Cвиридов С.В. Водно-электролитный баланс и метаболизм у хирургических больных « ПРЕЗИДЕНТ» – 20 сентября, 2015 г. 1 Содержание воды у человека в % от массы тела % Новорожден ные -80% Взрослый мужчина 60% Взрослая женщина – 50% ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ ВОДЫ В ОРГАНИЗМЕ ВНУТРИКЛЕТОЧНОЕ ВОДНОЕ ПРОСТРАНСТВО ВНЕКЛЕТОЧНОЕ ВОДНОЕ ПРОСТРАНСТВО Внутрисосудистый водный сектор Интерстициальный сектор Трансцеллюлярный сектор Москва -Тверь, 20 сентября, 2015 г Водные компартменты Общая вода организма – 50-60% массы тела Внутриклеточная жидкость – 35-40% от массы тела Плазма – 5% Интерстициальная жидкость – 15-20% Внеклеточная жидкость – 15-20% массы тела При ожирении количество воды в организме человека меньше Тип конституции Мужчины ( мл/кг) Женщины ( мл/кг) Тучный Астенический Средний Атлетический 65 70 75 80 60 65 70 75 Разница в должном ОЦК между тучным и атлетичным пациентами может составлять 18 – 20% у 30% больных в ОРИТ избыточный вес или ожирение У людей массой с избыточной тела может содержаться менее 42 % воды С возрастом количество ОВО снижается за счет уменьшения мышечной массы к 2050 г процент лиц в возрасте свыше 65 лет увеличится с 17,5% до 36,3%, а число 80-летних людей повысится втрое (US Bureau of the Census, International Data, 2002 ,2014) Обезвоживание при острых состояниях в хирургии • Диарея - (панкреатит, энтерит и др.) Водное голодание вследствие нарушения • Рвота – ( острый панкреатит, стеноз привратника, о аппендицит п и др.) ; питьевого режима у больных с расстройствами сознания, Уменьшение количества воды в любой биологической жидкости приведет к её сгущению и беспомощных больных и детей при неправильном уходе за ними, • Обезвоживание Полиурия - (сахарный и несахарный диабет, болезни почек, нарушает метаболические процессы и белковый гипервитаминоз D, гиперпаратиреоз, аддисоновая болезнь, применении больных с утратой чувства жажды психогенной природы, людей, обмен - средств нарушается синтез белка, появляется безбелковая мочегонных ); лишенных доступа к воде (при стихийных бедствиях, пребывании в причина отёков, т.к. происходит понижение КОД плазмы крови. безводнойиместности и др.). • Обильное потоотделение испарение воды с выдыхаемым воздухом; нарушению метаболизма • Кровопотеря и плазмопотеря ( ожоги, транссудации жидкости в серозные полости и др. ); Содержание воды в органах и тканях Тип ткани Вода, % Тип ткани Вода, % Кровь 80 кожа 72 Сердечная мышца 78 мышцы 75,6 Серое вещество мозга 86 легкие 79 почки 80 селезенка 75,8 Печень 70 кишечник 74,5 кости 20 жировая ткань 10 Содержание воды пропорционально интенсивности метаболизма • Потеря воды, вызывающая снижение массы тела на 10—20%, опасна для жизни ; • При потере более 20% жидкости наступает острая форма обезвоживания — критическое смертельную опасность. состояние, представляющее ---- Проведение инфузионной терапии у человека требует от врача полного понимания процессов регуляции водно-электролитного обмена, а также особенностей их нарушений при развитии заболеваний и травмах ; ---- Отсутствие должных теоретических знаний по вопросам проведения ИТ может быть предметом многочисленных ошибок на этапах лечения больных, что приводит к ряду тяжелых осложнений и повышению летальности; ---- Walsh SR, Walsh CJ. Intravenous fluid-associated morbidity in postoperative patients. Ann R Coll //Surg Engl 2005;87: 126-130; «… у анестезиолога-реаниматолога должны быть горячее сердце и холодная голова ….. при коррекции водно-электролитных нарушений у пациентов в ОРИТ ….. » 15 Внутренняя регуляция обмена воды и электролитов Важнейшее значение для жизнеобеспечения человека играет регуляция потоков жидкости и электролитов между интерстициальным пространством и ЖКТ с участием активной секреции и реабсорбции пищеварительных соков. Кoмпоненты секреции в ЖКТ Источник объем (мл/24 ч) Na+* K+ Cl- HCO3- слюна 1500 (500~2000) 10 (2~10) 26 (20~30) 10 (8~18) 30 желудок 1500 (100~4000) 60 (9~116) 10 (0~32) 130 (8~154) 0 12-ти п.к. 100~2000 140 5 80 0 Тонкая к-ка 3000 140 (80~150) 5 (2~8) 104 (43~137) 30 Толстая к-ка 100-9000 60 30 40 0 100-800 140 (113~185) 5 (3~7) 75 (54~95) 115 50-800 145 (131~164) 5 (3~12) 100 (89~180) 35 Панкреат. желчь 20 Рекомендации потребления воды и солей Вода Натрий Калий 25-35 мл/кг/сут 0,9 – 1,2 ммоль/кг/сут 1 ммоль /кг/ сут 21 Расчет ИТ при возмещении суточной потребности --- у пациентов с ожирением (если ИМТ более 40 кг/м2) расчет ИТ должен строится исходя из идеальной массы тела ; --- приблизительно 20-25 мл/кг/сут 3000,0 мл); (не более ИТ в объеме 20 - 25 мл/кг/сут --- пожилым пациентам; --- больных с истощением ( ИМТ < 18 кг/м2); --- пациентам с сердечной недостаточностью; --- пациентам с заболеваниями почек; Потери жидкости Невидимые потери • Через кожу и дыхание в умеренном климате теряется, в среднем, 0,5-1,0 л/сут; • В теплом помещении, во время лихорадки потери увеличиваются; • Вместе с потом организм теряет значительное количество минеральных солей, микроэлементов и водорастворимых витаминов (С, В,, В2) ; • При неблагоприятных условиях потеря жидкости может достигать 8...10 л, а с ней до 50 г поваренной соли; Когда уровень воды в организме снижается возникает ощущение жажды !!! Жажда – физиологическое ощущение, относящееся к разряду общих чувств и служащее сигналом того, что организм нуждается в воде Ощущение жажды • Недостаточное поступление воды; • Повышенные потери воды; • Высокое потребление соли; 26 Роль почек в регуляции водно-электролитного обмена • главный орган для регулирования ВЭБ ; • выделяет отходы обмена веществ, например, мочевину; • выделительная деятельность почек регулируется системным давлением, осмотическими рецепторами и связанными с этим процессами изменениями в секреции гормонов; • почечный кровоток составляет 1,2-1,3 л/мин или 25% от сердечного выброса; • Почечный кровоток снижается, если АДср. менее 60 мм.рт.ст. • почки фильтруют 125 мл жидкости в 1 минуту; • 124 мл/мин реабсорбируются в системе проксимальных почечных канальцев; 28 Регуляция объема воды • Антидиуретический гормон (AДГ) – Синтезируется в гипоталамусе; – Сохраняется в гипофизе; – Регулирует ОЦК за счет повышения или снижения экскреции воды; – Повышение осмолярности или снижение ОЦК стимулирует продукцию АДГ; – Тогда почки повторно реабсорбируют воду; – Также стимулируется стрессом, болью, хирургическими вмешательствами; Регуляция водного обмена • Альдостерон – Секретирование после активации коры надпочечников ангиотензина II ; – Стимуляция надпочечников уровнем в крови Na и K +; – Задержка почками Na и воды; – Приводит к повышению объема жидкости и уровня натрия в плазме крови; – Снижение реабсорбции K+ ; Ренин – ангиотензин – альдостероновая система стимул Снижение АД; Снижение почечного кровотока Юкстагломерулярный аппарат почек Ренин Ангиотензиноген Ангиотензин I Ангиотензин II Кора надпочечн. альдостерон Вазоконстрикция артериол Задержка соли и воды почками ОЦК ↑ АД ↑↑ • Cuthbertson DP. Effect of injury on metabolism. // Biochem J 1930;2: 1244-1263; Cuthbertson DP. Observations of the disturbance of metabolism produced by injury to the limbs. QJM 1932;1: 233-246. Одни из первых работ, в которых определены нарушения метаболизма при травмах Фазы метаболического ответа стресс фактор нейроэндокринный ответ Ebb фаза Снижение тканевой перфузии и оксигенации Выброс свободных радикалов и цитокинов Flow фаза Характеристика этапов интенсивной терапии (адаптировано по Hoste E.A. и соавт., 2014) Фаза «спасение» Фаза «оптимизация» Фаза «стабилизация» Фаза «де-эскалация» Принцип реанимация восстановление перфузии поддержание органов органов функции полное восстановление функции органов; Цель устранение шока оптимизация поддержание тканей Время минуты часы Введение ИР быстрое введение введение ИР с заданными минимальное в/в по возможности прием ИР в виде болюса ИР при жидкости только per os; свойствами методом введение недостаточном титрования; пероральном приеме жидкости; и достижение нулевого мобилизация, перфузии или отрицательного аккумулированной жидкости; водного баланса дни дни, недели Int J Nephrol Renovasc Dis. 2014; 7: 219–230. Published online 2014 Jun 9. doi: 10.2147/IJNRD.S42054 PMCID: PMC4062555 Hypomagnesemia: a clinical perspective Число ссылок на PubMed (Ноябрь 2013) 36 Калий Калий и гипокалиемия • Содержание калия (potassium) в организме – около 160-180 г • Средняя суточная норма калия в питании – 2 г, а для людей, занятых тяжелым физическим трудом, спортсменов - 2,5 - 5 г. • в США рекомендуемый уровень потребления не менее 2000 мг для лиц, достигших 18-летнего возраста. Далее величина рассчитывается следующим образом: к минимального уровню прибавляется возраст, к примеру, для людей старше 40 лет – 2000 + 40 = 2040 мг. 38 Влияние стресса на обмен КАЛИЯ Клетка СТРЕСС Внеклеточное пространство К К Обширная травма приводит к переходу калия во внеклеточное пространство с одновременным поступлением в клетку натрия и иона водорода. К К Моча К Гипокалиемия • уменьшения поступления К в организм; • перемещение К в клетку; • усиленное выведение К из организма; 40 Гиперкалиемия: K+ > 5.0 мэкв/л • Метаболический ацидоз сопровождается гиперкалиплазмией; • Причина: повреждение клеточных мембран и перемещение калия во внеклеточное пространство; Гиперкалиемия: K+ > 5.0 мэкв/л • ЭКГ-проявления; – высокий зубец «T»; – укорочение «QT» интервала; – расширение QRS /ST депрессия; • Нервно-мышечные нарушения: летаргия и слабость; • ЖКТ: рвота и диаррея; «Гипокалиплазмия анаболизма» • возникает вследствие перехода большого количества калия из внеклеточного пространства во внутриклеточное; • для предупреждения такой гипокалиплазмии в фазе анаболизма суточные дозы можно довести до 200 мэкв; Гипокалиемия: K+ < 3,5 мэкв/л • ЭКГ-признаки – – – – Снижение зубца T Волны «U» ↑ P-R интервала Расширение комплекса QRS • Нервно-мышечные нарушения; • Снижение моторики ЖКТ; Коррекция гипокалиемии • Не рекомендуется переливать растворы хлористого 1%; калия концентрацией выше • Растворы хлористого калия следует переливать со скоростью не более 60-70 капель в минуту; Коррекция гипокалиемии • при введении в периферическую вену концентрация калия в растворе не должна превышать 40 ммоль/л; • при введении в центральную вену — 60 ммоль/л. • скорость инфузии не должна превышать 20 ммоль/ч. • Хлорид калия лучше всего добавлять в 0,9 % NaCl. • введение калия с растворами глюкозы может привести к ещё большему снижению концентрации калия в плазме вследствие опосредованного инсулином перемещения калия в клетки. 47 Калий и гематокрит • уровень калия 5 ммоль/л в сыворотке при гематокритном числе 20-30% может означать избыток; • при уровне Ht= 40-45% - означает норму; • при уровне Ht= 55% и выше – дефицит; Mg 49 99% магния находится внутри клетки 1% магния во внеклеточном пространстве --- кости - 500-600 ммоль; --- внутриклеточно - 500-850 ммоль; --- внеклеточная жидкость – 12-20 ммоль; Суточная потребность в магнии взрослого человека составляет около 300 мг Магний • • • • Кофактор более, чем 600 ферментов; Регулятор окислительных процессов; Регулирует синтез белка; Регулирует ионный состав в клетке и др.; Причины гипомагниемии Снижение поступления Mg в организм Снижение абсорбции магния Избыточная потеря Mg через ЖКТ Избыточны потери Mg через почки Эндокринные заболевания Применение лекарственных препаратов Клинические ситуации и заболевания, которые могут приводить к развитию гипомaгниемии • потери через кишечные или желчные свищи у хирургических больных; • острый панкреатит; • эндокринные заболевания (гиперальдостеронизм, гиперпаратиреоидизм, сахарный диабет, гипертиреоидизм ); • АЛКОГОЛИЗМ; Denny J.T., Pantin E., Chiricolo A., Tse J., Jan T., Chaudhry M., Barsoum S., Denny A.M., Papp D., Morgan S.L. Lower incidence of hypo-magnesemia in surgical intensive care unit patients in 2011 versus 2001. // J Clin Med Res. 2015 Apr;7(4):253-6. Гипомагниемия отмечается у 65% пациентов в ОРИТ 54 Клинические ситуации и заболевания, которые могут приводить к развитию гипомaгниемии • Содержание магния в кишечном соке из проксимальных отделов тонкой кишки составляет только 1 ммоль, но повышается в дистальном отделе кишки; • Пациенты с дистальной стомой или двустволкой толстой кишки теряют больше магния и его уровень в плазме становится ниже 0,7 ; • При уровне Mg ниже 0,4 ммоль/л могут развиваться мышечная гипервозбудимость и судороги; Гипомагниемия – снижение уровня менее менее 0,7 ммоль/л ; • • • • Анорексия Тошнота Рвота Слабость » » » » » » » Mg в плазме крови Головокружение Дисфагия Тетания Мышечные подергивания Симптом Хвостека Вертикальный нистагм В клинической картине присутствуют проявления, свойственные также гипокальциемии и гипокалиемии Клинические ситуации и заболевания, которые могут приводить к развитию гипомaгниемии • На фоне приема слабительных средств, диарея; • Малабсорбция • Нарушение всасывания в тонкой кишке • Назначение диуретиков; • Острая почечная недостаточность; Huang L., Ma B, He F, Yang S. Electrocardiographic, cardiac enzymes, and magnesium in patients with severe acute pancreatitis // Gastroenterol. Nurs., 2012 Jul-Aug; 35(4):256-60. • 54 пациента с острым тяжелым панкреатитом ; • c начала заболевания прошло не более 72 ч ; • гипомагниемия выявлена у 28% пациентов; 58 Limaye C.S., Londhey V.A., Nadkart M.Y., Borges N.E. Hypomagnesemia in critically ill medical patients. // J. Assoc. Physicians India., 2011 Jan; 59:19-22. • обследованы больные в ICU ; • ВЫЯВЛЕНО: 52 % 7% 41 % - гипомагниемия гипермагниемия норма • • летальность у больных с гипомагниемией составила 57,7% против 31,7%; • необходимость поддержки дыхания – 73% против 53%; • продолжительность ИВЛ была в 2 раза больше; • у больных с СД гипомагниемия отмечалась в 27% против 14% у другой категории пациентов; 59 Ингибиторы протонной помпы и гипомагниемия 60 Ингибиторы протонной помпы и гипомагниемия Atkinson N.S., Reynolds D.J., Travis S.P. 'Lemonade Legs': Why do Some Patients Get Profound Hypomagnesaemia on Proton-Pump Inhibitors?// Intest Res. 2015 Jul;13(3):227-32 Biyik M., Solak Y., Ucar R, Cifci S, Tekis D, Polat I, Göktepe MH, Sakiz D, Ataseven H, Demir A. Hypomagnesemia Among Outpatient Long-Term Proton Pump Inhibitor Users.// Am. J. Ther., 2014 Oct 28 Janett S., Camozzi P., Peeters G.G., Lava S.A., Simonetti G.D..3, Goeggel Simonetti B., Bianchetti M.G., Milani G.P. Hypomagnesemia Induced by Long-Term Treatment with Proton-Pump Inhibitors. // Gastroenterol Res Pract. 2015; 2015:951768. doi: 10.1155/2015/951768. Epub 2015 May 4. Kieboom B.C., Kiefte-de Jong J.C., Eijgelsheim M., Franco O.H., Kuipers E.J, Hofman A., Zietse R., Stricker B.H., Hoorn E.J. Proton Pump Inhibitors and Hypomagnesemia in the General Population: A Population-Based Cohort Study.// Am J Kidney Dis. 2015 Jun 26. pii: S0272-6386(15) 00836-7. 61 Park C.H., Kim E.H, Roh Y.H., Kim H.Y, Lee S.K. The association between the use of proton pump inhibitors and the risk of hypomagnesemia: a systematic review and meta-analysis. // PLoS One., 2014, Nov., 13; 9(11):e112558. • 9 крупных исследований • 115 455 пациентов • dexlansoprazole, esomeprazole, ilaprazole, lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, rabeprazole; 62 Park C.H., Kim E.H, Roh Y.H., Kim H.Y, Lee S.K. The association between the use of proton pump inhibitors and the risk of hypomagnesemia: a systematic review and meta-analysis. // PLoS One., 2014, Nov., 13; 9(11):e112558. • Среди пациентов, принимающих ИПП, средний удельный вес больных с гипомагниемии был 27,1% ; • Среди пациентов, не принимающих ИПП, средний удельный вес больных с гипомагниемии составил 18,4% ; 63 Chen M., Sun R, Hu B. The influence of serum magnesium level on the prognosis of critically ill patients]. // Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2015 Mar;27(3):213-7. • оценили исходный уровень Mg в плазме крови у 374 больных, поступивших в ICU. 242 или 64,1% - нормальное содержание Mg ; 102 или 27,3 % - снижение содержания Mg ; 27,3 % 30 или 8,02 % - повышение уровня Mg ; уровень магния в сыворотке (OR = 2.163, 95 % ДИ = 1.015-4.610, Р = 0,046) были независимыми факторами риска смерти больных в критическом состоянии. 64 Гипомагниемия Мg участвует в обмене альбумина, поэтому интерпретация его содержания в плазме крови должна всегда сопоставляться с уровнем альбумина 65 Гипомaгниемия на фоне проведения интенсивной терапии • Недостаточно поступление белковых калорий; • Неадекватное поступление Mg ++ в составе инфузионных растворов при проведении инфузионно-трансфузионной терапии и парентерального питания; На каждые 1000 ккал необходимо 2,5- 4 ммоля Mg. Почечные потери Mg • Первичные поражения почек, снижение реабсорбции; • Под действием лекарственных препаратов; • Эндокринные нарушения; • Осмотический диурез; Главным регулятором содержания магния в организме являются почки. При недостатке Mg в организме он полностью реабсорбируется почками. УЧИТЫВАЙТЕ, что … • • не всегда просто выявить гипомагниемию; наиболее часто она сочетается с гипокалиемией, гипокальциемией и метаболическим ацидозом. Кардиоваскулярные проявления гипомагниемии - фибрилляция предсердий - желудочковые аритмии - спазм коронарных артерий - внезапная смерть Принципы лечения гипомагниемии • устранить причины развития ГМ; • Если ГМ не сопровождается выраженными клиническими проявлениями, то восполнение дефицита Mg++ возможно посредством пероральных препаратов, содержащих магний. Принципы лечения гипомагниемии • При выраженном дефиците Mg возможно применение 25% раствора магния сульфата (1 мл = 2 ммоль Mg). – в/в — б г магния сульфата (24 мл 25 % раствора MgSО4 на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида) в течение 3 ч; • продолжить внутривенную инфузию препарата медленно (5 г магния сульфата на 500 мл изотонического раствора NaCl) в течение последующих б ч; • внутривенно — 5 г магния сульфата через каждые 12 ч (продолжительная инфузия) в течение последующих 6 сут. Необходимо помнить ! *Гипокалиемия не может быть устранена, если не устранена гипомагниемия* «Гипомагниплазмия анаболизма» • сопровождается тремором и тетанией. парестезиями, Содержание фосфата в организме человека • наиболее распространенный анион организме человека - 1300 г или 33000 ммоль ; • большая часть этого находится в костях (25000 - 27000 ммоль); Фосфор • Функционально связан с кальцием; • Обеспечивает энергетику клетки; • 85% фосфатов находится в костях; • Регулирует КОС, в качестве буферной системы; • Участвует в метаболизме глюкозы, жира и белка; Фосфат Внутриклеточный сектор Внеклеточный сектор 5000 ммоль 12-20 ммоль Фильтрация фосфата в почках • В норме почки фильтруют за сутки = 150 ммоль фосфата; • Реабсорбция фосфата составляет = 120 ммоль/сут; • Почечная экскреции фосфата возрастает по мере увеличения его концентрации в плазме, если нет ОПН Фосфат • Во время катаболической фазы происходит потеря фосфатов клетками и увеличивается его выделение через почки Фосфат • Во время анаболизма или введения глюкозы происходит усиление поступления фосфатов в клетки, снижается его концентрация в плазме, что требует коррекции Клинические проявления гипофосфатемии Скелетная мускулатура Рабдомиолиз Остеопения Остеомаляция СердечноЛегкие сосудистая система Кардиомио- Дыхательная патия недостат-ть Аритмии Неврология Делирий Энцефалопатия Галлюцинации Периферическая нейропатия Гематологические и метаболические нарушения Нарушение отдачи кислорода Гемолиз Дисфункция лейкоцитов Метаболический ацидоз Гипергликемия 82 Содержание кальция в организме человека • в организме человека - 1300 г или 33000 ммоль ; • нормальное содержание в плазме – 2,2-2,5 ммоль/л; 83 Метаболизм кальция • 99% общего Са содержится в костях; • Оставшийся: – 40% связан с белками сыворотки; – 13% связаны с анионами; – 47% ионизированный Са : физиологически активная форма, регулируемая витамином «D» и паратгормоном; Кальций • В норме почки фильтруют за сутки = 240 ммоль кальция; • Реабсорбция фосфата составляет = 238 ммоль/сут; 2-8 ммоль кальция выделяется ежедневно Метаболизм кальция • Уровень кальция в крови понижается при снижении уровня альбумина; • При снижении альбумина в плазме крови уровень кальция в крови должен быть скорректирован в сторону повышения на 0,02 ммоль на каждый 1 г снижения сывороточного альбумина между 40 и 25 г/л; 86 Метаболизм кальция • Снижение концентрации Са в крови стимулирует секрецию ПГ; • Период полужизни ПГ в сыворотке составляет 4 минуты; Москва, 29 августа, 2015 г 87 Паратиреоидный гормон • Почки – Повышает реабсорбцию кальция и повышает выделение фосфора; – Стимулирует почечную 1-альфа-гидроксилазу, способствующую активации витамина «D»; • Кости: стимуляция реабсорбцию в кости ; • Результат: повышение уровня кальция в сыворотке, снижение уровня фосфатов; Витамин «D» • Активная форма (1,25–OH vitamin D) повышает уровень кальция и абсорбцию фосфора из ЖКТ. Гиперкальциемия: симптомы –Основные симптомы гиперкальциемии »тошнота »Диарея »Анорексия »Головная боль »Кожный зуд Гиперкальциемия: симптомы • Желудочно-кишечные нарушения – Язвенная болезнь желудка. Са++ стимулирует выработку гастрина. – Острый панкреатит. Кальций активирует фосфолипазу. – Запор. Гиперкальциемия Неврологические и нейропсихические расстройства • Нарушение уровня сознания • Изменение психического статуса от отклонений в умственной деятельности и эмоциональной неустойчивости до глубокого угнетения сознания; • Снижение памяти • Психозы • Депрессия Гиперкальциемия ЛЕЧЕНИЕ при мягкой гиперкальциемии ( Са++ < 12 мг/дл) проводится: адекватная гидратация ( > 2 л в день) солевыми растворами, содержащими натрий (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера и др). Выведение натрия с мочой само по себе усиливает экскрецию кальция. Возможно назначение диуретиков – фуросемида по 40-160 мг/день. Скорость внутривенной инфузии солевых растворов должна соответствовать скорости мочеотделения. 1 Гиперкальциемия ЛЕЧЕНИЕ при тяжелой гиперкальциемии ( Са++ > 14 мг/дл) проводится симптоматическая терапия: Инфузия кристаллоидных растворов 2-4 л/сут в течение 1-3 дней, достигается диурез 200 мл/ч. Терапия, направленная на предупреждение развития сердечной недостаточности. При этом нужно учитывать, что ожидаемый уровень снижения Са++ = 1-3 мг/дл. Если эффект не достаточен назначается лазикс в дозе 10-20 мг каждые 1-2 ч; кальцитонин в дозе 4-8 ЕД/кг внутримышечно каждые 12 ч. В случае неэффективности дозу кальцитонина можно удвоить по истечении 2 суток с начала лечения. 2 Инфузионная терапия агрессивный метод лечения ГИПЕРИНФУЗИЯ Питер Сафар « ЗА ВСЮ ИСТОРИЮ ПРОЛИВА УТОНУЛО СТОЛЬКО ЛЮДЕЙ, СКОЛЬКО ОТДЕЛЕНИЯХ». ЛА-МАНША УТОНУЛО В НЕМ НЕ В РЕАНИМАЦИОННЫХ Перегрузка жидкостью Периферические отеки Отек желудочно-кишечного тракта Отек легких Застойная сердечная недостаточность Гиперхлоремический ацидоз Повышение внутрибрюшного давления Выраженное нарушение моторики ЖКТ Пролежни Возрастание риска венозных тромбозов Москва, 29 августа, 2015 г 96 Потенциальные осложнения избыточного введения жидкости при проведении ИТ Концепция свободного и ограничительного режимов инфузионной терапии в абдоминальной хирургии Интерпретация анализов крови и мочи 99 Анализ мочи • объем и концентрация мочи являются важными показателями функции почек; • Олигурия может быть физиологическим после операции, или свидетельствует о дефиците ОЦК или ИнЖ; Анализ мочи • низкий объем концентрированной мочи с высокими показателями мочевины и креатинина указывают на наличие почечной недостаточности и требуют рассмотрения вопроса о проведении диализа; Тщательное соблюдение водного баланса • Учет всех возможных потерь жидкости: дренажи, перспирация, зонды, повышение температуры, рвота и др. • Взвешивание больного; Лабораторные показатели • Потеря ИнЖ из-за гастроэнтерита или других причин увеличивает гематокрит; • Перегрузка жидкостью вызывает разбавление крови и снижение гематокрита;. Исследование альбумина в плазме крови • Снижение уровня альбумина возможно из-за чрезмерного введения растворов кристаллоидов; • Снижение уровня альбумина возможно из-за развития феномена «капиллярной утечки»; Минимальный состав мониторинга ИТ Каждое отделение клиники: • должно иметь протоколы проведения инфузионной терапии, а сотрудники должны иметь адекватную подготовку; • Врачи обязаны совершенствовать свои знания в области инфузионной терапии, что позволит снизить число ошибок и улучшить результаты лечения; Благодарю за внимание ! Москва, 29 августа, 2015 г 107