4. Патология кровообращения и кардиохирургия

Патология
кровообращения
и кардиохирургия
4.2010
4.
2010
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ
основан в
1997 году
Редакционная коллегия
Редакционный совет
Главный редактор
д-р мед. наук И. В. Антонченко (Томск)
чл.-кор. РАМН А. М. Караськов
академик РАМН Л. С. Барбараш (Кемерово)
Заместители главного редактора
д-р мед. наук, проф. В. Н. Ломиворотов
д-р мед. наук, проф. А. М. Чернявский
д-р мед. наук Е. А. Покушалов
д-р мед. наук К. О. Барбухатти (Краснодар)
чл.-кор. РАМН Ю. В. Белов (Москва)
академик РАМН Л. А. Бокерия (Москва)
чл.-кор. РАМН А. В. Ефремов (Новосибирск)
академик РАМН Р. С. Карпов (Томск)
Ответственный секретарь
д-р мед. наук В. О. Киселев (Томск)
д-р мед. наук В. А. Непомнящих
академик РАМН В. А. Козлов (Новосибирск)
д-р мед. наук Д. С. Лебедев (Санкт-Петербург)
д-р мед. наук, проф. Н. Н. Аверко
чл.-кор. РАМН Е. Е. Литасова (Новосибирск)
канд. мед. наук С. А. Альсов
академик РАМН В. П. Подзолков (Москва)
канд. мед. наук А. В. Богачев-Прокофьев
академик РАМН А. В. Покровский (Москва)
д-р мед. наук А. М. Волков
д-р мед. наук, проф. В. А. Порханов (Краснодар)
д-р мед. наук, проф. Ю. Н. Горбатых
д-р мед. наук А. В. Протопопов (Красноярск)
д-р мед. наук, проф. С. И. Железнев
академик РАН и РАМН В. С. Савельев (Москва)
д-р эконом. наук Ю. В. Зозуля
д-р мед. наук, проф. В. Т. Селиваненко (Москва)
д-р мед. наук, проф. А. А. Карпенко
д-р мед. наук, проф. С. Г. Суханов (Пермь)
д-р мед. наук, проф. А. А. Кривошапкин
д-р мед. наук, проф. Ал. Ан. Фокин (Челябинск)
д-р мед. наук, проф. Е. В. Ленько
академик РАМН Ю. Л. Шевченко (Москва)
д-р мед. наук, проф. В. В. Ломиворотов
д-р мед. наук, проф. В. М. Шипулин (Томск)
д-р мед. наук, проф. С. П. Мироненко
чл.-кор. РАМН Д. В. Шумаков (Москва)
д-р мед. наук, проф. А. Г. Осиев
чл.-кор. НАНБ, профессор А. Г. Мрочек (Минск)
д-р мед. наук Ю. С. Синельников
д-р мед. наук, проф. Ф. Г. Назиров (Ташкент)
д-р мед. наук, проф. В. Г. Стенин
проф. J. Bavaria (Филадельфия)
д-р мед. наук А. Н. Туров
проф. C. J. Preusse (Бонн)
Первая ежегодная научно-практическая конференция
«Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии»
Отчет Г.П. Нарциссовой
о работе конференции
В ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
9 ноября 2010 г. состоялась Первая ежегодная конференция «Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии». Хотелось
бы подчеркнуть ее практическую направленность. Ежегодные конференции будут
посвящены актуальным проблемам эхокардиографии, ультразвуковой (УЗ) диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы, перинатальной диагностики
пороков сердца, внедрению новых технологий, обсуждению вопросов методологии
и организации работы врачей-сонологов.
Тема конференции «Актуальные вопросы
диагностики ишемической болезни сердца»
затрагивает множество проблем, с которыми эхокардиографист сталкивается в повседневной практике. Сегодня эхокардиография – один из передовых неинвазивных
методов диагностики сердечной патологии. Это уже не просто визуализация анатомических отклонений, а исследование функций. Прогресс медицинской техники все
больше позволяет проникнуть в сущность
патологических процессов и ответить на множество вопросов кардиологов и кардиохирургов. Однако качество диагностики во
многом определяется знаниями, навыками,
опытом врача, его способностями к восприятию и оценке полученных данных.
Не секрет, что качество УЗ обследования напрямую зависит от качества аппаратуры. Ее производители приносят врачам
все новые технологии, причем у каждой
фирмы свои особенности. На этом фоне
существует ряд несогласованных данных о
методике исследования, нормативах, подходах к интерпретации данных. На конференции мы стремились обсудить актуальные вопросы УЗ диагностики, рассмотреть
методологические аспекты, осветить проблемы стандартизации современных методов, необходимых врачам-сонологам.
Доклад проф. В.А. Кузнецова был посвящен суррогатным маркерам атеросклероза. Из доклада проф. А.М. Чернявского
практические врачи узнали об особенностях обследования пациентов при подготовке к хирургической операции и технике
реконструкции левого желудочка (ЛЖ).
Большое внимание было уделено вопросам стандартизации сегментарного строения сердца, левого и правого желудочков,
новому подходу к исследованию функции
правого желудочка и предсердий (Г.П. Нарциссова). Современный взгляд на ремоделирование сердца и сосудов, систематизация данных об оценке систолической и
диастолической функции ЛЖ у больных ИБС
были освещены И.И. Волковой и Е.Б. Лукша.
Сведения о новых взглядах на функционирование сердца у больных ИБС с тяжелой левожелудочковой дисфункцией
доложены проф. Е.Н. Павлюковой. Трансторакальному исследованию коронарных сосудов и коронарному резерву посвящен доклад А.А. Бощенко. Д.С. Прохорова
представила новые данные по терминологии стенок ЛЖ при Q-позитивном инфаркте миокарда. В секционных докладах рассмотрены результаты стресс-тестов в ЭхоКГ,
вопросы морфологии, ремоделирования ЛЖ, деформации миокарда при ИБС.
Было отмечено, что по некоторым вопросам ЭхоКГ в диагностике ИБС, в частности в
сравнении формул расчета массы миокарда
ЛЖ, иногда отсутствует единый подход.
Участники конференции приняли решение разработать рекомендации по
стандартизации в эхокардиографии
с привлечением членов Российской
ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.
Доклады
В.А. Кузнецов, Е.И. Ярославская
Суррогатные маркеры атеросклероза: роль ультразвуковой
диагностики
Филиал НИИ кардиологии
СО РАМН «Тюменский
кардиологический центр»
625026, Тюмень,
ул. Мельникайте, 111,
kuznets@tmn.ru
УДК 616.1
ВАК 14.01.05
© В.А. Кузнецов,
Е.И. Ярославская, 2010
Более чем в 50% случаев внезапная сердечная смерть или острый инфаркт миокарда являются первыми симптомами ИБС,
т. е. происходят на субклинической стадии
атеросклероза, без какой-либо предшествующей симптоматики. По Фрамингемской шкале такие пациенты до инфаркта
были бы отнесены к низкому или промежуточному риску . Если скрининг будет базироваться только на определении традиционных факторов риска, большинство
пациентов, у которых в недалеком будущем прогнозируется инфаркт, останутся
не выявленными, и, следовательно, им не
будет предложено адекватное превентивное лечение. Для улучшения распознавания больных с высоким сердечно-сосудистым риском используют так называемые
суррогатные маркеры атеросклероза.
Проявления субклинического атеросклероза служат независимым предиктором
повышенного кардиоваскулярного риска.
Отсутствие атеросклероза связано с ежегодным риском коронарных событий менее
1%, тогда как наличие субклинического атеросклероза этот риск увеличивает до 1–3%.
Часто для определения сердечно-сосудистого риска используется алгоритм SCORE.
Однако проспективное популяционное
исследование EPIC-Norfolk показало, что
применение этого алгоритма у пациентов
старше 65 лет ведет к завышению степени их
риска. Поэтому следует ограничить применение такого рода расчета сердечно-сосудистого риска в определенных группах.
В плане более точного определения сердечно-сосудистого риска на доклини-
ческой стадии атеросклероза большие
надежды возлагаются на новые инструментальные методы исследования. Возможно, их использование в комплексе с
традиционными факторами риска позволит дать в руки врачей более приемлемый инструмент прогнозирования. Идеальный скрининговый метод должен быть
неинвазивным, недорогостоящим, достаточно точным и хорошо воспроизводимым.
Один из известных суррогатных маркеров атеросклероза – лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) – измеряется с помощью
обычного тонометра или ультразвукового аппарата как отношение максимального давления на одной из берцовых артерий к давлению на плечевой артерии.
Известно, что значение его ниже 0,9 является независимым прогностическим фактором развития сердечно-сосудистых событий, таких как инфаркт миокарда, внезапная
сердечная смерть, нестабильная стенокардия, указывает на наличие гемодинамически значимой патологии артерий нижних
конечностей, требующей агрессивной антиатеросклеротической терапии, и связано с
увеличением сердечно-сосудистого риска
независимо от других факторов. Уменьшение ЛПИ более чем на 0,15 продемонстрировало сильную независимую связь с увеличением сердечно-сосудистого риска.
Многие клинические работы экстраполируют данные исследования периферических
сосудов на коронарное русло, демонстрируя
диффузную природу атеросклероза. Может
ли значительное (1 мм и более) увеличение
толщины комплекса интима-медиа (ТИМ)
90
Конференция «Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии»
сонных артерий, выявленное при дуплексном исследовании, считаться эквивалентом высокого сердечно-сосудистого риска? На примере 6-летнего наблюдения более
чем 6 тыс. пациентов было показано: этот маркер является
предиктором инфаркта миокарда только при выявлении
атеросклеротической бляшки в устье общей сонной артерии (ОСА). Это объясняется, вероятно, тем, что площадь
бляшки увеличивается в 2,4 раза быстрее, нежели увеличивается ТИМ. 10-летнее наблюдение почти 5 тыс. лиц без
предшествовавших сосудистых заболеваний показало:
добавление ТИМ к традиционным факторам не улучшает
классификацию риска, поэтому ТИМ не может использоваться для стратификации риска всей популяции. Однако
после измерения ТИМ и выявления атеросклеротических бляшек ОСА в популяции без симптомов ИБС (441
чел., средний возраст 49,7±7,9 лет, риск по Фрамингемской шкале низкий или умеренный), 38% ее были отнесены
в группу повышенного риска сердечно-сосудистых событий, причем большинству была рекомендована фармакологическая профилактика. Отсутствие лучевой нагрузки,
низкая стоимость, возможность выявить атеросклеротические изменения на ранней стадии позволяют говорить
об ультразвуковом измерении ТИМ и выявлении бляшек
ОСА как об инструменте первичной стратификации риска
именно у молодых и среднего возраста лиц с низким сердечно-сосудистым риском по Фрамингемской шкале. Предиктором увеличения ТИМ у пациентов низкого риска
по Фрамингемской шкале является индекс массы тела.
Новые технологии сегодня позволяют измерить объем
сосудистой стенки, с помощью ультразвука высокого
разрешения стало возможным оценить такие ее структурно-функциональные параметры, как напряжение, вязкость, жесткость, гладкость, а с помощью 3-D
толщину слоев ОСА, гетерогенность медии и эндотелия. Полезную информацию могут дать и давно известные методы: нами при ультразвуковом исследовании
стенки брюшного отдела аорты с помощью серошкальной гистограммы были выявлены достоверные различия параметров пациентов с гемодинамически незначимыми коронарными стенозами и лиц с интактными
коронарными артериями, чувствительность и специфичность метода в распознавании незначимого
коронарного атеросклероза составили 80 и 90%.
Уделяется внимание таким маркерам атеросклеротических изменений, как скорость пульсовой волны и индекс
артериальной жесткости. Определение этих параметров на крупных артериях достаточно просто, может отражать изменения сосудистой стенки на раннем этапе и быть
использовано при оценке эффективности лекарственных препаратов. Возможно, изменение этих показателей
является одним из этиологических факторов сердечнососудистых заболеваний. Скорость пульсовой волны
увеличивается с возрастом и при сердечно-сосудистых
заболеваниях. Доказана прогностическая ценность показателя при оценке степени кардиоваскулярного риска.
В нашей лаборатории была выявлена прямая корреляция
между индексом артериальной жесткости и возрастом,
а также числом пораженных коронарных артерий; выявлена его связь с эхо-признаками атеросклероза нисходящего отдела аорты и поражением коронарных артерий.
Результаты недавнего метаанализа (15 877 обследованных, средний период наблюдения 7,7 года) продемонстрировали, что скорость пульсовой волны в аорте – сильный предиктор сердечно-сосудистых событий и общей
смертности. На примере 158 пациентов с симптомами
ИБС было показано уменьшение аортальной эластичности у пациентов со сниженным коронарным резервом.
Появился новый ультразвуковой метод – оценка деформационных свойств тканей с помощью технологии стрейн.
Этот метод этот в сочетании с другими неинвазивными
способами оценки артериальной жесткости (М-модальной визуализацией сонных артерий с определением ТИМ,
расчетом ЛПИ) тоже может использоваться при прогнозировании ИБС. При расчете площади поперечного сечения
стенки аорты, сделанном в нашей лаборатории по оригинальной методике, было доказано, что скорость пульсовой волны в аорте и площадь поперечного сечения стенки
аорты, измеренные с помощью ультразвука, связаны с
выраженностью коронарного атеросклероза. Оценка этих
показателей также является доступным и неинвазивным
методом прогнозирования коронарного атеросклероза.
Наличие левожелудочковой гипертрофии считается
маркером высокой степени риска, поскольку она связана с увеличением риска желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти. Низкий сердечно-сосудистый риск в молодой популяции связан с более низкой
массой ЛЖ, меньшей толщиной его стенок и меньшим размером ЛП. Коронароангиография не позволяет точно
прогнозировать сердечно-сосудистый риск. По нашим
данным, среди больных, направленных на коронароангиографию, 19% пациентов с интактными коронарными
артериями имеют инфаркт миокарда в анамнезе. Внутрисосудистый ультразвук более информативен и позволяет выявить повреждения ангиографически неизмененных коронарных артерий в 17% случаев, однако
инвазивный характер и дороговизна резко ограничивают область его применения. Несмотря на то что список
методов выявления атеросклеротических изменений
на ранних стадиях регулярно пополняется, идеальный
суррогатный маркер атеросклероза еще не найден.
Кузнецов Вадим Анатольевич – доктор медицинских наук,
профессор, директор филиала НИИ кардиологии СО РАМН
«Тюменский кардиологический центр»
Ярославская Елена Ильинична – кандидат медицинских
наук, научный сотрудник, врач ультразвуковой диагностики
отделения ультразвуковой диагностики филиала НИИ
кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр»
А.М. Чернявский
Хирургические аспекты постинфарктного ремоделирования
левого желудочка
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
УДК 616.1
ВАК 14.01.05
© А.М. Чернявский, 2010
«Ремоделирование сердца» введен как научный термин N. Sharp в конце 1970-х гг. для
обозначения структурных и геометрических
изменений сердца после острого инфаркта
миокарда (ИМ) [White et al., 1987]. Современная медикаментозная терапия позволяет
существенно снизить смертность в течение
года после ИМ. В связи с этим возрастает
количество пациентов с проявлениями хронической недостаточности кровообращения. Выживаемость обычно связана со степенью повреждения миокарда, что в свою
очередь является основанием для развития сердечной недостаточности. Значительная дилатация ЛЖ встречается в 30%
случаев у пациентов с ОИМ, успешно леченных первичной ангиопластикой, и в 34%
у пациентов после системного тромболизиса [Bolognese et al., 2002]. Пятилетняя
выживаемость пациентов с увеличенным
объемом ЛЖ в два раза ниже, чем у пациентов с нормальным объемом ЛЖ [White
et al., 1987; Gheorghiade, Bonow, 1998].
Механизмы ремоделирования
левого желудочка
Возникновение после острого инфаркта
миокарда большой рубцовой зоны вызывает нарушение систолической функции
ЛЖ (за счет гипо-, дис- и акинеза пораженной стенки ЛЖ), увеличивается КДО и КСО
ЛЖ, возникает повышение конечного диастолического давления в ЛЖ, снижается
ФВ ЛЖ. Все это ведет к нарушению геометрии ЛЖ, что в свою очередь вызывает нарушение диастолической функции ЛЖ. При
возникновении диастолической дисфункции развивается гиперфункция и гипертрофия жизнеспособного миокарда. Также это
ведет к усилению роли механизма Франка
– Старлинга в обеспечении МОК, что приводит по закону Лапласа к увеличению миокардиального стресса: ухудшается субэн-
докардиальная перфузия и усугубляется
ишемия миокарда. Возникают коронарная недостаточность и нарушения ритма
сердца. Происходит прогрессирование систолической и диастолической дисфункции,
которая приводит к возникновению ишемической митральной недостаточности (МН),
легочная гипертензия, что усугубляет нарушение геометрии ЛЖ. Такаим образом возникает порочный круг в развитии и прогрессировании сердечной недостаточности.
Показания для хирургической
реконструкции левого желудочка
Операция показана при наличии одного или
нескольких клинических симптомов: предшествующий инфаркт миокарда ЛЖ с большой зоной рубцовой ткани, приводящей к
деформации ЛЖ, дисфункция ЛЖ (акинез
или дискинез стенок) с увеличением объема
ЛЖ (в норме индекс КДО<60 мл/м²), симптомы сердечной недостаточности, коронарная недостаточность II–IV ФК по CASS у
пациентов, которые нуждаются в реваскуляризации миокарда. К доказанным и общепринятым методикам относятся резекция
аневризмы ЛЖ и различные виды пластики: Кули, Жатане, Стоуни, Дор. Данные способы приводят к снижению феномена Лапласа – снижению давления на стенку ЛЖ
за счет уменьшения размера ЛЖ после
реконструкции, устраняют зоны а- и дискинезии миокарда ЛЖ, повышают ФВ ЛЖ.
Наша технология реконструкции ЛЖ
основывается на результатах предоперационного моделирования полости
ЛЖ. Для решения вопроса о необходимости и возможности редукции полости
ЛЖ мы выполняем расчет оптимального конечного диастолического объема
«нового» ЛЖ. Измерение линейных параметров, соответствующих запланирован-
92
Конференция «Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии»
ному объему ЛЖ, расчет допустимой площади редукции ЛЖ влияет на выбор метода пластики ЛЖ.
Формула расчета оптимального объема левого
желудочка при хирургической реконструкции
постинфарктных аневризм сердца
Учитывая фракцию выброса сокращающейся части
ЛЖ и должный ударный индекс (УИ = 35–45 мл/м2), мы
определяем оптимальный КДО ЛЖ, который будет
необходим для поддержания нормального сердечного выброса и минутного объема кровообращения после выполненной реконструкции ЛЖ:
где ОКДО ЛЖ – оптимальный КДО ЛЖ, ФВ сЛЖ – фракция выброса сокращающейся части ЛЖ, УИ – ударный индекс (мл/м2), S – площадь поверхности тела (м2).
Расчет площади выключения аневризмы ЛЖ выполнялся путем вычитания площади поверхности планируемого ЛЖ (см2) из площади поверхности исходного ЛЖ (см2). Далее выполнялось интраоперационное
измерение площади выключения аневризмы ЛЖ.
Выбор пластики левого желудочка
при постинфарктной аневризме сердца
При соответствии необходимой площади резекции АЛЖ
допустимой площади выключения, рассчитанной до операции, можно применять методы линейной пластики ЛЖ
или аутопластики ЛЖ и МЖП, сохраняя геометрию ЛЖ.
При другой же ситуации, когда необходимая площадь
выключения полости ЛЖ больше расчетной, необходимо
применять методы эндовентрикулопластики заплатой, для
адекватного уменьшения без деформации полости ЛЖ.
Линейная пластика ЛЖ применялась нами, когда необходимая площадь выключения ЛЖ была 28±5 см2
(42 пациента), допустимой считалась площадь выключения ЛЖ 30±4 см2. Аутопластика ЛЖ и МЖП проводилась при необходимой площади выключения ЛЖ 43±6 см2
(80 пациентов) и допустимой площади 41±4 см2. Эндовентрикулопластика применялась нами при необходимой площади выключения ЛЖ 65±18 см2 (55 пациентов) и допустимой площади выключения ЛЖ 50±16 см2.
Площадь заплаты составляла 17±6 см2 (Общее количество пациентов с реконструкцией ЛЖ при сердечной недостаточности II–IV ФК с 2006 г. составило 177).
Митральная недостаточность
Наличие МН является независимым предиктором снижения отдаленной выживаемости у больных ИБС. Пятилетняя выживаемость пациентов после ИМ с МН и без нее
составляет 61 и 38% [Grigioni et al., 2001]. Основными механизмами возникновения ишемической МН являются:
региональная дисфункция ЛЖ, постинфарктное ремоделирование, хордопапиллярная дислокация, рестрикция
створок, относительный пролапс створок, дилатация фиброзного кольца. Сердечная недостаточность вызывает
увеличение объема ЛЖ, происходит дилатация фиброзного кольца и дислокация папиллярных мышц, что в свою
очередь вызывает МН, которая играет огромную роль в
прогрессировании CH, таким образом замыкается порочный круг в формировании митральной регургитации.
Хирургическое лечение ишемической
митральной недостаточности
АКШ в сочетании с аннулопластикой МК является «золотым стандартом» при ишемической МН и ишемическом ремоделировании ЛЖ. Реконструкция МК может
быть выполнена с помощью аннулопластики кольцом,
резекции задней створки (≤1/3), пластики МК по Альфиери, реконструкции хордального аппарата – транслокации, укорочения или протезирования хорд (Gore-tex).
Наш опыт лечения больных с ишемической МН и выраженной дисфункцией ЛЖ с 2006 г. составляет 4362 операции при ИБС и ее осложнениях. Из них 507 операций
при низкой ФВ ЛЖ, 291 операция при ишемической МН.
Предоперационное моделирование оптимального
объема ЛЖ позволяет рассчитать линейные параметры
«нового» ЛЖ, допустимую площадь выключения аневризмы ЛЖ, размеры и позицию заплаты. Алгоритм выбора
пластики ЛЖ строится на основании расчета допустимой площади выключения аневризмы ЛЖ. Дифференцированный подход к выбору пластики ЛЖ позволяет избежать неадекватного уменьшения полости ЛЖ
и улучшить результаты хирургического лечения постинфарктной аневризмы сердца за счет достоверного снижения частоты послеоперационных осложнений. Фракция выбороса сокращающейся части ЛЖ достоверно
отражает резервные возможности миокарда, не вовлеченного в аневризму, и является важнейшим фактором прогноза хирургического лечения больных с АЛЖ.
Дилатация ЛЖ, развивающаяся у больных с постинфарктной аневризмой сердца, служит компенсаторным механизмом и поэтому необходимо избегать неадекватного уменьшения полости ЛЖ при хирургической
коррекции. У пациентов с левожелудочковой дисфункцией наряду с реваскуляризацией миокарда необходимо выполнять коррекцию ишемической МН, а также
при необходимости реконструкцию полости ЛЖ.
Комплексная оценка функции МК и ЛЖ позволяет выбрать оптимальный метод хирургической коррекции у тяжелой категории пациентов с
ИБС, осложненной сердечной недостаточностью.
Чернявский Александр Михайлович – доктор
медицинских наук, профессор, заместитель директора
по научной работе, руководитель центра хирургии аорты,
коронарных и периферических артерий ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Г.П. Нарциссова
Сегментарное строение сердца. Сегменты левого и правого
желудочков в оценке региональной функции
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
УДК 616.1
ВАК 14.01.05
© Г.П. Нарциссова, 2010
Анатомически, согласно теории эмбрионального развития, сердце состоит из трех
сегментов, тесно взаимосвязанных между
собой: желудочков, предсердий и магистральных сосудов [Ван Прааг, 1990]. Однако
в эхокардиографии многие годы большое
внимание избирательно уделялось исследованию функции левого желудочка (ЛЖ), а
оценка состояния правого желудочка (ПЖ)
и предсердий изучены недостаточно. В диагностике ИБС важно исследование глобальной и сегментарной функции сердца. Для
количественной оценки нарушений сократимости Американская ассоциация эхокардиографии с 1989 г. рекомендует использовать деление миокарда ЛЖ на сегменты.
Ядерная кардиология, эхокардиография, сердечно-сосудистый магнитный резонанс, сердечная компьютерная томография, эмиссионная позитронная компьютерная томография
и коронарная ангиография – методы отображения, которые используются для оценки
миокардиальной перфузии, левожелудочковой функции и коронарной анатомии.
В 2002 г. American Heart Association
(AHA) в письме Группы по миокардиальной сегментации и регистрации для сердечного отображения «Standardized
Myocardial Segmentation and Nomenclature
for Tomographic Imaging of the Heart»,
в попытке установить стандарты сегментации, применимые ко всем методам изображения сердца, рекомендовала модель с 17 сегментами для ЛЖ.
Все сердечные методы отображения
должны определить, ориентировать и
показать сердце с помощью длинной оси
ЛЖ и отобранных планов, ориентируемых на 90° относительно длинной оси.
Наименования для 90°-ориентированных
сердечных планов, используемых во всех
методах отображения, должны быть: короткая ось, вертикальная длинная ось и горизонтальная длинная ось (short, vertical long,
horizontal long axes). Они соответствуют
короткой оси, апикальному 2-камерному и
апикальному 4-камерному плану, традиционно используемым в двухмерной ЭхоКГ.
Согласно рекомендациям, миокард и
полость ЛЖ могут быть разделены на переменное число сегментов. Аутопсия обеспечивает точные данные по массе и размеру
миокарда, и это должно служить основанием для разделения сердца. Была измерена взвешенная миокардиальная масса
для каждой из третей желудочка: это 42%
для основания, 36% для середины полости,
21% для верхушки. Предложенная модель
с 17 сегментами, включающая истинный
апикальный миокардиальный сегмент,
лишенный полости, который ранее не оценивался, создает распределение 35, 35 и
30% для базальной, средней и апикальной
трети сердца, близкое к данным аутопсии.
Для регионарного анализа левожелудочковой функции или миокардиальной
перфузии ЛЖ должен быть разделен на
равные трети, перпендикулярные к длинной оси сердца. Это три поперечных части
по короткой оси ЛЖ: базальная, средняя (среднекавитальная) и апикальная.
Базальная треть включает область от
митрального кольца до головок папиллярных мышц в конце диастолы. Средняя треть (среднекавитальная) включает
всю длину папиллярных мышц. Апикальная треть по короткой оси включает
область вне папиллярных мышц до конца
94
Конференция «Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии»
полости. Истинная верхушка или «апикальная кепка»
– область миокарда вне конца полости ЛЖ.
На диаграмме «бычий глаз» показано местоположение
и рекомендуемые названия для 17 миокардиальных сегментов. Имеется 6 базальных, 6 средних, 4 апикальных
и 1 истинно апикальный сегмент, лишенный полости.
Сегменты в базальной и средней частях ЛЖ должны называться: передний, переднеперегородочный, нижнеперегородочный, нижний, нижнебоковой, переднебоковой (anterior,
anteroseptal, inferoseptal, inferior, inferolateral, anterolateral).
Используя эту систему, сегменты 1 и 7 идентифицируют
как местоположения из передней стенки в основании и
середине полости. Соответствующие названия: базальный передний и средний передний (anterior) сегменты.
Перегородка, прилегающая к ПЖ, разделена на передние
и нижние сегменты. Сегменты 2 и 3 названы базальным
переднеперегородочным (anteroseptal) и нижнеперегородочным (inferoseptal). Продолжая этот подход деления, сегмент 4 – базальный нижний (inferior), сегмент 5 – базальный
нижнебоковой (inferolateral) и сегмент 6 – базальный переднебоковой (anterolateral). Подобные названия используются для 6 сегментов, 7–12, на уровне середины полости.
Левый желудочек в апикальной части разделен на 4 сегмента. Названия для сегментов 13–16: апикальный передний, апикальный перегородочный, апикальный нижний
и апикальный боковой (anterior, septal, inferior, lateral).
Апикальная кепка представляет собой истинный
мускул в крайнем наконечнике желудочка, где больше
нет полости, и это определено как сегмент 17, названный верхушкой. В эхокардиографии иногда используется термин задний, но рекомендуется – нижний.
Хотя есть огромная вариабельность в коронарном кровоснабжении миокардиальных сегментов, деление на
сегменты отнесено к определенной территории коронарной артерии. Самая большая изменчивость в миокардиальном кровоснабжении происходит в 17 сегменте (апикальной кепке), который может поставляться
любой из этих 3 артерий. Сегменты 1, 2, 7, 8, 13, 14 и 17
снабжаются левой передней нисходящей коронарной артерией (LAD). Сегменты 3, 4, 9, 10 и 15 снабжаются правой коронарной артерией (RCA), когда это
является доминирующим. Сегменты 5, 6, 11, 12 и 16
вообще снабжаются левой огибающей артерией (Cx).
Отдельные миокардиальные сегменты могут быть кровоснабжаемы тремя главными коронарными артериями с признанием, что есть анатомическая вариабельность. Оценка сегментарных нарушений сократимости
ЛЖ традиционно основана на регистрации характера
и амплитуды движения миокарда, а также степени его
систолического утолщения. Различают 4 вида локальных нарушений сократительной функции ЛЖ, объеди-
няемых понятием «асинергия». Акинезия – отсутствие
сокращения ограниченной области сердечной мышцы.
Гипокинезия – выраженное локальное уменьшение степени сокращения. Дискинезия – парадоксальное расширение (выбухание) ограниченного участка сердечной
мышцы во время систолы. Аневризма – диастолическое выбухание. Нарушения локальной сократимости
отдельных сегментов ЛЖ у больных ИБС принято описывать по пятибалльной шкале. Важное прогностическое значение имеет расчет индекса локальной сократимости (ИЛС), который представляет собой сумму
балльной оценки сократимости каждого сегмента, деленную на общее число исследованных сегментов ЛЖ.
В 2005 г. опубликованы рекомендации Американской
ассоциации эхокардиографии (ASE) «Recommendations
for chamber quantification» по количественной оценке
ЛЖ, ЛП, ПЖ, ПП, аорты и нижней полой вены, приводятся
стандартизованные параметры нормального сердца.
Этот документ является действующим на сегодняшний день для исследований левого сердца. Однако,
что касается наиболее трудных для количественной оценки правых отделов сердца, то в 2010 г. опубликованы новые рекомендации ASE «Guidelines for the
Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults».
Помимо новых рекомендаций по количественной оценке правого желудочка и правого предсердия, отличающихся от предыдущих, в них содержатся
новые сведения о сегментарном строении ПЖ.
Чтобы дифференцировать нормальную структуру и функцию ПЖ от ненормальной, необходимо оценить размер,
объем и сократимость ПЖ. Для этого должен быть получен стандартный набор видов. Апикальный 4-камерный,
модифицированный апикальный 4-камерный, левый парастернальный по длинной оси (PLAX), парастернальный по
короткой оси (PSAX), левый вид притока ПЖ (parasternal
RV inflow) и субкостальные виды обеспечивают изображения для всесторонней оценки систолической и диастолической функции ПЖ и систолического давления ПЖ.
Правая коронарная артерия – главная коронарная поставка ПЖ через ветви острого края. При остром инфаркте
миокарда чем более проксимальная окклюзия наблюдается, тем больше миокарда ПЖ будет затронуто. В случаях окклюзии задней нисходящей артерии поражение
может быть ограничено только частью нижней стенки
ПЖ, что лучше всего выявляется в срезе притока ПЖ.
Задняя нисходящая артерия часто дает перпендикулярные ветви. Эти задние септальные перфоранты типично
снабжают одну треть межжелудочковой перегородки.
Поставка крови к модераторному пучку происходит от первой септальной перфорантной
ветви левой передней нисходящей артерии.
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
В 30% сердец конусная артерия отходит отдельным коронарным устьем и снабжает инфундибулум. Могут быть коллатерали к передней нисходящей артерии. Менее чем в
10% сердец заднелатеральные ветви левой огибающей
артерии снабжают порцию задней свободной стенки ПЖ.
Рекомендации по оценке
систолической функции правого желудочка
Визуальная оценка систолической функции ПЖ дает
начальную качественную оценку систолической функции
ПЖ, но остается недостаточной в эру стандартизации. Есть
несколько простых и воспроизводимых методов оценки
систолической функции ПЖ, которые должны быть включены в рутинное эхокардиографическое исследование.
Это FAC (Fractional area change) – фракционное изменение площади, TAPSE (Tricuspid annular plane systolic
excursion) – систолическая экскурсия трикуспидального кольца, пульсовой тканевой Doppler S’ and
MPI (Myocardial performance index) – индекс Tei.
Комбинация более одного измерения функции ПЖ,
такой как S’ и MPI, может более надежно различить
95
нормальную и нарушенную функцию ПЖ. Рекомендуется, чтобы, по крайней мере, одно из вышеупомянутых количественных измерений было включено в
рутинное ЭхоКГ-исследование. Более сложные методы,
такие как IVA (Isovolumic acceleration), strain and strain
rate, в настоящее время не рекомендуются для рутинных исследований, лучше всего должны применяться
для определенных клинических и научных исследований в специализированных лабораториях.
Измерение диастолической функции ПЖ должно быть
рассмотрено у пациентов с подозреваемым ухудшением состояния ПЖ как маркер ранней или скрытой
дисфункции ПЖ или у пациентов с известным ухудшением ПЖ как маркер плохого прогноза. Tранстрикуспидальное отношение E/A, E/E’ и размер правого предсердия – наиболее предпочтительные показатели.
Нарциссова Галина Петровна – доктор медицинских наук,
заведующая лабораторией функциональной и ультразвуковой
диагностики ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
И.И. Волкова
Ремоделирование сердца и сосудов
при ишемической болезни сердца
Государственный Новосибирский областной клинический
диагностический центр,
630047, Новосибирск,
ул. Залесского, 6,
iren167@yandex.ru
УДК 616.1
ВАК 14.01.05
© И.И. Волкова, 2010
Современное понимание патогенеза хронической сердечной недостаточности (ХСН),
основными причинами развития которой
является ИБС в сочетании с АГ или без нее,
привело к формированию понятия «сердечно-сосудистого континуума», предложенного в 1991 г. V. Dzau и E. Braunwald как
непрерывной цепи взаимосвязанных изменений в сердечно-сосудистой системе от
воздействия факторов риска до развития
терминального поражения сердца с развитием ХСН и смертельного исхода. С определенного этапа поражения сердца прогрессирование сердечной недостаточности
происходит по общим закономерностям,
практически не зависящим от этиологического фактора. Ключевыми звеньями прогрессирования СН являются гипертрофия
миокарда и ремоделирование сердца. Выделяют два типа гипертрофии: концентрическую, возникающую при перегрузке давлением,
и эксцентрическую, отражающую перегрузку
сердца объемом. Независимо от типа гипертрофии в миокарде развиваются сходные
изменения. Ремоделирование миокарда
включает гипертрофию кардиомиоцитов,
изменение формы и увеличение объема
камер сердца как компенсаторную реакцию, направленную на поддержание сердечного выброса (СВ). Эти изменения происходят в условиях гиперреактивности
симпатико-адреналовой (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).
Под термином «ремоделирование», который предложен N. Sharp и др. [1988] для
обозначения структурных и геометрических изменений сердца после острого
инфаркта миокарда (ИМ), понимается процесс изменения существующей структуры с переустройством или дополнением
чего-либо. В настоящее время ремоделирование сердца рассматривается как его
структурно-геометрическая перестройка,
возникающая под действием различных
патологических факторов, приводящих
физиологическую и анатомическую норму
к патологии. Термин «структурное ремоделирование» обозначает процесс изменения
формы, объема, толщины стенок ЛЖ [Миронков, 2000]. «Механическое (функциональное) ремоделирование» рассматривается
как локальная сократительная дисфункция
после острого ИМ, возникающая самостоятельно, независимо от структурно-геометрической перестройки левого желудочка
(ЛЖ) с нарушением сегментарной кинетики
сердечной стенки. Термин «хирургическое
ремоделирование» применяется для характеристики процесса хирургической реконструкции ЛЖ как отражающий суть оперативного вмешательства. В последнее время
происходит расширение понятия «ремоделирования ЛЖ» и распространение его
патогенетической и морфологической концепции на всех больных с хронической
недостаточностью кровообращения независимо от этиологического фактора.
Типы ремоделирования. В зависимости от
вида гемодинамических нарушений формируются различные типы ремоделирования: перегрузка давлением; перегрузка
объемом; ремоделирование при инфаркте миокарда – сочетание патогенетических
механизмов, когда растяжение и увеличение
зоны инфарцированной ткани приводит к
возрастанию объема ЛЖ с сочетанной перегрузкой объемом и давлением неинфарцированных участков миокарда [Арипов, 2002].
Факторы, влияющие на ремоделирование
сердца при ишемической болезни сердца
Нейрогормональная активация. Активация
ряда нейрогормонов отмечена после ИМ,
носит адаптивный характер и направлена на
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
поддержание сердечного выброса и артериального давления; в дальнейшем приобретая патологический характер.
Автономная нервная система. Происходит ранняя активация симпатической нервной системы с ее положительным хронотропным и инотропным эффектами; в дальнейшем повышение напряжения ЛЖ и усугубление экспансии
инфаркта, проаритмогенный эффект катехоламинов.
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС).
Вазоконстрикция и задержка жидкости, направленные
на поддержание артериального давления – эффекты
активации РААС, которые, повышая постнагрузку, увеличивают внутрижелудочковое давление, неблагоприятно влияя на процессы ремоделирования. Другие
факторы: эндотелин, цитокины (фактор некроза опухолей (ФНО) и интерлейкины), продукция оксида
азота и оксидативный стресс, натрийуретические пептиды (предсердный, мозговой и С-концевой предсердный). Действие этих факторов еще изучается.
Ремоделирование при ишемической болезни сердца
Концепция постинфарктного ремоделирования сердца
занимает значительное место среди достижений современной кардиологии. После острой коронарной окклюзии в сердце происходят изменения, характеризующиеся непропорциональным растяжением и истончением
миокарда, ранней дилатацией и сферификацией ЛЖ, процессы экспансии инфаркта, гипертрофия неинфарцированных сегментов [Бокерия, 2002]. При гибели большей части сокращающегося миокарда порочный круг
может замкнуться, и дилатация, направленная на поддержание насосной функции, будет порождать дальнейшую дилатацию. Эффективность компенсаторных процессов во многом зависит от состояния коронарного
кровоснабжения уцелевшего миокарда. Неповрежденные участки миокарда вынуждены брать на себя функции поврежденных отделов, где приспособление к
создавшимся условиям идет по пути компенсаторной
гипертрофии [Qin et al., 1996]. Со временем у значительной части больных тоногенная дилатация трансформируется в прогрессирующую–- миогенную, приводя
к изменению геометрической формы желудочка, резкому увеличению напряжения его стенок и к дальнейшему возрастанию миокардиального стресса; ЛЖ становится более тонкостенным, нарушается геометрия его
полости с переходом к гемодинамически невыгодной сферической форме. В этой ситуации процесс ремоделирования ЛЖ приобретает характер дезадаптационного.
Роль артериальной гипертензии в постинфарктном
ремоделировании. Структурные изменения ЛЖ при АГ
по данным эхокардиографии классифицируют на четыре
геометрические модели на основании массы миокарда
и относительной толщины стенки ЛЖ: концентрическая
гипертрофия (увеличение массы миокарда и относительной толщины стенки ЛЖ); эксцентрическая гипертрофия
97
(увеличение массы миокарда при нормальной относительной толщине стенки); концентрическое ремоделирование (нормальная масса миокарда и увеличенная относительная толщина стенки); нормальная геометрия ЛЖ
(нормальная масса миокарда и нормальная относительная толщина стенки). Результаты Фремингемского исследования показали, что уровень сердечно-сосудистого
риска был наиболее высоким в группе пациентов с концентрической гипертрофией ЛЖ. Существует значительное преобладание концентрической геометрии ЛЖ в течение естественной прогрессии АГ к коронарной болезни
сердца и преобладание эксцентрической геометрии ЛЖ
при присоединении ишемической болезни сердца (ИБС)
как следствие постинфарктного ремоделирования и неизбежной систолической дисфункции ЛЖ. Важную роль
при этом переходе играют присоединяющаяся недостаточность митрального клапана или ишемия миокарда.
В целом влияние предшествующей АГ на постинфарктное ремоделирование ЛЖ изучено недостаточно.
Станнирование, гибернация, прекондиционирование
миокарда. Ишемическое ремоделирование ЛЖ развивается не только после ИМ. Частые эпизоды появления
и исчезновения ишемии способствуют продлению систолической дисфункции в этих областях, что эквивалентно состоянию «оглушенного» (stunning) миокарда,
описанного Е. Braunvald [1986] как запаздывание восстановления региональной дисфункции миокарда после
острого периода ишемии с последующей реперфузией.
Длительная ишемия, по мнению S.H. Rahimtoola и соавт.
[1989], формирует «спящий (hibernating)» миокард, приводя к постепенной гипоконтрактильности всего миокарда и прогрессированию дисфункции ЛЖ. При этом
активизируются процессы, способствующие поддержанию сердечного выброса и нормализации напряжения стенки. Эти виды диссинергии миокарда, по данным
A. Rozanski и соавт. [1981], обратимы как при восстановлении кровотока, так и при нормализации баланса «поступление–потребление» миокардом кислорода, что характеризуется термином «жизнеспособный (viable)» миокард.
Описанный в 1986 году С. Murry и др. феномен ишемического прекондиционирования (ИП) миокарда (ischemic
preconditioning) проявляется повышением устойчивости миокарда к ишемии, что диктует его целесообразность уже на ранних этапах «ишемического каскада».
Методы оценки ремоделирования сердца. Основные
методы определения размеров, объемов и сократительной функции ЛЖ: двухмерная эхокардиография, магнитно-резонансная томография, радионуклидная вентрикулография. Для оценки жизнеспособности миокарда
используются стресс-ЭхоКГ с добутамином и дипиридамолом, сцинтиграфия миокарда с 201Tl и 99mTc, магнитнорезонансная и позитронно-эмиссионная томография.
Основные эхокардиографические показатели для оценки
ремоделирования сердца [Хукс и др., 2010]. Линейные размеры сердца (измерения на базальном, среднем и вер-
98
Конференция «Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии»
хушечном уровнях): 1) толщина МЖП (ТМЖП) в систолу
и диастолу; 2) толщина задней стенки ЛЖ (ТЗС ЛЖ) в систолу и диастолу; 3) толщина передней стенки в систолу
и диастолу; 4) толщина боковой стенки в систолу и диастолу; 5) передне-задний размер ЛЖ в систолу и диастолу;
6) перегородочно-боковой размер ЛЖ в систолу и диастолу. Объемные показатели (длинная ось ЛЖ от основания митрального клапана до верхушки): 1) конечный
диастолический объем ЛЖ (КДО ЛЖ); 2) конечный систолический объем ЛЖ (КСО ЛЖ); ударный объем ЛЖ
(УО ЛЖ); 3) масса миокарда ЛЖ (ММ ЛЖ); 4) индексированные к площади поверхности тела (ППТ) показатели;
5) фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ); 6) индекс относительной толщины стенки ЛЖ (ОТС): ОТС = (ТМЖП + ТЗСЛЖ)/
КДР ЛЖ (пограничное значение 0,42); 7) индекс сферичности: ИСсист = КСР/продольный размер ЛЖ в систолу; ИСдиаст = КДР/продольный размер ЛЖ в диастолу;
8) миокардиальный стресс ЛЖ (МС ЛЖ) – в конце диастолы он выражает преднагрузку, в конце систолы – постнагрузку; 9) интегральный систолический индекс ремоделирования (ИСИР), рассчитываемый как отношение
ФВ к ИСдиаст..; 10) конечно-диастолическое давление в ЛЖ.
По данным Ю.В. Белова и др., «пороговое» значение компенсаторного увеличения КДО ЛЖ находится в пределах 182,7±3,28 мл. После прохождения этой «границы»
дальнейшая дилатация ЛЖ становится дезадаптивной.
Ремоделирование сосудов – важный механизм, ответственный за процессы увеличения сосудистого резерва,
ауторегуляции церебрального кровотока и развития атеросклероза. К основным эндотелиальным вазоконстрикторам относятся ЭТ-1, серотонин, простагландин Н2 (ПГН2)
и тромбоксан А2, эндотелиальные пептиды эндотелины.
При развитии ГБ, ИБС, ИМ функция клеток эндотелия нарушается. Ухудшается эндотелийзависимое расслабление
из-за уменьшенного синтеза оксида азота (NO) при сохраненной (или увеличенной) продукции эндотелийзависимых вазоконстрикторов – ангиотензин II (АТ ІІ, ЭТ-1) [Барбараш и др., 2007]. Ремоделирование сосудов начинается
обычно как адаптивный процесс в ответ на изменение
условий гемодинамики или активности тканевых и циркулирующих гуморальных факторов. В последующем
структурные повреждения сосудов проявляются нарушениями их функций и расстройствами кровообращения органов с нарушением их функций. В норме в ответ на
эти стимулы клетки эндотелия реагируют усилением синтеза ряда веществ, приводящих к расслаблению гладкомышечных клеток (ГМК) сосудистой стенки, в первую очередь NO. Индекс интима-медиа (КИМ) является ключевым
показателем развития атеросклеротического процесса
и ремоделирования сосудов, измеряемым и мониторируемым методами ультразвукового исследования (УЗИ)
сосудов (по методике P. Pignoli, 1986). Для характеристики сосудов используются допплерографические параметры кровотока. Значимость толщины КИМ как фактора
риска развития сосудистых катастроф в настоящее время
достаточно не определена. КИМ общей сонной артерии
в основном отражает гипертрофию медиа. Поэтому для
оценки атеросклеротических изменений необходимо
также анализировать область бифуркации и определять
наличие числа бляшек. Различают концентрическое ремоделирование, при котором уменьшается просвет сосуда,
и эксцентрическое, при котором просвет увеличивается.
В отношении сосудистой массы выделяют гипотрофический, эутрофический и гипертрофический типы ремоделирования в зависимости от снижения, отсутствия изменений или увеличения клеточных компонентов [Mulvany,
1999]. Наиболее значимые патофизиологические аспекты
изменений затрагивают мелкие сосуды. Концентрическое сосудистое ремоделирование обычно развивается
при повышенном внутрисосудистом давлении или снижении тока крови, в то время как эксцентрическое ремоделирование развивается при повышении тока крови.
Сочетание диффузной дилатации артерий, гипертрофии
больших проводящих артерий и жесткости артериальной
стенки характеризуется как артериосклероз [Avolio et al.,
1983]. У больных с АГ часто выявляются структурные изменения сосуда, преимущественно по гипертрофическому
типу – увеличение толщины сосудистой стенки, при этом
эластические свойства артерий снижаются, развивается
их жесткость, ригидность. Функции эндотелия в организме
сводятся в первую очередь к поддержанию гомеостаза
путем регуляции равновесного состояния таких противоположных процессов, как вазодилатация и вазоконстрикция. Ультразвуковые признаки утолщения стенки артерий
вошли в Европейские рекомендации [2007] по профилактике, диагностике и лечению АГ как одна из характеристик поражения органов-мишеней. В качестве нормы экспертами были предложены значения толщины стенки
<0,9 мм; утолщение КИМ 0,9–1,3 мм; за бляшку принимается фокальное утолщение стенки артерии со стороны
просвета высотой >1,3 мм. Установлена тесная взаимосвязь увеличения КИМ с риском развития кардиальных и
церебральных осложнений. Нарушение эндотелийзависимой вазодилатации по данным манжеточной пробы находится в прямой зависимости от степени поражения венечного русла и тяжести клинического состояния больных
ИБС, являясь одним из самых ранних маркеров и важных
патогенетических звеньев атеросклероза, артериальной
гипертензии, ишемии миокарда, возникновения коронарного тромбоза, ремоделирования ЛЖ и ХСН [Агеев, 2003].
Волкова Ирина Ивановна – кандидат медицинских наук,
заведующая отделом функциональных и ультразвуковых
методов исследования ГБУЗ НСО «Государственный
Новосибирский областной клинический диагностический
центр».
Е.Б. Лукша
Современные аспекты эхокардиографической оценки
систолической и диастолической функции левого желудочка
у больных ишемической болезнью сердца
Государственный Новосибирский областной клинический
диагностический центр,
630047, Новосибирск,
ул. Залесского, 6,
lukshal@yandex.ru
УДК 616.1
ВАК 14.01.05
© Е.Б. Лукша, 2010
Таблица 1
Нормативные
показатели размеров,
объемов, функции ЛЖ
и критерии их изменений
Для оценки систолической функции левого
желудочка (СФЛЖ) у больных ИБС используют ряд показателей: фракция выброса
(ФВ), ударный и минутный объемы (УО, МО),
сердечный индекс (СИ), фракция укорочения передне-заднего размера ЛЖ в систолу (ФУ), скорость увеличения давления
в полости ЛЖ в начале периода изгнания
(dP/dt), индекс Тei и др. М-режим использовать для оценки СФЛЖ у больных ИБС не
рекомендуется, расчет ФВ рекомендуется
проводить в В-режиме, методом выбора
является биплановый метод дисков (модифицированный метод Симпсона). В табл. 1
приведены основные параметры размеров, объемов и ФВ ЛЖ из Recommendations for Chamber Quantification: A Report
from the American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writ-
ing Group, Developed in Conjunction with
the European Association of Echocardiography, a Branch of the European Society of Cardiology, 2005. Нижняя граница нормального
значения ФВ, по данным различных исследований, колеблется от 45 до 60%, в среднем составляя 50%. В норме ФВ≥55%, значения 45–54% оцениваются как пограничное
состояние, уверенно о снижении ФВ говорят при ФВ менее 45% [Атьков и др., 2009].
Глобальная СФ миокарда определяется локальной сократимостью его сегментов. Рекомендовано дополнять визуальную оценку сократимости расчетом
индекса нарушения локальной сократимости, позволяющего дать полуколичественную интегративную оценку глобальной
СФЛЖ. Импульсно-волновая допплерография позволяет рассчитать УО ЛЖ по
Женщины
Мужчины
незначи- умеумерекоменвыражен- рекомен- незначительные ренные
ренные
Показатели
дованные
ные изме- дованные тельные
измене- изменеизменезначения
нения значения изменения
ния
ния
ния
Размеры ЛЖ
КДР, см
3,9–5,3
5,4–5,7 5,8–6,1
≥6,2
4,2–5,9
6,0–6,3
6,4–6,8
КДР/BSA, см/м² 2,4–3,2
3,3–3,4 3,5–3,7
≥3,8
2,2–3,1
3,2–3,4
3,5–3,6
КДР/рост, см/м 2,5 –3,2
3,3–3,4 3,5– 3,6
≥3,7
2,4–3,3
3,4–3,5
3,6–3,7
Объемы ЛЖ
КДО, мл
56–104 105–117 118–130 ≥131
67–155 156–178 179–201
КДО/BSA, мл/м² 35–75
76–86
87–97
≥97
35–75
76–86
87–96
КСО, мл
19–49
50–59
60–69
≥70
22–58
59–70
71–82
КСО/BSA, мл/м² 12–30
31–36
37–42
≥43
12–30
31–36
37–42
ФУ, % (М-метод) 27–45
22–26
17–21
≤16
25–43
20–24
15–19
ФВ, % (В-метод)
≥55
45–54
30–44
<30
≥55
45–54
30–44
выраженные
изменения
≥ 6,9
≥ 3,7
≥ 3,8
≥201
≥97
≥83
≥43
≤14
<30
100
Конференция «Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии»
уравнению непрерывности потока. Постоянно-волновая допплерография при наличии митральной регургитации позволяет оценить СФЛЖ по скорости нарастания давления в ЛЖ в начале систолы (dP/dt) и времени
Δt, которое необходимо для нарастания давления в ЛЖ
от 4 до 32 мм рт. ст. При значениях dP/dt>1200 мм ст./с и
Δt>27 мс, СФЛЖ не снижена, при соответственно значениях <800 мм ст./с и <40 мс говорят о значительном снижении СФЛЖ, промежуточные значения соответствуют
дисфункции ЛЖ от незначительной до умеренной.
Допплерография позволяет оценить функцию ЛЖ (интегрально систолическую и диастолическую) на основе
расчета индекса Тei как отношения суммы времен изоволюметрического расслабления и сокращения к периоду изгнания ЛЖ. Нормальной функции ЛЖ соответствует индекс Tei<0,4; незначительно сниженной – 0,4–0,5;
умеренно сниженной – 0,5–0,9; значительно сниженной >1,0 [Anderson, 2000]. Импульсно-волновой режим
допплеровской визуализации тканей (PW ДВТ) применяется для оценки движения фиброзного кольца митрального клапана (ФК МК) – максимальная систолическая
скорость движения ФК МК≥6 см/c соответствует нормальной глобальной сократимости ЛЖ [Рыбакова, 2005].
Диастолическая функция (ДФ) – совокупность миокардиальных, биохимических и биомеханических процессов,
происходящих в диастолу, определяющих потенциальную способность сердца к диастолическому наполнению. Диастолической дисфункцией (ДД) сердца называют неспособность ЛЖ принимать кровь под низким
давлением и наполняться без компенсаторного повышения давления в левом предсердии и в легочных венах.
При этом расслабление ЛЖ происходит не полностью,
замедлено или отсрочено [Шевченко, 2002]. Нарушение диастолы нередко предшествует систолической дисфункции. Методами исследования ДФЛЖ является: исследование трансмитрального кровотока (ТМК), основными
Таблица 2
Нормальные показатели
диастолической функции
левого желудочка
Показатели
16–20
IVRT, мс
50±9 (32–68)
E/А ratio
1,88±0,45 (0,98–2,78)
DT, мс
142±19 (104–180)
А dur, мс
113+17 (79–147)
PV S/D ratio
0,82±0,18 (0,46–1,18)
PV Ar, см/с
16±10 (1–36)
PV Ar dur, мс
66±39 (1–144)
Septal e′, см/с
14,9±2,4 (10,1–19,7)
Septal e′/а′, ratio
2,4
Lateral e′, см/с
20,6±3,8 (13–28,2)
Lateral e′/а′, ratio
3,1
показателями являются: Ve/Va – отношение максимальных скоростей ТМП; DT – время замедления потока раннего наполнения; IVRT – время изоволюметрического
расслабления ЛЖ, продолжительность пика А (МК–Аt);
исследование кровотока в легочных венах (ЛВ), при этом
оцениваются: отношение пиковой систолической и пиковой диастолической антеградных скоростей (S/D), скорость и продолжительность ретроградного потока в ЛВ
в фазу поздней диастолы (РV Ar и РV–Art) и др. Большинство допплерографических показателей зависит от возраста [Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography, 2009] (табл. 2).
При диагностике и оценке степени тяжести ДДЛЖ используется комбинированная оценка ТМК, кровотока в ЛВ,
диастолические скорости е´ и а´ движения фиброзного кольца МК в PW ДВТ и ряд других параметров.
Оценка степени ДД основана преимущественно на
допплерографической оценке ТМК, что позволяет достаточно легко диагностировать начальную и тяжелую степень ДД, представляющих собой так называемый тип с
замедленной релаксацией и рестриктивный типы наполнения ЛЖ. Между этими типами ТМК располагается псевдонормальный тип ТМК, по характеристикам схожий с
нормальным, но развивающийся по мере увеличения давления в ЛП и давления наполнения (ДН) ЛЖ. Допплерография располагает различными способами, позволяющими отличить нормальный ТМК от псевдонормального
типа. Инверсия S/D кровотока в ЛВ, оценка ретроградного
кровотока в ЛВ позволяет дифференцировать псевдонормализацию ТМК. Проба Вальсальвы нивелирует влияние
преднагузки, и по изменению Е/А на ≥0,5 предполагают
увеличение ДН ЛЖ. Скорость распространения наполнения в цветовом М-режиме (Vp) является маркером ДДЛЖ
– отношение пика Е ТМК к Vp тесно коррелирует с ДН ЛЖ
(Е/Vp). Скорость е´ движения ФК МК в PW ДВТ<8 см/с свидетельствует о псевдонормальном характере ДДЛЖ. Ни
один из способов оценки ДФЛЖ не универсален, имеет
Возраст, годы
21–40
41–60
67±8 (51–83)
74±7 (60–88)
1,53±0,40 (0,73–2,33) 1,29±0,25 (0,78–1,78)
166±14 (139–194)
181±19 (143–219)
127±13 (101–153)
133±13 (107–159)
0,98±0,32 (0,34–1,62) 1,21±0,2 (0,81–1,61)
21±8 (5–37)
23±3 (17–29)
96±33 (30–162)
112±15 (82–142)
15,5±2,7 (10,1–20,9)
12,2±2,3 (7,6–16,8)
1,6±0,5 (0,6–2,6)
1,1±0,3 (0,5–1,7)
19,8±2,9 (14–25,6)
16,1±2,3 (11,5–20,7)
1,9±0,6 (0,7–3,1)
1,5±0,5 (0,5–2,5)
>60
87±7 (73–101)
0,96±0,18 (0,6–1,32)
200±29 (142–258)
138±19 (100–176)
1,39±0,47 (0,45–2,33)
25±9 (11–39)
113±30 (53–173)
10,4±2,1 (6,2–14,6)
0,85±0,2 (0,45–1,25)
12,9±3,5 (5,9–19,9)
0,9±0,4 (0,1–1,7)
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
ограничения, одновременное использование нескольких способов без учета конкретной клинико-гемодинамической ситуации может дать противоречивые результаты.
Градации диастолической дисфункции. Степень ДД может
быть небольшой (I ст. соответствует типу ТМК при сниженном расслаблении ЛЖ), умеренной (II ст. соответствует
псевдонормализации ТМК), выраженной (III ст. соответствует рестриктивному типу ТМК). Эти градации зарекомендовали себя как важный предиктор общей смертности.
У большинства лиц старше 60 лет без сердечно-сосудистых заболеваний Е/А<1 и DT>200 мс. Поэтому приведенные выше значения ТМК без других признаков ССЗ следует рассматривать как нормальные для этого возраста.
При начальной ДД (I ст.) Е/А<0,8, DT>200 мс, IVRT≥100 мс,
S>D в ЛВ, е′ ФК МК ≤8 cм/с, Е/е′<8. У большинства пациентов среднее давление в ЛП не повышено. При умеренной
ДД (II ст.) Е/А от 0,8 до 1,5 (псевдонормальный тип ТМП) и
уменьшается на 50% при пробе Вальсальвы, Е/е′ от 9 до
12 и е′ ФК МК<8 cм/с, Аr в ЛВ>30 см/с, S/D<1. ДД II степени
отражает снижение релаксации миокарда с незначительным или умеренным повышением ДН ЛЖ. При выраженной ДД (III ст.) наблюдается рестриктивный тип ТМК с увеличением Е/А≥2, DT<160 мс, IVRT≤60 мс, систолическая
фракция кровотока в ЛВ≤40%, МК – At<PV Art, Е/е′≥13 (или
Е/е′ перегородочной части ФК≥15 и Е/е′ боковой части
ФК≥12). Выделяют обратимый рестриктивный кровоток
(III а ст.) и необратимую тяжелую степень ДД ЛЖ (III b ст.).
Объем ЛП обычно увеличен у больных со II и III степенью
ДД и может оставаться в пределах нормы у больных с I ст.
В указанных рекомендациях по оценке ДФЛЖ [2009]
основное внимание при диагностике ДДЛЖ смещается с характера ТМК на оценку ДН ЛЖ. При этом
характеристику ДФЛЖ рекомендуют начинать с
оценки СФЛЖ, и оценка ДН ЛЖ различается у пациентов с нормальной или сниженной ФВ ЛЖ.
Оценка давления наполнения ЛЖ у пациентов со сниженной ФВ начинается с оценки ТМК. При типе наполнения ЛЖ со сниженной релаксацией и Е ТМК<50 cм/c, ДН
ЛЖ нормальное. При рестриктивном типе среднее давление в ЛП повышено. У пациентов с 1≥Е/А<2 рекомендуются дополнительные показатели: о повышенном ДН
ЛЖ могут свидетельствовать: изменение Е/А ТМК при
пробе Вальсальвы на≥0,5; S/D<1; разница PV – Аrt и МК –
101
Аt≥30 мс; Е/Vр≥2,5; отношение скорости Е ТМП к средней
скорости движения перегородочной и боковой частей
ФК МК в PW ДВТ (Е/е′)≥15; отношение IVRT ЛЖ к разности
интервалов от зубца Q на ЭКГ до зубца Е ТМК и от зубца
Q на ЭКГ до волны е′ ФК МК в PW ДВТ (IVRT/ТЕ–е′)<2; систолическое давление в ЛА (СДЛА)≥35 мм рт. ст. (в отсутствие заболеваний легких). О нормальном ДН ЛЖ свидетельствуют: изменение Е/А при пробе Вальсальвы на<0,5;
S/D>1; разница PV – Аrt и МК – Аt<0; Е/Vр<1,4; Е/е′<8; IVRT/
ТЕ– е′>2; СДЛА<30 мм рт. ст. У пациентов с псевдонормальным наполнением следует основываться на ≥2 дополнительных допплеровских параметрах с предпочтением
безупречно выполненных в техническом плане. У целого
ряда показателей существует переходная зона значений,
которая свидетельствует о том, что даже там, где даются
определенные цифровые градации, следует подходить
критически. У пациентов со сниженной ФВ ЛЖ обычно
имеется дилатация ЛП, даже при нормальном ДН ЛЖ.
Оценка давления наполнения ЛЖ у пациентов с нормальной ФВ менее однозначна – в этой группе рекомендовано начинать с оценки Е/е′, что представляет собой
попытку учесть преднагрузку. При Е/е′≤8 – ДН ЛЖ нормальное, при ≥13 повышенное. При промежуточных значениях необходимы дополнительные измерения. О повышенном ДН ЛЖ свидетельствуют: разница PV – Аrt и МК
– Аt≥30 мс; изменение Е/А при пробе Вальсальвы на≥0,5;
IVRT/ТЕ – е′<2; СДЛА≥30 мм рт. ст.; максимальный объем
(V) ЛП≥34 мл/м². Наличие ≥ двух признаков позволяет
констатировать повышенное ДН ЛЖ. У пациентов с нормальной ФВ V ЛП является одним из важных морфометрических показателей для оценки наполнения ЛЖ.
Таким образом, оценка систолической и диастолической функции ЛЖ у больных ИБС должна быть
комплексной с использованием всех возможных ультразвуковых и допплерографических режимов, тщательным расчетом целого ряда параметров с учетом их возможностей и ограничений.
Лукша Елена Борисовна – кандидат медицинских наук,
заведующая отделением кардиологических и сосудистых
исследований ГБУЗ НСО «Государственный Новосибирский
областной клинический диагностический центр».
Е.Н. Павлюкова
Деформация, ротация и поворот левого желудочка по оси
у больных ишемической болезнью сердца с тяжелой
левожелудочковой дисфункцией
Учреждение РАМН НИИ
кардиологии СО РАМН,
634012, Томск,
ул. Киевская, 111 А,
pavlyuk@mail.tomsknet.ru
УДК 616.1
ВАК 14.01.05
© Е.Н. Павлюкова, 2010
В настоящее время выделяют четыре типа
постинфарктного ремоделирования левого
желудочка (ЛЖ) у больных ишемической
болезнью сердца (ИБС) и с низкой фракцией выброса (менее 40%). К I типу относят
больных с истинной аневризмой верхушки,
ко II (промежуточному) – больных, у которых по данным эхокардиографии (апикальная позиция на уровне двух камер) регистрируется утолщение базального сегмента
нижней или передней стенки ЛЖ и отсутствие утолщения базального сегмента на
противоположной стенке; к III типу – лиц с
ишемической кардиомиопатией с отсутствием утолщения базальных сегментов ЛЖ,
к IV – пациентов, перенесших double-site
инфаркт миокарда. Кривые выживаемости
Kaplan-Mayer у больных после реконструкции полости ЛЖ взаимосвязаны с типом
постинфарктного ремоделирования ЛЖ.
В каждом сердечном цикле сердце подвергается трехмерной деформации (в продольном, радиальном/поперечном направлениях и по окружности). Strain – это
деформация мышечного волокна (в систолу) относительно его первоначальной
длины (в диастолу), выраженная в процентах. Strain Rate отражает скорость изменения длины мышечного волокна, т. е.
является скоростным градиентом деформации данного мышечного волокна.
Новая ультразвуковая технология Speckle
Tracking Imaging (2D Strain) позволяет оценить деформацию ЛЖ в продольном, радиальном, поперечном направлениях или
по окружности. Кроме того, эта технология дает возможность оценить ротацию
(Rotation) базальных, средних и верхушечных сегментов и определить вращение сердца по оси (Torsion). Оцениваются
показатели глобальной функции ЛЖ: глобальный Strain (Global Longitudinal Strain,
Global Circumferential Strain), глобальный
Strain Rate (Global Longitudinal Strain Rate,
Global Circumferential Strain Rate), глобальная ротация (Global Rotation), скорость глобальной ротации (Global Rotation Rate) и
поворот по оси ЛЖ (Torsion), а также Radial
Strain/Transverse Strain, Radial Strain Rate/
Transverse Strain Rate, Tissue Tracking.
Деформация левого желудочка
в продольном направлении
Глобальная деформация ЛЖ в продольном
направлении снижена у больных с тяжелой
левожелудочковой дисфункцией по сравнению с пациентами с фракцией выброса
(ФВ) ЛЖ более 40%. Не выявлено различий
в значениях Global Longitudinal Strain/Strain
Rate и типах ремоделирования ЛЖ. Global
Longitudinal Strain и Global Longitudinal Strain
Rate коррелируют с максимальным значением первой временной производной давления в ЛЖ (dP/dt; r = 0,63 и r = 0,68) и величиной конечного диастолического давления
(КДД) в ЛЖ, определяемого во время вентрикулографии (r = 0,77), а также с конечным
диастолическим объемом (КДО) ЛЖ
(r = 0,55 и r = 0,79), конечным систолическим
объемом (r = 0,66 и r = 0,80), ФВ ЛЖ (r = 0,61
и r = 0,52) и показателями глобальной диастолической функции ЛЖ, в частности с Emitr
(r = -0,49 и r = -0,52). Согласно данным литературы (Jun Koyama et al., 2009), показатель
Global Longitudinal Strain можно рассматривать как независимый предиктор изменения натрийуретического пептида в плазме у
больных с систолической сердечной недостаточностью (R = -0,52; F = 22,8). Представлена взаимосвязь показателей митраль-
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
ной регургитации с Global Longitudinal Strain у больных с тяжелой левожелудочковой дисфункцией.
Деформация левого желудочка по окружности
Глобальная деформация ЛЖ по окружности (Global
Circumferential Strain) на уровне базальных и верхушечных сегментов снижена у больных с тяжелой левожелудочковой дисфункцией по сравнению с пациентами с
ФВ ЛЖ более 40%. Не обнаружено взаимосвязи между
Global Circumferential Strain на уровне базальных сегментов и типом постинфарктного ремоделирования ЛЖ.
Global Circumferential Strain на уровне верхушечных сегментов снижен при I и II типах ремоделирования ЛЖ
(-4,69±1,90% и -4,18±2,45%) по сравнению с III типом ремоделирования (-7,87±5,68%; р = 0,01). Global Circumferential
Strain базальных и верхушечных сегментов ЛЖ коррелирует с dP/dt (r = 0,82 и r = 0,95), КДД ЛЖ (r = 0,82), Global
Longitudinal Strain (r = 0,72 и r = 0,85), КДО (r = 0,80), ФВ
ЛЖ (r = 0,80 и r = 0,79) и со скоростью движения фиброзного кольца митрального клапана на стороне боковой стенки ЛЖ (для базальных сегментов r = -0,58). Global
Circumferential Strain на уровне базальных сегментов взаимосвязан с объемом митральной регургитации (r = 0,71).
Ротация левого желудочка
Если схематично изобразить ЛЖ, разделив его на три
уровня (на уровне базальных, средних и верхушечных
сегментов), то движение ЛЖ имеет следующую траекторию: базальные сегменты движутся по часовой стрелке,
а верхушечные – против часовой стрелки, поэтому значения поворота на базальном уровне отрицательны,
а на верхушечном положительны. Ротационная функция ЛЖ играет важную роль в ФВ и наполнении ЛЖ [Mc
Donald, 1970; Rademakers, 1992; Gibbons Kroeker, 1993;
Moon, 1994], более чувствительна к изменениям регионарной и глобальной функции ЛЖ [Nagel, 2000; Setser,
2003; Fuchs, 2004]. Ротация ЛЖ коррелирует с максимальным значением первой временной производной давления в ЛЖ (dP/dt; r = 0,82), объемом митральной регургитации (r = 0,69), индексом опорожнения левого предсердия
(r = 0,68), скоростью движения фиброзного кольца митрального клапана на стороне боковой стенки ЛЖ (r =
-0,83), показателями глобальной диастолической функции ЛЖ (Emitr – r = 0,60 и r = 0,94; E/Amitr– r = 0,77 и r = 0,65),
Global Longitudinal Strain (r = -0,52 и r = -0,55). Ротация на
уровне базальных сегментов не взаимосвязана с типом
ремоделирования ЛЖ. Ротация верхушечных сегмен-
103
тов взаимосвязана с типом постинфарктного ремоделирования ЛЖ. Обнаружено нарушение ротации ЛЖ на
уровне верхушечных сегментов у 8 из 16 больных с III
типом ремоделирования и у 4 из 12 пациентов со II типом
ремоделирования (значения ротации у этих пациентов
имели положительные величины (I тип – 3,59±0,59°, II тип
– 5,41±2,42°), в то время как у оставшихся пациентов с
этими типами ремоделирования ротация имела отрицательные значения (I тип – 1,71±2,79°, II тип – 3,75±1,49°).
Поворот по оси левого желудочка (Torsion)
Поворот по оси ЛЖ вычисляется как величина ротации
верхушечных сегментов минус ротация на уровне митрального клапана либо по кривым, полученным автоматически. Torsion коррелирует с ФВ ЛЖ (r = 0,80), Emitr (r =
= 0,60), объемом митральной регургитации (r = -0,60).
Не обнаружено связи Torsion с типом ремоделирования
ЛЖ у больных, имевших отрицательные значения ротации на базальном уровне. Поворот по оси ЛЖ был нарушен у больных с положительным значением ротации на
базальном уровне при I и II типах ремоделирования ЛЖ
(I тип – 0,45±0,41 deg vs 5,71±2,24 deg; p = 0,001 II тип –
2,87±1,64 deg vs 8,76±4,13 deg; p = 0,002). При разделении больных в зависимости от величины Torsion более 6°
и менее 6° установлены различия в возрасте, КДО, КСО,
ФВ ЛЖ и в величине объема митральной регургитации.
Не выявлено различий Global Longitudinal Strain/Strain Rate
между типами постинфарктного ремоделирования ЛЖ
у больных с тяжелой левожелудочковой дисфункцией.
Global Circumferential Strain статистически значимо снижен у больных с I и II типами ремоделирования ЛЖ по сравнению с III типом.
Pотация верхушечных сегментов взаимосвязана с типом ремоделирования ЛЖ.
Hаибольшие объемы ЛЖ, митральной регургитации, меньшее значение ФВ ЛЖ выявлено у больных, имевших поворот по оси ЛЖ (Torsion) более 6°.
Павлюкова Елена Николаевна – доктор медицинских
наук, профессор, ведущий научный сотрудник отдела
атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца
УРАМН «НИИ кардиологии СО РАМН» (Томск).
А.А. Бощенко, А.В. Врублевский
Коронарный резерв в диагностике гемодинамически значимых
стенозов магистральных коронарных артерий:
трансторакальное ультразвуковое исследование
НИИ кардиологии СО РАМН,
634012, Томск,
ул. Киевская, 111 А,
allabosh@mail.ru
УДК 616.1
ВАК 14.01.05
© А.А. Бощенко,
А.В. Врублевский, 2010
В настоящее время рентгеноконтрастная
коронарная ангиография сохраняет роль
«золотого» стандарта в диагностике коронарного атеросклероза. Дополнение коронарной ангиографии внутрисосудистым
ультразвуковым исследованием (ВСУЗИ) значительно повышает диагностическую ценность инвазивного метода, позволяя уточнить локализацию коронарных стенозов,
оценить эхоструктуру атеросклеротических
бляшек и степень коронарного ремоделирования. Однако возможности ангиографии
и ВСУЗИ ограничены изучением морфологического субстрата коронарного атеросклероза – атеросклеротической бляшки. Внедрение интракоронарной ультразвуковой
допплерографии и интракоронарной флоуметрии позволило исследовать коронарный кровоток в покое и создало условия для
оценки функции коронарных артерий после
введения вазодилататоров, т. е. определения коронарного резерва (КР). Важными
преимуществами методов являются высокая точность и возможность селективной и
суперселективной оценки КР в зоне интереса. К недостаткам методов, ограничивающим широкое применение не только в клинической, но и научно-исследовательской
практике, особенно при повторной и серийной оценке КР, следует отнести инвазивность, высокую стоимость, лучевую нагрузку
на пациента, а также отсутствие информации о суммарном коронарном резерве.
Кроме того, установлено, что снижение КР
при гемодинамически значимом стенозировании происходит непосредственно в зоне
стеноза и дистальнее по ходу сосуда, поэтому возможности интракоронарных методов ограничены диагностикой проксимальных и, реже, срединных стенозов сосудов.
В последние годы появилось несколько
визуализационных технологий, позволяющих неинвазивно оценивать КР. Позитронная эмиссионная томография представляет
информацию о миокардиальном, кумулятивном резерве, однако пока является малодоступной, трудоемкой технологией с высокой
себестоимостью исследования. Возможности чреспищеводного ультразвукового
исследования ограничены диагностикой
проксимальных стенозов артерий и непроксимальных стенозов бассейна передней нисходящей коронарной артерии (ПНА), кроме
того, количество чреспищеводных датчиков
в России невелико, а исследование трудоемко. Внедрение трансторакальных широкополосных высокочастотных ультразвуковых
датчиков, технологии тканевой гармоники и
эхоконтрастных препаратов позволило применить трансторакальную эхокардиографию для визуализации коронарных артерий у взрослых. В ранее выполненных нами
даже без использования эхоконтрастных
препаратов исследованиях был выявлен
высокий процент визуализации дистальных
сегментов ПНА и правой коронарной артерии (ПКА) из трансторакального доступа.
Y. Ueno и др., Н. Lethen и др. была выявлена
тесная взаимосвязь между показателями
резерва, определенного интракоронарно
в проксимальных сегментах ПНА и ПКА, и
значениями КР, полученными при трансторакальной ультразвуковой допплерографии в дистальных сегментах сосудов, как у
первичных пациентов, направленных для
решения диагностических вопросов, так и
у пациентов, подвергнутых интракоронарным вмешательствам. Уровень КР<2,0 был
определен большинством исследователей как критерий гемодинамически значи-
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
мого эпикардиального стенозирования, продемонстрировавший от умеренной до высокой чувствительности
и специфичности (таблица) в зависимости от применяемого стресс-агента и выраженности коронарных стенозов.
Мы провели собственное исследование возможностей
трансторакальной допплерографии в диагностике гемодинамически значимых стенозов ПНА и ПКА на основании
оценки КР. Объектом исследования послужил 71 больной
ИБС, направленный в центр для выполнения коронарной ангиографии. Исследование КР проводили в дистальной трети ПНА и ПКА на ультразвуковой диагностической
системе Vivid 7 GE с помощью широкополосного датчика
1,6–3,5 МГц в режиме второй тканевой гармоники. Поиск
дистальных сегментов ПНА и ПКА осуществляли из апикального доступа в модифицированной 2- или 3-камерной позиции в режиме цветного допплеровского картирования, предел Найквиста составлял 12–20 см/с.
Дистальной третью ПКА у всех пациентов условно считали
заднюю межжелудочковую артерию (ЗМЖА), лежащую
в задней межжелудочковой борозде. Затем, используя
импульсно-волновой допплеровский режим, регистрировали двухфазный систоло-диастолический спектр коронарного кровотока в покое и на максимуме действия
дипиридамола. Абсолютный КР рассчитывали как отношение гиперемической пиковой диастолической скорости коронарного кровотока (Vp) к базальной. КР считали сниженным, если его значение было менее 2,0.
В группе больных, имеющих стенозы ПНА>50%, было
выявлено достоверное снижение абсолютного КР по сравнению с лицами, не имеющими стенозов сосуда. При индивидуальном анализе установлено, что абсолютный КР в
ПНА<2,0 имели 76% больных со стенозами ПНА и только
12% больных без стенозов сосуда. Таким образом, абсолютный КР<2,0 в дистальной трети ПНА продемонстрировал чувствительность 76% и специфичность 88% в диагностике гемодинамически значимых стенозов артерии.
Также было установлено, что больные со стенозами
ПКА>50% имеют достоверно более низкий КР в ПКА,
чем больные без стенозов, при этом уровень КР зависит
Разработанные
нормативные значения
для уровня абсолютного
КР в ПНА
Авторы
105
от процента стенозирования сосуда (r = -0,61, p<0,001).
По данным индивидуального анализа, абсолютный КР в
ПКА<2,0 имели 88% больных со стенозами ПКА и только
13% больных без стенозов, следовательно, абсолютный
коронарный резерв <2,0 в дистальной трети ПКА продемонстрировал чувствительность 88% и специфичность
87% в диагностике гемодинамически значимых стенозов
артерии. Таким образом, результаты нашего исследования, выполненные без применения эхоконтрастных препаратов и на ультразвуковой диагностической системе,
ранее практически не использовавшейся для трансторакального исследования коронарных артерий (Vivid 7),
продемонстрировали сопоставимую с ранее выполненными исследованиями чувствительность и специфичность
метода в диагностике гемодинамически значимых стенозов ПНА и ПКА. Кроме того, нами было выявлено, что снижение КР зависит от процента стенозирования сосуда.
Накопленный к настоящему времени мировой опыт позволил группе итальянских исследователей под руководством E. Picano выйти с предложением к Европейской ассоциации по эхокардиографии дополнить
Европейские рекомендации по стресс-эхокардиографии с дипиридамолом оценкой КР в ПНА.
Казалось бы, получен простой инструмент для быстрой количественной оценки гемодинамической значимости коронарных стенозов. Однако при широком
внедрении метода в клиническую практику возникло
немало трудностей. Пытаясь руководствоваться уровнем КР>2,0 как критерием нормы в широкой популяции,
многие исследователи были неприятно удивлены, получив КР<2,0 у здоровых пациентов без эпикардиальных
стенозов. Причиной этого оказались, по меньшей мере,
три группы факторов, влияющих на коронарный кровоток в покое и/или на пике гиперемии, а именно: сосудистое сопротивление крупных и мелких коронарных артерий, миокардиальное сопротивление и реологические
факторы. Поэтому пациенты, имеющие Х-синдром, артериальную гипертензию, сахарный диабет, дислипидемию, высокую ЧСС, тиреотоксикоз или еще целый ряд
других факторов, нередко демонстрировали снижен-
Стеноз сосу- Референтный
Стресс-агент
да, %
уровень КР
Чувствительность, %
Специфичность, %
Voci et al., 2003
>70
<1,0
аденозин
92
98
Nohtomi et al., 2003
>50
<2,0
дипиридамол
94
65
Lethen et al., 2003
>70
<2,0
аденозин
89
90
Matsumura et al., 2003
>70
<2,0
аденозин
90
93
Rigo et al., 2003
>50
<2,0
дипиридамол
81
84
Pizzuto et al., 2003
>70
<2,0
аденозин
91
95
Lowenstein et al., 2003
>70
<2,0
дипиридамол
87
73
106
Конференция «Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии»
ный КР. Как же разграничить уровень поражения коронарных артерий и выделить эпикардиальные стенозы?
Трансторакальное исследование представляет уникальный визуализационный шанс сравнить КР в сосудах, так
как мы можем зарегистрировать КР у одного больного
и в ПНА, и в ПКА. Мы предположили, что если у пациента нет стенозов ни в одной из артерий, КР в ПНА и ПКА
будет иметь близкие значения. Аналогичная ситуация
будет наблюдаться у пациента, имеющего гемодинамически значимые стенозы в обоих сосудах, либо у пациента с микрососудистым поражением – КР будет снижен,
но примерно одинаково в ПНА и ПКА. Иную картину следует ожидать у пациента с поражением только одной артерии – КР в пораженной артерии будет значительно ниже,
чем в здоровой. Поэтому мы решили применить существующую в интракоронарной допплерографии концепцию относительного КР для трансторакального исследования, сравнивая абсолютный КР в пораженном сосуде
с абсолютным КР в референтном (здоровом) сосуде.
Для проверки справедливости нашей гипотезы мы определили ценность показателя относительного КР в диагностике гемодинамически значимых стенозов ПНА. Первую
(I) группу составили больные с изолированными стенозами ПНА>50%, II группу – больные со стенозами и ПНА,
и ПКА>50%, а III группу – лица, не имеющие стенозов в
обоих сосудах. Были определены абсолютные значения
КР в дистальной трети ПНА и ПКА, и рассчитан относительный КР в ПНА как отношение абсолютного КР в ПНА
к абсолютному КР в ПКА. Нормативных значений относительного КР для трансторакальной эхокардиографии
не существует, мы ориентировались на уровни, предло-
женные разными авторами для внутрисосудистых исследований. Они варьировали от 0,75 до 0,85. По данным
большинства исследователей, при внутрисосудистой
допплерографии относительный КР<0,80 служит признаком гемодинамически значимого стенозирования сосуда.
При групповом анализе было выявлено, что пациенты с изолированным поражением ПНА имеют достоверно более низкие значения относительного КР, чем
пациенты со стенозами обоих сосудов и пациенты без
стенозов обоих сосудов. Относительный коронарный резерв в ПНА<0,85 обладал чувствительностью
75% и специфичностью 94% в диагностике изолированного гемодинамически значимого поражения ПНА.
Таким образом, показатель сниженного относительного КР является высокочувствительным и специфичным маркером однососудистого стенозирования ПНА.
Мы полагаем, что истинная роль трансторакальной допплеровской оценки КР в диагностике коронарных стенозов будет окончательно ясна по мере
накопления научного и практического материала.
Бощенко Алла Александровна – кандидат медицинских
наук, научный сотрудник отдела атеросклероза
и хронической ишемической болезни сердца УРАМН
«НИИ кардиологии СО РАМН» (Томск).
Врублевский Александр Васильевич – доктор
медицинских наук, старший научный сотрудник отдела
атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца
УРАМН «НИИ кардиологии СО РАМН» (Томск).
Д.С. Прохорова, Г.П. Нарциссова, Т.Н. Подсосникова
Новая терминология для стенок левого желудочка и локализации
Q-позитивных инфарктов миокарда. Сопоставление
данных электрокардиографии и сегментарных нарушений
сократимости левого желудочка
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
УДК 616.1
ВАК 14.01.05
© Д.С. Прохорова,
Г.П. Нарциссова,
Т.Н. Подсосникова , 2010
У специалистов по функциональной и ультразвуковой диагностике накопилось
множество вопросов в связи с неточностями, возникающими при расшифровке
12-канальных ЭКГ и трактовке эхокардиографических изображений пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Так, например,
почему при регистрации высоких зубцов
R в отведениях V1–2 мы не находим поражения сегментов «задней» стенки? Или
встречаем изменения боковой? Существует ли задняя стенка и как выявляется ее
поражение на ЭКГ? В наше время прогрессивных методик визуализации на эти вопросы призвана ответить методика – ЯМР
(ядерно-магнитный резонанс), дающая
возможность оптимальной прижизненной визуализации сердца человека.
Наш доклад основан на материале, представленном в журнале «Circulation
(2006;114;1755–1760) в статье «A New
Terminology for Left Ventricular Walls and
Location of Myocardial Infarcts That Present
Q Wave Based on the Standard of Cardiac
Magnetic Resonance Imaging: A Statement for
Healthcare Professionals From a Committee
Appointed by the International Society for
Holter and Noninvasive Electrocardiography».
Хочется подчеркнуть, что утверждения,
выдвинутые в статье, приняты рабочей группой Европейского кардиологического общества и Североамериканской ассоциацией
кардиостимуляции и электрофизиологии, а
в данный момент рекомендуются AHA (Американская Ассоциация Сердца). В материале статьи представлены результаты исследования по топической диагностике ИМ
(инфаркт миокарда) с помощью методики
ЯМР у пациентов с Q-позитивным ИМ (или
при наличии на ЭКГ эквивалентов зубца Q).
ЭКГ – наиболее часто используемый для
оценки ИМ метод, позволяющий оценить
локализацию и распространение ИМ. Наличие ИМ характеризуется присутствием на
ЭКГ патологического Q или его эквивалентов.
Посмертное изучение сердца («золотой стандарт» топической диагностики ИМ, которым
пользовались более 50 лет назад) показало,
что наличие патологического Q в отведениях V1–2 связано с наличием ИМ перегородки, V3–4 – передней стенки, V5–6, I,aVL –
боковой стенки (V5–6 – базальные отделы,
I,aVL – верхние отделы), II, III, aVF – нижней
стенки. Присутствие избыточно высокого R
V1–2 (>40 мм в V1, R>S V1) является зеркальным отражением Q в задних отведениях,
называется такой ИМ – задним. ЯМР с контрастом является на данный момент «золотым стандартом» в прижизненной топической диагностике ИМ. Использование ЯМР
проверяет точность локализации ИМ, выявленного при записи 12-канальной ЭКГ.
Взгляд на терминологию стенок ЛЖ: от эры
секции до эры прижизненных исследований.
Левый желудочек имеет коническую форму
и располагается в грудной клетке косо, основанием – назад; верхушкой – влево, спереди вниз. Такая косая проекция является
причиной вопроса: как же называть различные области ЛЖ? Хотя границы не определены, он может быть разделен, исключая верхушку, на 4 стенки. Исторически все
они имели различные названия. Наибольшее количество вариантов названий было
у стенки, которая прилежит к диафрагме.
108
Конференция «Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии»
Стенка ЛЖ, прилежащая к диафрагме. Так как эта стенка
в большей или меньшей степени является противоположной к передней, она называлась многие годы задней
(1940–1950). Согласно картине ЭКГ, демонстрирующей
патологический зубец Q в отведениях II, III, aVF, предполагалось, что именно эти изменения на ЭКГ отражают
наличие заднего ИМ. Грант [Grant R.P., Estes E.H. Spatial
Vector Electrocardiography. Philadelphia, Pa: The Blakiston
Co, 1951], Мэсси и Волш [Massie E., Walsh T.J. Clinical
Vectorcardiography and Electrocardiography. Chicago, Ill: Year
Book Publishers Inc, 1960] полагали, что инфаркт базальной части этой стенки имеет право на собственное существование и должен носить название истинный задний ИМ
одновременно с термином нижний ИМ, который отражал поражение средней и верхушечной области этой
стенки. В 1964 г. Перлофф [Perloff J.K. The recognition of
strictly posterior myocardial infarction byconventional scalar
electrocardiography. Circulation. 1964; 30: 706–718] определил критерии истинного заднего ИМ (соотношение R/
S>1 и продолжительность R>40 мс в отведении V1). Несостоятельность термина задний ИМ выявляют «визуализирующие» сердце методики, так как у некоторых
пациентов никакой задней стенки сердца нет, если посмотреть на расположение сердца у живого человека.
Форма ЛЖ. ЯМР выявила, что базальные сегменты нижней
стенки обычно располагаются на одном уровне (в одной
плоскости) с остальными сегментами этой стенки. Такой
вариант отмечается в 2/3 случаев. Однако иногда базальные отделы нижней стенки идут вверх. В редких случаях при астеничном телосложении, когда сердце имеет
более вертикальную позицию, почти вся нижняя стенка
становится «более» задней. Поэтому истинная задняя
позиция базальных отделов этой стенки, как утверждает литература по ЭКГ, присутствует не всегда.
Анатомическое положение сердца. Принято, что сердце
в грудной клетке располагается строго в переднезадней
позиции, «стоя» на верхушке, предсердия над желудочками. Действительная позиция сердца у живого человека становится очевидной при изучении изображений ЯМР. Сагиттальная проекция соответствует косой
линии, идущей справа налево и нестрого в переднезаднем
направлении. Это применимо даже к худым людям с вертикальным положением сердца. Поэтому инфаркт миокарда базального и среднего сегментов нижней стенки
ЛЖ (4 и 10 сегменты) вызовет появление высоких з.R V3–4
вместо V 1–2, потому что вектор инфаркта направлен в
V3–4. При локализации инфаркта миокарда в боковой
стенке ЛЖ, при котором поражаются сегменты 5, 11, может
вызывать появление высоких з.R V1–2, так как вектор
распространения ИМ устремлен в этом направлении.
Деполяризация миокарда базальных сегментов и происхождение з.Q. В изолированно-кровоснабжаемом сердце
выявлено, что деполяризация нижнебазальных сегментов происходит через 40–50 мс после начала желудоч-
ковой активации. Поэтому проявления инфаркта миокарда этой области не могут определяться в начальной
части комплекса QRS, следовательно, ИМ этой области не
может вызывать появления высоких з.R в отведениях V1–2.
Рекомендации
Исторически термин истинный задний ИМ применялся
только в случае поражения базальных сегментов стенки,
которая прилежала к диафрагме. Хотя термин задняя
стенка все еще употребляется в ЭхоКГ в связи с другими сегментами, согласительный документ рекомендует отказаться от термина задний в пользу нижнего, если
речь идет о стенке миокарда, которая прилежит к диафрагме. С таким решением об изменении терминологии согласились эксперты АНА, это дало большие преимущества в клинической практике. Однако необходимо
всеобщее согласие, особенно специалистов ЭхоКГ.
Определение локализации Q-позитивного ИМ в эпоху
кардиовизуализирующих методик. Концепция Q-позитивного и негативного инфаркта все еще обсуждается. Однако ЯМР демонстрирует, что Q-позитивный ИМ может быть трансмуральным и может им не
быть, но обычно глубина поражения миокарда при
таком инфаркте будет больше, чем ИМ без Q-зубца.
ЛЖ принято делить на две приблизительно равные
части, перфузия первой половины (переднесептальной) осуществляется левой коронарной артерией и ее ветвями, второй (нижнебоковой) – огибающей или правой КА. Варианты кровоснабжения
могут встречаться в каждом конкретном случае.
Согласительная комиссия классифицировала ИМ различной локализации по имени стенки или имени
наиболее пострадавшего сегмента стенки. Ниже приведены описания шести самых распространенных картин Q-позитивного ИМ и его эквивалентов.
1. Перегородочный ИМ: Q в отведения V1–2. ЯМР
выявляет заинтересованность МЖП и небольшой
смежной части передней стенки. Инфаркт вызывается окклюзией септальной ветки или дистального отдела ПНА (начало диагональной артерии).
2. Средний передний ИМ: характеризуется наличием патологического з.Q в отведении aVL, иногда – I,
но никогда V5–6. Q может быть в V1–2. ЯМР показывает, что при данном виде ИМ поражаются 7 и
13 сегменты передней стенки. Инфаркт вызывается окклюзией первой диагональной ветки ПНА.
3. Верхушечный передний ИМ: в сравнении с предыдущим, патологические з.Q появляются в более
левых отведениях V3–4, может быть V5–6, но нет Q
в aVL,I. При ЯМР выявлено, что такой ИМ поражает
как переднюю стенку, так и МЖП, но не боковую. ИМ
вызывается окклюзией ПНА в среднем отделе.
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
4. Переднераспространенный ИМ: этот вид ИМ – комбинация 1+2+3. Последовательно показывает патологические з.Q в грудных отведениях и aVL, иногда I.
При проведении ЯМР таким пациентам выявляется
ИМ с поражением передней, перегородочной областей, а также средне-нижних отделов боковой стенки
ЛЖ. ИМ вызывается окклюзией ПНА проксимальнее начала септальной и диагональной ветвей.
5. Боковой ИМ: этот инфаркт проявляется на ЭКГ высокими з.R в отведениях V1–2, также з.Q могут быть в I, aVL
и /или V5–6. На ЯМР – ИМ боковой стенки ЛЖ. ИМ вызывается окклюзией огибающей артерии или ее ветвей.
6. Нижний ИМ: этот инфаркт проявляется на ЭКГ патологическим Q в отведениях II,III,aVF, но без высокого з.R
V1–2. ЯМР выявляет заинтересованность нижней стенки,
очень часто ее базального отдела. Важно отметить, что
может быть вовлечена нижняя часть перегородки, т.к.
задняя нисходящая артерия имеет пронизывающие
ветви, которые кровоснабжают эту часть перегородки.
ИМ вызывается окклюзией той артерии, которая образует нисходящую артерию – в 90% случаев это правая
коронарная артерия, в 10% – левая огибающая.
Рекомендации
Совпадение между ЭКГ-картиной и локализацией ИМ на ЯМР демонстрируют, что излишне высокие RV1–2 на ЭКГ соответствуют боковому ИМ, а Q в
109
aVL и I, без Q в V6 выявляет средний переднеперегородочный ИМ. Вот почему употребление терминов
задний и высокий боковой – некорректны и должны
быть заменены на боковой и средний передний.
Таким образом, для лучшего понимания работы друг
друга, быстрой диагностики врачам разных специальностей, занимающимся проблемой инфаркта миокарда, рекомендуется использовать единую номенклатуру стенок сердца. Несмотря на некоторое упрощение
схемы деления ЛЖ на сегменты, особо следует отметить в этой связи заднюю стенку, нельзя не согласиться
с доказательствами в пользу такого упрощения.
Прохорова Дарья Станиславовна – научный сотрудник
лаборатории функциональной и ультразвуковой
диагностики ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Нарциссова Галина Петровна – доктор медицинских наук,
заведующая лабораторией функциональной и ультразвуковой
диагностики ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Подсосникова Татьяна Николаевна – младший научный
сотрудник лаборатории функциональной и ультразвуковой
диагностики ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Тезисы докладов
Я.В. Сырцева, Г.П. Нарциссова
Использование метода тканевой допплерографии в оценке результатов
кардиоресинхронизирующей терапии у больных ишемической кардиомиопатией
ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
Цель – обобщить 5-летний опыт применения различных
методов тканевой допплерографии в оценке течения сердечной недостаточности у пациентов с ишемической кардиомиопатией после кардиоресинхронизирующей терапии (КРТ). В исследование были отобраны пациенты с
ишемической кардиомиопатией. Проведено стандартное ЭхоКГ-исследование с тканевой допплерографией
на приборе Vivid 7 Dimension (GE), оценка результатов
и настройка параметров ЭКС до имплантации стимулятора, в первую неделю после имплантации и в последующие 6, 12, 24, 36 мес. С мая 2005 г. по настоящее время
имплантировано 172 бивентрикулярных ЭКС, из них 87
пациентам (51%) с ишемической кардиомиопатией. Возраст пациентов варьировал от 32 до 80 лет (средний 56
лет), мужчины 94% (82 чел.) женщины 6% (5 чел.). Локализация рубцовых изменений: передняя стенка, межжелудочковая перегородка, верхушка 55% (55 чел.), задненижняя, боковая стенка 24% (21 чел.), диффузный гипокинез
13% (11 чел.). Хирургически корригированная ИБС 56%
(49 чел.), некорригированная ИБС 44% (38 чел.). Местоположение левожелудочкового электрода в эпикардиальном варианте 37% (32 чел.), в эндокардиальном варианте
63% (55 чел.). Критерии ответа на КРТ: уменьшение КСО на
10–15%, улучшение ФВ на 10–20% в течение 6 мес. Через
6 мес. наблюдения положительный ответ на КРТ выявлен
у 59% пациентов, не имели ответа 26%, ухудшение у 11%
пациентов. 35% пациентам проводилась коррекция v/v
задержки, после которой параметры тканевой допплерографии улучшались. При отсутствии признаков диссинхронии коррекция работы ЭКС не проводилась. Пациенты,
не ответившие на КРТ через 6 мес., в 48% имели рубцы
в боковой стенке, 26% рубцы в передне-перегородочной, верхушечной области, 26% диффузный гипокинез.
Из пациентов, ответивших на КРТ, у 63% были изменения
по данным Tissue Tracking, 37% показали однонаправленное движение кривых. По данным PW-TDI 38% имели значимую разницу между пиками систолических скоростей.
У 26% разница между пиками была менее 60 мс, у 36%
оценка затруднена. По данным TSI 67% пациентов имели
задержку продольного внутрижелудочкового сокращения и разницу более 100 мс в сокращении противоположных стенок ЛЖ, 27% не имели задержки продольного
внутрижелудочкового сокращения, 6% имели задержку
продольного сокращения, без значимой разницы в сокращении противоположных сегментов. При этом у 90%
пациентов, ответивших на КРТ, отмечена положительная динамика по данным TSI. По Тissue Tracking улучшение
показателей наблюдалось только у 36% пациентов. К 12
мес. показатели сократимости миокарда выросли в среднем на 24%. Конечный систолический объем уменьшился
на 11–31% (на 21%). 26% пациентов имели признаки улучшения по данным ЭхоКГ и тканевой допплерографии,
но клинически не чувствовали улучшения. При подборе
v/v задержки использовались показатели от 4 до 48 мс.
Но в соответствии с тканевой допплерографией большие цифры v/v задержки приводили к расширению комплекса QRS, появлению диссинхронии. Поэтому средняя
задержка составила 4, 8,12 мс. Процессы обратного ремоделирования у ишемических пациентов происходили в
первые 6,12 мес. 59% пациентов с корригированной ИБС
имели положительную динамику по данным ЭхоКГ и тканевой допплерографии, при некорригированной ИБС
19%. Использование метода тканевой допплерографии
эффективно в оценке результатов кардиоресинхронизирующей терапии у больных ишемической кардиомиопатией, настройке параметров электрокардиостимуляции.
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
111
Е.Х. Захарова, Д. В. Криночкин, В.А. Кузнецов
Оценка показателей функционального состояния миокарда левого желудочка у больных
ишемической болезнью сердца при стресс-эхокардиографии с изометрической нагрузкой
с помощью импульсно-волновой тканевой допплер-эхокардиографии
Филиал НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр»
Цель – оценить с помощью импульсно-волновой ТДЭхоКГ
показатели, характеризующие глобальную и региональную систолическую и диастолическую функции миокарда
ЛЖ у пациентов ИБС при проведении нагрузочной пробы с
изометрической нагрузкой. Обследовано 87 пациентов (86
мужчин и одна женщина, средний возраст 53,7±0,74 лет),
из них 70 больных с верифицированным диагнозом ИБС и
17 пациентов без ИБС. Для оценки сегментарной и глобальной систолической и диастолической функции ЛЖ проводили импульсно-волновую ТДЭхоКГ в базальных сегментах
миокарда ЛЖ (используя 16-сегментарную схему деления миокарда ЛЖ) и на уровне латеральной части фиброзного кольца митрального клапана. Определяли: пиковую
систолическую скорость (S, см/с), раннюю (Е, см/с) и позднюю (А, см/с) диастолические скорости, отношение Е/А и
временные интервалы: PEP – период предызгнания; IVRT –
время изоволюмического расслабления. Показатели оценивали в покое и на пике изометрической нагрузки. При
оценке миокардиальных скоростей ЛЖ с помощью ТДЭхоКГ исходно в группе пациентов ИБС (408 сегментов) нами
выявлены более низкие показатели: пик S (см/с) (4,2±0,1 и
5,1±0,2; p = 0,001), пик Е (см/с) (4,7±0,1 и 5,8±0,2; р = 0,001),
пик А (см/с) (4,8 ±0,1 и 5,4±0,2; p = 0,012), Е/А (см/с) (1,06±0,02
и 1,25±0,05; р = 0,001) в сравнении у пациентов без ИБС
(оценено113 сегментов), а также увеличение продолжительности интервала PEP (76,2±0,8 и 66,5±1,9; р = 0,001) и
IVRT (100,2±1,2 и 82,9±2,3; р = 0,001). На пике нагрузки нами
также выявлены более низкие показатели в группе пациентов с ИБС (оценено 402 сегмента): пик S (см/с) (4,5±0,2 и
5,4±0,2; р = 0,001), пик Е (см/с) (4,2±0,1 и 5,8±0,3; р = 0,001),
пик А (см/с) (5,8 ±0,1 и 6,4±0,2; р = 0,004), Е/А (см/с) (1,08±0,02
и 1,16±0,08; р = 0,001) в сравнении с пациентами из группы
без ИБС (108 сегментов). Увеличение продолжительности
интервала IVRT (90,4±1,5 и 73,8±2,5; р = 0,001) и показатель
PEP в группах достоверно не различался. На уровне митрального кольца различия были получены по показателю
S (см/с) (4,8±0,3 и 5,7±0,4; р = 0,008) и показателю E (см/с)
(5,2±0,3 и 6,9±0,8; р = 0,022), они были ниже в группе пациентов с ИБС. Таким образом, исходно и на высоте проведения стресс-ДЭхоКГ с изометрической нагрузкой в группе
пациентов с ИБС были выявлены более низкие показатели глобальной и регионарной функции ЛЖ, оцененные с помощью ТДЭхоКГ. Анализируя полученные данные
можно сделать вывод, что проведение изометрической
стресс-ДЭхоКГ может использоваться в качестве дополнительного метода в диагностике скрытой ИБС у больных.
Д.В. Криночкин, П. Чандраратна, Ю.А. Пак, В.А. Кузнецов, Е.Х. Захарова, А.В. Плюснин,
М.В. Семухин, Е.А. Горбатенко
Использование стресс-эхокардиографии в позиции на корточках
в диагностике ишемической болезни сердца
Филиал ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», LAC/USC Medical center, Los Angeles, California, USA
Положение на корточках увеличивает пред- и постнагрузку на сердце. У пациентов ИБС увеличение преднагрузки и постнагрузки после приседания на корточки
может приводить к ненормальному сокращению миокардиальной стенки, которое выявляется при ЭхоКГ.
Цель – оценка возможности использования нагрузочной пробы в положении на корточках для диагностики ИБС. Обследовано 53 мужчины (средний воз­раст
53,02±0,95 лет) с вероятной или типичной стенокардией
напряже­ния, направленных кардиологом для проведения стресс-ЭхоКГ с це­лью верификации или исключения
скрытой ишемии миокарда. Пациенты были разделены
на 2 группы. В первую группу вошло 35 мужчин (средний возраст 54,09±1,14 лет) с верифицированным диагнозом ИБС, во вторую группу пациентов без ИБС вошло
18 мужчин (средний возраст 51,47±1,65 лет). Коронарная ангиография выполнена у 52 (98%) пациентов в тече­
ние первой недели после проведения стресс-ЭхоКГ.
Всем пациентам была проведена ЭхоКГ на ультразвуковом аппарате IE 33 (Philips, Германия–США) с исследованием в парастернальной и апикальной позиции, измерено артериальное давление (АД), ЧСС и записана ЭКГ,
которые повторяли в положении стоя, на корточках (2
мин) и снова в положении стоя. По данным коронарной ангиографии диагноз ИБС был верифи­цирован у 35
пациентов и 18 пациентов были с неизмененными коронарными артериями. Скрытая ишемия миокарда при
стресс-ЭхоКГ на корточках была выявлена у 38 пациентов и опровергнута у 15 пациентов. В выявлении ИБС чувствительность корточковой пробы составила 89%, специфичность 71%, предсказывающая точность 82%. При оценке
региональной сократимости миокарда ЛЖ всех 16 сегментов в покое и во время приседания в группе пациентов с ИБС нами выявлено стресс-индуцированное патоло-
112
Конференция «Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии»
гическое сокращение стенки. Регионарное ненормальное
сокращение миокардиальной стенки появлялось в ответ
на приседание на корточки и быстро исчезало при вставании. В группе пациентов с ИБС мы получили достоверное увеличение ЧСС, систолического и диастолического
артериального давления в положении на корточках от
исходного значения в положении стоя. В группе пациентов без ИБС достоверно увеличивалось только систолическое артериальное давление. Таким образом, несмотря
на некоторые ограничения метода, проба в положении на корточках может быть использована в качестве дополнительного метода для диагностики ИБС.
С.В. Сухарева, Л.В. Иванова
Оценка продольной систолической и диастолической функции левого желудочка
методом тканевой допплерографии у больных острым инфарктом миокарда после
операции стентирования коронарных артерий
Свердловская областная клиническая больница № 1, Екатеринбург, Институт иммунологии и физиологии УрО РАН, Екатеринбург
Оглушенный миокард – это постишемическая дисфункция
ЛЖ, которая сохраняется после реперфузии и характеризуется отсутствием необратимых изменений в миокарде.
Сохраненный кровоток отличает оглушенный миокард от
ишемии и гибернации, а отсутствие некроза кардиомиоцитов отличает его от инфаркта. Одним из аспектов оглушенного миокарда является продолжительная механическая дисфункция. Цель – оценить механическую дисфункцию
ЛЖ у больных острым инфарктом миокарда после стентирования инфарктзависимой коронарной артерии и эффективность реваскуляризации. Исследование проводилось
на ультразвуковом аппарате фирмы GE VIVID 7 pro датчиком 3S. Использовался метод тканевой допплерЭхоКГ с
определением продольной систолической и диастолической функции ЛЖ на уровне митрального кольца (МК) и
анализом регионарного движения стенки в соответствии
с зоной коронарного кровоснабжения. Было обследовано 47 пациентов (38 мужчин, 9 женщин; средний возраст
56 лет), поступивших в неотложном порядке с клиникой
инфаркта миокарда. Всем им проведена коронарография
со стентированием инфарктзависимой артерии. Исследование проводилось в первые трое суток после операции стентирования (1 группа пациентов) и через 3 мес.
после операции (2 группа пациентов), контрольная группа
составила 21 чел. По сравнению с группой здоровых после
стентирования отмечалось достоверное (p<0,01) снижение регионарной продольной диастолической скоро-
сти (e) на уровне МК в среднем до 6 см/c у всех больных,
которое сохранялось и через 3 мес., а также уменьшение ударного объема ЛЖ. При повторном обследовании
отмечалось достоверное (p<0,01) снижение продольной
систолической скорости (S) на уровне МК до 7 см/c и увеличение КДО. Достоверного изменения продольной диастолической скорости (a) в группах не выявлено. У всех
пациентов были ЭхоКГ признаки жизнеспособного миокарда. Показатели фракции выброса составили от 41 до
70%, в среднем 57%. В отдельную группу были выделены
5 пациентов с признаками акинезии в области инфаркта
по ЭхоКГ, резким снижением продольной систолической
скорости МК до 5–7 см/c, снижением продольной регионарной скорости до 3–4 см/c, что коррелировало со снижением EF<40%. Кроме того, у этих больных достоверно
были снижены продольные диастолические (a) скорости,
что соответствовало трансмуральному поражению, развитию некроза миокарда и отсутствию динамики при повторном осмотре. Полученные данные позволяют оценить
степень тяжести оглушенного миокарда, прогнозировать результаты реваскуляризации и определять показания для последующего хирургического вмешательства.
Работа поддержана грантами РФФИ (10-04-96075-р_
урал_а) и грантом Президиума РАН: Целевая программа фундаментальных исследований Президиума РАН «Фундаментальная наука – медицине»
С.Н. Котов, В.П. Дитятев, В.В. Кочмашева
Сравнение эффективности рутинного ЭхоКГ и ЭхоКГ с векторным анализом
сегментарной кинетики миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом
Свердловская областная клиническая больница № 1, Екатеринбург, кафедра терапии ФПК и ПП ГОУ ВПО «УГМА», Екатеринбург
Цель – оценить сегментарную сократимость миокарда у
больных с постинфарктным кардиосклерозом с помощью
нового метода постобработки ультразвукового изображения сердца – векторного анализа кинетики миокарда,
в сравнении с рутинным ЭхоКГ. Обследовано 50 пациен-
тов, страдавших ишемической болезнью сердца. Из них 44
мужчины и 6 женщин, средний возраст 58,5±2,4 лет. У всех
пациентов имеется постинфарктный кардиосклероз давностью от 1 года до 19 лет. В работе использовались ЭхоКГ
по традиционной методике и в режиме постобработки с
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
векторным анализом (VVF – vector velocity field) на аппарате Philips iE33 с программным обеспечением углубленного количественного анализа QLAB. Степень нарушения
сегментарной сократимости оценивали в баллах, применяя
сегментарную модель сердца (в программе постобработки
QLAB используется 17 сегментов). Сумма баллов определялась суммой пораженных сегментов, умноженной на степень нарушения локальной сократимости, также измеряли
индекс локальной сократимости (ИЛС) и площадь поражения миокарда (ППМ). Анализ рутинных ЭхоКГ исследований показал, что степень нарушения сегментарной кинетики в среднем составила 10,44±2,1 балла, соответственно
113
ИЛС равнялся 0,61±0,12. С учетом количества пораженных сегментов ППМ 18,89±2,7%. После обработки данных с
учетом векторного анализа степень нарушения сегментарной сократимости была равна 13,56±2,8 баллов, что закономерно привело к увеличению ИЛС до 0,79±0,17, при этом
ППМ также возросла до 23,24±3,5%. Как видно из полученных данных, информативность рутинной ЭхоКГ уступает методике постобработки с использованием векторного анализа. Метод постобработки VVF позволяет более
детально оценить нарушение локальной сократимости
миокарда как по количеству заинтересованных сегментов, так и по степени нарушения локальной сократимости.
Ю.В. Роговская, Е.Н. Павлюкова, Н.Н. Гладких, В.Е. Бабокин
Морфологические изменения миокарда в зонах нарушения локальной сократимости
у больных с хронической аневризмой левого желудочка
НИИ кардиологии СО РАМН, Томск, Сибирский государственный медицинский университет, Томск
Цель – изучение морфологического состояния миокарда
в зонах нарушения локальной сократимости стенок ЛЖ у
больных с хронической аневризмой ЛЖ. Изучены фрагменты миокарда (n = 120), прицельно полученные из участков нарушения локальной сократимости и зон нормокинеза в ходе операции вентикулопластики по Дору от
пациентов мужского пола (n = 30), в возрасте от 45 до 68
лет. Оценка сократительной функции миокарда проводилась в предоперационном периоде с помощью ЭхоКГ. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван Гизону. Морфометрическое исследование
осуществлялось с использованием программы «ВидеоТест-Мастер Морфология 4.0». В зонах нормокинеза паренхиматозно-стромальное соотношение было статистически значимо больше (3,46±1,01), чем в зонах дискинеза
(2,43±0,61; p<0,001) и акинеза (2,20±0,95; p<0,001). LSDтест показал, что в зонах нормокинеза площадь поперечного сечения кардиомиоцитов была меньше (405,42 мкм2),
чем в зонах дискинеза (729,94 мкм2; р = 0,042). В зонах аки-
неза величина паренхиматозно-стромального соотношения была статистически значимо меньше, чем в зонах
гипокинеза (2,99±1,14; p = 0,004). Были выявлены различия в степени выраженности миоцитолизиса в зонах акинеза (3,0±0,0) и гипокинеза (1,75±0,5; р = 0,029). В зонах
дискинеза регистрировалась умеренно выраженная дискомплексация мышечных волокон (1,8±0,84 балла) и
мелкие комплексы жировых клеток в строме миокарда.
В то время как в зонах нормо-, гипо- и акинеза подобные изменения зарегистрированы не были. Были также
выявлены различия в выраженности дистонии интрамуральных артерий в зонах дискинеза (0,25±0,5) и акинеза
(2,0±0; р = 0,009). В развитие того или иного вида нарушения сократимости миокарда играют роль изменения как кардимиоцитов, так и стромального и сосудистого компонентов миокарда. Наличие дискомплексации
мышечных волокон и очагов липоматоза, вероятно, является одним из факторов развития дискинеза миокарда.
Е.И. Ярославская, В.А. Кузнецов
Взаимосвязь асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки
с коронарным атеросклерозом и клинико-функциональными параметрами у больных
ишемической болезнью сердца
Филиал НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр»
Цель – оценить взаимосвязь асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки с коронарным атеросклерозом и клинико-функциональными параметрами
больных ИБС. 5128 пациентам, включенным в «Регистр
проведенных операций коронарной ангиографии» с 1991
по 2008 г., с ангиографически подтвержденным диагнозом ИБС, проводили комплексное клиническое и ЭхоКГобследование. Гипертрофия ЛЖ (индекс ММ более 115
г/м² для мужчин и более 95 г/м² для женщин) отмечалась
у 2469 пациентов (48,2%). Из них у 297 (5,8%) гипертрофия
ЛЖ была асимметричной (АГ), при ЭхоКГ отношение толщины межжелудочковой перегородки к толщине задней
стенки ЛЖ≥1,3. Больные с острым инфарктом миокарда,
гипертрофической кардиомиопатией, выраженной клапанной патологией сердца из исследования были исключены.
Пациенты с АГЛЖ были достоверно старше больных с сим-
114
Конференция «Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии»
метричной гипертрофией (СГ) ЛЖ (55,9±7,5 против 54,2±7,6
г., р = 0,001), среди них было больше мужчин (93,6 против
87,9%, р = 0,004), лиц, страдающих ожирением (67,7 против
61,1%, р = 0,029), чаще встречался III–IV класс недостаточности кровообращения по NYHA (25,9 против 15,4%, р =
0,006), артериальная гипертония (90,2 против 84,2%, p =
= 0,006) и нарушения сердечного ритма (25,9 против 19,0%,
p = 0,006). Пациенты с АГЛЖ отличались от больных с СГЛЖ
ЭхоКГ-параметрами: бόльшим размером ЛЖ (52,7±5,5
против 51,8±4,7 мм, p = 0,009), левого предсердия (43,5±4,5
против 42,1±4,8 мм), диаметром корня аорты (36,4±3,7
против 35,0±3,4 мм), индексом массы миокарда (171,1±31,2
против 154,4±24,8 г/м²), индексом асинергии ЛЖ (1,4±0,3
против 1,3±0,3), меньшей фракцией выброса ЛЖ (52,2±8,9
против 55,3±4,7%); у них чаще обнаруживались рубцовые
изменения миокарда ЛЖ (56,2 против 39,7%) и умеренно
выраженная митральная регургитация (11,1 против 9,8%,
все р<0,001). У больных с АГЛЖ была выше частота поражения правой коронарной артерии (ПКА) (76,8 против 67,1%,
p = 0,001), огибающей ветви левой коронарной артерии (ОВ)
(50,8 против 44,0%, р = 0,027) и больше доля больных со стенозированием более 90% просвета ПКА (49,8 против 35,8%,
р<0,001) и ОВ (50,8 против 44,0%, p = 0,015). По результатам
мультивариантного анализа независимую связь с АГЛЖ продемонстрировали: нарушение сердечного ритма, размеры
ЛЖ и ПЖ, диаметр корня аорты, снижение сократительной
способности ЛЖ, ЭхоКГ-признаки перенесенного инфаркта миокарда и выраженный стеноз ПКА. У больных ИБС
АГЛЖ связана с выраженным стенозом ПКА и более выраженными клинико-функциональными проявлениями ИБС.
Е.Н. Павлюкова, Е.В. Трубина, Р.С. Карпов
Показатель отношения скорости кровотока в диастолу к скорости потока
в систолу в дистальном сегменте передней нисходящей коронарной артерии
как дифференциальный критерий ишемической и дилатационной кардиомиопатии
НИИ кардиологии СО РАМН, Томск, Алтайский краевой кардиологический диспансер, Барнаул
Цель – оценить скорости потоков в дистальном сегменте
передней нисходящей коронарной артерии (ПНА) во время
систолы и диастолы у больных ишемической (ИКМП) и дилатационной (ДКМП) кардиомиопатией. В анализ включен 31
больной с ИКМП и 10 пациентов с ДКМП возрасте от 35 до
65 лет с признаками СН, функциональным классом III–IV СН
согласно NYHA. Не выявлено статистически значимых различий в величине ФВ ЛЖ между пациентами ДКМП и ИКМП
(27,2±8,5% vs 28,4±4,2%). Дистальный сегмент ПНА визуализировали из модифицированной апикальной позиции на
уровне 4 камер или апикальной позиции, занимающей промежуточное положение на уровне 4 и 5 камер. Рассчитывали
интеграл скорости (VTI), максимальную (Vmax) и среднюю
скорости (Vmn) потоков в период систолы и диастолы, отношение скоростей во время диастолы к скоростям во время
систолы (Vmax diast/Vmax syst и Vmn diast/Vmn syst). Не выяв-
лено статистически значимых различий VTI, Vmax, Vmn в диастолу и в систолу в проксимальном сегменте ПНА между
больными ИКМП и ДКМП. В дистальном сегменте ПНА при
ИКМП максимальные и средние скорости потока во время
систолы были выше по сравнению с систолическими скоростями при ДКМП (Vmax 26,4 ±10,4 vs 12,2±4,2 см/с; p<0,02).
У больных ИКМП отношение Vmax diast/Vmax syst в дистальном сегменте ПНА менее 2,0, а отношение Vmn diast/Vmn
syst менее 1,8. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность показателя отношения Vmax diast/Vmax
syst < 2,0 в дистальном сегменте ПНА составили 70,83, 100 и
81,81% соответственно в выявлении ИКМП, а для отношения скоростей Vmn diast/Vmn syst<1,8 – 82,61, 100 и 90,62%.
Показатель отношения максимальной скорости кровотока
в диастолу к скорости потока в систолу менее 2,0 можно
рассматривать как критерий отличия ДКМП от ИКМП.
Е.Н. Павлюкова
Поворот по оси левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с тяжелой
левожелудочковой дисфункцией
НИИ кардиологии СО РАМН, Томск
Цель – оценить поворот по оси (Torsion) ЛЖ у больных ИБС,
имевших тяжелую дисфункцию ЛЖ в зависимости от типа
постинфарктного ремоделирования. Анализ выполнен у
42 больных ИБС, с ФВ ЛЖ менее 40% и ФК СН III–IV по NYHA.
В зависимости от типа постинфарктного ремоделирования ЛЖ выделены пациенты с I типом ремоделирования
ЛЖ (n = 16; возраст 48,85±8,98 лет, КД) 217,8±64,19 мл, КСО
161,85±51,60 мл, ФВ ЛЖ 25,68±7,52%), co II типом ремодели-
рования (n = 12; возраст 52,87±3,48 лет, КДО 318,60±60,15
мл, КСО 242,80±56,60 мл, ФВ ЛЖ 23,18±10,72%) и с III типом
ремоделирования или ишемической кардиомиопатией
(n = 14; возраст 54,20±4,02 лет, КДО 254,50±45,96 мл, КСО
216,59±19,09 мл, ФВ ЛЖ 15,6±6,36%). Критериями исключения были ФК I–II по NYHA, КДО 180 мл и меньше, ФВЛЖ 40%
и более, длительность QRS(ЭКГ) 100 мс и более, систолическая сердечная недостаточность неишемического генеза.
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
Torsion ЛЖ оценивали с помощью технологии Speckle Tracking Imaging (2D Strain) в режиме off-line на основе вычисления полученных предварительно кривых ротации ЛЖ на
уровне базальных и верхушечных сегментов. Ротацию, скорость ротации вычисляли в период систолы и фазы быстрого наполнения ЛЖ. Все больные были разделены на две
подгруппы в зависимости от величины поворота по оси
ЛЖ менее 6 и более 6°. Поворот по оси ЛЖ более 6° чаще (χ2
= 19,18; р = 0,0002; Phi = 0,67; CC = 0,56) отмечался у больных со II и III типами постинфарктного ремоделирования
ЛЖ. Поворот по оси ЛЖ менее 6° регистрировался у 13 из 16
115
больных с I типом ремоделирования ЛЖ, у 2 из 12 пациентов со II типом и у 4 из 14 больных ишемической кардиомиопатией. Ротация ЛЖ и скорость ротации в систолу на уровне
верхушечных сегментов не связана с типом постинфарктного ремоделиования ЛЖ. Скорость апикальной ротации в
период быстрого наполнения ЛЖ была наименьшей только
у пациентов с I типом ремоделирования ЛЖ, имевших Torsion более 6° (7,40±4,22 vs 19,62 ±6,77; p = 0,01; F – 8,44). Поворот по оси ЛЖ более 6° связан с типом постинфарктного
ремоделирования ЛЖ у пациентов с ФВ ЛЖ менее 40%.
Е.Н. Павлюкова
Деформационные свойства миокарда у больных ишемической болезнью сердца
с тяжелой левожелудочковой дисфункцией
НИИ кардиологии СО РАМН, Томск
Цель – оценить глобальную деформацию миокарда (Global
Strain/Strain Rate) в продольном (Longitudinal) направлении и по окружности (Circumferential) в зависимости от
типа постинфарктного ремоделирования ЛЖ у больных
с ФВ менее 40%. Анализ выполнен у 42 больных с постинфарктным кардиосклерозом, имевших функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности III–IV по NYHA.
В зависимости от типа постинфарктного ремоделирования ЛЖ (M.Di Donato et al., 2009) выделены три группы
пациентов. Первую группу составили 14 пациентов (возраст 48,85±8,98 лет, КДО 217,8±64,19 мл, КСО 161,85±51,60
мл, ФВ ЛЖ 25,68±7,52%) с I типом ремоделирования ЛЖ
(аневризма верхушки). Во вторую группу вошло 12 больных (возраст 52,87±3,48 лет, КДО 318,60±60б15 мл, КСО
242,80±56,60 мл, ФВ ЛЖ 23,18±10,72%) со II типом ремоделирования (промежуточный вариант). Пациенты с ишемической кардиомиопатией (III тип) составили третью группу
(n = 16; возраст 54,20±4,02 лет, КДО 254,50±45,96 мл, КСО
216,59±19,09 мл, ФВ ЛЖ 15,6±6,36%). Критерии исключения: ФК I–II, КДО 180 мл и меньше, ФВЛЖ 40% и более,
длительность QRS(ЭКГ) 100 мс и более, систолическая сердечная недостаточность неишемического генеза. Global
Longitudinal Strain/Strain Rate анализирован из парастернальной позиции на уровне 4, 2 камер и по длинной оси
ЛЖ и Global Circumferential Strain/Strain Rate из парастернальной позиции на уровне базальных, средних и верхушечных сегментов. Не выявлено различий в значениях
Global Longitudinal Strain/Strain Rate и типом ремоделирования ЛЖ. Не обнаружено взаимосвязи между Global
Circumferential Strain на уровне базальных сегментов и
типом постинфарктного ремоделирования ЛЖ. Global
Circumferential Strain на уровне верхушечных сегментов статистически значимо снижен при I и II типах ремоделирования ЛЖ (-4,69±1,90% и -4,18±2,45%) по сравнению с III типом ремоделирования (-7,87±5,68%; р = 0,01).
Не выявлено различий Global Longitudinal Strain/Strain
Rate между типами постинфарктного ремоделирования ЛЖ у больных с тяжелой левожелудочковой дисфункцией. Global Circumferential Strain снижен у больных с I и
II типами ремоделирования ЛЖ по сравнению с III типом.
И.А. Бондарь, И.И. Волкова, В.А. Онянова, О.Ю. Шабельникова
Нарушение кардиальных функций левого желудочка у больных сахарным диабетом
типа 2 при наличии сосудистых осложнений
Новосибирский государственный медицинский университет, Государственная Новосибирская областная клиническая больница,
Областной диабетологический центр, Новосибирск, Государственный областной клинический диагностический центр, Новосибирск
Большинство больных СД типа 2 погибают от сердечнососудистых осложнений, при этом среди причин смерти
лидирует ИБС. Одной из причин более тяжелого течения и плохого прогноза сосудистых осложнений у больных СД является наличие вегетативной нейропатии. Диабетическаякардиомиопатия становится более очевидной в
присутствии артериальной гипертензии или кардиальной
ишемии. Цель – оценить состояние кардиальной гемодина-
мики у пациентов с СД 2 при кардиоваскулярной форме
диабетической автономной нейропатии (ДАН). Обследовано 94 больных СД 2, средний возраст составил 53,4±5,4
лет. Группа сравнения представлена 30 больными с АГ без
нарушения углеводного обмена. Для оценки кардиальной гемодинамики всем пациентам проводили ЭхоКГ (В- и
М-режимы) и допплерЭхоКГ. Ультразвуковое исследование
сердца проводили на аппарате «Vivid 3» секторальным дат-
116
Конференция «Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии»
чиками 2,0–4,0 МГц. Определялись показатели: максимальная скорость трансмитрального кровотока в период раннего диастолического наполнения (пик E); максимальная
скорость трансмитрального кровотока в период позднего
диастолического наполнения (пик А); их соотношение (Е/А);
систолическая функция (ФВ) ЛЖ. В группе больных с кардиоваскулярной формой ДАН выявлены более низкие, но
в нормативных пределах, показатели систолической функции ЛЖ; ФВ в группе больных с ДАН была 65,1±7,0% по сравнению с больными без вегетативных нарушений 68,8±6,3%
(р<0,05), что характеризуется относительным снижением
сердечного выброса и является дополнительным фактором, оказывающим влияние на перфузию головного мозга
при развитии вегетативной дисфункции. Нарушение диастолической функции ЛЖ (по I типу) отмечено в обеих группах, что указывает на раннее появление нарушений процессов расслабления ЛЖ даже у больных без клинических
проявлений ДАН. Наличие в качестве сопутствующей патологии при СД 2 ИБС приводит к нарушению как диастолической, так и систолической функций ЛЖ. У больных СД 2 с
ДАН в сочетании с ИБС отмечаются выраженные изменения
показателей, характеризующих преимущественно насосную функцию ЛЖ, как при сравнении с пациентами с СД 2
без ДАН и ИБС (61,8±6,5 и 68,0±7,5 р<0,05). Прогрессирование ДАН отрицательно влияет на глобальную сократимость
миокарда ЛЖ, особенно при сочетании СД 2 с АГ и ИБС.
Е.Е. Бородина, П.И. Лукьяненок, В.Е. Бабокин, М.С. Кузнецов, С.Г. Гольцов, В.В. Марков, В.Х. Ваизов,
С.В. Демьянов, В.М. Шипулин, В.Ю. Усов
Прогностическое значение дооперационной низкопольной контрастированной
ЭКГ-синхронной МРТ у пациентов с многососудистым аортокоронарным
шунтированием и перенесенным инфарктом миокарда
НИИ кардиологии СО РАМН, Национальный исследовательский Томский политехнический университет, Томск
Цель – прогнозирование послеоперационного улучшения
насосной функции и сократимости миокарда ЛЖ представляет собой актуальную проблему современной лучевой
диагностики и требует на практике использования нагрузочной стресс-ЭхоКГ, повторных нагрузочных радионуклидных исследований. Мы попытались сопоставить характер накопления контраста-парамагнетика в миокарде при
проведении низкопольной контрастированной ЭКГ-синхронизированной МРТ у пациентов с многососудистым АКШ
и перенесенным острым инфарктом миокарда (ОИМ) до
операции и послеоперационное улучшение сократимости
соответствующих регионов миокарда ЛЖ по данным УЗИ
сердца. Было обследовано 35 пациентов с ранее перенесенным трансмуральным ОИМ, которым затем на основании
данных коронаровентрикулографии выполнялась многососудистое (3 и более шунта) АКШ. Контрастированная МРТ
миокарда выполнялась с ЭКГ-синхронизацией в Т1-взвешенном режиме, с получением продольных срезов по
длинной оси и поперечных – по короткой, до и спустя 10–20
мин после введения парамагнетиков в дозировке 2 мл 0,5М
р-ра/10 кг веса тела. Посегментно, соответственно распо-
ложению сегментов миокарда ЛЖ при ЭхоКГ, оценивалось
накопление контраста в толще миокарда, как по толщине,
так и по объему относительно миокарда в данном сегменте.
По данным повторных ЭхоКГ-исследований, выполненных
до и спустя 3 недели после проведения АКШ, оценивалось
улучшение сегментарной сократимости миокарда (ФВ и
Vcf), конгруэнтно расположению сегментов при МРТ сердца.
Во всех сегментах миокарда с его толщиной менее 7,5 мм в
боковой и передней стенках ЛЖ и менее 5,5 мм в области
перегородки не происходило достоверного увеличения
сократимости вне зависимости от характера накопления
парамагнетика в миокарде. При дооперационной толщине
миокарда более 8 мм улучшение сегментарных показателей
сократимости после АКШ по данным ЭхоКГ происходило
только в случае эндокардиального накопления парамагнетика менее 40% толщины миокарда ЛЖ. Таким образом,
контрастированная ЭКГ-синхронная МРТ миокарда представляет собой не только эффективный метод выявления
и оценки распространенности ишемического повреждения миокарда, но и обладает прогностическим значением в
отношении биомеханических результатов АКШ у пациентов.
Е.Б. Лукша, И.И. Волкова, А.Д. Куимов
Оценка ассоциативной связи прогноза с показателями ремоделирования
и диастолической функции левого желудочка у больных ишемической болезнью
сердца при стресс-эхокардиографии
Государственный Новосибирский областной клинический диагностический центр, Новосибирск
Цель – изучить ассоциативную связь прогноза с показателями ремоделирования (Р) и диастолической функции (ДФ) ЛЖ по результатам с-ЭхоКГ у больных ИБС мето-
дом ретроспективной оценки. 33 больным выполнена
с-ЭхоКГ с тестом чреспищеводной ЭКС предсердий или
дипиридамоловой пробой (31 мужчина, две женщины) и
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
изучены в сроки от 4 до 10 лет (7,2± 1,51) конечные точки:
сердечно-сосудистая заболеваемость (инфаркт миокарда,
мозговой инсульт, потребность в хирургических методах
реваскуляризации миокарда) и смертность. Средний
возраст больных 47,94±7,46 лет. Больные были разделены
на 2 группы: 1-я группа – 10 больных с конечными точками,
2-я группа – 23 больных без них. Группы достоверно не
различались по возрасту. С-ЭхоКГ осуществлялись на
аппарате «ACUSON-128» (США) по стандартным методикам
с оценкой индекса нарушения локальной сократимости
(ИНЛС), диастолического и систолического размеров и
объемов ЛЖ, ударного объема и фракции выброса ЛЖ,
индекса массы миокарда ЛЖ, индексов сферичности ЛЖ
в систолу и диастолу (ИСс, ИСд). ДФЛЖ оценивалась по
трансмитральному потоку и потоку в легочных венах
(ЛВ): скорость раннего диастолического наполнения
(Vе), скорость в систолу предсердий (Vа), Vе/Vа,
117
время изоволюметрического расслабления ЛЖ (IVRT),
время замедления скорости раннего диастолического
наполнения (DT), отношение систолической и
диастолической скоростей потока в ЛВ (Vx/Vy), скорость
и продолжительность ретроградного потока ЛВ (Vz, Zdur).
Достоверно между группами различались: ИММЛЖ и ИНЛС,
ИС, Ve/Va в покое и при нагрузке. Составлена схема расчета
прогностического индекса (ПИ) на основе средних значений
данных показателей и Vz вместо Ve/Va на фоне нагрузки,
который недостоверно различался меду группами, но
который возможно рассчитать и при тахикардии. ПИ в
группах достоверно различался (р<0,0001): в 1-й группе
составил 8,6±3,5, во 2-й 3,87±3,1. Для ПИ, равного 6 баллам,
чувствительность составила 80%, специфичность 69%.
Показатели ремоделирования и ДФ ЛЖ, оцененные по
результатам с-ЭхоКГ методом ретроспективного анализа,
ассоциируются с отдаленным прогнозом у больных ИБС.
А.М. Вишняков, И.Л. Кудряшов, В.В. Потапов, В.Э. Смяловский
Параметры диастолы левого желудочка у больных, перенесших ишемический инсульт
Клинический диагностический центр, Омск
Цель – изучение диастолической активности ЛЖ как одного
из возможных факторов дизрегуляции сердечно-сосудистой системы и риска развития ишемического инсульта (ИИ).
Обследованы 36 чел. (средний возраст 59,4±7,9 лет) с ИИ, из
них 10 пациентов перенесли ИМ. В качестве группы сравнения использованы данные обследования 33 пациентов
с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ). Группы были
сопоставимы по возрасту и полу. Всем больным выполнено
ультразвуковое исследование сердца с помощью трансторакальной допплер-ЭхоКГ на приборе «Vivid-4» (GE, США). Параметры трансмитрального кровотока (пик скорости раннего
наполнения Е и пик скорости предсердной систолы А) оценивались импульсным допплеровским методом. Кроме того,
измеряли время замедления потока раннего наполнения
(DT) и период изоволюмического расслабления (IVRT). Оценивались скорости продольного смещения боковой стенки
ЛЖ на уровне митрального кольца в систолу (Sm) и диастолу
(Em, Am) с помощью тканевой импульсной допплерографии.
Отмечается существенное ухудшение наполнения ЛЖ у пациентов, перенесших ИИ, по сравнению с пациентами с ДЭ. Это
проявляется в нарастании скорости Е (p<0,05) на фоне сниже-
ния скорости Em (p<0,01). Характер трансмитрального кровотока приобретает «псевдонормальный» тип. Данное положение подтверждается увеличением соотношения E/Em
(p<0,001). При анализе индивидуальных показателей в подгруппе ИИ+ИМ у половины больных отмечается снижение
пиковой скорости предсердного наполнения на фоне повышения скорости раннего наполнения с ростом отношения
Е/А>1 и нормализацией продолжительности DT (<220 мс).
Но сопоставление полученных показателей трансмитрального кровотока с данными тканевой импульсной допплерографии боковой стенки ЛЖ указывает на «псевдонормализацию» этих параметров у части больных, перенесших
ИИ+ИМ. У второй половины пациентов, перенесших ИИ+ИМ,
сохраняется Е/А<1 с удлинением IVRT более 95 мс и DT более
220 мс, т.е. классический вариант первого типа диастолической дисфункции по C. Appleton с преимущественным замедлением релаксации ЛЖ. Таким образом, у всех пациентов,
перенесших ИИ, имеются признаки диастолической дисфункции ЛЖ, степень выраженности которых во многом
связана с выраженностью цереброваскулярных изменений и тяжестью сопутствующей кардиальной патологии.
О.М. Процык, Ю.А. Розенталь, Н.А. Болоняева, Е.В. Денисова
Роль ультразвукового исследования экстракраниальных сосудов в диагностике
синдрома позвоночной артерии
Консультативно-диагностический центр «Вивея», Хабаровск
Цель – определение частоты встречаемости патологии позвоночных артерий при проведении ультразвуковой допплерографии экстракраниальных сосудов на
профилактическом медицинском осмотре. Нами проведено скрининговое обследование экстракраниальных сосудов. Всего обследован 41 пациент в возрасте от
118
Конференция «Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии»
30 до 62 лет. Средний возраст составил 45±2,3 года. Из них
мужчин 5 (12%), женщин 36 (88%). Обследование проводилось на аппарате Лоджик 9 с использованием линейного,
широкополосного, мультичастотного датчика с диапазоном частот 4,3–13,0 МГц. Позвоночные артерии (ПА) оценивали на протяжении сегментов 1, 2, 4. Заключение о гипоплазии позвоночной артерии делали в случае ее диаметра
меньше 2 ,0 мм, артерии малого калибра в случае ее диаметра 2,1–2,9 мм. Экстравазальную компрессию ПА оценивали по снижению линейной скорости кровотока в костном
канале. При этом градиент пиковой скорости кровотока
от истока ПА до дистального участка V2 сегмента артерии
составляет 30% и более. Для диагностики данной патологии применяли поворотную пробу с регистрацией кровотока в V4 сегменте ПА. При анализе возрастных групп пациентов было выявлено: в первой группе (30–39 лет) из 12 чел.
у четверых выявлена патология ПА, что составило 33% (у
троих пациентов артерия малого калибра, у одного дефор-
мация ПА). Во второй возрастной категории (40–49 лет):
из 18 пациентов патология ПА найдена у 14 (78%), из них
6 (43%) артерий малого калибра, 6(43%) деформаций ПА,
2 (14%) асимметрии скорости кровотока. В третьей возрастной категории (50 лет и более): у 2 (18%) из 11 исследуемых пациентов были определены патологии ПА, один (9%)
случай артерии малого калибра и один (9%) случай деформации. Общее количество найденных изменений в данной
группе пациентов составило 49%, 10 (24%) случаев артерий
малого калибра, 8 (20%) случаев деформации, 2 (5%) асимметрии скорости кровотока. Проведенное исследование
позволяет констатировать, что частота встречаемости патологии позвоночной артерии велика. Таким образом, комплексное ультразвуковое исследование сосудистого русла
на экстракраниальном уровне является высокоинформативным, неинвазивным, доступным методом. Поэтому этот
вид исследования необходимо рекомендовать как скрининг с целью выявления синдрома позвоночной артерии.
L. Erdenechimeg, J. Tsetsegee
Additive Role of epicardial fat to predict Coronary Disease is useful in patients with low Body
Mass Index
Health Science Univercity of Mongolia, Ulaanbaatar, Monkh Tenger Hospital, Ulaanbaatar, Mongolia
We have reported that the epicardial adipose tissue (EAT)
measured by echocardiography was an independent additive
risk factor for coronary artery disease (CAD) regardles of well
known risk factors. The relation between EAT and coronary
atheosclerosisis unclear in some studies. The aim of study was
to identify the effect of total body weight on predictive role
of EAT for coronary heart disease. 160 patients (female 99,
52 ± 9 yr-old) who underwent echocardiography and quesioned to well known risk factors. EAT measured on the free
wall of right ventricle at the diastole in parasternal windows.
Operation analysis for predicting CAD was performed in 2
groups according to body mass index (BMI: groups of >27
and <27 kg/m2. Mean EAT was significantly thicker, echogenius of EAT is higher in patients with CAD (4.1–1.1 sm). When
EAT was added to well known risk factors for CAD, predicted
probablity increased significantly in group with low BMI <27
kg/m2 (n = 89, men 31, female 54). Diagnosed CAD in this
group (n = 66, men 18, female 48). In this group were higher
levels of holesterol. In group with high BMI >27 kg/m2 there
was no significance of EAT for diagnosing CAD. EAT measured by echocardiography have an additive value to predict coronary heart disease regardless of conventional risk factors, especially for patients with low BMI. However we have to
take the BMI into consideratoin to predict coronary disease.