1.Легочная артериальная гипертензия(ЛАГ)

ЛЕГОЧНАЯ
АРТЕРИАЛЬНАЯ
ГИПЕРТЕНЗИЯ
Обновленная клиническая классификация легочной гипертензии(Dana
Point,2008г)
1.Легочная артериальная гипертензия(ЛАГ)
1.1 Идиопатическая.
1.2 Наследственная
1.3 Индуцированная препаратами и токсинами
1.4 Ассоциированная с (АЛАГ)
- Заболеваниями соединительной ткани
- ВИЧ-инфекцией
- Портальной гипертензии
- Врожденными пороками сердца
- Шистосомозом
- Хронической гемолитической анемией
- Стойкой легочной гипертензией
новорожденных
1’. Эндофлебит легочных вен и/или легочный
капиллярный гемангиоматоз
2. Легочная гипертензия вследствие
заболеваний левых отделов сердца
2.1 Систолическая дисфункция
2.2 Диастолическая дисфункция
2.3 Клапанная болезнь
3.Легочная гипертензия, обусловленная
заболеваниями легких и/или гипоксией
3.1 Хронические обструктивные болезни легких
3.2 Интерстициальные заболевания легких
3.3 Другие легочные заболевания со смешанными
рестриктивными и обструктивными типами
3.4 Нарушения дыхания во сне
3.5 альвеолярная гиповентиляция
3.6 Хроничское облучение высокими дозами
3.7 Пороки развития
4. Хроническая тромбоэмболическая легочная
гипертензия
5. ЛГ с неизвестными и/или мультифакторными
механизмами
5.1 Гематологические нарушения:
миелопролиферативные нарушения,
спленэктомия
5.2 Системные заболевания: саркоидоз, легочный
гранулематоз из клеток Лангерганса,
лимфангиолейомиоматоз
5.3 Метаболические расстройства: гликогеноз,
болезнь Гоше, заболевания щитовидной железы
5.4 Другие: туморальные обструкции,
фиброзирующий медиастинит, хроническая
почечная недостаточность на диализе
е
Катетеризация правого сердца при ЛАГ
• Повышенное сДЛА
– нормальное сДЛА < 20 ммHg;
– ЛАГ определяется как сДЛА > 25 ммHg
• Нормальное ДЗЛК
– нормальный уровень <15 ммHg
правило
Повышенное давление в правом предсердии“25–15–3”
• ЛСС > 3 единицы Вуда (250 дин/сек/см-5)
•
– нормальное ДПП 2–7 ммHg
• Сниженный сердечный выброс
– нормальный сердечный выброс 4–8 литров в
минуту
• Сниженный сердечный индекс
– нормальный сердечный индекс 2.5–4.0
литров/мин/м2
Алгоритм лечения ЛАГ . Рекомендации ESC и ERS,
Evidence-based Treatment Algorithm 2009
Ограничение нагрузок
Контрацепция
Психологическая помощь
Профилактика инфекционных
заболеваний
Иммунизация против гриппа и
пневмококковой инфекции
Легочная артериальная гипертензия
Диуретики
Кислород
Пероральные антикоагулянты
Дигоксин
Поддерживающая терапия и
общеукрепляющее лечение
Консультации экспертов
Тест на острую вазореактивность
Вазореактивный
Невазореактивный
ФК I-IV
ФК II
Пероральный БКК
Устойчивый эффект
Бозентан (I-A)
Эпопростенол в.в. (I-A)
Силденафил (I-A)
Силденафил (I-A)
Бозентан (IIa-C)
Ситакзентан (IIa-C)
Эпопростенол в.в. (I-A)
Трепростинил (I-B)
Илопрост ингал. (IIa-C)
Да
Эпопростенол (IIa-C)
Трепростинил (IIa-C)
Илопрост ингал. или в/в (IIa-C)
Берапрост (IIb-B)
Нет
Отсутствие улучшения
или ухудшение течения:
Непрерывно БКК
Отсутствие улучшения
или ухудшение течения:
Предсердная септостомия
и / или
Трансплантация легких
ФК IV
Бозентан (I-A)
Тадалафил (I-B)
(ФК I-II)
ФК III
Комбинированная терапия
Антагонисты эндотелиновых рецепторов
Простаноиды
Ингибиторы PDE-5
2 класса антагонистов эндотелиновых
рецепторов (АЭР):
2 типа ЭТ рецепторов:
■ ЭТA
■ ЭТВ
Эндотелиновый путь
Клетки
эндотелия
Пре-проэндотелин
Проэндотелин
ЭТ рецептор A
Эндотелин-1
Endothelin
receptor
antagonists
ЭТ рецептор B
Вазодилатация и
антипролиферация
Гладкомышечные клетки
2 класса АРЭ, используемых в лечение
пациентов с ЛАГ:
■ Двойной антагонист
■Блокирует оба типа
рецепторов
■ Селективные антагонисты
■Преимущественно
блокируют ЭТA
рецепторы
Траклир® ( бозентан) : единственный ЛАГспецифический препарат, изученный при всех
субпопуляциях легочной артериальной
гипертензии:
• ИЛАГ Исследования 351» и BREATHE-1 , EARLY
• Врожденные пороки сердца, включая
синдром Эйзенменгера Исследование BREATHE-5
• Заболевания соединительной ткани : Исследование 351 и
BREATHE-1 , EARLY
• Педиатрия : исследования FUTURE-1 и BREATHE-3
• ВИЧ BREATHE-4
• Хроническая тромбоэмболическая ЛГ Benefit
Траклир – показания к применению
• Лечение легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) с целью
улучшения толерантности к физическим нагрузкам и клинических
симптомов у пациентов II-IV функционального класса (ФК) по
классификации ВОЗ, взрослых и детей старше 3-х лет, включая:
• — первичную (идиопатическую и наследственную) легочную
артериальную гипертензию;
• — вторичную ЛАГ на фоне склеродермии при отсутствии значимого
интерстициального поражения легких;
• — ЛАГ, ассоциированную с врожденными пороками сердца и, в
частности, с нарушениями показателей гемодинамики по типу
синдрома Эйзенменгера.
• Снижение числа новых дигитальных язв у взрослых при системной
склеродермии и прогрессирующем язвенном поражении
конечностей.
Противопоказания к назначению
траклира
•
•
•
•
•
•
•
•
•
— нарушения функции печени средней и тяжелой степени тяжести (7 и более
баллов по шкале Чайлд-Пью);
— исходное повышение активности печеночных трансаминаз (ACT и/или АЛТ)
более чем в 3 раза от ВГН;
— одновременный прием циклоспорина А;
— применение у женщин репродуктивного возраста, не пользующихся
надежными методами контрацепции;
— возраст до 3 лет (твердая лекарственная форма);
— повышенная чувствительность к бозентану или любому из компонентов
препарата.
С осторожностью
Тяжелая артериальная гипотензия (систолическое АД менее 85 мм рт.ст.),
ХОБЛ, легкие нарушения функции печени (менее 7 баллов по шкале ЧайлдПью); при ЛАГ I ФК (недостаточно клинических данных по эффективности и
безопасности применения).
Не установлено влияния препарата Траклир® на заживление существующих
дигитальных язв.
Показания и противопоказания к
применению РЕВАЦИО
Показания:
• Легочная гипертензия
Противопоказания:
• Повышенная чувствительность к любому компоненту препарата
• Веноокклюзионная болезнь легких
• Совместное применение с донаторами оксида азота или нитратами в любой форме
• Совместное применение с мощными ингибиторами изофермента CYP3A4 (в т.ч. кетоконазолом,
итраконазолом и ритонавиром)
• Потеря зрения в одном глазу вследствие передней неартериитной ишемической невропатии
зрительного нерва, наследственные дегенеративные заболевания сетчатой оболочки глаза
(пигментный ретинит)
• Тяжелое нарушение функции печени
• Инсульт или инфаркт миокарда в анамнезе
• Тяжелая артериальная гипотензия (САД менее 90 мм рт. ст., ДАД менее 50 мм рт. ст.)
• Лактазная недостаточность, галактоземия или синдром глюкозо-галактозной мальабсорбциии
• Возраст до 18 лет
Инструкция по медицинскому применению препарата РЕВАЦИО (одобрена Минздрассоцразвития РФ от 09.02.2011)
Что важно учитывать при терапии ЛГ
• Смертность при ЛГ является высокой: ожидаемая продолжительность
жизни пациентов без специфической терапии – менее 3 лет1
• Согласно рекомендациям ACCP, улучшение диагностики и начало
терапии на ранних стадиях ЛГ может способствовать улучшению
исходов2
• Основная цель терапии – замедлить прогрессирование заболевания и
сохранить низкий функциональный класс1
• В случае снижения эффективности или ухудшения состояния на фоне
монотерапии рекомендована комбинированная терапия2
Рекомендации ACCF/AHA и ACCP признают, что выбор
оптимальной терапии ЛГ в значительной степени зависит
от индивидуальных особенностей пациента1,2
1.
2.
McLaughlin VV et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1573-1619.
Badesch DB et al. Chest. 2007;131:1917-1928.
Идиопатическая ЛАГ(Новосибирск)
период
состоит
2012г
Начало2013г
период с I-VI .13
Период с VIIXII.13.
2014г
.
14
10
Выбыло
В/в
2
Диагноз не
подтвержден
1
9
1(XI.13)
-
1(XII.13)
9
-
-
-
2(IV.13.)
Специфическая лекарственная терапия.
терапия
Антагонисты
кальция
Кол-во
пациентов
1
Ингибиторы
Комбинированная
фосфодиэстеразы терапия антагонист
5 (силденафил )
рацепторов
эндотелина(траклир)+
Ингибиторы
фосфодиэстеразы 5
(силденафил )
4
2
Не получают
специфической
терапии
2(отказ от КПС)
Под наблюдением кардиолога НОККД находятся пациентки с ИЛАГ молодого возраста ( 7
человек в возрасте от 18 до 35 лет , 2 пациентки -51 и 56 лет)
Помимо ИЛАГ, за прошедший год в поликлиническом
проконсультировано с ассоциированной ЛГ,например ,
-на фоне ХБП находящейся на гемодиализе 1,
- на фоне СЗСТ 2
- с тромбоэмболической ЛАГ - 5
-ЛГ на фоне цирроза печени -1
- на фоне заболеваний легких -10
- с-м Эйзенменгера -2
отделении
НОККД
было
Порядок выявления и наблюдения пациентов с ЛГ.
НОККД – диспансерное наблюдение пациентов с ИЛАГ, консультирование пациентов
направленных в НОККД с ассоциированной ЛГ
ОКБ - многопрофильное лечебное учреждение, куда направляются пациенты для проведения
уточнения диагноза с подозрением на ЛГ, при декомпенсации состояния , для коррекции
специфической терапии.
НИИПК - специализированный центр , где проводится оценка и исследование всех причин ЛГ,
выполняется катетеризация правых отделов сердца и проведение проб на вазореактивность,
подбор специфической терапии.
ПОРЯДОК
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ
В УПОЛНОМОЧЕННЫЕ ОРГАНЫ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ
СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАПРАВЛЕНИЙ НА ВКЛЮЧ
СВЕДЕНИЙ (ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В СВЕДЕНИЯ) О ЛИЦАХ,
СТРАДАЮЩИХ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИМИ И ХРОНИЧЕСКИМИ ПРОГРЕССИ
РЕДКИМИ (ОРФАННЫМИ) ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ПРИВОДЯЩИМИ К СОКР
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ ГРАЖДАН ИЛИ ИХ ИНВАЛИДНОС
И ИЗВЕЩЕНИЙ ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ УКАЗАННЫХ СВЕДЕНИЙ
ИЗ РЕГИОНАЛЬНЫХ СЕГМЕНТОВ ФЕДЕРАЛЬНОГО РЕГИСТРА
!!!2. Медицинские организации, в которых лица находятся на медицинском
том числе медицинские организации, находящиеся в ведении Федера
биологического агентства и Федеральной службы исполнения наказаний, направ
лицах в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российско
котором данные лица проживают, в течение пяти рабочих дней со дня устано
заболевания, получения информации об установлении диагноза по форме, п
приложением N 1 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерац
2012 г. N 950н "О формах документов для ведения регионального сегмент
регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессиру
(орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жи
их инвалидности, и порядке их представления".
В случае установления диагноза заболевания медицинской организацией, р
на территории субъекта Российской Федерации, в котором лицо прожи
направляются в медицинскую организацию, в которой лицо находится н
обслуживании, в течение пяти рабочих дней со дня установления диагноза заболе
Катетеризация правых отделов сердца
Катетер
Аорта
Лёгочная
артерия
Левое
предсердие
Характерные волны внутрисердечного
давления в момент прохождения ч/з
сердце
ПП
Верхняя
полая вена
ДЛА
40 ммHg
ЗЛК
20 ммHg
Клапан лёгочной
артерии
Правое
предсердие
Нижняя
полая вена
ПЖ
Правый
желудочек
Левый
желудочек
http://vk.com/im?sel=170936769&z=video170936769_169812286%2Fcc
Задачи терапии
• улучшение клинической симптоматики
• Повысить толерантность к нагрузкам(дистанция в тесте
6-МХ более 380 метров)
• Уменьшить тяжесть ЛГ - повысить ФК (ВОЗ)до II
• Улучшить качество жизни
• Улучшить гемодинамические параметры:
• -СИ более 2,4 л/мин/м2
• -давление в правом предсердии менее 10 мм. рт. ст
• -Снижение общего периферического сопротивления
более чем на 30 %
• Замедлить прогрессирование(увеличить время до
клинического ухудшения)
Траклир® ( бозентан) –препарат из группы АРЭ,
улучшающий
все следующие параметры :
• Значительно улучшает ключевые гемодинамические
параметры1
• Значительно улучшает 6-MТХ= повышает толерантность к
физическим нагрузкам 1,2
• Значительно улучшает ФК (ВОЗ)1,2,6
• Значительно увеличивает время до клинического ухудшения13
• Улучшение долгосрочно 4,5,6
• Обладает благоприятным профилем
безопасности 1,2,3
1.Channick RN, et al. Lancet 2001; 358:1119-23.
2.Rubin LJ, et al. N Eng J Med 2002; 346:896-903.
3.Galiè N, et al. Lancet, 2008.
4.Sitbon O, et al. Thorax 2005; 60:1025-30.
5.McLaughlin VV, et al. Eur Respir J 2005; 25:244-9
6.Simonneau G. et al. Am.J.respir.Crit.Care Med
185;212;A3835
Траклир® ( бозентан) – единственный препарат из
группы АРЭ, имеющий 10 лет клинического применения
и 85 000 пролеченных пациентов во всем мире
1.TRUST study: Guillevin L, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65 (Suppl II):392.
2.BREATHE-4 study: Sitbon O, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:1212-7.
3.Provencher S, et al. Eur Heart J 2006; 27:589-95.
4.Williams MH, et al. Heart 2006; 92:926-32.
5.BREATHE-3 study: Barst RJ, et al. Clin Pharmacol Ther 2003; 73:372-82.
6.Rosenzweig EB, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46:697-704.
7.Hoeper MM, et al. Eur Respir J 2004; 24:1007-10.
8.STEP study: McLaughlin VV, et al. Am J Respir Crit Care Med 2006
9. Ghofrani et al. Int.J.of Cardiology, 2011, 154S, 20-33.
10.O’Callaghen D.S. Nat.Rev Cardiol.online publ. 19 July,2011; doi:10.1038/nrcardio.2011.104
11.Eur.Respiratory Monograph, 2012, 57;1-261
12.Humbert M.et al. A decade of achievements in pulmonary hypertension. ERJ, 2011;20:122,215-217
Эндотелин (ET-1) действует через 2 вида
рецепторов ETA и ETB
Гладкомышечные клетки
Вазоконстрикция
пролиферация
фибробласты
Пролиферация
Депозиция коллагена
Эндотелиальные клетки
вазодилатация
макрофаги
Воспаление,
выброс цитокинов
Cambrey et al; Am J Respir Cell Moll Biol (1994), Davie et al; Am J Respir Crit Care Med (2002), Porter et al; J Vasc Surg (1998)
РЕВАЦИО в терапии ЛГ
РЕВАЦИО: механизм действия
• Силденафил является ингибитором ФДЭ5, специфичной к цГМФ, в гладкомышечных
клетках легочных сосудов, где ФДЭ5 участвует в разрушении цГМФ1
•
Таким образом, силденафил увеличивает содержание цГМФ в гладкомышечных
клетках легочных сосудов1
•
Силденафил является мощным и специфичным ингибитором ФДЭ5, ранее
зарегистрированным для лечения эректильной дисфункции2
•
РЕВАЦИО показан для лечения легочной артериальной гипертензии (Группа I по
классификации ВОЗ), с целью улучшения переносимости нагрузки и замедления
ухудшения клинического состояния. Замедление ухудшения клинического состояния
отмечено при добавлении РЕВАЦИО к фоновой терапии эпопростенолом.
Эффективность РЕВАЦИО у пациентов, одновременно принимающих бозентан,
изучена в недостаточной степени.
– ACCP рекомендует РЕВАЦИО для пациентов с ЛАГ II и III ФК (уровень рекомендаций
«А»: строго рекомендуется) 2
1.
2.
Инструкция
47 по медицинскому применению препарата РЕВАЦИО (одобрена Минздрассоцразвития РФ от 09.02.2011)
Badesch DB et al. Chest. 2007;131:1917-1928.