Токсокароз конференция ДИКБ

Клиника, диагностика и лечение токсокароза у детей.
Т.А. Пискун, Н.И. Якимович
1-ая кафедра детских болезней БГМУ
По данным ВОЗ, гельминтозы занимают 4-е место по степени ущерба, наносимого
здоровью населения Земли. Иногда человек становится случайным хозяином некоторых
видов гельминтов животных. К их числу относятся круглые черви семейства Anisakidae –
токсокары, возбудители токсокароза, паразитирующие у животных семейства псовых, Т.
canis и, реже, кошек Т. mystax (T. cati).
В половозрелом состоянии токсокары. достигают длины 4-18 см и паразитируют в
тонком кишечнике окончательного хозяина. У животных личинки токсокар совершают
полную миграцию с достижением половозрелых форм и выделением яиц во внешнюю
среду. Самка гельминта откладывает в сутки до 200 тысяч яиц. Яйца выделяются с
фекалиями во внешнюю среду незрелыми и неинвазивными. За 15-20 дней в почве яйца
достигают инвазионного состояния, так как в них за это время формируется личинка.
Инвазионные яйца обнаруживаются на шерсти как домашних, так и бездомных кошек и
собак. Человек заражается при проглатывании заразных яиц, путь заражения –
пероральный.
Человек служит паратеническим (резервуарным) хозяином, являясь для паразита
биологическим тупиком, так как токсокары паразитируют у него только в личиночной
стадии. В тонком кишечнике из яиц образуются личинки, которые попадают в кровеносное русло и мигрируют с током крови по сосудам большого и малого кругов
кровообращения. Через систему воротной вены они мигрируют в печень, частично
оседая там и образуя гранулемы. Другая часть личинок по системе печеночных вен
попадает в правые отделы сердца и через легочную артерию в капиллярную сеть легких.
В легких личинки задерживаются, затем по большому кругу кровообращения заносятся
во все органы и ткани, оседая в них (лимфоузлы, щитовидная железа, мышцы, головной
мозг, почки). Вокруг личинок токсокар формируются гранулемы, окруженные капсулой,
в которых они сохраняют жизнеспособность многие годы, обусловливая рецидивы
заболевания.
Клиника токсокароза полиморфна. В зависимости от локализации личинок
различают:
• системный или висцеральный токсокароз (ВТ)
• и местный или глазной токсокароз (ГТ).
Для диагностики токсокароза М.И. Алексеева и соавт. (1984) разработали таблицу
удельной диагностической значимости признаков токсокароза, составленную по данным
мировой литературы и собственных наблюдений.
По мнению авторов, при комбинации симптомов и показателей, превышающей 12
баллов,
предположение
о
токсокарозе
должно
считаться
достаточно клинически обоснованным, чтобы серологически исследовать больного.
Мы решили проанализировать частоту встречаемости и выраженность
представленных в таблице диагностических критериев.
Для этого были
проанализированы 26 историй болезни детей, проходивших курс лечения токсокароза с
2004 по 2006 год на базе ДИКБ г. Минска (9 и 12 отделения).
Таблица
Диагностическая ценность клинических симптомов и лабораторных показателей
при токсокарозе
Симптомы и показатели
Диагностическая ценность
(по пятнбальной системе)
Рецидивирующая лихорадка
Легочный синдром
3,5
3,5
Рентгенологические признаки поражения
легких
Увеличение размеров печени
Желудочно-кишечные расстройства
Неврологические
Кожные поражения
Лимфаденопатия
Эозинофилия периферической крови
Лейкоцитоз
Ускоренная СОЭ
Гипергаммаглобулинемия
Гипоальбуминемия
Анемия
Гетерофильные антитела
Изогемагглютинины (анти-А, анти-В)
2
4
2
1,5
1
1
5
3
3
3
3
2
1
2
Оказалось, что наиболее часто токсокарозом болеют мальчики (17 (65%)) в
возрасте от 1 года до 3 лет (16 (61,5%)), что соответствует литературным данным.
Легочный синдром проявлялся сухим длительным кашлем (до 2 месяцев) у 10 детей
(38,5%) и рецидивирующими бронхитами у 2 детей (7,6%). Рентгенологические признаки
обнаружены у 1 ребенка (интерстициальный фиброз, альвеолит), и у 1 мальчика найдены
множественные кальцинаты в легких.
УЗИ печени было проведено 22 детям. Изменения были представлены
гепатомегалией и диффузными изменениями у 9 детей (41%). Реактивные изменения
сосудов печени обнаружены у 2 пациентов (9%). Дополнительный гипоэхогенный очаг в
печени найден у 1 пациента (4,5%).
Жалобы на периодические боли в животе, снижение аппетита предъявляли 6 детей
(27%). Неврологическая симптоматика отсутствовала у всех детей. Кожные изменения
были представлены атопическим дерматитом в стадии неполной ремиссии у 4 детей
(15,4%), мелкопятнистой рецидивирующей сыпью у 3 (11,5%). Анемия 1 степени
встречалась редко: у 2 пациентов (7,7%). Лимфаденопатия выявлена у 10 детей (38,5%).
В 100% случаев у детей отмечалась эозинофилия от 10% до 81% (в среднем 26,6%).
Частота встречаемости клинико-лабораторных
признаков токсокароза
Рец.лихорадка
Легочный синдром
100,00%
90,00%
Рентг. признаки
80,00%
Гепатомегалия (УЗИ)
70,00%
ЖКТ расстройства
60,00%
Неврологические
50,00%
Кожные поражения
40,00%
Лимфаденопатия
30,00%
20,00%
Эозинофилия
10,00%
Лейкоцитоз
Ускоренная СОЭ
0,00%
1
Гипергаммаглобулине
мия
Гипоальбуминемия
Анемия
Легочный синдром у детей с токсокарозом.
0,6
0,5
0,4
Ряд1
Ряд2
0,3
0,2
0,1
0
сухой
кашель
обструкции
в анамнезе
без жалоб
Без изменений
Дополнительное
гипоэхогенный
очаг в печени
Гепатомегалия,
диффузное
изменения в
паренхиме
печени,
0,5
0,45
0,4
0,35
0,3
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0
Реактивные
изменения
сосудов печени
Данные УЗИ печени у детей с токсокарозом
Эозинофилия от 10 до 20% встречалась в 42,3% случаев, от 21 до 30% в 23,1%, от
31% и выше в 34,6% случаев.
Уровень эозинофилии у детей с токсокарозом
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
эозинофилия от 10%20%
эозинофилия от 21% до
30%
выше 31%
Лейкоцитоз от 9,1 до 39,2 × 109/ л диагностирован у 17 детей (65,4%). Ускоренная
СОЭ от 16 до 43 мм. час отмечена у 10 детей (38,5%). Протеинограмма была сделана 16
детям из 26. В 25% случаев (4 ребенка) отмечалась гипергаммаглобулинемия.
Гипоальбуминемия выявлена у 5 детей (29%).
Диагностика. Окончательный диагноз устанавливают только при обнаружении
личинок в биоптатах тканей, в частности в печени. Однако практически это удается
редко в связи с трудностью обнаружения мигрирующих личинок и их идентификации на
гистологических срезах. Поэтому ведущее место приобретают иммунологические
методы диагностики токсокароза. Титры от 1:200 до 1:400 свидетельствуют о
токсокароносительстве с благоприятным течением инвазии, а титр 1: 800 и выше о
болезни. У нас в стационаре для диагностики токсокароза использовали реакцию
иммуноферментного анализа (ИФА) с экскреторно-секреторным АГ токсокар. У 6 детей
(23%) титр Ig G был 1:800 и выше, у 14 детей (53,8%) титр Ig G 1: 1600, у 1 ребенка титр
Ig G был 1:200 (3,85%), и у 1 титр Ig G был 1:25600 (3,85%).
У 3 детей (11,5%)
обнаружены Ig М в титре 1:80.
Результаты серологической диагностики
токсокароза
IG M 1/80
3,85%
3,85%
11,55%
IGG1/1600
3,85%
ИФА IG G
1:800
ИФА IG
G1:200
23,10%
ИФА IG
G1:25600
53,80%
ИФА IG
G1:6400
Поводом для диагностического поиска токсокароза у детей в 100% случаев
послужила эозинофилия, выявленная случайно при плановых осмотрах. Только 12 детей
при первом обращении предъявляли жалобы: у 2 отмечались рецидивирующие
бронхиты, у 10 длительный сухой кашель, у 1 ребенка при обследовании обнаружено
образование в печени (киста).
Лечение. По поводу впервые выявленного токсокароза было госпитализировано 15
детей (57,75%). Остальные дети ранее получали лечение: Вермокс - 8 детей, 3 из них в
течение 2 недель (11,5%), 1 ребенок (3,85%) 1 неделю и 1пациент (3,85%) – 3 недели, 3
ребенка получили 3, 4 и 6 курсов вермокса соответственно. 1ребенок получил 1 курс
немозола в течение 2 недель. Но при планово проведенном серологическом
исследовании у этих детей сохранялся высокий уровень антител.
В стационаре 8 детям (30,8%) было назначено лечение вермоксом в течение 3
недель. Вермокар в течение 10 дней получили 4 ребенка (15,4%), в течение 3 недель1
(3,85%). Лечение немозолом 2 недели получали 5 детей (19,2%), 3 недели (23,1%).
Мебендазол 1 неделю получил 1 ребенок (3,85%). Одному ребенку, имевшему очень
высокий титр антител (25600) и получавший курс лечения вермоксом в течение 2
недель вермокс был назначен в дозе 40 мг/кг/сут.
Схемы терапии детей с токсокарозом
Вермокар 10
вермокс 21 день
3,85%
3,80%
3,85%
15,40%
немозол 2 недели
23,10%
немозол 3 недели
30,80%
19,20%
вермокар 3 недели
вермокс 3 недели 40
мг/кг /сут
мебендазол 1 неделю
Проблема специфической терапии токсокароза не может считаться решённой.
Удовлетворительные результаты получают при назначении минтезола (тиабендазола),
вермокса (мебендазола) и дитразина (диэтилкарбамазина).
Последние годы препаратом выбора считают альбендазол. Его назначают из
расчёта 10 мг/кг массы больного в течение 10-20 дней. Во время приема препарата
редко возникали боли в животе, тошнота, диарея, которые исчезали после его отмены.
В
редких
случаях возникают побочные явления: агранулоцитоз, токсический гепатит. Вместе с
тем имеются сообщения о недостаточной эффективности данного препарата.
Побочные реакции, возникающие при назначении указанных препаратов, связаны, повидимому, не столько с их токсическим действием, сколько с реакцией организма на
гибель личинок токсокар.
Выводы:
1. Чаще всего токсокарозом болеют мальчики (65%) в возрасте 1-3 лет (61,5%).
2. В клинической картине преобладает легочный синдром (46,1%), который
носит стертый характер.
3. Наиболее частым лабораторным признаком токсокароза является
эозинофилия (100%), которая и является поводом для дальнейшего
диагностического поиска.
4. При инструментальном обследовании чаще всего обнаруживается поражение
печени (41%).
5. Для лечения токсокароза часто требуется назначение повторных курсов
антигельминтных препаратов (42,3%).