АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ. ТОМ 8. №2. 2003. С.43-47 Анатомическая резекция печени - операция выбора В.А. Журавлев Кировский зональный центр хирургии печени и желчевыводящих путей (рук. - проф. В.А. Журавлев) Anatomical Liver Resection is a procedure of choice V.A. Zuraviev Kirov Regional Center оf the Bile Duct Surgery (Dir. -prof. V.A. Zuravlev), Kirov В настоящее время принято считать, что в практической хирургии при очаговых поражениях печени используется два метода резекций - типичные (анатомические) и атипичные (неанатомические). Появились сторонники тех и других методов резекции печени. В связи с этим постоянно ведется полемика с обсуждением положительных и отрицательных сторон анатомических и атипичных резекций печени. При этом не обходится без искажения сущности той или иной методики. Анатомические (типичные) резекции печени. Приведем определения этого метода резекции печени видными хирургами-гепатологами. B.C. Шапкин (1967 г.) «...при анатомических резекциях производят предварительный гемостаз и иссекаются автономные по сосудисто-секреторному снабжению участки печени». Э.И. Гальперин (1980 г.) указывает, что резекция печени должна производиться с учетом ее сегментарного строения, границ сегментов, бессосудистых борозд и автономности отдельных участков. Он считает, что разногласий по этому вопросу ни у кого нет, в том числе и у хирургов, выполняющих атипичные резекции. Разногласия в другом: какой метод обеспечивает выполнение анатомической резекции печени? Последняя фраза Э.И. Гальперина является основополагающей при обсуждении методов резекции печени. Мы являемся активными сторонниками анатомических резекций печени и, более того, считаем их внедрение в хирургическую практику большим достижением современной гепатологии. Анатомические резекции появились не на пустом месте. Их фундаментом послужили серьезные анатомо-топографические исследования внутрипеченочных структур и создание на этой основе учения о сегментарном и долевом строении печени. По внутриорганной архитектонике сосудов и протоков печень очень напоминает строение легкого. Воротная вена, печеночная артерия и желчные протоки располагаются по сегментам и долям, как легочная и бронхиальная артерии и бронхи в легком, Следовательно, существует определенная аналогия внутриорганного строения печени и легкого. Однако исключительно редко лишь при небольших очагах поражения, локализующихся по периферии легкого, торакальные хирурги выполняют атипичные резекции (краевые, клиновидные); во всех случаях поражения сегмента или доли легкого производится резекция в анатомическом варианте с превентивной обработкой артерий, вен и бронхов. Такой же анатомический принцип подхода должен быть к операциям на печени. Основным возражением против анатомических резекций сторонники атипичных резекций (Б. И. Альперович, 1997 г.; Р.А. Нихинсон и соавт., 1998 г.) считают трудность изолированной перевязки сосудисто-секреторных элементов в воротах печени, а также опасность такой перевязки при наличии различных вариантов отхождения сосудов и протоков. Наши принципиальные соображения по этому поводу. Конечно, в глиссоновых элементах в ряде случаев наблюдаются анатомические вариации, а при больших опухолевых и паразитарных узлах - отклонение сосудисто-секреторных ножек. Никто не отрицает сложность и трудность выделения сосудисто-секреторных элементов при отклонении или прорастании их патологическими очагами в воротах печени. Но в тысячу раз опаснее наложение гемостатических швов «вслепую» по линии резекции печени при типичном и АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ. ТОМ 8. №2. 2003. С.43-47 тем более при атипичном делении глиссовых элементов и расположении сосудистой секреторных ножек автономных отделов печени. При этом методе операции от развития осложнений, связанных с нарушением кровоснабжения, крове- и желчеоттока в остающейся части печени, не застрахован ни опытный хирург, ни тем более хирург, осваивающий эти операции. Изменение цвета паренхимы удаляемой части печени по линии фиссуры после предварительной перевязки сосудов в воротах печени является одной из самых привлекательных и положительных сторон анатомических резекций. При этом методе резекции сосуды и протоки лигируют после тщательного препарирования. Повреждения глиссоновых элементов остающейся части печени можно полностью исключить даже при различных вариантах деления и смещения сосудисто-секреторных ножек опухолевыми узлами, если хирург хорошо знает нормальную и патологическую анатомию вне- и внутрипеченочных структур, имеет в своем арсенале данные УЗИ и ангиографии и контролирует свои действия временным пережатием сосудов. Здесь уместно привести совет B.C. Шапкина (1967 г.): не перевязывать ни одного сосуда в воротах печени, пока не исключены возможные вариации и не сделан контроль с пережатием. Наш значительный опыт в хирургии печени позволяет говорить о том, что технические трудности при выделении сосудисто-секреторных элементов в глиссоновых воротах при анатомических резекциях сторонниками атипичных резекций сильно преувеличены. При открытых и свободных от очага поражения глиссоновых воротах в 100% наблюдений без особого труда выделяют сосудисто-секреторную ножку удаляемой части печени. Зато сама резекция печени проходит анатомически, строго по междолевой или межсегментарной фиссуре, практически бескровно. Представляем мнение опытного хирурга-гепатолога Ю.М. Дедерера, высказанное 20 лет назад: «Типичная гемигепатэктомия, особенно если она производится с предварительной перевязкой сосудов в портальных и кавальных воротах - операция не только анатомически обоснованная, технически более простая и безопасная, но и изящная». К этому трудно что-либо добавить. Такой анатомический подход позволяет выполнить резекцию печени любого объема и при любой локализации опухоли. В настоящее время существует много различных приемов и методов, использование которых значительно расширяет хирургические возможности анатомических резекций печени. Абсолютное большинство больших и предельно больших резекций печени нами выполнено в анатомическом варианте с превентивной перевязкой сосудисто-секреторных ножек удаляемой части печени. Лишь в небольшом количестве наблюдений применяли фиссуральный способ (при правосторонней латеральной лобэктомии, при правосторонней парамедианной лобэктомии). Несомненно, большие и предельно большие резекции печени технически сложны и подготовка к ним хирургов-гепатологов должна быть самой серьезной. Известно также, что показатель операбельности при очаговых заболеваниях печени довольно высок, если большие и предельно большие резекции выполняются в анатомическом варианте. Этот метод резекции печени позволяет предельно расширять показания к радикальным операциям при поражении кавальных и глиссоновых ворот, нижней полой вены, механической желтухе и т.д. Несомненно, анатомическая резекция стала современным стандартом операции на печени. Она привлекательна и для молодых хирургов, осваивающих основы хирургической гепатологии. Атипичные резекции Термин «атипичные (неанатомические) резекции печени» появился не так давно и в то время, когда в хирургическую практику начали внедряться типичные (анатомические) резекции, основанные на достижениях топографоанатомических исследований с учетом сегментарного строения органа. Сторонники атипичных резекций утверждают, что этот метод операции также предусматривает удаление автономных по кровоснабжению и желчевыделению участков печени, но он осуществляется не после предварительного лигирования сосудисто-секреторных ножек доли, АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ. ТОМ 8. №2. 2003. С.43-47 половины печени, а путем использования печеночного шва с изолированным лигированием сосудов и протоков в плоскости разреза печени. На наш взгляд, данное определение атипичных резекций печени не отвечает реальности. Если бы это было так, то они назывались бы также анатомическими независимо от способа осуществления гемо- и холестаза. Автор этой статьи более 40 лет занимается хирургической гепатологией и не знает, как верно визуально определить проекции межсегментарных и междолевых фиссур, а также расположение сосудисто-секреторных ножек некоторых автономных ее участков. Давно известно, что расположение фиссур печени непостоянно, а внешних ориентиров на ней почти нет. То же относится к сосудисто-секреторным ножкам долей и сегментов. Исключением является внешний ориентир для левой кавальной доли - борозда пупочной связки и борозда венозного протока. Также более или менее верно можно определить ход главной портальной фиссуры по линии Rex-Cantle. Ход других фиссур весьма вариабелен. На представленном рисунке (заимствован из монографии B.C. Шапкина, 1967 г.) показано многообразие проекций правой портальной щели на верхнюю и нижнюю поверхность печени (от крайне правого положения до пересечения с главной фиссурой). То же относится к левой портальной фиссуре. От смещения правой портальной щели в ту или иную сторону зависят ее проекция, форма и объем смежных долей и сегментов. Так, например, при отклонении правой портальной щели в медиальную сторону увеличивается IV сегмент и пропорционально уменьшается V сегмент. При латеральном ее смещении - наоборот. Такие же отношения возникают между II и III сегментами при отклонении левой портальной щели. На основании изложенного логичен вопрос: как можно выполнить атипичную резекцию печени в анатомическом варианте с помощью предварительно наложенных гемостатических швов с учетом автономности по кровоснабжению и желчеоттоку участков печени, не имея внешних ориентиров проекции фиссур, а отсюда и анатомических границ сегментов и долей. Ответ однозначен. Сколько бы ни говорили сторонники атипичных резекций об анатомическом подходе при этих операциях, они все же больше выполняются интуитивно и «вслепую» в отношении границ сегментов, долей и расположения сосудисто-секреторных ножек. А если методика «слепа», она не может соответствовать современному состоянию хирургии печени. Против показаний к атипичным резекциям (от сегментэктомии до большого объема) свидетельствует и следующий бесспорный факт: практически все плоскости портальных фиссур имеют косое направление по отношению к нижней поверхности печени. Так, срединная щель наклонена влево на нижнюю поверхность печени под углом 60 - 80°. С сагиттальной плоскостью тела средняя щель образует угол около 350. Еще более косое положение имеет правая портальная щель. Она наклонена на нижнюю поверхность печени под углом в 30 - 45°, открытым вправо, что соответствует углу 135 -150°, открытому влево. Косое положение имеет и левая портальная щель. Оттого верхняя часть левой канальной доли в большей степени принадлежит III сегменту, а нижней поверхности II сегменту. Естественно, границы косой плоскости портальных фиссур на верхней и нижней поверхности печени не совпадают. Это особенно заметно по правой портальной щели. В связи с этим уникальным достоинством анатомической резекции является возможность определения границ плоскости фиссуры на нижней и верхней поверхности печени после предварительного лигирования сосудисто-секреторной ножки. Это позволяет выполнить резекцию печени строго анатомически - по проекции фиссуры при любом ее косом направлении. АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ. ТОМ 8. №2. 2003. С.43-47 При портальной фиссуре с вариабельным положением и косым направлением ее плоскости при отсутствии внешних ориентиров невозможно выполнить безопасную атипичную резекцию печени с предварительным наложением гемостатических швов. Да и риск этого вмешательства вполне предсказуем. Кроме того, атипичные резекции печени противоречат онкологическим принципам (В.С.Шапкин, 1970 г.). Единственной радикальной операцией при раке будет такая, при которой не только иссекают опухоль в пределах здоровой ткани печени, но и удаляют целиком ту часть органа, где разветвляется сосудисто-секреторная ножка, имеющая отношение к опухоли. Только в этом случае опухоль будет удалена вместе с имеющимися внутрипеченочными метастазами. По мнению B.C. Шапкина (1970 г.) атипичные резекции печени не могут быть онкологически радикальными операциями, потому что при них не уносится вся зона возможного внутриорганного метастазирования. Нельзя не отметить и следующие технические вопросы выполнения атипичной резекции. Авторы руководства «Хирургия печени и желчных путей» (1997 г.) считают целесообразным во время резекции печени стремление к возможно ранней перевязке печеночной вены, что, по их мнению, дает ряд преимуществ. Вариации правой и левой портальных щелей (по В.С.Шапкину) Как представлено на рисунке в руководстве, прошивание печеночной вены (вероятно, правой) осуществляется очень большой иглой через печеночную паренхиму, практически «вслепую», сразу после мобилизации правой половины печени, что, на наш взгляд, представляет серьезную опасность повреждения ее и нижней полой вены. Кроме того, перевязка печеночной вены при сохраненном афферентном кровоснабжении представляется недопустимой, так как способствует депонированию крови в удаленной части печени и профузному кровотечению. Большим недостатком методики атипичной резекции печени, представленной в руководстве, является и то, что лишь на конечном этапе резекции прошивают и перевязывают в общей массе сосудисто-секреторную ножка удаляемой части печени без учета вариантов отхождения сосудов и протоков, которые можно выявить только при тщательной препаровке. Речь идет в первую очередь о транспозиции сосудов справа налево и проксимальном их смещении. Итак, вся атипичная резекция в представленном исполнении проходит при сохраненном афферентном кровоснабжении и прекращенном оттоке крови по печеночной вене удаляемой части печени, что полностью противоречит принципам анатомической резекции печени и создает угрозу возникновения опасных осложнений. Принципы анатомической резекции просты и освещены огромным опытом хирургов всего мира. Они исходят из следующих действий хирурга. В первую очередь, после мобилизации печени обрабатывают сосудисто-секреторную ножку удаляемой части печени в глиссоновых воротах одним из способов (изолированная перевязка сосудов и протоков или экстракапсулярная перевязка сосудисто-секреторной ножки), после чего четко обозначается граница плоскости резекции. Вторым этапом производят изолированную перевязку и рассечение печеночной вены удаляемой части печени. При определенных трудностях ее выделения она может быть обработана на последнем этапе резекции печени. АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ. ТОМ 8. №2. 2003. С.43-47 По убеждению Б.И. Альперовича (1997 г.), атипичные резекции могут быть любого объема вплоть до расширенных гемигепатэктомий. Но это не совсем так. С помощью гемостатических швов хирург, имеющий большой опыт может более или менее безопасно выполнить левостороннюю кавальную лобэктомию, правостороннюю и левостороннюю гемигепатэктомии, используя в качестве ориентира линию Rex-Cantle, и даже правостороннюю расширенную гемигепатэктомию с внешним ориентиром - борозда пупочной связки и борозда венозного протока, но при условии, что глиссоновые и кавальные ворота, нижняя полая вена свободны от опухолевых и паразитарных узлов. В противном случае этим больным сторонники атипичных резекций ставят противопоказания к радикальным операциям. Вполне объяснимо, почему во многих личных статистиках у сторонников атипичных резекций отсутствуют расширенная левосторонняя гемигепатэктомия, правосторонняя латеральная лобэктомия, правосторонняя парамедианная лобэктомия, центральная резекция (правосторонняя парамедианная лобэктомия + удаление IV сегмента), которые по выше представленным обстоятельствам не могут быть выполнены в атипичном варианте с предварительным наложением гемостатических швов. Кроме того, после левосторонней расширенной гемигепатэктомии или правосторонней парамедианной лобэктомии остается обширная раневая поверхность печени практически с обнаженными правой латеральной сосудисто-секреторной ножкой и правой печеночной веной, что исключает возможность наложения гемостатических швов даже после резекции. В клинике проф. Б.И. Альперовича (1997 г.) на 347 резекций печени было выполнено 20 левосторонних гемигепатэктомии и 72 правосторонние гемигепатэктомии и правосторонние расширенные гемигепатэктомии и не проведено ни одной левосторонней расширенной гемигепатэктомии и других резекций, связанных с раскрытием правой портальной фиссуры (правая латеральная лобэктомия и др.) Аналогичная статистика просматривается у многих хирургов - сторонников атипичных резекций печени. Следовательно, больным, которым были, вероятно, показаны левосторонняя расширенная гемигепатэктомия и другие резекции печени, ставились противопоказания к радикальной операции. Это неголословный вывод. Из 116 «неоперабельных» больных с очаговыми поражениями печени, которым были выполнены повторные радикальные операции в нашем центре, 19(16,2%) была произведена левосторонняя расширенная гемигепатэктомия, при альвеококке печени - у 19,2%. Значит, показания к этим операциям возникают нередко (практически у каждого пятого больного). Еще один пример. В 2-3% наблюдений встречается вариант транспозиции правой парамедианной вены справа налево. Без ангиографии и тщательной препаровки в глиссоновых воротах этот вариант отхождения сосудов обнаружить невозможно. Левосторонняя гемигепатэктомия выполняется с помощью гемостатических швов, в этом случае лишает кровоснабжения правую парамедианную долю со всеми вытекающими последствиями. С учетом ограниченных возможностей атипичных резекций их сторонники, на наш взгляд, значительно суживают показания к большим и предельно большим резекциям, что влияет на показатели операбельности очаговых поражений печени. В частности, они ставят противопоказания к резекции печени при вовлечении в очаг поражения глиссоновых и кавальных ворот, нижней полой вены и др. Вероятно, они правы, так как методика атипичных резекций печени в этой ситуации бесполезна и опасна. Здесь необходима скрупулезная препаровка структур печени и их тщательная идентификация, чтобы исключить нарушения кровоснабжения и желчеоттока в остающейся после резекции части печени. Поэтому у сторонников атипичных резекций операбельность (радикальные операции) в 1,5-2 раза ниже, чем у хирургов, выполняющих анатомические резекции. Б.И. Альперович (1997 г.) считает, что в его методике атипичных резекций с блоковидными швами и перевязкой сосудов и протоков в плоскости рассечения ткани есть элементы анатомической резекции, имея ввиду фиссуральный анатомический метод резекции печени, широко используемый хирургами Юго-Восточной Азии и Китая. АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ. ТОМ 8. №2. 2003. С.43-47 Аналогии здесь не просматривается. Дополнительная перевязка сосудисто-секреторных элементов в плоскости разреза печеночной ткани после наложения блоковидных швов не меняет сути атипичной (неанатомической) резекции печени. Часто во внутрипаренхиматозной перевязке сосудов и протоков после наложения блоковидных швов нет и необходимости. Суть фиссурального способа резекции состоит в том, что по «предполагаемой» междолевой портальной фиссуре рассекают поверхностный слой паренхимы печени. Ее разделяют всегда в переднем отделе предполагаемой фиссуры с таким расчетом, чтобы быстрее подойти к сосудистосекреторной ножке удаляемой части органа, которую выделяют, перевязывают и рассекают. После этого четко обозначается междолевая портальная щель, которая может не совпадать с первоначально намеченной линией резекции. По ходу разделения печени по фиссуре рассекаются и перевязывают протоки основных печеночных вен. В последнюю очередь в кавальных воротах рассекают и перевязывают печеночную вену, осуществляющую отток крови из удаляемой части печени. Итак, самым положительным моментом анатомической резекции, выполняемой фиссуральным способом, является достаточно быстрый выход на сосудисто-секреторную ножку удаляемой части печени и благодаря перевязке ее точное определение портальной фиссуры, по которой осуществляют резекцию печени. Операцию выполняют и заканчивают без гемостатических швов по плоскости разделения печеночной паренхимы. Г.И. Веронский (1983 г.), описывая свою методику фиссуральной резекции печени, называет ее анатомической. На наш взгляд, методика резекции печени Г.И. Веронского существенно отличается от метода резекции, описанного азиатскими хирургами. По методике Г.И. Веронского портальную фиссуру на всем протяжении вскрывают «вслепую», так как сосудисто-секреторную ножку удаляемой части печени перевязывают в последнюю очередь. При этом отклонение от портальной фиссуры в ту или иную сторону чревато тяжелыми осложнениями (кровотечение, повреждение сосудов и протоков остающейся части печени). Не потому ли хирургу, как показано на фото в монографии Г.И. Веронского (1983 г.), приходится накладывать одновременно несколько десятков кровоостанавливающих зажимов, чего обычно не требуется при анатомических резекциях. Подобная ситуация возникает, когда плоскость резекции не совпадает с проекцией междолевой фиссуры. Представленная операция с внутрипаренхиматозной перевязкой сосудисто-секреторных элементов нечто иное, как атипичная (неанатомическая) резекция печени со всеми недостатками и возможными осложнениями, характерными для нее. Несмотря на кажущуюся простоту техники атипичных резекций с помощью печеночного шва, хирурги, не имеющие опыта и достаточных знаний хирургической анатомии печени, могут наблюдать серьезные осложнения, связанные с нарушением кровоснабжения, кровеи желчеоттока из оставшейся части органа. Э.И. Гальперин (1980 г.), давая оценку атипичным резекциям, одним из серьезных недостатков этих операций считает наличие при наложении гемостатических швов сдавленного участка печени толщиной до 1,5-2 см (от линии рассечения паренхимы до наложения швов), который в дальнейшем некротизируется (от 70 до 100 см3 ткани) после левосторонней гемигепатэктомии. По своей структуре блоковидные швы сдавливают и ишемизируют еще большие участки печеночной ткани. Тем не менее большинство хирургов подчеркивают, что к атипичным резекциям есть определенные показания: это прежде всего очаги поражения небольшого объема с локализацией по периферии органа и доброкачественные опухоли в центральной части печени, когда выполняются краевые, клиновидные и другие виды атипичной резекции с учетом опасных зон печени. В таких ситуациях операцию производят в атипичном варианте с интрапаренхиматозной околоопухолевой перевязкой сосудов и протоков с контрольным пережатием их. Предварительные гемостатические швы не накладывают. Подобные операции часто выполняют с одновременным пережатием печеночно-двенадцатиперстной связки, что позволяет произвести «околоопухолевую» резекцию в «сухих» условиях. Почти за 100 лет техника атипичных резекций мало изменилась. АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ. ТОМ 8. №2. 2003. С.43-47 С учетом изложенного выше, на наш взгляд, большие и предельно большие резекции печени в атипичном варианте не имеют будущего. Они стали малопривлекательными и для молодых хирургов, которые стремятся осваивать анатомически обоснованные резекции, что соответствует современному уровню хирургии и стандарту мирового опыта.