ПРЕДИКТОРЫ БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА У

На правах рукописи
СОРОКИНА Юлия Алексеевна
ПРЕДИКТОРЫ БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА
У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
14.01.04 – внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Ростов-на-Дону
2013
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Волкова Наталья Ивановна
Официальные оппоненты:
Вёрткин Аркадий Львович, доктор медицинских наук, профессор,
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения
Российской Федерации, заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи
Батюшин Михаил Михайлович, доктор медицинских наук, профессор,
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры
внутренних болезней с основами общей физиотерапии № 2
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской
Федерации
Защита состоится ______________2013 г. в _____часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.02 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ
Минздрава России.
Автореферат разослан «___» ________________2013 г.
Учёный секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
Пшеничная Н.Ю.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Распространенность нарушений углеводного обмена [сахарного диабета
(СД), нарушения толерантности к глюкозе и нарушения гликемии натощак]
крайне высока и продолжает постоянно увеличиваться преимущественно за
счет роста числа больных СД 2 типа, которых в мире насчитывается 285 млн.
человек (IDF Diabetes Atlas, 2011), а в России – 2,5 млн. человек (Шестакова М.В., Дедов И.И., 2009).
У больных СД 2 типа в 33,3 – 87 % случаев развивается ишемическая болезнь сердца (ИБС), а сердечно-сосудистые осложнения являются причиной
смерти до 75 % таких пациентов (Демидова Т.Ю., 2011). При этом наибольший
вклад в развитие фатальных сердечно-сосудистых осложнений вносит безболевая ишемия миокарда, встречающаяся у 16 – 60 % асимптомных по ИБС больных СД 2 типа (Верткин А.Л., Ткачева О.Н., Новикова И.М., 2005; Gutterman
D.D., 2009; Cosson E., Nguyen M.T., Chanu B. et al., 2011).
Несмотря на то, что безболевая ишемия миокарда давно известна, и раннее её выявление имеет очевидные преимущества, скрининг данной патологии
в настоящее время у больных СД затруднен. Существующие критерии отбора
больных с возможной безболевой ишемией миокарда в основном базируются на
оценке профиля общепопуляционных факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний и данных ЭКГ в покое (Российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии, 2008; Дедов И.И., Шестакова М.В.
с соавт., 2011). Однако, принимая во внимание сложность патогенеза безболевой
ишемии миокарда и наличие множественных общепопуляционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД 2 типа, можно говорить о несостоятельности вышеуказанных критериев. Таким образом, высокая
распространённость больных СД и потенциальное наличие безболевой ишемии
миокарда практически у каждого пациента делает рутинный скрининг экономически невыгодным. Кроме того, поскольку известно, что СД 2 типа развивается медленно, проходя стадии нарушения гликемии натощак и нарушения толерантности
к углеводам, то также представляется необходимым выявление различных форм
ИБС у больных и с ранними стадиями нарушения углеводного обмена, что еще
больше увеличит финансовые затраты на скрининг. Наиболее рациональным решением этой проблемы видится стратификация пациентов по группам риска наличия безболевой ишемии миокарда с последующим целенаправленным обследованием только пациентов высокого риска.
Однако к настоящему моменту не предложены методы стратификации
пациентов с нарушениями углеводного обмена по риску наличия у них безболевой ишемии миокарда (Upchurch C.T., Barrett E.J., 2012).
4
Цель исследования
Оптимизировать раннюю диагностику безболевой ишемии миокарда у
больных с нарушениями углеводного обмена.
Задачи исследования
1. Определить относительную частоту встречаемости различных форм
ИБС у больных с нормальным и нарушенным углеводным обменом.
2. Провести сравнительный анализ профиля общепопуляционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных ИБС с нормальным и нарушенным углеводным обменом.
3. Провести сравнительный анализ различных групп факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (общепопуляционных, «специфических» и «дополнительных») между больными СД 2 типа с безболевой ишемией
миокарда и СД 2 типа без ИБС, а так же СД 2 типа с безболевой ишемией миокарда и СД 2 типа с болевой ИБС.
4. Выделить и стратифицировать показатели, характеризующие факторы
риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и обладающие предсказательной ценностью в отношении риска наличия безболевой ишемии миокарда у
больных СД 2 типа.
5. Разработать и апробировать в клинической практике математическую модель оценки риска наличия безболевой ишемии миокарда у больных СД 2 типа.
Научная новизна исследования
1. Впервые была определена относительная частота встречаемости различных форм ИБС в группах пациентов с нарушенным и нормальным углеводным обменом.
2. Впервые было показано, что профили общепопуляционных факторов
риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных ИБС с ранними
нарушениями углеводного обмена и лиц без нарушения углеводного обмена
статистически значимо не различаются.
3. Впервые были выделены и стратифицированы по предсказательной
ценности показатели факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, способные прогнозировать наличие безболевой ишемии миокарда у больных СД 2 типа.
4. Впервые была разработана математическая модель, позволяющая оценить риск наличия безболевой ишемии миокарда у больных СД 2 типа, имеющая положительную прогностическую ценность 71 %, отрицательную прогностическую ценность 100 %.
5
Практическая значимость исследования
Разработанная модель, представляющая собой математическую формулу,
может быть использована в реальной клинической практике для формирования
групп больных СД 2 типа с высоким риском наличия безболевой ишемии миокарда, поскольку предлагаемые учетные показатели входят в план первичного
обследования пациентов с СД 2 типа и не требуется проведение специальных
дорогостоящих исследований, а для обработки данных используется стандартная компьютерная программа (Microsoft Exсel). Высокая прогностическая ценность разработанной модели позволит оптимизировать раннее выявление безболевой ишемии миокарда у больных СД 2 типа, при этом уменьшит как гиподиагностику, так и гипердиагностику изучаемой патологии.
Основные положения, выносимые на защиту
Среди всех пациентов с различными нарушениями углеводного обмена,
ИБС наиболее часто встречается в группе больных СД 2 типа. Кроме того, профиль общепопуляционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД 2 типа и ИБС является самым неблагоприятным. Относительная частота встречаемости ИБС у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена и нормальным углеводным обменом одинакова. Так же отсутствуют статистически значимые различия профиля факторов риска развития
сердечно-сосудистых заболеваний в указанных группах.
Между больными СД 2 типа с безболевой ишемией миокарда и СД 2 типа
без ИБС имеют место статистически значимые отличия по 10-ти факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (табакокурение, отягощенная
наследственность по ИБС и/или СД 2 типа, нарушения в системе гемостаза,
дислипидемия, гипергликемия, диабетическая нефропатия, кардиоваскулярная
автономная нейропатия, периферическая полинейропатия, тревожные / депрессивные состояния, дисфункция левого желудочка); больными СД 2 типа с безболевой ишемией миокарда и СД 2 типа с болевой ИБС – по 7-ми факторам
риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (возраст, табакокурение, гиподинамия, менопауза, ожирение, диабетическая ретинопатия, тревожные/депрессивные состояния).
Из 21 показателя, характеризующего факторы риска развития сердечнососудистых заболеваний и обладающего высокой предсказательной ценностью
в отношении наличия безболевой ишемии миокарда, комбинация из 11-ти предикторов [мужской пол, длительность СД 2 типа, наличие отягощенного семейного анамнеза по ИБС и/или СД 2 типа, длина окружности талии, концентрации гликированного гемоглобина, холестерина липопротеидов высокой
плотности, свободного тестостерона у мужчин, выраженность периферической
6
полинейропатии и кардиоваскулярной автономной нейропатии (симпатическая
иннервация сердца), наличие гипертрофии и диастолической дисфункции I типа
левого желудочка] обладает наибольшей способностью прогнозировать наличие обсуждаемой патологии у больных СД 2 типа.
Разработанная с учетом выявленных предикторов математическая модель
хорошего качества (AUC = 0,76; Zweig M.H., Campbell G., 1993; Davis J., Goadrich
М., 2006) позволяет оценить риск наличия безболевой ишемии миокарда у больных СД 2 типа. Согласно клинической апробации чувствительность предложенного метода составляет 100 %, специфичность 91 %, положительная прогностическая ценность 71 %, отрицательная прогностическая ценность 100 %.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного диссертационного исследования используются
в работе городского эндокринологического центра МБУЗ «Городская больница
№ 4» г. Ростова-на-Дону, терапевтического отделения ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн Ростовской области» г. Ростова-на-Дону, а также применяются
при чтении лекций на кафедрах терапевтического профиля ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздрава России. В результате выполненного исследования был получен патент Российской Федерации на изобретение «Способ диагностики безболевой ишемии миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа» № 2454940 (зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 июля 2012 г.).
Апробация работы
Положения диссертации представлены на VIII Съезде кардиологов Южного федерального округа (г. Ростов-на-Дону, 2009); V Всероссийском диабетологическом конгрессе (г. Москва, 2010); V Национальном конгрессе терапевтов (г. Москва, 2010); ХI Съезде кардиологов Юга России (г. Ростов-на-Дону,
2012); заседании Ростовского общества эндокринологов (г. Ростов-на-Дону,
2012); XXXI Всемирном конгрессе по внутренним болезням (Чили, 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликована 21 научная работа, из них 6 в рецензируемых научных журналах и изданиях для опубликования основных научных
результатов диссертаций, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации, 1 патент Российской Федерации на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, содержит 36 таблиц, иллюстрирована 12 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов, состоящих из 3-х глав, заключения, выводов, практических рекоменда-
7
ций, указателя литературы. Указатель литературы включает в себя 180 источников, из них 63 отечественных и 117 зарубежных авторов.
Личный вклад автора
Автор принимала личное участие в сборе, обработке, анализе представленного научного материала. Вела и обследовала пациентов эндокринологического профиля, исследовала диабетическую нейропатию, анализировала результаты лабораторных и инструментальных исследований, выполняла статистический анализ данных, подготовила материалы к публикации и оформила
заявку на выдачу патента Российской Федерации на изобретение.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа была выполнена на базе отделений эндокринологии и терапии
НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ростов-Главный ОАО
“РЖД”» (НУЗ «ДКБ»), городского эндокринологического центра МБУЗ «Городская больница № 4».
В основу работы легло обследование 457 пациентов. Критериями включения пациентов в исследование были: возраст 40 лет и старше, отсутствие диагноза ИБС согласно медицинской документации пациента, информированное
согласие. Критериями исключения – беременность, онкологические заболевания, заболевания щитовидной железы, анемия.
В зависимости от этапов исследования были сформированы следующие
группы пациентов:
– для оценки частоты встречаемости различных форм ИБС в зависимости
от состояния углеводного обмена (УО): группа I – 256 больных СД 2 типа,
группа II – 92 больных с ранними нарушениями УО [нарушение толерантности
к глюкозе (НТГ) и нарушение гликемии натощак (НГН)], группа III (контрольная) – 54 пациента с нормальным УО (НУО). Для группы контроля критериями
включения пациентов в исследование являлись: возраст 40 лет и старше, отсутствие диагноза ИБС в медицинской документации пациента, информированное
согласие. Критериями исключения – беременность, онкологические заболевания, заболевания щитовидной железы, анемия;
– для сравнения профиля общепопуляционных факторов риска развития
сердечно-сосудистых заболеваний (ФР ССЗ) из групп I – III были выделены
подгруппы больных с ИБС: 120 больных СД 2 типа и ИБС, 20 больных
НТГ/НГН с ИБС, 14 пациентов с НУО и ИБС;
– для выявления предикторов БИМ больные группы I разделены в зависимости от наличия и характера ИБС: 136 больных СД 2 типа без ИБС, 50
больных СД 2 типа с безболевой ишемией миокарда (БИМ), 70 больных СД 2
типа с болевой ИБС (БИБС);
8
– для разработки и настройки модели, а так же математической оценки ее
достоверности больные группы I были случайным образом разделены: 192
больных СД 2 типа (обучающая подгруппа), 64 больных СД 2 типа (тестовая
подгруппа);
– для клинической апробации модели была сформирована группа IV, состоящая из 55 больных СД 2 типа.
Данная научно-исследовательская работа являлась обсервационным аналитическим исследованием по типу «случай – контроль» и состояла из четырех
этапов.
1-й этап. Диагностика ИБС у больных групп I – III c целью определения
относительной частоты встречаемости БИМ и БИБС, а также сравнительный
анализ общепопуляционных ФР ССЗ у больных ИБС в обсуждаемых группах.
2-й этап. Сравнительный анализ показателей различных групп ФР ССЗ у
больных СД 2 типа с БИМ и СД 2 типа без ИБС, а так же СД 2 типа с БИМ и
СД 2 типа с БИБС.
Для реализации 2-го этапа все ФР ССЗ были сгруппированы следующим
образом:
– 11 общепопуляционных ФР ССЗ: мужской пол, пожилой возраст, табакокурение, злоупотребление алкоголем, семейный анамнез по раннему развитию ИБС, менопауза, гиподинамия, ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия, нарушения в системе гемостаза (гиперфибриногенемия) (Российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии, 2008);
– 8 «специфических» ФР ССЗ, характерных для СД: длительность СД 2
типа, гипергликемия, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, диабетическая нефропатия (ДН), диабетическая ретинопатия (ДР), диабетическая периферическая полинейропатия (ПН), диабетическая автономная кардиоваскулярная нейропатия (КАН) (Лупанов В.П., Наумов В.Г., 2002; Дедов И.И., Шестакова М.В. с соавт., 2011);
– 3 «дополнительных» ФР ССЗ, которые потенциально способны вызвать
развитие ИБС: тревожные/депрессивные состояния, возрастной андрогенодефицит, дисфункция левого желудочка (ЛЖ) (Van den Beld A.W., Bots M.L., Janssen J.A. et al., 2003; Chyum D.A., Melkus G.D., Katten D.M. et al., 2006; Yidirimturk
О., Kiliçgedik М., Tuğcu А. et al., 2009).
3-й этап. Разработка математической модели оценки риска наличия БИМ
у больных СД 2 типа.
4-й этап. Апробация разработанной модели в клинической практике.
Характеристика методов обследования
1. Первичное обследование. Стандартный клинический опрос и объективный осмотр. Семейный анамнез по наличию ИБС и/или СД 2 типа оценивали по
введенному понятию – «коэффициент наследственности» (КН). КН считали
9
равным 0 при отсутствии у всех близких родственников (родителей, родных
братьев и сестер) как ИБС, так и СД 2 типа. КН считали равным 1 при наличии
у одного или нескольких из указанных родственников одного и того же заболевания. В остальных случаях считали равным 2. Физическую активность оценивали по опроснику IPAQ – SF (The International Physical Activity Questionnaire –
Short Form) (Van Poppel M.N.M., Chinapaw M.J.M, Mokkink L.B. et al., 2010).
В ходе объективного осмотра измеряли артериальное давление по стандартной методике, рост, вес, длину окружности талии (ОТ) и рассчитывали индекс массы тела.
2. Биохимический анализ крови. У больных СД 2 типа определяли концентрации глюкозы плазмы натощак (ГПН) и через 2 часа после еды, а у лиц без
нарушения УО в анамнезе выполняли пероральный глюкозотолерантный тест с
75 г. глюкозы (Кишкун А.А., 2007). Исследование проводили глюкозооксидазным методом. Концентрацию гликированного гемоглобина (НbА1с) определяли
высокоэффективной жидкостной хроматографией [автоматический анализатор
«D-10» (Bio-Rad Laboratories, США)]; креатинина плазмы – колориметрическим
методом по Яффе в модификации Поппера; общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) –
гомогенным энзиматическим колориметрическим методом [диагностические
наборы «КлиниТест-Холестерин» (НПЦ «Эко-Сервис», Россия) биохимический
анализатор «Stat Fax 1904+» (Awareness Technology, США)], а холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) – расчетным методом по формуле
Фридвальда. Концентрацию фибриногена плазмы определяли методом Клауса
[набор реагентов «Multifibren-U» (Siemens, Германия), автоматический анализатор коагуляции крови «СА-1500» (Sysmex, Япония)].
3. Гормональный анализ крови. У всех пациентов определяли концентрацию иммунореактивного инсулина (ИРИ), у мужчин – дополнительно концентрацию общего тестостерона и связывающего половые гормоны глобулина,
иммуноферментным анализом [соответствующие диагностические наборы (Abbott Laboratories, США; ЗАО «Алкор Био», Россия), анализатор-автомат «AxSYM» (Abbott Laboratories, США)].
Индекс инсулинорезистентности НОМА (homeostasis model assessment)
(НОМА-ИР) рассчитывали по следующей формуле (Wallace Т., Levy J., Matthews D., 2004):
НОМА  ИР 
ИРИ  мкЕд / мл  ГПН  ммоль / л 
22,5
При значении НОМА-ИР более 2,77 диагностировали синдром инсулинорезистентности.
10
Концентрацию свободного тестостерона рассчитывали по общепринятой
формуле, исходя из значений общего тестостерона и связывающего половые
гормоны глобулина (Vereuler А., Verdonk L., Kaufman J.M. et al.,1999).
4. Выявление поражения органов-мишеней. Микроальбуминурию определяли полуколичественным методом [тест – полоски «Урибел» (Биосенсор, Россия)], суточную протеинурию – сульфасалициловым или пирогаллоловым методами, стадию хронической болезни почек – по расчету скорости клубочковой
фильтрации [формула Cockroft-Gault, приведенная к стандарт площади поверхности тела 1,73 м2].
Ретинопатию диагностировали при офтальмологическом осмотре с помощью прямой офтальмоскопии.
ПН диагностировали по шкале «Нейропатический дисфункциональный
счет» (NDS), а КАН – по результатам стандартного кардиоваскулярного тестирования [вегетотестер «ВНС-Микро», программа «Поли-Спектр-Ритм» («Нейрософт», Россия)]. Результаты представляли в баллах.
Функцию ЛЖ изучали в ходе эхокардиографии по стандартному протоколу [ультразвуковой аппарат «Acuson Sequoia 512» (Acuson, США), линейный
датчик 3V2с 2 – 3 ,5 мГц]. Наличие гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) определяли по индексу массы миокарда ЛЖ (Devereux R.B., Alonso D.R., Lutas E.M. et al., 1986).
Диастолическую дисфункцию I типа ЛЖ (ДДЛЖ I тип) диагностировали по
времени изоволюметрического расслабления ЛЖ, отношению пиковых скоростей раннего и позднего наполнения ЛЖ.
Для выявления ишемических изменений миокарда проводили амбулаторное суточное мониторирование ЭКГ [система «Миокард-Холтер» (ООО
«НИМП ЕСН», Россия)] с обязательным достижением субмаксимальной ЧСС в
ходе исследования. Критериями ишемии миокарда являлись наличие одного
или более эпизодов депрессии сегмента ST > 2 мм длительностью не менее
1 минуты и времени между отдельными эпизодами не менее 1 минуты (Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г., 2007). При наличии корреляции с болевым эпизодом диагностировали БИБС, при отсутствии – БИМ. Коронарная ангиография выполнялась в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения
НУЗ ДКБ [ангиографическая система AXIOM Artis U (Siemens)].
5. Наличие тревожных/депрессивных состояний (психоэмоциональный
статус) оценили по «Госпитальной шкале тревоги и депрессии» (Zigmond A.S.,
Snaith R.P., 1983).
Статистическая обработка данных. Статистический анализ результатов
исследования проводился с использованием программы «Statistica 7.0» (StatSoft
Inc, США). Характер распределения данных оценивался критериями Колмого-
11
рова-Смирнова, Лиллиефорса и Шапиро-Уилкса. Результаты количественных
показателей представляли в виде M ± SD, где М – среднее значение, SD
(standard deviation) – стандартное отклонение, а качественных – в виде абсолютных и относительных (%) величин. Для сравнения количественных показателей использовали критерий Стьюдента (при нормальном распределении признаков) и критерий Манна-Уитни (при распределении, отличном от нормального). Учитывая наличие эффекта множественных сравнений, применяли поправку Бонферрони. Качественные показатели сравнивали при помощи критерия
хи-квадрат (χ 2).
Для разработки математической модели использовали ROC (Receiver
Operator Characteristic) – анализ, регрессионный анализ (логистическая регрессия), корреляционный анализ (коэффициент Спирмена – R). Модель была создана при помощи платформы Deductor, модуль Data Mining (BaseGroup Labs,
Россия), настроена с учетом ошибок I и II рода в соотношении 50/50. Качественные характеристики разработанной модели (чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностические ценности) рассчитывались по общепринятым формулам (Zweig M.H., Campbell G., 1993).
Критический уровень значимости (p) для проверки статистических гипотез при сравнительном анализе количественных показателей между тремя
группами принимался 0,017 [p/k, где k – количество сравнений (k = 3) или поправка Бонферрони], в остальных случаях при попарном сравнении – 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты 1-го этапа исследования. В ходе 1-го этапа была определена относительная частота встречаемости различных форм ИБС у больных с нарушенным и нормальным УО.
БИМ была выявлена у 50 (19,5 %) больных СД 2 типа, у 8 (8,7 %) больных НТГ/НГН и у 4 (7,4 %) пациентов с НУО. Таким образом, БИМ встречалась у больных СД 2 типа чаще, чем у пациентов с ранними нарушениями УО
(рI – II = 0,017) и НУО (рI – III = 0,033).
БИБС была выявлена у 70 (27,3 %) больных СД 2 типа, у 12 (13,0 %)
больных НТГ/НГН и у 10 (18,5 %) пациентов с НУО. Относительная встречаемость БИБС среди больных СД 2 типа была выше, чем среди обследованных с
НТГ/НГН и НУО (рI – II < 0,001 и рI – III = 0,033). При этом у последних 2-х категорий пациентов одинаково часто встречались и БИМ (рII – III = 0,784), и БИБС
(рII – III = 0,372).
12
В ходе сравнительного анализа общепопуляционных ФР ССЗ среди больных ИБС групп I – III были выявлены следующие статистически значимые различия (таблица 1).
Таблица 1
Характеристика общепопуляционных ФР ССЗ у больных ИБС
с нарушенным и нормальным УО
Показатель
n (%)
Мужчины
Женщины
Возраст, г.
Табакокурение
Алкоголизм
КН 0
КН 1
КН 2
Менопауза
Гиподинамия
Ожирения нет
Абдоминанальное
ожирение 1 ст.
Абдоминанальное
ожирение 2 ст.
Абдоминанальное
ожирение 3 ст.
ГБ нет (n, %)
Дислипидемия
ОХС, ммоль/л
ХС ЛПВП, ммоль/л
ТГ, ммоль/л
ХС ЛПНП, ммоль/л
Гиперфибриногенемия
Больные
ИБС с СД 2 типа ИБС с НТГ/НГН ИБС с НУО
(n = 120)
(n = 20)
(n = 14)
55 (45,8 %)
14 (70 %)
6 (42,9 %)
65 (54,2 %)
6 (30 %)
8 (57,1 %)
60,3 ± 8,33
54,25 ± 6,84
52,29 ± 8,55
78 (65,0 %)
8 (40,0 %)
5 (35,7 %)
2 (1,7 %)
–
–
22 (18,3 %)
8 (40,0 %)
8 (57,1 %)
56 (46,7 %)
11 (55,0 %)
4 (28,6 %)
42 (35,0 %)
1 (5,0 %)
2 (14,3 %)
62 (95,4 %)
4 (66,7 %)
5 (62,5 %)
39 (32,5 %)
7 (35,0 %)
3 (21,43 %)
31 (25,8 %)
2 (10,0 %)
3 (21,4 %)
Р
рI – II
рI – III
рII – III
0,045
0,832
0,113
0,005
0,034
0,561
0,029
0,49
0,007
0,009
0,825
0,122
0,006
0,033
0,627
0,001
0,198
0,118
0,001
0,381
0,72
0,552
0,8
–
0,324
0,127
0,348
0,872
0,393
0,354
42 (35,0 %)
5 (25,0 %)
5 (35,7 %)
0,381
0,958
0,5
31 (25,8 %)
11 (55,0 %)
4 (28,6 %)
0,008
0,825
0,127
16 (13,4 %)
2(10,0 %)
2 (14,3 %)
0,68
0,921
0,703
5 (4,2 %)
113 (94,2 %)
5,52 ± 1,09
1,2 ± 0,39
1,78 ± 0,78
3,43 ± 1,02
86 (71,7 %)
4 (20,0 %)
19 (95,0 %)
5,61 ± 1,04
0,99 ± 0,27
1,31 ± 0,28
4,02 ± 0,94
13 (65,0 %)
3(21,4 %)
14 (100,0 %)
6,27 ± 1,36
1,16 ± 0,36
1,23 ± 0,3
4,0 ± 1,5
9 (64,3 %)
0,008
0,882
0,703
0,004
0,012
0,018
0,544
0,01
0,353
0,019
0,634
0,007
0,084
0,565
0,919
0,396
0,184
0,08
0,599
0,7
0,966
Примечание: рI – II – уровень значимости при сравнении показателей больных ИБС с
СД 2 типа и ИБС с НТГ/НГН; рI-III – уровень значимости при сравнении показателей больных ИБС с СД 2 типа и ИБС с НУО; рII – III – уровень значимости при сравнении показателей
больных ИБС с НТГ/НГН и ИБС с НУО.
Такие ФР ССЗ как табакокурение, отягощенный семейный анамнез по наличию ИБС и/или СД 2 типа, гипертоническая болезнь (ГБ), менопауза чаще
встречались среди больных ИБС с СД 2 типа по сравнению с больными ИБС с
НТГ/НГН и ИБС с НУО. Помимо этого, больные ИБС с СД 2 типа были стати-
13
стически значимо старше. Из лабораторных показателей больные ИБС всех
трех групп имели отличия только по концентрации ТГ.
Как видно из таблицы 1, в ходе сравнительного анализа общепопуляционных ФР ССЗ у больных ИБС с СД 2 типа были выявлены статистически значимые различия количественных и качественных показателей относительно
больных ИБС с НТГ/НГН и ИБС с НУО. При этом профили всех рассмотренных общепопуляционных ФР ССЗ между больными ИБС с НТГ/НГН и ИБС с
НУО статистически значимо не различались.
Учитывая, что относительная частота встречаемости всех форм ИБС была
статистически значимо выше у больных СД и эти пациенты имели самый неблагоприятный профиль общепопуляционных ФР ССЗ, в то время как данные
показатели не различались в группах больных с НТГ и НУО, целесообразно
было дальнейшее исследование только группы больных СД 2 типа с целью выявления предикторов БИМ.
Результаты 2-го этапа исследования. В ходе 2-го этапа исследования
был выполнен сравнительный анализ различных групп ФР ССЗ (общепопуляционных, «специфических», «дополнительных») у больных СД 2 типа с БИМ и
СД 2 типа без ИБС, а также у больных СД 2 типа с БИМ и СД 2 типа с БИБС.
Сравнительный анализ общепопуляционных ФР ССЗ. При сравнении общепопуляционных ФР ССЗ между больными СД 2 типа с БИМ и СД 2 типа без
ИБС были выявлены качественные и количественные отличия по показателям
4-х ФР ССЗ:
– частота табакокурения: 50,0 % против 23,5 % (р < 0,001);
– отягощенная наследственность по ИБС и/или СД 2 типа: КН = 0, 20,0 %
против 42,7 % (р = 0,005), КН = 2, 34,0 % против 15,3 % (р = 0,005);
– нарушения в системе гемостаза: частота встречаемости гиперфибриногенемии 70,0 % против 39,7 % (р < 0,001);
– дислипидемия: концентрация ХС ЛПВП 1,13 ± 0,36 ммоль/л против
1,3 ± 0,39 ммоль/л (р = 0,002).
При сравнении общепопуляционных ФР ССЗ между больными СД 2 типа
с БИМ и СД 2 типа с БИБС были выявлены различия по показателям 5-ти ФР
ССЗ:
– возраст: 57,18 ± 8,21 л. против 62,53 ± 7,71 л. (р < 0,0001);
– частота табакокурения: 50,0 % против 75,7 % (р = 0,004);
– частота гиподинамии: 18,0 % против 42,9 % (р = 0,004);
– менопауза: длительность 8,73 ± 8,58 л. против 14,67 ± 8,67 л. (р = 0,003);
– ожирение: ОТ 104,74 ± 16,34 см против 112,21 ± 12,46 см (р = 0,005).
Таким образом, такие ФР ССЗ, как табакокурение, отягощенная наследственность, нарушения в системе гемостаза статистически значимо чаще
встречались в группе больных с СД 2 типа с БИМ по сравнению с больными
14
СД 2 типа без ИБС. В то же время больные СД 2 типа с БИМ имели более
благоприятный профиль общепопуляционных ФР ССЗ по сравнению с больными СД 2 типа с БИБС.
Сравнительный анализ «специфических» ФР ССЗ. При сравнении «специфических» ФР ССЗ между больными СД 2 типа с БИМ и СД 2 типа без ИБС
были выявлены следующие статистически значимые отличия по показателям
4-х ФР ССЗ:
– гипергликемия: концентрация НbА1с 8,78 ± 2,1 % против 7,89 ± 2,14 %
(р = 0,006);
– ДН: частота встречаемости ДН в стадии протеинурии с развитием хронической болезни почек 2 ст. 8,0 % против 0,7 % (р = 0,007);
– КАН: частота встречаемости пограничных значений теста с изометрической нагрузкой 22,0 % против 46,3 % (р = 0,003), патологических – 76,0 %
против 52,9 % (р = 0,005);
– ПН: частота встречаемости умеренной ПН 46,0 % против 78,7 %
(р < 0,0001), выраженной ПН – 52,0 % против 16,2 % (р < 0,0001), нарушения
температурной чувствительности 2,36 ± 1,24 б. против 1,85 ± 0,91 б. (р = 0,016),
тактильной чувствительности – 2,46 ± 1,22 б. против 1,69 ± 0,99 б. (р < 0,001), вибрационной чувствительности – 3,18 ± 1,68 б. против 2,16 ± 1,23 б. (р < 0,001), ослабление ахиллова рефлекса 2,26 ± 1,08 б. против 1,22 ± 1,18 б. (р < 0,0001), общее
значение NDS 14,14 ± 5,26 б. против 10,17 ± 4,16 б. (р < 0,0001).
При сравнении «специфических» ФР ССЗ между больными СД 2 типа с
БИМ и СД 2 типа с БИБС были выявлены статистически значимые отличия
только в частоте встречаемости препролиферативной ДР, 16,0 % против 37,1 %
(р = 0,01).
Таким образом, больные СД 2 типа с БИМ имели более выраженное поражение как периферической, так и автономной нервной системы в сравнении с
больными СД 2 типа без ИБС. Однако, при сравнении профиля больных СД 2
типа с БИМ и СД2 типа с БИБС каких-либо существенных отличий показателей
«специфических» ФР ССЗ выявлено не было.
Сравнительный анализ «дополнительных» ФР ССЗ. При сравнении «дополнительных» ФР ССЗ между больными СД 2 типа с БИМ и СД 2 типа без
ИБС были выявлены следующие статистически значимые качественные и количественные отличия по показателям 2-х ФР ССЗ:
– тревожные/депрессивные состояния: частота встречаемости клинически
выраженной тревожности 34,0 % против 17,6 % (р = 0,017), частота встречаемости субклинически выраженной депрессии 42,0 % против 21,3 % (р = 0,005);
– дисфункция ЛЖ: частота встречаемости ГЛЖ 68,0 % против 47,8 %
(р = 0,014), масса миокарда ЛЖ 274,87 ± 78,31 г. против 238,48 ± 55,46 г.
15
(р = 0,008), индекс массы миокарда ЛЖ 134,88 ± 44,75 г/м2 против
116,24 ± 25,74 г/м2 (р = 0,003).
При сравнении «дополнительных» ФР ССЗ между больными СД 2 типа с
БИМ и СД 2 типа с БИБС были выявлены отличия по тем же показателям ФР
ССЗ:
– тревожные/депрессивные состояния: тревожность отсутствовала у
46,0 % против 21,4 % (р = 0,004), частота встречаемости субклинически выраженной тревожности 20,0 % против 40,0 % (р = 0,02), субклинически выраженной депрессии – 42,0 % против 21,4 % (р = 0,016), клинически выраженной депрессии – 10,0 % против 45,7 % (р < 0,0001).
Таким образом, больные СД 2 типа с БИМ чаще имели тревожные/депрессивные состояния и дисфункцию ЛЖ по сравнению с больными СД
2 типа без ИБС. В то же время больные СД 2 типа с БИМ имели более благоприятный психоэмоциональный статус по сравнению с больными СД 2 типа и
БИБС. Принципиальных различий других показателей обсуждаемых групп ФР
ССЗ выявлено не было.
Всего в результате сравнительного анализа различных групп ФР ССЗ у
больных СД 2 типа с БИМ и СД 2 типа без ИБС были выявлены статистически
значимые качественные и количественные отличия по показателям 10-ти ФР
ССЗ (общепопуляционные – 4, «специфические» – 4, «дополнительные» – 2); у
больных СД 2 типа с БИМ и СД 2 типа с БИБС – по 7-ми ФР ССЗ (общепопуляционные – 5, «специфические» – 1, «дополнительные» – 1). Причем больные
СД 2 типа с БИМ имели более благоприятный профиль ФР ССЗ по сравнению с
больными СД 2 типа с БИБС, но менее благоприятный – по сравнению с больными СД 2 типа без ИБС.
Результаты 3-го этапа исследования. Цель третьего этапа исследования
состояла в разработке математической модели оценки риска наличия БИМ у
больных СД 2 типа.
Учитывая, что наличие статистически значимой разницы показателей ФР
ССЗ больных СД 2 типа с БИМ и СД 2 типа без ИБС лишь косвенно говорило о
наличии связи с БИМ, необходимо было проведение ROC-анализа и определение прогностического значения в отношении наличия БИМ всех показателей,
характеризующих общепопуляционные, «специфические» и «дополнительные»
ФР ССЗ. Посредством построения ROC-кривых и расчета численных показателей площади под ними (AUC) методом трапеций были выделены и стратифицированы по прогностической ценности показатели, имеющие AUC > 0,5 (таблица 2).
16
Таблица 2
Предсказательная ценность (ПЦ) показателей
Показатель
ПН (NDS), балл
КАН (симпатическая иннервация), баллы
НbА1с, %
Депрессия
Отягощенная наследственность по ИБС
и/или СД 2 типа
Возраст, г.
ХС ЛПВП, ммоль/л
ДР, стадия
Гиподинамия
ДН, стадия
Длительность СД 2 типа, AUC = 0,51
ПЦ (AUC)
0,79
0,66
0,65
0,62
0,61
0,60
0,60
0,59
0,59
0,57
Показатель
ДДЛЖ I тип
Табакокурение
Пол
НОМА-ИР
Свободный тестостерон, нг/мл
Менопауза, г.
ТГ, ммоль/л
ОТ, см
ХС ЛПНП, ммоль/л
ГЛЖ
ПЦ (AUC)
0,56
0,55
0,55
0,54
0,54
0,53
0,53
0,53
0,52
0,52
Таким образом, третий этап исследования подтвердил, что 9 показателей ФР
ССЗ, по которым были найдены статистически значимые различия между больными СД 2 типа с БИМ и СД 2 типа без ИБС, имели высокую предсказательную
ценность в отношении риска наличия БИМ. Однако, учитывая, что скрининговая
модель должна обладать максимальной чувствительностью, нами в дальнейший
анализ были добавлены еще 12 показателей, обладающих, согласно проведенному
ROC-анализу, высокой ПЦ в отношении риска наличия БИМ.
Полученные результаты были использованы для разработки регрессионной модели оценки риска наличия БИМ у больных СД 2 типа. Для этого методом пошагового включения (forward selection), используя логистическую регрессию и корреляционный анализ, была выбрана комбинация из 11-ти показателей, обладающая максимальной прогностической ценностью в отношении
наличия БИМ. Для выбранных показателей были рассчитаны коэффициенты
логистической регрессии (коэффициенты прогнозирования) и предложена оригинальная математическая модель, позволяющая оценить риск наличия БИМ у
больных СД 2 типа:
К = (1 + е–у)–1,
где К – коэффициент наличия безболевой ишемии миокарда;
– е – основание натуральных логарифмов, е = 2,72;
– y – коэффициент регрессии, у = 0,766 х КН + 0,539 х ИС + 0,253 х ПН +
0,241 х КГ + 0,187 х СТ + 0,112 х КП – 0,834 х ЛП – 0,059 х ГГ – 0,056 х ДСД –
0,049 х КД – 0,027 х ОТ;
– КН – коэффициент наследственности, при отсутствии у всех близких
родственников (родителей, родных братьев и сестер) и ИБС, и СД 2 типа «0»,
17
при наличии у одного или нескольких из указанных родственников ИБС или
СД 2 типа – «1», в остальных случаях – «2»;
– ИС – выраженность нарушения симпатической иннервации сердца, баллы;
– ПН – выраженность периферической полинейропатии, баллы;
– КГ – коэффициент ГЛЖ, при наличии ГЛЖ – «1», при отсутствии – «0»;
– СТ – числовое значение уровня свободного тестостерона, для мужчин в
нг/мл, для женщин «–1»;
– КП – коэффициент половой принадлежности, для мужчин «1», для
женщин – «0»;
– ЛП – числовое значение уровня холестерина липопротеидов высокой
плотности, ммоль/л;
– ГГ – числовое значение уровня гликированного гемоглобина, %;
– ДСД – округленное с точностью до полугодия числовое значение длительности заболевания СД 2 типа, годы;
– КД – коэффициент ДДЛЖ I типа, при наличии ДДЛЖ I типа – «1», при
отсутствии – «0»;
– ОТ – числовое значение длины окружности талии, см;
При значении К < 0,3 риск наличия БИМ расценивается как низкий, а
К ≥ 0,3 – как высокий.
При тестировании на обучающей подгруппе ПЦ модели составила 0,84, на
тестовой – 0,76 (рисунок 1), что позволило оценить качество разработанной модели как хорошее (Zweig M.H., Campbell G., 1993; Davis J., Goadrich M., 2006).
Рисунок 1. ROC-кривая разработанной модели для тестовой подгруппы.
Результаты 4-го этапа исследования. В ходе 4-го этапа настоящего исследования разработанная модель была апробирована в клинической практике, а
также определены ее качественные характеристики. Для этого была создана груп-
18
па IV (n = 55). Всем пациентам было выполнено обследование согласно предложенной методике и получены следующие результаты: низкий риск наличия БИМ
(К < 0,3) был выявлен у 41 больного, а высокий (К ≥ 0,3) – у 14 пациентов.
Далее всем обследуемым группы IV было выполнено амбулаторное суточное мониторирование ЭКГ с обязательным достижением субмаксимальной
ЧСС, по результатам которого БИМ была диагностирована у 10 из 14 пациентов высокого риска и ни у одного из пациентов с низким риском наличия БИМ.
Всем больным СД 2 типа и БИМ была выполнена коронарная ангиография (n = 10), по результатам которой атеросклероз коронарных артерий различной степени выраженности был выявлен у 100 % обследованных (n = 10).
Гемодинамически значимое сужение просвета коронарных артерий было выявлено у 5 (50 %) пациентов. По результатам коронарной ангиографии двум
больным было рекомендовано выполнить аортокоронарное шунтирование, а
одному – стентирование коронарной артерии, остальным семи пациентам рекомендована интенсивная фармакотерапия и повторное проведение коронарной
ангиографии через 1 – 1,5 года.
Следовательно, согласно апробируемой методике было получено 10 истинно положительных результатов, 4 ложно положительных результата, 41 истинно отрицательный результат и ни одного ложно отрицательного. Исходя из
этого, чувствительность разработанной модели составила 100 %, специфичность – 91 %, положительная прогностическая ценность – 71 %, а отрицательная прогностическая ценность – 100 %.
Таким образом, в ходе настоящего исследования была разработана математическая модель хорошего качества (AUC = 0,76; Zweig M.H., Campbell G.,
1993; Davis J., Goadrich М., 2006), позволяющая оценить риск наличия БИМ у
больных СД 2 типа.
Разработанная модель соответствует требованиям, предъявляемым к
скрининговым моделям, и может быть использована в клинической практике
для оценки риска наличия БИМ у больных СД 2 типа.
ВЫВОДЫ
1. У больных СД 2 типа относительная частота встречаемости безболевой
ишемии миокарда составляет 19,5 %, болевой ИБС – 27,3 %; среди больных с
ранними нарушениями углеводного обмена – 8,7 % и 13,0 %; у пациентов с
нормальным углеводным обменом – 7,4 % и 18,5 %, соответственно. Таким образом, больные СД 2 типа чаще страдают всеми формами ИБС по сравнению с
пациентами с ранними нарушениями углеводного обмена и нормальным углеводным обменом. При этом разницы в относительной частоте встречаемости
всех форм ИБС у пациентов последних 2-х категорий больных не выявлено.
19
2. Профиль общепопуляционных факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний у больных ИБС и СД 2 типа является самым неблагоприятным, в то время как у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена и
нормальным углеводным обменом он статистически значимо не различается.
3. Больные СД 2 типа с безболевой ишемией миокарда по сравнению с
больными СД 2 типа без ИБС имеют статистически значимо более выраженные
нарушения показателей 4-х общепопуляционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (табакокурение, отягощенная наследственность по
ИБС и/или СД 2 типа, нарушения в системе гемостаза, дислипидемия; р < 0,05;
р < 0,017), 4-х «специфических» (гипергликемия, диабетическая нефропатия, кардиоваскулярная автономная нейропатия, периферическая полинейропатия;
р < 0,05; р < 0,017) и 2-х «дополнительных» (тревожные/депрессивные состояния,
дисфункция левого желудочка; р < 0,05; р < 0,017). Больные СД 2 типа с безболевой ишемией миокарда по сравнению с больными СД 2 с болевой ИБС имеют статистически значимо менее выраженные нарушения показателей 5-ти общепопуляционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (возраст, табакокурение, гиподинамия, менопауза, ожирение, р < 0,05; р < 0,017), 1-го «специфического» (диабетическая ретинопатия; р < 0,05) и 1-го «дополнительного»
(тревожные/депрессивные состояния; р < 0,05).
4. Определен 21 показатель, описывающий общепопуляционные, «специфические» и «дополнительные» факторы риска развития сердечно-сосудистых
заболеваний и обладающий предсказательной ценностью (ПЦ) в определении
риска наличия безболевой ишемии миокарда у больных СД 2 типа: периферическая полинейропатия (0,79), кардиоваскулярная автономная нейропатия
(симпатическая иннервация сердца) (0,66), гликированный гемоглобин (0,65),
депрессия (0,62), отягощенный семейный анамнез по ИБС и/или СД 2 типа
(0,61), возраст и холестерин липопротеидов высокой плотности (0,60), диабетическая ретинопатия и гиподинамия (0,59), диабетическая нефропатия (0,57),
диастолическая дисфункция I типа левого желудочка (0,56), табакокурение и
мужской пол (0,55), индекс инсулинорезистентности НОМА и свободный тестостерон у мужчин (0,54), менопауза, триглицериды и окружность талии (0,53),
холестерин липопротеидов низкой плотности и гипертрофия миокарда левого
желудочка (0,52), длительность СД 2 типа (0,51).
5. Разработана математическая модель хорошего качества (AUC = 0,76),
позволяющая оценить риск наличия безболевой ишемии миокарда у больных
СД 2 типа. Согласно клинической апробации чувствительность метода составила 100 %, специфичность – 91 %, положительная прогностическая ценность –
71 %, отрицательная прогностическая ценность – 100 %.
20
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Всем асимптомным по ИБС больным СД 2 типа необходимо проводить
оценку риска наличия безболевой ишемии миокарда.
2. Для оценки риска наличия безболевой ишемии миокарда у больных СД
2 типа необходимо определить 11 параметров: пол, длительность СД 2 типа, наследственность по ИБС и/или СД 2 типа, длину окружности талии, концентрацию гликированного гемоглобина, холестерина липопротеидов высокой плотности, свободного тестостерона у мужчин, результаты кардиоваскулярного тестирования (сумма результатов ортостатического теста и теста с изометрической
нагрузкой), результаты шкалы «Нейропатический дисфункциональный счет»,
наличие гипертрофии левого желудочка, диастолической дисфункции I типа
левого желудочка. Подставить значения показателей в предложенную формулу
(Microsoft Exсel) и рассчитать коэффициент наличия безболевой ишемии миокарда (К). При значении К < 0,3 риск наличия безболевой ишемии миокарда
расценивается как низкий, а К ≥ 0,3 – как высокий.
3. При низком риске наличия безболевой ишемии миокарда дальнейшее
обследование не рекомендовано, а при высоком риске – необходимо специфическое обследование для верификации данной патологии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Волкова, Н.И. Выявление факторов риска развития безболевой ишемии
миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа / Н.И. Волкова, Ю.А. Сорокина,
А.Н. Гульмагомедова, М. Саид // Сб. статей IV Конференции врачей общей
практики (семейных врачей) Южного федерального округа «Улучшение качества первичной медико-санитарной помощи – гарантия здоровья населения». –
Ростов-на-Дону, 2008. – С.46 – 48.
2. Сорокина, Ю.А. Оценка факторов риска развития безболевой ишемии
миокарда у больных с нарушениями углеводного обмена / Ю.А. Сорокина, Н.И.
Волкова, Е.М. Лондон, Л.Ю. Шабанова, А.Н. Гюльмагомедова // XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Сб. материалов. – М.,
2009. – С. 347.
3. Сорокина, Ю.А. Выявление частоты встречаемости, факторов риска
безболевой ишемии миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа / Ю.А. Сорокина, Н.И. Волкова // Материалы IV научно-практической конференции молодых учёных с международным участием «Завадские чтения». – Ростов-наДону, 2009. – С.33 –34.
21
4. Сорокина, Ю.А. О необходимости ранней диагностики безболевой
ишемии миокарда у больных с сахарным диабетом 2 типа / Ю.А. Сорокина,
Н.И. Волкова, О.В. Буданова, А.В. Донец, Л.Ю. Шабанова, А.В. Харахашян //
Материалы VIII съезда кардиологов Южного федерального округа «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми
заболеваниями – новые подходы и перспективы». – Ростов-на-Дону, 2009. –
С. 185 – 186.
5. Сорокина, Ю.А. Выявление потенциальных факторов риска безболевой
ишемии миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа / Ю.А. Сорокина,
Н.И. Волкова, Ю.А. Рудакова, Е.В. Беспалова // Материалы съезда терапевтов
Юга России «Врач XXI века: сегодня и завтра». – Ростов-на-Дону, 2009. – С. 84.
6. Волкова, Н.И. Ишемия миокарда у пациентов с сахарным диабетом
2 типа: правильно ли мы диагностируем и лечим? / Н.И. Волкова, И.С. Джериева, А.В. Харахашян, Ю.А. Сорокина, И.Ю. Давиденко // V Всероссийский диабетологический конгресс: Сб. тезисов. – М., 2010. – С. 280.
7. Волкова, Н.И. К вопросу о факторах риска развития безболевой ишемии миокарда у больных с сахарным диабетом 2 типа / Н.И. Волкова, Ю.А. Сорокина, И.Ю. Давиденко, А.В. Харахашян // Материалы IX съезда кардиологов
Юга России «Современные проблемы и нерешенные вопросы сердечнососудистой патологии». – Ростов-на-Дону, 2010. – С. 19 – 20.
8. Волкова, Н.И. К вопросу о безболевой ишемии миокарда у больных с
сахарным диабетом и факторах риска ее развития / Н.И. Волкова, Ю.А. Сорокина. И.Ю. Давиденко, А.В. Харахашян // Сб. статей I конгресса врачей первичного звена здравоохранения Юга России, VI конференции врачей общей
практики (семейных врачей) Юга России. – Ростов-на-Дону, 2010. – С 45 – 47.
9. Волкова, Н.И. Факторы риска развития безболевой ишемии миокарда у
пациентов с сахарным диабетом 2 типа: кто главнее? / Н.И. Волкова, И.Ю. Давиденко, А.В. Харахашян, О.А. Харьковская, Ю.А. Сорокина // Пятый Национальный конгресс терапевтов: Сб. материалов. – М., 2010. – С. 50.
10. Волкова, Н.И. Снижение сердечно-сосудистого риска у больных
сахарным диабетом 2 типа: теория и практика / Н.И. Волкова, А.В. Харахашян, Ю.А. Сорокина // Владикавказский медико-биологический вестник. – 2010. – Т. Х. – Выпуск 17. –С. 127 – 134.
11. Волкова, Н.И. Модель по оценке риска развития безболевой ишемии
миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа / Н.И. Волкова, И.Ю. Давиденко, А.В. Харахашян, Ю.А. Сорокина // XVIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Сб. материалов. – М., 2011. – С. 35 – 36.
12. Волкова, Н.И. Формирование группы риска развития безболевой
ишемии миокарда у больных сахарным диабетом 2-го типа / Н.И. Волкова,
Ю.А. Сорокина, А.В. Харахашян, И.Ю. Давиденко // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Алмазовские
22
чтения 2011», посвященной 80-летию со дня рождения академика РАМН
В.А. Алмазова. – СПб., 2011. – С. 58.
13. Волкова, Н.И. О возможности диагностики безболевой ишемии
миокарда у больных сахарным диабетом 2-го типа / Н.И. Волкова, Ю.А.
Сорокина, А.В. Харахашян // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки.– 2011. – № 4. – С. 103 – 106.
14. Волкова, Н.И. Анализ некоторых показателей углеводного и липидного обменов у больных сахарным диабетом 2 типа с различными формами ишемической болезни сердца / Н.И. Волкова, Ю.А. Сорокина, А.В. Харахашян //
Материалы II Съезда терапевтов Юга России. – Ростов-на-Дону, 2011. – С. 52.
15. Волкова, Н.И. Диабетическая периферическая нейропатия как фактор
риска развития ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом
2 типа / Н.И. Волкова, Ю.А. Сорокина, А.В. Харахашян, И.Ю. Давиденко //
Шестой Национальный конгресс терапевтов: Сб. материалов. – М., 2011. –
С. 42.
16. Волкова, Н.И. Оптимизация прогнозирования развития безболевой ишемии миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа / Н.И. Волкова, Ю.А. Сорокина, А.В. Харахашян // Врач скорой помощи. – 2011. –
№ 12.– С. 29 – 35.
17. Волкова, Н.И. Стратификация больных сахарным диабетом 2 типа по риску развития безболевой ишемии миокарда / Н.И. Волкова,
А.В. Харахашян, Ю.А. Сорокина, И.Ю. Давиденко // Сахарный диабет. –
2012. – № 1. – С.19–24.
18. Волкова, Н.И. Анализ различных форм диабетической нейропатии у
больных сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца /
Н.И. Волкова, Ю.А. Сорокина, А.В. Харахашян, И.Ю. Давиденко // VI Всероссийский конгресс эндокринологов: Сб. тезисов. – М., 2012. – С. 90-91.
19. Волкова, Н.И. Взаимосвязь между некоторыми показателями метаболизма и риском развития различных форм ишемической болезни
сердца у больных сахарным диабетом 2-го типа / Н.И. Волкова, Ю.А. Сорокина, А.В. Харахашян // Вестник Южного научного центра РАН. –
2012. – Т.8 – № 2.– С. 62 – 68.
20. Волкова, Н.И. Способ диагностики безболевой ишемии миокарда
у больных с сахарным диабетом 2 типа / Н.И. Волкова, А.В. Харахашян,
Ю.А. Сорокина, И.Ю. Давиденко // Патент Российской Федерации на изобретение № 2454940, МПК A61B10/00, заявка 2011109832/14 от 15.03.2011,
опубликовано 10.07.2012.
21. Волкова, Н.И. Оценка риска наличия безболевой ишемии
миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа / Н.И. Волкова, Ю.А. Сорокина, А.В. Харахашян, Л.Ю. Шабанова // Медицинский вестник Юга
России. – 2013. – №1.– С. 16 – 19.
23
ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
БИБС
БИМ
ГБ
ГЛЖ
ГПН
ДДЛЖ I тип
ДН
ДР
ИБС
ИРИ
КАН
КН
ЛЖ
НТН
НТГ
НУО
ОТ
ОХС
ПН
ПЦ
СД
ТГ
УО
ФР ССЗ
ХС ЛПВП
ХС ЛПНП
AUC
НbА1с
НОМА-ИР
NDS
р
ROC
– болевая форма ишемической болезни сердца
– безболевая ишемия миокарда
– гипертоническая болезнь
– гипертрофия левого желудочка
– глюкоза плазмы натощак
– диастолическая дисфункция I типа левого желудочка
– диабетическая нефропатия
– диабетическая ретинопатия
– ишемическая болезнь сердца
– иммунореактивный инсулин
– кардиоваскулярная автономная нейропатия
– коэффициент наследственности
– левый желудочек
– нарушение гликемии натощак
– нарушение толерантности к глюкозе
– нормальный углеводный обмен
– окружность талии
– общий холестерин
– периферическая полинейропатия
– предсказательная ценность
– сахарный диабет
– триглицериды
– углеводный обмен
– факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний
– холестерин липопротеидов высокой плотности
– холестерин липопротеидов низкой плотности
– численный показатель площади под ROC-кривой
– гликированный гемоглобин
– индекс инсулинорезистентности НОМА
– шкала «Нейропатический дисфункциональный счет»
– критический уровень значимости для проверки статистических
гипотез
– Receiver Operator Characteristic