желудочная диспепсия, регургитационные симптомы и пути их
advertisement
КлиничЕсКий опыТ ЖЕЛУДОЧНАЯ ДИСПЕПСИЯ, РЕГУРГИТАЦИОННЫЕ СИМПТОМЫ И ПУТИ ИХ КОРРЕКЦИИ И.В.Маев,А.А.Самсонов,Р.А.Айвазова,А.В.Яшина,С.А.Караулов ГОУВПО“Московскийгосударственныймедико-стоматологический университет”МинздравсоцразвитияРФ,Москва В статье рассматриваются симптомы желудочной диспепсии, возникающие в результате нарушений процессов моторной активности желудочно-кишечного тракта. Обсуждаются основные причины и механизмы патогенеза диспепсических проявлений первичного характера (функциональной диспепсии) и вторичного генеза, описываются подходы к лечению в соответствии с механизмами возникновения пищеварительных расстройств. Большое внимание уделяется роли прокинетиков в коррекции диспепсических явлений, приводятся современные схемы, алгоритмы диагностики и терапии указанной патологии. Ключевые слова: желудочнаядиспепсия,функциональнаядиспепсия,гастроэзофагеальнаярефлюкснаяболезнь,изжога,прокинетики,Ганатон The article considers the symptoms of gastric indigestion resulting from violations of motor activity of the gastrointestinal tract. The underlying causes and mechanisms of pathogenesis of primary (functional dyspepsia) and secondary dyspeptic manifestations are discussed; the approaches to the treatment in accordance with the mechanisms of digestive disorders are described. Much attention is paid to the role of prokinetics in the correction of dyspeptic phenomena; modern schemes and algorithms of diagnostics and treatment of this disease are presented. Key words: gastricindigestion,functionaldyspepsia,gastroesophagealrefluxdisease,heartburn,prokinetics,Ganaton Р анее понятие “диспепсия” (диспепсический синдром, от греческого – “плохое пищеварение”) включало комплекс симптомов, за исключением боли, который свидетельствовал о нарушении пищеварительной функции желудка (желудочная диспепсия) или кишечника (кишечная диспепсия). В настоящее время в понятие диспепсии включены и синдром функциональной диспепсии, заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) первично функциональной природы, которые в Международной классификации болезней 10-го пересмотра получили шифр К 30. В норме процесс пищеварения в ЖКТ не сопровождается какимилибо неприятными ощущениями. Исключением являются чувство полноты в эпигастрии после приема избыточного количества пищи и газированных напитков и кратковременная физиологическая отрыжка воздухом, снижающая внутрижелудочное давление за счет сбрасывания (регургитации) воздуха из газового пузыря желудка. Данный механизм связан с физиологическим процессом аккомодации желудка на прием пищи и не свидетельствует о наличии патологии. Вместе с тем, если появляются такие симптомы, как тяжесть в эпигастрии после приема обычного объема пищи, сопровождающаяся отрыжкой воздухом или содержимым желудка (отрыжка пищей, кислым, горьким, тухлым), и чувство ускоренного насыщения, это свидетельствует о патологических процессах в верхних отделах пищеварительного тракта, так или иначе связанных с нарушением моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Причиной возникновения большинства клинических симптомов, которые мы привыкли называть диспепсическими, является нарушение моторики ЖКТ – дискинезия. При этом моторные нарушения пищевода и желудка могут приводить к появлению регургитационных симптомов (изжоги, отрыжки, тошноты и рвоты) и симптомов желудочного дискомфорта (постпрандиального дистресс-синдрома): тяжесть в эпигастрии, чувство раннего насыщения, вздутия, распирания живота. Возникновение моторных нарушений неразрывно связано с этиопатогенезом заболеваний ЖКТ. Наиболее часто встречаются следующие причины диспепсических явлений органического характера: Болезни органов пищеварения: •язвеннаяболезньжелудкаиДПК; •гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь(ГЭРБ); •заболевания печени и билиарного тракта; •острыйихроническийпанкреатит; •опухолиЖКТ; •заболевания, протекающие с синдромами мальдигестии и мальабсорбции; •заболеваниясосудов. Лекарственные средства: •нестероидные противовоспалительныесредства(НПВС); •антибиотики; •теофиллин; •препаратынаперстянки; •препаратыкалия,железа. Другие причины: •алкоголь; •сахарныйдиабет; •нарушение функции щитовидной железы; •гиперпаратиреоидныйсиндром; •нарушения водно-электролитного баланса; •ишемическаяболезньсердца; •системныезаболевания. Чаще диспепсические жалобы предъявляют больные язвенной болезнью желудка и ДПК. У пациентов, длительное время страдающих язвенной болезнью желудка с выраженным рубцовым стенозом привратника и стойкой задержкой эвакуации желудочного содержимого, а также при локализации язвы в субкардиальном ФАРМАТЕКА № 2 — 2012 39 КлиничЕсКий опыТ и кардиальном отделах желудка имеет место резкое угнетение сократительной деятельности желудка, нарушение ритма желудочных сокращений, гипокинезия вплоть до акинезии, выраженное замедление желудочной эвакуации. Язвенная болезнь ДПК в трети случаев сочетается с хронической дуоденальной непроходимостью. Данное сочетание нередко ведет к замедлению эвакуации, появлению антиперистальтической активности ДПК, стазу желудочно-кишечного содержимого (функциональному дуоденостазу) и дуоденогастральной регургитации, что приводит к появлению симптомов диспепсии. Другим распространенным вариантом диспепсии является диабетический гастропарез, возникающий, когда диабетическая невропатия распространяется на нервный аппарат стенки желудка. Системные заболевания соединительной ткани также часто сопровождаются диспепсической симптоматикой, обусловленной поражением мышечных волокон и сосудов стенки желудка. Следует иметь в виду, что если патологический процесс, в т. ч. органической природы (воспаление, язва, опухоль), локализованный в органах пищеварения, не сопровождается нарушением моторной функции, то клинических симптомов, указанных выше, может не наблюдаться. Болезнь может протекать скрытно, латентно, а манифестировать подчас грозными осложнениями (перфорацией, кровотечением, малигнизациией и др.). И наоборот, если первично имеет место нарушение моторной функции того или иного органа ЖКТ, заболевание будет проявляться комплексом симптомов, а объективно, с помощью дополнительных инструментальных и лабораторных исследований врач патологии не обнаруживает. В последнем случае ставится диагноз функциональной патологии методом исключения. В частности, для подобной ситуации как раз и принят указанный выше термин “функциональная диспепсия” (ФД). Таким образом, все явления желудочной диспепсии можно разделить на симптомы диспепсии вторичного происхождения как следствие органи- 40 ФАРМАТЕКА № 2 — 2012 ческой патологии желудка (гастрита, язвенной болезни, опухолевой патологии) и первичную функциональную диспепсию. На последнем заседании Международной рабочей группы по изучению проблем функциональных желудочно-кишечных расстройств, известном как Римский консенсус III (2006), ФД определяется как комплекс клинических симптомов (боли или ощущение жжения в эпигастральной области, либо чувство раннего насыщения и переполнения в подложечной области), возникающих в период не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза и отмечающихся в течение последних 3 месяцев [1]. На основании указанных жалоб и с учетом клиники выделяют два основных синдрома: эпигастральной боли (язвенно-подобная форма по Римским критериям II) и постпрандиальный дистресс-синдром (дискинетическая форма по Римским критериям II). Диагноз ФД ставится методом исключения в тех случаях, когда по данным проведенного обследования (эзофагогастродуоденоскопии [ЭГДС] и морфологического исследования) отсутствуют какие-либо органические, системные или метаболические заболевания ЖКТ, способные объяснить данные проявления [2]. На сегодняшний день ФД рассматривается как гетерогенное расстройство с многообразными этиопатогенетическими механизмами. Согласно N.J. Talley и R.S. Choung (2009), выделяют следующие этиологические факторы развития ФД [3]: •наследственность; •наличиенарушениймоторнойфункциижелудкаикишечника; •инфекцияHelicobacter pylori; •психосоциальныефакторы. В России провоцирующими факторами развития данного заболевания, кроме указанных, являются употребление алкоголя, курение, а также прием НПВС, антибиотиков, теофиллина, препаратов наперстянки и др. Главную роль в формировании симптомов ФД при постпрандиальном дистресс-синдроме играют нарушения двигательной функции верхних отделов ЖКТ [4–7]. Обсуждается также роль кислотно-пептического фактора, желудочной гиперсекреции как вероятного фактора патогенеза при болевой форме ФД. В целом симптомы желудочной диспепсии имеют как общие дискинетические механизмы возникновения, так и характерные отличия, требующие их подробного разбора. Все диспепсические симптомы со стороны верхних отделов ЖКТ можно условно разделить на две группы: симптомы, связанные с регургитацией содержимого желудка в пищевод (отрыжка и изжога), и симптомы постпрандиальной диспепсии, связанные с нарушением тонуса, аккомодации и эвакуаторной функции желудка. Отрыжка газом (воздухом), пищей (регургитация, срыгивание) обусловлена сокращением мускулатуры желудка при открытом нижнем пищеводном сфинктере (НПС), что вызывает заброс содержимого желудка в пищевод до полости рта (при недостаточности верхнего пищеводного сфинктера). Данные явления могут возникать при физическом напряжении, наклонах туловища, в положении лежа, при переедании, торопливой еде и т. п. Как уже было сказано, различают физиологическую и патологическую отрыжку. Наличие постоянного срыгивания может приводить к регургитации содержимого желудка в респираторную систему с развитием бронхообструктивного синдрома, пневмонии, а также поражению гортани, полости рта с развитием стоматита, нарушению структуры зубной эмали (кариесу) и пр. Изжога – это жгучие, различной интенсивности и продолжительности, иногда мучительные ощущения жжения за грудиной, в области глотки, шеи, реже – в эпигастрии. Данный симптом связан с вовлечением в патологический процесс пищевода, его структур и возникает чаще всего при эзофагите, вызванном забросами (гастроэзофагеальным рефлюксом) в просвет пищевода содержимого желудка. Постоянно повторяющиеся забросы могут вызывать катаральное, эрозивно-язвенное поражение пищевода – ГЭРБ, которая при длительном течении может приводить к развитию серьезных осложнений (стеноз, рак). Изжога является КлиничЕсКий опыТ кардинальным, часто единственным симптомом ГЭРБ. Считается, что главная причина возникновения данного симптома при ГЭРБ – в длительном воздействии на слизистую оболочку пищевода кислоты и пепсина, причем решающими факторами являются частота, интенсивность и продолжительность кислотных забросов (с рН < 4). Длительное воздействие ионов водорода вызывает снижение порога чувствительности рецепторов стенки пищевода, в норме реагирующих на изменение давления в органе, его перерастяжение и т. п. Кроме того, симптом изжоги может быть вызван забросом желчи (билиарным рефлюксом) при желчных дуоденогастральном и гастроэзофагеальном рефлюксах, которые часто сопровождают патологию желчевыводящих путей, поджелудочной железы, нарушение моторной активности ДПК (дуоденостаз). В этом случае одновременно с изжогой больные часто предъявляют жалобы на чувство горечи во рту, особенно по утрам. В модулировании симптома изжоги при патологии желчевыводящих путей, ДПК определенную роль играет рецепторный аппарат ДПК, реагирующий на поступление жирной пищи в ее просвет выделением холецистокинина и других регуляторных пептидов, которые влияют на процессы висцерального восприятия в пищеводе, в т. ч. и кислотных забросов, вызывая появление изжоги. Провоцировать возникновение изжоги могут следующие факторы: прием определенных продуктов (постпрандиальная изжога), курение, физическая нагрузка, наклоны туловища и принятие горизонтального положения сразу после приема пищи. В ряде случаев изжога может носить чисто функциональный характер (функциональная изжога, при которой отсутствуют патологические признаки гастроэзофагеального рефлюкса или другая патология пищевода) и не являться следствием органической патологии пищевода и желудка. Развитие данного симптома может быть связано с нарушением чувствительности слизистой оболочки по типу гиперчувствительности к различным раздражителям, как патологическим, так и физиологическим. Причиной регургитационных симптомов является комплекс моторных расстройств запирательного механизма кардии, приводящий к патологическим преходящим (транзиторным) расслаблениям НПС (ПРНПС). В целом ПРНПС служит ведущим механизмом желудочно-пищеводного рефлюкса как у здоровых людей, так и у пациентов с ГЭРБ, что способствует освобождению желудка от избыточно проглоченного во время еды воздуха – отрыжке воздухом. У больных ГЭРБ спонтанные эпизоды релаксации значительно чаще, чем у здоровых лиц, сопровождаются желудочным рефлюксом. Причины такого различия до сих пор остаются недостаточно изученными. Есть предположения о том, что ПРНПС сохраняются в зоне высокого давления так же длительно (примерно 20 секунд), как и расслабления НПС во время глотательных движений, но при этом не возникает перистальтической волны, очищающей просвет пищевода. У пациентов с ГЭРБ эти явления отмечаются часто, более длительно и способствуют появлению изжоги и отрыжки. При ГЭРБ имеет место гипотония или даже атония НПС, при этом давление в нем редко достигает 10 мм рт. ст. Причинами снижения тонуса НПС могут быть следующие факторы: •поражение блуждающего нерва (вагусная невропатия при сахарном диабете,ваготомия); •потребление продуктов, содержащих кофеин (кофе, чай, кока-кола), а также лекарственных средств, в состав которых входит кофеин (Цитрамонидр.); •прием лекарственных средств, снижающих тонус НПС (блокаторы кальциевых каналов, дротаверин, папаверин, нитраты, метамизол натрия,теофиллинидр.); •курение; •приеммятыперечной; •употребление алкоголя (при этом не только нарушается тонус НПС, но и оказывается непосредственное повреждающее действие на слизистуюоболочкупищевода); •беременность. Патологический рефлюкс развивается на фоне снижения базального давления НПС ниже 2–5 мм рт. ст. Причины снижения тонуса НПС до конца не изучены. Существует предположение о нарушении функционирования гладкой мускулатуры пораженного участка пищевода, моторика которого определяется соотношением ингибиторной активности NO-ергической иннервации и стимуляторной холинергической иннервации. Таким образом, переизбыток оксида азота и нарушение (недостаточность) холинергической регуляции пищевода и НПС могут способствовать развитию ГЭРБ. На этом фоне у больных рефлюксной болезнью могут наблюдаться следующие признаки нарушения стимуляторного механизма холинергического контроля: низкое давление НПС; низкая амплитуда пищеводных сокращений; задержка эвакуации содержимого из желудка [7]. В настоящее время все больше исследователей склоняются к тому, что важным кофактором патогенеза ГЭРБ являются нарушения моторной активности желудка – желудочные дисритмии. По результатам исследований, изучавших моторную функцию верхних отделов ЖКТ с помощью сцинтиграфии желудка, было установлено, что замедленное опорожнение желудка у пациентов с ГЭРБ имеет место в 26–30 % случаев [8]. В целом считается, что замедление эвакуации пищи из желудка или повышенная его чувствительность к нормальному растяжению на фоне воспалительного процесса в стенке может приводить к увеличению внутриполостного давления, росту частоты транзиторных расслаблений НПС, стимуляции секреции соляной кислоты (HCl) и как следствие – к возникновению симптомов ГЭРБ [9]. У пациентов с ГЭРБ была выявлена достаточно широкая распространенность желудочной дисритмии (84 % случаев). При этом в подавляющем большинстве случаев выявлялись нарушения желудочной моторики в виде брадигастрий (у 79 % пациентов), что обусловлено нарушением сократительной и эвакуаторной функций желудка и является дополнительным патогенетическим фактором развития ГЭРБ [10]. ФАРМАТЕКА № 2 — 2012 41 КлиничЕсКий опыТ Особое внимание в последнее время уделяется нарушениям гастродуоденальной моторики, которые сопровождаются не только замедленной эвакуацией из проксимальных отделов желудка, но и нарушением антродуоденальной координации, дуоденогастральным и дуоденогастроэзофагеальным рефлюксами, на фоне которых обнаруживаются характерные симптомы ГЭРБ, такие как изжога, отрыжка кислым, горьким, срыгивание пищи. Так, по нашим данным, в 82 % случаев у больных ГЭРБ на фоне функциональной дискоординации моторики желудка и ДПК выявлены дуоденогастральные рефлюксы, частота возникновения которых возрастает прямо пропорционально степени тяжести основного заболевания. Это косвенно подтверждает данные о том, что с усугублением тяжести течения ГЭРБ растет и число смешанных кислотнобилиарных рефлюксов [9]. Такая закономерность может указывать на важность состава рефлюктата в развитии ГЭРБ. Основными компонентами, оказывающими повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода, являются HCl, пепсин, желчные кислоты, лизолецитин и панкреатические ферменты. Какие именно из них являются наиболее агрессивными в развитии ГЭРБ, в настоящее время остается неутонченным, однако все большее внимание уделяется смешанным дуоденогастроэзофагеальным рефлюксам. Механизм повреждающего действия желчного рефлюкса заключается в разрушении слоя слизи над эпителием слизистой оболочки пищевода, а также в разрушении клеточных мембран, мембран органелл (митохондрий) эпителиоцитов и межклеточных контактов. В экспериментальных исследованиях продемонстрирована способность желчных кислот индуцировать оксидантный стресс и повреждать ДНК (мутации гена р53) эпителиальных клеток пищевода как в кислых, так и в нейтральных условиях [11]. Диагностическими критериями синдрома постпрандиальной диспепсии является возникающее несколько раз в неделю, беспокоящее больного чувство полноты (тяжести в эпигастрии) после еды при приеме обычного объ- 42 ФАРМАТЕКА № 2 — 2012 ема пищи, и (или) чувство быстрой насыщаемости, не дающее завершить прием пищи. Данные симптомы могут сопровождаться тошнотой, отрыжкой, ощущением вздутия в верхней части живота, эпигастральной болью. Главную роль в формировании данных симптомов играют нарушения двигательной функции верхних отделов ЖКТ. Среди 75 % больных ФД выявляются различные нарушения гастродуоденальной моторики [12–14]: •замедление эвакуаторной функции желудка; •снижение частоты и амплитуды перистальтикижелудка; •нарушениеантродуоденальнойкоординации; •ослаблениепостпрандиальноймоторикиантральногоотдела; •нарушение рецептивной и адаптивной релаксации желудка, что приводит к нарушению распределения пищи внутри желудка и вызывает чувствобыстрогонасыщения; •нарушения циклической активности желудка в межпищеварительном периоде – тахи-, брадигастрия, антральная фибрилляция. Кроме того, установлено, что у больных ФД наблюдается снижение порога чувствительности рецепторного аппарата стенки желудка к его растяжению – т. н. висцеральная гиперчувствительность. Наличие данного патологического состояния нервно-мышечного аппарата желудка свидетельствует о нарушении сенсорных и афферентных связей между мозгом и ЖКТ. Стратегия ведения больных, которые впервые обратились с симптомами желудочной диспепсии, предполагает следующий план действий: 1. Необходимо получить доказательство связи симптомов с верхним отделом ЖКТ. 2. Исключить “симптомы тревоги”, которые требуют добросовестного дообследования пациентов с целью исключения более тяжелой патологии. 3. Исключить прием аспирина или НПВС. 4. При наличии типичных рефлюксных (регургитационных) симптомов необходимо поставить предвари- тельный диагноз ГЭРБ и назначить лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП). Если симптомы сохраняются, несмотря на адекватное лечение ИПП, диагноз ГЭРБ маловероятен. 5. Целесообразным является неинвазивное определение H. pylori и последующая эрадикация – стратегия “test and treat”. 6. Больным с “симптомами тревоги” или в возрасте старше 40–45 лет показана ЭГДС. Оценку и поиск причин рефрактерности симптомов диспепсии следует проводить с позиций их возможной психогенной природы и своевременно обращаться за помощью к психологу или психотерапевту. Алгоритмы медикаментозной помощи при основных симптомах желудочной диспепсии представлены в |таблице. При всех видах регургитации показаны антациды (преимущественно невсасывающиеся) и альгинаты, которые сорбируют HCl и желчные кислоты. Алюминий-содержащие антациды могут вызывать запор, магнийсодержащие оказывают послабляющее действие. Кальций- и натрийсодержащие всасываемые антациды показаны только при кислотной регургитации. Недостатком являются феномен “рикошета” (повышение секреции HCl), гиперкальциемия, алкалоз и поражение почек, усиление регургитации газом (CO2). Препаратом выбора является Маалокс (сбалансированность по гидроксидам алюминия и магния). При отрыжке и изжоге беременных препарат выбора – Гевискон или Гевискон Форте. С учетом того что основным патогенетическим механизмом возникновения симптомов диспепсии является дискинезия желудка и ДПК в основном по гипокинетическому типу, важным компонентом лечения при любых клинических формах диспепсии, а при постпрандиальной диспепсической форме – терапией выбора являются прокинетики. Среди препаратов с прокинетическим действием в настоящее время наиболее широкое распространение получили антагонисты дофаминовых рецепторов (метоклопрамид, КлиничЕсКий опыТ Таблица Алгоритмы помощи при основных симптомах желудочной диспепсии Основные симптомы желудочной диспепсии Лечение Симптомы со стороны пищевода Итоприда гидрохлорид (Ганатон) по 50 мг 3 р/сут перед едой на срок до двух недель. При положительном эффекте возможна пролонгация курса терапии до месяца, или Метоклопрамид (Церукал) по 10 мг 3 раза в сутки, или Домперидон (Мотилиум) по 10 мг 4 р/сут (оба препарата назначаются на срок не более 2 недель) В отсутствие или слабом эффекте показана комбинация с антацидами–альгинатами (Маалокс, Ренни, Алмагель, Фосфалюгель, Гевискон, Гевискон Форте и др.). В отсутствие эффекта или скором возврате симптомов после отмены лечения необходимо дообследование – ЭГДС. При выявлении ГЭРБ показана комбинированная терапия на срок от 4 до 8 недель: • ИПП • Прокинетики(Ганатон) • Антациды(альгинаты) Симптомы со стороны желудка Функциональная диспепсия (чувство Итоприда гидрохлорид (Ганатон) по 50 мг 3 раза в сутки на срок до месяца и более с вздутия живота, дискомфорта, повторными курсами и приемом в режиме “по требованию” переполнения, боли, чувство быстрого насыщения; данные Итоприда гидрохлорид (Ганатон) в комбинации с ИПП – омепразолом, эзомепразолом и др. симптомы могут сопровождаться в традиционной дозировке тошнотой, отрыжкой и эпигастральным жжением: В отсутствие итоприда гидрохлорида (Ганатона) при обеих формах ФД может назначаться - дискинетическая форма метоклопрамид (Церукал) по 10 мг 3 р/сут или домперидон (Мотилиум) по 10 мг 4 р/сут на срок (постпрандиальный дистрессдо 2 недель. синдром) При сопутствующих явлениях изжоги к лечению могут быть добавлены антациды (альгинаты), - болевая форма а при недостаточном эффекте или его отсутствии – ИПП (омепразол, эзомепразол и др.) в традиционной дозировке Тошнота, рвота Препарат выбора – итоприда гидрохлорид (Ганатон) Регургитация – (срыгивание, отрыжка) Изжога домперидон) и новый прокинетик с двойным комбинированным механизмом действия итоприда гидрохлорид (Ганатон). Фармакологические эффекты антагонистов дофаминовых рецепторов метоклопрамида и домперидона связаны с блокадой дофаминовых рецепторов. При этом если метоклопрамид обладает как центральным, так и периферическим антидофаминергическим действием, то домперидон влияет преимущественно на дофаминовые рецепторы, расположенные в стенке желудка и ДПК. Препараты повышают тонус НПС, усиливают сократительную способность желудка и препятствуют его релаксации, ускоряют эвакуацию из желудка, улучшают антродуоденальную координацию. Метоклопрамид и домперидон оказывают противорвотное действие, обусловленное подавлением активности хеморецепторных триггерных зон, расположенных на дне четвертого желудочка вне пределов гематоэнцефалического барьера. Наиболее значимыми побочными проявлениями при применении метоклопрамида служат экстрапирамидные нарушения (мышечный гипертонус, спазм лицевой мускулатуры, гиперкинезы) и нежелательные эффекты со стороны центральной нервной системы (головная боль, головокружение, сонливость, беспокойство, депрессия и др.). Гормональные нарушения при приеме препарата включают гиперпролактинемию, галакторею, нарушение менструального цикла и гинекомастию. При применении метоклопрамида указанные побочные эффекты встречаются достаточно часто (до 10–20 %), особенно среди лиц пожилого и старческого возраста. При применении домперидона данные побочные эффекты встречаются реже и выражены в меньшей степени. Поскольку больные желудочной диспепсией должны длительно применять средства, регулирующие моторику желудка и ДПК, наиболее предпочтительными являются средства, у которых отсутствуют побочные эффекты, свойственные метоклопрамиду, например итоприда гидрохлорид (Ганатон). Итоприда гидрохлорид является антагонистом дофаминовых рецепторов и блокатором ацетилхо- линэстеразы. Препарат активизирует высвобождение ацетилхолина, одновременно препятствуя его деградации. Препарат оказывает противорвотный эффект за счет взаимодействия с D2-рецепторами, расположенными в триггерной зоне. Итоприда гидрохлорид обладает минимальной способностью проникать через гематоэнцефалический барьер, не влияет на продолжительность интервала QT и не взаимодействует с лекарственными препаратами, метаболизирующимися ферментами системы цитохрома Р450, в т. ч. ИПП I поколения, которые часто применяются при ФД. Не рекомендуется комбинировать препарат с холинолитиками – антихолинергические средства могут ослабить эффект Ганатона. Итоприда гидрохлорид оказывает противорвотное действие, усиливает пропульсивную моторику желудка и ускоряет его опорожнение. Ганатон предотвращает все виды регургитации (кислотную, желчную, смешанную). У больных ФД итоприд применяется в дозе 50 мг 3 раза/сут перед едой. Суточная доза состав- ФАРМАТЕКА № 2 — 2012 43 КлиничЕсКий опыТ Препарат эффективно стимулирует сократительную способность желудка, ускоряет его опорожнение, устраняет антродуоденальную дискоординацию, т. е. нормализует тонус и координацию моторики ЖКТ. ляет 150 мг. Препарат выпускается в делимых таблетках, каждая из которых содержит 50 мг итоприда гидрохлорида. Ряд открытых клинических исследований итоприда гидрохлорида в США, Японии и Германии показал его высокую клиническую эффективность среди больных ФД, хроническим гастритом и диабетическим гастропарезом, хорошую переносимость и отсутствие серьезных побочных эффектов. 1. Tack J, Talley NJ, Camilleri M, et al. Functional 7. ИвашкинВ.Т.,ТрухмановА.С.Холинергическая рики желудка при гастроэзофагеальной реф- gastroduodenal disorders. Gastroenterology. стимуляция: ее роль в осуществлении двига- люксной болезни // Рос. журн. гастроэнте- 2006;130:1466–79. тельной функции пищевода и клиренса при рол.,гепатол.,колопроктол.2005.Т.15.№6. 2. Пиманов С.И., Силивончик Н.Н. Римский III гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // С.35–9. консенсус: избранные разделы и коммента- Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. 11.Лапина рии. Пособие для врачей. Витебск, 2006. 2011.№4.С.17–22. лиТЕРАТУРА 160с. 3. Talley NJ, Choung RS. J. Gastroenterology and Hepathology2009;24(3):20–8. 4. Шептулин А.А. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении синдрома функциональной диспепсии // Рос. журн. зистуюоболочкуверхнихотделовжелудочнокишечноготракта//Рос.журн.гастроэнтерол., reflux disease: reassessment with new methods гепатол.,колопроктол.2007.№6.С.51–7. and symptomatic correlations. Am J Med Sci 12.Shuster MM. Atlas of gastroentestinal motiliti 2004;327:1–4. 9. Маев И.В., Самсонов А.А., Одинцова А.Н., Белявцева Е.В., Задорова М.Г. Перспективы применения нового прокинетика с двойным 5. Shuster MM. Atlas of gastroentestinal motiliti механизмомдействиявтерапиигастроэзофа- in Health and Disease. Hamilton London геальной рефлюксной болезни // Фарматека 2009.№2.С.34–9. Motilityofthegastrointestinaltract.1992:313. И.М. Delayed gastric emptying in gastroesophageal №1.С.19–25. 2002:472. Картавенко 8. BucklesDC,SarosiekI,McMillinC,McCallumRW. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2003. 6. SmoutMD,ArrermansPhD.Normalanddisturbed Т.Л., Урсодеоксихолевая кислота: влияние на сли- 10.Выскребенцева С.А., Алферов В.В., Ковале- in Health and Disease. Hamilton London 2002:472. 13.SmoutMD,ArrermansPhD.Normalanddisturbed Motilityofthegastrointestinaltract1992:313. 14.Tack J, Bisschops R, Sarnelli G. Pathophysiology and treatment of functional dyspepsia. Gastroenterology 2004;127: 1239–55. ва Н.А., Пасечников В.Д. Нарушения мото- Информация об авторах: Маев Игорь Вениаминович – член-корр. РАМН, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, ГОУ ВПО “Московский государственный медико-стоматологический университет” Минздравсоцразвития РФ. Тел. 8 (495) 683-98-58; e-mail: proped@mail.ru; Самсонов Алексей Андреевич – доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГОУ ВПО “Московский государственный медико-стоматологический университет” Минздравсоцразвития РФ. Тел. 8 (495) 683-98-58; e-mail: aleksey.samsonov@gmail.com; Айвазова Регина Андрониковна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГОУ ВПО “Московский государственный медико-стоматологический университет” Минздравсоцразвития РФ. Тел. 8 (495) 683-98-58; Яшина Александра Валерьевна – аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГОУ ВПО “Московский государственный медико-стоматологический университет” Минздравсоцразвития РФ. Тел. 8 (495) 683-98-58; Караулов Сергей Алексеевич – аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГОУ ВПО “Московский государственный медико-стоматологический университет” Минздравсоцразвития РФ. Тел. 8 (495) 683-98-58 44 ФАРМАТЕКА № 2 — 2012
