Болезни почек у кошек

#
18.2
2008
Международный журнал по ветеринарии мелких домашних животных
Болезни почек
у кошек
• Распространение болезней почек у кошек • Мой подход к решению проблемы... Азотемия у кошки • Лабораторная
диагностика болезней почек у кошек • Визуализация почек у кошек • Мой опыт лечения… Острая уремия у кошек • Лечебное
кормление кошек при хронической болезни почек • Ретроспективный анализ лечебного кормления кошек при
гиперфосфатемии, возникшей на фоне хронической болезни почек • Наши рекомендации… Взятие проб крови из
микрокапилляров
Журнал Veterinary Focus, публикуемый компанией Royal Canin, доступен
на сайте IVIS (www.ivis.org) на семи языках. Veterinary Focus предоставляет актуальную информацию по лечению собак и кошек.
На русском языке журнал доступен на сайте www.royal-canin.ru
Самая крупная библиотека он-лайн для ветеринарных специалистов, в которой
размещены учебники, руководства, материалы конференций, календарь, систематизированные объявления и многое другое. Свободный и неограниченный
доступ для ветеринарных врачей, ветеринарных техников и студентов.
Ждем ваших письменных предложений относительно публикаций, их тематики и авторов — пожалуйста, направляйте их в редакцию журнала. Все права на материалы, публикуемые в журнале Veterinary Focus, принадлежат издателю (© Aniwa
S.A.S. 2008). Копирование и распространение материалов настоящего издания без письменного разрешения издателя в любом объеме (полностью или частично) и любым способом (включая использование графических, электронных или
механических средств) запрещены. Имена владельцев издания (наименования торговых марок) не приводятся умышленно, но отсутствие такой информации не означает отсутствия прав собственности и возможности свободного использования
опубликованных в журнале материалов. Издатель не несет ответственности за публикуемую в журнале информацию о дозах и способах применения ветеринарных препаратов. Такие сведения каждому пользователю необходимо уточнять в
специальной литературе. Переводчики принимают все возможные меры для обеспечения точности перевода. При этом переводчики не несут ответственности за правильность текста оригинала и, следовательно, не могут принимать претензий,
связанных с проявлением профессиональной небрежности. Взгляды авторов могут не совпадать с мнением издателя, редакторов и их консультантов.
© Тьерри Франсе
СОДЕРЖАНИЕ
The worldwide journal for the companion animal veterinarian
Журнал Veterinary Focus издается на английском, французском, немецком, китайском, нидерландском,
итальянском, польском, португальском, японском, греческом и русском языках.
Рисунок на обложке: Сцинтиграфическое изображение почек кошки, на котором
заметно одностороннее снижение уровня фильтрации в почечных клубочках
Распространение болезней почек у кошек
стр. 2
Тьерри Франсе и Ариан Швейгхаузер
Мой подход к решению проблемы... Азотемия у кошки
стр. 8
Джонатан Эллиотт
Лабораторная диагностика болезней почек у кошек
стр. 16
Редун Хейне
Визуализация почек у кошек
стр. 23
Дениз Сейрек-Интас и Мартин Крамер
Мой опыт лечения…Острая уремия у кошек
стр. 31
Шери Росс
Точка зрения Royal Canin…
Лечебное кормление кошек при хронической болезни почек
стр. 39
Джонатан Эллиотт и Дениз Эллиотт
Ретроспективный анализ лечебного кормления кошек
при гиперфосфатемии, возникшей на фоне хронической болезни почек стр. 45
Джонатан Эллиотт
Наши рекомендации… Взятие проб крови из микрокапилляров
стр. 48
Брайс Рейнолдс
Австралия, Австрия, Аргентина, Бахрейн, Бельгия, Бразилия, Великобритания, Венгрия, Германия, Греция, Гонконг, Дания, Израиль, Ирландия, Исландия, Испания,
Италия, Канада, Кипр, Китай, Корея, Латвия, Литва, Мальта, Мексика, Нидерланды, Новая Зеландия, Норвегия, ОАЭ, Польша, Португалия, Пуэрто-Рико, Республика
Словения, Россия, Румыния, Сингапур, Словакия, США, Таиланд, Тайвань, Турция, Хорватия, Чешская Республика, Финляндия, Филиппины, Франция, Швейцария,
Швеция, Эстония, ЮАР, Япония.
Посетите научную библиотеку сайта, чтобы
ознакомиться с отдельными публикациями
журнала Veterinary Focus
Veterinary Focus
Редакционная коллегия
• Dr. Denise Elliott, BVSc(Hons), PhD, Dipl.
ACVIM, Dipl. ACVN, Scientific Affairs, Royal
Canin, USA
• Dr. Pascale Pibot, DVM, Scientific Publishing
Manager, Royal Canin, France
• Dr. Pauline Devlin, BSc, PhD, Veterinary
Support Manager, Royal Canin, UK
• Dr. Karyl Hurley, BSc, DVM, Dipl. ACVIM, Dipl.
ECVIM-CA Global Scientific Affairs, WALTHAM, USA
• Dr. Franziska Conrad, DVM, Scientific
Communications, Royal Canin, Germany
• Dr. Julieta Asanovic, DVM, Dipl. FCV, UBA,
Scientific Communications, Royal Canin,
Argentina
Редактор
• Dr. Richard Harvey, PhD, BVSc, DVD,
FIBiol, MRCVS
Секретарь
редакционной коллегии
• Laurent Cathalan
lcathalan@buena-media.fr
• Ellinor Gunnarsson
Дизайн
• Youri Xerri
Редакторский контроль
издания, выпускаемого
на других языках
• Dr. Imke Engelke, DVM (немецкий язык)
• Dr. María Elena Fernández, DVM (испанский язык)
• Dr. Eva Ramalho, DVM (португальский язык)
• Dr. Paola Oppia, DVM (итальянский язык)
• Dr. Margriet Bos, DVM (нидерландский язык)
• Prof. Dr. R. Moraillon, DVM (французский язык)
Издательство: Buena Media Plus
CEO: Bernardo Gallitelli
Адрес: 85, avenue Pierre Grenier
92100 Boulogne – France
Телефон: +33 (0) 1 72 44 62 00
Printed in the European Union
ISSN 1354-0157
Circulation: 100,000 copies
Legal deposit: June 2008
Опубликовано Aniwa S.A.S.
Все права по печати и распространению принадлежат Royal Canin в России (ЗАО «РУСКАН»). Продажа данного издания запрещена
Правила применения лицензированных лекарственных препаратов в разных странах неодинаковы.
При отсутствии специальной лицензии ими следует пользоваться с большой осторожностью.
Распространение
болезней почек у кошек
Ариан Швейгхаузер,
Тьерри Франсе,
доктор ветеринарных наук
доктор ветеринарных наук, дипломант
Американского колледжа внутренних
незаразных болезней животных
Кафедра внутренних незаразных болезней мелких
домашних животных, отделение клинической
ветеринарии, факультет ветеринарной медицины
Бернского университета (Швейцария)
Ариан Швейгхаузер окончила Бернский университет в
1997 году. Она прошла курс обучения по лечению
внутренних незаразных болезней мелких домашних
животных в интернатуре (2001— 2002 годы) и
резидентуре (2002 — 2005 годы) того же
университета, в сотрудничестве с университетом штата
Луизиана. В 2005 году она была назначена
клиническим инструктором, а с 2007 года ведет
научную работу, связанную с терапией болезней
почек и гемодиализом мелких домашних животных, в
Бернском университете.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
± Болезни почек широко распространены среди
кошек. К их числу относятся острая и хроническая
болезни почек, а также формы патологических
процессов, занимающих промежуточное
положение между этими двумя группами болезней.
± Острые поражения почек обычно возникают в
результате развития бактериальных инфекций
(пиелонефрита), а также при токсикозах,
ишемическом повреждении или инфильтрации
почек опухолевыми клетками.
± Новые знания в области этиологии болезней почек
кошек необходимы для своевременного выявления
патологии данного органа и выбора подходящих
методов установления причин болезни.
± Закупорка мочеиспускательного канала может
привести к возникновению так называемого
«синдрома большой почки — маленькой почки»,
клинически проявляющегося острой уремией и
требующего экстренной ветеринарной помощи.
± Некоторые часто применяемые лекарственные
средства (например, ингибиторы
ангиотензинпревращающего фермента и
нестероидные противовоспалительные препараты)
обладают значительным нефротоксическим
потенциалом. Поэтому в процессе лечения ими
необходима организация тщательного
мониторинга клинического состояния
пациентов.
2 / / Veterinary Focus
Кафедра внутренних незаразных болезней мелких
домашних животных, отделение клинической
ветеринарии, факультет ветеринарной медицины
Бернского университета (Швейцария)
Тьерри Франсе окончил Бернский университет в 1988
году и поступил в резидентуру по лечению внутренних
незаразных болезней мелких домашних животных,
приняв участие в программе исследований, которую
совместно проводили Бернский университет и
университет штата Луизиана. В период с 2000 по 2005
год он занимался научной деятельностью, связанной с
терапией болезней почек и гемодиализом у мелких
домашних животных, а также вел курс лекций по
внутренним незаразным болезням животных в
Калифорнийском университете (Дэвис). В 2005 году
Тьерри Франсе был назначен доцентом кафедры
внутренних незаразных болезней Бернского
университета. Основной круг его научных интересов
сосредоточен на проблемах нефрологии и терапии
осложнений операций по трансплантации почек.
Введение
Болезни почек чрезвычайно широко распространены
среди кошек. По этой причине их иногда считают едва
ли ни нормальным состоянием стареющих животных
данного вида. Между тем, кошки могут страдать от
очень широкого спектра патологий почек (Таблица 1),
некоторые из которых протекают остро и имеют потенциально обратимый характер, если их своевременно и
правильно лечить; остальные болезни почек имеют хроническое течение, и для того, чтобы добиться излечения от них, может понадобиться проведение специфической терапии. Поэтому для ветеринарных врачей
крайне важно иметь информацию о наиболее важных
болезнях почек кошек, в том числе и о тех, о которых
ранее в литературе никогда не приводилось подробных
сведений.
Таблица 1.
Дифференциальная диагностика болезней почек у кошек
Хроническая болезнь почек
Наиболее часто встречающиеся болезни
Идиопатический хронический
интерстициальный нефрит, поликистозная
болезнь кошек
Реже встречающиеся болезни
Амилоидоз, гломерулонефрит, медленно растущие
опухоли
Острые поражения почек
Наиболее часто встречающиеся болезни
Пиелонефрит
Реже встречающиеся болезни
Инфекции (инфекционный перитонит кошек),
нефротоксикоз (отравление токсинами растений
семейства лилейных, этиленгликолем, побочный
эффект нестероидных противовоспалительных
препаратов, аминогликозидов, меламина/циануровой
кислоты), ишемия (системная гипотония, тяжелое
системное заболевание), онкологические болезни
(лимфома почек и другие быстро растущие опухоли)
Острые болезни почек, переходящие в хроническую форму
Наиболее часто встречающиеся болезни
Пиелонефрит, вызванный восходящей
инфекцией мочевыводящих путей при
хронической болезни почек, «синдром
большой почки — маленькой почки»
(закупорка мочеиспускательного канала),
лечение болезней щитовидной железы
Хроническая болезнь почек
Диагноз «хроническая болезнь почек» хорошо знаком
многим владельцам кошек в различных странах мира.
Частота возникновения данной патологии у кошек, по
данным разных авторов, варьирует от 1,6 (1) до 20% (2).
Хроническая болезнь почек представляет собой прогрессирующее и необратимое угасание функции почек,
в конечном итоге проявляющееся почечной недостаточностью. Несмотря на то, что клиническая картина,
развивающаяся при уремии кошек, носит довольно однотипный характер, следует принимать в расчет разнообразие возможных причин хронической болезни
почек. Наиболее часто встречающейся формой данной
патологии является хронический интерстициальный
нефрит — идиопатическая дегенеративная болезнь, которая может возникать у кошек в разном возрасте, но
чаще всего отмечается у стареющих животных. В одном
из ретроспективных исследований установили, что возраст 53% кошек, больных хроническим интерстициальным нефритом, составляет семь лет и более, хотя в
целом возраст больных животных может колебаться от
9 месяцев до 22 лет (3). Анализ результатов другого исследования свидетельствует о том, что у 37% кошек почечная недостаточность развивается до достижения
ими десятилетнего возраста, у 31% — в возрасте от десяти до пятнадцати лет, и у 32% животных этого вида —
после преодоления ими пятнадцатилетнего рубежа
жизни (4). Хотя данные об инцидентности этой болез-
Реже встречающиеся болезни
Лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего
фермента
ни во многом зависят от используемой ветеринарными
врачами классификации (ряд ветеринарных специалистов относят к ней только случаи острой почечной недостаточности, другие причисляют к ней также ранние
бессимптомные случаи почечной болезни), тем не
менее, следует признать, что хроническая болезнь
почек служит одной из наиболее частых причин гибели
или вынужденной эвтаназии наших домашних кошек.
Врожденные нарушения
При возникновении у молодой кошки симптоматики,
сходной с хронической болезнью почек, следует провести дифференциально-диагностические исследования
для исключения ряда наследственных и породо-специфических болезней в соответствии с критериями, приведенными в Таблице 1. Принадлежность кошки к определенной породе может стать основанием для
предположения о наличии у нее генетической предрасположенности к специфическим аномалиям развития.
Например, у двухлетней персидской кошки в такой ситуации в первую очередь необходимо исключить наличие поликистозной болезни почек. Это несложно сделать с помощью генетического тестирования или
посредством абдоминального ультразвукового исследования. У этой породы кошек превалентность упомянутого заболевания в различных странах неодинакова, но
в Великобритании и Франции данный показатель до-
Veterinary Focus / / 3
стейших и грибов, инфекции и инвазии которых могут
протекать хронически, обладают достаточным патогенетическим потенциалом для того, чтобы индуцировать
отложение упомянутых выше иммунных комплексов в
базальной мембране почечных клубочков. Однако остается неизвестным, почему кошки в большей степени
подвержены болезням, ассоциированным с поражением
почечных клубочков, по сравнению с собаками.
Острая уремия
Рисунок 1. Антероградная нефропиелограмма, проведенная
кошке с закупоркой мочеточника. Контрастное вещество
инокулировали непосредственно в лоханку пораженной
почки, что сделало заметными небольшое расширение и
загиб проксимальной части закупоренного мочеиспускательного канала.
стигает почти 50% (5, 6). При обследовании молодой
абиссинской кошки с симптоматикой хронической болезни почек, у которой посредством пальпации установили нормальные размеры или увеличение почек, прежде всего возникает подозрение на наличие амилоидоза
почек. Для этого проводят гистологическое исследование биоптатов почек.
Болезни, сопровождающиеся
поражением почечных клубочков
Болезни, сопровождающиеся поражением почечных
клубочков, реже встречаются у кошек по сравнению с
собаками, у которых они обычно приводят к прогрессирующему повреждению почечных канальцев и последующему развитию хронической болезни почек. Между
тем, амилоидоз почечных клубочков и системную дискоидную красную волчанку время от времени диагностируют и у кошек. Говоря в целом, можно заметить, что
воспалительные болезни, для которых характерно хроническое течение, инфекционные болезни, опухоли и
целый ряд лекарственных препаратов способны инициировать возникновение иммунных реакций, при которых происходит отложение комплексов антигенов с
антителами в базальной мембране почечных клубочков.
Это приводит к утрате почечными клубочками способности к селективной фильтрации различных веществ и
развитию гломерулонефрита. Вирус лейкемии кошек,
вирус иммунодефицита кошек и большинство других
вирусных агентов, а также бактерий, паразитов, про-
4 / / Veterinary Focus
Клинические проявления болезней почек у кошек обычно начинаются остро, несмотря на то, что это, как правило, происходит, на хронической стадии таких патологий.
Возникающую при этом острую уремию по симптоматике трудно отличить от истинной острой почечной недостаточности. Один из лучших примеров этого — так называемый «синдром большой почки — маленькой
почки», являющийся для кошек формой хронической
болезни почек, нуждающейся в экстренном ветеринарном вмешательстве (7). В типичных случаях у пораженных им кошек проявляется острая почечная недостаточность, хотя эта стадия болезни является всего лишь
клинической манифестацией хронического патологического процесса, начинающегося с непроходимости одного из мочеточников. Закупорка мочеточника может
быть вызвана сдвигом мочевого камня с последующим
развитием воспалительной реакции и стриктуры, или
причиной закупорки может послужить скопление дебриса, возникающее в результате пиелонефрита. После
того, как мочеточник полностью закупоривается, в почках начинает скапливаться моча из-за ее затрудненного
оттока, что первоначально приводит к расширению почечной лоханки. Пораженная почка постепенно перестает функционировать и уменьшается в размерах. На заключительном этапе патологического процесса в ней
развивается интерстициальный фиброз. На этой стадии
патологического процесса у кошки почти не проявляются клинические признаки болезни, за исключением неспецифических манифестаций, которые могут указывать
на испытываемые животным боли в брюшной полости.
Уремия начинает развиваться только после того, как аналогичный патологический процесс поражает и второй
мочеточник. В этот период вторая почка, гипертрофированная в результате взятия на себя нагрузки пораженного органа, быстро утрачивает способность выполнять
свои функции, что сопровождается развитием острой
азотемии. Возникающий в конечном счете синдром
представляет собой совокупность острых и хронических
патологических нарушений. У пораженных им кошек
при пальпации обнаруживают «большую» гипертрофированную почку и «маленькую» почку, уменьшенную в
размерах и не функционирующую из-за острой закупорки мочеточника (Рисунок 1).
Острые и хронические болезни почек
При остром поражении хронически поврежденных
почек могут развиваться и другие формы острых и хронических болезней. Например, у кошек при хронических болезнях почек в значительной степени возраста-
РАСПРОСТРАНЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ ПОЧЕК У КОШЕК
ет риск развития инфекций мочевыводящих путей (8),
в результате чего могут развиваться восходящий пиелонефрит с последующим острым инсультом, приводящим к тяжелому повреждению почек. Более того, у
кошек в такой ситуации, как правило, прогрессирует
хроническая болезнь почек, которая может сделать незаметным развитие других форм заболевания.
Скрытность такого перехода обусловлена тем, что как
клинические, так и биохимические нарушения у кошек
при данной патологии обычно развиваются поэтапно,
а не непрерывно, как это происходит у большей части
собак. Лечение гипертиреоидизма у стареющих кошек
иногда может приводить к другим формам острых или
хронических болезней почек. У многих стареющих
кошек гипертиреоидизму обычно сопутствует нарушение функции почек, и более, чем у 25% таких животных
выявляют азотемию различной степени тяжести — от
легкой до тяжелой (9). Гипертиреоидизм индуцирует в
организме интенсивный обмен веществ, что в свою очередь также может маскировать развивающуюся хроническую болезнь почек, поскольку уровень клубочковой
фильтрации будет повышенным. Как только состояние
эутиреоидизма принимает стабильный характер, уровень клубочковой фильтрации может снизиться на 50%,
в результате чего субклинически протекающая хроническая болезнь почек может становиться клинически
выраженной. При этом ее симптомы начинают маскировать клинические признаки острого инсульта почек
(9). Если в предшествующий период уже возникла азотемия, то ее тяжесть может значительно усиливаться в
течение нескольких дней. В этот период целесообразно
начать проведение медикаментозного лечения страдающей гипертиреоидизмом кошки до того, как будет выбран окончательный способ терапии переносимого заболевания — например, лечение радиоактивным йодом
или хирургическая операция.
Острое поражение почек
У кошек также могут возникать острые поражения
почек, хотя такую форму патологии у них регистрируют
значительно реже, чем хроническую болезнь почек (10).
Необходимо дифференцировать острую и хроническую
болезни почек, поскольку подходы к их лечению и прогнозирование исхода значительно различаются. Лечение
острых болезней почек кошек нередко требует значительных затрат времени и средств, особенно если возникает необходимость в проведении интенсивного курса
терапии: например, при остром поражении почек целесообразно проведение гемодиализа. В идеале для назначения рационального лечения острых болезней почек
требуется как можно раньше и точнее оценить степень
утраты почками своих функций и определить, насколько обратимы их патологические изменения, вызвавшие
полную или частичную утрату функций. Острые и хронические болезни почек дифференцируют на основании детального сбора необходимой информации.
Ключевыми моментами диагностики практически всех
болезней почек служат гематологическое и биохимическое исследования, а также анализ мочи. По характеру
осадка мочи и выявлению почечной глюкозурии можно
судить об остроте патологического процесса в почках.
Визуальные диагностические исследования, как правило, включают рентгенографическое исследование
брюшной полости, проводимое с целью обнаружения
мочевых камней и анатомических аномалий мочевыделительной системы, а также абдоминальное ультразвуковое исследование — с его помощью опытный специалист может детально изучить строение почек.
Инфекция
К числу основных патофизиологических механизмов,
приводящих к острому поражению почек, относятся
инфекции, нефротоксикоз и ишемический инсульт, а в
отдельных случаях – также инфильтрация почек опухолевыми клетками. Одной из наиболее значимых дифференциально-диагностических черт острого поражения почек, по всей видимости, является восходящая
инфекция мочевыводящих путей, в результате которой
возникает пиелонефрит. Кошки в возрасте, превышающем десять лет, в большей степени предрасположены к
бактериальным инфекциям мочевыводящих путей по
сравнению с молодыми животными, что связано в основном с ослаблением у них защитных механизмов, в
том числе с уменьшением способности концентрировать мочу и ослаблением функции иммунной системы
(8). Хроническую болезнь почек также следует считать
важным фактором, предрасполагающим к развитию
инфекций мочевыводящих путей.
Поэтому у кошек, страдающих хронической болезнью
почек, следует регулярно брать пробы мочи для бактериологического исследования: посевы взятых проб
на питательные среды позволяют на основании изоляции культур патогенных микроорганизмов устанавливать наличие у животных бессимптомно протекающих инфекций мочевыводящих путей. Кошки
проявляют значительную резистентность ко многим
инфекционным болезням мочевыводящих путей, широко распространенным среди животных других
видов. Сообщалось лишь о спорадических случаях
клинического проявления у кошек лептоспирозной
инфекции, хотя у животных этого вида очень часто
обнаруживают антитела к этим возбудителям при отсутствии у серопозитивных животных каких-либо
специфических клинических нарушений. Тем не
менее, почки очень часто вовлекаются в патологический процесс при инфекционном перитоните кошек,
хотя даже в наиболее тяжелых случаях уремия носит
умеренный характер, а в клинической картине болезни превалируют клинические признаки внепочечной
патологии. Увеличенные, болезненные почки («большая почка») могут служить еще одним прижизненным диагностическим критерием пиелонефрита.
Нефротоксины
К числу других неинфекционных причин острого поражения почек относятся нефротоксины и ятрогенные побочные эффекты лечения животных нестероидными
противовоспалительными препаратами. Влияние этих
препаратов на синтез простагландинов также проявля-
Veterinary Focus / / 5
Рисунок 2. Кошка, которой провели гемодиализ для лечения
острого поражения почек, вызванного отравлением листьями
лилии длинноцветковой. Это животное выздоровело через две
недели после развития у него полной почечной недостаточности, сопровождавшейся анурией. В течение этого периода клиническое состояние кошки поддерживали с помощью гемодиализа. Еще через шесть месяцев ее клиническое состояние
признали очень хорошим, несмотря на остаточные явления
третьей стадии хронической болезни почек.
ется ингибированием нефропротективного действия
последних и автономного регулирования кровотока в
почках. Это может вести к возникновению острого ишемического поражения почек, особенно если у животного имеются гиповолемия или пониженное кровяное давление, что всегда следует учитывать при обследовании
пациента с соответствующей историей болезни.
Гентамицин и другие аминогликозиды обладают потенциальным нефротоксическим действием, поэтому при
лечении животных с заболеваниями почек ими следует
пользоваться с соблюдением особых мер предосторожности – и лишь при отсутствии другой альтернативы.
При лечении таких кошек аминогликозидами необходимо обеспечить регулярный мониторинг концентрации в крови этих препаратов с тем, чтобы подобрать оптимальные и наиболее безопасные дозы и интервалы
между применением антибиотиков.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента,
такие как беназеприл или эналаприл, часто применяют
мелким домашним животным как сосудорасширяющие
средства для того, чтобы уменьшить сердечную и клубочковую постнагрузку. Достигнув почек, эти препараты проявляют свое фармакологическое действие посредством расширения преимущественно выносящего
сосуда капиллярной сети почечных клубочков и снижения компенсаторных клубочковых гипертонии и гиперфильтрации, вызванных адаптацией почек к потере нефронов. Это так называемое «нефропротективное»
действие может одновременно вызвать снижение уровня клубочковой фильтрации. За счет этого у кошек с умеренной или тяжелой утратой функций почек может быстро происходить декомпенсация в случае начала их
лечения ингибиторами ангиотензинпревращающего
фермента, что приводит к развитию острого или хронического инсульта почек. Поэтому совершенно необходимо в процессе такого лечения периодически контролировать функциональное состояние почек посредством
6 / / Veterinary Focus
Рисунок 3.
Ультразвуковое исследование почки, пораженной
лимфомой. На снимке заметны признаки изменения строения органа и
субкапсулярное гипоэхогенное кольцо, весьма типичные для лимфомы
почек. Упомянутое гипоэхогенное кольцо представляет собой зону инфильтрации субкапсулярной
ткани почек опухолевыми
клетками. Наличие у
этого животного лимфомы почек подтвердили результаты цитологического
исследования патологического материала, полученного пункцией пораженной почки тонкой
иглой.
определения концентрации в крови сывороточного
креатинина и мочевины — обычно это начинают делать
через 3 — 5 дней после начала лечения и каждый раз,
когда переходят на применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в более высоких дозах. Изза своего влияния на гемодинамику в почках эти препараты в определенной мере противопоказаны для
применения пациентам, находящимся на четвертой стадии хронической болезни почек, а также при любой из
форм острых болезней почек, при которых могут быть
необходимы компенсаторные механизмы, приводящие
к повышению уровня клубочковой фильтрации (11).
Приступы снижения кровяного давления, возникающие
во время общей анестезии или шока, служат еще одной
классической причиной острого поражения почек, хотя
кошки, по всей видимости, проявляют в определенной
степени повышенную резистентность даже к довольно
длительно сохраняющейся ишемии почек. Фильтрация в
почках начинает нарушаться только тогда, когда перфузионное давление в сосудах этих органов падает ниже
уровня, обеспечивающего автономную регуляцию данного процесса (обычно это происходит после снижения
артериального давления ниже уровня 60 — 80 мм ртутного столба) (12). При очень тяжело протекающих системных болезнях также может возникать острое поражение
почек, особенно когда патологический процесс развивается на фоне сочетания плохой перфузии, системного
воспаления и интенсивной терапии. В качестве нескольких примеров таких болезней можно упомянуть панкреатит, сепсис, диссеминированную внутрисосудистую
коагуляцию и тепловой шок.
Кошки проявляют очень высокую чувствительность к
растениям семейства лилейных, которые вызывают у
них тяжелое отравление. Все части этих растений токсичны для кошек, в том числе и листья, которые
кошки, живущие дома, любят жевать. Проглатывание
частей таких растений приводит к развитию у животных неспецифических клинических проявлений поражения желудочно-кишечного тракта, острому пан-
РАСПРОСТРАНЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ ПОЧЕК У КОШЕК
креатиту и быстрому развитию острой почечной недостаточности в течение 12 — 24 часов. Почечная недостаточность в таких случаях обычно проявляется анурией и нередко завершается летальным исходом или
тяжелыми остаточными повреждениями паренхимы
органа у выживших животных (13) (Рисунок 2).
К числу других очень опасных нефротоксинов относится этиленгликоль — отравление им у кошек обычно заканчивается летальным исходом. Многие кошки испытывают колебания при появлении у них возможности
лизнуть антифриз на основе этого соединения, несмотря
на его сладковатый вкус. Но они чувствительны даже к
небольшим количествам этиленгликоля, которые могут
стать для них причиной гибели, если им своевременно (в
течение 4 — 6 часов после контакта с токсином) не будет
оказана интенсивная ветеринарная помощь. Наилучший
терапевтический эффект дает гемодиализ при условии,
что его проводят до появления клинических признаков
почечной недостаточности. Этим способом удается
освободить организм животных от этиленгликоля до
того, как тот превратится в токсичные метаболиты.
Недавно проведенный в Соединенных Штатах Америки
отзыв готовых кормов из сетей реализации привлек внимание владельцев мелких домашних животных не только в США, но и в других странах мира. Включение в состав готовых кормов глютена, полученного из пшеницы,
которая была контаминирована комбинацией меламина
и циануровой кислоты, как показали проведенные эксперименты, может стать причиной острого поражения
почек, сопровождающегося образованием в дистальных
частях почечных канальцев кристаллов, тяжелым интерстициальным отеком почек и кровоизлияниями в области перехода коркового вещества органа в мозговое (14).
По предварительным данным Ветеринарной информационной сети (Veterinary Information Network®), проводившей эти исследования, только в США острое поражение почек, вызванное отравлением меламином и
циануровой кислотой, диагностировали по меньшей
мере у 1000 кошек, которым скармливали эти продукты.
Опухоли
Онкологические болезни — это еще одна группа патологий, способная поражать почки у кошек. Опухоли могут
непосредственно разрушать паренхиму почек или повреждать ее а результате систематического нарушения гомеостаза в организме, например, посредством индукции
гиперкальциемии или вторичной кальцификации почек.
Лимфома почек — наиболее часто встречающееся у
кошек новообразование этого органа; у кошек на ее долю
приходится в среднем около 5% всех лимфом (15)
(Рисунок 3). Однако другие первичные опухоли почек
встречаются у кошек довольно редко: в одном исследовании сообщалось о том, что за шестилетний период наблюдения их диагностировали только у 19 кошек (16), в
том числе в 13 случаях — карциному почек, в трех случаях — переходноклеточную карциному, у одной кошки —
злокачественную нефробластому, у другой кошки — гемангиосаркому и в последнем случае — аденому. У кошек
описана еще одна очень редкая, но весьма интересная
опухоль почек — эритропоэтинпродуцирующая аденокарцинома, которая может привести к выраженному эритроцитозу, при котором для стабилизации клинического
состояния пациента обычно возникает необходимость в
регулярном проведении кровопускания до тех пор, пока
аденокарциному не удалят хирургическим путем (16).
При таком широком спектре острых и хронических болезней почек, регистрируемых у кошек, абсолютно необходимо в каждом конкретном случае предпринимать попытки
поставить диагноз и идентифицировать все предрасполагающие к развитию данной патологии факторы.
Поскольку многие причины болезней почек удается установить далеко не всегда, то всесторонняя информация об
истории болезни и клиническом состоянии пациента бывает очень полезна для постановки дифференциального
диагноза. Такой подход к диагностике болезней почек способствует организации специфического мониторинга клинического состояния пациентов и назначению оптимальной схемы лечения при каждом из заболеваний почек, что
немаловажно для более успешного исхода заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Lund EM, Armstrong PJ, Kirk CA, et al. Health status and population
characteristics of dogs and cats examined at private veterinary practices in
the United States. J Am Vet Med Assoc 1999; 214: 1336-1341.
9. Feldman EC, Nelson RW. Feline hyperthyroidism (thyrotoxicosis).
In: Feldman and Nelson (Eds). Endocrinology and Reproduction.
St. Louis, Saunders-Elsevier 2004, pp. 152-218.
2. Watson A. Indicators of renal insufficiency in dogs and cats presented at a
veterinary teaching hospital. Austral Vet Pract 2001; 31: 54-58.
10. Polzin DJ, Osborne CA, Ross S. Chronic kidney disease. In: Ettinger SJ
and Feldman EC (Eds.). Textbook of Veterinary Internal Medicine.
St Louis, Elsevier-Saunders 2004, pp.1756-1785.
3. DiBartola SP, Rutgers HC, Zack PM, et al. Clinicopathologic findings
associated with chronic renal disease in cats: 74 cases (1973-1984).
J Am Vet Med Assoc 1987; 190: 1196-1202.
4. Lulich JP, Osborne CA, O’Brien TD, et al. Feline renal failure: questions,
answers. Comp Cont Educ Pract Vet 1992; 14: 127-152.
5. Cannon MJ, MacKay AD, Barr FJ, et al. Prevalence of polycystic kidney
disease in Persian cats in the United Kingdom. Vet Record 2001; 149:
409-411.
6. Barthez PY, Rivier P, Begon D. Prevalence of polycystic kidney disease
in Persian and Persian related cats in France. J Feline Med Surg 2003;
5: 345-347.
7. Kyles AE, Hardie EM, Wooden BG, et al. Clinical, clinicopathologic,
radiographic, and ultrasonographic abnormalities in cats with ureteral
calculi: 163 cases (1984-2002). J Am Vet Med Assoc 2005; 226: 932-936.
8. Mayer-Roenne B, Goldstein RE, Erb HN. Urinary tract infections in cats with
hyperthyroidism, diabetes mellitus and chronic kidney disease.
J Feline Med Surg 2007; 9: 124-132.
11. Lefebvre HP, Toutain PL. Angiotensin-converting enzyme inhibitors in
the therapy of renal diseases. J Vet Pharmacol Therapeut 2004; 27: 265-281.
12. Cowgill LD, Francey T. Acute uremia. In: Ettinger SJ and Feldman EC
(Eds.). Textbook of Veterinary Internal Medicine. St Louis, ElsevierSaunders 2004, pp. 1731-1751.
13. Langston CE. Acute renal failure caused by lily ingestion in six cats.
J Am Vet Med Assoc 2002; 220: 49-52.
14. Puschner B, Poppenga RH, Lowenstine LJ, et al. Assessment of melamine
and cyanuric acid toxicity in cats. J Vet Diagnos Invest 2007; 19: 616-624.
15. Vail DM. Feline lymphoma and leukemia. In: Withrow JS, Vail DM (Eds).
Withrow & MacEwens’s Small Animal Clinical Oncology. St.Louis:
Saunders, Elsevier 2007, pp. 733-756.
16. Henry CJ. Primary renal tumours in cats: 19 cases (1992-1998).
J Feline Med Surg 1999; 1: 165-170.
Veterinary Focus / / 7
МОЙ ПОДХОД К РЕШЕНИЮ ПРОБЛЕМЫ...
Азотемия у кошки
Джонатан Эллиотт,
магистр наук, бакалавр ветеринарной
медицины, доктор наук, сертифицированный
специалист в области кардиологии мелких
животных, дипломант Европейского колледжа
ветеринарных фармакологии и токсикологии,
член Королевской коллегии ветеринарных
хирургов Великобритании
Королевский ветеринарный колледж (Лондон,
Великобритания)
Доктор Дж. Эллиотт окончил факультет ветеринарной
медицины Кембриджского университета. После годового
курса интернатуры по медикаментозному и
хирургическому лечению мелких домашних животных в
ветеринарной клинике университета штата
Пенсильвания он возвратился в Кембридж, где успешно
защитил докторскую диссертацию. В 1990 году он
поступил на работу в Королевский ветеринарный
колледж Лондона, где продолжает преподавать
ветеринарную клиническую фармакологию и в
настоящее время. Кроме того, доктор Эллиотт ведет
научно-исследовательскую работу, посвященную
изучению хронических болезней почек и гипертонии
кошек, а также ламиниту лошадей. В 2004 году он был
назначен заместителем руководителя научноисследовательского отделения колледжа. Доктор Дж.
Эллиотт является дипломантом Европейского колледжа
ветеринарных фармакологии и токсикологии (ECVPT) и
членом Комитета по ветеринарным препаратам.
Описание случая
В ветеринарную клинику поступила 15-летняя стерилизованная домашняя короткошерстная кошка. У животного
в течение трех месяцев отмечали полидипсию. Владельцы
кошки заметили, что на фоне потребления большого количества воды у их питомицы в некоторой степени уменьшилась масса тела. Но больше всего их беспокоило снижение аппетита животного в последнюю неделю накануне
обращения за консультацией. Одновременно у кошки
стали проявляться слабость и сонливость.
При клиническом обследовании ветеринарный врач выявил у животного:
• Пониженную упитанность (2 из 5 баллов) при массе
тела, приблизительно равной 3,0 кг;
• Тусклость шерстного покрова;
8 / / Veterinary Focus
• Легкую степень обезвоживания организма, о чем свидетельствовала некоторая бледность доступных для обследования слизистых оболочек;
• Усиление систолического сердечного шума (степень выраженности — 2/6) при аускультации в области, прилегающей к левой стороне грудины.
• Слишком маленький размер и неровные контуры почек
(установлено пальпацией почек через брюшную стенку);
• Умеренное наполнение мочевого пузыря (установлено
пальпацией через брюшную стенку).
У животного взяли пробу крови для биохимического скрининга и полного гематологического анализа. Пробы мочи
получили посредством пункции мочевого пузыря (цистоцентеза). Анализ мочи проводили непосредственно в доме,
где содержится кошка. Результаты, полученные при биохимическом анализе крови, представлены в Таблице 1.
Все гематологические показатели не выходили за пределы физиологической нормы, а гематокрит в среднем составлял 33% (27 — 48%).
Результаты анализа мочи были следующими: относительная плотность — 1,014; наличие белка — +2; наличие
крови — +2; pH — 5,0.
По остальным показателям, определяемым с помощью диагностических тест-полосок, при исследовании мочи были
получены отрицательные результаты.
Задайте себе ряд вопросов
• К какому типу можно отнести азотемию, выявленную у
обследованной кошки, и на основании чего вы так ее
классифицировали?
• Какие еще дополнительные диагностические тесты и с
какой целью вам следовало бы провести в таком случае?
Азотемия
Азотемия служит индикатором того, что почки перестали
справляться с выделением азотсодержащих балластных веществ, образующихся в организме в ходе метаболизма.
Различают следующие типы азотемии.
• Преренальная азотемия, которая возникает в результате
снижения уровня клубочковой фильтрации, обусловленного понижением кровотока в почечных клубочках;
обычно такой тип азотемии сопровождается вторичными нарушениями гемодинамики, вызванными циркуляторным шоком и/или тяжелой дегидратацией организма, которые приводят к системной гипотонии.
• Первичная почечная азотемия, являющаяся первичным
заболеванием почек, которое приводит к утрате функционирующих нефронов и, как следствие, — к снижению уровня клубочковой фильтрации. При такой
патологии почек может страдать их кровоснабжение,
почечные клубочки, канальцы и интерстициальная
ткань. Первичная почечная азотемия может иметь острый и хронический характер (смотрите ниже).
АЗОТЕМИЯ У КОШКИ
Таблица 1.
Результаты биохимических исследований крови 15-летней кошки,
проведенных при ее первичном обследовании и спустя 7 дней
Исходный уровень
Уровень, установленный при
повторном исследовании
через 7 дней
Общий протеин, г/л (г/дл)
82 (8,2)
75 (7,5 мг/дл)
55 - 80 (5,5 - 8)
Альбумин, г/л (г/дл)
33 (3,3)
30 (3,0 мг/дл)
24 - 43 (2,4 - 4,3)
Натрий, ммоль/л
152
150
140 - 156
Калий, ммоль/л
2,8
3,3
3,5 - 5,5
Показатели
Хлор, ммоль/л
Нормальный уровень
112
115
110 - 130
Кальций, ммоль/л (мг/дл)
2,67 (10,68)
2,62 (10,48 мг/дл)
2,25 - 2,75 (9 - 11)
Фосфаты, ммоль/л (мг/дл)
3,77 (11,67)
2,56 (7,93 мг/дл)
0,7 - 1,86 (2,17 - 5,76)
13,0
17,0
14,0 - 23,0
Мочевина, ммоль/л (мг/дл)
33,0 (92,44)
24,0 (67,23 мг/дл)
4,0 - 15,0 (11,2 - 42,02)
Креатинин, ммоль/л (мг/дл)
386,0 (4,37)
283,0 (3,71 мг/дл)
40 - 177 (0,45 - 2,0)
Углекислый газ (CO2), ммоль/л (мг/дл)
Глюкоза, ммоль/л (мг/дл)
7,8 (140,54)
6,5 (117,12 мг/дл)
3,5 - 5,8 (63,06 - 104,5)
Холестерин, ммоль/л (мг/дл)
5,75 (222,01)
5,52 (213,13 мг/дл)
1,8 - 5,0 (69,5 - 193,05)
Аланинаминотрансфераза, ед/л
84
76
20 - 100
Щелочная фосфатаза, ед/л
56
52
10 - 60
Общий тироксин (T4), нмоль/л
21
_
19 - 55
• Постренальная азотемия возникает в результате: (1) нарушений, ассоциированных с закупоркой в системах сбора
и временного хранения мочи и возникновением повышенного давления, направленного в сторону почек. Оно
действует на мочевыделительную систему, в том числе и
на Боуменово пространство в клубочках. Как следствие
в последних снижается или полностью прекращается
процесс фильтрации; (2) просачивания мочи из систем
ее сбора и временного хранения в перитонеальную полость, в результате чего нарушается выделение метаболических азотсодержащих шлаков из организма.
В описываемом случае возникшую у кошки азотемию следует (на основании имеющегося опыта) классифицировать
как первичную патологию, вызванную непосредственным
поражением почек, которое привело к нарушению выделения из организма животного метаболических шлаков,
хотя у нас и нет всей необходимой информации для окончательного диагноза. У животного отсутствуют клинические признаки, позволяющие предположить наличие заболевания, вызванного непроходимостью мочевыводящих
путей и приведшего к развитию азотемии. Отсутствуют
данные анамнеза относительно того, что в предшествующий заболеванию период жизни кошка получала травму
тупым предметом в области живота — возникающие при
этом повреждения в ряде случаев приводят к поступлению
мочи в брюшную полость. Дополнительные исследования
могут помочь в исключении билатеральной непроходимости мочеточников как причины азотемии (ниже приведены результаты таких диагностических тестов в анализируемом случае). У кошки отсутствуют клинические признаки
тяжелых циркуляторных нарушений, которые могли бы
привести к уменьшению уровня клубочковой фильтрации,
хотя и проявляются признаки легкого обезвоживания ор-
ганизма. Несмотря на это, у кошки образуется низкоконцентрированная моча (об этом свидетельствуют результаты определения ее относительной плотности), и нет
оснований считать, что заболевание сопровождается задержкой воды в организме, так как при этом концентрация мочи, напротив, становилась бы выше. Если бы
имело место обезвоживание организма, то относительная плотность мочи возросла бы до уровня, равного или
превышающего 1,040.
Придя к заключению относительно того, что в данном случае азотемия возникла у кошки вследствие первичного поражения почек, остается определить, острым или хроническим является это заболевание почек. Важно отметить
тот факт, что ни один из применяемых в настоящее время
лабораторных тестов не позволяет дифференцировать декомпенсированную хроническую болезнь почек от острой
почечной недостаточности. У кошки понизился аппетит,
в последние несколько дней, предшествовавшие визиту к
ветеринарному врачу, появились слабость и сонливость.
Для того, чтобы возникло подозрение на наличие хронической болезни почек, необходимо установление у пациента следующих признаков такой патологии:
• Хроническое снижение массы тела и полидипсии — они
должны проявляться на протяжении трех месяцев или
более продолжительного периода;
• Обнаружение при клиническом обследовании животного маленьких, имеющих неровную поверхность
почек;
• Обнаружение при клиническом обследовании тусклости
шерстного покрова и пониженной упитанности.
Анализ результатов двукратного биохимического исследования крови кошки указывает на наличие у животно-
Veterinary Focus / / 9
МОЙ ПОДХОД К РЕШЕНИЮ ПРОБЛЕМЫ...
метаболический ацидоз. В таких случаях в качестве рутинных следует пользоваться следующими дополнительными
диагностическими тестами:
Рисунок 1. Микрофотография мазка мочи кошки,
клинический случай которой описан в данной статье.
Мазок сделан в процессе первичного клинического
обследования животного.
го хронической болезни почек, которая индуцирует развитие азотемии. Данная патология недавно стала принимать более тяжелую форму вследствие того, что началась декомпенсация нарушенных функций почек (об
этом свидетельствуют снижение аппетита, легкое обезвоживание организма, слабость и сонливость). Очень
часто невозможно определить, обусловлена ли такая декомпенсация реакцией почек на внепочечный инсульт
(новым рецидивом первичной болезни, приведшим к
поражению почек) или патологическим процессом, развившимся непосредственно в почках в результате адаптационных механизмов, инициированных сохранившими свои функции нефронами, хотя должны быть
предприняты попытки диагностировать прогрессирующую внепочечную болезнь (смотрите ниже).
Какие еще рутинные диагностические тесты следует
провести в таком случае?
Отнеся анализируемый случай к проявлению декомпенсированной хронической болезни почек, необходимо провести ряд дополнительных диагностических тестов, направленных на:
• Идентификацию первичной внепочечной болезни, которая послужила непосредственной причиной данного
эпизода декомпенсированного нарушения функций
почек (с надеждой на то, что та будет излечимой);
• Выявление осложнений уремического синдрома, который:
- привел к ухудшению качества жизни кошки;
- мог быть ответственным за прогрессирование процесса повреждения почек и утрату ими своих функций на
заключительной стадии болезни.
Проведение диагностических тестов выявило гипокалиемию, гиперфосфатемию и метаболический ацидоз, являющиеся основными осложнениями уремического синдрома,
который может оказать отрицательное влияние на качество
жизни кошки. Результаты таких тестов обязательно следует учитывать при выборе схемы лечения пациента. Вполне
резонно предположить, что гиперфосфатемия в анализируемом нами случае ответственна за прогрессирование поражений почек, и сомнительно, чтобы за наблюдаемую у
кошки симптоматику были ответственны гипокалиемия и
10 / / Veterinary Focus
• Исследование осадка мочи (с посевом мочи на
питательные среды для изоляции культуры патогенных
микроорганизмов — или без него)
Не так уж редко ветеринарные врачи выявляют у животных (особенно у кошек), приводимых к ним на консультацию в первый раз, выраженные признаки бактериурии.
Бактерии часто обнаруживают при световой микроскопии осадка мочи (Рисунок 1). Наиболее частой находкой
являются палочковидные формы бактерий. Довольно
сложно говорить с уверенностью о том, в какой мере найденные в таких случаях микроорганизмы ответственны за
возникновение декомпенсационных нарушений функций почек. Однако инфекции мочевыводящих путей
поддаются лечению, и клиническое состояние пораженных ими кошек обычно значительно улучшается после
проведения антибиотикотерапии. В анализируемом нами
случае у кошки имелись признаки бактериальной инфекции мочевыделительной системы, несмотря на тот факт,
что явные признаки болезни дистального отдела последней у животного отсутствовали. Такая ситуация вполне
типична, и поэтому проблема бактериальных инфекций
часто остается нераспознанной до тех пор, пока в таких
случаях не будет проведена рутинная световая микроскопия осадка мочи или не будет выделена культура микроорганизма в посевах проб мочи, полученных цистоцентезом, на питательные среды.
• Оценка уровня выделения белка из организма
пациента с мочой
Если при проведении световой микроскопии осадка
мочи и/или после ее высева на питательные среды получены отрицательные результаты, то следующим этапом
диагностических исследований обычно становится
определение соотношения содержания в моче белка и
креатинина, независимо от результатов исследования
мочи диагностическими полосками. В большинстве
случаев при исследовании мочи кошек стандартными
диагностическими полосками содержание белка в исследуемых пробах определяется в 1+. Это может соответствовать нормальному уровню содержания белка в
моче (в таких случаях соотношение содержания в моче
белка и креатинина всегда ниже 0,2), нижней границе
протеинурии (при этом соотношение содержания в
моче белка и креатинина превышает 0,2, но не бывает
выше 0,4) или выраженной протеинурии (соотношение
содержания в моче белка и креатинина выше 0,4) (1).
Соотношение содержания в моче белка и креатинина
является важным показателем, который необходимо
определять, если есть необходимость в установлении
наличия у кошек хронической болезни почек или в
определении ее стадии, поскольку это всегда позволяет
получить представление о возможности летального исхода (2). Значение выявления протеинурии состоит в
том, что клиническое состояние животных при протеинурии, обусловленной болезнями почек, может быть
значительно улучшено посредством применения
средств противопротеиновой терапии (например, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента). В данном случае, в связи с тем, что осадок мочи содержал
a
b
Рисунки 2a и 2b. Определение системного артериального давления крови у кошки по методу Доплера, с применением легкой
фиксации животного
бактерии и имелись другие признаки бактериальной
инфекции мочевыводящих путей, был временно прекращен мониторинг протеинурии до тех пор, пока не
завершился курс антимикробной терапии и животное
не удалось избавить от инфекции.
• Измерение артериального давления крови
Все кошки, у которых диагностировали хроническую болезнь почек, относятся к группе повышенного риска развития гипертонии. Поэтому необходимо регулярно измерять у таких животных кровяное давление любым из
доступных непрямых методов. Мы применяем с этой
целью метод Доплера, позволяющий измерять только систолическое артериальное давление крови (Рисунок 2).
Данную процедуру целесообразно проводить в сочетании
с исследованием сетчатки глаз пациента с тем, чтобы
иметь возможность судить о том, достаточно ли велико
кровяное давление, чтобы вызывать повреждение наиболее чувствительных к нему органов. Систолическое артериальное давление крови ниже 150 мм ртутного столба в
нашей клинике считают физиологически нормальным и
представляющим минимальный риск повреждения органов. Если систолическое артериальное давление крови
находится в пределах от 150 до 159 мм ртутного столба,
то кошку относят к группе легкого риска повреждения
органов. Систолическое артериальное давление крови в
пределах от 160 до 179 мм ртутного столба сопряжено со
средним уровнем такого риска, а когда данный показатель превышает 180 мм ртутного столба, то вероятность
повреждения органов становится очень высокой (3).
В анализируемом нами случае у кошки выявили сердечные шумы, что не так уж редко встречается у этого вида
животных при хронической болезни почек, сопровождающейся нормальным давлением (в нашей клинике
сердечные шумы обнаруживают аускультацией у 30%
кошек с такой формой патологии почек (4)). Однако
чаще всего сердечные шумы возникают у кошек при гипертонии (в 70% случаев). Добавим также, что гипокалиемия служит важным фактором риска, предрасполагающим к развитию гипертонии (4).
Кровяное давление в анализируемом нами случае при
первичном клиническом обследовании составляло 146
мм ртутного столба. В таких случаях важно регулярно
определять кровяное давление, особенно у тех кошек, у
которых произошла декомпенсация нарушенных функций почек и имеются признаки обезвоживания организма. Также важно определить, каким стало давление
крови после проведения животному процедур, направленных на устранение обезвоживания и на стабилизацию
механизмов, компенсирующих дисфункцию почек.
© Профессор Валери Шетбуль, Школа ветеринарной медицины в Альфоре, отделение кардиологии
АЗОТЕМИЯ У КОШКИ
• Способы диагностической визуализации почек
и мочевыводящих путей в сочетании с биопсией почек
или без нее
В процессе поиска первичного патологического процесса в ряде случаев весьма полезную информацию может
предоставить определение состояния почек и мочеточников с помощью визуальных методов диагностики
(Рисунок 3). Вероятность обнаружения ими патологических изменений в мочевыделительной системе возрастает в случае обследования молодых кошек и животных, у
которых пальпацией удалось обнаружить увеличение
почек. Например, у кошек просвет уретры может закупориваться мочевыми камнями, образованными оксалатом кальция. Билатеральная непроходимость может
приводить к азотемии, что чаще всего происходит у молодых кошек (в возрасте до 10 лет), причем наиболее
склонны к такому осложнению животные, у которых на
протяжении жизни рецидивировали клинические признаки поражения дистального отдела мочевыделительной системы. Биопсию почек проводят на завершающем
этапе диагностических исследований — с ее помощью
удается определить характер патологического процесса,
происходящего в почках. Однако у стареющих кошек в
почках обычно превалируют хронический интерстициальный фиброз и склероз клубочков, поэтому в таких
случаях результаты гистологического исследования их
биоптатов не могут служить основой для выбора схемы
лечения и прогнозирования исхода болезни.
Какое лечение следовало бы провести в данном случае?
У обследованной кошки имеется ряд клинических нарушений, на которые следует обратить внимание перед назначением ей лечения. Эти нарушения могут быть обу-
Veterinary Focus / / 11
© Ветеринарный госпиталь Gagemont, г. Гамильтон (Канада, пров. Онтарио)
МОЙ ПОДХОД К РЕШЕНИЮ ПРОБЛЕМЫ...
a
b
c
1,5 мм
Рисунок 3. Рентгенография, проведенная в боковой
проекции кошке, у которой возникла двусторонняя
непроходимость мочеточников на почве мочекаменной
болезни. Анализ мочевых камней показал, что они
сформированы оксалатом кальция (a).
На этих фотографиях, сделанных после гибели животного,
виден нефролит в мозговом слое почек (b) и другой мочевой
камень, в мочеточнике (c).
словлены острой декомпенсацией функций почек, пораженных хроническим заболеванием.
К их числу относятся:
• Обезвоживание, способное усиливать тяжесть азотемии;
• Гипокалиемия, которая, по всей видимости, возникла
на почве анорексии и длительной полиурии;
• Инфекции мочевыводящих путей, которые при отсутствии соответствующего лечения могут распространиться на проксимальные отделы мочевыделительной системы, в том числе на почки (в анализируемом случае это
уже произошло)
Жидкостная терапия позволяет устранить у кошки обезвоживание и скорректировать метаболический ацидоз, а
также гипокалиемию — в данном случае это весьма актуально. Следует помнить о том, что кошки при хронической болезни почек проявляют повышенную чувствительность не
только к обезвоживанию, но и к чрезмерному поступлению
в организм воды, поскольку их почки не в состоянии справиться с большим объемом жидкости. Пристальное внимание необходимо уделить оценке правильности проведения
жидкостной терапии (например, лучше всего пользоваться
инфузионным насосом). У обследованной кошки не было
рвоты. Поэтому ей можно давать жидкости с препаратами
калия пероральным путем, в последующем (после госпитализации в ветеринарную клинику) перейти на внутривенные вливания, а после выписки пациента домой — на подкожные инъекции. Большая часть кошек чувствует себя
значительно лучше и с большей охотой принимает пищу,
находясь в привычной обстановке и в присутствии хозяев,
а не в ветеринарной клинике.
При каждом сеансе жидкостной терапии больное животное должно быть обеспечено таким количеством воды, которое предотвращает развитие у него обезвоживания на
протяжении не менее 48 часов. В случае, когда степень
обезвоживания организма составляет 10%, кошке будет необходимо ввести за один прием 300 мл (0,1 x 3 = 0,3 мЭкв)
+ 75 x 3 x 2 мл жидкости (необходимая поддерживающая
норма составляет 75 мл/кг массы тела/24 часа)*. В первые
48 часов суммарная потребность кошки в жидкости составит 750 мл. Для устранения обезвоживания вполне подойдет раствор Рингера с лактатом, хотя концентрация в нем
натрия слишком высока, а для длительного лечения нужна
жидкость с низким его содержанием. Идеально будет наличие в ней хлорида калия. В зависимости от того, каким
будет результат начатого лечения, можно будет продолжить
его ежедневными подкожными введениями жидкости
после того, как животное выпишут из клиники.
Для коррекции гипокалиемии обычно прибегают к пероральной даче кошкам содержащих калий добавок.
В Великобритании ветеринарные врачи предпочитают
применять с этой целью глюконат калия. Получения животным калия два раза в день в дозе 3 мЭкв сначала будет
вполне достаточно для кошки, о которой идет речь в этой
статье. Разумеется, эту дозировку можно корректировать в
соответствии с результатами проведения биохимического
анализа крови с интервалом в 5 или 7 дней. Владелец
кошки счел невозможным давать своей питомице таблетки глюконата калия, а гелевая форма этого препарата в то
время отсутствовала. Поскольку животное почти не принимало пищу, то рассчитывать на обеспечение его организма калием посредством добавления соответствующих препаратов в рацион не представлялось возможным. Поэтому
мы воспользовались цитратом калия (данный препарат
вполне доступен — он продается в аптеках). Таблетки цитрата калия быстро растворяются в воде, а получаемый при
этом раствор легко впрыскивать кошке в рот с помощью
шприца. Обе соли калия — цитрат и глюконат — превращаются в организме животных в бикарбонат калия, обеспечивая восполнение дефицита бикарбоната, из-за которого у обследованной нами кошки возник метаболический
ацидоз, признаком которого служила низкая общая концентрация в ее крови углекислого газа (CO2).
* Обычно поддерживающая доза вливаемой жидкости составляет 50 мл/кг массы тела/24 часа. Для кошек с хронической болезнью
почек, у которых проявляется полиурия, потери жидкости с мочой возрастают, что диктует необходимость увеличения поддерживающей дозы жидкости до 75 мл/кг массы тела.
12 / / Veterinary Focus
АЗОТЕМИЯ У КОШКИ
В анализируемом случае была необходимость в проведении
антибиотикотерапии. Выбирать подходящий антимикробный препарат следует на основе результатов бактериологического исследования, включающего изоляцию культуры
возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. При инфекциях мочевыделительной системы
обычно назначают длительный (по меньшей мере, четырехнедельный) курс антибиотикотерапии, исходя из предположения, что инфекция уже достигла почек и у животного развился пиелонефрит. В нашей клинике из
мочевыводящих путей кошек чаще всего изолируют кишечную палочку (E. coli). Большая часть изолятов этой бактерии проявляет чувствительность к амоксициллину, потенцированному клавуланатом. В ветеринарных аптеках
продаются жевательные таблетки, содержащие эту комбинацию антимикробных препаратов, поэтому они вполне
доступны для владельцев кошек. Как правило, мы проводим исследование осадка мочи пациентов спустя одну неделю после начала лечения. Убедившись в отсутствии признаков воспалительной реакции в осадке мочи на этой
стадии лечения, мы продолжаем применять те же антибиотики на протяжении четырех недель. Затем мы прекращаем антибиотикотерапию на 7 дней и проводим повторное
бактериологическое исследование мочи, чтобы убедиться
в элиминации возбудителя из мочевых путей.
Потенцированный препарат амоксициллина достигает в
моче высокой концентрации — даже у кошек с хроническими болезнями почек он накапливается в моче в концентрации, в 100 раз превышающей концентрацию в плазме
крови. Интенсивность бактерицидного действия амоксициллина зависит от продолжительности его действия на микроорганизмы. Поэтому рекомендуется лечить им мелких
домашних животных на протяжении длительного времени,
чтобы повысить вероятность полного уничтожения патогенных бактерий в паренхиматозной ткани почек. Однако
этого добиться удается далеко не всегда, поэтому у кошек с
хроническими болезнями почек часто регистрируют рецидивы бактериальных инфекций мочевыводящих путей. Для
контроля эффективности лечения и отсутствия инфекций
мочевыделительной системы рекомендуется регулярно проводить световую микроскопию осадка мочи, а также, если
имеется такая возможность, — проводить посевы проб мочи
на питательные среды, предназначенные для культивирования бактерий. Если потенцированный препарат амоксициллина оказывается неэффективным при лечении кошек
с инфекциями мочевыводящих путей, то прибегают к резервной группе антимикробных препаратов — фторхинолонам. Нами накоплен большой опыт в применении с этой
целью марбофлоксацина. К группе фторхинолоновых антибиотиков проявляет чувствительность большая часть уропатогенных штаммов E. coli.
Во время проведения антибиотикотерапии не предпринимают попыток вносить в рацион больной кошки какиелибо изменения для устранения гиперфосфатемии.
Основные задачи лечения животного в этот период состоят в предотвращении обострения хронической болезни
почек, устранении обезвоживания организма, уменьшении тяжести гипокалиемии и лечении инфекций мочевыделительной системы. Как только состояние животного
вновь стабилизируется, становится возможным заниматься контролем имеющихся у него других нарушений, ассоциированных с хронической болезнью почек.
Как изменялось состояние кошки в процессе описанного
выше лечения
После 7-дневного курса описанного выше лечения клиническое состояние кошки в значительной степени улучшилось, и она стала есть корм в большем количестве, чем
обычно. При световой микроскопии осадка мочи признаков воспаления и бактерий не обнаружили. Систолическое
артериальное давление, измеренное в этот период, составило 192 мм ртутного столба. Это давало основание отнести животное к группе повышенного риска повреждения
органов, чувствительных к повышенному кровяному давлению. Исследование сетчатки глаз (его не проводили при
первом посещении животным нашей клиники) выявило
наличие изменений, характерных для гипертонической
хороидоретинопатии. В сетчатке животного обнаружили
точечные очаги отека и мелкие кровоизлияния вокруг кровеносных сосудов. Такие изменения обнаружили в сетчатке обоих глаз.
При повторных биохимических анализах плазмы крови
получили результаты, представленные в Таблице 1.
Исследование осадка мочи кошки, проведенное во время
очередного визита в ветеринарную клинику, не выявило
значительных изменений, за исключением обнаружения
небольшого количества эритроцитов и лейкоцитов при
отсутствии бактерий. Таким образом, эффективность лечения оценили как хорошую, и признали, что удалось наладить контроль острых нарушений. Это давало возможность направить усилия на решение хронических проблем,
ассоциированных с хронической болезнью почек животного. Продолжили проведение антибиотикотерапии в течение последующих трех недель. В конце этого периода
должно быть выполнено бактериологическое исследование для подтверждения элиминации бактерий из мочевыделительной системы. Также желательно проведение
оценки соотношения протеина и креатинина в моче. Мы
перешли на менее интенсивное обогащение калием рациона кошки — содержащую его добавку стали добавлять
в рацион не два раза в день, а только один.
Контроль хронических нарушений, ассоциированных
с хронической болезнью почек
У кошки отметили сохранение возникших задолго до
этого гиперфосфатемии и гипертонии. У животного удалось стабилизировать концентрацию креатинина в плазме крови на уровне 283 мкмоль/л (3,71 мг/дл). В соответствии с классификацией болезней почек IRIS (5)
патологический процесс в почках пациента отнесли к началу третьей стадии хронической болезни почек, поскольку выявленное у кошки высокое кровяное давление
создавало высокий риск повреждения чувствительных к
этому органов. Подтверждением этому служило наличие
осложнений со стороны органов зрения животного.
Более точная классификация патологического процесса
на основании оценки уровня протеинурии должна быть
отложена до тех пор, пока окончательно не будет завершено лечение инфекции мочевыводящих путей.
Лечение гипертонии
Мы предпочли однократно назначать кошке курс лечения, а затем регулярно оценивать его эффективность.
Лишь после окончания одного этапа лечения переходили к следующему. Это делалось для того, чтобы избежать
Veterinary Focus / / 13
МОЙ ПОДХОД К РЕШЕНИЮ ПРОБЛЕМЫ...
быстрого наступления большого количества изменений
в состоянии пациента, чтобы была возможность объективно судить о последнем, а также о результатах проводимой терапии. В рассматриваемом нами случае для
устранения гипертонии мы назначили кошке амлодипин
бесилат. Первоначально препарат давали животному
один раз в день в дозе 0,625 мг. После 14-дневного курса
лечения амлодипином бесилатом оценили характер вызванных им изменений в клиническом состоянии
кошки. Эмпирическим уровнем кровяного давления, к
которому мы стремились, применяя названный препарат, было 160 мм ртутного столба. Если бы систолическое
артериальное кровяное давление было бы выше такого
значения, то нам бы пришлось повысить дозу амлодипина бесилата до 1,25 мг за один прием при однократном
ежедневном применении препарата. Обычно этого бывает вполне достаточно для достижения поставленной
цели. Если бы и это не решило проблему, то мы бы дополнительно стали применять беназеприл. При лечении
препаратами, снижающими кровяное давление, теоретически возможно возникновение медикаментозной гипотонии, то есть снижение давления крови ниже физиологического уровня. Однако на практике мы очень редко
сталкиваемся с таким осложнением лечения этими препаратами, что, возможно, связано и с тем, что мы стараемся не применять их кошкам, у которых проявляются
признаки обезвоживания организма и декомпенсации
нарушенных функций почек. Состояние гипотонии диагностируют по снижению систолического артериального давления ниже уровня 110 мм ртутного столба (при его
измерении в условиях ветеринарной клиники).
Лечение гиперфосфатемии
В описываемом нами случае систолическое артериальное
давление крови на четырнадцатый день лечения амлодипином бесилатом снизилось до уровня 142 мм ртутного
столба. Это открывало возможность заняться проблемой
имевшейся у кошки гиперфосфатемии. Первоначально
для уменьшения концентрации фосфора в крови снизили его содержание в даваемом пациенту корме, а затем
перевели животное на лечебный корм, предназначенный
для кошек с болезнями почек. Владельцу дали совет переводить животное на новый корм не сразу, а смешивая его
с прежним рационом и постепенно увеличивая в этой
смеси относительное количество лечебного корма в течение 7 — 14-дневного периода. По уже имевшемуся опыту
мы знали о том, что вкус лечебных кормов нравится кошкам далеко не всегда. Однако, начиная с небольших количеств лечебного корма в смеси с привычным рационом, удается постепенно приучить животного к новому
типу кормления. Если же этого не удается добиться в полной мере, то мы рекомендуем владельцам продолжать
кормить кошек смесью кормов, в которой содержание лечебного корма максимально, но не вызывает у животных
отказа от еды.
В описываемом случае перед нами стояла цель снизить
концентрацию фосфатов в плазме крови до уровня менее
1,6 ммоль/л (то есть 4,95 мг/дл — уровня, характерного
для третьей стадии хронической болезни кошек) и, в
идеале, до 1,45 ммоль/л (4,49 мг/дл) и ниже (этот уровень
содержания фосфатов в крови отмечают у кошек на второй стадии хронической болезни почек). На третьей ста-
14 / / Veterinary Focus
дии хронической болезни почек для достижения указанной выше цели может возникнуть необходимость в переводе кошек на лечебный корм с одновременной дачей им
препаратов, связывающих фосфаты. В настоящее время
ветеринарным врачам доступно большое количество препаратов, связывающих фосфаты в кишечнике животных
(карбонат кальция, гидроксид алюминия, карбонат лантана). Эти средства необходимо смешивать с рационом,
скармливаемым животным, что обеспечивает их взаимодействие с имеющимися в нем фосфатами, и тем самым
биодоступность последних снижается.
Когда мы вносим такие изменения в рацион пациента, то
через 4 — 6 недель необходимо провести определение
концентрации фосфатов в его плазме крови, чтобы оценить эффективность диетотерапии. При хронической болезни почек диетотерапия должна быть длительной с тем,
чтобы необратимо адаптировать организм животного к
более низкой концентрации фосфора, чем в предшествующий лечению период, когда гиперфосфатемия
могла служить причиной паратиреоидизма и минерализации мягких тканей (в том числе и минерализации паренхимы почек — нефрокальциноза). В экспериментальных
условиях также было установлено, что гиперфосфатемия
связана у кошек с интенсивным интерстициальным фиброзом и минерализацией (6), а ограничение потребления
фосфора находившимися в таком состоянии кошками и
дача им препаратов, связывающих фосфаты, приводили к
повышению уровня выживания кошек, страдавших хронической болезнью почек (7). При ограниченном потреблении фосфатов в дополнение к мониторингу содержания
фосфатов в плазме крови на достигнутом после лечения
уровне важно у некоторых пациентов (приблизительно у
5%) обеспечить контроль концентрации в плазме крови
кальция из-за развития у них гиперкальциемии (превышения общего содержания кальция в плазме крови выше
уровня 3 ммоль/л) (12 мг/дл). Теоретически в результате
такого лечения у животных может развиться гипофосфатемия, что весьма нежелательно. Однако такое у кошек
случается значительно реже, особенно на третьей стадии
хронической болезни почек.
Эффективность диетотерапии
В описываемом нами случае после 4-недельного скармливания кошке лечебного рациона концентрация фосфатов
в ее плазме крови понизилась с 2,56 ммоль/л (7,93 мг/дл)
до 1,85 ммоль/л (5,73 мг/дл). Это расценили как хороший
терапевтический эффект диетотерапии, и животное окончательно перевели на лечебный корм, исключив какиелибо добавки к нему. Нами было принято решение проводить во время диетотерапии контроль содержания
фосфатов в плазме крови пациента и попытаться обойтись
без применения препаратов, связывающих фосфаты в кишечнике. Концентрация креатинина в плазме крови
кошки составляла 275 мкмоль/л (3,11 мг/дл), а содержание
калия — 4,2 ммоль/л. Систолическое артериальное давление крови оставалось на уровне ниже того, к которому мы
стремились (150 мм ртутного столба). Анализ мочи, проведенный после завершения применения антимикробных
препаратов, показал отсутствие в ней бактерий (об этом
можно было судить по отрицательным результатам световой микроскопии осадка мочи и ее посевов на бактериологические питательные среды). Соотношение содержания в
АЗОТЕМИЯ У КОШКИ
моче белка и креатинина составляло 0,56. Масса тела
кошки стабилизировалась и стала равна 3,2 кг.
На этом этапе лечения прекратили добавлять в рацион содержащую калий добавку. Еще через 6 недель провели повторную оценку эффективности диетотерапии и применения средств, понижающих кровяное давление. Результаты
проведенного биохимического анализа крови показали,
что содержание фосфатов в плазме крови кошки составляло 1,55 ммоль/л (4,8 мг/дл), то есть стало ниже намеченного уровня (1,6 ммоль/л, что эквивалентно 4,95 мг/дл).
Концентрация креатинина в плазме крови оставалась стабильной — 290 мкмоль/л (3,28 мг/дл), а давление крови не
превышало того, которое считали оптимальным для этого
пациента (138 мм ртутного столба). В осадке мочи отсутствовали бактерии, а соотношение в ней содержания белка
и креатинина составляло 0,68. Получив такие результаты
анализов, мы обсудили с владельцами кошки целесообразность проведения следующего этапа лечения, направленного на устранение персистентной протеинурии. С этой
целью предлагалось использовать другой препарат, предназначенный для контроля протеинурии посредством перорального применения — беназеприл. Его назначили в
дозе 2,5 мг (1 раз в день). Задача состояла в снижении соотношения содержания в моче белка и креатинина до
уровня ниже 0,4. Мы также были вынуждены проводить
регулярное измерение кровяного давления у кошки, чтобы
сохранять уверенность в том, что комбинация амлодипина и беназеприла не индуцирует развития системной гипотонии. По данным литературы, беназеприл обеспечивает стабильное устранение протеинурии у кошек при
хронической болезни почек (8), а наш собственный опыт
свидетельствует о том, что применение данного препарата
в комбинации с амлодипином не сопряжено с риском возникновения у кошек системной гипотонии.
Исход болезни кошки
Эта кошка сохраняла стабильное клиническое состояние на фоне диетотерапии, а также применения комбинации амлодипина и бензеприла в течение шестимесячного периода наблюдения. После начала применения
беназеприла для контроля протеинурии соотношение
содержания белка и креатинина в моче животного составило 0,36 и 0,42. Тем не менее, по окончании упомянутого выше шестимесячного периода у кошки произо-
шел новый уремический криз, сопровождавшийся тяжелым обезвоживанием организма и клиническими нарушениями, ассоциированными с рецидивом инфекции
мочевыделительной системы. Владельцы выразили желание усыпить кошку, посчитав, что эвтаназия будет
более подходящим выходом из создавшейся ситуации,
чем повторная госпитализация и проведение животному
жидкостной терапии.
Информация для размышления
• Установление у кошки при биохимическом анализе
крови азотемии (повышения в плазме крови содержания кретинина или мочевины) диктует необходимость
детального изучения истории болезни и проведения
тщательного клинического обследования животного —
без этого невозможно правильно классифицировать характер переносимого животным заболевания.
• У пациентов с азотемией необходимо проводить полный анализ мочи, включающий световую микроскопию осадка.
• У кошек с хроническими болезнями почек, представляющими собой гетерогенную группу патологий,
определение соотношения содержания белка и креатинина в моче (проводится в случае отрицательных результатов микроскопирования осадка мочи) и величины системного артериального кровяного давления
важны для определения целей, к которым следует стремиться в процессе проведения лечения пациента.
• Повторные исследования мочи и крови, анализ их результатов (включая оценку соотношения содержания в
моче белка и креатинина), а также мониторинг кровяного давления служат важными составными частями
контроля за клиническим состоянием больного животного. Определять кровяное давление и концентрацию
креатинина в плазме крови также важно после лечения
обострения у кошек болезней почек — изменения этих
показателей могут служить важными индикаторами
стабильности клинического состояния животных.
• Необходим индивидуальный подход к лечению азотемии у кошек. Первоначально устраняют острые нарушения и стабилизируют состояние животного. Затем
определяют хронические нарушения, которые предстоит устранить в дальнейшем. Решая поочередно эти
задачи, удается объективно судить об эффективности
проводимого лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Lees GE, Brown SA, Elliott J, et al. Assessment and management of
proteinuria in dogs and cats; 2004 ACVIM Forum Consensus Statement
(Small Animal). J Vet Intern Med 2005; 19(3): 377-385.
5. Elliott J. Staging of chronic kidney disease. In: Manual of canine and
feline nephrology and urology. Eds. Elliott J & Grauer GF. BSAVA
Publication, Cheltenham, Glos 2007.
2. Syme HM, Markwell PJ, Pfeiffer DU, et al. Survival of cats with
naturally occurring chronic renal failure is related to severity of
proteinuria. J Vet Intern Med 2006; 20(3): 528-535.
6. Ross LA, Finco DR, Crowell WA, et al. Effect of dietary phosphorus
restriction on the kidneys of cats with reduced renal mass.
Am J Vet Res 1982; 43: 1023-1026.
3. Brown S, Atkins C, Bagley R, et al. American College of Veterinary
Internal Medicine. Guidelines for the identification, evaluation, and
management of systemic hypertension in dogs and cats. J Vet Intern
Med 2007; 21(3): 542-558.
7. Elliott J, Rawlings JM, Markwell PJ, et al. Survival of cats with naturally
occurring renal failure: effect of conventional dietary management.
J Small Anim Pract 2000; 41: 235-242.
4. Syme HM, Barber PJ, Rawlings JM, et al. Incidence of hypertension in
cats with naturally occurring chronic renal failure. J Am Vet Med Assoc
2002; 220: 1799-1804.
8. King JN, Gunn-Moore DA, Tasker S, et al. Benazepril in renal
insufficiency in cats study group. Tolerability and efficacy of benazepril
in cats with chronic kidney disease. J Vet Intern Med 2006; 20(5): 1054-1064.
Veterinary Focus / / 15
Лабораторная
диагностика болезней
почек у кошек
Редун Хейне,
доктор ветеринарных наук, доктор наук
Отделение клинических дисциплин по мелким
домашним животным Норвежской школы
клинических дисциплин (Осло, Норвегия)
Доктор Р. Хейне окончила Норвежскую школу
ветеринарной медицины (NSVS) в 1988 году. Она
прошла интернатуру в области лечения мелких
домашних животных в Утрехтском университете
(Нидерланды) в 1989 — 1991 годах, а в 1996 году
получила в Норвежской школе ветеринарной медицины
степень доктора наук в области нефрологии. После
защиты диссертации Р. Хейне в течение двух лет (1997 —
1998 годы) вела научно-исследовательскую работу в
Калифорнийском университете (Дэвис). В настоящее
время она выполняет обязанности доцента кафедры
внутренних незаразных болезней в Норвежской школе
ветеринарной медицины. Доктор Р. Хейне является
президентом Европейского общества специалистов в
области ветеринарной нефрологии и урологии (ESVNU),
членом Административного совета Международного
общества изучения почек (IRIS) и членом Группы
стандартизации в области нефрологии при WSAVA.
Введение
Болезни почек у кошек часто протекают незаметно или
проявляются неспецифическими клиническими признаками. Например, владелец кошки, страдающей такой патологией, может обратить внимание лишь на то, что его питомец
стал больше спать, чем раньше, или у него понизилась физическая активность. Эти признаки не слишком бросаются в
глаза, и их вполне можно отнести на счет отсутствия у животного привычки к активному образу жизни или закономерным проявлением процесса старения. Принимая во внимание тот факт, что в связи с вышеизложенным и по ряду
других обстоятельств ветеринарный врач лишен достаточно
точной и детальной информации относительно того, когда
у поступившего к нему на лечение тяжело больного пациента появились интенсивная азотемия и другие нарушения
клинического состояния, сопутствующие хроническим болезням почек, или насколько случайно установление у
кошки легкой азотемии при анализе крови, сделанном перед
16 / / Veterinary Focus
проведением общей анестезии, становится ясным, что лабораторные исследования имеют очень большое значение при
болезнях почек этого вида животных.
Полиурия/полидипсия, причины появления которых у здоровой во всех остальных отношениях кошки неизвестны,
могут стать основанием для проведения животному визуальных диагностических исследований и лабораторных анализов. Ультразвуковое исследование не только предоставляет
ценную в диагностическом плане информацию при большинстве случаев болезней почек, но и облегчает взятие проб
для специальных диагностических исследований. Все чаще
при проведении ультразвукового обследования брюшной
полости и находящейся в ней внутренних органов, которое
проводится по самым разным показаниям, ветеринарные
врачи обнаруживают патологические изменения в почках.
Это становится основанием для проведения оценки того, насколько функции почек животных сохранены или нарушены. Иногда патологию почек удается выявить обычной
пальпацией внутренних органов через брюшную стенку или
по установлению повышенной концентрации креатинина в
плазме последовательно взятых у животного проб крови.
При наличии у кошки явных и тяжелых клинических признаков патологических состояний почек для назначения оптимальной схемы лечения и прогнозирования исхода болезни очень большое значение приобретает знание причин и
характера последней. Важно дифференцировать острую почечную недостаточность от хронической болезни почек или
обострения последней. Также бывает важным знать, какой
патологический процесс — пре- или постренальный —
ответственен за тяжесть клинической картины болезни.
Перед началом лечения пациента необходимо определить
первичные причины переносимой им болезни и ее вторичные осложнения.
С недавних пор проявляется тенденция повышенного внимания ветеринарных специалистов к концепции «защиты
почек». Следует надеяться на то, что наши знания о факторах, обеспечивающих такую защиту, а также показаниях для
их применения в будущем значительно расширятся. Это послужит нам, клиницистам, основой для выработки рациональных рекомендаций для владельцев кошек с болезнями
почек. Например, в течение нескольких десятилетий не прекращались споры о том, можно ли с помощью специальных
лечебных кормов, предназначенных для животных с патологией почек, только снизить тяжесть уремии, сопровождающей такие болезни, или также продлить жизнь кошкам
за счет защиты их почек. Тщательно спланированные эксперименты показали, что упомянутые корма проявляют положительный эффект, а дополнение диетотерапии применением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в
ряде случаев увеличивает продолжительность жизни кошек,
страдающих хронической болезнью почек (1 — 4). Хотя оста-
ется еще много неясных вопросов, нуждающихся в экспериментальном изучении, но уже сегодня многие владельцы
мелких домашних животных могут принимать меры предосторожности, которые предотвратят у их питомцев развитие
болезней почек. Например, большое значение имеет профилактика протеинурии и повышенного давления крови, которые являются факторами, повышающими риск быстрого
прогрессирования патологических процессов в почках.
Ультразвуковое исследование дает ценную в диагностическом плане информацию при обследовании пациентов, у которых подозревается наличие болезней почек. Однако достоверность результатов этого метода диагностики во
многом зависят от качества его проведения, но далеко не все
занимающиеся этим ветеринарные врачи являются достаточно квалифицированными в данной области специалистами. С другой стороны обсуждаемые в настоящей статье лабораторные методы диагностики болезней почек доступны
многим клиницистам, и в тоже время они просты в постановке и весьма эффективны. Мы надеемся, что эта публикация послужит источником полезной информации и рекомендаций по применению различным пациентам тестов,
предназначенных для диагностики болезней почек.
Анализ мочи
Для диагностического скрининга мочи очень удобно пользоваться диагностическими тест-полосками. Они позволяют
быстро оценить рН мочи, а также уровни содержания в ней
глюкозы, билирубина, белка, гема и кетоновых тел. Следует
избегать использования поврежденных тест-полосок и искажения результатов, связанного с разбавлением проб мочи
или длительным контактом с ней тест-полосок, поскольку
реагенты, которыми пропитаны последние, могут в той или
иной степени быть утрачены в результате диффузии.
Реагенты, предназначенные для обнаружения крови или
гема, могут давать неспецифическую реакцию при контаминации тестируемых проб мочи фекалиями. Полоски с реагентами, позволяющими обнаруживать нитриты и лейкоциты,
а также определять относительную плотность мочи, для
кошек не применяют. У этого вида животных минимальный
диагностический уровень содержания билирубина в моче
значительно более низкий, чем у собаки и человека, поэтому даже слабая положительная реакция по данному показателю всегда служит индикатором отклонения от нормы.
Моча может становиться более щелочной после приема животным корма или в результате жизнедеятельности бактерий,
способных образовывать уреазу (Staphylococcus spp. или
Proteus sp.), а также при общем алкалозе организма. Кислая
реакция мочи нормальна для плотоядных, но также может
сопровождать состояние ацидоза, инфекции, вызванные
кислотообразующими бактериями, гипокалиемию или применение петлевых диуретиков (5).
Для точного определения относительной плотности мочи
пользуются рефрактометром. Как это хорошо известно, у
кошек почки концентрируют мочу в значительно большей
степени, чем у собак и людей. Хотя величина осмоляльности точнее характеризует степень концентрации мочи, однако определять ее относительную плотность значительно
легче, и этого бывает вполне достаточно для решения задач,
стоящих перед ветеринарными клиницистами. В целом,
если организм кошки не способен концентрировать мочу
выше уровня относительной плотности, равного 1,035, следует констатировать отклонение данного процесса от
нормы. Под полиурией/полидипсией понимают потребле-
ние кошкой за сутки свыше 100 мл воды на 1 кг массы тела
или неспособность концентрировать мочу до достижения ею
относительной плотности выше уровня в 1,035.
Обратите внимание на то, что только у половины кошек с
хронической болезнью почек и уремией владельцы отмечают клинические проявления полиурии/полидипсии.
Можно попросить владельца кошки в течение суток точно
измерять объем выпиваемой животным воды и обращать
внимание на то, не изменилось ли поведение его питомца
при приеме воды, указывающее на увеличение ее потребления. В редких случаях, когда кошки заболевают несахарным диабетом, протеинурия/полиурия бывают выражены
сильнее, чем при хронической болезни почек (Рисунок 1).
В ряде экспериментов предпринимались попытки количественно оценить состояние так называемой «микроальбуминурии» у собак и кошек. Этим термином обозначают
протеинурию, достигшую уровня 30 — 300 мг/л. Несколько
лет тому назад был разработан метод проведения лабораторной полуколичественной оценки данного показателя, а
затем выполнен ряд исследований. В то время как в ряде
публикаций описаны специфические случаи, в которых
была установлена микроальбуминурия, на основании ряда
неопубликованных наблюдений можно заметить, что микроальбуминурию обнаруживают почти у половины всех
обследуемых стареющих и имеющих другие патологии (не
обязательно, чтобы ими были болезни почек) кошек.
Поэтому интерпретация положительных показаний теста
на наличие микроальбуминурии затруднительна. Тем не
менее, его отрицательные показания с высокой степенью
вероятности можно считать индикатором отсутствия у
кошки протеинурии. При хронической болезни почек у
этого вида животных может отсутствовать протеинурия,
хотя чем выше концентрация креатинина в сыворотке
крови, тем выше вероятность развития протеинурии (6).
По мере того, как расширяются наши знания относительно
соотношения белка и креатинина в моче у кошек и других
видов животных, меняются представления ветеринарных
специалистов по этим вопросам. Следует внимательно проанализировать следующие факты:
1. Выраженность протеинурии имеет важное клиническое
значение. Чем выше концентрация белка в моче, тем больше риск прогрессирования болезни почек до конечной стадии, что может стать причиной гибели или вынужденной
эвтаназии животного (6, 7).
2. Чем выше интенсивность протеинурии, тем большую помощь может принести проведение лечения (2).
Рисунок 1. Нарушение поведения кошки во время приема
воды позволяет предположить наличие у животного
полиурии/полидипсии.
Veterinary Focus / / 17
3. Уровень соотношения содержания в моче белка и креатинина, признаваемый «нормальным» для кошек, значительно ниже, чем это считалось раньше. На основании результатов экспериментальных исследований, проводившихся
в 80-х годах минувшего столетия, до недавнего времени
считали, что если данный показатель превышает 1, то это
признак патологии, если он ниже 0,5, то животное здорово, и, наконец, если он находится в пределах между 0,5 и
1,0, это считается «пограничной линией». Эти уровни приведены во многих руководствах и обзорных статьях.
Однако недавно проведенные исследования показали, что
мы должны уделять внимание кошкам, у которых соотношение содержания в моче белка и креатинина даже не превышает 0,2. При обследовании 136 кошек (6), у которых
уровень соотношения содержания в моче белка и креатинина был ниже 0,2, находился в пределах от 0,2 до 0,4 или
превышал 0,4, установили, что продолжительность их
жизни снижалась с увеличением данного показателя.
4. Хотя тестирование мочи кошек с помощью диагностических тест-полосок стало основным методом скрининга на
протеинурию, оно дает очень неточные показания. Группа
IRIS также заложила в основу классификации болезней
почек (смотрите ниже) величину соотношения содержания в моче белка и креатинина. В настоящее время она
еще не выработала рекомендаций по оптимизации определения содержания белка в моче, поскольку для этого
пока недостаточно экспериментальных данных, а в различных странах у владельцев кошек не всегда появляется
желание принять участие в таких исследованиях. В недавно опубликованных обзорах (8) приводится детальная информация по различным методам и средствам оценки содержания белка в моче, включая диагностические
тест-полоски, предназначенные для исследования мочи,
тест с сульфосалициловой кислотой, выявление микроальбуминурии и определение соотношения содержания в
моче белка и креатинина. Клиницисты для скрининга на
протеинурию (особенно в случаях, когда предполагается
наличие у кошки болезни почек) могут выбрать последний из перечисленных выше тестов.
5. Хотя предположение о том, что снижение интенсивности
протеинурии обеспечивает увеличение продолжительности жизни кошек, имеющих низкий уровень протеинурии
(2), вполне логично, тем не менее, пока накоплено слишком мало фактического материала, подтверждающего
такую гипотезу. Пока что протеинурию можно рассматривать только в качестве маркера тяжести болезни. Однако
в медицине по этому вопросу уже достигнут консенсус —
врачи признали, что снижение интенсивности протеинурии замедляет прогрессирование болезней почек (9).
Осадок мочи
Анализ осадка мочи играет очень важную роль при определении характера болезней почек. У молодых клиницистов нередко возникают проблемы с интерпретацией результатов исследования осадка мочи, поскольку им не всегда удается
стандартизировать количество анализируемого осадка и красителя. Однако такие трудности исчезают по мере выработки
ветеринарным специалистом системного подхода (5).
1. Целесообразно использовать для анализа стандартное
количество мочи. Если же это невозможно из-за слишком маленького объема имеющейся в распоряжении
пробы мочи, то при определении количества осадка его
ресуспендируют в стандартном объеме надосадочной
18 / / Veterinary Focus
жидкости (обычно он составляет 20% общего объема тестируемой пробы).
2. Методом исследования влажного мазка осадка мочи пользуются для обнаружения бактерий и других элементов.
Преимущество такого подхода состоит в том, что осадок
не окрашивают, избегая затруднений интерпретации результата, связанных с выпадением преципитатов красителя или окрашивания последним дебриса.
3. Исследование окрашенного влажного мазка проводят для
определения количества в нем клеточных элементов по
числу окрашенных ядер. Этот метод позволяет дифференцировать различные типы клеток и выделить среди них
старые и мертвые, обнаружение которых имеет меньшее
диагностическое значение.
4. При анализе осадка мочи фокусируют свое внимание на
элементах, которые можно идентифицировать, учитывая,
что в моче могут присутствовать следующие элементы:
эпителиальные клетки, клетки крови, воспалительные
клетки, бактерии, кристаллы и, что встречается значительно реже — грибы и яйца паразитов.
5. Клетки почечных канальцев у здоровых животных могут
содержать большое количество капель липидов.
Следовательно, необходимо признать возможность наличия последних в моче или находящихся в ней агрегатах клеток у кошек, не страдающих болезнями почек.
6. Если в тестируемых пробах мочи присутствуют клетки
почечных канальцев или их агрегаты, то это следует считать признаком острого поражения почек (Рисунок 2).
Однако эти клетки редко обнаруживают в виде скоплений, а в разрозненном виде они напоминают мелкие переходные эпителиальные клетки или лейкоциты, с которыми их часто путают.
Бактериологическое исследование мочи
Недавно на 77 кошках с хронической болезнью почек
было проведено исследование, в ходе которого у 17 животных установили наличие инфекций мочевыделительной системы при посеве мочи на питательные среды.
Следует отметить, что только у 4 кошек с такими инфекциями имелись клинические признаки поражения дистального отдела мочевыводящих путей. У подавляющего
большинства инфицированных животных при световой
микроскопии осадка мочи лейкоцитов и бактерий не обнаружили (10). Поэтому рекомендуется проводить бактериологическое исследование всех кошек с хронической
болезнью почек посредством высевов на питательные
среды. Для бактериологического исследования пробы
мочи берут посредством цистоцентеза — эту процедуру
лучше всего проводить под контролем ультразвукового
сканирования. Рутинным правилом для ветеринарных
врачей должен стать следующий подход: если другими диагностическими методами не удалось установить у животного патологических изменений в почках, то следует получить цистоцентезом пробу мочи и исследовать ее
общепринятыми методами, а также сделать ее посевы на
бактериологические питательные среды.
Нормальная моча ингибирует рост бактерий благодаря своей
высокой осмомоляльности и концентрации соли (помимо
всего остального). Если состав мочи претерпевает изменения в процессе развития хронической болезни почек (например, понижается ее осмомоляльность) или возникает
легкая глюкозурия, то это предрасполагает к размножению
бактерий. Механически поврежденный или структурно из-
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ ПОЧЕК У КОШЕК
Рисунок 2. Скопление клеток почечных канальцев в осадке
мочи.
мененный эпителий мочевыводящих путей может стать
удобным для колонизации бактериями местом.
В некоторых случаях может даже развиваться хронический
пиелонефрит. Нередко удается выделять бактерии непосредственно из почечной лоханки кошек, при исследовании проб мочи которых, взятых из мочевого пузыря, были
получены отрицательные результаты бактериологического
исследования вследствие ингибирующего действия присутствовавших в их моче факторов. Это случается редко, но
клиницисты должны предусматривать такую возможность,
что весьма важно, так как это может спасти жизнь животным благодаря снижению тяжести и темпов развития хронической болезни почек после избавления кошек от инфекций мочевыделительной системы.
Биохимический анализ сыворотки крови
Для оценки тяжести почечной недостаточности в настоящее
время чаще всего прибегают к определению концентрации
мочевины и креатинина в плазме или сыворотке крови.
Азотемия может быть преренальной, ренальной и постренальной. В тяжелых случаях преренальная и постренальная
азотемии могут переходить в ее ренальную форму, и такая
опасность требует особого внимания. Важнейшая закономерность состоит в том, что, чем выше соотношение уровня
содержания в плазме крови мочевины по отношению к уровню креатинина, тем выше вероятность того, что причина болезни носит преренальный характер (циркуляторные нарушения, например, обезвоживание организма, сердечная
недостаточность или апоплексический удар). Это обусловлено процессом реабсорбции мочевины из почечных канальцев, происходящим в мозговом веществе почек, и относительно высокими уровнями аккумуляции мочевины в плазме
крови при замедленной почечной медуллярной циркуляции.
Легкая азотемия, вызванная хронической болезнью почек,
не сопровождается клиническими проявлениями. Таким образом, если кошка угнетена и находится в тяжелом клиническом состоянии, а концентрация креатинина в ее крови
составляет 200 мкмоль/л (2,62 мг/дл), то следует поискать
другую причину ее угнетения. Хотя в большинстве случаев
тяжесть клинических признаков возрастает пропорционально росту интенсивности азотемии (по этому принципу IRIS
предложила систему стадий болезней почек, о которой подробная информация приведена на странице 21), тем не
менее имеется огромная индивидуальная вариабельность
уровней азотемии, на которых развиваются ее клинические
манифестации. У большей части кошек последние слабо выражены и включают такие изменения, как анорексия, снижение массы тела, беспокойство, спорадическая рвота, а
уровень содержания креатинина в плазме крови составляет
300 — 500 мкмоль/л (3,93 — 6,56 мг/дл). Однако автор данной публикации наблюдала несколько исключительных случаев, когда у кошек проявлялись клинические нарушения
при более низкой концентрации креатинина в плазме крови
(250 мкмоль/л, что равно 3,28 мг/дл), а у одного животного
угнетение и другие упомянутые выше клинические признаки отсутствовали при содержании в плазме крови 2000
мкмоль/л (26,23 мг/дл) креатинина. У этого вида животных
иногда (особенно в случае острой почечной недостаточности, развившейся как вторичный патологический процесс
на фоне обструктивного заболевания дистального отдела мочевыводящих путей) концентрация креатинина в плазме
крови может повышаться до 1600 — 1800 мкмоль/л (20,98 —
23,6 мг/дл), и затем состояние животного может нормализоваться. Этим кошки значительно отличаются от собак, для
которых такой уровень содержания креатинина в крови служит основанием для наихудшего прогноза. В ходе одного
недавно проведенного исследования была предпринята попытка определить прогностические клинико-патологические параметры для кошек при хронической болезни почек.
Наиболее важными показателями признали показатель гематокрита, концентрацию в сыворотке крови мочевины,
креатинина, фосфатов, а также соотношение в ней содержания белка и креатинина (7).
На концентрацию креатинина в сыворотке крови факторы,
не связанные с процессом клубочковой фильтрации, оказывают значительно меньшее влияние, и поэтому данный показатель считают более подходящим для диагностического
скрининга функций почек, чем концентрацию мочевины в
сыворотке крови (Рисунок 3). У кошек в сыворотке крови
креатинина содержится больше, чем у собак. Следует также
отметить, что нормальным уровнем данного показателя в
различных лабораториях признают разные величины. У одного и того же животного концентрация креатинина в крови
в определенной степени колеблется в зависимости от качества и количества потребленного корма и воды, и это создает дополнительные сложности при интерпретации результатов биохимического анализа крови. Таким образом, при
установлении наличия в крови кошки «пограничной» концентрации креатинина было бы вполне оправданным повторно взять у животного пробу крови и провести ее биохимическое исследование до того, как перейти к более
интенсивным и дорогостоящим методам диагностики.
Концентрация
плазмы, log
AUC = площадь под кривой
графика
Время
Рисунок 3. Типичный график клиренса плазмы крови,
отражающего уровень клубочковой фильтрации. Клиренс =
Доза маркера/Площадь под кривой графика. Если
анализируются данные, полученные при исследовании
ограниченного количества проб крови, то результат обычно
корректируют по верхней («потерянной») площади под
кривой графика, где используется только прямая часть
графика.
Veterinary Focus / / 19
Известно, что при тяжелом течении хронической болезни
почек концентрация фосфора в сыворотке крови обычно
повышается. Хотя тяжелую гиперкалиемию следует считать универсальным маркером, позволяющим с высокой
степенью вероятности предполагать наличие у кошек
острой почечной недостаточности, но и концентрация
фосфора в крови животных при данном типе поражений
почек также достигает высокого уровня.
В то время, как гиперкалиемия (об этом уже говорилось
раньше) обычно указывает на возникновение острой почечной недостаточности, большое клиническое значение
имеет дифференциация острой почечной недостаточности
от ее перехода в хроническую почечную недостаточность.
Такая возможность облегчила бы прогнозирование исхода
болезни и определила бы целесообразность и продолжительность интенсивной терапии. Для этого целесообразно
проводить высококачественное ультразвуковое исследование или биопсию почек.
Система классификации стадий хронической
болезни почек, предложенная IRIS
International Renal Interest Society, или IRIS (Международное
общество изучения почек) предложило классификацию стадий хронической болезни почек, получившую в последние
годы широкое признание. Ранее применялось большое количество нечетко сформулированных и перекрывающих друг
друга по значению терминов, таких, например, как болезнь
почек, почечная недостаточность, нарушение функций
почек, нефротический синдром. Предложенная IRIS система классификации нефрологических терминов позволяет
при написании научных статей и обсуждении клинического
состояния пациента давать патологическим процессам, их
механизмам и проявлениям более точное определение. Эту
работу на протяжении ряда лет поддерживала компания
Novartis. В обобщенном виде классификационная система
IRIS представлена на Рисунке 4. Она предусматривает разделение болезней почек на четыре стадии, а подразделение
каждой стадии на этапы осуществляется на основании учета
концентрации белка в моче и величины кровяного давления
(11). На первой стадии и в ряде случаев на второй стадии содержание креатинина в сыворотке крови остается в пределах
физиологической нормы. Тем не менее, в эти периоды у пациентов проявляются некоторые клинические признаки поражения почек, о чем уже говорилось во введении к данной
публикации.
Определение уровня клубочковой
фильтрации методами измерения почечного
клиренса
Оценка уровня клубочковой фильтрации может быть использована для ранней диагностики болезней почек (Таблица 1),
а это предоставляет возможность своевременного принятия
мер по защите почек пациента (назначение диетотерапии
или медикаментозного лечения). К числу показаний для
определения уровня клубочковой фильтрации относятся диагностический скрининг на наличие болезней почек у животных с неазотемической полиурией и легким повышением концентрации креатинина в плазме крови, обследование
животных определенных пород, проявляющих предрасположенность к наследственным болезням почек, оценка состоя-
20 / / Veterinary Focus
ния пациентов до и после хирургического лечения, оптимизация выбора доз лекарственных препаратов, выделяющихся из организма с мочой (12). Измерение уровня клубочковой фильтрации может быть полезно для прогнозирования
того, какие последствия будут иметь те или иные способы лечения, а также как изменятся функции почек с течением времени.
Уровень клубочковой фильтрации является лучшим суммарным показателем, характеризующим функциональное состояние почек в норме и при болезнях. Оптимальным способом его определения служит оценка клиренса плазмы крови
от используемых в качестве маркеров субстанций. В качестве
референтного маркера при определении почечного клиренса у людей, собак и кошек на протяжении длительного периода времени пользовались полимером фруктозы — инулином. В качестве альтернативы с этой целью также применяют
такие маркеры, как йогексол (меченное иодом контрастное
вещество, применяемое в рентгенографии), радионуклеиды
и креатинин. Все перечисленные вещества с положительном
результатом апробированы на кошках (13 — 20). Довольно
высокая стоимость, необходимость применения для количественного анализа специального лабораторного оборудования и трудности в приобретении служат основными препятствиями для применения инулина, а для работы с
радионуклеидами требуется не только специальная аппаратура, но и условия, обеспечивающие безопасность специалистов. Рентгеноконтрастная среда йогексол интенсивно применяется в медицинской нефрологии. Оценка клиренса
плазмы крови от экзогенного креатинина позволяет вполне
объективно судить о клубочковой фильтрации у собак и
кошек. Применение этого маркера в медицине дает менее
точный результат, поскольку креатинин активно взаимодействует с различными системами организма человека.
Основное преимущество креатинина состоит в том, что его
количественный анализ можно проводить в условиях ветеринарных клиник. В то же время йогексол имеет значительное преимущество, заключающееся в быстрой экскреции из организма (он выводится с мочой из организма в 3
раза быстрее, чем креатинин), что обеспечивает возможность получения в кратчайшие сроки результата. Кроме
того, метод оценки клиренса йогексола дает весьма точные
показания при значительно пониженной функции почек
и в ситуации, когда неизвестна степень обезвоживания организма пациента. Благодаря таким особенностям оба метода дополняют друг друга при использовании в клинической практике. Установлены референтные уровни
клубочковой фильтрации у кошек с различной массой тела
и в разном возрасте, определяемые при ограниченном
числе проб крови (2 — 4 пробы после инъекции креатинина или йогексола).
Биопсия почек
Биопсия почек у кошек технически довольно легко выполнима, поскольку почки расположены у этого вида животных
в каудальной области брюшной полости, что позволяет перкутанно фиксировать рукой одну из почек в процессе проведения процедуры. Проведение биопсии сопряжено с риском
возникновения кровоизлияния или других осложнений. У
животных, находящихся в состоянии анестезии или седации,
также возможно развитие циркуляторных нарушений (21).
Поэтому к биопсии почек прибегают лишь тогда, когда это
необходимо для определения схемы лечения пациента.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ ПОЧЕК У КОШЕК
СИСТЕМА КЛАССИФИКАЦИИ СТАДИЙ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
ЭТАП 1. Первоначально стадию хронической болезни почек устанавливают на основании результатов
определения креатинина плазмы крови пациента, находящегося в стабильном состоянии, натощак. Тестирование
проводят по меньшей мере два раза.
Концентрация
креатинина в
плазме крови,
мкмоль/л (мг/дл)
Сохраненная
функция почек *
Старая терминология*
Нормальная функция почек
100%
Ранняя стадия болезни почек: отсутствие
биохимических нарушений, указывающих на
наличие патологического процесса в этом органе.
СТАДИЯ 1
<140
<1,6
Почечная недостаточность: отсутствие азотемии.
Пониженный уровень клубочковой фильтрации;
пониженная способность почек концентрировать
мочу.
33%
Ранняя стадия почечной недостаточности: легкая
азотемия. Снижение адаптации может привести к
гиперпаратиреоидизму и гипокалиемии.
140 - 249
1,6 - 2,8
СТАДИЯ 2
25%
250 - 439
2,9 - 5,0
Уремическая почечная недостаточность:
умеренная или тяжелая азотемия.
Наличие системных нарушений: боли в костях,
уремический гастрит, анемия и метаболический
ацидоз.
СТАДИЯ 3
>440
≥ 5,0
<10%
СТАДИЯ 4
Конечная стадия почечной недостаточности:
повышение риска возникновения системных
клинических нарушений и уремического криза.
ЭТАП 2. Затем определяют подстадии хронической болезни почек для конкретного клинического случая на
основании оценки выраженности протеинурии и величины кровяного давления.
Обратите внимание на то, что оба показателя (соотношение содержания в плазме крови белка и креатинина и величина кровяного давления) варьируют
у всех пациентов независимо друг от друга и от стадии хронической болезни почек. Поэтому на любой стадии хронической болезни почек (т.е. при
любом уровне азотемии) могут возникать протеинурия или гипертония.
Соотношение содержания в плазме крови белка и креатинина
0
0,1
0,2
ОТСУТСТВИЕ ПРОТЕИНУРИИ
0,3
0,4
ПОГРАНИЧНОЕ СОСТОЯНИЕ
0,5
0,6
ПРОТЕИНУРИЯ
Риск повреждения чувствительных органов при гипертонии (систолическое давление крови, мм ртутного столба)
130
140
МИНИМАЛЬНЫЙ РИСК
150
160
НИЗКИЙ РИСК
170
УМЕРЕННЫЙ РИСК
180
190
ВЫСОКИЙ РИСК
Рисунок сделан на основании материалов, опубликованных в «Руководстве по нефрологии и урологии собак и кошек» (Рисунок 5.5), 2-е издание под
редакцией Дж. Эллиотта и Г. Грауэра (2006). Публикуется с разрешения Британской ассоциации практикующих ветеринарных врачей.
*Относительный процент сохраненных почками функций — схематическое понятие. Этим термином пользовались до того, как была предложена
система стадий хронической болезни почек, предусматривающая точное определение нефрологических терминов.
Исследования проводились при поддержке компании Novartis Animal Health Inc.
Рисунок составлен на основании Системы классификации стадий хронической болезни почек, предложенной IRIS в 2006 году.
Рисунок 4. Система классификации стадий хронической болезни почек, предложенная IRIS.
Veterinary Focus / / 21
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ ПОЧЕК У КОШЕК
Таблица 1.
Обобщенные данные по уровню клубочковой фильтрации у кошек, опубликованные за последние 10 лет
Маркерное вещество
Инулин
99mTc
Количество
кошек
-DTPA
n=8
Данные, приведенные как:
Значения (мл/мин/кг массы тела)
Средние арифметические значения (диапазон) 3,01 (1,9-4,6) 2,84 (1,82-4,19)
Источник
информации
16
Креатинин, йогексол
n = 12
Средние арифметические значения ±
стандартное отклонение
2,30 ± 1,32
1,83 ± 0,64
20
Креатинин, йогексол
n=6
“
2,3 ± 0,73
1,8 ± 0,32
15
Йогексол
n = 19
“
2,75 ± 0,74
13
Инулин
n = 30
Медианное значение (диапазон)
2,72 (2,07-3,69)
14
Йогексол
n = 17
Медианное значение (диапазон)
3,68 (3,22-6,22)
18
Йогексол, креатинин
n=4
Инулин, креатинин
n = 10
Средние арифметические значения ±
стандартная ошибка среднего
Средние арифметические значения ±
стандартная ошибка среднего
На практике наиболее часто встречаются две ситуации, при
которых подходы к лечению пациента лучше основывать на
точном диагнозе, поставленном при исследовании биоптатов почек: это случаи, когда возникло предположение о наличии у животного острой почечной недостаточности или
гломерулонефрита. Предположение об острой почечной недостаточности обычно возникает, когда при проведении ультразвукового исследования постоянно выявляют в почках
изменения, значительно более легкие, чем это можно было
бы предположить на основании наличия у животного тяжелых симптомов, а также увеличения почки. Исследование
биоптатов почек позволяет точно определить тяжесть развившихся в них гистологических изменений, а также дать
основания для определения их потенциально возможной
этиологии или вызвавшего их первичного заболевания.
Предположительный диагноз на гломерулонефрит может
быть поставлен на основании установления высокого соотношения содержания белка и креатинина в плазме крови.
3,64 ± 0,13
3,34 ± 0,13
19
3,60 ± 0,67
4,24 ± 0,94
17
Если диагностирован гломерулонефрит, то несмотря на проведение лечения, прогноз исхода болезни должен быть весьма осторожным.
Считается, что гломерулонефрит у кошек, как и у людей,
обычно носит мембранозный характер. О том, каким должен
быть оптимальный подход к лечению мембранозного гломерулонефрита, у врачей нет единого мнения. Однако недавно
начатый WSAVA проект по стандартизации биопсии почек
открыл возможности для более точной постановки диагноза
на основании исследования проб почек, получемых данным
методом (22). С другой стороны, если при гистологическом
исследовании диагностировали амилоидоз, то прогноз исхода болезни плохой и не следует ожидать хороших результатов
от применения иммунодепрессантов.
Показанием для проведения биопсии почек может также
служить предположение о наличии у пациента таких редких
заболеваний, как наследственные нарушения развития почек
или отравление этиленгликолем.
ЛИТЕРАТУРА
1. Elliott J, Rawlings JM, Markwell PJ, et al. Survival of cats with naturally
occurring chronic renal failure: effect of dietary management.
J Small Anim Pract 2000; 41: 235-242.
2. King JN, Gunn-Moore DA, Tasker S, et al. Tolerability and efficacy of benazepril
in cats with chronic kidney disease. J Vet Intern Med 2006;
20: 1054-1064.
3. Mizutani H, Koyama H, Watanabe T, et al. Evaluation of the clinical efficacy of
benazepril in the treatment of chronic renal insufficiency in cats.
J
Vet Intern Med 2006; 20: 1074-1079.
4. Ross SJ, Osborne CA, Kirk CA, et al. Clinical evaluation of dietary modification
for treatment of spontaneous chronic kidney disease in cats.
J Am Vet Med
Assoc 2006; 229: 949-957.
5. Wamsley H, Alleman R. Complete urinalysis. In: Elliott J and Grauer GF eds.
BSAVA Manual of Canine and Feline Nephrology and Urology 2007; 2: 87-116.
6. Syme HM, Markwell PJ, Pfeiffer D, et al. Survival of cats with naturally
occurring chronic renal failure is related to severity of proteinuria.
J
Vet Intern Med 2006; 20: 528-535.
7. Kuwahara Y, Ohba Y, Kitoh K, et al. Association of laboratory data and death
within one month in cats with chronic renal failure. J Small Anim Pract 2006;
47: 446-450.
8. Lees GE, Brown SA, Elliott J, et al. Assessment and management of proteinuria
in dogs and cats: 2004 ACVIM Forum Consensus Statement (small animal). J
Vet Intern Med 2005; 19: 377-385.
9. Verhave JC, Gansevoort RT, Hillege HL, et al. An elevated urinary albumin
excretion predicts de novo development of renal function impairment in
the general population, Kidney Int Suppl 2004, S18-S21.
10. Mayer-Roenne B, Goldstein RE, Erb HN. Urinary tract infections in cats with
hyperthyroidism, diabetes mellitus and chronic kidney disease.
J
Feline Med Surg 2007; 9: 124-132.
11. Elliott J. Staging Chronic Kidney Disease. In: Elliott J and Grauer GF eds.
BSAVA Manual of Canine and Feline Nephrology and Urology 2007; 2: 159167.
22 / / Veterinary Focus
12. Bailey DB, Rassnick KM, Erb HN, et al. Effect of glomerular filtration rate
on clearance and myelotoxicity of carboplatin in cats with tumors.
Am
J Vet Res 2004; 65: 1502-1507.
13. Goy-Thollot I, Chafotte C, Besse S, et al. Iohexol plasma clearance in
healthy dogs and cats. Vet Radiol Ultrasound 2006; 47: 168-173.
14. Haller M, Rohner K, Muller W, et al. Single-injection inulin clearance for
routine measurement of glomerular filtration rate in cats.
J
Feline Med Surg 2003; 5: 175-181.
15. LeGarreres A, Laroute V, De La FF, et al. Disposition of plasma creatinine
in non-azotaemic and moderately azotaemic cats.
J Feline Med
Surg 2007; 9: 89-96.
16. McClellan JM, Goldstein RE, Erb HN, et al. Effects of administration of fluids
and diuretics on glomerular filtration rate, renal blood flow, and urine output in
healthy awake cats. Am J Vet Res 2006; 67: 715-722.
17. Miyamoto K. Evaluation of single-injection method of inulin and creatinine as
a renal function test in normal cats. J Vet Med Sci 1998; 60: 327-332.
18. Miyamoto K. Clinical application of plasma clearance of iohexol on feline
patients, J Feline Med Surg 2001; 3: 143-147.
19. Miyamoto K. Use of plasma clearance of iohexol for estimating glomerular
filtration rate in cats. Am J Vet Res 2001; 62: 572-575.
20. van Hoek I, Vandermeulen E, Duchateau L, et al. Comparison and
reproducibility of plasma clearance of exogenous creatinine, exo-iohexol, endoiohexol, and 51Cr-EDTA in young adult and aged healthy cats.
J Vet
Intern Med 2007; 21: 950-958.
21. Vaden SL, Levine JF, Lees GE, et al. Renal biopsy: a retrospective study of
methods and complications in 283 dogs and 65 cats. J Vet Intern Med 2005; 19:
794-801.
22. Inoue K, Kami-ie J, Ohtake S, et al. Atypical membranoproliferative
glomerulonephritis in a cat. Vet Pathol 2001; 38: 468-470.
Визуализация почек
у кошек
Дениз Сейрек-Интас,
Мартин Крамер,
доктор ветеринарных наук
доктор ветеринарных наук, дипломант
Европейского колледжа визуальных методов
диагностики в ветеринарии
Улудагский университет, Клиника факультета
ветеринарной медицины (Бурса, Турция)
Доктор Д. Сейрек-Интас получила диплом ветеринарного
врача в Улудагском университете (Бурса, Турция). Свою
диссертационную работу на получение степени доктора
наук она выполнила в Университете Юстуса Либиха (Гиссен,
Германия). В течение 13 лет она работала в Хирургической
ветеринарной клинике при Улудагском университете в
должности преподавателя рентгенологии и хирургии.
В настоящее время она продолжает свое обучение в
резидентуре при Европейском колледже визуальных
методов диагностики в ветеринарии (ECVDI), в Гиссенской
клинике мелких домашних животных. Доктор Д. СейрекИнтас проявляет особый интерес к ультразвуковому
исследованию у мелких домашних животных и лошадей.
Возможности визуальных методов
диагностики при болезнях почек кошек
У кошек из различных внутренних органов наиболее
часто поражаются органы мочевыделительной системы. Тем не менее, болезни почек регистрируют у этого
вида животных значительно реже, чем у собак (1, 2).
Помимо всего прочего, существует целый ряд системных болезней, в патогенезе которых почки играют
важную роль, в том числе инфекционный перитонит
кошек и лимфома (2). На основании сопоставления
результатов визуальных диагностических исследований, клинического обследования и лабораторных тестов может быть выбрана оптимальная схема лечения.
Решение о том, каким именно методом визуальной
диагностики следует воспользоваться в каждом конкретном случае, основывается (помимо всего прочего)
на имеющихся возможностях, результатах клинического обследования и предполагаемом диагнозе.
Морфологию почек можно определить с помощью
рентгенологического и ультразвукового исследований,
а в случае необходимости для этой цели также применяют компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию. Функциональное состояние
почек можно оценить с помощью экскреторной урографии, сцинтиграфии, динамической компьютерной
Клиника мелких домашних животных при
Университете имени Юстуса Либиха
(Гиссен, Германия)
Профессор М. Крамер — исполнительный директор
отделения ветеринарных клинических дисциплин. В 2003
году он получил звание профессора кафедры хирургии
мелких домашних животных в Университете имени Юстуса
Либиха. Мартин Крамер — ветеринарный специалист в
области хирургии, рентгенологии и других визуальных
методов диагностики, работает с мелкими домашними и
продуктивными животными. Он также окончил
Европейский колледж визуальных методов диагностики в
ветеринарии (ECVDI). Наиболее интересными областями
профессиональной деятельности для профессора
М. Крамера являются ультразвуковое исследование и
полостная хирургия мелких домашних животных.
томографии и магнитно-резонансной томографии,
проводимой с применением контрастной среды.
Однако наиболее часто применяемым и доступным средством первичной диагностики остается рентгенография.
Если не принимать в расчет тяжелые абдоминальные
травмы, при которых в первую очередь применяют компьютерную томографию, ультразвуковым исследованием также пользуются для диагностики практически всех
болезней почек и мочевыводящих путей. Фактически
при подавляющем большинстве болезней мочевыделительной системы мелких домашних животных удается
поставить диагноз с помощью рентгенографии (проводимой с применением рентгеноконтрастных веществ
или без них), а также ультразвукового исследования.
Плоскостная рентгенография
(рентгенография, проводимая без
применения контрастных веществ)
У кошек обе почки лежат в брюшной полости экстраторакально в промежутке между уровнями первого и
четвертого поясничных позвонков. Они имеют приблизительно одинаковые размеры. Нормальная почка
кошки по длине приблизительно в два или три раза
больше длины второго поясничного позвонка, что
Veterinary Focus / / 23
c
Рисунок 1. Рентгенографическое исследование области
живота кошки, больной лимфомой (вентро-дорсальная
проекция). Обе почки значительно различаются по форме и
размерам (левая почка заметно крупнее, чем в норме).
соответствует 3,8 — 4,4 см. Ее ширина равна 2,7 — 3,1
см, а толщина — 2,0 — 3,5 см (1, 3). Почки кошек с
возрастом уменьшаются в размерах. У кастрированных/стерилизованных кошек почки меньше, чем у их
интактных сородичей (3), а у кошек они меньше, чем
у котов (2).
Обзорную рентгенографию брюшной полости стандартно проводят, начиная с ее правой латеральной и вентродорсальной областей (за исключением случаев обследования пациентов с травмами) после 12 — 24-часового
периода голодания (и здесь есть исключение – животные, больные сахарным диабетом). Однако потребление
животным воды в этот период не ограничивают (4, 5). У
кошек почки в норме почти всегда удается без труда распознать при обзорной рентгенографии. У животных, не
имеющих достаточно большого количества ретроперитонеальной жировой клетчатки (например, у кошек,
страдающих кахексией), или в случаях наличия скопления жидкости в ретроперитонеальном пространстве,
изображение почек может становиться неотчетливым
или вообще нераспознаваемым (5, 6). Определить состояние почечных лоханок и мочеточников, а также различий между местным отеком, диффузной инфильтрацией и образованием полостей в паренхиме почек
(например, гематом, кист или абсцессов) этим методом
не представляется возможным.
Патологические нарушения, которые могут быть обнаружены с помощью рентгенографического исследования, включают отличные от нормы число, форму, размеры, положение, плотность и симметричность почек
(5, 7) (Рисунок 1). Изменения размера и формы почек
могут носить билатеральный или односторонний характер, они могут быть крупнее или меньше, чем в норме, а
их форма варьирует от ровной до неправильной (Рисунок
2). При установлении таких изменений можно предполагать наличие у пациента различных болезней почек (в
24 / / Veterinary Focus
Рисунок 2. Рентгенографическое исследование живота
кошки (вентро-дорсальная проекция). Правая почка имеет
нормальные форму и размеры. Левая почка чрезмерно
атрофирована и лежит медиально (->) между тенями двух
скоплений фекальных масс в нисходящем колене
ободочной кишки.
том числе инфекционного перитонита кошек, пиелонефрита, хронического интерстициального нефрита, различных первичных и вторичных опухолей, лимфосаркомы, кист, абсцессов, тромбозов, дисплазии,
гипоплазии или компенсаторной гиперплазии) (1, 2).
Однако у кошек, имеющих почки нормальных размеров, рентгенографическим методом никогда не удается
исключить болезни почек (3, 7). Изменение плотности
паренхимы почек может происходить также в результате минерализации тканей. Минерализация почек,
происходящая при нефрокальцинозе (он особенно
часто возникает при гиперадренокортицизме, хронической нефропатии, гипервитаминозе D или нефротоксикозе) принимает диффузную форму, а при метаплазии
или дистрофической неопластической классификации,
тромбозе и абсцедировании носит очаговый характер (3,
7). При нефрокальцинозе соли кальция обычно откладываются в псевдопапиллах мозгового вещества почек
или в области его перехода в корковое вещество. В таких
случаях становятся заметными радиальные рентгенонепроницаемые линии, в то время как при дистрофических формах минерализации паренхимы почек невозможно точно охарактеризовать пораженные структуры.
Кроме того, возможна также минерализация кровеносных сосудов. Мочевые камни, находящиеся в почечной
лоханке, при рентгенографии очень трудно обнаружить
и дифференцировать от минерализации паренхимы органа. При экскреторной урографии и ультразвуковом
исследовании их выявляют как дефекты почечных лоханок или как локализующиеся в последних структуры,
которые окружены жидкостью (Рисунки 3 и 4).
В то время как струвитные и оксалатно-кальциевые
мочевые камни рентгенонепроницаемы, камни, образованные уратами и цистином, как правило, хорошо
пропускают рентгеновские лучи. Скопление в желудочно-кишечном тракте рентгеноконтрастных масс
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПОЧЕК У КОШЕК
Рисунок 3. Рентгенографическое исследование области
живота в латеральной проекции. На рентгеновских снимках
обычно отчетливо видны различия в плотности тканей и
структур — например, на рентгенограмме этой персидской
кошки, страдающей мочекаменной болезнью, хорошо
различимы почки и мочеточник.
(например, компонентов проглоченных костей, которые смешаны с фекалиями) не следует путать с мочевыми камнями (7). Изменения положения почек у
кошек регистрируют довольно редко, хотя, на самом
деле, обе почки у этого вида животных весьма подвижны. У животных с переполненным желудком почки
сдвигаются в каудальном направлении, а у кошек, в
матке которых развиваются плоды, почки, напротив,
смещаются краниально (7). С увеличением возраста и
развитием ожирения почки обычно сдвигаются вентрально и каудально. Если правая почка сдвинулась в
каудальном направлении, это может служить следствием увеличения каудальной доли печени. Отекшая надпочечная железа смещает почки каудально, а отечные
яичники — краниально (3, 7). Смещение почек может
происходить в результате заполнения новообразованиями ретроперитонеального пространства. Также регистрируют смещение одной или обеих почек в результате наследственных аномалий развития и травм. В
случае врожденной эктопии почки обычно занимают в
брюшной полости каудальное положение — они оказываются непосредственно перед мочевым пузырем (2).
Рентгенографическая экскреторная
урография
Экскреторная урография основана на просмотре серии
рентгенографических изображений, полученных с использованием рентгеноконтрастных веществ. Этот
метод нашел применение для анализа почек и различных структур дистальной части мочевыводящих путей
(Рисунок 5). Его применяют для получения четких изображений паренхимы почек и для оценки функционального состояния данного органа. Благодаря своим
особенностям экскреторная рентгенографическая урография позволяет выявлять очаговые, мультиочаговые
поражения почек, а также диагностировать болезни, сопровождающиеся диффузными изменениями почечной паренхимы (5). Однако этим методом нельзя обследовать пациентов, страдающих анурией, олигурией и
обезвоживанием, поскольку йодсодержащие контрастные среды могут вызвать повреждение почек в случае
Рисунок 4. Изображение продольного среза левой почки,
полученное при ультразвуковом исследовании той же кошки,
рентгенограмма которой изображена на Рисунке 3. В органе
заметны признаки лишь легкой атрофии паренхимы, а
почечная лоханка сильно растянута анэхогенной жидкостью.
В ее наиболее глубокой части можно рассмотреть несколько
гиперэхогенных структур (почечные камни), которые создают
акустическую тень, по интенсивности зависящую от их
размеров, с большей или меньшей проницаемостью для
ультразвука. Следствием непроходимости мочевыводящих
путей становится повышение давления мочи, действующей на
почки (оно может вызывать у некоторых кошек гидронефроз).
медленного образования мочи (3). Перед проведением
экскреторной урографии пациенту нельзя принимать
пищу на протяжении по меньшей мере 24 часов, но воду
обследуемому животному дают без ограничений (1, 4).
Для того, чтобы избежать чрезмерного наложения изображений почек и ободочной кишки, рекомендуется за
два часа до начала проведения данной диагностической
процедуры очистить у кошки толстый отдел кишечника посредством клизмы, чтобы добиться полного опорожнения ободочной кишки.
После проведения обзорной рентгенографии брюшной
полости пациенту внутривенно вливают водорастворимое
йодсодержащее контрастное вещество (например, йопамидол или йогексол) (7) с концентрацией йода от 300 до
400 мг/мл. Суммарно кошке вводят таким способом 600
— 800 мг йода/кг массы тела; во время внутривенного вливания брюшную стенку животного обычно сдавливают, но
можно обойтись и без этого. Рентгенографию проводят в
вентродорсальной и боковой проекциях через 5 — 20 секунд (фаза сосудистой нефрограммы), а также через 5, 20
и 40 минут после введения контрастного вещества (фаза
экскреторной пиелограммы) (1, 2, 3, 5). Экскреторную
урографию можно проводить пациентам с почечной недостаточностью, но при условии отсутствия у них признаков обезвоживания организма (3, 5). Изучение этим методом морфологии почек не сопряжено с особыми
сложностями, если придерживаться вышеупомянутых
критериев. Анализ нефрограмм помогает качественно
оценить характер имеющейся у пациента патологии
почек. Нарушения перфузии почек, дисфункция клубочков, интра- или экстраренальная непроходимость, некроз
канальцев, а также побочные реакции почек или всего организма обследуемого животного на введенное ему внутривенно рентгеноконтрастное вещество могут повлиять
на рентгенографическую плотность тканей почек на фазе
нефрограммы. Установление момента максимальной ви-
Veterinary Focus / / 25
проводящего его специалиста и применяемой им аппаратуры. Кроме того, этот метод в случаях, когда почечная лоханка и мочеточник изменены незначительно,
менее чувствителен, чем экскреторная урография (5).
Рисунок 5. Рентгенографическое исследование брюшной
полости в боковой проекции (косое положение), проведенное
в процессе экскреторной урографии (через 5 минут после
внутривенного введения контрастного вещества). У левой
почки (расположена каудально) видны ее лоханка и
отходящий от нее мочеточник, а в правой почке можно
различить только ее структуру. Предполагается, что у
здоровых животных экскреторную функцию одновременно
выполняют обе почки. В данном случае у кошки
диагностировали эктопию мочеточника.
димости рентгеноконтрастной среды и степени вариабельности плотности почек до и после этого момента помогают дифференцировать различные патологические
процессы в данном органе (3).
Ультразвуковое исследование почек
Если в ходе клинического обследования или лабораторных анализов у животного выявили признаки, указывающие на патологию почек, то обязательно следует провести ультразвуковое исследование последних. Этот
диагностический метод обладает большим количеством
преимуществ в сравнении с рентгенографией: он неинвазивен, быстро проводится, экономичен, позволяет визуализировать внутренние структуры органов, его можно
применять без учета того, насколько у пациента сохранены функции почек, его проведение не нуждается в
применении ионизирующей радиации или рентгеноконтрастных веществ, он позволяет определять состояние
структур, находящихся по соседству с почками, облегчает проведение биопсии, обеспечивая визуальный контроль всех этапов данной процедуры, и его можно повторно проводить столько раз, сколько это необходимо,
чтобы оценить характер изменения патологического
процесса или эффективность проводимого лечения.
Ультразвуковое исследование уступает рентгенографической экскреторной урографии тем, что при его проведении сложнее увидеть почки, закрытые костями или заполненными газом структурами (петлями кишечника),
а также при наличии свободного газа в брюшной полости. Аналогичные сложности возникают при проведении
ультразвукового исследования после рентгенологического исследования, при котором применяли сульфат бария.
На основании результатов ультразвукового исследования
невозможно оценить функции почек, а выявленные им
изменения обычно носят неспецифический характер.
Следует также отметить, что результативность ультразвукового исследования во многом зависит от опытности
26 / / Veterinary Focus
Обычно ультразвуковое исследование почек проводят
с применением излучателя, испускающего звуковые
волны с частотой 7,5 — 10 MГц. Перед началом исследования кожу на животе кошки (влоть до последних
ребер) необходимо выбрить и нанести на нее специальный гель. У кошки обе почки занимают в брюшной полости экстраторакальное положение, что делает их полностью доступными для ультразвукового
исследования. Обычно их сканируют ультразвуком в
продольной, поперечной и сагиттальной плоскостях.
Помимо определения размеров, формы и положения
почек ультразвуковое исследование позволяет также
дифференцировать следующие их части: капсулу, корковое вещество, мозговое вещество, коллатеральные
карманы, ворота и лоханку (1 — 3, 5, 7, 8) (Рисунок 6a).
У кошек корковое вещество почек часто бывает гиперэхогенным по сравнению с печенью и изоэхогенным
в сравнении с селезенкой. При отравлении этиленгликолем мозговое вещество почек приобретает гиперэхогенность в сравнении с гипоэхогенным корковым
веществом (3, 7, 8). Часто между корковым и мозговым веществами почек у кошек (особенно чистопородных) ультразвуковое исследование выявляет вариабельную по развитию гиперэхогенную границу,
которая в свою очередь может быть окружена гипоэхогенным слоем — эти структуры называют «краевой
зоной мозгового вещества». До настоящего времени
не установлено клиническое значение такой находки
(5, 7). Выявить наличие диффузных патологических
процессов в паренхиме почек значительно сложнее,
чем очаговые и мультиочаговые поражения. По сравнению с селезенкой и печенью изменения эхогенности коркового вещества, мозгового вещества или одновременно их обоих хорошо заметны (даже тогда,
когда корковое вещество и мозговое вещество плохо
дифференцированы). Однако, такие находки, как
правило, не являются специфическими (1, 5, 6, 8). С
помощью дополнительных методов дифференциальной диагностики в таких случаях исключают наличие
у пациента гломерулярного или интерстициального нефрита, диффузной лимфомы почек, метастазов веретеноклеточной карциномы и инфекционного перитонита кошек. Мозговое и корковое вещество почек часто
не удается различить с помощью ультразвукового исследования при врожденной дисплазии этих органов,
их хроническом воспалении и на последней стадии
хронической болезни почек (Рисунок 6b). Только на основании гистологического исследования биоптатов
почек удается поставить окончательный диагноз (8).
Кисты почек выглядят как эхогенные или, что бывает
значительно реже, гипоэхогенные округлые структуры
(Рисунок 7). Они могут выступать над поверхностью
почек. Для кист характерна гипоэхогенность, вариабельная протяженность и расширение в дистальной
части — последняя особенность позволяет дифференцировать их от очагов опухолевого роста, имеющих
очень высокую гипоэхогенность (например, лимфомы).
Абсцессы почек иногда принимают за кисты, посколь-
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПОЧЕК У КОШЕК
Левая почка (продольный срез)
Правая почка (продольный срез)
Рисунки 6a и 6b. Ультразвуковое сканирование почек кошки
в продольном направлении. В то время как левая почка
животного имеет нормальные форму, размеры и
эхогенность, корковое вещество и мозговое вещество
правой почки трудно различить, что обусловлено
нефропатией.
Левая почка (продольный срез)
Рисунок 7. Продольное ультразвуковое сканирование левой
почки, в корковом веществе которой имеется маленькая
киста. Кисты почек у кошек могут иметь различные размеры
и форму, бывают одиночными или множественными (в
последнем случае патологию называют «поликистозной
болезнью почек» — ее наиболее часто регистрируют у кошек
персидской породы). У кошек, в отличие от собак, кисты
обнаруживают не только в корковом веществе почек, но и в
мозговом веществе.
ку в них имеется гипоэхогенное содержимое. Их удается различать по изменению паренхимы органа вокруг
абсцесса, уже не говоря об их различных клинических
проявлениях. Если в содержимом таких образований
обнаруживают пузырьки газа, то сомнений в том, что
они являются абсцессами, больше не остается (1, 8, 5).
Гематома почек выглядит как гипоэхогенная масса различной величины. Абсцессы, как правило, более эхогенны по сравнению с гематомами (1).
Опухоли почек проявляют значительную вариабельность
по эхогенности, по интенсивности последней могут различаться узлы одной и то же опухоли, расположенные
неподалеку друг от друга. Таким образом, степень эхогенности нельзя считать специфическим маркером опухолей почек. Опухоли, диффузно инфильтрирующие паренхиму почек, легко диагностировать с помощью
ультразвукового исследования по наличию значительных различий пораженной ими и интактной тканей. На
терминальной стадии характерные особенности почек
полностью исчезают. Лимфома у кошек проявляется
весьма специфически. Опухоль локализуется в участках
почки, внешне выглядящих вполне нормальными, и
окружена гипоэхогенным или почти анэхогенным кольцом, которое бывает различимо только своим контуром
или, напротив, достигает в толщину нескольких сантиметров; при этом кольцо напоминает поверхность капли
жидкости. Ширина окружающей опухоли ткани может
варьировать в различных местах. Эхогенность пораженной почки в целом может значительно возрастать. Часто
почка сохраняет нормальные пропорции и размеры, но
бывают случаи, когда она в той или иной мере увеличивается и принимает необычную форму (1, 9) (Рисунок 8).
Гидронефроз (водянку почки) и непроходимость мочеточника легче всего обнаружить при проведении ультразвукового исследования в поперечных органу плоскостях в области его ворот. Несмотря на то, что
мочеточник, не имеющий патологических изменений,
плохо различим (обычно видна его внешняя граница, а
просвет, достигающий в норме всего 1,8 мм, остается незаметным), даже при легком сдавливании или закупорке он быстро увеличивается в диаметре. Расширения почечной лоханки значительно хуже удается различить при
ультразвуковом сканировании органа в продольном, чем
в поперечном направлениях. В ситуации значительной
атрофии коркового вещества и мозгового вещества
почка приобретает мешковидный вид — сохранившиеся следы коллатеральных карманов становятся похожими на велосипедные спицы (7, 5). Наблюдение за утратившим проходимость мочеточником позволяет
установить, что он совершает перистальтические движения. При ультразвуковом сканировании почки в продольной и поперечной плоскостях находящиеся в ней
камни выглядят как гиперэхогенные очаги с хорошо заметной акустической тенью (5) (Рисунок 4).
При циррозе, развивающемся на фоне хронических нефропатий, отмечают не только уменьшение размеров
почек, но иногда волнообразную форму их поверхности,
а также утрату эхогенных различий коркового вещества
и мозгового вещества (Рисунок 6b). По мере развития патологического процесса эхогенность пораженных почек
возрастает ( в первую очередь это касается пирамид моз-
Veterinary Focus / / 27
Рисунок 8. Продольное ультразвуковое сканирование левой
почки. Лимфома — часто встречающееся у кошек
онкологическое заболевание. При ультразвуковом
сканировании пораженной этой опухолью почки виден
окружающий орган типичный анэхогенный слой, ширина
которого может быть различной. Кроме того, обнаруживают,
что почка увеличена, имеет неровную форму, переход
мозгового вещества в корковое деформирован, а в последнем
локализуются гипоэхогенные узлы.
Сцинтиграфия почек
гового вещества. На конечной стадии болезни удается
различить лишь гипоэхогенные наружные участки коркового вещества или мозгового вещества и узкую гиперэхогенную внутреннюю часть почек (лоханки).
Тромбоз почек преимущественно проявляется появлением в корковом веществе высокоэхогенных клиновидных участков, направленных своим суживающимся
концом к центру органа. Такие находки обычно носят
случайный характер (5).
Значение биопсии почек, проводимой под контролем
ультразвукового сканирования (2, 8), в определенной
степени утрачивается вследствие риска возникновения
опасных осложнений, сопряженных с данной процедурой (биопсировать можно только корковое вещество
почек), а также из-за наличия других альтернативных,
лабораторных методов диагностики болезней почек.
Перед проведением биопсии почек крайне важно определить у пациента величину гематокрита и показатели,
характеризующие свертываемость крови, причем (а
кошек это касается в первую очередь) наибольшее значение имеет более длительное активированное частичное тромбопластиновое время (5, 10). Частота возникновения осложнений после проведения биопсии почек
у кошек достигает 18,5%; наиболее тяжелые последствия
влечет за собой сильное кровотечение (11).
Доплерография (Доплеровское
ультразвуковое исследование)
Этим вариантом ультразвукового исследования пользуются для оценки параметров кровотока, а также систолической и диастолической фаз сердечного цикла
(1, 3). Доплерографию также применяют в комплексе
с В-модальным ультразвуковым исследованием с учетом результатов в режиме реального времени для обнаружения патологических процессов в паренхиме
почек, в том числе и у пациентов, которым трансплантировали эти органы (3, 12). Острая почечная недостаточность может возникать по целому ряду причин, но
наиболее часто из-за ишемии почек и/или воздействия на них токсинов (1, 13). Индекс резистентности
и пульсационный индекс, определяемые с помощью
импульсной доплерографии, являются воспроизводимыми, важными для диагностики болезней почек показателями, характеризующими нарушения перфузии.
Сцинтиграфия почек также служит дополнительным
методом диагностики болезней почек (13).
28 / / Veterinary Focus
С помощью сцинтиграфии удается диагностировать и
дифференцировать большое количество болезней
почек, в том числе нефролитиаз (камни в почках), гидронефроз (водянку почек), поликистозную дегенерацию почек, аплазию/гипоплазию почек, закупорку
мочеточника, травмы почек. Хотя статическая сцинтиграфия может дать полезную в диагностическом
плане информацию о морфологии почек (14), ею в настоящее время пользуются для этого значительно
реже, чем ультразвуковым исследованием, экскреторной урографией и компьютерной томографией.
Динамическая сцинтиграфия — неинвазивный метод,
позволяющий определять интенсивность фильтрационного процесса, происходящего в клубочках и канальцах почек, и, тем самым, предоставляющий информацию, дополняющую результаты обследования
пациентов ультразвуковым и рентгенологическим методами (12, 14, 15). Динамической сцинтиграфией
(вследствие значительных расходов на ее проведение,
необходимости в специальном оборудовании и особых
условиях, исключающих воздействие на персонал облучения) в настоящее время пользуются только в
крупных ветеринарных клиниках (1).
Компьютерная томография
Обследование брюшной полости с помощью компьютерной томографии служит прекрасным способом изучения анатомической структуры почек (16). Ею легко
удается дифференцировать опухоли от неопухолевых
структур. Компьютерная томография в дополнение к
ультразвуковым исследованием позволяет проводить
раннюю диагностику поликистозной дегенерации
почек, что имеет большое значение также и для отбора животных, пригодных для племенного разведения
(17, 18) (Рисунки 9 — 11).
Обеспечивая трехмерную визуализацию структур,
компьютерная томография значительно превосходит
по своим возможностям рентгенологические и ультразвуковые методы диагностики (18). Поскольку на
проведение компьютерной томографии тратится
очень мало времени, введя пациенту контрастное вещество, можно точно количественно оценить и документировать начальные этапы изменения плотности
тканей. Посредством «функциональной визуализации» мы можем устанавливать наличие острых нарушений почечной перфузии. В случаях, когда возникло
предположение на наличие тромбоза вен почек,
можно проверить верность такого диагноза посредством непосредственного обнаружения с помощью
компьютерной томографии тромбов в венах, увеличения диаметра вен и периферических коллатеральных
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПОЧЕК У КОШЕК
Рисунок 9. Компьютерная томография (дорсальная проекция
преобразованного изображения брюшной полости на уровне
почек), проведенная после введения пациенту контрастного
вещества. В обеих почках можно заметить дефекты, часть из
которых имеет клиновидную, а часть — закругленную форму.
В отличие от нормальной паренхимы почек в них не
происходит накопления контрастного вещества. В то время
как онкологические изменения очень четко контрастируют,
тромбы, кисты и в определенной степени воспалительные
процессы, сопровождающие формирование абсцессов или
гематом, выглядят как дефекты. С учетом того, что в данном
случае такие дефекты вариабельны по форме и размерам,
наиболее вероятным предположением будет то, что они
представляют собой тромбы или кисты.
Рисунок 10. Компьютерная томография (дорсальная
проекция преобразованного изображения брюшной полости
на уровне почек), проведенная после введения пациенту
контрастного вещества. В левой почке экскреторный
процесс происходит нормально. С правой стороны в области
почечной лоханки видна гомогенная, истонченная
структура, которая вызвала увеличение и деформацию
органа и смещение его паренхимы. Гистологическое
исследование биоптата показало, что данная масса
представляет собой инфильтративно растущую
лейомиосаркому. При проведении компьютерной
томографии такую опухоль можно ошибочно принять за
водянку почки (гидронефроз).
кровеносных сосудов почек, а также выявить наличие
образований в почках. Таким же образом компьютерная томографическая ангиография почек, проведенная перед трансплантацией этих органов, позволяет
подобрать подходящего их донора (19).
неинвазивным методом оценки гемодинамических последствий стеноза почечных артерий и изменения их
морфологии. Полная ишемия почек становится причиной затруднений дифференциации их коркового вещества и мозгового вещества при проведении магнитнорезонансной томографии с применением контрастных
веществ (Gd-DTPA/turbo FLASH MRI). При наличии в
почках постишемических нарушений с течением времени интенсивность сигналов, исходящих из коркового
вещества, повышается немного, а из мозгового вещества
— очень сильно, по сравнению с почками в норме.
Динамическое магнитно-резонансное исследование позволяет определить морфологию почек и функциональное состояние их кровеносных сосудов (21).
Магнитно-резонансный метод
диагностики
Сообщалось всего лишь о нескольких исследованиях по
определению возможности применения магнитно-резонансного метода для диагностики болезней почек
мелких домашних животных. Большую их часть провели на собаках для целей медицины человека (20, 21). Тем
не менее, магнитно-резонансная томография зарекомендовала себя как чувствительный и специфичный
метод диагностики тяжелого стеноза кровеносных сосудов почек (когда в патологический процесс вовлечено
до 50% кровеносных сосудов) и дифференциации подвергнутых стенозу и интактных сосудов. Благодаря
этому, магнитно-резонансная томография является
В серии экспериментов изучали возможность применения данного метода для выявления острых реакций
отторжения трансплантированных почек и отличий
этих реакций от тех изменений, которые возникают
при остром некрозе почечных канальцев. При этом
наиболее диагностически важными параметрами ока-
Veterinary Focus / / 29
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПОЧЕК У КОШЕК
Рисунок 11. Изображение (поперечный срез на уровне,
приблизительно соответствующем воротам правой почки),
полученное при проведении компьютерной томографии
той же кошке, о которой идет речь на Рисунке 10. Слегка
гетерогенная структура, локализующаяся в мозговом
веществе правой почки, отличается от поражений,
выявляемых при гидронефрозе, по степени аккумуляции
контрастного вещества в краевой зоне.
зались размеры почек, различия мозгового вещества и
коркового вещества, а также время релаксации последнего (T1).
Заключение
Визуальные методы диагностики помогают при оценке морфологии (рентгенография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография и магнитно-
резонансная томография) и функций (количественная
сцинтиграфия почек, динамическая компьютерная и
магнитно-резонансная томография) почек. Обобщая
сказанное выше, можно констатировать, что плоскостная рентгенография и ультразвуковое исследование имеют большое диагностическое значение и применяются в качестве проводимых в первую очередь
методов дифференциации паренхиматозных болезней
почек от патологий, при которых поражаются корковое вещество почек или мочеточники. В лаборатории
в первую очередь исключают наличие у пациента паренхиматозных болезней почек. При этом учитывают
информацию относительно породы и возраста обследуемого животного, размеров, формы, положения,
плотности и эхогенности почек. В случае наличия болезней почечной лоханки и/или мочеточников постановке правильного диагноза способствует наличие
данных о поле кошки, состоянии ее ретроперитонеального пространства, размерах, форме, локализации
почек и выявленных у животного клинических проявлений болезни (затрудненного мочеиспускания и т.д.).
После установления анатомических особенностей пациента приступают к дифференциально диагностическим исследованиям, которые проводят в определенной логической последовательности и с применением
методов, которые могут быть наиболее полезны в каждом конкретном случае (например, компьютерной томографии, магнитно-резонансного исследования и
сцинтиграфии). Принимают во внимание также существование наследственных болезней почек.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kraft W, Dürr UM, Hartmann K. Krankheiten der Harnorgane.
In: Katzenkrankheiten. Klinik und Therapie. Bd. 2, Verlag M&H Schaper
2003, pp.859-930.
12. Halling KB, Graham JP, Newell SP, et al. Sonographic and scintigraphic
evaluation of acute renal allograft rejection in cats. Vet Radiol
Ultrasound 2003; 44(6):707-713.
2. Dibartola SP, Rutgers HC. Diseases of the kidney. In: The Cat Diseases
and Clinical Management. Ed. Sherding RG, Churchill Livingstone 1989;
2: 1353-1395.
13. Mitchell SK, Toal RL, Daniel GB, et al. Evaluation of renal hemodynamics in awake and isoflurane-anesthetized cats with pulsed-wave
Doppler and quantitative renal scintigraphy. Vet Radiol Ultrasound
1998; 39(5): 451-458.
3. Burk RL, Feeney DA. Small Animal Radiology and Ultrasonography,
A diagnostic Atlas and Text, 3rd Ed., W.B. Saunders Co, St. Louis 2003.
4. Neiger R. Krankheiten der Niere und ableitenden Harnwege.
In: Krankheiten der Katze. Eds. Horzinek MC, Schmidt V, Lutz H. Enke
Verlag 2003, pp.387-426.
14. Daniel GB, Berry CR: Renal Scintigraphy. In: Textbook of Veterinary
Nuclear Medicine, Ed. Twardock AR, Bahr A. 2006; 18: 329.
15. Kerl ME, Cook CR. Glomerular filtration rate and renal scintigraphy.
Clin Tech Small Anim Pract 2005; 20(1): 31-38.
5. Johnston GR, Walter PA, Feeney DA. Diagnostic Imaging of the Urinary
Tract. In: Canine and Feline Nephrology and Urology. Eds. Osborne CA,
Finco DR, Williams & Wilkins USA 1995, pp. 230-276.
16. Samii VF, Biller DS, Koblik PD. Normal cross-sectional anatomy of
the feline thorax and abdomen: comparison of computed tomography
and cadaver anatomy. Vet Radiol Ultrasound 1998; 39(6):504-511.
6. Walter PA, Johnston GR, Feeney DA, et al. Applications of
ultrasonography in the diagnosis of parenchymal kidney disease in cats:
24 cases (1981-1986). J Am Vet Med Assoc 1988; 192(1): 92-98.
17. Reichle JK, DiBartola SP, Léveillé R. Renal ultrasonographic and
computed tomographic appearance, volume, and function of cats with
autosomal dominant polycystic kidney disease. Vet Radiol Ultrasound
2002; 43(4): 368-373.
7. Kealy K, McAllister H. Diagnostic Radiology and Ultrasonography of
the Dog and Cat. 4th Ed., Elsevier Saunders, 2005.
8. Nyland TG, Mattoon JS. Small Animal Diagnostic Ultrasound, 2nd
edition, W.B. Saunders comp., Ohio 2001.
9. Valdés-Martínez A, Cianciolo R, Mai W. Association between renal
hypoechoic subcapsular thickening and lymphosarcoma in cats.
Vet Radiol Ultrasound 2007; 48(4):357-360.
10. Bigge LA, Brown DJ, Penninck DG. Correlation between coagulation
profile findings and bleeding complications after ultrasound-guided
biopsies: 434 cases (1993-1996). J Am Anim Hosp Assoc 2001;
37(3):228-233.
11. Vaden SL, Levine JF, Lees GE, et al. Renal biopsy: a retrospective study
of methods and complications in 283 dogs and 65 cats. J Vet Intern Med
2005;19(6):794-801.
30 / / Veterinary Focus
18. Yamazoe K, Ohashi F, Kadosawa T, et al. Computed tomography on
renal masses in dogs and cats. J Vet Med Sci 1994; 56(4): 813-816.
19. Bouma JL, Aronson LR, Keith DG, et al. Use of computed tomography
renal angiography for screening feline renal transplant donors.
Vet Radiol Ultrasound 2003; 44(6): 636-641.
20. Newell SM, Graham JP, Roberts GD, et al. Quantitative magnetic
resonance imaging of the normal feline cranial abdomen. Vet Radiol
Ultrasound 2000; 41(1): 27-34.
21. Schoenberg SO, Knopp MV, Bock M, et al. Renal artery stenosis:
grading of hemodynamic changes with cine phase-contrast MR blood
flow measurements. Radiology 1997; 203(1): 45-53.
МОЙ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ…
Острая уремия у кошек
Шери Росс,
бакалавр естественных наук, доктор
ветеринарных наук, доктор наук, дипломант
Американского колледжа незаразных
внутренних болезней животных
Служба нефрологии/урологии/гемодиализа при
Ветеринарном центре Калифорнийского
университета (Сан-Диего, Калифорния, США)
После окончания в 1996 году Атлантического
ветеринарного колледжа доктор Шери Росс прошла
обучение в интернатуре и резидентуре, одновременно
защитив в университете штата Миннесота диссертацию на
получение степени доктора наук (PhD) в области
нефрологии/урологии. В течение двух лет она выполняла
обязанности ассистента клинического профессора, а
затем переехала в Сан-Диего, где в Ветеринарном центре
Калифорнийского университета занималась научноисследовательской работой в области терапии
почек/гемодиализа. В настоящее время Шери Росс
является сотрудником клинического отдела Ветеринарного
центра Калифорнийского университета в Сан-Диего. Как
исследователь, доктор Росс проявляет интерес к
проблемам влияния рациона на прогрессирование
хронических болезней почек, острой непроходимости
мочеточников и применения гемодиализа в ветеринарии.
Введение
Острую почечную недостаточность можно определить как
внезапное ослабевание функций почек, приводящее к аккумуляции в организме метаболических азотсодержащих
шлаков и нарушению обмена воды и электролитов, а также
кислотно-щелочного равновесия. Под азотемией понимают накопление азотсодержащих шлаков в крови, в то
время как уремия является полисистемной клинической
манифестацией нарушения функций почек.
Патофизиологические основы острой
уремии
Острую почечную недостаточность традиционно подразделяют на преренальную, собственно ренальную и/или
постренальную. Внимательный анализ истории болезни,
результатов клинического обследования, лабораторных и
визуальных диагностических исследований, проводимых
кошкам, доставленным в ветеринарную клинику с симптомами острого уремического криза, обычно предоставляет тот комплекс информации, который необходим для
установления типа поразившей животное острой почечной
недостаточности. Приведенная выше классификация
острой почечной недостаточности помогает установить
причину болезни и дать прогноз ее исходу, однако следует
иметь в виду, что упомянутые типы острой почечной недостаточности имеют много общих патофизиологических
особенностей и взаимно не исключают друг друга.
Преренальная азотемия развивается как компенсационный ответ на действие любой причины, приводящей к
снижению почечной перфузии (например, она может возникать при гиповолемии, недостаточном сердечном опорожнении, значительном расширении кровеносных сосудов). Первоначально нефроны остаются интактными, и их
функция быстро приходит в норму после восстановления
почечной перфузии. Если у пациента сохраняется уремия
после устранения причины преренальной азотемии, его
необходимо в кратчайшие сроки тщательно обследовать на
наличие поражений почек и постренальных причин, которые могли послужить причиной азотемии.
Острая почечная недостаточность ренального типа возникает, когда цитотоксический инсульт нефронов приводит к
нарушению их структуры и функций. Острую почечную недостаточность такого типа чаще всего вызывают нефротоксины или ишемия. К числу других этиологических факторов
данной патологии относят инфекции, длительный застой
мочи, вызванный непроходимостью мочевыводящих путей,
и тяжелые внепочечные системные болезни (например, панкреатит или опухоли). Ретроспективное исследование, недавно проведенное на 32 городских кошках с острой почечной недостаточностью ренального типа, показало, что
основными причинами патологии были нефротоксины
(особенно токсины лилейных растений) и нестероидные
противовоспалительные препараты (1). В патогенезе данного типа острой почечной недостаточности можно выделить
четыре последовательно развивающиеся стадии: 1) начальная, 2) продолжения, 3) поддержания и 4) восстановления
(2). Клинически переход от одной стадии к другой может
происходить почти незаметно, и не у всех пациентов развиваются все четыре стадии. Начальная стадия — это период,
в течение которого почки подвергаются вредному воздействию факторов или событий, способных вызвать их повреждение. Она может длиться от нескольких часов до нескольких дней, и животные в этот период обычно остаются
клинически здоровыми. Однако, терапевтическое вмешательство на начальной стадии острой почечной недостаточности может снизить тяжесть повреждения почек и повысить вероятность полного выздоровления пациента.
Начальная стадия переходит в стадию продолжения, на которой развивается цитокин-ассоциированное воспаление
и нарушается почечная перфузия, что вызывает повреждение канальцевого эпителия и сосудистого эндотелия и, в
Veterinary Focus / / 31
МОЙ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ…
Непроходимость мочеточников у кошек:
синдром, угрожающий жизни животных
Рисунок 1. Рентгенография брюшной полости кошки,
проведенная в боковой проекции. Животное поступило в
ветеринарную клинику с тяжелой уремией, вторично
возникшей на фоне острой непроходимости мочеточника.
Значительная асимметрия почек (правая больше левой)
предположительно является последствием закупорки
мочеточников («синдром большой почки — маленькой
почки»). Обратите внимание на присутствие в обеих почках
нефролитов (показаны белыми стрелками), а в
мочеточниках — уретеролитов (камни в левом мочеточнике
показаны красными стрелками, а в правом — желтой).
конечном итоге, ведет к гибели клеток паренхимы почек.
На этой стадии снижается уровень клубочковой фильтрации, утрачивается способность концентрировать мочу, и
может проявиться олигоанурия.
Третья стадия (стадия поддержания) представляет собой период, в течение которого прогрессирует повреждение паренхимы почек. Она характеризуется персистентным снижением уровня клубочковой фильтрации и дисфункцией
почечных канальцев, вследствие чего нарушается процесс
образования мочи. Полисистемные признаки уремии на
этой стадии патологического процесса становятся более выраженными, что и служит причиной обращения владельца
заболевшего животного за помощью к ветеринарному врачу.
К сожалению, к этому времени почки животного обычно
уже сильно поражены, что ограничивает возможности поддерживающей и симптоматической терапии.
На четвертой стадии (стадии восстановления) происходит
регенерация эпителия почечных канальцев. Ее продолжительность вариабельна — от нескольких дней до нескольких месяцев. Одновременно повышается уровень клубочковой фильтрации, улучшается качество мочи и снижается
тяжесть полисистемных последствий дисфункции почек.
Нормализация клинического состояния животного может
происходить постепенно или довольно резко.
Постренальная азотемия возникает в результате непроходимости мочевых путей и застоя мочи, вышедшей из нефронов, а также как следствие ее проникновения из мочевыводящих путей в тело животного. Наличие типичных
клинических проявлений и установление у пациента при
клиническом обследовании уретральной закупорки позволяют быстро поставить диагноз и устранить возникшую
непроходимость. Кроме того, клиническое обследование
в сочетании с визуальными методами диагностики позволяют выявлять у животных разрывы мочевыводящих
путей. Непроходимость проксимальной части мочевого
трата диагностировать значительно сложнее.
32 / / Veterinary Focus
В настоящее время непроходимость мочеточников считают
основной причиной тяжелой острой уремии кошек (3). По
наблюдениям, которые делались начиная с 1996 года в
Ветеринарном центре Калифорнийского университета в
Сан-Диего и Калифорнийском Университете в Дэвисе,
приблизительно у половины кошек с тяжелой острой уремией, которым для лечения назначали гемодиализ, имелась
непроходимость мочеточников. Причиной закупорки мочеточников чаще всего становятся оксалатно-кальциевые
мочевые камни, хотя сообщалось о том, что это может
происходить и по другим причинам, в том числе вследствие
закупорки просвета мочеточников сгустками крови и слизистыми пробками, а также воспалительным дебрисом (4).
Закупорка только одного мочеточника редко сопровождается клиническими нарушениями, если почка на противоположной стороне тела продолжает нормально функционировать. Внимательно следящие за здоровьем своих питомцев
владельцы могут обратить внимание на то, что кошка с такой
формой непроходимости мочевых путей интенсивнее, чем
обычно, вылизывает одну из сторон своего тела, избегает общения с людьми и другими животными, что, вероятно, обусловлено испытываемой ею болью. Но тем не менее, почти
никогда владельцы не обращаются за помощью к ветеринарным врачам в этот период. Длительное сохранение непроходимости мочеточника приводит к фиброзу и атрофии соответствующей почки, а также компенсаторной гипертрофии
почки на противоположной стороне тела животного.
Болезнь продолжает протекать бессимптомно до тех пор,
пока сохраняется проходимость противоположного мочеточника. Такой сценарий типичен для так называемого
«синдрома большой почки — маленькой почки», который
часто диагностируют у кошек с острой непроходимостью
мочеточника. Но при закупорке мочеточника, возникшей
на фоне обострения хронической болезни почек, возможен
и альтернативный вариант, когда у кошки одновременно
уменьшаются обе почки. Установление уменьшения размеров обеих почек при наличии признаков непроходимости
мочевыводящих путей указывает на наличие у пациента непроходимости обоих мочеточников (Рисунок 1). Всех кошек
с тяжелой острой уремией необходимо обследовать для исключения непроходимости мочеточников, поскольку между
вероятностью восстановления функций почек и длительностью сохранения непроходимости мочевыводящих путей
проявляется обратно-пропорциональная зависимость. В
многочисленных экспериментах, проведенных на собаках,
было установлено, что полное восстановление функций
почек возможно лишь в тех случаях, когда удается устранить
непроходимость их мочевыводящих путей в течение нескольких дней. Если непроходимость мочеточника у животных сохраняется в течение срока, превышающего две недели, то функциональное состояние почек удавалось
восстановить не более, чем на 50% (5).
Дифференциация острых и хронических
болезней почек
Дифференциация острой уремии от хронических болезней
почек имеет не только прогностическое значение, но и необходима для выбора соответствующей схемы лечения.
Постановка диагноза на острое поражение почек подразу-
ОСТРАЯ УРЕМИЯ У КОШЕК
мевает возможность полного восстановления их функций.
Аналогично, устранение посредством лечения факторов,
вызвавших острую декомпенсацию при хронических болезнях почек (например, пиелонефрита или гиповолемии)
может обеспечить восстановление функций почек до уровня, которым они обладали до криза. И наоборот, шансов
восстановления функционального потенциала почек у пациентов, находящихся на конечной стадии хронических
болезней почек, практически нет. Тщательный анализ
истории болезни, результатов клинического обследования,
лабораторных исследований и визуальных методов диагностики, которые проводились ранее и в период болезни,
обычно дают возможность дифференцировать острые и
хронические болезни почек.
Контроль острой уремии
Начальный этап ветеринарной помощи кошкам, у которых
диагностировали острую уремию, должен быть направлен
на устранение вызвавших ее причин (пре- или постренальных), идентификацию нарушений и нормализацию водного, электролитного и кислотно-щелочного равновесия организма пациента. В дополнение к специфическому лечению
животного, которое начинают сразу же после установления
первичных причин болезни, прибегают к интенсивным
поддерживающей и симптоматической терапии, что повышает шансы восстановления функций почек.
Баланс жидкости
Важным компонентом первичной помощи животным с
острой уремией служит достижение и поддержание эуволемии. Организм многих пациентов с такой патологией
бывает сильно обезвожен во время их поступления в ветеринарную клинику. Быстрое восстановление объема внеклеточной жидкости и перфузии почек обеспечивает контроль преренальной азотемии и помогает предотвратить
дальнейшее развитие ишемических повреждений почек.
Объем солевых растворов, необходимый для внутривенных вливаний, рассчитывают таким образом, чтобы можно
было компенсировать дефицит внеклеточной жидкости.
Такой дефицит необходимо восполнить в течение 4 — 6
часов. Общий объем вливаемого солевого раствора корректируют суммированием объемов недостающей в организме
жидкости (необходимой на поддержание) и ее потерями в
процессе жизнедеятельности пациента. Поскольку такой
объем бывает весьма большим, то в период проведения
жидкостной терапии необходим регулярный контроль стабильности состояния сердечно-сосудистой системы пациента. Для внутривенных вливаний животным чаще всего
пользуются нормальным (0,9%-ным) физиологическим раствором. Пациентам, имеющим чрезмерно высокую концентрацию натрия в крови, может понадобиться вместо физиологического раствора жидкость с низким содержанием
натрия. В случаях гиповолемии, гипотонии и значительной
потери крови могут понадобиться коллоиды или фракции
крови. Объем жидкости и скорость, с которой ее вливают в
кровеносную систему пациента, зависят от уровня нехватки
в организме воды и интенсивности выделения мочи (например, от наличия олигоанурии или полиурии). На стадии
ускоренной регидратации следует тщательно контролировать реакцию организма на внутривенные вливания; развитие олигурии или анурии после восполнения дефицита
жидкости предрасполагает к гиперволемии, особенно если
своевременно не приостановить жидкостную терапию.
Массу тела кошки необходимо точно измерять по меньшей
мере два раза в день. Быстрое ее увеличение или наоборот
снижение на 1 кг соответствует прибавке или потере 1 кг
жидкости. В целом количество вливаемой жидкости должно быть таким, чтобы масса тела оставалась стабильной. Все
источники потребляемой (вливаемая жидкость, лекарственные препараты, корма и т.д.) и выделяемой (хирургический
дренаж, диарея, несущественные потери и т.п.) животным
воды должны быть учтены при оценке баланса жидкости в
его организме. Чрезмерное поступление в организм жидкости служит одним из наиболее важных осложнений жидкостной терапии при острой почечной недостаточности,
которое может привести к гибели животного (Рисунок 2).
Образование мочи
Интенсивность образования мочи у разных пациентов с
острой уремией варьирует в широких пределах, она может
меняться и у одного и того же животного. Нормальный
уровень образования мочи у кошек с эуволемией и нормальным давлением крови составляет 1 — 2 мл/кг массы
тела/час. Эуволемия и среднее артериальное давление
крови выше 60 мм ртутного столба служат важнейшими
условиями нормального образования мочи. У животных с
острой уремией уровень образования мочи ниже 0,5 мл/кг
массы тела/час служит признаком олигурии и диктует необходимость тщательного наблюдения за состоянием пациента. Не у всех животных с острой почечной недостаточностью проявляется патологическая олигурия, но
важно отметить, что нормальный или повышенный уровень образования мочи нельзя считать индикатором нормального функционирования почек.
Если у пациента возникает гиперволемия, следует немедленно прекратить парентеральное введение ему любых количеств жидкости, и может возникнуть необходимость в при-
Рисунок 2. Рентгенография грудной полости кошки с
олигоанурией, которой назначено проведение гемодиализа,
в боковой проекции. Обнаружен отек легкого, развившийся
как следствие чрезмерного парентерального вливания
жидкости. На этом рентгеновском снимке помимо
пятнистости изображения легких видно расширение
каудальной полой вены; оба изменения типичны для
гиперволемии, вызванной чрезмерным вливанием
жидкости. Обратите также внимание на катетер с двумя
просветами, введенный в яремную вену для проведения
гемодиализа, и пищеводный зонд, использованный для
кормления животного.
Veterinary Focus / / 33
МОЙ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ…
менении диуретиков. Петлевые диуретики, преимущественно фуросемид, снижают активный транспорт воды и затраты энергии в утолщении восходящей части петель нефронов, поэтому их можно считать наиболее подходящими для
пациентов с гиперволемией диуретиками. Хотя фуросемид
может повышать объем выделяемой мочи, исследования,
проведенные на людях, показали, что его применение не
способствует выздоровлению или снижению смертности от
болезней почек (6). Независимо от влияния на исход болезни, важно добиться перехода от олигурии к нормальной выработке мочи, что в значительной степени облегчает достижение водно-солевого равновесия. Это особенно относится
к случаям, когда невозможно проведение диализа.
Если олигурия сохраняется после регидратационных процедур, то усилить осмотический диурез можно с помощью
маннита. Первый раз его раствор вливают животному внутривенно в дозе 0,5 — 1,0 г/кг массы тела в течение приблизительно 10 — 20 минут. Если это значительно усиливает
диурез в течение последующих 60 минут, то можно перейти
на регулярное внутривенное введение раствора маннита с
интервалом в 8 часов. В качестве альтернативы для достижения длительного эффекта его раствор можно внутривенно
вливать кошкам с постоянной скоростью 1 — 2 мг/кг массы
тела/минуту в течение 12–36 часов. Маннит повышает скорость тока крови в почках, уменьшает набухание клеток почечных канальцев, усиливает ток мочи по последним, помогает предотвратить их закупорку и коллапс. Маннит также
проявляет слабое сосудорасширяющее действие и связывает свободные радикалы. Применение препаратов, влияющих
на осмотическое давление, животным, которым парентерально ввели избыточное количество жидкости, недопустимо, поскольку индукция ими увеличения объема кровеносных сосудов может стать причиной развития отека легких.
Инъекция кошкам допамина в переносимых дозах не ведет
к повышению выделения мочи, что, по всей видимости, обусловлено небольшим количеством допаминовых рецепторов в клетках почек у этого вида животных (7). В настоящее
время допамин больше НЕ применяют для лечения людей и
кошек с острой почечной недостаточностью, а целесообразность его использования для собак также неоднозначна.
Предварительные исследования по применению людям с
острой почечной недостаточностью фенолдопама (селективного агониста рецепторов DA1) дало обнадеживающие
результаты. В доступной литературе имеется всего лишь
одна публикация о применении этого препарата кошкам:
ее авторы сообщают об отдаленном повышении фенолдопамом мочеотделения у здоровых животных (8).
Гипертония
У кошек во время уремического криза часто возникает гипертония, что может усиливать повреждение почек (9).
Необходимы тщательный контроль кровяного давления и
клинического состояния пациента в период проведения
жидкостной терапии, чтобы предотвратить гипертонию при
избыточном вливании жидкости в организм животного.
Кошек, постоянно имеющих систолическое давление артериальной крови выше 180 мм ртутного столба, а также выше
160 мм ртутного столба при наличии признаков повреждения органов (к числу таких поражений, к примеру, относят-
34 / / Veterinary Focus
ся извилистость артерий сетчатки, ее отслоение или появление в ней кровоизлияний, судороги, апоплексический
удар, гипертрофия левого желудочка сердца), необходимо
начать лечить от гипертонии. В настоящее время средством
выбора для лечения гипертонии кошек считают амлодипин.
Этот блокатор кальциевых каналов эффективно снижает
кровяное давление и не дает побочных эффектов. Кроме
того, его можно давать кошкам перорально, один раз в
сутки (10). В начале лечения амлодипин назначают кошкам
в дозе 0,625 мг/животное, а затем дозировку препарата повышают до тех пор, пока систолическое артериальное давление крови не опустится ниже уровня 170 мм ртутного
столба. Если не удается обеспечить нормализацию давления крови с помощью только одного амлодипина, то животным дополнительно назначают ингибитор ангиотензинпревращающего фермента и/или альфа1-антагонист.
Метаболические осложнения
Нарушение кислотно-щелочного равновесия
Метаболический ацидоз является наиболее частым осложнением острой уремии. Он возникает как вторичный патологический процесс на фоне понижения экскреции почками
кислот и уменьшения образования в организме бикарбонатов (11). Легкий метаболический ацидоз можно устранить посредством парентерального введения жидкостей и усиления
диуреза. Однако при тяжелом метаболическом ацидозе или
при его сочетании с гиперкалиемией может возникнуть необходимость в более интенсивном лечении.
Рациональное лечение тяжелого ацидоза, сопровождающегося снижением концентрации бикарбоната в сыворотке
крови ниже уровня 16 ммоль/л, должно основываться на
контроле концентрации последнего в сыворотке крови или
оценке насыщения газами венозной крови. Бикарбонат натрия вводят внутривенно до достижения повышения его
концентрации в крови выше уровня 20 ммоль/л или до тех
пор, пока чрезмерная концентрация натрия в организме
или гипокальциемия не станут препятствием для такого лечения. Дефицит бикарбоната во внеклеточной жидкости
можно рассчитать по следующей формуле:
Потребность в HCO3 (мЭкв) = Масса тела (кг) × 0,3 × дефицит оснований или 20-общий CO2.
Для сведению к минимуму риска возникновения осложнений при лечении первоначально ставят перед собой цель
не восстановить кислотно-щелочное равновесие, а в большей степени предотвратить неблагоприятное воздействие
ацидоза на сердечно-сосудистую систему. Придерживаясь
такой тактики, обычно вводят кошке половину расчетной
дозы бикарбоната в течение 30 минут, оставшееся его количество вводят внутривенно частями в течение последующих 2-4 часов. После этого определяют концентрацию бикарбонатов в сыворотке крови или насыщение крови
углекислым газом и содержание в ней электролитов для
оценки эффективности лечения и необходимости в проведении дополнительных средств лечения (12).
Гиперкалиемия
Гиперкалиемия является наиболее тяжелым метаболическим нарушением, ассоциированным с ренальными и постренальными причинами острой уремии. Гиперкалиемию
ОСТРАЯ УРЕМИЯ У КОШЕК
Таблица 1.
Варианты лечения, применяемого при гиперкалиемии*
Меры предосторожности
Лечение
Клинические методы
Устранение обезвоживания жидкостями, не содержащими калия (например, 0,9% Необходим контроль возникновения гиперволемии
и гипернатриемии
раствором хлорида натрия)
Усиление диуреза
Сведение к минимуму потребления пациентом калия, (например, отказ от
парентерального введения содержащих калий жидкостей или уменьшение уровня
его потребления с кормом)
Прекращение лечения лекарственными препаратами, усиливающими
гиперкалиемию (например, ингибиторами ангиотензинпревращающего
фермента, калийсберегающими диуретиками)
Фармакологические средства
Петлевые диуретики.
Фуросемид в дозе 2 — 4 мг/кг массы тела
Необходим контроль кровяного давления, кислотнощелочного равновесия и гидратационного статуса
пациента. Эти препараты эффективны только в случае
отсутствия у кошек олигурии.
Бикарбонат натрия. Эффективен при применении животным с дефицитом
бикарбоната. Если бикарбонатный статус пациента неизвестен, то бикарбонат
вводят внутривенно в дозе 1 — 2 мЭкв/кг массы тела
Следует удостовериться в отсутствии нарушений
дыхания у пациента. В процессе лечения осуществляют
контроль алкалоза и гипернатриемии
Декстроза ± инсулин. Декстрозу применяют в дозе 1 — 2 мл 50% раствора на 1 кг
массы тела. Предварительно ее растворяют до конечной концентрации 25%.
ИЛИ
Регулярно внутривенно вводят инсулин в дозе 0,1 — 0,2 МЕ/кг массы тела, а затем
— декстрозу (из расчета 1 — 2 г на 1 МЕ)
ИЛИ
Вводят инсулин с постоянной скоростью инфузии в дозе 0,5 — 1,0 МЕ/кг в
сочетании с декстрозой (2 г декстрозы на 1 МЕ инсулина)
Необходим тщательный контроль отсутствия
гипогликемии
Глюконат кальция. Вводят внутривенно в виде 10%-го раствора глюконата
кальция в дозе 0,5 — 1,0 мл/кг массы тела в течение 10 — 15 минут
Может вызывать брадикардию и сердечную аритмию.
При лечении этим препаратом пациенту регулярно
проводят электрокардиографическое исследование
Стойкая гиперкалиемия
Проведение диализа
* При выборе схем и средств лечения необходим индивидуальный подход к пациентам. Детали изложены в тексте.
может усиливать неправильное применение жидкостей, содержащих калий, и/или лечение такими лекарственными
перпаратами, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. У кошек при острой уремии концентрация
калия в сыворотке крови колеблется в широких пределах.
Когда она становится выше 7 мЭкв/л, то возникает опасность возникновения угрожающей жизни животных сердечной аритмии. Гипокальциемия, ацидоз и некоторые лекарственные препараты усиливают электромеханические
эффекты гиперкалиемии. Эти изменения отражаются на
характере электрокардиограммы. Первичные изменения
ЭКГ включают значительное повышение пиковых значений T-волн, укорочение последующего QT-интервала и уплощение P-волны. По мере возрастания концентрации
калия в сыворотке крови P-волна становится слабее, комплекс QRS расширяется, и QT-интервал удлиняется.
Окончательный характер синусоиды соответствует идиовентрикулярному ритму, который служит предвестником
надвигающейся остановки сердца (11).
Умеренную гиперкалиемию (концентрация калия в сыворотке крови ниже 7,0 мЭкв/л) обычно удается устранить
восполнением дефицита жидкости в организме посредством внутривенного вливания физиологического раствора. При этом концентрация калия в сыворотке крови снижается за счет разбавления крови и усиления экскреции в
почках, в которых после данной процедуры усиливается
ток крови. Фуросемид может быть также полезен как средство, ускоряющее выделение калия с мочой.
Если за счет увеличения объема крови и усиления диуреза
не удается в достаточной степени предотвратить кардиотоксическое действие повышенной концентрации калия, то
может возникнуть необходимость в применении методов и
средств лечения для достижения снижения концентрации
калия в сыворотке крови на период, в течение которого
может восстановиться функциональное состояние почек,
или пока не будет начата заместительная терапия. Средства
и методы лечения, приводимые в Таблице 1, могут помочь
предотвратить или устранить кардиотоксические эффекты
гиперкалиемии посредством уменьшения концентрации
калия в сыворотке крови или, в случае использования глюконата кальция, путем стабилизации мембран клеток сердца. В случаях, когда противопоказано применение бикарбоната натрия или он оказывается неэффективным, можно
прибегнуть к внутривенным вливаниям гипертонического
раствора декстрозы (самостоятельно или в комбинации с
регулярными инъекциями инсулина). Глюкоза стимулирует высвобождение инсулина и захват клетками калия. Если
применяется инсулин, то необходимо регулярно определять
концентрацию глюкозы в крови пациента с тем, чтобы избежать возникновения ятрогенной гипогликемии (12).
Глюконат кальция не влияет на концентрацию калия в сыворотке крови, но предотвращает токсическое действие по-
Veterinary Focus / / 35
МОЙ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ…
следнего на сердце. В основе такого профилактического
эффекта лежит деполяризация клеточных мембран при тяжелой гиперкалиемии. Его рекомендуется применять вначале в дозе 0,5 — 1,0 мл/кг массы тела (в форме 10%-ного
раствора, который вливают животному внутривенно в течение 10 — 15 минут). Это позволяет устранить угрожающие жизни пациента сердечно-сосудистые нарушения, что
контролируется с помощью электрокардиографического
исследования. Такой эффект проявляется быстро, но носит
непродолжительный характер (он длится приблизительно
25 минут). Поэтому внутривенное вливание раствора глюконата кальция может служить лишь временной терапевтической мерой, вслед за которой применяют другие препараты, проявляющие более длительный эффект (11).
Гипокалиемия
Гипокалиемия часто ассоциируется с полиурической почечной недостаточностью. Введение пациенту не содержащих
калия жидкостей (физиологического раствора) или диуретиков (фуросемида, маннита), дефицит калия в рационе,
рвота и диарея могут стать причинами возникновения гипокалиемии. Последняя, в свою очередь, способна нарушать
системную гемодинамику и уменьшать уровень клубочковой фильтрации, тем самым вызывая дальнейшее нарушение функционального состояния почек. Кристаллоиды, содержащие калий, применяют пациентам с острой почечной
недостаточностью при регулярном контроле концентрации
калия в их сыворотке крови. Скорость внутривенных вливаний препаратов калия не должна превышать 0,5 мЭкв/кг
массы тела/час. После того, как удается устранить гипокалиемию, начинают применять (перорально или внутривенно) препараты калия, поддерживающие нормальную его
концентрацию в крови животных.
Нарушение баланса натрия в организме
При острой почечной недостаточности в организме нарушается нормальный обмен воды и натрия. Пациенты, у которых нарушена экскреторная функция почек, нуждаются в
более тщательном контроле объема и состава вливаемых им
жидкостей. У таких животных часто возникают гипо- или
гипернатриемия, которая имеет ятрогенное происхождение. У кошек с олигурией обычно развивается гипонатриемия вследствие ограниченного клиренса в почках свободной воды. Причиной гипернатриемии может становиться
гипотония (вызванная потерей воды в желудочно-кишечном тракте, осмотическим диурезом и другими факторами),
вливание содержащих большое количество натрия жидкостей (физиологического раствора, раствора бикарбоната натрия, раствора Рингера с лактатом), а также недостаточное
потребление пресной воды. Частое проведение контроля
баланса воды в организме пациента и концентрации натрия
в его сыворотке крови, с последующим внесением корректив в состав вливаемых жидкостей сводит к миниму риск
возникновения и тяжесть таких осложнений (11).
Гиперфосфатемия
Выраженная гиперфосфатемия служит характерным признаком острой уремии и может усиливать гипокальциемию, способствовать отложению кальция и фосфора в
мягких тканях и в еще большей степени нарушать функциональное состояние почек. Основным способом контроля гиперфосфатемии служит снижение содержания
фосфора в рационе животных в сочетании с энтеральным
36 / / Veterinary Focus
применением препаратов, способных связывать фосфор
(например, гидроксида алюминия).
Желудочно-кишечные проявления уремии
Тошнота и рвота служат наиболее частыми клиническими
манифестациями острой уремии. Их устранение позволяет
обеспечить потребление пациентом достаточного для его
жизнедеятельности количества энергии и улучшить качество его жизни. Уремическая рвота возникает в результате
воздействия токсинов, накапливающихся в крови при уремии, на хеморецепторную триггерную зону головного мозга
или как следствие непосредственного раздражения ими желудочно-кишечного тракта. Может также нарушиться моторика пищеварительного тракта и развиться отек кишечника (по всей видимости, из-за гиперволемии). Хотя рвоту
и тошноту обычно устраняют одним лекарственным препаратом, в случае, если она длительно не прекращается,
можно использовать и второе противорвотное средство.
В качестве первого противорвотного средства при уремии
кошкам чаще всего применяют допаминергические антагонисты (например, метоклопрамид). Метоклопрамид воздействует на центры головного мозга и останавливает рвоту,
а также нормализует моторику желудочно-кишечного тракта. α2-адренергические антагонисты (например, прохлорперазин) также проявляют для этого вида животных хороший противорвотный эффект, но они значительно
снижают кровяное давление и оказывают транквилизирующее действие. Поэтому противорвотные препараты данной
группы следует применять лишь пациентам с нормальным
кровяным давлением без гиповолемии; в процессе лечения
ими регулярно контролируют кровяное давление. 5-HT3
антагонисты (ондансетрон и доласетрон) зарекомендовали
себя как весьма эффективные противорвотные средства,
применение которых не сопряжено с риском возникновения значительных побочных эффектов (11).
Маропитант пока не разрешен для применения кошкам, но
в настоящее время им пользуются для устранения рвоты у
собак. Этот препарат является антагонистом рецепторов
нейрокинина (NK1) и ингибирует проявление рвотного
рефлекса посредством как центрального, так и периферического действий. Предварительные испытания маропитанта на кошках показали его эффективность как противорвотного средства, но еще предстоит оценить, насколько
она высока и не вызывает ли это средство у кошек нежелательных побочных эффектов.
Для лечения острых гастрита и энтерита у кошек, больных
уремией, можно применять антагонисты H2-рецепторов, в
том числе фамотидин. Поскольку эти препараты выделяются из организма почками, то при наличии у животных
тяжелых поражений почек необходимо применять их в минимальных терапевтических дозах. Альтернативой антагонистам H2-рецепторов служат ингибиторы протонного
насоса (например, омепразол). Их назначают для снижения секреции желудочного сока, что обеспечивает уменьшение раздражения слизистой оболочки желудка.
Анемия
В процессе лечения острой уремии очень часто возникает
нормохромная нормоцитарная анемия. У людей с острой
почечной недостаточностью анемия разивается на фоне
нормальной концентрации железа в сыворотке крови, а
также при нормо- или гиперцеллюлярности костного мозга
ОСТРАЯ УРЕМИЯ У КОШЕК
вследствие сочетанного действия снижения образования
эндогенного эритропоэтина и повышения хрупкости эритроцитов в результате воздействия на них токсинов, накапливающихся в крови при уремии. Кровотечение из изъязвленных участков желудочно-кишечного тракта, которое
усиливается при уремии нарушениями функций тромбоцитов, также может служить причиной анемии. Поскольку
последняя может способствовать развитию целого ряда осложнений у тяжело больных кошек, то необходимо поддерживать у них уровень гемоглобина выше 10 г/дл.
На начальном этапе лечения анемии кошкам в большинстве случаев подкожно или внутривенно вводят рекомбинантный человеческий эритропоэтин. При длительном
применении этого препарата в 20 — 70% случаев начинают
синтезироваться антитела к эритропоэтину, что приводит
к возникновению эритроцитарной аплазии. Поэтому при
появлении первых признаков аплазии приходится прерывать курс лечения рекомбинантным эритропоэтином (13).
Дарбэпоэтин альфа — новый эритропоэтический пептид,
который по эффективности при лечении анемий у людей
с хроническими болезнями почек не уступает рекомбинантному человеческому эритропоэтину (14). Дарбэпоэтин
отличается от рекомбинантного человеческого эритропоэтина более длительным периодом полувыведения из организма и более высокой активностью, что позволяет реже
вводить его пациентам. Хотя этому пока не получено подтверждений в ходе клинических испытаний, но в ряде публикаций высказывается предположение о том, что этот
препарат обладает теми же уровнями эффективности и безопасности применения, как эритропоэтин, но в значительно меньшей степени индуцирует антительный ответ.
Устранение боли
Анальгезия — важная составная часть терапии, которой
часто неоправданно пренебрегают при лечении кошек, поскольку те способны переносить даже сильную боль без
внешних проявлений. При закупорке мочеточника кошки
испытывают абдоминальные боли в передней и средней частях живота вариабельной тяжести (от легкой до выраженной), возникающие вследствии интерстициального отека
и/или спазма мочеиспускательного канала. При острой почечной недостаточности ренального типа боль возникает
из-за воспаления и/или отека почек. При тяжелой уремии
у кошек, помимо всего прочего, в ротовой полости и желудочно-кишечном тракте изъязвляется слизистая оболочка.
Дискомфорт, который испытывают животные из-за эрозий
и язв ротовой полости можно устранить топикальной обработкой поражений препаратами, содержащими лидокаин, а орошение ротовой полости 0,2%-м раствором хлоргексидина предотвращает инфицирование тканей и
ускоряет их заживление. Бупренорфин и буторфанол при
применении в стандартных дозах обеспечивают надежное и
эффективное обезболивание в начальный период лечения.
Фармакологические аспекты
При почечной недостаточности фармакокинетика лекарственных препаратов может претерпевать значительные изменения. Это касается их биодоступности при пероральном
применении, объема распределения, интенсивности связывания протеинами и, что имеет еще большее значение, уровней метаболизма и выделения из организма (клиренса). Для
сведения к минимуму токсичности и получения максимального терапевтического эффекта часто возникает необходимость в некотором отклонении при выборе дозы и частоты
применения лекарственных средств от существующих рекомендаций по их применению. В медицине существуют специальные руководства по таким модификациям схем лечения многими препаратами для пациентов с болезнями почек.
Хотя метаболизм лекарственных препаратов у кошек и людей
не всегда бывает одинаковым, тем не менее такие рекомендации могут быть полезны и для ветеринарных врачей.
Диетотерапия острой почечной
недостаточности
У пациентов с острой уремией обычно превалируют процессы катаболизма. Сопровождающий острую почечную недостаточность метаболический ацидоз, в дополнение ко всему,
усиливает катаболизм белков и, как следствие, тяжесть азотемии, гиперкалиемии, гиперфосфатемии и снижения мышечной массы. Метаболические причины анорексии и
рвоты нуждаются в устранении посредством экстренных лечебных мер. Одновременно предпринимают попытку обеспечения пациента достаточным количеством энергии посредством перорального приема корма. Поскольку, как
известно, кошки весьма привередливы в отношении еды, то
при этом возникает немало трудностей в период их госпитализации — тем не менее, животных не следует насильно
переводить на рацион, предназначенный для кошек с болезнями почек, а можно предложить привычный им рацион. Такой подход позволяет избежать возникновения у
кошек отвращения к лечебному корму.
Многие госпитализированные кошки отказываются от
еды. Кормление их через зонд предотвращает прогрессирование катаболизма и помогает предотвратить значительную потерю мышечной массы. Как только удается остановить рвоту, пациентам вводят жидкий корм через
носо-пищеводный зонд, обеспечивая их потребности в питательных веществах и воде. Большинство кошек хорошо
переносят такую процедуру, особенно если их кормят готовыми жидкими рационами, предназначенными для кошек
с болезнями почек. Эзофагостомический зонд и перкутанную гастростомическую трубку применяют в случаях,
когда есть основания предполагать, что придется принудительно кормить животное в течение длительного срока.
В нашем госпитале эзофагостомический зонд рутинно
применяют всем кошкам с уремией, нуждающимся в долгосрочном принудительном кормлении и длительном вливании растворов/лекарственных препаратов. Кошки хорошо переносят данное приспособление и процедуру
введения через него гомогенизированного лечебного
корма, предназначенного для животных с болезнями
почек. При длительно непрекращающейся рвоте или появлении признаков приближения летального исхода животных перестают кормить обычным путем и переводят на
парентеральное питание для обеспечения их суточной потребности в энергии. В процессе проведения парентерального питания у кошек с олигурией необходимо тщательно
контролировать водно-электролитный баланс.
Показания для проведения диализа
Гемодиализ или перитонеальный диализ во многих случаях
служат единственным способом спасения жизни пациен-
Veterinary Focus / / 37
ОСТРАЯ УРЕМИЯ У КОШЕК
там с острой уремией, интенсивное лечение которых соответствующими медикаментозными средствами не дало
ожидаемого результата. Показаниями для начала проведения диализа служат тяжелая гиперкалиемия, гиперволемия,
которую не удается устранить ограничением потребления
пациентом воды или применением диуретиков, неизлечимая уремия, а также (это в первую очередь касается гемодиализа) острые токсикозы и передозировка лекарственных
препаратов. Метаболическая стабильность, обеспечиваемая
диализом, предоставляет время для определения причин
дисфункции почек, позволяет более точно прогнозировать
исход болезни. В идеале диализ открывает «окно» в стабильное состояние, что бывает достаточным для восстановления
почками нормального состояния (16). На ранних стадиях
прогрессирующей азотемии гемодиализ может также помочь предотвратить возникновение или остановить развитие уремии. Такой подход повышает качество жизни животных, вызывает одобрение у их владельцев и в целом
облегчает процесс лечения пациентов.
Прогноз и исход болезни
Прогноз исхода острой уремии у кошек зависит от вызвавшей ее причины, степени повреждения почек, наличия сопутствующих болезней или поражений органов, возраста пациента и результатов назначенного курса лечения. В недавно
опубликованной статье сообщалось, что в группе, состояшей из 32 кошек с острой почечной недостаточностью ренального типа, уровень смертности составил 47%. В этом исследовании приблизительно у половины животных,
выживших после уремического криза, сохранилась персистентная азотемия. Эти данные согласуются с аналогичными наблюдениями за собаками и людьми, перенесшими уремический криз. В ходе ретроспективного исследования,
проведенного в университетском госпитале в 1997 году, констатировали гибель 56% собак или проведение их эвтаназии
после лечения острой почечной недостаточности лекарственными препаратами без применения диализа (17). Более
чем у половины выживших собак диагностировали персистентную азотемию. В трех исследованиях, проведенных на
кошках, острую уремию у которых лечили медикаментозно,
а во многих случаях еще и гемодиализом, не установили наличия связи между тяжестью азотемии в момент госпитализации животных и исходом болезни (1, 3, 16). Аналогичные
наблюдения были сделаны на собаках, госпитализированных по причине острой почечной недостаточности (18).
Однако, в другом эксперименте, проведенном на 99 собаках
с той же патологией, значительное повышение концентрации креатинина в сыворотке крови в период первого обращения за ветеринарной помощью было ассоциировано с повышением уровня смертности (17).
Кошки с острой уремией, вторично возникшей вследствие
острой непроходимости мочеточников, погибают реже,
чем при острой почечной недостаточности ренального
типа. Сообщалось о наблюдениях за 50 кошками с острой
непроходимостью мочеточников, из которых 70% выжило
после проведения диализа. При обследовании выживших
кошек перед выпиской их из больницы у 71% из них выявили азотемию (19). Резонно предположить, что сохранение азотемии у большого количества кошек, перенесших
острую закупорку мочеточников, обусловлено ранее развившимся заболеванием почек или наличием у животных
персистентной частичной закупорки мочеточников.
Обобщая вышесказанное, можно констатировать, что долгосрочный прогноз для кошек, выживших после острого
уремического криза, варьирует от благоприятного до хорошего в зависимости от причин, вызвавших данную патологию. Ранняя постановка диагноза и рациональное лечение позволяют снизить смертность от острой уремии и
риск персистентного повреждения почек.
ЛИТЕРАТУРА
1. Worwag S, Langston CE. Acute intrinsic renal failure in cats: 32 cases
(1997-2004). J Am Vet Med Assoc 2008; 232:728-732.
2. Lameire W, Van Biesen R, Vanholder. Acute renal failure. Lancet 365 (9457):
417-430: 2005.
3. Pantaleo V, Francey T, Fischer JR, et al. Application of hemodialysis for the
management of acute uremia in cats: 119 cases (1993-2003) (abstr).
J Vet Int Med 2004; 18: 418.
4. Westropp JL, Ruby AL, Bailiff NL, et al. Dried solidified blood calculi in the
urinary tract of cats. J Vet Intern Med 2006; 20: 828-834.
5. Wen JG, Frokiær J, Jorgensen TM, et al. Obstructive nephropathy: an
update of the experimental research. Urol Res 1999; 27: 29-39.
6. Mehta RL, Pascual MT, Soroko SG, et al. and for the PICARD Study Group.
Diuretics, mortality, and nonrecovery of renal function in acute renal
failure JAMA 2002; 288(20): 2547-2553.
7. Wohl JS, Schwartz DD, Flournoy WS. Renal hemodynamics and diuretic
effects of low-dose dopamine in the cat. J Vet Emerg Crit Care 2007;
17(1): 45-52.
8. Simmons JP, Wohl JS, Schwartz DD, et al. Diuretic effects of fenoldopam in
healthy cats. J Vet Emerg Crit Care 2006; 16: 96-103.
9. Francey T, Cowgill LD. Hypertension in dogs with severe, acute renal
failure. (abstr). J Vet Int Med 2004; 18: 418.
10. Henik R, Snyder P, Volk L. Treatment of systemic hypertension in cats with
amlodipine besylate. J Am Anim Hosp Assoc 1997; 33: 226-234.
11. Cowgill L, Francey T. Acute uremia. In: Ettinger SJ, Feldman EC, eds:
Textbook of Veterinary Internal Medicine, Philadelphia: WB Sanders,
2005, pp. 1731-1751.
38 / / Veterinary Focus
12. Chew DJ: Fluid therapy during intrinsic renal failure. In: Fluid Therapy
in Small Animal Practice. DiBartola SP, ed.: Philadelphia, WB Saunders
2006, pp. 519-540.
13. Cowgill LD, James KM, Levy JK, et al. Use of recombinant human
erythropoietin for management of anemia in dogs and cats with renal
failure. J Am Vet Med Assoc 1998; 212(4): 521-528.
14. Vanrenterghem Y, Barany P, Mann JF, et al. Randomized trial of
darbepoetin alfa for treatment of renal anemia at a reduced dose frequency
compared with rHuEPO in dialysis patients. Kidney Int 2002; 62(6):
2167-2175.
15. Shuler CGT, Bennett WM. Prescribing Drugs in Renal Disease. The
Kidney. B. BM. Philadelphia, W.B. Saunders Company 1996; 2: 2653-2692.
16. Langston CE, Cowgill LD, Spano JA. Applications and outcome of
hemodialysis in cats: a review of 29 cases. J Vet Intern Med 1997;
11: 348-355.
17. Vaden SL, Levine J, Breitschwerdt EB. A retrospective case-control of acute
renal failure in 99 dogs. J Vet Intern Med; 11(2): 58-64.
18. Behrend EN, Grauer GF, Mani I, et al. Hospital-acquired acute renal
failure in dogs: 29 cases (1983-1992). J Am Vet Med Assoc 1996; 208(4):
537-541.
19. Fischer JR, Pantaleo V, Francey T, et al. Clinical and clinicopathological
features of cats with acute ureteral obstruction managed with hemodialysis
between 1993 and 2004: A review of 50 cases. (abstr). 14th ECVIM-CA
Congress, 2004. Barcelona, Spain.
ТОЧКА ЗРЕНИЯ ROYAL CANIN…
Лечебное кормление кошек
при хронической болезни почек
Джонатан Эллиотт,
Дениз Эллиотт,
магистр наук, бакалавр ветеринарной
медицины, доктор наук, сертифицированный
специалист в области кардиологии мелких
животных, дипломант Европейского колледжа
ветеринарных фармакологии и токсикологии,
член Королевской коллегии ветеринарных
хирургов Великобритании
бакалавр ветеринарных наук, доктор наук,
дипломант Американского колледжа
внутренних болезней животных, дипломант
Американского колледжа ветеринарной
диетологии
Королевский ветеринарный колледж (Лондон,
Великобритания)
(Подробная биография этого автора приведена на
странице 8).
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Цели, которые ставят при проведении
диетотерапии хронической болезни почек,
зависят от стадии болезни, которую определяют
по классификации IRIS:
± На второй стадии и в начале третьей стадии
хронической болезни почек рацион изменяют
таким образом, чтобы противодействовать
неправильным адаптационным изменениям и
замедлить развитие вызываемых ими
повреждений почек. При этом ставят перед
собой следующие цели.
- Устранить гиперфосфатемию посредством
ограничения потребления животным фосфора;
- Устранить протеинурию;
- Устранить гипокалиемию;
- Устранить гипертонию.
± На поздних стадиях хронических болезней
почек (в конце третьей стадии и на четвертой
стадии) приоритетным направлением изменения
рациона становится восстановление в
организме утраченного баланса, без которого
усиливается уремический синдром и ухудшается
качество жизни животного. Это достигается за
счет:
- минимизации азотемии;
- снижения выраженности гиперфосфатемии
посредством ограничения потребления фосфора
и применения препаратов, связывающих его в
кишечнике;
- борьбы с анорексией, создающей у пациента
дефицит энергии;
- устранения метаболического ацидоза.
Отдел научных связей компании Royal Canin, США
Дениз Эллиотт получила диплом ветеринарного врача в
Мельбурнском университете, который она окончила с
отличием в 1991 году. Пройдя последипломное
обучение по лечению мелких домашних животных в
интернатуре Пенсильванского университета, она
окончила резидентуру по проблемам внутренних
незаразных болезней мелких домашних животных и
лечебному кормлению в Калифорнийском университете
(Дэвис, Калифорния, США). В 1996 году Дениз стала
дипломантом Американского колледжа внутренних
незаразных болезней животных, и в 2001 году —
Американского колледжа лечебного кормления
животных. В 2001 году она защитила в
Калифорнийском университете (Дэвис) диссертацию по
мультичастотному биоимпедансному анализу у
здоровых собак и кошек и получила степень доктора
наук. В настоящее время Дениз является директором
отдела научных связей компании Royal Canin — США.
Введение
Состав рациона важен для поддержания гомеостаза у
кошек, страдающих от хронических болезней почек, и
помогает улучшить качество жизни этих животных.
В некоторых случаях диетотерапия помогает предотвратить прогрессирование хронической болезни почек до
стадии, на которой неизбежно наступление летального
исхода, до проведения заместительной терапии почек.
Рекомендации по лечебному кормлению, а также по
проведению других форм лечения и поддержки пациента следует адаптировать к потребностям каждого пациента в соответствии с его клиническим состоянием
и результатами лабораторных анализов. Хроническая
болезнь почек — прогрессирующая и динамическая
патология, поэтому необходимо регулярно проводить
клиническое обследование и лабораторные анализы,
адаптируя проводимое лечение к выявленным изменениям с тем, чтобы сделать диетотерапию более эффективной.
Veterinary Focus / / 39
ТОЧКА ЗРЕНИЯ ROYAL CANIN…
Борьба с анорексией и обеспечение
организма пациента достаточным
уровнем энергии
По мере прогрессирования различных стадий хронической болезни почек в организме происходит накопление азотсодержащих шлаков, которые оказывают
раздражающее действие на слизистые оболочки. Как
следствие больная кошка страдает от тошноты и рвоты,
у нее проявляется тенденция потери аппетита. Если
такая ситуация сохранится длительное время, масса
тела животного значительно уменьшится, а продолжительность его жизни сократится (Рисунок 1). Уровень
потребляемой животным энергии должен соответствовать его потребностям, вот почему необходимо регулярно взвешивать и определять упитанность пациента,
пользуясь при этом балльной системой ее оценки.
Обычно суточные потребности кошек в энергии составляют 50 — 60 ккал/кг массы тела. Поскольку калорийность жиров приблизительно в два раза выше, чем углеводов, жиры повышают энергетическую плотность,
за счет чего можно снизить объем потребляемого животным корма и, тем самым, уменьшить риск появления тошноты и рвоты. Может возникнуть необходимость попытаться предложить пациенту разные корма,
а затем в соответствии с результатами такого эксперимента выбрать из них тот, которому животное отдаст
наибольшее предпочтение. Иногда полезно нагревать
пищу (если речь идет не о сухих кормах) перед тем, как
дать ее животному, а также скармливать ее в небольших
количествах через определенный интервал времени. У
кошек можно повысить аппетит путем включения в основной рацион вкусовых добавок.
Причины, по которым следует
ограничивать потребление белка
пациентом с хронической болезнью
почек
Существуют две причины, по которым следует ограничивать содержание протеинов в рационе животных
с болезнями почек:
• Для минимизации азотемии/уремии — такая необходимость чаще всего возникает в конце третьей стадии
и на четвертой стадии хронической болезни почек.
• Для уменьшения тяжести протеинурии, вызванной
чрезмерно интенсивной фильтрацией в почечных
клубочках — этот ответ, обусловленный плохой
адаптацией организма при хронической болезни
почек, ответственен за прогрессирующее поражение
почек. По этой причине целесообразно уменьшать
потребление протеинов на второй и третьей стадиях
хронической болезни почек.
Как только хроническая болезнь почек перейдет в свою
уремическую фазу (конец третьей стадии и начало четвертой стадии по классификации IRIS), рекомендуется
уменьшить потребление кошкой протеинов с тем, чтобы
клиническое состояние животного не ухудшилось из-за
уремии. Большую пользу приносит определение соотношения содержания в плазме крови мочевины и креатинина, позволяющее контролировать ответ животного
на ограничение потребления протеинов, поскольку отражает уровень образования в организме азотсодержащих шлаков. Для собак нормальные уровни данного соотношения определены в соответствии с уровнем
потребления протеина, но для кошек таких данных нет.
Нет единого мнения об эффективности уменьшения
содержания протеинов в рационе как способа лечения
протеинурии у собак и кошек. В экспериментальном
исследовании, проведенном на крысах, установили,
что данная стратегия помогает замедлить прогрессирование поражений почек (3). Такие наблюдения послужили основанием для предположений о возможности применения такого подхода к диетотерапии
болезней почек и у других видов животных.
Аналогичные исследования были проведены на кошках. Однако у тех кошек, которые получали рацион с
наименьшим содержанием протеинов (2,7 г/кг массы
тела/день), проявились признаки дефицита белка и к
концу эксперимента значительно снизилось содержание альбуминов в крови (4). В позднее проведенном
эксперименте не удалось выявить какой-либо пользы
от ограничения содержания протеинов в рационе до
Выживаемость (%)
Оптимальная упитанность
(n = 878 кошек)
Истощение (n = 222 кошек)
Кахексия (n = 38 кошек)
Годы
40 / / Veterinary Focus
Рисунок 1.
Упитанность
кошек и
возможная
продолжитель
ность их
жизни (1).
ЛЕЧЕБНОЕ КОРМЛЕНИЕ КОШЕК ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
Концентрация фосфатов
в плазме крови (ммоль/л)
Концентрация в плазме крови
паратиреоидного гормона (пкг/мл)
Начало перевода животного
на рацион с ограниченным
содержанием фосфатов
День 0
Важно отметить, что в то время,
как концентрация фосфора в
плазме крови стабилизируется
очень быстро, активность
паратиреоидного гормона в плазме
крови продолжает снижаться,
достигая в конечном счете
нормального уровня
(2,5 — 20 пкг/мл) приблизительно
через 400 дней после начала
диетотерапии.
Время (дни)
Рисунок 2. Влияние лечебного корма, назначаемого при болезнях почек, на концентрацию в плазме крови фосфатов
(красные точки) и уровень паратиреоидного гормона (голубые точки) у кошек с хронической болезнью почек (2).
уровня 5,2 — 5,3 г/кг/день кошкам с нетяжелой азотемией (первая и вторая стадии хронической болезни
почек в соответствии с классификацией IRIS) (5).
На основании результатов исследований, проведенных на кошках, становится ясным, что для этого вида
животных при хронической болезни почек следует избегать высокого содержания в рационе протеинов
(особенно животного происхождения).
Другим способом ограничения протеинурии у мелких
домашних животных, страдающих хронической болезнью почек, служит добавление в рацион n3-полиненасыщенных жирных кислот. Установлено, что у собак с
хронической болезнью почек, получающих рацион с
высоким содержанием длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот омега-3, замедляется снижение уровня клубочковой фильтрации (6). Хотя необходимо провести дополнительные эксперименты,
чтобы доказать, что полиненасыщенные жирные кислоты омега-3 оказывают такой же положительный эффект на кошек с хронической болезнью почек, больше
нет сомнений в целесообразности обогащения рациона кошек длинноцепочечными полиненасыщенными
жирными кислотами омега-3 (эйкозапентаеновой и
докозагексаеновой кислотами), поскольку для этого
вида животных характерен дефицит дельта-6-дезатуразы — фермента, который обеспечивает синтез этих
жирных кислот. Поэтому рацион кошек с хронической
болезнью почек должен содержать рыбий жир.
Профилактика вторичного почечного
гиперпаратиреоидизма посредством
контроля гиперфосфатемии
Если происходит снижение уровня клубочковой фильтрации, а потребление фосфора остается прежним, то
нарушается равновесие между количеством фосфора,
выделяемого животным с мочой в течение суток, и его
потреблением. В итоге фосфор начинает накапливать-
ся в организме, способствуя развитию гиперпаратиреоидизма и дальнейшему повышению тяжести поражений почек.
Поэтому в такой ситуации первостепенное значение
приобретает снижение уровня усвоения пациентом фосфора. Это достигается посредством дачи ему соответствующего рациона, обеспечивающего контроль синтеза паратиреиодного гормона (Рисунок 2, Таблица 1).
Однако маловероятно, чтобы на третьей и четвертой
стадиях хронической болезни почек дача пациентам лечебных кормов, предназначенных для кошек с болезнями почек, была достаточной для достижения такой
цели. В этот период болезни целесообразно начать применение препаратов, способных хелатно связывать
фосфор в кишечнике (Таблица 2), для того, чтобы
уменьшить биодоступность имеющегося в рационе
фосфора. Такие препараты взаимодействуют непосредственно с кормом, поэтому для достижения максимальной эффективности их следует смешивать с рационом.
Нежелательные побочные эффекты недополучения
кошками фосфора из-за ограничения его в рационе
проявляются крайне редко. Рекомендуется регулярно
(один раз в два или три месяца) определять концентрацию фосфатов и кальция (преимущественно ионизированного) в плазме крови кошек. Имеются отдельные
сообщения о случаях гиперкальциемии у кошек с болезнями почек, получавших лечебные корма (7).
Адаптация содержания натрия
в рационе в целях снижения риска
возникновения у кошек гипертонии
Многие корма, предназначенные для кошек с хронической болезнью почек, содержат меньше натрия, чем
обычные готовые корма для взрослых кошек (Таблица 3).
Внесение таких ограничений в состав кормов основано
на гипотезе относительно того, что животному с уменьшенным количеством функционирующих нефронов
почек сложнее поддерживать гомеостаз натрия, а за-
Veterinary Focus / / 41
ТОЧКА ЗРЕНИЯ ROYAL CANIN…
Таблица 1.
Допустимые уровни содержания фосфатов в
плазме крови кошек, находящихся на разных
стадиях хронической болезни почек
Таблица 2.
Доступные в настоящее время вещества,
способные хелатно связывать фосфор
• На второй стадии хронической болезни почек уровень
содержания фосфора в плазме крови после лечения
должен быть ниже 1,45 ммоль/л (4,5 мг/дл), но не ниже
0,8 ммоль/л (2,5 мг/дл).
• Карбонат алюминия
• Гидроксид алюминия
• Оксид алюминия
• На третьей стадии хронической болезни почек после
лечения концентрация фосфора в плазме крови кошек
должна стать ниже 1,61 ммоль/л (5,0 мг/дл). На
полностью развившейся третьей стадии болезни для
достижения такой цели может возникнуть
необходимость в комбинировании кормов с
ограниченным содержанием фосфора с препаратами,
хелатно связывающими фосфор в кишечнике.
• Карбонат кальция (± хитозан)
• Ацетат кальция
• Карбонат лантана
• Севеламер гидрохлорид (полимерный гидрогель
• На четвертой стадии хронической болезни почек уровень
содержания фосфора в плазме крови после лечения не
должен быть выше 1,93 ммоль/л (6,0 мг/дл).
Маловероятно, что такой цели можно добиться одним
только ограничением потребления животными
фосфора.
полиаллиламина гидрохлорида)
Параметры приведены в соответствии
с рекомендациями IRIS.
держка натрия в организме может стать причиной повышения артериального давления крови. Однако имеется ряд наблюдений, которые ставят под сомнение
пользу систематического ограничения в натрии рациона кошек со спонтанно развившейся хронической болезнью почек:
• Кошки с хронической болезнью почек хорошо переносят поступление с кормом хлорида натрия в высокой концентрации (до 200 мг/кг массы в день) на
протяжении 7 дней (эти эксперименты проводили с
кормом, содержавшим 1,27% натрия, то есть 2,8 г
натрия на 1000 ккал), и при этом у них не повышалось артериальное давление крови (8).
• На модели экспериментальной гипертонии показано, что снижение потребления кошками натрия
приводит к повышению потерь с мочой калия и легкой гипокалиемии на фоне хорошо выраженной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой си-
стемы (Рисунок 3). Патологическая активация последней может иметь тяжелые негативные последствия для функционального состояния почек и
ускорять развитие их фиброза, как это было установлено в ряде экспериментов, проведенных на
кошках (9).
Необходимы дополнительные исследования по определению того, действительно ли ограничение потребления с кормом натрия помогает свести к минимуму
легкое хроническое повышение системного артериального давления, выявляемое у большей части
кошек, пораженных хронической болезнью почек, и
действительно ли такой подход к диетотерапии дает
положительный эффект в случае применения кошкам
лекарственных препаратов, понижающих кровяное
давление.
Профилактика гипогликемии
Для кошек довольно специфична связь хронической
болезни почек с гипокалиемий (у собак и людей утрата нормально функционирующих нефронов сопряжена с высоким риском возникновения гиперкалиемии).
Таблица 3.
Рекомендованный уровень потребления натрия взрослыми кошками с обычным рационом
(Национальный исследовательский совет NRC, 2006)
Верхний безопасный предел
(г/кг сухого вещества)
Рекомендуемые нормы (мг)
Минимальные потребности (мг)
(мг/1000 ккал
(мг/кг массы (мг/кг сухого (мг/1000 ккал
(мг/кг массы
(мг/кг сухого
тела)
тела)
вещества обменной энергии)
вещества) обменной энергии)
650
160
16
680
170
>15 г
16,7
мг/кг сухого вещества: количество натрия в расчете на 1 кг сухого вещества, рассчитанное исходя из предположения, что
энергетическая плотность корма составляет 4000 ккал обменной энергии/кг.
Масса тела: нормы потребления натрия в расчете на массу тела0,67 рассчитывали для кошки без ожирения с уровнем
потребления энергии, равным 100 ккал/кг массы тела0.67
42 / / Veterinary Focus
ЛЕЧЕБНОЕ КОРМЛЕНИЕ КОШЕК ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
Ангиотензин
Ренин
Ангиотензин I
Ангиотензинпревращающий
фермент
Ангиотензин II
Альдостерон
Задержка в
организме
натрия и воды
Сосудосуживающий
эффект
посредством повторно проводимых измерений в их
плазме крови концентрации бикарбонатов, которая в
идеальном случае должна соответствовать физиологической норме. Выбор защелачивающих препаратов
определяется рядом параметров: их вкус, влияние на
артериальное давление крови (у некоторых пациентов
может быть гипертония, поэтому им противопоказано применение препаратов натрия), гипокалиемия (в
этом случае, наоборот, рекомендуется отдавать предпочтение препаратам калия) и гиперфосфатемия (в
такой ситуации можно назначать соли кальция, поскольку они могут связывать фосфор в корме и секретах кишечника). Метаболический ацидоз повышает
риск возникновения гипокалиемии: поэтому целесообразно применение в лечебных целях глюконата или
цитрата калия.
Аргинин вазопрессин
Сосудосуживающий эффект
Задержка воды
Рисунок 3. Активирование ренин-ангиотензинальдостероновой системы
У 20 — 30% кошек с хронической болезнью почек функциональная адаптация сохранивших свои функции
нефронов приводит к чрезмерно большой потере
калия с мочой, что и становится причиной возникновения гипокалиемии (10). Устранение таких нарушений электролитного обмена, особенно в случаях, когда
концентрация калия в плазме крови ниже 3 ммоль/л,
улучшает клиническое состояние пациентов. Тяжелой
гипокалиемии и сопутствующей ей миопатии можно
избежать, если не давать кошкам кормов с пониженным показателем рН и обеспечивать потребление ими
достаточного количества калия и магния. Для большей
части кошек с хронической болезнью почек, если имеется возможность давать им специальный лечебный
корм, предназначенный для животных с болезнями
почек, нет необходимости в обогащении рациона содержащими калий добавками (при условии, что первоначально возникшая проблема гипокалиемии решена и животные опять стали хорошо есть).
Борьба с опасностью развития
метаболического ацидоза
Объективные признаки метаболического ацидоза
обычно проявляются после полного развития третьей
стадии и в начале четвертой стадии хронической болезни почек. Медики хорошо знакомы с той ролью,
которую метаболический ацидоз играет в патологии
костей человека при хронической болезни почек, однако такой информацией, касающаяся кошек, мы не
располагаем. Для устранения метаболического ацидоза в первую очередь пользуются защелачивающими
препаратами, которые дают пациентам пероральным
путем. Ответ животных на такое лечение определяют
Другие стратегии диетотерапии,
направленные на замедление
прогрессирования поражений почек
В патогенезе хронической болезни почек принимает
участие дисфункция эндотелиальных клеток. В медицине исследования по изучению возможности предотвращения такой дисфункции стали одним из наиболее
важных научных направлений. Ниже приводится ряд
важных стратегий, разработанных медиками. Остается
только определить, будут ли такие меры полезны для
кошек с хронической болезнью почек и когда к ним
стоит прибегать.
• Обогащение рациона антиоксидантами (витаминами
E и C, таурином, лютеином, ликопеном, бета-каротином и другими) для сведения к минимуму окислительного стресса, который ответственен за прогрессирование поражений, возникающих при
хронической болезни почек. Флаванолы, например,
могут играть протективную роль в очагах некроза,
возникающих в пораженных клубочках почек, так
как на фоне циркуляционных нарушений при хронической болезни почек в последних могут развиваться ишемия и реперфузия.
• Обогащение рациона L-аргинином позволяет стимулировать процесс образования окиси азота, который
усиливает местное расширение кровеносных сосудов.
Значение клетчатки
В настоящее время при лечении хронической болезни
почек стали пользоваться ферментируемой клетчаткой. Она представляет собой источник углеводов, который утилизируется бактериями, обитающими в желудочно-кишечном тракте (для своего роста они
используют мочевину, в качестве источника азота).
Поскольку чем больше в кишечнике бактерий, тем интенсивнее выделяется азот с фекалиями, то было высказано предположение относительно того, что повышение бактериальной массы в пищеварительном
тракте позволяет снизить тяжесть уремии. Однако токсины, ответственные за клинические проявления уремии, в отличии от азота мочевины, представляют
собой вещества со средней молекулярной массой, что
Veterinary Focus / / 43
ЛЕЧЕБНОЕ КОРМЛЕНИЕ КОШЕК ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
не позволяет им легко преодолевать мембранные
барьеры. Поэтому маловероятно, чтобы эти токсины
могли быть использованы бактериями для удовлетворения потребностей в азоте. На деле проявляется совсем другое — применение ферментируемой клетчатки
имеет дополнительный положительный эффект, заключающийся в регулировании моторики пищеварительного тракта, нередко нарушающейся при хронической болезни почек.
Заключение
Рацион играет важную роль при лечении хронической
болезни почек у кошек. Необходимо адаптировать его
к потребностям животных и помнить, что на разных
стадиях хронической болезни почек цели, которые
ставят при назначении диетотерапии, неодинаковы.
На ранних стадиях болезни (второй и в начале третьей)*
рацион меняют таким образом, чтобы:
- Свести к минимуму потребление пациентом фосфора: это предотвращает риск чрезмерной задержки
фосфора в организме и замедляет прогрессирование
поражений почек.
- Ограничить протеинурию посредством избежания
потребления в большем количестве белков животного происхождения и обогатить рацион n3-полиненасыщенными жирными кислотами.
Для кошек положительный эффект применения добавок, содержащих полиненасыщенные жирные кис-
лоты омега-3, еще до конца не изучен, но теоретическая база для такого подхода вполне обоснованна.
- Обогащать рацион калием: это необходимо для
кошек с гипокалиемией.
На поздних стадиях болезни (третьей и четвертой) диетотерапию проводят с целью повысить качество жизни
кошек в период уремии.
- Потребление протеинов сводят к минимуму для
уменьшения накопления в организме азотсодержащих шлаков. Важно учитывать и то, какие источники протеинов использованы в рационе: высокоперевариваемые белки в процессе метаболизма дают
минимальное количество азотистых шлаков, способных проникать в кровь.
- Защелачивающие препараты могут быть полезны в
предотвращении метаболического ацидоза, который
возникает из-за вторичной почечной остеодистрофии (приводит к появлению болей в костях) и пониженного аппетита больных животных.
- Может возникнуть необходимость в лечении гипокалиемии посредством включения в рацион калийсодержащих добавок.
- Применение препаратов, хелатно связывающих фосфор в кишечнике помогает свести к минимуму внепочечный эффект гиперфосфатемии и гиперпаратиреоидизма, особенно такие осложнения, как
почечная остеодистрофия и кальцификация стенок
кровеносных сосудов, которые негативно отражаются на качестве жизни животных.
* В соответствии с системой классификации стадий хронической болезни почек IRIS на стр. 21
ЛИТЕРАТУРА
1. Doria-Rose VP, Scarlett JM. Mortality rates and causes of death among
emaciated cats. J Am Vet Med Assoc 2000; 216: 347-351.
2. Barber PJ. Parathyroid hormone in the ageing cat. PhD Thesis 1999;
University of London.
6. Brown SA, Brown CA, Crowell WA, et al. Beneficial effects of chronic
administration of dietary omega-3 polyunsaturated fatty acids in dogs with
renal insufficiency. J Lab Clin Med 1998; 13: 447-455.
7. Barber PJ, Rawlings JM, Markwell PJ, et al. Hypercalcemia in naturally
occurring feline chronic renal failure. J Vet Intern Med 1998; 12: 223
(abstract 102).
3. Brenner BM, Meyer TW, Hostetter TH. Dietary protein intake and the
progressive nature of kidney disease: the role of hemodynamically mediated
glomerular injury in the pathogenesis of progressive glomerular sclerosis in
aging, renal ablation and intrinsic renal disease. N Engl J Med 1982; 307:
652-659.
8. Buranakarl C, Mathur S, Brown SA. Effects of dietary sodium chloride
intake on renal function and blood pressure in cats with normal and
reduced renal function. Am J Vet Res 2004; 65: 620-627.
4. Adams LG, Polzin DJ, Osborne CA, et al. Effects of dietary protein and
calorie restriction in clinically normal cats and in cats with surgically
induced chronic renal failure. Am J Vet Res 1993; 54: 1653-1662.
9. Mathur S, Brown CA, Dietrich UM, et al. Evaluation of a technique of
inducing hypertensive renal insufficiency in cats. Am J Vet Res 2004;
65: 1006-1013.
5. Finco DR, Brown SA, Brown CA, et al. Protein and calorie effects on progression of induced chronic renal failure in cats. Am J Vet Res 1998; 59: 575-582.
44 / / Veterinary Focus
10. Elliott J, Barber PJ. Feline chronic renal failure: clinical findings in 80 cases
diagnosed between 1992 and 1995. J Small Anim Pract 1998; 39: 78-85.
Ретроспективный анализ
лечебного кормления кошек
при гиперфосфатемии,
возникшей на почве хронической
болезни почек
Джонатан Эллиотт
Введение
Специалисты Клиники по изучению болезней почек
кошек при Королевском ветеринарном колледже с
2003 года используют корма, выпускаемые Royal
Canin, при лечении хронической болезни почек у
кошек. В этой краткой статье приведен ретроспективный анализ применения лечебных кормов при хронической болезни почек, особенно для контроля сопровождающей данную патологию гиперфосфатемии.
Методы
В эксперимент включили кошек, поступавших в
Клинику по изучению болезней почек кошек при
Королевском ветеринарном колледже в период с января 2003 года по сентябрь 2007 года с диагнозом хроническая болезнь почек, поставленным на основании
стандартного критерия —персистентной азотемии
a
b
(повышение концентрации креатинина в плазме
крови выше уровня 177 мкмоль/л), обычно ассоциирующейся с пониженной относительной плотностью
мочи (ниже 1,035). О том, что азотемия носит персистентный характер, судили по результатам анализа
парных проб крови, бравшихся у пациентов с интервалом не менее двух недель.
Всем кошкам предлагали по 2 варианта (сухой корм и
консервы) готовых рационов серии Pet Nutrition, изготавливаемой компанией WALTHAM. Корма раздавали
владельцам кошек во время их второго посещения клиники, когда уже был поставлен окончательный диагноз «хроническая болезнь почек» на основании выявления у животных персистентной азотемии. При
наличии у кошек системной артериальной гипертонии
им назначали соответствующее медикаментозное лечение. К диетотерапии хронической болезни почек в
таких случаях приступали только после получения подтверждений эффективности назначенных гипотензивных препаратов. Гипертиреоидизм, диагностированный у обследованных кошек,
также лечили до перевода их на лечебные
корма (Рисунок 1). В большинстве случаев
гипертиреоидизма у кошек при первичном
обследовании не выявляли азотемию.
Однако, когда медикаментозным или хирургическим путем достигалось состояние
эутиреоидизма, у этих кошек наблюдали
повышение концентрации в плазме крови
креатинина. Животных, которых вылечили от гипертиреоидизма хирургическим
Рисунок 1. Рентгенография кошки с тяжелым
течением хронической болезни почек и
выраженным вторичным почечным
гиперпаратиреоидизмом (1).
a. Боковая проекция проксимальной части
плечевой кости.
b. Антеро-проксимальная проекция
большеберцовой кости. Обратите внимание на
наличие кистозных поражений в обеих длинных
костях, которые привели к утончению
коркового вещества.
Veterinary Focus / / 45
Таблица 1.
Распределение кошек по четырем группам
в соответствии с режимом их кормления
Группа
Кол-во Возраст
кошек (годы)
Стадия болезни по
классификации IRIS
(креатинин, мкмоль/л)
Кормление
только лечебным
кормом
19
15,1 ± 4,2 236,0 ± 65,4 Стадия 2 – 14
Стадия 3 – 5
Стадия 4 – 0
Лечебный корм
составлял часть
рациона
118
14,1 ± 3,5 238,7 ± 74,5 Стадия 2 – 88
Стадия 3 – 27
Стадия 4 – 4
Лечебный корм
не входил в
состав рациона
20
15,1 ± 3,0 236,0 ± 60,6 Стадия 2 – 15
Стадия 3 – 5
Стадия 4 – 0
Гипертиреоидизм
(лечение
медикаментозными средствами)
36
16,0 ± 2,6 229,7 ± 57,8 Стадия 2 – 29
Стадия 3 – 6
Стадия 4 – 1
Данные представлены в виде средних арифметических
значений ± стандартного отклонения.
путем, объединяли с остальными кошками, страдавшими хронической болезнью почек. Тех же кошек, которых лечили от гипертиреоидизма медикаментозным
способом, считали отдельной группой, поскольку при
таком лечении в клиниках обычно невозможен постоянный контроль гормональной активности щитовидной железы.
Животных, информация о которых была собрана в
нашей базе данных, разделили на четыре группы в соответствии с вариантом примененной диетотерапии и
способом лечения гипертиреоидизма. Разделение по
группам производилось следующим образом.
1. Кошки, которых кормили только рационом для
кошек с низким содержанием фосфора (Feline Low
Phosphorus).
2. Кошки, которых кормили тем же рационом и привычным для них кормом.
3. Кошки, которые продолжали получать привычный
для них обычный рацион.
4. Кошки, у которых гипертиреоидизм лечили медикаментозным путем, а также контролировали потребление фосфора с помощью специального корма.
Эффективность диетотерапии оценивали по результатам серийного определения концентрации в плазме
крови фосфатов. За кошками вели наблюдение на протяжении 4 — 6 недель после начала диетотерапии, а
затем обследовали с интервалом в 2 — 3 месяца. Данные
извлекали из базы при первом повторном осмотре и
затем через 4 — 6 месяцев после лечения.
Результаты
Общее количество кошек, у которых диагностировали
хроническую болезнь почек и которым давали лечебный корм в течение эксперимента, составило 193. 146
из этих животных находились на стадии 2 хронической
болезни почек (концентрация креатинина в плазме
крови у них составляла 177 — 249 мкмоль/л), 42 — на
46 / / Veterinary Focus
стадии 3 (концентрация креатинина в плазме крови у
них колебалась от 250 до 439 мкмоль/л) и 5 — на стадии
4 (концентрация креатинина в плазме крови у них превышала 440 мкмоль/л). У 74 животных диагностировали значительную гипертонию. Для ее лечения использовали амлодипин.
Владельцам рекомендовали постепенно переводить
своих питомцев на лечебный корм в течение 1 — 2-недельного периода, каждый раз давая кошкам столько
этого корма, сколько было возможно. Как видно из данных, приведенных в Таблице 1, для 19 из 193 кошек лечебный корм был единственной пищей. Большинство
животных хорошо ело смесь лечебного корма с привычным для них рационом. Однако у нас нет информации
о точном соотношении обоих кормов, которое кошки
хорошо переносили. В 20 случаях владельцы не смогли
перевести своих питомцев на лечебный корм или не захотели этого сделать.
Контроль концентрации фосфатов в плазме крови
Одна из основных целей диетотерапии хронической
болезни почек у кошек состоит в обеспечении контроля концентрации фосфатов в плазме крови — этот показатель характеризует нагрузку фосфатами всего организма. Существуют рекомендации Международного
общества ветеринарных нефрологов относительно желательных уровней содержания фосфатов в плазме
крови пациентов на разных стадиях хронической болезни почек. В Таблице 2 представлены данные, характеризующие концентрацию фосфатов в плазме крови
у четырех групп кошек перед началом проведения диетотерапии (T0), через 4 — 6 недель (T1) и 4 — 6 месяцев (T2) после ее начала. Там же приведена информация об относительном количестве кошек (каждой
группы в различные сроки наблюдения), у которых
концентрация фосфатов в плазме крови превышала
желательный для второй стадии хронической болезни
почек уровень (1,45 ммоль/л).
Концентрация фосфатов в плазме крови больных
кошек оказалась ниже, чем мы ранее сообщали (2). По
всей видимости, это было обусловлено тем, что в ходе
данного эксперимента обследовали значительно больше животных, находящихся на ранней стадии хронической болезни почек, чем в предшествующий период.
Могла также оказать влияние практика использования
рациона для стареющих животных, имеющего пониженное содержание фосфора, к которой ветеринарные
врачи стали прибегать с 90-х годах прошлого столетия.
Обобщая полученные результаты, можно сделать
вывод, что перевод кошек всех групп на лечебный корм
привел к значительному понижению концентрации
фосфора в плазме крови и повышению относительного
количества животных, у которых данный показатель
опустился до желательного уровня (ниже 1,45 ммоль/л).
Приблизительно у трети всех кошек, получавших лечебный корм, данный показатель оставался выше упомянутого уровня; такие животные нуждались в дополнительном лечении, например, препаратами, которые
связывают фосфор в кишечнике. Большая часть таких
пациентов находилась на третьей и четвертой стадиях
хронической болезни почек.
РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ЛЕЧЕБНОГО КОРМЛЕНИЯ КОШЕК
ПРИ ГИПЕРФОСФАТЕМИИ, ВОЗНИКШЕЙ НА ФОНЕ ХБП
Таблица 2.
Изменение концентрации фосфатов в плазме крови с течением времени
Группа
Количество
кошек
Концентрация
фосфатов (ммоль/л)
То (начальная)
Количество
кошек
Концентрация
Количество
фосфатов (ммоль/л)
кошек
Т1 (через 4 — 6 недель)
Концентрация
фосфатов (ммоль/л)
Т2 (через 4 — 6 мес.)
Кормление только
лечебным кормом
19
1,68 ± 0,39a
No >1,45 ммоль/л
13/19 – 68,4%
19
1,24 ± 0,37b
No >1,45 ммоль/л
5/19 – 26,3%
16
1,28 ± 0,29b
No >1,45 ммоль/л
5/16 – 31,3%
Лечебный корм
составлял часть
рациона
118
1,70 ± 0,68a
No >1,45 ммоль/л
74/118 – 62,7%
115
1,47 ± 0,59b
No >1,45 ммоль/л
43/115 – 37,4%
94
1,48 ± 0,49b
No >1,45 ммоль/л
34/94 – 36,2%
Лечебный корм
не входил в состав
рациона
20
1,51 ± 0,48a
No >1,45 ммоль/л
10/20 – 50%
18
1,59 ± 0,77a
No >1,45 ммоль/л
7/18 – 38,9%
17
1,61 ± 0,69a
No >1,45 ммоль/л
9/17 – 52,9%
Гипертиреоидизм
(лечение
медикаментозными
средствами)
36
1,63 ± 0,41a
No >1,45 ммоль/л
24/37 – 64,9%
35
1,33 ± 0,31b
No >1,45 ммоль/л
8/36 – 22,2%
24
1,41 ± 0,31a, b
No >1,45 ммоль/л
9/24 – 37,5%
Данные представлены в виде средних арифметических значений ± стандартное отклонение. Параметры, отмеченные
различными буквенными индексами, но находящиеся в одной строке таблицы, статистически отличаются друг от друга
(P < 0,05; однофакторный дисперсионный анализ со сравнением парных значений методом Бонферрони).
Изменений концентрации фосфатов в плазме крови у
кошек, которые по тем или иным причинам не получали лечебный корм, отмечено не было.
Продолжительность жизни и причины смерти
Ко времени проведения анализа результатов данного
эксперимента 104 из 193 кошек умерли или были
усыплены. 31% из них погибли от уремического криза
или прогрессирующей уремии. Смерть 30% животных
произошла по причинам, оставшимся неизвестными,
но есть основания считать, что причина случаев эвтаназии была связана с хронической болезнью почек.
Другой важнейшей причиной смерти находившихся в
эксперименте животных были опухоли (14,4%).
Только 7 из 19 кошек группы 1 (этих животных кормили только лечебным кормом) погибло ко времени
оценки результатов эксперимента. Среднюю продолжительность жизни кошек, получавших лечебный
корм, определить пока не представляется возможным,
поскольку более половины из них еще живы. В группе
животных, получавших рацион, лишь частично состоявший из лечебного корма, средняя продолжительность жизни составила 633 дня, и 67 из 118 кошек уже
умерло. Среди кошек, которые не получали лечебный
корм, средняя продолжительность жизни составила
504 дня, причем половина животных уже умерли.
Заключение
В неконтролируемом ретроспективном исследовании,
проведенном в Клинике по изучению болезней почек
кошек при Королевском ветеринарном колледже,
было показано, что диетотерапия позволяет эффективно контролировать концентрацию фосфатов в
плазме крови приблизительно у 2/3 кошек, находящихся на стадиях 2 и 3 хронической болезни почек.
Благодарим компанию Royal Canin за поддержку
при проведении этого эксперимента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Barber, PJ. Parathyroid gland function in the ageing cat. PhD thesis.
University of London 1999.
2. Elliott J, Rawlings JM, Markwell PJ, et al. Survival of cats with naturally
occurring renal failure: effect of conventional dietary management.
J Small Anim Pract 2000; 41: 235-242.
Veterinary Focus / / 47
НАШИ РЕКОМЕНДАЦИИ…
Взятие проб крови
из микрокапилляров
Брайс Рейнолдс, доктор ветеринарных наук, доцент отделения внутренних незаразных
болезней Национальной школы ветеринарной медицины в Тулузе (Франция)
У
кошек пробы крови, как правило, берут посредством пункции яремной вены. Кровь берут
иглой диаметром 0,7 мм (№ 22). Для осуществления данной процедуры животное необходимо надежно фиксировать, поскольку многие кошки оказывают при этом активное сопротивление, в связи с чем
возможны неудачные попытки взять пробу крови, а
также нанесение животным травм владельцу или ассистенту ветеринарного врача. Более того, стресс, перенесенный кошкой в процессе взятия крови, может повлиять на клеточный и химический состав последней.
В связи с этим разработаны альтернативные методы для
облегчения взятия проб крови у кошек. Однако крови,
взятой в микрогематокритные пробирки из подкожной
вены грудной конечности или краевой вены уха, хватает
на проведение лишь ограниченного числа анализов. Для
многократного взятия проб крови можно пользоваться
яремными катетерами и сосудистыми порт-катетерами.
Однако их применение основано на инвазивной хирургической процедуре и сопряжено с такими осложнениями, как инфекция или анемия.
Недавно было апробировано и описано приспособление, предназначенное для сбора капиллярной крови у
людей. Этот новый альтернативный метод предоставляет большое количество преимуществ по сравнению с традиционно применяемыми с этой целью:
• Для его осуществления требуется всего лишь легкое
удерживание животного в естественном для него положении.
Устройство рассчитано на
получение
гепаринизированной пробы
крови объемом 200 мкл.
У людей кровь берут с его
помощью из капилляров
пальцев или из пятки (у
новорожденных детей).
• Пункция вены сопряжена с менее неприятными ощущениями, поскольку для этого пользуются иглами
очень маленького диаметра 0,5 мм (№ 25).
• В пробирку, соединенную с иглой, помещается 200 мкл
крови, и в ней уже содержится соответствующий антикоагулянт (гепаринат лития, если для биохимического анализа нужна плазма крови, или этилендиаминтетрауксусная кислота, если планируется проведение
гематологического исследования).
• Пробирки можно маркировать и затем хранить в течение определенного срока (например, на время транспортировки в другую лабораторию или на более продолжительный период, если проведение анализов по
каким-то причинам откладывается).
• Получаемый объем крови (200 мкл) позволяет провести полное гематологическое исследование и рутинный
биохимический анализ (определение 5 показателей) с
помощью большинства применяемых в настоящее
время автоматических диагностических систем.
• Результаты гематологических или биохимических анализов, полученных таким способом и традиционными
методами взятия проб крови, не различаются.
• Этот относительно неинвазивный метод можно применять и в ситуации, когда есть необходимость в повторных взятиях проб крови у пациента (например,
для проведения функциональных динамических тестов) благодаря простоте его осуществления, хорошей
переносимости кошками и приспособленности к получению стандартных небольших объемов крови.
a
b
c
48 / / Veterinary Focus
Устройство состоит из трех частей:
а) съемной капиллярной трубки с гепарином,
предназначенной для сбора крови; она интегрирована в
первую перфорированную пробку, имеющую зеленый цвет;
б) съемного градуированного флакона объемом 200 мкл с
гепарином, предназначенного для хранения полученной
пробы крови;
c) второй пробки, окрашенной в зеленый цвет,
применяемой для закрывания флакона после взятия в
него пробы крови.
ВЗЯТИЕ ПРОБ КРОВИ ИЗ МИКРОКАПИЛЛЯРОВ
Животное, находящееся в естественном
и удобном для него положении, слегка
удерживают. Одной рукой обхватывают
нижнюю часть его шеи, контролируя
движения головы, а другой
приподнимают локоть: большим
пальцем пережимают вену, а другими
помогают фиксировать кошку.
Протирают ватным тампоном,
смоченным 70°спиртом, место, в котором
предполагается провести пункцию вены.
На этом месте раздвигают в стороны
шерсть, чтобы проследить, как проходит
вена.
Подкожная вена передней конечности
становится хорошо заметной после ее
пережимания и описанной выше
процедуры обработки кожи.
Вытягивают запястный и локтевой
суставы подготовленной для процедуры
грудной конечности таким образом,
чтобы их оси проходили почти в
горизонтальном направлении. Проводят
пункцию подкожной вены иглой для
подкожных инъекций малого диаметра
(0,5 x 16 мм; игла маркирована
оранжевым кодом). Венозная кровь
начинает поступать в просвет иглы.
Свободный конец капиллярной трубки
надевают на основание иглы.
Капиллярная трубка начинает
заполняться кровью. Ось капиллярной
трубки должна иметь почти
горизонтальное направление.
Трубка продолжает заполняться кровью.
Скорость, с которой это происходит,
регулируется наклоном капиллярной
трубки. Чем больше угол ее наклона, тем
быстрее она заполняется кровью. Не
следует допускать слишком быстрого (риск
образования в трубке пузырьков) или
слишком медленного (прекращение
поступления крови в систему) сбора крови.
Снимают верхнюю
часть устройства,
состоящую из первой
пробки с
интегрированной в нее
капиллярной трубкой.
Объем собранной во
флаконе крови
составляет 200 мкл.
Устройство снимают в тот момент,
когда кровь достигает конца
капиллярной трубки. Обычно на это
уходит всего несколько секунд. Иглу
удаляют. С помощью ватного
тампона, который удерживается
большим пальцем, ассистент легко
сдавливает место пункции
приблизительно на 3 минуты. При
этом кошку продолжают осторожно
удерживать.
Устройство переводят в вертикальное
положение, и кровь, находящаяся в
капиллярной трубке, под действием
силы тяжести переходит во флакон,
предназначенный для ее хранения.
Вторую пробку
надевают на верхнюю
часть флакона с
кровью. На флакон
наносят
соответствующую
маркировку и
отправляют в
лабораторию для
проведения анализов.
© Фотографии: Жан-Клод Моксоон (выражаем благодарность также Брайсу Рейнолдсу, Бенжамину Мэтру и Мари Сегален,
Национальная школа ветеринарной медицины в Тулузе, отделение внутренних незаразных болезней мелких животных)
К О Ш К И
С
З А Б О Л Е В А Н И Я М И
П О Ч Е К
Улучшенная
формула продуктов.
Расширение гаммы
для более эффективного лечения.
Теперь Royal Canin с гордостью представляет
3 диеты для кошек с заболеваниями почек.
В том числе новинка Renal с тунцом (влажный).
Все наши диеты Renal обладают улучшенной формулой
для достижения отличных результатов лечения.
Горячая линия: 8-800-200-3735
(для всех регионов звонок бесплатный)
Новая диета
Новые формулы
здоровья
www.royal-canin.ru