М.Н.Копина, М.Э.Керхер, С.Н.Вебер НОВЫЙ СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ

1998 ВЕСТНИК НОВГОРОДСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА № 7
УДК 616.61 – 07
М.Н.Копина, М.Э.Керхер, С.Н.Вебер
НОВЫЙ СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ
НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ
ПУТЕМ ВЫЯВЛЕНИЯ АУТОЭРИТРОФАГОЦИТОЗА В МОЧЕ
There is suggested a new method of diagnostics of non-specific diabetic nephropathy by the way of
authoerythrophagocytose exposure by luminescent microscopy the organized urinary sediment.
The investigation of 176 patients with diabetes mellitus showed that the method suggested is a
diagnostical marker of inflammatory process that patients with the second type diabetes mellitus have in their
kidneys; the method also raises the effectiveness of diagnostics of nephropathy 5 times, comparing with the
routine general clinical urine analysis; it may serve as the additional test for differentiation of diabetes types.
Во всех промышленно развитых странах, в том числе и в нашей, сахарный диабет (СД)
является широко распространенным заболеванием. СД относится к числу заболеваний, накапливающихся в популяции, а рост его распространенности происходит преимущественно за счет
инсулинонезависимого сахарного диабета (ИНСД, или СД II типа) [1]. Прогноз сахарного диабета во многом определяется проявлением и тяжестью сосудистых осложнений: микроангиопатиями (нефропатия, ретинопатия, нейропатия) и макроангиопатиями (ишемическая болезнь
сердца и инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, гангрена нижних конечностей) [2]. Диабетическая нефропатия — основная причина смерти каждого второго больного инсулинозависимым сахарным диабетом (ИЗСД, или СД I типа) и каждого пятого больного ИНСД [3].
Патогенез развития диабетической нефропатии до настоящего времени неясен и во
многом остается дискуссионным. Основную роль в патогенезе диабетической нефропатии
отводят плохой компенсации диабета [4], гормонально-метаболическим изменениям и их
ключевому звену — гипергликемии, ведущим к нарушениям внутрипочечной гемодинамики [5]. Среди многочисленных концепций патогенеза диабетической нефропатии обсуждается также роль генетической детерминированности [6] и иммунологических механизмов
[7]. Показано также, что у больных СД повышена частота присоединения инфекционновоспалительного поражения почек — пиелонефрита, что дало основание отдельным авторам отнести его к диабетической нефропатии [8]. Так, бактериурия у больных СД встречается в 2-5 раз чаще, чем у других больных, а пиелонефрит, по данным аутопсии, обнаруживается у 24-40% больных диабетической нефропатией [9].
Трудности диагностики этого осложнения связаны с тем, что на ранних стадиях пиелонефрит течет латентно, а его наличие существенно ухудшает течение диабетической
нефропатии [8,9]. Поэтому ранняя диагностика неспецифической диабетической нефропатии, а именно пиелонефрита, у больных СД позволит начать раннее лечение этого осложнения, снизить темп прогрессирования диабетической нефропатии и развития почечной недостаточности.
В настоящее время общепризнанным критерием диагностики доклинической стадии
диабетической нефроангиопатии является микроальбуминурия, превышающая нормальные
показатели 30-300 мг в сутки [5]. Ее можно выявить только высокочувствительными и дорогостоящими методами — радиоиммунологическим, иммунологическим или с помощью
высокочувствительных тестовых полосок. Предложен также метод оценки резерва фильтрационной функции почек в условиях острой пероральной нагрузки белком [3]. Однако все
эти способы направлены на обнаружение нефроангиопатии, а не воспалительного процесса
в почках у больных СД. Кроме того, выявление микроальбуминурии наиболее диагностически значимо для больных ИЗСД, при ИНСД информативность этого теста гораздо ниже изза того, что часто наблюдаются недиабетические поражения почек [6]. Поэтому поиск и
разработка новых подходов в диагностике диабетической нефропатии остаются актуальны-
ми.
Цель настоящего исследования — показать диагностическую значимость обнаружения аутоэритрофагоцитоза в моче для выявления нефропатии у больных ИНСД.
Методы исследования
Нами разработан и зарегистрирован в качестве изобретения “Способ диагностики неспецифической диабетической нефропатии”, позволяющий диагностировать воспалительный процесс в почках — пиелонефрит у больных СД на ранних стадиях присоединения
этого осложнения [10].
Обследовано 176 больных СД в возрасте от 18 до 65 лет. Все они были разделены на
три группы: первая — 64 больных с впервые выявленным ИНСД; вторая — 80 болеющих
ИНСД от 1 до 20 лет; третья — 32 больных ИЗСД с длительностью заболевания от 1 до 25
лет. Контрольную группу составили 45 здоровых лиц. Обследование включало общеклинические методы исследования (общий анализ крови, мочи), ЭКГ, исследование глазного дна,
углеводного обмена (глюкоза в крови, в суточной моче, кетоновые тела; по показаниям —
тест толерантности к глюкозе) и разработанный нами способ обнаружения аутоэритрофагоцитоза в свежевыпущенной моче [10].
Результаты и их обсуждение
Сравнительное исследование аутоэритрофагоцитоза в моче обнаружило определенную зависимость этого феномена от типа диабета.
Таблица 1
Выявление аутоэритрофагоцитоза в моче при различных типах диабета
Количество
обследован-
Группы
Наличие аутоэритрофагоцитоза в моче
ных
Выявлено
больных
%±m
1. Впервые
выявленный ИНСД
64
14
21,9 ± 5,2
2. Длительно
болеющие ИНСД
80
24
30,0 ± 6,2
3. ИЗСД
32
—
р1-3
р2-3
< 0,001
р1-2
< 0,05
< 0,001
Более высокий показатель обнаружения аутоэритрофагоцитоза в моче у больных,
длительно болеющих ИНСД, по сравнению с впервые выявленным ИНСД (р < 0,05), свидетельствует об определенной зависимости его развития от продолжительности течения
ИНСД. Следовательно, у больных, длительно болеющих ИНСД, неспецифическая диабетическая нефропатия развивается чаще, и сам диабетический процесс усугубляет ее течение.
Из табл. 1 также видно, что обнаружение феномена аутоэритрофагоцитоза в моче может
служить дополнительным дифференциальным тестом между I и II типами СД, поскольку у
больных ИЗСД он не обнаружен. Особенно это важно в ситуациях, когда диабет диагностирован впервые.
Для определения диагностической значимости феномена аутоэритрофагоцитоза в
моче нами проведен сравнительный анализ мочевого осадка, определяемого в световом
микроскопе при общеклиническом анализе мочи и предложенным нами способом, в группах больных СД с аутоэритрофагоцитозом и без него.
Таблица 2
Зависимость обнаружения аутоэритрофагоцитоза в моче
в диагностике нефропатии у больных сахарным диабетом
КолГруп- во
Патолог.
пы обсле- осадок
дованмочи
ных
n
%±m
Характер патологического осадка мочи (клиническое исследование)
лейкоциту- эритроцитурия,
рия,
протеинурия протеинурия
n
%± m
n
%± m
I
38
24 63,2±4,5
14 36,8±1,9
–
II
106
33 31,1±4,5
9
8,5±2,1
6
III
32
14 43,7±8,8
1
3,1±3,1
5 15,6±6,5
5,7±2,2
протеинурия
цилиндрурия
сочетание
признаков
n
n
%± m
n
3
7,9±3,0
–
7 18,4±6,3
11 10,4±3,0
2 1,9±4,5
5 4,1±1,9
4
1 3,1±3,1
1 3,1±3,1
12,5±5,8
%± m
%± m
р1-2
<0,001
<0,001
<0,01
р1-3
<0,001
<0,001
<0,01
Примечание: римскими цифрами обозначены следующие группы больных: I — ИНСД с аутоэритрофагоцитом; II — ИНСД без аутоэритрофагоцита; III — ИЗСД; р дано для существенных различий.
В анализ мы включили такие показатели мочи, которым вследствие минимальности
или транзиторности их появления не придается диагностического значения в клинической
практике: протеинурия — 0,033 г/л, транзиторная эритроцитурия — от 0-1 до 0-2 в поле
зрения, лейкоцитурия — 8 в поле зрения, сочетание этих признаков. Ни у одного больного,
имевшего эти изменения в моче, диагноз нефропатии не возникал и не выставлялся в процессе
наблюдения и лечения как в условиях поликлиники, так и в условиях стационара.
Из приведенных данных видно, что у больных ИНСД с аутоэритрофагоцитозом патологический осадок в моче при общеклиническом анализе обнаружен в 2 раза чаще, чем у
больных ИНСД без аутоэритрофагоцитоза, и в 1,2 раза чаще, чем у больных ИЗСД. Характер осадка мочи, исследованного световым микроскопом, у больных ИНСД с аутоэритрофагоцитозом и без него отличается количественно и качественно от такового у больных
ИЗСД. Полученные данные свидетельствуют о том, что аутоэритрофагоцитоз в моче наличествует чаще у больных ИНСД, имеющих “воспалительный” осадок мочи, выявляемый
общеклиническим исследованием. Стало быть, аутоэритрофагоцитоз является маркером
воспалительного процесса в почках у больных ИНСД и служит его диагностическим критерием.
Известно, что лейкоцитурия является классическим признаком инфекционновоспалительного процесса в мочевых путях. Следовательно, значительная частота выявления у больных ИНСД с аутоэритрофагоцитозом воспалительного характера мочевого осадка может свидетельствовать в пользу того, что феномен аутоэритрофагоцитоза является
маркером воспалительного процесса в почках.
Мы сопоставили наличие местных (почечных) и общеклинических признаков воспаления (ускоренная СОЭ, лейкоцитоз в крови, повышение температуры тела) в группах
больных ИНСД с аутоэритрофагоцитозом (I) и без него (II). Больных, у которых имели место какие-либо воспалительные процессы в других органах помимо предполагаемого воспалительного процесса в почках, из анализа исключили.
Таблица 3
Взаимосвязь общеинфекционных и местных (почечных) признаков воспаления
у больных ИНСД с аутоэритрофагоцитозом в моче
Группы
Кол-во
обследованных
Общеклинические признаки воспаления
Ускорение
СОЭ
Лейкоцитоз
Сочетание
признаков
Всего
n
%± m
n
%± m
n
%± m
n
%± m
I
35
5
14,3±5,9
3
8,0±4,7
2
5,7±3,9
10
28,6±7,6
II
101
10
9,9±3,0
5
5,0±2,2
1
1,0±0,16
16
15,8±3,6
р
<0,001
<0,001
Примечание: р дано для существенных различий.
Из таблицы видно, что частота общих воспалительных признаков у больных ИНСД с
аутоэритрофагоцитозом в моче в 1,8 раза больше, чем у больных без аутоэритрофагоцитоза.
Таким образом, взаимосвязь аутоэритрофагоцитоза в моче с признаками местного и общего
воспаления, обнаруживаемыми общеклиническими методами исследования, позволяет считать феномен аутоэритрофагоцитоза в моче маркером воспалительного процесса в почках
— пиелонефрита.
Для выяснения разрешающей диагностической значимости выявления аутоэритрофагоцитоза в моче мы сопоставили частоту этого признака с общеклиническим рутинным исследованием мочи, по результатам которого клинически был поставлен диагноз нефропатии, и обнаружили, что выявление аутоэритрофагоцитоза в моче предлагаемым способом
повышает диагностику воспалительного процесса в почках с 4,9±1,8 % при рутинном исследовании мочи до 26,4±3,7 %, т.е. более чем в 5 раз.
В литературе не описаны методы выявления феномена аутоэритрофагоцитоза непосредственно в моче. Его выявляли косвенно путем индукции в донорской крови клеточных
феноменов мочой больных гломерулонефритом, системной красной волчанкой. Л. В. Козловская и соавт.[11] обнаруженный ими феномен аутоэритрофагоцитоза оценили в качестве
критерия активности воспалительного процесса в почках при этих заболеваниях, являющихся классическими представителями органоспецифических аутоиммунных процессов в
организме.
В нашем исследовании обращает на себя внимание факт отсутствия аутоэритрофагоцитоза в моче больных ИЗСД, относимым к аутоиммунным заболеваниям, и его наличие у
больных ИНСД, никем не относимым к аутоиммунным. Возможно, этот факт подтверждает
патогенетический иммунный механизм нефропатии у больных ИНСД.
Мы полагаем, что обнаруженный нами впервые феномен аутоэритрофагоцитоза в
моче больных ИНСД является маркером иммунного воспаления тубуло-интерстициальной
ткани в почках — пиелонефрита. Подобную точку зрения на пиелонефрит высказал
Б.И.Шулутко [9].
Выводы
1. Способ выявления аутоэритрофагоцитоза люминесцентной микроскопией организованного осадка мочи является диагностическим тестом неспецифической диабетической
нефропатии инфекционно-воспалительной природы.
2. Аутоэритрофагоцитоз в моче обнаруживается у больных ИНСД и не обнаруживается у больных ИЗСД.
3. Аутоэритрофагоцитоз в моче является маркером активности воспалительного процесса в почках.
4. Аутоэритрофагоцитоз в моче может служить дополнительным дифференциальнодиагностическим тестом для двух типов сахарного диабета.
1.
2.
Балаболкин М.И., Креминская В.М. // Терапевт. архив. 1996. № 10. С. 5-11
Спесивцева В.Г., Мамаева Г.Г., Базарова А.В. // Клин. медицина. 1990. № 6. С. 1924.
3. Шестакова М.В., Выхристюк С.Г., Миленькая Т.М. и др. // Терапевт. архив. 1996. №
10. С. 18-21.
4. Drury P.L., Watkins P.J., Viberti G.C., Walker J.D. // Brit. med. Bull. 1989. N 1. P. 127147.
5. Шестакова М.В. Автореф. диcс. ... канд. мед. наук. М., 1990. С. 22.
6. Лукьянчиков В.С. // Кардиология. 1991. № 11. С. 88-94.
7. Последние достижения в клинической иммунологии / Под ред. Томпсона: Пер. с
англ. М., 1983.
8. Мамаева Г.Г. Состояние внутренних органов при сахарном диабете. Ташкент: Медицина, 1985. С. 158-185.
9. Шулутко Б.И. Вторичные нефропатии. Л.: Медицина, 1987. С. 205.
10. A.с. 1608462 СССР. Способ диагностики неспецифической диабетической нефропатии / М.Э. Керхер, М.Н. Копина, В.В. Иванов // Изобретения, 1990.
11. Козловская Л.В., Полянцева Л.Р., Кочубей Л.Н. // Актуальные вопросы нефрологии.
М.: Медицина, 1977. С.123-127.