2. Патология кровообращения и кардиохирургия

Патология
кровообращения
и кардиохирургия
2. 2014
2.
2014
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ российской федерации
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ
основан в 1997 году
Редакционная коллегия
Редакционный совет
Главный редактор
академик РАН, д-р мед. наук,
проф. А. М. Караськов
академик РАН, д-р мед. наук, проф.
Л. С. Барбараш (Кемерово)
Заместитель главного редактора
д-р мед. наук, проф.
В. В. Ломиворотов
Члены редколлегии
д-р мед. наук А. М. Волков
академик РАН, д-р мед. наук, проф.
Л. А. Бокерия (Москва)
академик РАН, д-р мед. наук, проф.
А. М. Гранов (Санкт-Петербург)
академик РАН, д-р мед. наук, проф.
В. Л. Зельман (Лос-Анджелес, США)
д-р мед. наук, проф. Ю. Н. Горбатых
академик РАН, д-р мед. наук, проф.
Р. С. Карпов (Томск)
д-р мед. наук, проф. С. И. Железнев
д-р мед. наук, проф. Е. Е. Литасова (Новосибирск)
д-р мед. наук, проф. А. А. Карпенко
д-р мед. наук, проф. А. А. Кривошапкин
академик РАН, д-р мед. наук, проф.
А. В. Покровский (Москва)
д-р мед. наук, проф. Е. В. Ленько
д-р мед. наук, проф. В. А. Порханов (Краснодар)
д-р мед. наук, проф. В. Н. Ломиворотов
д-р мед. наук В. Н. Попцов (Москва)
д-р мед. наук, проф. С. П. Мироненко
д-р мед. наук, проф. В. А. Солодкий (Москва)
д-р мед. наук В. А. Непомнящих
(ответственный секретарь)
д-р мед. наук, проф. А. Г. Осиев
академик РАН, д-р мед. наук, проф.
Г. Т. Сухих (Москва)
д-р мед. наук, проф. Е. А. Покушалов
академик РАН, д-р мед. наук, проф.
Ю. Л. Шевченко (Москва)
д-р мед. наук, проф. А. М. Чернявский
д-р мед. наук, проф. Ал. Ан. Фокин (Челябинск)
Содержание
«Патология
кровообращения
и кардиохирургия»
2. 2014
Врожденные пороки сердца
5
А.А. Лукьянов, А.М. Караськов, Ю.Н. Горбатых, Ю.Л. Наберухин, А.Ю. Омельченко,
Т.С. Хапаев, А.В. Горбатых, Д.С. Сергеевичев.
Ближайшие и отдаленные результаты операции Росса у пациентов педиатрической
группы
10
Н.В. Ершова, О.С. Янулевич, Г.В. Павличев,
А.Ю. Подоксенов, В.И. Варваренко, Е.В. Кривощеков, А.А. Соколов, И.А. Ковалёв. Влияние операционного доступа на развитие
легочной артерии после выполнения
системно-легочного шунта у пациентов с
врожденными пороками сердца и унивентрикулярной гемодинамикой
13
Г.В. Павличев, А.Ю. Подоксенов, О.С. Янулевич, Н.В. Ершова, Е.В. Кривощеков. Обструкция дуги аорты после операции Норвуда
у детей с синдромом гипоплазии левых
отделов сердца
Ишемическая болезнь сердца
17
В.В. Базылев, Е.В. Россейкин, А.Б. Воеводин.
Аортокоронарное шунтирование и стентирование сонных артерий: сравнение
ближайших результатов этапного и гибридного подходов в хирургическом лечении у пациентов с ишемической болезнью
сердца и цереброваскулярной болезнью
22
А.М. Чернявский, О.С. Ефанова, В.У. Эфендиев, Д.А. Сирота, Е.М. Аляпкина. Изменение
качества жизни больных ишемической
болезнью сердца с выраженной дисфункцией левого желудочка после хирургической реваскуляризации миокарда
27
А.С. Клинкова, О.В. Каменская, А.М. Караськов. Функция внешнего дыхания у больных ишемической болезнью сердца в
сочетании с хронической обструктивной
болезнью легких
Новые научные разработки
и технологии
32
Э.Р. Чарчян, А.Б. Степаненко, А.П. Генс, Н.А.
Галеев, А.А. Скворцов. Остеосинтез грудины нитиноловыми скобами после операций на сердце и магистральных сосудах
как метод профилактики послеоперационных осложнений
Ангионеврология и нейрохирургия
37
А.С. Гайтан, А.Л. Кривошапкин, В.В. Каныгин, А.В. Валентик, А.М. Караськов. Результаты резекции глиобластом головного
мозга с применением комбинированной
флуоресцентой навигации
Анестезиология, реаниматология
и перфузиология
42
М.Г. Чеченин, В.Я. Мартыненков, В.В. Ломиворотов, Е.В. Фоминский, С.М. Ефремов,
М.Н. Дерягин, В.А. Шмырев, И.К. Раткин.
Нарушение регуляции ритма дыхания во
время искусственной вентиляции легких
при поражении центральной нервной
системы
49
Л.М. Самойлова, А.Н. Шилова, Ю.Н. Горбатых, С.Н. Прохоров, О.В. Струнин, М.А. Новикова. Характеристика грамотрицательной
микрофлоры, выделенной из крови у кардиохирургических пациентов за пять лет
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2014
Электрофизиология
55
Э.А. Иваницкий, В.А. Сакович, Е.Б. Кропоткин, А.Г. Стрельников, В.В. Шабанов, С.Н. Артеменко, Р.Т. Камиев, А.Б.
Романов, Е.А. Покушалов. Результаты аблации желудочковых тахиаритмий, локализованных в области папиллярных мышц правого и левого желудочков и системы
Гиса – Пуркинье
Морфология и патоморфология
60
В.П. Новоселов, С.В. Савченко, В.А. Грицингер, Ю.В. Чикинев, А.П. Надеев, Т.А. Агеева, С.А. Старостин. Особенности раневого процесса при травме сердца в случаях проникающих колото-резаных ранениях груди
Случаи из клинической практики
64
С.П. Зотов, К.А. Киреев, С.Г. Степанова, Т.В. Семашко,
С.В. Чернов, А.В. Фокин, М.С. Уфимцев. Тридцатилетнее
наблюдение за пациенткой со стенозирующим поражением торакоабдоминального отдела аорты и ее ветвей
при неспецифическом аортоартериите
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
3
66
Н.В. Сорока, И.А. Шелестова, Е.Д. Космачева, В.А. Порханов. Случай гигантской аневризмы правого предсердия
у пациента семидесяти восьми лет
Лекции
69
С.Н. Иванов, Т.Г. Волкова, Р.В. Волков, Ю.А. Хрусталева.
Современные подходы к диагностике и лечению больных с легочной артериальной гипертензией
73
Journal Abstracts
77
Авторы
81
Правила оформления статей
Журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия» включен в:
Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук, Российский индекс научного цитирования, реферативный журнал Всероссийского института научной и технической информации.
Электронная версия журнала размещена на платформе Научной электронной библиотеки elibrary.ru и на официальном сайте ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава
России meshalkin.ru.
Подписка на журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия»
Подписку можно оформить по предварительной заявке по тел. (383) 3476085 или в
любом почтовом отделении России. Индекс издания 31518 по каталогу «Пресса России».
Заказ научных изданий
Заказать книги, журнал, материалы конференций, отчеты о научной и клинической
деятельности ННИИПК можно по тел. (383) 3476085.
Доставка осуществляется Почтой России и курьерской службой DHL. Стоимость
доставки зависит от формата и веса изданий, ее можно рассчитать на сайтах компаний.
Александр Михайлович
Караськов – академик РАН,
доктор медицинских наук,
профессор, заслуженный
деятель науки РФ,
директор ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России
Дорогие коллеги! Позвольте от имени
всего коллектива поздравить вас с Днем
медицинского работника! Результаты вашей
благородной деятельности – это спасение человеческих жизней, восстановление
здоровья многих граждан нашей страны!
Желаем вам дальнейших успехов, творческого энтузиазма, оптимизма, здоровья и благополучия вам и вашим близким! Успехов,
счастья и новых побед вам в вашем благородном труде!
20–21 июня 2014 года в ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина состоялись VIII научные чтения, посвященные памяти академика
РАМН Е.Н. Мешалкина. Нас посетили гости
из Италии – профессора Паоло Феррацци,
Паоло Спирито, Джакомо Клеричи. В ходе
чтений обсуждались такие проблемы сердечно-сосудистой хирургии и кардиологии,
как современные подходы к лечению синдрома диабетической стопы, обструктивной
гипертрофической кардиомиопатии, миниинвазивная хирургия при лечении сердечнососудистых заболеваний.
Интеграция, партнерство, обмен опытом между специалистами из разных городов и стран положительно сказываются на
научной, клинической и организационной
работе, и в первую очередь это касается перспективных направлений развития науки, в
частности биомедицины. Проблемы разработки этого важнейшего научного направления на данный момент в России решаются гораздо медленнее, чем хотелось бы.
Несмотря на отдельные достижения в этой
области, нам не хватает централизованного
подхода. Это приводит к тому, что развитие
клеточных технологий носит фрагментарный
характер и уходит время на разработку и реализацию новых технологий в медицине.
2–6 сентября 2014 г. в новосибирском Академгородке состоится симпозиум
«Новейшие методы клеточных технологий в медицине», на котором мы планируем
обсудить именно эти проблемы. Симпозиум
включает в себя пленарную и постерную
сессии, круглые столы, которые будут посвящены новым разработкам в области клеточных технологий и проблемам активизации
исследований в этом направлении.
В симпозиуме примут участие не только
ведущие российские и зарубежные ученые,
но и представители правительственных
структур, руководители крупнейших отечественных промышленных корпораций. Мы
рассчитываем, что по результатам работы
симпозиума в регионе будет сформирована
новая структура – Консорциум по клеточным технологиям. Центр объединит ведущих
российских специалистов в области клеточных технологий на базе профильных институтов РАН.
На данном этапе системный подход,
интеграция, партнерство и государственная
поддержка как никогда важны для передовых областей развития российской науки.
К сожалению, в области клеточных технологий мы все еще очень сильно отстаем
от мирового сообщества. Хочется надеяться, что оперативная работа по организации Центра клеточных технологий позволит
сократить этот разрыв и поставить российскую биомедицину на рельсы непрерывного
развития.
А.А. Лукьянов, А.М. Караськов, Ю.Н. Горбатых, Ю.Л. Наберухин, А.Ю. Омельченко,
Т.С. Хапаев, А.В. Горбатых, Д.С. Сергеевичев
Ближайшие и отдаленные результаты операции Росса
у пациентов педиатрической группы
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
УДК 616
ВАК 14.01.26
Поступила в редколлегию
14 апреля 2014 г.
© А.А. Лукьянов,
А.М. Караськов,
Ю.Н. Горбатых,
Ю.Л. Наберухин,
А.Ю. Омельченко,
Т.С. Хапаев,
А.В. Горбатых,
Д.С. Сергеевичев, 2014
Процедура Росса рассматривается рядом авторов как оптимальный вариант при замене аортального
клапана у детей раннего возраста и подростков. В работе отражены результаты непосредственного и
отдаленного послеоперационных периодов, основная часть материала представлена статистическим
анализом факторов риска за этот период в срок наблюдения более 5 лет.
Ключевые слова: операция Росса; педиатрическая группа; непосредственные результаты; отдаленные
результаты.
Врожденные пороки сердца (ВПС)
выявляются примерно у 1% новорожденных, родившихся живыми, что составляет
около 30% от всех врожденных пороков развития у детей [1]. При этом на долю врожденных аномалий клапана аорты приходится до
8,0% всех врожденных пороков сердца [2].
В целом доля патологии аортального клапана
составляет 30–35% от числа больных с клапанными пороками сердца, занимая второе
место по распространенности после пороков митрального клапана. Относительно
высокая частота врожденной и приобретенной патологии аортального клапана и корня
аорты обусловливает необходимость постоянного поиска оптимальных вариантов ее
хирургической коррекции и оптимизации
имеющейся [3, 4].
Процедура Росса, использующая в
качестве аортального клапана нативный
легочный аутографт, обеспечивает хорошие
показатели гемодинамики у больных, способности к росту, снимает необходимость применения антикоагулянтов. Однако до сих пор
остается дискуссионным вопрос о данном
способе восстановления аортального клапана в педиатрической группе пациентов как
радикальной процедуры [5].
Некоторые исследователи считают эту
технологию весьма эффективной для коррекции патологии аортального клапана в
педиатрической популяции в целом: у детей
как раннего, так и старшего возрастов [6,
7]. Между тем анализ современных данных
литературы позволяет установить, что,
несмотря на многочисленные публикации,
остаются слабо изученными отдаленные последствия операции Росса у пациентов педиатрической группы и их сравнение с таковыми при других типах операций. Подобные
исследования позволят оценить эффективность процедуры в отдаленные сроки, уточнить показания к ее проведению у пациентов с разными типами аортальных пороков,
оптимизировать критерии отбора пациентов. В связи с этим исследование ближайших
и отдаленных результатов операции Росса
в педиатрической популяции представляется весьма актуальным и значимым. Цель
работы – проанализировать ближайшие и
отдаленные результаты процедура Росса у
больных педиатрической группы.
Материал и методы
Проведено ретроспективное когортное
исследование результатов процедуры Росса
у 114 больных педиатрической группы, оперированных в центре детской кардиохирургии и хирургии новорожденных ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина с 2002 по 2012 г. Возраст
больных варьировал от 12 дней до 18 лет,
причем наибольшую долю в выборке составили дети школьного возраста от 7 до 16 лет –
63,2% (n = 72). Достоверно меньше пациентов в возрасте от 16 до 18 лет – 18,4% (n = 21)
и от 1 до 7 лет – 15,8% (n = 18), наименьшая
доля принадлежала пациентам первого года
жизни – 2,6% (n = 3). Масса тела варьировала
от 2,9 до 87 кг. Изолированный стеноз аортального клапана диагностирован у 33,3% (n
6
Врожденные пороки сердца
= 38), недостаточность аортального клапана –28,9% (n = 33),
сочетанные пороки выявлены у 49,1% пациентов (n = 56).
При выполнении процедуры Росса у большинства больных (88,2%, n = 105) проведено полное замещение корня аорты легочным аутографтом с реимплантацией истоков коронарных артерий в стенку легочного
аутографта по типу «total root replacement». У 15,9% больных (n = 9) использовали субкоронарную технику.
Для замещения клапана в легочной позиции применялись следующие типы кондуитов. Легочные аллографты
(гомографты) использовались в 21,1% случаев (n = 24;
средний Ø 23,1±1,6 мм), у остальных пациентов (78,9%
случаев, n = 90) имплантированы различные типы ксенографтов: «Кемерово-АВ-композит» – 44,4% (n = 40; средний Ø 24,2±1,8 мм), «Contegra» – 33,3% (n = 12; средний
Ø 17,3±2,6 мм), «БиоЛаб» – 18,9% (n = 17; средний Ø 22,6±3,1
мм) случаев. Средний диаметр кондуита в легочной позиции составил 23,5 мм.
Оперативное вмешательство проводилось в условиях гипотермического искусственного кровообращения (средняя температура 28,43±3,8 °С), с использованием
кардиоплегии раствором «Кустодиол» с наружным охлаждением сердца ледяной крошкой. Время искусственного
кровообращения в среднем составило 244,2±89,3 мин.
Среднее время окклюзии Ао – 172,2±42,7 мин.
Срок отдаленного наблюдения – от 1 до 9 лет (3,9±1,9
года). Комплекс обследования включал: ультразвуковое
исследование сердца, катетеризацию полостей сердца,
ангиокардиографию, селективную аортокоронарографию.
Ближайшие результаты операции оценивались в послеоперационном периоде по уровню летальности, частоте
осложнений и динамике эхокардиографических показателей. Анализ отдаленных результатов включал изучение частоты летальных исходов и выполнения реопераций.
Статистическую обработку полученных данных
выполняли с использованием пакета программ Statistica.
Определение достоверности различий между качественными показателями сравниваемых групп проводили с
помощью критерия χ2 с учетом поправки Йетса. Для оценки
различий значений количественных показателей в разных
группах применяли t-критерий Стьюдента для независимых выборок (после проверки распределения признаков
на соответствие закону нормального распределения по
критерию Колмогорова – Смирнова) или непараметрический U-критерий Манна – Уитни.
Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05. С целью выявления взаимосвязи изучаемых признаков с помощью критерия Спирмена проводился корреляционный анализ.
Также в работе использовали многомерный регрессионный анализ.
Результаты
Среднее время пребывания пациентов в палате реанимации после операции составило 3,48±2,90 сут., средний период госпитализации – 24,70±10,87. Частота леталь-
ных исходов в раннем послеоперационном периоде равна
6,14%, общая частота осложнений – 51,5%. Наиболее часто
регистрировались экссудативный перикардит (25,6%), сердечная и дыхательная недостаточность (7,6%), нарушения
ритма сердца (6,1%). Для оценки факторов, влияющих на
частоту развития осложнений в госпитальном периоде,
проведен корреляционный анализ.
Взаимосвязь частоты развития осложнений была слабоположительной с возрастом (r = 0,18; р = 0,24) и весом (r =
0,22; р = 0,12) ребенка – т. е. увеличивалась по мере взросления пациента и увеличения его массы тела. Напротив, с
повышением уровня ФВ ЛЖ частота развития осложнений
существенно снижалась (r = –0,42; р = 0,021), о чем свидетельствует выявленная обратная корреляция умеренной
силы. Частота развития осложнений слабоположительно
коррелировала с уровнем ИКДО ПЖ (r = 0,29; р = 0,52).
Также частота осложнений зависела от типа использованного кондуита: отрицательно связана с использованием
типа «Contegra» (r = –0,35; р = 0,34) и слабоположительно
с использованием гомографта (r = 0,15; р = 0,18), положительно с типами графтов «Кемерово» (r = 0,33; р = 0,007) и
«БиоЛаб» (r = 0,42; р = 0,014). Таким образом, по результатам
проведенных анализов, определенную роль в развитии
послеоперационных осложнений, могут играть факторы,
представленные в таблице.
На группу пациентов с сердечной и дыхательной
недостаточностью умеренное влияние оказывает класс
сердечной недостаточности по NYHA, уровень ФВ ЛЖ, в
умеренной степени влияние длительности ИК. Слабоположительным является ФВ ПЖ и возраст пациента. Типы
кондуитов не влияют на данный тип осложнения. В случаях с экссудативным перикардитом основными положительными факторами являются кондуиты, имплантированные в правостороннюю позицию. Так, кондуиты «БиоЛаб»
и «Кемерово» оказывают выраженное влияние, легочные гомографты умеренное и незначительное кондуит
«Contegra». Также отмечено, что чем старше пациент, тем
вероятнее возникновение у него перикардита. В обеих
группах прослеживается взаимосвязь с ИК, оказывающим
более выраженное влияние на группу пациентов с сердечной и дыхательной недостаточностью.
В послеоперационном периоде в сроки от 1 до 9 лет
обследовано 104 пациента. В отдаленном периоде частота
летальных исходов составила лишь 1,14%, актуарная выживаемость в отдаленном периоде после операции достигала
98,86%.
В течение всего периода наблюдения признаки появления недостаточности клапана аутографта отсутствовали. Также не отмечено значительной дилатации корня
аутографта – увеличение диаметра аутографта (преимущественно за счет неосинусов) происходило параллельно
соматическому росту наблюдаемых пациентов. Отсутствовали значимые изменения показателей систолических градиентов давления на клапане аутографта по сравнению с
показателями на момент выписки: в раннем п/о периоде
показатели составили 5,7±2,6 мм рт. ст., в период 5 и более
лет – 8,5±3,4 мм рт. ст.
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2014
Факторы риска
развития послеоперационных осложнений при
выполнении процедуры
Росса (результаты
многомерного
регрессионного анализа)
7
Экссудативный перикардит
OШ (95% ДИ)
p
1,30 (0,89–5,13)
0,042
1,62 (0,44–2,15)
0,012
Сердечная и дыхательная недостаточность
OШ (95% ДИ)
p
3,59 (1,28–5,36)
0,004
1,22 (1,39–5,65)
0,082
ФК NYHA
ФВ ЛЖ
ИК
ИКДО ЛЖ
ИКДО ПЖ
Кондуит
гомографт
«Contegra»
2,14 (1,30–3,62)
2,78 (0,68–4,51)
3,48 (1,15–5,21)
0,28 (0,14–1,64)
0,14 (0,04–1,43)
0,005
0,014
0,003
<0,0001
<0,0001
1,84 (1,54–3,65)
1,26 (0,98–5,33)
1,28 (0,96–5,24)
2,14 (0,74–3,22)
3,86 (1,49–5,63)
0,052
1,95 (0,28–3,15)
0,86 (0,24–2,18)
0,033
0,006
0,45 (0,19–1,76)
0,28 (0,06–1,12)
<0,0001
<0,0001
«Кемерово»
«БиоЛаб»
2,14 (1,7–6,27)
2,28 (1,98–6,97)
0,041
0,055
0,32 (0,12–1,37)
0,18 (0,04–1,02)
<0,0001
<0,0001
Показатель
Возраст
Вес
Частота выполнения реопераций в отдаленном периоде была на уровне 23,7% (n = 23). За период наблюдения
не отмечено дисфункций аутографта, потребовавших повторного оперативного вмешательства, а основной причиной повторных вмешательств явилась дисфункция кондуита в позиции легочной артерии. Наиболее частой
причиной дисфункции легочного кондуита был кальциноз клапана – 52% случаев (n = 12). Несколько реже отмечался кальциноз стенки кондуита – 30% (n = 7). Кальциноз
на уровне дистального анастомоза 17% случаев (n = 4).
С целью более полной характеристики эффективности операции Росса в отдаленном периоде проведен
сравнительный анализ частоты выполнения повторных
вмешательств после протезирования аортального клапана и открытой аортальной комиссуротомии в 5-летний
период наблюдения. В группах сравнения пациентов, которым выполнялось протезирование аортального клапана и
операция Росса, через 1 год свобода от реопераций составила 100%. Через 3 года после первого вмешательства свобода от реопераций составила 96,1 и 97,3%, спустя еще год
реоперация была выполнена одному больному – ЧТКА со
стентированием левой коронарной артерии в группе пациентов после операции Росса (1,3%) – и двум больным из
группы сравнения (2,9%).
В итоге в течение 3 лет свобода от реоперации после
процедуры Росса составила 96,0%, в группе сравнения
была на уровне 94,2% (рис. 1). Сравнение значений показателей по тесту Кокса – Мантеля не выявило достоверных
межгрупповых различий показателей свободы от реопераций (p = 0,496).
Сравнение показателей повторных вмешательств у
больных с изолированным аортальным стенозом после
процедуры Росса и открытой аортальной комиссуротомии продемонстрировало, что через год после выполнения вмешательства случаи повторных операций отсутствовали в обеих группах.
Через 3 года в группе пациентов, которым была проведена процедура Росса, необходимость в повторных вме-
0,054
0,039
0,015
0,008
шательствах по-прежнему не возникала, в группе сравнения зарегистрирован один случай реоперации (2,4%),
т. е. свобода от реопераций составила 97,6%. Спустя 5 лет
в последней группе выполнено еще одно вмешательство, и свобода от реопераций составила 95,1%, тогда как
среди пациентов, которым выполнялась операция Росса,
этот показатель был на уровне 97,4%. Однако значимых
межгрупповых отличий по тесту Кокса – Мантеля не выявлено (p = 0,818) (рис. 2).
При проведении корреляционного анализа выявлен ряд достоверных взаимосвязей умеренной силы для
исследуемых параметров, с одной стороны, и свободы от
реопераций в отдаленном периоде, с другой. Так, частота
выполнения реопераций положительно связана с возрастом детей (r = 0,38; р = 0,004) и мужским полом ребенка (r =
0,31; р = 0,78).
В то же время установлено наличие умеренных отрицательных корреляций данного показателя с уровнями
ФВ обоих желудочков (ПЖ: r = –0,35, р = 0,011; ЛЖ: r = –0,40;
р=0,036). Также обнаружены связи умеренной силы для
частоты выполнения реопераций и градиентами ПЖ/ЛА
(средним r = 0,39; р = 0,009 и пиковым r = 0,42; р = 0,040) и
соотношение диаметра колец Ао/ЛА (r = 0,45; р = 0,001). В
меньшей степени была выражена связь с продолжительностью ИК (r = 0,28; р = 0,028), связи частоты выполнения
реопераций с уровнями ИКДО ПЖ (r = 0,09; р = 0,156) и ЛЖ
(r = –0,13; р = 0,282) фактически отсутствовали.
Частота реопераций зависела и от типа кондуитов.
Отмечены отрицательные корреляции с кондуитом типа
«Contegra» (r = –0,38; р = 0,001) и гомографтом (r = –0,26;
р = 0,026), положительные – при использовании моделей
«Кемерово» (r = 0,31; р = 0,47) и «БиоЛаб» (r = 0,48; р = 0,02).
Безусловно, следует учесть относительно небольшой
размер выборки, который, по нашему мнению, не позволяет выявить наличие достоверных коэффициентов корреляция средней силы (от 0,30 и выше), характеризующих
взаимосвязи.
8
Врожденные пороки сердца
Рис. 1.
Свобода от реопераций
при выполнении
протезирования АоКл
и после выполнения
процедуры Росса.
1,00
1,00
0,99
0,99
0,98
0,98
0,97
0,97
0,96
0,96
Рис. 2.
Свобода от реопераций
при выполнении
открытой аортальной
комиссуротомии и после
выполнения процедуры
Росса больным с
изолированным
аортальным стенозом.
0,95
0,95
0,94
0,94
1
Кумулятивная доля пациентов
без реопераций
Рис. 3.
Реоперации на
типах кондуитов
в правосторонней
позиции после
выполнения процедуры
Росса.
0,93
0,93
2
3
Время, лет
4
5
6
1
2
3
4
Время, лет
5
6
Протезирование аортального клапана
Открытая аортальная комиссуротомия
Операция Росса
Операция Росса
1,00
0,8
0,6
0,4
Contegra
0,2
Кемерово АБ
0
Биолаб
Гомографт
– 0,2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Время, лет
Результаты использования регрессионной модели
Кокса и метод множительных оценок Каплана – Майера
также позволили установить ряд факторов риска реопераций по поводу дисфункции кондуита в правосторонней
позиции после процедуры Росса. Значимыми факторами
в отдаленном послеоперационном периоде являются: градиент ПЖ/ЛА (р = 0,012) (причем как его пиковые величины, так и средние значения) как следствие снижение ФВ
ПЖ (р = 0,035) и в меньшей степени соотношение диаметра
колец Ао/ЛА.
Также следует учитывать продолжительность периода искусственного кровообращения (р = 0,042), которая
характеризует, вероятно, технические сложности выполнения операции, способные стать предиктором реопераций
в отдаленном периоде (дополнительные швы по поводу
кровотечения, мальпозиции кондуита и др.). Вполне закономерным выглядит тот факт, что риск реопераций связан
также и с типом использованного кондуита.
В результате проведенного анализа установлено,
что вероятность реопераций является выраженной при
использовании типа кондуита «БиоЛаб» (р = 0,047) (рис. 3).
Обсуждение
В проведенном исследовании частота летальных
исходов в раннем послеоперационном периоде после
процедуры Росса составила 6,14%, в отдаленном периоде – 1,14%. Актуарная выживаемость в отдаленном периоде равна 98,6%. Эти данные вполне согласуются с результатами, полученными в исследовании [8]. Летальность
в педиатрической группе пациентов после процедуры
Росса в течение 6,1 года наблюдения равнялась 2,6%, 5и 10-летняя выживаемость – на уровне 93,9 и 90,4%. При
сопоставлении этих данных с частотой летальных исходов
при открытой комиссуротомии преимущества операции
Росса становятся очевидными – по данным разных авторов, летальность колеблется от 3 до 25%, составляя в среднем 12% [9, 10].
В нашей работе показатели частоты осложнений
выше, чем в данных, представленных в литературе. Так,
в зарубежных исследованиях осложнения в послеоперационном периоде диагностированы лишь у 10 пациентов из 53 (18,87%) [11], тогда как у нас общая частота
осложнений достигала 51,5%. Однако структура ослож-
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2014
нений различается незначительно – и в вышеупомянутой
работе, и в нашем исследовании в числе ведущих осложнений названы перикардит и нарушения ритма сердца,
хотя иностранные авторы также отмечают довольно высокую частоту кровотечений в послеоперационном периоде. В проведенном нами исследовании чаще отмечались экссудативный перикардит, сердечная и дыхательная
недостаточность.
О клинической эффективности процедуры Росса при
лечении пороков клапана аорты свидетельствует динамика гемодинамических показателей, также продемонстрированная в нашем исследовании. Установлено, что в
раннем послеоперационном периоде наблюдаются тенденция к редукции полости ЛЖ, увеличению сократительной способности, снижению его ударного объема, снижению систолического градиента давления между ЛЖ и
восходящим отделом аорты у пациентов с исходным стенозированием аортального клапана. Регистрируется отсутствие гемодинамически значимых систолических градиентов давления и уровня регургитации на замещенных клапанах в левой и правой позициях.
Тем не менее выполнение повторных операций через
несколько лет, к сожалению, является практически неизбежным. По нашим данным, частота выполнения повторных операций составила 23,7%, причем основным показанием к реоперации была дисфункция кондуита в позиции
легочной артерии, тогда как случаи дисфункции аутографта
зарегистрированы не были. Авторы других исследований
также указывают на редкость дисфункции аутографта. По
данным международного реестра процедуры Росса, частота подобных осложнений составляет менее 1% [12].
Сопоставление свободы от реопераций после процедуры Росса и других типов оперативных вмешательств
на аортальном клапане позволило установить отсутствие
значимых различий. Показатели к пятому году наблюдения были на уровне 72–97% (в зависимости от типа операции). В то же время, по данным [9, 13], в течение 10-летнего периода наблюдения реоперация потребовалась 26%
пациентов после протезирования аортального клапана и
28% пациентов после открытой комиссуротомии [14]. Разумеется, при сопоставлении этих данных с результатами
нашего исследования необходимо принять во внимание
более длительный срок катамнестического наблюдения,
установленный иностранными авторами, однако выявленные тенденции весьма показательны, так как сделаны на
основе анализа наибольшего одноцентрового материала
исследования.
Операция Росса имеет целый ряд преимуществ для
пациентов педиатрической группы по сравнению с дру-
9
гими видами оперативных вмешательств на аортальном клапане: обеспечивает нормализацию гемодинамических показателей, предоставляет потенциал роста для
аутографта пропорционально росту ребенка, а также, что
весьма важно, демонстрирует высокую безопасность для
пациента и положительные отдаленные результаты. Эти
выводы согласуется и с литературными данными [8, 15].
Перечисленные преимущества процедуры Росса, несмотря
на ее техническую сложность, позволяют считать ее оптимальным видом оперативного вмешательства при замене
аортального клапана у детей. Выявленные в исследовании
факторы риска развития послеоперационных осложнений
и реопераций позволят уточнить критерии отбора пациентов для проведения данной операции, а также разработать
новые схемы подготовки к ней и ведения пациентов в послеоперационном периоде, что позволит дополнительно
повысить ее безопасность и эффективность.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Поветкин С.В., Забелина И.В. // SonoAce-Ultrasound. 2010. № 20.
С. 14–16.
Бокерия Л.А. , Муратов Р.М., Шатахян М.П. и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2009. № 1.
Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У., Алекси-Месхишвили В.В. Болезни аортального клапана. М., 2004.
Караськов А.М., Горбатых Ю.Н., Ленько Е.В. и др. // Патология
кровообращения и кардиохирургия. 2004. № 3. С. 26–28.
Лукьянов А.А., Горбатых Ю.Н., Омельченко А.Ю. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013. № 4. С. 63–64.
Муратов Р.М., Хаммуд Ф.А., Бритиков Д.В. и др. // Бюл. НЦССХ им.
А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». 2010.
Т. 11. № 6. С. 39.
Bechtchel J.F., Bartels C. et al. // Circulation. 2001. V. 104. P. 25–28.
Hörer J., Bening C., Vogt M. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2010.
V. 37 (5). P. 991–995.
Brown J.W., Rodefeld M.D., Ruzmetov M. et al. // Ann. Thorac. Surg.
2012. V. 94. Р. 146–155.
Lambert V., Obreja D., Losay J. et al. // Cardiol. Young. 2000. V. 10.
Р. 590–600.
Hazekamp M.G., Grotenhuis H.B., Schoof P.H. et al. // Eur. J.
Cardiothorac. Surg. 2005. V. 27. Р. 975–979.
Charitos E.I., Takkenberg J.J., Hanke T. et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2012. V. 144. № 4. P. 813–821.
Karamlou T., Karen J., Williams W.G. // Circulation. 2005. V. 112.
P. 62–69.
Justo R.N., McCrindle B.W., Benson L.N. et al. // Am. J. Cardiol. 1996.
V. 77. Р. 1332–1338.
Elder R.W., Quaegebeur J.M., Bacha E.A. et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2012. Oct. 11. [Epub ahead of print].
Н.В. Ершова, О.С. Янулевич, Г.В. Павличев, А.Ю. Подоксенов, В.И. Варваренко, Е.В. Кривощеков,
А.А. Соколов, И.А. Ковалёв
Влияние операционного доступа на развитие легочной артерии
после выполнения системно-легочного шунта у пациентов
с врожденными пороками сердца и унивентрикулярной
гемодинамикой
ФГБУ «НИИ кардиологии»
СО РАМН, 634012, Томск,
ул. Киевская 111 А,
journal@meshalkin.ru
УДК 616.124.6-007.21
ВАК 14.01.26
Поступила в редколлегию
17 марта 2014 г.
© Н.В. Ершова,
О.С. Янулевич,
Г.В. Павличев,
А.Ю. Подоксенов,
В.И. Варваренко,
Е.В. Кривощеков,
А.А. Соколов,
И.А. Ковалёв, 2014
В статье представлены результаты оценки развития легочной артерии в зависимости от операционного доступа у детей с врожденными пороками сердца и унивентрикулярной гемодинамикой после
выполнения системно-легочного шунта. В исследование включено 23 пациента, которым до операции
двунаправленного кавопульмонального анастомоза была проведена ангиопульмонография и оценены
индексы развития легочной артерии: индекс Nakata и Reddy, отношение McGoon. Получены данные,
что срединная продольная стернотомия обеспечивает более адекватное развитие легочных артерий и
не нарушает архитектонику сосудов легких по сравнению с пациентами, которым выполнен системнолегочный шунт из боковой торакотомии.
Ключевые слова: врожденный порок сердца; единственный желудочек сердца; индекс развития легочной артерии; системно-легочный шунт.
Главной особенностью врожденных
пороков сердца с унивентрикулярной гемодинамикой является наличие функционально единственного желудочка сердца,
который обеспечивает как системное, так
и легочное кровообращение [1]. В связи с
невозможностью выполнения радикальной коррекции порока всем пациентам проводится гемодинамическая коррекция, в
основе которой лежит этапное хирургическое лечение, направленное на адаптацию сердечно-сосудистой системы к обходу
«правого сердца» [2]. Одним из условий для
успешной гемодинамической коррекции и
фактором, снижающим риск неблагоприятного прогноза, являются достаточный размер
легочных артерий и сохраненная архитектоника сосудов легочного русла [3]. В период
новорожденности детям с обедненным
легочным кровотоком накладывается системно-легочный шунт, который не только устраняет гипоксемию, но и стимулирует рост
гипоплазированных ветвей легочной артерии [4]. Однако после операции аорто-легочного шунтирования имеется риск развития
окклюзии просвета шунта, стеноза и деформации легочной артерии в месте анастомоза
[5]. Цель исследования – оценить состояние
легочного артериального русла после операции системно-легочного шунта у пациентов с функционально единственным желудочком сердца.
Материал и методы
В исследование включено 23 пациента
с функционально единственным желудочком сердца (ФЕЖС) в возрасте от 3 мес. до 10
лет, Ме = 0,84 (0,62–1,26), и массой тела от 3,4
до 34 кг, Ме=8,53 (IQR: 7,4–10), поступившие в
ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН для проведения операции двунаправленного кавопульмонального анастомоза (ДКПА). Были
представлены следующие анатомические
варианты ФЕЖС: атрезия трикуспидального
клапана – 5 (21,7%); двуприточный левый
желудочек – 4 (17,5%); синдром гипоплазии
левых отделов сердца – 4 (17,5%); несбалансированная форма атриовентрикулярной
коммуникации – 3 (13,1%); атрезия легочной
артерии с интактной межжелудочковой перегородкой – 2 (8,7%); двуприточный правый
желудочек – 1 (4,3%); атрезия митрального
клапана – 1 (4,3%); аномалия Эбштейна –
1 (4,3%); двойное отхождение сосудов от
правого желудочка с некоммитированным
дефектом межжелудочковой перегородки –
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2014
1 (4,3%), множественные дефекты межжелудочковой перегородки – 1 (4,3%). Пациентам в период новорожденности
из-за обедненного легочного кровотока был выполнен
системно-легочный шунт – модифицированный Блелока –
Тауссига шунт (МБТШ). У 1 (4,3%) пациента дополнительно
проведено хирургическое устранение обструкции легочного венозного возврата. Для МБТШ использовался протез
«Gore-tex», выбор размера шунта зависел от веса пациента:
5 мм при весе более 4 кг, 4 мм для младенцев с весом от 2,5
до 4,0 кг, 3 мм при весе менее 2,5 кг. В ходе исследования
пациенты были разделены на две группы в зависимости от
оперативного доступа, из которого был выполнен МБТШ:
1-я группа (n = 16) – МБТШ был выполнен из срединной
стернотомии, 2-я группа (n = 7) – из боковой торакотомии.
В работе оценивались данные пульсоксиметрии, уровень гемоглобина и эритроцитов в периферической крови.
Перед операцией ДКПА для оценки архитектоники сосудистого русла легких и расчета индексов развития легочных артерий проводилась ангиопульмонография. Оценивали индекс Nakata, отношение McGoon и индекс Reddy по
следующим формулам:
Индекс Nakata = (LPA2 + RPA2) × 3,14/(4 × BSA),
где LPA – диаметр устья левой ветви легочной артерии, мм;
RPA – диаметр устья правой ветви легочной артерии, мм;
BSA – площадь поверхности тела, м2. В норме индекс Nakata
равен 330±30 мм2/м2.
Отношение McGoon = (LPA + RPA)/нАо, где LPA – диаметр устья левой ветви легочной артерии, мм; RPA – диаметр устья правой ветви легочной артерии, мм; нАо –
диаметр аорты над диафрагмой, мм. В норме отношение
McGoon должно быть не менее 1,8.
Для оценки состояния периферического легочного
русла оценивался индекс Reddy = (LLLA2 + RLLA2) × 3,14/
(4 × BSA), где LLLA – диаметр левой нижнедолевой легочной артерии, мм; RLLA – диаметр правой нижнедолевой
легочной артерии, мм. BSA – площадь поверхности тела, м2.
В норме индекс Reddy равен 120±30 мм2/м2.
Статистическая обработка результатов проводилась
с помощью программы Statistica 8.0 for Windows. Количественные показатели представлялись в виде Me (25–75%Q),
где Me – медианное значение показателя, а 25–75%Q –
интерквартильный разброс, а также среднего со стандартным отклонением (m±SD). Нормальность законов распределения числовых показателей проверяли при помощи
критерия Колмогорова – Смирнова. Для сравнения данных,
которые подчинялись закону нормального распределения, использовали t- критерий Стьюдента. В противоположном случае достоверность различий количественных признаков проверяли при помощи U-критерия Манна – Уитни.
Различия считались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
При анализе показателя насыщения крови кислородом у пациентов 1-й группы он составлял от 68 до 83%, в то
время как во 2-й группе наблюдалась более низкая сатурации кислорода в крови – от 64 до 70%. В 1-й группе у детей
11
уровень гемоглобина колебался от 126 до 171 г/л, гематокрит от 39,7 до 54,1%. Во 2-й группе гемоглобин составлял
от 140 до 211 г/л, гематокрит от 49,2 до 60,3%. Средние значения насыщения крови кислородом по данным пульсоксиметрии, а также гемоглобина в периферической крови и
уровня гематокрита представлены в табл. 1.
Как видно из таблицы, у пациентов с МБТШ, выполненным из боковой торакотомии, отмечается достоверно
более низкий показатель насыщения кислорода в крови
(р<0,001), что сопровождается компенсаторным увеличением уровня гемоглобина (p = 0,033) и повышением уровня
гематокрита.
У пациентов, которым МБТШ был выполнен из срединной стернотомии, индекс Nakata составил от 247 до
620 мм2/м2, индекс Reddy от 160 до 440 мм2/м2, отношение MсGoon от 1,7 до 2,33. В группе пациентов, прооперированных из боковой торакотомии, индекс Nakata составил от 100 до 268 мм2/м2, индекс Reddy от 63 до 140 мм2/м2,
отношение MсGoon от 0,9 до 1,6. Проведен сравнительный
анализ индексов развития легочной артерии между пациентами двух групп, результаты представлены в табл. 2.
Анализируя полученные данные, можно констатировать, что у пациентов с МБТШ из боковой торакотомии
индексы развития легочных артерий ниже нормы и достоверно отличались от аналогичных показателей индексов
у пациентов, прооперированных из срединной стернотомии, у которых индекс Reddy и Nakata, а также отношение
McGoon соответствовали нормальным значениям. Также
при ангиопульмонографии у 6 (86%) пациентов, которым
МБТШ был выполнен из боковой торакотомии, выявлена
окклюзия верхнедолевой легочной артерии.
После проведенного обследования всем пациентам
выполнен ДКПА по методике, принятой в НИИ кардиологии (патент на изобретение № 2405465, зарегистрировано
в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10.12.2010), без летальных исходов. У 7 (30,4%) пациентов, которым системно-легочного шунт был выполнен из
боковой торакотомии, дополнительно проводилась пластика легочной артерий.
Обсуждение
Сравнению результатов выполнения системно-легочных шунтов через боковую торакотомию и срединную
стернотомию посвящено множество статей [6–9]. Традиционным подходом к выполнению системно-легочного
шунта считалась боковая торакотомия. При сравнении двух
доступов для выполнения шунтов A. Shauq и др. установили, что срединная стернотомия ассоциирована с более
длительным пребыванием на ИВЛ и большими дозами
инотропных препаратов [9]. Однако это можно объяснить
более тяжелой группой пациентов, которым выполнялась
стернотомия.
В настоящее время выбор хирургического доступа
смещается в сторону срединной стернотомии, позволяющей избежать компрессии одного из легких, что встречается при торакотомии. Это особенно важно для новорож-
12
Врожденные пороки сердца
Таблица 1
Лабораторные
показатели у пациентов
с системно-легочным
шунтом
Показатель
Сатурация кислорода в крови, %
Гемоглобин, г/л
Гематокрит, %
1-я группа (n = 16)
77,46±4,7
151,7±13,9
45,1±1,6
Таблица 2
Характеристика
индексов развития ЛА
у пациентов с системнолегочным шунтом
Показатель
Индекс Nakata, мм2/м2
Индекс Reddy, мм2/м2
Отношение MсGoon
1-я группа (n = 16)
340 (280–363)
272 (200–300)
1,93 (1,8–2)
денных пациентов, которые не всегда способны выдержать
компрессию легкого во время процедуры. Кроме того, срединный доступ обеспечивает лучшую визуализацию сосудов, что повышает безопасность самой процедуру [8].
При срединном доступе хирург получает возможность расположить дистальный конец шунта ближе к
бифуркации, обеспечивая тем самым равные потоки в обе
легочные артерии, что создает условия для их равномерного развития. Также расположение анастомоза в области
бифуркации способствует наиболее оптимальному выполнению пластики легочной артерии во время наложения
ДКПА. Отмечено, что при шунтах, выполненных из боковой торакотомии, существует неравномерность легочного
кровотока и несимметричное развитие легочных сосудов
[10]. В нашем исследовании пациенты с системно-легочным шунтом из боковой торакотомии помимо неравномерного развития легочных артерий имели достоверно более
низкие индексы развития ЛА по сравнению с группой пациентов, которые в период новорожденности были прооперированы из срединной стернотомии.
Стенозы и деформации легочных артерий после
выполнения системно-легочных шунтов могут осложнить
выполнение последующих этапов гемодинамической коррекции. Вероятность их развития при боковой торакотомии намного выше [12]. Наши результаты показали, что
выполнение системно-легочного шунта из боковой торакотомии в 85,7% приводит к развитию стеноза или окклюзии
верхнедолевой легочной артерии, что значительно нарушает архитектонику легочного русла.
Потенциальной проблемой стернотомии может быть
риск осложнений, связанных с рестеронотомией при последующих операциях. Мы считаем, что эти риски преувеличены, так как в нашей серии пациентов с единственным
желудочком, при повторных стернотомиях, мы не наблюдали повреждения сердца или магистральных сосудов.
Таким образом, рестернотомия не сопровождается увеличением числа осложнений. Одним из преимуществ также
является косметический эффект. Поскольку все этапы
гемодинамической коррекции выполняются с помощью
одного доступа, остается только один послеоперационный
рубец [11].
2-я группа (n = 7)
67±2,3
163,8±7,1
47,2±1,3
2-я группа (n = 7)
220 (184–230)
110 (98–130)
1,4 (1,3–1,54)
p
р<0,001
p = 0,033
p = 0,35
р
<0,001
<0,001
<0,001
S. Talwar и др. отмечают, что при срединной стернотомии меньше возникает проблем, связанных со стенозами
ветвей легочной артерии, повреждений диафрагмального
нерва, появляется возможность легко выполнить перевязку артериального протока, а также менее выраженно
формирование коллатеральных сосудов от грудной клетки
к легким и развитие сколиоза [6].
У пациентов с системно-легочным шунтом из боковой торакотомии более выраженная степень гипоксемии
и изменения реологических свойств крови, что увеличивает риск развития тромбоза шунта. Создание системнолегочного шунта из боковой торакотомии сопровождается
деформацией легочного русла, его недостаточным развитием и в большинстве случаев вызывает окклюзию ветвей
легочной артерии со стороны наложения шунта, что повышает риск осложнений для выполнения операции ДКПА.
Таким образом, выполнение аорто-легочного шунта из срединной стернотомии сохраняет целостность легочного
русла, обеспечивает оптимальный и равномерный рост ЛА,
создает хороший косметический эффект, улучшая результаты гемодинамической коррекции врожденной пороков
сердца с унивентрикулярной гемодинамикой.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Горбатых Ю.Н., Хапаев Т.С., Наберухин Ю.Л. и др. // Сибирский
медицинский журнал. 2007. Т. 22. № 2. С. 93–97.
Lee J. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003. V. 24. P. 716–722.
Tanoue Y. et al. // Inter. Card. Thorac. Surg. 2007. V. 6 (1). P. 97–101.
Gill C.C., Moodie D.S., McGoon D.C. // J. Thorac. Cardivasc. Surg.
1977. V. 73. P. 436–442.
Ceresnak S.R., Quaegebeur J.M. Pass R.H. et al. // Ann. Thorac. Surg.
2008. V. 86. P. 583–587.
Talwar S., Kumar M.V., Muthukkumaran S. et al. // Interact.
Cardiovasc. Thorac. Surg. 2014. V. 18 (3). P. 371–375.
Odim J. et al. // Circulation. 1995. V. 92. P. 256–261.
Alkhulaifi A.M, Lacour-Gayet F., Serraf A. et al. // Ann. Thorac. Surg.
2000. V. 69 (5). P. 1499–1504.
Shauq A. et al. // Heart Lung Circ. 2010. V. 19 (8). P. 460–464.
Kandakure P. et al. // Asian. Card. Thorac. Ann. 2010. V. 18 (4).
P. 368–372.
McKenzie E.D., Khan M.S., Samayoa A.X. et al. // J. Am. Coll. Surg.
2013. V. 216 (4). P. 699–704.
Scheurer M. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2008. V. 52 (1). P. 52–59.
Г.В. Павличев, А.Ю. Подоксенов, О.С. Янулевич, Н.В. Ершова, Е.В. Кривощеков
Обструкция дуги аорты после операции Норвуда у детей
с синдромом гипоплазии левых отделов сердца
ФГБУ «НИИ кардиологии»
СО РАМН, 634012, Томск,
ул. Киевская, 111 А,
gleb_pav@mail.ru
УДК 616.132.14
ВАК 14.01.26
Поступила в редколлегию
17 марта 2014 г.
© Г.В. Павличев,
А.Ю. Подоксенов,
О.С. Янулевич,
Н.В. Ершова,
Е.В. Кривощеков, 2014
В статье анализируется влияние хирургической техники реконструкции дуги при операции Норвуда
на развитие обструкции аорты. Пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли пациенты, пластика неоаорты которым выполнялась с использованием заплаты из ксеноперикарда, n = 6.
Во 2-ю группу вошли пациенты с реконструкцией дуги при операции Норвуда только аутологичными
тканями, без использования ксеноперикарда, n = 12. Группы были сопоставимы по демографическим
данным. Для измерения аорты использовали данные катетеризаций сердца, проводившихся перед
вторым этапом гемодинамической коррекции. Ангиографические измерения проводились на уровне
дистального анастомоза и нисходящей аорты. Коарктационный индекс (КИ) рассчитывали как отношение дистального анастомоза на неоаорте к нисходящей аорте. Частота обструкции аорты в 1-й группе
составила 50% (n = 3), во 2-й ­группе –16,7% (n = 2); p = 0,137. Аорта на уровне дистального анастомоза
была больше во 2-й группе. Различия между двумя группами статистически не значимы. Индекс коарктации для 1-й и 2-й групп составил 0,73±0,16 и 0,9±0,18; p = 0,08. При сравнении пациентов с обструкцией
на дуге с теми, у которых ее не было, установлено, что наличие ткани артериального протока ассоциировано со стенозом (p = 0,019). Мы полагаем, что полное иссечение ткани коарктации – один из ключей к
предотвращению развития послеоперационной обструкции дуги аорты.
Ключевые слова: кардиохирургия врожденных пороков сердца; операция Норвуда; дуга аорты.
Обструкция дуги аорты после операции Норвуда встречается у 13–36% детей
и является одной из главных причин, ассоциированных с летальным исходом [1–5]. У
пациентов, переживших процедуру Норвуда,
обструкция вызывает увеличение постнагрузки, приводя к дисфункции желудочка,
низкому сердечному выбросу и недостаточности трехстворчатого клапана, что ухудшает прогноз при последующих этапах коррекции [6]. Поиск оптимальной техники
реконструкции дуги неоаорты – актуальная
проблема с момента появления процедуры
Норвуда [7]. К настоящему времени описано множество модификаций реконструкции дуги, но единых предпочтений не существует [8–10]. Цель работы – оценить влияние
хирургической техники реконструкции дуги
при операции Норвуда на развитие обструкции аорты у пациентов с синдромом гипоплазии левых отделов сердца.
Материал и методы
В исследование включены младенцы
с синдромом гипоплазии левых отделов
сердца, которые перенесли процедуру
Норвуда в период с 2008 по 2013 г. Конечной
точкой исследования стало выполнение второго этапа гемодинамической коррекции,
критерием исключения – смерть в межэтапном периоде.
Пациенты были разделены на две
группы в зависимости от использования
материала для выполнения реконструкции
дуги. В 1-ю группу вошли пациенты, которым
пластика неоаорты выполнялась с использованием заплаты из ксеноперикарда, n = 6.
Мы рассекали аорту по артериальному протоку и использовали заплату из ксеноперикарда для реконструкции места коарктации
и гипоплазии дуги, не иссекая задней стенки
(рис. 1). Во 2-й группе операция Норвуда
выполнялась только аутологичными тканями, без использования ксеноперикарда,
n = 12. Для реконструкции дуги нисходящая аорта, дуга аорты и ствол легочной артерии анастомозировались вместе. При этом
использовались две различные методики. У
8 пациентов мы использовали технику, описанную W. Brawn [8], слегка модифицировав ее. Полностью иссекалась ткань протока
и накладывался широкий косой анастомоз
«конец в конец» между дистальной аортой и
задней стенкой дуги и пересекалась восходящая аорта, что позволило создать широкое
14
Рис. 1.
Реконструкция дуги заплатой из ксеноперикарда в
1-й группе: а – анатомия
порока; б – перевязка артериального протока, иссечение ткани протока с сохранением задней стенки; в –
использование заплаты из
ксеноперикарда для реконструкции места коарктации и гипоплазии дуги.
Рис. 2.
Техника выполнения
реконструкции дуги во 2-й
группе. Использовались две
методики: а 1 – иссечение
ткани протока; б 1 –
полное иссечение ткани
коарктации и пересечение
восходящей аорты; в 1–
наложение анастомоза
«конец в конец» между
дистальной аортой и дугой,
и создание соустья корня
аорты со стволом легочной
артерии; г 1 – наложение
анастомоза между дугой
аорты и стволом легочной
артерией; а 2 – подшивание
ткани протока к дуге по
передней и задней стенкам
аорты для формирования
дуги; б 2 – выполнение
соустья корня аорты с
легочной и наложение
анастомоза между стволом
легочной артерии и дугой
аорты.
Врожденные пороки сердца
а
б
в
а1
a2
б1
б2
в1
г1
соустье между корнем аорты и стволом легочной артерии
и уменьшить избыточную длину восходящей аорты, после
чего выполняли анастомоз со стволом легочной артерии.
В четырех случаях мы реконструировали дугу, как описывают C. Fraser и R. Mee [9], с частичным использованием
ткани протока (рис. 2).
Все операции выполнены в условиях селективной
церебральной перфузии и умеренной гипотермии. У большинства пациентов была атрезия аорты и митрального клапана. Демографические данные приведены в табл. 1.
Для измерения аорты использовали данные катетеризаций сердца, выполнявшихся перед вторым этапом
гемодинамической коррекции. Ангиографические измерения проводились на уровне дистального анастомоза и
нисходящей аорты. Индекс коарктация (КИ) рассчитывали
как отношение дистального анастомоза на неоаорте к нисходящей аорте. Обструкция дуги аорты определена как КИ
менее 0,7 [11]. Данные о пациентах, последующие ангиограммы и описания операций рассматривали для оценки
необходимости вмешательства на дуге аорты.
Полученные данные описываются как частоты, медиана (M) с межквартильным интервалом (IQR) или среднее (m) со стандартным отклонением (SD) в зависимости от
обстоятельств. Межгрупповые сравнения производились
с использованием χ2 или точного теста Фишера для категориальных переменных и t-теста или непараметрического
критерия Манна – Уитни для количественных переменных.
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2014
Таблица 1
Демографические
данные
Показатель
Мужской пол, n (%)
Возраст к моменту операции Норвуда, дни, М (IQR)
Вес к моменту операции Норвуда, кг
Возраст к моменту зондирования, дни
Вес к зондированию, кг
1-я группа (n = 6)
5 (83)
7 (4–15)
3,38±0,5
180±50
6,98±1,16
Таблица 2
Измерения, полученные
при аортографии
Показатель
Уровень анастомоза, мм
Уровень нисходящей аорты, мм
Коарктационный индекс
1-я группа (n = 6)
7,1±1,8
9,7±0,4
0,73±0,16
Таблица 3
Данные пациентов
с обструкцией дуги
аорты и без нее
Показатель
Средний возраст к моменту
операции Норвуда, дни
Сохранение ткани протока
да, n = 10, (%)
нет, n = 8, (%)
Возраст при зондировании, дни
Вес, кг
Диаметр дистального анастомоза, мм
Диаметр нисходящей аорты, мм
Коарктационный индекс
15
2-я группа (n = 12)
9 (75)
10 (4–24)
3,3±0,5
161±59
6,45±1,04
2-я группа (n = 12)
9,4±2,7
10,2±1,3
0,9±0,18
Пациенты
с обструкцией (n = 5)
без обструкции (n = 13)
11±5
12±8
5 (50)
0 (0)
133±51
6,3±0,9
5,3±1,4
9±1,2
0,59±0,1
5 (50)
8 (100)
180±53
6,7±1,1
10±1,8
10,4±0,9
0,94±0,1
p
0,161
0,33
0,76
0,48
0,34
p
0,073
0,32
0,08
p
0,741
0,019
0,105
0,47
<0,001
0,091
<0,001
Рис. 3.
Аортография
с обструкцией дуги
аорты.
Рис. 4.
Аортография
нормальной дуги аорты
после операции Норвуда.
Результаты
Измерения, полученные при аортографии, приведены в табл. 2. Аорта на уровне дистального анастомоза
была больше во 2-й группе, однако различия между двумя
группами оказались статистически не значимы. КИ для 1-й
и 2-й групп составил 0,73±0,16 и 0,9±0,18 (p = 0,08).
У 5 (27%) пациентов обструкция на дуге аорты потребовала различных вмешательств (рис. 3, 4). Следует
отметить, что решение о вмешательстве было основано
не только на оценке КИ, но и на клинической картине и
данных ЭхоКГ. Средний градиент, измеренный на дуге
аорты при зондировании, составил 20±14 мм рт. ст. Частота обструкции аорты в 1-й и 2-й группах была 50% (n = 3)
и 16,7% (n = 2); p = 0,137. Трем пациентам со стенозом дуги
выполнена баллонная дилатация, в одном случае она
выполнялась повторно. В оставшихся двух случаях проведена пластика аорты в месте обструкции заплатой из ксеноперикарда во время второго этапа гемодинамической коррекции. Мы сравнили пациентов с обструкцией на дуге с
теми, у которых ее не было (табл. 3). Наличие ткани артериального протока, а также диаметр дистального анастомоза
и КИ были ассоциированы с наличием стеноза.
Обсуждение
Развитие обструкции аорты на уровне дистального
анастомоза после процедуры Норвуда является частым
16
Врожденные пороки сердца
осложнением – в настоящее время 25%, по сообщению
T. Sakurai и соавт. [4]. Так как большинство детей, которым выполняли процедуру Норвуда, уже имеют сниженную функцию единственного желудочка, стеноз на уровне
дуги аорты переносится ими плохо. Увеличение постнагрузки ухудшает желудочковую функцию и повышает
недостаточность на трехстворчатом клапане, в то время
как системный кровоток уменьшается. Коронарный кровоток скомпрометирован из-за увеличения времени систолы. Увеличение напряжения на единственный правый
желудочек с шунт-зависимой гемодинамикой переносится
такими пациентами плохо. K. Hill и соавт. сообщили о более
высоких давлении и сопротивлении в легочных артериях
у пациентов, которые имели обструкцию, по сравнению с
теми, кто не имел [6]. Кроме того лечение стеноза баллонной дилатацией имеет неотъемлемый риск. По данным
E. Bendaly, ангиопластика успешна в 85,1%, особенно при
более высоком градиенте на месте стеноза [13]. Одно из
возможных осложнений этого вмешательства – развитие
псевдоаневризмы [15].
Существует несколько теорий о причинах обструкции
аорты после процедуры Норвуда. Способствующими факторами являются остаточная ткань протока и хирургическая техника. M. Machii и A. Becker обнаружили, что протоковая ткань может распространяться на аорту проксимально
и дистально от устья протока [12]. По мнению авторов, развитие стеноза было связано именно с этим.
T. Sakurai и др. показывают, что неполная резекция ткани протока и диаметр восходящей аорты менее
2 мм являются факторами риска повторных вмешательств
на аорте [4]. В наших наблюдениях мы обнаружили, что
при сохранении ткани протока наблюдается достоверно
более высокий процент развития обструкции дуги аорты
(p = 0,019).
V. Morell и P. Wearden представили опыт использования для реконструкции дуги неоаорты заплат из бычьего ксеноперикарда, с развитием обструкции в 18,2% случаев [5]. T. Ashcraft и K. Jones наблюдали развитие стеноза
в 30% случаев и определили, что использование бычьего
перикарда сопряжено с более высоким риском развития
обструкции (hazard ratio = 1,81 [0,90–3,64]; p = 0,09) по сравнению с применением заплаты из гомографта [3]. В своем
исследовании мы не получили однозначных подтверждений, что использование ксеноперикарда повышает вероятность развития обструкции на аорте, однако в группе, где
использовался ксеноперикард, отмечается большая частота стенозов, n = 3 (50%), по сравнению с аутологичными
техниками, n = 2 (16,7%).
Компьютерное моделирование различных хирургических техник показывает, что снижению напряжения
на стенки желудочка и улучшению долгосрочной работы
сердца способствует широкий анастомоз неоаорты и
более плавный угол дуги [14]. Предложенное нами пере-
сечение восходящей аорты помогает уменьшить угол на
дуге аорты и, полагаем, это способствовало увеличению
выживаемости в выполненных нами впоследствии сериях
операций.
Проведенное исследование имеет ограничения.
В связи с небольшим количеством пациентов в группах мы
не получили достоверных доказательств влияния различных хирургических техник на развитие обструкции. Также
мы не могли использовать заплаты из гомографта, чтобы
оценить их в сравнении с ксеноперикардиальными заплатами. Однако, учитывая редкость СГЛОС и высокую операционную летальности при операции Норвуда в нашей
стране, мы считаем, что данное исследование представляет
определенный интерес.
Развитие обструкции дуги аорты после операции
Норвуда является значимой проблемой, которая может
осложнить выполнение последующих этапов гемодинамической коррекции (операции тотального кавапульмонального соединения). Полное иссечение ткани коарктации – один из способов предотвращения развития
послеоперационной обструкции дуги аорты. В случае
необходимости выполнения пластики заплатой предпочтение следует отдавать заплате из гомографта.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Zellers T.M. // Am. J. Cardiol. 1999. V. 84. P. 231–233.
Cleuziou J., Kasnar-Samprec J., Hörer J. et al. // Ann. Thorac. Surg.
2013. V. 95 (3). P. 935–940.
Ashcraft T.M., Jones K., Border W.L. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2008.
V. 85 (4). P. 1397–401.
Sakurai T., Rogers V., Stickley J. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2012.
V. 94 (5). P. 1534–1539.
Morell V.O., Wearden P.A. // Ann. Thorac. Surg. 2007. V. 84 (4).
P. 1312–1315.
Hill K.D., Rhodes J.F., Aiyagari R. et al. // Circulation. 2013.
V. 128 (9). P. 954–961.
Norwood W.I., Lang P., Hansen D.D. // N. Engl. J. Med.1983. V. 308.
P. 23–25.
Brawn W. // Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular
Surgery: A Comparative Atlas. 2005. V. 10 (4). P. 286–298.
Fraser C.D., Mee R.B. // Ann. Thorac. Surg.1995. V. 60 (suppl.).
P. 546–549.
Burkhart H.M., Ashburn D.A., Konstantinov I.E. et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2005. V. 130 (1). P. 61–65.
Lemler M.S., Zellers T.M., Harris K.A. et al. // Am. J. Cardiol. 2000.
V. 86. P. 697–699.
Machii M., Becker A.E. // Ann. Thorac. Surg. 1995. V 59. P. 1491–
1494.
Bendaly E.A., Lane K.A., Breinholt J.P. // Catheter Cardiovasc. Interv.
2013. V. 81 (1). P. 97–102.
Itatani K., Miyaji K., Qian Y. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012.
V. 144 (1). P. 130–138.
Yamanaka K., Yoshimura N., Higuma T. et al. // Gen. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2012. P. 60 (5). P. 305–307.
В.В. Базылев, Е.В. Россейкин, А.Б. Воеводин
Аортокоронарное шунтирование и стентирование сонных
артерий: сравнение ближайших результатов этапного
и гибридного подходов в хирургическом лечении у пациентов
с ишемической болезнью сердца и цереброваскулярной болезнью
ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава
России, 440071, Пенза,
ул. Стасова, 6,
journal@meshalkin.ru
УДК 616.12-089
ВАК 14.01.26
Поступила в редколлегию
17 октября 2013 г.
© В.В. Базылев,
Е.В. Россейкин,
А.Б. Воеводин, 2014
Проведено сравнение непосредственных результатов применения гибридной методики и этапных стентирования внутренней сонной артерии (СА) и аортокоронарного шунтирования (АКШ) при сочетанном
поражении коронарного и каротидного сосудистых бассейнов у пациентов с высоким риском оперативного вмешательства. Определены показания к выполнению гибридных операций. Среди 50 пациентов
с сочетанным поражением коронарного русла и каротидного бассейна были выделены две группы: 1-ю
группу составили 30 пациентов, которым первым этапом выполнялось стентирование СА, вторым – АКШ.
Во 2-ю группу вошли 20 пациентов, перенесших гибридные операции (одномоментное стентирование СА и АКШ). В группе гибридных вмешательств достоверно чаще встречались пациенты с атеросклерозом аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов (р<0,0001). Летальных исходов и
инфарктов миокарда (ИМ) в группе этапных стентирования СА и АКШ не отмечено, 3 (10%) пациента
перенесли мозговой инсульт (МИ). В группе гибридных операций случаев смерти и МИ не было, у 2 пациентов развился ИМ. По данным показателям статистически достоверных различий не выявлено (p>0,05).
Средний койко-день в отделении реанимации (ОРИТ) для 1-й группы составил 2,9±1,9, для 2-й группы –
3,9±6,4 (р = 0,42). Средний общий послеоперационный койко-день в 1-й группе составил 10,8±4,5, во
2-й группе – 10,8±5,8 (р = 1). По наблюдаемым рискам развития осложнений, длительности пребывания в ОРИТ и общему койко-дню в стационаре статистически значимых различий между группами не
выявлено. В случаях когда у пациентов с сочетанным поражением СА и КА имеются также критические
стенозы сосудов нижних конечностей, гибридная методика позволяет выполнить стентирование СА.
Ключевые слова: аортокоронарное шунтирование; стентирование сонной артерии; этапный подход;
гибридное вмешательство.
Частота встречаемости каротидного
поражения среди больных, перенесших
аортокоронарное шунтирование (АКШ),
составляет от 8 до 14% [1]. У пациентов с атеросклерозом внутренней сонной артерии
(СА), нуждающихся в хирургическом лечении, сопутствующая ишемическая болезнь
сердца (ИБС) выявляется у 40–50%. Эффективность и целесообразность выполнения
пре­вентивных реконструктивных операций у больных с поражением СА для предупреждения инсульта пока­зана пациентам с
высокой степенью стеноза или паци­ентам с
высоким риском развития инсульта [2]. Возникает необходимость выбора тактики вмешательства на сосудах нескольких бассейнов. Этапный подход, как и сочетанные
операции, несёт в себе риск осложнений.
В первом случае хирургическая коррекция
патологии одного бассейна может привести
к нарушениям кровообращения в другом
пораженном атеросклерозом магистральном сосуде и, как следствие, развитию тяжелых, порой фатальных ишемических катастроф [3]. Сочетанные открытые операции на
сосудах нескольких бассейнов несут повышенный риск: в 8–14% случаев в раннем послеоперационном периоде возникают инфаркты миокарда (ИМ), мозговые инсульты (МИ),
случаи летальных исходов [4, 5]. Неудовлетворительные результаты как одномоментных, так и этапных хирургических подходов
в лечении пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и
сонных артерий, а также отсутствие четких
международных рекомендаций по ведению
данной категории пациентов заставляют
искать новые методы хирургического лечения, основанные на миниинвазивных эндоваскулярных технологиях [6].
Стентирование СА бурно развивается с
начала 90-х гг. прошлого столетия. На сегод-
18
Ишемическая болезнь сердца
няшний день эта процедура в большинстве случаев выполняется посредством пункции общей бедренной артерии.
Атеросклероз сосудов нижних конечностей усложняет,
а иногда вовсе исключает возможность ее выполнения.
Оптимальная тактика в отношении таких больных продолжает оставаться предметом дискуссий. Новым этапом
поиска наиболее подходящего варианта лечения таких
больных стала методика гибридных операций [7]. Цель
исследования – сравнение рисков развития осложнений в
ближайшем послеоперационном периоде при использовании гибридной методики и этапных стентирования СА и
АКШ у пациентов с сочетанным поражением коронарного
и каротидного сосудистых бассейнов, определение показаний к выполнению гибридных операций.
Материал и методы
За период с января 2009 по июль 2013 г. в ФЦССХ
г. Пензы 50 пациентов с сочетанным поражением каротидного бассейна и коронарных артерий (КА) перенесли стентирование СА и АКШ. Среди исследуемых 47 мужчин (94%).
Средний возраст составил 62±5,3 года (от 52 до 73 лет).
К группе высокого риска неблагоприятного исхода оперативного вмешательства по шкале EuroSCORE (≥10%) относились 22 (44%) пациента.
В зависимости от тактики лечения больные были разделены на две группы. 1-ю группу составили 30 пациентов,
поэтапно перенесшие стентирование СА и АКШ. Большинство (63%) пациентов имели III или IV функциональный класс
(ФК) стенокардии по классификации Канадского общества
кардиологов (CCS). У 6 (20%) пациентов в анамнезе имелись
перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу и/или транзиторные
ишемические атаки (ТИА). Вторая группа включала 20 пациентов, перенесших гибридные операции. 85% пациентов
относились к III–IV ФК стенокардии. Неврологические события отмечены в анамнезе у 16 (80%) пациентов.
По таким исходным клинико-демографическим показателям, как пол (р = 0,88) и пожилой возраст пациентов
(p = 0,57), алиментарное ожирение I–II степени (p = 0,1),
выявленное трехсосудистое поражение КА (р = 0,14), наличие в анамнезе ИМ с Q (р = 0,5), инсулинпотребного сахарного диабета (р = 0,15), гемодинамически значимого стеноза контрлатеральной СА (р = 0,72) сравниваемые группы
достоверно не различались. Имелись значимые различия по частоте встречаемости сердечной недостаточности (р = 0,016), а также критических стенозов артерий
нижних конечностей (р <0,0001), что усложняло или исключало пункцию общей бедренной артерии у пациентов 2-й
группы. Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Решение о тактике реваскуляризации рассматривалось индивидуально для каждого пациента и принималось
коллегиально комиссией, состоящей из кардиохирурга,
эндоваскулярного хирурга, кардиолога, невролога. Диагностика стенозирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий базировалась на данных комплексного кли-
нико-инструментального обследования, учитывавшего
результаты неинвазивных и инвазивных методов исследования: аускультацию на уровне угла нижней челюсти и
надключичной области; дуплексное сканирование, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с
контрастированием сосудов; магнитно-резонансную ангиографию (МРА); рентгенконтрастную инвазивную ангиографию (обзорная дуги аорты и селективная) [8]. Не вошли в
исследование пациенты со стойкими нарушениями после
тяжелого инсульта, осложняющими оценку клинических
исходов; ятрогенными стенозами внутренней СА (рестенозами после ранее выполненных КЭЭ или стентирования,
постлучевыми стенозами СА), значимым поражением позвоночных и подключичных артерий; с тяжелыми нарушениями ритма сердца; острым коронарным синдромом.
Пациентам 1-й группы первым этапом выполнялось
стентирование СА в рентгенооперационной с использованием универсальной ангиографической рентгенооперационной установки AXIOM ARTIS dTA (Siemens AG, Medical
Solutions, Германия) с подключением к сети DICOM и универсальным интерфейсом Syngo для систем медицинской
визуализации. Катетеризация сосудов проводилась пункционно по методу Сельдингера через бедренную артерию. Для контрастирования были использованы неионные (омнипак-300, омнипак-350) контрастные вещества.
Вторым этапом – АКШ, в 14 (47%) случаях в тот же день, в
остальных 16 (53%) на 2-3 сутки. АКШ в 26 (87%) случаях
выполнялось с искусственным кровообращением (ИК),
пережатием аорты в условиях нормотермии. Кардиоплегия осуществлялась раствором «Кустодиол» (Dr. F. KOHLER
CHEMIE, GmbH, Германия). Четырем пациентам выполнено АКШ без ИК с использованием системы стабилизации «Medtronic Octopus». В 7 случаях АКШ проводилось в
сочетании с вмешательством на митральном клапане и/или
пластикой аневризмы левого желудочка.
Гибридные операции выполняли в сердечно-сосудистой операционной. Пациента укладывали на операционный стол для работы с рентгеновским мобильным аппаратом фирмы Maquet® (GETINGE AB, Швейцария). Пункция
общей бедренной артерии не выполнялась. После стернотомии, выделения внутренней грудной артерии и перикардиотомии хирургом пунктировалась восходящая аорта
(в месте последующей канюляции), устанавливался интродьюсер 8 Fr. Катетеризация внутренней СА и последующее
вмешательство на ней проводили под контролем рентгеновского мобильного аппарата с С-дугой Siemens Arcadis
Avantic (Siemens, Германия). После окончания эндоваскулярного этапа интродьюсер удалялся, в месте его установки производилась канюляция аорты, в дальнейшем
операция АКШ выполнялась стандартно. Использовали
стенты Acculink фирмы Abbot (США) с защитой дистального русла от эмболии Accunet и Precise (Cordis, США) с системой Angioguard, диаметр стентов составил 7–9 мм, длина
30–40 мм. Первичной конечной точкой наблюдения служило развитие ИМ, МИ или смерть в 30-дневный период
после операции.
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2014
Таблица 1
Клинико-демографическая
характеристика
пациентов
1-я группа
19
2-я группа
Показатель
этапный подход
(n = 30)
гибрид
% (95% ДИ)
(n = 20)
% (95% ДИ)
p
Возраст ≥65, лет
17
57 (39–73)
13
65 (43–82)
0,57
мужчины
28
94 (79–98)
19
95 (76–99)
0,88
женщины
2
6 (1–21)
1
5 (0,9–24)
0,88
Ожирение I–II ст.
7
23 (12–41)
9
45 (26–66)
0,1
Трехсосудистое поражение КА
18
60 (42–75)
16
80 (58–92)
0,14
Значимый стеноз/окклюзия
контрлатеральной СА
12
40 (25–58)
9
45 (26–66)
0,72
ФВ <40%
2
6 (1–21)
3
15 (5–36)
0,29
ФВ <25%
1
3 (0,5–17)
1
5 (0,9–24)
0,72
ИМ с Q
20
66 (49–81)
15
75 (53–89)
0,5
Более одного предыдущего ИМ
6
20 (9–37)
4
20 (8–42)
1
Всего неврологических событий
6
20 (9–37)
16
80 (58–92)
0,0001
Кальциноз восходящей аорты
4
13 (5–30)
9
45 (26–66)
0,015
Поражение аорто-подвздошного сегмента
3
10 (3–26)
18
90 (70–97)
<0,0001
Поражение бедренно-подколенного сегмента
3
10 (3–26)
16
80 (58–92)
<0,0001
Сахарный диабет
5
17 (7–34)
7
35 (18–57)
0,15
Курение
11
37 (22–54)
15
75 (53–89)
0,011
EuroSCORE ≥10%
13
43 (27–61)
9
45 (26–66)
0,89
Пол
Статистическую обработку данных осуществляли в
программах Microsoft Offiсe Excel 2007 (Microsoft, США),
Statistica 6 (StatSoft Inc., США). Для определения достоверности изменений и межгрупповых различий в случае
параметрического распределения использовали дисперсионный анализ и метод ANOVA. Из непараметрических методов использовался критерий χ2. При количестве
данных менее 5 – точный критерий Фишера. Статистически
значимыми считали различия при р <0,05. Результаты представлены в виде s±σ, где s – среднее значение, σ – стандартное отклонение.
Результаты
В 1-й группе среднее значение длительности операции составило 253±52 мин, время искусственного кровообращения 79±54 мин, ишемии миокарда 56±43 мин. Во
2-й группе эти показатели составили 276±63, 80±42 и 54±30
мин. По полученным данным статистически достоверных
различий не выявлено (р >0,05). Среднее значение индекса
реваскуляризации миокарда в 1-й группе 3,3±1,3 (1–5), во
2-й группе 3,5±1,1 (1–5); р = 0,57.
По средним значениям анализируемых показателей,
включавших время, проведенное в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) (2,9±1,9 койко-дня для
1-й группы, 3,0±6,4 – для 2-й), длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (6,5±3,8 ч для пациентов 1-й
группы, 4,3±2,4 – для 2-й), а также общий послеоперационный койко-день (10,8±4,5 и 10,8±5,8 для 1-й и 2-й групп),
различий также не выявлено.
Случаев летальных исходов в обеих группах не отмечено. У троих пациентов 1-й группы развился нелетальный
МИ в гемисфере, ипсилатеральный оперативному вмешательству, во 2-й группе это осложнение не встречалось.
Трансмуральные ИМ не возникали у пациентов 1-й группы,
во 2-й группе отмечено два случая. По каждому из данных
показателей статистически достоверных различий по группам не выявлено (р = 0,17–0,42).
Рестернотомия по поводу раннего послеоперационного кровотечения выполнялась двоим пациентам из 1-й
группы и одному из 2-й (р = 0,77). Наиболее частым осложнением в обеих группах стал гидроторакс (30 и 35% в 1-й
и 2-й группах), по поводу которого проводились пункции
плевральных полостей.
Терапия за сутки до операции (первого этапа – для
пациентов 1-й группы) и в послеоперационном периоде
включала антиагрегант клопидогрель. После перевода из
ОРИТ в общее отделение все пациенты получали стандартную терапию антиагрегантами (аспирин + клопидогрель),
антикоагулянтами (низкомолекулярный гепарин), B-блокаторами, блокаторами протонной помпы, нестероидными
противовоспалительными средствами. Основные клинические показатели пациентов в послеоперационном периоде приведены в табл. 2 и 3.
20
Таблица 2
Клинические
показатели пациентов
в послеоперационном
периоде
Ишемическая болезнь сердца
1-я группа
этапный подход
(n = 42)
Показатель
Койко-день в ОРИТ, п/о
2,9±1,9
% (95% ДИ)
2,2–3,6
2-я группа
гибрид
(n = 16)
%
(95% ДИ)
3,9±6,4
0,9–6,9
р
0,42
Время ИВЛ, ч
6,5±3,8
5,1–7,9
5,3±2,4
4,2–6,4
0,2
Общий п/о, койко-день
10,8±4,5
9,1–12,5
10,8±5,8
8,1–13,5
1,0
Осложнения в п/о периоде
Таблица 3
Клинически значимые
послеоперационные
осложнения
кровотечение
2
7 (2–21)
1
5 (1–24)
0,72
психоз
1
3 (0,5–17)
1
5 (1–24)
1,0
дыхательная недостаточность
2
7 (2–21)
1
5 (1–24)
0,77
гидроторакс
9
30 (17–48)
7
35 (18–57)
0,71
глубокая инфекция раны груди
2
7 (2–21)
1
5 (1–24)
0,77
Результаты
Летальность
Нелетальный
ипсилатеральный МИ
Нелетальный
трансмуральный ИМ
Этапный подход
наблюдаемый риск
0
3
0
% (95% ДИ)
0 (0)
10 (3–26)
0 (0)
Гибридные операции
р
наблюдаемый риск
0
0
2
% (95% ДИ)
0 (0)
0 (0)
10 (3–30)
1,0
0,15
0,08
Обсуждение
Предупреждение неврологических осложнений
является основной проблемой у больных ИБС с сопутствующим поражением СА. Стеноз СА 60% и более приводит к
резкому снижению объемного кровотока головного мозга,
являясь причиной МИ у таких больных не менее чем в 30%
случаев [9]. Это один из признанных факторов риска при
проведении реваскуляризации миокарда. С другой стороны, ИБС самостоятельно увеличивает риск осложнений
среди пациентов, перенесших в первую очередь каротидную эндартерэктомию (КЭЭ), ИМ [10].
По данным различных многоцентровых исследований, хирургический и траслюминальный методы имеют
сопоставимые результаты по осложнениям и летальности
[11]. Стентирование СА бурно развивается с начала 90-х гг.
прошлого столетия. После первых процедур, выполненных
J. Theron и К. Mathias в 1989 г., в течение последующего десятилетия их количество превысило уже 6 тыс. [12]. Стентирование СА не сразу стало реальной альтернативой хирургическому вмешательству при атеросклерозе сосудов
головного мозга, так как существовал высокий риск дистальной эмболизации и развития ишемического инсульта
[13]. Ситуацию коренным образом изменило появление
эндоваскулярных микрофильтров, устанавливаемых во
время вмешательства дистальнее стеноза и не пропускающих частицы крупнее форменных элементов крови. Час-
тота случаев инсульта и летального исхода, по некоторым
данным, после этого снизилась до 0–3% [14].
Принцип применения гибридного метода учитывает, что больные с сочетанным поражением коронарных
и сонных артерий имеют повышенный риск смерти как от
ИМ, так и от инсульта. Такая методика применима у целого
ряда больных при отсутствии общепринятых противопоказаний к стентированию СА (извитость, кальцификация,
тотальная окклюзия СА или наличие «свежего» тромба,
пролабирующего в ее просвет, интракраниальная аневризма и др.) [10, 14]. Существующие на сегодняшний день
методики стентирования СА предусматривают трасфеморальный пункционный доступ, и только в редких случаях
благоприятных анатомических вариантов дуги аорты и
отхождения брахиоцефальных артерий возможен доступ
через подмышечную артерию. Таким образом, пациентам,
страдающим атеросклерозом артерий подвздошно-бедренного сегмента, стентирование СА в изолированном
виде может быть противопоказано. В нашем исследовании продемонстрирован вариант сочетанной операции с
прямой пункцией дуги аорты, что расширяет показания к
стентированию СА для данной категории больных.
Первые сведения о гибридных операциях стентирования СА одномоментно с АКШ представлены в 2006 г. [16].
Показанием к гибридному методу авторы считают высокий
хирургический риск осложнений со стороны обоих сосудистых бассейнов. В первой работе сообщается о десяти
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2014
21
больных, успешно перенесших гибридное вмешательство. Стентирование проводилось под местной анестезией
трансфеморальным доступом. В течение часа после этого
выполнялось плановое АКШ, в одном случае с одновременным протезированием аортального клапана у 81-летнего больного [16]. Серьезных осложнений и летальных
исходов авторы не отметили.
Для подтверждения эффективности данного метода
начато проспективное исследование SHARP, в которое
вошел 101 пациент с выраженными клиническими проявлениями мультифокального атеросклероза и факторами
риска из четырех кардиоцентров Италии. Успех гибридного
метода достигнут в 98% случаев при 30-дневней летальности 2%. Частота МИ также 2%. Суммарная свобода от
летальных исходов и осложнений за последующие 12 мес.
составила 93% [7].
В наше исследование вошла относительно немногочисленная группа пациентов, перенесших гибридные вмешательства, однако непосредственные результаты, значительно не отличающиеся по количеству осложнений и
длительности пребывания больных в стационаре от этапных операций, позволяют считать данную методику альтернативой классическим подходам.
подвздошно-бедренного сегмента, которым противопоказана пункция бедренных артерий.
4. У пациентов с сочетанным поражением СА и КА гибридная методика может рассматриваться в качестве альтернативной.
Выводы
10.
11.
1. Гибридное вмешательство, в сравнении с этапными
стентированием СА и АКШ, существенно не отличается по
длительности операции и времени пребывания пациентов в стационаре.
2. Сравниваемые группы также сопоставимы по наблюдаемым рискам развития таких осложнений, как ОНМК, ИМ,
летальные исходы.
3. Гибридная методика позволяет выполнять стентирование СА у пациентов, страдающих атеросклерозом артерий
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
12.
13.
14.
15.
16.
Карпенко А.А., Чернявский А.М., Стародубцев В.Б. и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2010. № 1. С. 125–127.
Чернявский А.М., Виноградова Т.Е. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2012. № 4. С. 21–26.
Salasidis G.S., Latter D.A., Stenmetz O.K. et al. // J. Vasc. Surg. 1995.
V. 21. P. 154–161.
Naylor A.R., Cuffe R.L., Rothwell P.M. et al. // Eur. J. Vascular
Endovascular Surg. 2003. V. 25. Р. 380–389.
Ricotta J.J., Wall L.P., Blackstone E. // J. Vasc. Surg. 2005. V. 41.
P. 397–401.
Чернявский А.М., Едемский А.Г., Чернявский М.А. // Патология
кровообращения и кардиохирургия. 2013. № 1. С. 45–50.
Versaci F., Reimers B., Del Giudice C. et al. // J. American college
Cardiology. 2009. V. 2. P. 393–401.
Чернявский А.М. // Бюл. СО РАМН. 2006. № 2 (120). С. 126–131.
Стародубцев В.Б., Власов Ю.А., Синцова О.А., Чернявский А.М. //
Патология кровообращения и кардиохирургия. 2008. № 4.
С. 31–34; 61–63.
NASCET // N. Engl. J. Med. 1991. V. 325. P. 445–453.
Borger M.A., Fremes S.E., Weisel R.D. et al. // Ann. Thoracic Surgery.
1999. V. 68. P. 14–20.
Mathias K. // Morin Heights, Canada. 1995. Р. 87–92.
Lynn G.M., Stefanhok K., Reed J.F. et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg.
1992. V. 104. P. 1518–1523.
Yadav J.S. et al. // American Heart Association (AHA). Scientific
Sessions. 2002.
Hobson R.W., Weiss D.G., Fields W.S. et al. // N. Engl. J. Med. 1993.
V. 29. P. 221–227.
Chiariello L., Tomai F., Zeitani J. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2006.
V. 81. P. 1883–1885.
А.М. Чернявский, О.С. Ефанова, В.У. Эфендиев, Д.А. Сирота, Е.М. Аляпкина
Изменение качества жизни больных ишемической болезнью
сердца с выраженной дисфункцией левого желудочка после
хирургической реваскуляризации миокарда
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
УДК 616.12-008.464
ВАК 14.01.26
Поступила в редколлегию
10 апреля 2014 г.
© А.М. Чернявский,
О.С. Ефанова,
В.У. Эфендиев,
Д.А. Сирота,
Е.М. Аляпкина, 2014
Представлены результаты оценки качества жизни 40 больных ИБС с выраженной дисфункцией левого
желудочка после коронарного шунтирования. Исследование качества жизни проводилось на исходном
этапе, через 1, 3, 5 и 7 лет с помощью опросника SF-36. Полученные данные свидетельствуют, что качество жизни данной категории пациентов исходно значительно снижено, и тем ниже, чем выше функциональные классы стенокардии напряжения и ХСН. Операция коронарного шунтирования способствовала
повышению качества жизни больных ИБС с низкой сократительной способностью левого желудочка.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца; выраженная дисфункция левого желудочка; операция
коронарного шунтирования; качество жизни.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается наиболее тяжелым и
прогностически неблагоприятным осложнением заболеваний сердечно-сосудистой системы, прежде всего ишемической болезни
сердца (ИБС), снижающим качество жизни
(КЖ) и обусловливающим высокую смертность больных [1]. В России, по данным исследований ЭПОХА-ХСН, клинически выраженная ХСН (II–IV функциональные классы (ФК))
имеет место у 4,5% населения (5,1 млн человек), а распространенность терминальной
ХСН (III–IV ФК) достигает 2,1% случаев (2,4 млн
человек) [2]. По данным эпидемиологических
исследований, распространенность симптоматической ХСН в странах Европы варьирует
от 0,4 до 2,5% [3]. Согласно Национальным
рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН от 2010 г. (третий пересмотр), одной из самых частых причин ХСН в
Европе и России в последние годы стали ИБС
и инфаркт миокарда (ИМ), которые встречаются у 60–70% стационарных больных. Среди
больных ИБС наиболее тяжелую категорию
пациентов представляют больные с выраженной дисфункцией миокарда левого желудочка (ЛЖ) (с фракцией выброса (ФВ) менее
35%) вследствие постинфарктного ремоделирования сердца.
Ремоделирование сердца – процесс
структурно-геометрических изменений, возникающих под действием патологического
фактора и приводящих физиологическую и
анатомическую норму к патологии [4]. Перенесенный ИМ является пусковым фактором структурного преобразования ткани и
камеры ЛЖ, что приводит к развитию нарушений его систолической и диастолической
функций. Постинфарктное ремоделирование
ЛЖ является ключевым моментом формирования и прогрессирования ХСН у пациентов,
перенесших ИМ [5].
На сегодняшний день, по данным мировой литературы, мало исследований посвящено оценке КЖ больных ИБС с выраженной
дисфункцией миокарда ЛЖ после прямой
реваскуляризации миокарда в отдаленные
периоды, поэтому целью настоящего исследования стала оценка КЖ больных ИБС с
выраженной дисфункцией ЛЖ в отдаленном
периоде после КШ.
Материал и методы
С 2005 по 2012 г. в центре хирургии
аорты и коронарных артерий ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава РФ
обследовано 40 больных ИБС с выраженной
дисфункцией миокарда ЛЖ (ФВ ЛЖ<35%),
которым была выполнена операция КШ в
условиях искусственного кровообращения, а
в последующем назначена поддерживающая
патогенетическая терапия, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов [6, 7].
Критериями исключения из исследования явились: возраст >75 лет, ФВ ЛЖ >35%,
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2014
выраженная патология клапанного аппарата сердца,
острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), сахарный диабет, выраженная почечно-печеночная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, онкологические
заболевания.
Исходные демографические характеристики исследуемых пациентов представлены ниже.
Показатель
Соотношение мужчин / женщин
ФК стенокардии напряжения (CCS)
I
II
III
IV
ФК ХСН (NYHA)
II
III
IV
Кол-во пациентов, n (%)
33 (82,5) / 7 (17,5)
6 (15,0)
10 (25,0)
20 (50,0)
4 (10,0)
2 (5,0)
34 (85,0)
4 (10,0)
Медиана возраста больных составила 59 (54,5;
64,5) лет. Для определения ФК ХСН был использован тест
6-минутной ходьбы, медиана которого составила 213,5
(185,0; 260,5) м.
На протяжении всего времени наблюдения (7 лет) у
больных оценивалось КЖ согласно опроснику SF-36. Выделенные 11 пунктов опросника сгруппированы в 8 шкал
(физическое функционирование – PF, ролевое функционирование, обусловленное физическим состояния – RP,
интенсивность боли – BP, общее состояние здоровья – GH,
жизненная активность – VT, социальное функционирование – SF, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным влиянием – RE, психическое здоровье – MH),
показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100
представляет полное здоровье. В настоящее время методику SF-36 рассматривают как «золотой стандарт» общих
методик оценки КЖ у больных с поражением системы кровообращения [8]. Одно из главных преимуществ – комплексная оценка больного (в том числе социальные и психологические нарушения), а также возможность использования
при различных заболеваниях. Оценка КЖ проводилась на
исходном этапе, через 1, 3, 5 и 7 лет после КШ.
Статистическая обработка данных исследования проведена средствами интегрированной статистической системы Statistica 6.0. Количественные переменные представлены как медианы и квартильные интервалы (25 и 75%).
Для оценки достоверности различий между независимыми
группами был использован U-критерий Манна – Уитни,
между зависимыми группами – метод ANOVA Фридмана,
критерий Вилкоксона. Для оценки достоверности различий качественных признаков независимых групп использовали критерий χ², зависимых групп – критерий Макнемара,
W-критерий Вилкоксона. Анализ выживаемости выполняли с помощью метода Каплана – Майера. В качестве
достоверных считали результаты при достижении уровня
значимости p<0,05.
23
Результаты
При анализе исходных данных КЖ пациентов выявлено значительное снижение уровней показателей по всем
шкалам опросника (рис. 1).
Показатели «физического компонента здоровья»:
шкалы PF, RP, BP и GH были в 3–5 раз ниже оптимального
уровня (исходили из того, что 100 баллов соответствует
оптимальному уровню [9]), что можно объяснить выраженностью клинических проявлений заболевания, высокими
ФК стенокардии напряжения и ХСН, а также низкой оценкой своего здоровья и перспектив лечения. Так, значение
медианы по шкале физического функционирования составило 20 (5; 35) баллов. Такая же тенденция отмечена по
шкале влияния физического состояния на ролевое функционирование, где медиана была 25 (0; 50) баллов, т. е. выявлено значительное ограничение в выполнение будничной
деятельности пациентами. Низкие показатели были отмечены по шкале интенсивности боли, где значение медианы
– 31 (22; 41) балл; по шкале общего состояния здоровья, где
медиана – 35 (23; 45) баллов и шкале жизнеспособности,
где медиана составила 30 (20; 43) баллов, характеризующих оценку степени выраженности клинических проявлений. Неудовлетворенность своим физическим состоянием
пациентов ИБС с выраженной дисфункцией миокарда ЛЖ
послужила причиной выраженных ограничений в социальном функционировании. Так, значение медианы по шкале
социального функционирования было ниже оптимального уровня в 2 раза и составило 44 (38; 50) балла, медиана шкалы влияния эмоционального состояния на ролевое
функционирование была 17 (0; 34) баллов, значение медианы шкалы психического здоровья – 44 (34; 56) балла.
Через 1 год наблюдения на фоне проводимого лечения отмечены клинически и статически значимые изменения. Уменьшение выраженности клиники стенокардии
наблюдалось за счет появления пациентов без симптомов
стенокардии в 63,9% случаев, а пациентов с высоким ФК
стенокардии (III и IV ФК) не выявлено вовсе. Статистически
значимое уменьшение выраженности симптомов ХСН
было за счет появления пациентов с I ФК в 11,2% случаев,
уменьшения числа пациентов с III ФК на 15,6% (р = 0,014) и
отсутствия пациентов с IV ФК. При выполнении контрольного теста 6-минутной ходьбы выявлено достоверное увеличение показателя медианы до 283 (254; 325) м (p = 0,001).
При исследовании КЖ пациентов выявлено, что показатели
почти всех шкал опросника значительно превосходили
первоначальные данные в 1,5–6 раз (табл. 2). Например,
медиана шкалы общего состояния здоровья увеличилась
до 50 (45; 60) баллов (p = 0,001), отмечен существенный прирост баллов по шкале интенсивности боли до 100 (66; 100)
баллов (p = 0,001) и по шкале физического функционирования до 45 (35; 53) баллов (p = 0,001), по шкале влияния физического состояния на ролевое функционирование до 50
(38; 50) баллов (p = 0,002), что выражает уменьшение субъективного ощущения боли пациентами и возросшую удовлетворенность своим физическим состоянием, а также возможность выполнять повседневную работу. Увеличение
24
Рис. 1.
Динамика показателей
опросника SF-36
пациентов через 7 лет
* p<0,005.
Ишемическая болезнь сердца
80
*
*
60
*
*
40
Исходно
Через 7 лет
20
0
GH
Динамика показателей
качества жизни на
этапах исследования
# p<0,05 по отношению к
исходному значению;
* p<0,05 по отношению к
предыдущему этапу
Показатель
GH
PF
RP
RE
SF
BP
VT
MH
PF
Исходно
35 (23; 45)
20 (5; 35)
25 (0; 50)
17 (0; 34)
44 (38; 50)
31 (22; 41)
30 (20; 43)
44 (34; 56)
RP
RE
1 год
50 (45; 60)#
45 (35; 52,5)#
50 (37,5; 75)#
100 (50; 100)#
50 (38; 50)
100 (66; 100)#
50 (40; 60)#
60 (46; 72)#
медианы по шкале жизненной активности до 50 (40; 60)
баллов (p = 0,001), по шкале психического здоровья до 60
(46; 72) баллов (p = 0,001) и медианы по шкале влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование до
100 (66; 100) баллов (p = 0,001) говорит об улучшении психоэмоционального состояния пациентов в ответ на улучшение «физического компонента здоровья».
Через три года наблюдения все пациенты вновь были
обследованы согласно плану исследования. Значимых
отличий в клинических проявлениях стенокардии и ХСН
в сравнении с результатами предыдущего этапа обследования не отмечено: выявлено незначительное прогрессирование симптомов стенокардии в виде увеличения
числа пациентов со II ФК на 9,6% случаев (р = 0,089) и появления пациентов с III ФК в 2,9% случаев, а также наблюдалась незначительная отрицательная динамика в прогрессировании симптомов сердечной недостаточности в виде
отсутствия пациентов с I ФК, увеличения числа пациентов с
III ФК на 7,1% случаев (р = 0,452) и появления пациентов с IV
ФК ХСН в 2,9% случаев. Оценка теста 6-минутной ходьбы на
данном этапе обследования пациентов не выявила какойлибо динамики в сравнении с предыдущим этапом. При
оценке КЖ больных была отмечена отрицательная динамика: уменьшение показателей по шкалам влияния физического и эмоционального состояний на ролевое функционирование в 3 раза, остальные показатели опросника SF-36
оставались без значимых изменений (таблица).
Повторное обследование пациентов было выполнено через 5 лет после начала исследования. В результате
обнаружено значительное прогрессирование клиники стенокардии в виде уменьшения числа пациентов без симп-
SF
BP
3 года
50 (45; 52)#
40 (25; 50)#
20 (0; 50)*
34 (0; 100)*
50 (38; 50)
62 (62; 100)#
50 (20; 70)
52 (40; 76)#
VT
MH
5 лет
50 (45; 55)#
45 (30; 55)#
50 (20; 75)#*
100 (0; 100)#*
38 (38; 50)
70 (52; 100)#
45 (35; 55)
60 (40; 72)#
7 лет
48 (40; 52)#
50 (40; 65)#
25 (0; 50)
67 (34; 100)#
50 (38; 50)
62 (52; 74)*#
40 (35; 70)
52 (40; 76)
томом стенокардии на 13,1% случаев (р = 0,012) и увеличения числа пациентов с высоким ФК стенокардии на 17,1%
случаев (р = 0,003). Какой-либо динамики в клинических
проявлениях ХСН, а также результатах теста 6-минутной
ходьбы не получено. Анализ КЖ пациентов выявил статистически значимое увеличение (в 3 раза) показателей по
шкале влияния физического состояния на ролевое функционирование, медиана которой стала 50 (20; 75) баллов
(p = 0,013) и показателей по шкале влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование, где медиана стала 100 (0; 100) баллов (p = 0,029) (таблица).
На заключительном этапе обследования, через 7 лет
от начала наблюдения, установлено незначительное прогрессирование клиники стенокардии виде уменьшения
числа пациентов без симптомов стенокардии на 6,3% случаев (р = 0,724) и увеличения числа пациентов с II–III ФК стенокардии напряжения на 13,6% случаев (р = 0,067). Значимой динамики в клинических проявлениях ХСН и тесте
6-минутной ходьбы в сравнении с результатами предыдущего этапа обследования отмечено не было. При исследовании КЖ пациентов выявлено статистически значимое
уменьшение медианы по шкале интенсивности боли до
62 (52; 74) баллов (p = 0,009) (таблица), что, вероятно, связано с увеличением ФК стенокардии напряжения и субъективным усилением ощущения боли у данной группы
пациентов.
При сопоставлении исходных и итоговых показателей опросника SF-36 отмечено улучшение КЖ пациентов в
2–4 раза преимущественно по «физическому компоненту
здоровья» (рис. 1).
Рис. 2.
Актуарная кривая
семилетней
выживаемости
пациентов.
Кумулятивная доля выживших
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2014
25
1,0
0,8
Заверш.
Цензурир.
0,6
0
~
~
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Время жизни
На основании динамического наблюдения выполнен анализ 7-летней выживаемости пациентов (рис. 2).
Общая актуарная выживаемость на протяжении наблюдаемого периода составила 60%. Причинами летальности
явились: 2 пациента – прогрессирование ХСН, 5 – внезапная смерть, 2 – ОНМК, 2 – повторный ИМ, 3 – сложные нарушения ритма сердца, у двоих пациентов причина смерти
не связана с сердечно-сосудистой патологией. В подавляющем числе случаев причинами смерти явились нарушения ритма сердца.
Обсуждение
Качество жизни, по определению Всемирной организации здравоохранения, это характеристика физического,
психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанная на его субъективном
восприятии. Кардинальными факторами, определяющими
снижение КЖ у больных ИБС с низкой сократительной способностью миокарда ЛЖ, являются, с одной стороны, физический дискомфорт с сопутствующим стойким снижением
функциональных возможностей, с другой – дискомфорт
психоэмоциональный, обусловленный как социальной
дезадаптацией, так и психическим угнетением, тревогой,
связанных с восприятием своего заболевания.
В последние десятилетия наблюдается рост исследований в области КЖ, поскольку его изучение дает возможность оценивать комплексное влияние заболевания
на жизнь пациента, сравнивать эффективность различных
методов лечения, прогнозировать течение заболевания,
выявлять факторы, влияющие на снижение качества, и оказывать на них воздействие [10].
Международные рандомизированные многоцентровые исследования Veterans Administration Study, European
Cooperative Study and Coronary Artery Surgery Study продемонстрировали, что прямая реваскуляризация миокарда
является эффективным методом лечения больных ИБС с
дисфункцией миокарда ЛЖ [11, 12]. Использование аутоартериальных кондуитов, усовершенствование техники
эндартерэктомии, улучшение методов защиты миокарда,
выполнение операций без искусственного кровообраще-
ния привели к заметному улучшению результатов хирургического лечения. Однако одной из основных проблем при
хирургическом лечении больных ИБС с левожелудочковой
недостаточностью остается довольно высокая госпитальная летальность, которая, по мнению разных авторов, варьирует от 2 до 19% [13]. Учитывая высокий риск хирургического лечения этой тяжелой категории пациентов, имеются
противоречивые данные относительно улучшения КЖ и
выживаемости пациентов в отдаленных периодах [11–13].
Результаты представленного нами исследования в
целом указывают на отсутствие отрицательной и умеренную положительную динамику многих аспектов КЖ, преимущественно по «физическому компоненту здоровья»
(рис. 1). При этом значительный прирост показателей по
всем шкалам опросника наблюдался через 1 год после операции. Однако через 3 года после КШ отмечено умеренное
снижение КЖ с последующим сохранением этого уровня на
5-м и 7-м годах наблюдения.
Слабо положительная динамика «психологического
компонента здоровья», вероятно, связана с частыми и
устойчивыми проявлениями у больных с сердечной недостаточностью тревожно-депрессивных расстройств и нарушений сна [14].
Оценка КЖ больных ИБС с выраженной левожелудочковой недостаточностью имеет свои особенности, так
как у таких пациентов повышен страх внезапной смерти, их
страдания связаны, прежде всего, с болью, одышкой, слабостью, а стабильные периоды в состоянии больных сменяются периодами обострения [15]. Следует отметить, что
комплексная оценка КЖ больных ИБС с выраженной левожелудочковой дисфункцией является ключом к целенаправленной коррекции заболевания и информативным
критерием эффективности лечебно-реабилитационных
мероприятий.
Выводы
1. У больных ИБС с низкой сократительной способностью
миокарда ЛЖ наблюдается значительное снижение КЖ (в
3–5 раз) от оптимального уровня.
26
Ишемическая болезнь сердца
2. Пациенты с данной патологией имеют не только выраженные ограничения в физической активности, но и
изменения в социальной и психоэмоциональной сферах
жизни, что отражает большое влияние ИБС на психосоматический фактор.
3. Прямая реваскуляризация миокарда ЛЖ у таких пациентов приводит к снижению ФК стенокардии и ХСН, способствует статистически значимому повышению КЖ преимущественно по «физическому компоненту здоровья» (в 2–4
раза) с максимальным эффектом в течение 2–3 лет.
4. Качество жизни следует рассматривать как самостоятельный показатель у больных ИБС с низкой ФВ ЛЖ, не
менее важный, чем обычно оцениваемые общепринятые
клинические параметры в отдаленном периоде после КШ.
5.
Список литературы
13.
1.
2.
3.
4.
Беленков Ю.Н. // Сердечная недостаточность. 2004. № 5 (2).
С. 77–85.
Агеев Ф.Т.. Беленков Ю.В., Фомин И.В. // Сердечная недостаточность. 2006. № 7. С. 112–115.
Tarakji K.G., Brunken R., McCarthy P.M. // Circulation. 2006. V. 113.
P. 230–237.
Opie L.H., Commerford F.J., Gerch B.J. et al. // Lancet. 2006. V. 367.
P. 356–367.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
14.
15.
Багрий А.Э., Дядык А.И., Воробьев А.С. Хроническая сердечная
недостаточность в современной клинической практике. Львов,
2009.
Fox K., Garcia M.A.A., Ardissimo D. et al. // European Heart Journal.
2006. V. 27. P. 1341–1381.
Swedberg K., Cleland J., Dargie H. et al. // Рациональная фармакотерапия в кардиологию. 2006. № 2. С. 71–101.
Ware J., Gandek B., Kosinski M. // J. Clin. Epidemiol. 1998. V. 11.
P. 1167–1170.
Куницына Н.М., Перелыгин К.В., Жиглатова К.И. и др. // Фундаментальные исследования. 2011. № 6. С. 89–93.
Колотвинов В.С., Сакович В.П., Шамов А.Ю. и др. // Патология
кровообращения и кардиохирургия. 2012. № 4. С. 33–36.
O`Neill J.O., Starling R.C., McCarthy P.M. et al. // European Journal
Cardio-Thoracic Surgery. 2006. V. 30. P. 753–759.
Patel A.N., Geffner L., Vina R.E. // J. Thoracic Cardiovasc. Surg. 2005.
V. 130. P. 1631–1638.
Чернявский А.М., Марченко А.В., Караськов А.М. Хирургическое
лечение ишемической болезни сердца, осложненной сердечной недостаточностью. Новосибирск, 2010.
Johansson P., Arestedt K., Alehagen U. // Eur. J. Cardiovasc. Nursing.
2010. V. 9. P. 108–117.
Чернявский А.М., Рахмонов С.С., Пак И.А. и др. // Патология
кровообращения и кардиохирургия. 2014. № 1. С. 14–19.
А.С. Клинкова, О.В. Каменская, А.М. Караськов
Функция внешнего дыхания у больных ишемической болезнью
сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью
легких
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
УДК 616.127-005.4:61624
ВАК 14.01.26
Поступила в редколлегию
29 апреля 2014 г.
© А.С. Клинкова,
О.В. Каменская,
А.М. Караськов, 2014
Исследована функция внешнего дыхания (ФВД) методом бодиплетизмографии и эффективность легочного газообмена с учетом коэффициента использования кислорода (КИО2) у 73 больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и у 51 пациента с ИБС в сочетании с хронической обструктивной болезнью
легких (ХОБЛ). Оценено состояние ФВД у больных ИБС и у пациентов с ИБС в сочетании с ХОБЛ. У больных ИБС в сочетании с ХОБЛ на фоне значительного снижения бронхиальной проводимости выявлено
снижение эффективности легочной вентиляции (КИО2 снижен на 24% от нормы). У больных ИБС без
ХОБЛ выявлено умеренное снижение резервов ФВД с сохранением эффективности легочной вентиляции на оптимальном уровне.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца; функция внешнего дыхания.
Сочетанные соматические болезни –
одна из актуальных проблем современной
медицины [1]. Общность факторов риска
позволяет отнести сочетание ишемической
болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких к типичным примерам
сочетанной кардиореспираторной патологии, часто встречающейся в клинической практике [2]. Внедрение в клиническую
практику новых методов исследования позволило установить, что хронические неспецифические заболевания легких следует рассматривать как фактор, повышающий риск
развития ИБС в 2–3 раза. Сочетаемость ишемической болезни сердца и ХОБЛ, по данным
различных исследований, у лиц старших возрастных групп достигает 62%, а 15-летняя
выживаемость таких пациентов составляет
не более 25% [3].
В связи с высокой частотой встречаемости больных ишемической болезнью
сердца в сочетании с ХОБЛ, приводящей к
взаимному отягощению сочетанной патологии, изучение функционального состояния
кардиореспираторной системы у этой категории больных представляется наиболее
актуальным. Цель нашего исследования –
оценка особенностей состояния функции
внешнего дыхания (ФВД) у больных ишемической болезнью сердца, а также у пациентов
с ИБС в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких.
Материал и методы
Обследовано 124 пациента с ИБС,
стенокардией напряжения (СН) II–III функционального класса (ФК) по Канадской
классификации, хронической сердечной
недостаточностью (ХСН) I–IV ФК по НьюЙоркской классификации (NYHA), у которых, по данным коронарографии, регистрировались хирургически значимые стенозы
двух и более магистральных ветвей коронарной артерии. Средний возраст пациентов – 58,0±0,89 года (от 49 до 66 лет). Общую
группу составили 102 (82%) мужчины и 22
(18%) женщины.
Критерии включения: ИБС, СН II–III ФК,
ХОБЛ II и III стадии в период ремиссии.
Критерии исключения: врожденные и
приобретенные пороки сердца, бронхиальная астма, прием пероральной стероидной
терапии, наличие сахарного диабета.
Исследование ФВД проводили на компьютерном бодиплетизмографе «Master
Screen Body» (Германия). Метод бодиплетизмографии позволяет провести более точную
дифференциальную диагностику обструктивных и рестриктивных изменений в бронхолегочной системе посредством анализа
структуры статических объемов и эластических свойств легких. Исследование осуществляли в соответствии с критериями Американского торакального общества [4].
28
Таблица 1
Клинико-функциональная
характеристика
больных ИБС и больных
ИБС в сочетании с ХОБЛ
Ишемическая болезнь сердца
Сопутствующая патология
I группа
II группа
Хроническая СН, ФК, n (%)
I
II
III–IV
Артериальная гипертензия, n (%)
21 (28)
48 (65)
5 (7)
16 (31)
31 (60)
2 (4)
52 (71)
45 (62)
34 (67)
29 (56)
14 (19)
16 (22)
2 (3)
9 (18)
12 (24)
0 (0)
Постинфарктный кардиосклероз, n (%)
Нарушения ритма, n (%)
фибрилляция предсердий
желудочковая экстрасистолия
атриовентрикулярная блокада
Проанализированы следующие показатели: бронхиальное сопротивление (БС); остаточный объем легких
(ООЛ); общая емкость легких (ОЕЛ); ЖЕЛ – жизненная
емкость легких на вдохе, максимальное количество воздуха, которое можно вдохнуть после полного глубокого
выдоха; ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких,
изменение объема легких в результате максимально интенсивного, быстрого форсированного выдоха, выполняемого
после полного глубокого вдоха; ОФВ 1 – объем форсированного выдоха за первую секунду – та часть жизненной
емкости легких, которая выдыхается за первую секунду
после начала форсированного выдоха; МОС 25 – максимальная объемная скорость в момент выдоха 25% форсированной жизненной емкости легких; МОС 50 – максимальная объемная скорость в момент выдоха 50%
форсированной жизненной емкости легких; МОС 75 – максимальная объемная скорость в момент выдоха 75% форсированной жизненной емкости легких. Анализировался
минутный объем дыхания (МОД, л/мин), характеризующий
легочную вентиляцию – количество воздуха, вентилируемого в легких за 1 мин (произведение частоты дыхания на
дыхательный объем). С помощью газоанализатора на приборе «Oxycon Pro» (Германия) регистрировалось потребление кислорода в покое и оценивалась эффективность
легочного газообмена: коэффициент использования кислорода (КИО2, мл/л) – отношение поглощенного О2 (в мл/
мин) к минутному объему дыхания (МОД) (в л/мин). С помощью пульсоксиметра BCI 3304 Oximeter (Smiths medical, UK)
измеряли артериальную оксигенацию (%).
Фиксировались как абсолютные значения вышеперечисленных показателей, выраженные в литрах или в литрах
в секунду для потоковых показателей, так и фактические
значения показателей, выраженные в процентах к нормативу для соответствующего возраста, роста и пола.
Анатомо-функциональные параметры правых и
левых отделов сердца регистрировались методом трансторакальной эхокардиографии по стандартной методике [5].
Для анализа использовали следующие данные: конечный
диастолический размер (КДР, см), конечный диастолический объем (КДО, мл), фракция выброса (ФВ, %) правого
и левого желудочков сердца (ПЖ, ЛЖ). Анализировался
конечный диастолический размер правого желудочка (КДР
ПЖ.) Фиксировали показатели среднего давления в легочной артерии (СрДЛА, мм рт. ст. ).
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программного пакета
Statistica 6.1 (США). Распределение признаков имело нормальный характер. Данные представлены в виде среднего
значения ± ошибка среднего (M±m). Для определения статистической значимости различий применяли t-критерий
Стьюдента. Для оценки взаимосвязи признаков применяли
корреляционный анализ по Пирсону. Для всех проведенных анализов различия считали достоверными при уровне
значимости p<0,05, где минимальная достоверность различий составила 95%.
Результаты
В зависимости от наличия сопутствующего заболевания бронхолегочной системы все пациенты были разделены на две группы: I группа (73 чел.) – больные ИБС,
II группа (51 чел.) – больные ИБС с сопутствующей ХОБЛ.
Диагноз ХОБЛ ставили на основании предложений, представленных программой «GOLD» в 2004 г. [6]. Более 50%
пациентов обеих групп были с ХСН II ФК по Нью-Йоркской
классификации. Наличие постинфарктного кардиосклероза в обеих группах также составило более 50% (табл. 1).
Во II группе пациентов средняя длительность ХОБЛ
составила 7,5±5,6 года. По данному поводу больные получали базисную терапию (антихолинергические препараты).
По данным эхокардиографии, у больных I группы
СрДЛА составило 16,5±1,81 мм рт. ст. У больных II группы
отмечено увеличение СрДЛА до 24±2,91, что статистически
значимо выше, чем в I группе. Сократительная способность
миокарда ЛЖ и ПЖ в I группе составила 61,4±5,32 и 59±5,43,
во II группе – 63,4±4,56 и 57±3,73 без достоверных отличий
между группами (p>0,05). Размеры и объемы ЛЖ в обеих
группах не увеличены. КДР ПЖ во II группе больных составил 2,7±0,49, в I группе – 2,2±0,86, без статистически значимых отличий (p>0,05).
Как видно из табл. 2, у больных ИБС и ХОБЛ (II группа)
по сравнению с пациентами с ИБС без сопутствующей ХОБЛ
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2014
Таблица 2
Показатели функции
внешнего дыхания у
больных ИБС и у больных
ИБС в сочетании с ХОБЛ
Показатель
БС в покое, kPa*s
БС, % от должных величин
ООЛ, л
ООЛ, % от должных величин
ОЕЛ, л
ОЕЛ, % от должных величин
ЖЕЛ, л
ЖЕЛ, % от должных величин
ФЖЕЛ, л
ФЖЕЛ, % от должных величин
ОФВ, л
ОФВ 1, % от должных величин
(ОФВ 1/ФЖЕЛ)%
МОС 25, л/с
МОС 25, % от должных величин
МОС 50, л/с
МОС 50, % от должных величин
МОС 75, л/с
МОС 75, % от должных величин
(I группа) отмечены достоверно более низкие динамические объемы легких, характеризующие проходимость воздухоносных путей (ФЖЕЛ, ОФВ 1, МОС 25, МОС 50, МОС 75)
(p<0,05). При этом в I группе средние показатели ФЖЕЛ и
ОФВ 1 в % к должным величинам были в пределах нормы
для соответствующего возраста, роста и пола, а показатели
бронхиальной проводимости при форсированном выдохе
по крупным, средним и мелким бронхам – МОС 25, МОС 50,
МОС 75 умеренно снижены. Во II группе показатели ФЖЕЛ
и ОФВ 1 умеренно снижены – в среднем на 20,0 и 23,5%,
а бронхиальная проводимость значительно снижена по
всем видам бронхов. На фоне увеличенного БС в покое и
снижения бронхиальной проводимости при форсированном выдохе у больных II группы зафиксировано статистически значимое увеличение ООЛ, что может указывать
на наличие невентилируемых, но наполненных воздухом
участков легких – эмфизематозных «воздушных ловушек»,
приводящих к снижению полезного объема легких.
Таким образом, у больных ИБС на фоне основного
заболевания формируются нарушения ФВД в виде умеренного снижения бронхиальной проводимости на уровне
всего бронхиального дерева. У больных ИБС в сочетании
с ХОБЛ выявлены более выраженные изменения ФВД с
нарушением бронхиальной проходимости в трахее и крупных бронхах (снижение ОФВ 1) и значительным снижением
бронхиальной проводимости на всех уровнях бронхов.
Возрастание сопротивления нижних отделов респираторного тракта приводит к легочной гиперинфляции – повышению воздушности легочной ткани. В итоге легочная
гиперинфляция приводит к увеличению давления в легочной артерии, что отражено в нашем исследовании.
I группа
0,9±0,07
78,5±2,70
2,6±0,11
105,7 ±2,40
6,8±0,20
101,3±2,70
3,1±0,12
97,2±3,56
3,1±0,23
99,7±2,60
2,9±0,10
99,8±3,60
84,7±1,89
5,4±0,65
78,5±4,55
2,9±0,20
72,0±4,70
0,8±0,07
61,4±4,03
II группа
1,6±0,09
145 ±3,10
3,8±0,14
155,3 ±3,60
6,7±0,22
98,2±2,70
3,0±0,12
95,0±3,41
2,5±0,10
80,1±2,10
2,1±0,14
76,5±5,18
75,8±3,39
3,1±0,29
53,5±4,80
1,7±0,23
43,3±5,68
0,5±0,06
31,4±3,84
29
Достоверность различий
p<0,05
p<0,05
p<0,05
p<0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p<0,05
p<0,05
p<0,05
p<0,05
p<0,05
p<0,05
p<0,05
p<0,05
p<0,05
p<0,05
p<0,05
В табл. 3 представлены показатели, отражающие
эффективность легочной вентиляции у пациентов обеих
групп. Интегральным параметром оценки функциональных резервов ФВД помимо показателя ОФВ1 является
КИО2. Величина данного параметра ниже 35 мл/л отражает
нарушение эффективности легочной вентиляции. У больных I группы, несмотря на умеренно выраженную гипервентиляцию, регистрировались нормальные значения
КИО2 за счет компенсаторного увеличения потребления
кислорода. Увеличение МОД у этой категории пациентов
было преимущественно за счет повышения дыхательного
объема. Частота встречаемости гипервентиляции в данной
группе не превышала 50%. Во II группе больных дополнительная нагрузка на аппарат дыхания на фоне бронхиальной обструкции приводит к увеличению напряжения адаптационных механизмов с целью поддержки оптимального
газообмена. В итоге у пациентов зафиксировано значительное увеличение МОД, при этом компенсаторное увеличение потребления кислорода не обеспечивает адекватной
легочной вентиляции – КИО2 снижен на 24% от нормы.
Увеличение МОД в этом случае развивалось в основном за счет увеличения частоты дыхательных движений.
Частота встречаемости гипервентиляции во II группе составила 68%. Артериальная оксигенация у пациентов II группы
составила в среднем 94±3,22%, в I группе – 96±2,18%.
Проведя корреляционный анализ, выявили, что у
больных I и II групп с увеличением возраста происходит
снижение абсолютных показателей, отвечающих за проходимость в крупных бронхах – ОФВ 1 (r = –0,52; p<0,05) и
(r = –0,48; p<0,05) и в мелких бронхах – МОС 25 (r = –0,49;
p<0,05) и (r = –0,43; p<0,05).
30
Таблица 3
Эффективность
легочной вентиляции
у больных ИБС и
у больных ИБС в
сочетании с ХОБЛ
Ишемическая болезнь сердца
Показатель
Потребление кислорода, мл/мин
Потребление кислорода,
% от должных величин
Частота дыхания, кол-во дыхательных движений/мин
Дыхательный объем, мл
Дыхательный объем,
% от должных величин
Минутный объем дыхания, л/мин
Минутный объем дыхания,
% от должных величин
Коэффициент использования
кислорода, мл/л
Коэффициент использования
кислорода, % от должных величин
Фракция выброса ЛЖ в I и II группах обратно взаимосвязана с дыхательным объемом в процентах от нормы
(r =–0,36; p<0,05) и (r =–0,42; p<0,05), а также с МОД в процентах от нормы (r = –0,41; p<0,05) и (r = –0,42; p<0,05) соответственно. Во II группе больных регистрировалась обратная корреляционная связь между СрДЛА и ОФВ 1 (r = 0,55),
(p<0,05), МОС 75 (r = 0,57), (p<0,05). Бронхиальное сопротивление взаимосвязано с показателем гиперинфляции
легких – ООЛ (r = 0,52), (p<0,05).
Обсуждение
Совместное течение ИБС и ХОБЛ подчиняется закону
взаимного отягощения [7]. Такому течению сочетанной
патологии способствуют определенные патогенетические факторы. Развитие обструкции дыхательных путей при
ХОБЛ приводит к снижению форсированных экспираторных потоков, что отражено в нашем исследовании в виде
снижения бронхиальной проводимости на уровне крупных и мелких бронхов. Возрастание бронхиального сопротивления приводит к легочной гиперинфляции (увеличение ООЛ), что в свою очередь способствует увеличению
давления в легочной артерии. Развивающаяся при ХОБЛ
гипоксия и ее компенсаторные механизмы (эритроцитоз,
тахикардия) способствуют еще большему повышению потребности миокарда ЛЖ в кислороде в условиях недостаточной оксигенации крови при коронарном атеросклерозе
и ухудшения микроциркуляции [8]. Длительная работа
сердца в таких условиях приводит к развитию миокардиодистрофии, а развивающаяся несостоятельность насосной
функции ЛЖ ведет к ретроградному повышению давления
в левом предсердии и облигатно – к повышению давления
в сосудах малого круга кровообращения, формируя капиллярную пассивную легочную гипертензию. Данные изменения усугубляют нарушения газообменной функции легочной ткани [9].
I группа
249±5,81
II группа
315±7,21
Достоверность различий
p<0,05
114±3,54
143±4,9,04
p<0,05
16±1,14
23±1,71
p<0,05
479±7,16
436±8,13
p<0,05
125±4,21
110±4,53
p<0,05
7,1±1,12
10,29±1,25
p<0,05
119±3,14
180±5,65
p<0,05
35,1±1,14
26,4±1,26
p<0,05
100,2±3,22
75,4±2,16
p<0,05
На первом этапе компенсации гипоксии происходит
стимуляция J-рецепторов с увеличением объема вентиляции преимущественно за счет дыхательного объема [10].
Данный механизм адаптации к гипоксии наиболее оправдан с физиологической позиции, так как он способствует
увеличению потребления кислорода и улучшению центральной гемодинамики [11]. В нашем исследовании вышеизложенный механизм адаптации респираторной системы
зафиксирован у больных ИБС без сопутствующей ХОБЛ,
в результате чего эффективность легочной вентиляции у
данных пациентов была сохранена на оптимальном уровне
(КИО2 в пределах нормы). Такой механизм обеспечения
необходимого уровня легочной вентиляции для организма
мы считаем менее энергозатратным.
У больных ишемической болезнью сердца в сочетании с ХОБЛ на фоне ремоделирования и фиброза дыхательных путей, а также прогрессирования легочной гипертензии и ХСН возрастает напряжение адаптационных
механизмов респираторной системы. Для того чтобы справиться с дополнительной нагрузкой на аппарат дыхания
вследствие бронхиальной обструкции и поддержать уровень минутной вентиляции, соответствующей метаболическим потребностям организма, происходит дальнейшее
изменение дыхательного паттерна: при экспираторном
ограничении воздушного потока развивается частое
поверхностное дыхание, что отражено в нашем исследовании. Частое поверхностное дыхание у больных ИБС с ХОБЛ
является компенсаторным механизмом, позволяющим
ускользать из паттерна утомления, хотя расплатой за этот
путь является снижение эффективности легочной вентиляции. Изучение механизмов развития нарушения легочной
вентиляции у больных ишемической болезнью сердца с
сочетанной бронхолегочной патологией наиболее важно с
точки зрения профилактики послеоперационных осложнений со стороны бронхолегочной системы, что может также
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2014
привести к увеличению времени искусственной вентиляции легких [12].
Суммируя все сказанное, можно отметить, что ишемическая болезнь сердца сопровождается умеренным снижением бронхиальной проводимости и характеризуется
умеренной гипервентиляцией (за счет увеличения дыхательного объема), которая, с одной стороны, носит компенсаторный характер, с другой – связана с гипоксией и
повышенной потребностью тканей в кислороде. Данный
механизм адаптации наиболее физиологичен и поддерживает эффективность легочной вентиляции на оптимальном
уровне.
У больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких возрастание напряжения адаптационных механизмов респираторной системы на фоне значительного снижения
бронхиальной проводимости отражается в выраженной гипервентиляции преимущественно за счет увеличения частоты дыхания. Данный механизм «физиологически
неоправдан», так как приводит к снижению эффективности
легочной вентиляции.
Необходимо отметить негативное влияние возрастного фактора на бронхиальную проводимость и, следовательно, на резервные возможности респираторной системы как у больных изолированной ишемической
болезнью сердца, так и в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких.
31
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Казанбиев Н.К., Атаева 3.Н., Казанбиев Д.Н. // Клиническая медицина. 2011. № 2. С.4–8.
Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких. М.,
2008.
Черейская Н.К. ИБС и ХОБЛ: особенности диагностики и лечения сочетанной патологии. М., 2007.
Celli B.R., MacNee W. // Eur. Respir. J. 2004. V. 23. P. 932–946.
Лутра А. Эхокардиография понятным языком. М., 2011.
Чучалин А.Г. Глобальная стратегия диагностики, лечения и
профилактики хронической обструктивной болезни легких. М.,
2007.
Rutten F., Cramer M. et al. // Eur. J. Heart Fail. 2006. № 7. P. 706–711.
Миронов М.Б., Шепеленко А.Ф., Сидоров Ю.А. // Лечащий врач.
2006. № 8. С. 22–26.
Провоторов В.М., Гречушкина И.В., Строева C.B. и др. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2011.
Т. 10. № 3. С. 698–700.
Hogg J.C. // Lancet. 2004. V. 364. P. 709–721.
Малкин В.Б., Гора Е.П. Гипервентиляция. М., 1990.
Зыков И.С., Ломиворотов В.В., Князькова Л.Г. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2012. № 4. С. 43–49.
Э.Р. Чарчян, А.Б. Степаненко, А.П. Генс, Н.А. Галеев, А.А. Скворцов
Остеосинтез грудины нитиноловыми скобами после операций
на сердце и магистральных сосудах как метод профилактики
послеоперационных осложнений
ФГБУ «Российский научный
центр хирургии им. акад.
Б.В. Петровского» РАМН,
119991, Москва, ГСП-1,
Абрикосовский пер., 2,
nail_galeev86@mail.ru
УДК 616.12-008.46-089+
616.713-616.71-001.5-089.84
ВАК 14.01.26
Поступила в редколлегию
17 апреля 2014 г.
© Э.Р. Чарчян,
А.Б. Степаненко,
А.П. Генс,
Н.А. Галеев,
А.А. Скворцов, 2014
Проблема остеосинтеза грудины после кардиохирургических операций актуальна из-за относительно высокой частоты послеоперационных осложнений, связанных с недостаточной консолидацией
грудины. Использование нитиноловых скоб является одним из надежных и универсальных способов
остеосинтеза грудины. В настоящее исследование включено 208 больных, оперированных с различной кардиохирургической патологией, все вмешательства выполнены из срединного стернотомного
доступа в условиях ИК. Больные были разделены на две группы по способу остеосинтеза грудины:
1-я группа (105 больных) – остеосинтез с помощью проволочных швов, 2-я группа (103 больных) – с
использованием нитиноловых скоб. Проанализированы ближайшие послеоперационные результаты,
сравнивались по основным критериям. Диастаз грудины различной степени, подтвержденный рентгенологически, в ближайшем послеоперационном периоде наблюдался у 15,2% пациентов из 1-й группы
и у 3,8% из 2-й. В 1-й группе значительные диастазы грудины, требующие перешивания, наблюдались
у 4,8% пациентов, во 2-й группе подобных случаев не выявлено. Средняя кровопотеря по дренажам
за первые сутки после операций в 1-й группе составила 351±65 мл, во 2-й группе – 192±43 мл. Общее
количество рестернотомий по поводу кровотечений в 1-й группе составило 6,7% случаев, из них около
половины больных с источником из грудины в области стояния проволочных швов, во 2-й группе – 4,9%
случаев без кровотечений из мест соединений скобами. Таким образом, применение нитиноловых скоб
после продольной срединной стернотомии, по сравнению с классическим способом, является надежным методом остеосинтеза грудины, позволяющим минимизировать риск повреждений ретростернальных структур, сохранить консолидацию грудины, а также снизить кровопотерю по дренажам в раннем
послеоперационном периоде.
Ключевые слова: сердечно-сосудистая хирургия; остеосинтез грудины; скобы.
В настоящее время, по данным мировой литературы, раневые послеоперационные осложнения (кровотечения, несостоятельность швов грудины, остеомиелит
грудины, медиастинит) после срединной
стернотомии при операциях на сердце и
аорте составляют до 6,0% [1]. Эти осложнения существенно влияют на исходы лечения,
увеличивая срок госпитализации и летальность [2].
Важнейшую роль в профилактике
раневых осложнений после срединной
стернотомии играет правильная фиксация грудины после операции. Поиски оптимального метода для остеосинтеза грудины
проводились с началом развития сердечнососудистой хирургии. В 1966 г. группой отечественных ученых НИИЭХАиИ был сконструирован аппарат для сшивания грудины
СГ-10 (работа этого аппарата осуществлялась
по принципу «степлера»). В 1970 г. российские ученые предложили способ иммобили-
зации грудины с помощью металлических
штифтов. Однако данные методики не нашли
широкого применения, так как не были универсальными – их эффективность могла быть
достигнута лишь при определенных анатомических предпосылках и опыте хирурга [3,
4]. В настоящее время также разрабатываются и внедряются в практику новые материалы и способы остеосинтеза грудины.
Многие из предложенных методов относительно сложны в исполнении, занимают
много времени, а материалы и инструменты,
требуемые для остеосинтеза, довольно дорогие [5].
Самым распространенным способом
остеосинтеза грудины пока что остается фиксация стальной проволокой, лавсановой и
капроновой нитями.
Традиционный метод соединения
краев грудины стальной проволокой не
исключает возможности развития осложнений со стороны операционной раны, осо-
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2014
5
Рис. 1.
Структура заболеваний.
33
7
22
45
54
Аневризма восходящей
аорты
Аневризма дуги аорты
43
19
Ишемическая болезнь
сердца
5
1-я группа (n = 105)
бенно у пациентов с факторами риска [6]. По данным J.F.
Gummert и др., к послеоперационным факторам риска развития несостоятельности грудины относят: возраст старше
60 лет, избыточный вес, сахарный диабет, повторные операции с ИК, использование внутренней грудной артерии для
реваскуляризации миокарда и т. д. [7]. По данным литературы, частота послеоперационной несостоятельности грудины после стандартной фиксации вследствие механических повреждений или инфицирования составляет от 0,5 до
8% [8]. Риск возникновения послеоперационных кровотечений составляет от 5 до 15%, причем при реторакотомии:
из кондуита или места анастомоза – 38% случаев, из грудины и ложа внутренней грудной артерии – 32%, из мягких
тканей – 14%, из места установки канюль – 16% наблюдений; в 34% случаев причина кровотечения остается не
выявленной [9].
Одним из новых и надежных способов стернорафии является использование фиксаторов на основе никелида титана с эффектом памяти формы. Впервые применение фиксаторов с саморегулирующейся компрессией было
описано в работах итальянских исследователей, показавших хорошие результаты [10].
Цель исследования – оценка эффективности и безопасности применения нитиноловых скоб с саморегулирующейся компрессией для остеосинтеза грудины после
операций на сердце и грудной аорте с использованием
срединной стернотомии.
Материал и методы
В исследование включено 208 больных, оперированных в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад.
Б.В. Петровского РАМН с августа 2011 по июль 2013 г. с различной кардиохирургической патологией. Все хирургические вмешательства были выполнены из срединного стернотомного доступа в условиях ИК. Критериями исключения
стали все летальные случаи, причина которых – тяжесть
основного и сопутствующих заболеваний, не имеющих
отношение к послеоперационной консолидации грудины.
Для решения поставленной в исследовании задачи
все проанализированные больные в зависимости от методов стернорафии были разделены на две группы. В 1-ю
группу вошли 105 (50,5% от общего числа) больных – паци-
2-я группа (n = 103)
Приобретенные пороки
сердца
енты, у которых остеосинтез грудины проводился только
с помощью проволочных швов, 2-ю группу составили 103
(49,5%) пациента – остеосинтез грудины проводился с
использованием нитиноловых скоб с эффектом памяти.
В большинстве случаев основными заболеваниями в двух
группах были аневризмы восходящей аорты и ИБС (рис. 1).
Группы были сопоставимы по полу, возрасту, характеру основного и сопутствующих заболеваний, из которых
наиболее часто встречались артериальная гипертензия,
нарушения сердечного ритма и сахарный диабет (табл. 1).
Сравнивали этиологию заболеваний в обеих группах:
атеросклероз был причиной заболеваний в 37 (35,2%) случаях в 1-й группе, в 49 (47,6%) – во 2-й; недифференцированная дисплазия соединительной ткани – в 35 (33,3%) случаях в 1-й и в 30 (29,1%) случаях во 2-й; синдром Марфана
выявлен у 5 пациентов 1-й группы (4,8%) и у 5 пациентов 2-й
(4,9%); синдром Элерса – Данло – 4 (3,8%) и 2 (1,9%); болезнь
Эрдгейма – 1 (0,9%) и 0.
Остеосинтез грудины с помощью нитиноловых скоб
проводили по специальной методике (рис. 2): наложение
трех проволочных швов на область рукоятки и мечевидную
часть грудины для ее сведения; сведение грудины; коагулятором формировали отверстия строго по краю грудины с
обеих сторон с 1-го по 3-4-е межреберье по верхнему краю
нижележащего ребра; специальным измерителем определяли необходимый размер скобы; охлаждали скобы в течение 5–7 с в ледяном физиологическом растворе; установка
с помощью специального «инстумента-деформатора» 3–4
нитиноловых скоб на тело грудины (в зависимости от размера грудины) в подготовленные отверстия; нагрев скоб
электрокоагулятором в режиме «спрей» для приобретения
рабочей формы и размеров; стабилизация грудины; окончательная фиксация трех проволочных швов.
Из выпускаемых 10 типоразмеров фиксаторов мы
выбирали 3–4 фиксатора с помощью специального измерителя для их правильной установки. Далее рану стандартно ушивали с установкой дренажей в полости перикарда,
средостении и при необходимости в плевральных полостях. Дренажные трубки обычно удаляли на 2-е и 3-и сутки
после операции.
В обеих группах производили сравнимые по своему
характеру хирургические вмешательства, чаще всего опе-
34
Таблица 1
Общеклиническая
характеристика
больных
Таблица 2
Характеристика
хирургических
вмешательств
Таблица 3
Сравнительная оценка
методов остеосинтеза
грудины
Новые научные разработки и технологии
Показатель
Средний возраст, лет
Мужчины/женщины
Вес >100, кг (%)
Сопутствующая патология, n (%)
артериальная гипертензия
сахарный диабет
хроническая обструктивная болезнь легких
хроническая болезнь почек
аритмии
Вид хирургического вмешательства
АКШ
в том числе с забором ВГА
Изолированное протезирование ВА
Вмешательство на дуге аорты
Реконструкция ВА и АК
Протезирование АК
Реконструкция клапанов
Переключение ветвей дуги аорты
Пластика АК
Критерий
Диастаз грудины, n (%)
Потребность в перешивании грудины, n (%)
Раневые инфекционные осложнения, n (%)
в том числе ввиду прорезывания проволочных швов
Средняя кровопотеря по дренажам за первые сутки
после операций, мл
Общее кол-во рестернотомий по поводу
кровотечений, n (%)
с источником из грудины в области стояния проволочных швов
рации реваскуляризации миокарда и протезирование восходящей аорты в сочетании с реконструкцией аортального
клапана (табл. 2).
Для сравнения используемых методов остеосинтеза
грудины нами выбраны следующие критерии: частота первичного диастаза грудины; клиническое течение инфекционных раневых осложнений, приводящих к образованию
диастаза грудины (медиастиниты, поверхностная раневая
инфекция); частота повторных операций – реостеосинтез
грудины, количество крови по дренажам за первые сутки
после операции, частота рестернотомий по поводу кровотечений, в том числе с источником из грудины (табл. 3).
Статистическую обработку полученных данных производили при помощи программного пакета Microsoft
Office Excel 2007 и MedCalc. Для оценки достоверности раз-
1-я группа
(n = 105)
54,8±11,0
90/15
13 (12,4)
2-я группа
(n = 103)
57,0±11,7
77/26
22 (21,4)
84 (80)
8 (7,6)
12 (11,4)
3 (2,8)
17 (16,2)
80 (77,7)
17 (16,5)
9 (8,7)
3 (2,9)
21 (20,4)
p
0,136
0,056
0,097
0,735
0,057
0,647
1,0
0,476
1-я группа
(n = 105)
35
5
23
20
36
5
1
2
16
2-я группа
(n = 103)
56
4
14
5
32
8
6
2
8
1-я группа (n = 105)
16 (15,2)
5 (4,8)
7 (6,7)
4 (57)
2-я группа n = 103)
4 (3,8)
0
7 (6,8)
0
p
<0,05
0,08
351±65
192±43
<0,05
7 (6,7)
3 (43)
5 (4,9)
0
0,261
p
0,003
1,0
0,147
0,002
0,659
0,405
0,064
1,0
0,128
0,142
личий использовали парный коэффициент Стьюдента и
тест Фишера для малых выборок. Различия считали статистически значимыми при р <0,05.
Результаты
В послеоперационном периоде первичное заживление раны с хорошей консолидацией грудины (рис. 3)
наблюдалось у большинства пациентов: в 84,8% случаев в
1-й группе, где остеосинтез грудины производился с применением проволочных швов, и в 96,1% случаев во 2-й – с
использованием нитиноловых скоб. Хорошая консолидация была подтверждена дополнительным обследованием,
включавшим рентгенографию или компьютерную томографию органов грудной клетки.
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2014
35
Рис. 2. Остеосинтез грудины с помощью нитиноловых скоб.
Рис. 3. Первичное заживление раны с хорошей консолидацией грудины.
Диастаз грудины различной степени, подтвержденный рентгенологически, в ближайшем послеоперационном периоде наблюдался у 16 (14,4%) пациентов из 1-й
группы и у 4 (3,8%) пациентов из 2-й, причем у всех четырех
диастаз отмечался в верхней трети (в области проволочных швов). В 1-й группе значительные диастазы грудины,
требующие перешивания, наблюдались у 5 (4,5%) пациентов, во 2-й группе подобных случаев не выявлено. Раневые
инфекционные осложнения наблюдались у 7 (6,3%) пациентов из 1-й группы. У 4 (57%) из них возник диастаз грудины ввиду прорезывания проволочных швов, потребовавший реостеосинтеза. В 2 (1,9%) случаях при диастазе
грудины инфекция распространилась на переднее средостение (медиастинит). Во 2-й группе раневые инфекционные
осложнения наблюдались у 7 (6,6%) пациентов, во всех случаях удавалось консервативно добиться положительного
результата без нарушения консолидации грудины.
Обсуждение
Качественная фиксация рассеченной грудины –
важнейшая профилактика местных послеоперационных
осложнений. Существуют различные методики фиксации
грудины, но на сегодня самым распространенным методом является наложение швов стальной проволокой. Этот
метод универсален, относительно недорогой, однако не
всегда обеспечивает надежное скрепление фрагментов
грудины. Принципиальным недостатком является возмож-
ность прорезывания грудины у активных пациентов молодого возраста и больных с избыточным весом, а также возможен полный разрыв проволочного шва [11]. Диастаз
грудины обычно появляется при инфекции в области послеоперационной раны в результате постепенного прорезывания инфильтрированных воспаленных тканей тонкой
проволокой, включая и костную ткань. Вследствие возникшего диастаза краев грудины инфекция распространяется и на переднее средостение, в итоге развивается
медиастинит.
Принцип саморегулирующейся компрессии скоб
основан на том, что сплав нитинола, из которого заготавливаются импланты, обладает эффектом памяти формы и
сверхупругостью. После охлаждения фиксатор становится
пластичным и его форма может быть изменена для удобства установки. Скоба сохраняет измененную форму, пока
ее температура не превысит 26 °С [10]. При температуре
выше 36 °С фиксатор из нитинола обладает сверхупругостью, т. е. способен нелинейно деформироваться под нагрузкой до высоких значений и полностью восстановить свою
форму при нагрузке. Такое упругое и сохраняющее форму
соединение обеспечивает более качественное и крепкое
сопоставление краев грудины. Даже при наличии инфекции послеоперационной раны края грудины, скрепленные
скобами, не подвергаются диастазу, что препятствует проникновению инфекции в средостение. При использовании
нитиноловых скоб с эффектом памяти мы ни разу не наблю-
36
Новые научные разработки и технологии
дали у наших пациентов диастаза грудины, необходимости
перешивания.
В свою очередь, наложение проволочных швов на
грудину неизбежно ведет к относительно большей травме
грудной кости и окружающих тканей, увеличивает опасность кровотечения в интра- и послеоперационном периодах, что продлевает период реабилитации, повышает
вероятность повторных операций, развития инфекционных осложнений. Техника установки нитиноловых скоб, а
именно предварительное формировании отверстий для
них, минимизирует риск повреждения окружающих тканей
и органов, в том числе внутренних грудных артерий и их
ветвей. Это показало проведенное нами исследование:
средняя кровопотеря по дренажам за первые сутки после
операций в группе пациентов с фиксацией грудины нитиноловыми скобами достоверно ниже, чем в группе с фиксацией грудины проволочными швами – 192±43 против
351±65 мл. Также оказался показательным факт о проведении трех рестернотомий по поводу кровотечения с источником из грудины в области стояния проволочных швов в
1-й группе, тогда как в группе с имплантированными нитиноловыми скобами подобных случаев не было.
Таким образом, использование нитиноловых скоб с
саморегулирующейся компрессией является универсальным безопасным и технически простым методом остеосинтеза грудины даже в группах риска. Нитиноловые скобы
обеспечивают надежный стабильный остеосинтез грудины,
позволяющий сохранить консолидацию грудины даже
при возникновении гнойно-воспалительных осложнений
мягких тканей. Применение нитиноловых скоб позволяет
минимизировать риск повреждений ретростернальных
структур, а также достичь стабильности грудины вне зави-
симости от сроков заживления, что в свою очередь способствует снижению кровопотери по дренажам в раннем
послеоперационном периоде.
Полная стабильность грудины обеспечивается
самими скобами (их упругость исключает возможность
прорезывания грудины), и естественное течение заживления с образованием костной мозоли не является решающим фактором определения успеха операции. Использование скоб с саморегулирующейся компрессией для
остеосинтеза грудины уменьшает сроки реабилитации
пациентов.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Olbrecht V.A., Barreiro C.J., Bonde P.N. et al. // Ann. Thorac. Surg.
2006. V. 82. P. 902–907.
Godbole G., Rai V., Kolvekar S. et al. // Interact. Cardiovasc. Thorac.
Surg. 2012. V. 14. P. 390–394.
Смирнов Б.А., Супер Н.А., Дружинская Б.Б. // Грудная хирургия.
1966. № 2. С. 129–131.
Голиков Г.Т. // Хирургия. 1970. № 12. С. 19–23.
Печетов A.A. // Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2010.
Bhatti F., Dunning J. // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2003. V. 2.
№ 4. P. 410–412.
Gummert J.F., Barten M.J., Hans C. et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg.
2002. V. 50. № 2. P. 87–91.
The Parisian Mediastinitis Study Group // Thorac. Cardiovasc. Surg.
1996. V. 111. P. 1200–1207.
Бокерия Л.А., Донаканян С.А., Бокерия О.Л. и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2009. № 1. С. 14–16.
Negri A., Manfredi J. et al. // J. Cardiothorac. Surg. 2002. V. 22. № 4.
P. 571–575.
Tavlasoglu M., Kurkluoglu M., Arslan Z. et al. // Interact. Cardiovasc.
Thorac. Surg. 2012. № 14. P. 491–493.
А.С. Гайтан, А.Л. Кривошапкин, В.В. Каныгин*, А.В. Валентик, А.М. Караськов
Результаты резекции глиобластом головного мозга
с применением комбинированной флуоресцентной навигации
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
* ГБОУВПО «Новосибирский государственный
медицинский университет»
Минздрава России, 630091,
Новосибирск, Красный
проспект, 52
УДК 616.831-006.484
ВАК 14.01.18
Поступила в редколлегию
20 мая 2014 г.
© А.С. Гайтан,
А.Л. Кривошапкин,
В.В. Каныгин,
А.В. Валентик,
А.М. Караськов, 2014
Показано, что резекция глиобластомы (ГБ) с использованием флуоресцентной навигации на основе
5-аминолевулиновой кислоты позволяет радикальнее удалять опухоль, что приводит к увеличению
общей продолжительности жизни оперированных пациентов. Изучены ближайшие послеоперационные результаты резекции ГБ головного мозга с использованием разработанного авторами способа
комбинированной флуоресцентной навигации, заключающегося в сочетании использования операционного микроскопа и эндоскопа в режиме фотодинамической диагностики. 80 пациентов, страдающих ГБ головного мозга, оперированы на базе двух независимых нейрохирургических центров.
Группа контроля – 40 пациентов, оперированных с использованием МРТ-нейронавигации и операционного микроскопа в режиме стандартного белого освещения. Основная – 40 пациентов, оперированных с использованием комбинированной флуоресцентной навигации. МРТ головного мозга с
контрастированием (1,5 Т) выполняли до операции и в пределах 72 ч после нее и проводили волюметрический анализ опухоли. Функциональный статус пациентов оценивали за сутки до операции и на десятые
сутки после нее. Сравнительная оценка радикальности резекции ГБ с использованием МРТ-нейронавигации и комбинированной флуоресцентной навигации показала, что способ на основе комбинированной флуоресцентной навигации значительно повышает процент тотальной резекции ГБ (27,5 и 65,0%) и
улучшает результаты функционального статуса в ближайшем послеоперационном периоде.
Ключевые слова: глиобластома; 5-аминолевулиновая кислота; флуоресцентная навигация; тотальная
(полная) резекция опухоли головного мозга.
Известно, что глиобластома является
самой распространенной и в то же время
агрессивной первичной опухолью головного мозга у взрослых, имеющей наиболее неблагоприятный прогноз [1]. Это обусловлено выраженным инфильтративным
характером ее роста и множеством молекулярных механизмов защиты клеток новообразования от лечебного воздействия [2].
Стандартом лечения ГБ служит комбинация хирургического воздействия на опухоль с последующим применением химиолучевой терапии [3]. Резекция составляет
первый этап в лечении опухоли и определяет эффективность последующей адъювантной терапии. Доказано, что общая выживаемость пациентов с ГБ напрямую зависит от
степени радикальности и безопасности ее
резекции [4]. При этом хирургическое лечение данного типа новообразований представляет собой весьма непростую задачу и
сопоставимо по сложности с оперативными
вмешательствами по поводу церебральных
артериовенозных мальформаций и аневризм сосудов головного мозга [5]. Улучшение результатов хирургического лечения ГБ
в последнее десятилетие связано с внедрением в клиническую практику операционных
микроскопов, позволяющих выполнять интраоперационную флуоресцентную навигации на основе 5-аминолевулиновой кислоты
(5-АЛК) [6]. Флуоресцентная навигация позволяет более уверенно определять границу
роста опухоли и, соответственно, проводить
ее более полную резекцию. Однако накопленный опыт показывает, что эффективная
резекция ГБ, особенно глубинно расположенных и имеющих сложную конфигурацию
ложа, с использованием только операционного микроскопа в качестве источника, активирующего флуоресценцию, бывает затруднительной. Это связано с рассеиванием
активирующего флуоресценцию пучка света
в глубине операционной раны и падением
уровня флуоресценции ткани опухоли [7, 8].
В качестве возможного пути совершенствования результатов резекции ГБ на основе
флуоресцентных технологий рассматривается применение эндоскопической техники
[9]. Нами разработан «Способ радикального
удаления глубинно расположенных глиальных внутримозговых опухолей» (патент РФ №
38
Ангионеврология и нейрохирургия
2457794 от 12.01.2011), лежащий в основе комбинированной флуоресцентной навигации (КФН). В настоящей статье
представлены ближайшие послеоперационные результаты
резекции ГБ головного мозга на основе КФН.
Материал и методы
Исследование носило проспективный когортный
характер и проходило на базе двух независимых центров: нейрохирургического центра НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Новосибирск Главный ОАО «РЖД»
(НХЦ) и центра ангионеврологии и нейрохирургии ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России
(ЦАиН). Исследованы результаты лечения 80 больных с
ГБ головного мозга, удовлетворявших следующим критериям включения: наличие документированного диагноза
«глиобластома головного мозга» (как впервые выявленные опухоли, так и рецидив опухоли после предшествовавшего комбинированного лечения), супратенториальная
локализация опухоли, возможность полной резекции контраст-накапливающей части опухоли по предоперационной
оценке, возраст пациента старше 18 лет. Критерии исключения: декомпенсированное общее состояние (индекс Карновского ≤50 баллов).
Все пациенты разделены на две клинические группы.
В контрольную группу вошли 40 пациентов, которым на
базе НХЦ НУЗ ДКБ выполнялась резекция ГБ головного
мозга с применением микрохирургической техники и МРТнейронавигации. В основную группу вошли 40 пациентов,
которым на базе ЦАиН выполнена резекция ГБ головного
мозга с применением КФН.
Всем пациентам выполняли МРТ головного мозга
с контрастированием (1,5 Тл) перед операцией и в пределах 72 ч после нее. С целью объективной оценки степени резекции опухоли цифровую информацию, полученную на МРТ, обрабатывали на станции обработки
Adavantageworkstation AW4.4. (General Electric Signa Infinity
1,5 Тл). Постконтрастные Т1-взвешенные изображения,
полученные по стандартному протоколу 3D SPGR с толщиной среза и шагом сканирования 1,4/0 мм, подвергали автоматической обработке с отделением трехмерной модели
по заданному пороговому значению сохраняемых вокселов и автоматическим подсчетом объема трехмерной
модели.
Удаление опухоли считали тотальным, если по результатам послеоперационной МРТ отсутствовала контрастнакапливающая часть опухоли. Удаление опухоли считали
неполным, подсчитывали объем остатка опухоли в см3 и
вычисляли процент остаточного объема ГБ.
Оценку общего состояния пациента по шкале Карновского, а также неврологическое обследование (выраженность афатических расстройств и парезов мышц конечностей) проводили исходно за сутки до операции и в раннем
послеоперационном периоде (на 10-е сутки после операции). Афатические расстройства оценивали по четырехбалльной шкале: 0 баллов – нарушений речи нет, 1 балл –
нерезко выраженные (нарушения произношения и/или
понимания отдельных слов), 2 балла – умеренные (нарушения произношения и/или понимания отдельных предложений), 3 балла – выраженные (речь неразборчива и/или
пациент полностью не понимает обращенную к нему речь).
Выраженность парезов мышц конечностей оценивали по
шестибалльной шкале: 0 – плегия, 1 – едва заметные сокращения мышц, без движений в суставах, 2 – объем движений в суставе значительно снижен, движения возможны
без преодоления силы тяжести по плоскости, 3 – значительное сокращение объема движений в суставе, мышцы
способны преодолеть силу тяжести, трения (возможность
отрыва конечности от поверхности), 4 – легкое снижение
силы мышц при полном объеме движения, 5 – нормальная
сила мышц, полный объем движений.
С целью индукции видимой флуоресценции опухоли
все пациенты основной группы за 3 ч до оперативного вмешательства перорально получали отечественный препарат «АЛАСЕНС» 5-АЛК (регистрационный номер ЛП-001848
от 21.09.12) в дозе 25 мг/кг массы тела. Непосредственно
перед приемом препарат растворяли в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
После краниотомии и обнаружения новообразования под контролем нейронавигации в режиме белого освещения операционного микроскопа OPMI Pentero (Zeiss,
Germany) активировали флуоресцентный режим (Blue 400)
для определения флуоресценции опухоли.
Для визуальной оценки интенсивности флуоресцентного эффекта использована модифицированная трехбалльная шкала [8]: 1 – слабая флуоресценция (слабо-розовое свечение); 2 – умеренное (малиновое); 3 – интенсивное
(ярко-красное свечение).
Микрохирургическое удаление основного объема ГБ
выполняли до появления визуально неизмененной ткани
головного мозга по всей площади ложа опухоли. Ложе
новообразования на предмет остаточных фрагментов ГБ
обследовали, сочетая одновременное использование операционного микроскопа и нейроэндоскопа. В качестве
источника возбуждения флуоресценции опухоли использован нейроэндоскоп (Karl Storz, Германия) в режиме фотодинамической диагностики (PDD). Тем самым удавалось
избежать рассеивания активирующего светового пучка и
падения флуоресценции остаточной ткани опухоли. Ложе
удаленной опухоли обследовали при помощи операционного микроскопа с выключенным осветителем, что позволяет получить удобный для резекции стереоскопический
обзор (патент «Способ радикального удаления глубинно
расположенных глиальных внутримозговых опухолей» №
2457794 от 12.01.2011). Операцию заканчивали в стандартном порядке.
Результаты исследования изучали с помощью программ IBMSPSS и MS Excel методами описательной статистики (средние значения показателей и их стандартное
отклонение), U-критерия Манна – Уитни (сравнение показателей между группами пациентов), W-критерия Вилкоксона
(описание динамики показателей состояния пациентов) и
χ2-критерия Пирсона (сравнение количества пациентов в
группах с определенными признаками).
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2014
Таблица 1
Состояние пациентов
контрольной группы,
* p<0,05 изменение по
сравнению с дооперационными показателями;
здесь и далее в табл.
2-3: ↓ – уменьшение,
↑ – увеличение
Таблица 2
Состояние пациентов
основной группы,
* p<0,05 изменение по
сравнению с дооперационными показателями;
# отличие от
показателей
контрольной группы
Показатель
Общее состояние пациента, по шкале Карновского, баллы
Объем опухоли
до операции, см3
остаток после операции, %
Расстройства, баллы
афатические
двигательные
рук
ног
Кол-во пациентов, оперированных впервые, %
Кол-во пациентов, которым выполнена тотальная резекция, %
Показатель
Общее состояние пациента, по шкале Карновского, баллы
Объем опухоли
до операции, см3
остаток после операции, %
Расстройства, баллы
афатические
двигательные
рук
ног
Кол-во пациентов, оперированных впервые, %
Кол-во пациентов, которым выполнена тотальная резекция, %
Результаты
У пациентов контрольной группы (табл. 1) размер
опухоли составил в среднем 54,8±17,0 см3. Большинство
пациентов имели умеренно выраженные расстройства
жизнедеятельности, вызванные опухолью головного мозга.
Показатели по шкале Карновского в этой группе 70–80
баллов. Афатические расстройства выражены нерезко (0–1
балла). Центральный контрлатеральный гемипарез также
выражен нерезко: для пареза руки и ноги в среднем 4-5
баллов. У пациентов контрольной группы процент тотальной резекции ГБ был небольшим (27,5%). При этом отмечено значимое нарастание степени тяжести двигательных расстройств конечностей, противоположных стороне
поражения, которое от состояния в 4-5 баллов привело к
состоянию в 3-4 балла.
По результатам волюметрических измерений данных
МРТ головного мозга с контрастированием в пределах
72 ч у пациентов контрольной группы после хирургического вмешательства остаточный объем опухоли составил в
среднем 9,1±6,9% от первоначального объема.
Анализ результатов лечения в послеоперационном
периоде показал, что на десятые сутки после операции степень тяжесть афатического расстройства не претерпела
значимых изменений по сравнению с состоянием до операции (возросла на 0,1±0,4 балла), но отмечено значимое
До операции
73,0±9,9
39
Изменение после операции, Δ
↓ 4,3±7,5*
54,8±17,0
9,1±6,9*
0,4±0,5
↑ 0,1±0,4
4,1±0,8
4,3±0,7
62,5
–
↓ 0,4±0,7*
↓ 0,4±0,5*
До операции
69,8±13,9#
–
27,5
Изменение после операции, Δ
↑ 1,3±7,2#
58,8±41,6
5,1±8,8*#
0,4±0,7
0,0±0,2
4,1±0,8
4,3±0,8
57,5
–
↓ 0,2±0,6#
0,0±0,5#
–
65,0#
нарастание степени тяжести центрального контралатерального гемипареза, в среднем 3-4 балла.
У пациентов основной группы (табл. 2) опухоль имела
средний объем и локализовалась преимущественно в пределах одной доли, ее объем составил 58,8±41,6 см3. Общее
состояние пациентов основной группы по шкале Карновского было средней степени тяжести, тогда как в контрольной группе оно было в основном удовлетворительным.
Неврологический дефицит нерезко выражен и сопоставим
с таковым у пациентов контрольной группы. Большинство пациентов имели выраженные расстройства жизнедеятельности, вызванные опухолью головного мозга. Показатели по шкале Карновского в этой группе составили 60–80
баллов. Афатические расстройства в этой группе выражены нерезко, среднее значение такое же, как и в контрольной группе – от 0 и до 1 балла. Центральный контрлатеральный гемипарез в основной группе также выражен
нерезко: для пареза руки и ноги среднее значение составило 4-5 баллов.
У пациентов основной группы более половины опухолей (65,0%) резецированы тотально. Значимого нарастания тяжести двигательных расстройств конечностей не
отмечено. По результатам волюметрических измерений
данных МРТ головного мозга с контрастированием в пределах 72 ч у пациентов основной группы после хирургического вмешательства остаточный объем опухоли соста-
40
Таблица 3
Состояние пациентов
до хирургического
лечения с применением
КФН и изменение
показателей после
лечения с учетом
уровня флуоресценции,
* изменение показателей
по сравнению с
состоянием до операции
значимо на уровне
p<0,05 (W-критерий
Вилкоксона,
2-сторонний);
** отличие показателя
данной группы
пациентов от
соответствующего
показателя в других
группах (U-критерий
Манна – Уитни для
средних величин или
χ2-критерий Пирсона
для числа пациентов,
2-сторонний
p<0,05); # отличие
показателя данной
группы пациентов от
соответствующего
показателя в группе с
уровнем флуоресценции
1 балл (U-критерий
Манна – Уитни для
средних величин или
χ2-критерий Пирсона
для числа пациентов,
2-сторонний p<0,05)
Ангионеврология и нейрохирургия
Показатель
Слабая флуоресценция, n = 6
Общее состояние пациента, по шкале Карновского, баллы
Объем опухоли
до операции, см3
остаток после операции, %
Расстройства, баллы
афатические
двигательные
рук
ног
Кол-во пациентов, оперированных впервые, %
Кол-во пациентов, которым выполнена тотальная резекция, %
Умеренная флуоресценция, n = 11
Общее состояние пациента, по шкале Карновского, баллы
Объем опухоли
до операции, см3
остаток после операции, %
Расстройства, баллы
афатические
двигательные
рук
ног
Кол-во пациентов, оперированных впервые, %
Кол-во пациентов, которым выполнена тотальная резекция, %
Интенсивная флуоресценция, n = 23
Общее состояние пациента, по шкале Карновского, баллы
Объем опухоли
до операции, см3
остаток после операции, %
Расстройства, баллы
афатические
двигательные
рук
ног
Кол-во пациентов, оперированных впервые, %
Кол-во пациентов, которым выполнена тотальная резекция, %
вил 5,1±8,8% от первоначального объема. На десятые сутки
после операции тяжесть афатических расстройств не претерпела значимых изменений по сравнению с состоянием
до операции (0,0±0,5 балла).
Как видно из таблиц, у пациентов основной группы,
в которой использована КФН, количество случаев тотальной резекции возросло более чем вдвое, при сопоставлении с контрольной группой. Кроме того, в случаях, когда
резекция опухоли была неполной, процент остатка ГБ был
в среднем в два раза меньше, чем в контрольной группе.
При этом в основной группе после операции появления
значимого дополнительного неврологического дефицита
не отмечено.
В зависимости от интенсивности флуоресценции
ГБ пациенты были разделены на 3 подгруппы (табл. 3).
До операции
Изменение после операции, Δ
70,0±6,3
↓ 3,3±5,2*
89,0±74,6
5,1±10,1*
0,3±0,5
0,0±0,0
4,2±0,4
4,3±0,5
83,3
–
↓ 0,7±0,8*
↓ 0,5±0,8*
65,5±14,4
↑ 0,9±8,3
–
16,7
51,0±19,3
3,9±6,0*
0,4±0,7
0,0±0,0
4,1±1,0
4,2±1,0
65,2
–
0,0±0,6
↓ 0,2±0,4
–
54,5#
71,7±15,0
↑ 2,6±6,9* **
54,6±36,6
5,7±9,9*
0,4±0,7
↑ 0,1±0,3*
4,2±0,8
4,3±0,9
56,5
–
↓ 0,1±0,5
0,0±0,5
–
78,3**
В первую подгруппу вошли пациенты, у которых флуоресценция ГБ мозга во время оперативного вмешательства была слабо выраженной. В эту подгруппу вошли пациенты в основном с большим объемом опухоли: 89,0±74,6
см3. Большинство из них имели выраженные расстройства
жизнедеятельности, вызванные опухолью головного мозга.
Средний балл по шкале Карновского 65,5±14,4. Афатические расстройства нерезко выражены: 0,3±0,5 балла. Наблюдались умеренно выраженные двигательные расстройства конечностей со средней выраженностью пареза мышц
руки (4,2±0,4 балла) и ноги (4,3±0,5 балла). В рассматриваемой подгруппе опухоль удалось удалить тотально в 16,7%
случаев. В 83,3% случаев резекция опухоли была неполной.
Остаточный объем опухоли составил 5,1±10,1%.
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2014
41
На десятые сутки после хирургического вмешательства в первой подгруппе выраженность афатических расстройств не отличалась от исходных значений. Однако
отмечено значимое нарастание степени выраженности
пареза мышц руки (0,7±0,8 балла) и ноги (0,5±0,8 балла).
Во вторую подгруппу вошли пациенты, у которых флуоресценция ГБ мозга во время оперативного вмешательства была умеренно выраженной. Опухоль в основном среднего объема: 51,0±19,3 см3. Большинство пациентов имели
умеренно выраженные расстройства жизнедеятельности,
вызванные опухолью головного мозга. Средний балл по
шкале Карновского в этой группе 70,0±6,3. Афатические
расстройства нерезко выражены: 0,3±0,5 балла. Наблюдался умеренно выраженный парез мышц руки (4,2±0,4
балла) и ноги (4,3±0,5 балла).
Во второй подгруппе опухоль удалось удалить
тотально в 54,5% случаев. В 45,5% случаев резекция опухоли была неполной. Остаточный объем опухоли составил 3,9±6,0%. На десятые сутки после хирургического вмешательства в этой подгруппе выраженность афатических и
двигательных расстройств конечностей значимо не отличалась от дооперационного состояния.
В третью подгруппу вошли пациенты, у которых флуоресценция ГБ во время оперативного вмешательства
была интенсивной. Опухоль среднего объема: 54,6±36,6
см3. Большинство пациентов имели умеренно выраженные расстройства жизнедеятельности, вызванные опухолью головного мозга. Средний балл по шкале Карновского
71,7±15,0. Афатические расстройства нерезко выражены:
0,4±0,7 балла. В этой подгруппе наблюдался умеренно
выраженный парез мышц руки (4,2±0,8 балла) и ноги
(4,3±0,9 балла).
В третьей подгруппе опухоль удалось удалить
тотально в 78,3% случаев. В 21,7% случаев резекция опухоли была неполной. Остаточный объем опухоли составил 5,7±9,9%. На десятые сутки после хирургического
вмешательства афатические расстройства изменились
незначительно в сравнении с дооперационным состоянием. Значимого нарастания выраженности центрального
контрлатерального гемипареза не отмечалось.
Как видно из табл. 3, по характеристикам предоперационного состояния подгруппы пациентов были сопоставимы. В подгруппе пациентов со слабо выраженной флуоресценцией ГБ количество случаев тотальной резекции
опухоли было достоверно наименьшим (16,7%). В подгруппе пациентов с интенсивной флуоресценцией ГБ количество случаев тотальной резекции опухоли было достоверно наибольшим (78,3%). Результаты изменения общего
состояния и неврологического статуса у пациентов подгруппы с интенсивной флуоресценцией опухоли оказались
наилучшими.
ченные в нашей работе сведения об интраоперационном
эндоскопическом контроле радикальности удаления ГБ
подтверждают данные немногочисленных ранее выполненных исследований [12, 13].
В настоящей статье впервые сообщено об использовании для флуоресцентной навигации оригинального
сочетания операционного микроскопа и нейроэндоскопа
для повышения радикальности резекции ГБ головного
мозга, что позволяет выявить глубинные остаточные фрагменты опухоли и удалить их. Сравнительный анализ безопасности микрохирургической резекции ГБ головного
мозга на основе МРТ-нейронавигации и комбинированной
флуоресцентной навигации представлен впервые. Проведенный нами анализ показал, что в раннем послеоперационном периоде общее и функциональное состояние лучше
у пациентов, оперированных с применением комбинированной флуоресцентной навигации.
Также впервые показано, что с увеличением выраженности флуоресценции опухоли возрастает безопасность резекции ГБ. Сведения об этом в доступной нам литературе отсутствуют, что позволяет отнести этот феномен к
новым научным данным.
Обсуждение
10.
11.
12.
13.
О важной роли флуоресцентной навигации в достижении благоприятных результатов хирургического лечения ГБ головного мозга сообщалось и ранее [10, 11]. Полу-
Выводы
1. Сравнительная оценка радикальности резекции
ГБ с использованием МРТ-нейронавигации и комбинированной флуоресцентной навигации показала, что способ
на основе КФН значительно повышает процент тотальной
резекции ГБ (27,5 и 65,0%) и позволяет получить более благоприятные результаты функционального статуса в ближайшем послеоперационном периоде.
2. При использовании КФН у пациентов с интенсивной флуоресценцией ГБ показатели безопасности и радикальности резекции опухоли достоверно лучше, чем у
пациентов с менее выраженной флуоресценцией.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Adamson C., Kanu O., Mehta A. et al. // Expert Opin Investig
Drugs. 2009. V. 18 (8). P. 1061–1083.
Ramirez Y. et al. // Pharmaceuticals. 2013. V. 6 (12). P. 1475–1506.
Смолин А.В. и др. // Фарматека (Онкология). 2011. № 7. С. 41–49.
Sanai N., Berger M. // Neurosurgery. 2008. V. 62. P. 753–766.
Панарин В. А. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2012. № 3. С. 35–38.
Stummer W. et al. // Lancet Oncol. 2006. V. 7 (5). P. 392–401.
Utsuki S. et al. Diagnostic Techniques and Surgical Management of
Brain Tumors. 2011.
Горяйнов С.А., Потапов А.А. и др. Флуоресцентная навигация
и лазерная спектроскопия в хирургии глиом головного мозга.
М., 2014.
Potapov A. et al. // Medical Laser Application. 2008. V. 23. Issue 4.
P. 202–208.
Ritz R. et al. // J. neurosurgery. 2011. V. 114. P. 1410–1413.
Schucht P. et al. // Neurosurgery. 2012. V. 71. Р. 927–936.
Rapp M. et al. // World Neurosurg. 2013. Jul. 16.
Tamura Y. et al. // J. neurosurgery. 2007. V. 106. Р. 507–510.
М.Г. Чеченин, В.Я. Мартыненков, В.В. Ломиворотов, Е.В. Фоминский,
С.М. Ефремов, М.Н. Дерягин, В.А. Шмырев, И.К. Раткин*
Нарушение регуляции ритма дыхания во время искусственной
вентиляции легких при поражении центральной нервной
системы
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
* ГБОУ ДПО «Новокузнецкий
государственный институт
усовершенствования врачей»
Минздрава России,
654005, Новокузнецк,
просп. Строителей, 5,
postmastergiduv@rambler.ru
УДК 615.816.2:616.24-008.4
ВАК 14.01.20
Поступила в редколлегию
25 апреля 2014 г.
© М.Г. Чеченин,
В.Я. Мартыненков,
В.В. Ломиворотов,
Е.В. Фоминский,
С.М. Ефремов,
М.Н. Дерягин,
В.А. Шмырев,
И.К. Раткин, 2014
Изучены особенности развития нарушений регуляции ритма дыхания у 119 пациентов с поражением
центральной нервной системы (ЦНС), нуждающихся в проведения искусственной вентиляции легких
(ИВЛ) длительностью более суток. Патологические типы регуляции дыхания (ТРД) (апнойный, гипо- и
гиперпнойный) диагностированы у 65,5% пациентов. Установлено, что чем выше уровень поражения
мозга в диапазоне «полушарный уровень – спинальный С5-Th5», тем реже развиваются патологические
ТРД и чаще нормопнойный ТРД. Наименее благоприятно протекает апнойный ТРД, наиболее благоприятно – нормопнойный. Поражение мозга на полушарном, диэнцефальном, нижнестволовом уровнях
приводит к развитию всех ТРД кроме апнойного: апнойный тип возникает только при диффузном поражении ЦНС и при поражении спинного мозга (СМ) на уровне С1-С5, сопровождает осложненное течение
основного заболевания или травмы. Гипопнойный тип чаще возникает при поражении СМ и при цереброваскулярной болезни (ЦВБ); гиперпнойный ТРД не возникает при поражении на уровне С1-С5. Предложен алгоритм коррекции нарушений регуляции ритма дыхания.
Ключевые слова: центральная нервная система; вентиляционные нарушения; регуляция дыхания; механическая вентиляция; спонтанное дыхание.
Поражение центральной нервной системы (ЦНС) – частая причина длительного
пребывания пациентов в отделении реанимации [1]. Церебральная и спинальная патология запускает вентиляционные нарушения,
способные вызывать вторичное поражение мозга, в связи с чем пациенты с первичным поражением ЦНС остро нуждаются в
адекватной респираторной поддержке (РП)
[2]. В ряде случаев РП у пациентов с поражением ЦНС выступает в качестве единственного аппаратного способа поддержания жизнедеятельности. Нейрогенная дыхательная
недостаточность (ДН), длящаяся более суток,
сопровождается высокой летальностью –
25–65% [3, 4]. Следовательно, для лечения
нейрогенной ДН крайне актуальны: высокие требования к качеству РП и необходимость повышения эффективности РП. Один
из путей совершенствования РП – изучение
механизмов вентиляционных нарушений для
разработки методов их коррекции.
Представление о патогенезе нейрогенных вентиляционных нарушений базируется
на исследованиях второй половины ХХ в.,
когда РП проводилась простейшими респираторами либо не проводилась вообще [5, 6].
Изучение механизмов вентиляционной недостаточности (регуляции ритма дыхания, слабости дыхательной мускулатуры, обструктивных и рестриктивных расстройств) в
условиях длительной РП – сложная и методологически недостаточно проработанная
задача [7]. Исследования последних лет, проводимые в условиях современной РП, касаются лишь отдельных сторон патогенеза
ДН при поражении ЦНС [2, 8]. Перспективным направлением изучения вентиляционных нарушений у пациентов с поражением
ЦНС, требующих длительной РП, является
оценка спонтанной дыхательной активности
с учетом режима вентиляции [9]. Цель исследования – выявить особенности развития
нарушений регуляции ритма дыхания у пациентов с различными нозологическими формами поражения ЦНС, требующих проведения ИВЛ более суток, предложить методы их
коррекции.
Материал и методы
Исследование одобрено этическим
комитетом ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствова-
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2014
ния врачей» Минздрава России. С 2003 по 2005 г. объектом
проспективного когортного исследования были 119 пациентов (84 мужчины, 35 женщин) с травмами и заболеваниями ЦНС, у которых развилась ДН, требующая проведения
ИВЛ более суток (средняя длительность ИВЛ 19,2±16,47
суток). Исследование выполнялось в отделении реанимации городской клинической больницы № 29 г. Новокузнецка, которая является базой Института усовершенствования врачей.
Больные поступали в клинику в экстренном порядке
после травм, обострений заболеваний и в плановом
порядке для проведения оперативного вмешательства,
консервативного лечения. В отделение реанимации больные доставлялись: из операционной после хирургического
вмешательства и анестезиологического пособия; из других
отделений клиники после утяжеления состояния; с места
происшествия травмы, после клинической смерти, обострения заболевания, после противошоковых мероприятий в приемном отделении. Критериями включения больных в исследование были: поражение головного или СМ
в результате травм или заболеваний; развитие ДН, требующей проведения ИВЛ более суток; отсутствие сочетания
тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ) с повреждением СМ на шейно-верхнегрудном уровне с полным нарушением проводимости по СМ. Нозологическая характеристика пациентов, включенных в исследование, приведена
ниже.
Изолированная тяжелая черепно-мозговая травма (ИТЧМТ): сдавление ГМ, очаговый ушиб ГМ, n (%)
Сочетанная тяжелая черепно-мозговая травма
(СТЧМТ): торакальная, абдоминальная,
торакоабдоминальная, скелетная, n (%)
Травмы и заболевания СМ на уровне С1-Th5, n (%)
ЦВБ: геморрагический гипертонический инсульт,
ишемический инсульт, разрыв артериальной аневризмы или артериовенозной мальформации, n (%)
Опухоли ГМ, n (%)
Всего, n (%)
37 (31,1)
23 (19,3)
20 (16,8)
28 (23,6)
11 (9,2)
119 (100)
Возраст пациентов составил 7–68 лет, средний –
38,01±16,35 года; средняя оценка по шкале комы Глазго
(ШКГ) при поступлении в клинику 10,06±3,4 балла. До поступления в отделение реанимации 49 (41,2%) пациентов
с поражением ГМ имели оценку по ШКГ <9 баллов. У 14
(23,3%) пострадавших с ТЧМТ и у 9 (39,1%) больных с ЦВБ
возникло массивное субарахноидальное кровоизлияние.
У 31 (51,7%) пострадавшего ТЧМТ была открытой. 39 пациентов (32,8%) имели сопутствующие заболевания: ожирение – 20, гипертоническую болезнь – 17, ишемическую
болезнь сердца – 3, хроническую обструктивную болезнь
легких – 2, алкоголизм – 2, наркоманию – 2. У 59 (59,6%)
пациентов с поражением ГМ в момент поступления в стационар имелся дислокационный синдром в фазе грубой
клинической декомпенсации, что в первую очередь проявлялось нарушением дыхания.
43
При травмах и заболеваниях ГМ выполнялись следующие оперативные вмешательства: декомпрессивная костно-пластическая трепанация черепа; удаление внутричерепных гематом, очагов размозжения мозга; тотальное
и субтотальное удаление опухолей; клипирование аневризм; энцефалотомия, вентрикулопункция и дренирование желудочков мозга. При сочетанной ТЧМТ: торакотомия,
лапаротомия, люмботомия, остановка кровотечения, ушивание разрывов органов, дренирование полостей, репозиция костных отломков. При поражении СМ: декомпрессивно-стабилизирующие операции. Оперативное лечение
не выполнялось при ушибах ГМ без его сдавления, диффузном аксональном повреждении, внутричерепных гематомах малого объема (менее 30 мл) у больных ЦВБ и когда
угнетение сознания было обусловлено постгипоксической энцефалопатией. Оперативное лечение получили 96
(80,7%) пациентов: им выполнено 118 операций, 17 из которых повторные.
Консервативное лечение включало общереанимационные мероприятия, направленные на поддержание
жизненно важных функций, профилактику полиорганной
недостаточности, и специфические, защищающие ГМ и СМ,
предупреждающие и лечащие их отек – набухание, внутричерепную гипертензию и нейромедиаторные нарушения,
нормализующие кровообращение и метаболизм в ЦНС,
ликвороциркуляцию и гематоэнцефалический барьер.
Показаниями к проведению продленной ИВЛ были:
угнетение сознания ниже 9 баллов по ШКГ; нарушение
проводимости по СМ; шок (спинальный, геморрагический, травматический); высокий риск развития острого повреждения легких, пневмонии; ДН, подтвержденная клинически и лабораторно. ИВЛ проводили респираторами
Puritan Bennett 7200ae, Beer 1000, Chirana SVα с увлажнителями в контуре. Положительное давление конца выдоха
(ПДКВ) устанавливали в соответствии с торакопульмональной рестрикцией: 5 см вод. ст. при отсутствии рестрикции
(торакопульмональный комплайнс (С) меньше должного
в 1,5 раза); 7–10 см вод. ст. при умеренной рестрикции (в
1,5–2 раза); 10–15 см вод. ст. при выраженной рестрикции (в
2–4 раза) [10, 11]. Устанавливали инспираторное давление,
обеспечивающее дыхательный объем (ДО) 6–10 мл/кг. Проходимость дыхательных путей обеспечивали экстренной
оротрахеальной интубацией и плановой трахеостомией.
Экстренную интубацию выполняли всем пациентам в коме
(менее 9 баллов по ШКГ) и 78% пациентов в сопоре. При
поражении СМ в случае развития ДН также использовали
экстренную интубацию (прямую либо по бронхоскопу),
которую выполняли на фоне ручной аксиальной фиксации.
Обследование больных проводили ежедневно в
течение пребывания в отделении реанимации. Отмечали
характеристики вентиляции легких (газы артериальной
крови, С; сопротивление дыхательных путей, R), наличие
анальго-седации, миоплегии; учитывали повторные операции, периоперационные осложения, длительность ИВЛ,
летальность.
Регуляцию ритма дыхания оценивали по авторской
методике [9] с помощью пробы спонтанного дыхания в
44
Таблица 1
Типы регуляции
дыхания при поражении
ЦНС и критерии их
диагностики
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
ТРД
Критерий
Ритм дыхания в режиме СРАР, наличие патологических форм
РаСО2 в режиме СРАР, мм рт. ст.
ЧД в режиме СРАР, мин-1
ДО в режиме СРАР, мл/кг
МОД в режиме СРАР, мл/кг
нормопнойный
гиперпнойный
Ритмичное
Нейрогенная
гипервентиляция (дыхание Куссмауля)
>32, но <45
≤32
Брадипноэ,
1–12
Нормопноэ,
12–22
Тахипноэ,
>22
Брадипноэ <2
Нормопноэ
>2, но <10
Тахипноэ ≥10
Брадипноэ <60
Нормопноэ
>60, но <160
Тахипноэ ≥160
апнойный
гипопнойный
Дыхательные движения отсутствуют
Парадоксальное, периодическое, апнейстическое, гаспинг-дыхание
Вспомогательная
ИВЛ проводиться не может
Вспомогательная
ИВЛ проводиться не может
Вспомогательная
ИВЛ проводиться не может
Вспомогательная
ИВЛ проводиться не может
режиме СРАР (спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях) с учетом уровня
седации и синхронизации пациента респиратором (табл. 1)
[12]. Порядок диагностики ТРД был следующим: 1) убеждались в отсутствии гипоксемии (PaO2 <80 мм рт. ст.), гипероксемии (РаО2 >200 мм рт. ст.), обструкции дыхательных путей
(R >0,3 л/с/см вод. ст./кг), болевого синдрома, гипнотической, наркотической и постнаркозной депрессии дыхания,
остаточной миорелаксации; 2) путем коррекции режима
ИВЛ и (или) применения поверхностной либо субнаркозной анальго-седации пытались добиться нормовентиляции (РаСО2 35–45 мм рт. ст., EtCO2 32–42 мм рт. ст.) с ДО 6–10
мл/кг; 3) если за счет коррекции ИВЛ на фоне субнаркозной
анальго-седации добиться нормовентиляции не удавалось
и имелась потребность в усилении анальго-седации и (или)
в применении миорелаксантов, чтобы достичь синхронизации, то выставляли гиперпнойный ТРД; 4) если путем коррекции ИВЛ удавалось добиться нормовентиляции, то проводили СРАР-пробу: переводили пациента в режим СРАР с
ПДКВ и поддержкой давлением по 5 см вод. ст. на 1–2 мин,
оценивали ТРД по критериям, представленным в табл. 1;
5) если в процессе ИВЛ ТРД менялся, то фиксировали тот
тип, длительность которого была наибольшей.
С помощью нейрофизиологических (электроэнцефалография, запись акустических стволовых и соматосенсорных вызванных потенциалов) и рентгенологических
методов исследования, с учетом неврологической симптоматики, интраоперационных находок и результатов
патологоанатомического вскрытия, выделяли 5 уровней
повреждения ЦНС: 1 – полушарный, 2 – диэнцефальный,
3 – нижнестволовой, 4 – поражение СМ на уровне С1-С5,
5 – поражение СМ на уровне C6-Th5. Также выделяли общемозговое (диффузное) повреждение ЦНС, возникающее
>45
после тотальной гипоксии, в том числе после клинической
смерти, и проявляющееся дисфункцией всех отделов ГМ.
Материал объединен в базу данных Microsoft Excel,
обработан пакетом прикладных программ «SPSS». Количественные характеристики представлены как M±SD,
качественные – в числовом виде (%). Статистическую
обработку осуществляли методами параметрической статистики (t-критерий Стьюдента). Попарные сравнения
выживаемости выполнены с использованием кривых Каплана – Майера и log-rank (Кокса – Мантеля) теста. Критический уровень значимости при проверке статистических
гипотез принимался равным 0,05.
Результаты
Длительное нарушение регуляции ритма дыхания (а-,
гипо- и гиперпнойный ТРД) диагностировано у 65,5% пациентов (табл. 2). Выявлено, что нарушение регуляции дыхания, проявляющееся в развитии а-, гипо- или гиперпнойного ТРД, зависит от уровня поражения ЦНС: чем выше
уровень поражения мозга в диапазоне «полушарный уровень – спинальный уровень С6-Th5», тем реже развивается
нарушение регуляции дыхания и тем чаще диагностируется нормопнойный ТРД (рис. 1).
Апнойный ТРД встречался реже других – в 9,2% случаев. Он развивался в случаях диффузного поражения ЦНС
при ИТЧМТ и ЦВБ (63,6% случаев апнойного ТРД), а также
при поражении СМ на уровне С1-С5 с полным нарушением
проводимости (36,4%). При СТЧМТ после удаления опухолей ГМ и при поражении СМ на уровне С6-Th5 апнойный
ТРД не наблюдался. Пациенты с поражением ГМ с этим ТРД
имели самую низкую исходную оценку по ШКГ – 5,75±4,86
балла и самое неблагоприятное течение – летальность
100% (р<0,05). Особенность пациентов с апнойным ТРД –
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2014
Рис. 1.
Частота развития а-,
гипо- и гиперпнойного
патологических ТРД
в зависимости от
уровня поражения
ЦНС у пациентов,
нуждающихся в ИВЛ
длительностью более
суток:
45
80
60
Гиперпнойный
40
Гипопнойный
20
Апнойный
0
1
2
3
4
5
6
1 – общемозговой (диффузный); 2 – полушарный; 3 – диэнцефальный; 4 – нижнестволовой; 5 – спинальный С1-С5; 6 – спинальный С6-Th5.
Таблица 2
Частота возникновения
клинико-патогенетических ТРД в зависимости от уровня
и нозологической
формы поражения
ЦНС, особенности
течения ДН при
различных ТРД (n = 119);
# – статистически
значимое отличие от
нормопнойного ТРД
(p<0,05)
Показатель
Всего, n (%)
Уровень, n (%)
общемозговой (диффузный)
полушарный
диэнцефальный
нижнестволовой
спинальный С1-С5
спинальный С6-Th5
Нозологическая форма, n (%)
ИТЧМТ
СТЧМТ
поражение спинного мозга
ЦВБ
опухоли головного мозга
Пациенты с повторными
операциями, n (%)
Пациенты с сопутствующей
патологией, n (%)
Средний возраст, лет
Исходная оценка по ШКГ, баллы
Длительность ИВЛ, сутки
Летальность, %
осложненное течение травм и заболеваний ЦНС: у 7 пострадавших ИТЧМТ осложнилась менингоэнцефалитом, у
пятерых больных ЦВБ осложнилась постреанимационной
болезнью, у троих пострадавших позвоночно-спинномозговая травма ­– восходящим отеком ствола мозга. Длительность ИВЛ у пациентов с апнойным ТРД была ниже, чем у
пациентов с гипо- и гиперпнойным типами, что обусловлено быстротой наступления летального исхода вследствие тяжести основной патологии (табл. 2).
Гипопнойный тип регуляции развивался в 26,1% случаев. Чаще он возникал при патологии СМ (48,5%) и при
ЦВБ (34,8%). Этот ТРД наблюдался при поражении ЦНС на
Тип регуляции дыхания
апнойный
гипопнойный
11 (9,2)
31 (26,1)
нормопнойный
40 (33,6)
гиперпнойный
37 (31,1)
7 (38,9)
–
–
–
2 (11,1)
4 (21,1)
5 (25)
4 (13,8)
6 (33,3)
9 (47,4)
8 (40)
10 (34,5)
3 (16,7)
6 (31,6)
7 (35)
15 (51,7)
4 (30,8)
–
6 (46,2)
10 (50)
3 (23,1)
4 (20)
–
6 (30)
3 (9,4)
3 (9,4)
14 (43,7)
12 (37,5)
–
4 (12,1)
4 (17,4)
–
3 (15)
16 (48,5)
8 (34,8)
1 (9,1)
10 (50)
7 (21,2)
5 (21,7)
4 (36,4)
7 (35)
6 (18,2)
6 (26)
6 (54,5)
–
1 (3,2)
7 (17,5)
9 (24,3)
3 (27,3)
17 (54,8)
10 (25)
9 (24,3)
33,14±23,2
5,75±4,86#
16,5±27,27
100
45,26±16,2#
11,13±3,8
21,78±19,65#
41,9
33,9±16,04
11,11±3,09
13,87±10,06
0
36,59±14,92
9,69±3,13
23,32±16,83#
51,4
всех уровнях, однако чаще при поражении ЦНС на шейногрудном С6-Th5, шейном С1-С5 и диэнцефальном уровнях
(50,0; 46,2 и 25%). Преобладание спинальных пациентов
отразилось на оценке по ШКГ (11,13±3,8 балла), которая не
отличалась от нормопнойного и гиперпнойного типов и
превышала оценку при апнойном. Преобладание больных
ЦВБ соответствовало среднему возрасту (45,26±16,2 года;
p<0,05), который был больше, чем при других ТРД, а также
увеличению доли больных с сопутствующими заболеваниями (54,8% от всех пациентов). Из 17 пациентов с сопутствующими заболеваниями 14 имели гипертоническую
болезнь, ожирение либо их сочетание, у 3 больных была
46
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
Рис. 2.
Кривая Каплана – Майера
в зависимости от типов
регуляции дыхания.
1,0
ТРД
Выживаемость
0,8
Нормопнойный
Гипопнойный
0,6
Гиперпнойный
Апнойный
0,4
0,2
0,0
0
25
50
75
100
125
Сутки
ишемическая болезнь сердца. С учетом летальности течение гипопнойного ТРД благоприятнее апнойного и гиперпнойного. Длительность ИВЛ дольше, чем при нормо- и
апнойном типах, и не отличалась от гиперпнойного.
Нормопнойный ТРД стал наиболее встречаемым
(33,9% случаев). Чаще он возникал у пострадавших с СТЧМТ
и ИТЧМТ (50 и 43,7%), при поражении ГМ на полушарном,
диэнцефальном и нижнестволовом уровнях (47,4; 40,0 и
34,5%). Реже нормопнойный тип диагностировался при
поражении СМ на уровне С1-С5 (23,1%). Большинство пациентов были младше 40 лет (средний возраст 33,9±16,04
года). Течение нормопнойного ТРД проходило наиболее
благоприятно – все пациенты выживали. Средняя длительность ИВЛ была наименьшей, что говорило о быстроте
выздоровления пациентов.
Гиперпнойный тип был вторым по встречаемости
(31,3% случаев) после нормопнойного. Он развивался у
пациентов, имеющих более низкую оценку по ШКГ, чем
при нормо- и гипопнойном типах. Чаще этот ТРД возникал
после удаления опухолей ГМ, при изолированной и сочетанной ТЧМТ (54,5; 37,5 и 35,0%). Он наблюдался при поражении ЦНС на всех уровнях кроме шейного С1-С5. В 40,5%
случаев диагностировалось поражение ЦНС на нижнестволовом уровне. У пациентов с гиперпнойным ТРД чаще
выполнялись отсроченные и повторные операции (24,3%).
Отметим, что у всех больных с опухолями ГМ было осложненное течение периоперационного периода. Гиперпнойный тип чаще сочетался с сопутствующим абстинентным
синдромом в результате наркомании и алкоголизма. Течение ДН по этому типу регуляции сопровождалось высокой
летальностью (53,3%) и было менее благоприятным, чем
при нормо- и гипопнойном типах. При гиперпнойном ТРД
пациенты вентилировались дольше других (23,32±16,83
сут.; p<0,05).
На рис. 2 продемонстрирована выживаемость пациентов в зависимости от преобладающего ТРД, диагностированного во время РП. Попарные сравнения показали
высокую достоверность различий выживаемости в группах пациентов: апнойный – гипопнойный (р = 0,003), гипопнойный – нормопнойный, нормопнойный – гиперпнойный (р<0,001).
Обсуждение
Традиционно регуляцию ритма дыхания изучали
при естественной вентиляции. До развития реаниматологии такой подход был вполне оправдан [6]. При этом одни
(чаще неврологи) поддерживали нейрогенную теорию возникновения патологического дыхания, другие (патофизиологи) – нейрогуморальную теорию дыхательных дисритмий. Начиная с 80-х гг. ХХ в. ДН при поражении ЦНС
перешла в сферу компетенции анестезиологов-реаниматологов, а неврологи и патофизиологи постепенно потеряли интерес к этой теме. Все больные в коме и значительная часть в оглушении и сопоре либо с поражением СМ
начали получать длительную РП [7]. Теории патологического дыхания отошли на второй план, поскольку в условиях РП деятельность дыхательного центра (ДЦ) зависит
не только от уровня и степени поражения ЦНС, но и от
режима ИВЛ и медикаментозного лечения. Это подтверждается малым количеством публикаций, отражающих особенности регуляции ритма дыхания в процессе РП [8, 13].
Вероятно, авторы избегают эту тему по следующим соображениям: в условиях ИВЛ меняется афферентный поток
импульсов к ДЦ от хемо-, механо- и проприорецепторов
в результате изменения газового состава крови, ликвора,
раздувания легких и движений грудной клетки, и, следовательно, выявляемые особенности регуляции ритма дыхания в ряде случаев будут отражать не патологию ДЦ, а пато-
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2014
Рис. 3.
Выбор ритма
искусственной
вентиляции легких.
47
Тип регуляции дыхания
Апнойный
Гипопнойный
Нормопнойный
Гиперпнойный
Принудительный ритм ИВЛ
Оценка степени стресса
Оценка степени стресса
Оценка степени стресса
0–1
степень
2–3
степень
0–1
степень
2–3
степень
0–1
степень
2–3
степень
Перемежающийся ритм
ИВЛ
Принудительныйритм ИВЛ
Спонтанный
ритм ИВЛ
Перемежающийся
ритм ИВЛ
Перемежающийся
ритм ИВЛ
Принудительныйритм ИВЛ
логию вентиляции при ИВЛ; отсутствуют методы изучения
регуляции ритма дыхания в процессе ИВЛ. Следует отметить, что функционирование ДЦ в условиях современной
РП, которая при тяжелом поражении ЦНС длится в среднем 10–20 суток, является временным, но длительно устойчивым состоянием, от которого зависит исход травмы или
заболевания ЦНС [3, 14]. По мнению В. А. Неговского, избыточная активность ДЦ препятствует церебральной реанимации [6]. В свою очередь, низкая активность ДЦ не позволяет проводить вспомогательную ИВЛ, в результате чего у
пациента могут развиться осложнения, свойственные принудительной ИВЛ [13]. Исходя из вышеизложенного, мы
посчитали целесообразным изучить ритм регуляции дыхания в условиях РП у пациентов с поражением ЦНС и разработали методы его изучения.
О регуляции ритма дыхания судят по параметрам
спонтанной дыхательной активности [7]. Диагностика нарушений регуляции дыхания в нашем исследовании основывалась на оценке способа синхронизации с респиратором
при ИВЛ в режиме нормовентиляции, характера спонтанного дыхания, ЧД, ДО, МОД, РаСО2, ЕtCO2 в режиме СРАР
на фоне базовой поверхностной анальго-седации после
устранения обструкции дыхательных путей, ателектазов
и участков гиповентиляции [12]. Эта стандартизация была
необходима для устранения избыточной стимуляции ДЦ,
причинами которой могли быть расстройства механики
дыхания и неадекватный режим ИВЛ. Анальго-седация требовалась для исключения психоэмоциональных и вегетативных реакций на проводимое лечение [15].
Установлено, что: поражение ЦНС на полушарном,
диэнцефальном, нижнестволовом уровнях приводило к
развитию всех ТРД кроме апнойного – апнойный тип возникал только при диффузном поражении ЦНС и поражении СМ на уровне С1-С5; гиперпнойный тип не возникал при
поражении ЦНС на уровне С1-С5. Таким образом, развитие
того или иного ТРД не имело четкой связи с уровнем поражения ГМ, что отвечает нейрогуморальной теории патологического дыхания. С данной теорией также согласуется
преобладание апнойного ТРД при диффузном поражении
ЦНС, поскольку массивное поражение ЦНС, независимо от
локализации, сначала сопровождается атаксическим дыханием, затем – апноэ [16].
Развитие апнойного и отсутствие гиперпнойного
ТРД при поражении СМ с нарушением проводимости по
нему согласуется с мнением авторов, сообщающих о снижении вентиляционной способности легких при спинальной травме [4]. Выявленная закономерность «чем выше
уровень поражения мозга в диапазоне "полушарный уровень – спинальный уровень С5-Th5", тем реже развивается
нарушение регуляции дыхания и тем чаще диагностируется нормопнойный ТРД» может быть объяснена тем, что
функционирование ДЦ зависит от механического воздействия на него компримирующего очага, обусловливающего
дислокацию стволовых структур. Известно, что дислокация
каудального отдела ствола мозга наиболее часто происходит при поражении ЦНС на диэнцефальном, нижнестволовом и шейном уровнях [3, 5, 9, 14, 16]. Высокая частота развития нарушений регуляции дыхания у больных ЦВБ может
быть связана с возрастным снижением скорости проведения нервных импульсов как к ДЦ, так и от него, а также с
нарушением перфузии продолговатого мозга в результате
атеросклероза [5].
Выявленные особенности развития нарушений регуляции ритма дыхания позволяют не только взглянуть на
патогенез нейрогенной ДН с позиций современной респираторной медицины, но и прогнозировать течение ДН, что
может иметь важное значение при разработке технологии
её коррекции: возможность дифференцированно подхо-
48
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
дить к выбору режима ИВЛ, седации и изменять течение
травматической болезни ГМ и СМ.
Помня о том, что в условиях тяжелого метаболического стресса, возникающего в состоянии шока, раннем постреанимационном периоде, при отеке, дислокации ГМ,
диэнцефальном синдроме, сепсисе и других катаболических состояниях, преждевременный перевод с принудительной на вспомогательную ИВЛ и спонтанное дыхание
способен снизить эффективность проводимого лечения [7],
мы предложили алгоритм выбора ритма ИВЛ на основании
ТРД и степени катаболизма (рис. 3).
Связь режима ИВЛ с клинико-патогенетическим ТРД
направлена на профилактику и лечение осложнений отлучения от респиратора (апноэ, гипоксемии, гипо-, гипервентиляции). При апнойном ТРД исключено применение
спонтанного и перемежающегося ритмов ИВЛ, при гипопнойном и гиперпнойном – спонтанного. При использовании перемежающегося ритма ИВЛ на фоне гипопнойного
ТРД следует профилактировать гиповентиляцию принудительным ритмом ИВЛ, а при гиперпнойном ТРД – гипервентиляцию мерами адаптации пациента с респиратором.
кроме апнойного: апнойный тип возникает при диффузном
поражении ЦНС и поражении СМ на уровне С1-С5, сопровождает осложненное течение основного заболевания
(состояние после клинической смерти, развитие менингоэнцефалита, восходящего отека СМ и ГМ). Гипопнойный ТРД
чаще возникает при поражении СМ и при ЦВБ. Гиперпнойный тип не возникает при поражении СМ на уровне С1-С5.
4. Выявленные особенности развития нарушений
регуляции ритма дыхания у пациентов, нуждающихся в
ИВЛ, позволяют прогнозировать течение нейрогенной ДН
и оптимизировать технологию её коррекции.
Выводы
6.
1. Оценка показателей спонтанного дыхания в
режиме спонтанного дыхания с положительным давлением в дыхательных путях с учетом патологических форм
дыхания, уровня синхронизации больного с респиратором
и режима вентиляции позволила изучить особенности развития нарушений регуляции ритма дыхания у 119 пациентов с различными нозологическими формами поражения
ЦНС, нуждающихся в проведении ИВЛ более суток.
2. Регуляция дыхания при поражении ЦНС осуществляется по четырем типам: а-, гипо-, нормо- и гиперпнойному. Длительное нарушение регуляции ритма дыхания
(а-, гипо- и гиперпнойный ТРД) развилось у 65,5% пациентов; наиболее благоприятно протекал нормопнойный тип,
наименее благоприятно – апнойный.
3. Поражение ЦНС на полушарном, диэнцефальном,
нижнестволовом уровнях приводит к развитию всех ТРД
7.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Maas A.I., Marmarou A., Murray G.D., Teasdale S.G., Steyerberg E.W.
// J. Neurotrauma. 2007. № 24. Р. 232–240.
Lee K., Rincon F. Critical Care Research and Practice. 2012.
Kiphuth I.C., Schellinger P.D., Köhrmann M. et al. // Critical Care.
2010. № 14. Р. 136
Berney S., Bragge P., Granger C. et al. // Spinal Cord. 2011. V. 49.
№ 1. Р. 17–29.
Howard R.S., Rudd A.G., Wolfe C.D., Williams A.J. // Postgrad. Med. J.
2001. № 77. Р. 700–702.
Неговский В.А., Гурвич А.М., Золотокрылина Е.С. Постреанимационная болезнь. М., 1987.
Марини Д.Д., Уиллер А.П. Медицина критических состояний.
М., 2002.
Benditt J.O. // Respir. Care. 2006. V. 51. № 8. P. 829–837.
Чеченин М.Г., Раткин И.К., Денисов Э.Н. и др. // Анестезиология
и реаниматология. 2007. № 4. С. 38–42.
Чеченин М.Г., Ломиворотов В.В., Полукаров А.Н. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013. № 3. С. 35–39.
Чеченин М.Г., Мартыненков В.Я., Денисов Э.Н. // Анестезиология и реаниматология. 2004. № 4. С. 56–59.
Weinhouse G., Watson P. // Crit. Care Clin. 2009. V. 25. Р. 539–549.
Spahija J., de Marchie M., Albert M. et al. // Crit. Care Med. 2010.
V. 38. № 2. Р. 518–526.
Predicting outcome after traumatic brain injury: practical
prognostic models based on large cohort of international patients
MRC CRASH Trial Collaborators // BMJ | ONLINE FIRST | bmj.com.
Kondili E., Prinianakis G., Georgopoulos D. // British J. Anaesthesia.
2003. № 91. Р. 106–125.
Л.М. Самойлова, А.Н. Шилова, Ю.Н. Горбатых, С.Н. Прохоров, О.В. Струнин, М.А. Новикова
Характеристика грамотрицательной микрофлоры, выделенной
из крови у кардиохирургических пациентов за пять лет
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
УДК 616.12-089-166-06:615:33
ВАК 14.01.20
Поступила в редколлегию
20 марта 2014 г.
© Л.М. Самойлова,
А.Н. Шилова,
Ю.Н. Горбатых,
С.Н. Прохоров,
О.В. Струнин,
М.А. Новикова, 2014
В настоящее время грамотрицательные микроорганизмы признаются наиболее проблемными возбудителями. Мы изучили частоту развития бактериемии, обусловленную грамотрицательной микрофлорой, и ее чувствительность к антибиотикам у кардиохирургических пациентов. Проанализированы
результаты исследования крови в течение 5 лет – с 2007 по 2011 г. За исследуемый период выделено
216 штаммов грамотрицательных бактерий. В структуре грамотрицательной флоры 57,4% (124) приходилось на энтеробактерии, 42,6% (92) – на неферментирующие глюкозу грамотрицательные бактерии.
Преобладающими микроорганизмами, обнаруженными при исследовании крови у кардиохирургических пациентов, являются K. pneumoniae (25,5%) и P. aeruginosa (15,3%). Для эмпирической терапии
инфекций, вызванных K. pneumoniae, наиболее эффективно использование карбапенемов. В отношении P. aeruginosa наибольшую активность из числа доступных для применения антибиотиков сохраняют
пиперациллин/тазобактам, амикацин, нетилмицин. Назначать карбапенемы необходимо на основании
результатов определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.
Ключевые слова: бактериемия; грамотрицательные возбудители; антибиотикорезистентность.
Актуальной проблемой хирургических
стационаров остаются инфекционные осложнения, частота которых у кардиохирургических пациентов, по данным отечественных
авторов, составляет 9–20%, от 4,9 до 30% за
рубежом [1], у больных, находящихся в отделениях реанимации, бактериальные инфекции составляют до 51% [2]. Опасным для
жизни осложнением является бактериемия,
которая может свидетельствовать об инфекции кровотока, генерализации инфекции и
развитии сепсиса или же быть результатом
случайной контаминации. Кроме того, возможна транзиторная циркуляция бактерий
под влиянием различных неблагоприятных
факторов [3] – в этом случае больной также
подвергается опасности, так как продолжающаяся инфузионная терапия, ослабленный
иммунитет, наличие имплантированных при
операции материалов могут привести к генерализации инфекции.
В настоящее время грамотрицательные
микроорганизмы признаются наиболее проблемными патогенами, поэтому важно знать
частоту их обнаружения в клинике, а также
спектр чувствительности к антибиотикам
даже в тех случаях, когда признаков генерализации еще нет [4].
Цель исследования – изучить частоту
развития бактериемии, обусловленную гра-
мотрицательной микрофлорой, структуру
выделенных патогенов и спектр чувствительности к антибиотикам преобладающих видов
микроорганизмов у кардиохирургических
пациентов.
Материал и методы
Проанализированы результаты исследования крови за 5-летний период – с 2007
по 2011 г. Грамотрицательная микрофлора
выделена у 178 пациентов, из них 62 человека с ишемической болезнью сердца (ИБС),
40 человек с приобретенными пороками
сердца (ППС), 22 пациента – с сосудистой
патологией, нарушениями ритма сердца,
трансплантацией почки, после нейрохирургических операций. Также грамотрицательная микрофлора обнаружена при исследовании крови у 54 больных с врожденными
пороками сердца (ВПС), из них 46 – дети,
8 – взрослые. Распределение по возрасту:
взрослые пациенты (132 человека) – от 18 до
80 лет, средний возраст 56,9±1,28 года; дети
первого года жизни (41 пациент) – средний
возраст 3,37±0,46 мес.; от 1 до 3 лет (4 человека) – средний возраст 1,33±0,05 мес.; один
пациент – 15 лет.
Изучалась частота обнаружения грамотрицательной микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам. В исследование
50
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
включались грамотрицательные микроорганизмы, выделенные у пациентов с врожденными и приобретенными
пороками сердца. Штаммы, выделенные повторно у одного
пациента, из анализа исключались.
Бактериологическое исследование крови проводили
с использованием автоматизированной системы BacT/Alert
3D (BioMerieux, Франция), VersaTrek (Thermofisher (TREK
Diagnostic Systems) США). Идентификацию микроорганизмов и определение их чувствительности к антибиотикам
выполняли с использованием анализаторов ATB Expression
(BioMerieux, Франция), Phoenix (BD, США) и диско-диффузионным методом (диски с антибиотиками BioRad (США),
среда Мюллера – Хинтона (BioMerieux, Франция)).
Для характеристики чувствительности микроорганизмов к антибиотикам применяли термин «чувствительные»; «умеренно резистентные» и «резистентные» штаммы
объединяли в группу «нечувствительные» [5]. Выявление
продукции бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС)
энтеробактериями проводили в соответствии с методическими рекомендациями по определению чувствительности
микроорганизмов к антибактериальным препаратам (МУК
4.21890-04.2004).
Статистическую обработку данных проводили с
использованием программы STATISTICA 6.0. Статистическую значимость различий тестировали с помощью критерия Фишера. Различия считали статистически значимыми
при p<0,05.
Результаты
В течение 5-летнего исследования гемокультуры у
кардиохирургических больных выделено 903 штамма различных микроорганизмов, из них 216 штаммов (23,9%)
составила грамотрицательная микрофлора – от 18,6 до
31,7% в среднем в год. В структуре грамотрицательной
флоры 57,4% (124) приходилось на энтеробактерии, 42,6%
(92) – на неферментирующие глюкозу грамотрицательные
бактерии (группа НГОБ).
За пятилетний период (2007–2011 гг.) выделялись от
28 до 73 штаммов грамотрицательных микроорганизмов в
год. Доля энтеробактерий колебалась от 46,4 до 62,5%, грамотрицательная флора группы НГОБ составила от 37,5 до
53,6%. Частота обнаружения грамотрицательных бактерий,
выделявшихся из крови, представлена в табл. 1.
Преобладающей микрофлорой за исследуемый
период являлась K. pneumoniae, составив 25,5% от общего
количества грамотрицательных бактерий. Частота ее обнаружения колебалась незначительно – 28,6–32,5% в 2007–
2010 гг., в 2011 г. отмечена тенденция к снижению ее доли
среди всех грамотрицательных микроорганизмов до
19,2%.
Другие грамотрицательные бактерии семейства
Enterobacteriaceae выделяли реже: Enterobacter spp. составил 9,3% (20), частота его обнаружения колебалась от 2,2
(1) до 13,7% (10 штаммов); E. coli составила 6,0% (13) – от 3,5
(1) до 8,5% (4) в год. Serratia spp. регистрировалась от 5,0 до
12,3% за исследуемый период (от 2 до 9 случаев в год), в
среднем Serratia spp. составила 12,1% (26): из них 5,6% (12) –
S. marcescens, 6,5% (14) – S. liquefaciens. Также в единичных
случаях выделялись Proteus spp., M. morganii. Сальмонелла
(Salmonella enteritidis) была выделена у пациента с расслоением аорты.
Преобладающим видом в структуре выделенных
энтеробактерий являлась K. pneumoniae. В течение 4 лет
(2007–2010 гг.) на ее долю приходилось до 61,5%, тенденция к снижению отмечена в 2011 г. (34,1%). За 5-летний
период доля K. pneumoniae составила 44,4% (рис. 1).
В группе неферментирующих грамотрицательных
бактерий частота обнаружения преобладающей в настоящее время P. aeruginosa нарастала постепенно от одного
случая (3,5%) в 2007 г. до 18 штаммов (24,7%) к 2011 г.
(p = 0,01, критерий Фишера) (табл. 1). В среднем за 5-летний
период частота обнаружения P. aeruginosa составила 15,3%
от числа всех грамотрицательных бактерий (табл. 1).
Также нарастала доля синегнойной палочки в структуре грамотрицательных бактерий группы НГОБ: от 8,3%
в 2007 г. до 46,7% в 2010 г. (p = 0,037, критерий Фишера),
тенденция к увеличению сохранялась и в 2011 г. (56,3%),
достоверность различия при сравнении с 2007 г. возросла
(p = 0,0043). В структуре грамотрицательных бактерий
группы НГОБ за 5-летний период P. aeruginosa в среднем
составила 35,9% (рис. 2).
Ацинетобактер за исследуемый период выделялся
у 14 пациентов, что составило 6,5% среди всех грамотрицательных бактерий. Преобладающий вид – Acinetobacter
baumannii – 5,4% (11). Частота его обнаружения достоверно
снизилась с 17,9% в 2007 г. до 2,5% в 2010 г. (p = 0,039; критерий Фишера) (табл. 1), в 2011 г. не регистрировался. Также
достоверно снизилась доля ацинетобактера в структуре
грамотрицательных бактерий группы НГОБ с 41,7% в 2007 г.
до 6,7% в 2010 г. (p = 0,043, критерий Фишера).
Прочие грамотрицательные бактерии группы НГОБ
представлены Stenotrophomonas maltophilia – выделена у
14 пациентов (6,5%), реже выделяли Burkholderia cepacia –
3,2% (7), Ralstonia pickettii – 1,9% (4), Pseudomonas spp. – 3,2%
(7) (табл. 1). Структура выделенных грамотрицательных бактерий группы НГОБ представлена на рис. 2.
Таким образом, преобладающими грамотрицательными микроорганизмами, обнаруженными при исследовании крови у кардиохирургических пациентов, являются
K. pneumoniae 25,5% (55) и P. aeruginosa 15,3% (33).
Инфекционные осложнения, сопровождавшиеся бактериемией, развивались преимущественно у пациентов,
находившихся в отделении реанимации, после сложных
кардиохирургических вмешательств. Рост грамотрицательной микрофлоры при исследовании крови был выявлен у 18 пациентов с пневмонией, что составило 10,1%. У
9 больных (5,1%) течение послеоперационного периода
осложнилось медиастинитом, еще у 11 пациентов (6,2%)
отмечено нагноение послеоперационной раны. Воспалительные процессы брюшной полости зарегистрированы
у 11 пациентов, из них у 8 человек (4,5%) диагностирован
перитонит, у 3 (1,7%) – некротический энтероколит. Грамотрицательная микрофлора была выделена при активации
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2014
Таблица 1
Частота обнаружения
грамотрицательных
микроорганизмов,
выделенных из крови
кардиохирургических
пациентов за 5-летний
период
* p = 0,01 – различия
достоверны при
сравнении 2007 и 2011 гг.;
# p = 0,039 – при
сравнении 2007 г.
с 2010 г., критерий
Фишера
Таблица 2
Штаммы K. pneumoniae
по степени
чувствительности к
антибиотикам (n = 56)
Микрофлора, n (%)
Энтеробактерии
Klebsiella pneumoniae
sp. pneumoniae
Escherichia coli
Enterobacter spp.
прочие
всего
Группа НГОБ
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter baumannii
Stenotrophomonas maltophilia
прочие
всего
Грамотрицательная
микрофлора
51
2007
2008
2009
2010
2011
За 5 лет
8 (28,6)
12 (25,5)
8 (28,6)
13 (32,5)
14 (19,2)
55 (25,5)
1 (3,5)
3 (10,7)
4 (14,3)
16 (57,1)
4 (8,5)
1 (2,2)
12 (25,5)
61,7 (29)
2 (7,1)
1 (3,6)
2 (7,1)
46,4 (13)
3 (7,5)
5 (12,5)
4 (10)
62,5 (25)
3 (4,1)
10 (13,7)
14 (19,2)
56,2 (41)
13 (6,0)
20 (9,2)
36 (16,7)
57,4(124)
1 (3,5)
5 (17,9)
1 (3,5)
5 (17,9)
12 (42,9)
(3) 6,4
(4)8,5
(3) 6,4
(8) 17
(18) 38,3
14,3 (4)
3,5 (1)
17,9 (5)
(5) 17,9
(15) 53,6
17,5 (7)
2,5% # (1)
(7,5%) (3)
(4) 10
(15) 37,5
24,7%* (18)
(0)
2,7 (2)
(12) 16,4
(32) 43,8
15,3 (33)
5,1(11)
6,5 (14)
(34) 15,7
(92) 42,6
28
47
28
40
73
216
Антибиотик
Амикацин
Амоксициллин/клавуланат
Гентамицин
Имипенем
Меропенем
Нетилмицин
Пиперациллин/тазобактам
Тикарциллин/клавуланат
Цефепим
Цефопреазон/сульбактам
Цефотаксим
Цефокситин
Цефтазидим
Цефтриаксон
Ципрофлоксацин
инфекционного эндокардита у 12 (6,7%) пациентов преимущественно с приобретенными пороками сердца. Инфекция мочевыводящих путей развилась у 3 (1,7%) пациентов.
Сепсис с различным сочетанием очагов воспаления зарегистрирован у 31 пациента, что составило 17,4%.
Следует отметить, что клинически значимая микрофлора обнаружена при бактериологическом исследовании крови как у больных с инфекционными осложнениями,
так и без генерализации инфекции. В ряде случаев выделенная микрофлора расценивалась как транзиторная бактериемия у пациентов с длительным субфебрилитетом – 7
человек (3,9%), полиорганной недостаточностью (ПОН) – 19
человек (10,7%), у 57 (32%) пациентов осложнений не было.
Частота развития инфекционных осложнений у
взрослых пациентов составила 58,3% (77 человек) от числа
пациентов, выделявших грамотрицательную микрофлору
при исследовании крови. Инфекционные осложнения,
Степень чувствительности, %
Ч
УР
74,6
3,6
20,5
9,1
56,3
0,0
100,0
0,0
87,5
7,1
47,5
7,5
22,2
22,2
27,8
5,5
10,7
3,6
25,7
28,6
10,4
0,0
66,4
0,0
9,1
0,0
18,7
2,1
28,7
0,0
Р
21,8
70,4
43,7
0,0
5,3
45,0
55,6
66,7
85,7
45,7
89,6
33,3
90,9
79,2
71,9
НЧ
25,4
79,6
43,7
0,0
12,4
52,5
77,8
72,2
89,3
74,3
89,6
33,3
90,9
81,3
71,9
обусловленные грамотрицательной микрофлорой, регистрировались у детей первого года жизни – показатель составил 43,9% (18 человек). У детей других возрастных групп
бактериемия регистрировалась редко и расценивалась как
транзиторная.
Считается, что основу лечения инфекций, вызываемых представителями семейства Enterbacteriaceae, составляют бета-лактамные антибиотики, однако в стационарах
различного профиля все чаще регистрируются резистентные к ним штаммы. В нашем исследовании среди выделенных штаммов K. pneumoniae лишь незначительная часть
была чувствительна к цефалоспоринам III–IV поколения –
от 9,1 до 18,7%. Так, к цефотаксиму были резистентны 89,6%
штаммов, к цефтриаксону нечувствительны 81,3%; к цефтазидиму резистентны 90,9% выделенных K. pneumoniae, к
цефепиму – 85,7% (табл. 2).
52
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
Рис. 1.
Структура
грамотрицательных
бактерий семейства
Enterbacteriaceae за
2007–2011 гг. (n = 124).
Enterobacter 16,1%
Proteus spp. 2,4%
E. coli 10,5%
Pantoea spp. 1,6%
K. oxytoca 2,4%
S. liquefaciens 9,7%
K. pneumoniae 44,4%
S. marcescens 11,3%
M. morganii 0,8%
Salmonella
enteritidis 0,8%
Рис. 2.
Структура грамотрицательных бактерий НГОБ
за 2007–2011 гг. (n = 92).
Acinetobacter baumannii 10,9%
Препаратами, альтернативными бета-лактамам, являются аминогликозиды и фторхинолоны, их активность в
отношении K. pneumoniae также была различной. К аминогликозидам сохраняли чувствительность от 47,5 до
74,5% штаммов. К амикацину сохраняли чувствительность
74,5% штаммов, к гентамицину – 56,3% штаммов, к нетилмицину – около половины штаммов (47,5%). Анализ активности фторхинолонов показал, что большинство штаммов K. pneumoniae нечувствительны к ципрофлоксацину
(71,9%).
Таким образом, наиболее низкая активность зарегистрирована у цефалоспоринов III–IV поколения: к ним
резистентны от 81,3 до 90,9% выделенных штаммов
K. pneumoniae, в большинстве случаев (74,5% – 41 штамм)
резистентность была обусловлена продукцией бета-лактамаз расширенного спектра. Известно, что штаммы-продуценты БЛРС нередко обладают перекрестной резистентностью к другим группам антибиотиков. Нами выявлены
9 штаммов (16,4%) K. pneumoniae, чувствительных только к
имипенему и меропенему.
Активность карбапенемов против выделенных штаммов K. pneumoniae сохранялась на высоком уровне: все
штаммы (100%) были чувствительны к имипенему и 87,3%
к меропенему (табл. 1). В нашем исследовании выявлены 7
штаммов (12,7%) K. pneumoniae, нечувствительных к меропенему, из них 4 (7,1%) были резистенитными, 3 (5,3%) –
умерено резистентны, все чувствительны к имипенему.
В трех случаях (5,5%) K. pneumoniae была чувствительна
только к имипенему. Еще у двоих пациентов (3,6%) зарегистрирована чувствительность к амикацину, нетилмицину и
ципрофлоксацину. По одному штамму были чувствительны
Pseudomonas aeruginosa 35,9%
Stenotrophomona s maltophilia 15,2%
Другие НГОБ 38,0%
кроме имипенема к амикацину (1,8%), в другом случае – к
ципрофлоксацину (1,8%).
Следует отметить, что наряду с резистентными штаммами у пациентов выделялись штаммы, чувствительные ко
всем тестируемым антибиотикам: такие микроорганизмы
обнаружены у 3 пациентов, что составило 5,5%.
Исследованные штаммы P. aeruginosa характеризовались значительной частотой резистентности к различным
классам антибиотиков. Высокая активность в отношении
P. aeruginosa зарегистрирована только у полимиксина В –
100% и колистина – 96% (табл. 3). Среди других групп антибиотиков наибольшей активностью обладали аминогликозиды. Так, к амикацину были чувствительны 65,6%
штаммов, к нетилмицину – 65,2% . Несколько ниже активность гентамицина, к нему чувствительны 52,9% штаммов. К ципрофлоксацину чувствительны 50% штаммов
P. aeruginosa. В нашем исследовании преобладали штаммы,
резистентные к цефтазидиму (63,7%). Кроме того зарегистрирована значительная частота обнаружения штаммов,
нечувствительных к карбапенемам: к имипенему – 68,7%,
меропенему – 60,6%. К цефепиму были чувствительны
42,4% выделенных штаммов, цефопреазону/сульбактаму –
52% штаммов. К пиперациллину/тазобактаму сохранялась
чувствительность у 73,7% выделенных штаммов.
Обсуждение
Внутрибольничные инфекции кровотока остаются
актуальной проблемой. В настоящее время ситуация не
улучшается, что обусловлено наличием ряда факторов
риска. Важным фактором риска является возраст: так, у
пациентов старше 65 лет частота развития септицемии
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2014
Таблица 3
Штаммы P. aeruginosa по
степени чувствительности к антибиотикам
(n = 33)
Антибиотик
Амикацин
Азтреонам
Гентамицин
Имипенем
Колистин
Левофлоксацин
Меропенем
Нетилмицин
Пиперациллин/тазобактам
Полимиксин В
Тикарциллин/клавуланат
Цефепим
Цефопреазон/сульбактам
Цефтазидим
Степень чувствительности, %
Ч
УР
65,6
6,3
59,1
13,6
52,9
5,9
31,3
3,1
96,0
4,0
28,7
0,0
39,4
6,1
65,2
4,3
73,7
0,0
100,0
0,0
25,0
25,0
42,4
6,1
52,0
4,0
36,4
6,0
была в 3 раза выше. Другая возрастная группа риска по
инфекциям крови – дети и новорожденные. Частота развития инфекций крови на 1-м году жизни в 2 раза выше, чем
в других возрастных группах [6]. Также важным фактором
риска является пребывание в лечебных учреждениях различного профиля, это значимо как для детей, так и пожилых пациентов.
Для пациентов хирургических клиник фактором
риска является оперативное вмешательство, так как
при этом снижается пороговый уровень бактериальной
нагрузки, способный привести к инфекционным осложнениям [7], а имплантация искусственных материалов способствует адгезии микроорганизмов. Кроме того, искусственное кровообращение увеличивает риск развития
инфекционных осложнений в 20 раз [8].
По данным различных исследований, частота обнаружения грамотрицательной микрофлоры значительно варьировала – от 21,6% [9] до 50% [10–12]. В нашем исследовании за 5-летний период грамотрицательная микрофлора
составила 23,9% (от 18,6 до 31,7%).
По многолетним наблюдениям российских исследователей [5], основными грамотрицательными возбудителями в российских ОРИТ по-прежнему остаются
P. aeruginosa, A. baumannii, K. pneumoniae, E. coli, Enterobacter
spp., Proteus spp. В нашем исследовании преобладающей
грамотрицательной микрофлорой являлись K. pneumoniae
25,5% (55) и P. aeruginosa 15,3% (33). Реже из крови у кардиохирургических пациентов выделяли E. coli, Enterobacter spp.
Грамотрицательные бактерии группы НГОБ выделялись
реже у детей первого года жизни – так, рост P. aeruginosa
зарегистрирован только в 2010 г. [13].
В настоящее время грамотрицательные микроорганизмы признаются наиболее проблемными [4], что обусловлено возросшей частотой обнаружения, повышением
их роли в развитии инфекционных осложнений в стационарах различного профиля. Актуальным вопросом является
53
Р
28,1
27,3
41,2
65,6
0,0
71,4
54,5
30,4
26,3
0,0
50,0
51,5
44,0
57,6
НЧ
34,4
40,9
47,1
68,7
4,0
71,4
60,6
34,7
26,3
0,0
75,0
57,6
48,0
63,6
частое формирование резистентных штаммов, кроме того
резистентность к антибактериальным препаратам обеспечивает выживаемость внутрибольничных возбудителей [6].
Пациенты кардиохирургического профиля нередко
поступают в клинику из стационаров, где проводилась
антибактериальная терапия, в том числе антибиотиками
широкого спектра действия, происходит колонизация
организма госпитальными штаммами микроорганизмов.
Поступая в клинику, такие пациенты являются источником
резистентных штаммов, возникают проблемы с выбором
антибактериальных препаратов.
В нашем исследовании частота обнаружения штаммов-продуцентов БЛРС составила 74,5%, что несколько
выше по сравнению с результатами более ранних исследований, проведенных в нашей клинике [14]. По другим
данным, распространенность штаммов, продуцирующих
бета-лактамазы расширенного спектра, составила от 92,5
до 95,7% [4] и от 64,2 до 100% [5].
Доказанной клинической эффективностью обладают
только карбапенемы, что определяет выбор этих антибиотиков для лечения жизнеугрожающих состояний [15].
По нашим данным, сохраняется высокая активность карбапенемов в отношении K. pneumoniae, что согласуется
с результатами отечественных и зарубежных исследователей [5], однако нами также отмечено появление штаммов K. pneumoniae, резистентных к карбапенемам. В нашем
исследовании у 5,3% пациентов K. pneumoniae была чувствительна только к имипенему.
Природная устойчивость P. aeruginosa к большинству
антибактериальных препаратов – проблема многих лечебных учреждений, так как возникают трудности с назначением адекватной терапии, более того, резистентность обеспечивает выживание внутрибольничных возбудителей [6].
По результатам исследования НИИ антимикробной химиотерапии г. Смоленска, наибольшей активностью обладали имипенем и меропенем, частота резистентности к
54
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
ним составила 39 и 41,4% [5]. Исследователями отмечены
значительные отличия в активности исследованных антибиотиков в различных стационарах, что свидетельствует о
необходимости получения локальных данных о резистентности грамотрицательных нозокомиальных возбудителей.
По данным отечественных работ, выявлен рост резистентности грамотрицательной микрофлоры к антибиотикам [4].
Нами зарегистрирована невысокая активность карбапенемов в отношении P. aeruginosa, которая составила
31,3% к имипенему и 39,4% к меропенему. К цефепиму
были чувствительны 42,4%, к цефтазидиму – 36,4% штаммов. К другим антибактериальным препаратам отмечена
более высокая чувствительность: 52% к цефопреазону/
сульбактаму, 50% к ципрофлоксацину, 65,6 и 52,9% к амикацину и гентамицину. Наши показатели в той или иной степени согласуются с данными отечественных исследователей, что еще раз подтверждает тезис о необходимости
собственных исследований, в том числе в различных отделениях клиники, так как показатели отделения реанимации, в которых сосредоточены пациенты в критическом
состоянии, могут значительно отличаться [4, 5].
Таким образом, преобладающими грамотрицательными микроорганизмами, обнаруженными при исследовании крови у кардиохирургических пациентов, являются
K. pneumoniae 25,5% (55) и P. aeruginosa 15,3% (33).
Для эмпирической терапии инфекций, вызванных
K. pneumoniae, наиболее эффективно использование карбапенемов, однако регистрируются единичные карбапенем-устойчивые штаммы, что подтверждает необходимость дальнейшего мониторинга, особенно в отделениях
интенсивной терапии.
В отношении P. aeruginosa ситуация сложнее, так как
выявляется значительное количество резистентных штаммов, в том числе штаммов с множественной устойчивос-
тью. Наибольшую активность из числа доступных для
применения антибиотиков сохраняют пиперациллин/тазобактам, амикацин, нетилмицин. Для назначения карбапенемов необходимо учитывать результаты определения
чувствительности микроорганизмов к антибактериальным
препаратам.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Белобородова Н.В., Попов Д.А., Бачинская Е.Н. // Сб. статей под
ред. Н.В. Белобородовой. 2005. С. 5–13.
Vincent J.L., Rello J., Marshall J. et al. // JAMA. 2009. V. 302. № 21.
P. 2323–2329.
Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В. // Сепсис у детей. 2001. С. 21.
Попов Д.А., Вострикова Т.Ю. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева
РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». 2012. Т. 13. С. 68–76.
Решедько Г.К., Рябкова Е.Л., Кречикова О.И. и др. // Клин. микробиол. антимикроб. химиотерапия. 2008. Т. 10. № 2. С. 163–179.
Внутрибольничные инфекции. М., 2004.
Савельев В.С. // Грудная хирургия. 1988. № 1. С. 8–12.
Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Клейменов О.Н. и др. // Грудная и
сердечно-сосудистая хирургия. 1992. № 5. С. 3–8.
Wisplinghoff H., Bischoff T., Tallent S. et al. // Clin. Infect. Dis. 2004.
V. 39. P. 309–317.
Levy I., Ovadia B., Erez E. et al. // J. Hosp. Infect. 2003. V. 53. № 2.
P. 111–116.
Mehta P.A., Cunningham C.K., Colella C.B. et al. // Pediatric Infectious
Disease Journal. 2000. V. 19. № 10. P. 1000–1004.
Shah S.S., Kagen J., Lautenbach E. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2007. V. 133. P. 435–440.
Самойлова Л.М., Горбатых Ю.Н., Прохоров С.Н. и др. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012. № 6. С. 71–76.
Ильина В.Н., Струнин О.В., Соловьёв О.Н. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2012. № 1. С. 57–60.
Paterson D.L., Ko W.C., Von Gottberg A et al. // Clin. Infect. Dis. 2004.
V. 39. № 1. P. 31–37.
Э.А. Иваницкий, В.А. Сакович, Е.Б. Кропоткин, А.Г. Стрельников*, В.В. Шабанов*,
С.Н. Артеменко*, Р.Т. Камиев*, А.Б. Романов*, Е.А. Покушалов*
Результаты аблации желудочковых тахиаритмий, локализованных
в области папиллярных мышц правого и левого желудочков и системы
Гиса – Пуркинье
ФГБУ «Федеральный центр
сердечно-сосудистой
хирургии» Минздрава России,
660020, Красноярск,
ул. Караульная, 45
* ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
УДК 616.124-089
ВАК 14.01.05
Поступила в редколлегию
29 апреля 2014 г.
© Э.А. Иваницкий,
В.А. Сакович,
Е.Б. Кропоткин,
А.Г. Стрельников,
В.В. Шабанов,
С.Н. Артеменко,
Р.Т. Камиев,
А.Б. Романов,
Е.А. Покушалов, 2014
Из 360 пациентов без структурной патологии сердца, оперированных по поводу желудочковых нарушений ритма сердца, у 46 (12,8%) пациентов желудочковая экстрасистолия (ЖЭС) или желудочковые тахикардии (ЖТ) локализовались в области папиллярных мышц (ПМ) правого (ПЖ) и левого (ЛЖ) желудочков,
а также волокон Пуркинье (ВП) и ножек пучка Гиса (НПГ; система Гиса – Пуркинье). Средний период
наблюдения пациентов составил 40,6±3,6 мес. Отдаленная эффективность после одной или нескольких
процедур аблации без приема антиаритмических препаратов (ААП) в группе пациентов с ЖЭС/ЖТ из
ПМПЖ/ВП составила 78,6 и 92,9%, в группе ЖЭС/ЖТ из ПМЛЖ/НПГ 81,3 и 90,6%. Радиочастотная аблация
(РЧА) ЖТ из папиллярных мышц ПЖ и ЛЖ, а также системы Гиса – Пуркинье позволяет устранить данные
виды аритмий у большинства пациентов в течение отдаленного периода наблюдения.
Ключевые слова: папиллярные мышцы; радиочастотная аблация; система Гиса – Пуркинье.
Радиочастотная аблация желудочковых
тахиаритмий зарекомендовала себя как безопасный и эффективный метод лечения пациентов без структурной патологии сердца,
даже у пациентов со сниженной фракцией
выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) [1–5].
Желудочковые аритмии с морофлогией блокады НПГ могут быть локализованы
в папиллярных мышцах ПЖ и ЛЖ. Эти аритмии, как правило, встречаются у пациентов
без структурной патологии сердца и имеют
четкие электрокардиографические характеристики. Катетерная аблация при таких аритмиях может безопасно выполнена и иметь
высокую эффективность [6].
Кроме того, ряд исследований продемонстрировало хороший результат радиочастотной аблации желудочковых тахиаритмий из системы Гиса – Пуркинье (волокна
Пуркинье, ножки пучка Гиса) без индукции
желудочковой тахикардии, основанной на
воздействии в области ранних ретроградных потенциалов ВП. Данный метод показал
свою эффективность в отдаленном периоде
наблюдения без создания блокады НПГ [7].
Тем не менее картирование и аблация ЖТ из
папиллярных мышц, ВП и НПГ является более
сложным и трудоемким процессом по сравнению с аблацией желудочковых тахиаритмий из выходных отделов ПЖ и ЛЖ. Слож-
ность локализации данного вида аритмий
обусловлена отсутствием стабильности положения катетера и трудностью достижения
области наиболее ранней активации желудочков вследствии анатомического строения данного отдела ПЖ и ЛЖ. Цель исследования – оценка отдаленной эффективности
и безопасности радиочастотной катетерной
аблации симптоматических желудочковых
тахиаритмий из ПМ ПЖ и ЛЖ, а также системы
Гиса – Пуркинье.
Материал и методы
В период с 2007 по 2012 г. 46 пациентам
без структурной патологии сердца с желудочковыми тахиаритмиями из папиллярных
мышц ПЖ и ЛЖ, а также ВП и НПГ была выполнена радиочастотная аблация. Данные нарушения ритма сердца были рефрактерны к
антиаритмическим препаратам .
Стандартное диагностическое обследование было выполнено всем пациентам до
оперативного вмешательства. Контрольное
обследование пациентов выполнялось через
3, 6, 12, 24 и 36 мес. от начала исследования.
По результатам проведенных исследований
не было выявлено структурных заболеваний сердца, включая ишемическую болезнь
сердца, клапанную патологию, врожденные
пороки сердца.
56
Электрофизиология
Первичной точкой исследования была оценка эффективности и безопасности РЧА желудочковых тахиаритмий в
течение 36 мес. послеоперационного наблюдения.
Активационное, стимуляционное картирование и
аблация осуществлялись стандартными способами, описанными ранее [3–5]. Радиочастотная аблация выполнялась
под навигационным контролем системы Carto (BiosenseWebster, US). Для картирования и аблации использовался
3,5 мм орошаемый катетер Navi-Star (Biosense Webster, US).
Эффективной считалась аблация при полном устранении
ЖЭС/ЖТ. Пациенты наблюдались в течение 30 мин после
процедуры аблации для контроля отсутствия аритмий.
Результаты представлены в виде средних значений ± стандартное отклонение или как абсолютные значения и проценты. Количественные данные сравнивались с
помощью t-критерия Стьюдента. Качественные признаки
сравнивались на основании метода χ2. Отсутствие желудочковых тахиаритмий оценивалось с помощью лог-рангового критерия (log-rank test) и выражалось графически по
методу Каплана – Майера. Статистически достоверным считалось значение p менее 0,05. Все статистические расчеты
проводились с использованием версии программного
обеспечения Stata 12.1 (StataCorp, Texas, USA).
Результаты
Характеристика пациентов с желудочковой
экстрасистолией/желудочковой тахикардией из
папиллярных мышц правого желудочка и волокон Пуркинье
В данную группу было включено 14 пациентов
(8 женщин) со средним возрастом 40,6±20,1 года. 13 (92,9%)
пациентов имели симптомы СН по NYHA. Жалобы на сердцебиение присутствовали у пациентов (n = 10; 71,5%) перед
оперативным лечением. Среднее количество желудочковых экстрасистол, по данным дооперационного 24-часового ХМЭКГ, составило 18 221±12 592. Устойчивая ЖТ была
зафиксирована у 4 (28,6%) пациентов. По данным ЭКГ и
ХМЭКГ, у всех пациентов была выявлена БЛНПГ при ЖЭС/
ЖТ с наличием зубца R в отведении V1 (rS, QS) и переходной зоны от наибольшего негативного зубца S к наибольшему позитивному зубцу R в прекардиальных отведениях.
Средняя ФВ ЛЖ составила 54±6%. 3 (21,4%) пациентам был
имплантирован кардиовертер-дефибриллятор вследствии
гемодинамически значимой ЖТ с синкопальными состояниями. Медикаментозная терапия была неэффективна у
всех пациентов (100%).
Характеристика пациентов с желудочковой
экстрасистолией/желудочковой тахикардией из
папиллярных мышц левого желудочка и ножек пучка Гиса
У 32 (69,6%) из 46 пациентов желудочковые тахиаритмии были выявлены в областях ПМЛЖ/НПГ. Средний возраст пациентов данной группы составил 43,8±10,9 года.
Среднее количество ЖЭС, по данным дооперационного
24-часового ХМЭКГ, составило 19 765±11 414. По данным
ЭКГ и ХМЭКГ, у всех пациентов была выявлена БПНПГ при
ЖЭС/ЖТ с переходной зоной от V3 до V6, наличием qR или
qr в отведении aVR и rS в отведении V6. Средняя ФВ ЛЖ
составила 54±9%. 7 (21,8%) пациентам был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) вследствии гемодинамически значимой ЖТ с синкопальными состояниями. Медикаментозная терапия была также неэффективна
у всех пациентов. Дооперационные характеристики пациентов представлены в табл. 1.
Программная стимуляция желудочков, активационное и стимуляционное картирование было выполнено у
всех пациентов двух групп (100%).
Желудочковая экстрасистолия/желудочковая
тахикардия из папиллярных мышц правого
желудочка и волокон Пуркинье
Наличие потенциалов Пуркинье оценивалось в
местах эффективной аблации, которые были выявлены у
6 (42,9%) пациентов. Во время учащающей или программной стимуляции мономорфная ЖТ была индуцирована у
6 (42,9%) пациентов. У 13 (92,9%) пациентов была выявлена
одна морфология ЖЭС/ЖТ, 1 (7,1%) пациент имели полиморфный характер ЖЭС. Среднее количество точек для
3D-реконструкция эндокардиальной поверхности ПМПЖ/
ВП составило 42±10. Средняя амплитуда электрограммы
желудочков в месте локализации аритмии на синусовом
ритме была 2,4±1,2 мВ.
Относительное и абсолютное опережение в точке
наиболее ранней активации желудочков составило
71,4±4,5 и 29,4±5,9 мс. По данным стимуляционного картирования, соответствие морфологии комплекса QRS первоначальной морфологии ЖЭС или ЖТ в 12 поверхностных
отведениях было выявлено у 12 (85,6%) из 14 пациентов, у
двоих (4,3%) в 11 отведениях, а у одного (7,1%) пациента в
10 отведениях. Средняя ширина комплекса QRS при ЖЭС/
ЖТ из ПМПЖ составила 165±26 мс.
Среднее количество радиочастотных воздействий
у данной группы пациентов составило 12,9±4,6 со временем рентгеноскопии и продолжительностью процедуры
8,4±2,5 и 79,4±9,6 мин.
Анатомическая локализация ЖЭС/ЖТ в данной
группе была представлена следующим образом: задняя
папиллярная мышца (n = 5; 35,7%), передняя папиллярная мышца (n = 3; 21,4%). У 6 (42,9%) пациентов воздействие было выполнено в местах наличия потенциалов волокон Пуркинье.
Желудочковая экстрасистолия/желудочковая тахикардия
из папиллярных мышц правого желудочка и ножек пучка Гиса
Во время учащающей или программной стимуляции мономорфная ЖТ была индуцирована у 9 (47,4%) из
19 пациентов. У 17 (89,5%) пациентов была выявлена одна
морфология ЖЭС/ЖТ, 2 (10,5%) пациента имели полиморфный характер ЖЭС. У всех 19 пациентов определялся нормальный AH и HV интервал, так же как и эндокардиальный
вольтаж ЛЖ. Среднее количество точек для 3D-реконструкции эндокардиальной поверхности ЛЖ составило 44±16
(р = 0,74 в сравнении с группой ЖЭС/ЖТ из ПМПЖ/ВП).
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2014
Таблица 1
Дооперационные
характеристики
пациентов с ЖЭС/
ЖТ из папиллярных
мышц, ножек пучка Гиса,
волокон Пуркинье
57
Показатель
Возраст, годы
Женщины, n (%)
АГ, n (%)
ПМПЖ/ВП (n = 14)
ПМЛЖ/НПГ (n = 32)
р
40,6±20,1
8 (57,1)
1 (7,1)
43,8±20,9
15 (46,9)
3 (9,4)
0,5
0,4
0,6
Сахарный диабет, n (%)
0 (0)
1 (3,1)
0,7
1 (7,1)
10 (71,5)
2 (14,3)
1 (7,1)
6 (18,8)
18 (56,2)
5 (15,6)
3 (9,4)
0, 08
0,09
0,2
0,6
10 (71,5)
4 (28,6)
3 (21,4)
3 (21,4)
2 (14,3)
25 (78,1)
12 (37,5)
10 (31,3)
4 (12,5)
4 (12,5)
0,2
0,1
0,3
0, 2
0,5
18 221±12 592
4 (28,6)
6 (42,9)
13 (92,9)
1 (7,1)
4 (28,6)
54±6
3 (21,4)
19765±11414
6 (18,8)
21 (65,6)
29 (90,6)
3 (9,4)
11 (34,4)
54±9
7 (21,8)
0,07
0,1
0,04
0,6
0,6
0,5
0,8
0,8
ФК СН по NYHA, n (%)
Отсутствие ФК
I
II
III
Жалобы
сердцебиение, n (%)
одышка при физической нагрузке, n (%)
загрудинная боль/дискомфорт, n (%)
пресинкопе, n (%)
синкопе, n (%)
ЖЭС/ЖТ по данным дооперационного
ЭКГ/24-часового ХМЭКГ
ЖЭС, кол-во
Устойчивая ЖТ, n (%)
Неустойчивая ЖТ, n (%)
Мономорфная ЖЭС/ЖТ, n (%)
Полиморфная ЖЭС/ЖТ, n (%)
ЖЭС/ЖТ, n (%)
ФВ ЛЖ, %
ИКД, n (%)
Относительное и абсолютное опережение (V-QRS) в
точке наиболее ранней активации желудочков составило
60±4 мс и 31±4 (р = 0,12 и 0,75 в сравнении с группой ЖЭС/
ЖТ из ПМПЖ/ВП). Кроме того, ни у одного из 19 пациентов
не было выявлено предсердной активности во время синусового ритма или ЖЭС/ЖТ. По данным стимуляционного
картирования, соответствие морфологии комплекса QRS
первоначальной морфологии ЖЭС или ЖТ в 12 поверхностных отведениях было выявлено у 26 (81,2%) из 32 пациентов, у 5 (15,6%) в 11 отведениях и у одного (3,2%) в 10
отведениях.
Среднее количество РЧ воздействий у данной группы
пациентов составило 19,7±3,2 мин (р = 0,2 в сравнении с
группой ЖЭС/ЖТ из ПМПЖ/ВП). Время рентгеноскопии и
продолжительность процедуры у пациентов составило
10,6±3,7 и 114,2±29,2 мин (р = 0,52 и p = 0,03 в сравнении с
группой ЖЭС/ЖТ из ПМПЖ/ВП ).
По локализации в данной группе ЖЭС/ЖТ были распределены следующим образом: передняя папиллярная мышца ЛЖ (n = 7; 21,9%), задняя папиллярная мышца
ЛЖ (n = 12; 37,5%) передняя ветвь левой НПГ (n = 5; 15,6%),
задняя ветвь левой НПГ (n = 8; 25%).
Ранняя эффективность (наличие ЖЭС менее 4 000/
сутки и отсутствие пароксизмов ЖТ в течение 72 ч после
оперативного лечения, по данным ЭКГ и 24-часового
ХМЭКГ) оперативного лечения у пациентов с ЖЭС/ЖТ из
ПМПЖ/ВП и ПМЛЖ/НПГ составила 92,9% (13 пациентов)
и 90,6% (29 пациентов) (р = 0,8). Причинами неэффективности воздействия у пациентов с ЖЭС/ЖТ из ПМПЖ/ВП явились: эпикардиальное расположение очага аритмии (один
пациент; 7,1%), рецидив ЖЭС на 2-е сутки после операции
с выполнением повторной операции (один пациент; 7,1%).
ЖЭС/ЖТ из ПМЛЖ/НПГ. У одного пациента (3,2%) с ЖЭС/ЖТ
из НПГ зона ЖЭС располагалась в непосредственной близости с пучком Гиса и аблационное воздействие на безопасном расстоянии приводило к возникновению преходящей полной АВ блокады, вследствие чего дальнейшее
аблационное воздействие не проводилось. Также у одного
пациента (3,2%) была выявлена эпикардиальная локализация ЖЭС. Антиаритмические препараты были отменены у
всех пациентов с эффективной аблацией.
У одного пациента (3,2%) с ЖЭС/ЖТ из НПГ отмечалась постпункционная гематома, которая была разрешена
с помощью дополнительной компрессии в месте пункции.
Каких-либо других осложнений не выявлено у пациентов с
ЖЭС/ЖТ из ПМПЖ/ВП и ПМЛЖ/НПГ.
Период наблюдения пациентов с ЖЭС/ЖТ из ПМПЖ/
ВП и ПМЛЖ/НПГ составил 40,4±2,5 и 40,8±4,6 мес.
58
Электрофизиология
Отдаленная
эффективность
оперативного лечения:
а – после одной
процедуры аблации
без приема ААП у
пациентов с ЖЭС/ЖТ из
папиллярных мышц ПЖ,
ЛЖ, волокон Пуркинье
и ножек пучка Гиса
(р = 0,76; log-rank test);
б – после нескольких
процедур аблации
без приема ААП у
пациентов с ЖЭС/ЖТ из
папиллярных мышц ПЖ,
ЛЖ, волокон Пуркинье
и ножек пучка Гиса
(р = 0,83; log-rank test).
а
1,0
0,75
~
~
0,00
б
0
6
0
6
12
18
24
30
36
12
18
24
30
36
1,0
0,75
~
~
0,00
Месяцы после операции
Таблица 2
Cравнительная
характеристика данных
ХМЭКГ у пациентов с
ЖЭС/ЖТ из ПМПЖ/ВП и
ПМЛЖ/НПГ в течение
периода наблюдения.
* сравнение с
пациентами с ЖЭС/ЖТ из
ПМЛЖ/НПГ; # р<0,001 по
сравнению с дооперационными значениями;
‡ р<0,05 по сравнению
с дооперационными
значениями.
Показатель
Исходно
ПМПЖ/ВП
n = 14
ПМПЖ/НПГ
n = 32
36 мес. после операции
ПМПЖ/ВП
ПМПЖ/НПГ
n = 13
n = 30
1 (7,1)
10 (71,5)
2 (14,3)
1 (7,1)
6 (18,8)
18 (56,2)
5 (15,6)
3 (9,4)
11 (84,6) #
1 (7,7) #
1 (7,7)
0
27 (90) #
2 (6,7) #
1 (3,3)
0
0,77
0,82
0,5
19 765±11 414
6 (18,8)
21 (65,6)
29 (90,6)
3 (9,4)
11 (34,4)
54±9
7 (21,8)
715±659 #
0‡
0‡
1 (7,7) #
0
0#
59±2
4 (30,8)
615±535 #
0‡
0‡
3(10) #
0
0#
59±5
7 (23,3)
0,04
p*
ФК СН по NYHA, n, %
Отсутствие ФК
I
II
III
ЖЭС/ЖТ по данным 24-часового ХМЭКГ
ЖЭС, кол-во
Устойчивая ЖТ, n, %
Неустойчивая ЖТ, n, %
Мономорфная ЖЭС/ЖТ, n, %
Полиморфная ЖЭС/ЖТ, n, %
ЖЭС/ЖТ n, %
ФВ ЛЖ, %
ИКД, n, %
18 221±12 592
4 (28,6)
6 (42,9)
13 (92,9)
1 (7,1)
4 (28,6)
54±6
3 (21,4)
0,72
0,84
0,2
Желудочковая экстрасистолия/желудочковая тахикардия
из папиллярных мышц правого желудочка/волокон Пуркинье
Желудочковая экстрасистолия/желудочковая тахикардия
из папиллярных мышц левого желудочка/ножек пучка Гиса
Данные в отдаленном периоде наблюдения были
получены у 14 пациентов (100%). У одного пациента (7,1%)
отмечался рецидив ЖЭС через 1,5 мес. после оперативного
лечения. При повторной процедуре – локализация ЖЭС
была выявлена в области задней папиллярной мышце, где
проведена эффективная аблация.
Таким образом, отдаленная эффективность оперативного вмешательства после одной процедуры аблации
составила 78,6% (11 пациентов; рисунок, а), а после повторных процедур – 92,9% (13 пациентов; рисунок, б).
Данные в отдаленном периоде наблюдения были
получены у всех 32 пациентов. У 3 пациентов (9,4%)отмечался рецидив ЖЭС через 3 мес. после оперативного лечения. Один пациент отказался от повторного вмешательства
вследствии улучшения переносимости ЖЭС и эффективности ААП. Двоим пациентам выполнено повторное вмешательство (одному пациенту с ЖЭС/ЖТ из НПГ, одному
из ЗПМЛЖ). При повторных процедурах локализация ЖЭС
была прежней, выполнено успешное расширенное воздействие в данных областях. У данных пациентов при конт-
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2014
рольном наблюдении в течение следующих 24 мес. отсутствовала ЖЭС. Таким образом, отдаленная эффективность
оперативного вмешательства после одной процедуры РЧА
составила 81,3% (26 пациентов; р = 0,76 в сравнении с группой ЖЭС/ЖТ из ПМПЖ/ВП; рисунок, а), а после повторных
процедур – 90,6% (29 пациентов; р = 0,83 в сравнении с
группой ЖЭС/ЖТ из ПМПЖ/ВП; рисунок, б).
В конце периода наблюдения стандартная 12-канальная ЭКГ и результаты 24-часового ХМЭКГ были получены у
13 пациентов (92,9%) из группы ЖЭС/ЖТ из ПМПМ/ВП и у 30
пациентов (93,8%) из группы ЖЭС/ЖТ из ПМЛЖ/НПГ. Среднее количество ЖЭС , по данным контрольного 24-часового ХМЭКГ, значительно уменьшилось в обеих группах по
сравнению с дооперационными значениями (р<0,001) и
составило 715±659 и 615±535 в группах ЖЭС/ЖТ из ПМПЖ/
ВП и ПМЛЖ/НПГ (р = 0,04 между группами в конце периода наблюдения). В табл. 2 представлены сравнительные
данные пациентов с ЖЭС/ЖТ из ПМПЖ/ВП и ПМЛЖ/НПГ за
период наблюдения.
Обсуждение
Результаты проведенного исследования показывают,
что РЧА желудочковых тахиаритмий, локализованных в
области ПМ правого и левого желудочков, а также системы Гиса – Пуркинье является безопасным и высокоэффективным методом лечения, что устраняет данные виды
аритмий у 92,9 и 90,6% пациентов в отдаленный период
наблюдения.
По данным ряда исследований, желудочковые аритмии из папиллярных мышц ПЖ не индуцируются программированной стимуляцией предсердий или желудочков.
Устойчивая ЖТ чаще всего индуцируется burst-стимуляцией, что, предположительно, и лежит в основе механизма
триггерной активности [8–10]. У ряда пациентов выявляются потенциалы Пуркинье в местах успешной аблации,
предполагая, что ВП могут быть вовлечены в аритмогенный субстрат [9]. По данным нашего исследования, у 6
пациентов (42,9%) были выявлены потенциалы Пуркинье
в местах успешной аблации. Невозможность определения
потенциалов Пуркинье у большинства пациентов не доказывает отсутствия участия ВП в аритмогенезе, но может
отражать трудности в достижении хорошего контакта с
аритмогенными папиллярными мышцами.
В отличие от ЖТ из ПМПЖ/ВП фасцикулярная ЖТ (из
НПГ) индуцируется практически во всех случаях во время
программированной стимуляции перед аблацией [11–13].
Последнее время обсуждается новый способ воздействия
на фасцикулярную ЖТ на фоне синусового ритма, основанный на аблации субстрата тахикардии. По данным A.
Nogami и соавт., используя возможности 3D электроанатомического картирования, ранние ретроградные потенциалы ВП могут быть обнаружены в области разветвления задней ветви левой НПГ во время синусового ритма
и ранняя ретроградная активация является электроанатомическим субстратом фасцикулярной ЖТ, что приводит к
формированию ре-ентри тахикардии. В случае отсутствия
59
индукции ЖТ или ее прекращения при механическом воздействии аблации в области ранних ретроградных потенциалов ВП является альтернативным методом лечения
данных нарушений ритма. Важно, что во время аблации
нужно добиваться полного исчезновения данных ранних
потенциалов, что приводит к хорошему результату [14]. Эта
тенденция также прослеживалась в нашем исследовании.
В свою очередь T. Yamada с соавт. предположили, что
желудочковые тахиаритмии из папиллярных мышц имеют
сходные характеристики независимо от мышцы в месте
возникновения [10]. Во всех случаях при программной
стимуляции желудочка или предсердий ЖТ не индуцировалась. Аномальный автоматизм может быть предложен
в качестве механизма возникновения из-за увеличения
количества ЖЭС во время РЧА у всех пациентов в этом
исследовании. Кроме того, отсутствие высокочастотных
потенциалов, предшествующих самым ранним фокусным
желудочковым электрограмам, говорит об отсутствии ВП
в генезе этих аритмий [15]. Несмотря на технические трудности в достижении оптимальной точки для выполнения
воздействия, наше исследование подтверждает тот факт,
что оперативное лечение данного вида ЖТ – безопасный
и высокоэффективный метод, что может рассматриваться
как терапия выбора при отсутствии эффективности ААП.
Радиочастотная аблация ЖТ из ПМ ПЖ и ЛЖ и системы Гиса – Пуркинье – безопасный и высокоэффективный
метод лечения, позволяющий устранить данные аритмии у
большинства пациентов.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Timmermans C., Rodriguez L., Crijns H. et al. // Circulation. 2003.
V. 108. P. 1960–1967.
Krittayaphong R., Sriratanasathavorn C., Bhuripanyo K. et al. // Am. J.
Cardiol. 2002. V. 89. P. 1269–1274.
Иваницкий Э.А., Сакович В.А., Кропоткин Е.Б. и др. // Патология
кровообращения и кардиохирургия. 2013. № 4. С. 37–41.
Иваницкий Э.А., Сакович В.А., Кропоткин Е.Б. и др. // Патология
кровообращения и кардиохирургия. 2013. № 4. С. 43–46.
Иваницкий Э.А., Сакович В.А., Кропоткин Е.Б. и др. // Патология
кровообращения и кардиохирургия. 2014. № 1. С. 11–13.
Crawford T., Mueller G., Jongnarangsin K. et al. // Heart Rhythm.
2010. V. 7. P. 725–730.
Wissner E., Yamkumar A., Divakara // J. Cardiovasc. Electrophysiol.
2012. V. 23. P. 1179–1184.
Doppalapudi H., Yamada T., McElderry H. // Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2008. V. 1. P. 23–29
Vood E., Desjardins B., Jongnarangsin K. // Heart Rhythm. 2008.
V. 5. P. 1530–1537.
Yamada T., McElderry H.T., Okada T. et al. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2009. V. 20. P. 866–872.
Nakagawa H., Beckman K., McClelland J. et al. // Circulation. 1993.
V. 88. P. 2607–2617.
Kottkamp H., Chen X., Hindricks G. et al. // Pacing Clin. Electrophysiol. 1995. V. 18. P. 1285–1297.
Zardini M., Thakur R., Klein G. et al. // Pacing Clin. Electrophysiol.
1995. V. 18. P. 1255–1265.
Nogami A., Naito S., Tada H. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. V. 36.
P. 448–457.
Zipes D.P. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2003. V. 14. P. 902–912.
В.П. Новоселов, С.В. Савченко, В.А. Грицингер, Ю.В. Чикинев, А.П. Надеев,
Т.А. Агеева, С.А. Старостин
Особенности раневого процесса при травме сердца
в случаях проникающих колото-резаных ранениях груди
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный
медицинский университет»
Минздрава России,
630091, Новосибирск,
Красный проспект, 52
ГБУЗ НСО «Новосибирское
областное клиническое
бюро судебно-медицинской
экспертизы», 630087,
Новосибирск, ул. Немировича-Данченко, 134
journal@meshalkin.ru
УДК 616
ВАК 14.01.15
Поступила в редколлегию
28 апреля 2014 г.
© В.П. Новоселов,
С.В. Савченко,
В.А. Грицингер,
Ю.В. Чикинев,
А.П. Надеев,
Т.А. Агеева,
С.А. Старостин, 2014
Представлены данные о раневом процессе, патоморфологических изменениях миокарда и развитии
клеточной реакции, возникающих при колото-резаных ранениях сердца, развивающихся в различных
зонах раневого канала, в различные временные промежутки от момента травмы. Исследование проводили с использованием световой и поляризационной микроскопии.
Ключевые слова: повреждение миокарда; зоны раневого канала; давность повреждений.
В настоящее время отсутствуют конкретные рекомендации по оценке патоморфологических изменений миокарда при
проникающих ранениях груди с повреждением сердца [1–3]. Такая ситуация негативно
влияет на оценку давности воспалительного процесса в зоне поврежденных тканей
и может привести к неправильной трактовке полученных данных. Поэтому вопрос
о прижизненности и давности образования
повреждений остается актуальным и требует глубокого изучения и выявления патоморфологических критериев, в том числе и
для различных периодов течения раневого
процесса.
Раневой процесс – многофакторный
комплекс гомеостатических реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и направленных на их регенерацию [4–6]. С позиций общей патологии,
раневой процесс представлен воспалением,
обусловленным альтеративным воздействием, при этом важными условиями его развития являются не только общие реакции
организма, но и органоспецифические изменения, связанные с регенеративной репарацией конкретного органа [7, 8].
При различных механических повреждениях органов груди наиболее часто травмируется сердце [9, 10]; такая травма имеет
особенности регенеративной репарации
[3, 10]. Это следует учитывать при экспертной
оценке патоморфологических изменений
травмированного миокарда с целью установления прижизненности и давности образования повреждения органа [11, 12]. Оценивать
морфологические изменения травмированных тканей необходимо с учетом современных данных об альтерации, острых дистрофических и некробиотических изменениях,
а также возникающих нарушениях крово- и
лимфообращения в зоне травмы и развития
воспаления [5, 8, 13–16].
Цель исследования – оценка раневого
процесса при травме сердца в случаях проникающих колото-резаных ранениях груди.
В процессе исследования проведен сравнительный морфологический анализ миокарда при травме сердца колюще-режущими
орудиями, при этом оценены патоморфологические изменения миокарда в участках
раневого канала, проходящего в сердце, в
различные сроки посттравматического периода, а также в местах оперативного вмешательства в миокарде.
Материал и методы
Материал для микроскопического
исследования был получен от 134 трупов
лиц обоих полов, в возрасте от 18 до 82 лет (в
среднем 45,0±14,5 года), поступивших в танатологический отдел ГБУЗ «Новосибирское
областное клиническое бюро судебно-медицинской экспертизы» в 2007–2012 гг. Микроскопическое исследование проводили на
микроскопе Carl Zeiss Axio Scope A.1 с видеокамерой Axio Cam ICc 3 с разрешением 3.5
Мп, а также Leica DM 1000, с видеокамерой
Leica EC3, укомплектованном анализатором
и поляризатором [17].
Все исследованные случаи разделены
на 7 групп в соответствии со следующими
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2014
Альтеративные
повреждения
кардиомиоцитов,
* р<0,05 различия при
95% уровне значимости
61
Колото-резаные ранения
Оперативное вмешательство
1-я зона
2-я зона
1-я зона
2-я зона
Сегментарные контрактуры
27,3±0,2*
25,3±0,2*
Первичный глыбчатый распад
Миоцитолизиз
24,2±0,3*
15,3±0,3*
14,0±0,2*
9,6±0,1*
15,3±0,6*
11,9±0,7*
7,3±0,6*
13,7±0,6*
10,9±0,7*
6,2±0,6*
Параметр
временными интервалами (с момента травмы до наступления смерти): от нескольких до 30 мин – 1-я группа; от 30 мин
до 1 ч – 2-я группа; от 1 до 3 ч – 3-я группа; от 3 до 6 ч – 4-я
группа; от 6 до 12 ч – 5-я группа; от 12 до 24 ч – 6-я группа; от
первых до третьих суток – 7-я группа.
В качестве одной из контрольных групп для сравнения патоморфологических изменений кардиомиоцитов при колото-резаных ранениях сердца и хирургических
манипуляциях на сердце использованы участки миокарда
из областей хирургических разрезов при оперативных
вмешательствах на сердце. Всего 6 случаев, средний возраст погибших составил 46,4±21,7 года.
Результаты выявленных патоморфологических изменений были подвергнуты математической обработке с
вычислением статистических показателей. М – средняя
арифметическая величина, σ – среднеквадратическое
отклонение. М±σ, m – средняя ошибка средней величины,
t – критерий Стьюдента. Значимыми считали различия при
р<0,05 [18].
Результаты и обсуждение
При оценке выявленных патоморфологических
изменений миокарда в раневом канале были выделены
две зоны (рис. 1): 1) краевая, или концевая, зона раневого
канала, образованная участками миокарда – стенками
раневого канала; 2) прикраевая зона раневого канала –
участок миокарда, располагавшийся по окружности краевой зоны. Кроме того, патоморфологические изменения
исследовали в просвете раневого канала, а также в участках миокарда, расположенных вне раневого канала, но
прилежащих к нему.
В исследуемых наблюдениях травмы сердца фазы
альтерации при проникающих колото-резаных ранениях
груди характеризовались появлением в просвете раневого канала первичных, т. е. образовавшихся в результате
механического воздействия клинком орудия кровоизлияний, а также фрагментов поврежденных кардиомиоцитов,
травмированных стенок мелких сосудов, интрамуральных
волокон соединительной ткани и инородных микрочастиц
(загрязнений). Кроме того, при травматизации сердца пересекались мышечные волокна миокарда, что сопровождалось их пересокращением сразу же после рассечения.
В связи с этим можно было наблюдать появление в области
краевой зоны деформированных кардиомиоцитов в виде
трапециевидных участков расширения с основанием, расположенным в просвет раневого канала.
При сравнительном анализе кардиомиоцитов из
области колото-резаных ранений сердца и фрагментов
миокарда из операционных ран выявлено: травмированные кардиомиоциты при колото-резаных ранениях имеют
большую площадь некроза, чем при оперативных вмешательствах, большее количество кардиомиоцитов с острыми альтеративными повреждениями. Это, по-видимому,
можно объяснить нанесением хирургических разрезов с
использованием принципов асептики и антисептики, антибактериальной послеоперационной терапии, адекватной
инфузионной терапии в условиях стресса организма, а
также проведением оперативных вмешательств с использованием различных методов гипотермии. Всё это, вероятно, является «щадящими» условиями для кардиомиоцитов [16] (таблица).
Фаза альтерации протекала в течение первых 30
минут, после чего она сменялась на экссудативную, которая была отмечена у лиц первой исследуемой группы, со
временем наступления смерти до 30 мин. Фаза экссудации характеризовалась развитием сосудистых и клеточных реакций. В развитии нарушений сосудистого русла
при раневом процессе важное значение имеет совместное действие вазоактивных веществ, появляющихся в
очаге поражения, таких как ацетилхолин, гистамин, серотонин, брадикинин и некоторых других [5]. Сосудистая реакция характеризуется появлением вазоконстрикции с последующим развитием вазодилатации, при этом отмечено
характерное замедление кровотока, нарушение реологических свойств крови, увеличение проницаемости сосудов,
что способствует краевому стоянию с последующей миграцией клеток за пределы сосудистого русла и образованием
воспалительного экссудата.
Некоторое увеличение кровотока при спазме и его
замедление при парезе сосудов вызывало застойные явления в кровеносных и лимфатических сосудах [5, 13]. Кроме
того, в результате замедления кровотока отмечен выход
жидкой части крови за пределы сосудистой стенки (экстравазация жидкости). В период от 30 мин до 1 ч с момента
травмы сердца в исследуемых нами случаях при микроскопии срезов миокарда выявляли сосуды с гомогенизированной, эозинофильно окрашенной стенкой, набухшим
эндотелием. Это было связано с плазматическим пропитыванием сосудистой стенки и развитием отека сосудов
и стромы в краевой и прикраевой зонах раневого канала.
Первые тромбы можно было обнаружить практически в первые минуты после травмы непосредственно
в поврежденных сосудах краевой зоны раневого канала.
62
Морфология и патоморфология
3
1
2
Рис. 1. Раневой канал: 1 – просвет
раневого канала, 2 – краевая зона,
3 – прикраевая. Окраска
гематоксилином и эозином. Ув. × 200.
Рис. 2. Миграция нейтрофильных
лейкоцитов за пределы сосудистого
русла. Окраска гематоксилином
и эозином. Ув. × 200.
Наряду с этим возникли острые расстройства кровообращения в виде стазов. В связи с различной плотностью эритроцитов и нейтрофильных лейкоцитов выпадение последних из осевого кровотока и прилипание к сосудистой
стенке вызывало феномен краевого стояния нейтрофильных лейкоцитов с последующей миграцией клеток за пределы сосудистого русла и в более поздние сроки образованием воспалительного экссудата (рис. 2).
По мере развития воспаления воздействие его медиаторов на сосудистую стенку вызывало набухание эндотелиоцитов, за счет чего они выступали в просвет сосуда.
Это сопровождалось еще большим снижением кровотока
и повышением проницаемости сосудистой стенки, а также
альтеративным повреждением кардиомиоцитов [5, 16].
Клеточная реакция при раневом процессе характеризуется выраженной ферментативной активностью моноцитов, гистиоцитов, макрофагов, гигантских клеток, полиморфноядерных лейкоцитов, а также усилением активности
ферментов гидролаз, окислительно-восстановительных их
ферментов в фибробластах и полиморфноядерных лейкоцитах [8]. Основным источником медиаторов воспаления
служат лаброциты, тромбоциты, базофилы, нейтрофилы,
макрофаги, лимфоциты, которые имеют существенное значение для нормальных функций организма и в значительной степени определяют гомеостатические механизмы
внутренней среды [5, 8].
Спустя 30–40 мин после травмы в сосудах травмированного миокарда краевой и прикраевой зон можно было
наблюдать пристеночно расположенные нейтрофильные
лейкоциты; часть нейтрофилов постепенно мигрировала
через сосудистую стенку за пределы сосудистого русла –
периваскулярно. К концу первого часа их количество постепенно увеличивалось, в некоторых полях зрения периваскулярно можно было обнаружить единичные, хорошо
различимые нейтрофильные лейкоциты, мигрировавшие
из сосудистого русла в периваскулярное пространство.
В период времени от 3 до 6 ч при микроскопии отмечали увеличение числа нейтрофильных лейкоцитов, распо-
Рис. 3. Кровоизлияния и лейкоцитарная
инфильтрация в межмышечных пространствах миокарда краевой и
прикраевой зон раневого канала. Ув. × 200.
ложенных периваскулярно. Кроме того, наблюдали их постепенное распространение, что характерно для перехода
от очаговой клеточной реакции к диффузной инфильтрации в краевой и прикраевой зонах раневого канала.
Нейтрофильные лейкоциты были диффузно расположены в кровоизлияниях, находящихся в просвете раневого канала к концу четвертого временного интервала (от
3 до 6 ч). В краевой и прикраевой зонах раневого канала
нейтрофильными лейкоцитами были инфильтрированы
межмышечные и межпучковые пространства (рис. 3). Максимально большое скопление нейтрофилов можно было
увидеть в дистальных участках трапециевидно расширенных кардиомиоцитов, обращенных в просвет раневого
канала. В некоторых полях зрения, в различных зонах раневого канала, в кровоизлияниях можно было обнаружить
рыхлые массы фибрина и мелкие очаги распадающихся
нейтрофильных лейкоцитов [13].
При микроскопии в период времени от 6 до 12 ч
после травмы в краевой и прикраевой зонах раневого
канала отчетливо просматривалось формирование лейкоцитарного вала, отграничивающего область раневого
канала от интактных участков миокарда. При оценке диффузной лейкоцитарной инфильтрации наблюдали большое количество распадающихся нейтрофильных лейкоцитов в виде базофильной пыли. В кровоизлияниях просвета
раневого канала, краевой и прикраевой зонах преобладали эритроциты с бледной, выщелоченной цитоплазмой. К концу этого периода в кровоизлияниях можно было
обнаружить единичные макрофаги.
Считается, что лимфоциты начинают эмигрировать
за пределы сосудистого русла позже других лейкоцитов.
Тканевые макрофаги относятся к долгоживущим клеткам,
и их участие в воспалении, а именно в фагоцитозе, многогранно. Наиболее вероятно, в ходе всего периода воспаления с учетом морфофункциональных особенностей макрофаг может менять спектр вырабатываемых медиаторов,
участвующих в воспалении таким образом, что начинает
влиять не только на ход альтерации и экссудации, но и на
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2014
пролиферативно-репаративные процессы в очаге воспаления [5, 8].
Итак, патоморфологические изменения при колоторезаных ранения груди с повреждением сердца можно
разделить не несколько периодов: первый период охватывал ранние реактивные изменения, возникающие в срок от
нескольких минут до конца первого часа с момента получения травмы, и соответствовал фазе альтерации. Второй
период (развитие клеточной реакции) – в промежуток
времени от нескольких минут до 3 ч с момента получения
травмы наблюдали последовательную смену фазы альтерации на экссудативную. К концу первых суток в поврежденном органе активно развивалась клеточная реакция,
а в кардиомиоцитах формировались различной степени
выраженности острые альтеративные повреждения, представленные контрактурными повреждениями, миоцитолизисом и глыбчатым распадом миофибрилл, увеличивалась
зона некроза в раневом канале. В период времени после
первых до третьих суток посттравматического периода –
начало резорбции в очаге, завершение экссудации, начало
пролиферации с последующим формированием заместительного кардиосклероза в очаге бывшего повреждения.
Проведенным морфологическим исследованием установлено, что острые альтеративные изменения кардиомиоцитов представляют неспецифическую морфологическую
реакцию миокарда на травму вне зависимости от этиологии повреждающего воздействия.
Полученные в результате проведенного исследования данные позволяют заключить, что воспалительные
изменения в раневом канале сердца при травме колющережущими орудиями зависят от продолжительности посттравматического периода и характеризуются в срок: а) до
30 мин – пристеночным расположением нейтрофильных
лейкоцитов; б) от 30 мин до 1 ч – началом выхода нейтрофильных лейкоцитов за пределы сосудистого русла; в) от 1
до 3 ч – развитием очаговой лейкоцитарной реакции; г) от
3 до 6 ч – переходом лейкоцитарной реакции от очаговой к
диффузной; д) от 6 до 12 ч – обнаружением первых макрофагов в кровоизлияниях; е) от 12 до 24 ч – полиморфноклеточной реакцией с выраженным демаркационным валом;
ж) от первых до третьих суток – макрофагально-гистиоцитарной реакцией и началом резорбции в очаге.
63
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Гедыгушев И.А. // Мат. 13-го пленума Всероссийского общества
судебных медиков. 1998. С. 78–79.
Мяделенец О.Д. // Мат. 1-го съезда Белорусской государственной службы судебно-медицинской экспертизы. 2000. С. 153–159.
Федоров С.А. Оценка морфологии повреждений сердца, перикарда и пристеночной плевры при проникающих колото-резаных ранениях груди: автореф. дис. … канд. мед. наук. Новосибирск, 2011.
Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. М., 1990.
Серов В.В., Пауков В.С. Воспаление. М., 1995.
Повзун С.А., Клочков Н.Д., Рогачев М.В. Патологическая анатомия травматической болезни. СПб., 2002.
Давыдовский И.В. Общая патология человека. М., 1968.
Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань (функциональная
морфология и общая патология). М., 1981.
Новоселов В.П., Савченко С.В., Романова Е.А., Циммерман В.Г.
Патоморфология миокарда при ушибах сердца. Новосибирск,
2002.
Савченко С.В. // Вестник судебной медицины. 2012. Т. 1. № 3.
С. 5–8.
Науменко В.Г., Митяева Н.А. Гистологический и цитологический
методы исследования в судебной медицине. М., 1980.
Асташкина О.Г., Столярова Е.П., Полтарев С.В., Терешина Н.А. //
Медицинская экспертиза и право. 2010. № 3. С. 43–45.
Сапожникова М.А. Морфология закрытой травмы груди и живота. М., 1988.
Фролова А.И., Асмолова Н.Д., Назарова Р.А. Определение давности повреждения мягких тканей при механической травме
по морфологическим критериям. М., 2007.
Чернова М.В. Патоморфология и судебно-медицинская оценка
изменений селезенки при определении давности ее повреждений: автореф. дис. … канд. мед. наук. Новосибирск, 2005.
Казанская Г.М., Волков А.М., Кливер Е.Э., Кливер Е.Н., Караськов
А.М. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2012.
№ 3. С. 67–74.
Целлариус Ю.Г. Очаговые повреждения и инфаркт миокарда.
Новосибирск, 1980.
Автандилов Г.Г. Основы количественной патологической анатомии. М., 2002.
С.П. Зотов, К.А. Киреев, С.Г. Степанова, Т.В. Семашко, С.В. Чернов*, А.В. Фокин*, М.С. Уфимцев
Тридцатилетнее наблюдение за пациенткой со стенозирующим
поражением торакоабдоминального отдела аорты и ее ветвей
при неспецифическом аортоартериите
МБУЗ «ГКБ № 8» ГБОУ ВПО
«ЮУГМУ» Минздрава России,
454071, Челябинск,
ул. Горького, 28,
dokm@list.ru
* ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава
России, 454003, Челябинск,
просп. Героя России
Е.Н. Родионова, 2
УДК 616.13.002
ВАК 14.01.26
Поступила в редколлегию
10 декабря 2013 г.
© С.П. Зотов,
К.А. Киреев,
С.Г. Степанова,
Т.В. Семашко,
С.В. Чернов,
А.В. Фокин,
М.С. Уфимцев, 2014
Представляем 30-летнее (1983–2013 гг.) наблюдение за пациенткой с патологией торакоабдоминальной
аорты и её висцеральных ветвей при неспецифическом аортоартериите. Больная находилась под динамическим наблюдением, что позволило проанализировать дальнейшее течение заболевания, оценить
эффективность выполненных реконструктивных операций и проводимой консервативной терапии.
Ключевые слова: неспецифический аортоартериит; торакоабдоминальный отдел аорты; почечная артериальная гипертензия.
Неспецифический аортоартериит
(НАА) – системное заболевание аутоиммунного генеза с преимущественным поражением аорты и магистральных артерий и развитием ишемии соответствующих органов
[1, 2]. Патологический процесс может захватывать торакоабдоминальный отдел аорты
[3]. По мнению А.В. Покровского и др., самым
тяжёлым по протяженности является III
вариант вовлечения торакоабдоминальной
аорты, при котором одновременно поражаются нисходящая грудная аорта, её супра-,
интра- и инфраренальный сегменты, а также
висцеральные и почечные артерии [4].
Мультифокальность поражений торакоабдоминальной аорты при НАА обусловливает разнообразие клиники, особенности
диагностики и хирургического лечения [4, 5].
В повседневной ангиохирургической практике подобная патология встречается редко,
ещё реже такие больные подвергаются
реконструктивным вмешательствам. В связи
с этим интерес представляет клиническое
наблюдение за пациенткой на протяжении 30
лет после операции.
Больная И., 1962 г. р. Манифестация
заболевания с 21-летнего возраста: во время
первой беременности установлена артериальная гипертензия до 160/90 мм рт. ст.,
резистентная к проводимой терапии. Учитывая отсутствие пульса на артериях верхней и
нижней конечностей слева, молодой возраст,
данные ангиографии, установлен диагноз –
неспецифический аортоартериит, генерализованная форма. Отсутствие клинических
признаков ишемии конечностей обусловило
отказ от реконструктивных вмешательств.
В 1993 г. у больной отмечено стойкое
повышение артериального давления (АД)
до 180/100 мм рт. ст. и отсутствие эффекта
от проводимой антигипертензивной терапии. Контрольная аортография установила
стеноз интраренального отдела аорты с гемодинамически значимым поражением устьев
почечных артерий и висцеральных ветвей.
В 1994 г. в Челябинской областной клинической больнице выполнена операция – трансаортальная эндартерэктомия из торакоабдоминального отдела аорты, брыжеечных и
почечных артерий, с заплатой из синтетического материала. Трансфеморальная эндартерэктомия из левой подвздошной артерии с
восстановлением пульса на артериях стопы.
Диагноз неспецифического аортоартериита подтвержден гистологически.
Достигнут хороший клинический эффект:
улучшение общего самочувствия, компенсированная хроническая ишемия левой верхней конечности, АД на уровне 120–130/80 мм
рт. ст. до конца 2000 г.
В период с 2000 по 2008 г. отмечена тенденция роста АД (до 220/100 мм рт. ст.) с кризовым течением артериальной гипертензии,
резистентной к проводимому лечению.
По данным ангиографического исследования, установлено диффузное сужение
аорты на уровне ThVIII-LI до 50% с гемодинамически значимым стенозом верхней брыжеечной артерии; правая почечная артерия
не контрастируется, контуры правой почки
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2014
65
1
2
3
Рис. 1. Состояние после
реконструкции: 1 – чревный ствол,
2 – верхняя брыжеечная артерия,
3 – левая почечная артерия.
Рис. 2. Дуга Риолана, компенсирующая кровообращение в
бассейнах чревного ствола и
верхней брыжеечной артерии.
не визуализируются; умеренные стенотические изменения
левой почечной артерии и чревного ствола.
Учитывая злокачественный характер артериальной
гипертензии и данные проведённых обследований, по
жизненным показаниям 27.09.2008 г. в ГКБ № 8 Челябинска пациентке выполнена реконструктивная операция –
протезирование торакоабдоминального отдела аорты
с реконструкциями чревного ствола, верхней брыжеечной артерии и реимплантацией левой почечной артерии
(рис. 1). Операция выполнялась в условиях общей умеренной гипотермии (в среднем 32 °С) через торакофренолюмботомический доступ.
Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 22-е сутки после операции со значительным улучшением общего самочувствия, нормализацией АД на
уровне 120–140/80–90 мм рт. ст. и компенсацией кровообращения нижних конечностей.
С 2009 по 2012 г. пациентка 2–3 раза в год госпитализировалась в ангиохирургический стационар для инфузионной терапии вазотропными препаратами.
Для полноты оценки функционального состояния
единственной левой почки выполнена радионуклидная
ренография, определившая её адекватную работоспособность. За весь пятилетний период наблюдения показатели
мочевины и креатинина крови не превышали верхние границы нормы.
На протяжении болезни ведущим клиническим синдромом у пациентки стала артериальная гипертензия,
носившая кризовый характер и резистентная к лечению.
Длительно существующее повышенное АД помимо негативного влияния на общее самочувствие и качество жизни
представляло непосредственную угрозу для жизни пациентки. Адекватная проходимость торакоабдоминальной
аорты, а главное левой почечной артерии, васкуляризирующей единственную почку, обеспечила основной положи-
Рис. 3. Данные МСКТ: левая
почечная артерия проходима,
определяется дуга Риолана.
тельный эффект операции – стабилизацию уровня АД, способствовавшую 5-летнему удовлетворительному качеству
жизни больной.
По данным А.В. Покровского, синдром хронической
абдоминальной ишемии встречается лишь у 9% больных с
неспецифическим аортоартериитом [4]. У больной помимо
поражения торакоабдоминальной аорты и почечных артерий в патологический процесс были вовлечены чревный
ствол и брыжеечные артерии без соответствующих симптомов ишемии. После выполненного протезирования аорты
и реконструкции чревного ствола и верхней брыжеечной
артерии мы получили их окклюзии в начальных отделах с
восстановлением дистальных ветвей через дугу Риолана
(рис. 2, 3). Эта патология в послеоперационном периоде
также не имела клинических проявлений.
Можно предположить, что сложившаяся в течение
многих лет мощная коллатеральная сеть дуги Риолана,
патогномоничная для неспецифического аортоартериита,
не только компенсирует кровообращение в желудочнокишечном тракте, но и гемодинамически эффективнее
собственного кровотока по чревному стволу и брыжеечным артериям.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
Кунцевич Г.И., Покровский А.В., Зотиков А.Е., Гольцова Е.Е. //
Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2004. № 3.
С. 95–105.
Lagneau P., Michel J.B., Vuong P. // Ann. Surg. 1997. V. 205. P. 157–
166.
Lupi-Herera E., Sanches-Torres G., Marchushamer J. et al. // Amer.
Heart J. 1977. V. 93. № 1. P. 94–103.
Покровский А.В., Зотиков А.Е., Юдин В.И., Грязнов О.Г., Рахматуллаев Р.Р. Диагностика и лечение неспецифического аортоартериита. Руководство для практикующих врачей. М., 2003.
Насонова В.А., Бунчук Н.В. Избранные лекции по клинической
ревматологии. М., 2001.
Н.В. Сорока*, И.А. Шелестова*, **, Е.Д. Космачева*, **, В.А. Порханов*, **
Случай гигантской аневризмы правого предсердия
у пациента семидесяти восьми лет
* ЦГХ ГБУЗ «Краевая
клиническая больница № 1
им. проф. С.В. Очаповского»,
350086, Краснодар,
ул. 1 мая, 167
** ГБОУ «Кубанский
государственный
медицинский университет»,
350063, Краснодар,
ул. М. Седина, 4,
nvsoroka@rambler.ru
УДК 616.125.3-007,64-053,9
ВАК 14.01.26
Поступила в редколлегию
18 января 2014 г.
© Н.В. Сорока,
И.А. Шелестова,
Е.Д. Космачева,
В.А. Порханов, 2014
Представлен случай эхокардиографической диагностики гигантской аневризмы правого предсердия у
пациента 78 лет с фибрилляцией предсердий.
Ключевые слова: аневризма правого предсердия; кардиомегалия; мерцательная аритмия;
эхокардиография.
Аневризма правого предсердия (ПП)
относится к крайне редкой патологии
сердца. Этиология ее неизвестна. Существует несколько названий данного заболевания: идиопатическое расширение ПП [1, 2, 3],
дивертикул ПП [4, 5, 6], гигантское ПП [7, 8],
аневризма ПП [9, 10, 11]. При анализе литературных данных с 1955 по 1998 г. T.M. Binder с
соавт. выделили 4 группы врожденной патологии правого предсердия: 1 – врожденное
расширение, 2 – единственный дивертикул,
3 – множественные дивертикулы, 4 – дивертикул коронарного синуса [4]. В литературе
описаны случаи диагностики аневризмы
правого предсердия в разных возрастных
группах: от новорожденного до пожилого
возраста (75 лет) [4, 12]. Есть публикации о
внутриутробных [13] и семейных [14] случаях заболевания. Однако факт генетической
предрасположенности к заболеванию не был
подтвержден [6]. Чаще эта патология встречается у лиц мужского пола.
У 48% пациентов заболевание протекает бессимптомно и выявляется случайно
во время обычного рентгеновского обследования в виде кардиомегалии [4, 6, 9]. В 53%
случаев может сохраняться синусовый ритм.
Среди нарушений ритма и проводимости
отмечаются: фибрилляция или трепетание
предсердий (в 28% случаев), пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, синдром WPW, атриовентрикулярная блокада и
др. [4].
При больших размерах аневризмы ПП
(иногда аневризма занимает всю переднюю
поверхность сердца) могут возникатьсимптомы, связанные со сдавлением внутриперикардиальных структур: утомляемость,
цианоз, глухость тонов сердца, парадоксальный пульс, гепатомегалия, снижение вольтажа зубцов ЭКГ, низкий сердечный выброс,
расширение яремных вен, отек лодыжек.
Застойная сердечная недостаточность развивается редко и связана с нарушением систолической функции ЛЖ на фоне тахикардии. У некоторых пациентов определяется
недостаточность трикуспидального клапана,
обусловленная расширением фиброзного
кольца. При тромбообразовании в полости
правого предсердия могут развиться тромбоэмболические осложнения (ТЭЛА, инсульт
вследствие парадоксальной эмболии). Необходимо проводить дифференциальный диагноз с опухолями и кистами перикарда, экссудативным перикардитом, аномалией
Эбштейна и сходными с ней пороками ТК.
Течение заболевания сложно прогнозировать. Нет единого мнения по тактике
лечения данного заболевания. Часть авторов считают, что оперативное лечение показано только пациентам с выраженными
нарушениями ритма и симптомами сдавления правого желудочка, в остальных случаях предлагается консервативное лечение
антикоагулянтами [1, 4]. Другие рекомендуют хирургическое лечение заболевания
во всех случаях, ссылаясь на возможность
тромбоэмболических осложнений, высокий
риск наджелудочковой тахикардии и внезапной смерти [6, 9]. Первое сообщение (1955 г.)
о хирургическом лечении данной патологии принадлежит C.P. Bailey, который в 1953 г.
успешно провел иссечение дивертикула без
аппарата искусственного кровообращения
[5]. В большинстве случаев хирургическое
лечение проводится в условиях искусствен-
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2014
Рис.1.
Рентгенограмма
пациента С., 78 лет.
Расширение тени сердца
за счет правых отделов.
ЛЖ
ЛП
Рис. 2.
Аневризма ПП
(4-камерное сечение).
Рис. 3.
Тромб и спонтанное
контрастирование
в аневризме
(эпигастральный
доступ).
Рис. 4.
Компьютерная
томография органов
грудной клетки с
контрастированием.
67
ПЖ
ПП
Аневр. ПП
Спонтанная контр.
Аневр. ПП
Тромб
ного кровообращения. При сочетании с аритмиями рекомендуется криоаблация дополнительных путей проведения [2]. При гистологическом исследовании иссеченного на
операциях дивертикула определяется фиброэластоз эндокарда с атрофией мышечного слоя [11, 6].
Больной С., 78 лет, прибыл в кабинет ультразвуковой
диагностики Краевой клинической больницы № 1 Краснодара 7.11.2012 г. для проведения эхокардиографии. Пациент до этого наблюдался и лечился у онколога в краевом
онкодиспансере с диагнозом: C-r предстательной железы
(cT2cN0M0). МАБ (максимальная андрогенная блокада,
хирургическая кастрация). Камни мочевого пузыря. Хронический пиелонефрит. Хронический цистит. C-r кожи левого
крыла носа после комплексной терапии.
В краевую больницу больной был направлен для
решения вопроса о возможном проведении цистолитотомии, учитывая выраженность клинических проявлений
мочекаменной болезни. Из анамнеза известно, что с 18 лет
пациенту ставился диагноз врожденного порока сердца
без уточнения топики порока. Диагноз был выставлен в
участковой поликлинике на основании изменений на рентгенограмме (отмечалась кардиомегалия) (рис. 1).
Обследования по поводу ВПС пациент не проходил.
Активных жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы
никогда не предъявлял. Однако на ЭКГ постоянно регистрировалась нормосистолическая форма фибрилляции
предсердий, с какого возраста – больной не знает. Антикоагулянтной терапии не получал. Дважды в жизни (в 2011
и 2012 гг.) в районной больнице пациенту проводилась
ЭхоКГ, на которой, судя по представленной выписке, изме-
нений, свидетельствующих о грубой патологии сердца, не
было выявлено.
При проведении ЭхоКГ (через неделю после осмотра
в районной больнице) в отделении ультразвуковой диагностики Центра грудной хирургии ККБ № 1 впервые был
установлен диагноз аневризмы правого предсердия. На
ЭхоКГ: ПП значительно расширено (102 ×120 мм) за счет
аневризматического выбухания боковой стенки. Размер
«основной» полости ПП 42 × 63 мм. «Ворота» аневризмы
56 мм (рис. 2). В просвете аневризмы ПП эффект спонтанного контрастирования с признаками тромбообразования в верхней трети (рис. 3). Регургитация на АК+, на МК++
(ПМК II ст.), на ТК++. Жидкость перед правыми отделами
сердца 7–8 мм.
Для подтверждения диагноза была проведена компьютерная томография органов грудной клетки (КГ ОГК) с
контрастированием (рис. 4). На КТ ОГК: сердце увеличено
за счет правого предсердия, боковая стенка которого мешковидно выбухает до 123 × 83 × 81 мм. В задненижних отделах задержка контраста с горизонтальным уровнем. Шейка
аневризмы 56 мм. Жидкость в полости перикарда.
Больному впервые был установлен диагноз: ВПС:
Аневризма правого предсердия. Пролапс митрального
клапана II ст. Хроническая форма фибрилляции предсердий, нормосистолия. ХСН II А ст., II ФК по HYHA. Консилиумом было решено проводить консервативное лечение
заболевания, от хирургического лечения порока воздержаться, учитывая сопутствующую онкологическую патологию, возраст пациента, а также благоприятное течение
заболевания.
68
Случаи из клинической практики
В урологическом отделении ККБ № 1 успешно проведена цистолитотомия. После удаления дренажей пациент
выписан под наблюдение уролога, терапевта, кардиолога
и онколога. Рекомендовано консервативное лечение (варфарин с подбором дозы под контролем МНО, карведилол,
периндоприл).
Таким образом, квалифицированно проведенная эхокардиография может служить надежным методом диагностики таких редких заболеваний сердца, как аневризма правого предсердия. Эхокардиография также может помочь
в правильном выборе тактики лечения (назначение антикоагулянтной терапии) и динамическом наблюдении
пациента.
4.
Список литературы
12.
1.
2.
13.
3.
Ким А.И. // Серд.-сосуд. хир. 2012. № 1. С. 81–82.
Forbes K., Kantoch M.J., Divekar A. et al. // Pediatr. Cardiol. 2007.
V. 28. № 4. P. 289–296.
Picarelli D., Dodera A., Antunez S. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2005. V. 130. P. e3–e4. 5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
14.
Binder T.M., Rosenhek R., Frank H. et al. // Chest. 2000. V. 117. № 6.
P. 1740–1748.
Bailey C.P. Surgery of the heart. Philadelphia, 1955. P. 403–420.
Agematsu K., Okamura T., Ishihara K. et al. // Interacvt. Cardiovasc.
Thoraci. Surg. 2009. V. 8 № 6. P. 705–707.
Ariyarajah V., Soni A., Morris A. // Echocardiography. 2008. V. 25.
№ 10. P. 1121–1123.
Gomes S., Wolfenden H., Lambros J. // Heart Lung Circ. 2012. V. 21.
№ 1. P. 50–52.
Chatrath R., Turek O., Quivers E.S. et al. // Tex. Heart Inst. J. 2001.
V. 28. P. 301–303.
Chockalingam A., Alagesan R., Gnanavelu G. et al. //
Еchocardiography. 2004. V. 21. № 7. P. 639–643. Подзолков В.П., Чебан В.Н., Кокшенов И.В. и др. // Серд.-сосуд.
хир. 2012. № 4. С. 44–47.
Arfiero S., Casarotto D., Castellani A. et al. // G. Ital. Cardiol. 1986.
V. 16. P. 599–603. V. 117. P. 1740–1748.
Da Silva A.M., Witsemburg M., Elzenza N., Stewart P. // Rev. Port.
Cardiol. 1992. V. 11. P. 161–163.
Jenni R., Goebel N., Schneider L., Krayenbuhl H.P. // Schweiz. Med.
Wochenschr. 1981. V. 111. P. 1565–1572.
С.Н. Иванов, Т.Г. Волкова, Р.В. Волков*, Ю.А. Хрусталева
Современные подходы к диагностике и лечению больных
с легочной артериальной гипертензией
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
* Государственная
Новосибирская областная
клиническая больница,
630087, Новосибирск, ул.
Немировича-Данченко, 130
УДК 616.12-008.331.1-02:
616.24-08
ВАК 14.01.26, 14.01.05
Поступила в редколлегию
17 марта 2014 г.
© С.Н. Иванов,
Т.Г. Волкова,
Р.В. Волков,
Ю.А. Хрусталева, 2014
Легочная артериальная гипертензия – патологическое состояние, осложняющее течение многих заболеваний, которое характеризуется прогрессирующим повышением легочного сосудистого сопротивления, приводит к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности и преждевременной
гибели пациентов. В статье изложены современная клиническая классификация легочной гипертензии
и диагностические алгоритмы. Рассмотрены основные подходы к стандартной терапии, а также результаты и опыт использования современных лекарственных препаратов: антагонистов рецепторов эндотелина, простаноидов, ингибиторов фосфодиэстеразы, представлены хирургические методы лечения.
Ключевые слова: легочная артериальная гипертензия; диагностика, лечение легочной артериальной
гипертензии.
Легочная артериальная гипертензия
(ЛАГ) – патологическое состояние, осложняющее течение многих заболеваний, которое
характеризуется прогрессирующим повышением легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) вследствие сужения, гипертрофии
и пролиферации легочных сосудов. Легочная
артериальная гипертензия приводит к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности и преждевременной гибели
пациентов.
Частота ЛАГ составляет 2–3 случая на
1 млн, а распространенность достигает 25–30
на 1 млн населения. Диагностическими критериями ЛАГ считаются: среднее давление
в легочной артерии более 25 мм рт. ст., давление заклинивания в легочной артерии
(ЛА) менее 15 мм рт. ст., ЛСС более 3 ед. Вуда,
по данным катетеризации правых отделов
сердца [1].
Возникновение первичной ЛАГ обусловлено повреждением эндотелия легочных
сосудов. Исследования, проведенные в последнее время, выявили ген семейной первичной ЛАГ (BMPR-II), регулирующий рост и
пролиферацию клеток и локализованный на
2q33 хромосоме [2]. К развитию вторичной
ЛАГ приводят врожденные пороки сердца
(ВПС), коллагенозы, тромб в ЛА, хронические
обструктивные заболевания легких.
У большинства пациентов ЛАГ имеется
тромбоз in situ, развивающийся в результате
нарушения функции эндотелия. В эндотелии сосудов легких нарушено соотношение
метаболитов простациклина и тромбоксана
в сторону усиления активности тромбоксана.
Снижается синтез эндотелием основного
вазодилататора оксида азота (NO), при этом
значительно возрастает продукция эндотелиальными клетками вазоконстриктора
эндотелина [3].
Согласно современной классификации, ЛАГ подразделяется на пять основных
групп [1].
Диагностика
Чаще всего пациенты с ЛАГ жалуются на
одышку, усиливающуюся при нагрузке. Также
больных может беспокоить утомляемость,
слабость, боли в грудной клетке, обмороки,
кровохарканье. Объективно выявляются
периферические отеки, асцит, увеличение
печени, вздутие шейных вен, ритм галопа,
расщепление и усиление II тона над ЛА, шум
трикуспидальной недостаточности и недостаточности клапана ЛА.
К электрокардиографическим (ЭКГ)
признакам ЛАГ относятся: отклонение электрической оси сердца вправо, перегрузка правого предсердия (ПП) и правого желудочка
(ПЖ), отрицательный зубец Т в отведениях
V1–V3, блокада правой ножки пучка Гиса.
Однако ЭКГ обладает недостаточной чувствительностью (55%) и специфичностью (70%)
для скринингового выявления ЛАГ.
На обзорной рентгенограмме грудной
клетки наблюдаются расширение ЛА, увеличение ПП и ПЖ. Для диагностики паренхима-
70
Лекции
тозных заболеваний легких используют рентгенографию
или компьютерную томографию грудной клетки, функциональные исследования легких.
Всем пациентам с ЛАГ необходимо проведение вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких для
исключения тромбоэмболии ЛА. Для исключения цирроза печени, который может привести к вторичной ЛАГ,
определяют функцию печени, проводят ультразвуковое
исследование.
ЭхоКГ-исследование позволяет не только определить
наличие легочной гипертензии, но и исключить ряд заболеваний, ставших причиной ее вторичного появления [4]. К
косвенным признакам ЛАГ относится увеличение размера
полости ПЖ, ЛА. Систолическое давление в правом желудочке рассчитывается с помощью модифицированного
уравнения Бернулли: ΔР = 4V2, где ΔР – градиент давления,
V – пиковая скорость струи трикуспидальной регургитации. Для расчета давления в ПЖ к градиенту давления на
трикуспидальном клапане (ТК) прибавляют величину давления в ПП. Давление в ПП определяют эмпирически по
диаметру нижней полой вены (НПВ) и реакции ее на глубокий вдох. Если НПВ менее 15 мм и она коллабирует при глубоком вдохе, то давление в ПП менее 5 мм рт. ст.
О наличии ЛАГ говорят в случаях, если скорость трикуспидальной регургитации составляет более 3,4 м/с, при
этом расчетное давление в ЛА превышает 50 мм рт. ст. Диастолическое давление (ДД) в ЛА рассчитывается как сумма
конечного диастолического градиента между ЛА и ПЖ (ГД
диаст.) и давлением в ПП: ДДЛА = ГД диаст. + давление в
ПП. С помощью ЭхоКГ возможно рассчитать ЛСС в единицах Вуда: ЛСС = Vтк/VTIпж/10, где Vтк – скорость ТК регургитационного потока в см/с, VTIпж – интеграл кровотока на
выходе ПЖ, непосредственно под створками клапана ЛА
[5]. Когда регургитация на ТК отсутствует, среднее давление в ЛА можно оценить по методу А. Kitabatake, определяя
отношение времени ускорения потока (AT) в выносящем
тракте ПЖ к времени выброса (ET) [6].
Катетеризация правых отделов сердца – «золотой
стандарт» диагностики ЛАГ. Через интродьюсер, используя
многоцелевой катетер, выполняют зондирование полостей сердца с регистрацией давления и забором крови на
определение гемоглобина и сатурации кислорода (SatO2).
По прямому методу Фика вычисляют сердечный выброс,
а также соотношение системного и легочного кровотоков.
Кроме этого рассчитывают легочное и сосудистое сопротивление, знание которых необходимо для оценки состояния сосудов легких [7]. Потребление кислорода определяют по соответствующей таблице в зависимости от пола
пациента, его возраста и пульса во время исследования. Во
время катетеризации полостей сердца необходимо измерять: SatO2 и среднее давление в ЛА, аорте, верхней полой
вене, легочных венах, правом предсердии. Для исключения патологии левых отделов сердца необходимо измерять
давление заклинивания легочной артерии.
Во время катетеризации ЛА или в условиях отделения реанимации для оценки выраженности функционального компонента в генезе формирования ЛАГ показано
проведение тестов с вазодилататорами. Для этих целей
обычно используют ингаляции кислорода, NO, илопроста
[8]. Вазореактивный тест считается положительным при
снижении среднего давления ЛА ≥10 мм рт. ст. до достижения абсолютного значения среднего давления ЛА ≤40 мм
рт. ст., с увеличенным или неизменным сердечным выбросом. Только около 10% пациентов с идиопатической легочной артериальной гипертензией (ИЛАГ) отвечают этим критериям [9].
Лечение
Для всех больных c ЛАГ актуальны общие рекомендации, соблюдение которых позволяет уменьшить риск возможного ухудшения течения заболевания. К ним относятся:
исключение значительных нагрузок, вакцинация против
гриппа и пневмококковой инфекции, активное лечение
легочных инфекций. При ЛАГ у женщин детородного возраста рекомендуется использовать противозачаточные
средства. При возникновении беременности – ее прерывание на ранних сроках [10].
В первую очередь необходима коррекция основного
заболевания, приведшего к развитию ЛАГ. Так, при хронических обструктивных болезнях легких применяют антибиотики, бронходилататоры, иногда глюкокортикостероиды.
При митральных пороках необходимы вальвулопластика
или протезирование митрального клапана. У больных с
ВПС с увеличенным легочным кровотоком для предотвращения развития необратимых изменений в сосудах легких
нужно проводить хирургическую коррекцию в раннем
возрасте [11]. При хронической тромбоэмболии легочной
артерии (ТЭЛА) необходимы ликвидация источника тромбов, своевременная операция по установке кавафильтра
[12].
По мнению большинства исследователей, назначение антикоагулянтов у больных с ЛАГ связано с традиционными факторами риска развития венозных тромбозов.
Поэтому у таких больных эксперты рекомендуют рутинное применение варфарина; целевой уровень международного нормализованного отношения (МНО) при ИЛАГ
составляет 1,5–2,5 [13].
Наиболее популярными препаратами этой группы,
особенно у больных с ВПС, являются кардиомагнил или
специальные формы аспирина, покрытые кишечнорастворимой оболочкой (аспирин кардио, тромбо АСС). Мочегонные препараты улучшают клиническое состояние больных
ЛАГ и рекомендуются во всех случаях развития декомпенсации правожелудочковой сердечной недостаточности
[14].
Назначение кислорода показано при всех формах
легочной гипертензии. Под его воздействием уменьшается гипоксия и, как следствие, вазоконстрикция сосудов
легких. При этом следует учитывать, что больным хронической легочной гипертензией необходима длительная,
иногда пожизненная оксигенотерапия, применяемая в том
числе в домашних условиях.
Согласно современным рекомендациям, длительная
терапия антагонистами кальция при ЛАГ показана паци-
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2014
ентам, у которых: отмечен положительный ответ на пробу
с вазодилататором; сердечный индекс более 2,1 л/мин/м2;
SatO2 венозной крови более 63%; давление в ПП менее 10
мм рт. ст. У больных вторичной ЛАГ (системная склеродермия, ВИЧ-инфекция, ВПС) антагонисты кальция применяют
редко, так как у этих пациентов острая проба обычно отрицательная [15, 16].
Простаноиды относятся к перспективной группе препаратов для лечения ЛАГ, поскольку обладают не только
вазодилатирующим, но также антиагрегантным и антипролиферативным действием.
Илопрост (вентавис) – стабильный аналог простациклина, применяется ингаляционно (при помощи небулайзера). В 2010 г. в России зарегистрирован Вентавис для
лечения взрослых больных с ИЛАГ, семейной ЛАГ, ЛАГ, ассоциированных с заболеваниями соединительной ткани, и
ЛАГ вследствие хронических тромбозов и/или эмболий
легочной артерии при отсутствии возможности хирургического лечения.
Эффективность ингаляционного илопроста (увеличение толерантности к нагрузкам, по данным теста
6-минутной ходьбы, уменьшение функционального класса
недостаточности кровообращения) подтверждена в многоцентровом исследовании AIR [17].
Менее эффективным, но чаще применяемым в нашей
стране препаратом этой группы является простагландин
Е1 – вазапростан, алпростан –который требует постоянного внутривенного введения для поддержания вазодилатации. Доза простагландина Е1 колеблется от 5 до 30 нг/кг/
мин в течение 2-3 недель.
Антагонисты рецепторов эндотелина (АРЭ) способны
ограничивать как вазоконстрикторное, так и пролиферативное влияние эндотелина и таким образом улучшать
клиническое течение заболевания [18]. Траклир (бозентан)
первый и в настоящее время наиболее широко используемый препарат группы АРЭ, который блокирует оба типа
эндотелиновых рецепторов (ЭТА и ЭТВ) и таким образом
снижает сопротивление системных и легочных сосудов,
что повышает объем сердечного выброса без увеличения
ЧСС. Кроме того, траклир подавляет фиброз, воспаление и
гипертрофию сосудов [1, 19].
Эффективность бозентана у больных с ЛАГ была убедительно доказана в ходе многочисленных мультицентровых проспективных исследований. У больных ЛАГ бозентан
продемонстрировал способность улучшать толерантность
к физическим нагрузкам, функциональный класс, гемодинамические и эхокардиографические параметры, а также
качество жизни у пациентов с ИЛАГ [20], хронической тромбоэмболической ЛАГ [21] и ЛАГ на фоне ВПС [22], в том
числе у больных с синдромом Эйзенменгера [23]. При синдроме Эйзенменгера использование траклира не ухудшает
кислородный режим периферических тканей, а, следовательно, не увеличивает кровоток через шунт.
Из побочных эффектов особо следует отметить гепатотоксичность и тератогенность бозентана. У 11% больных возникает повышение трансаминаз более чем в 3 раза,
которое дозозависимо и в большинстве случаев обратимо.
71
Рекомендуется ежемесячно контролировать уровни трансаминаз и билирубина в крови для оценки безопасности
терапии и при необходимости корректировать дозу [24].
Противопоказаниями к назначению бозентана считаются
беременность, лактация, гиперчувствительность, выраженные нарушения функции печени, сопутствующая терапия
циклоспорином А.
У детей с ЛАГ начальная доза назначается из расчета
2 мг/кг 2 раза в день (в течение 1 мес.), затем необходимо
перейти на поддерживающую дозу (4 мг/кг 2 раза в день).
Взрослым лечение траклиром начинают с 62,5 мг 2 раза
в день в течение 4 недель с последующим с увеличением
дозы препарата до 125 мг 2 раза в день [25].
Амбризентан (волибрис) в 2011 г. одобрен в России
для лечения больных ЛАГ (II–III ФК) в дозах 5 и 10 мг для
улучшения толерантности к физическим нагрузкам и предотвращения прогрессирования заболевания. Амбризентан – несульфонамидный селективный АРЭ типа А (ЕТа),
относящийся к классу пропановой кислоты. Эффективность и безопасность амбризентана оценивали в серии
рандомизированных, многоцентровых исследований применения препарата для лечения ЛАГ (ARIES) [26]. В результате проведенной терапии стабилизировалось состояние
больных, уменьшилась потребность в трансплантации,
предсердной септостомии, госпитализациях по поводу
прогрессирования ЛАГ. Из побочных эффектов наиболее
часто отмечались периферические отеки, заложенность
носа, синуситы, приливы, сердцебиение, назофарингит,
боли в животе, головная боль. У амбризентана отсутствует
значимый гепатотоксический эффект и имеется низкий
риск лекарственного взаимодействия [27].
Оксид азота – мощный эндогенный вазодилататор,
который селективно воздействует на сосуды малого круга
кровообращения, улучшает оксигенацию крови. NO чаще
используется при проведении фармакологических проб
для оценки вазореактивности лиц, нуждающихся в оперативном лечении пороков сердца или его трансплантации
[28]. Ингаляции NO быстро снижают ЛСС у больных с митральным стенозом и легочной гипертензией [29], у пациентов, перенесших операцию на сердце и имеющих высокую легочную гипертензию [30], при массивной ТЭЛА [31], а
также в раннем послеоперационном периоде у лиц, перенесших трансплантацию сердца или легких [32].
В последние годы ингибиторы фосфодиэстеразы типа
5 (ИФДЭ-5) рассматриваются в качестве важнейшего подхода к патогенетической терапии ЛАГ. ИФДЭ-5 улучшают
показатели легочной гемодинамики, уменьшают выраженность ремоделирования легочных сосудов, улучшают функциональные возможности больных ЛАГ [33, 34].
В нашей стране с 2011 г. единственным ИФДЭ-5 для
лечения ЛАГ у больных старше 18 лет, одобренным Фармкомитетом РФ, является препарат силденафила цитрат
(Ревацио), в дозе 20 мг 3 раза в сутки.
Проведенные исследования свидетельствуют о положительном влиянии силденафила на легочную гемодинамику, толерантность к нагрузкам и качество жизни при
ИЛАГ [35], при ЛАГ, ассоциированной с заболеваниями
72
Лекции
соединительной ткани [36], ВПС [37], а также при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии [38].
Наиболее частые побочные эффекты силденафила: головная боль, гиперемия лица, затруднение носового дыхания,
нарушение сна, диспепсия.
Использование для лечения пациентов с ЛАГ комбинации лекарственных препаратов, воздействующих на
разные патофизиологические механизмы, чрезвычайно
привлекательно. Возможно как одновременное назначение двух препаратов, так и присоединение второго или
третьего препарата к предшествующей терапии, которая
оказалась недостаточно эффективной [1].
Наряду с медикаментозной терапией существуют
хирургические методы лечения ЛАГ. Создание шунта на
уровне межпредсердной перегородки позволяет снизить
среднее давление в ПП и перегрузку ПЖ, а также увеличить преднагрузку левого желудочка [39]. При стентировании межпредсердной перегородки улучшается транспорт кислорода, несмотря на десатурацию артериальной
крови. Проведение предсердной септостомии рекомендовано больным с III–IV ФК с частыми синкопе и/или рефрактерной правожелудочковой сердечной недостаточностью,
несмотря на проводимую медикаментозную тера­пию, в том
числе перед трансплантацией. Легочная тромбэндартерэктомия – эффективный метод лечения ЛАГ вследствие хронического тромбоза и/или эмболии ЛА.
В случае неэффективности медикаментозного лечения ЛАГ показана трансплантация легкого или комплекса
сердце – легкие. Чаще всего для снижения давления в ЛА
достаточно трансплантации одного легкого. Двухлетняя
выживаемость при этих операциях составляет около 60%,
пятилетняя – около 45–50%.
Прогноз больных с III–IV ФК остается край­не неблагоприятным и зависит от этиологии. Наилучшая выживаемость отмечается у больных ЛАГ на фоне ВПС, наихудший прогноз – при легочной веноокклюзионной болезни,
легочном капиллярном гемангиоматозе, когда медикаментозная терапия практически неэффективна [40].
Таким образом, раннее выявление, комплексная
оценка показателей гемодинамики малого круга кровообращения, индивидуальный подбор медикаментозной терапии позволяет существенно повысить качество и продолжительность жизни пациентов с ЛАГ. Все пациенты с ЛАГ
должны наблюдаться у кардиолога по месту жительства
и регулярно проходить обследование в центре легочной
гипертензии на базе федеральных клиник у специалистов,
имеющих опыт диагностики и ведения пациентов данного
профиля.
Cписок литературы
1.
2.
3.
ACCF/AHA Expert Consensus Document on Pulmonary Hypertension. A Report of the American College of Cardiology Foundation
Task Force on Expert Consensus Documents and the American
Heart Association // Circulation. 2009. V. 119. P. 2250–2294.
Lane K.B., Machado R.D. et al. // Nat. Genet. 2000. V. 26. P. 81–84.
Rubin L.J. // New Eng. J. Med. 1997. V. 336 (2).
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
ACC/AHA guidelines for the clinical application of echocardiography:
a report of the American College of Cardiology // Circulation. 1997.
V. 95. № 6. P. 1686–1744.
Неклюдова Г.В., Калманова Е.Н. // Болезни сердца и сосудов.
2006. № 2. С. 42–50.
Kitabatake A. et al. // Circulation. 1983. V. 68 (2). P. 302–309.
Wilkerson J.L. // Heart. 2001. V. 85. P. 113–120.
Данилов Н.М., Мартынюк Т.В., Белятко Е.А., Матчин Ю.Г., Чазова И.Е. // Consilium medicum. 2013. № 10. С. 86–90.
Sitbon O., Humbert M. et al. // Circulation. 2005. V. 111. P. 3105–3111.
The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases
During Pregnancy of the European Society of Cardiology // Eur.
Heart J. 2003. V. 24. P. 761–781.
Горбатых Ю.Н., Ленько Е.В., Иванов С.Н. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2011. № 1. С. 84–92.
Матвеева Н.В., Нарциссова Г.П., Карпенко А.А., Чернявский М.А.
// Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013. № 1.
C. 11–14.
Мартынюк Т.В. // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. 2007. № 4. С. 45–51.
Humbert M., Sitbon O., Simonneau G. // N. Eng. J. Med. 2004. V. 351.
P. 1425–1436.
Galiè N., Ussia G., Passarelli P. et al. // Am. J. Cardiol. 1995. V. 75 (3).
P. 55A–62A.
Sitbon O., Humbert M., Jaïs X. et al. // Circulation. 2005. V. 111.
P. 3105–3111.
Olschewski H. et al. // Chest. 2003. V. 124 (4). P. 1294–1304.
Dimopoulos K., Inuzuka R. et. al. // Circulation. 2010. V. 121. P. 20–25.
Архипова О.А., Мартынюк Т.В., Лазуткина В.К., Атауллаханова
Д.М., Стукалова О.В., Данилов И.М., Самойленко Л.Е., Чазова И.Е.
// Терапевтический архив. 2010. № 11. С. 1–4.
Мартынюк Т.В., Архипова О.А., Кобаль Е.А., Ерусланова К.А., Данилов Н.М., Чазова И.Е. // Системные гипертензии. 2011. № 4. С. 3–7.
Bonderman D., Nowotny R., Skoro-Sajer N. et al. // Chest. 2005.
V. 128 (4). P. 2599–2603.
Apostolopoulou S.C., Manginas A., Cokkinos D.V. et al. // Heart.
2007. V. 93 (3). P. 350–354.
Galiè N., Beghetti M. et al. // Circulation. 2006. V. 114 (1). P. 48–54.
Humbert M. et al. // N. Eng. J. Med. 2004. V. 351. P. 1425–1436.
Иванов С.Н., Волкова Т.Г. Руководство по легочной гипертензии
у детей. М., 2013.
Galiè N., Olschewski H., Oudiz R.J. et al. // Circulation. 2008. V. 117
(23). P. 3010–3019.
Elshaboury S.M., Anderson J.R. // Patient Preference Adherence.
2013. V. 7. P. 401–409.
Balzer D.T., Kort H.W., Day R.W. et al. // Circulation. 2002. V. 106 (12
Suppl. 1). P. I76–81.
Mahoney P. et al. // Am. J. Cardiol. 2001. V. 87 (2). P. 188–192.
Schmid E. et al. // Anesth. Analg. 1999. V. 89 (5). P. 1108–1115.
Szold O., Khoury W., Biderman P. et al. // Lung. 2006. V. 184 (1). P. 1–5.
Rea R.S., Ansani N.T., Seybert A.L. // Ann. Pharmacother. 2005. V. 39
(5). P. 913–917.
Мартынюк Т.В., Чазова И.Е. // Системные гипертензии. 2012.
№ 2. С. 1–6.
Rubin L. et al. // CHEST. 2011. V. 140 (5). P. 1274–1283.
Pepke-Zaba J. et al. // Chest. 2008. V. 133 (1). P. 183–189.
Badesch D. et al. // J. Rheumatol. 2007. V. 34 (12). P. 2417–2422.
Singh T. et al. // Am. Heart J. 2006. V. 151 (4). P. 851e1–855.
Suntharalingam J. et al. // Chest. 2008. V. 134 (2). P. 229–236.
Higenbottam T. et al. // Lancet. 1999. V. 353.
Trulock E. et. al. // J. Heart Lung. Transplant. 2006. V. 25. P. 880–892.
Journal Abstracts
Academician Ye. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
Institute of Cardiology
SB RAMS, 111 А Kievskaya
Street, 634012, Tomsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
A. Lukyanov, A. Karaskov, Yu. Gorbatyh, Yu. Naberuchin, A. Omelchenko, T. Khapaev, A. Gorbatyh, D. Sergeevichev
Immediate postoperative results and long term outcome after Ross procedure among
the pediatric population
The Ross procedure has emerged as an attractive option for aortic valve replacement in children and young
adults. This work represents immediate postoperative period results and long term outcome after Ross
procedure among the pediatric population in the single center experience. The main part of a material is
submitted by the statistical analysis of risk factors in the early postoperative period within more than 5 years
postoperative analysis of long term condition.
Key words: Ross procedure; pediatric population; mediate results; long term outcome.
N.V. Yershova, O.S. Yanulevich, G.V. Pavlichev, A.U. Podoksenov, V.I. Varvarenko, E.V. Krivoshchekov, A.A. Sokolov, I.A. Kovalev
Impact of operative approach on pulmonary artery development following
systemic-to-pulmonary shunt in patients with congenital heart disease
and univentricular hemodynamics
The article presents the results of assessment of pulmonary arteries development depending on the operative
approach in children with congenital heart disease and univentricular hemodynamics after systemic-topulmonary shunt. Twenty three patients were included in the study. Before a bidirectional Glenn shunt these
patients underwent pulmonary angiography and assessment of indices of pulmonary artery development:
the Nakata and Reddy index, the McGoon ratio. The data obtained show that sternotomy provides more
adequate development of pulmonary arteries and doesn’t damage the architectonics of pulmonary vessels
in comparison with the patients who underwent systemic-to-pulmonary shunt through lateral thoracotomy.
Key words: congenital heart disease; single ventricle; index of pulmonary artery development; systemic-topulmonary shunt.
Institute of Cardiology SB
RAMS, 111 А Kievskaya Street,
634012, Tomsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
G.V. Pavlichev, A.Yu. Podoksenov, O.S. Yanulevich, N.V. Yershova, E.V. Krivoshchekov
Federal Cardiovascular Surgery
Center, 6 Stasova Street,
440071, Penza, Russia,
journal@meshalkin.ru
V.V. Bazylev, E.V. Rosseykin, A.B. Voyevodin
Aortic arch repair after Norwood procedure in children with hypoplastic left heart
syndrome
In this article we analyze the impact of aortic arch repair on the development of aortic obstruction when using
a Norwood procedure. Patients were divided into two groups. Group 1 included patients who underwent
neoaortic plasty performed by using bovine pericardial patches (group 1, n = 6). Group 2 consisted of patients,
whose arch was repaired with autologous tissues only, without using bovine pericardial (group 2, n = 12). The
groups were comparable by demographic data. To measure the aorta, we used cardiac catheterization data
obtained before stage 2 of hemodynamic correction. Angiographic measurements were carried out at the level
of distal anastomosis and descending aorta. Coarctation index (CI) was calculated as the ratio between distal
anastomosis on neoaorta and descending aorta. Occurrence of aortic obstruction in groups 1 and 2 was 50%
(n = 3) and 16.7% (n = 2) respectively (p = 0.137). The aorta at the level of distal anastomosis was greater in group
2 if compared with group 1. Differences between the two groups were not statistically significant. CI for groups 1
and 2 were 0.73±0.16 and 0.9±0.18 respectively (p = 0.08). When comparing patients with the obstruction of the
aortic arch and without it, the presence of ductus arteriosus tissue was found out to be associated with stenosis
(p = 0.019). The authors believe that the complete excision of coarctation tissue is one of the keys to prevention
of postoperative aortic arch obstruction.
Key words: congenital heart surgery; Norwood procedure; aortic arch.
Comparison of results of staged and hybrid approaches in surgical treatment
of patients with coronary heart disease and cerebrovascular disease
We compared the immediate outcomes of hybrid procedure and step-by-step internal carotid artery (CA)
stenting and coronary artery bypass grafting (CABG) in high-risk surgical patients with combined lesions of
74
Journal Abstracts
coronary and carotid vasculature. The indications for hybrid surgery were identified. 50 patients with combined
lesions of the coronary bed and the carotid vasculature were divided into two groups. The 1st group had 30
patients (60%), who first underwent CA stenting followed by CABG. The 2nd group included 20 patients (40%),
who underwent hybrid procedures (simultaneous CA stenting and CABG). Patients with atherosclerosis of
aortoiliac and femoropopliteal segments (p <0.0001) were by far more frequent in the hybrid procedures group.
The 1st group was found to have no fatal outcomes. 3 patients (10%) experienced cerebral stroke. The hybrid
procedures group had no deaths and cerebral stroke patients. 2 patients developed a myocardial infarction.
None of the above indices was found to have statistically significant differences between the groups (р >0.05).
On average, the patients of the 1st group were in the Intensive Care Unit (ICU) for 2.9±1.9 days; the patients of
the 2nd group stayed in the ICU for 3.9±6.4 days (р = 0.42). The average postoperative hospital stay for the 1st
group patients amounted to 10.8±4.5 days, while that for the 2nd group patients was equal to 10.8±5.8 days
(р = 1). The groups were found to have no statistically relevant differences of complication risks, the length of
ICU stay, and the total number of days spent in hospital. If patients with combined lesions of the coronary artery
and the carotid artery also suffer from critical lower-extremity stenosis, a hybrid procedure allows surgeons to
perform CA stenting.
Key words: coronary artery bypass grafting; carotid artery stenting; step-by-step approach; hybrid surgery.
Academician Ye. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
A.M. Chernyavsky, O.S. Yefanova , V.U. Efendiyev, D.A. Sirota, E.M. Alyapkina
Academician Ye. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
A.S. Klinkova, O.V. Kamenskaya, A.M. Karaskov
Academician B. Petrovsky
National Research Center of
Surgery, 2 Abrikosovsky Per.,
GSP-1, 119991, Moscow, Russia,
journal@meshalkin.ru
E.R. Charchan, A.B. Stepanenko, A.P. Gens, N.A. Galeyev, A.A. Skvortsov
Changes in quality of life of patients with severe coronary artery disease
of left ventricle after myocardial revascularization
The results of evaluation of the quality of life of 40 CHD patients with severe left ventricular myocardial
dysfunction after coronary bypass surgery are presented. Their quality of life was assessed at baseline, at 1,
3, 5 and 7 years by means of SF-36 questionnaire. The data obtained show that these patients’ quality of life
significantly drops at baseline, and the lower the quality of life, the higher the patients’ functional class of angina
and heart failure. It was found out that coronary bypass surgery contributes to the improvement of the quality
of life of patients with CHD and low myocardial contractility of the left ventricle.
Key words: coronary heart disease; severe left ventricular dysfunction; coronary bypass surgery; quality of life.
Respiratory function in patients with coronary heart disease in combination
with chronic obstructive pulmonary disease
The objective of the study was to assess the state of respiratory function (RF) in patients with CHD and in
patients with CHD combined with COPD. Also evaluated was the efficiency of pulmonary gas exchange, while
taking into account the oxygen-utilization coefficient (OUC). RF was investigated in 73 patients with coronary
heart disease (CHD) and in 51 patients with CHD combined with COPD by means of a bodyplethysmography
approach. In patients with CHD and COPD there was a significant reduction of the efficiency of pulmonary
ventilation (OUC decreased by 24% as compared to the normal value) against a background of bronchial
conductivity. The patients with CHD without COPD showed a moderate decrease in RF reserves, with the
effectiveness of pulmonary ventilation maintained at an optimal level.
Key words: coronary heart disease; respiratory function.
Nitinol clips sternal osteosynthesis after heart/great arteries surgery as a method
for prevention of postoperative complications
The problem of sternal osteosynthesis after cardiac surgery is relevant because of a relatively high incidence
of postoperative complications associated with inadequate sternal consolidation. The use of nitinol clips is
one of the reliable and versatile methods of sternal osteosynthesis. Our research included 208 postoperative
patients with different cardiac surgical pathologies. All interventions were carried out with cardiopulmonary
bypass using median sternotomy. Patients were divided into 2 groups according to sternal fixation methods:
group 1 (105 patients) – wire suture osteosynthesis, group 2 (103 patients) – nitinol clips closure. The short-term
postoperative results were analyzed by using the major criteria for comparison. Radiographically confirmed
varying degrees of sternal defects in the immediate postoperative period were observed in 15.2% of patients in
group 1 and 3.8% of patients in group 2. In group 1 significant sternal defects requiring sternal refixation were
observed in 4.8% of patients; in group 2 no such cases were identified. The mean blood loss in the drainages for
24 hours after surgery in group 1 was 351± 65 ml; in group 2 – 192 ± 43 ml. The total number of resternotomies
for bleeding in group 1 was 6.7% of cases, with half of them being the patients with the source from the sternum
in the site of wire sutures, while in group 2 4.9% patients underwent resternotomy, with no bleeding from the
sites of clip fixation. Thus, the use of nitinol clips after longitudinal median sternotomy is a more reliable method
of sternal osteosynthesis (as compared with the classical method), which enables us to minimize the risk of
damage to the retrosternal structures, preserve sternal consolidation and reduce blood loss in the drainages in
the early postoperative period.
Key words: cardiovascular surgery; sternal osteosynthesis; clips.
Circulation Pathology and Cardiac Surgery 2. 2014
75
Academician Ye. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
A.S. Gaytan, A.L. Krivoshapkin, V.V. Kanygin, A.V. Valentik, A.M. Karaskov
Academician Ye. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
State Postgraduate Medical
Institute, 5 Stroiteley Av.,
654005, Novokuznetsk, Russia
M.G. Chechenin, V.Ya. Martinenkov, V.V. Lomivorotov, E.V. Fominsky, S.M. Yefremov, M.N. Deryagin, V.A. Shmyrev, I.K. Ratkin
Academician Ye. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
L.M. Samoylova, A.N. Shilova, Yu.N. Gorbatykh, S.N. Prokhorov, O.V. Strunin, M.A. Novikova
Federal Center of
Cardiovascular Surgery, 45
Karaulnay Street, 660020,
Krasnoyarsk, Russia
Academician Ye. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
Results of surgical treatment of patients with glioblastomas using a combined
5-ala fluorescent-guided resection
Glioblastoma (GBM) is the most common primary malignant brain tumor in adults. It was previously shown
that 5-ala fluorescence-guided resection (FGR) of malignant gliomas, as compared to white-light microscopy
resection, demonstrates a significantly higher frequency of complete removal of the contrast-enhancing tumor
and significantly prolongs overall survival. A combination of 5-ala microscopy and endoscopy may provide some
benefits for GBM surgery. The purpose of this study was to evaluate the immediate results of combined 5-ala
FGR in patients with GBMs. All in all, 80 patients with GBMs were operated at two independent neurosurgical
centers. Patients of the first group (n = 40) were operated by using the combination of 5-ala microscopy and
endoscopy. The second (control) group patients (n = 40) underwent conventional white light microsurgery. MRI
with contrast agent was done preoperatively and within 72 hours after surgery accompanied by volumetric
analysis of the tumor. The patients’ functional class was determined a day before surgery and 10 days after it.
A comparative analysis of GBM resection by using MRI neuronavigation and combined fluorescence-guided
navigation shows that the latter considerably increases the total percentage of GBM resection (27.5% and 65%
respectively) and improves the functional class in the immediate postoperative period.
Key words: glioblastoma; 5-aminolevulinic acid; fluorescent navigation.
Breathing disorders during artificial lung ventilation in case of central nervous
system damage
The study focuses on breathing disorders in 119 patients with central nervous system (CNS) injuries that needed
artificial lung ventilation for more than 1 day. 65% of patients had apneic, hypopneic and hyperpneic types of
regulation of respiration (TRR). The normopneic type was the most favorable for survival, while the apneic one
was unfavorable. It was established that a brain injury at hemispherical, diencephalic levels and low brain stem
leads to the development of all TRR, while the apneic type occurs only in patients with the diffuse lesions of CNS
and spinal injuries at the C1-C5 level, with complications developing in the main disease. The hypopneic type
occurs more often in patients with injuries of the spinal cord and cerebrovascular disease. The hyperpneic TRR
does not occur in patients with spinal cord lesions at the C1-C5 level. An algorithm for correction of respiratory
disorders is proposed.
Key words: central nervous system; neurogenic ventilation disorders; regulation of breathing; mechanical
ventilation; spontaneous breathing.
Characteristics of gram-negative microflora isolated from the blood of cardiac
patients over 5 years
Currently gram-negative bacteria are recognized as the most problematic pathogens. The authors studied
the incidence of bacteremia caused by gram-negative microflora and its sensitivity to antibiotics in patients
who underwent cardiac surgery. We analyzed the results of blood tests over a period of 5 years, from 2007
to 2011. During this period, 216 strains of gram-negative bacteria were identified. Enterobacteria accounted
for 57.4% (124) of the structure of the gram-negative flora, while 42.6% (92) were glucose non-fermentative
gram-negative bacteria. The prevailing pathogens detected when studying cardiac patients’ blood were
K. pneumoniae (25.5%) and P. aeruginosa (15.3%). The infections caused by K.pneumoniae are most efficiently
treated by using carbapenems. As for P. aeruginosa, the most efficient antibiotics to fight this pathogen are
piperacillin/tazobactam, amikacin, netilmicin. Carbapenems should be prescribed only after the sensitivity of
microorganisms to these antibiotics is determined.
Key words: bacteremia; gram-negative pathogens; resistance.
E.A. Ivanitsky, V.A. Sakovich, Ye.B. Kropotkin, A.G. Strelnikov, V.V. Shabanov, S.N. Artemenko, R.T. Kamiyev, A.B. Romanov,
Ye.A. Pokushalov
Efficacy of ablation of ventricular tachyarrhythmias originated from papillary
muscles and His – Purkinje system of right and left ventricle
Among 360 patients without structural heart disease, who were operated for ventricular arrhythmias (VAs),
46 (12,8%) patients had premature ventricular complexes (PVC) or ventricular tachycardias (VT) originated
from papillary muscles and His – Purkinje system of the right (RV) and left ventricles (LV). The mean follow up
period was 40.6±3.6 months. The long-term efficacy in patients with such VAs originated from RV after one
or multiple ablation procedures was 78.6% (11 patients) and 92.9% (13 patients) respectively. In patients with
VAs originated from LV, the efficacy after one or multiple ablation procedures was 81.3% (26 patients) and
90.6% (29 patients) respectively. Radiofrequency catheter ablation of ventricular tachyarrhythmias originated
from papillary muscles and His – Purkinje system of the right and left ventricles allows for removing the above
disorders in the overwhelming majority of patients during long-term follow up.
Key words: papillary muscles; radiofrequency catheter ablation; His – Purkinje system.
76
Journal Abstracts
Novosibirsk State Medical
University, 52 Krasniy prospect,
630091, Novosibirsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
V.P. Novoselov, S.V. Savchenko, V.A. Gritcinger, U.V. Chikinjev, A.P. Nadeev, T.A. Ageeva, S.A. Starostin
During the wound healing process in penetrating stab wounds of the chest with
the damage of the heart
The article presents data on the pathological changes of the myocardium and the development of cellular
reaction occurring in stab wounds of the heart, developing in different areas of the wound channel, at various
time intervals from the time of injury. The study was conducted using light microscopy and polarization.
Key words: myocardial damage; area of the wound channel; prescription damage.
City Clinical Hospital No. 8,
South Ural State Medical
University, 28 Gorkogo Street,
454071, Chelyabinsk, Russia,
Federal Center for
Cardiovascular Surgery, 2
Hero of Russia Ye. Rodionov
Prospekt, Cheliabinsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
S.P. Zotov, K.A. Kireyev, S.G. Stepanova, T.V. Semashko, S.V. Chernov, A.V. Fokin, M.S. Ufimtsev
Professor S.V. Ochapovsky
Regional Clinical Hospital No. 1,
167 1st May Street, 350086,
Krasnodar, Russia,
journal@meshalkin.ru
N.V. Soroka, I.A. Shelestova, E.D. Kosmacheva, V.A. Porkhanov
Academician Ye. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
Novosibirsk State Regional
Clinical Hospital,
130 Nemirovicha-Danchenko
Street, 630087, Novosibirsk,
Russia
30-year follow-up of a patient with non-specific aortoarteritis and constriction of
thoracoabdominal aorta and its branches
The authors share a 30-year experience (1983–2013) of successful surgical management of a female patient
with nonspecific aortoarteritis. The patient’s follow-up allowed us to analyze the development of the disease
and evaluate the efficacy of reconstructive operation and conservative treatment.
Key words: nonspecific aortoarteritis; thoracoabdominal aorta; renovascular hypertension.
A case report of a giant right atrial aneurysm in a 78-year old patient
In this paper, we describe the case of a giant right atrial aneurysm in a 78-year old patient with atrial fibrillation
diagnosed during echocardiography.
Key words: aneurysm of the right atrium; cardiomegaly; atrial fibrillation; echocardiography.
S.N. Ivanov, T.G. Volkova, R.V. Volkov, Yu.A. Khrustaleva
Modern approaches to diagnostics and treatment of patients with pulmonary
arterial hypertension
Pulmonary arterial hypertension (PAH) is a pathological condition complicating many diseases. PAH is
characterized by a progressive increase in pulmonary vascular resistance (PVR) leading to the development of
right ventricular failure and premature death of patients. The article describes the modern clinical classification
of pulmonary hypertension and diagnostic algorithms. Also considered are basic approaches to standard
therapy, results and experience in using modern drugs: endothelin receptor antagonists, prostanoids,
phosphodiesterase inhibitors, as well as surgical methods of treatment.
Key words: pulmonary arterial hypertension; diagnosis; PAH treatment.
Авторы
«Патология
кровообращения
и кардиохирургия»
2. 2014
Агеева Татьяна Августовна – доктор
медицинских наук, профессор кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный университет» Минздрава России (Новосибирск).
Аляпкина Елена Михайловна – врачкардиолог отделения хирургии аорты и
коронарных артерий ФГБУ «ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России
(Новосибирск).
Артеменко Сергей Николаевич – кандидат медицинских наук, врач-хирург центра
хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России
(Новосибирск).
Базылев Владлен Владленович –
доктор медицинских наук, главный врач
ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (Пенза).
Валентик Андрей Владимирович –
врач-рентгенолог отделения рентгеновской
компьютерной томографии ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е. Н. Мешалкина» Минздрава России
(Новосибирск).
Варваренко Виктор Иванович – кандидат медицинских наук, старший научный
сотрудник отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения НИИ кардиологии СО РАМН (Томск).
Воеводин Андрей Борисович –
врач-сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения № 2 ФЦССХ (Пенза).
Волков Рэм Валерьевич – кандидат
медицинских наук, врач-акушер-гинеколог
Государственной Новосибирской областной
клинической больницы (Новосибирск).
Волкова Тамара Георгиевна – кандидат медицинских наук, врач функциональной диагностики ФГБУ «ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России
(Новосибирск).
Гайтан Алексей Сергеевич – врачнейрохирург центра ангионеврологии
и нейрохирургии ФГБУ «ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России
(Новосибирск).
Галеев Наиль Альбертович – клинический ординатор отделения хирургии
аорты и ее ветвей ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В.
Петровского» РАМН (Москва).
Генс Андрей Павлович – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения хирургии аорты и ее ветвей
ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН
(Москва).
Горбатых Артём Викторович – врачхирург центра детской кардиохирургии
и хирургии новорожденных детей ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Горбатых Юрий Николаевич – доктор
медицинских наук, профессор, руководитель
центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России
(Новосибирск).
Грицингер Валентина Александровна – врач-судебно-медицинский эксперт
ГБУЗ НСО «Новосибирское областное клиническое бюро судебно-медицинской экспертизы» (Новосибирск).
Дерягин Михаил Николаевич – кандидат медицинских наук, старший научный
сотрудник, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии взрослых
ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России (Новосибирск).
Ершова Надежда Викторовна – аспирант отделения детской кардиологии НИИ
кардиологии СО РАМН (Томск).
Ефанова Олеся Сергеевна – врачкардиолог отделения хирургии аорты и
коронарных артерий ФГБУ «ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России
(Новосибирск).
Ефремов Сергей Михайлович –
кандидат медицинских наук, заведующий
78
Авторы
лабораторией анестезиологии и реаниматологии ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России
(Новосибирск).
Зотов Сергей Петрович – доктор медицинских наук,
профессор кафедры госпитальной хирургии ЮУГМУ, заведующий отделением хирургии сосудов МБУЗ «ГКБ № 8»
(Челябинск).
Иваницкий Эдуард Алексеевич – кандидат медицинских наук, руководитель отделения нарушений ритма
сердца ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой
хирургии» Минздрава России (Красноярск).
Иванов Сергей Николаевич – доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России
(Новосибирск).
Каменская Оксана Васильевна – доктор медицинских наук, заведующая лабораторией клинической физиологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава
России (Новосибирск).
Камиев Ринат Токтажанович – стажер-исследователь центра хирургической аритмологии ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России
(Новосибирск).
Каныгин Владимир Владимирович – кандидат
медицинских наук, доцент кафедры нейрохирургии ГБОУ
ВПО «НГМУ» Минздрава России (Новосибирск).
Караськов Александр Михайлович – доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заслуженный
деятель науки Российской Федерации, директор ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России
(Новосибирск).
Киреев Константин Александрович – кандидат
медицинских наук, доцент кафедры хирургии факультета дополнительного профессионального образования
ЮУГМУ (Челябинск).
Клинкова Ася Станиславовна – кандидат медицинских наук, научный сотрудник лаборатории клинической
физиологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Ковалёв Игорь Александрович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением детской кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН (Томск).
Космачева Елена Дмитриевна – профессор, доктор
медицинских наук, заместитель главного врача по медицинской части КБУЗ «ККБ № 1 им. С.В. Очаповского», главный кардиолог ЮФО и Краснодарского края, заведующая кафедрой терапии № 1 ФПК и ППС ГБОУ «КубГМУ»
(Краснодар).
Кривошапкин Алексей Леонидович – доктор медицинских наук, профессор, руководитель центра ангионеврологии и нейрохирургии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н.
Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Кривощеков Евгений Владимирович – доктор
медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела
сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии СО РАМН
(Томск).
Кропоткин Евгений Борисович – врач-хирург кардиохирургического отделения нарушений ритма сердца
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (Красноярск).
Ломиворотов Владимир Владимирович – доктор
медицинских наук, профессор, заместитель директора по
науке, заведующий отделом анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава
России (Новосибирск).
Лукьянов Антон Александрович – врач-хирург
центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Мартыненков Виктор Яковлевич – доктор медицинских наук, врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии – реанимации взрослых ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России
(Новосибирск).
Наберухин Юрий Леонидович – доктор медицинских наук, ответственный за работу кардиохирургического
отделения врожденных пороков сердца детей дошкольного, школьного возраста и взрослых центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России
(Новосибирск).
Надеев Александр Петрович – доктор медицинских
наук, профессор кафедры патологической анатомии ГБОУ
ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (Новосибирск).
Новикова Марина Альбертовна – кандидат медицинских наук, кардиолог кардиохирургического отделения
врожденных пороков сердца детей раннего возраста ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России
(Новосибирск).
Новоселов Владимир Павлович – доктор медицинских наук, профессор, начальник ГБУЗ НСО «Новосибирское областное клиническое бюро судебно-медицинской
экспертизы», заведующий кафедрой судебной медицины
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский
университет» Минздрава России (Новосибирск).
Омельченко Александр Юрьевич – кандидат медицинских наук, ответственный за работу кардиохирургического отделения врожденных пороков сердца детей раннего возраста центра детской кардиохирургии и хирургии
новорожденных детей ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Павличев Глеб Викторович – аспирант отдела сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии СО РАМН
(Томск).
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2014
Подоксенов Андрей Юрьевич – кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела сердечно-сосудистой
хирургии НИИ кардиологии СО РАМН (Томск).
Покушалов Евгений Анатольевич – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по
научно-экспериментальной работе, руководитель центра
хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Порханов Владимир Алексеевич – доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, главный врач
ГБУЗ «ККБ № 1 им. С.В. Очаповского», главный торакальный хирург Краснодарского края, заведующий кафедрой
онкологии с курсом торакальной хирургии ГБОУ «КубГМУ»
(Краснодар).
Прохоров Станислав Николаевич – кандидат медицинских наук, заведующий отделением анестезиологии и
реанимации детское ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Раткин Игорь Константинович – доктор медицинских наук, профессор кафедры нейрохирургии ГИУВ, главный врач городской больницы № 29 (Новокузнецк).
Романов Александр Борисович – кандидат медицинских наук, врач-хирург центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава
России (Новосибирск).
Россейкин Евгений Владимирович – кандидат
медицинских наук, заместитель главного врача, заведующий кардиохирургическим отделением ФЦССХ (Пенза).
Савченко Сергей Владимирович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом судебной
медицины ГБОУ ВПО «НГМУ»; заведующий отделом внедрения новых технологий и научных достижений в экспертную практику ГБУЗ НСО «Новосибирское областное
клиническое бюро судебно-медицинской экспертизы»
(Новосибирск).
Сакович Валерий Анатольевич – доктор медицинских наук, профессор, главный врач ФЦССХ (Красноярск).
Самойлова Лариса Михайловна – научный сотрудник бактериологической группы лаборатории клиникобиохимических исследований ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Семашко Татьяна Валерьевна – врач отделения
хирургии сосудов МБУЗ «ГКБ № 8» (Челябинск).
Сергеевичев Давид Сергеевич – кандидат биологических наук, заведующий лабораторией экспериментальной хирургии и морфологии ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Сирота Дмитрий Андреевич – сердечно-сосудистый хирург отделения хирургии аорты и коронарных артерий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава
России (Новосибирск).
Скворцов Алексей Алексеевич – младший научный сотрудник отделения хирургии аорты и ее ветвей ФГБУ
«РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН (Москва).
79
Соколов Александр Анатольевич – доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения ультразвуковой и функциональной диагностики НИИ кардиологии СО РАМН (Томск).
Сорока Наталия Владимировна – врач ультразвуковой диагностики отделения ультразвуковой диагностики
КГБУЗ «ККБ № 1 им. С.В. Очаповского» (Краснодар).
Старостин Сергей Александрович – доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной и детской
хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России
(Новосибирск).
Степаненко Анна Борисовна – доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отделения хирургии
аорты и ее ветвей ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского»
РАМН (Москва).
Степанова Светлана Георгиевна – врач-ревматолог
МБУЗ «ГКБ № 11» (Челябинск).
Стрельников Артем Григорьевич – младший научный сотрудник ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России (Новосибирск).
Струнин Олег Всеволодович – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник центра детской
кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России
(Новосибирск).
Уфимцев Максим Сергеевич – врач отделения
хирургии сосудов МБУЗ «ГКБ № 8» (Челябинск).
Фокин Андрей Викторович – врач отделения
лучевой диагностики ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России
(Челябинск).
Фоминский Евгений Васильевич – кандидат медицинских наук, врач-анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии взрослых ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России
(Новосибирск).
Хапаев Тимур Сагитович – кандидат медицинских
наук, врач-хирург центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н.
Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Хрусталева Юлия Александровна – врач-педиатр
ГБУЗ «Областная детская больница» (Южно-Сахалинск).
Чарчян Эдуард Рафаэлович – доктор медицинских
наук, руководитель отделения хирургии аорты и ее ветвей
ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН (Москва).
Чернов Сергей Владимирович – заведующий отделением лучевой диагностики ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава
России (Челябинск).
Чернявский Александр Михайлович – доктор
медицинских наук, профессор, заслуженный деятель
науки Российской Федерации, руководитель центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ
80
Авторы
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России
(Новосибирск).
Чеченин Михаил Геннадьевич – доктор медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Чикинев Юрий Владимирович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной
и детской хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России
(Новосибирск).
Шабанов Виталий Викторович – врач-хирург
центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Шелестова Инга Александровна – кандидат медицинских наук, заместитель главного врача ГБУЗ «ККБ № 1
им. С.В. Очаповского», главный специалист по амбулаторно-поликлинической помощи Минздрава Краснодар-
ского края, доцент кафедры кардиохирургии и кардиологии ФПК и ППС ГБОУ «КубГМУ» (Краснодар).
Шилова Анна Николаевна – доктор медицинских
наук, заведующая лабораторией клинико-биохимических
исследований ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России (Новосибирск).
Шмырев Владимир Анатольевич – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, заведующий
отделением анестезиологии-реанимации взрослых ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России
(Новосибирск).
Эфендиев Видади Умудович – сердечно-сосудистый хирург отделения хирургии аорты и коронарных артерий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава
России (Новосибирск).
Янулевич Ольга Сергеевна – кандидат медицинских
наук, научный сотрудник отделения детской кардиологии
НИИ кардиологии СО РАМН (Томск).
Правила оформления статей для авторов журнала
«Патология кровообращения и кардиохирургия»
Адрес редакции:
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
Авторы предоставляют статьи на русском языке, распечатанными на бумаге форматом А4 и в электронной версии. Размер кегля
14 для Times New Roman, межстрочный
интервал 1,5. Объем материалов: оригинальной статьи 10–12 страниц, включая таблицы
(не более трех); обзоры, лекции 12–15 страниц; клиническое наблюдение 4–5 страниц.
Кроме того, на отдельных страницах – список
литературы (в оригинальных статьях цитируется не более 15 источников, в обзорных –
не более 45), рисунки (не более трех) и подписи к ним.
К рукописи необходимо приложить
сопроводительное письмо с указанием
на возможность публикации материалов.
Письмо должно быть подписано руководителем учреждения, в котором выполнена
работа, и заверено печатью. Если материалы поступают в редакцию по электронной
почте, сопроводительное письмо и страницу
с подписями авторов следует отсканировать.
На титульной странице необходимо
указать: 1) индекс универсальной десятичной классификации (УДК), 2) заглавие публикуемого материала, 3) инициалы и фамилии
авторов. Авторский коллектив может состоять не более чем из восьми человек в оригинальной статье и не более трех – в обзорной.
Если авторы работают в разных учреждениях, необходимо знаками * и ** отметить
это, 4) полное наименование учреждения
(учреждений), в котором (которых) была
выполнена работа, 5) почтовый адрес учреждения, 6) контактные телефоны, 7) адрес
электронной почты (сообщается читателям),
8) аннотацию на русском языке, которая в
сжатой форме отражает существо излагаемого вопроса, материал и методы исследования, результаты работы и выводы, содержит
не более 200–250 слов, 9) ключевые слова
(не более 3–5) на русском языке; отделяются
друг от друга точкой с запятой.
На английском языке предоставляются:
1) заглавие публикуемого материала, 2) инициалы и фамилии авторов, 3) полное наименование учреждения (учреждений), в котором (которых) была выполнена работа,
4) почтовый адрес учреждения, 5) аннотация,
6) ключевые слова (не более 3–5); отделяются
друг от друга точкой с запятой.
В конце статьи необходимо указать сведения об авторах: имя (полностью), отчество (полностью), фамилию, ученую степень
и звание (полностью), должность и место
работы (полностью). Рукопись должна быть
подписана всеми авторами, берущими на
себя тем самым ответственность за достоверность предоставленных материалов.
После поступления в редакцию все
статьи отсылаются на внешнее рецензирование двум рецензентам. При получении
положительных рецензий решение о принятии статьи к публикации выносится на
основании ее значимости, оригинальности,
достоверности предоставленных материалов после экспертного совета членов редакционной коллегии журнала. Редакция предоставляет авторам рецензии рукописей
по требованию, оставляет за собой право
отклонять статьи в случае получения на них
отрицательных рецензий, а также вносить
редакторскую правку. В случае отказа в публикации редакция направляет авторам мотивированный отказ.
Статья: основной текст, список литературы, иллюстрации, подписи к рисункам и
таблицам – предоставляется в редакцию распечатанной на бумаге форматом А4 и в электронной версии, выполненной в текстовом
редакторе Microsoft Word. Размер кегля 14
для Times New Roman, межстрочный интервал 1,5. Страницы нумеруются (внизу справа).
Не следует производить табуляцию, разделять абзацы пустой строкой, использовать
макросы, сохранять текст в виде шаблона и
82
Правила оформления статей
с установкой «только для чтения», форматировать текст и
расставлять принудительные переносы. Разделы оригинальной статьи: введение, материал и методы, результаты,
обсуждение, выводы, список литературы. Разделы «Введение» и «Заключение» выделять заголовком не следует.
Допускается не более трех таблиц и трех рисунков в
одной статье. В тексте обязательно должны быть ссылки
на все таблицы. Каждая таблица должна иметь заголовок.
Таблицы следует размещать после упоминания их в тексте.
Отдельный файл для таблиц создавать не нужно.
В тексте обязательно должны быть ссылки на все
иллюстрации. Иллюстративный материал (черно-белые и
цветные фотографии, рисунки, диаграммы и графики) обозначать как «рис.» и нумеровать в порядке их упоминания в
тексте. Место, где в тексте должен быть помещен рисунок,
отмечается пропуском строк и указанием номера рисунка.
Допустимо представление графических черно-белых
рисунков, выполненных на компьютере в программе Corel
Draw; все надписи и символы на них следует перевести в
кривые. Иллюстрации следует присылать в исходной программе, например, Excel для диаграмм и графиков, tif для
цветных и черно-белых фотографий (разрешение не менее
300 dpi).
Библиографические ссылки в тексте даются номерами в квадратных скобках. В пристатейном списке лите-
ратуры источники располагаются в порядке их первого
упоминания в тексте. В оригинальных статьях цитируется
не более 15 источников, обзорных – не более 45. В список
литературы не включаются неопубликованные работы и
учебные пособия. В библиографической ссылке на журнальную статью следует указать ее авторов, если авторов
более трех, указываются фамилии трех первых авторов «и
др.», для англ. «et al.». Через // дать название журнала, год
выпуска, том, номер, страницы, на которых статья опубликована. Название статьи не указывается. Авторы несут
ответственность за правильность данных, приведенных в
пристатейном списке литературы.
Рукописи, оформленные не в соответствии с указанными правилами, не рассматриваются. Корректура
авторам не высылается, и вся дальнейшая сверка проводится редакцией по авторскому оригиналу. Направление в
редакцию работ, которые уже опубликованы в иных изданиях или посланы для публикации в другие редакции, не
допускается. Не принятые к печати рукописи авторам не
возвращаются. Срок хранения рукописи – 2 года.
Статьи публикуются бесплатно, в том числе статьи
соискателей и аспирантов.
© ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 2014
630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, тел.: (383) 3476046, 3476085, факс: (383) 3330411, е-mail: journal@meshalkin.ru.
Журнал зарегистрирован в Комитете РФ по печати (№ 015962 от 17 апреля 1997). Подписной индекс 31518 в каталоге «Пресса России».
Редактор: Т.Ф. Чалкова. Корректор: А.А. Кулинич. Оригинал-макет и обработка иллюстраций: О.Н. Савватеева, Д.Я. Саликов, Ж.В. Мещерякова.
Подписано в печать 10.06.2014. Формат 60 × 84 1/8. Печать офсетная. Бумага мелованная. Гарнитура Myriad Pro. Усл.-печ. л. 9,7.
Отпечатано в ООО «Типография «Новопринт», 630108, г. Новосибирск, ул. Станционная, д. 38, офис 212, а/я 197, тел. (383) 3640017.