Почечные осложнения после операций на открытом сердце
advertisement
ГЛАВА 13 ПОЧЕЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ Сидни М.Кобрин ( Sidney M.Kobrin),С.Лесли Тобиас (S.Leslie Tobias). ВВЕДЕНИЕ В этой главе речь пойдет об основных проблемах, связанных с почками, которые возникают у больных, подвергающихся операциям на сердце. Острая почечная недостаточность и гипертония - два основных нефрологических осложнения, наблюдаемых после операции. Будут обсуждены также уникальные проблемы, с которыми сталкиваются больные, зависящие от диализа и находящиеся на последней стадии почечной недостаточности. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Определения Острая почечная недостаточность (ОПН) - это синдром, который можно определить в общем, как резкое (в течение нескольких минут или дней) ухудшение функции почек, приводящее к накоплению в организме продуктов распада азота, таких, как мочевина и креатинин (1). Для того, чтобы иметь возможность определить это состояние по данным простых анализов крови (например, по уровню азота мочевины крови и креатинина в сыворотке), следует учитывать соотношение этих параметров со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ). Повышение уровня креатинина в сыворотке сверх нормы обычно сопряжено со снижением СКФ по меньшей мере на 50%. Однако, если ОПН накладывается на уже существовавшую ранее почечную недостаточность, определяемые повышения уровня креатинина в сыворотке происходят и при меньшей степени снижения СКФ. Вообще, ОПН определяется как повышение уровня креатинина в сыворотке на более, чем 0,5 мг/дл у больных с исходным уровнем креатинина ниже 3 мг/дл, или повышение на 1 мг/дл при исходном уровне выше 3 мг/дл. С резким снижением СКФ могут быть связаны 6 серьезных синдромов (табл.I). Все эти синдромы могут вызывать ОПН у больных, подвергающихся операциям на сердце, но в таких ситуациях предпочечная азотемия и острая исходная почечная недостаточность несут ответственность за более, чем 90% случаев ОПН. В зависимости от количества мочи, выделяющегося в течение суток, различают 3 стадии ОПН: анурическую ( < 100 мл/день), олигурическую ( < 400 мл/день) и неолигурическую ( > 400 мл/день). Таблица I. Определение шести основных синдромов, связанных с острым снижением скорости клубочковой фильтрации Предпочечная азотемия: Снижение СКФ в результате почечной гипоперфузии, устраняемое сразу после восстановления почечного кровотока и не связанное со структурным повреждением почек. Острая (исходная) почечная недостаточность: Снижение СКФ в результате почечной гипоперфузии или действия нефротоксина, которое не исчезает сразу после прекращения нежелательного воздействия и связано с повреждением некоторых клеток канальцев (синонимы: острый некроз канальцев, нефроз нижних нефронов, вазомоторная нефропатия) Острый межклеточный нефрит: Снижение СКФ в результате межклеточного воспаления Острый гломерулонефрит или васкулит: Снижение СКФ в результате воспаления гломерул или сосудов. Острое заболевание почечных сосудов: Снижение СКФ в результате обструкции почечной артерии или вены (например, тромбоза или эмболии) в единственной функционирующей почке или при двустороннем поражении почек. Обструктивная уропатия: Снижение СКФ в результате обструкции системы накопления мочи (синоним: постренальная азотемия) Частота Частота ОПН после операций на открытом сердце, по данным различных авторов, колеблется до 2 до 31 % (2-5). Тяжелая олигурическая ОПН (уровень креатинина в сыворотке > 5 мг/дл) наблюдается у 2-5 % больных, тогда как в большинстве случаев ( до 31 %) встречаются слабые неолигурические формы. Этиология и факторы риска Описано более 100 причин ОПН, и после операций на сердце может действовать как одна из них, так и сочетание ряда причин (6). Однако, в большинстве случаев после таких операций обычно действует определенный набор отрицательных воздействий. Соответственно, причины ОПН могут быть разделены на подгруппы, в зависимости от того, проявляется ли их действие до, во время или после операции. (табл.II). Для врача важно определить причину (причины) ОПН у каждого конкретного больного, поскольку устранение или коррекция исходной ситуации может предотвратить развитие дальнейшего ухудшения функции почек или обеспечить более быстрое выздоровление. К сожалению, очень часто к моменту установления диагноза ОПН уже развивается полностью, и в ряде случаев исходные причины, обусловившие ее развитие, уже не существуют. В свете значительной инвалидизации и летальности, связанных с ОПН, врачам следует пытаться заранее определить, у каких кандидатов на сердечную операцию существует наиболее высокий риск развития этого осложнения (табл. III). Больные с наивысшим риском должны по возможности получать медикаментозное, а не хирургическое лечение. Если же операция необходима, нужно принять все меры для оптимизации состояния больного до операции, а во время и после операции следует делать все возможное для поддержания стабильности гемодинамики и предупреждения нефротоксического воздействия. С помощью дискриминантного анализа Corwin и соавт. (5) смогли выявить три дооперационных фактора, которые можно использовать для идентификации больных с наибольшим риском развития ОПН. Эти факторы включают повышенный уровень креатинина в сыворотке до операции, сочетание вмешательства на клапанах и АКШ, более старший возраст больных. Наличие дооперационной застойной сердечной недостаточности также указывает на весьма высокую вероятность развития ОПН после операции на открытом сердце (2, 5, 7). Существуют и другие факторы, которые могут предрасполагать к развитию ОПН после операций на сердце, хотя их роль еще не доказана. Согласно данным Corwin, моновариантный анализ указывает на то, что у больных с послеоперационной ОПН была более длительная операция, дольше длилось ИК, и им чаще требовалось введение вазопрессорных препаратов во время операции (5). В ходе изучения групп терапевтических, хирургических и гинекологических больных с ОПН, развившейся в клинике, были выявлены и дополнительные факторы риска, которые могут играть определенную роль у больных, оперируемых на сердце (8). Среди них - снижение объема, воздействие радиоконтрастных веществ, септический шок и лечение аминогликозидами. Таблица II. Наиболее частые причины острой почечной недостаточности у больных, оперированных на сердце. Время воздействия Причины 1. Острая исходная почечная недостаточность а) Гипоперфузия:* - внутрисосудистое уменьшение + объема, напр. кровотечение, рвота, диаррея - снижение сердечного выброса, напр. сердечная недостаточность болезнь клапанов, массивная легочная эмболия - расширение системных сосудов: снижение постнагрузки, анафилактический шок, сепсис - нарушения почечной ауторегуляции, напр. торможение экстракта коры надпочечников, нестероидные воспаления Во время опер. До опер. + + + + + - + + + + + + + б) Нефротоксические поражения: Эндогенные токсины, напр.: После опер. миоглобинурия, гемоглобинурия экзогенные токсины Антибиотики, напр. аминогликозиды, кинолоны, амфотерицин В Анестетики, напр. метоксифлуран, энфлуран Контрастные вещества II. Острый межклеточный нефрит (см. табл.V) III. Гломерулонефрит + + + + + Инфекционный эндокардит + + IV. Острое заболевание почечных сосудов V. Обструктивная уропатия, напр. обструкция катетера Foley Препараты, усиливающие обструкцию или снижающие сократимость мочевого пузыря (некоторые противозастойные, проивоспазматические, антипсихотические, антигипертензивные, антидепрессивные препараты) + + + + + + + Диагностика Самым точным методом доказательства снижения функции почек является непосредственное измерение СКФ с помощью методик, использующих инулин, иоталамат или технеций-диэтилен-триамин-пентауксусную кислоту. Однако эти методы дорогостоящи, сложны в применении и не всегда удобны для больных и медицинского персонала, что делает их приемлемыми главным образом для экспериментальных работ. В клинических условиях относительно простое определение уровня азота мочевины крови и креатинина в сыворотке оказывается, как правило, достаточным для диагностики ОПН. В определенных условиях к интерпретации этих показателей следует подходить с осторожностью. Уровень креатинина в сыворотке может быть необоснованно низким, что не позволяет правильно определить истинную СКФ у больных со сниженной мышечной массой (пожилые, нетренированные или истощенные больные). Напротив, у больных, повергающихся лечению препаратами, ингибирующими секрецию креатинина в канальцах (циметидин и триметофорин) или при остром некрозе скелетных мышц уровень креатинина может быть ложно высоким. Аналогичным образом, показатель азота мочевины крови может быть неоправданно низким у плохо питающихся больных, и очень высоким у тех, кто принимает кортикостероиды, у кого было недавнее кровотечение из желудочно-кишечного тракта или кто получает большие количества дополнительных протеинов. Таблица III. Факторы, увеличивающие риск развития ОПН после операций на открытом сердце Явно связанные с ОПН: Более старший возраст Сочетание операции на клапанах и АКШ Дооперационная дисфункция почек Дооперационная дисфункция левого желудочка Возможно связанные с ОПН: Продолжительное ИК Необходимость в вазопрессорных препаратах во время операции Уменьшение объема, связанное с операцией Лечение аминогликозидами Воздействие радиоконтрастных веществ Как указывалось выше, после операций на открытом сердце ОПН может вызываться любой из причин, указанных в табл.I и II. Этиологию обычно удается установить после изучения истории болезни, определения принимаемых препаратов, физикального обследования, лабораторных анализов, а также анализа мочи ( в том числе микроскопического, и измерения содержания натрия и креатинина и определения осмолярности). Преренальная азотемия и острая исходная почечная недостаточность являются наиболее частыми причинами ОПН среди таких больных (более 90% случаев). Более того, эти две этиологии часто трудно отличить друг от друга. Установление различий между преренальной азотемией и исходной ОПН имеет клиническое значение, поскольку в первом случае почечные канальцы нормальны и немедленно среагируют на успешное лечение основного поражения, тогда как во втором случае почечные канальцы уже поражены, и коррекция исходного заболевания на решит проблему с дисфункцией почек. Нормально функционирующие канальцы соответственным образом будут реагировать на действие защитных механизмов, включающихся для коррекции снижения артериального кровяного давления, имеющего место при преренальной азотемии. В результате показатели АМК в сыворотке увеличиваются непропорционально показателю креатинина в сыворотке; содержание натрия в моче и фракционное выделение натрия будут относительно низкими, а осмолярность мочи повысится. В табл. IV показаны различия между явной преренальной азотемией и исходной ОПН. К сожалению, у ряда больных невозможно точно оценить состояние объема на основании физикального обследования, а показатели, связанные с составом сыворотки и мочи, могут быть противоречивыми. Появляется также все больше больных с якобы явной ИОПН (например, при некрозе скелетных мышц и в случае контрастной нефропатии), у которых концентрация натрия в моче очень низка. В таких противоречивых клинических ситуациях можно ввести катетер Swan-Ganz для точного определения объемного и гемодинамического статуса больного, или же провести диагностический тест с жидкостной нагрузкой для установления диагноза. Преренальная азотемия развивается в ответ на снижение почечной перфузии, которая, в свою очередь, обычно является вторичной после внутрисосудистого снижения объема или сердечной недостаточности. Она может также быть вызвана или усилена в результате введения ингибиторов ангиотензин-конвертазы или нестероидных противовоспалительных препаратов. Эти препараты вызывают упомянутый эффект путем нарушения нормального механизма ауторегуляции, включающихся обычно в ответ на нарушение кровоснабжения почек. Этот феномен особенно распространен в случаях, когда ингибиторы ангиотензинконвертазы прописываются больным, получающим большие дозы диуретиков при дисфункции левого желудочка. Уровни ангиотензина II снижаются в ответ на действие ингибиторов ангиотензин-конвертазы, что приводит к центробежному расширению артериол, что, в свою очередь, снижает фракцию фильтрации гломерул и СКФ. Таблица IV. Лабораторные анализы, полезные для дифференциальной диагностики преренальной азотемии и олигурической исходной ОПН Анализ Преренальная азотемия Исходная ОПН Содержание [AMK]: [креатинина] в сыворотке Анализ мочи Na+ в моче (mEq/L) Осмолярность мочи (mOsm/L) Фракционное выделение натрия* > 10 : 1 10 : 1 В норме < 20 > 500 Пигментированные цилиндры клеток эпителия канальцев > 40 < 350 <1 >1 UNa x Ркреатинин * Фракционное выделение натрия =---------------------------РNa x Uкреатинин Поражение, ответственное за острую исходную почечную недостаточность (ОИПН) может быть очевидным или же потребуется тщательный анализ истории болезни, чтобы установить, испытывал ли больной воздействие ишемии или нефротоксинов до, во время и после операции. На наличие эндогенного нефротоксина, например, миоглобинурии или гемоглобинурии, может указывать обнаружение показателей, позитивных для гематурии с непропорционально низким содержанием или отсутствием эритроцитов в микроскопическом анализе мочи. Некроз скелетных мышц и миоглобинурия часто связаны с гиперкалиемией, гиперфосфатемией, гипокальциемией в раннем и гиперкальциемией в позднем периоде, гиперуремией и повышенным содержанием мышечных ферментов (креатинкиназы и альдолазы ) (9). Некоторые медикаменты, часто применяемые после операций на сердце, могут вызвать острый межклеточный нефрит (табл. V). Этот синдром обычно подозревают при развитии ОПН без какой-либо другой явной этиологии, в случае обнаружения одного или нескольких из следующих признаков: сыпь, лихорадка, лейкоцитурия, периферическая и/или мочевая эозинофилия (10). Нестероидные противовоспалительные препараты могут вызвать межклеточный нефрит без этих сопутствующих клинических признаков (6, 10). После операций на открытом сердце острый гломерулонефрит наблюдается редко, а если и наблюдается, то обычно в сочетании с инфекционным эндокардитом. Следует помнить об этом, если у больных с ОПН есть одна или несколько причин, которые предрасполагают к развитию эндокардита (например, искусственные клапаны сердца, шумы регургитации и.т.д.); недавно перенесенные стоматологические или другие инвазивные процедуры; клинические показатели, указывающие на эндокардит; а также осадок в моче, свидетельствующий на протеинурию, гематурию и пигментацию красных кровяных клеток. Диагноз подтверждается на основании позитивных культур крови или при подтверждении наличия вегетаций на клапанах сердца с помощью эхокардиографии. Таблица V. Препараты, при применении которых может развиться острый межклеточный нефрит Антибиотики: Пенициллин G Метициллин Ампициллин Цефалотин Сульфониламиды Рифампцин Нестероидные противовоспалительные препараты: Фенпрофен Напроксен Ибупрофен Диуретики: Тиазиды Фуросемид Прочие: Циметидин Острая обструктивная уропатия может быть заподозрена, если у больного развивается анурия, или клиническое обследование выявляет растяжение мочевого пузыря. Судя по нашему опыту, эта проблема часто наблюдается в случае обструкции мочевого катетера Foley, а также у пожилых мужчин, которые получали диуретики, препараты, нарушающие сократимость мочевого пузыря, или увеличивающие давление в выводных мочевых путях. Мы рекомендуем проверять открытость катетеров Foley и устанавливать отсутствие растяжения мочевого пузыря у больных, относящихся к упомянутой категории. Если у больных с ОПН подозревают обструкцию мочевого тракта, неинвазивное ультразвуковое обследование обычно может подтвердить или исключить данный диагноз. Иногда причиной ОПН после операций на сердце является атероэмболическое заболевание (11). Многие больные, оперированные на сердце, подвергаются инвазивным внутриартериальным радиологическим процедурам или же начинают принимать антикоагулянты за несколько недель до операции. Эти причины чаще всего вызывают атероэмболическое заболевание, причем диагноз следует подозревать у подобных больных при наличии других характерных признаков. Среди таких непочечных проявлений - боли в животе, ишемия или гангрена пальцев ног, "мраморная" сетка на коже ног, периферическая эозинофилия и гипокомплементемия. Наконец, при внезапном развитии анурии следует заподозрить окклюзию почечной артерии. Эта редкая причина ОПН обычно наблюдается у больных с ранее существовавшим стенозом почечной артерии. Радиоизотопное сканирование кровотока является полезным тестом для скрининга при подозрении на это поражение, но требуется подтверждение его результатов данными почечной артериографии. Не следует с легкостью назначать эти обследования, поскольку введение радиоконтрастного вещества может оказаться очень опасным и усугубить почечную недостаточность. Кроме того, состояние таких больных может быть слишком нестабильным, чтобы они могли перенести операцию или даже ангиопластику почечной артерии для коррекции окклюзии. Несмотря на приводимое выше подробное описание, у некоторых больных этиология АПН все еще остается неясной. В таких случаях единственным методом диагностики будет почечная биопсия. Однако эта инвазивная процедура может быть крайне опасной и затруднительной в случае критической стадии заболевания. В таких обстоятельствах мы рекомендуем прекратить введение всех потенциально токсических для почек веществ; оптимизировать, если это возможно, состояние гемодинамики; начать поддерживающую терапию ( в том числе , если необходимо, диализ), и отложить биопсию до тех пор, пока состояние больного не стабилизируется ( если почечная функция не восстановится в течение 4-6 недель). ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Считается, что ИК является основным фактором, способствующим развитию ОПН после операций на сердце (2, 3, 12). Это утверждение поддерживается данными о 305-ном снижении СКФ во время ИК. Однако, если бы ИК было первичным поражением, вызывающим ОПН после операций на сердце, это осложнение развивалось бы в непосредственном послеоперационном периоде. Однако в ряде исследований не было доказано наличия значительной почечной дисфункции в это время. ОПН скорее развивается спустя несколько дней после операции. Hilberman и соавт (13) тщательно изучали развитие ОПН у больных после операций на сердце и записывали все параметры гемодинамики у этих больных. Персистирующая тяжелая послеоперационная гемодинамической декомпенсация оказалась единственным серьезным фактором, который указывал на возможность развития ОПН. Патофизиология такой ишемической ОПН может быть лучше понята, если учесть уникальную восприимчивость почки к такого рода поражениям; аномалии, развивающиеся в различных компонентах почки, и приводящие к гломерулярной фильтрации; а также все изменения, происходящие на клеточном уровне во время ишемии и реперфузии. Поражает высокая частота поражений почек вследствие гипоперфузии в свете большого почечного кровотока (в норме 25% сердечного выброса) и относительно низкого поглощения кислорода в почках. Однако, в ряде исследований указывалось, что для выравнивания общего баланса развивается выраженная местная гипоксия, особенно во внешнем слое мозгового вещества почки, являющаяся следствием сложной и неоднородной оксигенации почек. В этих относительно мало перфузируемых областях почки идет активный метаболизм, приводящий к высокому уровню поглощения кислорода. Это делает данные области особенно восприимчивыми к гипоксическому поражению, когда во время системной гипотонии перфузия снижается еще больше (14). При рассмотрении патофизиологии ОИПН важную роль играет скорость гломерулярной фильтрации в отдельном нефроне (SNGFR).На экспериментальных моделях ОИПН были изучены аномалии каждого компонента SNGFR. Системная гипотония непосредственно снижает почечный плазмоток (RPF) и, следовательно, SNGFR . Защитные механизмы организма против гипотонии, активизируя симпатическую нервную систему, ось ренин-ангиотензин- альдостерон и стимулируя выделение антидиуретического гормона) будут способствовать отводу кровотока от почек и других внутренних органов, еще больше снижая тем самым RPF. Однако, этот механизм не является единственным, поскольку скорость гломерулярной фильтрации обычно снижена непропорционально сильно по сравнению со снижением RPF. Основной движущей силой для Р является гидростатическое давление внутри гломерул, которое, в свою очередь, зависит от давления и сопротивления в центробежных и центростремительных гломерулярных артериолах. В ряде исследований было косвенным образом показано снижение гидростатического давления. Хотя точный механизм этого процесса неизвестен, на него могут влиять некоторые локальные и системные медиаторы, такие, как ангиотензин II, кальций, простагландины, аденозин и эндотелий (15). В ряде экспериментальных моделей и в ряде случаев ОИПН у людей гистологическое обследование ясно показало обструкцию канальцев. В таких случаях поражение канальцев приводит к шелушению клеток канальцев и потере их ворсинок (16). Эти клеточные компоненты, соединяясь с протеином Tamm Horsfall, образуют скопления, которые, в конечном итоге, закупоривают канальцы. Давление внутри канальцев повышается, что приводит к снижению Р и падению SNGFR. В других моделях не было показано обязательное падение Р, а также не было получено гистологических доказательств повреждения канальцев и их обструкции. В этих моделях причиной ОИПН было снижение Кf, вызванное либо снижением проницаемости гломерул, либо уменьшением площади их поверхности (17). Ангиотензин II вызывает мезангиальное сокращение гломерул, а это, в свою очередь, может уменьшить площадь поверхности гломерул (18). На клеточном уровне во время ишемии или токсического поражения могут действовать и другие механизмы. Во время ишемии, распад энергии ведет к снижению содержания аденозин трифосфата в клетках и к превращению энзима ксантин дегидрогеназы в ксантин оксидазу, что увеличивает производство ксантина и мочевой кислоты. Эти измерения приводят к повышению притока кальция в клетки и создают условия для образования свободных радикалов кислорода во время почечной реперфузии. Эта цепь событий приводит в конце концов к дисфункции клеточной мембраны и органелл, что влечет за собой гибель клеток и последующую обструкцию канальцев, как описано ранее. Изменения внутри клеток также вызывают разбухание клеток эпителия канальцев и капилляров; первое способствует обструкции канальцев, а второе снижает центростремительный артериолярный кровоток и сокращает скорость гломерулярной фильтрации путем снижения Р (6). Трудно подвести все использованные экспериментальные модели и продемонстрированные на этих моделях механизмы под одну теорию, которая могла бы адекватно объяснить, что именно происходит в условиях тяжелой длительной гипотонии во время или после операции на сердце. Скорее всего, мы имеем дело с целым спектром возможных явлений. При более слабых поражениях, преобладают сокращение гидростатического давления и Кf, тогда как при более тяжелых - повреждения и обструкция канальцев. В крайне тяжелых случаях может иметь место мощное повреждение архитектуры канальцев, и обратный ток гломерулярного фильтрата может еще больше снизить эффективную скорость гломерулярной фильтрации. ЛЕЧЕНИЕ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Предупреждение У всех больных, назначенных на операцию на сердце, следует оценить степень риска развития ОПН. Если нет абсолютных показаний к операции, необходимо провести пробный курс медикаментозного лечения. Если же операция представляется необходимой, нужно принять все возможные меры, чтобы убедиться, что состояние больного до, во время и после операции оптимизировано. В идеале, у больного должен быть нормальный водный баланс, сниженный внутрисосудистый объем, если таковой имеется, должен быть корригирован, а функция сердца должна быть "максимально" хорошей. Эти цели можно достичь более простым путем, введя больному катетер Swan-Ganz для мониторинга гемодинамики. Следует установить причину исходной почечной недостаточности, если таковая имеется, и, по возможности, корригировать ее. Следует отменить введение потенциально токсичных препаратов, таких, как аминогликозиды и антибиотики, ингибиторы экстракта коры надпочечников, нестероидные противовоспалительные медикаменты и радиоконтрастные вещества. Лечение без диализа Применение ряда методов для предупреждения и лечения ОИПН основано на понимании вышеизложенных патофизиологических механизмов, ответственных за развитие данного синдрома. Диуретики Возможный механизм действия. Наше понимание патофизиологии ОИПН предполагает действие ряда механизмов, для борьбы с которыми могут оказаться полезными такие диуретики, как фуросемид и маннитол. Фуросемид может улучшить незначительное соотношение поступления и поглощения кислорода в относительно недоперфузированных областях почки путем стимуляции сужения почечных сосудов, тормозя одновременно транспорт электролитов, и тем самым снижая поглощение кислорода в восходящей части петли Генлe (19). Более того, увеличивая скорость и давления внутри канальцев, этот препарат может способствовать "вымыванию" скоплений клеток и фрагментов из канальцев, предупреждая тем самым их обструкцию. Вторым потенциально важным эффектом более высокой скорости внутриканальцевого потока может быть снижение обратного оттока, вызванное снижением фракции потока, который пассивно проходит через области очагов поражения канальцев (20). Помимо расширения сосудов и повышения потока в канальцах, приписываемых фуросемиду, маннитол предохраняет клетки, действуя в качестве импрегнирующего раствора, предупреждающего разбухание клеток эндотелия и эпителия(21). Наконец, маннитол может снизить постишемическое окислительное поражение путем уничтожения гидроксильных радикалов (22). Клиническое применение диуретиков при острой исходной почечной недостаточности Несмотря на противоречивые данные относительно действия диуретиков при экспериментальной ОИПН и недостаток контролированных клинических исследований, эти препараты часто применяются для предупреждения развития ОИПН у больных с высокой степенью риска и для лечения ОИПН, если таковая существует. Предупреждение. Контролированные исследования показывают, что маннитол и петлевые диуретики сокращают риск ОИПН у больных с обструктивной желтухой, которые подвергаются операции (23). Однако, имеющиеся сведения не дают убедительных доказательств положительного влияния диуретиков на предупреждение острого некроза канальцев в большинстве других ситуаций. Контролированные исследования, проведенные у больных, подвергающихся операциям на сосудах или на открытом сердце, показали, что профилактическое введение маннитола способствует повышению потока мочи, но не сокращает частоту ОИПН (234). Исследования, в ходе которых изучалась роль петлевых диуретиков и маннитола в предотвращении ОИПН, вызванной радиоконтрастными веществами, некрозом скелетных мышц, амфотерицином В, цисплатином, тяжелой гиперуринемией и пересадкой трупных почек, были в основном неконтролированными и не дают убедительных доказательств превосходства этих диуретиков по сравнению с изолированной адекватной гидратацией. Фуросемид может повысить риск развития острого некроза канальцев, вызываемого аминогликозидными и цефалоспориновыми антибиотиками, и его не следует использовать для предотвращения этих форм ОИПН (25). Несмотря на отсутствие адекватно контролированных исследований, которые указывали бы на явные преимущества, получаемые при использовании диуретиков, многие авторы рекомендуют применять их в ситуациях, сопряженных с высоким риском, особенно если введение жидкости противопоказано, или же у больных, у которых жидкостная терапия не может поддерживать высокое мочеотделение (более 2-3 л в день)(19). К счастью, при правильном применении эти препараты обладают малой токсичностью. Следует проводить адекватную гидратацию больных до начала применения диуретиков, а потери жидкости с мочой после начала их применения должна тщательно компенсироваться, чтобы избежать снижения объема, которые скорее повысит, нежели снизит риск ОИПН. Роль диуретиков при установившейся острой исходной почечной недостаточности Нет данных о том, что диуретики улучшают функцию почек у больных с уже установившейся ОИПН (26). Однако, по меньшей мере у 2/3 больных с олигурией отмечается реакция (увеличение выделения мочи) на маннитол или петлевые диуретики, если они применяются в первые 24-48 час. после первоначального установления ОИПН. Если диуретики стали применять спустя более, чем 48 часов, они вызывают увеличение диуреза только в некоторых случаях. Поскольку прогноз при неолигурической стадии ОИПН обычно лучше, чем при олигурической почечной недостаточности, будет разумным ожидать, что прогноз у больных, чей организм реагирует на введение диуретиков увеличением диуреза, будет лучше, чем при отсутствии такой реакции. К сожалению, не проводились контролируемые перспективные исследования, которые подтвердили бы, что превращение олигурической ОИПН в неолигурическую снижает летальность. Возможно, что диуретики просто помогают идентифицировать две различные группы больных, причем у тех, у кого реакция отсутствует, функция почек исходно может считаться худшей. Поскольку диуретики при медленном введении в небольших дозах нетоксичны, потенциальная выгода от их применения перевешивает любой риск. Среди положительных эффектов следует отметить возможное снижение летальности и снижение потребности в диализе или ультрафильтрации по поводу объемной перегрузки. В недавнем обзоре Lieberthal и Levinsky (27) дается рекомендация вводить однократно фуросемид (300-400 мг) или маннитол (25 г) при ОИПН с олигурией. Иногда, если препараты вызывают увеличение диуреза, но эта реакция не удерживается надолго, можно ввести дополнительные дозы. Допамин Для лечения олигурической формы ОИПН широко применяется внутривенное введение допамина со скоростью 1-5 мкг/кг/мин (так называемая “почечная доза"). В низких дозах допамин способствует расширению почечных сосудов и тормозит реабсорбцию натрия и воды из проксимальных канальцев, стимулируя тем самым солевой диурез (28). Сочетанный эффект допамина и диуретиков потенциально может быть синергическим и способствовать повышению мочеотделения, и утверждается, что допамин усиливает поступление фуросемида из области его секреции в проксимальных канальцах в дистальную область его действия в восходящей части петли Генлe. Хотя нет данных клинических исследований, которые свидетельствовали бы об улучшении функции почек при использовании этого сочетания, допамин может быть эффективным при олигурической почечной недостаточности, резистентной к диуретикам, и, вероятно, более эффективен, если применяется на более ранней стадии ОИПН (29). На основании имеющихся у нас данных можно считать разумным пробное применение низких доз допамина на протяжении 12 часов у больных с ОИПН, не реагирующей на изолированные диуретики. Блокатры кальциевых каналов Теоретически эти препараты могут предотвратить развитие ОИПН путем действия нескольких механизмов. Они могут улучшить скорость гломерулярной фильтрации благодаря преимущественному расширению центростремительных гломерулярных артериол, а также устраняя сужение сосудов, вызванное ангиотензином II(30). Аналогично диуретикам, эти препараты могут защищать от внутриканальцевой обструкции, стимулируя диурез и снижая внутриклеточную кальциевую нагрузку во время и после ишемии (31, 32). Клинические исследования ограничены случаями пересадки почек, при которых эти препараты, судя по всему, значительно снижают частоту ОИПН (33, 34). Хотя предварительные результаты обнадеживают, эффективность препаратов при ОИПН других этиологий не доказана. Простагландины В ходе экспериментальных исследований был показан защитный эффект простагландинов. Механизм действия остается неясным, но его приписывают улучшению почечного кровотока, уменьшению аггрегаций тромбоцитов, повышенной экскреции растворенных веществ и прямому цитозащитному эффекту (35-37. Оценка данных препаратов проводилась в ограниченных масштабах, ввиду их нестабильности в физиологических условиях, и только недавно появились доступные для клинического использования формы простациклина для внутривенного введения и оральные простагландины. В настоящее время нет исследований, в которых изучалось бы применение простагландинов при ОИПН, хотя и фосфамид (аналог простациклина) улучшает функцию почек у реципиентов трупных почек при использовании его в виде перфузата во время изъятия трансплантата (38). Предсердный натрийуретический пептид (ПНП) Предсердный натрийуретический пептид центростремительные внутрипочечные расширяет главным образом артериолы и сужает центробежные артериолы, что повышает скорость гломерулярной фильтрации вследствие повышения гидравлического давления, происходящего независимо от гломерулярного плазмотока (39). В ряде экспериментов на животных были получены обнадеживающие результаты при использовании ПНП для улучшения скорости гломерулярной фильтрации при ОИПН (40-42). Однако, доза, требуемая для достижения желаемого эффекта, приводит к значительной гипотонии, тогда как более низкие дозы обычно оказываются неэффективными (40). Сочетание высоких доз ПНП и допамина, который мог бы противостоять гипотензивному эффекту, увеличивало скорость гломеруляной фильтрации у крыс (43). Более того, при сочетании более низких доз ПНП и маннитола в случаях ОИПН, резистентной к каждому из этих препаратов в отдельности, происходила почти полная нормализация гломеруляной фильтрации (44). Эта синергия приписывалась улучшению почечной гемодинамики под воздействием ПНП и устранению причин обструкции благодаря действию маннитола. Хотя экспериментальное применение ПНП для лечения ОИПН, как изолированно, так и в сочетании с допамином и/или маннитолом, дает явно обнадеживающие результаты, до сих пор нет достаточного количества клинических исследований, которые помогли бы оценить эффективность этого метода у людей. Аминокислоты и парентеральное питание На экспериментальных моделях острой почечной недостаточности ишемического и токсического происхождения, было показано, что аминокислоты сокращают поражение клеток и усиливают их регенерацию после развития поражения (45, 46). Поражение и гибель клеток в отсутствие достаточного количества кислорода могут частично быть вызваны формированием ацилкоэнзима А, и высказывалось предположение, что высокие уровни этого вещества могут стать менее токсичными при соединении с такими аминокислотами, как глицин (457). Более того, считается, что благодаря обеспечению питательных веществ для процессов восстановления и регенерации клеток, может усиливаться и аналогичный процесс при гиперкатаболических состояниях, которые часто наблюдаются при ОИПН. В ряде работ сообщается и о благоприятных, и о неблагоприятных последствиях применения указанных методик. Считается, что некоторые аминокислоты могут быть нефротоксичными (48, 49). В то время как применение аминокислот, в частности, нейтральных аминокислот типа глицина и аланина, предупреждает поражение клеток in vitro и дает обнадеживающие клинические результаты, мы не можем рекомендовать их широкое внедрение в клиническую практику до проведения дополнительных исследований на людях. Результаты применения парентерального питания у людей с ОИПН также противоречивы и, учитывая явные нарушения баланса электролитов и метаболизма, а также и многие другие осложнения, связанные с полным парентеральным питанием, пока еще нельзя сформулировать точные показания к применению этого метода при ОИПН. Различные препараты, применяемые при острой исходной почечной недостаточности При описываемом синдроме применялись и многие другие препараты, которые теоретически обладают способностью предупреждать или корригировать действие одного или нескольких патофизиологических механизмов, играющих определенную роль в генезе ОИПН. Адениновые нуклеотиды улучшают внутрипочечную гемодинамику, а также защищают и сохраняют клетки, подвергшиеся сублетальному поражению, благодаря усилению процесса восстановления клеточной АТФ. Хотя применение хлорида магния улучшило выживание в группе из 37 больных, дополнительные факторы, такие, как гиперпитание способствовать (не применявшееся улучшению этих в контрольной показателей (50). группе) также Тироксин могло сокращает ишемическое и токсическое поражение почек у животных. Однако клинические данные были получены только в одном исследовании, проводившемся в 1978 г. на детях. В последнее время данных об эффективности этого гормона не получено (51). За регенерацию клеток канальцев и восстановление эпителия отвечают местные факторы роста, которые могут также ускорить эти процессы. Потенциальная роль факторов роста при ОИПН еще подлежит оценке у животных, до того как можно будет рекомендовать их использование в клинике. (52, 53). После воздействия ишемии на почку происходит выделение свободных радикалов кислорода. Это может играть важную роль в распространении токсического или ишемического поражения канальцев. Результаты исследований с применением поглотителей и ингибиторов этих реактивных производных кислорода противоречивы, и до того, как рекомендовать их к клиническому применению, нужно провести дополнительные исследования (54-55). ДИАЛИЗ Показания. Наиболее распространенные показания к диализу перечислены в табл. VI, и метаболический включают ацидоз уремический и синдром, гиперкалиемию. перегрузку Значение жидкостью, раннего диализа у бессимптомных больных остается неясной. В ряде работ сообщалось о том, что профилактический диализ, направленный на поддержаниe уровня азота мочевины крови ниже 100 мг/дл, снижает инвалидизацию и летальность при ОИПН (56, 57). Однако, большинство из этих исследований проводились без контрольных групп и в них сравнивался эффект раннего диализа с результатами предыдущих серий. Иногда успех может зависеть от общего улучшения медикаментозного или хирургического лечения, а не от раннего проведения диализа. Данная проблема изучалась всего в двух контролированных исследованиях (58, 59). Оба исследования проводились Conger и соавт., но их результаты были противоречивы. Несмотря на отсутствие окончательных данных о выживании, ранний диализ рекомендуется многими нефрологами, которые полагают, что эта методика упрощает лечение ОПН, снижает инвалидизацию и улучшает самочувствие больных. Если ранний диализ применяют, то мы рекомендовали бы следующее: не начинать диализ у бессимптомных больных, если единственным показанием к нему являются уровни АМК и креатинина 100 мг/дл и 10 мг/дл, соответственно, а скорость увеличения этих показателей стала уменьшаться; или же если уровень АМК повышается непропорционально уровню креатинина при наличии явной альтернативной причины для повышения АМК (например, желудочно-кишечного кровотечения, избыточного введения протеинов, и т.д.) Таблица VI. Показания к острому диализу Уремический синдром: Анорексия, тошнота, рвота Психические нарушения (изменения личности, спутанность сознания, кома) Судороги Порхающий тремор, миоклония Перикардит Перегрузка жидкостью, резистентная к диуретикам Метаболический ацидоз: Если введение дополнительного количества бикарбоната натрия приводит к перегрузке жидкостью Гиперкалиемия Неподдающаяся медикаментозному лечению Уровни азота мочевины крови и креатинина в сыворотке: АМК и креатинин > 100 мг/дл и 10 мг/дл, соответственно, и повышаются каждый день Следует с осторожностью подходить к назначению диализа на основании лишь показателей уровней АМК и креатинина 100 мг/дл и 10 мг/дл, соответственно. При снижении производства мочевины вследствие плохого питания или из-за болезни печени, уремический синдром может проявляться и при уровнях АМК в плазме гораздо ниже, чем 100 мг/дл. Аналогичным образом, диализ может быть необходимым при перегрузке жидкостью или гиперкалиемии у многих больных с относительно низким уровнем азота мочевины в плазме или с относительно хорошо сохранившимся уровнем выведения креатинина. Выбор типа диализа Существует ряд разновидностей диализа, включая изолированную ультрафильтрацию, медленную постоянную ультрафильтрацию, гемодиализ, брюшинный диализ и постоянный артериовенозный диализ. Выбор определенного типа диализа зависит от ряда факторов, например, нуждается ли больной в выведении избыточного объема жидкости, выведении растворенных веществ или и в том, и в другом; опыта нефрологической бригады клиники; исходного состояния больного: ежедневного объема жидкости, предписанного каждому больному. Процедура, метод доступа, показания, преимущества и недостатки каждого типа диализа обсуждаются ниже и перечислены в табл. VII. Изолированная ультрафильтрация (ИУФ) Эта процедура во многих отношениях похожа на гемодиализ, но основное различие состоит в том, что диализат не прокачивается через фильтр. Ведется контроль за параметрами давления в различных участках диализатора, чтобы вывести нужный объем жидкости. В острой ситуации доступ к системе кровообращения осуществляется обычно путем введения катетера с двойным просветом (катетера дл ИУФ) в центральную (бедренную, подключичную или внутреннюю яремную) вену. Для проведения этого типа диализа требуются опытная медсестра и машина для гемодилиза. Такой вид лечения показан больным с перегрузкой жидкостью, чье состояние не поддается лечению диуретиками, а также тем, у которых не отмечаются значительные накопления азотистых соединений, гиперкалиемия или метаболический ацидоз. Основным преимуществом метода по сравнению с обычным гемодиализом является то, что ИУФ часто лучше переносится больными, особенно при нестабильной гемодинамике. Одновременная гемофильтрация и выведение растворенных веществ во время регулярного гемодиализа приводят к быстрому снижению внутрисосудистой осмолярности, сокращая объем дополнения плазмы вне- и внутриклеточной жидкостью. Напротив, при изолированной ультрафильтрации внутрисосудистая осмолярность остается стабильной, происходит восполнение объема плазмы и поддерживается кровяное давление. Вообще при наличии периферического отека больные могут переносить скорость ультрафильтрации до 30 мл/кг/час. Однако, чем нестабильнее гемодинамика больного, тем менее вероятно, что он сможет перенести высокие скорости ультрафильтрации. Недостатки этой методики таковы: она занимает слишком много драгоценного времени обслуживающего персонала; выведение растворенных веществ крайне невелико; больные с выраженной нестабильностью гемодинамики могут не перенести ультрафильтрацию большого объема, требующуюся в течение ограниченного периода времени (обычно 2-4 часа в день считается приемлемым лимитом времени для данной процедуры). Медленная постоянная ультрафильтрация (МПУФ) Оборудование, требуемое для проведения МПУФ, показано на рис. 1. Ограничения к применению сходны с ограничениями ИУФ. Основные преимущества процедуры по сравнению с ИУФ состоят в том, что жидкость можно удалять постоянно, и, таким образом, подвергать больного с нарушенной гемодинамикой меньшему стрессу. Скорость ультрафильтрации можно точно контролировать с помощью установки насоса в линию ультрафильтрации. Если насоса нет, то следует просто воспользоваться действием законов тяготения и регулировать скорость ультрафильтрации, поднимая или опуская резервуар для ультрафильтрации. С помощью этой методики вполне возможно проводить ежедневно ультрафильтрацию 4-8 литров жидкости. Основным недостатком МПУФ является то, что требуется введение катетера в бедренную артерию или наложение шунта Scribner, что может представлять проблему при активном кровотечении или при высоком риске кровотечения. Ежедневно нефролог и терапевтическая/хирургическая бригада должны обсуждать цели ультрафильтрации. Обычно это помогает установить, какое количество жидкости необходимо ввести, и каким должен быть объем ультрафильтрации. Замещения жидкости не требуется, но все вводимые жидкости должны содержать физиологический состав электролитов. Таблица VII. Сравнение различных типов диализа Тип ИУФ МПУФ ПД ГД ПАВГД Доступ Кат. с двой. просв. в центр. Кат. для перитон. диализа Кат. с двой. просв. в центр. вене ДА Кат. в бедр. арт. + кат. с одним просв. в центр. вене или шунт Scribner НЕТ НЕТ ДА Кат. в бедр. арт. + кат. с одним просв. в центр. вене или шунт Scribner НЕТ Нужен ли спец. персо нал? Нужна ли антикоа гуляция?Спос-сть вызывать интрадиализную гипертен. Выведение растворен. веществ Осн. недостаток +* +* - +* +* + - - +++ - Незначит. Незначит. До 24 л/день 25 л/день 24-36 л/день Потенц. осл-е Мо-т усил. Потенц. осл-е при пунк. легочную при пунк. бедр. артерии дисфунк. бедр. артерии ИУФ - изолированная ультрафильтрация; МПУФ - медленная постоянная ультрафильтрация; ПД - перитонеальный диализ; ГД - гемодиализ; ПАВГД - постоянный артерио-венозный гемодиализ. * Иногда у больных отмечается "аутоантикоагуляция" и они не нуждаются в антикоагулянтах. Если рутинная антикоагуляция противопоказанна, может применяться региональная антикоагуляция протамином или цитратом кальция. - Перитонеальный диализ (ПД) ПД включает введение катетера для перитонелаьного диализа в брюшную полость, либо чрескожно (нефрологом, с применением лапароскопа или без него), либо хирургическим путем под непосредственным наблюдением. После этого вводится диализат и через определенное время производится дренаж. Частота обменов определяется объемом выведения растворенных веществ и необходимостью в ультрафильтрации. Как правило, возможно достичь скорости ультрафильтрации 0-500 см3/час, в зависимости от концентрации глюкозы в диализате и продолжительности действия диализата. Объем выведения растворенных веществ выгодно отличается при отмечаемых при других типах диализа. Преимущества перитонеального диализа включают: скорость, с которой его можно начать ( за несколько минут), отсутствие необходимости в сосудистом доступе, постоянная скорость ультрафильтрации, что особенно подходит при нестабильной гемодинамике, отсутствие потребности в антикоагуляции: не нужен и специально обученный персонал. С применением автоматических приборов для регуляции циклов снизилось время, которые тратит персонал на эту процедуру. Основные недостатки состоят в том, что при опасной гиперкалиемии невозможно быстро вывести калий из организма. Проблемы с дренажом диализата наблюдаются примерно у 10% больных, а перитониты или инфекции, связанные с местом выхода катетера - примерно у 5% больных, получающих острый брюшинный диализ. Имплантация протеза брюшной аорты в течение 3 месяцев, предшествующих процедуре, рассматривается как абсолютное противопоказание, тогда как наличие брюшной грыжи и ранее выполненных операций на органах брюшной полости являются относительными противопоказаниями, в зависимости от их протяженности и числа. Можно полагать, что наличие большого объема жидкости в брюшной полости может отрицательно сказаться на дыхательной функции, в особенности при тяжелой дисфункции легких. Однако, по меньшей мере в одном исследовании указано, что брюшинный диализ не может усилить легочную дисфункцию (60). Постоянный артериовенозный гемодиализ (ПАВГД) Доступ в систему кровообращения и оборудование, требуемое для этой процедуры, аналогичны описанным для МПУФ, а основное различие заключается в том, что диализат вводится в направлении, противоположном движению кровотока. Небольшие количества растворенных веществ (например, АМК) переходят из крови в диализат и достигают в нем концентраций, аналогичных концентрациям в крови. Такое выравнивание между кровью и диализатом идет со скоростью до 25 мл/мин (1500 мл/час). Поэтому с помощью этого типа диализа возможно добиться выведения до 36 л растворенных веществ в день. Объем ультрафильтрации, который возможно достичь с помощью ПАВГД, аналогичен достижимому при МПУФ. Замещение жидкости при этой процедуре обычно не требуется, поскольку состав диализата обычно близок к составу нормальной плазмы, и уровни натрия, хлоридов, магния и кальция в плазме остаются на физиологическом уровне. В настоящее время в качестве основы диализата обычно применяют лактат. Иногда это может привести к нарушению кислотно-щелочного равновесия у больных с тяжелым молочным ацидозом, болезнями печени или дыхательным алкалозом (61). У таких больных нефролог должен отступить от стандартной формулы диализата и приготовить раствор, который лучше подходило бы для каждого конкретного случая. При ПАВГД и ПД к диализату можно добавлять калий, в зависимости от уровня калия в сыворотке больного и количества ежедневного приема калия. Основным преимуществом этой методики по сравнению со стандартным гемодиализом является медленный темп и постоянство ультрафильтрации в отличие от быстрого выведения больших объемов жидкости во время гемодиализа, что особенно важно при нестабильной гемодинамике. Хотя с помощью гемодиализа за короткое время можно вывести большой объем растворенных веществ, объем их ежедневного выведения с помощью ПАВГД обычно сравним с объемом выведения их при обычном 4часовом гемодиализе. Гемодиализ (ГД) Для ГД требуется такое же оборудование, как и для ИУФ. Основное различие заключается во введения диализата со средней скоростью 500 см 3/мин через диализатор в направлении, противоположном направлению кровотока. Основные преимущества этой процедуры состоят в том, что большинство нефрологов знакомы с ее методикой; она обычно доступна в большинстве центров, занимающихся операциями на открытом сердце, и она обеспечивает наиболее действенный механизм для выведения из организма растворенных веществ. Этот метод является также самым быстрым из всех типов диализа, применяемых для коррекции гиперкалиемии и метаболического ацидоза у больных с почечной недостаточностью. К сожалению, она обладает и рядом серьезных недостатков. Вопервых, для проведения ГД требуются большие затраты времени специального персонала. Во-вторых, выведение жидкостей и растворенных веществ во время гемодиализа приводит к развитию гипотонии у всех больных и, следовательно, к активации соответствующих защитных механизмов для коррекции кровяного давления. Этот механизм может быть сглажен после операций на сердце поскольку гемодинамика таких больных в случае острой почечной недостаточности обычно нестабильна, и у них часто отмечается серьезная дисфункция сердца. Кроме того, эти больные часто получают большие объемы жидкости в связи с полным парентеральным питанием и потребностью в медикаментах, а это требует выведения нескольких литров жидкости в ограниченный по времени период проведения гемодиализа. Непрерывное выведение жидкости с постоянной скоростью, возможное при использовании таких методик, как брюшинный и постоянный артерио-венозный гемодиализ, приводит к меньшей нестабильности гемодинамики, чем гемодиализ. Поэтому мы рекомендовали бы ограничить применение гемодиализа после операций на сердце случаями со стабильной гемодинамикой; ситуациями, когда невозможно применение перитонеального и постоянного артерио-венозного гемодиализа; а также при угрожающей жизни гиперкалиемии или метаболическом ацидозе. В двух последних случаях возможно последующее переключение с гемодиализа на какой-либо другой метод, как только будет достигнут контроль за гиперкалиемией или метаболическим ацидозом. ДИАЛИЗ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ МПУФ или ПАВГД можно быстро начать в ходе операции, просто включив в систему ИК соответствующий фильтр. Применение такого рода процедур значительно облегчило решение проблем перегрузки жидкостью и гиперкалиемии у больных с ОПН или хронической почечной недостаточностью во время операций на открытом сердце. ПРОГНОЗ ПРИ ОПН Показатели летальности от ОПН после операций на сердце снизились с 70100%, наблюдавшихся в ходе первых исследований (2,3), до 27-53% в последнее время (62). Причины этого улучшения показателей неясны, но могут отражать более тщательный отбор больных для операций, улучшение методов поддержки или повышение эффективности методик диализа. Прогноз при не олигурической почечной недостаточности обычно лучше, чем при олигурической. Тем не менее, исследования, проведенные после операций на сердце, дали разные результаты. В ряде работ сообщается об аналогичных показателях выживания после диализа, независимо от олигурической или неолигурической формы ОИПН (7). Показатели летальности при слабой или умеренной ОИПН составляют 10-20%. В ходе ретроспективного исследования Lange и соавт. (62) выделили ряд клинических осложнений, которые могут предсказать ухудшение прогноза при диализе после операций на открытом сердце. Самые высокие показатели летальности связаны с дыхательной недостаточностью, дисфункцией центральной нервной системы, гипотонией или с инфекциями в первые 48 часов после начала диализа. Кроме того, наличие 3 или более из этих осложнений до проведения первой сеанса диализа также сопряжено с плохим прогнозом. По данным этих авторов, при наличии упомянутых осложнений летальность доходила до 100%, а в их отсутствие выжили 85% больных. Эти данные совпадают с результатами, полученными у больных после других операций и после медикаментозного лечения, у которых развилась ОИПН; самая высокая летальность отмечалась при сочетании нескольких осложнений или недостаточности нескольких систем организма. Развитие ОПН после операций на сердце связано также с более длительным пребыванием в отделении интенсивной терапии (до 13 дней вместо обычных 4, отмеченных у контрольных больных без ОПН), а также с увеличением общей продолжительности госпитализации ( до 25 дней вместо 15). ГИПЕРТЕНЗИЯ И КОРОНАРНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ Впервые описанная в 1973 г. Estefanous, гипертензия была признана распространенным ранним осложнением после АКШ, с частотой от 33 до 76% (63, 64). После коронарной реваскуляризации риск развития гипертензии гораздо более высок, чем после операций на клапанах или серьезных несердечных операций. Повышение кровяного давления происходит обычно в первые 4 часа после операции; оно не связано с болью, степенью беспокойства больного, неадекватной вентиляционной поддержкой или гиперволемией. Гипертензия характеризуется одновременным повышением скорости сокращений сердца и сопротивления периферических сосудов, а это свидетельствует о том, что данный процесс связан, по крайней мере частично, с воздействием симпатической нервной системы. При наличии гипертонии, требовавшей лечения, в анамнезе, риск развития таких осложнений после операции снижается, хотя статистически разница и незначительна; происходит это, по-видимому, за счет продолжения действия антигипертензивных препаратов. Wallach и соавт.(65) выявили 4 фактора, с помощью которых можно идентифицировать больных с наибольшим риском развития гипертензии в раннем послеоперационном периоде. По их данным, риск развития гипертензии прямо пропорционален положительности и степени тяжести стенокардии, числу шунтов из подкожной вены и наличию нормальной систолической функции левого желудочка. Патофизиология Гипертензивная реакция на реваскуляризацию миокарда обычно связывалась с повышенным сопротивлением периферических сосудов (64, 65). Более того, отмечалось незначительное изменение левопредсердного давления, центрального венозного давления и сердечного выброса, что также позволяет исключить улучшение функции сердца и/или гиперволемию из числа возможных причин гипертензии (66). Удивительно, но отмечалось увеличение средней скорости выброса из левого желудочка и скорости сокращений сердца. Это говорит о том, что повышенная симпатическая активность по крайней мере частично ответственна за повышение давления. Увеличение симпатической активности и увеличение уровня циркулирующих катехоламинов постоянно отмечается во время операций шунтирования и могут сохраняться и после операции (67, 68). В ряде исследований указывалось на роль сердечных и аортальных прессорных рефлексов, приводящих к нестабильной положительной обратной связи и, следовательно, к тяжелой гипертензии (69). Осложнения Независимо реваскуляризации от основного миокарда механизма является развития, тяжелым гипертензия осложнением. после Увеличение постнагрузки вследствие увеличения давления и периферического сопротивления приводит к увеличению работы сердца и поглощения кислорода в миокарде. Отмечается снижение показателей жизнеспособности эндокарда, а также соотношение индексов времени систолического и диастолического давления, а это свидетельствует о большей восприимчивости к субэндокардиальной ишемии по сравнению с нормотензивными больными (70). Среди других осложнений, связанных со внезапным повышением кровяного давления в непосредственном послеоперационном периоде, отмечают аритмии, сердечную декомпенсацию, разрыв желудочка после коррекции аневризмэктомии и кровотечение из места анастомоза между шунтом из подкожной вены и аортой (63, 71). Лечение Независимо от исходного патофизиологического механизма развития гипертензии в раннем послеоперационном периоде, она требует быстрого лечения. Необходимо проводить тщательный контроль за болью, вентиляцией и объемным статусом и сразу же подавлять выявленные аномалии. Хотя методы лечения остаются в основном эмпирическими, рекомендуется проводить сосудорасширяющую терапию с применением блокаторов альфа-рецепторов, ангиотензин-конвертазы, повышения нитроглицерина симпатической активности и и нитропруссида натрия, периферического ввиду сосудистого сопротивления, наблюдающихся при данном осложнении. Блокаторы бетарецепторов относительно противопоказаны, ввиду развития альфа-опосредованных эффектов, приводящих к ухудшению периферического сужения сосудов. Описывалось односторонняя блокада звездчатых ганглиев в качестве эффективной и безопасной процедуры для быстрого снижения кровяного давления в этой ситуации (72).Считается, что механизм ее действия состоит в разрыве центростремительной цепи прессорных рефлексов, идущих от сердца и крупных сосудов. Эта процедура помогает избежать потенциально токсического и длительного применения парентеральных антигипертензивных медикаментов. Есть ряд свидетельств о пользе внутривенного применения в профилактических целях во время реваскуляризации миокарда лабетолола, симпатолитического препарата, обладающего и альфа- и бета-блокирующим эффектом (73). Напротив, дооперационное применение пропранолола, судя по всему, повышает риск развития послеоперационной гипертензии. ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В настоящее время в США диализу подвергаются более 100,000 больных с конечной стадией заболевания почек, а число больных с более слабой степенью почечной недостаточности во много раз превышает эту цифру. Ишемическая и клапанная болезни сердца у таких больных развиваются по меньшей мере так же часто, как и у больных с нормальной функцией почек. Ранее сообщалось о неприемлемо высоких показателях летальности, особенно среди больных, нуждающихся в операциях на клапанах сердца (74, 75). Однако в последнее время в сообщениях об АКШ у больных, нуждающихся в диализе, отмечались различные показатели летальности, от аналогичных наблюдаемых среди больных без почечной недостаточности (76, 77) до 20% (78). Несмотря на более высокие показатели летальности, приводимые в последних исследованиях, выживание спустя 1 и 2 года после операции составляет 95% и 77%, соответственно, что по меньшей мере не хуже, чем у больных с серьезным заболеванием коронарных артерий, которые подвергаются диализу и не оперируются (78). У большинства больных, переживших операцию, отмечается значительное ослабление симптомов и снижение потребности в антистенокардитических медикаментах. Возможным объяснением лучших показателей выживания можно считать то, что при симптоматической коронарной болезни больные скорее будут назначены на операцию в центрах, где получены лучшие результаты. Это свидетельствует о необходимости быстрого исследования в случае появления симптомов стенокардии и как можно более раннего вмешательства в этой группе больных. Баланс жидкости, электролитов и кислотно-щелочное равновесие Хроническая почечная недостаточность ограничивает способность почек реагировать на ситуацию, требующей либо максимального выделения, либо сохранения воды или натрия в организме. Поэтому врачу следует быть особенно осторожным при введении жидкости таким больным. Введение чрезмерного количества жидкости может вызвать перегрузку кровообращения и угрожающий жизни отек легких, особенно при плохой функции левого желудочка. При конечной стадии заболевания почек необходим тщательный мониторинг объема внеклеточной жидкости во время и после операции. Во многих случаях для этого требуется мониторинг центрального венозного давления, хотя при относительно нормальной сердечно-сосудистой функции оценка может быть достаточно чувствительной, чтобы точно определить объемный статус. При выраженном нарушении функции левого желудочка следует подумать о введении катетера в легочную артерию для точного измерения давления наполнения левого сердца. При избыточном введении свободной воды может развиться гипонатриемия, а при недостаточном ее введении - гипертнатриемия. Клинические последствия этих осложнений такие же, как и при нормальной функции почек. У больных с конечной стадией почечного заболевания обычно имеет место хронический метаболический ацидоз. При адекватном диализе этот ацидоз обычно слаб и хорошо компенсируется вторичной респираторной гипервентиляцией; концентрация бикарбоната в сыворотке обычно превышает 18 мэкв/л, рН крови обычно лишь слегка ниже нормы. Однако эти компенсаторные механизмы часто приближаются к максимальному стрессовому уровню на фоне постоянного состояния больных, а внезапное поступление новых ионов водорода во внеклеточную жидкость может вызвать тяжелый ацидоз при конечной стадии почечного заболевания. Если операционный уровень бикарбоната будет ниже 18 мэкв/л, надо вводить дополнительный бикарбонат. Однако нормальный уровень бикарбоната может быть следствием смешанного кислотно-щелочного нарушения, поэтому следует получать данные о газах крови до операции, особенно при аномальной дыхательной функции, чтобы определить истинное состояние кислотно-щелочного баланса. Во время и после операции ионы водорода выделяются из ишемических клеток во внеклеточную жидкость. Если на протяжении всего послеоперационного периода не поддерживается тот же самый уровень гипервентиляции, эта новая кислотная нагрузка может привести к выраженному падению рН. Поэтому следует уделять особое внимание кислотнощелочному балансу и параметрам дыхательной функции у этих больных. Риск гиперкалиемии во время операции коррелирует с дооперацинной и преддиализной концентрацией калия. В случае 2 больных, подвергающихся диализу, у которых был один и тот же уровень калия до операции, шансы на развитие интраопрерационной гиперкалиемии будут больше у того больного, у которого была более высокая концентрация калия до диализа. Чтобы снизить риск интраоперационной гиперкалиемии, следует поддерживать уровень калия в сыворотке непосредственно перед операцией ниже 5 мэкв/л. Во время и после операции нагрузка калием, попадающим во внеклеточную жидкость, значительно повышается. Среди причин этого явления - ацидемия, клеточная ишемия, выделение ионов калия из мышечных клеток в ответ на использование сукцинилхолина и введение ионов калия в переливаемую кровь или в качестве катионов к другим препаратам, например, антибиотикам. Послеоперационная гиперкалиемия у больных с конечной стадией почечного заболевания является основным показанием к проведению срочного диализа в первые 24 часа после операции, хотя в этот период диализ чаще всего вызывает риск послеоперационного кровотечения. Поэтому усилия по контролю концентрации калия в сыворотке до и после операции важны также и с точки зрения снижения потребности в экстренном диализе. Показания к экстренному лечению гиперкалиемии и выбор режима зависят от хронического или острого характера почечной недостаточности ( при хронической недостаточности больные могут переносить более высокие концентрации калия в сыворотке), абсолютных показателей уровня калия в сыворотке, сочетания клинических проявлений и степени изменений на ЭКГ. Введение кальция оказывает незамедлительное защитное действие, тогда как введение глюкозы и инсулина, бикарбоната или стимуляторов В2 окажет защитный эффект через несколько минут. Однако, эти вещества вызывают "электрическую" стабильность или внутриклеточные колебания уровня калия и не способствуют выведению его из организма: следовательно, их благоприятное воздействие носит временный характер. Имеется два метода выведения калия из организма - введение Кайэксилата (Winthrop Pharmaceuticals, New York, NY, USA) и диализ. Эти методы одинаково эффективны для достижения поставленной цели, а выбор одного из них зависит от обстоятельств. Например, не следует применять Кайэксилат при непроходимости кишечника или выраженной перегрузки жидкостью; диализ не всегда можно начать сразу же и он относительно противопоказан в первые 24 часа после операции. ДЕФЕКТЫ КОАГУЛЯЦИИ У больных с конечной стадией почечного заболевания отмечается повышенная тенденция к массивному кровотечению ввиду дефекта аггрегации тромбоцитов. Единственный тест, результаты которого коррелируют с вероятностью клинически значимого кровотечения - это установление времени кожного кровотечения, но даже эта связь может истолковываться противоречиво. Большинство больных с конечной стадией почечного заболевания переносят крупные операции без массивных кровотечений. Однако следует быть осторожным при определении времени кровотечения у больных с сильными кровотечениями в анамнезе или при длительных послеоперационных кровотечениях. Если время кровотечения увеличено, возможно применить ряд методов лечения. Во-первых, если позволяет время, до операции можно попробовать провести интенсивный диализ. Если это не помогает нормализовать время кровотечения, или же если такой метод почему-то противопоказан, нарушения, связанные с кровотечением, можно предотвратить с помощью внутривенного введения десмопрессина (0,3 мкг/кг непосредственно перед операцией (70). Препарат действует почти сразу, но его эффект продолжается только 6-8 часов, и следует вводить дополнительные дозы в течение суток, чтобы не развилась тахифилаксия. Может помочь и внутривенное введение эстрогена. Он действует дольше, чем десмопрессин, но пиковый эффект даже при ежедневном введении может наступить только на пятый день (80). Криопреципитат используют реже ввиду риска передачи вирусных инфекций. Нормальная функция тромбоцитов зависит также от адекватного числа циркулирующих эритроцитов; следует помнить о линейной взаимозависимости между функцией тромбоцитов и гематокритом, если уровень последнего не превышает 30%. При гематокрите выше 30% дополнительного улучшения функции тромбоцитов не происходит. Поэтому переливание концентрированных эритроцитов следует предусмотреть только для случаев, когда кровотечение, вторичное после дисфункции тробоцитов, происходит на фоне гематокрита ниже 30% (81). Вторым важным фактором риска кровотечения является гемодиализ с использованием обычных доз гепарина; особенно, если диализ проводится менее, чем за 6 часов до операции, во время операции и в первые 24 часа после нее. Если в это время диализ необходим, следует применять "бездозовый" режим введения гепарина (82). Такой же успешной, но более сложной с технической точки зрения может быть "безгепариновая" альтернативная методика диализа с региональной антикоагуляцией протамином или цитратом (83). Анемия Анемия при конечной стадии почечного заболевания носит хронический характер, и в организме происходят компенсаторные изменения, обеспечивающие ее хорошую переносимость. Большинство подобных больных могут перенести операцию при гематокрите 20-24%. Большинство нефрологов рекомендуют переливание крови при гематокрите ниже 20%. К счастью, благодаря широкому распространению эритропоэтина, в последнее время хроническая анемия встречается у таких больных все реже и реже. Состояние питания У больных с конечной стадией почечного заболевания часто отмечается плохое состояние питания. В результате сниженного поглощения протеинов и самой уремии у многих больных развиваются соматическое и висцеральное разложение протеинов. После операции плохое питание может привести к плохому заживлению раны и инфекционным осложнениям. В недавнем обзоре, посвященном проблеме связи операции и поддержки питанием у больных с хронической почечной недостаточностью было показано, что у больных, получающих энтеральное или парентеральное питание, явно увеличивается выживание по сравнению с больными, получающими неадекватное питание. Поэтому все больные с хронической почечной недостаточностью, подвергающиеся тяжелым операциям, должны получать поддержку питанием, если не могут нормально питаться самостоятельно в первые дни после операции. Если доступен энтеральный путь питания, это предпочтительнее, потому что питательные вещества усваиваются естественным путем, а число осложнений, связанных с питательной поддержкой, снижается. Однако, если возможно только парентеральное питание, от него не следует отказываться (84, 85). При выраженной почечной недостаточности, если больные не подвергаются диализу, трудно вводить стандартные парентеральные питательные растворы без того, чтобы не вызывать ухудшение азотемии или перегрузку жидкостью. В такой ситуации введение основных аминокислот ("жидкости почечной недостаточности") с концентрированными растворами углеводов (70% декстроза) и жирами обеспечит хорошее питание, сводя при этом к минимуму образование азотных отходов и нарушения баланса жидкости. В случае проведения диализа можно использовать стандартный питательный раствор, т.к. тогда из организма будут выведены и продукты азотистого обмена и лишняя жидкость. В обоих случаях следует помнить, что показатели уровня калия, магния и фосфора в плазме могут достигать высоких уровней, поэтому необходимо часто производить их замеры и вносить соответствующие изменения в рецептуру питательного раствора. Поскольку при хронической почечной недостаточности могут быть сложности с выведением свободной воды, часто необходимо добавлять натрий (иногда до 140 мэкв/л), чтобы предотвратить гипонатриемию. Часто натрий можно вводить в виде ацетата, что поможет не только предотвратить гипонатриемию, но и справиться с метаболическим ацидозом, частым в этой ситуации. Диализ и операция Больные, подвергающиеся регулярному диализу, должны перенести последнюю процедуру за 4-30 часов до операции. Если диализ проводится более, чем за 30 часов до операции, возрастает риск интраоперационной гиперкалиемии. Если он производится менее, чем за 4 часа до операции, увеличивается вероятность интраоперационного кровотечения. Если диализ необходим менее, чем за 4 часа до операции, нужно проводить антикоагуляцию таким образом, чтобы свести к минимуму риск кровотечения. Особое внимание следует уделить сохранению сосудистого доступа у больных, подвергающихся диализу. Следует избегать сдавления соответствующих сосудов, для этого нужно правильно расположить конечность, оберегать место пункции во время операции, и часто проверять его состояние после операции. Следует делать все возможное для предотвращения гипотонии во время и после операции, и на конечности, через которую осуществляется доступ для диализа, не следует вводить внутривенные катетеры, брать образцы крови или измерять кровяное давление. Если происходят изменения в ситуации с доступом для диализа, об этом следует сразу же предупредить сосудистого хирурга. Несмотря на эти предосторожности, тромбоз места доступа наблюдается у 3% больных. В случае хронического брюшинного диализа следует проводить дренаж брюшной полости от диализата непосредственно перед операцией, а брюшинный катетер следует наполнить гепарин-содержащим раствором и закрыть. Это способствует снижению внутрибрюшинного давления и облегчает вентиляцию. Брюшинный диализ можно возобновить вскоре после операции, если дыхательная функция больного будет адекватной. Если же она нарушена, или если происходит ухудшение под влиянием скопления жидкости в брюшной полости, следует воздержаться от возобновления брюшинного диализа до разрешения этих проблем. В этом периоде могут понадобиться гемодиализ или ПАВГД. После операций на сердце также может иметь место проникновение брюшинного диализата в плевральную полость вторично после случайной травмы диафрагмы во время операции. Следует прекратить брюшинный диализ до заживления дефекта в диафрагме.
