 0,02 мг ипратропиума бромида. Применяется с помощью небулайзера. Для купирования приступа бронхообструкции ингалируют 1-4 мл раствора беродуала в течение 5-10 минут. Доза препарата разводится в физиологическом растворе. Если улучшение не наступает, проводят повторную ингаляцию через 20 минут. Кроме того, применяется с помощью дозированного аэрозольного ингалятора – по 1-2 вдоха однократно, при необходимости через 5 минут – еще 2 дозы, а последующую ингаляцию проводить не ранее, чем через 2 часа Будесонид (пульмикорт) – суспензия для небулайзера в пластиковых контейнерах по 2 мл (0,25-0,5 мг вещества). При биотрансформации в печени будесонид образует метаболиты с низкой глюкокортикостероидной активностью. Пульмикорт суспензию для небулайзера можно разбавлять физиологическим раствором, а также смешивать с растворами сальбутамола и ипратропиума бромида. Взрослая доза для купирования приступа – 0,5 мг (2 мл), детская – 0,5 мг (1 мл) дважды через 30 минут Преднизолон является дегидрированным аналогом гидрокортизона и относится к синтетическим глюкокортикостероидным гормонам. Период полувыведения 2-4 часа, продолжительность действия 18-36 часов. Вводится парентерально взрослым в дозе не менее 60 мг, детям – парентерально или внутрь 1-2 мг/кг. Метилпреднизолон (солумедрол, метипред) – негалогеновое производное преднизолона, обладающее большей противовоспалительной (5 мг преднизолона эквивалентны 4 мг метилпреднизолона) и существенно меньшей минералокортикоидной активностью. Препарат характеризуется коротким, как и у преднизолона, периодом полувыведения, более слабой стимуляцией психики и аппетита. Для терапии обострений бронхиальной астмы используется в меньших дозах, чем преднизолон (метилпреднизолон/преднизолон = 4/5) Теофиллин – показан к применению при бронхиальной астме с целью купирования приступа в случае отсутствия ингаляционных бронхолитических средств или как дополнительная терапия при тяжелой или жизнеугро- Небулайзерная терапия Кислородотерапия Вентиляционное пособие жающей бронхообструкции. При оказании неотложной помощи препарат вводится внутривенно, при этом действие начинается сразу и продолжается до 6-7 часов. Период полувыведения у взрослых – 5-10 часов. Около 90% введенного препарата метаболизируется в печени, метаболиты и неизмененный препарат (7-13%) выделяются с мочой через почки. Для теофиллина характерна узкая терапевтическая широта, т.е. даже при небольшой передозировке препарата возможно развитие побочных эффектов. Нарушения функции печени, застойная сердечная недостаточность и пожилой возраст замедляют метаболизм препарата и увеличивают опасность развития побочных эффектов, таких как: снижение артериального давления, сердцебиение, нарушения ритма сердца, кардиалгии, тошнота, рвота, диарея, головная боль, головокружение, тремор, судороги Цель небулайзерной терапии состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме непосредственно в бронхи больного и получении фармакодинамического ответа за короткий период времени (5-10 минут). Преимущества небулайзерной терапии перед дозированными аэрозольными ингаляторами: ¾ отсутствие необходимости в координации дыхания с поступлением аэрозоля ¾ возможность использования высоких доз препарата и получение фармакодинамического ответа за короткий промежуток времени ¾ непрерывная подача лекарственного аэрозоля с мелкодисперсными частицами ¾ быстрое и значительное улучшение состояния вследствие эффективного поступления в бронхи лекарственного вещества ¾ легкая техника ингаляций ¾ препараты для небулайзерной терапии применяют в специальных контейнерах, небулах, а также растворах, выпускаемых в стеклянных флаконах, что дает возможность легко, правильно и точно дозировать лекарство Показана при сохраняющемся удушье. Бригада СМП проводит ингаляцию увлажненного кислорода через носовой катетер со скоростью 2-6 литров в минуту Производится при неэффективности купирования приступа удушья и сохраняющемся астматическом статусе. Показания для неинвазивной вентиляции легких: ¾ Одышка от умеренной до тяжелой с использованием вспомогательных дыхательных мышц и парадоксальным движением живота ¾ Ацидоз от умеренного до тяжелого (pH ≤ 7,35) и гиперкапния (PaCO2 > 6 кПа) ¾ Частота дыхательных движений > 25 в минуту Показания для искусственной вентиляции легких: ¾ Тяжелая одышка с использованием вспомогательных дыхательных мышц ¾ Частота дыхательных движений > 35 в минуту ¾ Жизнеугрожающая гипоксемия (PaO2 < 5,3 кПа, или 40 мм рт. ст.) ¾ Тяжелый ацидоз (pH < 7,25) и гиперкапния (PaCO2 > 8 кПа, или 60 мм рт. ст.) ¾ Остановка дыхания ¾ Сонливость, нарушенный ментальный статус ¾ Сердечно-сосудистые осложнения (гипотензия, шок, СН) ¾ Другие осложнения (метаболические аномалии, сепсис, пневмония, тромбоэмболия легочных артерий, баротравма, массивный плевральный выпот) ¾ Неэффективность неинвазивной вентиляции легких УНИВЕРСАЛЬНАЯ СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Мероприятия Вызов скорой помощи При сохраняющейся бронхообструкции – ингаляционно короткодействующие β-адреномиметики (сальбутамол) в дозе 2,5 мг При сохраняющейся после применения сальбутамола бронхообструкции – повторить прием сальбутамола в дозе 2,5 мг в виде дозированного аэрозольного ингалятора однократно, а также добавить комбинацию βадреномиметиков, холинолитиков и ингаляционных глюкокортикостероидов (беродуал 2 мл + будесонид 1000 мкг) посредством небулайзера в течение 10 минут При сохраняющейся после проведенной ингаляционной терапии бронхообструкции добавить к лечению преднизолон внутривенно струйно 90 мг При астматическом статусе назначить сальбутамол 5,0 мг (2 небулы) через небулайзер в течение 5-15 минут, а также добавить комбинацию β-адреномиметиков, холинолитиков и ингаляционных глюкокортикостероидов (беродуал 3 мл + будесонид 2000 мкг). Добавить к лечению преднизолон внутривенно струйно 120 мг. При неэффективности произвести интубацию трахеи, показана кислородотерапия, вентиляционное пособие Экстренная госпитализация в лечебное учреждение, предпочтительно имеющее блок интенсивной терапии для терапевтических больных Поликлиника СМП + - + + + + + + - + + + Литература: 1. Алексанян Л.А., Вёрткин А.Л., Тополянский А.В., «Справочник терапевта», Москва, 2008 2. Багненко С.Ф., Мирошниченко А.Г., Верткин А.Л., Хубутия М.Ш. «Руководство по скорой медицинской помощи», 2008 3. Баранов А.А., Денисов И.Н., Чучалин А.Г. «Руководство по первичной медикосанитарной помощи», Москва, 2007 4. Брискин Б.С., Вёрткин А.Л., «Рациональная фармакотерапия неотложных состояний», Москва, 2007 5. Вёрткин А.Л., Зайратьянц О.В., Вовк Е.И., «Окончательный диагноз», Москва, 2008 6. Вёрткин А.Л., «Скорая медицинская помощь. Руководство для врачей», Москва, 2007 7. Вёрткин А.Л., «Скорая медицинская помощь. Руководство для фельдшеров», Москва, 2007 8. Международная классификация болезней, травм и причин смерти X пересмотра, 1992 9. Чучалин А.Г., «Клинические рекомендации. Пульмонология», Москва, 2008 10. Чучалин А.Г «Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. Руководство для практикующих врачей», Москва, 2004 11. Чучалин А.Г., «Респираторная медицина», Москва, 2007 12. Global Initiative for Asthma Report 2006 and 2008 Update (Paul O'Byrne, M.D., Canada, Wan Cheng Tan, M.D., Canada, Eric D. Bateman, M.D., South Africa, Jean Bousquet, M.D., Ph.D., France GINA Assembly members from 45 countries, Tim Clark, M.D., U.K., Pierluigi Paggario, M.D., Italy, Ken Ohta, M.D., Japan, Soren Pedersen, M.D., Denmark, Raj Singh, M.D., India, Manuel Soto-Quiroz, M.D., Costa Rica, Wan Cheng Tan, M.D., Canada) 13. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseas (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report, 2006
