САРКОИДОЗ: ИМИДЖ ДИАГНОСТИКА

Саркоидоз легких –
дифференциальная диагностика,
лечение
Баранова Ольга Петровна, к.м.н., ст.н.с. НИИ пульмонологии,
кафедра пульмонологии ФПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова
Заведующий кафедрой – д.м.н., профессор М.М. Илькович
Определение
Саркоидоз – полисистемное заболевание
неизвестной этиологии, характеризующееся
развитием иммунного воспаления
с формированием эпителиоидно-клеточных
гранулем без некроза с исходом в
рассасывание или фиброз
Саркоидоз
Патологическая анатомия
•Макрофагально-лимфоцитарная
инфильтрация
•Эпителиоидно-клеточная гранулема
(гранулематоз)
•Фиброз
(Statement on Sarcoidosis, 1999)
Эпидемиология
Распространенность СОД на
100 000 населения
в различных регионах мира
составляет от 0,5 до 64 случаев
СТРУКТУРА ДИАГНОЗОВ, ПОСТАВЛЕННЫХ
НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ (n=560)
0,50%
1,20%
Туберкулез
0,50%
Саркоидоз
6,10% 4,50%
37,40%
15,80%
Пневмония
ИЗЛ
34%
Хронический
бронхит
Патология
сосудов
СОД был заподозрен лишь в 40 %.
Доля диагностических ошибок составляет 60%.
Профессионал
ьные
заболевания
Диссеминации
опухолевой
природы
Диагностика СОД
Критерии для установления диагноза саркоидоза
• Соответствие клинической и
рентгенологической картины
• Наличие неказеозных саркоидных
гранулем в биопсийном материале
• Исключение наличия бактериальных,
грибковых и вирусологических
агентов в исследуемых тканях и
ЖБАЛ
(Statement on Sarcoidosis, 1999)
Саркоидоз: острая форма 12-18 %
• Лимфаденопатия средостения
• Повышение температуры тела
• Артралгии (у 75 % больных)
• Узловатая эритема (у 66 % больных)
• Увеличение периферических лимфоузлов (58 %)
• Боль в груди (50 %)
• Сухой кашель (41 %)
• Похудание (25 %)
Саркоидоз: первично-хроническая форма
(45 % - бессимптомное течение )
• сухой кашель – 14 %
• боли в грудной клетке – 13 %
• одышка - 10 %
• слабость – 14 %
• артралгии – 6 %
• субфебрильная температура тела – 6 %
• повышенная потливость – 5 %
• миалгии – 3 %
• похудание – 2 %
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
САРКОИДОЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
0 стадия – нормальная рентгенограмма
1 стадия – двусторонняя лимфаденопатия корней легких и
средостения. Паренхима легких не изменена.
2 стадия – двусторонняя лимфаденопатия корней легких
средостения. Патологические изменения
легочной паренхимы.
3 стадия – патология легочной паренхимы без увеличения
внутригрудных лимфатических узлов.
4 стадия – легочный фиброз
Statement of sarcoidosis.
Sarcoidosis, Vasculitis and Diffuse Lung Diseases,1999. – Vol.16.-P.149-173.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Основной метод первичного выявления больных саркоидозом.
МЕТОДЫ
ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ САРКОИДОЗА
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ
(рентгенография, линейная томография, компьютерная томография)
РАДИОНУКЛИДНЫЙ
(сцинтиграфия с цитратом GA –67 , перфузионная сцинтиграфия с
ММА Тс-99 m)
УЛЬТРАЗВУКОВОЙ
(эндоскопическое УЗИ с тонкоигольной чрезпищеводной биопсией
лимфоузлов средостения)
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
уточнение формы, фазы и
распространенности процесса;
дифференциальная диагностика;
динамическое наблюдение для
оценки активности процесса и
эффективности лечения;
применение метода в проведении
биопсии.
РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫ
сцинтиграфия с цитратом GA –67 , перфузионная сцинтиграфия с Тс-99 m
Характеристика нарушения
микроциркуляции легких, в зоне
локализации патологического
процесса и в интактных зонах.
Уточнение распространенности и
степени активности
патологического процесса.
Не является методом
нозологической диагностики
заболеваний органов дыхания.
ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ
ПЭТ
позволяет
получить
достоверную информацию
об
активности саркоидоза.
ПЭТ/КТ позволяет более точно
установить топографию активного
саркоидоза, за счет выявления
очагов
повышенной
метаболической активности
Gotway M.B. et al, 2000
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
Ведущий метод диагностики
внелегочных локализаций
саркоидоза.
• «Прогресс в лучевой диагностике
легочного и внелегочного саркоидоза»
Атипичное течение СОД
•
•
•
•
•
Одностороннее поражение
«Альвеолярный» саркоидоз
Легочная гипертензия
Плевриты
Полости
David A. Lynch
ОЧАГОВО-ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ
ДИССЕМИНАЦИЯ
Асимметричная и нетипичная
локализация изменений
Односторонняя диссеминация
СИМПТОМ «МАТОВОГО СТЕКЛА»
КТ- семиотика:
множественные мелкие перилимфатические очаги формируют
участки уплотнения легочной ткани по типу матового стекла
неправильной формы, без четких контуров
«Альвеолярные» изменения СОД
Дифференциальная диагностика очаговой диссеминации
перилимфатическая
саркоидоз
центрилобулярная
Гиперчувствительный
пневмонит
хаотичная
Острый гематогеннодиссеминированный
туберкулез
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ САРКОИДОЗА
Гиперчувствительный
пневмонит
Саркоидоз
Десквамативная
интерстициальная пневмония
КРУПНЫЕ ОЧАГИ
Крупные очаги расположены вдоль
костальной плевры
Крупные очаги расположены
преимущественно в глубине легочной
ткани, имеют четкие контуры,
однородную структуру.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ САРКОИДОЗА
Бронхиолоальвеолярный рак,
диссеминированная форма
Саркоидоз
Гематогенные метастазы
КРУПНЫЕ УЧАСТКИ КОНСОЛИДАЦИИ
Зоны альвеолярной инфильтрации в кортикальных отделах легких, без
четких контуров, с видимыми просветами бронхов.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ САРКОИДОЗА
Саркоидоз
Идиопатический легочный фиброз
ЛЕГОЧНЫЙ ФИБРОЗ
Уменьшение объема задних сегментов
верхних долей за счет фиброза
паренхиматозно-интерстициальных структур
легкого, смещение бронхов верхних долей
легких кзади, появление линейной формы
фиброзных тяжей, деформация контура
медиастинальной плевры.
ЛЕГОЧНЫЙ ФИБРОЗ
Буллезные изменения
Гипердиагностика СЛ I стадии:
•
лимфопролиферативные
заболевания
(неклассифицируемые
лимфомы,
плазмоцитомы)
• туберкулез
лимфатических узлов
средостения
• метастазы рака в
лимфатические узлы
средостения
• токсокароз
Для СЛ характерно:
• преимущественное
увеличение
бронхопульмональной
группы лимфоузлов с
обеих сторон
• отсутствие динамики в
течение
длительного
(общее
времени
состояние
больного,
размеры лимфоузлов)
• возможность
спонтанного обратного
развития
Гипердиагностика СЛ I стадии:
Патология сердца и
сосудов:
• аномалии крупных
сосудов
• аневризмы аорты
• расширенные
центральные участки
легочной артерии
• врожденные и
приобретенные
пороки сердца
Правильный
диагноз
при патологии сердца
и сосудов позволяют
установить:
• рентгеноскопия
• томография средостения
• ЭХО Допплер КГ
• МС
компьютерная
томография
с
контрастированием
• пульмоноангиография
В условиях поликлиники подозрение
на СОД I стадии должно обосновываться наличием
следующих признаков:
• синдрома Лефгрена
• лимфаденопатии средостения при
общем хорошем самочувствии больного
и нормальных показателях
клинического анализа крови
Гипердиагностика СЛ II и III стадии
• Опухолевые процессы в
легких (первичный или
вторичный карциноматоз
легких,
бронхиолоальвеолярны
й рак)
Для СЛ характерно:
•
отсутствие признаков
интоксикации
•
как правило нормальная,
или
умеренно
повышенная СОЭ
•
туберкулиновая анергия
• ДТЛ
•
Пневмокониозы
• ЭАА
В условиях поликлиники подозрение на СОД II стадии
должно обосновываться наличием следующих
признаков:
• клинических: в 45-50% случаях ─
бессимптомное течение
• рентгенологических:
распространенных двусторонних
интерстициальных (сетчатость,
перибронхиальных, периваскулярных
изменений, симптома «матового
стекла») и очаговых теней, чаще
сочетающиеся с лимфаденопатией
средостения
• нормальных функциональных
показателях внешнего дыхания
Верификация диагноза у больных СОД
(n=1180)
биопсия слизистой 1,9 % биопсия лимфат. узла 1,3 %
ОБЛ, ВТС
18,1 %
ЧББ
41,7 %
биопсия кожи 1,3 %
пункционная биопсия 1,3%
клинико-рентгенологически
34,8 %
Информативность биопсии
в зависимости от стадии саркоидоза легких
ЧББ (n=560 )
90
%
73,3
63,3
70
50
40
30
20
1 стадия
83,3
80
60
ЭББ (n=79)
50
2 стадия
70
3 стадия
60
всего
1 стадия
62,5
%
2 стадия
3 стадия
48,7
всего
50
38,1
40
30
16,6
20
10
10
0
0
В.П. Молодцова, 2005
Эндоскопическая картина при СОД
норма,
васкуляризация,
бугорковые изменения
Из архива В.П. Молодцовой, 2005
Robert P. Baughman
«Терапия саркоидоза: кого лечить и как»
• 50% больных СОД не нуждается в
лечении
• Лечебная тактика должна отличаться
при остром, хроническом и
рефрактерном течении заболевания
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ СОД
1. Возможность спонтанной ремиссии
Синдром Лефгрена 80-85 %
Стадия 1 − 55-90 %
Стадия 2 − 40-70 %
Стадия 3 − 10-30 %
Стадия 4 − 0 – 5 %.
2. РЕЦИДИВЫ (30-59 %)
У пациентов со спонтанной ремиссией
рецидив в дальнейшем наступает
только в 2-8 % случаев
J.E.Gotlieb et all., Chest.,1997,111: 623-631.
Лечение
• Медикаментозная терапия:
– кортикостероиды (ИКС, СКС);
– альтернативные препараты
(метотрексат, азатиоприн,
циклофосфамид).
• Немедикаментозные методы:
– лечебное голодание;
– эфферентные методы.
ЛЕЧЕНИЕ СИСТЕМНЫМИ КОРТИКОСТЕРОИДАМИ
НЕ показано
• Вариант Лефгрена
• Впервые
выявленный 1 и 2
стадии СОД
• Бессимптомный
саркоидоз, не
прогрессирующий
при динамическом
наблюдении
Показано
• Признаки ДН
• Прогрессирование
рентгенологических
изменений в легких
• Гиперкальциемия/гиперк
альци-урия
• Внелегочные
проявления саркоидоза,
особенно впервые
появившиеся или
прогрессирующие
• Поражение почек
• Поражение сердца и
/или ЦНС
Лечение СОД:
ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ О НАЧАЛЕ ЛЕЧЕНИЯ
• Начальная доза СКС обычно составляет 20 мг/день
(расчет на преднизолон).
• Более высокие дозы могут быть при поражении сердца,
нейросаркоидозе.
• В течение 5-6 месяцев эти дозы снижаются постепенно до
5-10 мг/день.
• Лечение должно продолжаться около 12-18 мес
• Суточная доза СКС зависит от:
- степени выраженности активности болезни,
- сопутствующих заболеваний,
- индивидуальных особенностей больного.
Лечение внелегочного
саркоидоза
Стартовая терапия: трехдневная пульс-терапия
метилпреднизолоном по 1 г в сутки
+ системные кортикостероиды в течение 6-8
недель (преднизолон из расчета 1 мг\кг\сутки)
H.J. Michielsen, M. Drent, 2005
РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
• 1 стадия:
в качестве монотерапии.
• 2 стадия:
монотерапия или в сочетании с последующим
назначением ИКС или СКС.
• 3-4 стадия:
с целью уменьшения побочных эффектов от
лечения СКС и стимуляции их эндогенного синтеза.
При наличии у больных саркоидозом сопутствующей
патологии: ожирение, гипертоническая болезнь и др.
Рентгенограммы больного СЛ I стадии
до РДТ
и через год после РДТ
Показания для плазмафереза
• Прогрессирующее течение болезни
• Недостаточная эффективность
кортикостероидной терапии
• Системность поражения и рефрактерность
к проводимой терапии
• Наличие побочных эффектов лечения СКС
• Выраженные нарушения гуморального
иммунитета
Уровень TNF- у больных СОД (pg/ml) до и
после плазмафереза
39
40
37
40
до ПФ
35
30
30
25
21
25
22
20
15
10
5
0
Норма
2 стадия
3 стадия
4 стадия
После
ПФ
Сцинтиграфия при III ст. саркоидоза
легких
До лечения
В процессе лечения
Новые направления в лечении СОД
• Применение ингибиторов
фосфодиэстеразы 4 типа
• Лечение легочной гипертензии
• Использование ингибиторов синтеза
TNF-α
• Включение в комплексное лечение
антиоксидантов
Показания для применения препаратов,
ингибирующих синтез TNF-α
•
•
•
•
ФЖЕЛ < 70 %
Одышка > 1 ст.
Длительность заболевания > 2-х лет
Наличие экстрапульмональных
поражений саркоидозом (жизненноважных органов: ЦНС, сердца, почек)
Ограничения применения препаратов,
ингибирующих синтез TNF-α
• Стоимость
• Аллергические реакции (10 %)
• Повышение частоты развития
микотического, микробного, вирусного
поражения
• Не могут применяться при сердечной
недостаточности
• Высокая частота развития неопластических
процессов.
Легочная гипертензия у больных
саркоидозом
Средние значения систолического давления в
легочной артерии у больных СОД
до и через 16 недель терапии Бозентаном
Выводы
• Не все больные СОД нуждаются в
лечении
• Целесообразно сочетание
кортикостероидов с другими
лекарственными препаратами
• Недостаточный эффект
кортикостероидной терапии может быть
обусловлен не только рефрактерностью,
но и присоединением осложнений –
легочной гипертензии