Болезни печени.

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Доцент кафедры
патанатомии БГМУ
Григорьев Д.Г.
1
БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Врожденные и приобретенные
Первичные и вторичные
1. Гепатозы – преобладание альтерации;
альтерации;
2. Гепатиты – преобладание воспаления;
воспаления;
3. Циррозы – диффузный фиброз +
узлы--регенераты печени;
узлы
печени;
4. Опухоли
Этиология: инфекции, интоксикации, расстройства
кровообращения, нарушения питания и обмена
веществ
2
ГЕПАТИТЫ
Заболевания печени с преобладанием признаков
воспаления в виде альтерации (дистрофии и
некроза) печеночной паренхимы, воспалитель
воспалитель-ной инфильтрации преимущественно стромы.
Врожденные и приобретенные
Первичные и вторичные
Острые и хронические
3
ГЕПАТИТЫ
(продолжение)
Первичные гепатиты – самостоятельные
заболевания, развивающиеся вследствие
воздействия гепатотропных вирусов (вирусные
гепатиты), алкоголя (алкогольный гепатит),
лекарств (лекарственные гепатиты);
Вторичные гепатиты (неспецифические
реактивные гепатиты) – осложнения
различных инфекций, интоксикаций, заболеваний
ЖКТ и др.
4
Общая
патоморфология гепатитов
Острые гепатиты:
гепатиты: экссудативные (серозный
серозный,,
гнойный – диффузно
диффузно--инфильтративный или с
образованием пилефлебитических абсцессов)
абсцессов)
и продуктивные
продуктивные;;
Хронические гепатиты:
гепатиты: продуктивные или
продуктивно--некротические с фиброзом
продуктивно
фиброзом..
5
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Этиологические формы – гепатиты А,В,С,D,E,F,G
Клинико-морфологические формы –
Острые:
– безжелтушная;
– циклическая (желтушная);
– некротическая (злокачественная, фульминантная,
молниеносная);
– холестатическая
Хронический вирусный гепатит
Гепатит А – острый, остальные – острые и
хронические
6
Общая
патоморфология вирусных
гепатитов
1. Альтеративные изменения:
изменения:
преобладание белковой паренхиматозной
дистрофии и колликвационных некрозов (при
гепатите С – сочетание с жировой дистрофией,
дистрофией,
при гепатитах В и С – коагуляционным некрозом)
7
Патоморфология альтеративных
изменений при вирусных гепатитах
зернистая дистрофия гепатоцитов
гепатиты В и С
гидропическая
дистрофия
(балонная)
фокальный
колликвационный
некроз
гиалиново-капельная
гиалиноводистрофия
фокальный
коагуляционный
некроз
(каунсильменовские тельца)
тельца)
8
Зернистая и гидропическая дистрофия гепатоцитов
при вирусном гепатите
(окраска гематоксилином и эозином)
9
«Каунсильменовские тельца»
при гепатите В
(окраска гематоксилином и эозином)
10
Патоморфология
альтеративных изменений при
вирусных гепатитах
Виды некрозов:
некрозов:
1. Мелкоочаговые –
1а. фокальные (одного гепатоцита, в т.ч. каун
каун-сильменовские тельца);
тельца);
1б. ступенчатые (перипортальные некрозы
групп гепатоцитов, окруженные лимфоцитами
и макрофагами);
1в. мелкоочаговые внутридольковые;
внутридольковые;
11
Патоморфология альтеративных
изменений при вирусных гепатитах
Виды некрозов (продолжение):
2. Крупноочаговые –
2а. Внутридольковые;
2б. Мостовидные некрозы – порто
порто--портальные,
порто--центральные и центропорто
центро-центральные
центральные;;
2в. Субмассивные некрозы – некроз одной или
нескольких долек;
2г. Массивные некрозы – некроз одной или
нескольких долей печени.
12
13
Ступенчатые некрозы
(окраска гематоксилином и эозином)
14
Мостовидные некрозы
(окраска гематоксилином и эозином)
15
Патоморфология
вирусных гепатитов
(продолжение)
2. Воспалительная инфильтрация
из лимфоцитов и макрофагов (продуктивное
(продуктивное
воспаление)) – иммунный цитолиз гепатоцитов
воспаление
16
Морфологические маркеры
вирусных гепатитов
Прямые маркеры – частицы вирусов (ЭМ) и
их антигены (ЭМ, ГХ, ИГХ
ИГХ))
Непрямые маркеры – только у вирусных
гепатитов В и С: «матово«матово-стекловидные»
гепатоциты, «песочные» ядра, жировая
дистрофия гепатоцитов ((гепатит
гепатит С),
С), лимфолимфоидная инфильтрация с образованием
фолликулов (гепатит
(гепатит С)
С)
17
ИГХ с антигеном вируса гепатита С
18
«Матово-стекловидные» гепатоциты
при гепатите В
(окраска гематоксилином и эозином)
19
«Матово-стекловидные гепатоциты»
при гепатите В
(окраска гематоксилином и эозином)
20
«Песочные» ядра гепатоцитов
при гепатите В
(окраска гематоксилином и эозином)
21
Очаговая жировая дистрофия гепатоцитов
при гепатите С
(окраска гематоксилином и эозином)
22
Лимфоидная инфильтрация
портального тракта при гепатите С
(окраска гематоксилином и эозином)
23
Патоморфология острых форм
вирусного гепатита
МАКРО- большая красная печень (с очагами
зеленого цвета при холестатической форме)
МИКРО- разнообразная выраженность альтеративных изменений и локализация воспалительной инфильтрации:
24
форма
Безжелтушн.
форма
Циклическая
форма
Некротич-кая
Некротичформа
Холестат-я
Холестатформа
Дистрофия
гепатоцитов
+
+
+
+
Мелкоочаг-е
Мелкоочагнекрозы
+/-+/
+
-
+/-+/
Крупноочаг-е
Крупноочагнекрозы
-
+/-+/
+
-
Воспалит-я
Воспалитинфильтр--я
инфильтр
порт.трактов
+
+
+
+
Воспалит-я
Воспалитинфильтр--я
инфильтр
паренхимы
+/-+/
патология
холангиолит
+
+
+/-+/
25
Холестатический вирусный гепатит
(окраска гематоксилином и эозином)
26
Некротическая форма острого вирусного гепатита
(окраска гематоксилином и эозином)
27
Хронические гепатиты
Определение:
Определение:
хронические воспалительные заболевания
печени продолжительностью 6 и более мес.,
мес.,
морфологически характеризующиеся
(1) альтерацией паренхимы печени,
(2) воспалительной инфильтрацией с
преобладанием лимфоцитов,
лимфоцитов,
(3) фиброзом
фиброзом..
28
Классификация
хронических гепатитов (ХГ)
(Лос--Анжелес, 1994)
(Лос
1994)
Классификационные критерии:
1. Этиология
2. Степень активности
3. Стадия
2 и 3 критерии определяются
исключительно гистологически –
обязательна биопсия печени
29
Классификация
хронических гепатитов по
этиологии
1. Хронические вирусные гепатиты (90%
90%))
2. Хронический аутоиммунный гепатит
3. Хронические лекарственные гепатиты
4. Хронические наследственные гепатиты
гепатиты::
а) при недостаточности α1α1-антитрипсина
б) при болезни ВильсонаВильсона-Коновалова
5. Хронический криптогенный гепатит
(Хронический алкогольный гепатит –
печеночная форма хронической алкогольной
болезни))
болезни
30
Активность хронических
гепатитов
Активность хронических гепатитов определяется
гистологически полуколичественно по выраженвыраженности альтеративных изменений паренхимы
печени и воспалительной инфильтрации:
инфильтрации:
31
Патоморфологическая характеристика ХГ по активности
степень
Минимально
активный
Слабо
активный
Средней
активности
Тяжелой
активности
Дистрофия
гепатоцитов
+
+
++
++
Мелкоочаг-е
Мелкоочагнекрозы
+/-+/
+
++
++
Крупноочаг-е
Крупноочагнекрозы
-
-
+
+++
Воспалит-я
Воспалитинфильтр--я
инфильтр
порт.трактов
+
+
++
+++
Воспалит-я
Воспалитинфильтр--я
инфильтр
паренхимы
-
+/-+/
++
+++
патология
32
Хронический тяжелой степени
активности вирусный гепатит
(окраска гематоксилином и эозином)
33
Стадии хронических гепатитов
Стадии ХГ определяются по выраженности фиброза
фиброза::
Ic
cтадия
тадия – фиброз малозаметный и ограничен
портальными трактами;
II стадия – портальный и начальный
перипортальный фиброз
фиброз;;
III стадия – формирование порто
порто--портальных септ
септ;;
IV стадия – формирование неполных портопортоцентральных и транслобулярных септ
(предцирроз
предцирроз))
34
35
36
Хронический гепатит.
Порто-портальные септы.
(окраска гематоксилином и эозином)
37
портальный тракт
порто-центральная
септа
центральная вена
окраска по Ван-Гизону
38
Хронический гепатит.
Порто-портальные и порто-центральные септы.
(окраска гематоксилином и эозином)
39
Вирусные поражения печени
1. Острый вирусный гепатит
2. Хронический вирусный гепатит
3. Вирусный цирроз печени
(4. Рак печени)
40
Алкогольные поражения
печени
1. Алкогольный стеатоз печени
2. Алкогольный гепатит (+ вирусный)
3. Алкогольный цирроз печени
41
Морфогенез
алкогольных поражений печени
1. Увеличение синтеза жирных кислот под
воздействием этанола – жировая
дистрофия гепатоцитов;
гепатоцитов;
2. Гидратация под воздействием
ацетальдегида – гидропическая дистрофия
гепатоцитов;;
гепатоцитов
3. Образование алкогольного гиалина
(тельце Мэллори)
Мэллори) – цитотоксические свсв-ва,
сенсибилизация лимфоцитов, хемотаксис
нейтрофилов, стимуляция коллагеногенеза
42
Алкогольный гиалин (стрелки)
и жировая дистрофия гепатоцитов
(окраска гематоксилином и эозином)
43
Непрямые морфологические
маркеры алкогольного гепатита
1. алкогольный гиалин (тельце Мэллори);
Мэллори);
2. жировая дистрофия гепатоцитов;
3. очаги колликвационного некроза в
центральных отделах долек;
4. большое количество полиморфноядерных
лейкоцитов в воспалительном
лимфо--макрофагальном инфильтрате
лимфо
5. пролиферация фибробластов адвентиции
центральных вен и септальный склероз
44
Сравнительная морфологическая
характеристика вирусных и алкогольного
гепатитов
Морфологич-е
Морфологичпризнаки
Дистрофия
Некроз
Воспалительный
инфильтрат
Маркеры
Вирусные
гепатиты
Алкогольный
гепатит
белковая
жировая
колликвационный
колликвационный
центролобуляр--й
центролобуляр
лимфоциты,
макрофаги
то же +
нейтрофилы
антигены вирусов,
непрямые маркеры
алкогольный
гиалин
45
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
хроническое заболевание с диффузным
фиброзом и трансформацией нормальной
архитектуры печени в структурно аномальные
узлы
46
Морфологические
критерии цирроза печени
Диффузный
фиброз
Узлы--регенераты
Узлы
(ложные дольки)
дольки)
47
повреждение
гепатоцитов
регенерация
гепатоцитов
ЦИРРОЗ
фиброгенез
48
Источники и виды фиброза
при циррозах печени
Источники::
Источники
– фибробласты портальных трактов,
– фибробласты адвентиции центрцентр-ных вен
– звездчатые клетки (липоциты, клетки Ито)
Виды фиброза:
фиброза:
– септальный склероз,
– склероз после коллапса,
– капилляризация синусоидов
49
Схема развития
фиброза и ложных долек при ЦП
50
Капилляризация
синусоидов печени
51
Капилляризация синусоидов печени
(перисинусоидальный фиброз)
(окраска MSB)
52
ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЙ
ПОРТО-КАВАЛЬНЫЙ АНАСТОМОЗ
Капилляризация синусоидов – порто-центральные септы:
сосудисто-паренхиматозный блок – ишемия –
некроз гепатоцитов, активация фибробластов –
регенерация гепатоцитов, фиброз
53
Некрозы:
мостовидные порто-центральные
субмассивные
массивные
Порто-центральные
септы
Перисинусоидальный фиброз
(капилляризация синусоидов)
Хроническая ишемия
Активация звездчатых клеток
в пространстве Диссе
Хроническое воспаление
54
КЛАССИФИКАЦИЯ ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ
I. Этиологические формы ЦП:
1. инфекционный
2. токсический и токсикотоксико-аллергический
3. билиарный
4. обменнообменно-алиментарный
5. циркуляторный
6. криптогенный
55
КЛАССИФИКАЦИЯ ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ
(продолжение)
II. Морфологические формы ЦП:
– мелкоузловой (до 3 мм);
– крупноузловой (более 3 мм)
– мелко
мелко--крупноузловой
56
Мелкоузловой цирроз печени
57
Мелкоузловой цирроз печени
58
Крупноузловой цирроз печени
59
Мелко-крупноузловой цирроз печени
60
КЛАССИФИКАЦИЯ ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ
(продолжение)
III. Морфогенетические формы ЦП:
1. портальный (мелкоузловой
мелкоузловой))
2. постнекротический (крупноузловой
крупноузловой))
3. смешанный (мелко
мелко--крупноузловой
крупноузловой))
61
Портальный цирроз печени
Септальный склероз – вклинение в
дольки фиброзных септ из склерозированных
портальных трактов:
мелкоузловой ЦП с широкими, реже тонкими
соединительнотканными прослойками:
печень уменьшена, плотная, мелкобугристая
62
Портальный цирроз печени
(окраска гематоксилином и эозином)
63
повреждение
гепатоцитов
регенерация
гепатоцитов
мелкоузловой
цирроз
фиброгенез
64
Портальный цирроз печени
(продолжение)
Развивается преимущественно при
хроническом алкоголизме
Характерны ранние проявления портальной
гипертензии, развитие печеночно
печеночно--клеточной
недостаточности зависит от активности ЦП
(повреждения гепатоцитов)
гепатоцитов)
65
Постнекротический
цирроз печени
1. Склероз после коллапса;
коллапса;
2. Образование ложных долек с множеством
многоядерных гепатоцитов;
3. Пролиферация холангиол и холестаз
холестаз::
крупноузловой ЦП с тонкими, реже
широкими фиброзными полями, сближение
портальных триад:
триад:
печень уменьшена, плотная, крупнобугристая
66
Постнекротический
цирроз печени:
коллапс долек и
сближение триад
67
Постнекротический цирроз печени
(окраска гематоксилином и эозином)
68
повреждение
гепатоцитов
регенерация
гепатоцитов
крупноузловой
цирроз
фиброгенез
69
Постнекротический
цирроз печени
(продолжение)
Развивается преимущественно при
вирусном гепатите
Характерна сравнительно поздняя портальная
гипертензия, развитие печеночно
печеночно--клеточной
недостаточности зависит от активности
(повреждения гепатоцитов)
гепатоцитов)
70
Смешанный цирроз печени
(окраска гематоксилином и эозином)
71
Смешанный цирроз печени
Сочетание признаков портального и
постнекротического циррозов вследствие
присоединения массивных некрозов печени
при портальном ЦП, мезенхимально
мезенхимально--клеточ
клеточ-ной реакции при постнекротическом ЦП или
активации регенераторных процессов при
портальном ЦП
72
Трансформация мелкоузлового ЦП в крупноузловой (смешанный)
73
Сравнительная характеристика
алкогольного и вирусного ЦП
Алкогольный цирроз печени:
(портальный
портальный,, мелкоузловой),
маркеры алкогольной этиологии
Вирусный цирроз печени:
(постнекротический
постнекротический,, крупноузловой (смешанный),
маркеры вирусной этиологии
74
Портальная гипертензия
ВИДЫ: препеченочная, внутрипеченочная
внутрипеченочная,,
постпеченочная
Внутрипеченочная – порто
порто--центральные септы,
(фиброз центральных отделов долек)
ПРИЗНАКИ::
ПРИЗНАКИ
– спленомегалия
– расширение и истончение внепеченочвнепеченочных портопорто-кавальных анастомозов
– асцит
75
Спленомегалия с гиалинозом ее капсулы
при портальной гипертензии
76
«Голова медузы» при портальной гипертензии
77
Расширение порто-кавальных анастомозов
пищевода и желудка
78
Осложнения и причины смерти
при циррозе печени
– желтуха
– геморрагический синдром
– тромбоз воротной вены
– рак печени
– печеночная кома
– кровотечения из расширенных вен
пищевода или желудка
– асцит
асцит--перитонит
79
ГЕПАТОЗЫ
заболевания печени, характеризующиеся
альтерацией (дистрофией и некрозом)
гепатоцитов
Наследственные – обменные заболевания печени:
печени:
нарушения обмена белков и аминокислот (цистиноз,
аминоацидурия), жиров (липидозы), углеводов (гли
(гли-когенозы), пигментов (наследственный пигментный
гепатоз, порфирии), минералов (гемахроматоз, гепагепатоцеребральная дистрофия).
Приобретенные – острые (токсическая дистрофия
печени)) и хронические (жировой гепатоз).
печени
гепатоз).
80
Токсическая дистрофия
печени
острое заболевание с прогрессирующим
массивным некрозом печени
печени,, которое
развивается при экзогенных (отравление
грибами, фосфором, мышьяком и др.)
др.) и
эндогенных (токсикоз беременности,
тиреотоксикоз)) интоксикациях
тиреотоксикоз
81
Патоморфология
токсической дистрофии
печени
Стадия желтой дистрофии (до 2 нед.):
Макро- печень увеличена, дряблая, желтая;
Макрожелтая;
Микро-- центролобулярная жировая дистрофия
Микро
гепатоцитов, сменяемая массивными некрозами
Стадия красной дистрофии (3 неделя):
Макро- печень уменьшена, дряблая, красная;
Макрокрасная;
Микро-- резорбция детрита с расширением полМикро
полнокровных синусоидов
82
Токсическая дистрофия печени.
Стадия желтой дистрофии.
83
Токсическая дистрофия печени.
Стадия желтой дистрофии.
(окраска гематоксилином и эозином)
84
Токсическая дистрофия печени.
Стадия красной дистрофии.
(окраска гематоксилином и эозином)
85
Токсическая дистрофия
печени
Осложнения::
Осложнения
желтуха, гиперплазия околопортальных
лимфатич. узлов и селезенки, множественные
кровоизлияния, дистрофия и некроз почек,
поджелудочной железы, миокарда, ЦНС.
Причины смерти:
смерти:
острая печеночная,
печеночная, печеночно
печеночно--почечная
недостаточность (гепато
гепато--ренальный
синдром),
синдром
), СПОН
86
Жировой гепатоз
хроническое заболевание с повышенным
накоплением жира в гепатоцитах
(син.: жировая дистрофия печени
печени;; жировая
инфильтрация или ожирение печени;
печени; стеатоз
печени).
печени
).
Этиология:: токсические вещества (алкоголь,
Этиология
инсектициды, лекарства), эндокринно
эндокринно--метабо
метабо-лические нарушения (сахарный диабет, общее
ожирение), нарушения питания (квашиоркор и
др.) и гипоксия (анемии, ССН и др.)
87
Патоморфология
жирового гепатоза
Стадии жирового гепатоза:
1. Простое ожирение –
Макро-- печень увеличена, дряблая, желтая;
Макро
желтая;
Микро-- пылевидное
Микро
пылевидное,, мелко
мелко-- и крупнокапельное
ожирение гепатоцитов: диссеминированное
диссеминированное,,
зональное и диффузное
диффузное..
88
Жировой гепатоз («гусиная печень»)
89
Жировой гепатоз.
Мелкокапельная жировая дистрофия гепатоцитов.
(окраска гематоксилином и эозином)
90
Жировой гепатоз.
Крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов.
(окраска суданом IV)
91
Патоморфология
жирового гепатоза
Стадии жирового гепатоза (продолжение):
2. Ожирение в сочетании с некробиозом гепато
гепато-цитов и мезенхимальномезенхимально-клеточной реакцией;
реакцией;
3. Ожирение с начинающейся перестройкой
дольковой структуры печени
(предцирротическая
предцирротическая))
92
Жировой гепатоз.
Крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов
и фиброз портального тракта.
(окраска гематоксилином и эозином)
93