результаты рентгеноэндоваскулярных методов лечения

Рентгенохирургия
РЕЗУЛЬТАТЫ
РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ
ОПУХОЛЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ
В ЮЖНОМ КАЗАХСТАНЕ
Д.Т. Арыбжанов – к.м.н., зав. отделением2
Ш.Х. Ганцев – д.м.н., проф.3
О.К. Кулакеев – д.м.н., проф.1
И.Р. Юнусметов – к.м.н., проф.1
Е.Э. Маклакова – зав. отделением2
А.У. Каскабаев – ординатор2
1
Южно#Казахстанская государственная медицинская академия,
2
областной онкологический диспансер
Шымкент, Казахстан
3
Башкирский государственный медицинский университет
Уфа, Башкортостан
Цель: изучение непосредственных результатов химиоинфузии в печеночную артерию и
химиоэмболизации печеночной артерии при опухолевых поражениях печени, выпол
ненных за 2004–2008 гг., по данным ЮжноКазахстанского областного онкологическо
го диспансера.
Материал и методы: проанализированы результаты эндоваскулярных методов лече
ния 70 больных с опухолевыми поражениями печени. Из них 47 (67,1%) мужчин и
23 (32,9%) женщины. Первичный рак печени выявлен в 42 (60%) случаях, метастатиче
ские поражения печени – в 28 (40%) наблюдениях. Химиоинфузия печеночной артерии
(ХИПА) выполнена 50 больным, из них при первичном раке печени – 32 (45,7%) пациен
там, при ее метастатических поражениях – 18 (25,7%) больным. 20 пациентам проведе
на химиоэмболизация печеночной артерии (ХЭПА). Из них при первичном раке пече
ни – 10 (17,1%) больным, при ее метастатических поражениях – 8 (11,4%) пациентам.
Результаты: при первичном раке печени значительная регрессия отмечена у 2 (4,76%)
больных. Они наблюдаются в течение 3 лет без признаков прогрессирования процес
са. Частичная регрессия выявлена у 6 (14,3%) пациентов, а стабилизация процесса –
у 16 (38%) больных и его прогрессирование – у 8 (19%) пациентов. После лечения
до года со стабилизацией процесса живут 14 (33,3%) больных, 1,5 года – 3 (7,14%)
пациентов. В сроки от 4 до 8 месяцев после лечения умерли 13 (30,9%) больных. После
Поступила в редакцию в декабре 2008 года
15
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ
Том 3 № 1 2009
стр. 15–19
ХЭПА у 8 из 10 пациентов отмечена частичная регрессия процесса, которая наблюда
ется в течение 3–5 месяцев. В настоящее время этим больным в плановом порядке
проводится 2й и 3й сеанс ХЭПА.
Выводы: отмечена эффективность ХИПА при первичном раке печени у 19 (45,2%)
пациентов с хорошим качеством жизни, что дает возможность более широкого приме
нения данной методики для оказания специального лечения этой сложной категории
больных. Результаты ХЭПА при первичном раке печени также обнадеживают, поскольку
уже после 1го сеанса начинается стабилизация процесса и улучшается качество жизни
пациентов.
Ключевые слова: рак печени, метастазы, химиоинфузия, химиоэмболизация.
Введение
Лечение злокачественных опухолей печени –
одна из наиболее актуальных проблем клинической онкологии. По данным ВОЗ первичный
рак печени входит в десятку наиболее часто
встречающихся злокачественных образований. По результатам вскрытий метастазы рака
в печень обнаруживаются у 20–70% онкологических больных. Синхронные или метахронные
метастазы в печень выявляются у 50% пациентов, перенесших резекцию рака толстой
кишки. У половины этих больных отсутствует
поражение опухолью других органов, и именно метастазы в печень – причина смерти [1].
Единственный метод, позволяющий добиться
длительной выживаемости при злокачественном новообразовании в печени, – хирургическое вмешательство. Однако к моменту диагностики радикальное удаление опухоли возможно лишь у 5–15% пациентов, а остальные
больные подлежат паллиативному лечению.
Рецидив опухоли в течение 3–5 лет после
резекции печени наблюдается у 70–90% пациентов. Из них повторную операцию удается выполнить не более чем в 10% случаев
[1, 3, 4].
Таким образом, паллиативная противоопухолевая терапия требуется более чем 80% больных со злокачественным поражением печени.
К сожалению, традиционные методы –
системная химиотерапия и облучение при
новообразованиях печени малорезультативны. Попытки найти более действенные, малоинвазивные и вместе с тем эффективные способы терапии стали стимулом к разработке и
16
применению в клинической практике методов
химиоинфузии в печеночную артерию (ХИПА)
и химиоэмболизации печеночной артерии
(ХЭПА) [2, 5, 6–7].
Целю этой работы было изучение по данным
Южно-Казахстанского областного онкологического диспансера (ЮКО ООД) непосредственных результатов ХИПА и ХЭПА, выполненных за 2004–2008 гг., при опухолевых поражениях печени.
Материалы и методы
За указанный период в этом лечебном учреждении применены рентгеноэндоваскулярные
методы 70 больным с опухолевыми поражениями печени. Из них 47 (67,1%) мужчин и
23 (32,9 %) женщины. Возраст пациентов – от
25 до 70 лет. Первичный рак печени выявлен в
42 (60%) случаях, ее метастатические поражения – в 28 (40%). Среди последних метастазы
в печени были отмечены при раке желудка в
16 (22,8%) случаях, при колоректальном раке –
в 10 (14,3%) наблюдениях, при раке молочной
железы – в 2 (2,9%) случаях.
ХИПА выполнена 50 больным. Из них при первичном раке печени – 32 (45,7%) пациентам, при ее метастатических поражениях –
18 (25,7%) больным.
ХЭПА проведена 20 пациентам. Из них при
первичном раке печени – 10 (17,1%) больным, при ее метастатических поражениях –
8 (11,4%) пациентам. У всех больных диагноз
Рентгенохирургия
установлен при ультрозвуковом исследовании
(УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) печени, лапароскопически и морфологически
верифицирован путем пункционной биопсии.
У пациентов с первичным раком печени III стадия процесса отмечена в 26 (61,9%) случаях,
IV стадия – в 16 (38,1%) наблюдениях.
В группе пациентов, которым была назначена
ХИПА, проведено от 4 до 6 циклов внутриартериальной, регионарной химиотерапии.
Внутриартериальный катетер устанавливали
по методике Сельдингера через бедренную
артерию. Больным с первичным раком печени
ХИПА проводилась через общую печеночную
артерию, при метастатических поражениях
печени – регионарно через чревный ствол
(рис. 1).
ровали до полной окклюзии собственно печеночной артерии гемостатической губкой. Превалирование количества ХИПА у наших больных объясняется тем, что ХЭПА внедрена
в клиническую практику ООД ЮКО с 2008 г.
(рис. 2, 3, 4).
Рис. 2. Ангиограмма a. hepatica communis, контра
стированы a. hepatica propria, a. gstroduode
nalis, a. gastroepiploica dex. В VI сегменте пече
ни – тень опухоли с патологической васкуля
ризацией (артериальная фаза)
Рис. 1. Ангиограмма чревного ствола ( tr. cealiacus)
При первичном раке печени схему химиотерапии FACE (фторурацил – 1000 мг/м2, адриобластин – 40 мг/м2, цисплатин – 60 мг/м2,
этопозид –100 мг/м2) применили 16 (38%)
пациентам, схему GF (гемзар – 1000 мг/м2,
фторурацил – 750мг/м2 в 1-й и 8-й день) –
16 больным.
При метастатических поражениях печени при
раке желудка и молочной железы выполняли
лечение по схеме химиотерапии TP (таксотер – 75 мг/м2, цисплатин – 75 мг/м2), при
метастазах колоректального рака – по схеме FOLFOX (фторурацил – 500 мг/м2, оксалиплатин – 100 мг/м2). Лейковорин вводили
внутривенно перед ХИПА.
ХЭПА выполняли путем селективной катетеризации собственно печеночной артерии катетером «Кобра» 5 F (Cordis). Использовали 50 мг
доксорубицина с липиодолом и доэмболизи-
w w w. r a d i o l o g y d i . r u
Рис. 3. Катетер установ Рис. 4.
лен селективно в
устье а. hepatica
propria. В VI сегмен
те печени – нерав
номерные контуры
опухоли (паренхи
матозная фаза)
Ангиограмма a.
hepatica communis
после химиоэм
болизации. Отме
чается симптом
ампутации
а.
hepatica propria
17
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ
Результаты
При динамическом наблюдении за больными
первичным раком печени значительная
регрессия отмечена у 2 (4,76%) пациентов.
Они наблюдаются 3 года без признаков
прогрессирования процесса. Частичная
регрессия отмечена у 6 (14,3%) больных, стабилизация процесса – у 16 (38%) и его прогрессирование – у 8 (19%) пациентов.
При динамическом наблюдении после лечения до года со стабилизацией процесса живут
14 (33,3%) больных, 1,5 года – 3 (7,14%) пациента.
Из 42 больных первичным раком печени после
лечения в сроки от 4 до 8 месяцев умерли
13 (30,9%) пациентов.
После ХЭПА у 8 из 10 больных отмечена
частичная регрессия процесса в течение
3–5 месяцев. В настоящее время этим пациентам в плановом порядке проводится 2-й и
3-й цикл ХЭПА. У 2 больных отмечено прогрессирование процесса с развитием асцита, в
связи с чем они были отправлены на симптоматическое лечение по месту жительства.
При наблюдении за пациентами с метастатическими поражениями печени после ХИПА у
всех 18 (25,7%) больных отмечена стабилизация процесса в сроки 6–8 месяцев, после чего
более чем у 80% пациентов обнаруживалось
его прогрессирование с развитием печеночной недостаточности. Эти больные не прожили одного года.
После ХЭПА у одной пациентки с метастазами
рака молочной железы выявлена полная
регрессия метастатических очагов. В остальных 19 случаях отмечена стабилизация процесса в течение 2–3 месяцев. Этой группе
пациентов в настоящее время проводится 2-й
цикл ХЭПА.
После ХИПА осложнения в основном проявлялись эметогенными реакциями (тошнота –
у 60% больных, рвота – у 52% пациентов) и
Том 3 № 1 2009
стр. 15–19
лейкопении 1–2-й степени – у 23% пациентов.
Это корригировалось соответствующими
общепринятыми методами и купировалось в
течение 3–5 дней.
После ХЭПА у 90% больных в основном отмечался постэмболизационный синдром,
проявлявшийся повышением температуры
тела до 38°С, болевым синдромом в эпигастрии средней интенсивности и интоксикацией. Эти явления купировались антипиретиками, анальгетиками, инфузионной и дезинтоксикационной терапией на 5–7-й день.
Выводы
Полученные данные показали эффективность
ХИПА при первичном раке печени у 19 (45,2%)
больных с хорошим качеством жизни, что дает
возможность более широкого применения
методики для оказания специального лечения
этой сложной категории пациентов.
Результаты ХЭПА при первичном раке печени
также обнадеживают, поскольку уже после
1-го цикла стабилизируют процесс и улучшают
качество жизни пациентов. Кратность процедуры – раз в 2 месяца, что также удобно как
для больных, так и для медицинского персонала. Сокращаются сроки пребывания в стационаре, что экономически выгодно. Этот метод
не требует больших затрат на дорогостоящие
химиопрепараты.
Применение ХИПА несколько улучшает качество жизни пациентов, однако не позволяет
добиться длительной стабилизации процесса – больные не живут более года.
Оценить результаты ХЭПА при метастазах других опухолей в печень на данный момент не
представляется возможным, однако по данным современной литературы методика вполне обнадеживает и оправдывает ее применение. Положительный результат отмечается у
45% больных со средней выживаемостью от
8 до 24 месяцев [1].
Список литературы
1.
2.
18
Давыдов М.И., Гранов А.М., Таразов П.Г.,
Гранов Д.А. и др. Интервенционная
радиология в онкологии (пути развития и
технологии). С$Пб: Фолиант. 2007.
Гранов Д.А., Таразов П.Г. Рентгеноэндо$
3.
васкулярные вмешательства в лечении зло$
качественных опухолей печени. С$Пб:
Фолиант. 2002.
Таразов П.Г. Артериальная химиоинфузия
в лечении нерезектабельных злокачествен$
Рентгенохирургия
4.
5.
ных опухолей печени (обзор литературы).
Вопр. онкол. 2000; 46 (5): 521–528.
Таразов П.Г. Роль методов интервенцион$
ной радиологии в лечении больных с мета$
стазами колоректального рака в печень.
Практическая онкология. 2005; 6 (2): 119–126.
Bierman H.R., Miller E.R., Byron R.L. et al.
Intra$arterial catheterization of viscera in
6.
7.
man. Amer. J. Roentgenol. 1951; 66 (4): 555–568.
Chiba Т., Tokuuye K., Matsuzaki Y. et al. Pro$
ton beam therapy for hepatocellular carcino$
ma: A retrospective review of 162 patients.
Clin. Cane. Res. 2005; 11 (10): 3799–3805.
Gianturco C., Anderson J.H., Wallace S.
Mechanical devices for arterial occlusion.
Amer. J. Roentgenol. 1975; 124 (3):428–435.
ENDOVASCULAR TREATMENT OF HEPATIC TUMORS
(MULTICENTER EXPERIENCE OF SOUTH KAZAKHSTAN)
D.T. Arybzhanov, Sh.H. Gantsev, O.K. Kulakeev, I.R. Unusmetov,
E.E. Maklakova, A.U. Kaskabaev
Purpose: South Kazakhstan Regional Cancer Clinic presents the immediate results of hepatic artery
chemotherapy infusion and chemoembolization in patients with hepatic tumors.
Material and methods: hepatic artery chemoembolization and chemotherapy infusion was perfor
med in 70 patients (47 males, 67,1%) with hepatic tumors since 2004–2008. There were all in all
42 cases (60%) of primary hepatic carcinoma, and in 28 patients (40%) the procedure was done for
liver metastatic malignancies. Hepatic artery chemotherapy infusion (HACI) was performed in
50 cases, including 32 patients (45,7%) with primary hepatic carcinoma, and 18 patients (25,7%) with
metastatic foci. Hepatic artery chemoembolization (HACE) performed in 20 patients, including 10 pati
ents (17,1%) with primary hepatic carcinoma, and 8 cases (11,4%) of metastatic malignancies.
Results: significant regression of primary cancer foci and uneventful 3 years followup were seen in
2 patients (4,76%), partial regression of the lesion – in 6 (14,3%) of cases, tumor stabilization – in
16 (38%), and tumor progression were found in 8 (19%) of patients. 12 months survival with tumor sta
bilization was 33,3% (14 patients), 18 months survival – 7,14% (3 patients). Postprocedure mortality
in terms of 4 to 8 months made up as high as 30,9% (13 patients). HACE procedure resulted with tumor
regression in 8 of 10 patients; the effect sustained for 3–5 months already. For the present moment,
2nd and 3d HACE session is scheduled for this group of patients.
Conclusions: HACI is shown to be effective in treatment of primary and to improve the quality of life in
45,2% of cases. Thus, wide use of the method could be recommended in such a complicated catego
ry of patients. HACE procedure results are also hopeful, tumor stabilization starting after the first
session.
Key words: hepatic cancer, metastatic malignancies, chemotherapy infusion, chemoemboliza
tion.
w w w. r a d i o l o g y d i . r u
19