ультразвуковая диагностика изменений мягких тканей в области

•
ДИАГНОСТНЧЕСИАR
И ИНТЕРВЕНЦИОННАR
РАДИОЛОГИR
стр. 36-45
Том 1, NQ 1'2007
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА
ИЗМЕНЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
В ОБЛАСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ
А.В. Гаврилин, Ю.А. Степанова, А.О. Жуков, С.В. Федотов
ГУ ИнститутХИРУРГИИ
ИМ.
А.В. Вишневского
РАМН, Россия,
Москва
В статье представлена динамическое уз - наблюдение за состоянием мягких тканей
в области лослеоперационной раны у 165 пациентав для определения рациональной
тактики ведения пациента в послеоперационном периоде. Пациенты разделены на три
группы:
1 - после оперативного вмешательства по поводу хирургической патологии
органов брюшной полости и забрюшинного
пространства; 11- после грыжесечения
с комбинированной
пластикой сетчатым эндопротезом
(Surgpro-mesh);
111 после
аллопротезирования
аорты, могистрольных артерий нижних конечностей, шеи. Всем
пациентам после оперативного вмешательства проведено
мягких тканей брюшной
стенки, нижних конечностей и шеи в В-режиме с целью выявления патологических
изменений, с определением размеров, структуры и указанием локализации относительно
поверхности кожи; в 5 наблюдениях при подозрении на наличие инфицирования процесса
проводили дуплексное сканирование
мягких тканей вокруг выявленного очага; при
выявлении патологических изменений вокруг сосуда или протеза после протезирования
магистральных
сосудов
выполняли дуплексное
сканирование
для определения
гемодинамической ситуации в сосуде или протезе. Данные проведённого исследования
свидетельствуют о специфике послеоперационных изменений, характерных для различных
оперативных вмешательств, выявление которых даёт возможность хирургам определить
тактику рационального ведения больного и уменьшить риск гнойных осложнений в области
послеоперационной раны.
узи
Ключевы.е
ll3.,\tенеllllЯ
слова:
.мягких
.'УЛьт/Jl!З6)'К()(lое
llсследова
Нlll"
Введение
Заживление раны мягких тканей после оперативного вмешательства происходит естественным путем через изменения в лимфатических капиллярах
с развитием
отека и ЖИДКОСТНЫХ
скоплений большей или меньшей степени вы-
раженности. В раннем периоде, особенно в период развития грануляционнойткани, вновьобразующиеся капилляры имеют более хрупкие и
проницаемые стенки, чем зрелые, легко подвергаются разрывам при незначительномнатяжении ткани и даже в связи с колебательными
движениями крови. В местах развивающихся
36
nослеО1lI'/тЦUОIl
ные lнойно-восuал
Ilтел
ьные
тК(lнеи.
микрососудов часто выявляют кровоизлияния.
Самоочищениераны проходит в несколько этапов:
. сосудистая воспалительнаяреакция - отек;
. формирование воспалительногоэкссудата;
. лизис утратившихжизнеспособность тканей;
. запуск и стимуляция иммуноцитогенеза.
В результате очаг травматической деструкции
(рана), пополняяськлеточнымипопуляциямиза
счет мигрирующих фагоцитов, лимфоцитов,
тромбоцитов, эндотелиоцитов, фрагментами
мертвых тканей и элементами первичного загрязнения, преобразуется в очаг нагноения -
Диагностика
гнойную рану. Это заменяет позитивный процесс самоочищения очага повреждения негативным воспалительно-деструктивным
процесСОМ С вовлечением в процесс живых тканей на
границе очага травматической
деструкции.
Вследствие зтого одной из наиболее сложных
хирургических проблем является корректное лечение пациентов на различных этапах развития
ГНОЙНЫХ заболеваний.
По данным отечественных авторов, в общей
структуре хирургических заболеваний хирургическая инфекция наблюдается у 35 - 45%
больных [1]. Хирургические инфекции мягких
тканей являются ведущей патологией в структуре первичной обращаемости
хирургических
больных на амбулаторно-поликлиническом этапе, а на стационарном - послеоперационные назокомиэльные
инфекции
мягких тканей,
которые
по данным Шляпникова С.А., 2003 г. [2) занимают лидирующее место, составляя 40% всех госпитальных инфекций. Белобородов В.Б. и Джексенбаев О.Ш., 1991 г. [3), а также Белобородова
Н.В. и Бачинская Е. Н., 2000 г. (4) показали, что
инфекции в области хирургического вмешательства занимают ведущее место в структуре внутрибольничных инфекций и возникают примерно
у 5 - 35 из 100 оперированных пациентов, и увеличивают срок пребывания
в стационаре,
в среднем, на 5 - 8 дней. Риск гибели таких
больных в 2 раза выше, а вероятность повторной
госпитализации в 5 раз выше по сравнению с пациентами без инфекции. Продолжительность
пребывания пациента в стационаре, в связи
с инфекцией в области хирургического вмешательства, увеличивается, в среднем, на б,5 дней,
а стоимость больничных расходов возрастает
вдвое. Частота воспалительных осложнений
после различных хирургических вмешательств
находится в пределах от 9,0% до 37,8% [5].
Многие отечественные ученые [1 ,б) сходятся во
мнении, что достижения современной науки
позволяют расширить, а в некотором отношении
и по-новому рассматривать многие представления о взаимоотношении микроорганизмов с человеком, вопросы этиопатогенеза, диагностики,
лечения, оценки прогноза хирургических инфекционных заболеваний и их осложнений. Особая
роль принадлежит внедрению в практику новых
методов диагностической визуализации, малоинвазивной хирургической
техники, успехам
в разработке антимикробных и иммунокоррегирующих средств, методологии
интенсивной
поддерживающей терапии.
Прогресс применения ультразвукового исследования (УЗИ) в гнойной хирургии, обусловлен
улучшением применяемых компьютерных тех-
нологий И качеством преобразователя
[7].
Данные, представленные в работах Евдокимовой Е.Ю., Жестовской
С.И., 2000 г. [8)
и Lavoipierre А.М., Кгетег S., 1999 г. [9) свидетельствуют о том, что увеличенное пространственное и контрастное изображение через
современные преобразователи,
использование технологии отображения гармоники и лучшего цвета, методик допплеровского
отображения,
облегчают
постановку
диагноза.
Ультразвуковое исследование имеет ряд преимуществ перед другими методами. В частности, Loyer Е.М., Каш Н., David C.L. е! al. 1995 г.
[10), Сажин в.п. с соавт., 2004 г. [11)
и Sisley Ату С., Вопаг J.P., 2005 г. [12] указывают на возможность динамического наблюдения
за течением раневого процесса. Возможность
контакта между специалистом и пациентом во
время экспертизы, позволяют вести мониторинг лечения, обеспечивает возможность своевременной контролируемой пункции исследуемого объекта для введения лекарственных
препаратов или забора материла для исследования [13,14J. УЗИ не требует много времени
для выполнения и не имеет побочных эффектов, что подчеркивает перспективность этого
метода [15J. Nеwтап J.S. е! al. 1994 г. [1б) сообщают,
что
современные
допплеровские
методики обеспечивают возможность оценки
сосудистой реакции в зоне обнаруженных изменений, при этом чувствительность метода
достигает 93% [17). По данным Latifi H.R. е! al.
1994 г. [18); RuЫп J.M., 1999 г. [19) чувствительность и специфичность метода составляет 79%
и б2% соответственно.
Волчанский А.И., 1998 г. (20), Жестовская С.И.,
2003 г. [21), Измайлов С.г. с соавт., 2003 г. [5), Бордаков
В.Н., Абрамов
НА,
2004
г. [22]
и Чебышева Э.Н., 2005 г. [23] считают, что изучение динамики послеоперационных изменений
в зоне оперативного вмешательства с помощью
УЗИ позволяет на ранних стадиях определять не
проявляющиеся клинически послеоперационные
осложнения (инфильтраты, жидкостные скопления) до развития гнойного процесса. Абсцессы
и инфильтраты передней брюшной стенки являются осложнением ряда заболеваний, повреждений и оперативных вмешательств на органах
брюшной полости, забрюшинного пространства
и таза [24). Данные Биссет Р.А.и Хан А.Н., 2003 г.
[25) свидетельствуют о широком использовании
ультразвукового исследования в диагностике абсцессов мягких тканей передней брюшной стенки. Так, Евдокимова Е.Ю., 2003 г. [2б), основываясь на результатах обследования и лечения 202
пациентов, показала, что ультразвуковой метод
37
iE8 ДИАГНОСТИЧЕСНАИ
Н ННТЕР8ЕНЦИОННАИ РАДИОЛОГИИ
Том1, NQl'2007
обладает высокой эффективностью для выявления послеоперационных
ГНОЙНЫХ
и 80спалитель-
на-инфильтративных осложнений заболеваний
брюшной полости и забрюшинного пространства: чувствительность - 97,8%, специфичность 89,5%, точность - 97,1%.
По мнению Robert Hill М.О. и Richaгd Сопгоп
0.0., 1997 г. [27] УЗИ имеет приоритетное значение при возникновении воспалительного
процесса, связанного с наличием инородного
тела в мягких тканях. Под инородным телом
в данном случае рассматриваются
разного
рода трансплантаты и протезы, установленные
с медицинской целью. Ультразвуковыми критериями гнойного поражения парапротезных тканей, согласно исследованию Цветкова В.О.,
2003 г. [28], является наличие характерных изменений структуры мягких тканей - понижение
их эхо плотности с нарушением нормальной
анатомической
структуры, а также наличие
в МЯГКИХ тканях ЗОНЫ повышенной ЭХОПЛQТНОСти снеоднородными гипоэхогенными включеНИЯМИ, а так же газовых включений.
Важное значение приобрело ультразвуковое
исследование в диагностике парапротезной инфекции после реконструктивных операций на
кровеносных сосудах. УЗИ дает возможность
определения ТОЧНОЙ локализации воспалительного очага, отношение его к сосудистому протезу, глубину залегания и диаметр сосуда, определение параметров кровотока по протезу [28].
В своей работе автор приводит данные об эффективности УЗИ в диагностике парапротезной
инфекции у больных после протезирования
сосудов: при инфильтративных изменениях
МЯГКИХ тканей чувствительность - 64,0%, специфичность - 100%; при скоплении жидкости вокруг протеза чувствительность - 85,3%, специфичность - 100%. Г.И. Кунцевич с соавт., 1999 г.
[29] доказана необходимость динамического
наблюдения за больными после реконструктивных сосудистых
операций с помощью
УЗ-методов исследования, обеспечивающих
выявление ранних нарушений регионарной гемодинамики задолго до момента клинических
проявлений прогрессирования
заболевания
или развития осложнений, особенно при подозрении на развитие парапротезной инфекции.
Таким образом, для адекватного заживления
послеоперационной раны следует проводить
мониторирование состояния мягких тканей пациента ДЛЯ выявления патологических изменений (ЖИДКОСТНЫХ скоплений, воспалительных
инфильтратов ИТ.д.), а также для динамической
оценки состояния ЭТИХ изменений с целью
предотвращения инфицирования.
З8
стр.36-45
УЗИ, наряду с высокой точностью в диагностике воспалительных изменений МЯГКИХ тканей,
имеет и другие преимущества перед альтернативными методами визуализации: оно не несет
лучевой нагрузки на пациента и врача, позволяет контролировать объект интереса и процесс
внедрения иглы при пункции в реальном масштабе времени, сохраняет контакт врача и пациента. УЗ-исследование наиболее комфортно
для больного. Мобильность ультразвуковых аппаратов дает возможность использовать их
в условиях операционной или реанимационной
палаты, при невозможности транспортировки
больного, например при проведении искусственной вентиляции легких.
При УЗ-исследовании для изучения поверхностно расположенных тканей используют датчик
с частотой 7,5 МГц; более глубокие структуры
области плеча, бедра, ягодичные области,
а также переднюю брюшную стенку при наличии выраженной гипертрофии жирового слоя
обследуют датчиками с частотой 5,0 и/или 3,5
МГц. В норме кожа в ультразвуковом изображении представляется однородной эхогенной
полоской толщиной от 2,0 до 6,0 мм. Подкожная жировая клетчатка вариабельна по толщине, выглядит в виде слоя умеренной эхогенНОСТИ с сетчатой
структурой
фиброзной
стромы. Подкожные сосуды в норме, как правило, не выявляются. Тонкая (1 - 2 мм) эхогенная поверхностная фасция повторяет контур
мышечного слоя, от которого она отделена
прослойкой субфасциального жира. В мышечном слое отчетливо дифференцируются
отдельные мышцы, имеющие пониженную эхогенность и характерную структуру (перистую
в продольном - и сотовидную в поперечном
сечении).
Мышечные жировые
прослойки
отличаются повышенной эхогенностью при
сравнении с тканью мышцы.
Цель исследования
Динамическое УЗ - наблюдение за состоянием
мягких тканей в области послеоперационной
раны для определения рациональной тактики
ведения пациента в послеоперационном периоде.
Материалы и методы
Обследовано 165 пациентов после перенесенных оперативных вмешательств, которые
были разделены на три группы:
I - 128 (77,6%) пациентов после оперативного
вмешательства по поводу хирургической патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
Рис. 1.
УЗ-ll.1ОU/)(JЖ(?""1l
JlягКllХ
тканей
11 -
"
H-/'(?ЖllЛll'
(l'/Jпlll>l
12 (7,3%) пациентов после грыжесечения
С комбинированной
пластикой
сетчатым
эндоп-
ротезом (Surgpro-mesh);
111 - 25 (15,1%) пациентов после аллопротезирования аорты, магистральных артерий нижних
конечностей, шеи.
Всем пациентам после оперативного вмешательства
проведено
узи
мягких
тканей
брюшной стенки, нижних конечностей и шеи
в В-режиме с целью выявления патологических изменений, с определением размеров,
структуры и указанием локализации относительно поверхности кожи; в 5 наблюдениях
при подозрении на наличие инфицирования
процесса проводили дуплексное сканирование мягких тканей вокруг выявленного очага;
при выявлении патологических
изменений
вокруг сосуда или протеза после протезирования
Рис. 2.
.\fЛ2КIlХ
магистральных
сосудов
выполняли
дуплексное сканирование для определения
гемодинамической
ситуации в сосуде или
протезе.
11 Н-/'(?Ж1Ш(?
УЗ-llЗОU/ЮЖl?/1I111
тканей
(JKf13flHO
отёка
стjJeлкамu)
появлении, при отсутствии жалоб - на третьи,
шестые и девятые сутки после оперативного
вмешательства.
В I группе выявлены ограниченные жидкостные скопления различной формы, размеры
которых варьировали от 7,0- 8,0 мм до 50,0 мм
в диаметре и от 10,0 - 15,0 мм до 150,0 - 180,0
мм по протяженности.
По структуре в 32
(25,0%) наблюдений диагностированы анэхогенные и гипоэхогенные (однородные и неоднородные) жидкостные скопления (Рис. 1); в 19
(14,8%) случаях выявлены инфильтративновоспалительные изменения тканей. В 9 (7,0%)
наблюдениях имело место сочетание жидкостного скопления и инфильтративно-воспалительных изменений окружающих тканей. В 13
(10,2%) наблюдениях выявлен отек мягких
тканей (Рис. 2), определяемый локальной пониженной
эхогеННОGТИ МЯГКИХ тканей
с неровными нечеткими
контурами
и незначитель-
Результатыисследования
Клиническая картина у данного контингента
больных была вариабельна: в 56 (33,9%) наблюдений
пациенты
жаловэлись
на повышение
температуры, в 67 (40,6%) - на наличие болевых ощущений в области послеоперационной раны, также
могло отмечаться
покраснение
кожи, у 14 (8,5%) пациентов отмечал ось сочетание повышения температуры с наличием болевых ощущений
и покраснением
КОЖНЫХ
ПОК-
ровов В области послеоперационной раны; в 40
(24,2%) случаях пациенты не предъявляли
особых жалоб. При наличии жалоб и/или клинических проявлений ультразвуковое исследование мягких тканей проводилось сразу же при их
Рис. 3.
МЫ
УЗ-ll.JOu/южеllШl
мягких
"
В-/'(?Ж1Ш(,
има1ll/l-
тканей
39
==-
ДИАГНОСТИЧЕСНАЯ
И ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ
РАДИОЛОГИЯ
Рис. 4. У3-11Jо6/щжения в B-/JeЖ1l.\,е инфиль",jюта
,НЯ2КllХ
тканей
()'lш.JaНО стреЛКПАfU)
но выраженными узкими ЖИДКОСТНЫМИ
«хода(толщиной до 0,9 мм) между мышечными
волокнами и жировыми дольками. Гематома
мягких тканей (Рис. 3), определяемая как моно- или полициклическое образование с четкими или нечеткими ровными контурами, по
структуре гипоэхогенное неоднородное, ячеистой структуры,
диагностирована
в 25
(19,5%) наблюдениях. В 44 (34,4%) наблюдениях выявлен инфильтрат мягких тканей в виде
зоны снечеткими неровными контурами, по
структуре гипо- и изоэхогенной неоднородной
(Рис. 4). Также, в 15 (11,7%) случаях визуализировались
образования
снечеткими
неровными
контурами,
чаще неправильной
формы, по структуре неоднородное, пониженной эхогенности с наличием анэхогенных зон
и гиперэхогенных включений, дающих и не дающих акустическую
тень, вокруг которого
определялся ЭХО плотный валик, что при соответствующей клинической картине указывало
на картину абсцесса (Рис. 5). В 12 (9,4%)
наблюдениях патологические изменения, выявленные в мягких тканях, четко не дифференцировались от окружающих тканей, определялись в виде узких ЖИДКОСТНЫХ
«ХОДОВ»
меж
мышечных волокон, эхоструктура мягких тканей при этом была уплотнена и несколько
,(смазана» с наличием единичных мелких гиперэхогенных
включений.
Клинически
ЭТИ
УЗ-признаки
сопровождались
гектическим
повышением температуры и были в дальнейшем верифицированы как флегмона.
В 12 (9,4%) наблюдениях определено увеличение регионарных лимфатических узлов.
Во 11группе пациентов во всех наблюдениях
визуализировался сетчатый эндопротез в виде
гиперэхогенной линейной структуры. Ограниченные ЖИДКОСТНЫХ
скопления диагностированы в 9 (75,0%) случаях, как правило, они имеМИ»
40
CTp.36-45
Том1, NQ1'2007
Рис. 5. Y3-II.J06ражеllllе
.мягкuх тканей
в B-/)еЖII",е
а(,сцесса
вытянугую форму И локализовались как над,
так и под протезом, их размеры варьировали от
10,0 мм до 68,0 мм в диаметре, протяженностью от 12,0 мм до 170,0 мм. Структура жидкостных образований была преимущественно
анэхогенная диффузно неоднородная (Рис. 6).
В 7 (28,0%) наблюдениях жидкостное скопление сопровождалось наличием инфильтративно-воспалительных изменений. В 1 (4,0%) случае отмечали выраженный отек мягких тканей 8
виде узких жидкостных ПОЛОСОК (толщиной до
1,0 - 1,3 мм) между мышечными волокнами
и жировыми дольками. В 1 (8,3%) наблюдении
диагностировано
наличие гематомы. И в 1
(8,3%) - образование снечеткими неровными
контурами, неправильной формы, по структуре
неоднородное, пониженной эхогенности с наличием анэхогенных зон и гиперэхогенных
включений, дающих и не дающих акустическую
тень, расцененное, как абсцесс.
В 1 (8,3%) наблюдении определено увеличение
регионарных лимфатических узлов.
ЛИ
Рис. 6. Y3-1I306/щжеIlIlЯ
(j IJ-/ЖJlClше жидкостного С1{Оl/Лt'НllЯ
в мягКllХ тканях
(\'КПJПНО
(тl}f~лка.\fll) по ходу сепl'штого
эндОl1/)()тезп
(:," - ЭllдОIl/Юlllе.J)
Диагностика
Рис. 7. УЗ-1IзображеН1I"
костного
ющего
СКОllЛI'НШl
"/)()I/"'З
" реЖ1lме
ЭОДС Ж1lд-
Л1ууnпообjЮ31l0 ()хнатыва-
(УКtl3ШШ
C/Iфел KaM1I)
в 111 группе пациентов диагностированы жидкостные скопления размером от 10,0 мм до
67,0 мм в диаметре и от 10,0 - 15,0 мм до
180,0 - 215,0 по протяженности. В 7 (28,0%)
случаях диагностированы жидкостные скопления, муфтообразно охватывающие протез,
скопления имели четкие ровные контуры,
ан- и гипоэхогенную неоднородную структуру
(Рис. 7). В 5 (20,0%) наблюдениях в мягких
тканях
диагностированы
жидкостные
анэхогенные и гипоэхогенные (однородные и
неоднородные) по структуре скопления незначительных размеров, не контактирующие
непосредственно с протезом (Рис. 8). В 2
(8,0%) случаях выявлено сочетание жидкостного скопления и инфильтративно-воспалительных изменений
окружающих
тканей,
представленные, как правило, инфильтратом
снечеткими неровными контурами, по структуре изоэхогенным неоднородным с наличием ЖИДКОСТНОГО скопления или ЖИДКОСТНЫХ
«ходов» неправильной формы. В 14 (56,0%)
наблюдениях выявлены гематомы, рас полагавшиеся по ходу протеза/сосуда (Рис. 9) или
охватывающие протез на различную величину
по окружности,
представленные
гипоэхогенными неоднородными
образованиями,
с четкими неровными контурами, ячеистой
структуры, размеры которых варьировали от
30,0 мм до 140,0 мм. Инфильтрат мягких тканей, определяемый
как зона снечеткими
неровными контурами, по структуре гипои изоэхогенная неоднородная с наличием в 1
случае мелких аНЭХQгенных включений, диагностирован в 2 (8,0%) наблюдениях. В 4
(16,0%) наблюдениях диагностированы патологические изменения мягких тканей с плохо
дифференцируемыми границами в виде узких
ЖИДКОСТНЫХ «ХОДОВ» меж мышечных волокон,
Рис. 8. /lзоб/южеН1Iе"
костного
(ос)'да
СКО1lJ/()НШI
/)еж"ме
в .\fягКllХ
Sie-Sca/Je
тканях
Ж1lдпо ходу
структура мягких тканей при этом уплотнена и
несколько «смазана», отмечали наличие едиНИЧНЫХ
мелких гиперэхогенных
включений,
расцененные, учитывая клинические данные,
как флегмона.
У 5 пациентов 111группы, при наличии выраженных
инфильтративно- воспалительных
изменений в мягких тканях по ходу послеоперационного шва с наличием жидкостного компонента, проведенное дуплексное сканирование выявило усиление сосудистого рисунка
вокруг области инфильтрации.
Дуплексное сканирование сосудов после протезирования в 1 (4,0%) наблюдении диагностировало тромбоз протеза (Рис. 10), просвет
которого в режиме LJДK и зоде не окрашивался, кровоток не регистрировался. В остальных наблюдениях
визуализировалось
равномерное окрашивание просвета сосуда
или протеза, а также отсутствие локальных
изменений скорости кровотока.
В 5 (25,0%) наблюдениях визуализированы увеличенные регионарные лимфатические узлы.
Пациентам с выявленными патологическими
изменениями
мягких тканей проводилось
динамическое
ультразвуковое
мониторирование состояния области оперативного вмешательства, которое выявило следующие результаты.
У 11 (23,9%) пациентов, при выявлении жидКОСТНЫХ скоплений
значительных размеров,
проводились лечебно-диагностические
пункции под УЗ-контролем с целью эвакуации
жидкостного содержимого и лабораторного
исследования пунктатов: I группа - 5 наблюдений, 11группа - 2 наблюдений, 111
группа - 4
наблюдений. Данные цитологического исследования свидетельствовали о наличии сером,
иногда с присутствием элементов крови.
41
ДИАГНОСТИЧЕСНАН
Рис. 9.
томы
И ИНТЕРВЕНЦИОННАН
УЗ-1I.J06/ЮJ'(f'"1J1
.лfЛ2КllХ
тканей
РАДНОЛОГИН
ЦД[( ce.llaojN(lI-lUJПЦllll
(ЛСС) 1I я/,i';II-
в /}сЖllме
в стадии
110 ход)' 06щей [О////ОЙ а/Jlllе/}/lII
//Ой вены (\~п. ПОIII'/,е'lНОI'
скаНlI/ювПlllll'
в
остальных 35 (76,1%) случаях проводилось
динамическое УЗ-мониторирование
жидкостных скоплений. При динамическом УЗИ в 7
(20,0%) случаях, при наличии клинических проявлений, на фоне приема антибиотиков, а также при увеличении размеров скопления или
длительном отсутствии положительной динамики, ПРО80ДИЛИСЬ лечебно-диагностические
пункции в отсроченном периоде: 1 группа - 4
наблюдений, 11группа - 2 наблюдений, 111
группа - 1 наблюдение У остальных 28 (80,0%) пациентов Qтмечалась положительная динамика
(1группа - 23 наблюдений, 11группа - 5 наблюдений), не требующая выполнения инвазивных
вмешательств.
При наличии инфил&тративных изменений
мягких тканей во всех наблюдениях, вследствие отсутствия клинических проявлений проводилось динамическое наблюдение, которое
констатировало их регресс
Диагностированный отек мягких тканей во всех
14 наблюдениях регрессировал при динамическом наблюдении.
В случае выявления гематом МЯГКИХ тканей
в 22 (55,0%)
наблюдениях
при незначительных размерах (размерами до 50,0 мм)
проводилось динамическое
УЗ-наблюдение
гематомы до ее организации,
При значительных размерах
гематомы (наибольшие
размеры составили 140,Ох46,0 мм), а также
при наличии при этом субфебрильной температуры, проводилось чрескожное пункционное лечение под УЗ-контролем: в 1группе в 12
наблюдениях, во 11группе - в 1 и в 111
группе в 2 случаях, В 3 случаях (в 111
группе больных)
при наличии гематомы, окутывающей протез,
42
CTp.36-45
ТОМ1, NQ"2007
Рис. 10.
0оза
НllЛ
Нз06/НlJ'<'fНlIе
lll)'нта
с
l-lаЛIРluем
в /,еЖllме
эадс
JIПlдк()стНОlО
III/)(ЩCI((}Il:I(,-
втф)'г
выполнено
оперативное
вмешательство
с эвакуацией плотного компонента диагностированных гематом.
Инфильтрат мягких тканей, диагностированный в 33 наблюдеНИRХ (8 1 группе - 31
наблюдение, в 111группе - 2 наблюдения), не
потребовал хирургических вмешательств, так
как данные УЗ-мониторирования
свидетельствовали о постепенном регрессе патологического процесса.
При выявлении абсцесса мягких тканей в 3
(18,7%) наблюдениях пациентов 1группы проводилось чрескожное пункционное лечение под
УЗ-контролем, 8 13 (81,3%) случаRХ(в 1группе12 наблюдений, во 11- 1 наблюдение) значительные размеры абсцесса и/или наличии клинических проявлений (повышение температуры
тела дО 39"С и выраженный болевой синдром
в области послеоперационной раны) явились
показанием к выполнению оперативного вмешательства.
Во всех 16 наблюдениях при выявлении флегмоны проводилось оперативное вмешательство с целью санации и дренирования мягких
тканей 8 области оперативного вмешательства.
При тромбозе протеза, диагностированном
при дуплексном сканировании у пациента 111
группы, выполнялось оперативное вмешательство, восстановившее кровоток.
Обсуждение
Данные проведенного исследования свидетельствуют о некоторой специфике послеоперационных изменений, характерной для различных оперативных вмешательств, так ДЛЯ
пациентов 1 группы, пере несших оперативное
вмешательство по поводу хирургических пато-
логий органов брюшной полости и забрюшинного пространства, характерно наличие гнойно-воспалительных
изменений (45,3%); для
пациентов
11 группы, после грыжесечения
с комбинированной
пластикой
сетчатым
эндопротезом (Surgpro-mesh), характерно наличие сером (75,0%); в 111группе пациентов,
после протезирования аорты, магистральных
артерий нижних конечностей, шеи чаще ВЫЯВляли гематомы (56,0%). Также можно отметить, что после различных оперативных вмешательств УЗ-картина сером, инфильтратов
и отека имеет некоторые отличия.
Результаты ультразвукового
динамического
наблюдения за состоянием
МЯГКИХ
тканей
у пациентов, пере несших оперативное вмешательство, показали, что ЭТИ данные сопоставимы с аналогичными, полученными 80лчанским А.И., Жестовской С.И., Измайловой С.Г
с соавт., Бордаковым с соавт., Абрамовым Н.А.
и Чебышевой Э.Н. УЗИ позволяет с минимальными затратами и без ионизирующей лучевой нагрузки выявлять послеоперационные
осложнения в виде ЖИДКОСТНЫХ скоплений
и инфильтратов, не имеющих клинические
проявления. Особое место занимает выявление гнойно-воспалительных
изменений (абсцессов, флегмон). Наши данные соответствуют результатам, полученным Биссет Р.А. и Хан
А.Н., и дают возможность вовремя выявить эти
осложнения и предотвратить распространение и генерализацию процесса. Несомненно,
важным является монитарирование
мягких
тканей передней брюшной стенки у пациентов
после грыжесечения
с комбинированной
пластикой сетчатым эндопротезом.
Вследствие того, ЧТО в нашем исследовании пациенты этой группы преимущественно
имели
повышенную массу тела, а в 3 (25,0%) случаев
сахарный диабет в качестве сопутствующего
заболевания, заживление раны происходило
с повышенным риском ГНОЙНЫХ послеоперационных осложнений, в условиях наличия инородного тела (протеза). Выявленные изменения соответствуют данным, представленным
в исследованиях АоЬег! Hill М.О. и Richard Сопгоп 0.0., а также Цветкова В.О. Реконструктивные операции на магистральных сосудах
брюшной полости широко выполняются в хирургических клиниках. Возраст пациентов, сопутствующие заболевания и обменные нарушения нередко приводят к возникновению
послеоперационных
гнойных
осложнений
в мягких тканях, а также к нарушению кровотока по реконструированным
сосудам. Ультразвуковое исследование является в этом случае
методом выбора для наблюдения пациентов
в послеоперационном
периоде, так как оно
позволяет не только выявить патологические
изменения в мягких тканях, но и диагностировать пристеночные и окклюзирующие изменения в просвете сосуда или протеза. Результаты нашего исследования
подтверждают
мнение Цветкова В.О. и Кунцевич Г.И. о необходимости динамического УЗ-мониторирования пациентов данной категории после оперативного
вмешательства.
Таким
образом,
ультразвуковой мониторинг состояния мягких
тканей в области послеоперационной
раны
позволяет диагностировать жидкостные скопления, гематомы и инфилыративно-воспалительные изменения в зоне оперативного вмешательства. Это дает возможность хирургам
определить тактику рационального
ведения
больного и уменьшить риск гнойных осложнений в области послеоперационной раны.
•
Список литературы
1.
Н.Д .• СиеТУХl1II A.l\.I.
ФеДОРОII
Л('Ч~IIJI"
Л{'IЩllii
о(jШlljтых
ПlOiillоii
110
СТР:ПСПIН
11 1-<11'1'111'<1
IЬ6раllllыii
~I., Мнк,\ОIII.
I'lIOНIlЫХ раН.
ХIIР)'РПIII.
курс
2003;
18 - :\0.
2.
С.Л.
IllЛНIIIIIII,ОIl
П,<llIсjj -
ХI'РУI)ПI'IССl'llе
СТ<lрая IIроGлеШI
B.I;.,
Джс"сс,,6аСII
<:11111>1
I'pa:'.HITIНl1t<lTe.\bIlbIX
"ОIIЦСIIЦlт
11"'1'('1'-
200;{; 1(1): 14 - 21.
1(1111Н XIIP),PI'IIII.
~~. (;слоGорuдоu
1111феl,ЩIIИ.\НIГКlIХ
" IIOHO:'.1свен:.
6a"Tepllii.
0.111. 3I1ДО1'О"1 \IПОКlIIIЫ 11
сеl п II'IСС"()П) lII(н,а; С<IНРС:\IСlllюе СО(:Т()-
"1111(' IIpo(i.\eMbI.
АlIссте:иlН
М.•
11 РС:lIl1ш:tIЛЛОПIН.
1991; .1:-11-.13.
4.
II.B.,
I;e.\o(jopoAou,a
'1('0,11<..' ап]{'кIы~
:-).
l,a'IIIIICKaJI
Аllепе:тя
11 рсаIlЮlаТ()ЛОПIJI.
II:щаii.\OI\
СС.
Измаiiлои
др. )\("1<..'1111('раll.
,il.арпвеllllОГО
E.II.
IIM.\I)'IIO.\OГlI-
IIос\еОllсраЦИОIIIIОI"()
СА
(~CIICllca.
2000; 1: 59 - б6.
.• ТЮД)'IIIЮIlJa II.B.
- КаЭ<lIIl.: НЭ/(-IЮ Казанс"uп)
1'СХIIII'IССКОП)
It
госу-
2003:
)'llllвеIКIПСТ;l.
1'\7 - 1'14.
6. ЕРЮ"III II.А., 1"""'1'''11'' r;,1~. IIIЛ1llIIl''"'''' С.А. ХIIРУРПl'IССЮ1е
lIlнреКЦlllI:
ГСЛЬСЮlii 1f,().\1••lllпер"
РУКОВОДСТВО. C-IIG.: II:JДa(ССРШI
•.СIlУПIIIК
"Р<I'I<I"),
2003; 864.
7.
8.
He(ll-ick \УН" Ilykcs 1., Sr<lГС}lшаl1 ОЕ. Sraric il1lagillg
ргiпсiрlеs
атl illstПll1lсвrаtiОll.
111: Ulrrasouтl
pllysics ;1Iнl illsrПlll1Сl1tаriОI1. 51 I~otlis (7\.10): ~Iosl)y.
1995; 71 - 87.
Е.Ю.,
ЕНЛОЮI.\ЮI\<l
ДII:lПIOСТlI"е
lIeii
ЖССТОl\скаJl
CI'a.;I.lIii раllеl\ОГО
)' больных
с ХlIР)'РПl'lсс"оii
РII<lЛIolI'IЮСВ. lIa)"I.-llраю:
IIOli 50-ЛСПIIО
ПНl. Краснонрск.
9. 1..•.
1\пiрiспс
оGщссша
2000;
A7\.I. Кгешег
C.lI.
Po.\I'
IIроцесса
1 \ДК
"
,\IНI-""X Tl«t-
IIaТО.\ОПlеii
"ОllфеРСIЩIllI.
Мате-
IIOСШIЩСIl~
реlПТСIIОЛОГОВ 11 раДIIОЛО-
37 - :~8.
S. Cal)fil1i
Hospilal • .\1<:1-
43
•
ДИАrНОСТИЧЕСНАЯ и ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДиолоrия
ТОМ
lюuгпе lЪс cxpancling юlе оГ ultrasouт!
in шеdiсiпе.АtШ. Farп. Рll}'siсiап. }999; 28 (11): 1121 -7.
10. l.oycl' E.~1., Канг 1-1.• ()a\'j(1 C.l~.. 1)нВ,"о\\, ){. ('1 аl.
Iтрогtапсе
оГ (IУl1ашiс assessтcnt
оГ [l1с 50ft tisstlCS
in 111Сsonograpl1ic diagnosis оГ echogenic supel'ficial
a!)sccsscs. DсрагtШСl1t оГ Шаgllоstic
Ra(iiolog)',
Uпi\'сгsit}, о[ lcxas Ы,О. АIНIСI'!ЮIl СаllССГ Ccntcl~
Houstol1
77030. USA. Jourl1al оГ UIО'аSОllшl il1
Mcdicine. 1995; 14(9): б69 - 671.
11. СаЖltl1 В.П .. ;'Ка60.лСIII,О В.I 1.. ЛНДОНСIIКО А.Л. 11др.
РОЛl. СOllOграфlll1 11оцеllке TC'I('IIII}I раIIСIЮ("() IIPOцесса
у
GUЛЫIЫХ
l!Осле
ЭI:lДОRИДСОХИРУРП1'IССКОI'О
.лСЧСIIIНIIЮПНIIЪСЮ(IIOIIIIЫХабсцсt'СОН JlI'OAJtlt. I1нсппут ХIfРУРПIII 11М.А. В. ВШIIIIСI1СКОI"U
PAMII. МатеРlt<lЛЫ KOI-lфереlЩIIII, IЮС"ЯЩСlllюii 10-леЛIЮ ОТДСЛСНlIЯ ультразв)'ковоii
днаГIIОСТltКИ: Современные методы УЛI.гразнукоиоli ДllаПIOСТllюt :~a()oлснаlшii сердца. СОСУДОIJ
11IJIIYI'peIIlIIlX 0PI<lIIOH. !\1.•
4 - б октября. 2004; 126 -12i.
12. Sisle)' Ату С .• Вопаг J.E Ultl'аsouпd in l11еАСНlе Seffil1g. Ullгаsошнl [01' SuгgСОI1S. 5ecOIHI e<litiol1. l.ippillСОIt \\'illiаIПS $: \\'ilkills. 2005; (10 15): 179 - 191.
13. Вигеаи NJ. Сагdil1аl Е, СhllСШ RK. UllraSouJ1(i of
50ft Tiss11e Masses. [)ераГ1ПlеlН (Ie Ra(iio1ogie, Hopi[а1 51-1.11C,CCIl1l'e lIospilalicl' (Ie l'Ulli\'cl'siIC (Ie ;"1011(t'eal, Мorш'саl.
Qllebec,
Calla(la. 5СIПil1 !\IШiСlIloskelet Ra,\iol. 1998; 2(3): 283 - 298.
14. С!lllеlП R.K. Kaplan ЕА. Пussаult R.G. UltгаSОI10gl'аp11)' of' tlle 11lШ,Сlllоskеlсtаl sуSIСШ. Ra<liol. Clill. NOI'I!1
Аш. 1994; 32 (2): 2i5 - 89.
15. pJ'iтack S.J. Ivltlsculoskelelal
ullгаsоuшl.
TI1C clillician's регsресti,'е.
NOI'111 SlIl>l1гl)аl1 Rcllabllitatioll
Uпit, CoIOl'a(!o l{eltabllit.aliol1
alНl OCCllpaliollal
Medicine, Аш'ога. USA. Radiol. C1in. NOHIl Аm.
19991; 3i(4): бli - 22.
16. NС\\'IП<ш.J.S .•Л(lIсг R.S .• Вшlс R.O, RHblI1J.M. [ktectiоп of sofl-tissl,lc 1)),pcl'cтia: \'alue о[ ,)()\\'ег ПоррlСI'
snпоgгарh)'. AJR Аш . .J. RоепtgеГlOl. 1994; 163 (2):
385 - 9.
17. BI'ci<!a!11\\>:11,NС"'IIl<шJ.S,'Гаljаllо\'iс
Ы.S.Л<l1сr R.S.
Po"'el' Doppler sOllogl'apll)' ill l11СasscssmclII оС mllsculoskeleral fluid collecliollS. AJR Аm. J. RоеПlgепоl.
1995; Ifiб (Щ: 1443 -6.
18. I.alifi II.R, Sicgel M.J. CoIOl' Bopplcl' ПО\\' iтagil1g оГ
pc<liatJ'ic 50ft tissuc tnasscs. J. Ultгаsоuш! Mc(i. 1994;
13 (3): Iб- 9.
CTp.36-45
1, NQ 1'2007
19. RublllJ.M. МUSСlIlоskеlеtаIIЮ\\'СГ Doppler. Eur. Ra(li01. 1999: 9(3): 40:! - 405.
20. ВОЛ'lаllCКJlii А.11. ДltaПЮ{'-ПIl,З 11ле'IСIIIIС IНI)'TjНl6рЮШllЫХ ГlюiIIЮ-НОСIl<lЛIlТСЛЫIЫХ
ОСЛОЖllеНllЙ IЮС..\е операНIlН I-Ia ПСЧСНII 11 жеЛ'lIIЫХ путях. Дltсс.
КЗllд. мсд. 11<l)'K.М .• 1997; 143.
21. )КеСТОl\скан С. И., ЕНДОКlIмова Е.IO. У ЛI.тра:шуковая
днапедсптltка
lIослеОllераНIIОННЫХ
ПЮ"НЫХ осложнсниii.
Тезисы докладов
4-1'0 съеэда
PocclliicKOii
зссоцтlЦlll1
СIIСЦllаЛIН.:ТОII
УЛI.траЭВУКOIюil /\11<1ПIОСПIЮI н МСДНЦНIIС. Z\1 .•
2003; 8i - 88.
22. БордаКОI\ В.II .•Абрамовll.А
.• СаШIЦЮlii Д.С.н др .
ДllаПIOСТlIка It ЛС'IСIIIIСабснсп:ов БРЮIIНIO" IIOЛО(ТI). Сб. нау ••. ТРУДОII1\' BccapMcikKOii ме;.к,..l,)'lIаро;1,lIoii КОНференции: Интенсивная
тераJlltя It НрОфllлаКТlIка ХНР}'РПI'lССКIIХ IНlфекци": М .• 23 -24 ССIIrябl)Jl. 2004; 1:~2 -133.
23. Чебышева 3.Н. Оценка СОСТОЯIIЮIаорты 11сс "етвей у uолыlхx
аllе"риз~юй
6рюшной
аорты 110
даllllЫМ )'Лhтра:Ш)'Кlтого IlCслед(шаIIIIЯ. Авторсфсрат ДII('С каllД. мед. II<I)'K.М .. 2005; 25.
24. !\IНllайчев В. 10. Конон
М. Абсцесс lIередш:й
6РЮllllюi1 СI'еIlЮI. Новости Л)"IСIЮIl 1\llаПJ()СТlJЮJ.
М .. 20(}0;:Ю - :\1.
25. Бнссет I~A.. Хан А.ll. ДllффсреllцнаЛl>llыii
днапн)э
IIpll аБДОМIiНальном )'льтразвуковом
ItcслсдопаIIIНI. (Под редающеii
"роф. ПlIмаllOl~а С.И.) М.,
Мсд. ЛlIтсратура. 200:\; 2:\2 - 233.
26. ЕВДОКII~ю"а Е.IO. J\ечеGно-днаПЮСТИ'lеСКllе
И~lешатеЛЬL-тва IIОД контролем ультразвука
у 60ЛЫIЫХ
С IlOслеО11сраЦlIOl1I1ЫМ11пшiillЫМl1 ОСЛОЖIIСIIIНIМII.
Аитuрефсрат
днсс. каllд. мед. наук. КраСIIОНРО,.
2003; 26.
27. НiII RоhСГl МО, СОIlГОIl Riсlшпl ПО. GI'cissinseI" Patll
ПО,llеllег
J\licllacl МП. Ultl'aSOHI1(1 [ог tl)c l)elccti()I)
оГ J-'огсigп llщlies il1 1IU1llall Tisstlc. Лllllаl of ЕшегgeIK)' Me,licille. 1997; 29(3): 178 - li9.
28. {{!\етков В,О. l1араllР<ПСЗllая IIIlфеКЦII1l. К\lIшtка.
ДlfаПIOСПII,а. ле'lСIIIIС. Дш:с докт. мсд. наук. J\1 .•
2003; .96 - 104.
29. КУlщеВlIЧ [11. OucllKa РСЗУЛI.татов ХIlР)'РПI'IССКOI'О
ЛСЧСIIШI OI~к."'Ю:IIIРУЮЩIIХlюра;.кеllllli
apTcp"ii.
Улы'раЗВУlщвая
ДllаПIOСТlIК<l 11 аGДО~llfllаЛЫlOii
1:
11СОСУДIIС1лiiХIIРУРПШ. (Под редающеii
IIIЮФ. I:И.
КРЩСВlIЧ). i\1., Кавалер Па6Лlllllерс. 1999; 191 - 195.
АЬstгасt Оп
tl1e Next Page
44
Диагностика
•
ULТRASONOGRAPHIC DlAGNOSIS OF SOFT-TISSUE
ALTERATIONS IN ТНЕ АНЕА OF А POSTOPERATIVE WOUND
A.V. Gavrilin, YU.A. Stepanova, А.О. Zhukov, 5.5. Fedotov
Federal FасШty А. v. Vishпevsky fпstitute о( Surgery,
Russiап Acadeтy
о' Medical
Scieпces
Presented herein is а dynamic ultrasonographic study of 50ft tissue state iп the агее of а postoperative wound in 165
patients in order 10 determine rotional policy оЕpostoperative fоllоwiпg up of the patient. The patients were subdivided into three groups: Group I - after оп operative intervention for surgical pathology of obdominal and retropeгitoneal orgons; Group 11- ofter herniotomy with combined plasty with о meshed endogroft ISurgpro.meshJ; Group 111
- after allografting of the oorlo, major arteries of the lower limbs and neck. AII patients after the suгgicol iпtегvепtiоп
were subjected 10 оп ultrasonographic study of soft tissues of the аЬdоmiпаl wall, lower extremities, апd песk iп the Вmode iп order to геуеа1 pathological alterations, with dеtегmiпiпg the size, structure and iпdicаtiоп of lосаlizаtiоп iп
relotion to the surface of the skin; five cases suspected for infection of the process were subjected to duplex scanning
01 soft tissues oround the focus reveoled; detecting pothological olterotions oround the vessel ог the groft ofter groft.
ing of major vessels was followed Ьу duplex scanning iп order to dеtегmiпе the haemodynamic situation iп the vessel
ог graft. The findings obtained suggest specificity of postoperative alterations characteristic of different surgical interventions, the revealing of which allows the surgeons to determine the policy of rational mапаgеmепt of the patient,
thus decreosing the risk of purulent complicotions
Кеу words:
llilтsтlOgт/J!liC
спиральная
компьютерная томография
при ыболеваниях
ч€,лю(тно-лицевой области
in the агеа of the postoperative
sIШ(V, /Ю5Iо/)етliiН'
l)yo-illJlflттаlоl~'V
a!leтliтls
о[ soJi
lisslles.
СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Н.А. Рабухина, Г.И. Голубева, С.А. Перфильев
М.: МЕДпресс-инфОРМ,
1t •.о\.Р.бр.МILI
Г.lt.Гв.1~W"
С.А.lltрфlt.1W'.
wound.
2006. - 128 С.; ил.
ISBN5.98322.227.9
Монография предназначена для рентгенологов, стоматологов всех
специальностей, челюстно.лицевых хирургов.
Настоящая монография является первой попыткой в отечественной и зарубежной рентгенологии представить методику и протоколы спиральной
компьютерной
томографии
при врожденных
и посттравматических
деформациях лицевого черепа, дефектах различного происхождения,
осложнениях
эндодонтического
лечения зубов, болезнях пародонта.
височно-нижнечелюстных
суставов, ретенцией зубов, а также
при
осуществлении дентальной имплантации.
45