Хронический гепатит В: клинические вопросы

XXVII Научно-практический семинар
ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии
Роспотребнадзора
Москва, 16 декабря 2014
Генетические характеристики вируса
как факторы прогноза течения и исходов
хронического гепатита В
Мамонова Нина Алексеевна
Научно-консультативный клинико-диагностический Центр
Факторы прогрессирования
хронического гепатита В
Факторы вируса
Другие факторы
•
•
•
•
•
• Уровень виремии
> 2*103 МЕ/мл
• Генотип ВГВ
• Мутации ВГВ
(preS, А1762Т, G1764А)
Злоупотребление алкоголем
Табакокурение
Контакт с афлатоксином
Микст-инфекции (ВГС, ВИЧ, ВГD)
другие
Прогрессирование ХГВ
Liaw Y.F., 2009
ЦП и/или ГЦК
Факторы «хозяина»
Возраст > 40 лет
Мужской пол
Иммунный статус
Семейный анамнез
(цирроз печени, ГЦК)
• Ожирение
• Сахарный диабет
•
•
•
•
Генотипы вируса гепатита В
Географическое распространение
генотипов ВГВ A–H в мире
Данные исследования 45 000 инфицированных за 10-летний период
Kurbanov F, Tanaka Y, Mizokami M. Geographical and genetic diversity of the human hepatitis B
virus. Hepatol. Res. 40, 14–30 (2010).
Географическое распространение
генотипов и субгенотипов ВГВ
Schaefer S. Hepatitis B virus taxonomy and hepatitis B virus genotypes. World J Gastroenterol 2007
Распространенность генотипов ВГВ
в федеральных округах РФ
Чуланов В.П. и соавторы, 2013
Распространенность субгенотипов ВГВ D1, D2 и D3 в
европейской части РФ, на Урале и в Сибири и на
Дальнем Востоке
Дальний Восток
n=96
12%
p<0.001
25%
Европейская часть РФ
n=20
63%
Урал, Сибирь
n=28
15%
45%
40%
43%
28%
29%
n=146
Субгенотип ВГВ
D1
D2
D3
Чуланов В.П. и соавторы, 2013
Генотипы ВГВ: клинические характеристики
Генотип В
Генотип С
Генотип А
Генотип D
Пути передачи
Перинатальный/
«вертикальный»
Перинатальный/
«вертикальный»
«Горизонтальные»
«Горизонтальные»
Склонность к
«хронизации»
Низкая
Высокая
Высокая
Низкая
HBeAg+
Низкая
Высокая
Высокая
Низкая
Сероконверсия HBeAg Раньше
Позднее
Раньше
Позднее
Сероконверсия HBsAg Чаще
Реже
Чаще
Реже
ИГА
Низкий
Высокий
Низкий
Высокий
Исходы в ЦП и ГЦК
Реже
Чаще
Чаще
Реже
Chih-Lin Lin*,† and Jia-Horng Kao, Journal of Gastroenterology and Hepatology 26 (2011) Suppl. 1; 123–130
Спонтанная сероконверсия HBeAg у пациентов
с генотипами ВГВ В и С
Генотип В
(n=94)
Генотип С
(n=52)
р
29 (±10)
37 (±12)
<0.001
4.5 (± 2.4)
4.0 (±2.2)
Возраст на момент сероконверсии
(годы)
30 (±8)
41 (±10)
<0.001
Число пациентов с серконверсией
44 (47%)
14 (27%)
<0.025
Характеристики
Возраст пациентов (годы)
Период наблюдения
•
•
•
•
Пациенты с генотипом В были существенно моложе, чем таковые с генотипом С
Спонтанная сероконверсия HBeAg встречалась чаще у пациентов с генотипом В
Возраст пациентов с генотипом В на момент сероконверсии был меньше, чем
возраст пациентов с генотипом С
Вероятность сероконверсии у пациентов с генотипом В была в 1.9 раз выше
Jia-Horng Kao, Journal of Medical Virology 72:363–369 (2004)
Риск развития цирроза печени ГЦК
у больных ХГВ с генотипами ВГВ В и С
(исследование R.E.V.E.A.L.-HBV)
•
Возраст
•
Мужской пол
•
HBeAg+
•
Табакокурение
•
Повышенная активность АЛТ
•
Уровень ДНК ВГВ
•
Уровень HBsAg
•
Генотип С ВГВ
Lee et al. Hepatology, vol. 58, no. 2, 2013
Сравнительная характеристика европейской
популяции пациентов с ХГВ с генотипами A и D
Генотип А
(n=140)
Генотип D
(n=94)
Возраст пациентов (годы)
35 (±13)
37 (±12)
Период наблюдения (мес.)
93 (± 45)
97 (±50)
Число HBeAg+
112 (80%)
34 (36%)
<0.0001
Устойчивая ремиссия
72 (55%)
30 (32%)
0.006
Клиренс HBsAg
21 (16%)
8 (8%)
0.03
3 (2%)
1 (1%)
Характеристики
Развитие ГЦК
•
•
•
•
р
Доля HBeAg-позитивных пациентов в группе с генотипом А существенно выше
Устойчивая б/х ремиссия и неопределяемый уровень ДНК ВГВ с большей частотой
выявлялась у пациентов с генотипом А, чем у пациентов с генотипом D
Разницы в частоте сероконверсии в сравниваемых группах обнаружено не было
Клиренс HBsAg – прерогатива группы с генотипом А
Jose´ M. Sanchez–Tapias, Josep Costa, Antoni Mas, Miquel Bruguera,and Juan Rode´s,
Gastroenterology vol. 123, no. 6
Распространенность различных форм ХГВ
и его исходов (генотипы ВГВ С и D)
число
Неактивное
носительство
ВГВ
Хронический
гепатит В
Цирроз печени
ГЦК
Генотип А
11
8 (72.7)
3 (27.3)
0
0
Генотип В
14
10 (71.4)
3 (21.4)
0
1 (7.2)
Генотип С
350
129 (36.8)
126 (36.0)
50 (14.3)
45 (12.9)
Генотип D
38
32 (84.2)
6 (15.8)
0
0
Характеристики
•
•
•
•
Большинство пациентов с генотипом D ВГВ относятся к группе неактивных носителей
В группе с генотипом D HBeAg-негативные пациенты выявлялись чаще (87%), чем в
группе с генотипом С (54%)
Генотип D характерен в большей мере для молодой когорты (20-30 лет)
Тяжелые исходы инфекции наблюдались в группе пациентов с генотипом С в
сравнении с генотипом D (р<0.05)
Tran Nhu Duong et al, Journal of Medical Virology 72:551–557 (2004)
Генотипы ВГВ: вирусологические
характеристики
Генотип В
Генотип С
Генотип А
Генотип D
Уровень ДНК ВГВ
Низкий
Высокий
?
?
Частота мутаций
preCore A1896
Чаще
Реже
Реже
Чаще
Частота Core мутаций Реже
Т1762/A1764
Чаще
Чаще
Реже
Частота preS делеций
Низкая
?
?
Высокая
Chih-Lin Lin*,† and Jia-Horng Kao, Journal of Gastroenterology and Hepatology 26 (2011) Suppl. 1; 123–130
Мутации preCore/Core-гена
Вирус гепатита В
PreCore/Core-ген ВГВ
кодирует синтез HBcAg
(нуклеокапсида) и HBeAg.
Открытые рамки
считывания ВГВ
Оба антигена
стимулируют Т-клеточный
иммунитет и служат
мишенями
цитотоксических Тлимфоцитов,
уничтожающих
инфицированные
гепатоциты
Двойная мутация
A1762T/G1764A
Мутация G1896A
•
•
Является основной, но не
единственно возможной
причиной формирования HBeAgнегативного течения ХГВ
ВГВ генотипов D и F сохраняют
репликативную способность, А и
Е – нежизнеспособны
•
Преобладание HBeAgнегативного ХГВ совпадает с
преимущественным
распространением генотипа ВГВ
D (Средиземноморье,
европейская часть РФ)
•
Как правило, уменьшает
скорость прогрессирования ХГВ
и исход в ГЦК
•
Подавляет экспрессию HBeAg
•
Повышает репликацию
вирусного генома
•
Увеличивает вероятность
развития ГЦК
Мутация G1896A, двойная мутация
A1762T/G1764A и генотипы ВГВ
Генотипы D и Е
Частота
встречаемости
Генотипы C и F
Генотипы А и Н
Исследование REVEAL-HBV
Риск развития
цирроза
Генотип ВГВ С
Мутация G1896A
Двойная мутация
А1762Т/G1764A
Chen CJ, Yang HI
Риск развития ГЦК
В сравнении с
Риск
ОР, ДИ 95%
Риск
ОР, ДИ 95%
Генотипом ВГВ В
выше
1,76 (1,!9-2,61)
выше
1,9 (1,5-2,3)
Диким типом
ниже
0,34 (0,21-0,57)
ниже
0,5 (0,3-0,6)
Диким типом
выше
1,73 (1,!3-2,67)
выше
1,9 (1,4-2,5)
Влияние мутаций preCore/Core на свойства ВГВ
ак
замена
Изменение свойств ВГВ
xK130M/
xV131I
- Подавляет экспрессию HBeAg
- Повышает репликацию вирусного
генома
- Усиливают проонкогенные свойства
HBx
Увеличивают скорость
прогрессирования ХГВ с исходом в
цирроз печени и ГЦК
G1896A
pcW28*
- Отсутствие HBeAg
- Повышает репликацию вирусного
генома (Т1858)
Формирование HBeAg-негативного
ХГВ, как правило, уменьшает
скорость прогрессирования ХГВ и
развития ГЦК
T1753V
xI127N/S/T
Мутация
A1762T/
G1764A
Клиническое значение
- Увеличивают активность репликации
- Усиливают проонкогенные свойства
HBx
C1653T
xH94Y
C1766T/
T1768A
xSyn/xP132T
G1862T
pcV17F
- Нарушает вирусную репликацию
- Изменяет экспрессию HBeAg
G1899A
pcG29D
- Повышает репликацию вирусного
генома (T1855)
Делеция 3’- Отсутствие - Усиливает проонкогенные свойства
HBx
области СOOH-конца
Обусловливают большую
частоту формирования
ГЦК
Мутации preCore/Core, ассоциированные с развитием
цирроза печени и ГЦК
846 неактивных носителей ВГВ
613 больных ХГВ
88 случаев цирроза
190 случаев ГЦК
Генотипы ВГВ B, С
Факторы, независимо связанные с риском
развития цирроза печени у пациентов с ХГВ в
сравнении с группой неактивных носителей ВГВ
Характеристики
ОР (95% ДИ)
р
Возраст (годы)
1.05 (1.03-1.07)
0.000
Пол (мужчины)
1.94 (1.02-3.07)
0.044
АЛТ (≥45 МЕ/л)
2.91 (1.66-5.12)
0.000
Т1768А
3.02 (1.32-7.02)
0.009
А1846Т
1.94 (1.07-3.52)
0.029
А1762Т/G1764A
2.85 (1.51-5.37)
0.001
Мутации C1653T, T1674C/G, T1753V,
A1762T/G1764A
независимо ассоциированы с
риском развития ГЦК
Yin et al. Am J Gastroenterol 2011; 106:81–92
Мутации T1768A, A1846T, A1762/G1764A
связаны с риском возникновения цирроза у
больных с активной стадией ХГВ по
сравнению с неактивными носителями ВГВ
Факторы, независимо связанные с риском
развития ГЦК в сравнении с пациентами без ГЦК
Характеристики
ОР (95% ДИ)
р
Возраст (годы)
1.04 (1.03-1.06)
0.000
АЛТ (≥45 МЕ/л)
1.94 (1.28-2.93)
0.002
ДНК ВГВ (log копий/мл)
4.53 (2.96-6.92)
0.000
Генотип ВГВ С
1.93 (1.08-3.45)
0.026
С1653Т
1.69 (1.03-2.76)
0.037
Т1673С/G
1.65 (1.05-2.59)
0.031
T1753V
1.89 (1.17-3.05)
0.009
А1762Т/G1764A
2.59 (1.60-4.20)
0.000
Мутации в геноме ВГВ и развитие ГЦК: метаанализ
Мутации/анализ подгрупп
A1762T/G1764A
общее
анализ подгрупп по HBeAg
HBeAg-негативные
HBeAg-позитивные
X-ген T1753V
общее
анализ подгрупп по HBeAg
HBeAg-негативные
HBeAg-позитивные
X-ген C1653T
общее
анализ подгрупп по HBeAg
HBeAg-негативные
HBeAg-позитивные
Precore G1896A
общее
анализ подгрупп по HBeAg
HBeAg-негативные
HBeAg-позитивные
анализ подгрупп по мутации
A1762T/G1764A
G1896A
T1753V
C1653T
Кол-во
иссл-й
ОР (95% ДИ)
P
56
3.975 (3.190, 4.954)
0.000
6
6
4.161 (2.775, 6.239)
6.179(3.268, 11.683)
0.000
0.000
27
2.225 (1.689, 2.931)
0.000
4
4
1.432 (0.416, 4.933)
1.272 (0.572, 2.829)
0.569
0.555
23
2.554 (1.946, 3.353)
0.000
4
4
3.341 (1.848, 6.041)
2.345(1.123, 4.898)
0.000
0.023
43
1.458 (1.153, 1.845)
0.002
4
4
1.339 (0.925, 1.940)
1.382 (0.804, 2.376)
0.122
0.242
27
22
11
8
5.455(3.882, 7.666)
1.851 (1.267, 2.704)
2.774 (1.921, 4.006)
2.586 (1.530, 4.371)
0.000
0.001
0.000
0.000
Liao et al., PLoS ONE 7(6): e38394, 2012
85 исследований
16 745 больных ХГВ,
из них 5 781 случаев ГЦК
Генотипы ВГВ A, B, С, D
Мутации A1762T/G1764А,
С1653Т, Т1753V, G1896A,
G1899А коррелируют с
увеличенным риском
возникновения ГЦК
Мутации preS/S-гена
Вирус гепатита В
Структурные
компоненты ВГВ
Открытые рамки
считывания ВГВ
Клиническое значение мутаций preS/S-гена
«Вакцинускользающие»
штаммы, латентная
инфекция
Изменения в «а»
детерминанте HBsAg
вследствие:
• Терапии аналогами
нуклеозидов/нуклеотидов
• Иммунопрофилактики
(пациенты, получившие
высокую дозу HBIg)
• Спонтанные мутации?
мутации
preS/S-гена
Течение ХГВ
• Фиброзирующий
холестатический гепатит
• Быстрое
прогрессирование в
цирроз печени
• Повышенный риск развития
ГЦК
Частота выявления preS-мутантных штаммов ВГВ
при различных генотипах вируса
preS-мутации, %
40
P < 0.05
30
P < 0.05
25
24,5
20
10
9,4
4,8
0
0
А (n=32)
B (n=84)
C (n=188)
Tran Thien-Tuan Huy et al, J. Cin. Microbil., vol. 41, 2003
D (n=57)
0
E (n=21)
F (n=5)
Уровень HBsAg и наличиие PreS/S мутаций ВГВ в
клинической практике
1. Влияние наличия мутаций в preS/S на уровень HBsAg
2. Взаимосвязано ли наличие preS/S мутаций (или является ли
оно следствием) со снижением репликативной
активности ВГВ
Pollicino, Hepatology, 2012:56 (2), pp. 434–443
Уровень HBsAg и наличиие PreS/S мутаций ВГВ в
клинической практике
Все пациенты
(n=40)
Пациенты с preS/S
мутациями ВГВ
(n=14)
Пациенты с
диким типом
ВГВ (n=26)
р
43 (14,6)
44,6 (17,5)
41,5 (13)
Стат. незначимо (0,79)
26 (65)
13 (92)
13 (50)
0,021
АЛТ, МЕ/л, сред. знач.
(СО)
84.,8 (62,3)
100 (80)
76,2 (60)
Стат. незначимо (0,297)
HBeAg-позитивные, n
(%)
11 (27,5)
4 (28,5)
7 (26,9)
Стат. незначимо (0,91)
4 (10)
36 (90)
1
11
3
23
Стат. незначимо (0,912)
Стат. незначимо (0,913)
ДНК ВГВ, МЕ/мл, сред.
знач. (разброс)
2,5 * 105
482 – 2,4 * 108
3,2 * 106
8,6 *104 –1,8 * 108
2,2 * 106
482 – 2,4 * 108
Стат. незначимо (0,520)
HBsAg, МЕ/мл, сред.
знач. (разброс
2,3 * 103
56 – 9,4 * 103
863
56 – 6,9 * 103
3,3 * 103
200 – 9,4 * 103
0,007
Цирроз печени, n (%)
13 (32,5)
8 (57,1)
5 (19,2)
0,014
Хронический гепатит
В, n (%)
27 (67,5)
6 (42,8)
21 (80,7)
0,037
Характеристики
Возраст, лет, сред.
знач. (СО)
Мужчины, n (%)
Генотип ВГВ, n
Генотип А
Генотип D
Pollicino, Hepatology, 2012:56 (2), pp. 434–443
Взаимосвязь уровней HBsAg и ДНК ВГВ
Все пациенты (n=40)
ДНК ВГВ (log10 МЕ/мл)
ДНК ВГВ (log10 МЕ/мл)
«дикий» тип (n=26)
HBsAg (log10 МЕ/мл)
HBsAg (log10 МЕ/мл)
Нет корреляции в уровнях HBsAg и ДНК ВГВ в группах с HBeAg+, HBeAg- и с мутантными preS/S штаммами:
preS/S мутации (n=14)
HBsAg (log10 МЕ/мл)
HBeAg - пациенты
ДНК ВГВ (log10 МЕ/мл)
ДНК ВГВ (log10 МЕ/мл)
ДНК ВГВ (log10 МЕ/мл)
HBeAg + пациенты
HBsAg (log10 МЕ/мл)
Pollicino, Hepatology, 2012:56 (2), pp. 434–443
HBsAg (log10 МЕ/мл)
Уровень HBsAg и наличиие PreS/S мутаций ВГВ в
клинической практике
Все пациенты
(n=40)
Пациенты с preS/S
мутациями ВГВ
(n=14)
Пациенты с
диким типом
ВГВ (n=26)
р
43 (14,6)
44,6 (17,5)
41,5 (13)
Стат. незначимо (0,79)
26 (65)
13 (92)
13 (50)
0,021
АЛТ, МЕ/л, сред. знач.
(СО)
84.,8 (62,3)
100 (80)
76,2 (60)
Стат. незначимо (0,297)
HBeAg-позитивные, n
(%)
11 (27,5)
4 (28,5)
7 (26,9)
Стат. незначимо (0,91)
4 (10)
36 (90)
1
11
3
23
Стат. незначимо (0,912)
Стат. незначимо (0,913)
ДНК ВГВ, МЕ/мл, сред.
знач. (разброс)
2,5 * 105
482 – 2,4 * 108
3,2 * 106
8,6 *104 –1,8 * 108
2,2 * 106
482 – 2,4 * 108
Стат. незначимо (0,520)
HBsAg, МЕ/мл, сред.
знач. (разброс
2,3 * 103
56 – 9,4 * 103
863
56 – 6,9 * 103
3,3 * 103
200 – 9,4 * 103
0,007
Цирроз печени, n (%)
13 (32,5)
8 (57,1)
5 (19,2)
0,014
Хронический гепатит
В, n (%)
27 (67,5)
6 (42,8)
21 (80,7)
0,037
Характеристики
Возраст, лет, сред.
знач. (СО)
Мужчины, n (%)
Генотип ВГВ, n
Генотип А
Генотип D
Pollicino, Hepatology, 2012:56 (2), pp. 434–443
Уровень HBsAg и наличиие PreS/S мутаций ВГВ в
клинической практике
1.
У трети пациентов выявлены единичные или множественные мутации в preS/S
(делеции preS1 и/или preS2, мутации в старт кодоне preS2, укорочение С-конца
и/или мутации в а-детерминанте)
2.
При генотипах ВГВ A и D распространенность preS/S мутаций также велика (а не
только при генотипе С, как это обычно принято считать)
3.
Уровень HBsAg зависит от наличия мутация в preS/S (вне зависимости от статуса по
HBeAg)
4.
Взаимосвязи уровней HBsAg и ДНК ВГВ у пациентов с preS/S мутациями нет (в
отличие от пациентов с отсутствием мутаций)
5.
РreS/S мутации чаще встречаются у пациентов с «продвинутой» стадией болезни
6.
Наличие preS/S должно быть учтено при использовании количественного
определения HBsAg в качестве диагностического и прогностического критерия
7.
Мутации, выявленные в preCore/Core (G1896A, A1762T/G1764A), не ассоциированы
с preS/S мутациями
Pollicino, Hepatology, 2012:56 (2), pp. 434–443
Комбинированные мутации в геноме ВГВ
Мутации в геноме ВГВ и развитие ГЦК: метаанализ
43 исследования
11 582 больных ХГВ, из них 2 891 случаев ГЦК
Генотипы ВГВ С, D
Частота выявления мутаций %
PreS мутации – 3,77-кратный риск развития ГЦК в ср. с abs мутаций
A1762T/G1764А – 3,79-кратный
С1653Т – 2,76-кратный
Т1753V – 2,35-кратный
Каждая из перечисленных мутаций значима сама по себе
Накопление мутаций по мере
прогрессирования заболевания
ASC – неактивные носители
CHB – ХГВ
LC – цирроз печени
HCC – ГЦК
G1896А
С1858Т
Не связаны с риском возникновения ГЦК
Liu et al, JNCI Vol. 101, Issue 15 , August 5, 2009
PreS-делеции и Cor-мутации связаны с развитием
выраженного фиброза
у HBeAg-негативных пациентов
Пол, возраст и
А1899 независимо
ассоциированы с
HBeAg «-» ХГВ
Характеристики пациентов до наблюдения (n=141)
HBeAgнегатив. ХГВ
(n=96)
Неактивное
носительство ВГВ
(n=45)
р
41 (±10.4)
36.1 (±10.1)
<0.001
Пол м/ж
83/13
26/19
<0.001
Генотип ВГВ В/С
74/22
37/8
0.49
PreS-делеции
19 (19.8%)
3 (6.7%)
0.78
Т или G1753
16 (16.7%)
8 (8%)
0.12
Т1762/А1764
51 (53.1%)
12 (26.7%)
0.003
Т1766 и/или А1768
12 (12.5%)
1 (2.2%)
0.062
G1799
74 (77.1%)
33 (73.3%)
0.63
А1896
67 (69.8%)
29 (64.4%)
0.53
А1899
26 (27.1%)
1 (2.2%)
<0.001
Характеристики
Возраст (годы)
Chen et al, Gastroenterology 2007;133:1466–1474
н
а
б
л
ю
д
е
н
и
е
ЦП у 28 из 141 через 44
мес. (12-90 мес.)
ГЦК у 7 из 141 через 84
мес. (15-111 мес.)
Месяцы
Частота ГЦК %
Частота цирроза %
Частота цирроза %
PreS-делеции и Cor-мутации связаны с развитием
выраженного фиброза
у HBeAg-негативных пациентов
Месяцы
Месяцы
Независимые факторы риска развития цирроза печени:
Возраст
Уровень общего билирубина
Уровень ДНК ВГВ
Мутации в 1766 и/или 1768
PreS-делеции
Комплексные изменения: рreS-делеции, Т1762/А1764, Т1766 и /или
А1768 ассоциированы с развитием цирроза в большей степени
Chen et al, Gastroenterology 2007;133:1466–1474
Заключение
•
Генетические характеристики ВГВ играют значительную роль в прогнозе
течения и исходов ХГВ
•
На территории РФ в большей степени распространены генотипы ВГВ D,
A, C
•
Принадлежность ВГВ к тому или иному генотипу определяет ряд
важнейших особенностей течения инфекции, вызванной ВГВ: склонность
к «хронизации», сероконверсии HBeAg и HBsAg, уровень виремии,
выраженность некровоспалительных изменений в ткани, частоту исходов
в цирроз и ГЦК
•
Мутации, выявляемые в preCore/Core- и preS/S-генах, могут оказывать
влияние на течение ХГВ, как правило, увеличивая вероятность
возникновения тяжелых исходов ХГВ
•
Большей клинической значимостью в прогнозе течения ХГВ обладает
сочетание нескольких мутаций
•
Мутации генома ВГВ могут рассматриваться как дополнительные
маркеры, применяемые для оценки течения и прогноза хронического
гепатита В
•
Необходимо изучение спектра мутаций генома ВГВ и их клинической
значимости в российской популяции