Острый респираторный дистресс синдром: что нового?

Острый респираторный
дистресс синдром:
что нового?
проф. Киров М.Ю.
Северный государственный
медицинский университет,
Архангельск
Острое повреждение легких (ОПЛ) и острый
респираторный дистресс синдром (ОРДС):
исторические аспекты и определение
•
Респираторный дистресс-синдром у 12 больных
Ashbaugh DG et al. Lancet 1967;2:319-323
•
•
Шоковое легкое, ОПЛ, РДСв ?
Определение ОПЛ и ОРДС
Murray JF et al. Am Rev Resp Dis 1988;138:720-723
1) Острое развитие
2) Выраженность изменений по шкале повреждения
легких
3) Факторы риска (сепсис, пневмония, аспирация,
травма и др.)
Причины ОПЛ и ОРДС
Atabai K et al. Thorax 2002;57:452-458
Прямые
Непрямые
Более частые
• Аспирационная пневмония
• Пневмония
Более частые
• Сепсис
• Шок, тяжелая травма
• Массивные гемотрансфузии
Менее частые
Менее частые
• Ингаляция токсических
веществ
• Ушиб легкого
• Жировая эмболия
• Утопление
• Реперфузионный механизм
• Острый панкреатит
• Искусственное
кровообращение
• Острые отравления
• ДВС
• Ожоги
• Острая ЧМТ
Определение ОПЛ
Bernard GR et al. Am J Resp Crit Care Med 1994;149:818-824
Tasaka S et al. Pulm Pharmacol Ther 2002;15:83-95
• Синдром острого воспаления легочной
ткани и увеличения проницаемости
легочных капилляров
• Некардиогеный отек легких
Определение ОПЛ и ОРДС
международной согласительной конференции
Bernard GR et al. Am J Resp Crit Care Med 1994;149:818-824
• Острое
Развитие
• Персистирующее
• ОПЛ: PaO2/FiO2 < 300
Оксигенация
• ОРДС: PaO2/FiO2 < 200
• ДЗЛК >18 мм рт. ст.
Исключающие факторы • Повышение давления в
левом предсердии
Двухсторонние
Рентгенография
инфильтративные
изменения
Определение ОРДС – Дельфи
Ferguson ND et al. J Crit Care 2005;20:147-154
1. Гипоксемия (PaO2/FiO2 < 200 при ПДКВ >10 cм
Н2О)
2. Rg (2-сторонние инфильтраты)
3. Развитие (в течение 72 ч)
4. Некардиогенный характер – субъективные
признаки (отсутствие клиники сердечной
недостаточности)
Определение ОРДС – Дельфи
Ferguson ND et al. J Crit Care 2005;20:147-154
5. 5a. Некардиогенный характер –
объективные признаки (ДЗЛК<18 мм рт. ст.
или ФВ ЛЖ>40%)
5b. Наличие факторов риска ОРДС
Диагноз ОРДС – при наличии 4 признаков + 5а
или 5b
ОПЛ: мoдуляция транскрипции
генов
Opal SM et al. Crit Care Med 2003;21:S57-S64
LBP
Флагеллин
ДНК прокариотов
LPS
MD2
CD14
Вирусная РНК
Липопротеины
Пептидогликан
Грибы
NFκB
Транскрипция
генов
Макрофаг
Механизмы ОПЛ и воспаления
Martin GS et al. Intensive Care Med 2001;27:S63-S79
Fan J et al. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2001;281:L1037-L1050
Lang JD et al. Chest 2002;122:S314-S320
• Гипоксемия: нарушения вентиляции и
перфузии, легочный шунт
• Увеличение работы дыхания: вентиляция
мертвого пространства, снижение
комплайнса, рост сопротивления в
дыхательных путях
• Нарушение механики легких
Механизмы ОПЛ и воспаления
Martin GS et al. Intensive Care Med 2001;27:S63-S79
Fan J et al. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2001;281:L1037-L1050
Lang JD et al. Chest 2002;122:S314-S320
Патофизиологические стадии:
• Начальная
• Экссудативная
(с 1 по 5 дни)
• Пролиферативная
(с 6 по 10 дни)
• Фибротическая
(с 10 дня)
Диагностика:
бронхоальвеолярный лаваж, биопсия (?)
Микроскопическая картина ОПЛ
(A,D - острая стадия; В,С,Е - стадия фиброзирования)
Ware LB et al. NEJM 2000;342:1334-1349
A
D
B
C
E
Измерение внесосудистой воды
легких при ОПЛ
Katzenelson R et al. Crit Care Med 2004 ;32: 1550-1554
Kirov MY et al. Crit Care 2004 ; 8:R451-R458
n = 48, r = 0.94, p < 0.001
Внесосудистая вода легких (ВСВЛ), сепсис и ОПЛ
Киров М.Ю. и соавт. Анестезиология и реаниматология 2003;4:41-45
Kirov MY et al. Yearbook of Intensive Care Medicine 2005; 449-460
Martin GS et al. Crit Care 2005;9:R74-R82
Kuzkov VV et al. Crit Care Med 2006;34:1647-1653
ИВСВЛ и шкала ОПЛ: R2 = 0.18,
ИВСВЛ и Rg: R2 = 0.28, p < 0.0001
ВСВЛ и прогноз при сепсисе и ОПЛ
Киров М.Ю. и соавт. Анестезиология и реаниматология 2003;4:41-45
Kirov MY et al. Yearbook of Intensive Care Medicine 2005; 449-460
Martin GS et al. Crit Care 2005;9:R74-R82
Kuzkov VV et al. Crit Care Med 2006;34:1647-1653
При прямом ОПЛ – повышение
ВСВЛ у 95% больных, при
непрямом – 50%
Вентилятор-индуцированное
повреждение легких
Slutsky AS et al. Am J Resp Crit Care Med 1998;157:1721-1725
Pinhu L et al. Lancet 2003;361:332-340
Tерапия ОПЛ
Martin GS et al. Intensive Care Med 2001;27:S63-S79
•
•
•
•
Этиотропная терапия
Коррекция гемодинамики
ИВЛ
Фармакотерапия
ОПЛ: общие аспекты
Brower RG et al. Chest 2001;120:1347-1367
Контроль метаболизма:
• нормогликемия
• раннее энтеральное питание
• иммуносмеси: аргинин, глутамин, вит. Е и С,
нуклеотиды, ω3 жирные кислоты, волокна;
карнитин, селен
• пульмодиеты с содержанием липидов до 55%
для снижения продукции СО2
ОПЛ: коррекция гемодинамики
инотропы
инфузия
ОПЛ: коррекция гемодинамики
Martin GS et al. Intensive Care Med 2001;27:S63-S79
Wiedreman HP et al. New Engl J Med 2006; 354.
Martin GS et al. Crit Care Med 2002;30:2175-2182
• Инфузионная терапия, инотропы/ вазопрессоры,
диуретики, почечная заместительная терапия
• Ограничение жидкости: поддержание ОЦК на
минимальном уровне, достаточном для
обеспечения адекватного кровоснабжения
органов – снижение продолжительности ИВЛ и
пребывания в ОРИТ
• Ориентиры: нижние границы нормальных
значений ЦВД, ДЗЛК, ВГОК, показатель ВСВЛ
Катетер Сван-Ганца:
нет улучшения исхода по сравнению с
использованием ЦВД
Мониторинг внесосудистой
воды легких при ОПЛ
ОПЛ
• Низкий комплайнс
• Инфильтративные изменения на Rg
• Гипоксемия (PaO2/FiO2 < 300 мм рт. ст.)
ИВСВЛ > 7 мл/кг
Отек легких?
ИВСВЛ < 7 мл/кг
Ателектазирование?
•
•
•
•
Инфузионная терапия
Бронхоскопия
Рекрутмент
Сурфактант?
•
•
•
•
Ограничение инфузии
Диуретики, УФ
Инотропы
Катетер Сван-Ганца, NO ?
ОПЛ: коррекция гемодинамики
ATS Recommendations. Am J Resp Crit Care Med 2004;170:1241
Martin GS et al. Intensive Care Med 2001;27:S63-S79
Martin GS et al. Crit Care Med 2002;30:2175-2182
• Общая цель: улучшение транспорта кислорода и
его утилизации тканями
• Кристаллоиды - коррекция ВЭБ
• Коллоиды (ГЭК) уменьшают активацию
эндотелия и отек легких
• Гипоонкия (белок<50 г/л):
- При нормальной проницаемости – альбумин?
- Гидроксиэтилкрахмалы + фуросемид (?)
Влияние ГЭК на сосудистую
проницаемость и нейтрофилы
Dieterich HJ. Crit Care Med 2006; 34:1775–1782
ОПЛ: респираторная поддержка
Martin GS et al. Intensive Care Med 2001;27:S63-S79
NIH ARDS Network. NEJM 2000;342:1301-1308 Сrit Care Med 2004;32:858-873
Hemmila MR et al. Crit Care Med 2006;34:S278-S290
• Оксигенация: поддержание SaO2>90% (PaO2 >
60 мм рт. ст.), FiO2<0,6
• Перевод на ИВЛ при ЧД > 35 в мин, SatHbO2 <
90% (PaO2< 60 мм рт. ст.) на фоне ингаляции
O2, нарушении ментального статуса
• Приподнятый головной конец на 30-45° профилактика пневмонии
ОПЛ: респираторная поддержка
Martin GS et al. Intensive Care Med 2001;27:S63-S79
NIH ARDS Network. NEJM 2000;342:1301-1308 Сrit Care Med 2004;32:858-873
Hemmila MR et al. Crit Care Med 2006;34:S278-S290
• Профилактика риска баро- и волютравмы –
ДО = 6 мл/кг, Pплато< 30 cм H2O, Pпик< 35 cм
H2O, адекватный ПДКВ, периодическое
раздувание легких
• Пермиссивная гиперкапния: опасность при
отеке мозга и на фоне шока
• Поддержание pH > 7,15
ОПЛ: респираторная поддержка
Martin GS et al. Intensive Care Med 2001;27
NIH ARDS Network. NEJM 2000;342:1301-1308
Применение
стратегии низкого
ДО у 861 больных с
ОРДС: снижение
риска летальности
на 22%
Расчет дыхательного объема
по предсказанной массе тела
(ПМТ)
Мужчины:
ПМТ (кг) = 50 + 2,3 х (рост, см/2,54 – 60)
Женщины:
ПМТ (кг) = 45 + 2.3 (рост, см/2.54 – 60)
ОПЛ: респираторная поддержка
Martin GS et al. Intensive Care Med 2001;27:S63-S79
Weinacker AB et al. Annu Rev Med 2001;52:221-237
Hemmila MR et al. Crit Care Med 2006;34:S278-S290
• ПДКВ - по кривой “давление-объем”, по
оптимальной оксигенации и комплайнсу (?)
• Инверсия вдоха к выдоху (?): улучшение
оксигенации, но риск ауто-ПДКВ и снижение
сердечного выброса
• Вентиляция, контролируемая по давлению или по
объему (?)
• Esteban et al., 2000: снижение летальности и
уменьшение выраженности ПОН при ИВЛ по
давлению
Роль давления в дыхательных
путях на фоне ИВЛ
Webb HH et al. Am Rev Resp Dis 1974;110:556-565
Pвд / ПДКВ
14 / 0
45 / 10
45 / 0
ОПЛ: респираторная поддержка
Martin GS et al. Intensive Care Med 2001;27:S63-S79
Weinacker AB et al. Annu Rev Med 2001;52:221-237
Hemmila MR et al. Crit Care Med 2006;34:S278-S290
давление
поток
объем
ОПЛ: респираторная поддержка
MacIntyre N, 2006
• Кривая «объем-давление»: Верхняя точка (UIP):
перерастяжение, нижняя точка (LIP): ателектаз
• Комплайнс – динамический (PCV) и статический (VCV)
ОПЛ: респираторная поддержка
Martin GS et al. Intensive Care Med 2001;27:S63-S79
Weinacker AB et al. Annu Rev Med 2001;52:221-237
Putensen C et al. Am J Resp Crit Care Med 2001;164:43
Hemmila MR et al. Crit Care Med 2006;34:S278-S290
Biphasic Positive Pressure Ventilation (BiPAP),
Airway Pressure Release Ventilation (APRV):
возможность спонтанного дыхания, снижение
давлений в дых. путях, сокращение длительности
ИВЛ, снижение потребности в седации.
BiPAP: I/E = 1/2
APRV: I/E > 1/2
ОПЛ: респираторная поддержка
Martin GS et al. Intensive Care Med 2001;27:S63-S79
Weinacker AB et al. Annu Rev Med 2001;52:221-237
Putensen C et al. Am J Resp Crit Care Med 2001;164:43
Hemmila MR et al. Crit Care Med 2006;34:S278-S290
Airway Pressure Release Ventilation (APRV) – улучшение
оксигенации по сравнению с объемной ИВЛ
ОПЛ: респираторная поддержка
Wrigge H et al. Anesthesiology 2003;99:376-384
Hedenstierna G et al. Minerva Anestesiol 2006;72:183-198
При ОПЛ APRV
улучшает
аэрацию легких
по сравнению с
ИВЛ по давлению
APRV cо спонтанным дыханием vs.
APRV без спонтанного дыхания
Putensen C et al. Crit Care 2004;8:492-497
Компьютерная
томография
Электроимпедансная
томография
ОПЛ: респираторная поддержка
Habashi NM. Crit Care Med 2005;33[suppl.]:S228-S240
Установки при переводе в режим APRV:
• Phigh – на уровне Рплато (20-35 см H2O) при
объемной ИВЛ или Рпик при ИВЛ по давлению
• Plow – 0 см H2O
• Thigh – 4-6 c
• Tlow – 0,2-0,8 с при рестриктивной ОДН, 0,8-1,5 с
при обструктивной ОДН
ОПЛ: респираторная поддержка
Martin GS et al. Intensive Care Med 2001;27:S63-S79
Lachmann et al. Euroanesthesia 2003, Refresher Course Lectures
Marini JJ, Gattinoni L. Crit Care Med 2004;32:250-255
Hemmila MR et al. Crit Care Med 2006;34:S278-S290
Концепция «открытых легких»:
Обеспечьте открытие легких с помощью
достаточного Pвд. (повышение Pвд. до 40 см вод
ст. на 40 с; затем - Pвд. на уровне,
обеспечивающем ДО=6-7 мл/кг)
ОПЛ: респираторная поддержка
Martin GS et al. Intensive Care Med 2001;27:S63-S79
Lachmann et al. Euroanesthesia 2003, Refresher Course Lectures
Marini JJ, Gattinoni L. Crit Care Med 2004;32:250-255
Hemmila MR et al. Crit Care Med 2006;34:S278-S290
Концепция «открытых легких»:
Сохраняйте легкое открытым с помощью ПДКВ,
превышающего давление закрытия
дыхательных путей
•
•
Ступенчатое повышение ПДКВ на 2-3 см вод. ст. до
уровня, обеспечивающего оптимальную SatO2 или
ПДКВ = 20 см вод. ст., ступенчатое снижение на 2-3 см вод.
ст. до уровня, обеспечивающего оптимальную SatO2
Маневр рекрутирования
альвеол: методология (40 × 40)
P, см вод. ст.
50
рекрутмент
PEEP +2 см
от LIP
40
30
20
10
40 секунд
t, сек
Маневр рекрутирования
альвеол
Эффективен на ранних стадиях ОРДС (преимущественно
непрямого повреждения)
Прогностическое значение – PaCO2 и Vd/Vt
ОПЛ: респираторная поддержка
Martin GS et al. Intensive Care Med 2001;27:S63-S79
Lachmann et al. Euroanesthesia 2003, Refresher Course Lectures
Marini JJ, Gattinoni L. Crit Care Med 2004;32:250-255
Hemmila MR et al. Crit Care Med 2006;34:S278-S290
Общее ПДКВ =
внешнее ПДКВ + внутреннее ПДКВ
Внутреннее ПДКВ (ауто-ПДКВ)
ОПЛ: респираторная поддержка
Martin GS et al. Intensive Care Med 2001;27:S63-S79
Lachmann et al. Euroanesthesia 2003, Refresher Course Lectures
Marini JJ, Gattinoni L. Crit Care Med 2004;32:250-255
Hemmila MR et al. Crit Care Med 2006;34:S278-S290
Концепция «открытых легких»:
В среднем:
• Внешнее ПДКВ>8-10 cм вод. ст.
• Общее ПДКВ при ОПЛ – 8-12 cм вод. ст.
• Общее ПДКВ при ОРДС – 12-18 cм вод. ст.
• Однако, некоторые пациенты могут
потребовать ПДКВ>20 cм вод. ст.
Эффект рекрутирования
L. Gatinonni, 2003
Полный рекрутмент:
paO2+paCO2 >400 мм Hg
(FiO2 = 1,0 )
15 cmH2O
PaO2 : 121 mm Hg
10 cmH2O
PaO2 : 49 mmHg
5 cmH2O
PaO2 : 34 mmHg
d. 32%
d. 52%
d. 70%
ОПЛ: респираторная поддержка
Martin GS et al. Intensive Care Med 2001;27:S63-S79
Weinacker AB et al. Annu Rev Med 2001;52:221-237
Потребность в FiO2>0,6:
• Положение на животе - повышение PaO2 более,
чем на 10% у 57-71% больных
• Ротационная терапия (?)
• Ингаляция NO снижает легочную гипертензию,
улучшает оксигенацию; метод выбора при
рефрактерной гипоксемии
• Сочетанная терапия (?)
Положение на животе – эффекты
Martin GS et al. Intensive Care Med 2001;27:S63-S79
Messerole et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;165: 1359-63
Hemmila MR et al. Crit Care Med 2006;34:S278-S290
•
•
•
•
Увеличение ФОЕ
Улучшение рекрутирования альвеол
Улучшение VA/Q и оксигенации
Уменьшение вентилятор-индуцированного
повреждения легких (VILI)
• Улучшение дренажной функции легких
• При снижении PaCO2 – лучше исход
• Экспозиция 12-20 ч ?
ИВЛ в положении на животе:
перераспределение жидкости
Положение на
спине
Положение на
животе
ОПЛ: респираторная поддержка
Kopp R et al. Intensive Care Med 2002;28:244-255
Hemmila MR et al. Crit Care Med 2006;34:S278-S290
Martin GS et al. Intensive Care Med 2001;27:S63-S79
Ferguson ND et al. Crit Care Med 2005;33:479-486
ВЧ осцилляторная
ИВЛ (?):
малые ДО и высокая
ЧД - 5-10 Гц (1 Гц = 60
дых/мин)
ОПЛ: респираторная поддержка
Kopp R et al. Intensive Care Med 2002;28:244-255
Hemmila MR et al. Crit Care Med 2006;34:S278-S290
Martin GS et al. Intensive Care Med 2001;27:S63-S79
Ferguson ND et al. Crit Care Med 2005;33:479-486
p = 0,057
Сочетание рекрутмента
(40×40) и ВЧО ИВЛ – TOOLS
Trial: улучшение оксигенации
ОПЛ: респираторная поддержка
Kopp R et al. Intensive Care Med 2002;28:244-255
Hemmila MR et al. Crit Care Med 2006;34:S278-S290
Martin GS et al. Intensive Care Med 2001;27:S63-S79
Ferguson ND et al. Crit Care Med 2005;33:479-486
Показания к ВЧО ИВЛ у взрослых:
• FiO2 > 0,6 и SatO2< 88% на ИВЛ с ПДКВ>15 см
H2O
• Pплато> 30 cм H2O или Pсред.> 24 cм H2O или
APRV(BIPAP)>35 cм H2O
ОПЛ: респираторная поддержка
Kopp R et al. Intensive Care Med 2002;28:244-255
Hemmila MR et al. Crit Care Med 2006;34:S278-S290
Martin GS et al. Intensive Care Med 2001;27:S63-S79
Ferguson ND et al. Crit Care Med 2005;33:479-486
• Гелиокс (?)
• Частичная жидкостная вентиляция (?):
перфторуглероды
• Раздельная вентиляция при одностороннем
процессе в легких (?)
• Неинвазивная вентиляция - при ОРДС
противопоказана
• ЭКМО при PaO2<50 мм рт. ст. с FiO2=1,0 и
ПДКВ>10 cм вод. ст.
ОПЛ: респираторная поддержка
Burchardi H. Eur Resp J 1996;9:1063-1072
Hemmila MR et al. Crit Care Med 2006;34:S278-S290
Отучение от респиратора
при FiO2<0,5, ПДКВ 5 см
вод. ст., наличии
защитных рефлексов,
стабильной
гемодинамике,
адекватном
неврологическом статусе
ОПЛ: респираторная поддержка
Kopp R et al. Intensive Care Med 2002;28:244-255
Hemmila MR et al. Crit Care Med 2006;34:S278-S290
Martin GS et al. Intensive Care Med 2001;27:S63-S79
Ferguson ND et al. Crit Care Med 2005;33:479-486
Способы отучения от респиратора:
• T-образный коннектор
• CPAP = 4-5 см вод. ст. + PS до 5 см вод. ст.
Синхронизация:
триггер по потоку, давление в трахее, давление
в пищеводе, работа дыхания, диафрагмальный
триггер (NAVA)
ОПЛ: респираторная поддержка
Капнография на спонтанном дыхании
Тактика ИВЛ при ОРДС
Проценко Д.Н., Гельфанд Б.Р., 2005
•
•
•
•
•
•
•
Pпик.– не более 35 см Н2О
ДО – 6-8 мл/кг
Pплато – не более 30 см Н2О
Скорость потока – 40-90 л/мин
Поток – нисходящий
FiO2 – менее 60%
PEEP – концепция «оптимального PEEP»
Кортикостероиды
Активированный
комплемент
Коагуляция
фибрин
Метаболиты
архидоновой кислоты
Агрегация
нейтрофилов
Агрегация
тромбоцитов
Каппиляр
aдгезия
интерстиций
пневмоциты
Альвеола
NF-κB
цитокины
MΦ
Кортикостероиды
Пролиферация
фибробластов
ОПЛ: фармакотерапия
Meduri GU et al. JAMA 1998;280:159-165
Martin GS et al. Intensive Care Med 2001;27:S63-S79
Tanaka S et al. Pulm Pharm Ther 2002;15:83-95
• Кортикостероиды в фибро-пролиферативную
фазу ОПЛ и при рефрактерном течении ОРДС (?)
• Метилпреднизолон 2 мг/кг – не снижает
летальность на 60 и 180 дней
• Сурфактант (?) - может улучшить газообмен, но не
улучшает исход ОРДС, в раннюю фазу - 200-600
мг/кг
• Сочетание с рекрутментом и новыми методами
ИВЛ (?)
ОПЛ при сепсисе: фармакотерапия
Bernard GR. N Engl J Med 2001;344:699-709
Сrit Care Med 2004;32:S534-S541
Активированный протеин С (дротрекогин-α, Зигрис)
Эффекты:
• антикоагулянтный
• профибринолитический
• противовоспалительный
Раннее начало терапии – первые 24 ч
Постоянная инфузия 24 мкг/кг/ч – 4 сут.
PROWESS – снижение летальности при тяжелом
сепсисе и уменьшение выраженности дисфункции
легких
АПС при сепсисе/ОПЛ
Wærhaug K. et al. Eur J Anaesthesiol 2004 ;21(Suppl 32):A-2
Инфузия APC уменьшала
выраженность ОПЛ
•
•
•
•
Улучшение параметров коагуляции и
микроциркуляции легких
Снижение внесосудистой воды легких на 75%
Улучшение оксигенации
Уменьшение повреждения легких по
гистологической шкале
АПС и КТ легких
LPS
LPS+APC
Объем участков легких с
хорошей аэрацией был
достоверно выше в
группе активированного
протеина С
Здоровые овцы
Wærhaug K. et al. Acta Anaesth Scand 2005; 49 (Suppl. 117):8, p. 3
Сепсис-индуцированный отек
легких и эндотелин-1 (ЕТ-1)
Kuzkov VV et al. Intensive Care Med 2004;30 (suppl. 1):S191
5.0
ET-1, пг/мл
4.0
3.0
*
2.0
1.0
0.0
ИВСВЛ < 7 мл/кг
ИВСВЛ > 7 мл/кг
Инфузия антагониста
эндотелиновых (ET)
рецепторов тезосентана
при эндотоксемии у овец
Kuklin VN et al. Crit Care Med 2004;32:776-773.
Уменьшает легочную
гипертензию и отек легких
ОПЛ: фармакотерапия
Tanaka S et al. Pulm Pharm Ther 2002;15:83-95
Atabai K et al. Intensive Care Med 2002;28:705-711
Perkins GD et al. Am J Resp Crit Care Med 2006;173:281-287
Разрешение ОПЛ (?):
• β-aгонисты (сальбутамол в/в и ингаляционно)
– BALTI
• Методы генной инженерии (?)
Гипоксемия
Инфекция, шок и др.
Отек легких
ОПЛ
ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
КОРРЕКЦИЯ
ГЕМОДИНАМИКИ
ИВЛ