БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ
advertisement
Тверская государственная медицинская академия Кафедра госпитальной терапии Е. С. Мазур, М. А. Бачурина БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ Учебное пособие для студентов лечебного факультета Тверь, 2014 Рецензенты: И. С. Петрухин — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой поликлинической терапии ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России, Г. Ю. Труфанова — к.м.н., заведующая отделением аллергологиииммунологии ГБУЗ ОКБ, доцент кафедры внутренних болезней факультета постдипломного образования ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России. В учебном пособии представлена краткая информация о патогенезе, клинических проявлениях, методах диагностики и лечения бронхиальной астмы и хронической распространенных дифференциальной обструктивной терапевтических диагностики болезни легких заболеваниях, при одышке — входящих и кашле. широко в круг Пособие предназначено для подготовки к практическим занятиям на кафедре госпитальной терапии по теме «Болезни органов дыхания» и ориентировано на совместное использование с практикумом по этой теме (Е.С. Мазур, М.А. Бачурина, И.Ю. Колесникова. Болезни органов дыхания. Практикум. Тверь, 2014 г.). 2 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ .................................................................................. 4 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА ................................................................................ 5 Этиология, морфология и патогенез ................................................................ 5 Симптомы бронхиальной астмы ...................................................................... 6 Течение бронхиальной астмы .......................................................................... 8 Диагностика ...................................................................................................... 7 Оформление диагноза ..................................................................................... 10 Лечение бронхиальной астмы ........................................................................ 11 ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ ........................... 18 Этиология, морфология и патогенез .............................................................. 18 Клиническая картина ...................................................................................... 20 Критерии диагностики и стадии ХОБЛ ......................................................... 21 Обострение ХОБЛ .......................................................................................... 25 Дифференциальный диагноз .......................................................................... 23 Оформление диагноза ..................................................................................... 24 Лечение ХОБЛ ................................................................................................ 24 3 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АХП — антихолинэргический препарат БА — бронхиальная астма ГКС — глюкокортикостероиды ДАИ — дозированный аэрозольный ингалятор ДД — длительно действующий ЖЕЛ — жизненная емкость легких ИВЛ — искусственная вентиляция легких ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды КД — короткодействующий НПВС — нестероидные противовоспалительные средства ОДН — острая дыхательная недостаточность ОРВЗ — острое респираторно-вирусное заболевание ОФВ-1 — объем форсированного выдоха за 1 секунду ПИ — порошковый ингалятор ПСВ — пиковая скорость выдоха ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких ЧДД — частота дыхательных движений ЧСС — частота сердечных сокращений PaCO2 — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови PaO2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови SpO2 — сатурация артериальной крови по данным пульсоксиметрии 4 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Бронхиальная астма (БА) — хроническое неинфекционное воспаление бронхов, ведущее к развитию их гиперреактивности, основным клиническим проявлением которой служат симптомы преходящей бронхообструкции, возникающие в ответ на стимулы, не вызывающие реакции со стороны здоровых бронхов. Этиология, морфология и патогенез Причины возникновения БА не известны. К факторам риска относятся семейный анамнез атопии, курение матери во время беременности, недоношенность, малая или чрезмерная масса при рождении, ожирение, наличие домашних животных. Морфологическим субстратом БА служит хроническое неинфекционное воспаление слизистой оболочки бронхов, отличительной особенностью которого является наличие среди клеточных элементов воспалительного инфильтрата большого количества эозинофильных лейкоцитов. Это позволяет назвать воспаление эозинофильным, хотя в патогенезе заболевания ведущую роль, по всей видимости, играют не эозинофилы, а тучные клетки и Т-лимфоциты. Признаком эозинофильного воспаления бронхов служит эозинофилия мокроты, когда среди содержащихся в мокроте лейкоцитов более 5% приходится на эозинофилы. Эозинофильное воспаление, как и воспаление любой иной природы, сопровождается отеком слизистой оболочки бронхов, что ведет к обратимой, но относительно стойкой бронхообструкции. Кроме того, следствием эозинофильного воспаление бронхов становится их гиперреактивность, то есть появлению кашля, бронхоспазма и гиперсекреции в ответ на стимулы (триггеры), не вызывающие реакции со стороны здоровых бронхов. Триггером может стать холодный воздух, физическая нагрузка, инфекция, комплексы лейкотриенов, связанное антиген-антитело, с приемом избыточное блокирующих образование циклооксигеназу 5 нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и другие факторы внешней или внутренней среды. В зависимости от факторов, провоцирующих появлеие симптомтов БА выделяют три ее формы: аллергическую (атопическая, экзогенная), при которой появление симптомов вызывается контактом с аллергеном, неаллергическая (неатопическая, эндогенная), при которой в роли триггеров выступают неаллергические факторы (инфекция, физическая нагрузка, холодный воздух и т.п.), и смешанную, при которой симптомы БА возникают при воздействии как аллергических, так и неаллергических факторов. Симптомы бронхиальной астмы «Классическим» проявлением БА служат приступы удушья (приступы БА), обусловленные развитием бронхоспазма и гиперсекреции в ответ на воздействие неспецифического подпорогового раздражителя. Для приступа БА характерны: глубокое и относительно редкое дыхание с явным удлинением фазы выдоха, слышимые на расстоянии (дистанционные) сухие хрипы, рассеянные сухие свистящие хрипы при аускультации легких, признаки гипервоздушности легких: экспираторное положение грудной клетки и коробочный оттенок перкуторного звука. В типичных случаях диагностика приступа БА не вызывает существенных затруднений, поскольку глубокое и относительно редкое дыхание, сопровождающееся явным удлинением фазы выдоха и слышимыми на расстоянии сухими хрипами прямо указывает на бронхообструкцию, как причину развития приступа удушья. Оценивая анамнестическую информацию о приступе удушья, следует учитывать, что приступ БА: 6 обычно начинается с непродуктивного кашля, сопровождается свистящим дыханием, купируется приемом бронхолитиков, завершается кашлем с отхождением небольшого количества вязкой светлой мокроты. Свистящее дыхание, бронхообструкцией, свидетельствующий указывающее и о купирующий ведущей роли на связь эффект удушья с бронхолитиков, бронхоспазма в развитии бронхообструкции, являются наиболее надежными признаками приступа БА. Следует подчеркнуть, что на ранних стадиях развития болезни типичных для БА приступов удушья, как правило, не отмечается. Больного могут беспокоить приступы сухого кашля, которые, в ряде случаев завершаются отделением небольшого количества мокроты, эпизоды затрудненного дыхания, не сопровождающиеся появлением хрипов в груди или, напротив, эпизоды свистящего дыхания, не сопровождающиеся ощущением недостатка воздуха. При тяжелом течении болезни, обусловленном высокой активностью воспалительного процесса, в клинической картине заболевания может доминировать одышка, в том числе и в покое, связанная с выраженным сужением просвета бронхов за счет их воспалительного отека. В такой ситуации периоды усиления одышки, обусловленные присоединением бронхоспазма, могут и не восприниматься больными как приступы удушья. Диагностика Подозрение на бронхиальную астму должны вызвать любые преходящие респираторные затрудненного расстройства или свистящего (эпизоды дыхания малопродуктивного и т.п.), особенно, кашля, если прослеживается их связь с «простудными» заболеваниями, временем года или суток, пребыванием в контакте с потенциальными аллергенами. Диагноз можно считать обоснованным, если у пациента отмечаются типичные 7 приступы БА, в противном случае для подтверждения диагноза необходимо выявить эозинофилию мокроты и/или гиперреактивность бронхов с помощью бронхопровокационной пробы или пикфлоуметрия. При бронхопровокационной пробе сравниваются значения ОФВ-1 до и после воздействия провоцирующего фактора, например, физической нагрузки. Проба считается положительной, если через 20 минут после выполнения субмаксимальной нагрузки на велоэргометре или тредмиле ОФВ-1 снижается более чем на 20% от исходного уровня. Пикфлоуметрия — самостоятельное измерение пациентом пиковой скорости выдоха (ПСВ) утром и вечером. При гиперреактивности бронхов различия ПСВ превышают 20%. О БА следует думать и в тех случаях, когда у пациента отмечается стойкая бронхообструкция, но ее выраженность меняется на протяжении относительно коротких промежутков времени (дни — недели), а также в тех случаях, когда у пациента со стойким бронхообструктивным синдромом отсутствуют факторы риска ХОБЛ. Для подтверждения диагноза необходимо выявить эозинофилию мокроты и провести бронхолитическую пробу, в ходе которой ОФВ-1 определяют дважды: исходно и после ингаляции β2-агониста короткого действия. Если ОФВ-1 возрастает более чем на 12% к исходному уровню, то бронхообструкция носит обратимый характер, что говорит в пользу БА. Течение бронхиальной астмы Тяжесть течения БА оценивают до начала лечения по частоте появления симптомов в дневное и ночное время, выраженности нарушений физической активности и сна, а также по результатам спирометрии и пикфлоуметрии в период ремиссии (табл. 1). После начала лечения по тем же критериям оценивается уровень контроля БА (табл. 2). 8 Таблица 1 Критерии оценки тяжести течения бронхиальной астмы (до начала лечения) Критерии Лёгкое интермиттирующее Дневные симптомы Персистирующее течение лёгкое средней тяжести тяжёлое Реже 1 раза в неделю Чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день Ежедневные Постоянные Потребность в препаратах неотложной помощи Реже 1 раза в неделю Чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день Ежедневная Постоянная Ограничение активности Нет Нет При обострении Постоянное 1–2 раза в месяц Чаще 2 раз в месяц Чаще 1 раза в неделю Частые ОФВ-1или ПСВ > 80 % > 80 % 60–80 % < 60 % Вариабельность ПСВ < 20 % 20–30 % > 30 % > 30 % Ночные симптомы Таблица 2 Критерии оценки уровня контроля бронхиальной астмы (на фоне лечения) Контролируемая БА (все перечисленное) Частично контролируемая БА (любое проявление в течение 1 недели) Дневные симптомы Не более 2 раз в неделю Более 2 раз в неделю Ограничение активности Не более 2 раз в неделю Есть, любой выраженности Нет Есть, любой выраженности Не более 2 раз в неделю Более 2 раз в неделю Норма < 80 % Нет 1 или более в год Критерии Ночные симптомы Потребность в препаратах неотложной помощи ОФВ-1 или ПСВ Обострения Неконтролируемая БА Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели 1 в течение любой недели 9 Выраженность симптомов при обострении БА может варьировать от легкого дыхательного дискомфорта до тяжелейшего приступа удушья, создающего непосредственную угрозу жизни (табл. 3). Развитие тяжелого обострения возможно при любом течении БА, даже интермиттирующем. Таблица 3 Критерии оценки тяжести обострения бронхиальной астмы Обострение БА Показатель Лёгкое Средней тяжести Тяжёлое Угрожающее жизни Одышка При ходьбе При разговоре В покое В покое Разговор Предложениями Короткими фразами Словами Отсутствует Частота дыхания Увеличена Увеличена Более 30 в 1 минуту Увеличена или уменьшена Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры Обычно нет Обычно есть Обычно есть Парадоксальное дыхание Свистящие хрипы Умеренные, часто только при выдохе Громкие Обычно громкие Отсутствуют, «немое» лёгкое ЧСС в 1 мин Менее 100 100–120 Более 120 Брадикардия ПСВ, % от должного Более 80% 50–80% Менее 50% Менее 33% Норма Более 60 Менее 60, возможен цианоз Менее 60, цианоз РаСО2, мм рт. ст. Менее 45 Менее 45 Более 45 Более 45 SpО2, % Более 95 91–95 Менее 90 Менее 90 РаО2, мм рт. ст. Оформление диагноза В клиническом диагнозе необходимо отразить форму БА, тяжесть течения до начала лечения, степень контроля, фазу течения и наличие осложнений: 1. Бронхиальная астма, атопическая форма, легкое интермиттирующее контролируемое течение, ремиссия. Сенсибилизация к пыльце деревьев. 10 2. Бронхиальная астма, неаллергическая, неконтролируемое течение средней степени тяжести, тяжелое обострение. Лечение бронхиальной астмы Целью лечения БА является достижение и поддержание клинического контроля над заболеванием, что подразумевает полное устранение ночных симптомов болезни, появление дневных симптомов не чаще 2 раз в неделю и отсутствие нарушений бронхиальной проходимости в бессимптомном периоде (табл. 2). Пока эта цель не достигнута, главной задачей лечения БА является устранение ее симптомов и купирование обострений. Средством выбора для купирования симптомов БА служат бета-2агонисты короткого использоваться действия также (табл. 4), при антихолинэргические необходимости препараты (табл. могут 5) и теофиллины короткого действия, а в тяжелых случаях — системные ГКС. Таблица 4 Ингаляционные бета-2-агонисты Препарат Доза (ДАИ или ПИ) Действие начало пик длительность Короткого действия Сальбутамол (Вентолин) 100 мкг 1–3 мин 30–60 мин 4–6 ч Фенотерол (Беротек) 100 мкг 1–3 мин 30 мин 4–6 ч Тербуталин (Бриканил) 200 мкг 1–3 мин 60 мин 4–6 ч Длительного действия Сальметерол (Серевент) 25 мкг 10–20 мин 60–120 мин > 12 ч Формотерол (Оксис) 4,5 мкг 1–3 мин 30–60 мин > 12 ч 11 Таблица 5 Антихолинэргические препараты Действие Доза (ДАИ или ПИ) начало пик длительность Ипратропиум (Атровент) 20 мкг 5–30 мин 1–2 ч 4–8 ч Тиотропиум (Спирива) 18 мкг 30–60 мин 2–3 ч 24 ч и более Фенотерол + Ипратропиум (Беродуал) 50 + 20 мкг 5–15 мин 0,5–1 ч 6–8 ч амбулаторных условиях Препарат Алгоритм лечения обострения БА в представлен в таблице 6, а в условиях стационара — в таблице 7. Таблица 6 Алгоритм лечения обострения бронхиальной астмы в амбулаторных условиях Начальная терапия: Ингаляционный β2-агонист короткого действия до 3 раз за 1 час Хороший ответ: ПСВ > 80 % от должного значения Ответ на β2-агонист сохраняется в течение 4 часов Можно продолжить применение β2агониста каждые 3–4 часа в течение 24– 48 ч; Коррекция плановой терапии Неполный ответ: Оценка ответа и дальнейшая тактика: ПСВ 60–80 % от должного значения Добавить пероральный ГКС Добавить ингаляционный антихолинэргический препарат Продолжить применение β2-агониста Коррекция плановой терапии Возможна госпитализация Плохой ответ: ПСВ < 60 % от должного значения Добавить пероральный ГКС Немедленно повторить введение β2агониста Добавить ингаляционный антихолинэргический препарат Экстренная госпитализация 12 Таблица 7 Алгоритм лечения обострения бронхиальной астмы в условиях стационара Начать лечение: Ингаляционный β2-агонист короткого действия, через небулайзер, каждые 20 минут на протяжении 1 часа Ингаляция кислорода до достижения SpO2 ≥ 90% Обострение средней тяжести: ПСВ 60–80% Симптомы умеренно выражены Оценить тяжесть обострения и скорректировать лечение: ингаляционный β2-агонист + антихолинэргический препарат каждые 60 минут системные ГКС, если пациент недавно их принимал Тяжёлое обострение: ПСВ < 60% от должного Симптомы резко выражены в покое Пациент из группы высокого риска Отсутствие улучшения от начальной терапии Ингаляционный β2-агонист + антихолинэргический препарат Системный ГКС Возможно парентеральное введение β2-агонистов и/или метилксантинов Возможно внутривенное введение сульфата магнезии Хороший ответ: Симтомы отсутствуют ПСВ > 70% SpO2 > 90% Плановая терапия, если улучшение сохраняется в течение 60 минут после последнего введения препарата Неполный ответ: Симптомы от слабо выраженных до умеренных ПСВ < 70% SpО2 не улучшается Через 1 час оценить ответ на лечение: Ингаляционный β2-агонист + антихолинэргический препарат Системный ГКС Метилксантины внутривенно При отсутствии хорошего ответа в течение 4–6 часов показан перевод в отделение интенсивной терапии Нет ответа: Симптомы резко выражены, отмечается сонливость и спутанность сознания ПСВ < 30 % pCO2 > 45 мм рт. ст. pO2 < 60 мм рт. ст. Перевод в отделении интенсивной терапии: Ингаляционный В2-агонист + ингаляционный антихолинэргический препарат Внутривенно ГКС Метилксантины внутривенно ИВЛ 13 К упомянутой в алгоритме группе пациентов с высоким риском смерти, связанной с БА, относятся лица с угрожающими жизни обострениями в анамнезе, потребовавшими интубации и проведения ИВЛ, госпитализированные или обращавшиеся за неотложной помощью по поводу БА в течение последнего года, принимающие или недавно прекратившие приём системных ГКС, не принимающие постоянно ИГКС, с повышенной потребностью в бронхолитиках короткого действия, особенно те, кто нуждается более чем в одном баллончике сальбутамола в месяц, с психическими заболеваниями или психосоциальными проблемами в анамнезе, в том числе принимающие седативные препараты. Для достижения и поддержания контроля над БА используются ИГКС (табл. 8), подавляющие активность эозинофильного воспаления, антилейкотриеновые препараты (антагонисты лейкотриеновых рецепторов) и бета-2-агонисты длительного действия (табл. 4). Таблица 8 Ингаляционные глюкокортикостероиды ИГКС Препарат Бекламетазона дипропионат Суточные дозы, мкг низкие средние большие Беклофорте Бекотид Беклоджет < 500 500–1000 > 1000 Будесонид Пульмикорт Турбухалер 200-400 >400–800 >800-1600 Флутиказона пропионат Фликсотид < 250 250–500 > 500-1000 Циклесонид Альвеско 80-160 >160-320 >320-1280 Мометазона фуроат Асманекс 200 ≥400 ≥800 14 К антилейкотриеновым препаратам относятся монтелукаст (Сингуляр), назначаемый по 10 мг 1 раз вечером, и зафирлукаст (Аколат), назначаемый по 20 мг 2 раза в день. Антилейкотриеновые препараты могут применяться при любой форме БА, но наиболее оправдано их назначение в случае аспириновой БА. В зависимости от интенсивности терапии, направленной на достижение контроля над БА, выделяют пять ее ступеней (табл. 9). Таблица 9 Ступенчатая схема лечения бронхиальной астмы Ступень Лечение 1-я На этой и всех последующих ступенях Контроль окружающей среды Бета-2-агонист короткого действия по потребности 2-я Выберите 1 из следующих вариантов: Низкие дозы ИГКС Антилейкотриеновый препарат 3-я Выберите 1 из следующих вариантов: Низкие дозы ИГКС + бета-2-агонист длительного действия Низкие дозы ИГКС + антилейкотриеновый препарат Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения Средние или высокие дозы ИГКС 4-я Добавьте один или более Средние или высокие дозы ИГКС + бета-2-агонист длительного действия Антилейкотриеновый препарат Теофиллин замедленного высвобождения 5-я К терапии 4-й ступени добавьте 1 или оба из следующих вариантов: Минимальная доза перорального ГКС Антитела к Ig Е Выбор стартовой ступени зависит от тяжести течения и уровня контроля БА. У большинства больных с симптомами персистирующей БА, ранее неполучавших поддерживающей терапии, следует начинать лечение со 2-й ступени. Если симптомы при первичном осмотре указывают на отсутствие контроля, лечение необходимо начинать со ступени 3.Если назначенная терапия не обеспечивает контроль БА, необходимо увеличить ее 15 интенсивность, то есть перейти на следующую ступень лечения. Если контроль достигнут и сохраняется в течение 3 месяцев, возможен переход на предыдущую ступень. Вопросы для самоконтроля Выберите один или несколько правильных вариантов ответа 1. ДЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ХАРАКТЕРНЫ 1) начало заболевания в возрасте 40–60 лет 2) эозинофилия мокроты 3) длительный стаж курения 4) обратимая бронхообструкция 2. ПРИ ЛЕГКОМ ОБОСТРЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ОБЫЧНО ОТМЕЧАЮТСЯ 1) одышка при ходьбе* 2) свистящие хрипы при форсированном выдохе* 3) участие в дыхании вспомогательной мускулатуры 4) ЧСС 100–120 в 1 мин 3. ПРИ СРЕДНЕТЯЖЕЛОМ ОБОСТРЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ОБЫЧНО ОТМЕЧАЮТСЯ 1) одышка в покое 2) громкие свистящие хрипы 3) участие в дыхании вспомогательной мускулатуры 4) ЧСС 100–120 в 1 мин 4. ПРИ ТЯЖЕЛОМ ОБОСТРЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ОБЫЧНО ОТМЕЧАЮТСЯ 1) громкие свистящие хрипы 2) «немое» легкое 3) брадикардия 4) сатурация артериальной крови менее 90% 5. ПРИ УГРОЖАЮЩЕМ ЖИЗНИ ОБОСТРЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ОБЫЧНО ОТМЕЧАЮТСЯ 1) громкие свистящие хрипы 2) «немое» легкое 3) брадикардия 16 4) пиковая скорость выдоха 50–80% от должного 6. В ДНЕВНОЕ ВРЕМЯ СИМПТОМЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ПРИ ЛЕГКОМ ИНТЕРМИТТИРУЮЩЕМ ТЕЧЕНИИ ПОЯВЛЯЮТСЯ 1) реже 1 раза в неделю 2) чаще 1 раза в неделю 3) не каждый день 4) ежедневно 7. В ДНЕВНОЕ ВРЕМЯ СИМПТОМЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ПРИ ЛЕГКОМ ПЕРСИСТИРУЮЩЕМ ТЕЧЕНИИ ПОЯВЛЯЮТСЯ 1) реже 1 раза в неделю 2) чаще 1 раза в неделю 3) не каждый день 4) ежедневно 8. В ДНЕВНОЕ ВРЕМЯ СИМПТОМЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ПРИ СРЕДНЕТЯЖЕЛОМ ПЕРСИСТИРУЮЩЕМ ТЕЧЕНИИ ПОЯВЛЯЮТСЯ 1) реже 1 раза в неделю 2) чаще 1 раза в неделю 3) не каждый день 4) ежедневно 9. СРЕДСТВОМ ВЫБОРА ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ СИМТОМОВ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ЯВЛЯЮТСЯ 1) системные глюкокортикостероиды 2) ингаляционные глюкокортикостероиды 3) бета-2-агонисты короткого действия 4) антихолинэргические препараты 10. СИСТЕМНЫЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ МОГУТ ИСПОЛЬЗОВАТЬСЯ 1) для достижения контроля над заболеванием 2) для лечения легких обострений 3) для лечения обострений средней тяжести 4) для лечения тяжелых обострений 11. ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ 1) для контроля над заболеванием 2) для купирования легких обострений 17 3) для лечения обострений средней тяжести 4) для лечения тяжелых обострений 12. ДЛЯ КОНТРОЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ МОГУТ ИСПОЛЬЗОВАТЬСЯ 1) ингаляционные глюкокортикостероиды 2) антигистаминные препараты 3) бета-2-агонисты длительного действия 4) антилейкотриеновые препараты 13. ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ НАЗНАЧАЮТСЯ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ 1) легкого интермиттирующего течения 2) легкого персистирующего течения 3) среднетяжелого персистирующего течения 4) тяжелого персистирующего течения 14. ПРИ КОНТРОЛИРУЕМОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ 1) симптомы в дневное время возникают не чаще 2 раз в неделю 2) симптомы в ночное время возникают не чаще 2 раз в неделю 3) ночных симптомов не отмечается 4) ОФВ-1 > 80 % от должного значения 15. ПРИ КОНТРОЛИРУЕМОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ 1) потребность в бета-2-агонистах возникает не чаще 2 раз в неделю* 2) ночных симптомов не отмечается* 3) ОФВ-1 составляет 50–80% от должного значения 4) ОФВ-1 > 80 % от должного значения* ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — хроническое воспалительное заболевание бронхов, ведущее к развитию необратимой бронхообструкции. Этиология, морфология и патогенез В развитии заболевания могут играть врожденный дефицит альфа-1антитрипсина, аномалии развития легких, респираторные инфекции, курение, неблагоприятная экологическая обстановка. К факторам риска относятся мужской пол и возраст старше 50 лет. 18 Морфологическим субстратом ХОБЛ служит хроническое неинфекционное воспаление, при котором в воспалительном инфильтрате и мокроте превалируют нейтрофильные лейкоциты. Воспаление стимулирует секрецию бронхиальных желез и угнетает функцию мерцательного эпителия. В результате развивается мукоцилиарная недостаточность, то есть несоответствие между количеством бронхиального секрета и способностью мерцательного эпителия его эвакуировать (рис. 1). Рис. 1. Патогенез ХОБЛ Признаком мукоцилиарной недостаточности является хронический продуктивный кашель — аварийный механизм эвакуации бронхиального секрета. Нарушение бронхиального дренажа создает благоприятные условия для развития инфекции и, кроме того, служит одним из механизмов обратимой бронхообструкции. Другим механизмом обратимой бронхообструкции при ХОБЛ является воспалительный отек слизистой бронхов. Необратимая бронхообструкция возникает вследствие гиперплазии бронхиальных желез, развития перибронхиального фиброза, ограничивающего способность бронхов к дилатации, и уменьшения 19 эластической поддержки мелких бронхов со стороны легочной ткани. Последний механизм связан с развитием эмфиземы легких, то есть деструкции легочной ткани под воздействием протеолитических ферментов, которые в большом количестве продуцируются нейтрофильными лейкоцитами. Таким образом, между ХОБЛ и БА существуют выраженные морфофункциональные и патогенетические различия, характер которых отражают данные, представленные в таблице 10. Таблица 10 Морфофункциональные и патогенетические особенности БА и ХОБЛ Признак БА ХОБЛ Факторы риска Наследственность, аллергический фон Курение, воздействие поллютантов Характер воспаления Эозинофильное Нейтрофильное Нарушение функции бронхов Гиперреактивность Мукоцилиарная недостаточность Бронхообструкция Преходящая, главным образом, связанная с бронхоспазмом Стойкая, медленно прогрессирующая. Связана с ремоделированием бронхов и деструкцией легочной ткани Развитие эмфиземы Не характерно, поскольку эозинофилы не продуцируют протеазы Часто, особенно при локализации воспаления в мелких бронхах Патогенез гипервоздушности Вздутие легких (механизм воздушной ловушки) Снижение эластической тяги легких при развитии эмфиземы Клиническая картина Клиническая картина ХОБЛ складывается из хронического продуктивного кашля, одышки и признаков бронхообструкции. Выраженность этих симптомов зависит от активности воспалительного процесса (обострение или ремиссия) тяжести заболевания и его клинической формы: бронхитической или эмфизематозной (табл. 11). При бронхитической форме ХОБЛ воспаление локализуется преимущественно в богатых кашлевыми рецепторами крупных и средних бронхах, что выводит на первый план продуктивный кашель. У таких 20 больных в анамнезе обычно выявляется хронический продуктивный кашель, то есть утреннее отхождение мокроты и закономерное появление кашля при «простудных» заболеваниях. При этом кашель может сохраняться в течение нескольких недель после нормализации самочувствия. При эмфизематозной форме ХОБЛ воспаление локализуется преимущественно в мелких бронхах, которые не имеют кашлевых рецепторов и находятся в непосредственной близости от респираторных отделов легких, что способствует быстрому развитию эмфиземы легких. У таких больных заболевание обычно манифестирует появлением одышки. Таблица 11 Характеристика клинических форм ХОБЛ Клиническая форма ХОБЛ Признак Бронхитическая Эмфизематозная Около 50 лет Около 60 лет Преобладает кашель Преобладает одышка Обильная гнойная Скудная слизистая Выражена Выражена Слабо выражена Сильно выражена Диффузный синий цианоз Розово-серый оттенок кожи Развивается рано Развивается поздно Полицитемия Не характерна Может быть Кахексия Не характерна Часто имеется Меньше Больше Возраст Основные симптомы Мокрота Обструкция Гипервоздушность Окраска кожных покровов Лёгочное сердце Продолжительность жизни Критерии диагностики и тяжести ХОБЛ Диагноз ХОБЛ можно считать обоснованным, если постбронходилятационное значение отношения ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%. Степень тяжести заболевания определяют по постбронходилятационному значению ОФВ-1 (табл. 12): 21 Таблица 12 Классификация ХОБЛ по степени тяжести Степень тяжести Постбронходилатационное значение ОФВ-1 Легкая ХОБЛ ОФВ-1 ≥ 80 % ХОБЛ средней тяжести 50 % ≤ ОФВ1 < 80 % Тяжелая ХОБЛ 30 % ≤ ОФВ1 < 50 % Крайне тяжелая ХОБЛ Для оценки ОФВ1 < 30 % тяжести одышки используется модифицированный опросник Британского медицинского исследовательского совета (mMRS): Степень 0: Степень 1: Степень 2: Степень 3: Степень 4: Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке. Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности. Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе. Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м, или после нескольких минут ходьбы по ровной местности. У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дому, или я задыхаюсь, когда раздеваюсь и одеваюсь. Степень тяжести ХОБЛ отражает риск развития обострений и осложнений, а оценка по mMRS — выраженность субъективной симптоматики. Это позволяет выделить 4 категории пациентов с разным прогнозом и качеством жизни (табл. 13), для каждой из которых определена своя схема лечения. Таблица 13 Категории больных ХОБЛ Степень ХОБЛ Степень одышки по mMRC Число обострений в год 0–1 ≥2 1–2 A Низкий риск, меньше симптомов B Низкий риск, больше симптомов ≤1 3–4 C Высокий риск, меньше симптомов D Высокий риск, больше симптомов ≥2 22 Дифференциальный диагноз Наибольшее практическое значение имеет дифференциальная диагностика между БА и ХОБЛ. Основные различия между этими заболеваниями представлены в таблице 14. Таблица 14 Основные дифференциально-диагностические признаки БА и ХОБЛ Признак БА ХОБЛ Анамнез Аллергическая конституция, Курение, медленное нарастание начало в первой половине жизни симптоматики Кашель Приступообразный, ночью или утром Откашливание по утрам и периодическое покашливание днём Мокрота Скудная, стекловидная Скудная, вязкая Одышка Приступообразная, прекращается спонтанно или под влиянием лечения Постоянная, медленно прогрессирующая Переносимость физической нагрузки Снижается при обострении и восстанавливается в ремиссии Снижена и необратимо ухудшается Внелёгочные прявления Проявления аллергии (ринит, конъюнктивит, дерматит) Цианоз, эмфизематозная грудная клетка, правожелудочковая недостаточность ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ Обратимо снижены Прогрессирующее снижение Проба с бронхолитиком Прирост ОФВ-1 > 12 % Прирост ОФВ-1 < 12 % Гипоксия, гиперкапния Редко, при тяжёлых обострениях У большинства больных с 3–4 степенью ХОБЛ Формирование лёгочного сердца Не характерно При 3–4 степени ХОБЛ Лабораторные показатели Характерна эозинофилия крови и мокроты, увеличение IgЕ в крови При хронической гипоксии — эритроцитоз 23 Оформление диагноза В диагнозе необходимо отразить степень тяжести заболевания, преимущественный фенотип болезни при тяжелой и крайне тяжелой степени, период обострения или ремиссии. В осложнениях указывают наличие и степень дыхательной недостаточности, наличие и состояние компенсации лёгочного сердца. Примеры оформления диагнозов: ХОБЛ тяжелой Хроническая степени, дыхательная бронхитический недостаточность тип, стадия ремиссии. I степени. Легочная гипертензия. Хроническое легочное сердце, стадия компенсации. ХОБЛ легкой степени, бронхитический тип, стадия ремиссии. ХОБЛ среднетяжелой степени, эмфизематозный тип, стадия обострения. Хроническая дыхательная недостаточность II степени. ХОБЛ крайне тяжелой степени, бронхитический тип, стадия обострения. Хроническая дыхательная недостаточность III степени. Легочная гипертензия. Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации. Лечение ХОБЛ в периоде ремиссии Основу терапии ХОБЛ в периоде ремиссии составляют бронходилататоры — β2-агонисты и антихолинэргические препараты (АХП), которые могут назначаться как по отдельности, так и совместно. Больным категории А назначаются препараты короткого действия по потребности (например, фенотерол или ипратропиум), начиная с категории В используются длительно действующие препараты (например, салметерол или тиотропиум). Больным категорий С и D к терапии добавляют ИГКС. При этом желательно использовать комбинированные ингаляторы, содержащие как ИГКС, так и β2-агонист (например, формотерол + будесонид или сальметерол + флутиказон). Если эффект не достаточен, к терапии может быть добавлен АХП длительного действия (табл. 15). 24 Таблица 15 Фармакотерапия ХОБЛ в период ремиссии Категория пациентов Схема лечения A Короткодействующий (КД) АХП или/и КД β2-агонист B Длительно действующий (ДД) АХП или/и ДД β2-агонист C ИГКС + ДД β2-агонист ± ДД АХП D ИГКС + ДД β2-агонист ± ДД АХП Обострение ХОБЛ Обострение ХОБЛ — ухудшение состояния больного в течение 2 или более последовательных усилением кашля, суток, возникающее увеличением объема остро и сопровождающееся отделяемой мокроты и/или изменением ее цвета, появлением или нарастанием одышки. При обострении существенно ухудшаются показатели функции внешнего дыхания и газов крови. Наиболее частая причина обострения, это инфекция дыхательных путей. Признаками тяжелого обострения ХОБЛ служат участие в дыхании вспомогательных дыхательных мышц, парадоксальные движения грудной клетки, усугубление или появление центрального цианоза развитие периферических отеков, гемодинамическая нестабильность, ухудшение психического состояния. Показаниями к госпитализации при обострении ХОБЛ являются значительное увеличение интенсивности симптомов, например, внезапное появление одышки в покое, тяжелые формы ХОБЛ, возникновение новых клинических проявлений, например, цианоза или периферических отеков. 25 невозможность организовать адекватное амбулаторное лечение или его неэффективность, Серьезные сопутствующие заболевания частые обострения в анамнезе, пожилой возраст. Для лечения обострения ХОБЛ к плановой терапии добавляются антибиотики (табл. 16), системные глюкокортикостероиды и оксигенотерапия. В тяжелых случаях может потребоваться перевод больного в отделение интенсивной терапии для респираторной поддержки. Таблица 16 Дозировка антибиотиков при обострении ХОБЛ Препарат Путь введения Дозировка Амоксициллин Внутрь 500 мг × 3 раза в сутки Внутрь 625 мг × 3 раза в сутки Внутривенно 1,2 г × 3 раза в сутки Азитромицин Внутрь 500 мг в 1-й день далее по 250 мг 1 раз в сутки Кларитромицин Внутрь 500 мг × 2 раза в сутки Внутрь 500 мг × 2 раза в сутки Внутривенно 750 мг × 2 раза в сутки Амоксиклав Цефуроксим Моксифлоксацин Левофлоксацин Ципрофлоксацин Внутрь Внутривенно Внутрь Внутривенно 400 мг × 1 раза в сутки 500–750 мг × 1 раз в сутки Внутрь 500–750 мг × 2 раза в сутки Внутривенно 200–400 мг × 2 раза в сутки Вопросы для самоконтроля Выберите один или несколько правильных вариантов ответа 16. ДЛЯ БОЛЬНЫХ ХОБЛ ХАРАКТЕРНЫ 1) начало заболевания в молодом возрасте 2) индекс Тиффно менее 70% 3) эозинофилия мокроты 4) длительный стаж курения 26 17. У БОЛЬНОГО ХОБЛ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОБЫ С БРОНХОЛИТИКАМИ 1) ОФВ-1 возрастает на 12% и более 2) ОФВ-1 возрастает менее чем на 12% 3) ОФВ-1/ФЖЕЛ более 70% 4) ОФВ-1/ФЖЕЛ не более 70% 18. ДЛЯ БОЛЬНЫХ БРОНХИТИЧЕСКОЙ ФОРМОЙ ХОБЛ ХАРАКТЕРНЫ 1) кашель с гнойной мокротой 2) гипервоздушность легких 3) розовато-серый оттенок кожи 4) раннее развитие легочного сердца 19. ДЛЯ БОЛЬНЫХ ЭМФИЗЕМАТОЗНОЙ ФОРМОЙ ХОБЛ ХАРАКТЕРНЫ 1) выраженная одышка 2) диффузный синий цианоз 3) полицитемия 4) кахексия 20. ПРИ ХОБЛ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОФВ-1 ПОСЛЕ ИНГАЛЯЦИИ БРОНХОЛИТИКОВ 1) более 80% 2) от 80 до 50% 3) от 50 до 30% 4) ниже 30% 21. ПРИ ХОБЛ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ ОФВ-1 1) более 80% 2) от 80 до 50% 3) от 50 до 30% 4) ниже 30% 22. ПРИ ХОБЛ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОФВ-1 ПОСЛЕ ИНГАЛЯЦИИ БРОНХОЛИТИКОВ 1) более 80% 2) от 80 до 50% 3) от 50 до 30% 4) ниже 30% 23. ПРИ ХОБЛ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ ОФВ-1 1) более 80% 2) от 80 до 50% 27 3) от 50 до 30% 4) ниже 30% 24. БРОНХОДИЛАТАТОРЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ ЯВЛЯЮТСЯ ПРЕПАРАТАМИ ВЫБОРА ПРИ ХОБЛ 1) 1-й степени 2) 2-й степени 3) 3-й степени 4) 4-й степени 25. ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ НАЗНАЧАЮТ ПРИ ХОБЛ 1) 1-й степени 2) 2-й степени 3) 3-й степени 4) 4-й степени ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ 1 – 2, 4; 2 – 1, 2; 3 – 2, 3, 4; 4 – 1, 4; 5 – 2, 3; 6 – 1; 7 – 2, 3; 8 – 4; 9 – 3; 10 – 3; 4; 11 – 1; 12 – 1, 3, 4; 13 – 2, 3, 4; 14 – 1, 3, 4; 15 – 1, 2, 4; 16 – 2, 4; 17 – 2, 4; 18 – 1, 4; 19 – 1, 3, 4; 20 – 2; 21 – 1; 22 – 2; 23 – 4; 24 – 2, 3, 4; 25 – 3, 4. 28
