ЧАСТЬ 39 ПРОБЛЕМЫ ПОИСКА ЭТИОЛОГИИ болезней сосудистой системы. А без этих зна-

ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ: ПРОБЛЕМА ПРЕВЕНТИВНОЙ
МЕДИЦИНЫ. КОНЦЕПЦИЯ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
Д.Д. Зербино, академик НАМН Украины, чл.-корр. НАН Украины, д. мед. н., профессор
/Институт клинической патологии Львовского национального медицинского университета имени Даниила Галицкого/
ЧАСТЬ 39
ПРОБЛЕМЫ ПОИСКА ЭТИОЛОГИИ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ:
ОТ ПРОЕКТА В ФРЕМИНГЕМЕ ДО ИДЕЙ
И.В. ДАВЫДОВСКОГО И В.П. КАЗНАЧЕЕВА
(ИССЛЕДОВАНИЯ ВТОРОЙ ПОЛОВИНЫ
ХХ ВЕКА)
(ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЧЕТВЕРТОЕ)
«Этиология – самый слабый отдел медицины. Разве обыкновенно причины болезни не
закрадываются и не начинают действовать
в организме раньше, чем больной делается
объектом медицинского внимания»
И.П. Павлов [1]
Постановка проблемы
Все явления в жизни человека имеют свои
причины. Однако знаем ли мы их? Стремимся ли познать «глубинные» процессы? Или
объясняем тем, что «лежит» на поверхности
явлений? Это же характерно и для медицины – в смысле познания истинной этиологии заболевания у конкретного больного.
Повсе дневный опыт показывает, что у многих врачей обычно нет времени (желания?
интереса?), чтобы поговорить с больным или
раскрыть суть начальных механизмов и хотя
бы предположить – каков запускающий стимул того или иного заболевания. Особенно
это важно для раскрытия первичных этапов
З
ЗЕРБИНО
Д
Дмитрий Деонисович
А
Академик НАМН Украин
ны, член-корреспондент
Н
НАН Украины, доктор
м
медицинских наук,
п
профессор, директор
И
Института клинической
п
патологии Львовского
м
медицинского универс
ситета, Заслуженный
д
деятель науки и техники,
Л
Лауреат Государственн
ной премии Украины
болезней сосудистой системы. А без этих знаний невозможна первичная профилактика.
Финал же процесса мы видим ежедневно.
Способствующие факторы раскрываются при
коротком стандартном опросе больного (когда его спрашивают – «на что жалуетесь?»).
Обычно беседа концентрируется на факторах,
а не на скрытых стимулах, которые запускают
процесс. А они есть у каждого больного. Это –
конкретные стимулы (химические, физические) или агенты (любой живой объект – вирус,
микроб, паразит).
Известна ли этиология изменений на самых
начальных этапах заболевания сосудов – избирательных повреждений эндотелия, подэндотелиальной мембраны, клеток, соединительной ткани, эластических мембран,
гладкомышечных элементов, коллагеновых
и аргирофильных волокон, в артериях сердца
и головного мозга у конкретного больного?
Вопрос поставлен намеренно остро. Путь
один – тщательно собранный анамнез жизни
(с учетом профессионального маршрута!),
всех начальных проявлений заболевания может помочь в выявлении повреждающих стимулов (а не только сопутствующих факторов –
нарушений липидного обмена, а также роль
возраста). Старые врачи нередко раскрывали
суть заболевания после тщательного физикального (пальпация, перкусия, аускультация)
исследования пациента. Этому в слабой степени помогали примитивные анализы крови
и мочи. Но главное – они беседовали с больным, стремились и умели расспрашивать!
К сожалению, это умение описать в начале
истории болезни анамнез жизни и анамнез
болезни начисто утрачено. Диагностические
возможности возросли с открытием рентгеновского исследования в начале прошлого
столетия. Особенно в последний период –
с разработкой и серийными выпусками:
компьютерных томографов, магнитно-резонансных томографов, электронно-лучевых
томографов.
В порядке постановки проблемы в этой
части наших поисков попытаемся доказать –
истинные этиологические стимулы в сфере
сердечно-сосудистой патологии у многих
больных остаются нераскрытыми. Практические попытки в этом направлении были
предприняты в США еще в середине прошлого
столетия (1948 год), когда начались исследования в городе Фремингеме. Полное его
название этого эпидемиологического поиска – Fremingham Heart Study (FHS) – Фремингемское исследование сердца.
Напомним также о теоретических работах
двух крупнейших врачей двадцатого века –
патолога И.В. Давыдовского (1962) [2] и терапевта В.П. Казначеева (1983) [3] – по проблемам этиологии и экологии. Главное, что
объединяет Фремингемский эксперимент
и теоретические разработки двух российских
ученых – желание раскрыть причины увеличивающейся с каждым годом численности
больных, страдающих сердечно-сосудистыми
заболеваниями. Такие исследования могут
способствовать развитию первичной профилактики, т.е. базису превентивной медицины.
Начало Фремингемского проекта
История этого уникального проекта связана с городом Фремингем (Framingham), расположенным в пригороде Бостона (штат Массачусетс), крупного университетского центра
США. Выбор коллектива исследователей пал
на город Фремингем по нескольким причинам. Во-первых, небольшая численность
населения – 25 тысяч человек. Во-вторых,
представлялось возможным проследить в течение длительного периода судьбу каждого
жителя, в том числе главное – изменения состояния здоровья. В-третьих, близость Фремингема к Бостону позволяла рассчитывать
на поддержку этого исследования со стороны
высококвалифицированных специалистов
медицинского факультета Университета города Бостон [4, 5].
*
Части 1–10 опубликованы в журнале «Мистецтво лікування» №№1–10/2010; части 11–19 – в №№1–10/2011; части 20–27 – в №№1–9–10/2012; части 28–35 – в №№1–10/2013; часть 36–38 – в №№1–4/2014
www.health-medix.com
35
ПРЕВЕНТИВНА МЕДИЦИНА
PREVENTIVE MEDICINE
36
Осенью 1948 года Конгрессом США был
принят Национальный акт сердца (National
Heart Act) – государственный документ,
утвердивший создание Национального института сердца США, впоследствии он был
переименованный в Национальный институт
сердца, легких и крови, а также подтверждена
программа научных медицинских разработок, направленных на снижение смертности
от кардиоваскулярных заболеваний. В рамках
утвержденной программы на организацию
Фремингемского проекта было выделено
500 тысяч долларов США. Вскоре после этого
прошел обследование первый пациент.
Основная цель поисков – выявление
факторов, влияющих на развитие заболеваний сердечно-сосудистой системы. Первоначально в исследуемую когорту было
включено 5209 мужчин и женщин в возрасте
от 30 до 62 лет, проживающих в г. Фремингем.
Начиная с 1949 года, проводилось периодическое (один раз в два года) комплексное обследование участников когорты, включавшее:
физическое обследование; опрос по формализованным анкетам; выявление факторов,
относящихся к образу жизни пациентов (в том
числе особенностей питания, пристрастия
к курению, степени физической активности); лабораторные исследования. В 1971 году
было начато исследование, направленное на
изучение профиля факторов риска болезней
системы кровообращения у родственников
первой степени родства участников первоначальной когорты (Framingham Offspring).
Результаты исследования позволили представить закономерности развития болезней
сердечно-сосудистой системы в зависимости от степени воздействия определенных
факторов риска. В том числе наследственно
обусловленных, на материале двух последующих поколений: представители второго
поколения (в 1971 году) – 5124 жителя (дети);
третье поколение (в 2012 году) – 3500 жителей
(внуки). В 1995 году началось более полное
исследование Framingham Omni, направленное на изучение факторов сердечно-сосудистых заболеваний в генетически гомогенных
замкнутыx группах. В это исследование были
включены представители пяти национальных
меньшинств, проживающих в этом городе.
Результаты исследования, как полагали, могут способствовать выявлению изменений
заболеваемости при взаимодействии двух
генетически разнородных популяций (т.е. при
ассимиляции национального меньшинства –
так называемой «американизации»).
МЛ №5–6 (111–112) 2014 р.
Изменяемые и неизменяемые факторы
риска у жителей г. Фремингем: что было
пропущено при планировании этих исследований?
Первоначальной задачей Фремингемского
исследования было установление конкретных этиологических факторов атеросклероза и связанных с ним заболеваний сердечно-сосудистой системы. Однако с течением
времени стало очевидно, что возникновение
этой группы болезней связано с действием
различных факторов. Часть из них не может
быть отнесена к этиологическим. Они играют существенную роль и поэтому требуют
самостоятельного изучения. Так, некоторые
изменения лабораторных показателей (в частности, концентрации различных фракций
холестерина), особенности образа жизни (тип
питания, наличие или отсутствие курения),
гемодинамические показатели (уровень артериального давления) могут значительно
повысить вероятность развития определенных заболеваний (например, ишемической
болезни сердца – ИБС). Воздействие каждого
из этих факторов на организм человека бывает зачастую недостаточным для того, чтобы
вызвать развитие заболевания. Строго – они
не могут быть отнесены к этиологическим.
Однако при их наличии вероятность возникновения болезни многократно возрастает. Эта
группа факторов и получила название «факторы риска» (1961). Стали выделять изменяемые
(модифицируемые) и неизменяемые (немодифицируемые) факторы риска (таблица). Изменяемыми считают факторы риска, степень
выраженности которых может быть снижена
путем медикаментозных и немедикаментозных воздействий (например, артериальная
гипертензия, гиперхолестеринемия, курение).
Неизменяемые факторы риска не поддаются
коррекции (возраст, пол).
Результаты Фремингемского исследования
позволили доказать роль гиперхолестеринемии (1957), артериальной гипертензии (1957,
1970), ожирения (1967), сахарного диабета
(1974), менопаузы (1976) как факторов риска
развития ИБС и инсультов. Следует специально отметить выделение факторов, относящихся к особому образу жизни (курение,
малоподвижный образ жизни). Их можно
корригировать с помощью немедикаментозных воздействий. Важность выявления этой
группы факторов риска считается доказанной. Настойчивая борьба с ними может дать
даже более существенные результаты, чем
имеющиеся методы лечения артериальной
гипертензии и гиперлипидемии при уже возникшей болезни.
По мере продолжения Фремингемского
исследования представления о факторах риска пополнялись новыми данными. Так, была
показана значимость гиперфибриногенемии
(1987), липопротеидов (1994), увеличения размеров левого желудочка (1994).
Однако что было пропущено? В факторы
риска не были включены важнейшие, на наш
взгляд, конкретные профессиональные стимулы и искусственные экологические факторы. То есть, факторы резко измененной
окружающей среды в ХХ веке: профессиональные вредности, урбанизация, гигантский
химический прессинг (выбросы автомобилей,
заводов, химических комбинатов, добыча
нефти, угля, руды, газа и других «полезных
ископаемых»). Концепция конкретных факторов риска – важная составляющая современной медицины и ее профилактического
направления, но она пока еще далека от полноты. Наряду с традиционной диагностической и лечебной деятельностью современный
клиницист должен владеть принципами этой
концепции и активно внедрять их в свои скрининговые популяционные программы. Такой
подход позволяет выявить людей, считающих
себя здоровыми, однако относящихся к группе высокого риска развития пока еще не явного заболевания. В целом, своевременное
устранение внешних факторов риска – необходимый базис профилактики болезней.
Под «внешними факторами риска» следует
понимать все вредные факторы искусственной экологической среды (профессиональные, бытовые, урбанистические). На этом пути
во многих развитых странах удалось добиться уменьшения летальности, например при
ИБС и ряде других заболеваний сосудистой
системы. В связи с этим важно поддержать
развитие клинической неинфекционной эпидемиологии, которая помогает в изучении
взаимосвязи заболеваемости и смертности
населения с действием различных факторов,
например с воздействием многочисленных
и разнообразных искусственных экологических стимулов.
Фремингемское исследование:
прошло 65 лет
В 2013 году Фремингемскому исследованию сердца (Framingham Heart Study – FHS), самому продолжительному действующему исследованию по изучению кардиоваскулярных
заболеваний и факторов риска их развития,
ФРЕМИНГЕМСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
(НАЧАЛО РАБОТЫ – 1948 ГОД)
Факторы риска развития ишемической болезни сердца
Немодифицируемые (неизменяемые)
Модифицируемые (изменяемые)
Возраст старше 50–60 лет
Пол
Тяжелая наследственность
Дислипидемии (повышение содержания
холестерина в крови, триглицеридов и
атерогенных липопротеидов и/или снижение
содержания антиатерогенных липопротеидов
высокой плотности)
Артериальная гипертензия
Курение
Ожирение
Нарушение углеводного обмена (гипергликемия, сахарный диабет)
Гиподинамия
Хронический стресс
Нерациональное питание
Гипергомоцистеинемия
Таблица
исполнилось 65 лет [4]. Группа исследователей из ведущих американских университетов – Медицинского центра Вандербильтского
университета (Vanderbilt University Medical
Center), Медицинской школы Гарвардского
университета (Harvard Medical School) и Медицинской школы Бостонского университета
(Boston University School of Medicine) – в статье,
опубликованной 29 сентября 2013 г. (онлайн
в журнале Lancet), представили краткую историю этого беспрецедентного эпидемиологического исследования. По мнению авторов,
чрезвычайно трудно описать значение Фремингемского проекта для кардиологического
мирового сообщества в каком-либо одном
ключе. Настолько разноплановым оказался характер вклада данного исследования
в развитие кардиологии ХХ века. Основными
достижениями, обогатившими современную
медицинскую науку, являются концепция
о факторах риска развития кардиоваскулярных заболеваний и созданная на ее основе
таблица расчета кардиоваскулярного риска.
Это – ставшая широко известной во всем мире
шкала Framingham Risk Score. Кроме того, исследование обозначило для практикующих
врачей ключевую роль артериальной гипертензии в развитии других кардиоваскулярных
заболеваний, таких как сердечная недостаточность, инфаркт миокарда и мозговой инсульт.
Программы, запланированные в рамках исследования, пока еще продолжаются.
Вместе с тем, запланированные на 2013 год
обследования участников уже закончились
и более не планируются в рамках контрактного периода. Сроки контрактного периода
истекают в марте 2015 года. Фремингемский
проект ежегодно получал от правительс-
тва США финансовую поддержку (по контракту с Национальным институтом сердца,
легких и крови) в размере 9 млн долларов.
С 2013 года произошло сокращение финансирования на 4 млн долларов (на 40%).
Фремингемское исследование не имеет
себе равных по продолжительности и числу
лиц, охваченных наблюдением. Его значение
для современной медицины трудно переоценить. Благодаря исследованию выявлены
основные факторы риска развития кардиоваскулярной патологии. С момента начала
проекта по его материалам опубликовано
более 1200 статей в ведущих мировых медицинских изданиях. Естественно, ознакомиться со всеми статьями нереально. Возможно, среди них есть и такие, где ставятся
проблемные вопросы кардиоваскулярной
патологии: роль профессии, профессиональных вредностей (воздействие ксенобиотиков), изменений окружающей среды в связи
с урбанизацией.
ЭТИОЛОГИЯ НАЧАЛЬНЫХ
ПОРАЖЕНИЙ АРТЕРИЙ – НЕРЕШЕННАЯ
ФУНДАМЕНТАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА
КЛИНИЧЕСКОЙ АНГИОЛОГИИ:
ИДЕИ И.В. ДАВЫДОВСКОГО
«Почему возникает то или иное явление?
Этот вопрос ставится человеком сейчас же
вслед за восприятием самого явления»
И.В. Давыдовский [2]
Вопрос поставлен известным российским
патологанатомом еще в 1962 году. Небольшая
книга И.В. Давыдовского «Проблема причинности в медицине (этиология)» (176 страниц)
была названа экстраактуальной и во многом
носила философский характер [2].
В 1993 году, просматривая эту книгу, я обнаружил главу с таким названием: «Этиология
и экология» (глава IV) [2]. В ней были многие
замечательные мысли о роли экологии, синхронные с мнением автора данной статьи.
К этому времени я уже занимался проблемами
экологии в приложении к патологии человека;
написал цикл тезисов, статей и небольшую
книгу (с включением «японских» экологических болезней [6, 8–12].
Не скрою, книга И.В. Давыдовского вызвала потрясение – глубиной предвидения
[7]. Сразу приведу две мысли И.В. Давыдовского – они абсолютно актуальны, особенно
сегодня: «Большое значение экологических
исследований заключается уже в том, что они
фиксируют внимание исследователя не на
внешней среде или внешнем мире вообще
(in toto), а на окружающей среде» (с. 45); «Этиология как учение о причинно-следственных
взаимосвязях имеет теснейшее отношение
к профилактической медицине, основанной
именно на идее предвидения» (с. 17).
Важно напомнить – идеи И.В. Давыдовского о значении экологии в этиологии болезней
излагались им задолго до понимания этой
проблемы за рубежом. Так, в крупнейшем
американском руководстве по патологической
анатомии S.L. Robbins (издается с 1957 года)
лишь в издании 1974 года появилась специальная глава «Environmentale Pathology» («Патология, вызванная окружающей средой»).
Обратимся к основным положениям книги
И.В. Давыдовского, ибо в них раскрывается
важность всей проблемы причинно-следственных отношений на базе экологии. Их раскрытие и является, по нашему убеждению,
основой для понимания начальных механизмов поражения сосудистой стенки. При этом
не следует забывать простой факт: все, что
попадает в организм человека из воды, воздуха, пищи, – вирусы, микробы, химические
вещества – все это попадает в кровь и повреждает ее форменные элементы и все структуры
стенки сосудов.
Вопросы, которые поставил И.В. Давыдовский, актуальны и сегодня. Однако и в настоящее время на них нет достаточно полных
ответов. Проследим его основные постулаты.
«При ответе на вопрос, почему и как возникло
данное явление, возникают обычно немалые
трудности. Это отчетливо показывает вся история развития человеческих знаний в области
биологии и медицины» (с. 3). Прокоммен-
www.health-medix.com
37
ПРЕВЕНТИВНА МЕДИЦИНА
PREVENTIVE MEDICINE
38
тируем: действительно это основной вопрос – какова истинная причина заболевания
у конкретного больного? Поэтому надо учитывать, что «...причины болезней не сводимы
к факторам сегодняшнего дня, т.е. к причинам
частным, близким, самым близким и «собственным» (с. 7).
И.В. Давыдовский совершенно прав, утверждая: «...Проблема этиологии не может решаться в плане узкомедицинских профессиональных представлений» (с. 8). Афористичны
его следующие высказывания: «Медицина не
может похвастать именно глубиной проникновения, в частности в вопросах этиологии.
Больше того, укоренившиеся в медицине
способы мышления стали скорее тормозом
для такого проникновения, несмотря на все
возрастающее изобилие частных фактов
и истин» (с. 9); «Сотни открытых канцерогенов, как известно, также не создали теории канцерогенеза. И здесь, следовательно,
ценность этиологического фактора и всей
концепции, по которой этиология равняется
некоторому фактору (канцерогену, вирусу,
лучевому воздействию и т.д.), оказывается
очень скромной для теории и для практики.
Хирургическое удаление опухоли, как правило, вообще не требует знания причин возникновения опухоли» (с. 16).
Почему до И.В. Давыдовского никто не думал о том, что «этиология как ученье о причинно-следственных взаимосвязях имеет
теснейшее отношение к профилактической
медицине» (с. 17)? Добавим – разве может
быть построено «здание» первичной профилактики, если мы не знаем фундамента?
И далее И.В. Давыдовский переходит
к тому, что мы неоднократно видели в процессе собственных исследований: «Широчайший разворот индустрии, техники неизбежно
и притом резко опережает разворот научной
медицинской мысли» (с. 35). Обладая незаурядной интуицией, он формулирует проблемы экологии. Название главы IV – «Этиология
и экология»! «Экология – область биологии,
изучающая приспособительные процессы
в организмах, находящихся в определенных
внешних условиях» (с. 48). «Большое значение
экологических исследований заключается уже
в том, что они фиксируют внимание исследователя не на внешней среде или внешнем
мире вообще (in toto), а на окружающей среде
(Umwelt немецких авторов)» (с. 49). И далее –
важнейшая мысль: «То, что мы обозначаем
картиной болезни (совокупность морфологических, физиологических, химических, имму-
МЛ №5–6 (111–112) 2014 р.
нологических сдвигов), вся динамика болезни
имеет глубокий экологический смысл» (с. 52).
И в завершение – еще две цитаты из книги
И.В. Давыдовского. «Медицинская практика
склонна усматривать в этиологии болезни
лишь факторы сегодняшнего дня» (с. 131);
«Таким образом, атеросклероз, гипертония,
рак и другие болезни человека не объяснимы
под углом зрения «ближайших» причин или
причин индивидуального значения» (с. 134).
Действительно, истинные причины (стимулы!) наиболее распространенных заболеваний сосудистой системы человека заключены в его далеком прошлом – в молодости,
в отрицательном воздействии конкретных
патологических стимулов; иногда в раннем
курении; иногда в его первой, второй, третьей
профессии (работа с ксенобиотиками); иногда
во многолетнем отрицательном урбанистическом окружении.
Идеи В.П. Казначеева по теории
и практике экологии человека
О роли проблем экологии человека много
и давно (начиная с 1980-х годов) писал российский клиницист В.П. Казначеев (академик
АМН России). Его публикации выделяются
множеством новых идей. Особенно в монографии «Очерки теории и практики экологии
человека» [3]. Книга появилась через 20 лет
после представленной выше монографии
И.В. Давыдовского (в этот же период я начал
проводить исследования по проблемам: экология и сердечно-сосудистая патология, васкулиты и профессия; в связи с этим в то время
были наши прямые контакты с В.П. Казначеевым).
Однако возвратимся к идеям В.П. Казначеева. Начнем с его общей трактовки экологии
человека (с. 5–6). В.П. Казначеев определял
экологию человека как науку об управлении
сохранением и развитием здоровья человека (человеческих популяций), совершенствованием вида Homo sapiens в объективно
меняющихся условиях внешней среды как
науку производственных комплексов, новых
предприятий, производств.
Состояние экологии человека В.П. Казначеев напрямую связывает с гигантским ростом промышленности в ХХ веке. «По оценкам
экономистов (Глобальные проблемы современности, 1981, с. 17–18), за 1900–1975 годы
мировое промышленное производство выросло в 16 раз, а к 2000 году ожидается его
рост еще в 2,5–3 раза. При этом потребление
энергии в ХХ веке увеличилось в 11 раз, в том
числе нефти – более чем в 100 раз. Потребление таких материалов, как сталь, возросло
в 25 раз, алюминия – в 2000 раз. К 2000 году
потребление сырья и ресурсов увеличится еще
в 3–4 раза» (с. 33).
Уже в 1970-х годах создалась тревожная
ситуация. «Общее представление о значимости хронической патологии диет, например,
издание «Шестой обзор состояния здравоохранения в мире, 1973–1977 гг.» (ВОЗ, 1981).
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в развитых странах в 1973–
1977 годах сердечно-сосудистые заболевания
являлись причиной половины всех случаев
смерти. Они были основной причиной смерти
у мужчин и второй или третьей по значению
причиной смерти у женщин. В промышленно
развитых странах сердечно-сосудистые заболевания, особенно ИБС, занимают первое
место среди причин преждевременной смертности в возрастных группах наиболее активного самодеятельного населения» (с. 58). Далее В.П. Казначеев подчеркивает: «Возрастает
экологическая опасность для здоровья народонаселения, вызываемая региональным накоплением токсических химических веществ
и способностью последних концентрироваться на последующих звеньях пищевых цепей
от растений к животным и к человеку» (с. 59).
В этих двух абзацах – главная суть проблемы,
сотворимая самым активным человеком, –
созданная им экологическая искусственная
среда.
Очень важную профилактическую проблему поднял В.П. Казначеев в разделе «Донозологическая диагностика и прак тика
массовых обследований населения». Это –
«обследование на заболеваемость», которое
было впервые предложено в публикациях ВОЗ
в 1970 году [12]. Такие обследования населения
или даже отдельных групп людей до сих пор
не проводятся, хотя они явно подвергаются
воздействиям ксенобиотиков.
В.П. Казначеев выделил основные, важнейшие этапы такой диагностики по материалам
ВОЗ (1970) (с. 212–213) [12]: «1. При обследованиях на заболеваемость выявлению подлежат
не только нозологические формы, но и болезни с еще не проявившейся симптоматикой
и предсимптомные, субклинические стадии
заболевания. 2. При обследованиях на заболеваемость предполагается применение методик, не требующих значительного времени
и соответственно не вызывающих у обследуемых дискомфорта, неприятных ощущений
или какого-либо отрицательного отношения.
3. При обследованиях на заболеваемость
методики могут не быть диагностическими,
т.е. они не обязательно должны обеспечивать
постановку нозологического диагноза. 4. При
обследованиях на заболеваемость должна
быть предусмотрена определенная степень
«гипердиагностики»», т.е. в соответствующие
группы выделяются лица не только с положительными, но и с подозрительными результатами».
Заключение
Что же позволило автору этих строк объединить, казалось бы, разные подходы, заложенные в Фремингемском проекте, а затем
в идеях патологоанатома И.В. Давыдовского и терапевта В.П. Казначеева? Их главная
научная идея – поиски этиологии заболеваний сердечно-сосудистой системы у современных людей на фоне все возрастающего
экологического прессинга. Можно утверждать – патологические преобразования в сосудистой системе развиваются задолго до их
манифестации. Они начинаются незаметно,
скрытно для курильщика сигарет, сварщика,
литейщика, гальванщика, паяльщика, маляра,
сельскохозяйственного рабочего. Все они (и
многие другие) незаметно «получают» ежедневную порцию ксенобиотиков. Последние
циркулируют в крови и поражают не только
эндотелий, но и все компоненты стенки артерий. Особенно чувствительны все элементы
стенки сосудов в органах, постоянно, спонтанно работающих с нагрузкой: артерии сердца,
аорта, сонные артерии и артерии головного
мозга. У каждого больного – свои топические
«предпочтения» патологии сосудов. Но знают
ли и ищут ли их врачи, есть ли у них стремление раскрыть начальные стимулы или причины заболеваний?
На самом деле, лишь отдельные исследователи стремятся поисками раскрыть запускающие стимулы различных современных
заболеваний. И среди них – те, кто начинал
Фремингемский проект, а также наши коллеги – И.В. Давыдовский, В.П. Казначеев.
Их главные, фундаментальные идеи связаны
с экологическим окружением современного
человека. А оно уже сейчас становится экстремальным!
К сожалению, эти знания почти не учитывают специалисты, занимающиеся профилактической медициной, статистикой, демографией. Они предпочтительно занимаются
изучением финальных процессов – вторичной и третичной профилактикой. Хотя базисом превентивной медицины должна быть
первичная профилактика. Однако для этого
надо «широко открыть глаза» и видеть, думать
и ежедневно спрашивать каждого больного
о всех этапах его жизни, о профессиональном
маршруте, выспрашивать о вредных привычках и делать непредвзятое, пусть нестандартное заключение о предвестниках заболевания, о скрытой патологии. О той патологии,
которую еще можно приостановить.
Что же мы видим на самом деле? Остаются
старые беды – нежелание искать истинные
причины (а не факторы!) начальной патологии: предвестники и скрытую патологию. Остается справедливым мнение И.П. Павлова,
высказанное им почти 100 лет назад: «Этиология – самый слабый отдел медицины».
Литература
1. Павлов И.П. Полное собрание трудов. – Т. 2. –
М.–Л.: Издательство АН СССР, 1946. – 358 с.
2. Давыдовский И.В. Проблемы причинности
в медицине (этиология). – М.: Гос. изд. мед. лит-ры,
1962. – 176 с.
3. Казначеев В.П. Очерки теории и практики
экологии человека. – М.: Наука, 1983. – 260 с.
4. Атеросклероз (Arteriosclerosis. Report
by National Heart and Lung Institute Task Force
on Arteriоsclerosis. Vol. II. 1971): перевод. –
М.: Медицина, 1975. – 276 с.
5. Федорова О.А. Фремингемскому исследованию –
65 лет. – Режим доступа: www.umj.com.ua/article/
prganization/redakciya-ukrainskogo-zurnala.
6. Зербино Д.Д. Антропогенные экологические
катастрофы. – К.: Наукова думка, 1991. – 136 с.
7. Зербино Д.Д. Экология и этиология [К 30-летию
выхода книги И.В. Давыдовского «Проблема
причинности в медицине (этиология)»] // Архив
патологии. – 1993. – №4. – С. 86–88.
8. Зербино Д.Д. Системные поражения сосудов
у водителей автотранспорта. Актуальные
проблемы профилактики травматизма
при дорожно-транспортных происшествиях.
Тезисы докладов Всесоюзной конференции. –
Горький, 1984. – С. 175–176.
9. Зербино Д.Д., Децик Ю.И., Коваль В.Г. Анализ
профессиональных факторов риска у больных
инфарктом миокарда молодого возраста //
Врачебное дело. – 1986. – №5. – С. 45–48.
10. Зербино Д.Д. Экологическая патология человека: постановка проблемы. Проблема социальной экологии. Тезисы доклада I Всесоюзной
конференции 1–3 октября 1986 г. – Львов, 1986. –
С. 90–92.
11. Зербино Д.Д. Экологическая патология:
общие принципы классификация и нозология.
VIII Всесоюзный съезд патологоанатомов.
Тбилиси, 17–20 октября 1989 г. Тезисы докладов. –
М., 1989. – С. 298–299.
12. Принцип и практика обследования на заболеваемость. Тетради общественного здравоохранения
№34. – Женева, 1970. – 211 с.
www.health-medix.com
39