3.5.1 Диагностика атеросклеротических поражений сосудов
advertisement
3.5.1 Диагностика атеросклеротических поражений сосудов Современный уровень диагностики атероскле-ротических поражений сосудов - это оптимальная комбинация как неинвазивных, так и инвазивных методов. Из существующих инструментальных методов диагностики атеросклеротических поражений артерий можно рекомендовать следующие: А. Неинвазивные • Панартериальное дуплексное и триплексное сканирование. • Транскраниальная допплерография. • Эхокардиография. Б. Инвазивные • Чреспищеводная электрокардиостимуляция. • Дигитальная субтракционная ангиография и коронарография. Существенную помощь в выборе наиболее целесообразного плана обследования и лечения могут оказать лечебнодиагностические алгоритмы (табл. 4, 5, 6), помогающие определить в каждом конкретном случае последовательность и этапность диагностических и оперативных мероприятий. Наиболее целесообразно построение алгоритмов, классифицирующими признаками в которых служат: а) функциональная достаточность регионарного кровообращения, обеспечивающая качество жизни пациента; б) характеристики стенозирующего процесса, часто бессимптомного, но реально угрожающего жизни больного. Обобщая литературные и собственные данные были разработаны алгоритмы обследования и лечения больных с подозреним на мультифокальные атеросклеротические поражения. Известно, что алгоритмы дают врачу систему правил и последовательность действий, предлагая определенные лечебнодиагностические стандарты. Для алгоритма характерна дискретность, стрелками изображены последовательность лечебных и диагностических действий (прямые и обратные связи). На основании изложенных выше данных нами были разработаны тактические схемы (табл. 4,5,6) диагностики и лечения больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями различных артерий. Для составления алгоритма использован метод блок-схем как наиболее подходящий и наглядный. В блоках охарактеризованы этапы диагностики и лечения. Наиболее угрожающим осложнением всех реконструктивных вмешательств на сосудах оправдано считают коронарную недостаточность. Информативными методами оценки функционального состояния миокарда являются чреспищеводная электрокардиостимуляция и велоэргометрическая проба. Таблица 4 Алгоритм оценки толерантности миокарда к нагрузке у больных с атеросклеротическими поражениями ИБС+ атеросклеротическое поражение ветвей аорты Перемежающаяся хромота Есть Нет Чреспищеводная электрокардиостимуляция Велоэргометрическая проба Результаты исследований считали положительными в отношении выявления коронарной недостаточности при наличии электрокардиографических признаков ишемии миокарда: - смещение ST-сегмента на 1мм и более; - косовосходящее снижение ST-сегмента на расстоянии 0,08 с от точки i (точка перехода зубца S в сегмент ST) в первом постстимуляционном цикле; - появление спровоцированного приступа стенокардии, или нарушения ритма и проводимости. Таблица 5 Лечебно-диагностический алгоритм при атеросклеротических поражениях венечных артерий и ветвей дуги аорты ИБС III-IV Асимметрия пульса и АД Транзиторные ишемические атаки Сосудистые шумы Чреспищеводная электрокардиостимуляция Панартериальная допплерография Транскраниальная допплерография Гемодинамически незначимые Гемодинамически значимые стенозы ветвей дуги аорты стенозы ветвей дуги аорты Коронарография Коронарография + ангиография ветвей дуги аорты Стеноз ствола ЛКА Стеноз Стенозы 3-х КА брахиоцефального Стеноз ПМЖА+ ствола+ стеноз другой КА Изъязвление или кровоизлияние в бляшку АКШ АКШ + вмешательство на ветвях дуги аорты Стенозы артерий + транзиторные атаки Двусторонние cтенозы артерий мозга Вмешательство на ветвях дуги аорты Таблица 6 Лечебно-диагностический алгоритм при атеросклеротичеких поражениях венечных артерий и сосудов нижних конечностей ИБС + перемежающаяся хромота < 200 м Панартериальная допплерография Чреспищеводная электрокардиостимуляция УЗИ сердца и аорты Низкая толерантность миокарда к нагрузке Высокая толерантность миокарда к нагрузке Коронарография + ангиография ”заинтересованных” бассейнов Ангиография Реконструктивная операция на сосудах Стеноз ствола ЛКА>70% 3-х сосудистое поражение КА Стеноз ПМЖА+гемодинамически значимый стеноз другой КА Множественные периферические стенозы КА ФВ<30% АКШ + реконструктивная операция на сосудах(через 3-6 мес.) Чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС) позволяет определить коронарный резерв и помочь в выборе правильной хирургической тактики проведения операций с наиболее эффективной и дифференцированной медикаментозной подготовкой. Для оценки коронарного и гемодинамического резерва [40] применена ЧПЭС в сочетании с эхокардиографией. Авторы опредилили высокочувствительные количественные критерии риска развития фатального инфаркта миокарда после реконструктивных сосудистых операций: • порог ишемии равный 120 имп./мин. и ниже, Кардиологическое и • нагрузочная фракция выброса менее 35%, ангиотропное медикаментозное лечение 2 • отсутствие прироста сердечного индекса свыше 4,1 л/мин./м и снижение общего периферического сопротивления при -5 ЧПЭС ниже 640 дин.xсек.xсм , • отсутствие улучшения этих показателей на фоне контролируемой антиангинальной терапии перед операцией. Авторы отметили, что при применении ЧПЭС скрытая ИБС выявлена у 68,8% больных, а при клиникоэлектрокардиографическом исследовании - всего 31,1%. Определение коронарного резерва с помощью велоэргометрической пробы ограничено в связи с ишемией конечности, возникающей во время пробы, а у больных окклюзирующим поражением брахиоцефальных артерий опасно [40] в связи с возможностью развития синдрома "обкрадывания". Авторы делают вывод, что простота, неинвазивность ЧПЭС, а также возможность доведения ее до диагностически значимых критериев, независимо от стадии ишемии конечностей в сочетании с высокой информативностью делают этот тест методом выбора в диагностике скрытой коронарной недостаточности у больных с окклюзионными заболеваниями аорты и магистральных артерий. Атеросклеротические облитерирующие заболевания артерий необходимо дифференцировать (табл. 7) с облитерирующим эндартериитом (тромбангиитом, ангиотрофоневрозом). Таблица 7 Дифференциальная диагностика между облитерирующим атеросклерозом и облитерирующим эндартериитом Характеристика Эпидемиология Возраст Патология Локализация поражения Формирование коллатералей Распространение Вовлечение вен Облитерирующий эндартериит Чаще в Восточной Европе и Азии < 40 лет Воспаление Облитерирующий атеросклероз Распространен повсеместно > 40 лет Атеросклеротические бляшки (тромбы) Мелкие и средние Магистральные артерии артерии – вид Да – характерны Да неспецифический многочисленные извитые “corksrew” Обычно подвздошноДистальные отделы бедренный сегмент ног и рук в Да Нет патологический процесс Прогрессирование Сопутствующий мигрирующий тромбофлебит (синдром Бюргера) Связь с курением Реконструктивная хирургия Эпизодическое ремиссиями Да с Постоянное Нет Пациенты, как Фактор риска правило, курильщики Сложна, редко Часто успешная бывает успешной В общехирургических и сердечно-сосудистых отделениях обшепринята классификация облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей по Фонтену (Fontaine) – Покровскому. Классификация облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей по Фонтену (Fontaine) -Покровскому Стадия (название) Основные признаки I - начальные проявления Зябкость, чувство похолодания, бледность, повышенная потливость нарушение чувствительности II - перемежающаяся хромота В покое боли в ногах нет, но они появляются: II а – при прохождении более 200 м II б – при прохождении менее 200 м III - боли в покое Боли в ногах часто появляются по ночам, проходимое без боли расстояние сокращается до 50 м и менее IV - появление язв Сильные боли и появление язв (критическая ишемия) при отсутствии лечения гибель клеток и тканей У пациентов II б ст. операция оправдана, но лечение обычно консервативное, особенно у пожилых больных. III ст. – операция показана. IV ст. – операция обязательна.
