Нутритивная поддержка больных в периоперационном периоде

Нутритивная поддержка больных в
периоперационном периоде.
Нутритивная поддержка при синдроме
системного воспалительного ответа
Е.В. Григорьев
Кафедра анестезиологии и реаниматологии
Кемеровской государственной
медицинской академии
Патофизиология ССВО
Инициация (пример – сепсис)
Bohrer H. et al. J Clin Invest Vol. 100 (5): 972-985
Триггерные факторы
метаболического ответа на стресс
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Транспорт кислорода
Осмолярность
рН
Гипоксия любого генеза
Ноцицептивное повреждение
Эндогенная интоксикация
Повреждение тканей
ССВО и цитокины
15
10
Фаза Ebb
ОО
5
0
-5
Фаза Flow
-10
-15
1
3
5
7
9 11 13 15 17 19
часы
Фаза Ebb: гипергликемия,
периодическая гипогликемия,
повышенные гликолиз,
замедление окисления
глюкозы, замедленный
глюконеогенез, замедленное
окисление пирувата
Фаза Flow: гипергликемия,
резистентность к инсулину,
повышенный
глюконеогенез,
повышенный гликолиз,
повышенное окисление
глюкозы (гиперметаболизм)
Сравнительная характеристика синдрома
гиперметаболизма и простого голодания
Простое голодание
Гиперметаболизм
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Сердечный выброс –
Потребление кислорода –
Энергопотребность –
Активность медиаторов –
RQ = 0,75
Субстраты – липиды
Протеолиз +
Синтез белков острой фазы +
Глюконеогенез +
Липолиз ++
Кетонемия ++++
Скорость развития ПН +
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Сердечный выброс ++
Потребление кислорода ++
Энергопотребность +++
Активность медиаторов ++
RQ = 0,95
Субстраты –
липиды,углеводы,белки
Протеолиз +++
Синтез белков острой фазы +++
Глюконеогенез +++
Липолиз +++
Кетонемия +
Скорость развития ПН ++++
Метаболические эффекты цитокинов при
сепсисе и травме
1.Провоспалительные цитокины
•  TNFальфа – первичный медиатор воспаления,
уменьшение массы скелетных мышц
•  IL-1 – активация т-лимфоцитов, продукция
простагландина, прокоагулянтная активность,
увеличение острофазовых белков
•  IL-6 –увеличение острофазовых белков, активация
лимфоцитов, эндогенного пирогена
•  IL-8 –регуляция активности нейтрофилов
2.Антивоспалительные цитокины
•  IL-10 – ограничение провоспалительной реакции,
уменьшение активности нейтрофилов, ингибитор TNF,
IL-1,6,8.
Биологические реакции и клинические
эффекты провоспалительных цитокинов
ТНФα
•  гипотензия
• ОПЛ/ОРД
•  коагулопатия
•  анорексия
•  кахексия
• 
• 
• 
• 
• 
•  инсулинорезистентность
• 
•  выброс острофазовых
протеинов
•  активация
глюконеогенеза
IL1β
• 
гипотензия
анорексия
лихорадка
нейроэндокрин • 
ная активация
депрессия ЦНС
нейтрофилез
IL6
Повышение
синтеза
острофазовых
белков в печени
Ингибирует
синтез ФНО и IL
– 1 бета
Метаболические эффекты гормонов
при ССВО
•  АКТГ
•  кортизол
•  катехоламины
•  инсулин
•  глюкагон
• 
• 
• 
• 
• 
• 
гипергликемия
инсулинорезистетность
глюконеогенез
липолиз
окисление глюкозы
повышение
энергопотребности
Нарушение обмена белков
•  Катаболизм белков
•  Протеолиз поперечнополосатой мускулатуры
•  Сравнительный дефицит
незаменимых аминокислот
МЫШЦЫ
• 
• 
• 
• 
Метаболизм белков и аминокислот
при травме и сепсисе
усиление белковых нарушений
уменьшение белкового синтеза
увеличение окисления АК
истощение запасов глутамина
ГЛУТАМИН
Аминокислоты
БЫСТРОДЕЛЯЩИЕСЯ КЛЕТКИ
(КИШЕЧНИК, ИМУННАЯ СИСТЕМА, РАНА)
•  увеличение потребления
глутамина
•  относительное снижение
синтеза белков
ПЕЧЕНЬ
•  увеличение синтеза острофазовых белков
•  уменьшение синтеза альбумина
•  увеличение синтеза мочевины
•  увеличение глюконеогенеза из
аминокислот
ПОЧКИ
МОЧЕВИНА
ПОТЕРИ
АЗОТА
Метаболизм углеводов
•  Гипергликемия
•  Толерантность тканей к инсулину и
глюкозе
•  Увеличение окисления глюкозы
•  Увеличение глюконеогенеза
•  Увеличение гликолиза
•  Сочетание толерантности тканей к
глюкозе и активного глюконеогенеза
•  Скорость продукции глюкозы
гепатоцитами возрастает с 2,5 до 5,2 мг/
кг/мин
Метаболизм липидов
•  повышенный липолиз;
•  увеличение концентрации свободных жирных
кислот в плазме;
•  нарушение поступления жирных кислот в
митохондрии;
•  повышение скорости окисления свободных
жиров.
•  повышенная утилизация жирных кислот и
триглицеридов тканями
•  снижение активности липопротеинлипазы
Формирование отрицательного
азотистого баланса
Нарушение питания больного:
- тяжелое состояние;
- кома
- интоксикация;
- нарушение пищеварения в ЖКТ и т.д.
Прямая потеря белка:
-  кровопотеря
-  протеинурия
-  обширные ожоги
- раны, некрозы и т.д.
Структура окисления субстратов за 3 дня
голодания при критическом состоянии
Энергопотребность покоя
1824 ккал/сутки
Окисление глюкозы
28% (512 ккал/сутки)
Окисление липидов
46% (840 ккал/сутки)
Окисление белков
26% (470 ккал/сутки)
Общий белковый баланс
-117 г\сутки
Plank L, Connolly A, Hill G. Ann Surg 1998;228:146-58.
Изменения в энергопотребности при
критических состояниях
Лихорадка (на 1C)
Сепсис
Травма
Ожоги
Лечебные процедуры
+10…15%
+20…60%
+ 20…50%
+40…80%
ИВЛ в условиях ОДН
-25…35%
Нутритивная поддержка (ожоги)
Возбуждение
+20%
+ 50…100%
Chiolero R. Nutrition 1997;13(9): S45-51
Факторы, влияющие на изменения
энергообмена больного ОРИТ
Вещество
Фактор
Изменения
Аналгезия
- 9%
Послеоперационное согревание
-26%
Послеоперационная дрожь
-59%
ИВЛ
-20 - 55%
Барбитураты
травма мозга
-32%
Мышечные
релаксанты
травма мозга
-42%
Сердечно-сосудистая
недостаточность
+32%
ЧМТ
-6%
Ожоги (взрослые)
-7%
Опиаты
Седация
Катехоламины
Бетаблокаторы
По Z. Zadak., 2007
Причины гиповитаминоза
•  Синдром гиперкатаболизмагиперметаболизма
•  Нарушения функций ЖКТ
•  Прямые потери – раневые
поверхности, содержимое ЖКТ,
дренажи, диализная терапия
•  Оксидативный стресс (Е,С,βкаротин)
Микроэлементы
•  Снижение содержания витаминов –
падение концентрации
микроэлементов
•  Транскапиллярный выход
транспортных белков
•  Внутриклеточные процессы –
повышение метаболизма для
увеличения антиоксидантной
активности
Louw J.A. 1992
Кишечная трубка - «двигатель» критического
состояния
(Meakins and Marshall,1983-1994)
Гипоксия
÷
Мезентериальная ишемия
÷
Кишечная эндотоксинемия и
Бактериальная транслокация
÷
Медиатоз
÷
ССВО(SIRS)
÷
Критическое состояние (ПОН)
Барьерная функция ЖКТ
•  перфузия
•  проницаемость слизистой
•  продукция интестинальных гормонов
•  иммунная функция
•  моторика
•  продукция слизистой
•  кислотность
•  микрофлора
Длительное полное
парентеральное питание
•  атрофия слизистой оболочки кишечника
•  подавление нейтрофильной и
лимфоцитарной функции кишечника
•  противобактериальная защита
кишечника
•  увеличение проницаемости кишечного
барьера
Нутритивная поддержка в
хирургической практике
• 
• 
• 
• 
Раннее начало нутритивной поддержки – 24-36 часов
ранний переход на энтеральное питание
«метаболическое лечение» кишечной недостаточности
адаптированное к функциональному состоянию органов
пищеварения и органной/ПОН патологии
•  смесями содержащими специфические питательные
вещества (фармаконутриенты)
•  нутритивная ценность и объем, путь реализации (ПП, ЭП,
ПП+ЭП), в зависимости от тяжести метаболических
расстройств и степени поражения ЖКТ
Постагрессивная
инсулинорезистентность и
контроль глюкозы:
современное состояние
проблемы
Исторические аспекты
•  1854 – Reyboso, глюкозурия при
проведении анестезии
•  1877 – Claude Bernard, гипергликемия
при геморрагическом шоке
1. Типы тканей, зависимых от глюкозы: полностью
зависимые (эритроциты, лейкоциты, мозговой
слой почек), высоко зависимые (мозг), умеренно
зависимые (все остальные аэробные ткани)
2. Типы тканей, чувствительных к инсулину: высоко
чувствительные (мышцы, адипоциты), низко
чувствительные или нечувствительные
(нейроны, клетки крови ….)
3. Кинетика транспорта глюкозы и
фосфорилирования: высокий уровень сродства
(мозг), низкий уровень сродства (гепатоциты и
бета-клетки поджелудочной железы), сродство
зависит от энзиматической активности)
Транспорт глюкозы в клетку –
активные транспортные системы
Изоформ
а
Ткань
Функция
GLUT1
Все ткани
Базальный транспорт
глюкозы, транспорт
через ГЭБ
GLUT2
Гепатоциты, бета-клетки
ПЖЖ, кишка, почки
Наиболее высокий
темп транспорта
GLUT3
Нейроны
Базальный транспорт
глюкозы
GLUT4
Скелетные и сердечная
мышцы, адипоциты
Транспорт фруктозы
GLUT5
Кишка, печень, мозг, почки
Активаторы транспорта
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Гормоны
Факторы роста
Цитокины
Витамины
Микроэлементы
Лекарственные препараты
Два пути, активируемые инсулином через инсулиновый
рецептор: сигнал роста (пролиферация клеток и
антиапоптоз) и сигнал метаболизма (синтез гликогена,
антилиполиз, антиапоптоз)
Повреждение
Увеличение циркулирующего белка,
связывающего инсулинозависимый
фактор роста, провоспалительные
цитокины, NO
Увеличение продукции
в гепатоцитах,
усиление
глюконеогенеза,
гипергликемия
Инсулинозависимые ткани –
усвоения глюкозы и ее потребления
на метаболические пути нет
(блокада рецепторов,
контринсулярные гормоны)
Потребление глюкозы
увеличивается только в
инсулиннезависимых
тканях (ЦНС и клетки
крови)
Потенциальная токсичность глюкозы –
обоснование для интенсивной коррекции
Эффект инсулина на воспалительный и
острофазовый ответ при ожоговой травме
Гипергликемия увеличивает риск смерти после острого
инфаркта миокарда. Capes SE et al. (2000) Stress hyperglycemia
and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and
without diabetes: a systematic overview. Lancet 55:773–778
Стрессовая гипергликемия – независимый фактор
неблагоприятного исхода при развитии ОИМ у
недиабетиков. Norhammar AM et al. (1999) Admission plasma
glucose: independent risk factor for long-term prognosis after myocardial
infarction even in nondiabetic patients. Diabetes Care 22:1827–1831
Гипергликемия – независимый предиктор летальности при
ОНМК. Weir CJ et al. (1997) Is hyperglycemia an independent predictor
of poor outcome after acute stroke? Results from a long term follow up
study. Br Med J 314:1303–1306
Патогенетические звенья гипергликемии и
инсулинорезистентность в критических
состояниях
Токсичность глюкозы
Активация синтеза свободных
радикалов и активности NO
(блокада митохондрий)
Отсутствие эффектов
инсулина
Дислипидемия (аномалии
липидограммы в критических
состояниях), повреждение
эндотелия, противовоспалительный
и антикоагуляционный эффект
инсулина (инсулин блокирует NFkB)
Гипоксия/реперфузия,
повреждение транспортных
систем гипоксией (GLUT 1 и
3), цитокины, эндотелин,
ангиотензин 1
Вероятность повреждения
транспортных систем и перегрузка
глюкозой клеток, в норме
защищенных от глюкозной
токсичности
Эффекты гипергликемии
•  Повреждение иммунной функции
(функция нейтрофилов, нарушение
функции комплемента, расстройство
функции ПМЯЛ)
•  Провоспалительный эффект,
•  Повреждение клеточных мембран
Гипергликемия у госпитализированных
пациентов в ОРИТ
•  2030 пациентов
•  Увеличение летальности 16% против 1,7%
при наличии гипергликемии более 10
ммоль/л
•  Удлинение времени нахождения в ОРИТ
•  Увеличение потенциального
инфицирования нозокомиальной флорой
Umpierrez et al. J Clin Endocrinol Metab, 2002
Гипергликемия и инсулинорезистентность
в ОРИТ – патогенетически обоснованный
симптом критического состояния
1. Сахарный диабет, в том числе и впервые
выявленный (нарушенная толерантность к
глюкозе в условиях стресса –
трансформация в диабет)
2. Синдром гиперметаболизма и ССВО
3. Нейрореанимация
4. Патогенетическая терапия
(использование глюкокортикоидов,
катехоламины)
Гипергликемия – способы коррекции
1.  Минимально инвазивная хирургическая
техника
2.  Регионарная анестезия
3.  Адекватное периоперационное
обезболивание
4.  Коррекция компонентов ССВО
5.  Метаболическая подготовка: инсулин, выбор
нутритивной поддержки
Контроль глюкозы инсулинотерапией
(доказательная база)
Тип пациентов в
ОРИТ
Кол-во
Летальность
Летальность
(снижение
абсолютного риска)
Торакальная
хирургия
1548
Снижение
3,4%
Смешанная группа
800
Снижение
6,1%
Сепсис (VISEP,
2006)
488
Нет
3,3% (остановлено
из-за высокой
частоты
гипогликемии)
Смешанная (NICE
SUGAR, 2008)
4,5-6 vs 8-10
ммоль/л
6100
…..
Продолжается
Интенсивная терапия инсулином и инфузия
пентакрахмала при тяжелом сепсисе
…Использование интенсивной терапии инсулином у
критических больных сепсисом увеличивает риск развития
серьезных эффектов, связанных с гипогликемией…
«Жесткий» контроль глюкозы
•  Наилучшие результаты при
одноцентровых исследованиях
•  Смешанные ОРИТ более сложны для
анализа эффективности
•  В реальных условиях ОРИТ «жесткий»
контроль сложен, но возможен
Проблемы «жесткого» контроля
•  Большее количество эпизодов
гипогликемии
•  Нет связи между частотой гипогликемии
и летальностью
•  Есть связь между частотой осложнений
и развитием гипогликемий
Протокол «жесткого» контроля
•  Инфузия инсулина
(компьютеризированный протокол,
необходимость в постоянном контроле
уровня глюкозы в реальном времени!)
Проблема «жесткого» протокола –
гипогликемия…
Van der Berhe: 18,7 % осложнений с
отрицательным прогнозом (2001)
VISEP: 12% (2008)
GLUCONTROL: 10% осложнений,
ассоциируется с отрицательным прогнозом
Способы преодоления гипергликемии и
инсулинорезистентности
1.  Антицитокиновые препараты и
стратегии элиминационной терапии
2.  Антиоксиданты
3.  Иммунонутрицевтики (ω-3
полиненасыщенные жирные кислоты,
дипептиды)
4.  Адаптированные смеси с низким
содержанием углеводов
5.  Волокна
Verbine A, Cruz D, De Cal M et al. From RRT to MOST.
25 years of progress and innovation in intensive care medicine. 2007
Раннее энтеральное питание у
критических больных
«…Снижение риска инфекций, снижение длительности
пребывания в отделение интенсивной терапии,
нормализация уровня гликемии…»
Роль метаболизма липидов у больных с ожогами в
развитии инсулинорезистентности
«…Снижение интенсивности инсулин-зависимого
транспорта глюкозы в клетку, снижение активности
антиоксидантного компонента клетки. Отмечается
накопление липидов внутриклеточной локализации…
Целесообразно использование антиоксидантов для
профилактики избыточной липопероксидации…»
Липиды как предпочтительный источник энергии при
стрессовой гипергликемии
Кардио
хирургия
Сепсис
р
Энергопотребность
покоя (ккал/сутки)
1390
1610
NS
Скорость окисления
глюкозы (мг/кг/мин)
4,3
1,75
<0.05
Скорость окисления
липидов (мг/кг/мин)
0,6
1,26
<0.05
Chambrier C et al. Insulin sensitivity of glucose and fat metabolism in severe
sepsis. Clin Sci 2000; 99(4): 321-328
Фармакологический эффект
ω-3 жирных кислот
1.  Противовоспалительный эффект
(снижение активности медиаторов
ССВО и восстановление
чувствительности к инсулину)
2.  Антиагрегационный
3.  Антиаритмический
4.  Иммуномодулирующий
Эффекты пищевых волокон
• 
• 
• 
Изменяют степень всасываемости
питательных веществ (замедление
всасывания углеводов)
Связывают желчную кислоту и уменьшают реабсорбцию
Действуют как субстрат для ферментации в
кишечнике:
• 
• 
Производство короткоцепочечных жирных
кислот (КЦЖК)
Улучшают размножение бактерий и
«устойчивость колонии»
0128_presentation_pmo_strategy
_operations_budget.ppt
51
Антиоксидантные нутриенты:
систематический обзор
микроэлементов и витаминов у
критических больных
«…Включение антиоксидантов в качестве
компонентов нутритивной поддержки способно
корригировать ССВО и уменьшать выраженность
постагрессивной гипергликемии…»
Сочетанная травма, без проникающего
характера повреждений, без превалирования
тяжелой ЧМТ
Динамика эндотелина
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1,2
1
нг/мл
ммоль/л
Динамика гликемии
0,8
0,6
0,4
0,2
0
1
2
3
1
диазон
ТПН
3
сутки
сутки
стандарт
2
стандарт
диазон
ТПН
Сочетанная травма, без проникающего
характера повреждений, без превалирования
тяжелой ЧМТ
Динамика эндотелина
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1,2
1
нг/мл
ммоль/л
Динамика гликемии
0,8
0,6
0,4
0,2
0
1
2
3
1
волокна
ТПН
3
сутки
сутки
стандарт
2
стандарт
волокна
ТПН
Спасибо за внимание!
Вопросы ….