Вмешательства на путях оттока из правого желудочка и на
advertisement
Вмешательства на путях оттока из правого желудочка и на легочной артерии член-корреспондент РАН Л.С. Коков НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, Первый МГМУ имени И.М.Сеченова Суздаль - 2016 Эмбриологические этапы формирования магистральных артерий Постстенотическое расширение ствола легочной артерии Гипертрофия стенок правого желудочка, инфундибулярный стеноз Систолический градиент давления ПЖ - ЛА Норма - 0 Выраженный клапанный стеноз Изолированный клапанный стеноз Комбинированный стеноз ВОПЖ и КЛА КАТЕТЕРНАЯ БАЛЛОННАЯ ВАЛЬВУЛОПЛАСТИКА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ КЛАПАННОГО СТЕНОЗА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ СГД ≤ 30 мм рт.ст. - ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕ ПОКАЗАНО СГД > 30 мм рт.ст. - ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОКАЗАНО В СГД 3-7 ЛЕТ ≥ 70 мм рт.ст. + СИСТОЛ. ПЕРЕГРУЗКА ПЖ - ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОКАЗАНО В ЛЮБОМ ВОЗРАСТЕ Катетерная баллонная вальвулопластика легочной артерии двумя баллонами Катетерная баллонная вальвулопластика легочной артерии одним баллоном Катетерная баллонная вальвулопластика легочной артерии одним баллоном Катетерная баллонная вальвулопластика легочной артерии одним баллоном Оптимальный результат КБВ легочной артерии - Снижение давления в ПЖ до нормы. - Снижение систолического градиента ПЖ-ЛА до 0-5 мм рт. ст. - Восстановление нормальной формы кривой давления в ЛА. Субоптимальный результат КБВ легочной артерии - Восстановление (или не восстановление) нормальной кривой давления в легочной артерии. - Снижение величины градиента давления ПЖ-ЛА до 20-30 мм рт. ст. - Систолическое давление В ПЖ ˃ 40 мм тр. ст. - Форма кривой давления в ПЖ остается «стенотической» Подклапанный стеноз выносящего отдела правого желудочка Динамика градиента давления между правым желудочком и лёгочной артерией после вальвулопластики и применения β-блокаторов мм рт. ст. 200 6 мес. после приёма β-блокаторов 150 100 50 0 до КБВ после после КБВ отд. через 6 мес. β-блокат. Осложнения КБВ легочной артерии брадикардия в момент баллонной инфляции (преходящая) - апное в момент баллонной инфляции (преходящее) - артифициальная недостаточность клапана легочной артерии - повреждение ткани легкого проводником - артифициальная недостаточность трикуспидального клапана - повреждение хорд трикуспидального клапана - повреждение (разрыв) фиброзного кольца клапана легочной артерии - Осложнение – артифициальная недостаточность клапана легочной артерии после КБВ Отсутствие систолического градиента между ПЖ и ЛА после КБВ. Низкое диастолическое давление в легочной артерии с низким градиентом диастолического давления между легочной артерией и правым желудочком. Динамика клинического применения КБВ ЛА в Российской Федерации 1984 – 1985 г. – 12 операций – Киев (НИИССХ), 5 – Москва (2 клиники); 2006 г. – 256 операций (в 32 центрах) 2010 г. - 306 операции (в 28 центрах) 2014 г. – 383 операции (в 34 центрах) Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян, 2006, 2010, 2015 КАТЕТЕРНАЯ БАЛЛОННАЯ АНГИОПЛАСТИКА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ Периферические стенозы легочной артерии Изолированный проксимальный Двухсторонние диффузные стенозы стеноз левой легочной артерии и гипоплазия ветвей легочной артерии у больного тетрадой Фалло Стентирование правой легочной артерии при тетраде Фалло Баллонная ангиопластика и стентирование при периферических стенозах лёгочной артерии ИМПЛАНТАЦИЯ ПРОТЕЗА КЛАПАНА В УСТЬЕ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ Применение кондуитов ПЖ-ЛА Атрезия легочной артерии Транспозиция магистральных сосудов Общий артериальный ствол … Отдаленные изменения кондуитов o Склерозирование, стеноз o Разрастание неоинтимы • • • • Схема операции Растелли при коррекции Транспозиции Магистральных Сосудов Этапы имплантации клапана Medtronic Melody Чрескожная имплантация клапана легочной артерии а – стеноз кондуита у больного с атрезией легочной артерии; в – с – имплантация Medtronic Melody® Transcatheter Pulmonary Valve device (Medtronic Inc., MN, USA) d - Medtronic Melody® Transcatheter Pulmonary Valve device (Medtronic Inc., MN, USA) и доставляющая система е - Edwards SAPIEN® Transcatheter Heart Valve (Edwards Lifesciences Corp., CA, USA) valve и доставляющая система Внутрисердечное ЭХОКГ после имплантации клапана в ЛА Medtronic Melody® Transcatheter Pulmonary Valve device (Medtronic Inc., MN, USA) Edwards SAPIEN® Transcatheter Heart Valve (Edwards Lifesciences Corp., CA, USA) valve Имплантация клапана Medtronic Melody в выносящий отдел Правого Желудочка Динамика угла ВОПЖ – ЛА после имплантации клапана в устье ЛА Восстановление нормальной оси ВОПЖ и клапанного кондуита ЛА I II I - неосевое положение биопротезного клапана относительно ВОПЖ (оранжевые линии; A и B). II - имплантация Medtronic Melody позволяет восстановить соосность ВОПЖ и ствола ЛА Одномоментная коррекция кондуита ЛА и периферических стенозов ЛА A – правая вентрикулография – стеноз кондуита ЛА + периферические стенозы ЛА В - ангиопластика и стентирование обеих ветвей ЛА + имплантация Medtronic Melody С – контрольная правая вентрикулография Динамика клинического применения баллонной ангиопластики и стентирования в лечении обструктивных поражений лёгочной артерии в Российской Федерации 2006 г. – 73 операции (52 – ангиопл.; 21 - стент) - в 8 центрах 2010 г. - 129 операции (88 – ангиопл.; 41 - стент) - в 10 центрах 2014 г. – 197 операции (148 – ангиопл.; 49 - стент) - в 34 центрах Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян, 2006, 2010, 2015 ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИО-ВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ Артерио-венозные мальформации лёгких артерио-венозные микроанастомозы макроанастомозы (А-В аневризмы) Устройства для окклюзии АВМ легких - окклюдеры plug Amplatzer окклюдеры - окклюзионные спирали Gianturco, Azur - отделяемые баллоны… Синдром Osler-Weber-Rendu – окклюзия «MPV-plug» Amplatzer окклюдеры в лечении АВМ лёгких Эндоваскулярная окклюзия артериовенозных мальформаций Спасибо за внимание !
