Функциональное состояние почек и системной гемодинамики у

Каштальян. О А, Пристром М.C.
Функциональное состояние почек и системной гемодинамики у
беременных женщин
Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск
Аннотация. Цель исследования: изучить содержание уровня мочевины в сыворотке
крови, показатели внутрипочечной и системной гемодинамики на ранней (доклинической)
стадии гестоза. Выполнено динамическое обследование 45 беременных женщин,
включающее анализ биохимических показателей сыворотки крови, ультразвуковое
исследование почек и внутрипочечных артерий, эхокардиографию. В I триместре
беременности, осложненной впоследствии гестозом, определялся более высокий уровень
мочевины в сыворотке крови в сравнении с физиологической беременностью.
Проанализированы количественные показатели артериальной почечной гемодинамики у
женщин в I и III триместрах беременности. Почечный артериальный кровоток у
беременных с выявленным впоследствии гестозом характеризовался повышением
периферического сосудистого сопротивления в I и III триместрах: увеличением Rl, S/D в
сравнении с физиологической беременностью. Нами не выявлено достоверных
межгрупповых различий в показателях системной материнской гемодинамики в I
триместре беременности. В III триместре осложненной гестозомбеременности выявлено
увеличение ударного объема, сердечного индекса, фракции выброса левого желудочка.
Изменения эхокардиографических параметров в III триместре беременности являются
компенсаторными и направлены на преодоление периферического вазоспазма и устранение
гиповолемии, которые возникают на ранней стадии гестоза
Ключевые слова: беременность, гестоз, почки, внутрипочечные артерии,
ультразвуковое исследование.
Во время беременности в организме матери происходят выраженные изменения,
направленные на сохранение и развитие плода. Физиологическая беременность
характеризуется системной вазодилатацией, которая развивается с начала беременности,
увеличением почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации в среднем на 3550%. Максимальные значения этих показателей регистрируются уже в I триместре
беременности [4]. Почки являются составной и значительной частью микроциркуляторной
системы организма, важным органом метаболизма и гуморальной регуляции. Во время
беременности почки матери функционируют с повышенной нагрузкой, выводя из
организма также и продукты метаболизма плода [13]. Увеличение объема циркулирующей
крови и кровоснабжения почек приводит к изменению в азотовыделительной функции
почек. Происходит снижение уровня мочевины в сыворотке крови вследствие
физиологической гиперволемии.
Неадекватная гемодинамическая адаптация материнского организма к условиям,
возникающим при беременности, может приводить к развитию гестоза [11]. Основы
заболевания закладываются на ранних сроках беременности. Патологическая инвазия
трофобласта, отсутствие трансформации мышечного слоя спиральных артерий миометрия
способствуют возникновению системного сосудистого спазма, нарушению центральной и
региональной гемодинамики, что клинически проявляется общеизвестными симптомами
гестоза: повышением АД, протеинурией, отеками [15].
В патогенезе ранней доклинической стадии гестоза решающую роль играет
генерализованный спазм сосудов, гиповолемия, нарушение микроциркуляции, которое
вызывает гипоперфузию органов и тканей [7, 9]. Нарушение кровотока в почечных сосудах
и ее ветвях [16] приводит к ишемии коркового слоя почек. Происходит избыточный выброс
ренина и ангиотензина, что способствует еще большему ангиоспазму и повышению
артериального давления [2].
При ухудшении почечного кровотока нарушается функция почек, при этом поражаются
главным образом клубочки, которые несколько увеличиваются в размерах. Происходит
уменьшение клубочковой фильтрации, нарушается азотовыделительная функция почек,
увеличивается уровень мочевины в сыворотке крови [1].
Использование дополнительных диагностических методов исследования позволяет
выявить характерные для гестоза ранние изменения: гиповолемию, периферический
сосудистый спазм при отсутствии клинической картины гестоза [12].
Цель исследования: изучить содержание уровня мочевины в сыворотке крови,
показатели внутрипочечной и системной гемодинамики на ранней (доклинической) стадии
гестоза.
Материалы и методы
Было проведено комплексное 2-кратное обследование 45 беременных женщин в конце
первого и начале третьего триместров беременности.
У 28 (63%) женщин беременность протекала без симптомов гестоза, у 15 (32,6%) выявлен гестоз в сроках 34-40 недель. Две (4,4%) пациентки, у которых произошел
самопроизвольный выкидыш, исключены из исследования.
Оставшиеся пациентки (п.=43) ретроспективно, в зависимости от особенностей течения
беременности, были разделены на группы. В первую вошли 15 беременных с выявленным
впоследствии гестом. Вторая группа -беременные женщины с физиологическим течением
беременности (п.=13). Беременные женщины с появившимися после обследования
признаками воспалительных заболеваний вирусной и бактериальной природы составили
третью группу (п=15). Исследуемые группы беременных женщин были сопоставимы по
возрасту и срокам гестации.
Наряду с общеклиническим анализом крови и мочи (у всех были нормальными)
проводился биохимический анализ сыворотки крови, в котором мы анализировали уровень
мочевины (моль/л). Ультразвуковое исследование сердца проводилось на аппарате
«Siemens G-60» датчиком с частотой 3,75 мГц с синхронной записью ЭКГ Методика
исследования соответствовала рекомендациям Комитета Американского общества
эхокардиографии по номенклатуре и
стандартам. Определяли стандартные
морфометрические показатели, для расчета показателей центральной гемодинамики
использовали метод L.E. Teichgolz:
КДО = 7,0 / (2,4 + КДР) х КДР3, где КДО - конечнодиастолический объем, мл, КДР конечнодиастолический размер, мм;
КСО = 7,0 / (2,4 + КСР) х КСР3, где КСО - конечносистолический объем, мл, КСРконечносистолический размер, мм;
УО (ударный объем, мл) = КДО - КСО;
ФВ (фракция выброса,%) = [(КДО - КСО) / КДО] х100%;
СИ (сердечный индекс, л/мин./м2) = (УО х 4CC)/S. Площадь поверхности тела
вычислялась по формуле:
S = 0,007184х I0,725 + m0,425 (м2), где I - рост в см, m - масса тела в кг.
Ультразвуковое исследование почек и внутрипочечных артерий проводили конвексным
датчиком с частотой 3,5 мГц и линейным датчиком с частотой 5,0-7,5 мГц. В качестве
ориентира использовали XII ребро, купол диафрагмы, ворота селезенки и
противоположную почку. До начала допплеровского исследования всем проводилось
традиционное сканирование почек в В-режиме, что позволило исключить наличие
уронефрологических заболеваний. Оценивались следующие параметры: положение почки
и ее смещение при дыхании, размеры, контуры, эхогенность и толщина паренхимы.
Выявлялись особенности строения собирательной системы и ее состояние (степень
дилатации чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), толщина и структура стенок лоханки) и
наличия в них дополнительных структур (конкрементов).
Размеры почки определялись по формуле усеченного эллипса: объем почки (см3) =
длина х ширина х толщина х 0,52 [8].
Для визуализации почечных артерий применялись различные доступы: передний или
трансабдоминальный, задний или транслюмбальный, латеральный или декубитальный. Для
качественной оценки почечного кровотока использовали режим цветового допплеровского
картирования (ЦДК) в полипозиционных проекциях. Исследовались магистральные общая
(основной ствол) почечная и интраренальные почечные артерии (сегментарные,
междолевые).
Получив при помощи ЦДК изображение внутрипочечных артерий, последовательно
выделялись сегментарные, междолевые артерии. Для исследования почечного кровотока в
режиме импульсно-волновой допплерографии, проводилась коррекция угла между ультразвуковым лучом и потоком крови в сосуде (не более 60°), количественная оценка
допплерометрической кривой с определением абсолютных (линейные скорости кровотока)
и относительных показателей [3].
Абсолютные показатели: максимальная систолическая скорость кровотока (Vmax,
см/с), конечная диастолическая скорость (Vmin, см/с). Абсолютные показатели являются
уголзависимыми, т.е. правильность их определения зависит от точности коррекции угла
между направлением распространения ультразвука и продольной осью сосуда. При
исследовании мелких извитых сосудов соблюдение этого условия вызывает значительные
затруднения [9]. С учетом этого мы использовали относительные (уголнезависимые)
показатели:
Индекс резистентности (индекс Геслинга) - RI, отношение разности максимальной
систолической и конечно-диастолической скорости к максимальной систолической
скорости, отражает состояние микроциркуляторного русла (тонус, состояние стенки и
капилляров сосудов).
Систолодиастолическое отношение - S/D, отношение максимальной систолической
(Vmax) к конечной диастолической скорости (Vmin) [5].
Статистическая обработка проведена методами описательной статистики. Для
сравнения двух независимых выборок использовали U критерий Манна-Уитни. Для
анализа различий между связанными выборками - критерий Вилкоксона. Для анализа связи
между показателями проводился корреляционный анализ и рассчитывался коэффициент
ранговой корреляции Спирмена. Достоверными считали различия с уровнем достоверности
95% (р<0,05). Результаты представлены в виде цифр: медиана - нижний квартиль - верхний
квартиль (Med -25% - 75%). Обработка данных проводилась с использованием программы
Statistica (версия 7.0).
Результаты и обсуждение
На уровень мочевины в сыворотке крови влияют не только патологические, но и
физиологические факторы (характер питания, физическая нагрузка, а также прием
лекарственных препаратов: сульфаниламидов, левомицетина, тетрациклина, гентамицина,
фуросемида, изобарина, допегита, лазикса и др.). При употреблении в большом количестве
белковой пищи (мясо, рыба, яйца, молочные продукты) и диете, бедной ионами хлора (компенсаторная, приспособительная реакция, направленная на поддержание коллоидноосмотического давления крови), уровень мочевины повышается, а при употреблении
растительной пищи - снижается. Обследованные нами беременные женщины находились
на сбалансированном питании, медикаментозные препараты не принимали. Уровень
мочевины сыворотки крови на протяжении беременности находился у них в пределах
нормы (2,8 - 7,1 ммоль/л).
В I триместре беременности содержание мочевины в сыворотке крови у женщин с
выявленным впоследствии гестозом было достоверно (р - 0,0001) выше, чем при
физиологической беременности, соответственно 3,6 - 3,6 - 3,8 и 3,2 - 3,1 - 3,2 ммоль/л.
Максимальные значения уровня мочевины (3,8 ммол/л) в I триместре определялись при
осложненной впоследствии гестозом беременности, при физиологической беременности
максимальное значение составило 3,4 ммоль/л. Возрастание концентрации мочевины
можно
объяснить
увеличением
проницаемости
клеточных
мембран
для
низкомолекулярных соединений [6]. В III триместре беременности статистически
достоверных изменений уровня мочевины у беременных не было выявлено.
Ультразвуковая картина почек в В-режиме у всех беременных по основным параметрам
(положение, форма, размеры) соответствовала нормальным показателям. Определялось
достоверное увеличение суммарного объема почек в динамике: физиологической (I
триместр - 244,3 - 234,2 - 263,0 см3; III триместр - 266,0 -258,6 - 283,3 см3) и осложненной
гестозом беременности (I триместр - 267,6 - 256,7 - 274,9 см3; III триместр -276,3 - 271,5 280,2 см3). Межгрупповых различий в суммарном объеме почек в I и III триместрах не
выявлено
Независимо от срока беременности у всех обследованных пациенток максимальная
систолическая и конечная диастолическая скорости кровотока в правых (основной ствол)
почечной и интраренальных (сегментарных, междолевых) артериях были достоверно выше,
чем по контлатеральному сосуду. Скоростные характеристики кровотока и индекс
резистентности артериальных сосудов снижались по направлению от магистральной общей
почечной артерии к мелким интраренальным (междолевым) артериям. Полученные
изменения Vmin в общей почечной артерии и ее ветвях коррелируют с динамикой Vmax
для данной артерии (R=0,89; p=0,0001).
У женщин с физиологической беременностью выявлено достоверное увеличение
максимальной систолической скорости кровотока в общих почечных (правая: 91,4 - 81,3 96,1 и 98,8 - 89,5 - 99,7 см/с, р=0,001; левая: 88,3 -78,2 - 92,7 и 96,2 - 87,4 - 97,5 см/с,
р=0,001), сегментарных и междолевых артериях в динамике беременности (таблица 1).
Изменения конечной диастолической скорости кровотока в общих почечных артериях
(правая: 32,8 - 28,0 - 34,8 и 33,5 - 30,2 - 34,2 см/с; левая: 31,6 - 26,6 - 33,6 и 32,6 - 29,6 - 33,4
см/с) не достигли уровня достоверности, однако, как и в сегментарных (правая: 23,7 - 21,8 25,9 и 25,0 - 22,4 - 27,1 см/с, р=0,001; левая: 23,0 - 21,2 - 25,1 и 24,5 - 22,0 - 26,5 см/с,
р=0,001) и междолевых артериях (правая: 15,9-15,2-16,8 и 16,6-15,9-17,2 см/с, р=0,001;
левая: 15,1 -14,6-16,2 и 16,1 -15,6-17,3 см/с, р=0,001), наблюдалось незначительное ее
снижение. В общих почечных артериях отмечалось незначительное повышение
систолодиастолического отношения (правая: 2,80 -2,75 - 2,91 и 2,96 - 2,92 - 2,98, р=0,01;
левая: 2,82 - 2,76 -2,91 и 2,96 - 2,92 - 2,98, р=0,01), индекса резистентности (правая: 0,65 0,64 - 0,66 и 0,66 - 0,66 - 0,66, р=0,01; левая: 0,65 - 0,64 - 0,66 и 0,66 - 0,66 - 0,66, р =0,01). В
сегментарных и междолевых артериях полученные значения S/ D и RI достоверно не
отличались.
В проведенном нами исследовании показатели артериального почечного кровотока при
физиологической и осложненной беременности (воспалительные заболевания вирусной и
бактериальной природы) не достигли уровня достоверности.
Конечная диастолическая скорость кровотока в исследуемых почечных артериях и ее
ветвях у беременных с выявленным впоследствии гестозом достоверно снижалась в
динамике беременности (табл. 2). В I и III триместрах в общих почечных артериях Vmin
уменьшилась от 22,5 - 21,9 - 24,3 5 и 22,4 - 22,2 - 24,5 см/с до значений 22,4 - 21,4 - 23,1 и
22,2 - 21,3 - 22,6 см/с для правой и левой общей почечной артерий соответственно.
Максимальная систолическая скорость почечного артериального кровотока достоверно
увеличилась в III по сравнению с I триместром беременности, за исключением кровотока
по левым общим почечным и междолевым артериям, где разница не достигла уровня
достоверности. В правой (основной ствол) общей почечной артерии значения Vmax
составили 70,1 - 68,0 - 74,2 и 70,4 - 68,6 - 74,2 см/с (р=0,02) соответственно для I и III
триместров. Индекс резистентности и систоло-диастолическое отношение увеличивались в
динамике беременности в общих почечных и сегментарных артериях, в междолевых
артериях изменения IR и S/D не достигли уровня достоверности.
Течение осложненной гестозом беременности характеризовалось более низкими
значениями скоростей кровотока (Vmax, Vmin) в исследуемых почечных артериях в
сравнении с физиологической беременностью. В I триместре систоло-диастолическое
отношение было достоверно выше (р=0,001) в общих почечных (правой: 3,10 - 3,02 - 3,13 и
2,80-2,75-2,91; левой: 3,09-3,0-3,12 и 2,82-2,76 - 2,91, р=0,001), сегментарных (правая: 2,99 2,89 - 3,07 и 2,75 - 2,68 - 2,77; левая: 2,99 - 2,91 - 3,07 и 2,75 - 2,68 - 2,76),междолевых
(правая: 2,81 - 2,78 - 2,84 и 2,56-2,52 - 2,61; левая: 2,99 - 2,91 - 3,07 и 2,75 -2,68 - 2,76)
артериях в сравнении с физиологической беременностью. Индекс резистентности был
также достоверно выше в общих почечных (правая: 0,68 - 0,68 - 0,68 и 0,65 - 0,64 - 0,66,
р=0,001; левая: 0,68 - 0,68 - 0,68 и 0,65 - 0,64 - 0,66, р=0,001), сегментарных (правая: 0,67 0,66 - 0,67 и 0,64 - 0,63 - 0,64, р=0,001; левой: 0,67 - 0,66 - 0,67 и 0,64 - 0,63 - 0,64, р=0,001),
междолевых артериях (правая: 0,64 - 0,64 - 0,65 и 0,61 - 0,6 - 0,62, р=0,001; левая: 0,64 - 0,64
- 0,65 и 0,63 -0,62 - 0,64. р=0,001) при осложненной гестозом и физиологической
беременности соответственно.
В динамике беременности изменения индекса резистентности у обследованных
женщин были в пределах нормы 0,6 - 0,7. Систоло-диастолическое отношение в обоих
триместрах у беременных с выявленным впоследствии гестозом (1 группа) было выше
(р=0,001) в сравнении с физиологической беременностью и превышало нормальные
значения 1,8 - 3,0 (рис.1). В 1 группе максимальные и минимальные значения S/D в общих
почечных артериях составили 3,19 - 2,98 и 3,31 - 3,12, в сегментарных артериях 3,09 - 2,79 и
3,27 - 2,99 в I и III триместрах беременности соответственно.
В I триместре отличия показателей ЭхоКГ у беременных с выявленным впоследствии
гестозом в сравнении с физиологической беременностью не носили достоверный характер.
B Ill триместре осложненной гестозом беременности выявлено увеличение ударного
объема (83-91 - 99 и 67 - 74 - 79 мл, р=0,01) и фракции выброса левого желудочка (73 - 76 79 и 62 - 68 - 71%, р=0,00003) за счет уменьшения конечносистолического размера (25-27 30 и 28-31-31 мм, р=0,04). Изменения эхокардиографических параметров в III триместре
беременности являются компенсаторными и направлены на преодоление периферического
вазоспазма и устранение гиповолемии, которые возникают на ранней стадии гестоза [12].
Показатели ЭхоКГ между второй и третьей группой на протяжении беременности
достоверно не отличались.
В динамике беременности было выявлено увеличение сердечного индекса от 3,43 - 3,18
- 3,66 и 3,43 - 3,24 - 3,65 л/мин/м2 в I триместре до 4,33 - 4,27 - 4,62 и 3,76 -3,51 - 3,81
л/мин/м2 в III триместре, для осложненной гестозом и физиологической беременности
соответственно. B III триместре осложненной гестозом беременности сердечный индекс
был достоверно выше (р=0,0001) в сравнении со второй и третьей группой (рис.2).
Максимальные и минимальные значения сердечного индекса при физиологической
беременности в III триместре составили 4,08 и 3,35 л/ мин/м2, при осложненной гестозом
беременности - 4,91 и 4,19 л/мин/м2. Повышении сердечного индекса в III триместре
физиологической беременности более 4,1 л/мин/м2 является ранним признаком развития
гестоза.
Полученные в III триместре осложненной гестозом беременности показатели фракции
выброса левого желудочка коррелируют с динамикой изменения максимальной
систолической (R=0,59; р=0,02) и конечной диастолической (R=0,61; p=0,02) скоростей в
основном стволе почечных, сегментарных артериях обеих почек, изменения сердечного
индекса с систоло-диастолическим отношением (R=-0,53; p=0,04), индексом
резистентности (R=-0,51; p=0,047) в правых междолевых артериях, Vmin (R=2,59; p=0,02),
Vmax (R=0,55; p=0,03) правых общих почечных артериях (рис.3).
Таким образом, проведенное нами исследование показало, что в I триместре
беременности, осложненной впоследствии гестозом, выявляются гемодинамические
изменения в артериальном почечном русле: повышение периферического сосудистого
сопротивления в общих почечных и сегментарных артериях (увеличение RI, S/D) в
сравнении с физиологической беременностью. Изменения в системной материнской
гемодинамике определяются в начале III триместра (период физиологической
гиперволемии). Повышение в I триместре физиологической беременности систолодиастолического отношения в основном стволе почечных и сегментарных артерий более
3,0, сердечного индекса в III триместре более 4,1 л/мин/м2 являются ранними
(доклиническими) признаками развития гестоза.
Литература
1.
Айламазян, Э.К. Гестоз: теория и практика / Э.К. Айламазян, Е.В. Мозговая. Москва: Медпресс-информ, 2008 - С.70-71.
2.
Акушерство. Учебное пособие / под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова. Москва: Гэотар-Медиа, 2009. - С. 168-177.
3.
Аляев, Ю.Т. Эходопплерография в урологии / Ю.Г Аляев, М.Е. Чалый, В.Е.
Синицын и др.- Москва: Литтерра, 2007-С.45-50.
4.
Верзакова, И.В., Верзакова И.В., Сетоян М.А. // Казанский медицинский
журнал. - 2010. - Т.91, №1.- С.48-51.
5.
Гендлин, Г.Е. и др. // Клиническая нефрология. - 2009. -№2. -С. 17-25.
6.
Ермакова Е.Н., Ермакова Е.Н. // Саратовский научно-медицинский журнал. 2009. - Т.5, №1. - С.54-56.
7.
Ильиченко В.И. и др. // Казанский медицинский журнал. - 2010. - Т.91, №1. С.52-55.
8.
Капустин,
СВ.
Ультразвуковое
исследование
/
СВ.
Капустин, СИ. Пиманов. - Витебск: ВГМУ, 2005. - С.44-51.
9.
Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология / под ред. Г.М.
Савельева, В.И. Серова, Г.Т. Сухих. - Москва:Гэотар-Медиа, 2009. - С135-170.
10.
Мазурская, Н.М. и др. //Ультразвуковая диагностика.- 2007. - № 2. - С.374.
11.
Пересада, О.А. Репродуктивное здоровье женщин:руководство для врачей /
О.А.Пересада. - Москва: МИА, 2009.С287- 338.
12.
Переседа, О.А. Актуальные проблемы акушерства и гинекологии / О.А.
Переседа. - Минск: ФУА информ., 2009.-С.283-318.
13.
Смирнова, Т.А. Акушерская урология /Т.А. Смирнова. - Минск: БГМУ, 2009.
- С. 14-31.
14.
Филиппов А.Ю. // Ультразвуковая диагностика. - 2006. - №3. - С.88.
15.
Anim-NyameN.Aetal. // Cardiovasc. Res-2001.-Vol. 50. -P. 603-609.
16.
Gyselaers, W., Mesens T. // J. of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. - 2009. Vol. 22, №12. -P. 1219-1221.
.
Kashtalyan O.A., Prystrom M.S.
Renal function and systemic hemodynamics in pregnant women
The Belorussian Medical Academy of Postgraduate Education, Minsk.
Resume: Purpose: to study the content of urea level in blood serum indicators of intrarenal
and systemic hemodynamics in the early (preclinical) stage of preeclampsia. Implemented a
dynamic survey of 45 pregnant women, including an analysis of biochemical parameters of blood
serum, ultrasound renal and intrarenal arteries, echocardiography In the I trimester of pregnancy
complicated by preeclampsia
subsequently was determined by a higher level of urea in the blood serum in comparison with
physiological pregnancy. The quantitative indicators of arterial renal hemodynamics in women in
the I and III trimester Renal arterial blood flow in pregnant women with preeclampsia diagnosed
subsequently characterized by increased peripheral vascular resistance in the I and III trimester: an
increase in Rl, S / D in comparison with physiological pregnancy. We found no reliable
intergroup differences in maternal systemic hemodynamics in the I trimester of pregnancy. In the
III trimester of pregnancy complicated with preeclampsia revealed an increase in stroke volume,
cardiac index, left ventricular ejection fraction. In the third trimester of pregnancy is a
compensatory, aimed at overcoming peripheral vasospasm and the removal of hypovolemia,
which occur at an early stage stage preeclampsia.
Key words: pregnant, gestosis, kidneys, intrarenal arteries, ultrasound.