Отек головного мозга при развитии неотложных и критических

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
© Петряйкина Е.Е., Колтунов И.Е., 2014
Е.Е. Петряйкина, И.Е. Колтунов
ОТЕК ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ РАЗВИТИИ НЕОТЛОЖНЫХ
И КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ,
СТРАДАЮЩИХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
В обзоре литературы представлены современные данные об ургентных состояниях при сахарном диабете 1-го типа (СД1) у детей и подростков (диабетический кетоацидоз – ДКА, диабетическая кома, гипогликемические состояния и гипогликемическая кома), которые могут
сопровождаться жизнеугрожающим состоянием – отеком головного мозга (ОГМ). Описаны
современные воззрения на ключевые звенья патогенеза ДКА и ОГМ, тактику ведения пациентов (лабораторный мониторинг, протоколы лечения). Акцент делается на преимущества
исследования кетонемии и гликемии для профилактики и лечения ДКА при СД1 и дифференциальной диагностики нарушений углеводного обмена.
Ключевые слова: дети и подростки, сахарный диабет 1-го типа, диабетический кетоацидоз,
гипогликемии, отек головного мозга, мониторинг гликемии и кетонемии, протоколы лечения.
The review of literature represents present-day data on urgent conditions in diabetes mellitus
type 1 (DM-1) in children and adolescents (diabetic ketoacidosis – DKA, diabetic coma, hypoglycemicstates and hypoglycemic coma), which may be accompanied by a life-threatening condition – the
cephaledema. The modern views on the key links in the pathogenesis of DKA and cephaledema are
described, as well as the tactics for patients’ treatment (laboratory monitoring, treatment protocols).The emphasis is on the benefits of research of ketonemia and glycaemia for the prevention and
treatment of DKA in DM-1 and differential diagnosticsof disorders of carbohydrate metabolism.
Key words: children and adolescents, diabetes mellitus type 1 (DM-1), diabetic ketoacidosis, hypoglycemia, cephaledema, monitoring of glycaemia and ketonemia, treatment protocols.
К острым осложнениям, неотложным состояниям с высоким риском развития критического,
при сахарном диабете (СД) относятся диабетический кетоацидоз (ДКА) и ДК (диабетическая
кома), а также гипогликемия (ГГ) и гипогликемическая кома (ГГК). Гипергликемический гиперосмолярный некетотический синдром (ГГНС)
и лактат-ацидоз в детском и подростковом возрасте встречаются крайне редко, хотя состояние
гиперосмолярности играет большую роль в развитии ДК у детей и подростков. Несмотря на современные достижения в области помощи пациентам
c СД 1-го типа (СД1), ДКА остается основной причиной госпитализации, инвалидизации и смертности детей и подростков с СД1 [1–8].
ДКА – результат абсолютного дефицита
инсулина (ДИ) или связанных с относительным
ДИ состояний с комбинированными эффекта-
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы»
ми повышения контринсулярных гормонов –
катехоламинов, глюкагона, кортизола и гормона роста [8, 9]. Абсолютный ДИ наступает
при манифестации СД1, при умышленном или
непреднамеренном отсутствии инсулинотерапии (ИТ), особенно инсулина длительного
действия в болюс-базисном режиме терапии.
Пациенты с СД1, которые используют для ИТ
помповое введение, могут быстро развить ДКА
при прекращении по каким-то причинам доставки инсулина. Вторичный ДИ может возникнуть
при повышении концентрации контринсулярных гормонов в ответ на стресс при различных
сопутствующих состояниях, таких как сепсис,
травма или нарушения работы желудочнокишечного тракта с диареей и рвотой [8, 9].
Ключевые звенья патофизиологии ДКА [10]
представлены на рисунке.
Контактная информация:
Петряйкина Елена Ефимовна – д.м.н., зам. главного врача по медицинской части ГБУЗ Морозовская
ДГКБ ДЗМ, доц. каф. педиатрии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ
Адрес: 119049 г. Москва, 4-й Добрынинский пер., 1
Тел.: (499) 236-24-02, E?mail: lepet_morosko@mail.ru
Статья поступила 11.01.14, принята к печати 15.01.14.
95
Клиническое исследование DCCT [23, 49] показало, что поддержание оптимального уровня глюкозы в значительной степени снижает риск развития осложнений СД1: ретинопатии – на 76%,
прогрессирования ретинопатии – на 54%, микроальбуминурии – на 39%, нейропатии – на 60%.
Таким образом, задача достижения и поддержания целевых значений гликемии при СД1 – основа
профилактики инвалидизации и смертности при
этом заболевании, реально делающая СД образом
жизни, а не хроническим страданием. Эти цели
заявлены в Международном Консенсусе [7], но
для каждого ребенка эндокринологом совместно
с пациентом и членами его семьи должны быть
разработаны индивидуальные целевые значения
гликемии в зависимости от степени его настоящей
компенсации, как можно более приближенные к
указанным в Консенсусе, но реально достижимые,
позволяющие не допустить развития неотложных
и критических состояний при СД, терапия которых должна быть строго персонифицирована с
учетом риска развития осложнений.
ПЕДИАТРИЯ/2014/Том 93/№ 1
Литература
108
1. Дедов И.И., Кураева Т.Л., Петеркова В.А., Щербачева Л.Н. Сахарный диабет у детей и подростков: Руководство
для врачей. М.: Универсум Паблишинг, 2002: 15–23, 201–222.
2. Дедов И.И., Петеркова В.А. Детская эндокринология:
Руководство для врачей. М.: Универсум Паблишинг, 2006:
479–587.
3. Касаткина Э.П. Сахарный диабет у детей и подростков. М.: Медицина, 1996: 239–245.
4. Мартынова М.И., Сапелкина Л.В., Лебедев Н.Б.,
Губанов Н.В. Летальность среди детей с сахарным диабетом в
Москве. Пробл. эндокринологии. 1994; 40 (2): 34–35.
5. Родионова Е.М. Клиника, течение и исходы осложнений острого диабетического кетоацидоза у детей: Автореф.
дисс. канд. мед. наук. М., 1999.
6. Эндокринология. Под ред. Н. Лавина. М.: Практика,
1999: 803–824.
7. Wolfsdorf J, Craig ME, Daneman D, et al. ISPAD
Clinical Practice Concensus Guidelines 2006–2007. Diabetic
ketoacidosis. Pediatric Diabetes. 2007; 8: 28–42.
8. Bismuth E, Laffel L. Can we prevent diabetic кetoacidosis
in children? Pediatric diabetes. 2007; 8 (Suppl. 6): 24–33.
9. ISPAD Clinical Practice А Guidelines 2009 Compendium.
Pediatric Diabetes vol. 10, suppl. 12, September 2009. Guest
Eds.: Ragnar Hanas, Kim C. Donaghue, Georgeanna Klingensmith, Peter G.F. Swift: 3–9.
10. Теппермен Дж., Теппермен Х. Физиология обмена
веществ и эндокринной системы: Пер. с англ. М.: Мир, 1989:
492–502.
11. Glazer N, Barnett P, Mccaslin I, et al. Risk factors for
cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. Pediatric
Emergency Medicine Collaborative Research Committee of
American Academy of Pеdiatrics. N. Engl. J. Med. 2001; 344;
264–269.
12. Edge JA, Hawkins MM, Winter DL, Dunger DB. The
risk and outcome of cerebral oedema developing during diabetic
ketoacidosis. Arch. Dis. Child. 2001; 85: 16–22.
13. Clarke W, Jones T, Rewers A, et al. Assessment and
management of hypoglycemia in children and adolescents with
diabetes. Pediatric Diabetes. 2008; 9: 165–174.
14. Щербачева Л.Н., Сунцов Ю.И., Рыжкова С.Г. и др.
Мониторинг основных эпидемиологических характеристик
сахарного диабета у детей в Москве. Сахарный диабет. 1999;
1 (2): 13–17.
15. Vanelli M. Available tools for primary ketoacidosis
prevention at diabetes diagnosis in children and adolescents
«The Parma Campaign». Acta BioMedica. 2008; 79: 25–29.
16. Dunger DB, Sperling MA, Acerini CL, et al. European
Society for Pediatric Endocrinology/Lawson Wilkins Pediatric
Endocrine Society FF statement on diabetic ketoacidosis in
children and adolescent. Pediatrics. 2004; 113: e133–e140.
17. Rewers A, Chase HP, Mackenzie T, et al. Predictors of
acute complications in children with type 1 diabetes. JAMA.
2002; 287: 2511–2518.
18. Hanas R, Ludvigsson J. Hypoglycemia and ketoacidosis
with insulin pump therapy in children and adolescents. Pediatr.
Diabetes 2006; 7 (Suppl. 4): 32–38.
19. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and
impaired consciousness. A practical scale. Lancet. 1974; 2
(7872): 81–84.
20. Manucci E, Ognibene A, Cremasco F, et al. Effect of
Metformin on Glucagon-Like Peptide 1 (GLP-1) and Leptin
Levels in Obese Nondiabetic Subjects. Diabetes Care. 2001; 24
(3): 489–494.
21. Edge JA, Jakes RW, Roy Y, et al. The UK case-control
study of cerebral oedema complicating diabetic ketoacidosis in
children. Diabetologia. 2006; 49: 2002–2009.
22. Wolfsdorf J, Glazer N, Sperling MA. Diabetic
ketoacidosis in infants, children and adolescents: A consensus
statement from the American Diabetes Association. Diabetes
Care. 2006; 29: 1150–1159.
23. Diabetes Control and Complications Trial Research Group
(DCCT). Effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in adolescents
with insulin-dependent diabetes mellitus: Diabetes Control and
Complications Trial. Diadetes Control and Complications Trial
Research Group. J. Pediatr. 1994; 125: 177–188.
24. Rewers A, Klingensmith G, Davis C, et al. Diabetic
ketoacidosis at onset of diabetes: the SEARCH for Diabetes in
Youth Study (Abstract). Diabetes. 2005; 54 (Suppl. 1): А63.
25. Quinn M, Fleischman A, Rosner B, et al. Characteristics
at diagnosis оf type 1 diabetes in children younger then 6 years.
J. Pediatr. 2006; 148: 366–371.
26. Мартынова М.И., Смирнов В.В., Картелишев А.В. и
др. Ошибки диагностики и клинико-биохимические особенности неотложных состояний при сахарном диабете у детей.
Педиатрия. 2005; 84 (6): 103–105.
27. The DIAMOND project group: incidence and trends of
childhood type 1 diabetes worldwide 1990–1999. Diabet. Med.
2006; 23: 857–866.
28. Трофименко Е.В. Некоторые эпидемиологические
и иммунологические показатели инсулинзависимого сахарного диабета у детей г. Москвы: Автореф. дисс. ... канд. мед.
наук. М., 1995.
29. Сапелкина Л.В., Пилютик В.Ф., Демидова Л.В. и др.
Лечение диабетической комы у детей. Методические рекомендации № 16. М.: ДЗМ, 2006.
30. Янковская В.Н., Демидова Л.В., Андрейченко А.П. и
др. Лечение диабетической кетоацидотической комы у детей.
Педиатрия. 2005; 84 (6): 106–110.
31. Сапелкина Л.В., Пилютик В.Ф., Петряйкина Е.Е.,
Анциферов М.Б. Опыт лечения диабетической кетоацидотической комы у детей. Детская больница. 2005; 3 (21): 60–64.
32. Goldctein DT, Little RR, Lorenz RA, et al. Tests of
glycemia in diabetes. Diabetes Care. 2004; 27: 1761–1773.
33. Matta MP, Melki V, Bessiere-Lacombe S, HanaireBroutine H. What are capillary blood ketone level in type 1
diabetic patients using CSII in normal conditions of insulin
delivery? Diabetes Metab. 2004; 30: 543–547.
34. Wallace TM, Matthews DR. Recent advances in the
monitoring and management of diabetic ketoacidosis. QJM.
2004; 97: 773–780.
35. Laffel LMB, Wentzell K, Loughlin С, et al. Sick
day management using blood 3-hydroxybutyrate (3-OBH)
compared with urine ketone monitoring reduces hospital
visits in young people with T1DM: a randomized clinical trial.
Diabetes UK Diabetic Medicine, 2005. DOI: 10.1111/j. 14645491.2005.01771.
36. Brown TB. Cerebral oedema in childhood diabetic
ketoacidosis: Is treatment a factor? Emerg. Med. J. 2004; 21:
141–144.
37. Duck SC, Wyatt DT. Factors associated with brain
herniation in the treatment of diabetic ketoacidosis. J. Pediatr.
1988; 113: 10–14.
38. Bello FA, Sotos JF. Cerebral oedema in diabetic
ketoacidosis in children. Lancet. 1990; 336: 64.
39. Harris GD, Foirdalisi I, Harris WL, et al. Minimized
the risk of brain herniation during treatment of diabetic
ketoacidemia: A retrospective and prospective study. J. Pediatr.
1990; 117: 22–31.
40. Felner EI, White PC. Improving management of diabetic
ketoacidosis in children. Pediatrics. 2001; 108: 735–740.
41. Glaser N, Barnett P, McCaslin I, et al. Risk factors for
cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. N. Engl.
J. Med. 2001; 344: 264–269.
42. Glaser NS, Wootton-Gorges SL, Marcin JP, et al.
Mechanism of cerebral edema in children with diabetic
ketoacidosis. J. Pediatr. 2004; 145: 164–171.
43. Glaser NS, Marcin JP, Wootton-Gorges SL, et al.
Correlation of clinical and biochemical findings with diabetic
ketoacidosis-related cerebral edema in children using magnetic
resonance diffusion-weighted imaging. J. Pediatr. 2008; 153:
541–546.
44. Green A, Patterson CC. Trends in the incidence of
childchood-onset diabetes in Europe 1989-1998. Diabetologi.
2001; 44 (Suppl. 3): В3–В8.
45. Vanelli M, Chiari G, Ghizzoni L, et al. Effectiveness
of a prevention program for diabetic ketoacidosis in children.
An 8-year study in school and private practices. Diabetes Care.
1999; 22: 7–9.
46. Vanelli M, Chiari G, Capuano C. Cost Effectiveness of
the Direct Measurement of 3-hydroxybutyrate in Management
of Diabetic Ketoacidosis in Children. Diabetes Care. 2003; 26
(3): 115–118.
47. Brink SJ. Diabetic Ketoacidosis. Acta Pediatr. 1999;
88 (Suppl.): 14–24.
48. Brink S, Laffel L, Likimaskul S, et al. Sick day
management in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes. 2007; 8: 401–407.
49. Diabetes Control and Complications Trial Research
Group (DCCT). Effect of intensive treatment of diabetes on the
development and progression of long-term complications in
insulin-dependent diabetes mellitus: The Diabetes Control and
Complications Trial Research Group. N. Engl. J. Med. 1993;
329: 997–986.
© Шавловская О.А., 2013
НЕЙРОГЕННЫЕ ГИПЕРТЕРМИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва
Представлен обзор исследований по проблеме синдрома вегетативной дисфункции (СВД)
детского возраста, в частности нейрогенной гипертермии. Полиморфизм проявлений СВД и
вариабельность его форм часто вызывают трудности в его диагностике. Частота вегетососудистых нарушений в детском и подростковом возрасте составляет от 20,5 до 75%. Нарушения
терморегуляции – характерный признак перманентных и пароксизмальных вегетативных
нарушений в детском возрасте. Даны характеристики основных форм гипертермии (перманентного и пароксизмального характера) и формы нарушения терморегуляции при психовегетативных расстройствах у детей (перманентные – 80%, пароксизмальные – 8%, смешанные
формы – 12%).
Ключевые слова: синдром вегетативной дистонии, нарушение терморегуляции, гипертермия,
дети.
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
О.А. Шавловская
The author represents the review of studies devoted to the problem of autonomic dysfunction
syndrome (ADS) in children including the problem of neurogenic hyperthermia. Polymorphism
and variability of clinical presentations in cases of ADS lead to difficulties in its diagnostics. The
incidence of vegetovascular disorders in children and adolescents is 20,5% to 75%. Disorders of
thermoregulation are typical sign of persistent and paroxysmal autonomic disorders in children.
The author describes main form of hyperthermia (both of persistent and paroxysmal nature) and
variants of disorders of thermoregulation in children with psychic/autonomic disorders (80% persistent, 8% paroxysmal and 12% mixed).
Key words: autonomic dysfunction syndrome, disorders of thermoregulation, hyperthermia, children.
В последние годы отмечается увеличение
частоты психовегетативных расстройств у детей
разного возраста. Со второй половины XX века
данная проблема является одной из самых
актуальных в медицине. Нарушения психовегетативного гомеостаза носят функциональ-
Контактная информация:
Шавловская Ольга Александровна – д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории патологии
вегетативной нервной системы НИО неврологии НИИ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Адрес: 119992 г. Москва, ул. Россолимо, 11/1
Тел.: (499) 248-69-44, E?mail: shavlovskaya_olga@mma.ru
Статья поступила 13.05.13, принята к печати 2.10.13.
109