Хроническая сердечная недостаточность: тактика ведения
advertisement
Хроническая сердечная недостаточность: тактика ведения, диспансерное наблюдение пациентов Максимова Ж.В., к.м.н. Доцент кафедры терапии ФПК и ПП УГМУ Клинико-патогенетические варианты ХСН Проблема «серой зоны» СИСТОЛИЧЕСКАЯ ХСН со сниженной систолической функцией сердца (ФВ ЛЖ < 35 %) «Серая зона» (ФВ ЛЖ 35-50 %) Незначительная систолическая дисфункция ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ХСН с сохранённой систолической функцией сердца (фракция выброса ЛЖ > 50 %) Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностикеи лечению ХСН (четвертый пересмотр) Журнал Сердечная Недостаточность. Том 14, № 7 (81), 2013 г. Систолическая дисфункция • Фракция выброса (EF) – основной показатель систолической функции ЛЖ; показывает, какая доля объёма ЛЖ выбрасывается в аорту с каждым сокращением сердца • У больных с низкой сократимостью (с систолической дисфункцией) поддержание должного ударного объёма обеспечивается за счет расширения ЛЖ; сердце выбрасывает в аорту меньшую долю (фракцию) от своего увеличенного объёма • Чем тяжелее систолическая дисфункция, тем ниже ФВ и, как правило, шире ЛЖ Диастолическая дисфункция • Это неспособность ЛЖ заполняться объёмом крови, необходимым для поддержания адекватного сердечного выброса при нормальном среднем давлении в легочных венах (не более 12 мм рт. ст.) Диагноз • Основное заболевание. ХСН с указанием стадии и функционального класса • ХСН с сохранённой фракцией левого желудочка (ХСН-СФВ ЛЖ) Классификация хронической недостаточности кровообращения (Н.Д. Стражеско, В.X. Василенко, 1935) Стадии ХСН I стадия Начальная, скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышка, сердцебиение, чрезмерная утомляемость). В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена. Бессимптомная дисфункция ЛЖ. II стадия Выраженная, длительная недостаточность кровообращения, нарушение гемодинамики (застой в малом и большом круге кровообращения), нарушения функции органов и обмена веществ выражены и в покое, трудоспособность резко ограничена. А Нарушение гемодинамики выражено умеренно, отмечается нарушение функции какоголибо отдела сердца (право- или левожелудочковая недостаточность). Б Выраженные нарушения гемодинамики, с вовлечением всей сердечно-сосудистой системы, тяжелые нарушения гемодинамики в малом и большом круге. III стадия Конечная, дистрофическая. Тяжелая недостаточность кровообращения, стойкие изменения обмена веществ и функций органов, необратимые изменения структуры органов и тканей, выраженные дистрофические изменения, полная утрата трудоспособности. Функциональная классификация ХСН Нью-Йоркской Ассоциации Сердца Функциональный класс I ФК Нет ограничений в физической активности. Умеренно повышенная физическая активность вызывает чрезмерную одышку, утомляемость или сердцебиение. II ФК Незначительное ограничение в физической активности. Комфортное состояние в покое, но обычная физическая активность вызывает чрезмерную одышку, утомляемость или сердцебиение. III ФК IV ФК Явное ограничение физической активности. Комфортное состояние в покое, но меньшая, чем обычно физическая активность вызывает чрезмерную одышку, утомляемость или сердцебиение. Невозможность выполнять любую физическую нагрузку без дискомфорта. Симптомы могут присутствовать в покое. При любой физической активности дискомфорт усиливается. Тест с шестиминутной ходьбой Функциональный класс ХСН Дистанция 6-ти минутной ходьбы Нет ХСН >551 м I ФК ХСН 426–550 м II ФК ХСН 301-425 м III ФК ХСН 151-300 м IV ФК ХСН <150 м За 6 минут пациенту пред­лагается пройти как можно большее расстояние, при этом нельзя бежать или перемещаться пере­бежками. Обычно рекомендуется ходьба по кори­дору туда и обратно. Если появится одышка или слабость, пациент может замедлить темп ходьбы, остановиться и отдохнуть. Симптомы, типичные для СН • Одышка • Ортопноэ • Ночные приступы сердечной астмы • Плохая переносимость физической нагрузки • Утомляемость, усталость, увеличение времени восстановления после прекращения нагрузки • Отёк лодыжек Алгоритм постановки диагноза • При подозрении на СН → ЭКГ и тест на натрийуретические гормоны • Нормальная ЭКГ и NT-proBNP <125 пг/мл или BNP <35 пг/мл → СН маловероятна • Изменения на ЭКГ или NT-proBNP ≥125 пг/мл или BNP ≥35 пг/мл → ЭхоКГ → При подтверждении СН определить этиологию и начать соответствующее лечение • Больные с высокой вероятностью СН (например, с ранее перенесенным ИМ) могут быть сразу направлены на ЭхоКГ, минуя этап ЭКГ и теста на натрийуретические гормоны Лабораторные исследования при диагностике ХСН • Развернутый общий анализ крови (для выявления анемии) • Определение биохимических показателей крови: Натрий, калий (перед началом приёма диуретиков, средств, подавляющих РААС, для контроля их безопасности) Кальций (для выявления гипокальциемии – устранимой причины СН) Печёночные ферменты, билирубин (перед началом приёма антикоагулянтов, для контроля их безопасности) Ферритин, общая железосвязывающая ёмкость крови (для выявления дефицита железа) Креатинин с расчётом СКФ – для оценки функции почек (коррекция дозы ИАПФ, БАР, АА) ТТГ, своб. Т4 (для выявления дисфункции щитовидной железы) Инструментальные исследования при диагностике ХСН • ЭКГ в 12-ти отведениях (для определения ритма сердца, ЧСС, ширины и формы комплекса QRS, а также выявления иных важных нарушений). • ЭхоКГ – для оценки структуры и функции сердца, в том числе диастолической функции и ФВ ЛЖ (помогает диагностировать СН, определить дальнейший план лечения, контролировать его эффективность, оценивать прогноз). • Рентгенография грудной клетки должна быть рассмотрена для того, чтобы выявить / исключить некоторые виды заболеваний легких, например, рак (не исключает астму / ХОБЛ/альвеолит); также может выявить застой /отёк легких и более полезна у больных с предполагаемой острой СН. Лечение ХСН • Диета (ограничение соли) • Нормализация и контроль массы тела • Отказ от курения и алкоголя • Регулярная динамическая физическая активность (с учётом результатов теста 6-минутной ходьбы) • Вакцинация против гриппа, пневмонии • Обучение пациентов (информация о заболевании, навыки самоконтроля, особенности медикаментозной терапии) Медикаментозное лечение у всех больных ХСН (для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и улучшения клинического состояния) • Ингибиторы АПФ – у всех больных ХСН I–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 %; при II–IV ФК вместе с β-АБ и АМКР • Антагонисты рецепторов ангиотензина – у больных ХСН I–IV ФК, при непереносимости ИАПФ • Бета-адреноблокаторы (бисопролол, метопролол сукцинат замедленного высвобождения, карведилол) – у всех больных ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 % вместе с иАПФ (АРА) и АМКР • Ивабрадин – при непереносимости БАБ и синусовом ритме с ЧСС ˃ 70/мин. • Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон, эплеренон) – у всех больных ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 % вместе с иАПФ (АРА) и β-АБ Препараты, применяемые в определённых клинических ситуациях • Диуретики – при застойных явлениях • Сердечные гликозиды – при фибрилляции предсердий для урежения ритма; с синусовым ритмом при недостаточной эффективности основных средств лечения • Оральные антикоагулянты – при ФП или внутрисердечном тромбозе Регулярность профилактических посещений в рамках ДН • ХСН I-IIA стадии – не менее 1 раза в год • ХСН IIБ-III стадии – не менее 2 раз в год Рекомендуемые вмешательства и методы исследо­вания во время профилактических посещений • Измерение АД, ЧСС при каждом посещении • Измерение массы тела при каждом посещении • Оценка клинического состояния при каждом посещении • Тест с 6-минутной ходьбой 1-2 раза в год Шкала оценки клинического состояния Баллы* 1. Одышка 0 – нет, 1 – при нагрузке, 2 – в покое 2. Изменился ли за последнюю неделю 0 – нет, 1 – увеличился вес 3. Жалобы на перебои в работе сердца 0 – нет, 1 – есть 4. В каком положении находится в 0 – горизонтально, 1 – с приподнятым постели головным концом (2+ подушки), 2 – плюс просыпается от удушья, 3 – сидя 5. Набухшие шейные вены 0 – нет, 1 – лежа, 2 – стоя 6. Хрипы в легких 0 – нет, 1 – нижние отделы (до ⅓), 2 – до лопаток (до ⅔), 3 – над всей поверхностью легких 7. Наличие ритма галопа 0 – нет, 1 – есть 8. Печень 0 – не увеличена, 1 – до 5 см, 2 – более 5 см 9. Отеки 0 – нет, 1 – пастозность, 2 – отеки, 3 – анасарка 10. Уровень САД 0 – >120, 1 – (100-120), 2 – <100 мм рт. ст. Нет ХСН – 0 баллов; I ФК ХСН ≤ 3 баллов; II ФК ХСН – от 4 до 6 баллов; III ФК – от 7 до 9 баллов, IV ФК – больше 9 баллов. Показатель Рекомендуемые вмешательства и методы исследо­вания во время профилактических посещений • Клинический анализ крови при взятии под ДН, далее по показаниям • Калий и натрий сыворотки при взятии под ДН, далее по показаниям • Креатинин сыворотки (с расчетом скорости клубочковой фильтрации) при взятии под ДН, далее по показаниям • Контроль МНО при приеме варфарина 1 раз в 1-2 месяца Рекомендуемые вмешательства и методы исследо­вания во время профилактических посещений • ЭКГ 1-2 раза в год • ЭхоКГ ежегодно в первые 2 года, далее по показаниям • Рентгенография органов грудной клетки при взятии под ДН, далее по показаниям • Суточный мониторинг ЭКГ при взятии под ДН, далее по показаниям Рекомендуемые вмешательства и методы исследо­вания во время профилактических посещений • Консультация врача-кардиолога при дестабилизации течения и реф­рактерной к терапии ХСН • Ежегодная вакцинация против гриппа • Корректировка терапии (при необходимости)
