ХСН
advertisement
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Эпидемиология ХСН в РФ В 2002 году – 8,1 млн человек с ХСН, из них 3,4 млн человек с ХСН III-IV ф.к. В 2003 году ХСН стала причиной госпитализации 49% больных в кардиостационары У 4/5 больных ХСН ассоциирована с АГ, у 2/3 больных – с ИБС Смертность больных с ХСН I ФК II ФК III ФК IV ФК - 10% - около 20% - около 40% - достигает 66%. Классификация СН Острая Хроническая Систолическая Диастолическая Правожелудочковая Левожелудочковая Определение ХСН представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, отеки, снижение физической активности и т.д.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто – с задержкой жидкости в организме Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем Принципы диагностики ХСН Необходимо наличие ключенвых критериев: – Характерных симптомов ХСН – Объективных доказательств, что эти симптомы связаны с повреждением сердца, а не других органов (например, с легочной патологией, анемией и т.д.) – Положительный ответ на терапию ХСН Бессимптомная дисфункция ЛЖ снижение насосной функции левого желудочка (величина фракции выброса менее 40%), без явных симптомов ХСН. Главные причины ХСН ИБС – острый инфаркт миокарда – ишемическая кардиомиопатия артериальная гипертония – гипертоническое сердце клапанные пороки сердца неишемические кардиомиопатии Патогенез ХСН ЗАБОЛЕВАНИЕ ССС Гипертрофия (диастолическая дисфункция) Активация тканевых нейрогормонов Дилатация (систолическая дисфункция) СВ Перегрузка малого круга Кровенаполнение и констрикция венул Активация циркулирующих нейрогормонов Констрикция альвеол Ишемия почек Задержка Кафедра госпитальной натрия и водытерапии Основные звенья патогенеза ХСН Временная гиперактивация локальных или тканевых нейрогормонов Хроническая гиперактивация тканевых нейрогормонов развитие и прогрессирование систолической и диастолической дисфункции ЛЖ гиперактивация циркулярующих нейрогормонов Динамика клинических проявлений ХСН Норма Нет симптомов Нормальная нагрузка Normal LV fxn Бессимптомная дисфункция ЛЖ Нет симптомов Нормальная нагрузка Нарушение фунции ЛЖ Компенсированная СН Нет симптомов нагрузки Декомпенсированная СН Нарушение фунции ЛЖ Симптомы нагрузки Нарушение фунции ЛЖ Рефрактерная СН Роль симптомов и объективных призаков в постановке диагноза ХСН Кафедра госпитальной терапии Электрокардиография Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ Рубцовые поражения миокарда Признаки гипертрофии предсердий Мерцательная аритмия Электролитные расстройства Эхокардиография Позволяет решить основную диагностическую задачу – уточнить факт дисфункции и определить ее характер, а также провести динамическую оценку состояния сердца Эхокардиография Оцениваются: – Размеры сердца и состояние клапанного аппарата – Фракция выброса левого желудочка методом Simpson (систолическая функция ЛЖ) – Диастолическая функция ЛЖ Рентгенография органов грудной клетки Наличие кардиомегалии (КТИ >50%) Застой крови в легких Альвеолярный и интерстициальный отек легочной ткани Лабораторные исследования Стандарный диагностический набор: – Общий анализ крови – Концентрации электролитов плазмы – Креатинин крови – Сахар крови – Печеночные ферменты – Общий анализ мочи Определение уровней натрийуретических пептидов предсердного натрийуретического пептида Мозгового натрийуретического пептида Инвазивные процедуры В отдельных случаях – Коронарная ангиография и вентрикулография – Мониторинг центральной гемодинамики – Эндокардиальная биопсия Оценка тяжести ХСН Классификация по стадиям Стражеско Оценка функционального класса ХСН (NYHA) Шкала оценки клинического состояния (ШОКС) Отечественная классификация СН СТАДИЯ I - начальная скрытая недостаточность кровообращения. Гемодинамика не нарушена. СТАДИЯ II - выраженная длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики выражены в покое. – Период А - признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно. Нарушения гемодинамики лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы. – Период Б - окончание длительной стадии, выраженные гемодинамические нарушения (и большой, и малый круги кровообращения). СТАДИЯ III - конечная дистрофическая с тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями обмена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей. Дополнения Период А в I стадии - доклиническая ХСН. Больные практически не предъявляют жалоб, но при физической нагрузке отмечается некоторое снижение ФВ и увеличение конечного диастолического объема (КДО) ЛЖ - т.е. ухудшение гемодинамики, провоцируемое функциональными нагрузочными пробами. Период А в III стадии характеризуется выраженными признаками ХСН в покое, наличием распространенных явлений декомпенсации по двум кругам кровообращения и расстройствами гемодинамики. Однако при активной комплексной терапии удается существенно устранить выраженность застоя, стабилизировать гемодинамику и постепенно восстановить функции жизненно важных органов. Период IIIБ соответствует III стадии приведенной ранее классической классификации. Функциональная классификация ХСН (NYHA) I ФК Больной не испытывает ограничений в физической активности. II ФК Умеренное ограничение физических нагрузок. Больной комфортно чувствует себя в состоянии покоя, но выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость, сердцебиение, одышку или ангинозные боли. III ФК Выраженное ограничение физических нагрузок. Больной чувствует себя комфортно только в состоянии покоя, но меньшие, чем обычно, физические нагрузки приводят к развитию слабости, сердцебиения, одышки или ангинозных болей. IV ФК Неспособность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или синдром стенокардии могуттерапии проявляться в покое. Кафедра госпитальной 6-минутный тест от 426 до 550 м I ФК от 301 до 425 м II ФК от 150 до 300 м III ФК менее 150 м IV ФК Оценка ШОКС I ф.к. – до 3,5 баллов II ф.к. – 3,5-5,5 баллов III ф.к. – 5,5-8,5 баллов IV ф.к. – более 8,5 баллов Алгоритм постановки диагноза при ХСН Цели при лечении ХСН Предовращение развития симптомов ХСН (1 стадия ХСН) Устранение симптомов ХСН (2А-3 стадия) Замедление прогрессирования путем защиты органов-мишеней (2А-3 стадия) Улучшение качества жизни (2А-3 стадия) Уменьшение госпитализаций (1-3 стадия) Улучшение прогноза (1-3 стадия) Пути достижения целей Диета Режим физической активности Психологическая реабилитация Медикаментозная терапия Электрофизиологические методы терапии Хирургические и механические методы лечения Диета Степени ограничения суточного потребления хлорида натрия 1 ф.к. 2 ф.к. 3 ф.к. менее 3 г/сут (при I ФК ХСН); 1,2 - 1,8 г/сут (II - III ФК ХСН) не подсаливание пищи и использование соли с низким содержанием натрия менее 1 г/сут (IV ФК) приготовление пищи без соли Кафедра госпитальной терапии Назначение нутритивной поддержки Оценка трофологического статуса При ИМТ более 25 кг/м2 – снижение калорийности При ИМТ менее 19 кг/м2 – констатация наличия кахексии и применение специальных методов нутритивной поддержки Назначение нутритивной поддержки Декомпенсация – Олигомерные питательные смеси – Peptamen Стабилизация состояния – Высокомолекулярные смеси – Унипит, Нутриен-стандарт, Берламин модуляр, Клинутрен Режим физической активности Противопоказана при – Активном миокардите – Стенозе клапанных отверстий – Цианотических врожденных пороках – Нарушениях ритма высоких градаций – Приступах стенокардии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ Методика проведения нагрузок Кафедра госпитальной терапии Кафедра госпитальной терапии Лечение Коррекция отягощающих факторов Беременность Эндокардит Нарушение ритма (ФП) Ожирение Инфекции Сниженная Гипертиреоидизм физ.активность Тромбоэмболии Переедание Модели ХСН кардиальная модель кардиоренальная модель гемодинамическая модель нейрогуморальная модель Стандарты терапевтического лечения ХСН - до 50-х годов – сердечные гликозиды; - 50 - 60-е годы – плюс мочегонные средства (два препарата); - 70-е годы – плюс вазодилататоры (три препарата); - 80-е годы – плюс ИАПФ (четыре препарата), затем минус вазодилататоры (возврат к трем препаратам); - 90-е годы – плюс бета-блокаторы (четыре препарата). Лекарственные средства для лечения ХСН Основные ИАПФ Сердечные гликозиды диуретики бетаадреноблокаторы Антагонисты альдостерона Антагонисты рецепторов ангиотензина Лекарственные средства для лечения ХСН Дополнительные Статины Антикоагулянты Лекарственные средства для лечения ХСН Вспомогательные Периферические вазодилататоры Блокаторы кальциевых каналов Антиаритмические средства негликозидные инотропные стимуляторы аспирин ИАПФ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Вазоконстрикция Альдостерон Вазопрессин Симпатики Вазодилатация ПРОСТОГЛАНДИНЫ Кининоген tPA Ангиотензиноген РЕНИН Ангиотензин I А.П.Ф. Ингибитор АНГИОТЕНЗИН II Калликреин БРАДИКИНИН Кининаза II Неактивные фрагменты Эффекты ИАПФ немедленный, связанный с блокадой циркулирующих нейрогормонов отсроченный, связанный с постепенной блокадой локальных (тканевых) нейрогормонов; Клиническая эффективность, снижение смертности 0.8 CONSENSUS 0.7 Плацебо 0.6 смертность p< 0.001 0.5 0.4 p< 0.002 0.3 Инг АПФ 0.2 0.1 0 0 N Engl J Med 1987;316:1429 1 2 3 4 5 6 7 месяцы 8 9 10 11 12 Полностью доказана эффективность КАПТОПРИЛ ПЕРИНДОПРИЛ ЭНАЛАПРИЛ РАМИПРИЛ ФОЗИНОПРИЛ КВИНАПРИЛ ЛИЗИНОПРИЛ СПИРАПРИЛ Системные побочные явления ИАПФ кашель - отмена до 3%; азотемия (кроме фозиноприла) отмена до 1,5%; гиперкалиемия - отмена до 1,5%; гипотония - до 4-5% (при правильном дозировании). Основной принцип терапии ХСН ИАПФ Начало лечения с малых доз и постепенное их увеличение Правила при лечении ИАПФ Терапия не показана больным с уровнем САД ниже 85 мм рт.ст. У больных с гипотонией полупостельный режим; небольшие дозы гормонов - 10-15 мг/сут; инъекции кордиамина. Избегать одновременного назначения препаратов, способствующих снижению АД Правила при лечении ИАПФ Избегать большого диуреза и чрезмерного обезвоживания больного перед началом лечения. Начинать с очень малых доз и их очень медленным титрованием Для случаев гипотонии стартовые дозы могут еще быть уменьшены вдвое Условия, при которых риск падения АД при назначении ИАПФ максимален тяжелая ХСН (IV ФК); высокоренинная форма ХСН – клинические признаки: низкое пульсовое АД (< 30 мм рт.ст.), набухшие шейные вены даже в положении стоя (высокое центральное венозное давление), холодные на ощупь конечности) гиповолемия Дозировка ИАПФ КАПТОПРИЛ стартовая доза 6,25 мг х 2-3 раза оптимум 25 мг х 2-3 раза Максимальная доза 150 мг/сут Увеличение дозы 1 раз в неделю Дозировка ИАПФ ЭНАЛАПРИЛ стартовая доза 2,5 мг х 2 раза оптимум 10 мг х 2 раза Максимальная доза 40 мг/сут Увеличение дозы 1 раз в неделю Дозировка ИАПФ ФОЗИНОПРИЛ стартовая доза 2,5 мг х 2 раза оптимум 10 мг х 2 раза Максимальная доза 40 мг/сут Увеличение дозы 1 раз в неделю Дозировка ИАПФ РАМИПРИЛ стартовая доза 2,5 мг/сут оптимум 5 мг х 2 раза Максимальная доза 20 мг/сут Увеличение дозы 1 раз в неделю Дозировка ИАПФ ТРАНДОЛАПРИЛ стартовая доза 1 мг 1 раз оптимум 4 мг 1 раз Увеличение дозы 1 раз в неделю ИАПФ - занимают первую позицию в лечении ХСН Бетаадреноблокаторы Проявления гиперактивации САС тахикардия и аритмия; переполнение миокардиальных клеток кальцием, их контрактура; нарушение электрической стабильности кардиомиоцитов; увеличение гипоксического стресса; усиление застойных явлений и прогрессирования ХСН Положительное действие ББ при ХСН Уменьшение ЧСС. Антиаритмическое и антифибриляторное действие Уменьшение гибели кардиомиоцитов Нормализация диастолической функции ЛЖ Блокирование процессов ремоделирования сердца Уменьшение гипоксии миокарда. Опосредованное уменьшение выраженности застойных явлений (через блокаду РААС). При длительной терапии - увеличение ФВ. ß Блокаторы снижение смертности 50 ß блокатор плацебо 40 30 % 20 10 BHAT 0 пропранолол JACC 1990;16:1327 < 30% 30-40% > 40% Фракция выброса ЛЖ Кафедра госпитальной терапии Абсолютные противопоказания к лечению ББ бронхоспастические заболевания; AV блокада II-III степени; непереносимость БАБ Относительные противопоказания к лечению ББ брадикардия менее 60 уд/мин; гипотония - систолическое АД ниже 85 мм рт.ст; выраженная декомпенсация без подобранной оптимальной дозы мочегонных препаратов. Время наступления эффекта Улучшение не раньше, чем через несколько месяцев Даже при отсутствии клинического эффекта уменьшают частоту декомпенсации и продлевают жизнь пациентов Осложнения при лечении ББ гипотония; обострение ХСН, требующее усиления мочегонной терапии; брадикардия и развитие атриовентрикулярных блокад. Выбор препарата подтвержден в клинических исследованиях эффект четырех препаратов – карведилола – бисопролола – метопролола (форма с медленным высвобождением препарата) – небиволола соталол (d,-l,- соталол) Подготовка больного к началу лечения ББ стабильная дозе ИАПФ, не вызывающая снижения систолического АД ниже 85 мм рт.ст; до назначения БАБ необходимо провести активную диуретическую терапию и достичь относительной стабильности состояния; необходимо по возможности отменить все дополнительные препараты, снижающие АД, прежде всего вазодилататоры (нитраты); при гипотонии возможно включение в комплекс терапии стероидных гормонов Начало лечения ББ стартовая доза препаратов должна быть очень низкой - 1/8 средней терапевтической. целесообразно назначать БАБ не в одно и то же время с ИАПФ и мочегонными (с перерывом 2 - 3 ч) в первые дни лечения необходим тщательный контроль величины диуреза и динамики массы тела больного. Начало лечения ББ увеличение дозировок БАБ должно производиться очень медленно. Принцип - удвоение дозировок не ранее чем 1 раз в 2 нед при полностью стабильном состоянии больного, отсутствии угрожающей гипотонии и брадикардии. «Целевые» дозы ББ карведилол - 25 мг дважды в сутки, бисопролол - 10 мг в сутки, можно 5 мг дважды в сутки, метопролол – 100 мг в сутки; Небиволол – 10 мг в сутки соталол - до 160 мг дважды в сутки. Пример титрования дозы для бисопролола 1,25 мг 2,5 мг 3,75 мг 5 мг 7,5 мг 10 мг 1 и 2 недели 3 и 4 недели 5 и 6 недели 7 и 8 недели 9 и 10 недели с 11 недели и далее Категории больных с ХСН, нуждающиеся в постоянном наблюдении кардиолога при лечении бета-блокаторами ХСН III-IV ф.кл. СН неизвестной этиологии Наличие относительных противопоказаний (брадикардия, низкое АД, плохая переносимость, обструктивный бронхит) Сведения об отмене бета-блокаторов в прошлом Диуретики Диуретики Тиазиды Кора Замедляют активный обмен Cl-Na в кортикальном сегменте восходящей петли Генле К-сберегающие Замедляют реабсорбцию Na в дистальных и собирающих канальцах Мозговое в-во Петля Генле Петлевые Замедляют обмен Cl-Na-K в толстом сегменте восходящей петли Генле Собирающ.каналец Диуретики показаны лишь больным, имеющим застойные явления. лечение должно начинаться с невысоких доз слабейшего из эффективных у данного больного препарата. диуретики приводят к гиперактивации нейрогормонов (в частности, РААС) и росту задержки натрия и воды в организме. Выбор диуретиков при ХСН При начальных стадиях сердечной недостаточности (I ФК, I стадия ХСН по российской классификации) диуретики применять не следует Выбор диуретиков при ХСН При умеренной ХСН (II, иногда даже III ФК, IIA стадия) и сохраненной функции почек - тиазидные диуретики С нарастанием тяжести декомпенсации - петлевые диуретики или комбинации двух и более препаратов Выбор диуретиков при ХСН После 2 нед лечения активными мочегонными развивается метаболический алкалоз назначение диакарба в дозе 0,25 г 3 раза в день в течение 3-4 сут Фазы лечения диуретиками активная поддерживающая Положительный диурез 1000-2000 мл в сутки Положительный диурез 200 мл в сутки Поддерживающая фаза Ежедневное применение мочегонных препаратов Причины, приводящие к рефрактерному отечному синдрому прогрессирование ХСН; появление и прогрессирование почечной недостаточности; гипотония; гиперактивация нейрогормональных систем; наличие дисбаланса электролитов и нарушения кислотно-щелочного состояния; дис- и гипопротеинемия; развитие толерантности к действию диуретика. Преодоление рефрактерности к лечению мочегонными средствами ограничение приема соли, а не жидкости ! назначение мочегонных средств только внутривенно. высокие дозы мочегонных (до 2000 мг фуросемида) при возможности – использовать ТОРАСЕМИД. Преодоление рефрактерности к лечению мочегонными средствами нормализация артериального давления: – отказ от приема вазодилататоров; – при необходимости использование стероидных гормонов (преднизолон внутривенно до 180 - 240 мг и перорально до 30 мг); – в критических ситуациях применяется инфузия допамина, длительность которой не должна превышать 10 - 14 дней. Преодоление рефрактерности к лечению мочегонными средствами нормализация нейрогормонального профиля назначение ИАПФ и антагонистов АЛД (спиронолактона). нормализация белкового профиля назначение препаратов, увеличивающих скорость клубочковой фильтрации (положительные инотропные препараты, эуфиллин). комбинирование нескольких диуретиков Оптимальная диуретическая терапия при рефрактерном отечном синдроме Высокие дозы фуросемида или торасемида в/венно Тиазидный диуретик Спиронолактон 1 раз в 2 недели ингибитор карбоангидразы ацетазоламид Кафедра госпитальной терапии Антагонисты альдостерона АНТАГОНИСТЫ АЛЬДОСТЕРОНА Спиронолактон АЛЬДОСТЕРОН Антагонист альдостероновых рецепторов (миокард, стенка сосудов, почки) Задержка Na+ Задержка H2O Вывод K+ Вывод Mg2+ Отеки Отложение коллагена Фиброз Аритмии Кафедра госпитальной терапии - миокард - сосуды Назначение спиронолактона При активной фазе диуретической терапии - в высоких дозах (100 - 300 мг/сут) в комплексе с другими диуретиками. При длительном поддерживающем лечении, совместно с ИАПФ, спиронолактон используют в малых дозах (25-50 мг/сут) как нейрогормональный модулятор Во всех случаях спиронолактон назначают либо однократно утром, либо в два приема, но в первой половине дня. Критерии эффективности альдостерона Увеличение диуреза на 2025% Уменьшение жажды и сухости во рту Исчезновение специфического «печеночного запаха» Стабильная концентрация калия и магния в плазме крови Сердечные гликозиды Классификация положительных инотропных средств Сердечные гликозиды Симпатомиметики Катехоламины ß-адренергические агонисты Ингибиторы фосфодиэстеразы Амринон Эноксимон Другие Милринон Пироксимон ДИГОКСИН ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ Сердечный выброс Фракция выброса ЛЖ Диастолическое давление ЛЖ Толерантность к нагрузкам Натрийурез Нейрогормональная активация ДИГОКСИН НЕЙРОГОРМОНАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ Норадреналин плазмы Активность ВНС Активность РААС Тонус вагуса Нормализация барорефлексов Механизм действия сердечных гликозидов при ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии ЧСС mVO2 ФВ mVO2 (Адаптировано из: В.Ю. Мареев, 1993) Механизм действия сердечных гликозидов при ХСН, протекающей на фоне синусового ритма ФВ ЧСС mVO2 mVO2 (Адаптировано из: В.Ю. Мареев, 1993) DIG - Соотношение смертности 50 40 30 % 20 Плацебо n=3403 Дигоксин n=3397 10 DIG 0 0 p = 0.8 12 N Engl J Med 1997;336:525 24 Месяцы 36 48 Предикторы эффективности дигоксина ФВ менее 25%; кардиоторакальный индекс более 55%; неишемическая этиология ХСН Оптимальные дозы сердечных гликозидов Принцип лечения дигоксином применение малых доз препарата - до 0,25 мг/сут Контроль за нарушениями ритма и проводимости Антагонисты рецепторов к ангиотензину АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ РЕНИН Ангиотензиноген Ангиотензин I Другой путь Ангиотензин II БЛОКАТОРЫ AT1 рецепторов AT1 ИАПФ РЕЦЕПТОРЫ AT2 Вазоконстрикция Пролиферация Вазодилатация Антипролифе- ративное действие АНТАГОНИСТЫ АТII Могут быть использованы у больных, не переносящих ИАПФ Доказаны эффекты ВАЛСАРТАНА КАНДЕСАРТАНА ЛОЗАРТАНА Дополнительные средства лечения ХНК Статины Должны ключаться в комплескное лечение больных с ишемической этиологией ХСН – Аторвастатин 10-20 мг – Правастатин 20-40 мг – Розувастатин 5-10 мг – Симвастатин 10-40 мг – Флувастатин 40-80 мг Антикоагулянты Эмболии в анамнезе Мерцание предсердий Наличие тромба в полостях Аневризма ЛЖ (3-6 мес после ОИМ) ФК III-IV при наличии: - ФВ < 30% - аневризмы или дилатации ЛЖ Флебиты Длительное пребывание в постели Целевое МНО у больных с мерцательной аритмией и ХСН 2,0-3,0 Препарат выбора – варфарин (Никомед) Вспомогательные средства лечения ХСН ВАЗОДИЛАТАТОРЫ КЛАССИФИКАЦИЯ ВЕНОЗНЫЕ Нитраты Молсидомин СМЕШАННЫЕ Антагонисты кальция a-блокаторы ИАПФ Ингибиторы АТII агонисты K+ каналов Нитропусиид Артериальная АРТЕРИОЛЯРНЫЕ Миноскидил вазодилатация Гидралазин Венозная вазодилатация Периферические вазодилататоры (нитраты) не влияют на прогноз больных с ХСН или даже ухудшают его (у больных с пороками сердца) показанием к применению нитратов является лишь выраженная стенокардия, при которой доказано положительное действие нитровазодилататоров Блокаторы медленных кальциевых каналов Только амлодипин и фелодипин не ухудшают прогноз больных с ХСН Показаны только при наличии: – – – – Упорной стенокардии Стойкой гипертонии Высокой легочной гипертензии Выраженной клапанной регургитации Обязательно сочетаются с основными средствами Антиагреганты использование малых доз аспирина (75-150 мг) у больных с ишемичесой этиологией ХСН другие препараты, блокирующие активность циклооксигеназы, прежде всего НПП, при ХСН противопоказаны Использование КЛОПИДОГРЕЛЯ в малых дозах предпочтительнее Негликозидные инотропные средства Добутамин и добутрекс в виде коротких курсов терапии (максимум до 10 - 14 дней) у больных с критической декомпенсацией и гипотонией При критической декомпенсации ХСН предпочтительнее использование сеситизатора кальция левосимендана в/в кап Кортикостероиды Вспомогательное средство у больных с гипотонией Оптимальная доза преднизолона до 30 мг/сут в/в капельно Длительность терапии до 2 недель Нарушения ритма у больных с ХСН 59 89 41 11 Исходно VE 1-3 градаций Исходно VE 4-5 градаций Смерть от нарушения ритма сердца Применение антиаритмиков не лечить бессимптомные нарушения сердечного ритма, за исключением угрожающих жизни больного; Применение антиаритмиков не применять антиаритмики I и IV классов; Применение антиаритмиков антиаритмики II класса если и не устраняют всех желудочковых нарушений ритма сердца, то обладают профилактическим антифибрилляторным действием Применение антиаритмиков в качестве средства выбора следует использовать антиаритмики III класса с дополнительными бетаблокирующими и симпатолитическими свойствами (амиодарон или соталол). Профилактика внезапной аритмической смерти Наиболее оправданный и эффективный способ профилактики – имплантация кардиовертерадефибриллятора Препараты, не рекомендованные к применению у больных с ХСН Нестероидные противовоспалительные препараты Глюкокортикоиды (только короткими курсами) Трициклические антидепрессанты Антиаритмики 1 класса Блокаторы мелденных кальциевых каналов подгруппы нифедипина (короткодействующие), верапамила и дилтиазема Терапия больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ имеет определенные особенности Хирургические и электрофизиологические методы лечения ХСН Электрофизиологические методы Имплантация водителя ритма – Предпочтительнее двухкамерного Ресинхронизирующая терапия – Имплантация трехкамерного стимулятора для устранения асинхронной деятельности желудочков Имплантация кардиовертерадефибриллятора Хирургические методы Кардиомиопластика Частичная вентрикулотомия Трансплантация сердца Имплантация устройств вспомогательного кровообращения Использование ограничительной сетки Тактика лечения ХСН Кафедра госпитальной терапии Литература