Отзыв_офиц_оппонента_БарбарашОЛ

ОТЗЫВ ОФИЦИАЛЬНОГО ОППОНЕНТА
на диссертационную работу Черняевой Марины Сергеевны
<особенности метаболизма тромбоцитов и прогнозирование
сердечно-сосудистых катастроф у больных с острым инфарктом миокарда с
подъемоМ сегмента ST и тревожно-депрессивными расстройствами),
представленной на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
по специztльности 14.01.04- внутренние болезни
Острый инфаркт миокарда является актуальной проблемой
современной кардиологии, поскольку занимает ведущее место среди
сердечно-сосудистых заболеваний, смертность от которых в Российской
Федерации крайне высока. Уменьшение показателей
лет€Lльности,
госпитЕuIьной
наблюдаемых в последние годы, не сочетаются со снижением
смертноСти даннОй категоРии пациентоВ в постиНфарктном периоде. Що сих
пор акту€Lлен поиск наиболее точных предикторов ближайших и отд€tленных
неблагоприятных исходов, выявление которых позволит обосновать
наиболее эффективные подходы к вторичной профилактике.
в последние годы большое внимание исследователей привлекает
проблема нарушений тромбоцитарного гемост€ва как причины
дестабилизации пациентов С любыми проявлениями атероскJIероза.
Обсуждаются р€вличные
подходы к коррекции данных нарушений, однако,
несмотря на использование длительной двойной антитромбоцитарной
терапии в постинфарктном периоде, частота ишемических событий высока.
,щанный факт акту€lлизирует
поиск иных путей, ограничивающих высокую
тромбоцитарную реактивность у пациентов с коронарным атеросклерозом.
связь между депрессией и
инфарктом миокарда
известна.
обсуждаются р€вличные механизмы, объединяющие эти патологические
состояния
адренергия с закономерным формированием дисфункции
эндотелиrI, гиперагрегации тромбоцитов, системной воспаJIительной
реакцией. Однако, точные механизмы, посредством которых тревожнодепрессивные расстройства моryт влиять на прогноз пациентов
с
острым
коронарным синдромом, не ясны. Кроме того нет данных о наиболее
информативных и простых тестах, позволяющих оценить кJIиническую и
прогностическую
ценность функциональной активности тромбоцитов.
факты определяют несомненную акту€lльность
Представленные
диссертационного исследов ания.
Науrная новизна диссертации Черняевой м.с. закJIючается в том, что
автором впервые проведено комплексное сопоставление нарушений в
системе коаryляционного
пок€вателями,
И
сосудисто-тромбоцитарного гемост€ва
с
характеризующими кJIиническую тяжесть и прогноз пациентов
с острым инфарктом миокарда в зависимости от н€шичия и отсутствия
тревожно-депрессивных расстройств. Выявлено, что пациенты с н€шичием
тревожно_депрессивных расстройств отличаются более выраженными
нарушениями
в
системе гемост€ва
в
течение госпитztльного периода
заболевания. Представленные факты, а также выявленные корреляционные
связи между пок€вателями
коаryляционного, сосудисто-тромбоцитарного
звеньев гемост€ва и активностью нАд- и НАЩФ-зависимых дегидрогеназ
тромбоцитов у больных с инфарктом миокарда в сочетании с тревожнодепрессивными расстройствами, позволяют предполагать нЕUIичие причинноследственньIх взаимосвязей.
теоретическая ценность работы состоит в том, что автором доказаны
положения, вносящие вклад в расширение научных знаний о
роли тревожнодепрессивных расстройств в качестве триггера острых сосудистых событий.
кроме того, разработанный на основе Пол)п{енных данных, метод прогноза
рiввития сердечно-сосудистых катастроф у больных острым инфарктом
миокарда В зависимости от психологического статуса пациентов,
да_гtьнейшем
можно рекомендовать для выделениrI группы
в
риска
неблагоприятного течения заболевания ипроведения более агрессивных
мер
вторичной профилактики.
Практическая значимость работы закJIючается в том, что автором
обоснован факт
необходимости
контроля
психофизиологических
харакТеристик для оценки риска р€ввития неблагоприятного течения
постинфарктного периода. Кроме того, автором арryментирован спектр
ЛабОРатОрНых Маркеров нарушений
в системе гемостаза, контроль
за
которым позволит не только оценивать риск событий, но и эффективность
проводимых лечебных и профилактических меропр иятий.
Степень
нау{ных положении
обоснованности
рекомендаций.
I]ель
поставленной
цели.
четко
сформулирована.
Наl"тные
выводы
практических
Задачи соответствуют
объективны, подробно
арryментированы, логически вытекают из результатов работы и, в целом,
отвечают ее задачам. Методы исследования были современными и позволяли
адекватнО решитЬ поставленные задачи. Сочетание В одной работе
СОВРеМеНных Воспроизводимых лабораторных методов исследования,
ПОВЫШаеТ Достоверность
полr{енных результатов. Научная новизна и
основные положения, выносимые на защиту, обоснованы, обобщают главные
ДОСТИЖеНИЯ ДИССеРТационноЙ
работы и исходят из ан€uIиза кJIинического
МаТеРи€tла.
Использованы корректные методики статистической обработки с
rIетом
непараметрического
распределениrI
вкJIючая
данных,
ВЫСОКОИНфОРмативную неЙросетевую модель классификации для прогноза
р€ввития
сердечно-сосудистых осложнений.
содержание диссертации. .щиссертация Черняевой М.с. включает
введение, обзор литературы, главу, посвященную матери€шам и методам
исследования) главу с результатами и обсуждением пол)п{енных данных
собственных исследований и
закJIючение. В
ан€UIитическом
литературЫ диссертанТ критически проанапизиров€rла
и
обзоре
обобщила
существующие данные о современном представлении проблемы ведения
пациентОв с инфарктоМ миокарда, о состО яниИ системы гемост€ва
категории пациентов,
акту€Lльность
исследования.
выбранной
Вторая
выделила нерешенные проблемы,
у данной
обоснов€uIа
темы, на основе чего сформулировала
цель
глава посвящена клинической характеристике
исследуемых групп, дизайну работы и описанию методов исследования. В
ТреТЬеЙ гЛаВе автор представила результаты обследования и их обсуждение.
Выявлены особенности морфо-функциональной характеристики сердечноСОСУДИСТОЙ Системы
у больных с инфарктом миокарда в зависимости от
наlrичия ТреВожно-депрессивных расстройств. Представлена динамика
состояниrI системы гемост€lза,
метаболизме тромбоцитов
а также активность ферментов, }п{аствующих в
у больных инфарктом миокарда в
госпит€uIьном
периоде заболеваниrI, в зависимости от психологического статуса пациентов.
На основе нарушения взаимосвязей между физиологией тромбоцитов и
гемост€вом пок€ваны корреляционные связи между активностью
ОПРеДеленных ферментов с уровнем показателеЙ системы гемост€ва.
ПредложеНы методы прогноза развития сердечно-сосудистых катастроф дл,
больных инфарктом миокарда в зависимости от их психологического статуса.
Пол1.,rенные данные проанализированы и
литературы,
предложены
интерпретирующие
концепту€lJIьные
выявленные
факты.
сопоставлены
с данными
положениrI,
убедительно
Суждения
соискателя
последовательны, арryментированы.
,Щиссертация Черняевой М.С.
процша широкую
апробацию на
конференциях международного, всероссиЙского и регион€uIьного
уровня. По
2З печатных работ, из них шесть
реферируемых журналах, рекомендованных ВАК
материаJIам диссертации опубликовано
статей в ведущих на)п{ных
РФ. Объем рукописи (1б8 страниц),
оформление
и
стиль изложения
соответствуют требованиям к на}л{но-исследовательским работам. Рисунки
(3l) и таблицы (19), а также клинические примеры наглядно иллюстрируют
текстовыЙ материал. Указатель литературы содержит 68 работ россиЙских, и
Автореферат правильно и полно передает основное содержание диссертации,
оформлен в соответствии с установленными требованиями.
В представленной работе есть ряд ограничений. Автором
не
tIриводятся данные-о том, каким образом проводился отбор пациентов для
исследования. Учитывая отсутствие различиЙ в исходноЙ клиническоЙ
4
тяжести
обследованных пациентов
с
тревожно-депрессивными
расстройствами и с их отсутствием, создается впечатление, что принцип
включения - случай - контроль. Однако указаний на такой принцип в
дизайне исследования не описан.
В связи с этим не ясна причина исходной
сопоставимости пациентов с
н€Lличием
и
отсутствием
аффективньгх
расстройств. В настоящее время известно, что пациенты с тревожнодепрессивными состояниями на фоне острого коронарного синдрома имеют
б
ольrrгуrо кJIиниче
В
с
кую тяжесть з аболе ваниrI.
диссертационном исследовании не
представлены данные о
проведенииу пациентов реперфузионной терапии. Вместе с тем, применение
тромболитической терапии и чрезкожных коронарных вмешательств с
обилием антикоаryлянтного и антиагрегантного сопровождения
- причина
длЯ выраженныХ сдвигов в системе коаryляционного и тромбоцитарно-
сосудистого гемостаза. Более того, результаты контроля показателей
коаryляциии тромбоцитарного гемостаза в течение суток может быть крайне
динамичен, дозы и сроки введения препаратов у р€вличных пациентов
меняютСя в течение суток. В связи с этим перв€UI контрольная точка- 1 сутки
инфаркта миокарда выглядит расплывчато.
Автор не приводит В работе дет€UIьный анализ структуры осложнений
госпитЕLльного и отдаJIенного периода наблюдений, потребность в повторных
госпитЕtлизациях
и реваскуляризации, а также структуры
тревожно-
депрессивных расстройств, объединяя их в общую характеристику группы.
Однако эти данные крайне ценны для сопоставления, как с кJIиническими
проявлениями инфаркта миокарда, так и с лабораторными маркерами
нарушений гемост€ва.
Кроме того,
не
и целесообр€вность использования
лабораторного теста
коэффициента глико-лимонного
отношения для прогнозирования постгоспит€llrьных
работе
осложнений, поскольку в
не приводится сопоставление этого метода прогнозирования
известными традиционными шкаJIами и пок€IзатеJUIми
риска.
с
представленные замечания не ограничивают теоретическую и
практиIIескую значимостЬ диссертации, а являются предметом для
да-пьнейшего научного поиска.
При знакомстве с
диссертационным исследованием возникJIи
следующие вопросы:
1.
У
пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами были ли
использованы антидепрессанты?
2. Насколько реально внедрение в клиничесчrю практику
предложенного автором для прогнозирования лабораторного
маркера
позиции
экономической
клинической
целесообразности?
Заключение. Таким образом, диссертация Черняевой Марины
сергеевны <особенности метаболизма тромбоцитов и прогнозирование
сердечно-сосудистых катастроф у больных с острым инфарктом миокарда с
подъемоМ сегмента
выполнена
в
ST и
тревожно-депрессивными расстройствами),
соответствии с п.1 ((изучение этиологии и патогенеза
заболеваниЙ внутренних органов: сердечно-сосудистых заболеваний,
патологии респираторного, желудочно-кишечного тракта, болезни почек,
соединительной ткани и суставов во всем многообразии их проявлений и
сочетаний)), п. З ((совершенствование лабораторных, инструмент€UIьных и
других методов обследов ания терапевтических больных, совершенствование
диагностики и
дифференциальной
диагностики болезней внутренних
органов> и п. 5 (совершенствование и оптимизация лечебных мероприятий и
профилактики возникновения или обострения заболеваний внутренних
органов)) паспорта специ€шьности
14.01.04
-
Внутренние болезни, является
законченной самостоятельной научно-квалификационной работой, где на
основаниИ новыХ результатов сформулированы научные и практические
положения, совокупность которых можно квалифицировать как
решение
акту€tльной и имеющей значение для внутренних болезней наl^rной задачи по
изуIению инфаркта миокарда.
(О
.Щиссертационная работа удовлетворяет требованияпd
ПРИСУЖДении
ученых
п. 9 Положения
степеней>>, утвержденного постановлением
от 24 сентября 20lЗ г.
Правительства Российской Федерации
N
842,
ПРеДЪяВЛяеМым к кандидатским диссертациlIм, а ее автор Черняева Марина
СеРгеевна Заслуживает присуждения уlеной степени кандидата медицинских
наук по специчtльности 14.01.04
- Внутренние
болезни.
,.Щиректор
Федерального государственного
бюджетного наr{ного учреждения
" На1..rно-исследовательский
институт комплексных проблем
сердечно-сосудистых заболеваний "
доктор медицинских наук,
профессор
(_--
Ольга Леонидовна Барбараш
почтовый адрес: 650002, Кемерово, Сосновый бульвар, 6
Тел. +7-3842-64ЗЗ08;
e-mail оlЬбl@mаil.ru
Подпись проф. Барбараш О.Л. заверяю:
,
".
Ученый секретарь
Iil,fuI
кПССЗ
кандидат медицинских наук
(18) сентября 2015 г.
- ,i.
.,]
j",i
.Янб Владимировна Казачек
,