Фармакоэкономический анализ антисекреторной НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Фармакоэкономический
анализ антисекреторной
терапии
поражений верхних отделов
желудочно-кишечного тракта
веществами разъедающего
действия
„ ВВЕДЕНИЕ
Сачек М.М., кафедра общей и клинической
фармакологии ВГМУ,
Голубев С.А., кафедра общей и
клинической фармакологии ВГМУ,
Дыбаль А.Б., отделение острых отравлений
УЗ «Витебская областная клиническая
больница»
необходимо назначение антисекреторной
терапии с целью уменьшения воздействия на
слизистую оболочку желудка (СОЖ) одного
из факторов агрессии – повышенной кислотности желудка [5, 11]. В настоящее время
выявлено использование двух групп лекарственных средств (ЛС) антисекреторного действия: ингибиторов протонной помпы (ИПП)
и антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов
(АГР) [6]. В исследованиях, проведенных в
соответствии с принципами доказательной
медицины, была показана прямая зависимость между длительностью поддержания
рН в желудке выше 4,0 в течение суток и
частотой заживления язв и эрозий в пищеводе и желудке [4, 15]. Быстрое и сильное
угнетение продукции соляной кислоты и пепсина, при котором облегчается образование
тромбов и угнетается фибринолиз, является
необходимым условием для остановки кровотечения. При этом АГР воздействуют лишь
на один из множества возможных механиз-
В настоящее время отмечается интенсивный рост количества и видов агрессивных
химических веществ, а также увеличение их
доступности [9]. Острые отравления веществами разъедающего действия (ООВРД)
сопровождаются ожоговым поражением
ротовой полости, глотки, пищевода, желудка, начального отдела тонкого кишечника,
часто наблюдается сочетанное поражение
верхних отделов желудочно-кишечного тракта [3]. При эрозивно-язвенных повреждениях
желудка, вызванных ООВРД, в остром и раннем периодах химического поражения нарушается его кислотопродуцирующая функция,
которая характеризуется в большинстве случаев гиперацидностью [10]. Согласно современным клиническим рекомендациям и протоколам лечения ООВРД больных с острыми
экзогенными отравлениями, утвержденным
Приказом Министерства Здравоохранения
Республики Беларусь № 200 от 12.08.2004,
«Рецепт» № 6 (62), 2008
Конахович И.И., кафедра общей и
клинической фармакологии ВГМУ,
9
Фармакоэкономический анализ антисекреторной терапии поражений верхних отделов
желудочно-кишечного тракта веществами разъедающего действия
мов кислотной секреции, в отличие от ИПП,
которые подавляют ее конечный этап, что и
обусловливает их высокую терапевтическую
активность [7, 12]. Многочисленные рандомизированные клинические исследования по
изучению эффективности антисекреторных
средств при эрозивно-язвенных поражениях
верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая крупное проспективное исследование в Великобритании и два мета-анализа,
продемонстрировали принципиальное превосходство ИПП по сравнению с АГР как по
скорости достижения гипоацидного состояния, длительности и стабильности антисекреторного эффекта, так и по скорости репарации СОЖ и снижению частоты рецидивов
гастродуоденальных кровотечений [13, 14]. В
то же время затраты на приобретение ИПП и
АГР существенно различаются.
Применение внутривенной формы антисекреторного лекарственного средства становится особенно актуальным в условиях
нарушения глотания при поражении глотки,
пищевода, желудка веществами разъедающего действия [8]. При этом единственным
практически возможным способом введения лекарственных средств является внутривенная инфузия ИПП (омепразол) и АГР
(фамотидин). Внутривенная форма омепразола не усугубляет на фоне острой кровопотери локальную гипоксию в периульцерозной зоне и, следовательно, является наиболее приемлемой при гастродуоденальных
кровотечениях эрозивно-язвенной этиологии.
Парентеральные ИПП оказывают гораздо
более продолжительный эффект, по сравнению с АГР, и при этом к ним не развивается
толерантность [2]. ИПП вызывают мощное
подавление кислотности, способствуют более
быстрому заживлению эзофагитов и достоверно уменьшают необходимость повторных
бужирований пищевода при развитии постожоговых стриктур [1].
Целью настоящего исследования явилось
проведение фармакоэкономического анализа стратегий ведения больных с ООВРД с
использованием в качестве антисекреторных
средств ИПП и АГР.
в период с сентября 2005 г. по август 2008 г.
Средний возраст больных составил 54 ± 1,4
лет (от 14 до 78 лет).
Критериями включения в исследование
служили:
1. Верифицированный диагноз: острое отравление веществом разъедающего действия
(этиологическими факторами являлись
кислоты, щелочи, окислители и прочие вещества разъедающего действия);
2. Проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС);
3. Включение в схему лечения антисекреторной терапии (омепразол или фамотидин).
В исследование не включались:
1. Пациенты в бессознательном состоянии;
2. Больные с острыми отравлениями веществами раздражающего действия (этиологическими факторами являлись ацетон,
бензин и прочие вещества раздражающего
действия);
3. Пациенты, которые были выписаны из
отделения острых отравлений по настоянию.
Для изучения данных реальной практики о течении заболевания и его фармакотерапии использовался метод выкопировки
и анализа медицинских карт стационарных
больных (форма 003/у). Фиксировались все
применяемые ЛС и сроки их назначения.
При анализе назначений ИПП и АГР (парентеральных и пероральных форм омепразола и фамотидина) учитывались степень
ожога слизистой оболочки верхних отделов
желудочно-кишечного тракта веществами разъедающего действия (катаральное,
эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта), а также
наличие нарушения глотания. Клиническая
ситуация диктовала тактику ведения пациентов и пути введения лекарственных средств.
Критериями перехода с парентерального введения антисекреторных средств на пероральный прием являлись стабилизация общего
состояния больного и восстановление глотания. Антисекреторная терапия проводилась
больным вплоть до выписки из стационара, критерием которой являлось в случае
эрозивно-язвенных поражений – полное
заживление повреждений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного
тракта и восстановление до нормальной сли-
„ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследуемую группу составили 90 пациентов обоих полов, последовательно поступивших и получавших лечение по поводу
ООВРД в отделении острых отравлений УЗ
«Витебская областная клиническая больница»
10
НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
областная клиническая больница» по состоянию на 01.01.2008 г. Стоимость 1 суток лечения внутривенным омепразолом (Омез, Dr.
Reddy’s Labor. Ltd, Индия, регистрационный
номер 7553/05 от 20.12.2005 по 20.12.2010)
по 40 мг 1 раз в сутки составила 10436 белорусских рублей, пероральным омепразолом
(«Борисовский завод медицинских препаратов» РУП, Беларусь, регистрационный номер
07/03/1195 от 30.03.2007 по 30.03.2012) по 20
зистой оболочки или с сохранением в ней
слабо выраженных катаральных явлений, в
случае катаральных поражений - восстановление до нормальной слизистой оболочки
или сохранение катаральных явлений слабой интенсивности, что подтверждалось при
контрольном эндоскопическом обследовании пациента накануне выписки. В качестве
цен на ЛС при проведении анализа использованы закупочные цены аптеки УЗ «Витебская
Таблица 1
Затраты на стационарное лечение больных ООВРД при различных стратегиях проведения
антисекреторной фармакотерапии
Степень
поражения
верхних
отделов
ЖКТ
Эрозивноязвенное
поражение
ЖКТ с нарушением
глотания
Эрозивнояз-венное
поражение
ЖКТ без
нарушения
глотания
Катаральное
поражение
ЖКТ без
нарушения.
глотания
Алгоритм назначения антисекреторных средств в
условиях реальной практики
Омепразол
(внутривенный)
Фамотидин
(внутривенный)
Омепразол
(внутривенный) →
→Омепразол
(пероральный)
Фамотидин
(внутривенный)→
→Омепразол
(пероральный)
Кол-во Средний
Интегральный
Интегральный
больсрок лечепоказатель запоказатель заных, ния изучае- трат при стацио- трат при стациочел.
мыми ЛС, нарном лечении нарном лечении
сутки
1 больного, бел. по группе боль(М ± σ)
руб.
ных, бел.руб.
9
16 ± 2,1
884400
7959600
12
25 ± 5,9*
1317600
15811200
1339425
5357700
1594980
19139760
405675
7302150
628992
5031936
12 ± 3,3
4
15 ± 2,2
20 ± 2,3*
12
12 ± 1,9
Омепразол
(пероральный)
18
Фамотидин
(пероральный)
8
Омепразол
(пероральный)
12
4 ± 0,9
180300
2163600
Фамотидин
(пероральный)
15
9 ± 1,7**
404352
6065280
9 ± 0,9
14 ± 1,4**
Суммарные затраты
68831226
П р и м е ч а н и я : * - различия по сравнению со стратегией применения омепразола внутривенно достоверны, р < 0,05;
** - различия по сравнению со стратегией применения омепразола перорально достоверны, р < 0,05.
«Рецепт» № 6 (62), 2008
11
Фармакоэкономический анализ антисекреторной терапии поражений верхних отделов
желудочно-кишечного тракта веществами разъедающего действия
мг 2 раза в сутки – 236 белорусских рублей,
внутривенным фамотидином (Квамател,
«Gedeon Richter Ltd.», Венгрия, регистрационный номер 901/94/99/04 от 26.11.2004 по
26.11.2009) по 20 мг 2 раза в сутки составляет
7865 белорусских рублей, пероральным фамотидином (Борисовский завод медицинских
препаратов РУП, Беларусь, регистрационный
номер 04/09/1208 от 28.10.2004 по 28.10.2009)
по 20 мг 2 раза в сутки – 89 белорусских
рублей. Для расчета затрат использована
средняя стоимость 1 койко-дня пребывания
больного в отделении острых отравлений по
данным планово-экономического отдела УЗ
«Витебская областная клиническая больница», составившая по состоянию на 01.01.2008
44839 белорусских рублей. Другие компоненты затрат при использовании различных стратегий антисекреторной терапии приняты равными, и при проведении анализа стратегий
они не учитывались.
быстрее, что обусловило экономию финансовых средств за счет сокращения сроков
пребывания пациентов в стационаре. При
лечении катаральных поражений с использованием перорального омепразола, в сравнении с приемом перорального фамотидина,
также сокращались сроки госпитализации и
соответственно затратность. Несмотря на то,
что стоимость 1 суток лечения пероральным омепразолом больше, чем стоимость 1
суток лечения пероральным фамотидином,
общие затраты на фоне лечения омепразолом
эрозивно-язвенных и катаральных поражений желудочно-кишечного тракта без нарушения глотания, в расчете на 1 пациента,
были ниже на 21,6 % и 38,4 % соответственно
(таблица 1).
В результате нами были выявлены предпочтительные стратегии назначения антисекреторной фармакотерапии при ООВРД,
характеризующиеся максимальной эффективностью (сроки заживления и госпитализации) и минимальной интегральной стоимостью.
Полученные результаты позволили нам
рассчитать экономический эффект от внедрения фармакоэкономически предпочтительных стратегий в гипотетической группе больных, соответствующей по своим клиническим
характеристикам больным, включенным в
настоящее исследование. При этом экономически менее выгодную стратегию (применение
парентерального и перорального фамотидина) заменяли на более выгодную (применение
парентерального и перорального омепразола)
(таблица 2). Сравнение затрат, расходуемых
на стационарное лечение больных с ООВРД
в условиях реальной практики и смоделированных затрат при использовании оптимальных стратегий антисекреторной терапии при
лечении таких больных, было выявлено, что
использование в практике ИПП способствует
экономии средств, необходимых на пребывание больных в стационаре и лекарственную
терапию.
По исследуемой группе суммарные интегральные затраты на существующую стратегию назначения антисекреторных средств при
стационарном лечении составили 68831226
белорусских рублей. При использовании
выгодной технологии при расчете затрат на
всю исследуемую группу больных, по сравнению со стратегией, которая имеет место в
реальной практике, получили положительный
экономический эффект: экономия составила
13412376 белорусских рублей.
„ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При лечении эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта внутривенным омепразолом достоверно снижались
сроки заживления данных поражений, в сравнении с пациентами, в схему лечения которых
включалось внутривенное введение фамотидина (таблице 1). Несмотря на то, что стоимость 1 суток лечения внутривенным омепразолом больше, чем стоимость 1 суток лечения
внутривенным фамотидином, общие затраты
на лечение, в расчете на 1 больного, были ниже
на 19,6 %. При оценке алгоритма назначения
парентеральных форм антисекреторных ЛС
с последующим переходом на пероральный
прием было установлено, что при стартовой
терапии внутривенным омепразолом возникала возможность более раннего перехода на
пероральную антисекреторную терапию (в
среднем с 13 суток), по сравнению со стартовым назначением внутривенного фамотидина
(переход на пероральный прием в среднем с
21 суток), что обусловило снижение затратности лечения на 22,8 % в расчете на одного
пациента (таблица 1).
При лечении эрозивно-язвенных и катаральных поражений желудочно-кишечного
тракта с сохраненным глотанием антисекреторные ЛС применялись внутрь в течение
всего периода лечения. При использовании
омепразола, по сравнению с пациентами,
принимавшими фамотидин, заживление
эрозивно-язвенных поражений происходило
12
НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Таблица 2
Экономический эффект от внедрения предпочтительных стратегий применения антисекреторной
фармакотерапии у больных с ООВРД
Степень поражения
верхних отделов ЖКТ
Эрозивноязвенное поражение ЖКТ
с нарушением
глотания
Разница
Средний
Интегральный
Распределение
реальных и
показатель смодесрок
смоделированКол-во
смоделированлечения
лированных заных стратегий
больныхзатрат при
изучаетрат при стациостационарном
лечения антиных,
мыми ЛС,
нарном лечении
секреторными
чел.
лечении группы
сутки
группы больных,
средствами
больных, бел.
бел.руб.
(М ± σ)
руб
Омепразол
(внутривен16 ± 2,1
21
18572400
5198400
ный)
Омепразол
(внутривен12 ± 3,3
ный) →
16
21430800
3066660
→Омепразол
15 ± 2,2
(пероральный)
Эрозивноязвенное
Омепразол (пе9 ± 0,9
поражение ЖКТ
роральный )
без нарушения
глотания
Катаральное поражение ЖКТ
Омепразол (пе4 ± 0,9
без нарушения
роральный)
глотания
Суммарные затраты
„ ВЫВОДЫ
10547550
1786536
27
4868100
3360780
55418850
13412376
антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов.
3. Замещение стратегии использования в
качестве антисекреторных средств при
ООВРД антагонистов Н2-гистаминовых
рецепторов ингибиторами протонной
помпы является фармакоэкономически
предпочтительным и ведет, по сравнению
со сложившейся практикой, к сокращению пребывания пациентов в стационаре
и экономии финансовых средств.
1. Применение современных антисекреторных лекарственных средств в программе
лечения больных с ООВРД сопряжено с
высокими финансовыми затратами.
2. Применение ингибиторов протонной
помпы достоверно ускоряет заживление
эрозивно-язвенных и катаральных поражений желудочно-кишечного тракта,
вызванных веществами разъедающего
действия, по сравнению с использованием
«Рецепт» № 6 (62), 2008
26
13
Фармакоэкономический анализ антисекреторной терапии поражений верхних отделов
желудочно-кишечного тракта веществами разъедающего действия
„ ЛИТЕРАТУРА
1. Аллахвердян, А.С. Роль антисекреторной терапии в профилактике рестенозов после бужирования послеожоговых стриктур пищевода / А.С. Аллахвердян, В.с. Мазурин, В.А. Исаков
// Consilium medicum. – 2007. – Т.09, № 7.
2. Головин, Р.А. Антисекреторная терапия в неотложной хирургической гастроэнтерологии:
новые горизонты / Р.А. Головин, В.К. Гостищев, М.А. Евсеев, Г.Б. Ивахов // [Электронный ресурс]. – 2008. – Режим доступа: http://www.gastroscan.ru/metod/golov02/htm. - Дата доступа:
15.06.2008
3. Волков, С.В. Химические ожоги пищевода и желудка (эндоскопическая диагностика и лазеротерапия) / С.В. Волков, А.С. Ермолов, Е.А. Лужников. – Москва: Медпрактика-М, 2005.
– 120 с.
4. Исаков, В.А. Ингибиторы протонного насоса – основа схем антихеликобактерной терапии
/В.А. Исаков // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2004. - № 3. – С.
40 – 44.
5. Клиническая токсикология детей и подростков в 2 т. / под ред. И.В. Марковой, В.В. Афанасьева, Э.К. Цыбулькина. - Санкт-Петербург: Интермедика, 1999. – Т. 2: Клиническая токсикология детей и подростков. – С. 115 – 136.
6. Конахович, И.И. Фармакоэпидемиология лечения острых отравлений веществами разъедающего действия / И.И. Конахович, М.М. Сачек, А.Б. Дыбаль // Вестник фармации. – 2008. – Т.
39, № 1. – С. 41.
7. Кукес, В.Г. Клиническая фармакология / В.Г. Кукес. – Москва: Геотар-Медиа, 2008. – 1056 с.
8. Лужников, Е.А. Острые отравления: Руководство для врачей / Е.А. Лужников, Л.Г. Костомарова. - Москва: Медицина, - 2000. - 308 с.
9. Мяукина, Л.М. Рубцовые сужения пищевода после химических ожогов – диагностика, тактика, лечение, профилактика: метод. рек. / Л.М. Мяукина. – С.-Петерб. - 1999. – 19 с.
10. Песня-Просолова, Е.А. Состояние кислотообразующей функции желудка у больных с отравлениями прижигающими жидкостями / Е.А. Песня-Просолова, Т.П. Пинчук, К.К. Ильяшенко [и др.] // Тезисы VI съезда Научного общества гастроэнтерологов России. 1-3 февраля
2006 г. – Москва, 2006. – 290 с.
11. Протоколы обследования и лечения больных с острыми экзогенными отравлениями в палатах интенсивной терапии и реанимации ЦРБ, городских, областных больницах и в центрах
по лечению отравлений: утв. Приказом Министерства Здравоохранения Республики Беларусь 12.08.2004 № 200.
12. Goodman & Gilmans. The Pharmacological Basis of Theraputics / ed.: L.B.Laurence, ass. ed.: J.S.
Lazo, K.L. Parker. – 11 edition. - New York: MCGRAW-Hill, 2006. - P. 967 – 972.
13. Collins, R. Treatment with histamine H2-antagonists in acute upper gastrointestinal haemorrhage:
implications of randomised trials / R. Collins, M. Langman // Engl. J. Med. – 1985. - № 313. - P.
660 – 665.
14. Levine, J. Meta-analysis: the efficasy of intravenouse H2-receptor antagonists in bleeding peptic
ulcer / J. Levine, G.I. Leontiadis, V.K. Sharma, C.W. Howden // Alim. Pharmacol. Ther. - 2002. - №
16. – P. 137 – 142.
15. Messmann, H. Effect of Programmed Endoscopic Followup Examinations on the Rebleeding Rate
of Gastric or Duodenal Peptic Ulcers Treated by Infection Therapy: A Prospective Randomized
Controlled Trial / H. Messmann, P. Schaller, T. Andus [et al.] // Endoscopy. – 1998. – Vol. 7, № 30.
– P. 583 – 589.
14