2008 MINISTERUL S
advertisement
Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ Национальный клинический протокол Кишинев 2008 1 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ДОКУМЕНТЕ ................................................................................... 4 ПРЕДИСЛОВИЕ ....................................................................................................................................................... 5 A. ВВЕДЕНИЕ ........................................................................................................................................................... 5 A.1. Диагноз ............................................................................................................................................................ 5 A.2. Шифр заболевания (МКБ-10) ........................................................................................................................ 5 A.3. Пользователи .................................................................................................................................................. 5 A.4. Цели протокола............................................................................................................................................... 6 A.5. Дата разработки протокола ........................................................................................................................... 6 A.6. Дата следующего пересмотра........................................................................................................................ 6 A.7. Список и контактная информация авторов и лиц, участвовавших в разработке протокола: .................. 6 A.8. Словарь используемых терминов ................................................................................................................. 7 A.9. Эпидемиология ............................................................................................................................................... 8 B. ОБЩАЯ ЧАСТЬ ................................................................................................................................................. 10 B.1. Уровень учреждений первичной медицинской помощи........................................................................... 10 B.2. Уровень специалиста-консультанта (фтизиопульмонолог) ...................................................................... 14 B.3. Уровень стационарного лечения ................................................................................................................. 15 C.1. СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ............................................................................... 17 C.1.1. Алгоритм диагностики ХОБЛ .................................................................................................................. 17 C.1.2. Алгоритм лечения больных ХОБЛ при стабильном течении ................................................................ 18 C.1.3. Алгоритм ведения больных при обострении ХОБЛ ............................................................................... 20 C.1.4. Алгоритм лечения больных при обострении ХОБЛ............................................................................... 21 C. 2. ОПИСАНИЕ МЕТОДОВ, ТЕХНОЛОГИЙ И ПОРЯДОК ИХ ВЫПОЛНЕНИЯ ............................... 22 C.2.1. Классификация ХОБЛ ............................................................................................................................... 22 C.2.2. Профилактика ХОБЛ................................................................................................................................. 24 C.2.2.1. Первичная профилактика .................................................................................................................. 24 C.2.2.2. Вторичная профилактика ................................................................................................................. 25 C.2.3. Скрининг ХОБЛ ......................................................................................................................................... 26 C.2.4. Ведение больного ХОБЛ........................................................................................................................... 27 C.2.4.1. Анамнез ............................................................................................................................................... 27 C.2.4.2. Физикальное обследование ................................................................................................................ 28 C.2.4.3. Параклинические исследования ......................................................................................................... 30 C.2.4.4. Дифференциальный диагноз .............................................................................................................. 37 C.2.4.5. Показания для госпитализации ........................................................................................................ 38 C. 2.4.6. Лечение больных ХОБЛ ..................................................................................................................... 39 C.2.4.6.1. Снижение влияния факторов риска 39 C. 2.4.6.2. Образовательные программы для пациентов с ХОБЛ 40 C.2.4.6.3. Лечение ХОБЛ стабильного течения 40 C. 2.4.6.4. Лечение обострений ХОБЛ 45 C.2.4.7. Прогноз и течение ХОБЛ................................................................................................................... 48 C.2.4.8. Наблюдение больных ХОБЛ .............................................................................................................. 49 C.2.5. Ургентные состояния при ХОБЛ (изложены в отдельных протоколах) .............................................. 50 D. НЕОБХОДИМЫЕ ЧЕЛОВЕЧЕСКИЕ И МАТЕРИАЛЬНЫЕ РЕСУРСЫ ПРЕДУСМОТРЕННЫЕ ПРОТОКОЛОМ ...................................................................................................................................................... 51 D.1. Учреждения первичной медицинской помощи ......................................................................................... 51 D.2. Консультативно-диагностические учреждения ......................................................................................... 52 D.3. Отделения терапии районных и городских больниц................................................................................. 53 D.4. Отделения пульмонологии городских и республиканских больниц ....................................................... 54 E. ПОКАЗАТЕЛИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА....................................................... 55 Приложение 1. Шкала тяжести одышки (Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale) ......................... 57 Приложение 2. Индекс БОДЕ (параметры в баллах) ........................................................................................ 57 Приложение 3. Выраженность одышки по шкале Borg ................................................................................... 57 Приложение 4. Бронходилатационный тест ..................................................................................................... 58 2 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 Приложение 5. Проба с физической нагрузкой ................................................................................................ 58 Приложение 6. Бланк учета консультаций больных семейным врачом.......................................................... 60 Приложение 7. Основные лекарственные препараты, применяемые при лечении ХОБЛ ........................... 61 Приложение 8. Расчетные эквивалентные дозы ингаляционных ГКС ............................................................ 62 Приложение 9. Антибактериальные препараты, применяемые при лечении больных ХОБЛ..................... 63 Приложение 10. Памятка больному ХОБЛ: “Что нужно знать о ХОБЛ?” ............................................................... 65 ЛИТЕРАТУРА ........................................................................................................................................................ 71 3 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ДОКУМЕНТЕ BAAR Hb Ht PaCO2 PaO2 SatO2 АХП БАЛ ВОЗ ГКС ДАИ ДКТ ДН ЖЕЛ ЗСН ИГКС ИКЧ ИМТ ИФП КТ КТВР КЩС ЛА ЛЖ ЛС МКБ-10 МРС НВЛ ОДН ОМСУ ОФВ1 ПЖ ПИ ПМП ПСВ СН ФЖЕЛ ХДН ХОБЛ ЦСВ ЧД ЧСС ЭКГ спирто-кислотоустойчивые микобактерии гемоглобин гематокрит парциальное давление углекислого газа в артериальной крови парциальное давление кислорода в артериальной крови насыщение гемоглобина кислородом артериальной крови антихолинергические препараты бронхоальвеолярный лаваж Всемирная организация здравоохранения глюкокортикостероиды дозированный аэрозольный ингалятор длительная кислородотерапия дыхательная недостаточность жизненная емкость легких застойная сердечная недостаточность ингаляционные глюкокортикостероиды индекс курящего человека индекс массы тела Институт фтизиопульмонологии компьютерная томография компьютерная томография высокого разрешения кислотно-щелочное состояние легочная артерия левый желудочек лекарственные средства международная классификация болезней 10-го пересмотра шкала тяжести одышки неинвазивная вентиляция легких острая дыхательная недостаточность общественное медико-санитарное учреждение объем форсированного выдоха за 1-ю секунду правый желудочек порошковый ингалятор первичная медицинская помощь пиковая скорость выдоха сердечная недостаточность форсированная жизненная емкость легких хроническая дыхательная недостаточность хроническая обструктивная болезнь легких центр семейного врача число дыханий число сердечных сокращений электрокардиография 4 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 ПРЕДИСЛОВИЕ Этот протокол был разработан рабочей группой Министерства Здравоохранения Республики Молдова (МЗ РМ), состоящей из специалистов Общественного медико-санитарного учреждения Института фтизиопульмонологии (ИФП) "Кирилл Драганюк" в сотрудничестве с Предводительной Программой „Фонда вызовов тысячилетия” по управлению Молдовы, финансируемого правительством США посредвом фонда „Millenium Challenge Corporation” под управлением Агенства США по международному развитию (USAID). Национальный протокол по хронической обструктивной болезни легких, разработанный в соответствии с современными международными рекомендациями относительно хронической обструктивной болезни легких, будет являться базой для составления протоколов медицинскими учреждениями (данные из национального протокола должны быть приняты для данного учреждения без изменения структуры, нумерации глав, таблиц, рисунков, кассет), с учетом реальных возможностей каждого учреждения в текущем году. По рекомендации Министерства Здравоохранения для мониторирования протоколов медицинские учреждения могут использовать дополнительные формуляры, которые не были включены в национальный клинический протокол. A. ВВЕДЕНИЕ A.1. Диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Примеры формулировки диагноза: 1. Хроническая обструктивная болезнь легких, легкое течение (стадия I), стабильное течение с редкими обострениями, ДН 0, одышка – 1 степени по шкале MRC, ИКЧ=15. 2. Хроническая обструктивная болезнь легких, среднетяжелое течение (стадия II), обострение средней тяжести, ДН II степени, одышка – 2 степени по шкале MRC, ИКЧ=18. 3. Хроническая обструктивная болезнь легких, тяжелое течение (стадия III), с частыми обострениями, бронхитическая форма, обострение средней тяжести, одышка – 3 степени по шкале MRC, ИКЧ=26, декомпенсированное хроническое легочное сердце, ДН III степени. Нормохромная нормоцитарная анемия. Депрессия. 4. Хроническая обструктивная болезнь легких, крайне тяжелое течение (стадия IV), с частыми обострениями, бронхитическая форма, тяжелое обострение, одышка – 4 степени по шкале MRC, ИКЧ=28, декомпенсированное хроническое легочное сердце, ДН III степени. Кахексия (ИМТ=16). Остеопороз. Нормохромная нормоцитарная анемия. Депрессия. A.2. Шифр заболевания (МКБ-10): J 44. A.3. Пользователи: • • • • • • • отделения семейных врачей (семейные врачи и семейные медицинские сестры); центры здоровья (семейные врачи); центры семейных врачей (семейные врачи); районные и городские консультативные отделения (врачи фтизиопульмонологи); медицинские территориальные ассоциации (семейные врачи и врачи фтизиопульмонологи); терапевтические отделения районных, городских и республиканских больниц (врачи терапевты); отделения пульмонологии районных и городских больниц; 5 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 отделения фтизиопульмонологии ОМСУ ИФП "Кирилл Драганюк", Туберкулезной больницы Ворничены, Муниципальной клинической больницы фтизиопульмонологии гг. Кишинев, Бельцы (врачи фтизиопульмонологи). Примечание: Протокол при необходимости может быть использован и другими специалистами. • A.4. Цели протокола: 1. Увеличение удельного веса лиц старше 40 лет из числа состоящих под наблюдением семейного врача, которым проведен скрининг ХОБЛ. 2. Увеличение числа больных ХОБЛ, получивших поддерживающую терапию. 3. Увеличение числа больных ХОБЛ, включенных в реабилитационные программы. 4. Снижение частоты осложнений при ХОБЛ у наблюдаемых больных. 5. Снижение летальности от ХОБЛ. A.5. Дата разработки протокола: апрель 2008. A.6. Дата следующего пересмотра: апрель 2010. A.7. Список и контактная информация авторов и лиц, участвовавших в разработке протокола: Фамилия Софроние Сильвиу, докторхабилитат медицинских наук, профессор Московчук Анна, доктор медицинских наук, конференциарчерчетэтор Бырдан Лилиана Максименко Елена, магистр Общественного Здравоохранения Кодряну Екатерина Должность директор ОМСУ ИФП "Кирилл Драганюк" ведущий научный сотрудник, ОМСУ ИФП "Кирилл Драганюк", телефон 738703, e-mail: anamoscovciuc@yandex.ru научный сотрудник, ОМСУ ИФП "Кирилл Драганюк", e-mail: liliana.ifp@gmail.com эксперт, Предводительной Программой „Фонда вызовов тысячилетия” старшая медицинская сестра, отделение фтизиопульмонологии nr. 3, ОМСУ ИФП "Кирилл Драганюк" Протокол был обсужден, утвержден и подписан: Название Фамилия и подпись Общество врачей фтизиопульмонологов Ассоциация врачей терапевтов Ученый Совет ОМСУ Института Фтизиопульмонологии "Кирилл Драганюк" Национальный научно-практический центр профилактической медицины Агенство Медикаментов Экспертный Совет Министерства Здравоохранения 6 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 Национальный Совет Акредитации и Оценки в Здравоохранении Национальная Компания Медицинского Страхования A.8. Словарь используемых терминов Базисная терапия – бронходилатирующие препараты, обязательно применяемые при лечении ХОБЛ, т.к. сегодняшние представления о сущности заболевания декларируют бронхиальную обструкцию главным источником патологических изменений, развивающихся при ХОБЛ. Вакцинация – это процесс введения антигена в организм человека с целью индукции иммунного ответа. "Вариабельность" обозначает колебания выраженности симптомов и показателей функции легких в течение определенного времени. Длительная кислородотерапия (18 час/сутки) уменьшает легочную вазоконстрикцию и легочное сосудистое сопротивление, вследствие чего повышается ударный объем и сердечный выброс, уменьшаются почечная вазоконстрикция и возрастает почечная экскреция натрия. Показана при снижении PaO2 крови ниже 60 мм рт. ст., снижении SatO2<85% при стандартной пробе с 6-минутной ходьбой и <88% в покое и является наиболее эффективным методом устранения гипоксии. Дыхательная недостаточность – патологическое состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови или оно достигается за счет напряжения компенсаторных механизмов внешнего дыхания. Интенсификация бронходилатирующей терапии включает эффективную комбинацию бронходилатирующих ЛС в сочетании с рациональным способом доставки препаратов (спейсер, небулайзер). Искусственная вентиляция легких показана пациентам ХОБЛ с ОДН при выраженной степени тяжести функциональных показателей, быстрого развития тяжелых функциональных изменений и при отсутствии эффекта от ранее проводимого лечения, включающего неинвазивную вентиляцию легких. Легочное сердце – легочная артериальная гипертензия, являющаяся следствием заболеваний, нарушающих функцию и/или структуру легких, приводит к развитию гипертрофии и дилатации правого желудочка вследствие развития правожелудочковой сердечной недостаточности (определение экспертов ВОЗ). Небулайзеры (от лат. nebula – туман, облако) – устройства для распыления различных лекарственных препаратов и их доставки в дыхательные пути. С помощью небулайзера можно получить частицы аэрозоля оптимально для проникновения в бронхи и альвеолы размером 1-5 мкм. Неинвазивная вентиляция легких – вентиляционное пособие, обусловленное взаимосвязью пациент–респиратор (при помощи носовых или лицевых масок), обеспечивающее восстановление газообмена и уменьшение диспноэ у больных с ОДН. Обострение ХОБЛ – это относительно длительное (не менее 24 часов) ухудшение состояния больного, по своей тяжести выходящее за пределы нормальной суточной вариабельности симптомов, характеризующееся острым началом и требующее изменения схемы обычной терапии. 7 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 "Обратимость" бронхиальной обструкции – это быстрое увеличение ОФВ1 (FEV1) или ПСВ, выявляемое через несколько (10-15) минут после ингаляции бронхолитика быстрого действия. Острая дыхательная недостаточность развивается в течение нескольких дней, часов и даже минут и требует проведения интенсивной терапии. При быстром развитии ОДН не успевают включиться компенсаторные механизмы со стороны системы дыхания, кровообращения, кислотно-основного состояния. Характерным признаком ОДН является респираторный ацидоз при вентиляционной ДН и респираторный алкалоз при паренхиматозной ДН. Стабильным считается течение ХОБЛ, когда выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев, а прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном динамическом наблюдении за больным (6-12 месяцев). Хроническая дыхательная недостаточность (ХДН) развивается в течение месяцев-лет. Начало ХДН постепенное, незаметное. Длительное существование ХДН способствует включению компенсаторных механизмов – полицитемия, повышение сердечного выброса, нормализация респираторного ацидоза за счет задержки почками бикарбонатов. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – хроническое экологически опосредованное воспалительное заболевание респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующееся прогрессирующими и нарастающими явлениями дыхательной хронической недостаточности. A.9. Эпидемиология ХОБЛ относят к часто встречающимся заболеваниям. коварство которого заключается в медленном, но неуклонном прогрессировании. На ранних стадиях заболевание протекает скрыто, без постоянной клинической симптоматики. Выраженные клинические проявления появляются лишь в развернутой стадии болезни. В стандартах Европейского респираторного общества подчеркивается, что только 25% случаев заболевания диагностируется своевременно. Исследования, проведенные в 1996 г. под эгидой ВОЗ и Всемирного Банка, установили средние цифры распространенности ХОБЛ: 9,34/1000 населения среди мужчин и 7,33/1000 среди женщин. В регионах с очень высокой распространенностью курения частота ХОБЛ приближается к 80-100/1000 населения. В среднем ежегодно на каждые 30-45 диагностированных случаев ХОБЛ выявляется 5-7 новых. В США число больных ХОБЛ с 1982 по 1995 гг. возросло на 41,5%. ХОБЛ в США болеют около 6% мужчин и 3% женщин, а среди лиц старше 55 лет эта цифра достигает 10%. В России ХОБЛ в общей структуре болезней органов дыхания в 1996 г. занимала 13-е место и на нее приходилось 12,3% заболеваемости. Показатели смертности при ХОБЛ свидетельствуют о качестве диагностики, структуре системы оказания медицинской помощи, об образе жизни населения. Смертность при ХОБЛ довольно высока. В мире ХОБЛ как причина смертности занимает 4-е место в возрастной группе старше 45 лет. В Европе смертность от ХОБЛ колеблется от 2,3 (Греция) до 41,4 (Венгрия) на 100.000 населения. В России, по данным статистики за 1995 г., показатель смертности для мужчин составлял 141,7 на 100.000. По данным Национального института здоровья США, показатель смертности от ХОБЛ в старших возрастных группах занимает 4-5 место, т.е. входит в число основных причин смертности США. 8 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 ХОБЛ является чрезвычайно затратным для общества заболеванием вследствие как прямых расходов, включающих ресурсы здравоохранения, направленные на диагностику и лечение, так и непрямых, связанных с временной и стойкой нетрудоспособностью, преждевременной смертностью, а также с затратами на уход за больными. Экономические потери от ХОБЛ значительные: в Великобритании они составили 4090 млн. долларов США в год. В США расходы на одного больного ХОБЛ составляют 1522 доллара в год. В связи с широким распространением ХОБЛ расходы, связанные с заболеваемостью и преждевременной смертностью, представляют серьезную экономическую и социальную проблему для общества и органов здравоохранения. Эксперты Европейского респираторного общества считают, что адекватное лечение, требующее значительных финансовых затрат, может значительно улучшить качество и продолжительность жизни больных, страдающих этим хроническим прогрессирующим заболеванием. 9 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 B. ОБЩАЯ ЧАСТЬ B.1. Уровень учреждений первичной медицинской помощи Описание 1. Профилактика 1.1. Первичная профилактика C.2.2.1. 1.2. Вторичная профилактика C.2.2.2. 1.3. Скрининг C.2.3. 2. Диагностика 2.1. Предполагаемый и установленный диагноз ХОБЛ Обоснование Этапы Основные факторы риска ХОБЛ [8, 19, 20, 46]: Рекомендовано: • прекращение курения; • табакокурение; • длительное воздействие производственных раз- • улучшение условий труда; • снижение неблагоприятного влияния домашних дражителей; поллютантов (табл. 5). • атмосферное и домашнее загрязнение воздуха; • генетическая предрасположенность. Противогриппозная вакцина на 30-80% уменьшает Рекомендовано: тяжесть течения и смертность больных ХОБЛ [11, • Вакцинация (кассета 2): 26, 56]. противогриппозной вакциной ежегодно, Медикаментозное лечение при стабильном течении пневмококковой вакциной, ХОБЛ сокращает частоту и тяжесть обострений, по поливалентной вакциной. вышает толерантность к физической нагрузке [7]. • Санация очагов инфекции (верхних дыхательДКТ снижает летальность больных ХОБЛ при разных путей, полости рта). витии ДН [1]. • Проведение поддерживающей терапии при стабильном течении (C.2.4.6.3). ХОБЛ предполагается у всех пациентов при налиОбязательно: чии кашля, выделения мокроты и/или одышки и • Обследование лиц с повышенным риском развивыявлении факторов риска развития заболевания тия ХОБЛ (кассета 3): [56]. анамнез (кассета 8); определение индекса курящего человека (кассета 1); пикфлоуметрия (кассета 4). Диагноз ХОБЛ подтверждается данными анамнеза, объективного (физикального) обследования и результатов инструментально-лабораторных исследо- Обязательно: • Анамнез (кассета 5, 6, 7, 8). • Физикальное обследование (кассета 9, 10). 10 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 C.2.1. C.2.4. C.2.4.1. C.2.4.2. C.2.4.3. C.2.4.4. ваний [56]. 2.2. Принятие решения о необходимости консультации специалиста и/или госпитализации C.2.4.5. 3. Лечение 3.1. Лечение ХОБЛ при стабильном течении 3.1.1. Медикаментозное ле- Медикаментозная терапия назначается для профичение лактики и контроля симптомов заболевания, улучшения функции легких, сокращения частоты и тяжести обострений, улучшения общего состояния и C.2.4.6. повышения толерантности к физической нагрузке C.2.4.6.3 [49]. Исследование функции внешнего дыхания: пикфлоуметрия; спирометрия (рекомендовано). • Лабораторные исследования: общий анализ крови. • Рентгенография органов грудной клетки. • Микроскопия мокроты: BAAR; по Граму (табл. 6). • Дифференциальная диагностика (табл. 1, 2, 3, 4, 7). • Оценка предикторов смертности больных ХОБЛ (кассета 38). • Консультация больных ХОБЛ фтизиопульмонологом рекомендуется: (1) при трудности проведения дифференциальной диагностики, (2) при неэффективности проводимой терапии, (3) при прогрессировании ДН и СН, (4) для определения стойкой утраты трудоспособности, (5) при обострении ХОБЛ: течение средней тяжести, тяжелое и крайне тяжелое при отсутствии эффекта от проводимого лечения. • Определение критериев госпитализации (кассеты 11-14). • Обязательно: • Базисная терапия бронходилатирующими препаратами. • Предпочтительна ингаляционная терапия. • β2-агонисты короткого действия и/или АХП назначаются "по требованию" для уменьшения вы11 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 раженности симптомов в I–IV стадии (кассета 2024, табл. 8). • Бронходилататоры пролонгированного действия показаны для длительного применения во II–IV стадиях (кассета 22, табл. 8). • Ингаляционные ГКС в III-IV стадиях ХОБЛ при повторных обострениях в сочетании с бронходилататором. • Повышается эффективность ИГКС при их фиксированной комбинации с пролонгированными β2-агонистами. • Теофиллины пролонгированного действия при недоступности ингаляционных бронходилататоров (кассета 22). 3.1.2. Немедикаментозное Для пациентов ХОБЛ большое значение имеют исОбязательно: лечение ключение или уменьшение выраженности факторов • Исключение или снижение влияния факторов риска, легочная реабилитация, коррекция питательриска (кассеты 17,18). C.2.4.6.1. ного статуса [11, 40, 49]. • Физические тренировки (19). C.2.4.6.2. • Легочная реабилитация (кассета 29): C.2.4.6.3. коррекция питательного статуса (кассета 25, 27), кинетотерапия (кассета 25, 28). Рекомендовано: • Оксигенотерапия (кассета 25, 26). • Физиотерапия. • Бальнеотерапия. 3.2. Лечение ХОБЛ при легком обострении 3.2.1. Медикаментозное ле- Легкое обострение ХОБЛ – незначительное усилеОбязательно: чение ние симптоматики, купируемое увеличением дозы • Интенсификация бронходилатирующей терапии или кратности приема бронхорасширяющей тера(комбинация бронходилататоров в сочетании с пии, проводимой в амбулаторных условиях под наC.2.4.6.4 применением спейсера). блюдением семейного врача при посещении не реже • Добавление к лечению β2-агонистов и антихоли12 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 1 раза в 5 дней [18, 35, 36]. 3.2.2. Немедикаментозное лечение C.2.4.6.1. C.2.4.6.2. 4. Амбулаторное наблюдение больных ХОБЛ C.2.4.8. нергических ЛС. • Предпочтительно ингаляционные комбинированные бронхолитики (антихолинергические ЛС + β2-агонисты короткого действия) (кассета 30, 31, 32). Рекомендовано: • Теофиллины пролонгированного действия (кассета 32). • Антибактериальные препараты (при наличии бактериального обострения) (кассета 30, 32). • Лечение осложнений (кассета 30). Во всех стадиях ХОБЛ ведущим является снижение Обязательно: влияния факторов риска, легочная реабилитация, • Исключение или снижение влияния факторов коррекция питательного статуса [17, 40, 49] риска (кассеты 17, 18). • Физические тренировки (19). • Легочная реабилитация: коррекция питательного статуса (кассета 27), кинетотерапия (кассета 28). Рекомендовано: • Оксигенотерапия (кассета 26). • Физиотерапия. • Бальнеотерапия. Обязательно: • Наблюдение у семейного врача после выписки из стационара. • Клинический осмотр – 2 раза в году (легкое и среднетяжелое течение (кассета 39, 40). • Клинический осмотр – 4 раза в году (тяжелое и крайне тяжелое течение (кассета 39, 40). 13 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 B.2. Уровень специалиста-консультанта (фтизиопульмонолог) Описание 1. Диагностика 1.1. Подтверждение диагноза ХОБЛ C.2.1. C.2.4. C.2.4.1. C.2.4.2. C.2.4.3. C.2.4.4. 1.2. Принятие решения о тактике лечения: амбулаторно или в стационаре C.2.4.5. Обоснование Этапы Консультация фтизиопульмонолога назначается в следующих случаях: • для уточнения диагноза; • для определения степени тяжести ХОБЛ; • при частых обострениях; • при прогрессировании ДН; • при неэффективности проводимой терапии; • для решения вопроса о тактике дальнейшего лечения больного [49, 54]; • для определения стойкой утраты трудоспособности. Обязательно: • анамнез (кассета 5, 6, 7, 8); • физикальное обследование (кассета 9, 10, табл. 2, 4); • исследование функции внешнего дыхания (табл. 1, 3, 6). Рекомендовано (по показаниям): • КТ или КТВР; • пульсоксиметрия; • исследование кислотно-щелочного состояния; • биохимическое исследование крови и коагулограмма; • электрокардиография; • фибробронхоскопия; • микробиологическое исследование мокроты (табл. 6). • Коррекция амбулаторного лечения, проводимого ранее под наблюдением семейного врача. • Определение критериев госпитализации (кассеты 11-14). 14 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 B.3. Уровень стационарного лечения Описание 1. Госпитализация C.2.4.6.4. 2. Диагностика 2.1. Подтверждение диагноза ХОБЛ C.2.1. C.2.4. Обоснование Показания к госпитализации: • • нарастание интенсивности симптомов; • появление новых клинических признаков заболевания; • • тяжелые сопутствующие заболевания; • впервые возникшие аритмии; • неэффективность начальной лекарственной те- • рапии обострения [14, 49, 57]. При установлении диагноза ХОБЛ необходимо определить степень тяжести течения, клиническую форму, фазу течения ХОБЛ, осложнения, указать степень одышки по шкале MRC, индекс курящего человека [56]. Этапы Критерии госпитализации в общетерапевтические отделения (районные и муниципальные больницы) (кассета 12). Критерии госпитализации в специализированные отделения (районные, муниципальные, республиканские) (кассета 13). Критерии госпитализации в отделение интенсивной терапии (кассета 14). Обязательно: • Анамнез (кассета 5, 6, 7, 8). • Физикальное обследование (кассета 9, 10, табл. 2). • Исследование функции внешнего дыхания (табл. 1, 3, 6). • Лабораторное и инструментальное обследование (табл. 1, 3, 6). Рекомендовано при необходимости: • КТ или КТВР. • Консультация иммунолога. 15 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 3. Лечение 3.1. Лечение ХОБЛ при обострении средней тяжести, тяжелом и крайне тяжелом течении 3.1.1. Медикаментозное леОбязательно: чение • Интенсификация бронходилатирующей терапии, включающей комбинацию ЛС с коррекцией споC.2.4.6.4. соба доставки препарата (спейсер, небулайзер) C.2.4.7. (кассета 30, 31, 33, 34, 37, 38). • Метилксантины в/в (кассета 34). • Системные ГКС (кассета 34). • Антибактериальная терапия (кассеты 31, 33, 34). • Лечение осложнений (кассета 30, 35). • Оксигенотерапия (кассета 26). 4. Выписка больных из Показания для выписки из стационара: • Критерии выписки из стационара (кассета 36). стационара • Состояние пациента стабильно на протяжении • Эпикриз обязательно включает: 24 ч. развернутый диагноз; C.2.4.6.4. • Потребность в ингаляциях β2-агонистов не чаще, результаты инструментального и лабораторного чем через каждые 6 часов. обследования; • Пациент должен быть информирован о характе- развернутый подробный план дальнейшего лечения больного. ре и объеме рекомендуемой терапии. 16 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 C.1. СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ C.1.1. Алгоритм диагностики ХОБЛ ФАКТОРЫ РИСКА Факторы риска возникновения ХОБЛ: курение (достоверный при ИКЧ >10 пачка/лет); экзогенные (профессиональные раздражители, загрязнение воздуха); хронические воспалительные заболевания органов дыхания; наследственные (дефицит α1антитрипсина). Факторы риска развития обострения ХОБЛ: бронхолегочная инфекция (вирусная, бактериальная); повышенное воздействие экзогенных повреждающих факторов; неадекватная физическая нагрузка. Клинические признаки и симптомы кашель – ранний симптом экспираторная одышка мокрота (слизистая, при обострении – гнойная) Рекомендуемые клинические исследования • физикальное обследование; • свистящий выдох и удлинение времени выдоха >5 секунд; • общий анализ крови; • исследование мокроты; • исследование функции внешнего дыхания; • рентгенологическое исследование органов грудной клетки; • электрокардиограмма. • • • • • • Дополнительные методы исследования фибробронхоскопия; КТ; проба с физической нагрузкой; пульсоксиметрия; кислотно-щелочное состояние; иммунологическое исследование крови. Дифференциальный диагноз • бронхиальная астма; • сердечная недостаточность; • бронхоэктазы; • туберкулез; • облитерирующий бронхиолит. 17 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 C.1.2. Алгоритм лечения больных ХОБЛ при стабильном течении Течение ХОБЛ Интермиттирующие симптомы, клиническая картина проявляется при обострении Стадия по GOLD (2007) I Прогрессирующие симптомы II Частые обострения, ДН III Медикаментозная терапия • Ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной, по показаниям пневмококковой вакциной. • Ингаляции "по требованию": Salbutamol 100-200 мкг, при отсутствии эффекта повторить или Fenoterol 100-200 мкг, при отсутствии эффекта повторить или Ipratropium bromid 40 мкг или фиксированная комбинация: Fenoterol 100 мкг + Ipratropium bromid 40 мкг – 2 дозы. • Ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной, по показаниям пневмококковой вакциной. • Схемы ингаляционной терапии: Salmeterol 50 мкг 2 раза/сутки + Ipratropium bromid 40 мкг или фиксированная комбинация: Fenoterol 100 мкг + Ipratropium bromid 40 мкг или Teofilin 0,2-0,3 г per os 2 раза/сутки + фиксированная комбинация: Fenoterol 100 мкг + Ipratropium bromid 40 мкг или Salmeterol 50 мкг 2 раза/сутки + Teofilină 0,2-0,3 г per os 2 раза/сутки + фиксированная комбинация: Fenoterol 100 мкг + Ipratropium bromid 40 мкг. • Ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной, по показаниям пневмококковой вакциной. • Схемы ингаляционной терапии: Ipratropium bromid 40 мкг + Salmeterol мкг 2 раза/сутки + Beclometason 1000 мкг/сутки или Budesonid 800-1200 мкг/сутки или Fluticason propionat 500 мкг/сутки или фиксированная комбинация: Fluticason propionat + Salmeterol: 250500/50 мкг 2 раза/сутки, при повторяющихся обострениях в течение года + фиксированная комбинация: Fenoterol 100 мкг + Ipratropium bromid 40 мкг. Немедикаментозное лечение Прекращение курения. Улучшение условий труда. Снижение влияния домашних поллютантов. Легочная реабилитация. Прекращение курения. Улучшение условий труда. Снижение влияния домашних поллютантов. Легочная реабилитация. Прекращение курения. Улучшение условий труда. Снижение влияния домашних поллютантов. Легочная реабилитация. 18 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 В клинической картине преобладают ДН, СН То же IV 1 То же в сочетании с кислородотерапией; хирургическим лечением эмфиземы легких. трансплантация легкого1. В настоящее время не проводится в Республике Молдова. 19 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 C.1.3. Алгоритм ведения больных при обострении ХОБЛ 1. Определение симптомов обострения: • усиление кашля; • усиление одышки; • увеличение количества мокроты; • появление гнойной мокроты. • • 2. Оценка имеющихся симптомов ХОБЛ: оценка потребности в бронходилататорах короткого действия (использование небулайзера); решение вопроса об использовании антибактериальной терапии (при появлении гнойной мокроты). 3. Критерии госпитализации Стационарное лечение средней тяжести, тяжелое вынужденное, пассивное при минимальной физической нагрузке, в покое Цианоз есть Периферические отеки есть Сознание ясное, спутанное, сопор, кома Проводимая ранее кислоро- да, нет дотерапия Условия жизни Удовлетворительные, плохие Усиление всех симптомов резкое заболевания Наличие сопутствующих да, нет заболеваний SatO2, % <90% pH артериальной крови <7,35 PaO2, мм рт. ст. <60 Симптомы заболевания Общее состояние Положение Одышка 4. Необходимые обследования Наименование обследования Лечение в стационаре Общий анализ крови + Спирометрия + Кислотно-щелочное состояние + Электролитный состав крови + ЭКГ + Микроскопия мокроты + Рентгенография грудной клетки + пикфлоуметрия + Посев мокроты + Амбулаторное лечение удовлетворительное активное умеренная нет нет ясное Нет удовлетворительные постепенное нет >90% >7,35 >60 Амбулаторное лечение + + +/+ + 20 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 C.1.4. Алгоритм лечения больных при обострении ХОБЛ Лечение ХОБЛ при обострении Стационарное лечение Комбинации бронходилатирующих препаратов более эффективны, чем монотерапия: Ipratropium bromid 0,5 мг через небулайзер с кислородом + Salbutamol 2,5-5 мг или Fenoterol 0,5-1 мг через 6 часов или Фиксированная комбинация: Fenoterol + Ipratropium bromid 2 мл через небулайзер с кислородом, затем 1,5 мл через 6 часов в течение суток При отсутствии эффекта от вышеуказанной бронхолитической терапии: Eufilini 240 мг/ч. до 960 мг/сутки в/в со скоростью введения 0,5 мг/кг/ч. под контролем ЭКГ Амбулаторное лечение Кислородотерапия 1-2 л/мин ≥ 15 часов для поддержания SatO2>90% Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) при отсутствии эффекта от ДКТ (PaO2<50 мм рт.ст., pH<7,35) Интенсификация бронходилатирующей терапии: Salbutamol 100 мкг, 2 вдоха 4-6 раз/сутки или Fenoterol 100 мкг, 2 вдоха 4-6 раз/сутки или Комбинации бронходилатирующих препаратов более эффективны, чем монотерапия: Fenoterol 50 мкг + Ipratropium bromid 20 мкг, 2 Инвазивная вентиляция легких при ухудшении состояния на фоне НВЛ (PaO2<45 мм рт.ст., pH<7,25) Антибиотикотерапия по показаниям внутрь или парентерально вдоха 3-4 раза/сутки При отсутствии эффекта от вышеуказанной бронхолитической терапии назначать: Teofilin 0,2-0,3 мг 2 раза/сутки Системные глюкокортикостероиды: Prednisolon 0,5 мг/кг/сутки (30-40 мг/сутки) или другой ГКС в эквивалентной дозе per os 7-10 дней или Prednisolon до 3мг/кг/сутки парентерально или Budesonid через небйлайзер 2мг 2-3 раза/сутки Диуретики больным с легочным сердцем и периферическими отеками Антикоагулянты при полицетемии При усилении одышки и снижении ОФВ1 (FEV1) <50% от должных величин: системные ГКС внутрь (7-10 дней): Prednisolon 30-40 мг/сутки или другой системный ГКС в эквивалентеной дозе Антибиотикотерапия по показаниям (при гнойной мокроте, высокой температуре) внутрь или парентерально (приложение 9). 21 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 C. 2. ОПИСАНИЕ МЕТОДОВ, ТЕХНОЛОГИЙ И ПОРЯДОК ИХ ВЫПОЛНЕНИЯ C.2.1. Классификация ХОБЛ Таблица 1. Классификация тяжести ХОБЛ (по показаниям спирограмм), 2007 [19] Стадии ХОБЛ I стадия (легкая) II стадия (средней тяжести) III стадия (тяжелая) IV стадия (крайне тяжелая) Основные клинические признаки Непостоянный кашель. Одышка лишь при физической нагрузке или отсутствует. Постоянный кашель, наиболее выраженный по утрам. Скудная мокрота. Одышка при физической нагрузке. Постоянный кашель. Одышка в покое. Цианоз. Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании. Постоянный кашель. Одышка в покое. Цианоз. Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании. Признаки дыхательной или правожелудочковой недостаточности. Функциональные показатели ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC)<70%2, ОФВ1 (FEV1) ≥80% от должных величин. ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC)<70%2, ОФВ1 (FEV1) 50-80% от должных величин. ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC)<70%2, ОФВ1 (FEV1) 30-50% от должных величин. ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC)<70%2 ОФВ1 (FEV1) <30% от должных величин или <50% + ДН. Таблица 2. Клиническая характеристика ХОБЛ при среднетяжелом и тяжелом течении [17] Симптомы Бронхитическая форма кашель > одышка Эмфизематозная форма одышка > кашель Обструкция бронхов выраженная выраженная Гиперинфляция легких слабо выражена сильно выражена Цвет кожи и видимых слизистых диффузный синий розово-серый Кашель с гиперсекрецией мокроты малопродуктивный Изменения на рентгенограмме диффузный пневмосклероз эмфизема легких Соотношение основных симптомов 2 Основной критерий хронической обструкции постбронходилататорное снижение отношения ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC)<70% во всех стадиях заболевания. 22 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 Легочное сердце в среднем и пожилом возрасте, более ранняя декомпенсация в пожилом возрасте, более поздняя декомпенсация Полицетемия, эритроцитоз часто выражена, вязкость крови повышена нехарактерны Кахексия нехарактерна часто имеется Вес больного тучные больные снижение веса Функциональные нарушения признаки прогрессирующей ДН и ЗСН уменьшение DLCO; преобладание ДН Нарушения газообмена PaO2 <60 PaO2 <60 PaCO2 >45 PaCO2 <45 Таблица 3. Фазы течения ХОБЛ [4] Фазы течения Клинические проявления I. Обострение Незначительное усиление симптомов заболевания, купируемое увеличением дозы, кратности и сочетанием бронходилатирующей терапии, проводимой в амбулаторных условиях. легкое средней тяжести тяжелое II. Стабильное течение Характеризуется усилением одышки, кашля и увеличением количества отделяемой мокроты гнойного характера, повышением температуры тела, слабостью и недомоганием. Лечение проводится в амбулаторных или стационарных условиях. Определяется усилением тяжести клинических проявлений (тахипноэ ЧД>30/мин. или брадипноэ ЧД<12, сердечная недостаточность III-IV функционального класса), появляются новые симптомы, характеризующие степень выраженности ДН и СН (цианоз, периферические отеки). Лечение проводится в стационарных условиях. Выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев, прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном динамическом наблюдении за больным (6-12 месяцев). Таблица 4. Формулировка диагноза [4] Компоненты диагноза 1. Нозология 2. Тяжесть болезни) Диагностические критерии Хроническая обструктивная болезнь легких течения (стадия • • • • 3. Клиническая форма (при • • тяжелом течении болезни) • • 4. Фаза течения • легкое течение (стадия I), среднетяжелое течение (стадия II), тяжелое течение (стадия III), крайне тяжелое течение (стадия IV). бронхитическая, эмфизематозная, смешанная (эмфизематозно-бронхитическая). обострение, стабильное течение. 23 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 5. Типы течения • • • • 6. Осложнения • • • • • частые обострения (≥3 обострений в год), редкие обострения. хроническая дыхательная недостаточность, острая дыхательная недостаточность на фоне хронической, пневмония, тромбоэмболия, бронхоэктазы (указать их локализацию), легочное сердце, степень недостаточности кровообращения. Примечание: указать степень одышки (0-4 по шкале MRC, индекс курящего человека (пачка/лет) (приложение 1). C.2.2. Профилактика ХОБЛ C.2.2.1. Первичная профилактика Таблица 5. Факторы риска ХОБЛ Вероятность значения факторов риска Установленная Высокая Внешние факторы Внутренние факторы Курение. ИКЧ>10 (пачка/лет) – достоверный фактор риска ХОБЛ [4]. Курильщики имеют максимальные показатели смертности, у них быстрее развиваются необратимые обструктивные изменения функции дыхания и все известные признаки ХОБЛ [6]. Курение табака ускоряет возрастное падение ОФВ1 (FEV1) и ЖЕЛ (CV). Пассивное курение также обуславливает появление респираторных симптомов [54]. Курение во время беременности отрицательно влияет на развитие респираторной системы плода. Профессиональные вредности. ХОБЛ профессионального генеза вызывается длительным воздействием пыли неорганического и смешанного происхождения: угольная, содержащая кремний, пыль, многие виды растительной пыли [20, 32, 48]. Предельно допустимая концентрация для малотоксичной пыли 4-6 мг/м3 [22]. Профессиональный стаж ко времени появления первых симптомов ХОБЛ составляет в среднем 10-15 лет. Загрязнение окружающего воздуха (особенно SO2, NO2, O3), дым, туман [20, 32, 48]. Дефицит α1-антитрипсина – основа антипротеазной активности организма и главного ингибитора эластазы нейтрофилов – с которым и связывают развитие ХОБЛ у некурящих лиц моложе 40 лет [20]. Генетическая предрасположенность [48, 57]: α1-антитрипсина α2-макроглобулина Недоношенность [20, 52]. 24 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 Вероятность значения факторов риска Внешние факторы Внутренние факторы Домашнее загрязнение воздуха. Особое значение в развитии ХОБЛ придают нарушению экологии жилища: повышение уровня диоксида азота, накопление продуктов сгорания органического топлива в жилых помещениях без адекватной вентиляции. Домашнее загрязнение воздуха продуктами сгорания органического топлива, гарью от приготовления пищи в недостаточно проветриваемом помещении считается достоверным факторов риска развития ХОБЛ. Низкое социально-экономическое положение. Конституциональные и анатомические особенности (ринофарингиальные дефекты, различные заболевания и органические поражения бронхолекочного аппарата, муковисцидоз, кифосколиоз и т.д.) [20, 52]. Бронхиальная гиперреактивность Пассивное курение в детском воз- Семейный характер расте [20, 52]. заболевания [52] Возможная Инфекции: вирусные (аденовирусы), бактериальные, грибковые [48]. Дефицит витамина C [52]. Генетическая предрасположенность [48, 52]. Отсутствие 7IgA [52]. Кассета 1. Расчет индекса курящего человека (ИКЧ) [4, 8]: ИКЧ = количество выкуренных сигарет (в сутки) × стаж курения (годы) : 20 ИКЧ>10 (пачка/лет) – достоверный фактор риска ХОБЛ! C.2.2.2. Вторичная профилактика Прекращение курения, снижение неблагоприятного влияния факторов риска, обучение пациентов и членов его семьи. С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендуется применять противогриппозные вакцины. Противогриппозная вакцина способна уменьшить тяжесть течения болезни и смертность больных ХОБЛ на 30-80% [21]. Больным ХОБЛ рекомендуется вакцинация пневмококковой вакциной, так как они относятся к группе высокого риска развития пневмококковой инфекции. Рекомендуется применение иммуностимуляторов (поливалентные вакцины) и санация очагов инфекции (верхних дыхательных путей, полости рта и др.). 25 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 Кассета 2. Рекомендации проведения профилактической иммунизации при ХОБЛ Противогриппозная вакцинация проводится: ежегодно (в октябре-ноябре), строго при t<37°C, в/м однократно, по 0,5 мл для всех возрастных групп (в область верхней трети наружной поверхности плеча). • Антипневмококковая вакцинация с целью профилактики тяжелых и частых (более 3 раз в году) обострений ХОБЛ (II-IV ст.) назначается: пациентам старше 65 лет, 1 раз в 5 лет. • Иммуностимуляторы (по схеме): Broncho-Vaxom или Ribomunil или Broncho-Munal. • C.2.3. Скрининг ХОБЛ Скрининг ХОБЛ проводится ежегодно в группах высокого риска развития неспецифических заболеваний легких, а также в группе лиц, подлежащих ежегодному обязательному медицинскому осмотру, с определением: • Индекса курящего человека (кассета 1), • Пикфлоуметрии [16] (кассета 4), • Дефицита α1-антитрипсина – определение титра α1-антитрипсина при развитии ХОБЛ у некурящих лиц моложе 40 лет. Снижение концентрации α1-антитрипсина на 1520% свидетельствует о генетически детерминированном дефиците α1-антитрипсина. Кассета 3. Группы повышенного риска развития неспецифических заболеваний легких • Конституциональные и анатомические особенности (анатомические аномалии верхних дыхательных путей, различные бронхолегочные заболевания, кифосколиозы и т.д.). • Лица, проживающие в неблагоприятных условиях (общежития, подвалы и т.д.). • Лица, работающие во вредных и неблагоприятных условиях (физическое и психическое переутомление, длительное и интенсивное воздействие пыли неорганического и смешанного происхождения, многие виды растительной пыли, кадмиевый дым и др.). • Малоимущие лица (пенсионеры, инвалиды, безработные и т.д.). • Пациенты с остаточными посттуберкулезными изменениями. Кассета 4. Пикфлоуметрия • Техника проведения пикфлоуметрии: держать пикфлоуметр так, чтобы пальцем не закрыть щель, отвести стрелку на начало шкалы, спокойно медленно выдохнуть и сделать глубокий вдох, плотно обхватить мундштук губами и сделать резкий выдох, повторить эти действия 3 раза, из трех попыток выбрать лучший показатель. Примечание: С помощью пикфлоуметрии измеряют пиковую скорость выдоха, определяют выраженность бронхиальной обструкции, ее вариабельность. 26 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 C.2.4. Ведение больного ХОБЛ Кассета 5. Диагноз ХОБЛ предполагают: • • • • • • • при наличии кашля с выделением мокроты; одышке; выявлении факторов риска развития ХОБЛ; значении ИКЧ >10 пачка/лет; постбронходилатационного значения ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC) <70%; выраженность бронхиальной обструкции определяется значением показателя ОФВ1 (FEV1) [19]; степень одышки определяется по шкале MRC (приложение 1). Кассета 6. Диагностика ХОБЛ базируется на суммации следующих данных: • • • • анамнеза (наличие факторов риска, в том числе курение табака); данных объективного (физикального) обследования; результатов исследования функции внешнего дыхания (неуклонно прогрессирующее нарушение бронхиальной проходимости); результатов лабораторно-инструментального исследования. Кассета 7. Общие принципы ведения пациентов ХОБЛ • • • • • • Снижение влияния факторов риска (кассета 9). Определение тяжести течения ХОБЛ (таблица 3). Рекомендуемые клинические исследования (C.2.4.3., C.2.4.5). Показания для госпитализации в терапевтические стационары и в отделения интенсивной терапии. Диагностика сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, гепатит, алкоголизм и др.). Разработка индивидуального плана лечения. C.2.4.1. Анамнез Кассета 8. Рекомендации по сбору анамнеза Анализ факторов риска (курение, длительное воздействие профессиональных раздражителей, атмосферное и домашнее загрязнение воздуха) (табл. 5). • Выявление генетической предрасположенности (дефицит α1-антитрипсина – основы антипротеазной активности организма и главного ингибитора эластазы нейтрофилов, с которым связывают развитие ХОБЛ у некурящих лиц моложе 40 лет) [51]. • Начало заболевания медленное и исподволь прогрессирующее. • Клинические симптомы ХОБЛ: Кашель – наиболее ранний симптом: ежедневно, преимущественно по утрам, редко ночью. Мокрота (необходимо выяснить характер и ее количество): как правило, выделяется по утрам, в небольшом количестве (редко > 50 мл/сутки), • 27 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 имеет слизистый характер. Одышка – кардинальный признак ХОБЛ (приложение 1): прогрессирует (постоянно нарастает), ежедневная, варьирует от ощущения нехватки воздуха при привычных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности, усиливается при физической нагрузке, респираторных инфекциях, возникает в среднем на 10 лет позже кашля. • Выявление депрессивных состояний. • Предшествующее лечение (антибиотики, бронходилататоры, гормональные препараты). Примечание: Гнойный характер мокроты и увеличение ее количества – признак обострения заболевания. Наличие крови в мокроте дает основание заподозрить рак легкого, туберкулез, бронхоэктазы. C.2.4.2. Физикальное обследование Кассета 9. Физикальное обследование при ХОБЛ Общее состояние: Оценка объективного статуса зависит от степени выраженности бронхиальной обструкции, тяжести эмфиземы, наличия дыхательной недостаточности, хронического легочного сердца, сопутствующих заболеваний. Отсутствие клинических симптомов не исключает наличие ХОБЛ у пациента. В I стадии выявляются факторы риска и малые клинические признаки респираторной патологии (рецидивирующие сезонные ОРЗ). Непостоянный кашель, одышка при физической нагрузке на ранних стадиях заболевания. Со временем кашель становится ежедневным, одышка появляется при незначительной физической нагрузке и в покое, сопровождается свистящим дыханием. Мокрота выделяется утром в небольшом количестве (редко > 60 мл). Бактериальная инфекция – ведущая причина обострения ХОБЛ. Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки. Губы собраны "трубочкой", вынужденное положение – признаки тяжело протекающей ХОБЛ. При декомпенсации хронического легочного сердца: увеличение печени, отеки нижних конечностей. Примечание: Центральный серый цианоз – проявление гипоксемии. Акроцианоз – следствие сердечной недостаточности. • Грудная клетка: бочкообразная, малоподвижная при дыхании, увеличен переднее-задний размер грудной клетки; участвует в акте дыхания вспомогательная мускулатура, значительное расширение грудной клетки в нижних отделах – признак тяжело протекающей ХОБЛ. • Перкуссия грудной клетки: коробочный перкуторный звук, опущение нижних границ легких – признак эмфиземы. • Аускультативная картина: дыхание жесткое, • 28 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 ослабленное везикулярное дыхание в сочетании с низким стоянием диафрагмы – признак эмфиземы, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе в сочетании с усиленным выдохом – синдром обструкции. Для правильного решения вопросов управления здоровья работающих и разработки оздоровительных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, необходимо понимание причин, поддерживающих ее высокий уровень. Кассета 10. Вычисление индекса массы тела по формуле Кетле Индекс массы тела (ИМТ) вычисляется путем деления массы тела (в килограммах) на рост в метрах, возведенный в квадрат: ИМТ = масса (кг) / [рост (м)] 2 Нормальные показатели составляют 20-25 кг/м2. При тяжелом течении ХОБЛ ИМТ значительно снижается. Снижение массы тела встречается у 10-15% больных с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ. Основной причиной потери веса при ХОБЛ является потеря мышечной массы. [20, 26]. • Градации повышенного веса [6, 43]: Избыточный вес – ИМТ = 25-27,9; Ожирение I степени – ИМТ = 28-30,9; Ожирение II степени – ИМТ = 31-35,9; Ожирение III степени – ИМТ = 36-40,9; Ожирение IV степени – ИМТ >41. • Градации пониженного веса [6, 43]: Умеренное похудание – ИМТ = 18,5-15; Истощение – снижение нормального веса на 20-30%. Кахексия – снижение нормального веса >30%. 29 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 C.2.4.3. Параклинические исследования Таблица 6. Параклинические исследования при ХОБЛ на различных уровнях оказания медицинской помощи Уровень оказания медицинской помощи Параклинические исследования Пикфлоуметрия – определение объема пиковой скорости выдоха (ПСВ): быстровыполнимый метод оценки состояния бронхиальной проходимости; скрининговый метод диагностики ХОБЛ в группах риска; метод контроля в период обострения заболевания и особенно на этапе реабилитации. Спирометрия – метод оценки функции внешнего дыхания, основанный на измерении объемов выдохнутого воздуха и скоростей потока воздуха. Обязательным является определение следующих показателей: жизненная емкость легких [ЖЕЛ (VC)] форсированная жизненная емкость легких [ФЖЕЛ (FVC)], объем форсированного выдоха за 1 секунду [ОФВ1 (FEV1)]3, индекс Тиффно [ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC)]. 3 ПМП консультативный уровень стационар O O O O O Признаки, характеризующие ХОБЛ ПСВ характеризует определение ограничения скорости воздушного потока, обладая хорошей чувствительностью, выявляет ХОБЛ в 90% случаев, диагностированных с помощью спирометрии [15]. Функциональный диагноз ХОБЛ формируют следующие показатели [10, 25, 43]: • основным критерием, определяющим хроническое ограничение воздушного потока является падение [ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC)] менее 70%; • постбронходилатационный показатель ОФВ1 (FEV1) позволяет мониторировать состояние бронхиальной проходимости и ее вариабельность; • бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется 3 раза в течение 1 года, несмотря на проводимую терапию. Функциональные показатели при разных стадиях ХОБЛ: O (ЦСВ) При оценке степени тяжести ХОБЛ применяется постбронходилатационные значения ОФВ1 (FEV1) и ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC). 30 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 • легкое течение ХОБЛ: ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC) <70%3 ОФВ1 (FEV1) ≥80% • среднетяжелое течение ХОБЛ: ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC) <70%3 ОФВ1 (FEV1) 50-80% • тяжелое течение ХОБЛ: ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC) <70%3 ОФВ1 (FEV1) 30-50% • крайне тяжелое течение ХОБЛ: ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC) <70%3 ОФВ1 (FEV1) <30% или 50% + дыхательная недостаточность Бронходилатационный тест – определение обратимости • Величину прироста ∆ОФВ1 (∆FEV1) ≥12% от исбронхиальной обструкции, проводится для: ходных показателей (≥200 мл) принято расцени дифференциальной диагностики, вать как обратимую обструкцию [43]. определения максимальных показателей ФЖЕЛ • У больных ХОБЛ после приема бронхолитика (FVC), прирост ОФВ1 (∆FEV1) составляет менее 12% ответ на бронходилататоры регистрируется с помо(≤200 мл) от исходного. щью ОФВ1 (FEV1), определения тактики дальнейшего лечения (приложение 4). Проба с физической нагрузкой – проводится для контроля • Шаговая проба – тест с 6-минутной ходьбой, за эффективностью назначенной терапии и для отбора проводится в соответствии со стандартным пробольных на реабилитационные программы (приложение 5). токолом, ее особенности: метод индивидуального наблюдения; мониторирование течения заболевания; выполняется в условиях амбулаторной практики (приложение 5). O (ЦСВ) Р O O O O 31 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 Рентгенологические признаки ХОБЛ: Рентгенологическое исследование органов грудной клетки – дает возможность обнаружить изменения, характер- • При I стадии ХОБЛ существенные рентгенолоные для эмфиземы. При обострении ХОБЛ рентгенография гические изменения не обнаруживаются. легких позволяет исключить пневмонию, спонтанный пнев- • При II-IV стадии ХОБЛ регистрируются изменемоторакс и другие осложнения.. ния, характерные для эмфиземы [50]: низкое стояние купола диафрагмы, уплощение и ограничение подвижности диаКомпьютерная томография легких (КТ) позволяет количефрагмы, ственно определить морфологические изменения легких, в гипервоздушность легочных полей, первую очередь эмфизему, более четко выявить буллы, их буллы, локализацию и размеры. увеличение ретростернального пространства, Компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) сужение и вытянутость сердечной тени. позволяет: • Признаки, характеризующие воспалительный • оценить тонкую структуру легочной ткани, процесс в бронхах [50]: высокая плотность стенок на фоне обеднения • оценить состояние мелких бронхов, сосудистого рисунка; • выявить эмфизему на ранних стадиях развития, инфильтрация по ходу бронхов, • определить вид эмфиземы (центриацинарная, панаци утолщение стенок бронхов в форме "железарная), ного обода", • определить структурные изменения бронхов, дилатация легочной артерии, • выявить легочную гипервентиляцию. кардиомегалия. Электрокардиография – позволяет диагностировать ле- • Признаки гипертрофии миокарда правого гочное сердце, выявлять нарушения ритма сердца. предсердия [50]: Амплитуда зубца P в отведениях II, III, aVF, V1V2. • Критерии гипертрофии миокарда правого желудочка: отклонение электрической оси сердца вправо, преобладающий зубец R в отведениях V1-V2, депрессия сегмента S-T в отведениях II, III, aVF, V1-V2, зубец T отрицательный и асимметричный в отведениях II, III, aVF, V1-V2. O Р O O Р О Р Р O O 32 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 Эхокардиография выявляет и оценивает дисфункции пра- • Эхокардиографические признаки гипертровых отделов сердца, определяет степень выраженности лефии правого желудочка [50]: гочной гипертензии. увеличение толщины стенки ПЖ (норма 4-5 мм), дилатация ПЖ. • Признаки легочной гипертензии: увеличение артериального давления в ЛА более 25 мм рт. ст., снижение амплитуды волны "a" при визуализации клапана ЛА, которая коррелирует с градиентом диастолического давления между ЛЖ и ЛА, увеличение скорости открытия клапана ЛА, увеличение диаметра правой ветви ЛА (более 17,9 мм). Фибробронхоскопия выполняется для проведения диффе- Степени интенсивности воспаления слизистой ренциального диагноза ХОБЛ с другими заболеваниями (рак, оболочки бронхов при ХОБЛ [50]: I степень – слизистая оболочка бронхов бледнотуберкулез и др.) и включает: розового цвета, сосудистый рисунок смазан за осмотр слизистой оболочки бронхов и оценку ее состояния, счет отека, слизистый секрет в умеренном коли взятие бронхиального содержимого для последующих честве; исследований (микробиологическое, микологическое, II степень – слизистая оболочка ярко-красного цитологическое), цвета, отечна, межкольцевые промежутки сгла биопсия слизистой оболочки бронхов, жены, сосудистый рисунок не определяется, выполнение бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ). секрет слизисто-гнойный, вязкий; III степень – слизистая оболочка бронхов и трахеи багрово-синюшного цвета, утолщена, сосудистый рисунок не определяется за счет отека, межкольцевые промежутки полностью сглажены, устья сегментарных бронхов резко сужены, шпоры их расширены, малоподвижны, секрет гнойный, вязкий. Р Р O Р O 33 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 Пульсоксиметрия – применяется для измерения и мониторирования SatO2, дает возможность регистрировать насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови. Примечание: при показателе SatO2<94% показано исследование газов крови. Исследование газового состава крови проводится при: нарастании ощущения одышки, снижении значенияОФВ1 (FEV1) ниже 50% от должного, при клинических признаках дыхательной недостаточности, при недостаточности правых отделов сердца, при SatO2<95%. Примечание: • нормальные значения PaO2 в 75 лет составляют 75 мм рт. ст., по сравнению со 100 мм рт. ст. у молодых [43]; • в зависимости от формы ДН при ХОБЛ может быть гиперкапния или гипокапния (<35 мм рт. ст.). Кислотно-щелочное состояние и газы крови являются основным методом диагностики и определения тяжести течения ДН. Наиболее важными показателями являются PaO2, PaCO2, pH, уровень бикарбонатов (HCO3) артериальной крови. Нормальные показатели SatO2>95% [57, 58] SatO2<95% является показателем дыхательной недостаточности: ДН I степени – 90-94%, ДН II степени – 75-89%, ДН III степени – <75%. Оценка результатов оксиметрии [57, 58]: Дыхательная недостаточность устанавливается при PaO2<60 мм рт. ст., вне зависимости от повышения PaCO2>50 мм рт. ст. ДН I степени – 60-79 мм рт. ст., ДН II степени – 40-59 мм рт. ст., ДН III степени – <40 мм рт. ст.. Примечание: Клинические проявления гипоксемии появляются при PaO2≤60 мм рт. ст. PaO2<50 мм рт. ст., PaCO2>70 мм рт. ст. и pH<7,3 свидетельствуют о тяжелой дыхательной недостаточности с опасностью для жизни, которая нуждается в мониторинге и интенсивной терапии! Обязательным критерием ДН является гипоксия. Характерные признаки ОДН: • респираторный ацидоз (pH<7,35) при вентиляционной ДН; • респираторный алкалоз (pH>7,45) при паренхиматозной ДН; • уровень бикарбонатов >26 ммоль/л свидетельствует о предшествующей хронической гиперкапнии [18]. Р O O Р O Р O 34 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 Клинический анализ крови позволяет выявить признаки Изменения в клиническом анализе крови [18]: обострения заболевания, полицитемический синдром. Ht >47% у женщин и >52% у мужчин указывает на хроническую гипоксемию, нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ при обострении ХОБЛ, полицетемический синдром (повышение числа эритроцитов, повышение вязкости крови, ↑Hb, ↑Ht, ↓СОЭ). Коагулограмма проводится при тяжелом течении заболевания, при полицетемии для подбора адекватной дезагрегирующей терапии. Биохимическое исследование крови проводится для выявления осложнений. Иммунологические исследования проводятся при прогрессировании патологического состояния, с определением T и B лимфоцитов, IgA, IgM, IgG, ЦИК. Микроскопическое исследование мокроты дает информа- Микроскопия мокроты при стабильном течецию о характере воспалительного процесса и его выражен- нии ХОБЛ: ности и позволяет: главный клеточный элемент – макрофаги, определить характер собранного материала (слюна, мок- характер слизистый, рота), лейкоциты в небольшом количестве, получить информацию о характере воспалительного про- клетки цилиндрического эпителия в небольшом цесса и его выраженности, количестве, определить атипичные клетки, разнообразные микроорганизмы в небольшом окраска мазков по Граму позволяет ориентировочно устаколичестве. новить возбудителя (Грам-положительная, Грам- Микроскопия мокроты при обострении ХОБЛ: отрицательная неспецифическая флора), вязкая, при исследовании мокроты по Цилю-Нельсену (BAAR) увеличенное количество лейкоцитов и бактевыявляются спирто-кислотоустойчивые микобактерии. рий. O O O Р O Р Р O Р Р Р O O O 35 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 Микробиологическое исследование мокроты проводится Результаты микробиологического исследования для: мокроты при обострении ХОБЛ: критерий микробиологической диагностики идентификации микроорганизмов, воспаления – содержание бактерий в 1 мл мок определения чувствительности патогенной флоры к антироты 106-107 КОЕ (колониеобразующие единибиотикам, проведения подбора рациональной антибиотикотерапии. цы) или 104 КОЕ из бактериальных смывов. Примечание: O – обязательное обследование, Р – рекомендуемое обследование. Р Р O 36 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 C.2.4.4. Дифференциальный диагноз ХОБЛ следует предполагать у всех пациентов при наличии кашля и выделения мокроты и/или одышки и наличии факторов риска развития заболевания. Хронический кашель и продукция мокроты часто задолго предшествуют ограничению воздушного потока, приводящего к одышке. При наличии любого из вышеназванных симптомов необходимо выполнять спирометрию. Приведенные признаки не являются диагностическими по отдельности, но наличие нескольких из них повышает вероятность наличия ХОБЛ. С этой целью необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими нозологиями: Таблица 7. Дифференциальная диагностика ХОБЛ с другими заболеваниями, сопровождающимися бронхообструктивным синдромом [53]. Диагноз ХОБЛ Бронхиальная астма Основные критерии • • • • • • • Сердечная недостаточность • • • • • • • • • Бронхоэктазы • • • • • Туберкулез • • • • начало в зрелом возрасте, симптомы медленно прогрессируют, длительный анамнез курильщика, одышка при нагрузке, необратимое ограничение воздушного потока. начало заболевания в детском или молодом возрасте, симптомы изменчивы, появляются приступообразно, бронхиальная обструкция обратима, суточная вариабельность ПСВ >20%, тип воспаления – эозинофильный, эффективность терапии ГКС – высокая. хрипы в нижних отделах легких при аускультации, значительное снижение фракции выброса левого желудочка, дилатация отделов сердца, рентгенологически – расширение границ сердца, застойные явления вплоть до отека легких, нарушение функции легких по рестриктивному типу, без ограничения воздушного потока. большие объемы гнойной мокроты, частая связь с бактериальной инфекцией, влажные разнокалиберные хрипы, "барабанные палочки" и "часовые стекла", рентгенологически – расширение бронхов, утолщение их стенки. начинается в любом возрасте, рентгенологически – очаговые поражения или инфильтраты, микробиологическое подтверждение, высокая заболеваемость в данном регионе. 37 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 C.2.4.5. Показания для госпитализации [49] Кассета 11. Критерии обострения ХОБЛ при лечении в амбулаторных условиях: • • • • • • • • усиление одышки (диспноэ), усиление кашля, увеличение количества и степени гнойности мокроты, нарастание числа свистящих хрипов, появление заложенности в грудной клетке, снижение переносимости физической нагрузки, снижение ФЖЕЛ (FVC) (<10%), снижение ОФВ1 (FEV1) (<10%). Кассета 12. Показания для госпитализации больных ХОБЛ в терапевтические стационары: • • • • • • • • • • значительное усиление тяжести клинических проявлений (внезапное развитие одышки в покое), появление новых симптомов (цианоз, периферические отеки), отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения, ухудшение состояния пациента на фоне лечения, тяжелые сопутствующие заболевания (СН, почечная и/или печеночная недостаточность и т.д.), впервые возникающие нарушения сердечного ритма, необходимость в проведении дифференциальной диагностики, пожилой возраст, невозможность лечения в домашних условиях, SatO2<90%. Кассета 13. Показания для госпитализации больных ХОБЛ в пульмонологические отделения (республиканские учреждения): • • • тяжелое течение изначально, сложности проведения дифференциальной диагностики, отсутствие динамики от ранее проведенного лечения. Кассета 14. Показания для госпитализации больных ХОБЛ в отделение интенсивной терапии: • • • Тахипноэ ЧД>30/мин. или брадипноэ ЧД<12/мин.; Тахипноэ ЧД 23-25/мин. в сочетании с: ослабленным дыханием, утомлением дыхательных мышц, гиперкапнией PaCO2>45 мм рт. ст. и/или гипоксемией PaO2<55 мм рт. ст. и респираторным ацидозом pH<7,35, несмотря на кислородотерапию, PaO2<50 мм рт. ст., PaCO2>70 мм рт. ст., pH<7,3 (респираторный ацидоз), полицетемией, сердечной недостаточностью III-IV функционального класса. Нарушение сознания. 38 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 C. 2.4.6. Лечение больных ХОБЛ Кассета 15. Цели лечения ХОБЛ [54]: • • • • • • • Профилактика прогрессирования болезни. Облегчение симптомов. Повышение толерантности к физическим нагрузкам. Улучшение качества жизни. Профилактика и лечение осложнений. Профилактика обострений. Уменьшение смертности. Кассета 16. Основные направления лечения ХОБЛ [9]: • • • • Снижение влияния факторов риска. Образовательные программы. Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии. Лечение ХОБЛ при обострении заболевания. C.2.4.6.1. Снижение влияния факторов риска Кассета 17. Прекращение курения [18, 20, 48] Прекращение курения – наиболее эффективный и обоснованный способ, позволяющий уменьшить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания. Доказанной эффективностью обладают только 2 метода – никотинозаместительная терапия и беседы медперсонала. Руководство по лечению табачной зависимости содержит три программы: • Длительная лечебная программа предназначена для пациентов с твердым желанием бросить курить, длится от 6 месяцев до года, состоит из бесед, приема никотинсодержащих ЛС. • Короткая лечебная программа предназначена для пациентов, не отвергающих возможность бросить курить в ближайшем будущем, предлагают пациентам, желающим снизить интенсивность курения, длительность 1-3 месяца, состоит из бесед врача, никотинзаместительной терапии, полного отказа от курения не достигается. • Программа снижения интенсивности курения пациенты готовы снизить интенсивность курения, пациент продолжает получать никотин на привычном для него уровне, комбинируя с приемом никотинсодержащих препаратов, при этом снижается количество выкуриваемых в день сигарет, в течение месяца интенсивность курения снижается в 1,5-2 раза. 39 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 Кассета 18. Снижение риска неблагоприятного влияния атмосферных и домашних поллютантов [18, 20, 48] Первичные профилактические мероприятия: элиминация или сокращение влияния различных вредных веществ на рабочем месте, адекватная вентиляция при использовании твердого топлива, применение очистителей воздуха и воздушных фильтров, направленных на защиту от поллютантов из домашних источников или поступающего атмосферного воздуха. • Вторичная профилактика: мониторинг здоровья, выявление ХОБЛ на ранних стадиях [47]. • C. 2.4.6.2. Образовательные программы для пациентов с ХОБЛ Для больных ХОБЛ обучение играет важную роль. Обучение должно проводиться по всем аспектам лечения заболевания и может быть в разных формах: консультация врача или другого медицинского работника, домашние программы, занятие вне дома. Кассета 19. Темы для образования пациентов с ХОБЛ (приложение 10) [54]. • Для всех пациентов независимо от тяжести заболевания необходимы: информация о факторах риска, рекомендации по уменьшению факторов риска, осведомленность о сущности заболевания, разработка индивидуального плана лечения. • Для больных (I-III стадии) дополнительно: обучение правильному пользованию индивидуальными ингаляторами, спейсерами, обучение самоконтролю, оценка состояния здоровья, распознавание и лечение обострений, профессиональная ориентация. • Для больных с крайне тяжелой ХОБЛ (IV стадия): информация об осложнениях, информация о кислородотерапии. Обучение должно быть адаптировано к нуждам и окружению конкретного больного и направлено на улучшение качества жизни. Обучение наиболее эффективно, когда оно проводится в небольших группах. C.2.4.6.3. Лечение ХОБЛ стабильного течения Кассета 20. Цель медикаментозного лечения: • Контроль симптомов заболевания. • Профилактика прогрессирования заболевания. • Улучшение функции легких. • Сокращение частоты и тяжести обострений. • Улучшение общего состояния. • Повышение толерантности к физической нагрузке [1]. ! Ни одно из лекарств для ХОБЛ в долговременной перспективе не позволяет предупредить снижение функции легких! [1, 7, 49]. Примечание: Каждому больному необходимо разрабатывать индивидуальную программу лечения! 40 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 Кассета 21. Принципы медикаментозного лечения ХОБЛ стабильного течения • Общий подход к лечению ХОБЛ стабильного течения должен быть индивидуализирован и зависит от тяжести течения, сопутствующих заболеваний, осложнений. • Базисной терапией (обязательная терапия) при лечении ХОБЛ является применение бронходилатирующих препаратов. • Предпочтительна ингаляционная терапия. • Выбор препаратов или их комбинация зависит от доступности препарата, его влияния на выраженность симптомов и переносимости. Кассета 22. Ключевые положения лечения ХОБЛ стабильного течения • Лечение ХОБЛ стабильного течения должно быть индивидуализировано с целью ослабления симптомов и улучшения качества жизни. • Снижение влияния факторов риска [16]. • Прекращение курения – первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ. • Фармакотерапия ХОБЛ направлена на снижение выраженности симптомов болезни и/или осложнений. • Бронхолитики являются базовыми препаратами для симптоматического лечения ХОБЛ (II-IV стадии) [17, 40]. • Основой бронхолитического лечения является применение β2-агонистов, антихолинергических препаратов, метилксантинов и их комбинации [7]. • β2-агонисты короткого действия применяются в I-IV стадии "по требованию". • Не рекомендуется применение β2-агонистов короткого действия в качестве монотерапии при ХОБЛ [34]. • Плановое лечение бронходилататорами продолжительного действия улучшает клинические симптомы, снижает число обострений. • Ингаляционные глюкокортикоиды назначаются дополнительно к бронходилатирующей терапии при тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (III-IV стадии) [12, 42]. • Вакцинация против гриппа при ХОБЛ уменьшает тяжесть заболевания [21]. • При ХОБЛ эффективными является программы физической тренировки, они увеличивают толерантность к физической нагрузке. • Длительные назначения кислорода (> 15 г в день) при ХДН увеличивают выживаемость. Примечание: • Не рекомендуется применение антибиотиков у больных ХОБЛ вне бактерального обострения [2]. • Муколитики назначаются при наличии слизисто-гнойной мокроты (приложение 7). • Ингаляционные ГКС не применяются в качестве монотерапии при ХОБЛ. • Системные ГКС при стабильном течении ХОБЛ назначать не рекомендуется. Примечание: При стабильной ХОБЛ не рекомендуются [49]: противокашлевые препараты, дыхательные стимуляторы, недокромил, антагонисты лейкотриенов, анти-TNFa. 41 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 Кассета 23. Лечение ХОБЛ вне обострения при легком течении (I стадия) • • • • При отсутствии клинических проявлений заболевания больной не нуждается в регулярной лекарственной терапии [16, 17]. Больным с интермиттирующими симптомами заболевания показаны ингаляционные β2-агонисты или М-холинолитики или комбинация этих препаратов, применяемых по требованию при появлении у больного частого кашля с мокротой или без нее [34, 36]. Комбинированные бронходилататоры короткого действия, применяемые по требованию, обладают более выраженным бронхолитическим действием, чем каждый из этих препаратов в отдельности [16]. При недоступности ингаляционных бронхолитиков возможно применение теофиллина медленного высвобождения. Кассета 24. Лечение ХОБЛ вне обострения при среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении (II-IV стадии) Плановая базисная терапия при ХОБЛ (II, III, IV стадии) проводится длительнодействующими бронхолитиками. • β2-агонисты длительного действия улучшают клинические симптомы, качество жизни больных, снижают число обострений. • Преимуществами β2-агонистов длительного действия являются ингаляционный путь доставки, длительный период действия, различные средства доставки ( ДАИ, ДПИ). • Антихолинергические ЛС считаются средствами первого выбора [29, 36]. • Комбинация антихолинергических ЛС с β2-агонистами более эффективна, чем каждый из лекарственных средств в отдельности [47]. • При недостаточной эффективности сочетания холинолитиков и β2-агонистов следует использовать препараты метилксантинов. • Схема базисной терапии: М-холинолитики короткого действия, β2-агонисты длительного действия, М-холинолитики короткого действия + β2-агонисты длительного действия, М-холинолитики + теофиллин длительного действия per os, β2-агонисты длительного действия + теофиллин длительного действия per os, М-холинолитики + β2-агонисты длительного действия + теофиллин длительного действия per os. • Ингаляционные ГКС назначаются больным с постбронходилатационным ОФВ1 (FEV1) <50% от должных величин (III-IV стадии ХОБЛ) и повторяющимися обострениями ( 3 за последние 3 года) [9, 27, 44]. • Противогриппозные вакцины уменьшают частоту тяжелых обострений. Примечание: • Системные ГКС при стабильном течении ХОБЛ назначать не рекомендуется в связи с неблагоприятным соотношением эффективность / риск. • Если применение ингаляционных ГКС ограничено, курс системных ГКС назначают не дольше 10-14 дней для выявления пациентов с выраженным спирометрическим ответом. • Все больные, длительно принимающие системные ГКС, нуждаются в медикаментозной профилактике остеопороза. • 42 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 Таблица 8. Схема лечения ХОБЛ по ступеням при стабильном состоянии в зависимости от тяжести течения [20] Классификация Характеристики I: Легкое течение II: Среднетяжелое течение III: Тяжелое течение IV: Крайне тяжелое течение ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC) < 70%; ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC) < 70% ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC) < 70% ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC) < 70% ОФВ1 (FEV1) ≥80% 50% < ОФВ1 (FEV1) < 80% 30% ≤ ОФВ1 (FEV1) < 50% ОФВ1 (FEV1) < 30% В сочетании с ХДН Активное уменьшение воздействия факторов риска, профилактическая вакцинация. Бронходилататоры короткого действия (по потребности). Добавить плановое лечение одним или несколькими бронходилататорами длительного действия; добавить реабилитацию. Добавить ингаляционные ГКС при повторных обострениях. Добавить длительную оксигенотерапию при ХДН. Рассмотреть целесообразность хирургического лечения. Кассета 25. Нефармакологическое лечение ХОБЛ при стабильном течении [38, 49, 54, 59] • Кислородотерапия – коррекция гипоксемии с помощью кислорода проводится при тяжелой ДН постоянно и длительно. • Реабилитация: физические тренировки, кинетотерапия, оценка и коррекция питательного статуса. • Физиотерапия. • Бальнеотерапия. Кассета 26. Показания длительной оксигенотерапии при ХОБЛ Длительная кислородотерапия (ДКТ) является единственным методом лечения, способным снизить летальность при тяжелом течении ХОБЛ. Ее целью является [38, 49, 51]: • повышение PaO2 не менее чем до 60 мм рт. ст. в покое и/или SatO2 не менее 90%, • длительное назначение кислорода (более 15 часов в день) увеличение выписываемости больных с ХДН, • ДКТ оказывает положительное влияние на переносимость физических нагрузок, ле43 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 гочную механику, ментальный статус, • ДКТ уменьшает в покое давление в легочной артерии, предупреждает прогрессирование легочной гипертензии. • Длительная кислородотерапия применяется при III-IV стадиях (тяжелом и крайне тяжелом течении) ХОБЛ и показана при: тяжелой гипоксемии: PaO2<55-60 мм рт. ст. или SatO2<88% в покое, PaO2 56-59 мм рт. ст. или SatO2 89% при наличии хронического легочного сердца и/или эритрозитоза (Ht>55%), Для облегчения острого эпизода одышки. • Длительная кислородотерапия не показана больным с умеренной гипоксией (PaO2>60 мм рт. ст.). • "Ситуационная" кислородотерапия показана при [49, 51]: снижении PaO2 <55 мм рт. ст. или SatO2<88% при физической нагрузке, снижение PaO2 <55 мм рт. ст. Или SatO2<88% во время сна. Кассета 27. Оценка и коррекция питательного статуса [54] • Нарушение массы тела является характерной чертой для больных с тяжелыми формами ХОБЛ. • Для каждого больного ХОБЛ необходим расчет ИМТ. • Снижение массы тела и уменьшение мышечной массы является частой проблемой больных ХОБЛ. • Коррекция массы тела включает белковую диету с повышением калоража, введение анаболических стероидов и сочетается с физическими тренировками. • Наиболее рациональный режим питания – частый прием небольших порций пищи, так как при ограниченном вентиляционном резерве привычный объем пищи приводит к заметному усилению одышки. • Колебания массы тела более 3 кг требуют внимания врача. • Снижение массы тела наблюдается у 10-15% больных с легкой и среднетяжелой стадиями ХОБЛ и у 50% с тяжелой и крайне тяжелой стадиями [20]. • При ИМТ<20 продолжительность жизни больных в 2 раза ниже, чем у больных при ИМТ>29. • Прогноз больных ХОБЛ можно улучшить при условии коррекции массы тела. Кассета 28. Физические тренировки • • • • Оптимальной считается длительность тренировочных программ 8 недель. Длительность одной физической тренировки варьирует от 10 до 45 минут, кратность занятий – от 1 до 5 раз в неделю. Упражнения на развитие силы и выносливости нижних конечностей – дозированная ходьба, велоэргометрия. Упражнения, повышающие силу мышц верхнего плечевого пояса – подъем гантелей 0,2-1,4 кг, ручной эргометр. Кинетотерапия больных ХОБЛ [54] • Упражнения, направленные на повышение мышечной резистентности. • Упражнения, направленные на повышение мышечной силы. • Упражнения, направленные на повышение эластичности суставов. • Тренировка дыхательной мускулатуры: тренировка дыхания, тонизирование дыхатель44 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 ных мышц. Примечание: больные ХОБЛ должны быть обучены и оставаться активными! Кассета 29. Положительные эффекты легочной реабилитации при ХОБЛ [5, 54] Улучшение физической работоспособности. Снижение интенсивности одышки. Улучшение качества жизни. Снижение числа госпитализаций и дней, проведенных в стационаре. Снижение выраженности депрессии и степени тревоги, связанных с ХОБЛ. Улучшение состояния больных после программы легочной реабилитации имеет продленный характер. • Тренировка дыхательной мускулатуры дает положительный эффект, особенно при комбинации с общими тренирующими упражнениями. • Улучшение выживаемости больных. • • • • • • C. 2.4.6.4. Лечение обострений ХОБЛ Кассета 30. Принципы медикаментозного лечения обострений ХОБЛ [29, 37, 39]: • • • • Интенсификация бронходилатирующей терапии. Антибактериальная терапия (по показаниям). Глюкокортикостероиды (по показаниям). Лечение сопутствующих заболеваний. Кассета 31. Ключевые положения лечения обострений ХОБЛ • • • • • • Каждое обострение ХОБЛ требует обязательного медицинского вмешательства. Интенсификация лечения бронходилататорами достигается увеличением дозы и кратности приема в сочетании с рациональной доставкой ЛС (спейсер, небулайзер) [39]. Добавление к бронходилатационной терапии системных ГКС необходимо при тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (ОФВ1 (FEV1) <50% от должной величины) при повторяющихся обострениях. Монотерапия системными ГКС не рекомендуется [12, 45]. Антибактериальная терапия назначается при бактериальной природе обострения при наличии [2]: усиления кашля, увеличения количества отделяемой мокроты, гнойном характере мокроты, повышении температуры тела. При наличии вязкой мокроты назначаются муколитические препараты [16]. Неинвазивная вентиляция легких улучшает газовый состав крови и РН, снижает продолжительность стационарного лечения, уменьшает внутрибольничную смертность. 45 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 Кассета 32. Легкое обострение ХОБЛ – незначительное усиление симптоматики, купи- руемое увеличением дозы или кратности приема бронходилататоров, принимаемых в амбулаторных условиях. • • • • • Увеличение дозы и/или кратности приема бронхолитических препаратов [25, 36]. Добавление антихолинергических препаратов, если они не применялись ранее [6]. Предпочтение отдают ингаляционным комбинированным бронходилататорам (АХС + β2-агонисты короткого действия) [35, 39]. При невозможности применения ингаляционных форм лекарственных средств, а также при недостаточной их эффективности назначаются препараты теофиллина. При бактериальной природе обострения ХОБЛ (усиление кашля, гнойная мокрота, повышение температуры тела, слабость, недомогание) назначаются пенициллины (ингибиторы β-лактамаз), макролиды, цефалоспорины II поколения [2, 49]. Кассета 33. Среднетяжелое обострение ХОБЛ – характеризуется усилением кашля, одышки, увеличением количества отделяемой мокроты гнойного характера, повышением температуры тела, слабостью, недомоганием; лечение проводится в амбулаторных или стационарных условиях. Оксигенотерапия 2-5 л/мин. не менее 18 ч., под контролем газового состава крови. Увеличение дозы и кратности приема бронхолитических препаратов [25, 55]: Ipratropium bromid или Salbutamol или Fenoterol или комбинированные препараты Fenoterol + Ipratropium bromid; при отсутствии эффекта от проведенной бронхолитической терапии назначается эуфиллин в/в. • Антибактериальная терапия назначается при признаках бактериальной инфекции при умеренном обострении с факторами риска неблагоприятного исхода [49, 55]: Пенициллины (ингибиторы β-лактамаз) или макролиды или цефалоспорины II и III поколения или респираторные фторхинолоны .(левофлоксацин, моксифлоксацин). • Системные ГКС назначаются внутрь 0,5 мг/кг/сутки (30-40 мг/сутки преднизалон). • • Кассета 34. Тяжелое обострение – усиление тяжести клинических проявлений: внезапное развитие одышки в покое, тахипноэ ЧД>30/мин. или брадипноэ ЧД<12, появление новых симптомов, характеризующих степень выраженности дыхательной и сердечной недостаточности (цианоз, периферические отеки), тяжелые сопутствующие заболевания, лечение проводится в стационарных условиях [49, 53, 55]. • Оксигенотерапия 2-5 л/мин. не менее 18 ч/сутки с контролем газового состоава крови через 30 минут. • Бронхолитическая терапия – повышение дозы и кратности приема [23]: Ipotropium bromid + Salbutamol через небулайзер с кислородом каждые 6 часов или фиксированная комбинация: Iprotropium bromid + Fenoterol через небулайзер с кислородом каждые 6 часов. • Метилксантины в/в (только при отсутствии эффекта от проведенной вышеуказанной бронхолитической терапии): 46 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 эуфиллин 240 мг/ч до 960 мг/сутки в/в со скоростью введения 0,5 мг/кг/ч под контролем ЭКГ. • Системные ГКС: внутрь 0,5 мг/кг/сутки (преднизалон или другой ГКС в эквивалентной дозе) [19, 49, 55] или при невозможности приема внутрь парентерально преднизолон 3 мг/кг/сутки. • При признаках бактериальной инфекции антибиотики 3-4 дня назначают в/в, затем 710 дней per os: пенициллины (ингибиторы β-лактамаз), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) (приложение 9). Примечание: при тяжелом обострении с риском инфекции Ps. aeruginosa (бронхоэктазы, длительное лечение системными ГКС, частые курсы антибиотикотерапии, ОФВ1 (FEV1)<35% антибактериальная терапия проводится 10-14 суток: цефалоспорины III поколения, фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин – высокие дозы) (приложение 9). Кассета 35. Вспомогательное лечение при ХОБЛ Диуретики назначаются при наличии симптомов недостаточности ЛЖ, периферических отеках: Furosemid 40 мг и/или Spironolocton 50-100 мг утром под контролем Ht. • Лечение легочного сердца [1, 16, 54]: лечение ХОБЛ, коррекция дыхательной и сердечной недостаточности, профилактика и лечение обострений ХОБЛ. Примечание: Больным с ХЛС не рекомендуется назначать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов, α-адреноблокаторы, дигоксин (кроме эпизодов фибрилляции предсердия). • Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) – проведение вентиляционного пособия без постановки искусственных дыхательных путей обеспечивает безопасное и эффективное восстановление газообмена и уменьшение диспноэ у больных с ОДН. Показания к НВЛ: симптомы и признаки ОДН: выраженная одышка в покое; ЧД>24, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры; признаки нарушения газообмена: PaCO2 >45 мм рт. ст., рН<7,35; PaO2/FiO2<200 мм рт. ст. • Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) показана пациентам с ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная терапия и НВЛ не приводят к улучшению состояния: наблюдаются быстрое нарастание степени тяжести функциональных показателей. Показания к ИВЛ: остановка дыхания, выраженное нарушение сознания, утомление дыхательных мышц, частота дыхания >35/мин., рН артериальной крови<7,25, PaO2<45 мм рт. ст. несмотря на проведение кислородотерапии. • Хирургическое лечение показано, когда современное консервативное лечение не приводит к улучшению качества жизни и повышению физической выносливости пациента. Критериями отбора считаются: ОФВ1 (FEV1) <35% от должных величин, • 47 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 PaO2 <55-60 мм рт. ст., PaCO2 >50 мм рт. ст., признаки вторичной легочной гипертензии [18, 20, 49]. Буллэктомия приводит к снижению одышки и улучшению легочной функции у больных ХОБЛ. Оперативная коррекция легочного объема остается паллиативной хирургической процедурой. Трансплантация легкого. Кассета 36. Критерии выписки из стационара при обострении ХОБЛ [20, 49, 55]: Стабильное состояние больного в последние 24 часа. Потребность в ингаляционных β2-агонистах короткого действия не более, чем через 6 часов. Стабильные показатели газов крови или SatO2 в последние 24 часа. Пациент способен передвигаться в пределах палаты, спать без частых приступов одышки. Пациент и члены семьи полностью понимают необходимые режимы терапии. • • • • • Примечание: амбулаторное лечение проводится под наблюдением и, при необходимости, корректируется семейным врачом и фтизиопульмонологом. C.2.4.7. Прогноз и течение ХОБЛ Кассета 37. Факторы риска рецидивирующих обострений ХОБЛ [35]: • • • • • Низкие показатели ОФВ1. Увеличение потребности в бронхолитиках и ГКС. Предыдущие обострения ХОБЛ (более 3-х в течение последних 2-х лет). Ранее проводимая антибактериальная терапия. Наличие сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточность, почечная и/или печеночная недостаточность). Кассета 38. Основные предикторы смертности больных ХОБЛ: Выраженная гипоксемия и гиперкапния. При обострении ХОБЛ и гиперкапнии смертность составляет 10%. • Тяжелое обострение ХОБЛ, приводящее к ОДН. Внутрибольничная летальность при ОДН на фоне обострения ХОБЛ колеблется от 10 до 20%. • Быстрое ежегодное снижение ОФВ1 (FEV1) более 1,5% от должных величин. • Декомпенсированное хроническое легочное сердце. • Индекс БОДЕ>7 (приложение 2). • Длительное табакокурение, ИКЧ>10. • Повышение уровня С-реактивного белка >3 мг/л. • Снижение индекса массы тела <20. • Пожилой возраст. Примечание: • Тяжесть течения ХОБЛ усиливается выраженностью респираторных симптомов (кашель, одышка, нарастание числа свистящих хрипов, увеличение продукции мокроты), появлением гипоксии, гиперкапнии, хронического легочного сердца и рефрактерностью к проводимой бронхорасширяющей терапии. • Смертность при обострении ХОБЛ обусловлена нестабильностью гемодинамических нарушений при тяжелом ацидозе, а также системными проявлениями заболевания: • 48 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 мышечное истощение, сердечно-сосудистая патология, депрессия, остеопения [10]. C.2.4.8. Наблюдение больных ХОБЛ [18, 49, 54] Кассета 39. Мониторирование, лечение и организационно-методические мероприятия: • определение длительности и интенсивности воздействия факторов риска, • очередность появления симптомов, • история предыдущих обострений и госпитализаций, • наличие сопутствующих заболеваний, • эффективность назначенного лечения, • качество жизни больного, • оценка психического статуса, лечение депрессивного состояния, • семейная и социальная поддержка больного, • обучение пациента и его родственников – "школа ХОБЛ", • возможность и желание исключения факторов риска, отказ от курения. Примечание: Подавляющее большинство пациентов с обострением ХОБЛ должны лечиться а амбулаторных условиях по индивидуальной программе, разработанной лечащим врачом. Госпитализация показана при обострении ХОБЛ, которое не контролируется в амбулаторных условиях (нарастание гипоксемии, появление или прогрессирование гиперкапнии, декомпенсация легочного сердца). Пребывание в стационаре должно быть краткосрочным, направленным на купирование обострения и установления нового режима амбулаторного лечения. Кассета 40. Наблюдение больных ХОБЛ Наблюдение больных ХОБЛ семейным врачом: После выписки из стационара: Установление нового режима амбулаторного лечения после перенесенного обострения (индивидуальный план лечения, коррекция дефицита питания, обучение неотложной самопомощи, профессиональная ориентация). Спирометрия. Разработка индивидуального плана лечения и обучение правильному пользованию индивидуальными ингаляторами, спейсерами. Необходимость соблюдения оптимального режима лечения. При легком и среднетяжелом течении заболевания: • Клинический осмотр семейным врачом 2 раза в году (или по требованию) с обязательным (или по требованию) проведением: пикфлоумерии 1 раз/6 месяцев, общего анализа крови 1 раз/6 месяцев, спирометрии 1 раз/6 месяцев, микроскопии мокроты 1 раз/6 месяцев, рентгенографии органов грудной клетки 1 раз/год (или по показаниям), противогриппозной вакцинации ежегодно, терапии бронхолитиками постоянно или по показаниям, лечения муколитическими и отхаркивающими препаратами по показаниям, лечения ГКС по показаниям, 49 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 антибактериального лечения по показаниям, коррекции ДН, легочной реабилитации: физиотерапия 1 раз/год, кинетотерапия 2 раза/год (инструктаж), при отсутствии эффекта от проводимого лечения в течение 7-10 дней консультация фтизиопульмонолога. При тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания: • Клинический осмотр семейным врачом 4 раза в году (или по показаниям) с обязательным проведением: пикфлоумерии 1 раз/3 месяца, общего анализа крови 1 раз/3 месяца, спирометрии 1 раз/3 месяца, микроскопии мокроты 1 раз/6 месяцев, рентгенографии органов грудной клетки 1 раз/год (или по показаниям), противогриппозной вакцинации ежегодно, терапии бронхолитиками постоянно, лечения муколитическими и отхаркивающими препаратами по показаниям, лечения ГКС по показаниям, антибактериального лечения по показаниям, коррекции ДН, легочная реабилитация: физиотерапия 1 раз/год, кинетотерапия 2 раза/год (инструктаж). Консультативное наблюдение больных ХОБЛ фтизиопульмонологом: • • • Стадия I-II: консультация при отсутствии эффекта от лечения в течении 7-14 дней, для подтверждения диагноза. Стадия III: при обострении, прогрессировании ДН; для подтверждения диагноза ХОБЛ; для определения стойкой утраты трудоспособности. Стадия IV: при обострении, прогрессировании ДН; при признаках застойной СН; для подтверждения диагноза ХОБЛ; для определения стойкой утраты трудоспособности. C.2.5. Ургентные состояния при ХОБЛ (изложены в отдельных протоколах) Кассета 41. Ургентные состояния при ХОБЛ: • Острая дыхательная недостаточность. • Пневмоторакс. • Острое легочное сердце. 50 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 D. НЕОБХОДИМЫЕ ЧЕЛОВЕЧЕСКИЕ И МАТЕРИАЛЬНЫЕ РЕСУРСЫ ПРЕДУСМОТРЕННЫЕ ПРОТОКОЛОМ D.1. Учреждения первичной медицинской помощи Персонал: • семейный врач, • лаборант, • медицинская сестра. Аппаратура, инструментарий: • тонометр; • фонендоскоп; • пикфлоуметр; • микроскоп; • клиническая лаборатория для проведения: общего анализа крови, общего анализа мочи, микроскопического исследования мокроты на BAAR, по Граму; • электрокардиограф. Лекарственные препараты БронходилаДругие Гормоны Антибиотики таторы препараты Salbutamol Beclometason Пенициллины (в том Отхаркивающие числе ингибиторозащи- Ambroxol Bromhexin щенные) Acetilcistein Carbocistein Mucaltin Fenoterol Budesonid Макролиды Мочегонные Spironolacton Furosemid Salmeterol Flunizolid Цефалоспорины II и III Вазодилататоры поколения Ipratropium Fluticason Антикоагулянты bromid Fenoterol + Fluticason + Ipratropium Salmeterol bromid Teofilin Prednisolon 51 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 D.2. КонсультаПерсонал: тивно• врач фтизиопульмонолог, диагностические • врач функционалист, учреждения • врач рентгенолог, • врач эндоскопист, • врач лаборант, • медицинские сестры. Аппаратура, инструментарий: • тонометр; • фонендоскоп; • пикфлоуметр; • пульсоксиметр; • кабинет функциональной диагностики со спирографом; • рентгенкабинет; • электрокардиограф, • фибробронхоскоп; • клиническая лаборатория для проведения: общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови (АЛАТ, АСАТ, ЛДГ, билирубин и его фракции, глюкоза, креатинин и мочевина), коагулограммы (протромбиновое время, активное время рекальцификации, фибриноген), ионограммы (Na, K, Cl); • микробиологическая лаборатория. Лекарственные препараты БронходилаГормоны Антибиотики таторы Salbutamol Beclometason Пенициллины (в том числе ингибиторозащищенные) Fenoterol Budesonid Макролиды Salmeterol Flunizolid Ipratropium bromid Fenoterol + Ipratropium bromid Teofilin Fluticason Цефалоспорины II, III поколения Респираторные фторхинолоны Другие препараты Отхаркивающие Ambroxol Bromhexin Acetilcistein Carbocistein Mucaltin Мочегонные Spironolacton Furosemid Вазодилататоры Антикоагулянты Fluticason + Salmeterol Prednisolon 52 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 D.3. Отделения терапии районных и городских больниц Персонал: • врач терапевт, • врач фтизиопульмонолог, • врач функционалист, • врач рентгенолог, • врач эндоскопист, • врач лаборант, • медицинские сестры, • доступ к квалифицированным специалистам: кардиолог, нефролог, невропатолог, эндокринолог, хирург. Аппаратура, инструментарий: • тонометр; • фонендоскоп; • пикфлоуметр; • пульсоксиметр; • кабинет функциональной диагностики со спирографом; • рентгенкабинет; • электрокардиограф, • рентгенкабинет; • фибробронхоскоп; • клиническая лаборатория для проведения: общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови (АЛАТ, АСАТ, ЛДГ, билирубин и его фракции, глюкоза, креатинин и мочевина), коагулограммы (протромбиновое время, активное время рекальцификации, фибриноген), ионограммы (Na, K, Cl); • микробиологическая лаборатория. Лекарственные препараты БронходилаДругие Гормоны Антибиотики таторы препараты Salbutamol Beclometason Пенициллины (в том Отхаркивающие числе ингибиторозащи- Ambroxol щенные) Bromhexin Acetilcistein Carbocistein Mucaltin Fenoterol Budesonid Цефалоспорины III по- Мочегонные коления Spironolacton Furosemid Salmeterol Flunizolid Фторхинолоны (высокие Вазодилататоры дозы) Ipratropium Fluticason Антикоагулянты bromid Fenoterol + Fluticason + Ipratropium Salmeterol bromid Teofilin Prednisolon Оксигенотерапия 53 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 D.4. Отделения пульмонологии городских и республиканских больниц Персонал: • врач терапевт, • врач фтизиопульмонолог, • врач функционалист, • врач рентгенолог, • врач эндоскопист, • врач лаборант, • медицинские сестры. • доступ к квалифицированным специалистам: кардиолог, нефролог, невропатолог, эндокринолог, хирург, иммунолог. Аппаратура, инструментарий: • тонометр; • фонендоскоп; • пикфлоуметр; • пульсоксиметр; • кабинет функциональной диагностики со спирографом; • рентгенкабинет; • электрокардиограф, • рентгенкабинет; • фибробронхоскоп; • клиническая лаборатория для проведения: общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови (АЛАТ, АСАТ, ЛДГ, билирубин и его фракции, глюкоза, креатинин и мочевина), коагулограммы (протромбиновое время, активное время рекальцификации, фибриноген), ионограммы (Na, K, Cl); • микробиологическая лаборатория; • иммунологическая лаборатория. Лекарственные препараты БронходилаГормоны Антибиотики таторы Salbutamol Beclometason Пенициллины (в том числе ингибиторозащищенные) Fenoterol Budesonid Salmeterol Ipratropium bromid Fenoterol + Ipratropium bromid Teofilin Flunizolid Fluticason Другие препараты Отхаркивающие Ambroxol Bromhexin Acetilcistein Carbocistein Mucaltin Цефалоспорины III поМочегонные коления Spironolacton Furasemid Фторхинолоны (высокие Вазодилататоры дозы) Антикоагулянты Fluticason + Salmeterol Prednisolon Оксигенотерапия 54 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 E. ПОКАЗАТЕЛИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА No 1. 2. 3. Меры достижения цели Увеличение удельно- 1.1. Увеличение го веса лиц старше числа лиц старше 40 40 лет из числа солет, находящихся стоящих под наблю- под наблюдением дением семейного семейного врача, врача, которым про- которым проведен веден скрининг скрининг ХОБЛ ХОБЛ Увеличение удельно- 2.1. Число больных го веса больных ХОБЛ со стабильХОБЛ, получающих ным течением забоподдерживающую левания, получаютерапию щих поддерживающую терапию (медикаментозную и немедикаментозную), назначенную семейным врачом на протяжении последних 12 месяцев Цели протокола Увеличение удельного веса больных ХОБЛ, включенных в реабилитационные программы 3.1. Число больных ХОБЛ, которым документировано была представлена информация (беседы, памятка пациенту ХОБЛ и др.) о факторах риска развития и прогрессирования ХОБЛ медицинским персоналом на уровне первичной медицинской помощи на протяжении последних 6 месяцев Метод расчета показателя числитель знаменатель Число лиц старЧисло лиц старше ше 40 лет, нахо40 лет, находядящихся на учете щихся на учете у у семейного вра- семейного врача ча, которым проведен скрининг ХОБЛ x 100 Число больных ХОБЛ стабильного течения, получающих поддерживающую терапию (медикаментозную и немедикаментозную), назначенную семейным врачом на протяжении последних 12 месяцев × 100 Число больных ХОБЛ, которым документировано была представлена информация (беседы, памятка пациенту ХОБЛ и др.) о факторах риска развития и прогрессирования ХОБЛ медицинским персоналом на уровне первичной медицинской помощи на протяжении последних 6 месяцев × 100 Общее число больных ХОБЛ со стабильным течением заболевания, находящихся под наблюдением семейного врача на протяжении последних 12 месяцев Общее число больных ХОБЛ, находящихся под наблюдением семейного врача на протяжении последних 6 месяцев 55 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 No 4. Цели протокола Снижение частоты осложнений ХОБЛ у наблюдаемых больных Меры достижения цели 4.1. Количество больных ХОБЛ из числа наблюдаемых семейным врачом, у которых развилась острая дыхательная недостаточность на протяжении последнего года 4.2. Количество больных ХОБЛ из числа наблюдаемых семейным врачом, у которых развился пневмоторакс на протяжении последнего года 5. Снижение летальности от ХОБЛ 5.1. Количество больных ХОБЛ из числа наблюдаемых семейным врачом, умерших в течение последних 12 месяцев Метод расчета показателя числитель знаменатель Количество Общее число больных ХОБЛ больных ХОБЛ, из числа наблюнаходящихся под даемых семейнаблюдением сеным врачом, у мейного врача на которых развипротяжении полась острая дыха- следнего года тельная недостаточность на протяжении последнего года × 100 Количество Общее число больных ХОБЛ больных ХОБЛ, из числа наблюнаходящихся под даемых семейнаблюдением сеным врачом, у мейного врача на которых развился протяжении попневмоторакс на следнего года протяжении последнего года × 100 Количество Общее число больных ХОБЛ больных ХОБЛ, из числа наблюнаходящихся под даемых семейнаблюдением сеным врачом, мейного врача на умерших в течепротяжении поние последних 12 следних 12 месямесяцев × 100 цев 56 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1. Шкала тяжести одышки (Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale) [56] 0 – отсутствие одышки – одышка отсутствует, за исключением очень интенсивной физической нагрузки. 1 – легкая одышка – при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение. 2 – умеренная одышка – приводит к более медленной ходьбе по сравнению с лицами того же возраста или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе. 3 – тяжелая одышка – заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние около 10 м или через нескольких минут после ходьбы по ровной поверхности. 4 – крайне тяжелая одышка – делает невозможным выход за пределы дома или появляется при одевании и раздевании. Приложение 2. Индекс БОДЕ (параметры в баллах) [56] 0 1 2 3 ОФВ1 (FEV1) >65 50–64 35-49 <35 Одышка в баллах по шкале MRC 0–1 2 3 4 Тест с 6-минутной ходьбой, м >350 250–349 150–249 <149 ИМТ, кг/м2 >21 <21 Приложение 3. Выраженность одышки по шкале Borg [56] Шкала Борга включает в себя словесные описания ощущений одышки. Больной отмечает свой уровень одышки в соответствии с описанием шкалы до и после физической нагрузки: 2 10 5 7 9 8 9 3 Крайне тяжелая Максимальная 1 0,5 0 6 Легкая Очень тяжелая Тяжелая Умеренной тяжести Минимальная Умеренная Очень легкая Нет одышки 57 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 Приложение 4. Бронходилатационный тест [20, 56] Стандартом проведения бронходилатационного теста является повторное исследование функции внешнего дыхания после вдыхания бронхолитика: 1. β2-агонистов короткого действия (Salbutomol 400 мкг или Fenoterol 400 мкг), Примечание: Оценка результатов проводится через 15 минут. 2. M-холинолитиков (Ipratropium bromid 60 мкг), Примечание: Оценка результатов проводится через 30-45 минут. 3. комбинированных бронхолитических ЛС (Fenoterol 50 мкг + Ipotropium bromid 20 мкг – 4 дозы), Примечание: Оценка результатов проводится через 30-45 минут. Распространен метод измерения обратимости путем оценки отношения абсолютного прироста показателя ОФВ1 (FEV1) к исходному, выраженного в процентах: ОФВ1 дилат. (мл)4 – ОФВ1исх. (мл)5 ∆ОФВ1 % = —————————————— ×100% ОФВ1 исх.6 Примечание: • Во избежание искажения результатов и для правильного выполнения бронходилатационного теста необходимо отменить проводимую терапию: β2-агонисты короткого действия за 6 часов до начала теста, β2-агонисты длительного действия за 12 часов, теофиллин – за 24 часа. • Величина прироста ОФВ1 (FEV1) ≥12% от должного признака в качестве маркера положительного бронходилатационного ответа – бронхиальная обструкция считается обратимой. Приложение 5. Проба с физической нагрузкой [56, 57] Проводится, когда выраженность одышки не соответствует снижению значений ОФВ1 (FEV1), для контроля за эффективностью проводимой терапии, отбора больных на реабилитационные программы. Предпочтение отдается выполнению шаговой пробы – тесту с 6-минутной ходьбой. Тест с 6-минутной ходьбой Тест проводится в соответствии со стандартным протоколом [13]. Пациент инструктирован о целях теста. Предлагается ходить в собственном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние в течение 6 минут. Во время теста разрешено останавливаться, отдыхать, но пациент должен возобновить ходьбу, если сочтет это возможным. Перед началом и в конце теста оценивается одышка по шкале Борга (0–10 баллов, приложение 3), SatO2 и пульс. Примечание: Тест прекращают при возникновении тяжелой одышки, боли в грудной 4 5 Измеряется после приема бронхолитика. Измеряется до приема бронхолитика. 58 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 клетке, головокружении, боли в ногах, снижении SatO2 до 86%. Нормативы теста с 6-минутной ходьбой 6 MWD (расстояние, пройденное за 6 минут), (i) – должный показатель. ИМТ = масса тела / рост2 (кг/м2) Расчет индивидуальных нормативов у мужчин: 6 MWD (i) = (7,57×рост, см) – (5,02×возраст, лет) – (1,76×масса, кг) – 309 (м) 6 MWD (i) = 1140 (i) – (5,61×ИМТ, кг/м2) – (6,94×возраст, лет). Нижний лимит нормы: 6 MWD (i) = 153 м. Расчет индивидуальных нормативов у женщин: 6 MWD (i) = (2,11×рост, см) – (2,29×возраст, лет) – (5,78×масса, кг) + 667 (м) 6 MWD (i) = 1017 (i) – (6,24×ИМТ, кг/м2) – (5,83×возраст, лет). Нижний лимит нормы: 6 MWD (i) = 139 м. или или 59 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 Приложение 6. Бланк учета консультаций больных семейным врачом Исследуемые факторы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Дата____ Дата ____ Дата ___ Дата ___ Кашель (да/нет, установить частоту и интенсивность) Мокрота (да/нет, выяснить характер и ее количество) Одышка (градации тяжести по MRC) (0–4 баллов) Боль в грудной клетке (да/нет) Температура (да/нет уточнить характер) Другие признаки бактериальной инфекции (да/нет, уточнить) ЧД (уточнить) 8. ЧСС (уточнить) 9. Уровень артериального давления: систолическое и диастолическое (уточнить) 10. Свист (да/нет, уточнить) 11. Цианоз (да/нет, уточнить) 12. Сухие хрипы (да/нет, уточнить) 13. Другие физикальные проявления бронхиальной обструкции (да/нет, уточнить) 14. Табакокурение (да/нет) 15. Индекс курящего человека, пачка/лет 16. Индекс массы тела, кг/м2 17. Пикфлоуметрия, л/мин 18. ОФВ1 (FEV1), % или ∆PEF, % (да/нет, уточнить) 19. Общий анализ крови 20. Рентгенография грудной клетки в 2 проекциях (да/нет) 21. Рентгенологические признаки эмфиземы легких (да/нет) 22. Цитологическое исследование мокроты 23. Культуральное исследование мокроты 24. ЭКГ признаки гипертрофии правого предсердия (да/нет) 25. ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка (да/нет) Пациент _____________________________ мужчина/женщина; год рождения _______ 60 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 Приложение 7. Основные лекарственные препараты, применяемые при лечении ХОБЛ [20] Препараты Раствор для Ингалятор, небулайзера, Внутрь мкг мг/мл Ампулы Длительность для инъдействия, екций, мг часы β2-агонисты короткого действия 0,05% 4-6 сироп 5 мг таб100 летки, 0,1 и 0,5 4-6 Salbutamol (ДАИ и ПИ) 0,024% сироп β2-агонисты длительного действия 25 12+ Salmeterol (ДАИ и ПИ) Антихолинергические препараты короткого действия 20 0,25–0,5 6-8 Ipratropium bromid (ДАИ) Комбинированные препараты: β2-агонисты + антихолинергические 6-8 Fenoterol/Ipratropium 50/25 (ДАИ) 1,25/0,5 Метилксантины 2,4%-10 мл ~6-8 Aminofilină 200-300 мг колеблется, Teofilină (SR) таблетки ~24 Ингаляционные ГКС 50, 100, 250, 0,2-0,4 Beclometason (ДАИ) 100, 200 (ПИ) 0,20, 0,25, 0,5 Budesonide 50-500 (ДАИ) Fluticason 250 (ДАИ) Flunisolid Комбинированные препараты: β2-агонисты длительного действия + ингаляционные ГКС 50/100, 250, 500 (ПИ) Salmeterol/Fluticason 25/50, 125, 250 (ДАИ) Системные ГКС 5 мг таб30 (1 мл) Prednisolon летки Отхаркивающие и муколитики 30 мг табAmbroxol летки 8 мг табBromhexin летки 5% сироп Carbocisteină 200 мг N-acetilcisteină таблетки Fenoterol 100 (ДАИ) 61 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 Приложение 8. Расчетные эквивалентные дозы ингаляционных ГКС [15] Препарат Низкие дозы, мкг Средние дозы, мкг Высокие дозы, мкг Beclometason dipropionat 200-500 >500-1000 >1000-2000 Budesonid 200-400 >400-800 >800-1600 Flunisolid 500-1000 >1000-2000 >2000 Fluticason propionat 100-250 >250-500 >500-1000 62 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 Приложение 9. Антибактериальные препараты, применяемые при лечении больных ХОБЛ Препарат Amoxicilina Amoxicilină+ acid clavulanic Ampicilină/sulbactam Oxacilină Carbenicilină Cefoxitin2 Cefuroxim2 Cefuroxime axetil2 Cefotaxime3 Ceftriaxon3 Ceftazidim3 Cefpirom4 Gentamicină Amikacină Tobramicin Netilmicină Eritromicină Spiramicină Claritromicină Roxitromicină Azitromicină Josamicină Midecamicină Pefloxacină Levofloxacin Moxifloxacin Ciprofloxacin Ofloxacină Imipenem/cilastatin Частота назначения ПЕНИЦИЛЛИНЫ 0,5-1 г каждые 8 часов 0,5-1 г каждые 8-12 часов 0,375-0,625 г каждые 8 часов 1,2 г каждые 6-8 часов 0,75 г каждые 8 часов каждые 4-6 часов 0,5 г каждые 2-4 часа 2-3 г 4г каждые 4-6 часов ЦЕФАЛОСПОРИНЫ 1-3 г каждые 6-8 часов 0,75-1,5 г каждые 6-8 часов 0,5-1 г каждые 12 часов 1-2 г каждые 12 часов максимально 12 г каждые 6-8 часов 1-2-4 г каждые 24 часов каждые 8-12 часов 1-2 г 1-2 г каждые 12 часов АМИНОГЛИКОЗИДЫ 80 мг каждые 8-12 часов 10-15 мг/кг каждые 12 часов 3-5 мг/кг каждые 8 часов 100-150 мг каждые 8-12 часов МАКРОЛИДЫ 0,5 г каждые 6-8 часов 0,5 г каждые 6-8 часов каждые 8-12 часов 3 млн. МЕ 1,5-3 млн. МЕ каждые 8-12 часов 250-500 мг каждые 12 часов 150-300 мг каждые 12 часов 500 мг в I день, по- каждые 24 часов том 250 мг в II-IV дни 200-500 мг каждые 8 часов 400 мг каждые 8 часов ФТОРХИНОЛОНЫ 400 мг каждые 12 часов Доза 500 мг каждые 12 часов 200-400 мг каждые 12 часов 200 мг каждые 12 часов КАРБАПИНЕМЫ 0,5 г каждые 6-8 часов Способ введение per os в/м, в/в per os в/в per os per os, в/м, в/в в/в, перфузия в/м в/м, в/в в/м, в/в per os в/м, в/в в/м, в/в в/м, в/в в/м, в/в в/в в/м, в/в в/м, в/в в/м, в/в в/м, в/в per os в/в per os в/в per os per os per os per os per os per os per os, в/в per os в/в per os в/в 63 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 0,5-1 г каждые 6-8 часов Meropenem Примечание: в/м – внутримышечно, в/в – внутривенно, per os – внутрь. 2 – цефалоспорины II поколения, 3 – цефалоспорины III поколения, 4 – цефалоспорины IV поколения. в/в 64 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 Приложение 10. Памятка больному ХОБЛ: “Что нужно знать о ХОБЛ?” [23] Основана на Глобальной стратегии по диагностике, лечению и профилактике ХОБЛ – доклад рабочей группы Национального института сердца, легких и крови, США и ВОЗ. Что такое ХОБЛ? ХОБЛ означает “Хроническая Обструктивная Болезнь Легких”. Слово Хроническая означает, что болезнь не может исчезнуть. Слово Обструктивная означает, что она вызывает сужение дыхательных путей. Слово Легких подчеркивает, что поражается вся дыхательная система. ЗАПОМНИТЕ: Если у взрослого человека одышка или кашель, которые длятся более одного месяца, то, возможно, он болеет ХОБЛ. Врачи не могут вылечить ХОБЛ, но они могут помочь уменьшить симптомы болезни. Если Вы будете следовать рекомендациям вашего врача, то: Вас будет меньше беспокоить одышка; Вы будете меньше кашлять; Вы будете лучше себя чувствовать; у Вас поднимется настроение. Что Вы должны делать при наличии ХОБЛ? Бросить курить! Строго выполнять назначения врача! Посещать врача как минимум два раза в год! Обращаться за медицинской помощью без промедления, если Ваше дыхание ухудшается! Избегать вдыхания дыма или паров, приводящих к одышке! Сохранять массу тела на уровне нормальных цифр! Ходить и заниматься регулярно физическими упражнениями! Есть здоровую пищу! Избегать стрессов! Если у Вас ХОБЛ, это означает, что у Вас проблемы с легкими. При ХОБЛ повреждаются легкие. Дыхательные пути сужены. Воздуха в легкие проходит меньше из-за: утолщения и отечности стенки бронхов; спазма мышц дыхательных путей; выделения бронхами слизи, которая может откашливаться; воздушные мешочки (альвеолы) не могут полностью освобождаться от воздуха при выдохе, и легкие переполнены им (воздухом). Ваш врач может помочь Вам понять проблемы, связанные с Вашими легкими. У кого бывает ХОБЛ? Этой болезнью нельзя заразиться. Этой болезнью болеют только взрослые. Большинство тех, кто болеет ХОБЛ, – курильщики или бывшие курильщики. Любой тип курения (активное или пассивное) может привести к ХОБЛ. Проживающих в домах, наполненных кухонными парами или дымом от обогревателей или печей для обогрева дома. Работающих в пыльных и задымленных условиях. 65 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 ВНИМАНИЕ! Если у Вас впервые появились проблемы с дыханием или кашель, который длится более одного месяца, обратитесь к врачу. Большинство людей обращаются к врачу, когда возникнет сильная одышка. В течение многих лет они не принимают кашель или небольшую одышку за проявление болезни. Многим людям, болеющим ХОБЛ, за 40 лет. Однако бывают случаи, когда более молодые люди также болеют ХОБЛ. Если у Вас появились проблемы с дыханием, чем быстрее Вы обратитесь за помощью к врачу, тем будет лучше. Обследование у врача: Врач может определить степень тяжести ХОБЛ. Он спросит Вас о Вашем дыхании и Вашем самочувствии. Он спросит Вас об условиях, в которых Вы живете и работаете. Врач Вас обследует, эти исследования простые и безболезненные. Техника пикфлоуметрии: Сдвиньте указатель на ноль. Встаньте. Сделайте глубокий вдох с открытым ртом. Держите пикфлоуметр в одной руке. Не держите пальцы на цифровой шкале. Быстро и крепко сожмите губы вокруг мундштука. Не закрывайте мундштук языком. Выдохните как можно быстрее и сильнее. Указатель поднимется вверх и остановится. Не трогайте указатель. Отметьте число, около которого остановился указатель. Запишите это число на листке бумаги или отметьте на графике. Повторите такой выдох еще два раза. Перед каждым выдохом сдвигайте указатель вниз (до нуля). Каждый раз записывайте показания прибора. Функциональные исследования: ХОБЛ диагностируется с помощью простого теста, называемого спирометрией. Это исследование простое и безболезненное. Вас попросят интенсивно дышать в трубку, присоединенную к спирометру. ВНИМАНИЕ! Если заболевание не тяжелое, оно расценивается как ХОБЛ легкого течения. Если течение заболевания прогрессирует и протекает тяжелее – это ХОБЛ среднетяжелого течения. Если заболевание протекает очень тяжело – это ХОБЛ тяжелого течения. 66 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 ХОБЛ легкое течение: Вы можете кашлять. Иногда отходит мокрота. При тяжелой нагрузке или быстрой ходьбе может появляться небольшая одышка. ХОБЛ средней тяжести: Вы кашляете больше, обычно откашливается мокрота. При тяжелой нагрузке или быстрой ходьбе часто появляется одышка. Выполнять тяжелую работу или домашние дела трудно. После простуды выздоровление затягивается на несколько недель. ХОБЛ тяжелое течение: Кашель сильный, иногда с большим количеством мокроты. Одышка беспокоит и днем, и ночью. После простуды выздоровление затягивается на несколько недель. Вы не можете больше работать или делать домашнюю работу. Вы с трудом поднимаетесь по лестнице, Вам нелегко ходить по комнате. Вы быстро устаете. Что Вы и Ваша семья можете сделать, чтобы затормозить процесс повреждения легких? 1. Прекращение курения – первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ. Бросьте курить! Это наиболее важный поступок, который Вы сами можете совершить, чтобы помочь легким. Вы должны бросить курить. Попросите помощи у врача или медицинской сестры. Задайте вопрос о специальных таблетках, жевательных резинках, кожных пластырях, которые могут помочь бросить курить. Установите дату, когда Вы бросаете курить. Скажите Вашей семье и друзьям, что Вы пытаетесь бросить курить. Попросите их не держать сигареты дома. Попросите курящих не курить или выходить для курения из помещения. Держитесь подальше от мест и людей, которые могут Вас соблазнить курением. Не держите пепельницы дома. Занимайте себя. Занимайте свои руки. Попытайтесь держать в руках карандаш вместо сигареты. Если тяга усиливается, жуйте жевательную резинку. Ешьте фрукты или овощи. Пейте воду. Думайте о том, что Вы бросили курить. Если Вы снова закурили, не отчаивайтесь! Сделайте новую попытку. Некоторые пытались бросить курить много раз, прежде чем покончить с курением навсегда. 2. Медикаментозная терапия Обратитесь к врачу. Принимайте лекарство именно так, как сказал врач! Посещайте врача как минимум два раза в год, даже если вы чувствуете себя неплохо. Уточните, как сделать ежегодную прививку от гриппа. Обсуждайте вопрос о лекарствах во время каждого посещения врача. Попросите врача написать название каждого лекарства, сколько и когда его принимать. 67 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 Приносите Ваши лекарства или их список на каждый визит к врачу. Расскажите врачу, как каждое лекарство меняет Ваше самочувствие. После консультации покажите Вашей семье список лекарств. Держите этот список дома таким образом, чтобы каждый мог его найти. Лекарства могут быть в различных формах: ингаляторах, таблетках или сиропе. Как пользоваться ингалятором? Если Вам прописали ингалятор, Вы должны научиться им правильно пользоваться: Снимите колпачок с мундштука. Встряхните ингалятор. Встаньте или сядьте прямо. Выдохните. Плотно обхватите мундштук губами или держите его напротив рта. Начните делать вдох и тут же нажмите на дно баллончика. Продолжайте делать вдох. Задержите дыхание на 10 секунд. Выдохните. 3. Навыки по самоведению при неотложном состоянии ВНИМАНИЕ! Обратитесь в больницу или к Вашему врачу без промедления, если Ваше дыхание ухудшается. Будьте готовы к ситуациям, которые могут возникнуть. Положите все вещи, которые Вам могут понадобиться, в одно место, чтобы вы могли действовать быстро. Положите на видное место: номера телефонов врача, больницы и людей, которые помогут Вам туда добраться; направление в больницу или к врачу; список ваших лекарств. Вызовите "скорую помощь", если: трудно говорить; трудно идти; губы или кончики пальцев стали серыми или синими; имеется сильное сердцебиение или чувствуются перебои в работе сердца; лекарства помогают все хуже или не помогают совсем. 4. Сокращение или устранение факторов риска обострения заболевания Воздух дома должен быть чистым. Избегайте вдыхания дыма или паров, которые способны вызвать одышку. Проветривайте часто помещение. Если надо что-либо покрасить или обработать дом инсектицидами, покиньте на это время ваше жилище. Готовьте пищу около открытой двери или окна, чтобы помещение могло легко проветриваться. Не занимайтесь готовкой рядом с местом вашего сна или где Вы проводите большую часть времени. Если вы отапливаете помещение дровами или углем, держите окно чуть открытым для того, чтобы помещение проветривалось. Откройте окна и двери, если помещение сильно задымлено или заполнено резкими запахами. Закрывайте окна и оставайтесь дома, если воздух на улице сильно загрязнен или запылен. 68 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 5. Методы улучшения переносимости физических нагрузок Научитесь дыхательным упражнениям. Они помогут Вам уменьшить одышку, повышая силу мышц, с помощью которых мы дышим. Попросите Вашего врача показать Вам дыхательные упражнения, которые более всего подходят Вам. Ходите и занимайтесь физическими упражнениями. Хорошим началом является ходьба в течение 20 минут. Если вы будете тренировать мышцы Ваших рук, ног и тела, Вы будете чувствовать себя лучше. Вначале делайте их медленно. При возникновении одышки остановитесь и отдохните. Выберите место для тренировок, приятное для Вас. Выберите вид тренировок, который Вам понравится. Попросите кого-либо из вашей семьи или друзей сопровождать Вас. Выясните у врача наиболее подходящий для Вас режим тренировок. Коррекция массы тела Ешьте здоровую пищу. Стремитесь к нормализации своего веса. Попросите вашу семью помочь Вам покупать и готовить здоровую пищу. Ешьте много фруктов и овощей. Ешьте пищу, богатую белками, – мясо, рыбу, яйца, молоко, творог, сыр. Во время еды обратите внимание: если у Вас одышка во время еды, ешьте медленнее; меньше разговаривайте во время приема пищи; если у Вас быстро наступает чувство насыщения, ешьте чаще маленькими порциями. При лишнем весе попытайтесь похудеть. Лишний вес затрудняет дыхание и движения. При дефиците веса, ешьте и пейте больше для того, чтобы набрать вес и чувствовать себя лучше. 6. Режим поведения при тяжелом течении ХОБЛ Если Вы страдаете тяжелой ХОБЛ, сделайте Вашу жизнь дома как можно более легкой. Попросите членов семьи и друзей помочь Вам облегчить Вашу жизнь. Делайте все медленно, лучше сидя. На кухне, в ванной комнате, в спальне кладите необходимые Вам вещи в одно и то же место, чтобы их легко было найти. Попытайтесь найти простейшие способы приготовления пищи, уборки, других видов занятий по дому. Используйте столик или тележку на колесах для передвижения вещей. Ваша одежда должна быть просторной, чтобы было легче дышать. Носите такую одежду и обувь, которые легко надевать. Располагайтесь там, где Вам будет приятно проводить время и где другие смогут легко навещать Вас. Планируйте заранее ваши прогулки. Выходите из дому в то время, когда Вы лучше себя чувствуете. Многие пациенты чувствуют себя лучше сразу же после приема лекарственных препаратов. После еды, перед выходом на улицу отдохните. Планируйте время прогулки так, чтобы вернуться домой до приема следующей дозы лекарства. 69 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 Не ходите в магазины в то время, когда они переполнены. Избегайте лестниц. Имейте при себе телефоны врача или друзей, которые могут Вам помочь. Если Вы чувствуете себя не очень хорошо, лучше остаться дома. Если Вы собираетесь в длительные поездки, спросите врача о том, что необходимо делать при появлении каких-либо проблем. Ограничьте, на сколько это возможно, длительные путешествия. 70 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 ЛИТЕРАТУРА 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease//Am.J.Respir.Crit.Care Med. – 1995. –Vol.152. – p.77-121. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P. et al. Antibiotic therapy in exacerbations of cronic obstructive disease//Ann.Intern.Med.-1987.-p.106-204 Barg G. Psychophysical bases of perceived exertion//Med.Sci.Sport.Exerc.- 1982. Vol. – p.436-447. Barnes P.J. Managing Chronic Obstructive Pulmonary Disease. –Science Press, 1999. p.3. Berry M.S., Rejeski W.S., Adair N.E., Zaccaro D. Exercise rehabilitation and chronic obstructive pulmonary disease stage//Am.J.Respir.Crit.Care Med.-1999.-Vol.160.- p.12481253 Bruckner I.I. sub redacţia Semiologie medicală, Editura medicală, Bucureşti, 2002, p.462. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. //Thorax.1997.-Vol.52. suppl.5.-p.1-28 Buist A.S., Vollmer W.M. Smocking and other risk factors//Textbook of Respiratory Medicine/ Eds J.F Murray, J.A.Nadel. – Philadelphia: W.B.Saunders, 1994. – p.1259-1287 Burge P.S.,Calverley P.M., Jones P.W. et al. Randomized, double blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial//BMJ. – 2000.- Vol.320.- p.1297-1303 Celli B.R., Mac Nee W. and committee members. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS-position paper//Eur. Respir.J.2004.-Vol.23(6).-p.932-946 Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)// Morb.Mortal.Wkly Rep.-1997.-Vol.46.-p.1-24 Davies L., Angus R.M., Calverley P.M. Oral cortico-steroids in patients admitted to hospital with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective randomized controlled trial//Lancet.-1999.- Vol.354.- p.456-460 Enright P.L., Sherill D.L. Reference equations for the six minute walk in healthy adults//Am.J.Respir.Crit.Care Med. – 1998. – Vol.158. – p.1384-1387. Gibson P.G. Wlodarezyk S.H. Wilson A.S. Severe exacerbation of chronic obstructive airways disease: health nsource use in general practice and hospital.S Qual Clin Pract.-1998, 18.-p.125-133 Global Initiative for Asthma. Medical Communications Resources, Inc. 2006 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis. Management and Prevention of Cronic Obstructive Pulmonary Disease. – Bethesda National Heart, Lung and Blood Institute, April 2001. Global Initiative for Cronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO workshop report.- Bethesda, National Heart, Lung and Blood Institute, April 2001; NIH Publication No 2701:1-100. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. National Institutes of Health, National Hearth, Lung and Blood Institute, updated 2003. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (UPDATED 2007) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (UPDATED 2006) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 71 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 21. Govaert T.M., Thijs C.T., Masurel N., et al. The efficacy of influenza vaccination in elderily individuals. A randomized double-blind placebo-controlled trial//JAMA.-1994.Vol.272.-p.1661-1665 22. Jkeda A., Nishimura K., Koyama H et al. Dose response study of ipratropium bromide aerosol on maximum exercise performance in stable patients with chronic obstructive pulmonary disease//Thorax.-1996.-Vol.51.- p.48-53 23. Mihaiescu T. Ghid informativ pentru pacient: “Ce trebuie sa ştiţi despre boala pulmonară denumită ХОБЛ ?”, bazat pe startegia mondială pentru diagnosticul, managementul şi prevenirea ХОБЛ – raportul OMS, Spitalul Clinic de Ftiziopneumologie Iaşi. 24. National Center for Health Statistics. National hospital interview survey//Vital and Health Statistics, series 10 (issues from 1974 to 1995) 25. NICE Guideline N 12. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Developed by the National Collaborating Centre for chronic conditions.Thorax.2004.-Vol.59,suppl.1. – p.1-22 26. Nichol K.L., Margolis K.L., Wuorenma S. Von Stemberg T. The efficacy and cost effectiveness of vaccination against influenza among elderly persons living in the community//N.Engl.J.Med. -1994.-Vol.-331.-p.778-784 27. Pauwels R.A., Lofdahl C.G., Laitinen L.A. et al. Long-term treatment with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking. European Respiratory Society Study on Chronic Obstructive Pulmonary Disease// N.Engl.J.Med.-1999.-Vol.340.-p.1948-1953. 28. Popescu M., Stoicescu I., Didilescu C. Pneumologie clinică. Editura Universităţii „Lucian Blaga”, Sibiu, 1999, p. 327. 29. Rennard S.I., Serby C.W., Ghafouri M. et al. Extended therapy with ipratropium is associated with improved lung function in patients with COPD A retrospective analysis of data from seven clinical trials//Chest.-1996.-Vol.110.-p.62-70 30. Rice K.L., Rubins S.B., Lebahn F. et al. Withdrawal with COPD: a randomized trial//Am.J.Respir.Crit.Med.- 2000.-Vol.162.-p.174-178 31. Rossi A., Kristufec K., Levine B.E. et al. Comparision of the efficacy, tolerability and safety of formoterol dry powder and oral, slow-release theophylline in the treatment of COPD//Chest.-2002.-Vol.121.-p.1058-1069 32. Samet S., Utell M.S., Ambient air pollution. In: Rosenstock L. Cullen M. eds. Textbook of occupational and environmental medicine. Philadelphia: W.B., Saunders Co. 1994: 53-60. 33. Schcuysc C.P., Folgering H., Harbers H. et al. Effects of allergy and age on responses to salbutamol and ipratropium bromide in moderate asthma and chronic bronchitis//Thorax. 1991.-Vol.46.-p.355-359 34. Sestini P. et al. Short-acting b2-agonist for stable GOPD (Cochran Review)//The Cochrane Library.-Oxford:Update Software, 2001. – Issue 4 35. Siafacas N.M., Vermeire P., Pride N.B. et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) The European Respiratory Society Task Force//Eur.Respir.J.-1995.-Vol.8.-p.1398-1420 36. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. American Thoracic Society//Am.J.Respir.Crit.Care Med.- 1995.- Vol.152. –p.77-121 37. Stockley R.A., Pye S.L., Hill S.L. Relationship of sputum color to nature and outpatent management of acute exacerbatons of GOPD. Chest. -2000, 117.-p.1638-1645 38. Tarpy S.P., Celli B.R. Long-term oxygen therapy//N.Engl. J.Med. -1995.-Vol.333.p.710714. 39. Tashkin D.P., Bleecker E., Braun S. et al. Results of multi combination în chronic obstructive pulmonary disease center study of nebulized inhalant bronchodilator solutions//Am.J.Med. -1996.-Vol.100.-p.62-69 72 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 40. The COPD Guidelines Group of the Standards of Care Committee of the BTS. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease//Thoray.-997.-Vol.52, suppl.5.-p.1-28 41. Thom T. International comparisons în GOPD mortality//Am.Rev.Respir.Dis.-1989. – Vol.140.-p.27-43 42. Thompson W.N., Nielson C.P., Carvalho P. et al. Controlled trial of oral prednisone in outpatients with acute COPD exacerbations//Am.J.Respir.Crit.Care Med.- 1996.-Vol.154. – p.407-412 43. Tudorache V., Mihălţan F., Mihăiescu T. Patologia pulmonară a vîrstnicului, Bucureşti, Editura Didactică şi Pedagogică, 2004, 352 p. 44. Vestbo, Sorensen T., Lange P. et al Long-term effect of inhaled budesonide in mild and moderate chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial//Lancet.1999.- Vol.353. – p.1819-1823. 45. Weir D.C., Gove R.I., Robertson A.S. et al. Corticosteroid trials in non-asthmatic chronic airflow obstruction: a comparison of oral prednisolone and inhaled beclomethasone dipropionate//Thorax.-1990.-Vol.45.-112-117 46. Xu X., Wess S.T., Rijcken B., Schoten S.P. Smocking, changes in smocking habits and rate of decline in FEV1: new insight into gender differences// Eur.Respir.J. – 1994. – Vol.7. – p.1056-1061 47. Zuwallack R.L., Mahler D.A. Reilly D. et al. Salmeterol plus theophylline combination therapy in the treatment of COPD//Respiration.-2001.-Vol.119.-p.1661- 1670 48. Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких. Доклад рабочей группы Национального Института сердца, легких и крови и Всемирной Организации Здравоохранения, 2005, 32с. 49. Лещенко И.В. Основные направления лечения хронической обструктивной болезни легких // Терапевтический архив-2007, 8, с.75-84. 50. Окороков A.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.3. Болезни органов дыхания, М., 2006, 452с. 51. Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа. – 2-e изд.перераб. и доп./ Под ред. А.Г.Чучалина.- М., 2004 52. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа. М., 1999, 40 с. 53. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная Программа. М.,1999- 40 с. 54. Чучалин А.Г. под редакцией Клинические рекомендации по лечению хронической обструктивной болезни легких, М., 2002, с.68. 55. Чучалин А.Г. под редакцией Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких, М.: Атмосфера, 2003, -168 с. 56. Чучалин А.Г. под редакцией Пульмонология (клинические рекомендации) М., 2005, с. 171-223. 57. Чучалин А.Г. под редакцией Хроническая обструктивная болезнь легких М., 2005, с.48. 58. Чучалин А.Г. под редакцией. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. М., 2004, с.470-488. 59. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких. – М., 2003.- 112 с. 73 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 Recomandări pentru implementare în conduita pacienţilor cu ХОБЛ Problematica ХОБЛ actualmente este abordată frecvent, deoarece morbiditatea acestei patologii este în creştere continue. Se prognozează că în anul 2020 mortalitatea cauzată de această patologie va ocupa locul 4 din toate maladiile. 1. Pentru diagnosticarea precoce şi oportună a acestei patologii propunem de a include ХОБЛ în lista patologiilor ce necesită depistare în timpul examenelor medicale anuale, prevăzute de Programul Unic a asigurărilor medicale Показано. 2. Pentru efectuarea sreening-ului ХОБЛ considerăm necesară aprovizionarea medicilor de familie cu peekflowmetre şi muştiucuri de singură folosinţă, ce va permite evidenţierea reducerii fluxului aerian şi diminuarea lui în dinamică. 3. Pentru confirmarea diagnosticului clinic este necesară efectuarea spirografiei - determinarea volumelor şi vitezelor respiratorii cu probe funcţionale (farmacodinamică şi de efort). Această metodă permite aprecierea reversibilităţii obstrucţiei bronşice şi evidenţierea dereglărilor funcţionale respiratorii oculte, folosite pentru diagnosticul diferenţial, evaluarea eficacităţii tratamentului bolnavilor cu ХОБЛ. Cu acest scop considerăm necesară aprovizionarea instituţiilor consultativ-diagnostice raionale cu spirografe. Considerăm util de a aproviziona instituţiile consultativ-diagnostice raionale cu pulsoximetre, pentru evaluarea saturaţiei sângelui arterial cu oxigen în scopul aprecierii eficacităţii tratamentului bronhodilatator administrat, triajul bolnavilor şi deciderea asupra tacticii de tratament: ambulator versus staţionar. 4. Cu scopul sporirii calităţii asistenţei medicale specializate (la nivelul Institutului de Ftiziopneumologie), pentru evaluarea proceselor pulmonare neclare, posibilitatea stabilirii unui diagnostic cert în stadiile precoce ale maladiei sunt utile bodipletismografia, determinarea transfer-factorului (DLCO) şi explorarea gazelor sanguine. Bodipletismografia este cea mai veridică şi precisă metodă în diagnosticul dereglărilor respiratorii în maladiile bronhoobstructive, determinând limitarea fluxului aerian, hiperventilaţia, reversibilitatea bronhoobstrucţiei, elasticitatea pulmonară statică şi dinamică, spre deosebire de spirometrie, scopul căreia este doar aprecierea volumelor şi vitezelor respiratorii. Investigaţia se efectuează la nivelul instituţiilor specilizate în pneumologie, la moment în Republica Moldova nu este accesibilă. Determinarea transfer-factorului (DLCO) permite evaluarea schimburilor gazoase în parenchimul pulmonar, cu determinarea factorilor ce influenţează viteza reacţiei gazoase cu hemoglobina. Este cea mai utilă metodă în diagnosticul şi evaluarea emfizemului pulmonar, aprecierea severităţii modificărilor pulmonare, efectuarea diagnosticului diferenţial al pneumopatiilor interstiţiale. Investigaţia se efectuează la nivelul instituţiilor specilizate în pneumologie. Explorarea gazelor sanguine permite evaluarea obiectivă a severităţii evoluţiei procesului pulmonar, deoarece sindromul bronhoobstructiv sever (FEV1<50%) este însoţit de hipercapnie, iar în formele moderate şi uşoare se înregistrează hipocapnie şi hipoxemie. Investigaţia se efectuează la nivelul instituţiilor specilizate. 5. Pentru ameliorarea calităţii vieţii a pacienţilor cu ХОБЛ de a include în schemele de tratament preparatele anticolinergice cu acţiune de lungă durată (de exemplu, aerosol Tiotropium bromid, 18 mcg, 1 inh/24 ore) şi preparatul combinat Formote74 Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь легких", Кишинев, апрель 2008 rol+Budesonid (4,5mcg/80mcg sau 4,5mcg/160mcg). Considerăm necesară includerea acestor preparate în lista preparatelor omologate în RM. 6. În evoluţia severă şi foarte severă o eficacitate înaltă o are administrarea remediilor medicamentoase pe cale inhalatorie prin nebulizer - dispozitiv pentru transformarea formelor lichide ale preparatelor medicamentoase în spray dispersat. Cu cît sunt mai mici particulele aerosolului, cu atît mai mult timp ele rămîn dispersate în fluxul aerian inhalat. Particulele cu diametrul de 3-5 mcm se depozitează în trahee şi bronhii mari, 1-3 mcm – în bronşiole, iar 0,5-2 mcm ajung în alveole. Cu acest scop considerăm necesară înregistrarea formelor lichide a remediilor medicamentoase (bronholiticelor, preparatelor hormonale, expectorantelor şi mucoliticelor), prevăzute pentru inhalare prin nebulizer, ce ar permite sporirea eficacităţii tratamentului. 7. În ХОБЛ stadiile II-III unica metodă de tratament, capabilă să reducă letalitatea bolnavilor este oxigenoterapia. Aprovizionarea bolnavilor cu ХОБЛ cu concentratoare de oxigen este necesară şi obligatorie în cazul ХОБЛ evoluţie severă şi foarte severă. Ana Moscovciuc, doctor în medicină, conferenţiar ştiinţific, cercetător ştiinţific coordonator, IMSP IFP „Chiril Draganiuc” Silviu Sofronie, doctor habilitat, profesor universitar Director IMSP IFP „Chiril Draganiuc” 75
