Подходы к терапии пациентов с когнитивными нарушениями

Нейрореабилитация
Подходы к терапии пациентов с когнитивными
нарушениями сосудистого генеза
Н.В.Шахпаронова, А.С.Кадыков, Е.М.Кашина
ФГБУ Научный центр неврологии РАМН, Москва
С
осудистые заболевания головного мозга являются важнейшей медико-социальной проблемой.
Ежегодно в России регистрируется 450 тыс. инсультов. Кроме того, в стране насчитывается не менее
1,5 млн человек, страдающих хроническими формами
цереброваскулярных заболеваний. Одним из ведущих
проявлений как острых, так и хронических заболеваний головного мозга являются нарушения когнитивных функций. По данным российского исследования
«Прометей», которое проводилось в 2004–2005 гг. под
руководством Н.Н.Яхно, среди пожилых лиц на амбулаторном приеме у невролога когнитивные нарушения
были выявлены в 70% случаев, причем в 25% они достигали степени выраженности деменции.
Когнитивные нарушения
К когнитивным функциям относятся гнозис, праксис, память, внимание, речь и интеллект. Под когнитивными нарушениями понимают субъективное и/или
объективно выявляемое ухудшение когнитивных
функций по сравнению с исходными индивидуальным, средневозрастным уровнями вследствие органической патологии головного мозга, что приводит к нарушениям обучения, профессиональной, социальной
и бытовой деятельности [1].
Факторы риска
Выделяют следующие факторы риска развития сосудистых когнитивных нарушений:
• социально-демографические (возраст старше
60 лет, мужской пол, негроидная и азиатская расы,
низкий уровень образования, алкоголизм);
• сердечно-сосудистые заболевания (артериальная
гипертония/гипотония, атеросклероз с поражением магистральных артерий головы, дисциркуляторная энцефалопатия, ишемическая болезнь сердца, мерцательная аритмия);
• сахарный диабет;
• генетические (полиморфизм апопротеина Е);
• наличие инсульта в анамнезе.
Причины
Основными причинами сосудистых когнитивных
нарушений могут быть:
1. Массивные кровоизлияния и обширные инфаркты. Значение объема инфаркта или кровоизлияния для
развития когнитивных нарушений обусловлено тем,
что при достижении определенной (критической) величины наступает срыв компенсаторных возможностей мозга, обеспечивающих нормальное функционирование интеллектуально-мнестической сферы [2].
2. Множественные инфаркты. J.Bomler и соавт.
(2004 г.) показали, что число макроскопических очагов
сосудистого поражения в мозге было больше у больных с когнитивными нарушениями и деменцией. Многие исследователи полагают, что течение этого варианта сосудистых когнитивных нарушений характеризуется периодами стабильного состояния когнитивных функций и эпизодами значительного ухудшения,
которые связаны либо с повторными инсультами, либо
с прогрессированием дисциркуляторной энцефалопатии – ДЭ [2, 3]. Наиболее частыми причинами развития
множественных инфарктов являются артериальная гипертония и мерцательная аритмия. В исследовании
B.Wozakowska-Kaplоn и соавт. (2009 г.) когнитивные
нарушения были выявлены у 43% пациентов с мерцательной аритмией и только у 14% пациентов с синусовым ритмом.
3. Единичные небольшие инфаркты, расположенные
в функционально-значимых зонах: переднемедиальных отделах зрительного бугра, лобных долях, теменно-височно-затылочных областях мозга, медиобазальных отделах височной доли, включающих гиппокамп,
бледных шарах. Частота встречаемости инфарктов в
стратегически важных зонах составляет около 5% от
общего числа больных с инсультом. Когнитивные нарушения, обусловленные инфарктами в функционально-значимых зонах, со временем не нарастают, а даже
уменьшаются [4]. Степень регресса бывает разной и зависит от локализации инфаркта, наличия предшествующего поражения мозга, которое до инсульта было асимптомным. Среди когнитивных нарушений и деменции, связанной с небольшими очагами, особое
значение придают «таламической» деменции [5]. Нейропсихологический дефект, возникающий при этом,
во многом напоминает «лобный» синдром. Когнитивные нарушения у этих больных связывают с нарушением связей таламуса с лобными и теменными отделами
и структурами ретикулярной формации.
4. Субкортикальное поражение лобных областей головного мозга (которое наблюдается, например, при
субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии). Когнитивные нарушения возникают вследствие разобщения коры и базальных ганглиев, нарушения кортико-стриато-паллидо-таламических связей.
Степень тяжести
Выделяют легкие, умеренные и тяжелые когнитивные нарушения [4].
При легких когнитивных нарушениях страдает лишь
одна или несколько когнитивных функций. Формально они остаются в пределах возрастной нормы или отличаются от нее незначительно. Легкие когнитивные
нарушения не влияют на повседневную активность пациента. В клинической картине они характеризуются
нейродинамическими расстройствами (трудности
концентрации внимания, снижение скорости протекания психических процессов). В литературе легкие когнитивные расстройства часто обозначаются как «субъективные». Они не выявляются при использовании
стандартных скрининговых шкал, для их диагностики
необходимо проведение детального нейропсихологического исследования.
При умеренных когнитивных нарушениях нарушения одной или нескольких когнитивных функций выходят за рамки возрастной нормы, но не приводят к
утрате независимости и самостоятельности в повседневной жизни. Такие больные адаптированы в пределах собственного дома. Затруднения возникают при
осуществлении сложных видов деятельности или приобретении новых навыков. Для умеренных когнитивных нарушений характерно нарушение исполнительных функций: нарушение адаптации и социального
поведения (расстройства ориентировки в малознако-
| www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2013 | ТОМ 15 | № 9 | 13
Нейрореабилитация
мом месте, трудности обучения и приобретения новых
знаний), трудности концентрации внимания (невозможность вспомнить содержание беседы, прочитанной книги и т.д.), снижение беглости речи (трудности
подбора слов при разговоре, забывчивость при назывании предметов), наличие стереотипов и персевераций
(как в речи, так и при движениях), трудности концентрации внимания.
При тяжелых когнитивных нарушениях наблюдаются разные степени деменции в сочетании с социальной дезадаптацией и деградацией личности. Клиническая картина сосудистой деменции наряду с когнитивными нарушениями включает в себя развитие
неврологических, поведенческих и нейропсихиатрических расстройств. К поведенческим нарушениям
относят раздражительность, часто агрессивность или
апатию, булимию, расторможенность, бесцельную
двигательную активность. У этих больных часто наблюдаются депрессия, иногда бред и галлюцинации.
Больные утрачивают способность пользоваться бытовой техникой (газовой плитой, стиральной машиной,
телефоном и т.д.), не могут обслуживать себя (самостоятельно одеться, выполнить гигиенические процедуры, принять пищу и т.д.), нуждаются в постоянном
постороннем уходе.
По данным эпидемиологических исследований, выполненных в мире, частота сосудистой деменции составляет от 10 до 30% среди заболеваний, сопровождающихся развитием деменции. В России сосудистая
деменция среди лиц старше 60 лет составляет 5,4% [6].
Когнитивные нарушения после инсульта встречаются
чаще. Так, по данным А.Н.Бойко и соавт. (2007 г.), И.В.Дамулина (2002 г.), когнитивные нарушения встречаются
у 40–70% больных, перенесших инсульт.
Подходы к диагностике и терапии
Очень важна как можно более ранняя диагностика
когнитивных нарушений. При жалобах пациента или
его родственников на снижение памяти проводят скрининговую оценку когнитивной сферы. Чаще всего используют краткую шкалу оценки психического статуса
(КШОПС или ММSE) и Монреальскую шкалу оценки
когнитивных функций (МОКА-тест). Максимально в
этих тестах можно набрать 30 баллов. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит.
Если больной набирает 24 балла и менее, то проводят
оценку функциональной повседневной активности по
шкале Lanton–Brody. Данная шкала представляет собой
набор вопросов, которые задаются родственникам
больного. Если встречается хотя бы один ответ «нет», то
это свидетельствует о наличии у больного деменции.
Следующий этап в исследовании: детальная оценка соматического и неврологического статусов больного,
общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (мочевина, креатинин, холестерин и липиды,
глюкоза, билирубин и печеночные ферменты, определение концентрации витамина В12 и фолиевой кислоты,
электролиты, определение гормонов щитовидной железы, серологические тесты на сифилис и ВИЧ), ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы, проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии, консультация нейропсихолога
для детальной оценки нейропсихологического статуса
больного. Следует также оценить эмоциональную сферу больного. Для этого чаще всего используется Гериатрическая шкала депрессии, опросник Бека, шкала депрессии Гамильтона. Столь детальное обследование
позволяет выявить причину развившихся когнитивных
нарушений и своевременно назначить необходимое
лечение, которое может замедлить прогрессирование
когнитивного дефицита. Необходимо также учитывать,
что лечение когнитивных нарушений носит пожизненный, а не курсовой характер.
Этиотропная и патогенетическая терапия сосудистых когнитивных нарушений должна быть направлена прежде всего на лечение патологических процессов,
приводящих к развитию цереброваскулярных заболеваний:
• Гипотензивная терапия.
• Статины.
• Антиагреганты.
• Непрямые антикоагулянты.
• Ноотропные препараты.
Одним из препаратов, комплексно воздействующих
на разные патогенетические звенья развития в центральной нервной системе (ЦНС) патологических изменений сосудистого генеза, является стандартизированный и титрованный экстракт из листьев гинкго билоба – Билобил®.
Билобил® представляет собой препарат растительного происхождения, основными действующими веществами которого являются флавоновые гликозиды
(22–27%), терпеновые вещества (5–7% – гинкголиды А,
В, С, билобалид) и проантоцианиды, которые оказывают положительное воздействие на процессы свободнорадикального окисления, тканевой метаболизм и
микроциркуляцию. В экспериментальных условиях
было показано, что гинкго билоба воздействует на
нейромедиаторные процессы в ЦНС путем усиления
высвобождения нейромедиаторов из пресинаптических нервных терминалей, ингибирования обратного
захвата биогенных аминов и усиления чувствительности постсинаптических мускариновых рецепторов к
ацетилхолину [7, 8].
Фармакотерапевтические
эффекты
препарата
Билобил® оказывают комплексное антиишемическое,
нейропротективное, антиоксидантное действие, прежде всего, при хронических сосудистых заболеваниях
головного мозга (ДЭ), последствиях нарушений мозгового кровообращения и черепно-мозговой травмы, де-
Фармакотерапевтические эффекты препарата Билобил® [7–9]
Эффект
Нейропротекторный
Проявления
• Улучшение энергетического метаболизма нейронов, защита от гипоксии и ишемического повреждения
• Защита от перекисного окисления липидов и сохранение функции мембран
• Ингибирование нейронального апоптоза
• Защитное и терапевтическое действие при отеке мозга
• Связывание свободных радикалов в митохондриях
Холинергический
• Снижение возрастного дефицита нейротрансмиттеров
Антиагрегантный
• Улучшает реологические свойства крови, снижение вязкости крови
• Улучшает микроциркуляцию
Ноотропный
• Улучшает когнитивные расстройства
• Уменьшение эмоциональных нарушений
Антистрессорный
• Угнетается индуцированная стрессом гиперсекреция кортикостероидов
• Угнетается экспрессия гена кортикотропин-релизинг-гормона и его секреция
14 | CONSILIUM MEDICUM | 2013 | ТОМ 15 | № 9 | www.con-med.ru |
генеративной патологии (см. таблицу). Наличие у одного препарата множества точек приложения позволяет при его применении избежать полипрагмазии,
что особенно важно, так как большую часть больных с
ДЭ составляют лица пожилого и старческого возраста,
которые имеют разные сопутствующие заболевания и
принимают много лекарств. Препараты гинкго билоба – средства растительного происхождения, их сложно передозировать. Они хорошо переносятся, имеют
минимум побочных действий.
Клиническая эффективность
В результате многочисленных исследований было
показано благоприятное влияние Билобила на когнитивные функции. Н.Н.Яхно и соавт. (1998 г.) изучали
эффективность и переносимость препаратов гинкго
билоба в многоцентровом исследовании у больных с
начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга и ДЭ 1-й степени. Курс
лечения прошли 108 больных среднего и пожилого
возраста. Они получали препарат в течение 3 мес в дозе
120 мг. В динамике оценивались выраженность субъективной и объективной неврологической симптоматики, выполнение нейропсихологических тестов на память, внимание, психомоторную сферу и количественные показатели электроэнцефалографии (ЭЭГ). В ходе
исследования было отмечено, что препарат положительно влияет на объем запоминания и воспроизведения, концентрацию и устойчивость внимания, ассоциативные процессы, психомоторные функции. Получен также положительный значимый эффект в отношении функций планирования, обобщения, инициации психической деятельности, значительно улучшились беглость речи и концентрация внимания. После
лечения у больных также уменьшились частота и выраженность головной боли, головокружения и шума в голове, улучшился сон, увеличилась работоспособность.
По данным ЭЭГ было зафиксировано уменьшение медленно-волновой активности, увеличение мощности
α-ритма. Проведенное катамнестическое наблюдение
[10] за больными показало, что эффект от проводимой
терапии был стойким, сохранялся на протяжении
12 мес после окончания курса лечения.
По результатам исследования И.А.Грибачевой и соавт.
(2007 г.) было выявлено, что терапия препаратом
Билобил® форте в течение 3 мес у 100 больных в возрасте от 40 до 75 лет с ДЭ 1–2-й степени оказала выраженное положительное влияние на мнестические
функции, особенно на запоминание осмысленных
предложений, общую память и запоминание несвязанных слов. Отмечался положительный эффект и в отношении исследованных «управляющих» лобных функций и нейродинамических нарушений, которые рано
выявляются при сосудистых поражениях головного
мозга. На фоне терапии препаратом Билобил® форте
значительно улучшились беглость речи и концентрация внимания, что свидетельствует о регрессе нейродинамических нарушений у исследованных пациентов.
В своем исследовании В.А.Парфенов, Ю.А.Старчина
(2005 г.) отметили уменьшение выраженности эмоциональных нарушений (депрессии, тревожности) после
курса лечения препаратами гинкго билоба. Улучшение
эмоционального состояния авторы связывают с воздействием на катехоламинергическую систему.
Наибольший эффект от применения гинкго билоба отмечается при нетяжелых неврологических расстройствах, что указывает на целесообразность наиболее раннего назначения этого препарата при ДЭ [11]. С.Г.Бугрова
(2008 г.) привела данные о применении Билобила у больных с ДЭ 1 и 2-й степени. Билобил® получали 129 пациентов (32 пациента с легкими и 97 пациентов с умеренными когнитивными нарушениями) в дозе 240 мг/сут в
течение 3 мес. В результате лечения у больных отмеча-
| www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2013 | ТОМ 15 | № 9
Нейрореабилитация
лось уменьшение когнитивного дефицита. Наибольший
эффект от лечения был достигнут у больных с ДЭ 1-й степени и в группе больных с ДЭ 2-й степени до 70 лет.
Кохрановский метаанализ 33 исследований показал,
что препараты гинкго билоба эффективны в отношении когнитивных функций, повседневной активности,
настроения и эмоциональных нарушений [7]. В Германии, например, препараты, содержащие гинкго билоба, включены в стандарты государственной страховой
медицины лечения пациентов с деменцией.
Таким образом, при наличии у больного ДЭ, проявляющейся легкими и умеренными когнитивными
нарушениями, жалобами на головные боли, головокружения, эмоциональные нарушения, препаратом выбора будет Билобил® форте, который может быть применен в виде монотерапии в суточной дозе 240 мг. Необходимо также иметь в виду, что положительный эффект наступает при достаточно длительном лечении –
не менее 3 мес. При смешанной энцефалопатии (сосудистой и атрофической) целесообразно сочетать
Билобил® с другими нейропротективными и ноотропными препаратами, такими как пирацетам, холина альфосцерат, акатинолмемантин, церебролизин. Проведенные исследования показали, что Билобил® форте
хорошо взаимодействует с этими препаратами, дополняя их нейропротективное и ноотропное действие гемореологическим и антиоксидантным.
Рис. 1. Изменение количества ассоциаций до и после
лечения.
Результаты собственных исследований
40
30
20
10
0
16 | CONSILIUM MEDICUM | 2013 | ТОМ 15 | № 9 | www.con-med.ru |
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Латеральные
Категориальные
До лечения
После лечения
После
Память
Концептуализация
Инициация
До
Конструктивный
праксис
Рис. 2. Изменение результатов по шкале Матиса до и
после лечения.
Внимание
Под нашим наблюдением находились 40 больных в
возрасте от 45 до 70 лет с ДЭ 1–2-й степени. Из них
25 мужчин и 15 женщин. Основными причинами развития ДЭ у больных были:
• у 15 –артериальная гипертония;
• у 10 – атеросклероз;
• у 10 – сочетание атеросклероза и артериальной гипертонии;
• у 5 – мерцательная аритмия.
Основными жалобами пациентов были головная
боль, головокружение, шум в голове, нарушение сна,
утомляемость, снижение памяти.
Все больные получали Билобил® форте в дозе
240 мг/сут в течение 3 мес.
Для оценки состояния когнитивных функций были
использованы следующие методики: шкала деменции
Матиса; тест рисования часов; категориальные и литеральные ассоциации; повторение цифр в прямом и обратном порядке (тест Векслера); заучивание 10 слов;
таблицы Шульте, которые позволяли оценить состояние памяти, внимания, мышления, беглости речи и
пространственные функции.
Оценка эффективности действия препарата проводилась в сроки до начала, через 1 мес и через 3 мес
после лечения.
Анализ полученных результатов показал, что прием
препарата Билобил® форте оказывает положительное
влияние прежде всего на состояние динамических характеристик психической деятельности. Так, у 78%
больных улучшалось внимание, что проявлялось уменьшением времени поиска чисел по таблицам Шульте в
среднем по группе с 60 до 45–50 с, улучшением показателей оперативной памяти (4,2 единицы до и 4,5 единицы после лечения). У 75% больных повышалась скорость психических процессов, что приводило к увеличению количества ассоциаций и снижению аспонтанности как общей, так и речевых функций (рис. 1).
На рис. 2 представлены результаты изменения показателей по шкале Матиса. Из полученных данных видно, что более значительное улучшение наблюдалось в
пробах на внимание, конструктивный праксис, концептуализацию мышления. Объем оперативной и
кратковременной памяти (тест Векслера) существенно
не изменялся, оставаясь в границах нормы.
18
Рис. 3. Динамика изменения времени поиска чисел по
таблицам Шульте до и после лечения.
Среднее время
поиска от 1 до 5
20
15
Среднее
время
поиска
от 21 до 25
10
5
Среднее
время
поиска
от 6 до 10
0
Среднее
время поиска
от 16 до 20
Среднее
время поиска
от 11 до 15
До
После
Результаты поиска чисел по таблицам Шульте приведены на рис. 3. Из полученных данных видно, что
время поиска каждой пятерки чисел от 1 до 25 нерав-
Нейрореабилитация
номерно. До курса лечения, потратив на ориентировку в задании (поиск первых 5 чисел) около 7 с, больные больше всего времени затрачивают в середине
задания. После курса лечения значительно уменьшается время поиска средних чисел, сохраняясь примерно равным при ориентировке и завершении задания, что говорит о более равномерном темпе деятельности.
В тесте рисования часов средний балл составил около 8 единиц вследствие неточностей расположения
стрелок на часах. Ошибки в изображении корпуса и
расстановки цифр касались преимущественно небрежности исполнения.
Билобил® форте хорошо переносился, нежелательные явления носили преходящий характер, были легко
выражены, проходили самостоятельно без дополнительного лечения и не требовали отмены препарата.
Выводы
Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что препарат Билобил® форте улучшает
показатели когнитивной деятельности (память, внимание, конструктивный праксис и процессы концептуализации). Он достоверно улучшает беглость речи пациентов (по тесту «Литеральные и категориальные ассоциации»), снижая проявления аспонтанности.
Высокая эффективность препарата Билобил® форте
в сочетании с благоприятным профилем безопасности
и переносимости при дозе 240 мг/сут обусловливает
целесообразность его назначения для лечения пациентов с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга, что способствует восстановлению неврологических и когнитивных функций, повышению
качества жизни пациентов.
Список использованной литературы
1. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической
клинике. Неврол. журн. 2006; 11 (Прил. 1); 4–12.
2. Loeb C, Gandolfo C, Croce R et al. Dementia associated with lacunar infarction. Stroke 1992; 23 (9): 1225–9.
3. Bomler JV. Vascular cognitive impairment. Stroke 2004; 35: 386–8.
4. Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Захаров В.В. Нарушения памяти в
неврологической практике. Неврол. журн. 1997; 4: 4–9.
5. Меньшикова Т.В. Варианты когнитивных нарушений при
лакунарных инфарктах зрительного бугра. Журн.
невропатологии и психиатрии. Инсульт (Прил.) 2003; 9: 168.
6. Гаврилова С.И., Федорова Я.Б., Рощина И.Ф., Колыхалов И.В. Опыт
клинического применения танакана при лечении синдрома
мягкого когнитивного снижения. Журн. неврологии и психиатрии.
2006; 10: 42–6.
7. Birks J, Grimley Evans J. Ginkgo biloba for cognitive impairment and
dementia. Rev Cochrane Database Syst Rev 2007; 18 (2): 124–32.
8. Haan J, Horr R. Delay in progression of dependency and need of care of
dementia patients treated with Ginkgo special extract EGb 761. Wien
Med Wochenschr 2004; l54 (21–22): 511–4.
9. Mix JA, Crews WD. A double-blind, placebo-controlled, randomized trial of Ginkgo biloba extract EGb 761 in a sample of cognitively intact older adults: neuropsychological fmdings. Hum Psychopharmacol 2002; 17
(6): 267–77.
10. Тимербаева С.Л., Суслина З.А., Бодарева Э.А. и др. Танакан в
лечении начальных проявлений недостаточности
кровоснабжения мозга: эффективность, переносимость и
отдаленные результаты. Журн. невропатологии и психиатрии
им. С.С.Корсакова. 1999; 54–61.
11. Преображенская И.С., Яхно Н.Н. Сосудистые когнитивные
нарушения: клинические проявления, диагностика, лечение.
Неврол. журн. 2007; 12 (5): 45–50.
12. Бойко А.Н., Батышева Т.Т., Багирь Л.В. и др. Опыт
амбулаторного применения препарата церепро при
ишемическом инсульте в раннем восстановительном периоде.
Журн. невропатологии и психиатрии. 2007; 107 (10): 34–40.
13. Бугрова С.Г. Проблемы диагностики и лечения сосудистых
когнитивных нарушений (точка зрения врача-невролога). РМЖ.
2008; 16 (5): 270–3.
14. Дамулин И.В. Постинсультная деменция. Некоторые
диагностические и терапевтические аспекты. Психиатрия и
психофармакотерапия. 2005; 7 (1): 28–32.
15. Парфенов В.А., Старчина Ю.А. Лечение танаканом
неврологических расстройств у больных с артериальной
гипертонией. РМЖ. 2005; 13 (22): 1462–5.
16. Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Захаров В.В и др. Применение танакана
при начальных стадиях сосудистой мозговой недостаточности:
результаты открытого мультицентрового исследования.
Неврол. журн. 1998; З: 18–22.
17. Яхно Н.Н., Суслина З.А., Грибачева И.А. и др. Применение
препарата билобил форте у пациентов с дисциркуляторной
энцефалопатией I–II стадии с синдромом умеренных
когнитивных нарушений. Неврол. журн. 2008; 13: 33–7.
18. Wozakowcka-Kaplon B, Opolski G, Kosior D et al. Cognitive disorders
in elderly patients with permanent atrial fibrillation. Kardiol Pol 2009;
67 (5): 487–93.
Индекс лекарственного препарата:
Сухой стандартизованный экстракт листьев гингко
билоба: Билобил® (КРКА)
| www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2013 | ТОМ 15 | № 9 | 17