структура и основные клинические синдромы острых

СТРУКТУРА И ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ОСТРЫХ
ОТРАВЛЕНИЙ У ПОДРОСТКОВ
Радкевич Ж. М., Казакевич Н.Ф.
Научный руководитель канд. мед. наук, доц., п/п-к м/с Соколов Ю.А.
Кафедра медицинского обеспечения войск и экстремальной медицины
Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск
По статистическим данным 2012 года в структуре насильственной
смерти отравления занимают вторую позицию и составили 3363 случая, что
свидетельствует о тревожной токсикологической обстановке в Республике
Беларусь. Вместе с тем, в доступной литературе сведения о нозологических
причинах отравлений среди детей и подростков при благоприятном исходе в
Республике Беларусь крайне ограничены. Новые данные научных
исследований по данной тематике важны, так как могут быть использованы
не только в работе врача-токсиколога, анестезиолога-реаниматолога, но и
позволят найти новые методы экспресс-диагностики острых отравлений, как
следствие, проведение ранней терапии, сокращение сроков лечения и
предупреждение развития тяжелых последствий отравлений.
Цель работы: проанализировать структуру, частоту встречаемости и
особенности клинических проявлений острых отравлений у лиц молодого
возраста.
Методы исследования: проведен ретроспективный анализ 136 историй
болезни методом сплошной выборки, изучены отчетные документы
токсикологического отделения в период с 2009 по 2012 год. Дизайн
исследования – простое одномоментное ретроспективное. Критерием включения
явился возраст пациента до 18 лет, а также установленная причинная связь
острого расстройства здоровья пациента с поступлением в организм
токсического химического агента.
Результаты и их обсуждение: В ходе научного исследования выявлено
достоверное возрастание количества молодых пациентов, поступивших в
2012 г. по сравнению с 2009 (χ2=6,02; p=0,031) и 2010 г. (χ2=4,92; p=0,047). В
анализируемый 2012 г. удельный вес пациентов до 18 лет составил 4,9% (136
из 2753 поступивших). При этом выявлено, что увеличение количества
случаев поступления детей и подростков в токсикологический стационар с
2009 по 2012 гг. обусловлен ростом числа пациентов в возрасте 14-17 лет (с
3,2 до 3,9%) при стабильных показателях в возрастной группе 7-13 лет
(0,1%).
Проведенный гендерный анализ показал примерно равномерное
распределение пациентов по полу с незначительным преобладанием лиц
мужского пола (52% против 48%). Средний возраст пациентов составил 14,2
[12,6; 16,8] лет.
При оценке удельного вклада различных нозологических форм в
структуру острых отравлений детей и подростков по данным
токсикологического отделения БСМП, выявлено, что наиболее часто (в 40%
наблюдений) у вышеуказанного контингента встречаются медикаментозные
отравления. Острые экзогенные интоксикации наркотическими средствами и
психодислептиками по результатам настоящего исследования установлены в
26% случаев. Третьим по частоте встречаемости у детей и подростком
этиофактором является этиловый алкоголь: токсическое действие этанола
выявлено в 26 наблюдениях (19%). Отравления токсинами растительного и
грибного происхождения составили 7%, прижигающими жидкостями – 4%,
никотином – 2%, угарным газом и змеиным ядом по 1%.
Следует отметить, что среди медикаментозных отравлений в 67%
имели место т.н. преднамеренные отравления (парасуициды), составившие в
общей структуре отравлений у детей и подростков 21,7%. При этом в 26,7%
наблюдений попытка парасуицида совершена в состоянии алкогольного
опьянения.
Установлено, что общее состояние при поступлении пациентов в
отделение реанимации оценивалось как удовлетворительное лишь в 10%
случаев, средней тяжести - в 86,9%, тяжелое – в 3,1%.
Также было определено, что при благоприятном течении острых
отравлений у детей и подростков доминирующими синдромами при
поступлении в стационар являются расстройства дыхания (52,9%), сердечнососудистой деятельности (41,9%) и психоневрологические нарушения (19,1%). В
настоящем исследовании нарушения дыхания установлены в 52,9% случаев,
при этом жизнеугрожающие синдромы дыхательных расстройств при
поступлении выявлены у 2,9% пациентов. Из них у 0,7% отмечены
обструктивные расстройства альвеолярной вентиляции, обусловленный
бронхоспастическим синдромом; в 2,2% наблюдались рестриктивные
расстройства, проявляющиеся аритмичным, поверхностным дыханием и
обусловленные угнетением дыхательного центра. Аускультативная и
рентгенологическая картина соответствовала тяжести состояния пациентов.
Так, у пациентов в удовлетворительном состоянии нарушений частоты и
глубины дыхания не отмечалось, аускультативно – везикулярное дыхание. У
пациентов, состояние которых расценено как средней тяжести и тяжелое, в
52,9%, отмечалось жесткое дыхание.
Установлено, что у 18% пациентов при поступлении имело место
нарушение уровня АД, при этом в 8% наблюдался синдром артериальной
гипертензии, в 10% - синдром артериальной гипотензии. Основными
причинами синдрома артериальной гипертензии явились: ОМО (частота
выявления в группе - 7,4%), отравления ПАВ – 5,6%, токсическое действие
алкоголя – 7,7%. ОМО сопровождались синдромом артериальной гипотензии
в 11,1%, отравления ПАВ – в 8,3%, этанолом – в 3,9% случаев. Также
пониженный уровень АД отмечался при отравлениях угарным газом,
токсическом действии никотина и разъедающих жидкостей.
Расстройства частоты ритма сердца отмечены в 26% наблюдений, при
этом в 1% острое отравление сопровождалось брадикардией, в 4% случаев
при поступлении отмечалась тенденция к брадикардии, в 25% у пациентов
отмечена тахикардия при поступлении. Различные нарушения электрической
активности сердца установлены в 68,4% случаев. При этом из нарушений на
ЭКГ, непосредственно связанных с токсическим действием химических
веществ, следует отметить тахикардию (57,8%), ишемию миокарда (2,2%), а
также нарушения ритма сердца (4,4%).
Среди всех психоневрологических расстройств наиболее часто
встречались спутанное сознание (19,1% пациентов) и дезориентация – в
10,3% случаев. Двигательная активность расценена как достаточная в 65%,
сниженная – в 24%, повышенная – в 11%; положение активное – в 68%,
пассивное – в 26%, психомоторное возбуждение – в 5% наблюдений.
Оглушение сознания и дезориентация наблюдались во всех случаях
отравления веществами, содержащимися в растениях, в 53% - при
отравлении ПАВ, в 34% - при токсическом действии никотина, по 29% при
алкогольном опьянении и токсическом действии этанола. Наиболее тяжелые
формы расстройства сознания выявлены при острых медикаментозных
интоксикациях (в 3,7%) и острых отравлениях этиловым алкоголем (в 3,9%
случаев).
В качестве критерия легкой степени шока у детей и подростков мы
приняли значение ШИ более 1 . При этом у 3,7% пациентов установлена
легкая степень экзотоксического шока. В данной группе среднее значение
ШИ составило 1,18 [1,1; 1,26]. Установлены достоверные различия между
средними значениями ШИ, сгруппированными по тяжести состояния
пациентов при поступлении (H=52,26; p=0,0000; Kruskal-Wallis test), что
позволяет рекомендовать вышеуказанный индекс для экспресс-оценки
тяжести состояния пациентов при поступлении.
Проведенный корреляционный анализ установил корреляцию средней
силы ШИ с тяжестью состояния пациентов при поступлении (=0,63;
p<0,001) и длительностью нахождения пациентов в стационаре (=0,52;
p<0,001), что свидетельствует о возможности применения вышеуказанного
индекса в качестве метода экспресс-оценки тяжести состояния детей и
подростков с острыми отравлениями при поступлении.
По результатам настоящего исследования синдром токсической
гастроэнтеропатии выявлен в 16,2% случаев. При этом диспептический
синдром наблюдался в 14,7%; болевой – в 3,6%. случаев. В 12% наблюдений
отмечалась рвота при поступлении: в 18% при ОМО, 11% при острых
отравлениях наркотиками, 9% при токсическом действии этанола, 3% отравлениях ПАВ. Низкая частота синдромов расстройств функций
желудочно-кишечного тракта, по-видимому, связана с оказанной неотложной
помощью до поступления в стационар (промывание желудка).
По результатам оценки данных физикального осмотра, а также
биохимических показателей, в настоящем исследовании токсическая
гепатопатия легкой степени установлена в 18,4%. При этом повышенный
уровень общего билирубина, выявленный в 5,9% случаев всех случаев,
наиболее часто определялся у пациентов с острой интоксикацией этанолом
(15,4% внутри группы), ПАВ (5,6%) и ОМО (3,7%).
При оценке уровня печеночных ферментов при поступлении установлен
повышенный уровень АсАт в 15,4%, АлАт – в 8,8% случаев. При этом
повышенный уровень АсАт отмечен у всех пациентов при остром
отравлении грибами, укусе змеи, токсическом действии прижигающей
жидкости.
Нарушение уровня глюкозы отмечено у 68% пациентов. При этом
гипогликемия установлена в 10,3%, гипергликемия – в 58,1% наблюдений. У
8,8% пациентов при поступлении в стационар отмечались лабораторные
признаки реактивного панкреатита (повышенный уровень амилазы,
нарушение уровня глюкозы, а также наличие кетоновых тел в моче).
Проведенный анализ результатов лабораторных исследований
пациентов при поступлении позволил установить легкую степень
токсической нефропатии в 16,9% случаев. Основными оцениваемыми
критериями явились: уровень мочевины и креатинина в крови, а также
патология мочевого осадка. При этом установлено повышение уровня
мочевины в 6,6%, креатинина – в 12,5% наблюдений.
Заключение:
1. При благоприятном течении острых отравлений у детей и
подростков при поступлении в стационар наиболее часто определялись
синдромы дыхательных расстройств (52,9%), расстройств сердечнососудистой деятельности (41,9%), а также психоневрологические
расстройства (19,1%);
2. Низкая частота встречаемости синдромов расстройств деятельности
желудочно-кишечного тракта, по-видимому, связана с оказанной
медицинской помощью до поступления в стационар (промывание желудка);
3. Подавляющее большинство пациентов (82%) поступают в стационар
в состоянии средней тяжести;
4.При благоприятном исходе заболевания острой экзогенной
интоксикации у детей и подростков токсическая гепато- и нефропатия
встречаются в 18,4 и 16,9% соответственно; при этом наиболее
чувствительными маркерами вышеуказанных синдромов являются АсАт и
креатинин соответственно; клинико-лабораторные отклонения, имеющие
место при поступление быстро регрессируют под влиянием адекватной
детоксикационного лечения.
Литература:
1. Арутюнян, Г.К. Судебно-медицинская характеристика структурнофункциональных изменений иммунных органов при отравлении
псилоцибинсодержащими грибами: автореф. дисс. канд. мед. наук/ Г. Н.
Арутюнян – Ереван: 1999. – 21 с.
2. Афанасьев, В. В. Неотложная токсикология / В. В. Афанасьев. М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2010. - 384 с.
3. Воронко, Е. А. Профилактика отравлений — резерв в обеспечении
демографической безопасности Беларуси / Е. А. Воронко // Анализ и
оценка эффективности управленческих решений в современном
здравоохранении : материалы Респ. науч.-практ. конф. организаторов
здравоохранения Республики Беларусь, Минск, 22 октября 2009 г. - С.
105–109Куценко, С. А. Основы токсикологии / С. А. Куценко. - СПб. :
ВМедА им. С. М. Кирова. - 2002. - 395 с.
4. Жарко, В.И. Год здоровья и высоких технологий / В.И.Жарко
//Медицинский вестник. - № 10 (896). – С. 2-3.
5. Клиническая токсикология детей и подростков / Под ред.
Марковой И. В. Афанасьева В. В., Цыбулькина Э. К., Неженцева М. В. Санкт-Петербург Интермедики. - 1998. - 304 с.