Лечение больных с различными клиническими вариантами
advertisement
На правах рукописи Гаджигороева Аида Гусейхановна Лечение больных с различными клиническими вариантами гнёздной алопеции с учётом патогенетических особенностей заболевания (14.01.10 – кожные и венерические болезни) Диссертация На соискание учёной степени доктора медицинских наук Научные консультанты: Доктор медицинских наук, профессор Н.Н. Потекаев Доктор медицинских наук, профессор Е.А. Коган Москва – 2014 Оглавление страница Список сокращений……………………………………………………..….…..4 Введение…………………………………………………………………….…….5 Глава 1. Обзор литературы………………………………………………...…18 1.1. Физиология волосяного фолликула 1.1.1. Рост и развитие ВФ, апоптоз и стволовые клетки……………..19 1.1.2. Состояние региональных сосудов и экспрессия маркёра ангиогенеза в тканях ВФ в норме…………...………….…………...28 1.1.3. Иммунная привилегия ВФ……………………..…..…….............28 1.2. Современные представления об эпидемиологии, этиологии и патогенезе гнёздной алопеции 1.2.1. Эпидемиология ГА……………….........……….……………..…31 1.2.2. Факторы, инициирующие развитие ГА: генетические аспекты, HLA и не-HLA-гены…………………………………………………32 1.2.3. Иммуногенетические аспекты ГА: роль HLA-, HLA-1 генов и некоторых цитокинов в патогенезе заболевания ………………………..34 1.3. Обзор современных методов лечения ГА..........…………...………..42 1.4. Мониторинг пациентов с ГА…..…………………………….………..62 Глава 2. Материал и методы исследования 2.1. Общая клиническая характеристика больных………...……………….68 2.2. Особенности немедикаментозного мониторинга.………………….….69 Глава 3. Результаты собственных исследований 3.1. Оценка степени тяжести заболевания и общая характеристика данных с учётом тяжести процесса……………………………………………..84 2 3.1.1. Результаты особенности клинического дерматоскопической обследования картины с пациентов учётом с ГА, активности заболевания....................................................................................................86 3.2. Морфологические изменения в очагах пораженной кожи у больных ГА…………...……………………………………………………………89 3.3. Оценка состояния процессов иммунной регуляции на основе распределения CD25/IL2Rα+-клеток в образцах кожи при ГА…...…95 3.4. Особенности пролиферации, дифференцировки и апоптоза клеток, а также процесса ангиогенеза при ГА …………………………………..97 Глава 4. Эффективность лечения пациентов с гнёздной алопецией (ближайшие и отдаленные результаты)…………………………………...106 Клиническая характеристика и результаты лечения пациентов 1-й 4.1. группы......................................................................................................107 Клиническая характеристика и результаты лечения пациентов 2-й 4.2. группы………………………………………………………………..…116 Глава 5. Состояние тканевого гомеостаза в очагах ГА при медикаментозной ремиссии 5.1. Клиническая оценка состояния кожи в очагах ГА после отрастания волос и особенности дерматоскопической картины………….....…..123 5.2. Особенности морфологической картины и распределения клеток воспалительного инфильтрата…..…………………………………….124 5.3. Особенности распределения ключевых молекул дифференцировки, пролиферации, апоптоза и ангиогенеза ……..……………………….127 Глава 6. Клинические наблюдения сложных вариантов течения ГА..........................................................................................................................133 Глава 7. Обсуждение………………………………………………………….146 Выводы…………………………………………………………………………178 Практические рекомендации………………………………………………..181 Список литературы…………………………………………………………...184 3 Приложение Индивидуальная карта пациента с ГА……………..………………………….209 Фотографии пациентов в динамике, трихоскопические признаки активности заболевания и дистрофия ногтей при ГА……………………………………214 4 Список сокращений АГА – андрогенетическая алопеция АР1 – активирующий белок-1 AIRE – аутоиммунная полиэндокринопатия ВВК – внутреннее влагалище корня ВФ – волосяной фолликул ГА – гнёздная алопеция ГР – глюкокортикоидный рецептор ДСР – дифенилциклопропенон ИГХ – иммуногистохимия ЛА – локальная гнёздная алопеция ЛС – лекарственные средства МТР – метотрексат НЭВК – наружное эпидермальное влагалище корня МКПК – мононуклеарные клетки периферической крови СК – стволовые клетки ТА – тотальная алопеция УА – универсальная алопеция ФТ – фактор транскрипции ФФА – фронтальная фиброзная алопеция ЦсА – циклоспорин А α-MSH – альфа-меланоцитстимулирующий гормон hsp – белки теплового шока IL – интерлейкины 5 IFNγ – интерферон-гамма EGF – эпидермальный фактор роста GRE – глюкокортикоидные реактивные элементы HLA (син. МНС) – главный комплекс гистосовместимости (класс I и класс II) ICAM-1 – молекула межклеточной адгезии СD95, или Fas/Apo-рецепторы – фас/апо-рецепторы CD4+ – Т-лимфоциты–хелперы CD8+ – Т-лимфоциты–супрессоры CD25/IL2Rα – альфа-цепь рецептора интерлейкина-2 NGF – фактор роста нервов NF-κβ – ядерный фактор κβ NFAT – нуклеарный фактор активированных Т-лимфоцитов NMDA – N-метил-D-аспартат, рецептор глутамата Km – лёгкая цепь иммуноглобулинов Gm – тяжёлая цепь иммуноглобулинов FasL – фас-лиганд SBN – шкала оценки тяжести облысения SADBE – дибутиловый эфир скваровой кислоты TFNα – фактор некроза опухоли-α TUNEL – введение концевой метки биотинилированным dUTP с использованием терминальной дезоксинуклеотидил трансферазы. VEGF – фактор роста сосудистого эпителия MHC (син. HLA ) класс 1 и класс II - главный комплекс гистосовместимости. UV – фототерапия 6 Введение Гнёздная алопеция (ГА) – тканеспецифическое заболевание волосяных фолликулов (ВФ), которое проявляется в виде одиночных или сливающихся очагов облысения в области скальпа и/или на других участках кожного покрова. Болезнь становится частой причиной потери волос; ею страдают 1–2% всего населения [209]. В последние годы обращаемость пациентов с ГА продолжает увеличиваться. Отсутствие ясной картины в отношении этиологии и патогенеза заболевания затрудняет лечение и объясняет актуальность исследований, связанных с изучением ГА. В соответствии с современными представлениями, ГА рассматривается как мультифакторное заболевание, обусловленное генетическими особенностями организма, способными привести к манифестации болезни при накоплении воздействий средовых триггеров: стресса, аллергенов, вирусов, микробов, других инфекционных или иных экзогенных факторов [102]. При этом болезнь имеет характер полигенного наследования, которое определяет восприимчивость человека к заболеванию, степень распространения облысения на коже, продолжительность течения патологии и её рефрактерность к терапии. Несмотря на важную роль средовых триггеров в реализации патологического процесса, точно установить экзогенные факторы, способные вызвать и поддерживать развитие болезни, не удалось [29]. Патоморфологические и иммуногистохимические исследования кожи при ГА демонстрируют наличие местной тканевой воспалительной реакции вокруг ВФ. При этом в пери- и интрафолликулярном инфильтрате обнаруживаются преимущественно Т-лимфоциты, состоящие из активированных CD8+- и CD4+лимфоцитов, макрофагов и тучных клеток [17, 189, 264] с экспрессией антигенов I 7 и II классов HLA и молекул межклеточной адгезии ICAM-1 [106]. В реализации патологического процесса важную роль играет гиперпродукция воспалительных цитокинов IL2, TFNα и IFNγ [213], которые могут индуцировать преждевременный телоген и запрещать возобновление роста волос. Поскольку прекращение роста волоса является основой развития облысения при ГА, изучение патогенетических аспектов, приводящих к нарушению гомеостаза ткани в аффектных фолликулах, позволит не только лучше понимать механизмы развития болезни, но и уточнить особенности терапевтических стратегий. Тканеспецифический характер заболевания и косвенные доказательства склоняют большинство исследователей в сторону аутоиммунной природы ГА. Однако отсутствие главного доказательства аутоиммунности – специфичного в отношении заболевания антитела – предполагает возможность иных причин персистенции зрелых аутореактивных Т-лимфоцитов в очагах ГА. Одной из причин, возможно, является нарушение активационно-индуцированного апоптоза аутореактивных лимфоидных Fas/FasL-клеток, наблюдаемое при дефекте генов апоптоза. В этом случае специфичные к аутоантигенам Тh-клетки не подвергаются апоптозу и элиминации, как в нормальных условиях, а выживают и персистируют, вызывая развитие аутоиммунного заболевания [4]. Отсутствие Fas-опосредованного апоптоза лимфоцитов, которое ведёт к нарушению естественных иммунорегуляторных механизмов защиты, может происходить при недостаточной продукции цитокина IL2 или при отсутствии его рецептора на активированных клетках [18]. В случае экспрессии на поверхности регуляторных активированных CD4+Т-клеток большого количества рецепторов для IL2 они становятся способны модулировать иммунный ответ. Изучение модуляции рецептора CD25/IL2Rα в очагах с ГА позволит уточнить его роль в регуляции специфических иммунных реакций и понять возможную причину персистенции аутореактивных Т-лимфоцитов в тканях. 8 В регулировании цикла ВФ участвуют разные медиаторы; они могут выступать в качестве промоторов или ингибиторов роста волоса. Основным медиатором роста и циклического функционирования ВФ является фактор роста сосудистого эндотелия (VEGF), который способен секретироваться различными клетками, включая кератиноциты и фибробласты. На раннем этапе анагена происходит восстановление васкуляризации в сосочке волоса, сопровождаемое усилением экспрессии VEGF; вместе с тем вступление зрелого ВФ в фазу катагена сопровождается уменьшением васкуляризации сосочка [271]. При ГА изменяется архитектоника перифолликулярных сосудов, а также нарушается микроциркуляция в сосочке волоса в результате их спазма [22, 52]. Изучение распределения фактора VEGF в тканях при ГА позволит уточнить роль ангиогенеза в патогенезе ГА и обосновать этапность применения средств, активаторов VEGF. Таким образом, в данной работе будут рассмотрены патогенетические механизмы, связанные с прекращением роста волос при ГА, а также медикаментозная коррекция при данной патологии. Отсутствие ясности в вопросах об этиологии болезни, а также о механизмах её развития объясняет сложность задач, направленных на поиск универсального метода лечения ГА. Применение глюкокортикоидов (ГКС) для лечения ГА имеет преимущество, поскольку потеря волос в значительной мере находится под контролем иммунной системы, в частности Т-клеток [161]. При этом полиморфизм клинических вариантов ГА (локальные, субтотальные, тотальные и другие формы) предполагает использование ГКС при местных или системных методиках (в зависимости от размеров очага облысения). При лечении локальных очагов применяют инъекционные растворы ГКС в виде внутриочаговых инъекций, однако при обширной потере волос на голове данный метод неэффективен, поскольку безопасный объём раствора ГКС недостаточен для обработки очагов, занимающих >20–25% площади скальпа. Результатом являются низкая эффективность лечения и/или развитие побочных эффектов и осложнений 9 при назначении системной ГКС-терапии. Между тем применение таких лекарственных форм ГКС, как мазь, позволяет обработать гораздо бóльшие участки облысения, не прибегая к системным методам лечения. В связи с этим актуальным является изучение возможности для наружного лечения ГА применением ГКС высокой потенции в форме мази, в частности, клобетазола пропионата в концентрации 0,05%. При обширной площади облысения, потере волос на туловище и конечностях, тотальной и универсальной формах ГА используют ГКС системно. При этом рецидив заболевания, вызванный снижением дозы препарата или прекращением терапии, является скорее правилом, чем исключением. Длительный приём гормональных стероидов, необходимый для получения результатов и сохранения лечебного эффекта при ГА, повышает риск развития побочных эффектов. Поэтому актуальна и разработка методов лечения тяжёлых форм ГА, при которых не только сохранится высокая эффективность ГКСтерапии, но вместе с тем снизится риск развития побочных проявлений. Подобного эффекта можно ожидать от метода комбинированной терапии преднизолона и циклоспорина А (ЦсА), который оказывает избирательное действие на Т-лимфоциты, тормозит реакции клеточного и гуморального иммунитета, зависящие от Т-лимфоцитов, ингибирует выделение цитокина IL2 и предупреждает активирование лимфоцитов. Синергизм действия преднизолона и ЦсА позволяет рассчитывать на успех низких терапевтических доз препаратов в случае их сочетанного применения. В настоящее время накоплено достаточно много сведений о важности определения некоторых ключевых данных анамнеза, способных влиять на течение и прогноз болезни. Однако в отечественном здравоохранении эти данные практически не используются. Определённые трудности возникают при ведении пациентов с ГА из-за отсутствия общего стандарта при оценке потери волос. Следствием этого являются некоторая произвольность и абстрактность при сборе анамнеза и в оценке облысения у пациентов с ГА большинством отечественных 10 исследователей и практикующих дерматологов. Между тем существует международное руководство по исследовательской оценке пациентов с ГА, включающее основные параметры, обязательные для выявления и последующего анализа [179]. Разработка на основе этого руководства тематической карты пациента с ГА отсеет сбор неактуальной информации, а также позволит осуществлять амбулаторной мониторинг и лечение больных ГА в соответствии с мировыми стандартами. Целью исследования была разработка лечениея ГА с учётом клинического полиморфизма и патогенетических особенностей заболевания. 11 Задачи исследования 1. Применить шкалу оценки SBN для уточнения варианта клинического полиморфизма ГА у пациента и определения степени тяжести заболевания. 2. Изучить иммуногистохимические особенности местных иммунных реакций в коже при ГА на основе распределения CD25/IL2Rα+-клеток в динамике лечения. 3. В сопоставлении с контролем (здоровые) изучить состояние тканевого гомеостаза при ГА с учётом особенностей клеточной пролиферации, дифференцировки и апоптоза на основе распределения ключевых молекул Ki67, CK15, bcl-2, CD95, FasL и детекции апоптозных клеток с использованием in situ labeling TUNEL System. 4. Изучить в динамике иммуногистохимические особенности ангиогенеза в очагах с ГА на основе распределения VEGF+-клеток. 5. На основе иммуногистохимических результатов клинических, исследований кожи патоморфологических разработать метод и лечения клобетазола пропионатом в форме мази 0,05% в виде монотерапии и в комбинации с миноксидилом и применить его при ограниченных формах ГА с потерей до 50% волос. Сравнить клиническую эффективность предложенных методов лечения с клиническим эффектом внутриочаговых инъекций бетаметазона дипропионата/бетаметазона натрия фосфата при аналогичных формах ГА. 6. Разработать и применить метод комплексного лечения преднизолоном и циклоспорином А в низких терапевтических дозах тяжёлых форм ГА. Сравнить клиническую эффективность лечения ГА с традиционной монотерапией ГКС. 12 Научная новизна исследования Впервые разработан и применён протокол мониторинга больных ГА, который разработан с учётом международных рекомендаций по исследованию пациентов с ГА в соответствии со шкалой SBN. Впервые изучено состояние клеточного гомеостаза ВФ кожи скальпа здоровых людей пролиферацией и путём изучения апоптозом баланса кератиноцитов между ВФ, а дифференцировкой, также особенности распределения регуляторных молекул меж- и внутриклеточных взаимодействий при иммуногистохимическом (ИГХ) исследовании. Установлено, что состояние тканевого гомеостаза в здоровом анагеновом ВФ поддерживается за счёт баланса между процессами пролиферации и дифференцировки, который формируется в условия контроля программируемой клеточной гибели с участием противоапоптозного белка bcl-2, выявляемого в клетках матричной зоны ВФ. В иммунной толерантности неизменённого ВФ участвуют CD25/IL2Rα+-клетки. Впервые у пациентов с ГА изучены особенности нарушения клеточного гомеостаза в аффектных тканях, которые проявляются выраженным апоптозом, прекращением дифференцировки, резким снижением пролиферативной активности клеток ВФ. Установленно, что ключевым механизмом дисморфогенеза ВФ при ГА является взаимодействие Fas-FasL между клетками ВФ и перибульбарного инфильтрата, происходящее в условиях отсутствия тканевых регуляторных CD25/IL2Rα+-клеток; отсутствие этих клеток в образцах ткани после лечения объясняет возможный механизм развития рецидива болезни. Установлено, что особенности клинической картины заболевания, свидетельствующие об активности патологического процесса, коррелируют с патоморфологическими изменениями в тканях при ГА и отражают особенности патофизиологического развития заболевания. Впервые при исследовании ГА выявлен двойственный характер изменений пролиферативной активности и дифференцировки кератиноцитов ВФ. В активной 13 стадии заболевания пролиферативная активность клеток минимальна, тогда как в хроническую стадию появляются признаки её активации. Впервые при исследовании ГА установлены генные механизмы сохранения пула клеток, участвующих в регенерации волос, о чём свидетельствует появление антиапоптозных bcl-2+-клеток в зоне клеток матрикса ВФ в хроническую стадию болезни. Впервые разработаны патогенетические методы лечения ГА на основе полиморфизма клинических вариантов заболевания, в частности площади потери волос на голове и вовлечённости в патологический процесс волос туловища и конечностей; дана оценка эффективности предложенных методов лечения. Целесообразность и этапность применения лекарственных средств рекомендуется с учётом иммуноморфологических особенностей заболевания, которые меняются в соответствии с его активностью. Обоснована эффективность применения ГКС и нецелесообразность применения в активную стадию ГА вазоактивных препаратов. Практическая значимость Протокол стандартного исследования пациентов с ГА, диагностические дерматоскопические критерии оценки ГА, а также разработанные методы лечения внедрены в практическую деятельность консультационно-поликлинического отделения МНПЦДК ДЗ г.Москвы. Предложенные дерматоскопические критерии оценки активности ГА, коррелирующие с патоморфологической картиной заболевания, облегчают оценку активности патологического процесса и помогают выбрать оптимальный метод лечения. Изученные нарушения гомеостаза в тканях при ГА уточняют патогенез заболевания и способствуют дальнейшему пониманию природы болезни, 14 выявляют целевые мишени терапевтического воздействия на патологический процесс. Предложенные методы лечения обоснованы ИГХ-исследованиями, демонстрирующими их целесообразность, и клиническими наблюдениями, подтверждающими их рекомендуется при упоминаемых в эффективность. отсутствии аннотациях у к Предложенные пациента основных применяемым методы лечения противопоказаний, препаратам (клобетазолу, преднизолону и ЦсА). Метод наружного лечения ГА клобетазолом в форме 0,05% мази может быть применён у пациентов с очагами облысения на голове в активную или хроническую стадию заболевания. Миноксидил может быть использован в комплексной терапии при хронической стадии ГА. Лечение внутриочаговыми инъекциями бетаметазона дипропионата/бетаметазона натрия фосфата наиболее эффективно при потере волос на площади до 10см2. Комбинированный метод лечения преднизолоном и ЦсА может быть применён у пациентов с ГА в случае выраженной потери волос на голове, а так же если потеря волос на голове сочетается с частичным или полным отсутствием волос на туловище, при частичном или полном отсутствии роста бровей и ресниц, при тотальной или универсальной формах заболевания. Лечение можно применить как при 1-м эпизоде болезни, так и при длительно существующей алопеции, а также в случае рефрактерности к ранее использованным методам лечения. Результаты исследования описаны в монографии «Клиническая трихология» и используются в процессе обучения студентов, клинических ординаторов и слушателей ФПК на кафедре кожных болезней и косметологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова. Положения, выносимые на защиту: 1. Клинические особенности течения ГА включают полиморфизм клинических вариантов, которые характеризуются потерей волос разной степени выраженности на участках кожного покрова с ростом волос. 15 Увеличение площади потери волос на голове сопровождается более частыми признаками потери волос на туловище и конечностях, а также дистрофическими изменениями ногтевых пластинок, что утяжеляет заболевание и требует адекватной терапии. 2. Тканевой гомеостаз в здоровом ВФ поддерживается за счёт сбалансированных процессов апоптоза, пролиферации и дифференцировки клеток, которые имеют иммунную регуляцию и осуществляются при участии небольшого количества CD25/IL2α+-клеток. 3. В процессе развития ГA важную роль играют Fas/FasL-пути апоптоза клеток ВФ, формирующиеся в условиях нарушения клеточной иммунной регуляции в отсутствие антиапоптозного белка bcl-2 в клетках ВФ и регуляторных CD25/IL2Rα+-Т-клеток дермы. 4. Существует взаимосвязь между патофизиологическими особенностями течения заболевания и динамикой репаративных процессов в тканях с ГА. Тенденция к восстановлению воспалительных процессов, гомеостаза проявляется сопровождающихся снижением появлением противоапоптозных bcl-2+-клеток в матричной зоне ВФ, а также клеток в стадии дифференцировки и пролиферации в эпителиальной выстилке ВФ. 5. Ведущая роль активированных цитотоксических лимфоцитов при развитии ГА обусловливает преимущественное применение в лечении ГКС. При выборе способа лечения необходимо учитывать активность патологического процесса, площадь потери волос на голове, вовлечённость в патологический процесс волос на других участках кожного покрова. Усиление процессов ангиогенеза в активную стадию заболевания требует осторожности при назначении вазоактивных препаратов, которые способны поддержать или усугубить в этих условиях патологический процесс. 6. При потере до 50% волос на голове эффективно местное лечение ГКС. Максимальная эффективность лечения с помощью внутрикожных инъекций в очаг ГКС бетаметазона дипропионата/бетаметазона натрия фосфата 16 наблюдается при площади потери волос до 10см2 и снижается по мере её увеличения. Ээффективность наружной тепаии пропионатом в форме мази 0,05% сопоставима с ГКС клобетазола эффективностью внутрикожных инъекций ГКС, но не зависит от площади потери волос на голове. 7. При потере >50% волос на голове клиническая эффективность комбинированной терапии низкими лечебными дозами преднизолона и ЦсА сопоставима с таковой традиционного лечения средними дозами преднизолона, но позволяет снизить развитие побочных эффектов и удлинить ремиссию. Апробация Диссертация апробирована 21 июня 2013 г. на совместной научнопрактической конференции коллективов кафедры кожных болезней и косметологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова Минздрава России и Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии ДЗМ, протокол № 28/13. Публикации По теме диссертации опубликовано 24 работы, в том числе 10 статей в журналах, рекомендуемых ВАК, а также монография «Клиническая трихология». Материалы диссертации докладывались на форумах Национального альянса дерматологов (2008), на 2-м конгрессе EAAD в Москве (2012), Международном трихологическом симпозиуме (2012) в Лиссабоне (Португалия), на 16-м Международном конгрессе EHRS (2012) в Барселоне (Испания), Международном форуме дерматовенерологов и косметологов (2013) в Москве; на форумах «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики» (2011, 2012), постерные сообщения на 7-м Всемирном конгрессе по исследованию волос (2013) в Эдинбурге (Шотландия) и др. 17 Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 218 страницах и включает 40 рисунков (в том числе фотографии больных, блоки микрофотографий, схемы и графики), 23 таблицы, 2 приложения; список библиографии насчитывает 275 источников, из них 22 – работы отечественных авторов. Глава 1. Обзор литературы ГА представляет собой воспалительное заболевание ВФ, медиированное цитотоксическими Т-лимфоцитамив в условиях нарушения иммунной толерантности анагеновыми фолликулами. Несмотря на то, что заболевание известно со времён Гиппократа, его причина до сих пор продолжает оставаться загадкой. Этиология и патогенез ГА долгое время пытались изучить с помощью исследования различных параметров периферической крови. Между тем современные знания в области биологии и морфологии волоса заставляют поновому взглянуть на ВФ и признать, что, несмотря на миниатюрные размеры, устройство ВФ не менее сложное, чем строение других органов и систем, и его функционирование – весьма сложно для понимания и может быть сравнимо, к примеру, с функционированием яичника – другого аналогичного органа с циклирующим механизмом развития. Миниатюрные размеры ВФ как органа определяют механизмы регулирования его функции на клеточном и молекулярярном уровнях и диктуют необходимость изучения развития патологии на местном, регионарном уровне. Морфологические изменения, происходящие в циклирующем ВФ, обусловлены тонкой настройкой межклеточных дермоэпидеральных и мезенхимальных взаимодействий, осуществляемых определёнными сигнальными молекулами, факторами роста, нейротропинами, Wnt-сигнальными путями, межклеточными цитокинами, лигандами и их рецепторами. Сложность изучения патогенеза ГА обусловлена, во-первых, отсутствием понимания природы цикличности роста здорового волоса, во-вторых 18 – отсутствием ясности в этиологии самой болезни и недостаточным пониманием межклеточных механизмов патологического процесса. Поэтому в обзоре литературы приведены факты, касающиеся современных научных знаний клеточно-молекулярных механизмов функционирования здорового ВФ и научных данных в области исследования патогенеза ГА, а также рассмотрены современные методы патогенетической терапии заболевания. 1.1. Физиология волосяного фолликула 1.1.1. Рост и развитие ВФ, апоптоз и стволовые клетки Морфогенез фолликула и повторяющаяся цикличность роста волос – различные явления, каждое из которых имеет свои морфологические и молекулярные особенности (рис. 1) [184, 228]. Морфогенетически структура ВФ формируется во время внутриутробного развития плода, но затем в течение жизни происходит неоднократное повторение циклов волоса, растущего из ВФ. ВФ представляет собой прототип развивающейся системы. Во время каждого цикла роста волоса ВФ формируется и регрессирует, используя процессы клеточного моделирования. Во время фазы анагена клетки активно пролиферируют в луковичной зоне фолликула. В промежуточную фазу, называемую катагеном, наблюдается постепенная инволюция органа, характеризующаяся контролируемым апоптозом эпителиальных клеток в нижней части фолликула [148, 258], после чего ВФ вступает в латентное состояние – фазу телогена. Апоптоз играет непосредственную роль в поддержке эпителиального регресса ВФ, поэтому его можно считать центральным элементом цикличного функционирования фолликула. Некроз клеток, происходящий в фазе катагена, является программируемой клеточной гибелью, поскольку время инициирования апоптоза предсказуемо. При этом неизвестно, что является инициирующим сигналом. Морфологически апоптоз достаточно заметен в делящихся клеточных популяциях при рутинной световой и электронной микроскопии. Характерные 19 морфологические межклеточных цитоскелета, изменения контактов, фрагментацию включают уплотнение и сморщивание (конденсацию) сморщивание ядра, клетки, потерю хроматина, утрату цитоплазматическую эозинофилию. 20 Рис.1 Фазы морфогенеза (обозначены цифрами) и цикл ВФ (круг в центре), повторяющийся после морфогенеза. Хотя морфогенетическое формирование фолликула как органа происходит только однажды в жизни, цикл его развития повторяется многократно. Морфогенез и цикличность – различные явления, они имеют свои морфологические и молекулярные особенности (см. текст). DP – дермальный сосочек (волоса); SG – сальная железа; APM – мышца, поднимающая волос; HS – шахта волоса; mel – меланин; BM – базальная мембрана; POD – запрограммированное удаление органа; HF – волосяной фолликул; ORS – внешнее влагалище корня; IRS – внутреннее влагалище корня (по [184, 228]) 21 Фрагментацию клетки и фагоцитоз апоптозной ткани осуществляют реактивные гистиоциты или примыкающие к ткани клетки [150]. Гибель клеток путём апоптоза не зависит от вида клеток и сопровождается деградацией ДНК, которая является детектором возникших необратимых изменений [268]. Поэтому апоптоз можно обнаруживать и определять количественно при маркировке концов фрагментированных участков ДНК с помощью терминальной трансферазы (TUNEL – введение концевой метки биотинилированным dUTP с использованием терминальной дезоксинуклеотидил трансферазы), которая обладает способностью инкорпорировать меченые нуклеотиды в места разрыва цепи ДНК [97]. Позитивность TUNEL в отношении цикла роста волос была изучена на мышах [148, 159], морских свинках [125], и людях [110, 229]. Апоптозные кератиноциты выглядят как чётко определяемые группы [148]. Расположение TUNEL-позитивных клеток указывает, что апоптоз играет непосредственную роль в поддержке эпителиального регресса ВФ: сначала апоптозные клетки выявляются в проксимальных кератиноцитах фолликула вокруг волосяного сосочка, потом – в глубоком (проксимальном) центральном эпителиальном тяже, затем (со временем) – в дистальном регрессирующем эпителиальном тяже [148, 173]. В середине катагена апоптотические клетки наиболее многочисленны в области луковицы, НЭКВ, центральной части внутреннего влагалища корня (ВВК), а также в перешейке (истмусе), зоне выпуклости – bulge, и в области сальных желез [148, 175]. Анагеновые фолликулы также содержат апоптозные TUNEL+-клетки, но в меньшем количестве. При этом следует разделять терминальную дифференцировку кератиноцитов и подлинный апоптоз [94, 155]. Остаётся неясно, что служит сигналом к апоптозу в катагене и значимо ли место его возникновения (эпителий, мезенхима, иммунные клетки). Некоторые авторы полагают, что сигналом являются секреция или делеция паракринных 22 цитокинов, колебания уровня кальция, нейронная сигнализация, изменения экспрессии молекул. Механизм запуска апоптоза связан с каскадом биохимических реакций, которые инициируют пертурбации на поверхности клеточной мембраны или возникают посредством взаимодействия: рецептор сигнала/специфический лиганд. Например, рецептор Apo1/Fas или рецептор фактора некроза опухоли (TNFR) и их лиганды – соответственно FasL и TNF, или определенные trk- тирозинкиназные рецепторы нейротропинов – такие, как фактор роста нервов (NGF), и рецептор p75 [84, 257], или воздействия посредством митохондриальных сигнальных путей, например, посредством цитохрома c. Эти сигналы инициируют процесс апоптоза и передают его в клетку через каскад ферментов – каспаз. При этом инициирующие каспазы активизируют терминальные, которые приводят к активизации определенных дезоксирибонуклеаз, способных безвозвратно денатурировать ДНК хозяина и приводить к формированию «лестничной» ДНК [74, 76, 257]. Чтобы уравновесить систему проактиваторных ферментов, существует группа белков, которые уменьшают или блокируют сигнал апоптоза [55, 131]. Семейство антиапоптозных медиаторов – семейство ингибиторов факторов апоптоза, обусловливают TNF-зависимый путь передачи сигнала апоптоза. Мутации членов этого семейства способны вызвать у человека заболевания [55]. Самым известным семейством белков-медиаторов апоптоза, способным как подавлять, так и усиливать апоптозный сигнал, являются независимые действующие члены семейства белков bcl-2 [126, 128]. Впервые ген bcl-2 был описан как транслоцируемый ген в клетках фолликулярной лимфомы, способный ингибировать апоптоз. В дальнейших исследованиях выяснилось, что bcl-2 является мультигеном и все вещества, относящиеся к данному классу, поразделяются на активаторы и ингибиторы апоптоза (на агонистов и антагонистов). При этом ингибиторами апоптоза являются белки bcl-2, bcl-XL, Ced-9, bcl-w, и Mcl-1, аденовирусный E1B 19K, Эпштейна–Барр-вирусный BHRF1. Активаторами апоптоза являются другие bcl-2-гомологи: 1–3, bax23 подобный белок, bak, bok и состоящие только из BH3 региона, Bad-подобный белок, Bid, Bik, Bim, и Hrk [27, 128]. Bcl-2 действует, стабилизируя митохондриальные мембраны и образуя комплексы с каспазами, или как усилитель действия каспаз [27, 65]. В развивающемся ВФ bcl-2 выражен в эпителии на ранних стадиях морфогенеза, равно как и в окружающей мезенхиме. Bcl-2+-клетки обнаруживают в матричном эпителии, смежном с волосяным сосочком, а также в области региона bulge у мышей и в фолликулах человека [138, 148, 155]. Во взрослом ВФ bcl-2 выражен в фолликулярном сосочке на всех стадиях цикла [148]. В анагене он обнаруживается в луковице, проксимальном ВВК, НЭВК и в зоне bulge. Полагают, что позитивность зоны bulge в отношении bcl-2 напоминает другие стволовые клетки областей тела [138]. С развитием катагена отмечается прогрессирующее снижение экспрессии bcl-2 в фолликулярном эпителии [148]. Логично предположить, что экспрессия bcl-2 защищает клетки от программируемой клеточной гибели и поэтому очень важна для нормального роста волос. В опытах in vitro установлено, что ингибировать удлинение стержня волоса, изменять его морфологию и повышать гибель матричных клеток луковицы способен TNFα в дозозависимом режиме [229]. В основе патологического воспаления при ГА лежит цитотоксическое воздействие активированных CD4+лимфоцитов с гиперпродукцией TNFα в сочетании с другими провоспалительными цитокинами, такими, как IL2 и IFNγ. Поскольку данные эффекторные цитокины способны выступать в качестве индукторов апоптоза, изучение Fas/FasL-пути апоптоза позволит инициировать ключевые механизмы повреждения клеток ВФ при ГА. Естесственное физиологическое терминальному завершению Возобновление дермоэпидермальных завершение эпителиального катагена регресса взаимодействий ВФ сосочка ведёт – к телогену. волоса и мезенхимы ведет к конверсии анагена, что проявляется возобновлением 24 пролиферации и дифференцировки трихоцитов, регенерацией фолликула и ресинтезом волосяного волокна. В период анагена ВФ представляет собой высокоактивную митотическую единицу за счёт регенерации матричных клеток волосяной луковицы. О запуске регенераторных процессов ВФ информируют специфические регуляторные сигналы, поступающие от сосочка волоса и его «ниши» – мезенхимального окружения. Формирование всех типов клеток ВФ обусловлено пролиферацией и дифференцировкой стволовых клеток (СК) фолликула. Стволовость клеток определяют такие свойства, как их малочисленность, редкое распределение (медленно циклирующие клетки); их способность производить временно делящиеся клетки в ответ на специфические стимулы; локализацию в строго определённых хорошо защищенных и хорошо васкуляризованных местах (нишах); для СК характерны однообразные (недифференцированные) свойства и низкая колониеобразующая способность. Ещё в середине 50-х годов прошлого столетия была описана эквипотенциальность неделящегося «постоянного» эпителия верхней части НЭВК фолликула. В частности, указаны такие его свойства, как способность восстанавливать заново потерянный эпидермис во время заживления раны, а также давать начало новой сальной железе и служить «зачатком» ВФ при наличии кожного сосочка [51]. Клетки, отвечающие изложенным выше характеристикам, были найдены в области фолликула мышей на уровне участка прикрепления мускула, поднимающего волос – в области выпуклости (bulge) – анатомического перешейка ВФ [63, 170]. Оказалось, что клетки bulge, представляющие собой медленно циклирующие клетки (более чем 14 мес у мышей), которые относительно недифференцированны и расположены в безопасной, хорошо питаемой окружающей среде, крайне необходимы для цикличности фолликула [169]. Эти клетки имеют извитые ядра, которые отражают их пролиферативную бездеятельность [63]. Кроме того, в области bulge и несколько ниже есть колониеформирующие эпителиальные клетки с наибольшей по сравнению с 25 клетками других фолликулярных уровней возможностью формировать колонии в культуре (голоклоны или мероклоны). Аналогичные клетки ВФ, расположенные глубже места прикрепления мышцы, поднимающей волос, обнаружены также и у людей [127, 206]. Биохимические исследования также подтвердили предположение об уникальности клеток зоны bulge и окружающей её мезенхимы. Выяснилось, что клетки bulge богаты кератином 15 (СК15) [152], кератином 19 (K19) [136], они имеют рецептор эпидермального фактора роста (EGF), высокий уровень 6-интегрина 2 1- и 3 1-интегрины [117], и низкий уровень маркёра быстрого увеличения 10G7 [142]. M. Matic и соавт. выявили, что среди K19+-клеток зоны bulge есть субтип, испытывающий недостаток в определенном маркере дифференцировки, белке промежуточного соединения коннексине 43 (Cx43), на основании чего этот тип клеток был предложен на роль фактических СК [158]. При этом однозначный маркёр клеток ВФ на стволовость не выявлен, поэтому данные находки лишь позволяют обозначить область возможной локализации СК в ВФ. Y. Liu, G. Cotsarelis и соавт. [149] определили, что клетки зоны bulge имеют высокий уровень экспрессии белка кератина 15, и предложили использовать позитивные по кератину 15-клетки в качестве маркёров дифференцировки трихоцитов. Другую возможную нишу обитания клеток с эффектом стволовости продемонстрировали исследования, которые показали способность дермальных клеток волосяного влагалища регенерировать волосяной сосочек [116, 178, 203]. А у клеток волосяного сосочка немногим позднее были определены свойства к организации регенерации целого органа кожи из отделённых эпителиальномезенхимальных клеток [146, 199, 204]. В одном из экспериментов удалось продемонстрировать кожную регенерацию и полное восстановление ВФ, начиная с эпидермальных клеток новорожденной мыши и клонирования клеток волосяного сосочка. Эксперимент проводили с целью определения эпителиальномезенхимальных взаимодействий Формирующиеся клетки в формировании герменативной зоны придатка волоса кожи. соединили с 26 приготовленными различным образом мезенхимальными клетками. В результате удалось показать неповреждёнными возможность слоями восстановления эпидермиса и почти дермы-плюс полной кожи с терминальными фолликулами волос. Было установлено, что характером восстанавливаемой кожи можно управлять с помощью определённых мезенхимальных компонентов. Нехватка клеток кожи приводила к шраму, тогда как включение отделённых клеток в присутствии фолликулярных фибробластов волосяного сосочка обусловливало почти полную регенерацию кожи [200]. Эти эксперименты показали, что в области дермального сосочка ВФ также обитают мезенхимальные клетки со свойствами стволовости. Более полное представление о СК ВФ и их нишах удалось получить в последние годы. Можно считать установленным, что в ВФ имеются 2 популяции СК, одна из которых расположена в дермальном сосочке нижней части фолликула, а другая – в верхней его части в зоне утолщения bulge [64]. При этом верхняя и нижняя ниши, содержащие K19+-клетки, не идентичны. Они экспрессируют различные маркеры и демонстрируют разный состав окружающей соединительнотканной оболочки. Верхний резервуар выделяет высокие уровни кератина 15 (СК15) и β1-интегрина (CD29) и в большой степени состоит из Кi67клеток (непролиферативных), в то время как нижний резервуар, также содержащий СК15- и CD29-клетки, выделяет CD34 – мембранный белок, опосредующий связывание СК с внеклеточным матриксом, а также охватывает некоторые Кi67+-клетки [61]. Несмотря на многообразие предложенных кандидатов на роль СК ВФ, наиболее надежным ИГХ-маркером в парафиновых срезах для зоны bulge ВФ человека является цитокератин СК15. Иммунореактивность СК15 выявляется во всех фазах роста в периферическом слое НЭВК, на уровне перешейка, специфически проявляется от входа в проток сальной железы ниже, до места прикрепления m.arrector pili. Другие СК15+-структуры кожи – базальные клетки эпидермиса и секреторные клетки потовых желез [192]. 27 Таким образом, исследование CK15+-клеток ВФ при ГА позволит судить о векторе направленности патологических повреждений ткани волоса, а также о динамике его возможной регенерации в патологических условиях. Изменение апоптоза влияет на баланс между дифференциацией и пролиферацией клеток ВФ. Изучение распределения Кi64+-клеток в сочетании с выявлением bcl-2+ и CK15+-клеток ВФ позволит уточнить особенность нарушений гомеостаза в тканях с ГА с учётом оценки процессов пролиферации и дифференцировки клеток ВФ в динамике, изучение Fas-FasL-пути апоптоза будет способствовать инициации ключевых механизмов повреждения клеток ВФ при ГА и, возможно, в какой-то степени объяснит процессы, лежащие в основе развития заболевания и его регресса. 1.1.2. Состояние региональных сосудов и экспрессия маркёра ангиогенеза в тканях ВФ в норме Вокруг анагеновых ВФ наблюдается более выраженная васкуляризация дермы, чем вокруг телогеновых ВФ, что объясняется синтезом ДНК эндотелиальными клетками – она обнаруживается исключительно в пределах анагенового сосочка фолликулов [224]. Удалось продемонстрировать, что анагеновый рост волос ассоциирован не только с реконструкцией сосудистой сети кожи, но и с существенным ангиогенезом. В опытах с использованием стандартизированной количественной гистоморфометрии, электронной микроскопии и иммуногистохимического маркёра адгезии эндотелиальной клетки CD31 (PECAM-1) продемонстрировано, что во время анагена существенно перестраивается эндотелиальная микроваскуляризация клеточная кожи, пролиферация и при этом увеличивается присутствует количество эндотелиальных клеток [164]. В классических опытах на ангиогенез в углублении роговицы кролика ангиогенный эффект демонстрирует эпителиальная луковица волос анагеновых вибриссов фолликулов крыс, но не волосяной сосочек [231]. В то же время такой ангиогенный фактор, как VEGF, обнаруживается не только в 28 кератиноцитах НЭВК, но и в фибробластах волосяного сосочка [103, 129, 135]. VEGF в последнее время признают основным медиатором роста и циклического функционирования ВФ [271]. В то же время как вступление зрелого ВФ в фазу катагена сопровождается уменьшением васкуяризации сосочка и "дегенерацией" капилляров, так и ранние этапы анагена сопровождаются усилением экспрессии VEGF и восстановлением васкуляризации [271]. VEGF – гомодимерный, сильно гликированный белок, митогенный только для эндотелиальных клеток; его уровень повышается в тканях, где активно идёт ангиогенез, в это время на эндотелиальных клетках-мишенях в близлежайших кровеносных сосудах наблюдается экспрессия его рецепторов [80]. Результаты подобных экспериментальных исследований позволяют предположить, что изменения кровеносных сосудов в течение цикла волоса организованы самим фолликулом, и циклом волоса управляют не сосуды кожи, а сам фолликул путём регуляции своего собственного кровоснабжения. Данный факт крайне важен для понимания целесообразности назначения вазоактивных средств с целью улучшия роста волос и, в частности, для их применения при лечении ГА. 1.1.3. Иммунная привилегия ВФ У всех исследованных млекопитающих, включая человека, главной особенностью в иммунной системе неизменённого ВФ является крайне низкая экспрессия антигенов главного комплекса гистосовместимости (HLA) класса I и отсутствие экспрессии антигенов HLA класса II в проксимальном (нижнем) эпителии ВФ в фазе анагена [54, 185]. Несмотря на то, что в проксимальной области ВФ обнаруживаются немногочисленные клетки Лангерганса, они вследствие изменения своих функций не экспрессируют HLA класса II. Подобные свойства иммунологии ВФ в сочетании с отсутствием лимфатических сосудов являются классической характеристикой анатомической 29 ткани, обладающей относительными иммунными преимуществами [185]. Такие ткани, среди которых наиболее изученными являются ткани передней части глазной камеры, яичка, головного мозга и фетотрофобласты, секвестрируют аутоили аллоантиген из иммунного распознавания. Также может развиваться периферийная толерантность к ауто- и/или аллоантигенам, покинувшим эту территорию или не имеющим иммунных преимуществ. Решающую роль в поддержании иммунных привилегий и периферийной толерантности играют такие факторы, как секреция TGFβ1, α-MSH и IL10, которые используются тканью в своих механизмах иммунологической привилегии, чтобы подавить нежелательную (ауто-) иммунную реакцию или избежать её [56, 177, 225, 254]. Следовательно, тот факт, что область ткани, где экспрессируются антигены HLA класса I постоянно не атакуется естественными клетками-киллерами, которые призваны распознавать и уничтожать пораженные вирусом или трансформированные клетки, объясняется активным подавлением функции этих клеток-киллеров в неизменённых ВФ в фазе анагена [115]. R.E. Billingem провёл ряд опытов, показавших, что трансплантированные меланоциты аллогенного эпидермиса могут избежать отторжения иммунной системой нового организма, если их поместить в проксимальную часть волосяной луковицы в фазе анагена; это позволило предположить, что ВФ в фазе анагена находится в положении иммунной привилегии [41]. Это полностью подтвердили последующие исследования [115], что позволило признать анагенные волосяные луковицы человека и мышей областью относительных иммунных привилегий. Опытным путём было установлено, что в проксимальном отделе ВФ в фазе анагена интенсивно экспрессируются такие сильные иммунодепрессанты, как TGFβ1 и αмеланоцитстимулирующий гормон (α-MSH) [98, 185]. Несколько лет назад было высказано предположение, что присутствие большого количества тучных клеток в соединительной ткани оболочки ВФ может способствовать снижению основных иммунных привилегий этих кожных придатков [255]. 30 1.2. Современные представления об эпидемиологии, этиологии и патогенезе гнёздной алопеции ГА расценивают как наиболее часто встречающуюся аутоиммунную патологию у людей, медиированную Т-клетками к неизвестному антигену ВФ [98, 195]. Поскольку патологический процесс формируется в коже на уровне залегания ВФ, видимые клинические признаки воспаления в очагах поражения минимальны. Лёгкая гиперемия кожи аффектного очага в первые дни и недели болезни постепенно бледнеет, и после выпадения волос кожа принимает обычную окраску. Это обусловлено уменьшением и перераспределением состава клеток перибульбарного инфильтрата [17, 195], которое, возможно, формируется в результате снижения антигенной нагрузки в тканях после выпадения волос. Запрет на повторное отрастание волос может сохраняться в течение неопределённого времени. 1.2.1. Эпидемиология ГА Заболевание встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин и может начаться в любом возрасте [218, 236, 270]. Предпочтительное распределение по расовому признаку отсутствует. Большинство больных отмечают более 1 эпизода заболевания. Рецидив протекает в виде локальных очагов облысения небольших размеров либо более обширных очагов облысения – субтотальной, тотальной или универсальной. Тяжёлые тотальная и универсальная формы могут манифестировать и при 1-м эпизоде заболевания. Полагают, что избавляются от заболевания в пределах 1 года только 34–50% больных [101]. Примерно у 5–10% пациентов с мелкоочаговой ГА развивается полная потеря волос на коже головы (тотальная форма), в 1–2% случаев – полное выпадение волос на голове и на туловище (универсальная форма) [252]. Излечивание универсальной формы ГА возможно менее чем в 10% случаев [101]. 31 1.2.2. Факторы, инициирующие развитие ГА: генетические аспекты, HLA и не-HLA-гены В качестве пускового механизма ГА рассматривались такие состояния, как длительный психологический стресс или внезапный экстремальный шок, физическая травма и локальное повреждение кожи, наследственная предрасположенность, вирусная или бактериальная инфекции, беременность, гормональные изменения, аллергические состояния, воздействие химикатов, сезонные изменения. Наиболее состоятельной представляется гипотеза наследственной восприимчивости к ГА. Исследования показали, что существует генетическое предрасположение, и риск заболеть ГА выше у генетически родственных людей. В ряде исследований продемонстрировано большее распространение некоторых генов при ГА, чем в общей численности населения [59, 250]. Полагают, что ГА является полигенной патологией, и большое количество генов предрасположенности повышает вероятность развития облысения, т.е. человек может не иметь всех генов, определяющих восприимчивость к заболеванию, но проявление нескольких из них повышают вероятность развития ГА. Эпидемиологические развитие ГА генов, Многочисленные исследования обеспечивающих исследования свидетельтвуют о восприимчивость показывают, что ГА вовлечении к чаще в заболеванию. выражена у генетически связанных между собой индивидуумов. На наличие в семье пробанда ещё одного родственника с ГА, по данным разных авторов, указывает от 4 до 10% пациентов [8, 13, 33]. Случаев семейного накопления, вероятно, значительно больше, чем сообщается в литературе, поскольку не все индивиды, возможно, знают о потере волос у себя, если облысение развилось в зоне скальпа, не видимой человеку. Генетическая предрасположенность к развитию ГА была изучена в группе монозиготных близнецов. При этом были продемонстрированы одновременное начало ГА и одинаковая степень потери волос [30, 57, 215]. Аналогичные 32 результаты получены при исследовании в группах дизиготных (неидентичных) близнецов [113, 266]. Наблюдения семей, в которых ГА прослеживалась в нескольких поколениях, свидетельствуют, что ГA генетически детерминирована [223, 249, 250]. Полигенная система наследования определяет степень, продолжительность потери волос и резистентность к проводимой терапии. Болезнь может возникнуть при воздействии некоторых внешних триггеров; в качестве последних могут выступать стресс, аллергены, вирусы, микробы или другие агенты. Генетические ассоциации ГА с другими генетическими мутациями и аутоиммунными патологиями. Сообщалось об ассоциации ГА с синдромом Дауна [166]. Генетическая мутация при синдроме аутоиммунной полиэндокринопатии 1 типа (AIRE) обнаруживает связь с ГА от 29% до 37% [38]. Несколько позже R. Tazi-Ahnini и соавт. [239] также сообщили о высокой, более 30%, встречаемости ГA при APEGED-синдроме. APEGED (autoimmune polyendocrinopathy candidiasis ectodermal dysplasia syndrome) – аутоиммунный кандидозный полиэндокринопатический эктодермально-диспластический синдром. Синдром представляет рецессивное состояние, обусловленное мутацией гена аутоиммунной регуляции (AIRE) на хромосоме 21q22.3. Полагают, что белку AIRE присуща транскрипционная регулирующая деятельность, но его роль в настоящее время определена недостаточно. В результате кодирования последовательностей при скрининге AIRE было идентифицировано 20 вариантов. Частота редкой аллели (961G) достоверно значимо повышалась до 0,13 при ГA и до 0,20 – в случае тяжёлых форм ГА (универсальная форма), в то время как в контроле она достигала лишь 0,08. Однако вопрос о важности гена AIRE при ГA остаётся открытым, поскольку другим исследователям не удалось воспроизвести результаты, полученые R. TaziAhnini и соавт. Были использованы [191] образцы случай-контроль у пациентов бельгийско-немецкого происхождения. Несмотря на адекватную выборку (273 пациента основной и 283 – контрольной группы) и стратификацию образцов 33 согласно тяжести и семейной истории болезни, это исследование не показало существенной ассоциации с аллелью риска при ГA. Результаты этого исследования в сочетании с высокой частотой выявления ГА у пациентов с синдромом Дауна косвенно подтверждают, что гены-кандидаты, определяющие восприимчивость к ГА, могут присутствовать на 21 человеческой хромосоме. Сообщается о некоторой ассоциации тяжёлых форм ГA с полиморфизмами NOTCH4-генов (p<0,001 для NOTCH4: 1297T) [163]; у 7–27% пациентов с ГА может выявляться фенотип с заболеваниями щитовидной железы, включая зоб, микседему и тироидит Хашимото [8, 201]. Ко-экспрессия ГА и витилиго составляет 4–9% [156]. Очевидная ассоциация ГА с другими аутоиммунными болезнями поддерживает предположение об аутоиммунном характере ГА. Возможно, гены, вовлеченные в одну форму аутоиммунной болезни, могут способствовать развитию других аутоиммунных заболеваний. Анализ приведенных случаев подтверждает положение о генетически детерминированной восприимчивости к ГА. Вероятно, гены способствуют проявлению ГА у индивидуумов с данной патологией, но в одних случаях решающую роль играет генетическая составляющая, в то время как в других – внешние триггеры. 1.2.3. Иммуногенетические аспекты ГА: роль HLA-, HLA-1 генов и некоторых цитокинов в патогенезе заболевания Пусковые механизмы, приводящие к манифестации ГА, могут быть экзогенными, но степень распространённости, продолжительность течения, резистентность или степень ответа на лечение могут зависеть от присутствия и взаимодействия множества генов. Большинство исследователей ГА ограничивают анализ генов человека областью достаточно изученных HLA-генов как маркёров восприимчивости. восприимчивости Это ГА, не самые однако в значительные гены дерматологической в определении практике подобные исследования используют для идентификации людей с высоким риском развития заболевания. 34 Генетическое исследование в отношении других аутоиммунных болезней показало HLA-кодирование аллелей, сегрегирующих определенные фенотипы болезни. При этом анализ I класса гаплотипов HLA-А и B продемонстрировал непоследовательные результаты при ГА. В одних исследованиях сообщалось о статистически достоверных ассоциациях, в других ассоциации с I классом HLA найдены не были [273]. Есть сообщения о связи ГA с HLA-A2, B40 и Aw32, B18 [112]. Aссоциации между HLA и B12 обнаружены у финских пациентов, между HLA и B18 – у израильтян, и B27 – у русских [2, 107, 121]. Позже анализ генетических исследований при ГA сосредоточился на HLAD-генах, кодирующих II класс HLA, как наиболее вероятной области генов, регулирующих восприимчивость, тяжесть течения или резистентность к заболеванию [71]. Последовательные ассоциации наблюдались между II классом гаплотипов и ГA, включая DR4 [67, 71], DR6 [67], DR7 [2] и обширный антиген DQ3 [58, 60, 259]. У пациентов с ГA выявлено существенное увеличение аллеля DRB1*1104 (DR11) [58, 60]; его повышенная экспрессия подтверждена и в других исследованиях [259]. Аллель DRB1*0401 (DR4) имел сильную ассоциативную связь с распространёнными формами ГА, включая тотальную и универсальную [58]. При тяжёлых формах ГА был значительно выражен также аллель DQB1*0301 [58, 60]. Другие исследования свидетельствуют о вовлечении в патогенез ГA аллелей DQB1, DQB1*302, DQB1*601 и DQB1*603 [67]. Общепринятым считается, что ГА имеет генетическую основу с низкой степенью пенетрантности в семьях [33, 60]. В то же время ограниченные исследования проведены и в других областях генома, не являющихся областью HLA-генов. Не-HLA гены вовлечены в продукцию и активность цитокинов. В одном исследовании показана ассоциация между ГA и аллелью 2 из 5-аллельного полиморфизма гена IL-1rn на человеческой хромосоме 2, что кодирует рецепторы антагониста для IL1. Результаты исследования показали, что аллель 2 присутствовала у 44% людей с локальной формой ГA, у 66% – с тотальной, и у 77% – с универсальной формой 35 облысения, в то время как в контроле она присутствовала у 41% обследованных Аллель [237]. 2, как известно, влияет на продукцию IL1β. Было идентифицировано [90] значительное повышение генотипа IL1β-1,2 у большей части людей с распространённой формой ГА, и предположено, что тяжёлая форма болезни может быть ассоциирована с увеличением продукции IL1β [90]. Гены для иммуноглобулинов лёгких (Кm) и тяжёлых (Gm) цепей генотипов на человеческой хромосоме 14 также вовлечены в восприимчивость к ГA [91, 93]. Полагают, что взаимодействия генотипов IL1β (IL1β-1,2) и легких цепей (Кm 1,3) могут повышать восприимчивость к болезни [90]. На восприимчивость к ГA могут влиять смежные гены в области HLA – такие, как полиморфизм гена фактора некроза опухоли-альфа (TNFα) [62, 92]. Причастность всех этих генных локусов как генов, предрасполагающих или определяющих тяжесть проявления совместима с аутоиммунным патогенезом ГА. Другие возможные факторы, инициирующие ГА. Хотя не существует физической связи между психическим стрессом и развитием ГА, исследователям удавалось всё-таки наблюдать статистическую корреляцию, и тем самым поддерживать гипотезу о стрессиндуцированном развитии заболевания [69, 172]. Отсутствие контрольных групп в данных исследованиях не позволяет рассматривать стресс как безусловный фактор развития облысения. Правильнее предположить, что длительное психологическое напряжение является экзогенным пусковым механизмом при генетической предрасположенности к развитию заболевания [172]. В качестве возможной причины ГА предложена теория цитомегаловирусной инфекции ВФ [227]. Однако другие группы исследователей не подтвердили существование этой потенциальной связи [96]. Возможно, у восприимчивых людей генерализованные вирусные или бактериальные инфекции могут способствовать неадекватному ответу иммунной системы, направленному против ВФ. 36 В качестве возможного пускового механизма заболевания рассматривают аллергические состояния. Статистический анализ показывает, что люди с ГА в сочетании с определёнными заболеваниями и состояниями атопической природы (астма, экзема, ринит, атопический дерматит) имеют тенденцию к более распространённой и продолжительной форме потери волос [8, 15, 69, 172]. Однако цвет кожи и атопические состояния могут быть генетически детерминированы в силу рассовых генетических различий. В частности, статистический анализ лиц с ГА со смуглым цветом кожи (индусы) не выявил связи с атопическими состояниями [223]. Потеря иммунной привилегии ВФ и активность цитокинов при развитии ГА. Впервые предположение о существовании иммунной привилегии анагенового фолликула высказал R. Billingham в 1971 г. [41]. Позже эта гипотеза получила применение в объяснении патогенеза ГА. В ткани с развившейся ГА, помимо повышенного количества клеток Лангерганса, наблюдается выраженный лимфогистиоцитарный инфильтрат, локализованный вокруг проксимального отдела волосяной луковицы. В результате воспаления анагеновые ВФ преждевременно вступают в катаген и затем – в срочный телоген. Нарушение гомеостаза ведёт к прекращению роста волос из ВФ на непредсказуемый срок. В 1994 г. было предположено, что иммунно-привилегированное окружение ВФ служит для секвестрации антигенов меланогенеза и/или других антигенов, связанных с анагенной фазой, от иммунного распознания и/или для инициирования толерантности к таким антигенам [187]. Высказано также предположение, что ГА является результатом потери иммунных привилегий ВФ, стимулируемой реакцией CD8+-Т-клеток на аутоантигены большого комплекса гистосовместимости класса I [187]. Теория патогенеза ГА, связанная с потерей иммунной привилегии, предполагает, что болезнь развивается только у лиц с иммунной предрасположенностью при наличии у них 4 ключевых признаков (рис. 2): 37 1) потеря ВФ в фазе анагена иммунных привилегий, базирующихся на HLA класса I, инициируется в основном с помощью IFNγ; 2) анагеновая фаза ВФ, которая сопровождается активным меланогенезом; 3) распознавание Т-клетками CD8+-аутоантигенов эктопически представленными молекулами HLA класса I в ВФ в фазе анагена; 4) наличие костимулирующих сигналов, помощи CD4+-Т-клеток и других активирующих стимулов (например, дендритных клеток), которые инициируют эффекторную атаку (опосредованную CD8+-N-клетками) на эпителий ВФ в фазе анагена [185, 187]. Эта основная гипотеза позднее была использована для объяснения ключевой роли локально генерированных иммуносупрессоров (например, α-MSH, TGFβ1 и IGF1) [114] и активности естественных клеток-киллеров (например, экспрессии MIF) [115] в качестве «охранников» иммунных привилегий ВФ, недостаточная активность и/или дисфункция которых предлагалась как объяснение предрасположенности к ГА, в то время как восстановление иммунных привилегий этими же структурами предлагалось для объяснения спонтанной ремиссии ГА и возобновления роста волос [185]. Рис.2. Иммунная модель развития ГА. Иммунная привилегия ВФ обусловлена α-MSH, TGFβ1, IGF1, NK-клеточной супрессией. При ГА фолликул утрачивает свойство иммунной привилегии (по [99]) 38 В ряде публикаций сообщается об обнаружении специфических аутоантител у людей с ГА [162, 242]. Кандидатами на роль аутоантигенов называют фолликуло-специфичные протеины волос – такие, как специфичный для волос кератин 44/46 kDa и трихогиалин [241]. При этом низкий уровень аутоантител выявляли и у здоровых людей. Так, сообщалось об идентификации трихогиалина (как главного иммунодоминантного антигена ВФ) с целевыми антителами в сыворотке крови всех больных ГA; в то же время низкий уровень реактивности к трихогиалину обнаружен в 50% сывороток в контроле (p<0,01) [141]. Значение аутоантител к ВФ при ГА требует объяснения: можно полагать, что пусковый аутоиммунный механизм при этой патологии присутствует, но не свидетельствует о том, что развивается аутоиммунная болезнь. Физиология ВФ такова, что катагеновый волос, по сути, может регулярно представлять определённое количество антигенов, поскольку в эту фазу часть ВФ редуцируется посредством трихогиалином апоптоза. Возможно, (основным постоянная белком антигенная межуточного стимуляция вещества волос, консолидированном во внутренней оболочке волоса) в какой-то момент достигает критического уровня и в сочетании с воздействием средовых триггеров инициирует болезнь у восприимчивых людей. Несмотря на то, что иммунной атаке подвергается волос в стадии анагена, практика показывает, что анагеновый седой волос может остаться интактным в аффектной зоне скальпа. Сохранение роста седых волос в очагах облысения при ГА даёт основание предполагать, что одной из возможных мишеней аутоиммунных реакций при ГА могут быть также меланоциты. Исследование активности цитокинов при ГА. С целью выяснения механизмов, лежащих в основе аномальной активации Т-клеток периферической крови пациентов с прогрессирующей ГA, были исследованы мононуклеарные клетки периферической крови (МКПК) пациентов на наличие клеток CD4+CD25+. 39 В исследовании определяли, являются ли эти клетки Treg или недавно активированными клетками. Изучались Т-клетки пациентов с ГА на склонность к апоптозу и экспрессию модуляторов склонности к апоптозу. Было установлено, что МКПК пациентов с прогрессирующей ГA содержат повышенный процент активированных Т-клеток. Авторы предположили, что повышение количества Т-клеток CD4+CD25+ с большей вероятностью отражает не увеличение количества Treg, а состояние активации. Оценка экспрессии рецептора смерти (CD95) или его лиганда (CD95L) не выявила каких-либо изменений экспрессии CD95 в МКПК у пациентов с ГA по сравнению с показателями у здоровых доноров, однако было обнаружено небольшое, но достоверное снижение экспрессии CD95L-клеток у пациентов с прогрессирующей ГA по сравнению с таковой у здоровых людей [275]. Поскольку важную роль в предотвращении гибели клетки, индуцируемой активацией, играет уровень CD44v7 [221] (он оказался более высоким у не стимулированных МКПК пациентов с ГА, чем в контроле), основываясь на этих данных, в работе [275] сделан вывод, что у пациентов с прогрессирующей ГA отсутствует значительное изменение уровня клеток Treg в составе МКПК, но их активность понижена в условиях преобладания активированных T-хелперных клеток с уменьшенной склонностью к апоптозу МКПК. Однако этот факт не подразумевает того, что дисбаланс Treg не оказывает никакого воздействия на прогрессирование и персистенцию ГA. Есть данные о повышенном содержании клеток Treg в составе популяций Т-клеток, инфильтрирующих опухоли при отсутствии их роста в крови [267]. Это предполагает возможность исключительно локального уменьшения уровня клеток Treg в коже пациентов с другой патологией, в частности с ГA, и это предположение должно быть обязательно исследовано. Полагаем, что персистенция аутореактивных лимфоцитов в ткани при ГА может развиваться в условиях нарушения иммунной регуляции. Тем более что исследования 40 патологии в тканях с развившейся ГА свидетельствуют о том, что повреждения ВФ при ГА детерминируются Т-клетками и воспалительными цитокинами. Изучение воздействия интрадермальных инъекций провоспалительных цитокинов TNFα, ILβ и IFNγ на процессы апоптоза в кератиноцитах кожи спины мышей C57BL/6 показали, что введение TNFα стимулировало появление значительно большего числа апоптозных клеток в эпидермисе, чем введение растворителя; совместное введение всех 3 провоспалительных цитокинов ещё больше увеличивало их количество. При этом внутрифолликулярные кератиноциты были более чувствительны к индукции апоптоза посредством TNFα и ILβ. Полученные данные позволили утверждать, что апоптоз пролиферирующих кератиноцитов in vivo можно индуцировать с помощью провоспалительных цитокинов [208]. Для уточнения эфффекторного характера CD4+-киллерных Т-клеток при развитии ГА образцы биопсии кожи скальпа пациентов с ГА были исследованы ИГХ-методом с применением моноклональных антител к CD4+ и FasL. В участках ГА были выявлены двойные позитивные клетки по CD4+ и FasL. Это позволило предположить, что CD4+-киллерные Т-клетки являются эффекторами, вызывающими повреждение волосяных луковиц, и именно они приводят к развитию очагового облысения [171]. Многочисленные исследования подтверждают роль нарушений местных иммунных реакций в очагах облысения при ГА, которые связаны с активацией CD8+- и CD4+-Т-лимфоцитов и изменением цитокинового профиля при цитотоксическом действии IL2, IFNγ и TNFα, способствующих усилению апоптоза и формированию деструктивных изменений в матриксе ВФ [21, 42]. В нормальных условиях снижение уровня активирующих стимулов, в том числе продукции провоспалительных цитокинов и факторов роста, ведёт к затуханию Т-клеточного ответа путём апоптоза активированных лимфоцитов, в результате чего число Т-лимфоцитов уменьшается до уровня перед иммунизацией, т.е. до развития патологии. 41 При недостаточности продукции цитокина IL2 или при отсутствии его рецептора Fas-опосредованный апоптоз лимфоцитов отсутствует и ведёт к нарушению естественных иммуннорегуляторных механизмов защиты [18]. При этом регуляторные активированные CD4+-Т-клетки способны модулировать иммунный ответ в случае экспрессии на своей поверхности большого количества рецептора для IL2 (CD25+). В этом случае CD4+CD25+-лимфоциты проявляют супрессорную активность, участвуя в апоптозе клеток. Изучение в тканях с ГА рецептора CD25/IL2Rα позволит определить особенность модуляции клеточного ответа в очагах ГА и, возможно, причину персистенции аутореактивных Тлимфоцитов в тканях. 1.3. Обзор современных методов лечения ГА Как и для большинства заболеваний аутоиммунной или предположительно аутоиммунной природы, лечение ГА основано на современных знаниях о механизмах развития Отсутствием заболевания понимания и этиологии носит ГА патогенетический можно объяснить, характер. почему нет универсального метода лечения, и отчасти – почему не удаётся получить стойкие результаты лечения у некоторой части больных. Диапазон методов, способных обеспечить ремиссию разной продолжительности, можно разделить на группы с учётом механизма действия используеых ЛС: • топическая (местная) иммуносупрессивная терапия с использованием облигатных ирритантов (DCP – дифенилциклопропенон, SADBE – дибутиловый эфир скваровой кислоты); • неспецифическая иммуносупрессивная терапия (применение ГКС), длинноволновой фототерапии (UV A) или фотохимиотерапии с использованием фотосенсибилизаторов 8-метоксипсоралена или амифурина (PUVA-терапия); 42 • специфическая иммуносупресивная терапия (применение ЦсА, неорала, такролимуса – FK506); • лечение биологическим модулятором роста волос (миноксидил); • лечение неспецефическими раздражителями (дитранол); • экспериментальное лечение (биологические агенты, цитокины); • альтернативная терапия (цветотерапия, ароматерапия, акупунктура). Топическая иммуносупрессивная терапия Суть метода состоит в создании искусственного контактного дерматита в очаге с ГА. В качестве сенсибилизатора обычно используют DCP и реже – SADBE. Указанные продукты не встречаются в быту или на производстве. Наличие 2 препаратов с идентичными антигенными свойствами оставляет возможность выбора в случае, если у некоторых пациентов обнаруживается избирательная резистентность к используемому препарату. Несмотря на то что сенсибилизирующие свойства SADBE более выражены, в клинической практике чаще используют DCP, что объясняется условиями хранения спиртовых растворов препаратов: в то время как DCP в растворе стабилен в течение 6–7 мес, активность спиртового раствора SADBE значительно снижается после 2 нед хранения. Существует много документальных свидетельств эффективности данного метода терапевтического воздействия. Эффективность лечения SADBE, по данным разных авторов, варьирует от 17% [36] до 70% [109]. В 2013 г. R. Dhurat и соавт. отметили успешный эффект терапии у 55% (16 из 29) пациентов, пролеченных DCP [70]. В соответствии с результатом собственных исследований автора, из 32 пациентов с ГА, леченных контактными сенсибилизаторами, полный косметический эффект отмечен у 26 из 32 (81,2%), из них с лёгкой формой – у 18 (100%), со среднетяжёлой и тяжёлой – у 14 (57%); частичный эффект отмечен у 3 (9,4%), отсутствие эффекта – у 3 (9,4%) 43 пациентов. Плохим прогноз был при длительной персистенции болезни до начала лечения, обширном поражении головы (>90% волосистой части) и сопутствующей ониходистрофии [8]. Несмотря на применение метода уже в течение 30 лет, механизм его действия не стал более ясным. K. Katsuoka [120] при исследовании локальной продукции цитокинов в коже при росте волос, вызванном наружной аппликацией SADBE у пациентов с ГА, при гистологическом исследовании обнаружил лимфоцитарную инфильтрацию в верхней части ВФ, а исследование методом RTPCK выявило экспрессию мРНК IFNγ. На основании полученных данных автор сделал вывод о возможном механизме действия: 1) стимуляция Т-лимфоцитов, не обладающих свойством аутореактивности, является необходимым условием роста волос; 2) инфильтрация Т-лимфоцитами вызывает активный апоптоз компонентов клеток ВФ и таким образом реактивирует и восстанавливает прекращённый рост волос. Несмотря на то что большинство исследователей считают топическую иммуносупрессивную терапию 1-й линией терапии при ГА [31] и рекомендуют её в качестве эффективного и безопасного метода для домашнего лечения [230], использование метода в России затруднено, поскольку в аптеках необходимые реактивы отсутствуют в продаже. Неспецифическая иммуносупрессивная терапия ГА Взаимодействие ГКС с тканями организма ГКС представляют диффундировать через собой клеточную липофильные соединения, мембрану связываться и способные со своими цитоплазматическими рецепторами. Биологические эффекты ГКС реализуются путем связывания с глюкокортикоидным рецептором (ГР), который является фактором транскрипции (ФТ) семейства ядерных рецепторов, активация которых альдостероном увеличивает солевую реабсорбцию в почках. ФТ способен 44 положительно или отрицательно регулировать экспрессию генов-мишеней [34, 68, 143]. ГР также выражен в неклассических таргетных клетках альдостерона: в клетках мозга, сердца и кожи, где их функции понятны пока не полностью [157]. ГР после взаимодействия с ГК диссоциирует из комплекса с белками теплового шока (hsp), hsp-ассоциированными белками и иммунофилинами и транслоцируется в ядро [34, 68]. В ядре ГР палиндромными в виде гомодимера консенсусными связывается со специфическими последовательностями ДНК – глюкокортикоидными реактивными элементами (GRE), которые находятся в промоторе всех генов, положительно регулируемых ГР. Этот механизм называется трансактивацией. ГР может также модулировать реакции генов посредством белок-белкового взаимодействия, которое обычно ответственно за репрессию транскрипции генов-мишеней. Этот механизм называется трансрепрессией и включает в себя физическую связь между ГР и другими транскрипционными факторами – такими, как активирующий белок-1 (АР1), ядерный фактор-κβ (NF-κβ) и члены семейства сигнальных трансдукторов и активаторов транскрипции (STAT), участвующих в сигнализации при воспалительных и иммунорегуляторных реакциях [145]. Кортикостероиды местно, внутрикожно, системно В лечении ГА применение ГКС имеет преимущество, поскольку потеря волос в значительной мере находится под контролем иммунной системы, в частности, Т-клеток. Известны различные способы применения стероидов: в виде местно наносимого крема или лосьона, в внутриочаговых инъекций в места локального облысения, а также в виде системных методик – таких, как внутримышечные инъекции или пероральный приём. Методики лечения различаются по степени их потенциального воздействия. 45 При ограниченных формах ГА наиболее часто применяют ГКС местно. При этом концентрация стероидов в препаратах различных торговых марок может варьировать от 0,05 до 0,2%, что обусловлено потенцией активного агента. Данные о лечебном эффекте при применении топических стероидов разноречивы. Так рандомизированное контролируемое исследование при применении 0,25% дезоксиметазона у 70 пациентов с ГА не продемонстрировало значимого эффекта препарата по сравнению с плацебо [50]. В других источниках сообщается о повышении эффективности лечения в случае сочетанного применения ГКС внутрикожно и местно – в виде аппликации [261]. В 2 исследованиях, опубликованных в последние годы, (проведены в соответствии эффективность с принципами доказательной высокоактивных ГКС при ГА. медицины) В подтверждена обоих исследованиях использовался клобетазола пропионат 0,05% в виде мусса [244, 246]. Повторное отрастание волос наблюдалось у 29% пациентов: у 9% больных с локальной ГА – более 75% волос, у 20% – более 50% волос [244]. Не получено ответа на лечение клобетазолом (мусс) у пациентов с тотальной и универсальной формами ГА (ТА/УА). У больных этой группы более эффективным было нанесение клобетазола пропионата в форме мази 0,05% под окклюзионную повязку. В другом плацебоконтролируемом исследовании [246] сообщалось об успешном лечении 17,8% пациентов с ТА/УА формами ГА, применявших на протяжении 6 мес 0,05% клобетазола пропионат в форме мази под окклюзионную повязку в течение 6 ночей. При этом авторы настаивают на бóльшей эффективности (в случаях, когда могут быть рекомендованы местные ГКС) при распространённых и тяжёлых формах ГА именно клобетазола пропионата 0,05%. Cтандартным побочным эффектом при использовании ГКС местного действия является развитие фолликулитов [153]; кроме того включаются стероидные акне, атрофия в месте применения кремов, и редко – гипертрихоз. Внутриочаговое топическими введение аппликациями ГКС и – компромиссный системными вариант методиками между применения. 46 Внутрикожные инъекции используют также для стимуляции отрастания бровей [86, 87, 132]. В качестве препарата для внутрикожных инъекций можно использовать бетаметазона дипропионата/бетаметазона натрия, который следует вводить в очаг облысения полипозиционно, 1 раз в 4–5 нед – до наступления косметического эффекта [12]. Плохой ответ выявлен у пациентов с быстро прогрессирующей формой ГА, с экстенсивными (обширными) её формами, а также при продолжительности болезни 2 года и более [25]. Из возможных побочных эффектов следует отметить болезненность после инъекций и атрофию кожи в месте инъекции. Если дозы инъекций слишком высокие или препарат вводят очень часто, сущестует риск системного поглощения и развития побочных эффектов. Между тем практически невозможно рассматривать лечение тотальной или обширной формы облысения только одним методом, в котором используются внутриочаговые инъекции стероидов. При распространённых формах ГА, ТА/УА обычно используют ГКС в системных методиках, путём внутримышечного, внутривенного или перорального введения. Несмотря на то, что ГКС в системных методиках применяют с 1952 г. [86, 87], дозы и эффективность препаратов продолжают обсуждаться. Диапазон доз ГКС, используемых для повторного отрастания волос при ГА, значительно колеблется, что провоцирует такие побочные эффекты, как гипертензия, диабет, иммуносупрессия, остеопороз, склонность к тромбообразованию; это значительно затрудняет длительную системную терапию ГКС [66]. В ходе небольшого частично контролируемого исследования [181] было показано повторное отрастание более 25% волос у 30–47% больных, получивших 6-недельный конический курс преднизолона, начиная с 40 мг/сут. Полный либо косметически приемлемый рост волос через 4 мес после начала лечения наблюдался у 58,3% пациентов, получавших пульс-терапию преднизолоном в дозе 300 мг per os с 4-недельным интервалом [222]. 47 Сообщалось об успешной пульс-терапии дексаметазоном 5 мг per os в течение 2 последовательных дней каждую неделю на протяжении 2 мес. Спустя 2 нед после завершения 8 курсов пульс-терапии, которые пациенты получали в течение 2 мес, потеря волос возобновилась, но была менее выраженной, чем до лечения. Полное отрастание частично пигментированных волос наблюдалось спустя 8 мес после терапии [247]. В других исследованиях изучалась эффективность применения разных доз и разных курсов внутривенной пульс-терапии. Изучалась эффективность 500 мг метилпреднизолона внутривенно в течение 3 последовательных дней или 8 мг метилпреднизолона 1 кг массы тела в течение 3 последовательных дней с 4недельным интервалом – 3 курса и более. В другом исследовании ГКС применяли перорально в средней дозе 5 мг/кг 1 раз в месяц в течение 3–9 мес или 80 мг преднизолона однократно в течение 3 последовательных дней каждые 3 мес [86, 87, 134]. Авторы отмечали косметически приемлемый рост волос, однако ни одно из исследований не носило контролируемый характер. При этом у большинства пациентов, ответивших на лечение, была очаговая форма ГА (обычно в этой ситуации отмечается высокая частота спонтанной ремиссии). В других исследованиях сообщалось об отсутствии эффекта после пульс-терапии ГКС у пациентов, страдающих ТА и УА [216]. Системное применение ГКС, как показали исследования, не влияет на долгосрочный прогноз ГА. Стероиды помогают ускорить спонтанное восстановление волос или стимулируют их рост на время лечения; после снижения дозы или прекращения приёма препарата часто развивается рецидив. Поэтому некоторые авторы предлагают сочетать системный приём ГКС с другими эффективными в отношении роста волос лекарственными средствами (ЛС). В последние годы появились сообщения об эффективности ГКС в комбинации с ЦсА, пульс-терапии метилпреднизолоном в сочетании с пероральным применением ЦсА при ТА/УА. В течение 5–8 мес пациенты 48 получали ежемесячно внутривенно метилпреднизолон в дозе 500 мг/сут в течение 3 дней и перорально ЦсА из расчёта 2,5 мг/кг в сутки. Адекватный ответ с повторным отрастанием более 70% волос отмечен у 6 (33%) пациентов. По мнению исследователей, клинический эффект был выше, если обширная потеря волос развивалась в возрасте старше 20 лет, при продолжительности болезни <6 лет, отсутствии положительного анамнеза по атопии и семейного анамнеза по ГА [219]. J. Shapiro и соавт. [220] использовали оральный приём циклоспорина в суточной дозе 5 мг/кг в комбинации с оральным приёмом 5 мг преднизона ежедневно в течение 6 мес у 8 пациентов с ТА. У 2 из них отмечено косметически приемлемое отрастание волос, но после прекращения лечения волосы выпали вновь. Ретроспективно [183] оценены результаты у 22 пациентов с ТА и УА. Из них 6 больных принимали метотрексат (МТР) в качестве монотерапии, 16 – в виде комбинированного лечения: МТР с низкими дозами преднизолона per os. МТР применяли в начальной еженедельной дозе 15 мг (n=3), 20 мг (n=9) или 25 мг (n=10); преднизолон per os – в дозе 10 мг/сут у 1 пациента и 20 мг/сут – у 15. Полного восстановления волос достигли 14 (64%) пациентов, в том числе 3 из 6, лечившихся только МТР и 11 из 16, получавших комбинированное лечение. Из 14 пациентов с полным возобновлением роста волос 6 прекратили применение МТР; у 3 из них возобновилось выпадение. Повторное назначение МТР этим пациентам вновь стимулировало отрастание волос. При этом никаких тяжёлых побочных проявлений не было. Авторы также сделали интересное заключение: средняя масса тела женщин с полным отрастанием волос была значительно меньше, чем у не чувствительных к лечению пациенток (соответственно 61,8±5,6 и 71,0±4,9 кг). Несмотря на то, что описанное лечение не является контролируемым, оно демонстрирует, что МТР и низкие дозы пероральных ГКС могут быть эффективными и хорошо переносимыми при лечении тяжелых типов ГA. 49 В России исследования по изучению терапевтической эффективности ГКС в разных модификациях при лечении ГА не проводились. Поэтому изучение эффективности применения ГКС в разных формах, при использовании разных способов введения и в комбинации с другими препаратами, продемонстрировавшими свою активность при лечении ГА, является актуальным. Фототерапия при ГА. Фототерапия (UV), также применяется для лечения ГА. Разновидностью UV-терапии с использованием А-лучей является PUVA, при которой пациент сначала принимает псоралены (препараты содержащие химикаты, реагирующие с УФ-светом), и затем облучается UVA. Псоралены найдены во многих растениях, они способны временно повышать чувствительность кожи к UVA. Препарат 8-methoxypsoralen (8-МОР) применяется в форме капсул, приблизительно за 2 ч до облучения, что позволяет глубоко проникающим UVA-лучам сильнее воздействовать на кожу. Псорален действует как фотосенсибилизатор, увеличивая биологические эффекты широкого спектра искусственного источника высокой интенсивности длиных UVА-лучей. В России в качестве фотосенсибилизатора применяют аммифурин в растворе или в таблетках (0,8 мг/кг на приём). Эффективность PUVA-терапии широко документирована в разных исследованиях. PUVA оказывает лечебный эффект посредством фотоиммуноолгического воздействия на Т-клетки. Положительные свойства PUVA-терапии при ГА объясняют различными эффектами лечения: исчезновением эпидермальных клеток Лангерганса, снижением их антигенпредставляющей способности после PUVA-терапии; апоптозом Tлимфоцитов; эффектом от высвобождаемых во время сеанса терапии цитокинов; ингибирующим эффектом, оказываемым PUVA в отношении дендритных клеток; стимулирующим влиянием на Dopa-негативные меланоциты НЭВК, ведущим к их разъединению и пролиферации. Восстановление роста волос наблюдалось в 60–65% случаев [1, 137]. В других исследованиях положительный эффект наблюдался у 53–55% пациентов 50 соответственно с ТА и УА [263]. В некоторых исследованиях успех достигал 56%, но потеря волос ограничивалась частичным выпадением, при этом лечение включало облучение всего тела, что можно расценить как системное воздействие на организм в целом [210]. Часто этот метод лечебного воздействия рассматривают только после отсутствия эффекта других видов лечения (такие, как ГКС). Рецидив после повторного отрастания волос развивается в 30–50% случаев, что значительно снижает эффективность PUVA-терапии при ГА. Помимо прочего, использование метода PUVA-терапии связано с потенциальной опасностью для здоровья – возрастает риск развития рака кожи (меланомы, сквамозной карциномы, базальноклеточной карциномы). Поэтому некоторые авторы не рекомендуют использовать также технически усовершенствованную UVA-расчёску [238]. Хотя есть сообщение [147] о 4799 пациентах, получавших высокие дозы PUVA с последующим наблюдением в течение 15–21 лет; при этом повышенного риска злокачественной меланомы не обнаружено; следует учесть, что речь шла о пациентах, проживающих в Швеции. Менее значимые побочные эффекты PUVA-терапии включают головную боль и головокружение, фототоксическую эритему (с наибольшей вероятностью возникающую спустя 48–72 ч после первых сеансов терапии), тошноту, гиперемию кожи, преходящее умеренное покалывание или зуд кожи после сеанса (из-за сухости кожи), парестезию, загар, старение кожи. Больший потенциал по сравнению с PUVA имеет UVB–лечение. UVB-лучи, в отличие от UVA, содержат более низкую угрозу для раковых образований кожи, включая меланому. Есть сообщения о лечении ГА с помощью узкополосной фототерапии с использованием эксимерного XeCl-лазера с длиной волны 308 нм [272]. В некоторых исследованиях продемонстрированы удовлетворительные, косметически приемлемые результаты у 74,4% леченых пациентов, но отсутствие контроля (неизвестно количество случаев спонтанного восстановления волос) значительно снижает достоверность указанной эффективности лечения [5]. Механизм положительного действия узкополостной UVB-терапии связывают с 51 эффектом снижения T-клеток в коже [5, 16]. Изучение эффективности этого метода лечения требует масштабных клинических исследований. Специфические иммуносупрессоры в лечении ГА Вместе с пониманием аутоиммунной природы ГА в лечебную практику стали внедрятся ЛС специфического иммуносупрессорного действия. Исследования определили 2 наиболее эффективных иммуномодулятора для лечения воспалительных дерматозов: такролимус и пимекролимус. Другим составляющим новых иммуномодулирующих методов лечения служит ЦсА. Топические иммуномодуляторы представляют собой относительно новый класс терапевтических агентов, которые действуют локально на Т-клетки, подавляя транскрипцию цитокинов: каждый из указанных 3 препаратов действует посредством блокирования кальцинерина, который, в свою очередь, замедляет производство IL2 и ограничивает активность CD4-лимфоцитов. Такролимус (Protopic, FK506) действует непосредственно на T-клетки и затрудняет транскрипцию или копирование IL2. Это задерживает рост и функциональную активность Т-лимфоцитов, а также ограничивает экспрессию других Т-клеточных цитокинов – таких, как TNFα и IFNγ. Местное применение такролимуса в форме мази показало такую же эффективность, как и пероральный приём препарата, но при этом отсутствовали побочные эффекты. Топическое применение такролимуса – один из самых безопасных и эффективных методов лечения атопического дерматита и псориаза, но у пациентов с ГА клинические испытания не показали особой эффективности. 11 пациентов с разной степенью облысения (10–75% потери волос) и длительностью заболевания до 6 лет применяли такролимус в форме 0,1% мази 2 раза в день в течение 24 нед. В течение 6-недельного периода наблюдения не отмечено значимых изменений в состоянии облысения, потеря волос продолжалась [198]. В другом исследовании 5 пациентов с длительно текущей универсальной ГА применяли 0,1% мазь такролимуса (1 раз в день) и также не наблюдали 52 полотельного клинического эффекта [78]. Несмотря на эти неудачи, эксперименты с такролимусом продолжаются. Важно, что местное его применние индуцирует анаген во время телогеновой фазы и стимулирует рост волос. Свойства пимекролимуса как специфичного противовоспалительного агента, не вызывающего никакого системного иммунного ответа, сделали его препаратом выбора для лечения воспалительных кожных заболеваний. Будучи клеточно-селективным ингибитором цитокина, пимекролимус выделяется из макрофиллина-12, где он депонирован, и блокирует кальциневрин. Это, в свою очередь, препятствует синтезу провоспалительных цитокинов IL2 и IFNγ, следовательно, ни мастоциты, ни Т-клетки не активизируются. Однако тягучая, густая форма затрудняет эффективное использование крема при ГА, вследствие консистенции он не в состоянии проникнуть в глубокие внутренние слои кожи и воздействовать на Т-клетки, вовлечённые в патогенез ГА [87]. Пимекролимус (Элидел) не нашёл применения в лечении ГА. Циклоспорин А (ЦсА) является липофильным циклическим ундекапептидом, впервые изолированном из культуры гриба Tolypocladium inflatum [43]. Блестящие результаты получены в начале 80-х годов, когда ЦсА был введен в область трансплантации органа, что привело к значительному повышению приживляемости трансплантата. С тех пор ЦсA стал препаратом 1-го выбора у пациентов с аллографными трансплантированными органами. ЦсА широко используют для лечения псориаза, атопического дерматита, аутоиммунных болезней кожи [28, 151, 212]. Возможно, что побочный эффект лечения ЦсА – гипертрихоз – объясняется продлением фазы анагена. Гистологические исследования показывают, что ЦсА заметно увеличивает глубину и размер ВФ по сравнению с таковым в контрольной группе. Однако ускорения роста волос при этом не происходит [123]. Иммуносупрессивное блокировать раннюю действие активацию ЦсА заключается Т-лимфоцитов и в способности ингибировать синтез цитокинов, особенно IL2, или активацию их генов на уровне транскрипции. 53 Многочисленные исследования, проведённые in vivo и на моделях животных, подтвердили механизм действия ЦсА как неактивного предшественника ЛС [133]. Соединяясь с внутриклеточным связывающим протеином циклофиллином, ЦсА образует комплекс, связывающий и ингибирующий активность внутриклеточной фосфатазы – кальциневрина, который необходим для активации цитоплазматической субъединицы нуклеарного фактора активированных Тлимфоцитов (NFAT). Неактивированная клеточная составляющая NFAT не может проникнуть к ядру клетки, в результате чего блокируются созревание NFAT и транскрипция гена для IL2 [40]. ЦсА обладает специфическим по отношению к Тлимфоцитам мощным иммуносупрессивным эффектом; он ингибирует иммунные реакции на аллотрансплантат, реакции гиперчувствительности замедленного типа, реакцию «трансплантат против хозяина», а также Т-клеточно-зависимое образование антител. ЦсА действует на лимфоциты специфично и обратимо. В отличие от цитостатических средств, он не оказывает отрицательного воздействия на гемопоэз и функцию фагоцитов. Эффективность ЦсА доказана при различных состояниях с доказанным или предполагаемым аутоимунным происхождением. В ходе испытаний получены данные, указывающие, что ЦсА является причиной гипертрихоза [119, 269]. Сообщалось, что пероральное, местное и подкожное введение ЦсA вызывает рост волос у лысых мышей [49, 256]. Получены убедительные доказательства эффективности перорального приёма ЦсА в лечении ГА [100, 220]. Косметически приемлемое возобновление роста волос наблюдалось у 7 из 15 пациентов с ГА, применявших ЦсА [79]. Некоторая степень повторного отрастания волос у 3 из 6 пациентов с длительно текущей формой ГА отмечалась в сроки от 2 до 4 нед (ЦсА применяли в суточной дозе 6 мг/кг). Болезнь рецидивировала через 3 мес после прекращения введения препарата [106]. Изучение биоптатов кожи от больных ГА с положительной реакцией на лечение ЦсА показало изменение баланса иммунорегуляторных лимфоцитов 54 вокруг ВФ: ингибирование активации T-хелперов, а также продукции IL2 и IFNγ [167]. В другом исследовании ЦсА применяли по 5 мг/кг в сутки ежедневно в течение 3 мес и по 3 мг/кг в сутки ежедневно ещё в течение 3 мес. К концу лечения у 3 из 14 пациентов отмечался рост велюсных и у 3 из 14 – терминальных волос [202]. Более эффективные результаты дало комбинирование ЦсА с другими ЛС. H. Teshima и соавт. [240] применяли 24-недельный режим приёма ЦсА по 2,5 мг/кг ежедневно в сочетании с преднизолоном 5 мг/сут; при этом у всех 6 пациентов с УА, резистентной к ранее проводимой терапии, отмечено отрастания волос; рецидивов в течение 6 мес наблюдения после прекращения лечения не было [240]. В похожем исследовании с комбинацией ЦсА и преднизона сообщалось о 2 из 8 пациентов с косметически приемлемым возобновлением роста волос [220]. Некоторые авторы считают, что из-за необходимости применять ЦсА перорально увеличивается риск развития побочных эффектов, при этом косметически приемлемый результат остаётся низким, что не оправдывает применение опасного препарата у пациентов с тяжёлыми формами ГА [220]. Однако появление новых фактов о патогенезе ГА в последние годы вызвало новую волну пристального интереса к ЦсА, поскольку специфическое действие препарата имеет таргетное воздействие на механизмы развития болезни. B.J. Kim и соавт. [122] сообщили об эффективности комбинированной терапии ЦсА и метилпреднизолоном у 46 пациентов с тяжёлыми формами ГА. Больные применяли ЦсА по 200 мг/сут (таблетки по 100 мг 2 раза в день) и метилпреднизолон в дозах, учитывающих пол и возраст (24 мг/сут – для мужчин, 20 мг/сут – женщин, 12 мг/сут – детей). Дозу метилпреднизолона еженедельно снижали на 4 мг/сут, дозу ЦсА постепенно уменьшали после прекращения приёма метилпреднизолона. Прекратили лечение из-за развившихся побочных эффектов 3 из 46 пациентов, 5 больных прекратили его без объяснения причины, у остальных 38 (82,6%) пациентов отмечалось значительное возобновление роста волос. У 9 55 (23,7%) обследованных после прекращения лечения возник рецидив в течение 1 года. Хотя исследование имело неконтролируемый характер, авторы делают вывод об эффективности лечения тяжёлых форм ГА комбинацией ЦсА и метилпреднизолона. В работе J.-R. Lee и соавт. [140] сообщается об эффективной комбинированной терапии ЦсA и метилперднизолоном при лечении 25 пациентов с тяжёлыми формами ГА (у 2 – офиазис, у 6 – ТА, у 17 – многоочаговая форма ГА). ЦсА использовали в дозе 100–200 мг/сут с постепенным её снижением в течение 6 мес, метилпреднизолон – в течение 2 мес. Анкетирование пациентов через 3 года после лечения показало, что у 20 (80%) из них (2 – с офиазисом, все 6 – с ТА и 12 – с многоочаговой формой) возник рецидив. Хотя некоторые пациенты во время лечения отмечали дискомфорт со стороны желудочнокишечного тракта, а также выраженный гипертрихоз, однако отдалённых побочных эффектов не наблюдалось. Авторы заключают, что несмотря на успешные в ряде случаев результаты лечения и отсутствие побочных эффектов, частота рецидивов после прекращения лечения довольно высока. Об эффективности ЦсА в суточной дозе 5 мг/кг сообщает также A. Tosti [245]. Таким образом, применение неспецифических и специфических иммуносупрессивных агентов сопровождается разной степенью терапевтической активности при лечении ГА. Применение комбинации указанных препаратов позволяет рассчитывать на более высокую эффективность лечения, поскольку это соответствует патогенезу заболевания. Лечение ГА направлено на повышение клинической эффективности и снижение риска развития побочных эффектов. Можно ожидать, что комбинированная терапия ГКС с ЦсА позволит достичь подобных результатов. 56 Миноксидил Миноксидил представляет собой белый порошок, растворимый в воде, пропиленгликоле и этаноле. Химическое название препарата – 2,4- пиримидиндиамин-6-(1-пиперидинил)-3-оксид, молекулярная масса 209,25. При оральном применении препарата период полураспада составляет 1,5 ч. При местном нанесении миноксидил аккумулируется в верхнем слое эпидермиса и постепенно распределяется по всему телу. Период полураспада после прекращения местной аппликации составляет 22 ча. 95% миноксидила элиминируется в течение 4 дней после аппликации [271]. В ходе клинических наблюдений у большинства пациентов с гипертензией, леченных миноксидилом, наблюдался гипертрихоз разной степени выраженности: отрастание пигментированных волос на лбу, конечностях, участках скальпа, лишённых волос, у мужчин с облысением. Профиль безопасности данного агента не вызывает сомнений, но доказательная медицина ранее не поддерживала применение миноксидила в ведении пациентов с ГА [86]. Гистологические исследования влияния миноксидила на рост волос, проведённые на приматах – короткохвостых макаках, определили увеличение доли волос в стадии анагена и снижение числа фолликулов в стадии телогена, а также увеличение размера ВФ [248]. Проведенные несколько O. Mori и соавт. гистологические исследования на крысах [168] подтвердили возможность миноксидила укорачивать фазу телогена: при средней продолжительности телогена 20 дней наружное применение миноксидила способствовало укорочению фазы до 1–2 сут. Гистологические исследования, проведенные на людях, не продемонстрировали столь однозначные результаты. Предполагалось, что эффект миноксидила осуществляется за счёт открытия калиевых каналов. Однако полученные данные не дали чётких доказательств влияния миноксидила на рост волос непосредственно путём открытия калиевых каналов, поскольку методы исследования с фиксацией кусочка материала в культивированных клетках ВФ не подтвердили наличие в них каналов КАТФ [174]. Способностью к быстрому 57 расслаблению гладкой мускулатуры сосудов обладает сульфированный метаболит миноксидила – миноксидилсульфат, превращение в который катализируется ферментами-сульфотрансферазами [165]. A.E. Buhl и соавт. [48] установили, что у мужчин, реагирующих на введение миноксидила, активность сульфотрансферазы в коже головы выше, чем у мужчин, не реагирующих на такое введение. Позже были обнаружены индивидуальные различия в активности сульфотрансфераз, содержащихся в коже головы, что коррелировало с их концентрацией в тромбоцитах [32]. Несмотря на то, что миноксидил в основном применяется для лечения андрогенетической алопеции, есть несколько исследований, демонстрирующих его эффективность при ГА. Изучалось действие миноксидила на рост волос при ГА в зависимости от используемой концентрации. Восстановление волос отмечалось чаще у больных, получавших 5% миноксидил, чем 1%, но лишь у нескольких субъектов удалось получить удовлетворительный с косметической точки зрения результат [83]. Ранее мы сообщали о полном косметическом эффекте у 4 из 16 (25%) больных ГА, леченных в течение 20 нед миноксидилом 5%. У 2 пациентов была локальная и у 2 – универсальная форма ГА. Частичный эффект был получен у 4 пациентов, а у 8 (50%) он отсутсвовал [6]. В настоящее время миноксидил чаще используют в сочетании с другими потенциально активными в отношении ГА агентами. В двойном слепом контролируемом исследовании, проведенном у пациентов с распространёнными, рефрактерными к лечению формами ГА [81], сравнивали эффективность между топическим нанесением 5% миноксидила 2 раза в день с последующим (через 30 мин) нанесением 0,05% бетаметазона дипропионата в форме крема (Diprosone, с неоптимизированным проводником), а также в группах с применением каждой из этих методик в отдельности и плацебо. Через 16 нед после начала лечения повторное отрастание волос отмечено у 13% пациентов из группы плацебо, 22% – из группы, использующих стероид, 27% – при применении миноксидила и 56% – из группы, сочетающей приём 58 миноксидила и бетаметазона. Авторы выдвинули гипотезу, что одновременное применение топического стероида увеличивает локальную концентрацию миноксидила в тканях, вероятно за счёт сужения сосудов и вторичного уменьшения выведения препарата. Использование местного 5% миноксидила + 0,5% антралина (Drithocreme) оценивали в открытом сопоставительном исследовании у пациентов с тяжелыми формами ГА, ранее резистентными к монотерапии миноксидилом или антралином [82]. Миноксидил применяли местно по 1 мл 5% раствора 2 раза в день, антралин – спустя 2 ч после вечерней дозы миноксидила и оставляли на всю ночь. Повторный рост терминальных волос был замечен у 39 из 50 пациентов через 11 нед, устойчивый рост волос – у 4 пациентов с продолжительностью роста до 84 нед наблюдения. Побочные эффекты выражались зудом и шелушением (от слабого до умеренного). При комбинированной терапии уровень миноксидила в крови был выше, чем при монотерапии, однако клинических эффектов системного воздействия миноксидила не установлено. E.A. Olsen и соавт. [181] исследовали эффект 2% топического миноксидила на индуцированный преднизоном рост волос и пришли к выводу, что местное применение 2% миноксидила ограничивает или замедляет постстероидную потерю волос у пациентов с ГА. Биологические агенты С учётом вовлечённости в патогенез ГА Т-клеток были изучены средства, специфически действующие против Т-лимфоцитов. Блокатор CD11a, эфализумаб (Raptiva), одобренный FDA США для лечения среднетяжёлого хронического псориаза, блокирует несколько Т-клеточно-зависимых функций, включая адгезию Т-лимфоцитов к кератиноцитам, трафик и активацию. В двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании с участием больных с обширной активной ГА, леченных в течение 12 нед эфализумабом, примерно у 80% пациентов возобновился рост волос [197]. 59 Поскольку в патогенезе ГА ведущую роль играет цитотоксический TFNα, несколько исследований было посвящено изучению эффективности применения его различных ингибиторов, включая адалимумаб (Adalimumab) [53, 95, 124, 188], инфликсимаб [75, 77] и этанерцепт [26, 194]. В проспективном пилотном открытом исследовании B.E. Strober и соавт. [232] оценили безопасность и эффективность ингибитора TNFα этанерцепта (Etanercept) в лечении 17 пациентов с умеренными и тяжелыми формами ГА. В сроки от 8 до 20 нед непрерывного лечения этанерцептом в дозе 50 мг в виде подкожных инъекций дважды в неделю ни у одного из пациентов не произошло значительного возобновления роста волос. Для оценки степени отрастания волос использовалась шкала оценки тяжести алопеции SALT, в баллах. Основываясь на этих результатах, авторы пришли к выводу о неэффективности Etanercept в лечении ГА [232]. Национальный фонд ГА США поддержал исследования по изучению биологического агента алефацепта (alefacept, Amevive). Алефацепт связывается с CD2, ингибитором взаимодействия антигенпредставляющих клеток с Т-клетками и избирательно уменьшает CD45+RO-клетки. Этот биологический агент, как известно, убивает активизированные Т-лимфоциты памяти, обратимо понижая количество Т-лимфоцитов. Информацию о ходе этих исследований можно получить на сайте www.clinicaltrials.gov. Таким образом, анализ мирового клинического опыта лечения ГА показывает, что на сегодняшний день однозначных методов лечения заболевания не существует. ГКС более эффективны, чем другие ЛС, при любых формах ГА, но продолжительное лечение может привести к серьёзным побочным эффектам. Изучая существующие методы лечения ГА, мы пришли к выводу, что комбинированная терапия может обеспечить хороший косметический результат и повысить эффективность лечения. Комбинированная терапия – метод воздействия на болезнь посредством одновременного использования нескольких ЛС с целью 60 устранения биохимических причин заболевания или управления ими. V.C. Fiedler считает, что получить положительный ответ при лечении ГА можно в случае комбинации препаратов, не эффективных ранее при монотерапии [82]. Кроме того, полиморфизм клинических вариантов ГА предполагает, что для повторного отрастания волос на различных частях скальпа и/или туловища могут потребоваться разные методы лечебного воздействия. Именно поэтому при ведении больных ГА необходимы разные методы комбинированной терапии. 1.4. Мониторинг пациентов с ГА Большинство российских исследователей для оценки тяжести потери волос при ГА используют классификцию И.В. Шуцкого [23], которая определяет 4 степени тяжести алопеции: • I степень – единичные очаги поражения диаметром 3–5 см; • II степень – очаги поражения диаметром 5–10 см; • III степень – cубтотальная алопеция; • IV степень – ТА и УА. Слабым звеном данной классификации является отсутствие информации о возможном сочетании потери волос на других участках кожного покрова: на туловище, конечностях, а также информации о состоянии ногтей. С целью стандартизации описания состояния волосяного покрова у пациента с ГА группой международных экспертов в области исследования волос рекомендовано применять для объективной оценки потери волос и определения эффективности лечения систему SBN, включающую стандартную оценку потери волос: на скальпе – S (Scalp), на теле – B (Body) и оценку поражения ногтевых пластинок – N (Nail) [179]. Шкала оценки потери волос на скальпе ранжирована по степени потери волос и определяется в диапазоне S0–S5, где: • S0 – отсутствие потери волос; • S1 – потеря <25% волос; 61 • S2 – потеря от 25 до 49% волос; • S3 – потеря от 50 до 74% волос; • S4 – потеря 75–99 % волос с уточнением: - S4а – потеря от 75 до 95% волос; - S4b – потеря 96–99% волос; • S5 – потеря 100% волос на голове. Конечная оценка S5 свидетельствует о потере 100% волос на голове – тотальная алопеция (ТА). Были уточнены клинические состояния, определяющие термины «тотальная алопеция» (ТА) и «универсальная алопеция» (УА). Термин ТА рекомендовано применять при 100% потере терминальных волос на скальпе, но при сохранении волос на теле, термин УА – при 100% потере терминальных волос на скальпе и на теле. Термин «тотально-универсальная алопеция» (ТА/УА) рекомендуется применять для описания полного отсутствия волос на голове и частичной потери волос на теле. Шкала потери волос на туловище подразумевает полный осмотр волосяного покрова пациента и ранжирована от B0 до B2: • В0 –сохранение волос на теле; • В1 – частичная потеря волос на теле; • В2 – потеря 100% волос на теле, исключая скальп. Поскольку при ГА могут присутствовать также изменения ногтевых пластинок, предложена также шкала оценки их поражения: N0 – отсутствие дистрофических изменений; N1 – частичное поражение ногтей; N1a – дистрофия 20 ногтей (трахионихия) [179]. Таким образом, критерии SBN более точно оценивают тяжесть заболевания и позволяют учитывать степень потери волос не только на голове, но и на туловище, а также факт дистрофических изменений ногтей, что расценивается как предвестник тяжёлого течения заболевания [8, 15, 251, 260]. 62 Группа международных исследователей/клиницистов с большим опытом проведения клинических исследований и лечения пациентов с ГА сформулировала некоторые общие принципы и потенциальные конечные точки клинических исследований при данной патологии [182]. На исходном этапе рекомендуется собирать информацию, которая включает, помимо паспортных данных, сообщение о цвете волос, а также расовой принадлежности. Сведения об анамнезе пациента и членов его семьи включают уточнения по следующим заболеваниям: атопический дерматит, аллергический риниг, астма, заболевание щитовидной железы, тиреоидит Хашимото, болезнь Грейвса, витилиго, сахарный диабет (инсулинозависимый, инсулиннезависимый, неизвестный тип), системная красная волчанка, злокачественная анемия, ревматоидный артрит, язвенный колит, глютеновая болезнь, псориаз, прочие аутоиммунные заболевания (тип), синдром Дауна, иммунодефицит (тип), прочие заболевания. Анамнез заболевания включает сведения о возрасте пациента при 1-м эпизоде ГА, месяц/год его начала, такие же сведения – о текущем эпизоде ГА и его продолжительности. Ближайший анамнез заболевания включает перечень инфекций, отмечавшихся в ближайшие 6 мес до начала потери волос, включая локализацию и вид инфекции, вакцинаций в ближайшие 6 мес перед началом потери волос, мнение пациента или его родителей о возможном пусковом факторе при 1-м эпизоде потери волос и текущем. В отношении некоторых характеристик, которые, возможно, имеют прогностическое значение (например, продолжительность потери волос, процент их потери и её характер), предлагается стратификация, которая вводится, чтобы предотвратить неадекватное группирование пациентов в клинических терапевтических исследованиях, не предотвращая сбора при последующих анализах данных, не относимых к какой-либо конкретной категории. Например, 63 стратификация в зависимости от продолжительности текущего эпизода потери волос предусматривает выделение следующих подгрупп: • <3 мес; • 3–12 мес; • 12–24 мес; • >2–5 лет; • >5 лет. В анамнезе ГА рекомендуется отдельно учитывать количество предшествующих эпизодов, анамнез ТА или УА продолжительностью >2 лет или ≤2 лет. Распространенность потери волос рекомендуется указывать в соответсвии с критериями S0–S5, B0–B2. В качестве визуального вспомогательного средства рекомендуется использовать рис. 3. Представленные на нём схематичные изображения скальпа и площадь его поверхности, %, получены путем предварительного последующим разделения определением скальпа на поверхности репрезентативном скальпа с манекене помощью с анализа изображений. 64 Рис. 3. Определение потери волос и показателя возобновления их роста (графическая репрезентация, по [181]) Как видно из рис. 3, вся поверхность скальпа принимается за 100% (или 100 баллов) и условно делится на 4 квадранта, которые соответствуют левой, правой, задней и верхней сторонам волосистой части головы. Под каждым квадрантом указано, сколько % от общей площади скальпа приходится на его площадь: 65 • площадь левой и правой стороны – по 18%; • площадь верхней стороны (париетальная и макушечная области) – 40%; • задняя сторона (области затылка) – 24%. Каждый квадрант также поделен на 4 части, цифры в которых обозначают, сколько % составляет (или во сколько баллов оценивается) потеря волос на том или ином участке. Степень потери терминальных волос у пациента с ГА оценивается визуально по всем 4 сторонам скальпа (в соответствии с 4 квадрантами, представленными на рис. 3). Оценивают потерю волос в соответствующей зоне квадранта, полученные результаты суммируют, т.е. вычисляют общий % (общий балл) потери волос скальпа. Эти данные позволяют более точно определить степень потери волос на голове в соответствии со стандартами S0–S5 шкалы оценки тяжести облысения (SBN). Чтобы легче было получить данные об изменениях распространенности, плотности, характера роста или потери волос, на исходном этапе делают стандартизированные обзорные фотографии, которые соответствуют схематическим изображениям, приведенным на рис. 3. В соответствии с международными рекомендациями, продолжительность исследования при наблюдении за ростом волос на скальпе леченых пациентов должна быть не менее 6 мес, а продолжительность периода активного лечения – обеспечивать появление лечебного эффекта (в целом – не менее 3 мес) [179, 182]. Таким образом, разработка стандартного протокола обследования для больных ГА будет способствовать оптимизации мониторинга заболевания. Специально разработанная для пациента с ГА амбулаторная карта должна включать данные, имеющие эпидемиологическое и прогностическое значение, а также отражать ключевые этапы развития болезни. Внедрение в амбулаторную 66 практику подобного специального мониторинга больных ГА позволит уточнить эпидемиологию заболевания, улучшит наблюдение и в конечном итоге оптимизирует лечебную помощь пациентам с ГА. Глава 2. Материал и методы исследования 2.1. Общая клиническая характеристика больных В исследовании приняли участие 145 пациентов с диагнозом ГА (мужчин – 42, женщин – 103, в возрасте 16–60 лет; средний возраст 28,0±0,9 лет), которые находились на амбулаторном лечении и наблюдении в ООО «Клиника Данищука» (Москва) и консультационно-поликлиническом отделении МНП ЦДК ДЗ Москвы в период с 2007 по 2012 г. Нозологическая модель участников исследования соответствовала диагнозу «гнёздная алопеция» (шифр L61 в соответствии с МКБ10). У обследованных выявлены различные клинические формы ГА: офиазис, неуточнённая (incognita), тотальная и универсальная алопеция, которым в МКБ-10 соответствуют коды диагнозов L61: L63.2, L63.8, L63.9, L63.0 и L63.1. Модель ГА определяли с учётом следующих клинических проявлений и признаков (наличие 1 и более из указанных признаков): • наличие на скальпе или на лице ограниченных участков облысения без признаков шелушения кожи; • наличие по краю очага (очагов) пеньков обломанных волос в виде восклицательного знака, кадаверизованных волос; • наличие жёлтых точек вокруг устьев ВФ при дерматоскопии; • -полное отсутствие роста волос на коже головы и/или туловище и конечностях. 67 Критерии включения. Больного включали в исследование, если его состояние (анамнез, клинические данные) удовлетворяли критериям и признакам, определяющим модель пациента. Диагноз ставили на основании клинической картины болезни и данных инструментально-диагностического обследования: при наличии одиночных или множественных очагов облысения на коже скальпа либо при полном отсутствии волос на голове и/или других участках кожного покрова. Специфическими дерматоскопическими признаками ГА являлись: жёлто- коричневые точки на поверхности кожи скальпа вокруг ВФ, пеньки волос в виде восклицательного знака, кадаверизованные волосы. Критерии исключения. Пациента исключали из исследования, если в результате комплексного клинико-инструментального обследования, включающего клинический осмотр и гистологическое исследование биопсийного материала, клинический диагноз ГА вызывал сомнения: если отмечалось значительное спонтанное возобновление роста терминальных волос; если пациент в предшествующем месяце получал лечение ЛС, способным вызвать возобновление роста волос при ГА (местное применение, введение в очаг поражения или системное введение препарата). Продолжительность периода активного лечения соответствовала срокам, обеспечивающим появление лечебного эффекта; в целом период лечения составлял от 2 до 4 мес. Период наблюдения роста волос на скальпе после завершения лечения составил 3 мес. 2.2. Особенности немедикаментозного мониторинга Клинико-лабораторная пациентами диагностика информированного согласия проводилась в после соответствии с подписания положением, регулирующим проведение медицинских исследований. В соответствии с единым планом обследования пациентам проводили следующие процедуры: 68 • общий клинический осмотр, включающий сбор жалоб и анамнеза заболевания, визуальный осмотр, запись в амбулаторной карте и заполнение специально разработанной тематической истории болезни пациента с ГА (Приложение 1); • дерматоскопическое исследование очагов поражения, которое проводилось с помощью компьютерно-диагностической программы «Trichoscience» и периферийного видеодерматоскопического оборудования «Aramo SG» (Aram Huvis Co. LTD, Республика Корея), позволяющего увеличить масштаб изображения и снимков поверхности кожи в 60 и 200 раз. Специфическими дерматоскопическими признаками ГА являлись: жёлтокоричневые точки на поверхности кожи скальпа вокруг ВФ, пеньки волос в виде восклицательного знака, кадаверизованные волосы; • рутинные лабораторные анализы (общий анализ крови, общий анализ мочи); • развернутый биохимический анализ крови с определением уровня аспартати аланинаминотрансферазы, глюкозы, белка, общего холестерина, общего билирубина, креатинина, Са++, кортизола; • биопсия кожи скальпа; • при необходимости у больных исследовали содержание гормонов щитовидной железы, проводили консультации смежных специалистов (гинеколога, эндокринолога, офтальмолога). Возраст начала заболевания. У 38 (26%) из 145 больных 1-й эпизод заболевания возник в возрасте до 10 лет, из них у 2 – до 3 лет; у 23 (16%) – в 11– 14 лет; у 16 (11%) – в 15–17 лет; у 68 (47%) – в возрасте 18 лет и старше. Средний возраст начала болезни составил 22,4±1,1 года. У 23,5% пациентов с тяжёлой формой ГА, включавшей потерю волос не только на голове, но и на других участках кожного покрова, а также дистрофию 69 ногтевых пластинок, дебют болезни отмечен в возрасте до 7 лет (р≤0,04), в то время как облысение площадью <25% поверхности скальпа встречалось только у 4,9% пациентов с ранним дебютом (р≤0,002). Очаги облысения только на голове размером <25% площади скальпа наблюдались у 52,5% пациентов с дебютом болезни в 25 лет и старше (р≤0,004). Число эпизодов. До настоящего обращения к врачу болезнь продолжалась в сроки от 1 мес до 5 лет и более. При этом количество предшествовавших эпизодов заболевания у пациентов варьировало от 1 до 15, более чем у половины пациентов имелось 2 и более эпизодов: у 9,6% – 5 и более, из них у 1-го пациента в момент обращения наблюдался 6-й эпизод, у 1 был 8-й, у 1 – 13-й, у 1 – 15-й эпизод (табл. 1). Пациенты с тяжёлой формой заболевания достоверно чаще имели >3 эпизодов (61,8% больных; р≤0,002). Таблица 1 Распределение пациентов с учётом числа эпизодов ГА Число эпизодов ГА 1 2 3 4 ≥5 эпизодов Число пациентов абс. (145) % 62 42,8 28 19,3 24 16,6 17 11,7 14 9,6 Данные о длительности последнего эпизода прелставлены в табл. 2. Таблица 2 Продолжительность последнего эпизода заболевания у пациентов с ГА Продолжительность <3 мес 3–12 мес 12–24 мес >2–5 лет >5 лет Число пациентов, абс. (%) 49 (33,8) 51 (35,1) 23 (15,9) 13 (9) 9 (6,2) 70 Какую-либо причину развития заболевания затруднились назвать 46 (32%) пациентов; 46 (32%) причиной назвали стресс; 9 (6,2%) – длительное облучение под солнцем; 10 (7%) больных связали развитие облысения с менопаузой; 9 (6,2%) – с вакцинацией, которая предшествовала 1-му или повторному эпизоду ГА (противогриппозная вакцина, проба Манту, повторная вакцинация от гепатита В); 6 (4,3%) причиной развития ГА назвали травму (носа, черепно-мозговую травму); 18 (12,5%) – другие причины (пищевое отравление, острое респираторное заболевание, пневмонию и пр.). У 80 (55,1%) пациентов с ГА выявлена ассоциация с такими заболеваниями, как атопический дерматит – у 22 (15,2%), аллергический ринит, в том числе поллиноз, крапивница – у 19 (13,1%), заболевания щитовидной железы в виде тиреоидита Хашимото, узлового зоба – у 15 (10,3%), астма – у 6 (4,1%), фотодерматоз – у 6 (4,1%), гломерулонефрит – у 6 (4,1%), сахарный диабет типа 2 (2,1%), ревматоидный артрит (2,1%). В семьях пробандов, родственников 1-й и 2-й линии родства, наиболее часто выявлялся аутоиммунный тиреоидит Хашимото (55,3%), астма (23,4%), сахарный диабет, чаще типа 2 (21,2%), ревматоидный артрит (19,1%), ГА (14,9%), атопический дерматит, аллергический ринит и витилиго – по 12,7% , псориаз – 8,5% и пр. Отсутствие сопутствующей патологии у себя или в семьях отметили 15 (10,3%) обследованных пробандов. Оценка степени тяжести заболевания проводилась в соответствии со шкалой SBN, рекомендованной международной группой экспертов для оценки распространённости потери волос и поражения ногтей при ГА. Согласно этой шкале (см. раздел 1.4), состояния потери волос S1–S4 соответствовало локальной алопеции (ЛА), S5 – тотальной (ТА) или универсальной (УА) алопеции. 71 Состояние волосяного покрова туловища определялось в соответствии с критерием В (B0–B2; см. раздел 1.4). В случае 100% потери терминальных волос на скальпе и на теле для описания пациента использовался термин УА, при полном отсутствии волос на голове и неоднородной их потерей на теле – термин «тотально-универсальная алопеция» (ТА/УА). Возможные при ГА дистрофические изменения ногтевых пластинок – критерий N (см. раздел 1.4), проявлялись в виде множественных точечных вдавлений или волнистых линий, иногда – в виде онихорексиса и были классифицированы с учётом степени выраженности поражения (от его отсутствия до трахионихии) как N0–N1а. Клиническая характеристика обследованных с ГА в соответствии со степенью потери волос на голове и туловище, а также поражения ногтевых пластин представлена в табл. 3. Таблица 3 Клиническая характеристика пациентов в соответствии со степенью потери волос Клинический фенотип (по шкале SBN) S1B0N0 S2B0N0 S2B1N0 S2B0N1 S2B2N1 S3B0N0 S3B0N1 S3B1N0 S3B1N1 S4B1N0 S4aB1N0 S5B0N0 Форма ГА Число больных ЛА ЛА ЛА ЛА ЛА ЛА ЛА ЛА ЛА ЛА ЛА ТА 62 28 8 2 1 13 2 4 3 4 2 3 72 S5B1N0 S5B1N1 S5B2N0 S5B2N1 S5B2N1a ИТОГО ТА/УА ТА/УА УА УА УА 2 1 2 5 3 145 Как следует из табл. 3, пациентов с локальной алопецией (ЛА), включавшей клинические формы очаговой потери волос <25%, а также формы офиазиса и субтотальной потери волос (до 95%), было 129 (S1–S4a; табл. 3). При этом у 62 больных с потерей волос до 25% (S1), помимо очаговой потери волос на голове или, реже, на бороде у мужчин, не наблюдалось никаких дополнительных морфологических клинических симптомов (S1B0N0). Однако у 67 пациентов с ЛА >25% потери волос (S2–S4a) выявляли признаки потери волос на туловище и изменения ногтевых пластинок или одновременно оба признака. При этом частичная потеря волос на голове сочеталась с частичной потерей волос на туловище у 2 (32,8%) и с дистрофией некоторых ногтевых пластинок – у 8 (11,9%) больных. Сочетание потери волос на туловище и дистрофии ногтевых пластинок наблюдалось у 4 (6%) пациентов с ЛА (в основном с фенотипом S3–S4a). Более детальный анализ клинических симптомов с учётом степени распространённости патологии показал, что при потере волос на голове от 25 до 49% частичная или полная потеря волос на туловище отмечена у 8 (20,5%), ногтей – у 2 (5%) и сочетание этих 2 принаков – у 1 (2,5%) больного. Потеря волос на голове от 50 до 74% сопровождается сочетанием потери волос на туловище и конечностях у 3 (13,6%), сочетанием с поражением ногтей – у 2 (9%) и сочетанием с поражением волос на туловище – у 4 (18%) обследованных. При потере волос на голове от 75 до 99% потеря волос на теле выявлена у всех 6 пациентов (см. табл. 3). У 16 пациентов с ТА, ТА/УА и УА волосы на туловище отсутствовали у 13 (81,3%), изменения ногтевых пластинок наблюдались у 9 (56,3%), из них у 3 дистрофия ногтей носила характер трахионихии. 73 Таким образом, анализ проявлений клинических симптомов показывает, что увеличение площади потери волос на голове >25% может сопровождаться появлением очагов алопеции на туловище (В), а также коморбидным состоянием в виде дистрофии ногтевых пластинок (N). В соответствии с результатами клинического осмотра и задачами исследования, все пациенты были разделены на 2 основные группы с учётом степени потери волос и объёма оказанной медикаментозной помощи: 1-ю группу составили 96 пациентов с локальными формами ГА (в основном S1–S2), которые получали местное лечение ГКС с применением различных методик; 2-ю группу составили 49 пациентов с локальными среднетяжёлыми (экстенсивными) и тяжёлыми формами ГА (S2–S5), которые получали системное лечение ГКС по различным методикам. Методы лечения пациентов 1-й группы Пациенты этой группы были распределены в 3 подгруппы с учётом метода лечения. В 1-й (контрольной) подгруппе для лечения ограниченных форм ГА применяли стандартное лечение в виде внутриочаговых инъекций бетаметазона дипропионата/бетаметазона натрия фосфата в форме раствора для инъекций; препарат вводили внутрикожно полипозиционно в очаг облысения 1 раз в 4–5 нед, в случае отсутствия эффекта во время повторного визита инъекцию повторяли. За 1 процедуру вводили не более 2 мл ЛС в соответствии с клиническими рекомендациям [12]. Во 2-й подгруппе применяли наружное лечение очагов алопеции клобетазола пропионатом в форме мази 0,05% (монотерапия). Тонкий слой препарата распределяли на очаги облысения, после чего накладывали окклюзионную повязку (полиэтиленовая плёнка, используемая для пищевых продуктов), которую фиксировали и сохраняли в течение 8 ч на голове пациента (обычно на ночь). Затем повязку удаляли и пациент мыл голову 74 обычным гигиеническим шампунем. Процедура повторялась регулярно в течение 6 дней, на 7-й день – перерыв. В 3-й подгруппе использовали комбинированную терапию: клобетазола пропионат в форме мазевых аппликаций 2 раза в день в область потери волос с последующим нанесением через 30 мин оксидила 5% в форме раствора. Продолжительность лечения определялась сроками возобновления роста волос и состояния кожи в очагах алопеции и составляла от 2 до 4 мес. Модель пациентов определялась в диапазоне S1–S4а, В0–B1, N0–N1 (табл. 4). Таблица 4 Распределение пациентов 1-й группы с учётом объёма лечебных мероприятий и модели клинического фенотипа по шкале SBN Подгруппа Вид лечения 1-я (контроль; стандартное лечение) Бетаметазона дипропионат/бетаметазон а натрия фосфат в форме раствора для инъекций 2-я (монотерапия) Клобетазола пропионат 0,05% в форме мази Число Клинический пациентов фенотип, (n) (м+ж) 38 S1B0N0 (29) (10+28) S2B0N0 (9) 23 S1B0N0 (13) (10+13) S2B0N0 (3) S2B0N1 (1) Способ лечения Внутрикожные инъекции 1 раз в месяц Тонкий слой мази под окклюзионную повязку на очаг алопеции – 6 раз в неделю S2B1N0 (1) S2B2N1 (1) S3B0N0 (2) S3B1N1 (1) 3-я (комбинированное лечение) Клобетазола пропионат 0,05% в форме мази в сочетании с раствором миноксидила 5% 35 S4B1N0 (1) S1B0N0 (20) (13+22) S2B0N0 (10) S2B0N1 (1) Мазь клобетазола пропионат (2 раза в день), спустя 30 мин – 5% раствор миноксидила 75 S3B0N0 (1) (2 раза в день) S3B0N1 (1) S4аB1N0 (2) Методы лечения пациентов 2-й группы Пациенты этой группы были рандомизированы в 2 подгруппы с учётом объёма лечебных мероприятий (табл. 5). 1-ю (контрольную) подгруппу составили 27 пациентов с ГА, которые получали лечение ГКС согласно общепринятой методике: 35 мг/сут преднизолона в таблетках по 5 мг при массе тела до 60 кг и 40 мг/сут – при массе тела более 60 кг; максимальную дозу препарата принимали в течение 1 нед с постепенным её снижением [12]. 2-ю группу составили 22 пациента, которым проводили комплексную терапию, сочетая низкую терапевтическую дозу преднизолона с низкой терапевтической дозой ЦсА. Преднизолон в дозе 15 мг/сут назначали в форме таблеток по 5 мг в течение 1 нед с последующим постепенным снижением дозы до 5 мг/сут, после чего пациентов переводили на поддерживающую дозу дексаметазоном по 1–1/2 таблетки через день до завершения курса лечения. Лечение преднизолоном сочеталось с одновременным началом применения ЦсА из расчёта 3,5 мг/кг в сутки. Курс лечения длился 4 мес. После его завершения пациентам назначали наружно миноксидил 5% в форме лосьона на 3–5 мес с целью более быстрого достижения косметического эффекта. Таблица 5 Распределение пациентов 2-й группы с учётом объёма лечебных мероприятий и модели клинического фенотипа по шкале SBN Подгруппа Вид лечения 1-я (контроль; стандартная монотерапия) Преднизолон, таблетки Число пациентов (м+ж) 27 (4+23) Клинический фенотип, (n) Способ лечения S2B0N0 (3) S2B1N0 (4) S3B0N0 (7) S3B0N1 (1) S3B1N0 (3) Преднизолон 35– 40 мг/сут в течение 1 нед с постепенным снижением дозы 76 2-я (комбинированное лечение) Преднизолон, таблетки, в сочетании с ЦсА 22 (4+18) S3B1N1 (1) S4B1N0 (2) S5B0N0 (2) S5B1N0 (1) S5B2N0 (1) S5B2N1 (1) S5B2N1а (1) до полной отмены препарата S2B0N0 (3) S2B1N0 (3) S3B0N0 (3) S3B1N0 (1) S3B1N1 (1) S4B1N0 (1) S5B0N0 (1) S5B1N0 (1) S5B1N1 (1) S5B2N0 (1) S5B2N1 (4) S5B2N1а (2) Преднизолон 15 мг/сут в течение 1 нед с последующим снижением дозы и одновременным приёмом ЦсА в дозе 3,5 мг/сут Подробная схема приёма ЛС во 2-й группе пациентов представлена в табл. 6. Таблица 6 Схема приёма ЛС у больных ГА с потерей 50% и более волос на скальпе, а также частичной или полной утратой волос на других участках кожного покрова Месяц Неделя I 1-я Монотерапия Преднизолон (таблетки по 5 мг), мг/сут (число таблеток) 40,0 (8) Комбинированная терапия Преднизолон ЦсА (капсулы (таблетки по 5 по 25, 50, 100 мг), мг/сут мг), мг/кг в (число сутки таблеток) 15,0 (3) 3,5 2-я 35,0 (7) 15,0 (3) –//– 3-я 30,0 (6) 13,75 (2¾) –//– 4-я 25,0 (5) 13,75 (2¾) –//– 77 II III IV V VI 5-я 20,0 (4) 12,5 (2½) –//– 6-я 15,0 (3) 12,5 (2½) –//– 7-я 13,75 (2¾) 11,25 (2¼) –//– 8-я 13,75 (2¾) 11,25 (2¼) –//– 9-я 12,5 (2½) 10,0 (2) 3,0 10-я 12,5 (2½) 10,0 (2) –//– 11-я 11,25 (2¼) 8,75 (1¾) –//– 12-я 11,25 (2¼) 8,75 (1¾) –//– 13-я 10,0 (2) 7,5 (1½) –//– 14-я 10,0 (2) 7,5 (1½) –//– 15-я 8,75 (1¾) 6,25 (1¼) –//– 16-я 8,75 (1¾) 6,25 (1¼) –//– 17-я 7,5 (1½) 5,0 (1) 2,5 18-я 7,5 (1½) 5,0 (1) –//– 19-я 6,25 (1¼) 5,0 (1) –//– 20-я 6,25 (1¼) 5,0 (1) –//– 21-я 5,0 (1) 5,0 (1) –//– Оценка клинической эффективности лечения Контроль невооружённым эффективности глазом, а также лечения с осуществлялся помощью визуально видеотрихоскопического оборудования во время повторных амбулаторных приёмов. На заключительном этапе определяли эффективность лечения с использованием следующих критериев: 78 • нет эффекта: наблюдается дальнейшее развитие заболевания в виде расширения границ очагов либо изменения отсутствуют, в эту группу включали также пациентов с ростом одиночных велюсных волос; • частичный эффект: некоторая степень возобновления роста пигментированных волос в очагах, которые не маскируют облысение; • полный эффект: косметически приемлемое (до или 95%) полное возобновление роста волос в очагах. Ближайшие и отдалённые результаты изучали спустя 3 и 6 мес после завершения лечения. Методы исследования Патоморфологические и иммуногистохимические исследования выполняли на кафедре патологической анатомии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Были исследованы биоптаты кожи скальпа 44 больных ГА: 32 женщин и 12 мужчин в возрасте от 18 до 56 лет (средний возраст 31,5 года). У 20 пациентов наблюдалась активная стадия заболевания, у 24 – хроническая. Локальная форма (ЛА) ГА была констатирована у 28 пациентов, тотальная (ТА) и универсальная (УА) – у 16. Сведения о длительности последнего обострения до момента исследования у пациентов представлены в табл. 7. Таблица 7 Клиническая характеристика больных ГА и продолжительность последнего эпизода Стадия ГА Число образцов ЛА ТА, ТА/УА, УА Активная 20 20 – Хроническая 24 8 16 Продолжительность последнего эпизода ГА <3 мес 3–12 12–24 >2–5 мес мес лет – 9 11 – – 9 9 6 79 До начала лечения биоптаты у больных ГА брали в очаге облысения на коже скальпа с помощью одноразового циркулярного ножа диаметром 4 мм (punch-биоптат) под местной анестезией раствором ультракаина (1 мл). Дефект кожи ушивал хирургическими шёлковыми нитями, швы снимали через 3 дня. В динамике образцы кожи скальпа были изучены у 13 пациентов (10 женщин и 3 мужчин). У 6 больных до начала лечения по клиническим данным наблюдалась активная стадия и у 7 – хроническая, в том числе у 5 – ТА и УА. Образцы ткани в процессе медикаментозной терапии (через 9–10 нед с момента возобновления роста волос) брали в зонах, максимально приближенных к месту первичного их изътия (до лечения). В качестве контроля изучены биоптаты кожи скальпа 7 здоровых людей (1 мужчины и 6 женщин; средний возраст – 41,6 года), полученные в ходе пластических операций. Биопсийный материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, содержащем фосфатный буфер, обрабатывали в аппарате гистологической проводки тканей «Scandon» (Великобритания) и заливали в парафин. Суммарное время фиксации, проводки и заливки материала не превышало 48 ч. Затем готовили серийные парафиновые срезы толщиной 4 мкм, фиксировали их на предметных стеклах и инкубировали в термостате при температуре 370С в течение 12 ч. Затем срезы депарафинировали, обезвоживали и подвергали регидратации в батарее, включающей 3 смены ксилола, 2 смены абсолютного этилового спирта, спирты убывающей крепости (95; 80 и 70%) и дистиллированную воду. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином. При проведении патоморфологических исследований оценивали общие морфологические процессы при ГА – такие, как наличие и интенсивность воспалительного инфильтрата, его распределение относительно структур кожи, наличие склероза, патологических изменений в эпителии фолликулов, присутствие волосяных стержней в фолликуле. 80 Иммуногистохимический (ИГХ) метод использовали для верификации диагноза ГА. Для иммунофенотипирования количества и распределения CD25/IL2Rα+-клеток, CD95+-клеток (или Fas), CD95(L)+ (или FasL), bcl-2+, Ki67+, CK15+, VEGF+ использовали соответствующие моноклональные антитела (табл. 8). Серийные парафиновые срезы образцов исследовали ИГХ-методом. Для этого часть парафиновых срезов монтировали на стекла с поли-L-лизиновым покрытием. Демаскировка антигенных детерминант осуществлялась кипячением в цитратном буфере с рН 6,0 в СВЧ-печи при мощности 600 Вт в течение 20 мин. Далее стекла остывали в растворе цитратного буфера 20 минут при комнатной температуре. Во избежание высыхания срезов последующие этапы ИГХ-реакции проводили во влажной камере. Остывшие стекла инкубировали в течение 15 мин с 3% раствором Н2О2. После обработки перекисью водорода стекла ополаскивали в растворе фосфатного буфера (рН 7,0–7,6), после чего срезы инкубировали с 1% раствором альбумина в течение 30 мин. По окончании инкубации излишки альбумина аккуратно стряхивали со срезов и наносили первичные антитела (табл. 8). Таблица 8 Перечень моноклональных антител и их специфичность Маркёр CD25/IL2Rα CD95 (Fas) CD95(L) (FasL) bcl-2 Ki67 CK15 Специфичность Рецептор к IL2 Мембранный белок, опосредующий апоптоз Лиганд для молекулы Fas Внутриклеточный белок, подавляющий апоптоз Универсальный маркёр пролиферации Белок внутриклеточных филаментов клеток базального слоя многослойного эпителия Рабочее разведение 1:100 Производитель 1:100 LabVision 1:100 LabVision 1:100 Dakocytomation 1:100 Dako 1:100 Dako LabVision 81 Фактор роста сосудистого эндотелия Детектор клеток апоптоза VEGF Apo 1:100 Epitomiks RTU (readyto-use) Promega, USA Срезы инкубировали с первичными антителами от 30 мин до 1 ч (в зависимости от рекомендаций фирмы-производителя в спецификации к антителу). Далее срезы отмывали в фосфатном буфере (рН 7,0–7,6) для удаления излишков первичных антител, не связавшихся с эпитопами, и инкубировали с вторичными антителами в течение 1 ч, затем ополаскивали в фосфатном буфере (рН 7,0–7,6). В качестве вторичных антител использовали авидин-биотиновый комплекс (АВК KIT, DAKO, Дания). Для визуализации места связывания антитела с антигеном использовали фермент (пероксидазу хрена) в присутствии субстрата (перекиси водорода) и хромогена с 3,3-диаминобензидином (LSAB, DakoCytomation, Denmark). В результате образовывался нерастворимый в органических растворителях конечный продукт реакции, который визуализировался в виде коричневого окрашивания структур клеток. Далее срезы ополаскивали в дистиллированной воде и подкрашивали ядра гематоксилином. Затем срезы обезвоживали в спирте нарастающей крепости (70; 80 и 95%) и в 2 сменах абсолютного спирта, дифференцировали в 3 сменах ксилола, после чего срезы заключали под покровное стекло, используя синтетическую монтирующую среду. Результаты оценивали полуколичественным и количественным методами. Оценка выраженности воспалительного инфильтрата, склероза и повреждения эпителия ВФ проводилась на гистологических срезах, окрашенных гематоскилином и эозином. Каждый из названных признаков оценивали по 6балльной системе: слабая выраженность – 2 балла, умеренная – 4, выраженное изменение – 6 баллов. Содержание CD25/IL2Rα, CD95, FasL, VEGF, Ki67, CK15+, bcl-2 определяли по ИГХ-данным: процент окрашенных клеток на 100 клеток данного типа (эпителия). 82 Детекцию клеток, находящихся в состоянии апоптоза, определяли с использованием in situ labeling TUNEL System (Promega, USA). Данный метод основан на выявлении разрывов ДНК в ядрах клеток с помощью ферментативных реакций. Подсчет процента апоптозных телец проводили количественным методом из расчета на 300 клеток. Статистическая обработка данных Статистический анализ проводили с применением пакета прикладных программ STATISTICA 6.0. Проверка на нормальность распределения осуществлялась с помощью критерия Шапиро–Уилка. Описательная статистика количественных признаков представлена в виде среднего значения и ошибки среднего (M±m). При сравнении показателей до и после лечения внутри групп (анализ признаков в динамике) использовали тест Вилкоксона. При сравнении групп по количественным признакам использовали U-тест Манна–Уитни. Оценка корреляционных связей осуществлялась с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Для сравнения достоверности различий при оценке частот распределения побочных эффектов в подгруппах был использован точный критерий Фишера. Глава 3. Результаты собственных исследований 3.1. Оценка степени тяжести заболевания и общая характеристика данных с учётом тяжести процесса С целью точного определения степени тяжести патологического процесса с учётом площади потери волос на голове были использованны критерии SBN. Признак S был условно ранжирован на 5 градаций: от 1 до 5 баллов, соответствовавших определённому проценту потери волос на голове (см. выше «Оценка степени тяжести заболевания»). Показатель потери волос на туловище B имел 3 градации, соответствовавшие степени вовлечённости в 83 патологический процесс: 0 – волосы на туловище не вовлечены, 1 балл – вовлечены частично, 2 балла – полностью отсутствуют. Показатель дистрофических изменений ногтей N имел 2 градации: 0 – ногти здоровы, 1 балл – есть дистрофические изменения. Мы использовали оценку степени тяжести ГА по сумме баллов S+B+N, где признак S был ведущим. Согласно этой оценке, лёгкой форме соответствовала сумма показателей S+B+N=1, если сумма определялась в диапазоне 2–3, то это соответствовало среднетяжёлой форме, в диапазоне 4–8 – тяжёлой форме. Анализ данных показал, что клинические варианты гнёздной алопеции с потерей >25% волос на голове статистически значимо осложнялись признаками частичной (у 28%; p≤0,000007) или полной (у 13,4%; р<0,01) утраты волос на туловище и конечностях, а также дистрофией ногтевых пластинок (у 24,4%; р≤0,000004), что утяжеляет патологический процесс. При потере >75% волос на голове потеря волос на туловище и конечностях встречалась у 82% пациентов (частичная – у 36,4%; р≤0,01; полная – у 45,5%; p≤0,00000004), дистрофия ногтей – у 46% (р≤0,00006). Таким образом, анализ данных, учитывающий признаки SBN, позволяет точнее оценить степень тяжести ГА, а сумма показателей в баллах может быть применена для оценки тяжести заболевания. Болезнь оценивается как лёгкая при сумме баллов не более 1, среднетяжёлая – при сумме баллов 2–3, тяжёлая – при сумме баллов 4–8. Положительные значения признаков B и N рассматриваются, как признак утяжеления патологического процесса, модель S2–S3 – как среднетяжёлая и модель S1 (потеря до 25% волос) – как лёгкая форма заболевания. На основании полученных данных можно сделать вывод, что полиморфизм клинических вариантов необходимо учитывать при выборе тактики лечения. Системные методы лечения могут быть применены уже при потере волос на голове >25% в случае поражения волос на других участках кожного покрова и дистрофии ногтей. 84 Для облегчения сбора информации, касающейся особенностей анамнеза, пациенты были условно разделены на 2 группы: с лёгким течением и потерей волос <25% площади скальпа и со среднетяжёлым и тяжёлым течением ГА, с потерей волос на голове >25%. Анализ данных с учётом тяжести течения заболевания показал, что у пациентов с более тяжёлой формой ГА заболевание чаще (p=0,03) проявлялось в возрасте до 13 лет (табл. 9). При этом у них чаще отмечалось >3 эпизодов (у 41 из 82 больных; для сравнения: при лёгком течении – у 14 из 63 пациентов; р=0,001). 85 Таблица 9 Выраженность потери волос с учётом возраста пациентов при начале заболевания Процент потери волос Возраст начала заболевания, годы <13 на голове <25% 13–19 20–30 ≥31 Число больных, абс. (%) 10 (16) 10 (16) 19 (30) 24 (38) 26 (31,7) 24 (29,3) 18 (21,9) 14 (17,1) 36 (24,8) 34 (23,5) 37 (25,5) 38 (26,2) (n=63) >25% (n=82) Всего пациентов (n=145) Продолжительность последнего эпизода >2 лет также чаще наблюдалась при более тяжёлом течении (р≤0,04). Статистически значимых различий по отягощённости семейного анамнеза в рассматриваемых группах не выявлено, ГА в анамнезе у ближайших родственников по данным анамнеза встречалась соответственно в 6,5% и 11% случаев (р=0,4) и в среднем составила 9%. 3.1.1. Результаты клинического обследования пациентов с ГА, особенности дерматоскопической картины с учётом активности заболевания Активная стадия заболевания была выявлена у 77 пациентов – наблюдалось расширение границ очага облысения в виде зоны расшатанных волос по периферии очага, где волосы при небольшом усилии легко обламывались. В процессе клнико-лабораторного мониторинга у этих пациентов появлялись новые очаги алопеции или имеющиеся очаги сливались между собой. Пациенты испытывали субъективные ощущения в виде зуда, чувства ползания мурашек в 86 зоне поражения. Нередко при осмотре невооружённым глазом в очаге облысения определялась лёгкая гиперемия (рис. 4). При дерматоскопии определялись специфические фолликулярные признаки, характерные для ГА: интенсивные жёлто-коричневые точки вокруг устья пустых фолликулов; вокруг сохранённых стержней волос, растущих вблизи очага облысения, выявлялись перипилярные жёлтые точки, что свидетельствовало о вовлечённости в патологический процесс фолликулов, которые при осмотре невооружённым глазом выглядели здоровыми. В этих же зонах определялись классические признаки гнёздной алопеции: пеньки волос в виде восклицательного знака в зоне расшатанных волос, чёрные точки кадаверизованных волос в устье фолликулов недавно выпавших волос, а также пеньки волос в виде головешек (рис. 5, А, Б). Рис. 4. Общий вид локальной формы ГА в активную стадию 87 * А Б Рис. 5 А, Б. Классические признаки активной ГА (А, Б): красная стрелка – жёлтые точки, кадаверизованные волосы, зелёная стрелка – пеньки в виде восклицательного знака, звёздочка – волос в виде «головёшки» У 68 пациентов болезнь находилась в неактивной (хронической) стадии; у них не наблюдалось появления новых очагов или признаков расширения границ существующих очагов. Эти пациенты не жаловались на субъективные ощущения (на изменение чувствительности кожи в очагах облысения), однако у пациентов с УА, у которых отсутствовали брови и ресницы, ощущался дискомфорт в области век, временами появлялись их покраснение, преходящее чувство рези в глазах, ощущение в них «песка», что вынуждало пациентов пользоваться каплями для увлажнения глаз. При клиническом осмотре кожные покровы в очагах облысения были обычной окраски, иногда кожа выглядела гипотрофичной. Зона расшатанных волос по краю очагов у данных пациентов не определялась. При дерматоскопии в устье пустых фолликулов определялся фолликулярный признак в виде желто-коричневых точек (рис. 5). Иногда в устье фолликулов встречались одиночные депигментированные, короткие, длиной <0,5 см, пушковые волосы (рис. 6). 88 Рис. 6. Пушковые депигментированные волосы в очаге облысения при ГА У пациентов с хронической стадией алопеции достоверно чаще, чем в активной стадии (р≤0,02), болезнь продолжалась >2–5 лет. 3.2. Морфологические изменения в очагах пораженной кожи у больных ГА Гистологическая картина при неизменённой коже. При исследовании 7 образцов ткани здоровых (доноры) выявлена сохранность эпидермиса, представленного стратифицированным плоским ороговевающим эпителием. Дерма построена из фиброзной ткани с сосудами капиллярного типа, больше выраженными в папиллярном слое. Дериваты кожи представлены ВФ, потовыми и сальными железами. На продольных срезах ВФ четко прослеживаются волосяные сосочки с питающими сосудами, воспалительная инфильтрация отсутствует (рис. 7). 89 Рис. 7. Гистологическое исследование. Здоровая кожа; окраска гематоскилином и эозином Морфологическая характеристика образцов с активной (острой) ГА. Из 44 исследованных биоптатов 20 были получены от больных с активной стадией заболевания. Биопсийный материал брали из зоны облысения, где при осмотре обнаруживались лёгкая гиперемия кожи и специфические признаки активности патологического процесса: присутствовали пеньки обломанных волос и чёрные точки в устье фолликулов, жёлто-коричневые интенсивные перифолликулярные точки вокруг пустых фолликулов или перипилярных зон аффектных фолликулов. Клинический фенотип заболевания определялся в диапазоне S1–S3. При окрашивании гематоксилином и эозином морфологическая картина при активной стадии ГА характеризовалась наличием обильного неспецифического воспалительного инфильтрата, который выявлялся во всех 20 образцах биоптатов. Инфильтрат состоял преимущественно из лимфоцитов, макрофагов и других мононуклеартных элементов, располагался как перифолликулярно (рис. 8, А), так и вокруг сосудов (рис. 8, Б). По отношению к самому волосяному фолликулу воспалительный клеточный инфильтрат локализовался в его нижней зоне (рис. 8, В). При этом часть воспалительных элементов могла проникать внутрь корневой 90 зоны ВФ, между эпителиальными клетками наружной и внутренней оболочек эпителиального влагалища корня волоса (рис. 8, Г). Патология эпителия ВФ в активной стадии ГА проявлялась в виде выраженного дис- и паракератоза, в единичных биоптатах наблюдались признаки апоптоза эпителиоцитов, а также инфильтрация стромы. Апоптозные тельца в виде немногочисленных округлых клеток с уплотненным гипербазофильным ядром и отсутствующим ядрышком визуализировались в оболочках эпителиального влагалища в зоне прикрепления мышцы, поднимающей волос, и в нижней части фолликула (рис. 8, Д). В 9 биоптатах из 20 (45%) отмечались изменения в шиповатом слое в виде внутриклеточного отека, наблюдались разрыхление и фрагментация коллагеновых волокон дермы, выявлялись расширение просветов сосудов и утолщение их стенок. В большинстве шахт ВФ волосы отсутствовали (рис. 8 Е), однако в 6 биоптатах из 20 (30%), взятых из зоны расшатанных волос, воспалительный инфильтрат окружал ВФ с дистрофичными анагеновыми волосами. Морфологическая характеристика образцов с хронической ГА. 24 из 44 исследованных биоптатов были получены от больных с хронической стадией заболевания (очаги облысения у них существовали от 6 мес до 5 лет), без признаков активности патологического процесса. Клинический фенотип заболевания определялся в диапазоне S2–S5. Кожа в очагах поражения была бледно-розовой окраски, при дерматоскопии определялись пустые устья фолликулов, визуализация которых усиливалась жёлтыми перифолликулярными точками. При гистологическом исследовании очагов с хроническим течением процесса наблюдали небольшое утолщение эпидермиса, слабый ортокератотический гиперкератоз с формированием небольших рыхлых пробок в устьях фолликулов; отмечалась очаговая вакуольная дистрофия клеток шиповатого слоя. В дерме обнаруживались хорошо структурированные пилосебацейные комплексы, в которых отсутствовали волосяные стержни; 91 перифолликулярные соединительнотканные капсулы были утолщены. Вокруг сосудов дермы и местами перифолликулярно наблюдалась слабая инфильтрация из гистиоцитов и лимфоцитов (рис. 8, Ж). Во всех биоптатах отмечались уменьшение количества ВФ, их атрофия, умеренно выраженные перифолликулярный и периваскулярный склероз, а также утолщение коллагеновых волокон, уменьшение отека тканей с выраженным уплотнением стенок сосудов (рис. 8, З). А В Б Г 92 Д Е Ж З Рис. 8. Морфологическая картина в активной стадии ГА. А – лимфогистиоцитарная инфильтрация в перифолликулярной зоне, ×100; Б – лимфогистиоцитарный периваскулярный инфильтрат, ×200; В – проникновение клеток инфильтрата в ВФ с его разрушением, ×250; Г – клетки воспалительного инфильтрата между оболочками корня ВФ, ×250; Д – апоптозные тельца при ГА, ×250; Е – отсутствие стержня волоса в ВФ, ×600; Д – фиброз перифолликулярных капсул, слабая гистиолимфоцитарная инфильтрация, ×250; Е – периваскулярный склероз и лимфогистиоцитарная инфильтрация, ×250; окраска гематоскилином и эозином В составе инфильтратов обнаруживались тканевые базофилы в фазе дегрануляции (рис. 9). 93 Рис.9. Тканевые базофилы, ×100 Таким образом, морфологические проявления в тканях с длительно персистирующей ГА изменяются. В острую стадию наблюдаются обильный воспалительный клеточный инфильтрат; дис- и паракератоз эпителия ВФ, признаки апоптоза клеток матрикса ВФ, внутриклеточный отек, разрыхление коллагеновых волокон, утолщение стенок сосудов, расширение устьев фолликулов, отсутствие волос или дистрофичный анаген в ВФ. В хроническую стадию отмечаются атрофия ВФ, умеренно выраженный перифолликулярный и периваскулярный инфильтрат, накопление экстрацеллюлярного матрикса, включая коллагеновые волокна, фибробластические элементы и единичные склерозированные сосуды, склероз дермы (рис. 10). 94 Рис. 10. Морфологические изменения при ГА с учётом активности патологического процесса (в баллах) 3.3. Оценка состояния процессов иммунной регуляции на основе распределения CD25/IL2Rα+-клеток в образцах кожи при ГА ИГХ-метод был применён для изучения состояния процессов иммунной регуляции в пораженной коже больных ГА и у здоровых доноров (контроль). В неизменённой коже единичные лимфогистиоцитарные элементы присутствовали вокруг сосудов дермы, а на отдельных клетках наблюдалась экспрессия CD25/IL2Rα (рис. 11, А). В активной стадии ГА (n=20) в инфильтрате или клетках ВФ CD25/IL2Rα+клетки отсутствовали (рис. 11, Б). При хронической стадии ГА (n=24) наблюдался скудный инфильтрат. Во всех биоптатах, полученных от больных с ТА/УА и полученных от больных с ЛА (за исключением одного образца), CD25/IL2Rα+-клетки отсутствовали (рис. 11, В, Г) (табл. 10). В единственном биоптате, взятом у пациента с лёгкой формой ГА, 95 обнаруженные CD25/IL2Rα+-клетки располагались периваскулярно, по ходу сосудов среднего калибра. А Б В Г Рис. 11. ИГХ-исследование с антителами к CD25/IL2Rα. А – контроль (неизмененная кожа), CD25/IL2Rα+-клетки в коже здорового донора, ×250; Б – при активной стадии ГА, CD25/IL2Rα+-клетки в воспалительном инфильтрате отсутствуют, ×100; В – при хронической стадии у больных ТА/УА, CD25/IL2Rα+-клетки в воспалительном инфильтрате отсутствуют, ×200; Г – у больного с ЛА, CD25/IL2Rα+-клетки в воспалительном инфильтрате отсутствуют ×200 Таблица 10 Содержание CD25/IL2Rα -клеток в коже при ГА (M±m, %) + Активная стадия ГА Маркёр (n=20) Хроническая стадия ГА Контроль (n=7) (n=24) Количество клеток в воспалительном инфильтрате CD25/IL2Rα+ 0 0,04±0,04* Количество клеток 1,4±0,2* Примечание: * различия достоверны по сравнению с контролем при p<0,001 96 Таким образом, ИГХ-исследование образцов ткани, полученной от здоровых доноров и от больных ГА, показало выраженное отличие в распределении иммунорегуляторных CD25/IL2Rα+-клеток. При ГА основную массу клеток перифолликулярного и периваскулярного инфильтратов составили Т-лимфоциты, количество которых было максимальным в активную стадию болезни и сокращалось в хроническую стадию вместе с уменьшением плотности инфильтрата. CD25/IL2Rα+-клетки не выявлялись ни при активном, ни при хроническом течении ГА. 3.4. Особенности пролиферации, дифференцировки и апоптоза клеток, а также процесса ангиогенеза при ГА Ткани организма характеризуются определённым постоянством качественного и количественного состава. Тканевой гомеостаз обеспечивается балансом между такими фундаментальными процессами, как пролиферация, дифференцировка и апоптоз клеток. Каждый из указанных механизмов играет определённую роль в тканевом гомеостазе и строго регулируется. Поскольку их нарушение лежит в основе ряда кожных заболеваний, следующим этапом работы было подробное исследование каждого из этих процессов при ГА путём изучения их основных ИГХ-маркёров и сравнения с показателями у здоровых людей. ИГХ-характеристика тканевого гомеостаза ВФ и перифолликулярных областей у здоровых доноров Клетки, экспрессирующие CK15, были выявлены в наружном эпителиальном влагалище фолликула, преимущественно в зоне, прилегающей к мышце, поднимающей волос (зона bulge) и в зоне волосяного сосочка в нижней части луковицы (рис. 12, А). Ki67+ и bcl-2+-клетки выявлялись в зоне базальной мембраны эпидермиса и в области наружного эпителиального влагалища корня НЭВК (рис. 12, Б, В). Fas+ и VEGF+-клетки выявлялись в единичных 97 эпителиальных клетках дермального сосочка, FasL+-клетки в биоптатах здоровых доноров не выявлены (рис. 12, Г). При TUNEL-тесте обнаружено низкое содержание Apo-клеток в НЭВК. Количественное распределение клеток, ИГХмаркёров гомеостаза в биоптатах здоровых людей представлено в табл. 11. А В Б Г Рис. 12. Результаты ИГХ-исследования – реакция с антителами: А – к CK15, ×100; Б – к Ki67, ×100; В – к bcl-2, ×200; Г – к FasL, ×400 98 Таблица 16 Распределение ИГХ-маркёров гомеостаза (M±m, %) в ВФ в норме (контроль) ИГХ-маркёр Количество клеток 16±1,0 28,7±1,1 26±1,5 + Ki67 Bcl-2+ CK15+ VEGF+ - эпителий дермального сосочка - дерма CD95+ FasL+ Apo+ 2,7±0,3 0 5,1±0,4 0 0,09±0,02 Таким образом, проведенное исследование показало, что состояние тканевого гомеостаза в здоровом анагеновом ВФ поддерживается за счёт балланса между процессами пролиферации и дифференцировки, формируемого в контроле программируемой гибелью клеток с участием противоапоптозного белка bcl-2, выявляемого в клетках матричной зоны ВФ. ИГХ- характеристика нарушений тканевого гомеостаза у пациентов с активной стадией ГА Экспрессия CK15 наблюдалась в базальном слое покровного эпителия, но практически не выявлялась в фоллликулярном эпителии, что, вероятно, связано с отсутствием синтеза волосяного волокна (рис. 13, А, Б). В активную стадию ГА наблюдалось уменьшение количества Ki67+-клеток до 4,6%, которые выявлялись в основании ВФ и в базальном слое эпидермиса (рис. 13, В, Г). О том, что пролиферация в острой фазе ГА значительно понижена, свидетельствовало также отсутствие bcl-2+-клеток в эпителиоцитах ВФ (рис. 13, Д, Е). 99 А Б В Г Д Е Рис. 13. ИГХ-реакция с атителами: А – к CK15, ×100; Б – к CK15, ×400; В – к Ki67, ×200; Г –к Ki67, ×100; Д – к bcl-2, ×100; Е – к bcl-2, ×200 100 Исследование процессов апоптоза. Исследование апоптоза с помощью TUNEL-теста позволило обнаружить апоптозные тельца среди клеток эпителия НЭВК как в зоне утолщения bulge (зоне стволовых клеток), так и в нижней части ВФ (34‰ против 0,09‰ в контроле, р 0,0001). Апоптоз в активную стадию ГА носил выраженный характер (рис. 14, А). В тех же зонах, где обнаруживались апоптозные тельца (в зоне bulge и в нижней части ВФ), на кератиноцитах ВФ выявлялись до 90% клеток с Fas/Apo-рецепторами CD95+ (рис. 14, Б, В). В воспалительном инфильтрате выявлялось 54% клеток с FasL (рис. 14, Г–Е). А Б В Г 101 Д Е Рис. 14. Исследование процессов апоптоза: А – методом TUNEL, ×400; Б – ИГХ-реакцией с антителами к Fas (CD95), ×400; В – к Fas (CD95), ×200; Г–Е – ИГХ-реакцией с антителами к FasL (CD95L), соответственно ×200, ×400, ×400 Умеренное количество VEGF обнаруживали в эпителии, эндотелии сосудов и в клетках инфильтрата (до 12% клеток каждого типа) (рис. 15). Рис. 15. ИГХ-распределение (%) ключевых маркёров гомеостаза и сосудистого фактора в образцах ткани с активной ГА и в контроле Таким образом, повреждение ВФ в активную фазу патологического процесса происходит вследствие апоптоза клеток отдельных его частей, который 102 осуществляется эффекторных по иммунному механизму клеток воспалительного при взаимодействии FasL- инфильтрата и Fas/Apo-рецепторов фолликулярного эпителия НЭВК волоса. Процесс апоптоза сопровождается отсутствием экспрессии bcl-2 и уменьшением числа пролиферирующих Ki67+-клеток. Прекращаются процессы дифференцировки кератиноцитов эпителиальной выстилки ВФ, наблюдается умеренный ангиогенез, который регулируется макрофагальными элементами воспалительного инфильтрата и отчасти эндотелием предсуществующих сосудов. ИГХ-особенности нарушений тканевого гомеостаза у пациентов с хронической ГА Экспрессия CК15 выявлялась в эпителии наружной оболочки зоны bulge и в зоне волосяного сосочка, а также в отдельных клетках между этими зонами, составляя около 10% (рис. 16, А; табл. 12). В отличие от активной стадии, при которой наблюдаются снижение пролиферативной активности и отсутствие процессов дифференцировки, в хронической стадии отмечается расширение зоны пролиферации клеток в инфундибулярной области, а также в области bulge (рис. 16, Б). Ki67 выявляется в 9,4% эпителиоцитов. В матричной зоне ВФ в области дермального сосочка обнаруживаются bcl-2+-клетки (16,1±0,4%), отсутствовавшие в активной стадии заболевания (рис. 16, В; табл. 12), а также единичные воспалительные клетки с FasL (1,3±0,1%) в скудном воспалительном инфильтрате (рис. 16, Г, Д) и умеренное количество СD95+ эпителиоцитов, в основном на поверхности клеток внутренней оболочки корня волоса (24±1,3%). 103 А Б В Г Д Рис. 16. ИГХ-реакция с антителами: А – к CK15, ×200; Б – к Ki67, ×200; В – к bcl-2, ×400; Г – к Fas (CD95), ×400; Д – к FasL (CD95L), ×100 104 Уровень апоптоза в хроническую стадию ГА был менее выраженным (рис. 17). Это связано с выраженной деструкцией волосяного волокна. TUNEL-тест выявлял единичные апоптозные тельца (1,3±0,1%), но ихуровень почти десятикратно превышал показатели в здоровых контролях. Экспрессия VEGF в хроническую стадию ГА отсутствовала в дерме, но сохранялась в единичных эпителиальных клетках дермального сосочка. . Рис. 17. Апоптоз при ГА Таким образом, патологического клинические процесса признаки сопровождаются снижения активности уменьшением плотности воспалительного инфильтрата, среди клеток которого преобладают тканевые макрофаги (ведущие клетки процессов регенерации тканей) выраженным снижением детекции апоптозных телец, отсутствием VEGF+-клеток в дерме, но с сохранением их небольшого количества в эпителиоцитах дермального сосочка, появлением в матричной зоне ВФ небольшого количества Кi67+-, bcl-2+- и CK15+клеток (табл. 12). Кроме того, синтезирующие СК15+ эпителиоциты появлялись в области, включающей зону bulge. Всё вместе это свидетельствует о процессах частичной репарации в ВФ. 105 Вместе с тем при продолжительности заболевания >2 лет процессы репарации ВФ сопровождаются его атрофией с развитием склеротических изменений и накоплением экстрацеллюлярного фибробластических матрикса, в том числе элементов, компонентов коллагеновых волокон, и склерозированием микрососудов. Таблица 12 ИГХ-распределение ключевых маркёров гомеостаза и сосудистого фактора в образцах ткани при ГА и в контроле (M±m, %) Маркёр до лечения Ki67 Bcl-2 CK15 VEGF - дерма - эпителий дермального сосочка Активная стадия 4,6±0,3** 0 0 Хроническая стадия *9,4±0,3 16,1±0,4* 10,2±0,5* Контроль 12,5±0,6 11,6±0,3** **0,2±0,1 **4,4±0,4 0 2,7±0,3 15,9±1,0 28,7±1,1 26±1,5 Примечание *различия достоверны с вероятностью ошибки р≤0,03 **различия достоверны с вероятностью ошибки p≤0,006 Значок слева – различия между формами Значок справа – различия по сравнению с контролем Глава 4. Эффективность лечения пациентов с гнёздной алопецией (ближайшие и отдаленные результаты) Результаты нашего исследования и многочисленные научные данные доказывают, что ГА характеризуется наличием обильного неспецифического воспалительного инфильтрата, располагающегося как перифолликулярно, так и вокруг сосудов. При этом основную массу клеток инфильтрата, состоящего из лимфоцитов, макрофагов и других лимфогистиоцитарных элементов, составляют активированные Т-лимфоциты и макрофаги. Наиболее эффективными препаратами в отношении воздействия на активированные лимфоциты являются ГКС, которые могут быть использованы в различных лекарственных формах. 106 Мы разработали метод лечения больных ГА на основе патогенетических особенностей заболевания и с учётом клинического полиморфизма, который предполагает разную степень потери волос: от одиночных очагов на голове до полной потери волос по всему кожному покрову. Все пациенты были разделены на 2 большие группы. В 1-ю группу вошли пациенты с частичной потерей волос на голове (локальная форма ЛА), во 2-ю – пациенты как с частичной, но более выраженной (>50%) утратой волос, так и с полным отсутствием волос на голове в сочетании с частичной или полной их утратой на туловище и конечностях. 4.1. Клиническая характеристика и результаты лечения пациентов 1-й группы В 1-й группе было 96 пациентов с ГА (с потерей волос на голове до 50%) в возрасте от 16 до 60 лет (мужчин – 33, женщин – 63), разделённых с учётом лечения на 3 подгруппы. У 51 пациента развившийся эпизод ГА был 1-м, у 16 – 2-м, у 16 – 3-м, у 7 – 4м, у 6 – 5-м и более (у одного пациента это был 8-й эпизод, у другого – 15-й) (табл. 13). Цвет волос также играл существенную роль в развитии заболевания. В основном болезнь поражала темноволосых людей – обладателей чёрных и коричневых волос, в меньшей степени – русоволосых (меньше половины из числа обследованных). Таблица 13 Количество эпизодов возникновения ГА с учётом распределения пациентов в подгруппы Число эпизодов ГА 1 2 3 4 5 и более 1-я (n=38) Подгруппа 2-я (n=23) 3-я (n=35) Всего больных (n=96) 22 4 4 5 3 12 3 6 2 17 9 6 2 1 51 16 16 7 6 107 Продолжительность последнего эпизода ГА составила <3 мес – у 45 пациентов, от 3 до 12 мес – у 32, от 12 до 24 мес – у 9, от 2 до 5 лет – у 10 пациентов (табл. 14). Таблица 14 Продолжительность последнего эпизода ГА с учётом распределения пациентов в подгруппы Продолжительность эпизода 1 (n=38) Подгруппа 2 (n=23) 3 (n=35) <3 мес 3–12 мес 12–24 мес 2–5 лет 24 12 1 1 7 6 5 5 14 14 3 4 Всего больных (n=96) 45 32 9 10 Степень потери волос на голове варьировала от одиночных локальных очагов площадью <25% скальпа, до выраженной утраты волос на голове, достигающей 95%. Фенотип ГА <25% потери волос (S1) имели 63 больных, у 26 обследованных потеря волос была в пределах 25–49% (S2), у 5 – от 50 до 74% (S3) и у 2 – в пределах 75–99% (S4). При этом у 5 пациентов наблюдалась также частичная утрата пушковых волос конечностей, а у 4 – повреждение ногтей в виде точечных вдавливаний или продольной исчерченности. Лечение пациентов 1-й группы Внутриочаговые инъекции суспензии кристаллов ГКС, в основном триамцинолона ацетонида, используют для лечения ГА более 40 лет [18, 271]. Безопасный для разовой обработки объём лекарства составляет 2 мл; его хватает для покрытия очага площадью примерно 25% от общего объёма скальпа (шкала SBN). При потере >25% волос скальпа безопасный объём ЛС не позволяет обработать очаг (или очаги) с необходимой тщательностью, что ухудшает 108 качество лечения. Этот факт определил необходимость разработки метода лечения ГКС, более эффективного для локальной ГА с потерей волос >25%. С учётом метода лечения пациенты были распределены в 3 подгруппы: 1-я – внутрикожные инъекции в очаги бетаметазона дипропионата/бетаметазона натрия фосфата 1 раз в месяц; 2-я – наружные аппликации клобетазола пропионата 0,05% в виде мази под окклюзионную повязку на ночь в течение 6 дней, на 7 день – перерыв; 3-я – наружные аппликации клобетазола пропионата 0,05% в виде мази в комбинации с раствором миноксидила 5%, который наносили на очаги спустя 30 мин; процедуру повторяли дважды в день (табл. 15). Таблица 15 Характеристика подгрупп пациентов с учётом клинического фенотипа и объёма лечебных мероприятий Подгруппа 1-я (контроль); стандартная терапия Всего пациентов (м+ж) 38 (10+28) 2-я (монотерапия) 23 (10+13) 3-я (комбинированная терапия) 35 (13+22) Клинический фенотип (число больных) S1B0N0 (29) S1B2N0 (1) S2B0N0 (8) S1B0N0 (13) S2B0N0 (3) S2B0N0 (1) S2B1N0 (1) S2B2N1 (1) S3B0N0 (2) S3B1N1 (1) S4B1N0 (1) S1B0N0 (20) S2B0N0 (10) S2B0N1 (1) S3B0N0 (1) S3B0N1(1) S4аB1N0(2) Вид лечения Способ лечения Внутрикожные Бетаметазона инъекции 1 раз в дипропионат/бетаметазона натрия фосфат в форме месяц раствора для инъекций Клобетазола пропионат Тонкий слой мази 0,05% в форме мази под окклюзионную повязку на очаг алопеции 6 раз в неделю Клобетазола пропионат 0,05% в форме мази в сочетании с раствором миноксидила 5% Мазь клобетазола пропионат (2 раза в день), спустя 30 мин: 5% раствор миноксидила (2 раза в день) 109 Результаты лечения 2 разнополых пациента с ГА из 2-й подгруппы, имеющие фенотипы S2B0N0 и S3B1N1 (выделены жирным шрифтом в табл. 15), выбыли из исследования по независящим от исследователя причинам, сразу после рандомизации. Поэтому в дальнейшем в исследовании участвовали 94 пациента. Возобновление роста волос наблюдалось на 10–18-й день лечения и было более полным у пациентов с одиночными очагами площадью от 9 до 20см2. Обширные очаги облысения лучше восстанавливались у пациентов 3-й подгруппы: волосы в очагах росли плотнее, были более остистыми и пигментированными, чем в 2 других подгруппах. Полное зарастание очагов облысения наблюдалось в сроки от 5 до 16 нед. Результаты клинической эффективности лечения в погруппах представлены в табл. 16, из которой видно, что лечебный эффект отсутствовал у 16% пациентов в 1-й подгруппе, 14% – во 2-й и 3% – в 3-й подгруппе. При этом ухудшение на фоне лечения наблюдалось у 3 женщин – по 1 в каждой подгруппе: в 1-й – у пациентки последний эпизод ГА был 4-м, длился <3 мес, соответствовал фенотипу S2B0N0, в анамнезе – гепатит B; во 2-й – у пациентки эпизод был 3-м, соответствовал фенотипу S1B1N0; в 3-й –эпизод был 2-м и соответствовал фенотипу S2B0N0. Таблица 16 Сравнительная эффективность лечения у больных с очаговой ГА, n (%) Погруппа 1-я (контроль) 2-я 3-я Отсутствие эффекта 6 (16) 3 (14) 1 (3) Частичный эффект 11 (29) 5 (24) 12 (34) Полный эффект 21 (55) 13 (62) 22 (63) Всего больных n=94 38 (100) 21 (100) 35 (100) 110 Достоверных различий в клинической эффективности в зависимости от вида лечения не выявлено (см. табл. 16) даже в случае, если сопоставляли результаты лечения в фенотипически однородных группах: мы провели сравнительный анализ эффективности лечения у 87 пациентов с фенотипом S1–S2, исключив пациентов с фенотипом S3–S4, из подгрупп 2 и 3 (рис. 18). Но и в этом случае достоверность различий между клинической эффективностью разных способов применения ГКС не выявлена (полный клинический эффект у 21/38 пациентов подгруппы 1, у 13/19 подгруппы 2, у 21/31 в подгруппе 3; p>0,1). В целом, клинический эффект был наиболее выражен при наличии одиночного очага с небольшой площадью облысения, приблизительно до 20 см2. В этом случае ремиссии удавалось достичь после 1–2 месяцев лечения (рис. 19). При этом у пациентов 1-й подгруппы установлена зависимость эффективности лечения от площади поражения. Восстановление волос к 30-му дню после однократной инъекци наблюдалось у 3/4 пациентов 1-й подгруппы с потерей волос до 10см2, в то время, как у пациентов с площадью облысения свыше этого размера волосы к указанному сроку восстановились у 5/34 (p≤0,02). В 2 других подгруппах площадь поражения не влияла на эффективность лечения (рис. 20). При локализации очага в затылочной зоне волосы восстанавливались позже, чем в очагах других зон. 111 Рис. 18. Эффективность лечения ГА у пациентов с фенотипом S1–S2 (p>0,1) А Б Рис. 19. Лечение бетаметазона дипропионатом/бетаметазона натрия фосфатом. Данные обследования пациента Г. до лечения (А) и после него (Б) 112 А Г Б Д В Е Рис. 20. Лечение клобетазола пропионатом 0,05%. Данные обследования пациента М. до лечения (А–В) и после него (Г–Е) 113 Значимых побочных эффектов ни в одной из подгрупп не отмечалось. В отдельных случаях наблюдалось развитие точечной атрофии в местах инъекций у пациентов 1-й подгруппы, умеренно выраженный фолликулит на скальпе у пациентов 2-й и 3-й подгруппы. Атрофия была обратимой (регресс происходил, если в эти области долго не проводили повторные инъекции). Тщательный и своевременный гигиенический уход за кожей скальпа минимизировал проявления фолликулита; после завершения лечения они регрессировали спонтанно. Косметически приемлемое отрастание волос в 1-й подгруппе наблюдалось у 55% пациентов, во 2-й – у 62%, и в 3-й – у 63% (без достоверных различий). При этом у пациентов 3-й подгруппы волосы в очагах росли плотнее, были толще и пигментировались быстрее, чем в 1-й и 2-й подгруппах. Комбинированная терапия с миноксидилом 5% способствует более быстрому восстановлению пигментированных волос при обширных участках облысения и оптимизирует лечение ГА. При сравнении эффективности методов лечения в фенотипически однородных группах S1–S2 продемонстрирован одинаково хороший ответ на лечение в обеих сравниваемых подгруппах и в контроле (без достоверных различий в клинической эффективности): 55% пациентов в 1-й подгруппе, 67% во второй и 68% - в 3-й подгруппе. Это говорит о том, что неинвазивный метод лечения ГА с использованием клобетазола пропионата 0,05% в форме мази так же эффективен в лечении пациентов с ГА, как и внутрикожные инъекции бетаметазона дипропионата/бетаметазона натрия фосфата. Отсутствие необходимости инвазивного вмешательства делает этот метод более приемлемым для пациентов с низким порогом болевой чувствительности. В то же время выявлена зависимость скорости наступления клинического эффекта от площади поражения у пациентов, леченных инъекциями бетаметазона дипропионата/бетаметазона натрия фосфата: полный косметический эффект в виде восстановления волос в очаге через 30 дней после начала лечения наблюдался у пациентов с площадью потери волос не более 10 см2, в то время как 114 при применении мази в виде монотерапии или в комбинации с раствором миноксидила наружно, эффект не зависел от площади облысения и даже в случае потери до 90% волос на скальпе (рис. 21, А–З). А Д Б Е В Ж 115 Г З Рис. 21. Лечение клобетазола пропионатом 0,05% в сочетании с миноксидилом 5%. Данные обследования пациентки А. до лечения (А–Г) и после него (Д–З) Таким образом, лечение клобетазола пропионатом 0,05% в форме мази или комбинированная терапия клобетазола пропионатом в сочетании с миноксидилом могут расцениваться как эффективные методы лечения у пациентов с локальными очагами поражения волос на скальпе. Фолликулит является частым побочным эффектом при данных видах лечения и проходит спонтанно после его отмены. 4.2. Клиническая характеристика и результаты лечения пациентов 2-й группы Во 2-й группу вошли 49 пациентов (мужчин – 8, женщин – 41) с распространёнными формами ГА (с частичной потерей волос на голове ≥50%, в том числе с частичной или полной утратой волос на других участках кожного покрова): у 13% отмечена потеря волос в пределах 25–49%, у 17 – от 50 до 74%, у 3 – от 75 до 99%, и у 16 – 100%, в том числе с ТА – 4 и с УА – 12. У 13 больных был фенотип S2 (25–49% потери волос); они были включены в исследование, так как имели максимальную для оценки S2 площадь облысения, при этом у 6 больных отмечалось поражение волос и на туловище, а также у 1 из них – поражение ногтей, у 4 – офиазис. У 2 больных персистенция очагов 116 оставалась без изменений более 5 лет, у 1 пациента выявлена торпидность ко всем проводившимся ранее методам лечения. Больные были в возрасте от 18 до 56 лет. Таким образом, группу с распространённой формой ГА составили пациенты с частичной потерей волос на голове и туловище, соответствующие фенотипам S2B1, S3B0 и S3B1, а также пациенты с полной утратой волос на голове или голове и туловище, соответствующие ГА-фенотипу S4B0 , S4B1, S5B0, S5B1, и S5B2. У 10 пациентов эпизод ГА был 1-м, у 13 – 2-м, у 8 – 3-м, у 10 – 4-м, у 8 было 5 и более эпизодов (у одного – 6-й, у другого – 13-й). В возрасте до 3 лет болезнь развилась у 2 пациентов (более 5 эпизодов ГА), в возрасте от 4 до 10 лет – у 9, от 11 до 14 лет – у 9, от 15 до 17 лет – у 8, в 18 лет и старше – у 21. Продолжительность эпизода <3 мес наблюдалась у 4 больных (число эпизодов ГА ≥3), от 3 до 12 мес – у 19, от 12 до 24 мес – у 14, в течение 2–5 лет – у 4, ≥5 лет – у 8. Монотерапия адекватными дозами ГКС часто даёт побочные эффекты в случае распространённых, тяжёлых форм ГА. Для повышения эффективности терапии мы во 2-й группе у 22 больных ГА применили комплексное лечение преднизолоном и ЦсА. С этой целью пациенты 2-й группы были разделены на 2 подгруппы (сопоставимых по полу и возрасту больных) в соответствии с объёмом лечения (табл. 17). В 1-ю подгруппу вошли 27 пациентов, которые получали монотерапию преднизолоном в таблетках. Стартовая доза зависела от массы тела пациента: до 60 кг – 35 мг/сут; более 60 кг – 40 мг/сут. Каждую неделю дозу преднизолона снижали на 5 мг (1 таблетка), при достижении дозы 15 мг/сут её снижали на 1,25 мг (1/4 таблетки) каждые 2 нед до поддерживающей дозы 5 мг/сут с последующим прекращением лечения. Во 2-ю подгруппу вошли 22 пациента, которые получали комплексное лечение преднизолоном и ЦсА. Начальная доза преднизолона 15 мг/сут, постепенно снижалась каждые 2 нед на 1,25 мг (1/4 таблетки) до поддерживающей дозы 5 мг/сут (1 таблетка) и последующей отменой препарата. 117 Начальная суточная доза ЦсА составляла 3,5 мг/кг; каждые 2 мес дозу снижали на 0,5 мг/кг в сутки до поддерживающей дозы 2,5 мг/кг с последующей отменой ЛС. Лечение длилось 4–6 мес – в зависимости от скорости наступления клинического эффекта. Наблюдение после лечения продолжалось в течение 6 месяцев. Таблица 17 Характеристика подгрупп пациентов с учётом объёма лечебных мероприятий Подгруппа Число пациентов Вид лечения Способ применения Примечание 1-я (монотерапия) 27 Преднизолон в таблетках 5 мг При массе тела до 60 кг: 35 мг/сут, более 60 кг: 40 мг/сут Через 1 нед дозу постепенно снижали, при достижении дозы 15 мг/сут её снижали на ¼ таблетки каждые 2 нед до достижения поддерживающей дозы 5 мг 2-я (комбинированное лечение) 22 Преднизолон в таблетках 5мг 15 мг/сут Через 2 нед дозу постепенно снижали на ¼ таблетки каждые 2 нед. + + 3,5 мг/кг в сутки ЦсА в капсулах по 100 мг, 50 мг и 25 мг Дозу снижали на 0,5 мг/кг в сутки каждые 2 мес Результаты лечения Восстановление роста волос наблюдалось спустя 3–6 нед после начала терапии, при этом во 2-й подгруппе (комплексное лечение) восстановление волос к концу 1-го месяца лечения наблюдалось достоверно чаще, чем в 1-й подгруппе (63,6% против 7,7% соответственно, p≤0,008). Полный клинический эффект был получен у 10 (37,1%) пациентов в 1-й подгруппе и у 11 (50%) во 2-й (табл. 18; рис. 22, А–З). Достоверных различий в клинической эффективности лечения в подгруппах не выявлено (p≤0,4). 118 А Д Б Е В Ж 119 Г З Рис. 22. Лечение преднизолоном в сочетании с ЦсА. Данные обследования пациентки Ж. до лечения (А–Г) и после него (Д–З) Таблица 18 Эффективность моно- и комбинированной терапии у пациентов с потерей волос >50% Подгруппа Нет ответа Частичный ответ Полный или косметически приемлемый эффект Число больных, n (%) 1-я (преднизолон) 2 (7,4) 15 (55,5) 10 (37,1) 2-я (преднизолон + 2 (9) 9 (41) 11 (50) ЦсА) Одна из пациенток 2-й подгруппы, женщина 56 лет c УА и признаками выраженной трахионихии (S5B2N1а) прекратила лечение через 3 нед после его начала, так как отметила стойкое повышение АД. Подобную гипертензию можно рассматривать как нежелательное явление комбинированной терапии время включал преднизолоном и ЦсА. Клинико-лабораторный ежемесячный контроль мониторинг общего анализа во крови, лечения общего анализа мочи, биохимических показателей крови – содержание трансаминаз, глюкозы, общего холестерина, общего билирубина, общего белка, креатинина, сывороточного 120 кальция, а также исследование крови на уровень кортизола. Изменение уровня кортизола ниже референтных значений наблюдалось в середине лечения у 1 из 2 пациентов 1-й подгруппы, которые принимали преднизолон в начальной дозе 40 мг/сут. К концу лечения уровень кортизола восстановился до нижних границ референтных значений. Других значимых изменений показателей крови и мочи в подгруппах не выявлено. Эффект в подгруппах был хуже у пациентов с ранним началом заболевания (в детстве), продолжительностью последнего эпизода облысения 5 лет и больше, и количеством эпизодов (обострений) ГА >4 в течение жизни. Побочные эффекты при лечении ГА представлены в табл. 19. Таблица 19 Частота побочных эффектов при лечении ГА, n (%) Эффекты 1-я подгруппа 2-я подгруппа Прибавка массы тела 15/27 (55,6) – Стероидиндуцированные акне 9/27 (33,3) – Кушингоид 4/27 (14,8) – Гипертрихоз 3/27 (11,1) 8/22 (36,3) Артериальная гипертензия – 1/22 (4,5) Дизестезия – 12/22 (54,5) Тошнота – – 13/27 (48) – Повышение аппетита В 1-й подгруппе наиболее часто наблюдались прибавка массы тела от 2 до 8 кг (55,6%) (возвращение к исходному показателю наблюдалось к концу лечения или в течение 3 мес после завершения терапии); повышение аппетита в первые недели лечения (у 48% пациентов), стероидные акне (у 33,3%), которые спонтанно регрессировали к моменту завершения лечения или сразу после его окончания; кушингоидные изменения области лица в сочетании с отложением жира в области верхнего плечевого пояса (у 14,8%) – они проходили на 2–3-м месяце после завершения терапии; гипертрихоз в области лица и конечностей (у 121 11,1%) – исчезал к окончанию курса лечения или в течение 1 мес после его завершения. Побочные эффекты во 2-й подгруппе во время лечения проявлялись в основном гипертрихозом и дизестезией (соответственно у 36,3 и 54,5%). Жалобы на парестезию конечностей, онемение пальцев рук и ног, ощущение ползания мурашек на разных участках кожного покрова сохранялись первые 10–14 дней лечения и проходили спонтанно. Гипертрихоз проявлялся к концу 2-го месяца лечения, сохранялся до его окончания и проходил спонтанно спустя 1,5–2 мес после завершения лечения. Для сравнения частот распределения побочных эффектов в подгруппах мы использовали точный критерий Фишера. В целом, частота побочных эффектов была достоверно выше в 1-й подгруппе (соответственно 20,37% и 11,93%; p=0,026). В течение 1-го месяца после завершения лечения ремиссия достоверно чаще сохранялась у пациентов подгруппы 2, в то время, как рецидивы наблюдались у 13 (52%) пациентов 1-й подгруппы, причём у 3/13 больных рецидивы возникли при снижении дозы преднизолона ещё в процессе терапии, частота рецидивов во 2-й подгруппе была меньше и наблюдалась у 4 (20%) больных (р=0,04). В отдалённом периоде (3 мес после завершения терапии) частота рецидивов у пациентов 1-й подгруппы составила 68%, во 2-й – 55% (р=0,2), в том числе у 1 пациента – на 3-м месяце лечения, при снижении дозы препаратов, и у 4 – в 1-й месяц после завершения лечения (табл. 20). Таблица 20 Рецидивы у пациентов после прекращения лечения Подгруппа 1-й (преднизолон) (N=25) 2-я (комбинированная терапия) (N=20) Частота рецидивов, n после частичного после полного эффекта эффекта 11 6 5 6 Всего рецидивов, абс. (%) 17 (68%) 11 (55%) 122 Таким образом, комплексное лечение низкими дозами преднизолона и ЦсА продемонстрировало одинаковую клиническую эффективность с монотерапией средними терапевтическими дозами преднизолона, однако при монотерапии в 1-й месяц после отмены лечения достоверно чаще возникали рецидивы (p=0,04) и развивались побочные эффекты (р=0,026), в то же время, восстановление волос к концу 1-го месяца лечения во 2-й подгруппе наблюдалось достоверно чаще, чем в 1-й (63,6% против 7,7% соответственно, p≤0,008). Применение ЦсА в дозе 3,5 мг/кг в комплексе с преднизолоном в начальной дозе 15 мг/сут обосновано и эффективно при тяжёлых формах ГА, поскольку позволяет снизить частоту побочных эффектов, а удлинение сроков ремиссии после лечения даёт время для назначения терапии, поддерживающей результаты лечения. Глава 5. Состояние тканевого гомеостаза в очагах гнёздной алопеции при медикаментозной ремиссии 5.1. Клиническая оценка состояния кожи в очагах ГА после отрастания волос и особенности дерматоскопической картины В результате лечения 143 пациентов с ГА положительный эффект в виде полного отрастания волос в очагах наблюдался в 54% случаях (у 77). Клиническая картина в очагах характеризовалась полным восстановлением волос на скальпе с полной или частичной пигментацией. При дерматоскопии обнаруживали рост стержневых волос, кожа вокруг устьев фолликулов была обычной окраски; фолликулярные или нефолликулярные патологические признаки отсутствовали. У 52 (36%) пациентов с частичным отрастанием волос наблюдался рост пигментированных, полиозных или велюсных волос. В сохраняющихся очагах облысения, а также в некоторых зонах повторного отрастания волос наблюдались фолликулярные и перипилярные жёлтые точки. Наряду с этими дерматоскопическими признаками у части пациентов определялись пеньки 123 обломанных волос в виде восклицательного знака или чёрные точки кадаверизованных волос, что свидетельствовало о сохранении активности заболевания или о его рецидиве. Объективно при осмотре кожа в этих зонах была слегка гиперемирована. У 14 (10%) пациентов клинический эффект отсутствовал. В устье пустых фолликулов сохранялись роговые пробки; иногда определялся рост одиночных депигментированных пушковых волос, которые не имели косметической ценности. 5.2. Особенности морфологической картины и распределения клеток воспалительного инфильтрата Морфологическое исследование образцов ткани проведено у 13 пациентов с положительным ответом на лечение (10 женщин и 3 мужчин). Все обследованные получали комбинированную терапию преднизолоном в сочетании с ЦсА. Во всех образцах отмечена нормализация толщины эпидермиса, сохранялся слабый ортокератотический гиперкератоз, в отдельных случаях – с небольшими рыхлыми пробками в устьях фолликулов. В дерме обнаружены пилосебацейные комплексы, сальные железы были обычного строения, внутри ВФ – фрагменты стержней волос. Вокруг сосудов дермы и отдельных фолликулов сохранялась скудная гистиолимфоцитарная инфильтрация. В целом в результате изменений кожа волосистой части головы по структуре приближалась к нормальной. Общее состояние ткани после отрастания волос на фоне лечения характеризовалось уменьшением плотности воспалительного инфильтрата: от «выраженного» до «слабо выраженного» при активной стадии, и дальнейшим его снижением при хронической стадии. Слабо выраженные инфильтраты сохранялись перифолликулярно и периваскулярно (рис. 23). 124 Рис. 23. Плотность воспалительного инфильтрата в динамике (в баллах) Наблюдалась регенерация стержня волоса (рис. 24, А, Б). В поверхностных слоях дермы сохранялся перифолликулярный и периваскулярный склероз разной степени выраженности (рис. 24, В). В покровном многослойном плоском эпителии наблюдались явления субатрофии и апоптоза кератиноцитов (рис. 24, Г). А Б 125 В Г Рис. 24. Морфологическая картина на фоне ремиссии ГА: А – волосяной стержень в просвете фолликула, перифолликулярное воспаление отсутствует, ×50; Б – ВФ после лечения. Морфогенез стержня волоса; хорошо визуализируются 3 основных слоя: кутикула, кортекс и мозговое вещество, ×600; В – склероз и перифолликулярный фиброз в образцах ткани после лечения, ×600; Г – апоптозные тельца в покровном эпидермисе скальпа, ×400. Окраска гематоксилином и эозином В образцах ткани с положительным ответом на лечение ИГХ-метод продемонстрировал уменьшение плотности воспалительного периваскулярного и перифолликулярного инфильтратов. Возобновление роста волос на фоне лечения сопровождалось снижением количества макрофагов, которые располагались в основном периваскулярно и в поверхностных слоях дермы. Уменьшение количества лимфоцитов наблюдалось как у пациентов в активной, так и в хронической стадии ГА, но 1-м случае было более выраженным. CD25/IL2Rα+-клетки на фоне лечения практически не выявлялись (табл. 21). Таблица 21 Динамика распределения клеток модуляции иммунитета в образцах с ГА на фоне лечения с учётом активности патологического процесса (M±m, %) Маркёр CD25/IL2Rα+ Активная стадия до лечения после лечения (n=20) (n=6) 0 0 Хроническая стадия до лечения после лечения (n=24) (n=7) *0,04±0,2* *0,1±0,4* Контроль (n=7) 1,4±0,2 Примечание *различия достоверны с вероятностью ошибки р≤0,005 Значок слева – различия до и после лечения Значок справа – различия с контролем 126 Таким образом, несмотря на проведённую терапию, которая способствовала возобновлению роста волос, в образцах ткани иммунорегуляторные CD25/IL2Rα+клетки практически не выявлялись, сохранялись клеточный воспалительный инфильтрат и дисбаланс иммунорегуляторных клеток. 5.3. Особенности распределения ключевых молекул дифференцировки, пролиферации, апоптоза и ангиогенеза Экспрессия СК15 в ходе лечения в сохранившихся ВФ значительно повышалась; при хронической стадии ГА она практически достигала уровня у здоровых доноров, при этом обнаруживалась и в покровном эпителии, и в эпителиальной выстилке фолликула (рис. 25, А, Б). А Б Рис. 25. Динамика СК15-клеток при ГА: А – содержание в базальном слое до лечения, ×100; Б – восстановление экспрессии после лечения в эпителиальной выстилке ВФ и в сальных железах, ×100 127 В процессе достижения медикаментозной ремиссии в коже больных ГА наблюдалась нормализация количества пролиферирующих Ki67+-клеток, которые обнаруживались в эпителиоцитах по ходу НЭВК, в нижней зоне ВФ (рис. 26). Тенденция к нормализации экспрессии bcl-2 и CK15 была более выраженной при хронической стадии ГА (табл. 22). Bcl-2+-клетки, отсутствовавшие в активной стадии ГА, появлялись у больных в процессе медикаментозной ремиссии (рис. 27, А, Б), а у пациентов с хронической стадией ГА их количество продолжало увеличиваться, практически достигая нормального уровня. VEGF+-клетки продолжали выявляться в эндотелии и воспалительном инфильтрате у пациентов с активной до лечения стадией ГА, в то время как при хронической ГА VEGF+-клетки в дерме отсутствовали. Но у всех пациентов с медикаментозной ремиссией одиночные VEGF+-клетки определялись в эпителии дермального сосочка; их количество соответствовало показателю в контроле (табл. 22). Рис. 26. Ki67+-клетки в зоне роста ВФ после лечения, ×200 128 Таблица 22 Динамика распределения ключевых молекул дифференцировки, пролиферации и ангиогенеза при возобновлении роста волос на фоне лечения ГА с учётом активности патологического процесса (M±m, %) Маркёр Активная стадия А (n=20) Б (n=6) Хроническая стадия А (n=24) Б (n=7) Ki67 *4,6±0,3* *14,5±0,9 9,4±0,3** 17,0±0,4** 16±1,0 Bcl-2 0 10,7±0,5* 16,1±0,4* 20,4±0,9** 28,7±1,1 CK15 0 13,5±0,4* 10,2±0,5* 21,1±1,4 26±1,5 *12,5±0,6 *11,6±0,3* *5,0±0,5 *2,2±0,3** 0,2±0,1 *4,4±0,4** 0 *2,1±0,5** 0 2,7±0,3 VEGF - дерма - в эпителии дермального сосочка Контроль (n=7) Примечание. А – до лечения; Б – после него. *различия достоверны с вероятностью ошибки р 0,02 **различия не достоверны (р≥0.07) Значок слева – различия до и после начала лечения Значок справа – различия по сравнению с контролем А Б Рис. 27. Экспрессия bcl-2+-клетки после лечения при активной (А) и хронической (Б) стадиях ГА, ×400 Исследование апоптоза TUNEL-методом продемонстрировало снижение количества готовых к апоптозу клеток (до 16‰ против 34,1‰ до начала лечения) в активной стадии ГА и нормализацию уровня апоптоза при хронической стадии заболевания: 1,3‰ до лечения, 0,4‰ после него; в контроле – 0,1‰ (рис. 28). 129 Рис. 28. Динамика апоптоза клеток (‰) в процессе лечения ГА Как показало ИГХ-исследование, после достижения медикаментозной ремиссии происходило достоверное снижение экспрессии CD95+ и Fas-клеток у всех пациентов, однако они продолжали выявляться (в пробах кожи здоровых доноров отмечена слабо выраженная экспрессия). Экспрессия CD95+ сохранялась на цитоплазматической мембране кератиноцитов ВФ, а также в некоторых лимфоцитах вокруг инфильтрата ВФ (рис. 28, А). Единичные FasL+-клетки сохранялись в скудных перибульбарных инфильтратах у больных с хронической стадией ГА (рис. 29, Б), но продолжали выявляться в биоптатах при активной стадии ГА (табл. 23). 130 А Б Рис. 29. Данные ИГХ-исследования при достижении ремиссии ГА: А – экспрессия CD95 сохраняется на мембране клеток ВФ после лечения, ×200; Б – одиночные FasL+-клетки определяются интраэпителиально после лечения хронической ГА, ×200 Таблица 23 Динамика распределения в тканях клеток CD95 и FasL у пациентов с ГА при достижении медикаментозной ремиссии (M±m, %) + Маркёр Активная стадия + Хроническая стадия Контроль (n=7) А (n=20) Б (n=6) А (n=24) Б (n=7) FasL+ *54,8±0,9 *29,2±1,2 *1,3±0,1 *0,5±0,1 0 CD95+ *87,8±1,0** *25,0±0,8** 23,6±1,7** 14,0±1,5** 5,1±0,4 Примечание. А – до лечения; Б – после него *различия достоверны с вероятностью ошибки р 0,05 **различия достоверны с вероятностью ошибки р 0,03 Значок слева – различия до и после начала лечения Значок справа – различия по сравнению с контролем Таким образом, при достижении медикаментозной ремиссии сохраняются нарушения тканевого гомеостаза. Несмотря на положительную динамику возобновления роста волос, у пациентов остаются морфологические и ИГХизменения разной степени выраженности в зависимости от степени активности ГА в начале лечения и длительности последнего эпизода ГА. Плотность перифолликулярного и периваскулярного воспалительного инфильтрата уменьшалась от выраженной до умеренной или слабой. Ответ на лечение, судя по клеточному инфильтрату, был лучше выражен, если лечение проводилось 131 пациентам в активной стадии заболевания, что, тем не менее, не приводило к полному восстановлению гомеостаза в ткани. Нарушения в системе гомеостаза не нивелировались одновременно со снижением воспаления вследствие лечения, а сохранялись на фоне медикаментозной ремиссии и были более выраженными у пациентов с активной стадией ГА в начале лечения. Тот факт, что у пациентов со стабильной (хронической) ГА к началу терапии показатели основных маркёров гомеостаза были ближе к нормальным, объясняется включением механизмов патогенетической репарации, заложенной в программе самого заболевания. Полученные нами результаты позволяют предположить, что лечение ГА целесообразнее проводить на фоне процессов репарации, возникающих в ходе естественного течения болезни, после затухания активного воспаления. Лечение пациентов с активной стадией патологического процесса продолжается дольше, поскольку нарушения гомеостаза носят выраженный характер. В хроническую стадию ГА целесообразно применять комплексную терапию, сочетая приём ГКС с дерматотропными препаратами (например, миноксидилом). Механизмы репарации, наблюдаемые в тканях, будут способствовать более быстрому и полному ответу на лечение. В заключение следует сказать, что сложно заранее определить путь, по которому пойдёт регенерация ткани в каждом конкретном случае ГА – реституция или субституция. Это связано с тем, что ГА относится к мультифакторным дерматозам, поэтому такие факторы прогноза, как возраст начала заболевания, накопление в семьях пробанда болезней атопического спектра или аутоиммунной патологии, количество предшествующих эпизодов и их продолжительность, размеры очага, играют свою роль в формировании исхода воспаления. И пока мы не определим ключевые условия, при которых эти переменные не смогут влиять на исход болезни, лечение будет давать временный эффект. 132 Глава 6. Клинические наблюдения сложных вариантов течения ГА В ходе работы мы встретились со случаями затруднений при постановке диагноза ГА у пациентов. Эти сложности были связаны как с нетипичной клинической картиной болезни, так и с фактом неправильного «прочтения» патологических признаков при выраженном облысении, что вело к неадекватной терапии, когда отсутствовала клиническая эффективность или происходило утяжеление патологического процесса. Мы посчитали необходимым остановиться на некоторых клинических наблюдениях, которые встретились нам во время проведения исследовательской работы. Выпадение волос является общим универсальным симптомом для различных заболеваний, сопровождающихся облысением. Неспецифический характер потери волос при диффузной алопеции часто приводит к ошибочному диагнозу, следствием чего являются неадекватная терапия и, следовательно, отсутствие положительных результатов лечения. Дерматоскопические признаки при болезнях волос часто имеют адресный характер и не позволяют усомниться в правильности поставленного диагноза. Например, дерматоскопическими признаками ГА являются желто-коричневые точки вокруг устья фолликулов, наличие пеньков волос с «обугленным» дистальным свободным краем (волосы в виде восклицательного знака), кадаверизованные (трупообразные) волосы, велюсные волосы в очаге при начале ремиссии [7, 11, 105]. Классическая клиническая картина ГА на коже скальпа выглядит в виде одного или нескольких очагов облысения округлой формы, без признаков инфильтрации или шелушения, с четкими границами, возможной зоной расшатанных волос по периферии очагов. Если при осмотре очагов невооруженным глазом клиническая картина ГА атипична, исследователь может предположить алопецию иного генеза. Представляем собственные наблюдения. 133 1. П а ц и е н т к а Н., 51 года. Жалобы на выпадение волос в области темени и формирование облысения в этой зоне (рис. 30, А). Выпадение волос началось остро, около 3 мес назад, но в последние 2–3 нед его интенсивность значительно снизилась. Возможной причиной потери волос считает хронический стресс. Анамнез без особенностей. Месячные регулярные, расстройств цикла или вегетососудистых признаков менопаузы не выявлено. Status localis. При осмотре волосистой части головы отмечены умеренное уменьшение количества волос и диффузное их поредение, особенно в области макушки. При триховидеодиагностике (в дальнейшем – дерматоскопия) кожи скальпа вокруг волосяного стержня выявляются точки интенсивного желто-коричневого цвета и пеньки волос в виде восклицательного знака. Обнаруженные пустые устья ВФ в сочетании с желто-коричневой окраской позволили легко диагностировать ГА. В то же время при отсутствии прицельной дерматоскопии вследствие нетипичного (на макушке) поредения волос мнение врача могло бы склониться в пользу андрогенетической алопеции – АГА (рис. 30, Б). А Б 134 Рис. 30. Данные исследования больной Н., 51 года: А – нетипичное поредение волос на макушке затрудняет диагностику; Б – дерматоскопии (жёлто-коричневые перипилярные точки в сочетании с пеньками обломанных волос) позволяют уверенно поставить диагноз ГА 2. П а ц и е н т к а А., 24 лет. Обратилась к трихологу с жалобами на умеренное выпадение волос и прогрессирующее облысение волосистой части головы. Проводившееся Поредение ранее волос лечение беспокоит в соответствовало течение 4 лет. предполагаемому диагнозу: АГА I стадии по Ludvig. Однако лечение вазоактивными препаратами, в том числе миноксидилом, оказалось безуспешным, волосы продолжали выпадать. Из анамнеза: месячные с 13-летнего возраста, регулярные; хронические болезни отрицает, аллергологический анамнез не отягощён. Status localis. При осмотре волосистой части головы наблюдаются выраженное облысение на скальпе, симметричные глубокие лобновисочные залысины, высокая граница роста волос на лбу и других частях краевой зоны (рис. 31). При дерматоскопии скальпа обнаружен анизотрихоз волос, выявлены фолликулярный признак в виде симптома множественных пустых фолликулов, а также васкулярный признак в виде хорошо просматриваемых капиллярных петель, которые характерны для АГА. С целью уточнения диагноза из очага облысения взят биоптат кожи со скальпа. Морфологическое исследование под микроскопом образцов ткани (окраска гематоксилином и эозином) выявило повышенное количество фолликулов в стадии телогена, наличие как терминальных, так и миниатюризированных ВФ, умеренную гипертрофию сальножелезистого аппарата ВФ (рис. 32, А), умеренно выраженные очаговые перифолликулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты и склероз ткани; атрофию эпидермиса, васкулиты мелких сосудов (рис. 32, Б). Гистологическое заключение: ГА на фоне АГА (рис. 33, А–Е). 135 Таким образом, на основании данных клинической картины заболевания и с учетом результатов морфологического анализа пациентке выставлено 2 клинических диагноза: ГА, сочетающая клинические формы офиазиса (ophiasis) и скрытой алопеции (alopecia incognita), протекающая на фоне АГА. Рис. 31. Больная А., 24 лет. Симметричные лобно-височные залысины в сочетании с диффузным облысением свидетельствуют в пользу диагноза АГА, однако потеря волос на скальпе, высокая граница роста волос на лбу и по краевой зоне заставляют в нём сомневаться А Б Рис. 32. То же наблюдение. Результаты гистологического исследования: А – воспалительный инфильтрат, перифолликулярный склероз, гипертрофия сальных желез. В то время как склероз и гипертрофия сальных желез – характерные гистологические признаки АГА, воспалительного инфильтрата при данной патологии быть не должно; Б – гистологические признаки ГА на фоне АГА: воспалительный лимфогистиоцитарный инфильтрат проникает в эндоэпителиальный слой волосяного влагалища; очевидны склероз перифолликулярной ткани и гиперплазированная сальная железа. Окраска гематоксилинос и эозином, ×400 136 А Г Б Д В Е Рис. 33. То же наблюдение: А–В – вид до лечения; Г–Е – после лечения Вероятность существования у пациента сочетанной патологии требует тщательной диагностики, поэтому исследование биопсийного материала продолжает оставаться золотым стандартом диагностики сложных дерматозов. 3. П а ц и е н т к а В., 28 лет. Обратилась в связи с жалобами на усиленную потерю волос на голове в последние 2–3 мес и их поредение. Из анамнеза: впервые сильное выпадение волос на голове возникло 11 лет назад, в 17-летнем возрасте. В последние годы потеря волос 137 варьировала от незначительной до умеренной и выраженной. Постепенно на голове сформировалось облысение. Status localis. Объективно: при осмотре волосистой части головы наблюдается выраженное диффузное облысение (рис. 34). При ручной эпиляции удаляется телогеновых 2–4 волоса. При трихоскопии волосистой части головы обнаружены уменьшение плотности растущих волос, снижение их кустистости, а также слабо выраженные признаки анизотрихоза; васкулярные признаки в виде капиллярных петель не определяются. Вокруг устья некоторых фолликулов выявляются желтые точки (рис. 35, А). Предварительный диагноз: диффузная телогеновая алопеция (?), АГА (?). С целью уточнения диагноза у пациентки выполнена биопсия кожи со скальпа. Морфологическое исследование: при окрашивании гематоксилином и эозином выявлены миниатюризация ВФ, увеличенное количество телогеновых фолликулов, гипертрофия сальных желез. Вокруг волосяных лимфогистиоцитарные дистрофические фолликулов и инфильтраты, изменения волосяного сосудов явления стержня – очаговые склероза (рис. 35, и Б). Гистологическое заключение: диффузная ГА в сочетании с АГА. Клинический диагноз: ГА скрытая (alopecia incognita) в сочетании с АГА. Рис. 34. Больная В., 28 лет. При осмотре определяется диффузное поредение волос, характерное для АГА 138 А Б Рис. 35. То же наблюдение. Данные дерматоскопии скальпа: А – жёлтые перипилярные точки дают основание предполагать АГА, ×60; Б – очаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты на фоне склероза, дистрофические изменения волосяного стержня и гипертрофия сальной железы свидетельствуют о сочетании 2 патологий: ГА и АГА, ×400. Окраска гематоксилином и эозином В последних 2 приведенных наблюдениях правильно поставленный диагноз позволил упорядочить тактику лечебных мероприятий с учетом преимущественной тяжести одного из выявленных заболеваний волос. Это помогло избежать ошибок при определении очередности лечебно- терапевтических мероприятий и предотвратить возможные осложнения. В обоих описываемых случаях на первый план выступили противовоспалительные методы лечения ГА. Обработка кожи скальпа инъекциями дипроспана по типу мезотерапевтических интрадермальных папул способствовала снятию воспаления и прекращению выпадения волос; последующее назначение миноксидила способствовало восстановлению их объема. В дерматологической практике затруднения иногда возникают при диагностике заболеваний, протекающих с рубцеванием ВФ. Если нет свежих высыпаний на скальпе или очагов на гладкой коже, отсутствие специфических признаков не только затрудняет постановку диагноза, но и не позволяет правильно назначить этиологическую и патогенетическую терапию. В то же время учет особенностей клинической картины заболевания наряду со 139 специфическими дерматоскопическими признаками помогает зачастую в правильной диагностике. 4. На амбулаторный прием обратилась пациентка, 62 лет, с жалобами на прогрессирующее облысение. До момента обращения процесс длился около 5 лет. Пациентка неоднократно обращалась к врачам, на одной из последних консультаций поставлен диагноз: ГА, и назначены сосудистые препараты для усиления микроциркуляции, наружно – настойка перца с целью стимуляции роста волос. Из особенностей анамнеза: пациентка в состоянии менопаузы около 15 лет. Наличие хронической патологии отрицает. Status localis. Объективно: при осмотре волосистой части головы обращает на себя внимание глянцевая фронтальная зона неполной потери волос. В этой зоне кожа имеет однородный бледный цвет, контрастирующий с загорелой кожей лба ниже естественной линии границы роста волос (существовавшей прежде); зона потери волос – шириной от 4 до 7см, при дерматоскопии устья ВФ не выявляются. Новая граница роста волос, расположенная выше на темени, – с неровным краем, ВФ – с признаками перифолликулярной эритемы и гиперкератоза. Брови истончены, без признаков эритематоза, отсутствует их латеральная часть, в связи с чем на брови нанесен косметический татуаж коричневого цвета (рис. 36). Клинический диагноз: фронтальная фиброзная алопеция (ФФА). 140 Рис. 36. ФФА у женщины в менопаузе В данном случае правильно поставить диагноз позволила типичная картина ФФА, которую Североамериканское общество исследования волос (NAHRS) определяет как форму красного плоского лишая [180], что диктует тактику лечения. Диагностические признаки всех форм рубцового облысения – видимая потеря устья фолликула при дерматоскопии и разрушение ВФ при гистологическом исследовании (рис. 37). Для лечения ФФА мы применили внутрикожные инъекции бетаметазона дипропионата/бетаметазона натрия фосфата 1 раз в месяц; через 4 мес получена удовлетворительная клиническая картина в виде отрастания краевой зоны роста волос в области висков и лобно-височных углов (рис. 38). Рис. 37. То же наблюдение. Результаты гистологического исследования. Рубцовая алопеция, белые перипилярные точки, отсутствие устьев фолликулов, глянцевый характер кожи, отсутствие кожного рисунка 141 А Б Рис. 38. То же наблюдение. Пациентка до (А) и после лечения (Б) 5. П а ц и е н т к а М., 42 лет, обратилась на амбулаторный приём с жалобами на очаговое выпадение волос, которое заметила 3 мес назад. Наряду с основной жалобой пациентку беспокоят общая тревожность, расстройство сна. Развитие патологического процесса связывает со стрессовой ситуацией на работе, которая предшествовала появлению очага и продолжается до настоящего времени. Во время предыдущих консультаций пациентке ставили диагноз «ГА», позже – «трихомикоз», хотя в нативных соскобах кожи и в образцах волос патогенные грибы не обнаруживали. Получила курс лечения кремом «Ламизил» 1% (1 раз в день в течение 2 нед), но без эффекта. Из анамнеза: месячные с 13-летнего возраста, регулярные, имеет ребёнка 14 лет. Хронические болезни отрицает, аллергологический анамнез не отягощён. Status localis. При осмотре: кожные покровы чистые. Патологический процесс носит ограниченный характер, локализуясь в области макушки волосистой части головы, где представлен одиночным очагом облысения с неровными границами диаметром 3 см. Кожа в очаге уплотнена, 142 розово-синюшного оттенка. В самом очаге – волосы разной длины (1–2 см), в том числе пигментированные пеньки волос высотой до 1 мм, в устье фолликулов местами определяются чёрные точки. При пальпации установлены некоторая плотность кожи, её шелушение, «муфточки» на сохранившихся в очаге волосах отсутствуют (рис. 39; 40, А, Б). Рис. 39. Трихотилломания у пациентки М., 42 лет. Видны некоторая индурация и гиперемия кожи А Б Рис. 40. Дерматоскопическая картина в очаге поражения (А) и на границе с ростом здоровых волос (Б) 143 После клинического противогрибкового осмотра лечения с пациентке учётом было предыдущего рекомендовано бактериологическое и культуральное исследование на патогенные грибы; выписана настойка пустырника (по 20 капель жидкого экстракта 2 раза в день в течение 3 нед), назначена повторная консультация после получения результатов бактериологического и культурального исследования. В анализах не отмечено роста патогенной флоры. В ходе доверительной беседы с врачом пациентка сообщила, что в связи с переменами на работе, которые начались чуть более 3 мес назад, она сильно нервничала и иногда замечала, что в момент эмоционального напряжения выдёргивает на голове волосы. Незаметно для пациентки у неё в этой зоне образовалось облысение. Был выставлен окончательный диагноз: трихотилломания; даны соответствующие рекомендации (приём седативных препаратов, следить за руками в момент эмоционального напряжения, консультация у невропатолога). Последнее наблюдение (больная с трихотилломанией) не было сложным для диагностики. Дерматоскопическая картина (отсутствие перипилярных патологических знаков в очаге, а также рост коротких пигментированных волос разной длины) не давала оснований сомневаться в диагнозе. Но иногда невнимательный врачебный осмотр на амбулаторном приёме, отсутствие дерматоскопа или лупы с увеличением, а также незнание особенностей клинической картины основных форм алопеции, создают условия для врачебной ошибки. Таким образом, приведенные выше клинические наблюдения касаются разных нозологий, протекающих с потерей волос на голове, диагноз в которых вызывал затруднения. Это возможно при наличии патологического кожного 144 процесса на скальпе, протекающего абортивно, с минимальной клинической симптоматикой, либо при наличии сочетанной патологии. Затруднения могут возникнуть при отсутствии должного клинического опыта и неадекватной оценке клинических признаков. В этом случае знание дерматоскопических признаков болезней волос и применение инструментальных, морфологических и гистологических методов исследования позволят поставить правильный диагноз и назначить патогенетическое лечение. Глава 7. Обсуждение Каждый цикл роста волоса сопровождается процессами клеточного моделирования, которые ведут к контролируемым изменениям эпителиальных клеток ВФ под областью прикрепления m.arrector pili, оставляя неизменной область над этой зоной. В клеточном моделировании главную роль играет генная регуляция процессов пролиферации, дифференцировки и апоптоза, направленная на поддержание клеточного гомеостаза ткани ВФ [148, 258]. Отсутствие лимфатических сосудов, низкая экспрессия антигенов HLA класса I и отсутствие экспрессии антигенов HLA класса II в проксимальном эпителии анагенового ВФ [54, 185] делает фолликул областью относительных иммунных привилегий [54, 115], что поддерживается интенсивной экспрессией иммунодепрессантов TGF-β1 и α-MSH в проксимальном отделе ВФ [98, 185]. Большинство исследователей считают, что нарушение иммунной толерантности ВФ ведёт к развитию ГА. Болезнь возникает только у лиц с предрасположенностью к потере иммунной привилегии, которая инициируется с помощью IFNγ при условии распознавания лимфоцитами CD8+-аутоантигенов в анагеновых ВФ, представленных на молекулах HLA класса I и наличии костимулирующих сигналов CD4+-Т-клеток и других активирующих стимулов, способных инициировать эффекторную атаку на эпителий ВФ в фазе анагена [114, 185]. 145 Лимит воспалительного перифолликулярной процесса патологии в определяет виде регионарной внутри- тканеспецифический и характер заболевания, которое формируется вокруг анагеновых ВФ. В острой фазе ГА выраженный перибульбарный инфильтрат медиирован аутореактивными Тклетками и макрофагами, экспрессирующими цитотоксические IL-β1-, IL2-, TNFα- и IFNγ-цитокины. Нарушение местных иммунорегуляторных механизмов обусловливает персистенцию в очаге цитотоксических лимфоцитов, формируя очаги облысения в течение неопределённого периода времени. ГА характеризуется чрезвычайной вариабельностью таких показателей, как время начала заболевания, продолжительность, распространённость и характер потери волос в каждом конкретном эпизоде. Наряду с непредсказуемым характером спонтанного восстановления роста волос и отсутствием единообразия реакции на различные виды лечения, планирование клинических исследований и их осуществление у пациентов с ГА затруднено. На сегодняшний день в отечественном научном и практическом здравоохранении отсутствуют рекомендации, касающиеся ведения и организации лечения больных ГА. Отсутствие критериев, стандартизирующих определение степени распространённости дерматоза, затрудняет группирование пациентов по тяжести заболевания и снижает объективность клинических исследований. В связи с этим назрела необходимость разработки отечественного алгоритма обследования с использованием амбулаторных карт, позволяющих упростить сбор необходимой информации у пациента с ГА, в соответствии с международными рекомендациями [180]. Тематическая карта состоит из паспортной части, куда вносятся следующие данные: ФИО больного, пол, год и дата рождения, а также некоторые эпидемиологические особенности, способные помочь в уточнении эпидемиологических аспектов развития заболевания. В частности, указываются раса пациента, его национальность, морфологические особенности, касающиеся цвета волос. 146 В исследовании участвовали 145 пациентов с диагнозом ГА (мужчин – 42, женщин – 103) в возрасте 16–60 лет. Начало болезни приходилось на возраст от 3 до 53 лет, его продолжительность составляла от 1 мес до 5 лет и более. Количество предшествовавших эпизодов заболевания варьировало от 1 до 15, при этом более чем у половины пациентов отмечено ≥2 эпизода болезни. Анамнез заболевания, предшествующий первому и последнему эпизодам ГА, включал такую информацию, как наличие инфекций в последние 6 мес до начала потери волос, уточнение их локализации; анамнез вакцинаций в последние 6 мес до 1-го эпизода гнездного облысения и текущего. Данные анамнеза о состоянии организма перед началом заболевания важны, поскольку они позволяют предположить, что стало возможным инициатором развития болезни. Отвечая на вопрос о пусковом факторе при первоначальном и текущем эпизодах заболевания, 32% пациентов затруднились назвать какую-либо причину, 7% (женщины) связали развитие облысения с менопаузой, 6,2% – с вакцинацией, предшествовавшей 1-му или повторному эпизоду ГА, 6,2% –назвали причиной длительное облучение, 4,3% – травму, 12,5% – другие причины (пищевое отравление, острое респираторное заболевание, пневмонию и пр.), 32% пациентов указали на стресс. Если травму рассматривать как стрессовую ситуацию для организма, то доля постстрессового развития ГА составила 36%. В норме активация системы стресса приводит к адаптивным поведенческим и физическим изменениям. ГКС и катехоламины как основные гормоны стресса влияют на основные иммунные функции – такие как презентация антигена, пролиферация лейкоцитов и трафик, секреция цитокинов и антител, а также выбор Т-хелперного ответа Th1 (по сравнению с Th2-ответом). Полноценная системная воспалительная реакция приводит к стимуляции стрессовой реакции, которая, в свою очередь, посредством индукции в сторону сдвига на Th2-ответ защищает организм от системного превышения уровня Th1-провоспалительных цитокинов [73]. Главные гормоны стресса, URC и катехоламины, ингибируют производство таких провоспалительных цитокинов, как интерлeйкин IL12, TNFα 147 и IFNγ, и в то же время стимулируют производство противовоспалительных цитокинов (IL10, IL4 и TGFβ). Таким образом, чрезмерный системный иммунный ответ посредством негативный активации механизм стрессовой обратной связи, провоспалительных «проскакивания» системы который цитокинов стимулирует защищает и важный организм других от продуктов активированных макрофагов с разрушительным потенциалом для ткани [72]. Несмотря на то, что стресс обычно рассматривают как фактор иммуносупрессии, последние данные показывают, что гормоны стресса влияют на иммунную реакцию менее однозначно и при некоторых локальных ответах способствуют продукции гистаминовой оси провоспалительных цитокинов и кортикотропин–рилизинг-гормон–тучные активации клетки. При определенной локальной чувствительности и при определенных условиях гормоны стресса могут фактически повысить региональный иммунный ответ через индукцию TNFα, IL1 и IL8 и через ингибирование продукции TGFβ. Поэтому условия, которые связаны с существенными изменениями активности стрессовой системы (состояние острого или хронического стресса, прекращение хронического стресса, тяжёлые послеродовой период), могут прогрессирование физические подавить аутоиммунного нагрузки, или усилить заболевания беременность активность посредством и и/или модуляции системного или локального про/антивоспалительного баланса цитокинов [72]. Таким образом, гормоны стресса могут играть роль в патогенезе хронического воспаления и иммуномедиированных заболеваний с помощью механизма гиперили гипоактивной системы стресса, связанной с нарушением противовоспалительной обратной связи и/или гиперактивностью местных провоспалительных факторов [73]. Именно этим можно объяснить высокую частоту постстрессовой ГА. То, что пусковым механизмом в развитии заболевания может служить вакцинация, подтвердили случаи развития облысения после недавно проведенной прививки. 148 В целом выпадение волос после вакцинации – редкий признак (за последние несколько лет только в США было сделано до 1 млрд прививок). Однако с учётом важности указанных сообщений группа международных экспертов рекомендовала включить вопрос о вакцинации как возможном инициирующем агенте в перечень вопросов у пациентов с ГА. В нашем исследовании 9 (62%) пациентов из 145 указали, что развитию ГА предшествовала вакцинация в недавнем (до 6 мес) прошлом – введение противогриппозной вакцини, проба Манту, повторная прививка от гепатита В. Хотя ни один пациент не находил возможной связь между вакцинацией и последующем развитием ГА, такая вероятность существует. Ранее было известно, что очаговая потеря волос может развиться у собак после прививки от бешенства. Однако до недавнего времени не было никаких сведений о прививках, способных вызвать выпадение волосу у людей. Факт облысения после прививок вскрылся с публикацией Управления по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) США [47, 217, 265]. Из полученных FDA 60 сообщений о потере волос, 47 были связаны с прививкой от гепатита B. В 15 случаев из них потеря волос возобновлялась после повторной вакцинации от гепатита B. Очевидным было различие по половому признаку: в 49 случаев выпадение волос наблюдалось у женщин. Тип потери волос во всех случаях был телогеновым, проявлялся диффузно и носил обратимый характер. Факт развития 1-го эпизода ГА у женщин в постклимактерическом периоде (в 7% случаев или, если учитывать только женщин, то у 9,7%, т.е. у 10 из 103 пациенток) требует, по нашему мнению, дальнейшего изучения. При сборе анамнеза особое внимание уделяли обнаружению у пациента или его ближайших кровных родственников аутоиммунных и атопических болезней; полагают, что их накопление можно рассматривать, как предрасположенность к развитию заболевания [35]. Так, у 80 (55,1%) пациентов выявлены ассоциации: с болезнями атопической природы (атопическим дерматитом, аллергическим ринитом, в том числе поллинозом и крапивницей, экземой) – у 41 (28,3%), с 149 заболеваниями щитовидной железы в виде тиреоидита Хашимото, узлового зоба – у 15 (10,3%), с бронхиальной астмой, фотодерматозом, гломерулонефритом – у 6 (4,1%) при каждой нозологии, с сахарным диабетом типа 2 и ревматоидным артритом – по 3 (2,1%). В семьях пробандов, родственников 1-й и 2-й линии родства, наиболее часто выявляли аутоиммунный тиреоидит Хашимото (55,3%), астму (23,4%), сахарный диабет типа 2 (21,2%), ревматоидный артрит (19,1%), ГА (14,9%), атопический дерматит, аллергический ринит, витилиго (по 12,7%), псориаз (8,5%). Отсутствие сопутствующей патологии у себя или в семьях отметили 15 (10,3%) пробандов. Особое внимание уделяли продолжительности текущего эпизода ГА (его определяли в диапазоне: <3 мес; 3–12 мес; 12–24 мес; >2–5 лет; >5 лет). Пациенты с небольшими размерами очага (3–10 см2), как правило, отмечали меньшую продолжительность болезни (до 3 мес), а при распространённом процессе (с субтотальной и тотальными формами облысения) – более 12 мес. При этом продолжительность болезни не всегда коррелировала с её активностью: так, на амбулаторном приёме выяснялось, что у пациентов персистенция заболевания и его умеренная активность наблюдались в сроки от 6 мес до 4 лет, что затрудняло однозначность оценки – «острая» или «хроническая» ГА. В связи с этим мы применили более адекватную, по нашему мнению, оценку: «активная стадия ГА» – при наличии признаков расширения границ патологического очага и «хроническая» – при отсутствии этих признаков. Активная стадия наблюдалась у 77 (54%) пациентов, хроническая – у 68 (46%). Для стандартного описания тяжести заболевания мы использовали шкалу оценки SBN, что оказалось весьма актуальным. Большинство российских авторов при определении тяжести ГА используют 4-ступенчатую оценку по И.В. Шуцкому [23], согласно которой распространённость потери волос на голове соответствует степени тяжести алопеции: I степень (лёгкая форма) – единичные очаги поражения диаметром 3–5 150 см; II степень (лёгкая форма) – очаги поражения размером диаметром 5–10 см; III степень (среднетяжёлая форма) – cубтотальная алопеция; IV степень (тяжёлая форма) – тотальная и универсальная алопеция [3, 5, 10, 14]. В данной классификации отсутствуют критерии, уточняющие вовлечённость в патологический процесс волос на других участках кожного покрова, а также возможные дистрофические изменения ногтей – факторы, в значительной степени определяющие не только тяжесть заболевания, но и тактику лечебных мероприятий. Так, у одного и того же пациента может быть разная степень выраженности клинических признаков заболевания как при конкретном эпизоде, так и в случае рецидива ГА. Для оценки тяжести болезни принципиальны не только количество и размер очагов на скальпе (очаговая, многоочаговая, субтотальная, тотальная ГА), но и общий характер потери волос на коже, возможное сочетание потери волос и дистрофических изменений ногтевых пластинок. Классификация степени тяжести ГА по шкале SBN позволяет проводить мониторинг и описывать клинический фенотип у пациента в соответствии со стандартизированными буквенными символами, соответствующими степени потери волос на определённых участках кожи: • на голове – S: S1 – <25%, S2 – 25–49%, S3 – 50–74%, S4a, b – 75–99%, S5 – 100%; • на туловище – B (B0–B2); • в соответствии с изменением ногтей – N (N0–N1a). Среди пациентов с ГА, участвовавших в нашем исследовании, потеря волос на голове была в пределах S1 у 62 больных, S2 – у 39, S3 – у 22, S4a,b – у 6, S5 – у 16. Поражение волос туловища выявлено у 35 (24,1%), и дистрофия ногтей – у 25 (17,2%) обследованных. При этом следует отметить, что потеря волос на голове до 25% не сопровождалась вовлечением в патологический процесс волос туловища или 151 изменением ногтевых пластинок. Потеря волос на туловище начинала проявляться при потере >25% волос на голове, и частота её увеличивалась по мере роста выраженности последней. Детальный анализ с учётом степени распространённости клинических симптомов показал, что при потере волос на голове от 25 до 49% частичная или полная их потеря на туловище отмечалась из 39 больных у 8 (20,5%), изменение ногтей – у 2 (5%), сочетание этих 2 признаков – у 1 (2,5%). Потеря волос на голове от 50 до 74% из 22 больных сопровождалась потерей волос на туловище и конечностях у 3 (13,6%), сочеталась с поражением ногтей – у 2 (9%), с поражением волос туловища – у 4 (18%). При потере волос на голове от 75 до 99% потеря волос на теле наблюдалась у всех 6 пациентов (см. табл. 3). Из 16 пациентов с ТА, ТА/УА и УА волосы на туловище присутствовали у 3 (19%), изменения ногтевых пластинок наблюдались у 9 (56,3%), из них у 3 дистрофия ногтей носила характер трахионихии. Поскольку очаги алопеции на туловище, а также дистрофичные изменения ногтевых пластинок свидетельствуют о распространённости и утяжелении патологического процесса, клинический фенотип S2–S3 можно рассматривать, как характеризующий среднетяжёлую форму заболевания, соответственно S1 – как относящийся к лёгкой форме, а S4–S5 – всегда к тяжёлой форме ГА. В целом следует сказать, что распределение больных с учётом формы заболевания («лёгкая», «среднетяжёлаяе» и «тяжёлая») несколько условно, особенно при хроническом течении, поскольку ГА – одна из немногих кожных патологий, при которой локализация и распространённость клинических проявлений меняются при каждом новом эпизоде (обострении), и пациенты с «лёгкой» формой при следующем обострении могут перейти в разряд больных с «тяжёлой» формой. Таким образом, целенаправленный сбор анамнеза и применение шкалы оценки SBN помогают адекватно оценить степень тяжести болезни и прогнозировать её течение уже при первичном приёме и осмотре пациента. 152 Клинико-лабораторное обследование пациентов проводили в соответствии с единым планом обследования. При осмотре важное внимание уделялось дерматоскопическим признакам ГА в очаге поражения, которые изучали с применением трихоскопа – видеодиагностического оборудования «Aramo SG», позволяющего увеличить масштаб изображения и снимков поверхности кожи в 60 и 200 раз. Дерматоскопические признаки позволяли повысить точность диагностики ГА и определить активность заболевания. В очагах облысения наблюдались жёлтые фолликулярные точки интенсивного (почти коричневого) цвета при активной ГА. Активная стадия (77 больных из 145) характеризовалась также наличием зоны расшатанных волос, в которой определялись дистрофичные волосы: пеньки стержней волос по типу головешек – короткие (1–2 мм) ниточки чёрного цвета, в виде восклицательного знака, чёрные точки кадаверизованных волос в устье фолликулов. У пациентов без признаков расширения границ очага (хроническая стадия – 68 больных из 145), помимо жёлтых точек в устье ВФ, иногда наблюдался рост одиночных пушковых депигментированных волос длиной до 2 мм. Кожа в зоне расширения границы очага была слегка гиперемирована, что связано с острым воспалением, формирующимся перибульбарно, иногда вокруг сосудов. Субъективно в активную стадию отмечались лёгкий зуд, ощущение ползания мурашек в очаге. У пациентов с хронической стадией ГА кожные покровы в очаге были обычной бледной окраски, субъективные жалобы отсутствовали. Рутинные лабораторные анализы включали общий анализ крови, общий анализ мочи, развернутый биохимический анализ крови; определяли уровень аспартат- и аланинаминотрансферазы, глюкозы, белка, общего холестерина, общего билирубина, креатинина, Са++, кортизола. При необходимости у больных исследовали гормоны щитовидной железы, проводили консультации смежных специалистов (гинеколога, эндокринолога, офтальмолога). 153 Поскольку нашей целью была разработка методов лечения, которые бы учитывали клинический полиморфизм ГА, изучение патогенетических аспектов, лежащих в основе нарушения гомеостаза при различной степени активности ГА не только позволяли бы уточнить особенности течения заболевания, но и определить объём и последовательность лечебных мероприятий. В соответствии с задачами исследования биопсия кожи скальпа была проведена у 44 пациентов, в том числе у 13 – в динамике. Гистопатологические особенности ГА не различались в зависимости от степени потери волос и общего стажа заболевания, но зависели от активности процесса и особенности продолжительности клинической последнего картины эпизода. заболевания Установлено, коррелировали что с патоморфологическими изменениями в тканях при ГА и отражали особенности патофизиологического развития заболевания. В активную стадию в очаге облысения наблюдалась небольшая гиперемия кожи, по краю очага виднелись специфические дерматоскопические признаки в виде пеньков обломанных волос, в устьях фолликулов определялись чёрные точки кадаверизованных волос или перифолликулярные жёлто-коричневые точки, иногда были видны пеньки волос в виде «головешек». проявлялись При обильным этом местные воспалительным патоморфологические изменения перифолликулярным клеточным инфильтратом, который располагался как перифолликулярно, так и вокруг сосудов, и состоял из лимфоцитов, макрофагов и других мононуклеарных элементов; наблюдались дис- и паракератоз клеточного эпителия ВФ, признаки апоптоза клеток матрикса ВФ, внутриклеточный отёк, разрыхление коллагеновых волокон, утолщение стенок сосудов, расширение устьев фолликулов, дистрофичный анаген или отсутсвие волос в ВФ. В хроническую стадию кожа в очаге облысения была бледная, признаки расширения границ очага отсутствовали, при дерматоскопии определялись жёлтокоричневые точки в пустых устьях ВФ. Патоморфологические особенности при хронической ГА характеризовались снижением количества ВФ, их атрофией, в 154 отдельных образцах вокруг сосудов дермы и перифолликулярно наблюдались слабая инфильтрация из гистиоцитов и лимфоцитов, умеренно выраженный перифолликулярный и периваскулярный склероз, умеренно выраженное утолщение коллагеновых волокон с уменьшением отека тканей и выраженным уплотнением стенок сосудов. Накопление экстрацеллюлярного матрикса в хроническую стадию включало коллагеновые волокна, фибробластические элементы и единичные склерозированные сосуды, склероз дермы. Можно сказать, что местное воспаление в активной стадии ГА со временем переходит в процессы регенерации и склероза. Явления фиброзирования и умеренного склероза усиливаются по мере длительности существования очагов алопеции и больше выражены у пациентов с длительностью последнего эпизода >2 лет. Наши данные согласуются с результатами отечественных и зарубежных исследователей [5, 21, 88] и, в частности, совпадают с выводами D. Whiting [262], который также отмечал, что гистологические особенности при ГА не зависят от пола, возраста или расы пациента, от клинического типа и процента потери волос, общей продолжительности ГА или регресса; основным фактором, влияющим на гистопатологические особенности, является продолжительность текущего эпизода заболевания. В то же время диагноз ГА следует предполагать даже при отсутствии перибульбарного лимфоцитарного инфильтрата, если обнаруживается высокое содержание телогеновых или миниатюризированных волос. Для анализа иммунного инфильтрата вокруг ВФ при ГА и определения состояния гомеостаза мы использовали метод ИГХ. Это позволило исследовать тканевую иммунную реакцию на ранних (до 2–3 мес) и поздних (с персистенцией до 6 лет) этапах заболевания. ИГХ-исследование показало, что с прекращением активности ГА наблюдается уменьшение воспалительного клеточного инфильтрата с 5,7 балла в активную стадию до 2,3 балла (р=0,01). При этом в более ранних исследованиях мы определили, что происходит не только уменьшение содержания, но и перераспределение клеток воспалительного инфильтрата: в активную стадию инфильтрат состоял в основном из 155 CD8+, CD68+ и в меньшей степени – CD4+-клеток, которые окружали сосуды и располагались не только вокруг клеток фолликула, но и пенетрировали в НЭВК волоса. В случае длительной персистенции очагов алопеции в инфильтрате начинали преобладать тканевые CD68+-макрофаги и повышалось соотношение CD4/CD8, в основном за счёт значительного сокращения CD8+-клеток и уменьшения количества CD4+-клеток [9, 17]. Детальное исследование позволило нам установить ключевые механизмы дисморфогенеза ВФ при ГА, оказывающие особое воздействие при активной стадии ГА. При развитии нормального ВФ активные митотические процессы в катагеновой фазе сменяются регрессией отдельных его частей посредством апоптоза, который сам по себе поддерживает эпителиальный регресс здорового волоса [45, 46]. В нашем исследовании в контроле (здоровые доноры) мы определяли только до 0,1‰ апоптозных клеток, в то время как в образцах с ГА среди клеток эпителия НЭВК в зоне утолщения bulge (зоне стволовых клеток) и в нижней части ВФ выявлялось до 33‰ клеток в состоянии апоптоза. Мы выяснили распределение медиаторов запуска апоптоза при ГА. Антиген Fas - мембранный белок, участвующий в апоптозе; он принадлежит к большому суперсемейству рецепторов факторов роста нервов/некроза опухолей - мы обнаружили на кератиноцитах ВФ при ГА (в контроле – в виде одиночных Fas+клеток). Полученные в ходе исследования данные в контроле совпадают с более ранними исследованиями других авторов, которые также обнаруживали Fas+-клетки на культурах кератиноцитов [214] и в ВФ мыши, где экспрессия Fas/Apo1, p55 TNFR и р75 NTR (3 связанных с апоптозом рецепторов) выявлялась в эпителии не циркулирующего дистального отдела фолликула в течение всего периода развития волоса [148]. На кератиноцитах ВФ с ГА выявлялось 88% клеток с Fas/Apo-рецепторами CD95. 156 Роль индукторов Fas-рецептора на поверхности клеток ВФ могут играть эффекторные цитокины активированных Т-лимфоцитов – IL2, TFNα, IFNγ, экспрессия которых значительно выражена в активную фазу ГА [108, 111]. Мы обнаружили 55% FasL+-клеток в воспалительном инфильтрате. Т.е. можно сказать, что цитотоксические Т-клетки CD8+, которые играют активную роль в патогенезе ГА, действуют через апоптотические механизмы, зависимые в том числе от Fas-FasL-путей. Это совпадает с результатами исследований C. Bodemer и соавт., касающихся цитотоксичности Т-клеток при ГА, которые могут обладать как гранзимом В, так и Fas/FasL-цитотоксическими механизмами [42]. О важности Fas-FasL-пути апоптоза свидетельствует отсутствие ГА у мышей линии C3H/HeJ с дефицитом Fas или FasL [85]. Полученные нами данные позволяют утверждать, что взаимодействие FasFasL занимает важное место в патогенезе ГА у человека. В то же время экспрессия этого белка не является строго специфичной для ГА. ИГХ-методами антиген Fas определяется на кератиноцитах поврежденного эпидермиса и при некоторых других патологических состояниях человека: лихеноидных лекарственных высыпаниях, мультиформной эритеме, контактном дерматите, буллезном пемфигоиде. В образцах ткани с ГА нам не удалось обнаружить CD25/IL2Rα+-клетки ни при активном, ни при хроническом течении ГА, в то время как в контроле единичные CD25/IL2Rα+-клетки обнаруживались. По данным литературы, поддержание цитотоксических реакций и отсутствие Fas-опосредованного апоптоза лимфоцитов становится возможным при нарушении естественных иммунорегуляторных механизмов защиты, в частности, в случае недостаточности продукции цитокина IL2 или отсутствия его рецептора [18]. О способности управлять аутореактивными Т-клетками в условиях in vivo незначительной популяции CD4+-T-клеток, приблизительно 10%, коэкспрессированнной с рецептором IL2 (IL2R) α-цепью (CD25), писали S. Sakaguchi и соавт. [211]. 157 Т-регулирующие CD4+CD25+-клетки (Treg) первоначально обнаружены у мышей; позже популяция клеток с идентичными фенотипическими и функциональными свойствами была выявлена и у человека [118]. В случае экспрессии на поверхности регуляторных активированных CD4+-Т-клеток рецептора для IL2 проявляется их способность к модуляции иммунного ответа, и CD4+CD25+-лимфоциты (Тreg) проявляют супрессорную активность, участвуя в апоптозе клеток. Логично предположить, что дисфункция в пределах регуляторных субпопуляций клеток вносит существенный вклад в развитие склонности к аутоиммунным болезням. Идентификация и описание характера дисфункциональных Treg-клеток при некоторых болезнях человека, включая псориаз, рассеянный склероз, аутоиммунный полигландулярный синдром типа 1, дают основание полагать, что при неизмененной функции эти клетки могут играть важную роль в профилактике аутоиммунных заболеваний [130, 233, 243]. Исследования, проведенные на моделях мышей C3H/HeJ с ГА, выявили низкий уровень Treg-клеток в их коже. Инъекции этих клеток мышам C3H/HeJ подавляют у них индукцию CD4+CD25--T-клеток и предотвращают местное выпадение волос под влиянием CD8+-Т-клеток. При этом мыши, получающие Treg-клетки, не заболевают ГА [253]. Таким образом, отсутствие в нашем исследовании экспрессии рецептора CD25/IL2Rα+ на поверхности клеток во всех образцах с ГА может служить одним из возможных объяснений персистенции аутореактивных Т-лимфоцитов в очагах ГА и свидетельствовать в пользу аутоиммунизации при ГА. Возможно, именно этот факт обусловливает частое сочетание ГА с другими аутоиммунными заболеваниями. В любом случае понятно, что отсутствие Treg-клеток в очаге, возможное в условиях понижения их активности или другой дисфункции, способствует развитию ГА, и что для успеха лечения ГА необходимо поддерживать должную активность Treg-клеток. Вместе с тем следует отметить, что механизм самотолерантности иммунной системы, обеспечиваемый Tregклетками, нуждается в дальнейшем изучении. 158 ИГХ-методом нами обнаружено, что в контроле состояние тканевого гомеостаза в здоровом анагеновом ВФ поддерживается за счёт балланса между процессами пролиферации и дифференцировки, формируемого при контроле программируемой клеточной гибели с участием противоапоптозного белка bcl-2, который мы выявляли в клетках матричной зоны ВФ. В фолликулярном эпителии было обнаружено до 26% CК15+-клеток, 16% Ki67+-клеток, 29% bcl-2+-клеток при почти не определяемых TUNEL+- клетках Аро (0,09‰). В образцах здоровой ткани мы выявили до 2,7% VEGF+-клеток в эпителии дермального сосочка ВФ. Невысокий уровень этого белка, возможно, обусловлен тем, что усиление экспрессии VEGF и восстановление васкуляризации наблюдается в основном на ранних этапах анагена [271], а в нашем контроле ВФ в ранней фазе анагена отсутствовали. Дальнейшие исследования были направлены на изучение особенностей нарушений тканевого гомеостаза при ГА. Было выявлено, что степень нарушений имела прямую корреляцию с активностью заболевания. В активную использованы в стадию качестве заболевания маркёров CK15+-клетки, дифференцировки, которые были отсутствовали в фоллликулярном эпителии, но выявлялись в базальном слое покровного эпителия. В эту же стадию наблюдалось уменьшение количества Ki67+-клеток до 4,6%, которые обнаруживались в основании ВФ и в базальном слое эпидермиса. Отсутствие bcl-2+-клеток в эпителиоцитах ВФ, в свою очередь, свидетельствовало о снижении пролиферативной активности – этот антиапоптозный маркёр мы также рассматривалии как один из критериев пролиферации. Повышенная экспрессия молекул VEGF, секретируемых макрофагальными элементами воспалительного инфильтрата и отчасти эндотелием предсуществующих сосудов в активную стадию ГА (до 12% клеток каждого типа), свидетельствовала об образовании сосудов капиллярного типа, что, по сути, может закладывать базу для последующей репарации. Между тем Г.Е. Сагиндикова и соавт. [19] продемонстрировали 159 связь между процессами неоангиогенза, повышенной экспрессией VEGF и фиброзированием ткани. О том, что чрезмерный ангиогенез может способствовать склерозу, писал в 1987 г. Д.С. Саркисов [20]. Поэтому мы полагаем, что факт избыточной экспрессии VEGF необходимо учитывать при выборе тактики лечения ГА в активную стадию. В хроническую стадию ГА мы отметили уменьшение интенсивности воспаления до 2,3 балла, всё меньше обнаруживается лимфоцитов, макрофагов и клеток Лангерганса вокруг вовлечённых в патологический процесс ВФ. Численность клеток все еще выше, чем у людей без ГА, но даже это небольшое количество клеток обеспечивает контроль со стороны иммунной системы над вовлечёнными в патологический процесс ВФ. Снижение активности воспалительного процесса сопровождалось тенденцией к восстановлению тканевого гомеостаза. Уровень апоптоза носил менее выраженный характер. TUNEL-тест выявлял единичные апоптозные тельца (1,3), единичные воспалительные клетки с FasL (1,3) в скудном воспалительном инфильтрате и умеренное количество СD95+-эпителиоцитов – в основном на поверхности клеток внутренней оболочки корня волоса (до 24%). Мы связали это с выраженной деструкцией волосяного волокна, вследствие чего стимуляция иммунной системы со стороны неизвестных антигенов ВФ становится всё меньше. Клинические признаки снижения активности патологического процесса в виде прекращения расширения границ очага сопровождались уменьшением плотности воспалительного инфильтрата (среди клеток которого преобладали тканевые макрофаги – ведущие клетки процессов регенерации тканей), выраженным снижением детекции апоптозных телец, отсутствием VEGF+-клеток в дерме, но сохранением их небольшого количества в эпителиоцитах дермального сосочка, появлением в матричной зоне ВФ небольшого количества Кi67+, bcl-2+ и CK15+-клеток. Кроме того, синтезирующие СК15+-эпителиоциты появлялись в области, включающей зону bulge. Всё вместе это свидетельствовало о процессах частичной репарации в ВФ. 160 Вместе с тем при продолжительности заболевания >2 лет процессы репарации ВФ сопровождаются его атрофией с развитием склеротических изменений и накоплением фибробластических элементов, компонентов экстрацеллюлярного матрикса, в том числе коллагеновых волокон, а также склерозированием микрососудов. Таким образом, в ходе проведённых исследований было установлено, что ГА медиированна Т-клеточным ответом, который формируется в условиях недостаточной функции иммунорегуляторных механизмов, призванных контролировать степень ответа Т-лимфоцитов на активирующие стимулы, формирующиеся, в частности, в условиях отсутствия в тканях CD25/IL2Rα+клеток. Нарушение гомеостаза в тканях с ГА в активную стадию заболевания проявляется значительным усилением процессов апоптоза и повреждением инфундибулярной части ВФ посредством его Fas-FasL-путей, прекращением процессов дифференцировки и снижением пролиферативной активности клеток эпителиальной выстилки ВФ. В то же время в активную стадию наблюдается повышенная экспрессия молекул VEGF, секретируемых макрофагальными элементами воспалительного инфильтрата и, отчасти, эндотелием предсуществующих сосудов, что свидетельствует об образовании сосудов капиллярного типа и может закладывать базу для последующей репарации. В хронической стадии ГА наблюдаются снижение плотности воспалительного инфильтрата, перераспределение его клеточного состава с преобладанием повреждённой тканевых ткани, CD68+-макрофагов свидетельствующие о и изменения тенденции к гомеостаза репаративным процессам. Уровень клеток в состоянии апоптоза снижается до 1,3‰, появляются bcl-2+-клетки, в ВФ увеличивается количество Ki67+-клеток, почти достигая уровня в контроле (соответственно 16% и 9,4%), что свидетельстует об усилении процессов пролиферации; появляются дифференцирующиеся CK15+-клетки, в дерме перестают определяться VEGF+-клетки, вероятно, из-за резкого 161 уменьшения воспалительного инфильтрата; их количество в эпителиальных клетках дермального сосочка ВФ сокращается. Самостоятельную тенденцию к восстановлению гомеостаза при хронической ГА мы объясняем воздействием механизмов репарации, заложенных в самом фолликуле. Об этом свидетельствует появление в матричной зоне ВФ противоапоптозных bcl-2+-клеток – включаются генные механизмы сохранения пула прогенераторных клеток, как и в неизмененном ВФ, где bcl-2 выражен в фолликулярном сосочке, а также в смежном с ним матричном эпителии на всех стадиях цикла, и его модальная экспрессия в фолликулярном эпителии снижается только в фазу катагена [148]. Экспрессия bcl-2 защищает клетки от программируемой клеточной гибели и потому крайне важна для последующего роста волос. Процессы репаративной регенерации имеют общие законы развития, независимо от ткани, в которой они проявляются. Как показывает клинический опыт и данные литературы [101], при 1-м эпизоде развитие болезни чаще завершается полной реституцией – ВФ восстанавливается как орган, и рост волоса продолжается. Но каждый последующий эпизод увеличивает вероятность развития репарации по патологическому пути: при хроническом воспалении восстановление ВФ может пойти по сценарию субституции – с частичным затуханием воспалительного процесса и, соответственно, неполной репарацией ВФ. В этом случае полноценная регенерация поврежденных тканей часто невозможна. Остаётся неизвестно, почему в одном случае ГА финиширует по сценарию полной репарации, а в другом – мобилизация дефинитивной ткани недостаточна, и ответ на повреждение развивается по типу патологической репарации с развитием фиброза и склероза. При развитии иммунной или воспалительной реакции важной особенностью является активация синтеза цитокинов, которая носит выраженный характер. Цитокины активируют гипоталамо-гипофизарно- адреналовую систему, вызывая 162 повышение уровня системных ГКС, которые активно участвуют во взаимодействии между нейроэндокринной и иммунной системами. Целью этого регуляторного взаимодействия является поддержание гомеостаза всего организма без избыточной деструкции и воспаления [37]. Поскольку цитотоксическая активность Т-клеток воспалительного инфильтрата сохраняется как в острую, так и в хроническую стадию, очевидно преимущество применения для лечения ГА ГКС как основного класса ЛС – регуляторов гомеостаза. Мы согласны с мнением большинства дерматологов, считающих, что ГКС наиболее часто приводят к успеху и поэтому являются препаратами 1-го выбора при ГА [48, 226]. ГКС проявляют сильный ингибирующий эффект в отношении активированных T-лимфоцитов; они могут применяться топически – в форме крема, лосьона или шампуня, внутриочагово – в виде локальных инъекций, системно – в виде перорального, внутримышечного и внутривенного введения. Перечисленные способы воздействия различаются по степени потенции, характеризуются различной эффективностью и побочными эффектами. Нами изучена эффективность методов моно- и комбинированной терапии ГКС у больных ГА с применением дифференцированного подхода, который учитывает степень потери волос на голове, а также патогенетические особенности заболевания, связанные с активностью патологического процесса, обусловленной участием активированных Т-клеток и их воспалительных цитокинов. С этой целью мы сравнили эффективность ГКС при разных методиках местного лечения у пациентов с локальной потерей волос на голове до 50% (S1– S2), и при системной ГКС-терапии у пациентов с потерей волос на голове >50% (S3–S5). 38 из 87 пациентов c фенотипом S1–S2 получали лечение бетаметазона дипропионатом/бетаметазона натрия фосфатом в виде внутрикожных инъекций в очаг поражения (1-я подгруппа). Внутриочаговое введение стероидов часто используется для лечения ограниченных форм ГА; этот метод введения 163 представляется компромиссным между местным наружным применением и системным методом лечения. Концепция внутриочагового введения стероидов предполагает создание субэпидермального депо с высокой концентрацией препарата в патологически измененной зоне и возможность её локализации с целью ограничения распространения облысения. Однако если вовлечённость скальпа в патологический процесс достаточно большая (например, превышает 50%), суммарная доза препарата, которая требуется для обработки всей поражённой зоны, безусловно, вызовет системный эффект, что, по сути, должно остановить клинициста в его желании обработать обширный очаг облысения с помощью внутриочагового введения препарата. В связи с этим мы применили метод наружной терапии ГКС, позволяющий избежать системного эффекта ГКС при потере до 50% волос, и использовали с этой целью топическое лечение клобетазола пропионатом 0,05% в форме мази: 19 из 87 пациентов получали местное лечение клобетазола пропионатом 0,05% в форме мази под окклюзионную повязку на очаг алопеции (2-я подгруппа). При ГА изменяется архитектоника сосудов, окружающих ВФ, а также нарушается микроциркуляция в сосочке волоса в результате спазма его сосудов [22, 52]. В связи с этим для лечения ГА часто используют препараты, улучшающие микроциркуляцию и активирующие процесс неоангиогенеза. Однако проведённое нами исследование продемонстировало особенность выявления VEGF в образцах ткани при ГА и в контроле. Оказалось, что в острую стадию ГА белок VEGF экспрессируется макрофагальными элементами воспалительного инфильтрата и эндотелием предсуществующих сосудов, а в образцах с хроническим течением выявляется в соответствии с его топологией в контроле – только в клетках дермального сосочка. В связи с данными фактами мы полагаем, что применение препаратов с ангиопротекторным эффектом (трентал, актовегин, миноксидил), которое практикуется в отечественной медицине, крайне нежелательно в активную стадию ГА, поскольку выраженная экспрессия VEGF на ранних стадиях 164 патологического процесса может привести к склерозированию сосудов с последующим ремоделированием перифолликулярной ткани, в частности, её дезорганизации с формированием фиброза в результате дополнительной стимуляции ангиогенеза. Наши клинические наблюдения, касающиеся особенностей применения миноксидила при ГА, подтверждаются фактами поддержания активности патологического процесса и продолжающегося расширения границ облысения при использовании миноксидила в активную стадию заболевания. В то же время применение миноксидила в хроническую фазу ГА способствует стимуляции роста волос и усилению их пигментации [6]. В связи с этим мы разработали ещё один метод топического лечения ГА, представляющий собой комбинированную терапию, суть которой – в поэтапном применении мази клобетазола пропионата 0,05% с последующим нанесением миноксидила 5% в форме лосьона на очаг облысения; этот метод был применен при лечении 31 больного из 87 (3-я подгруппа). Результаты лечения показали, что косметически приемлемое отрастание волос наблюдалось у 21 (55%) больного в 1-й, у 12 (67%) – во 2-й, и у 21 (68%) в 3-й подгруппе. При этом в последней подгруппе (клобетазол+миноксидил) волосы в очагах росли у пациентов плотнее, были толще и более пигментированными, чем в 2 первых подгруппах. Результаты, полученные в 3-й подгруппе, оказались схожи с результатами открытого исследования A. Roussaki-Schulze и соавт. [207] при изучении аналогичного метода лечения, с той разницей, что в качестве 1-го препарата применяли миноксидил 5% местно. В этом исследовании у 68% пациентов был получен полный косметический эффект, у 8% – частичный и у 23,4% он отсутствовал. Эффективность лечения ГА при внутрикожных инъекциях зависела от площади поражения и была максимальной, если лечению подвергался очаг площадью не более 10 см2. В этом случае ремиссии удавалось достичь за 1 курс 165 инъекций. Если при лечении использовали клобетазола пропионат, площадь поражения скальпа не влияла на конечную эффективность лечения ни при моно- , ни при комбинированной терапии. Таким образом, местное лечение ГА клобетазола пропионатом в форме мази 0.05% показало высокую эффективность у пациентов с потерей до 50% волос на голове. Полный клинический эффект у 68% пациентов, отсутствие негативного результата и влияния размеров очага облысения на эффективность терапии, отрастание в процессе лечения остистых терминальных волос делают метод комбинированного лечения клобетазола пропионатом в сочетании с миноксидилом более эффективным, чем внутрикожные инъекции бетаметазона дипропионата/бетаметазона натрия фосфата (клинический эффект у 55% больных с потерей до 50% волос на голове). С учётом данных ИГХ-исследования метод комбинированной терапии клобетазола пропионатом в сочетании с миноксидилом целесообразнее применять у пациентов с хронической ГА, а этапность назначения ЛС (мазь, затем миноксидил) снижает вероятность негативного влияния миноксидила на патогенез болезни в случае использования метода в активную стадию. Об эффективности миноксидила при лечении ГА писала V. Price ещё в 1987 г. [196]. Сообщая о двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании, проведённом у пациентов с ГА при 25–100% потере волос, она указала, что местное лечение миноксидилом не очень эффективно при 100% потере волос, но эффективно, легкодоступно и безопасно при потере 25–99% волос. Надо заметить, что миноксидил стимулирует рост волос независимо от причины, вызвавшей их выпадение. Его применение очень эффективно у пациентов с АГА (форма потери волос, обусловленная генетически детерминированной чувствительностью ВФ к действию андрогенов). Возможно, что миноксидил влияет на некоторые фундаментальные сигналы в фолликулярном аппарате и стимулирует отрастание волос независимо от 166 патофизиологических процессов, которые приводят к прекращению их роста. Чтобы миноксидил проявил свою активность, необходимо наличие «живого» ВФ. Вторым важным аспектом является активность сульфотрансфераз в организме человека. Уровень этих ферментов характеризуется выраженными индивидуальными колебаниями, а в проведении активного сигнала участвует не сам миноксидил, а его сульфотрансферазная форма – миноксидила сульфат [165], что объясняет индивидуальную выраженность ответа на лечение миноксидилом. Мы применили клобетазола пропионат также для лечения 7 пациентов с фенотипом S3–S4 при 50–99% потере волос. Возобновление роста волос наблюдалось у 4 пациентов, но только у 1 получен полный клинический эффект. Таким образом, этот метод можно рассматривать также для лечения среднетяжёлых и тяжёлых форм потери волос. В настоящее время лечение тяжёлых форм ГА, как, впрочем, и заболевания в целом, является неспецифичным и сопряжено со значительными побочными эффектами. Используемые методы стимулируют рост волос, но какого-либо их влияния на естественный ход заболевания не подтверждено. Из-за гетерогенной природы ГА многие дерматологи считают, что комбинированные методы лечения, в отличие от монотерапии, повышают эффективность лечения ГА. Стероиды стимулируют временное отрастание волос с последующим их выпадением после прекращения лечения или только помогают ускорить спонтанное восстановление волос. Поэтому есть резон сочетать применение системных ГКС с другими эффективными ЛС, способными поддержать рост волос. В связи с этим для пациентов с потерей волос >50% мы разработали метод комбинированной терапии преднизолоном и ЦсА, который отвечает патогенетическим основам заболевания. ЦсА широко используется в качестве иммуномодулирующего агента. Анализ опубликованных данных показал, что его применение при лечении ГА 167 сопровождалось переменным успехом. Тем не менее системная терапия ЦсА применяется при хронической тяжелой ГА [245]. В нашем исследовании участвовали 49 пациентов с распространёнными формами ГА, из них e 13 имели фенотип S2 (25–49% потери волос). Критерием для включения этих пациентов в исследование было наличие облысения на голове с максимальной для S2 площадью потери волос – ближе к 49%. При этом у 6 больных было также поражение волос на туловище, а у1 из них – поражение ногтей, у 4 пациентов наблюдался офиазис, у 2 персистенция очагов без изменений продолжалась более 5 лет, у 1 пациента выявлена торпидность ко всем проводившимся ранее методам лечения. Эти пациенты были распределены в 2 подгруппы с учётом получаемой терапии: 1-я подгруппа (n=27) – монотерпию преднизолоном в средних терапевтических дозах с постепенным снижением, 2-я подгруппа (n=22) – комплексное лечение преднизолоном 15мг/сут в сочетании с ЦсА 3,5мг/кг/сут с постепенным их снижением. Комплексное лечение низкими дозами преднизолона и ЦсА продемонстрировало одинаковую клиническую эффективность с монотерапией средними терапевтическими дозами преднизолона: полный клинический эффект наблюдался у 11/22 (50%) и у 10/27 (37,1%) пациентов, соответственно. При этом при монотерапии в 1-й месяц после отмены лечения достоверно чаще возникали рецидивы (p=0,04) и развивались побочные эффекты (р=0,026). При этом выраженный дискомфорт доставлял пациентам гипертрихоз, наблюдавшийся у 8 (36,3%) больных 2-й подгруппы; он начинался примерно через 8 нед после начала терапии и медленно исчезал после отмены лечения. Возможно, развитие гипертрихоза было вызвано прямым действием ЦсА на рост волос. В то же время, восстановление волос к концу 1-го месяца лечения в 2-й подгруппе наблюдалось достоверно чаще, чем в 1-й (63,6% против 7,7% соответственно, p≤0,008). Мы полагаем, что комплексное лечение преднизолоном в сочетании с ЦсА обосновано и эффективно при тяжёлых формах ГА, поскольку 168 позволяет снизить частоту побочных эффектов, а удлинение сроков ремиссии после лечения даёт время для назначения терапии, поддерживающей результаты лечения. Клинико-лабораторный мониторинг показал изменение уровня кортизола ниже референтных значений у 1 пациента 1-й подгруппы, который принимал преднизолон в начальной дозе 40 мг/сут. К концу лечения уровень кортизола восстановился до нижних границ референтных значений. В целом значимых изменений показателей крови и мочи в обеих группах не отмечено. О возможности применения ЦсА без побочных эффектов пишут многие исследователи. Подчёркивая эффективность перорального применения ЦсА при лечении таких дерматозов, как псориаз, атопический дерматит, буллёзный пемфигоид, плоский фолликулярный лишай, гангренозная пиодермия, хроническая упорная крапивница и пр., большинство авторов считают, что риск потенциальных неблагоприятных эффектов, связанных с ЦсА, значительно понижается, если при лечении проводится мониторинг, рекомендуемый при применении ЦсА [104, 154]. Мы также полагаем, что своевременный клиниколабораторный контроль позволяет обеспечить безопасность лечебных мероприятий. В обеих группах результат был хуже у пациентов при дебюте болезни в детстве, продолжительности последнего эпизода облысения более 5 лет, а также если в течение жизни было более 4 повторных эпизодов (обострений) ГА. Это согласуется с наблюдениями других авторов, которые указывают на плохой терапевтический прогноз у пациентов при развитии 1-го эпизода ГА до пубертатного возраста и длительной (>5 лет), персистенции очагов облысения на скальпе. По мнению D.A. Whiting [262], в хронической стадии уменьшается количество терминальных, но повышается – миниатюризированных ВФ, что влияет на качество восстанавливаемых волос. В целом прогноз восстановления волос плохой, если при горизонтальной секции выявляется менее 1 фолликула на мм2 [262]. 169 Рецидивы в течение 1-го месяца после завершения наблюдались у 13 (52%) пациентов 1-й подгруппы, причём у 3/13 больных рецидивы возникли при снижении дозы преднизолона ещё в процессе терапии, частота рецидивов во 2-й подгруппе была меньше и наблюдалась у 4 (20%) больных (р=0,04). В отдалённом периоде (3 мес после завершения терапии) частота рецидивов у пациентов 1-й подгруппы составила 68%, во 2-й – 55% (р=0,2), в том числе у 1 пациента – на 3-м месяце лечения, при снижении дозы препаратов, и у 4 – в 1-й месяц после завершения лечения. Удлинение сроков ремиссии после лечения важно, поскольку дальнейшее применение (после отмены терапии), к примеру, метотрексата в дозе 5 мг 1 раз в неделю может в течение длительного времени сохранять ремиссию [39]. Низкая частота побочных эффектов при комбинированной терапии делает этот метод лечения более применимым для инициации возобновления роста волос при ГА. Таким образом, мы считаем, что комплексная терапия низкими терапевтическими дозами преднизолона и ЦсА обоснованна при лечении тяжёлых форм ГА и более эффективна, чем монотерапия преднизолоном, так как наряду с сопоставимым клиническим эффектом мы получаем такие преимущества, как меньшее количество побочных эффектов и удлинение сроков ремиссии. Почему комбинированная терапия преднизолоном и ЦсА эффективно стимулирует отрастание волос? Безусловно, это результат сочетанных эффектов 2 препаратов с патогенетическим действием в отношении ГА. ГКС являются безусловными индукторами апоптоза активированных лимфоцитов; они действуют как иммунросупрессивные и противовоспалительные агенты, ингибируют экспрессию генов цитокинов и их влияния на клеткимишени, тем самым ограничивают избыточные аутоагрессивные реакции иммунной системы и помогают восстановить гомеостаз в аффектных тканях. Важной особенностью ГКС является их способность ингибировать воспалительный клеточный иммунитет, что можно объяснить физическим взаимодействием между активированным ГКС-рецептором и Т-bet. Это ведёт к 170 блокированию способности Т-bet связываться с ДНК и активировать транскрипцию генов [144, 145], что немаловажно, поскольку Т-bet является специфическим транскрипционным коммитированные Th-клетки фактором, для который дифференциации экспрессируют в Th1-клетки, вырабатывающие IFNγ – основной провоспалительный цитокин Th1-клеточного иммунитета [24]. Исследования гена IFNγ показали, что элементы T-bet играют важную роль в индукции транскрипции и выработки этого цитокина [176, 205, 234, 235]. Поскольку IFNγ является одним из основных участников патогенеза ГА, эффект блокирования активированными ГКС Т-bet лимфоцитами IFNγ ведёт и, к прерыванию выработки соответственно, гашению воспалительного процесса. В то же время противовоспалительного ЦсА цитокина регулирует IL2, избыточную ответственного экспрессию за развитие цитотоксических реакций, в том числе при ГА. ЦсА инициирует и стимулирует транскрипцию и синтез Т-лимфоцитами, а также макрофагами мощного цитокина TGFβ1, который оказывает ингибирующее действие на Th1-лимфоциты и обеспечивает иммунную толерантность в неизмененном ВФ [56, 177, 225, 254]. Стимулирующее влияние ЦсА на рост волос объясняют его влиянием на ген SAP102, который участвует в усилении синаптической передачи в нервных окончаниях. Активная экспрессия гена SAP102 выявлена в перифолликулярной области анагенового фолликула и сальной железы мышей. Синапсассоциированный белок 102 как центральный участник в молекулярной организации синапса, известен уже в течение 10 лет [89]. Белок SAP102 может играть важную роль в группировке ионотропного рецептора глутамата NMDA, которому отводится особая роль в регуляции нейрональной возбудимости, синаптической пластичности и иммобилизации в синапсе [74, 159]. Возросший интерес к нейротрофической иннервации кожи помог появлению нескольких наблюдений, в которых важная роль в контроле за ростом волос отводилась нейросенсорным волокнам [186]. Были обнаружены признаки, указывающие на 171 циклзависимые изменения в основной архитектонике и составе межфолликулярной и перифолликулярной иннервации. Например, показано значительное увеличение во время анагенной фазы адренергических и пептидергических иннерваций [190]. Установлено, что ВФ мыши является одновременно источником и мишенью нейротропинов – таких, как фактор роста нервов, нейротропина-3 и нейротропного фактора мозгового происхождения [44, 186]. Эти результаты предлагают, что нейроэпителиальное взаимодействие – один из важных регулирующих элементов в контроле роста волос. Установленная роль SAP102 в формировании синапса говорит о том, что нейрональная регуляция способствует контролю роста волос [123], однако эта функция нуждается в более детальном исследовании. Поэтому, объясняя механизм положительного влияния ЦсА на ГА, нужно уточнить, что он обусловлен не только селективным действием на активированные Т-лимфоциты, но и улучшением регуляции нейроэпителиальных взаимодействий, участвующих в контроле роста волос, опосредуемым прямой стимуляцией белка SAP102. В недавних публикациях мы обнаружили, что положительный эффект при пероральном лечении ЦсА можно прогнозировать: препарат эффективен у больных ГА с увеличением серологического уровня IL18 и низким уровнем растворимого рецептора IL2 [139]. Несмотря на отмеченную клиническую эффективность, доказательства того, что медикаментозно-индуцированная ремиссия ГА, возникшая в результате лечения, изменила ход болезни, отсутствуют. Наблюдение через 3 мес после лечения показало, что в 1-й и 2-й подгруппах присутствовал определённый (высокий) процент рецидивов. И это, скорее, ожидаемый, чем непредвиденный эффект: все доступные сегодня методы лечения ГА в состоянии только подавить основной процесс, но в некоторых случаях на этом фоне организм может самостоятельно восстановить повреждения адаптивного иммунитета. 172 Это же подтверждают результаты ИГХ-исследования образцов ткани 13 пациентов при достижении медикаментозной ремиссии после комбинированной терапии преднизолоном+ЦсА. Исследования показали, что, несмотря на положительную динамику возобновления роста волос, у пациентов сохранялись морфологические и ИГХизменения разной степени выраженности – в зависимости от активности ГА в начале лечения и длительности последнего эпизода ГА. Несмотря на то, что на фоне проводимой терапии плотность перифолликулярных и периваскулярных воспалительных инфильтратов значительно уменьшалась, во всех образцах CD25/IL2Rα+-клетки не появились. Т.е. можно сказать, что медикаментозная ремиссия после 3 мес терапии не приводила к восстановлению баланса иммунорегуляторных клеток. Следует отметить, что в системе гомеостаза ВФ также одновременно с восстановлением роста волос не происходило нивелирование нарушений. Более выраженные изменения сохранялись у пациентов с активной стадией болезни в начале лечения. Логично было бы предположить, что восстановление быстрее происходило у пациентов с хронической ГА. Но несмотря на то, что у таких пациентов к началу терапии были ближе к норме показатели основных маркёров гомеостаза, процессы фиброзирования ткани и частичного склерозирования капилляров сосудов при длительном (>2 лет) существовании заболевания осложняли процессы репарации, что проявилось частичным восстановлением волос. Поэтому можно сказать, что эффективность лечения ГА зависит от площади поражения, активности заболевания и длительности последнего обострения, поскольку оно связано с процессами неполной репарации, наблюдаемой при длительной персистенции ГА в тканях, протекающей с развитием фиброза в очагах заболевания. Лечебные мероприятия более эффективны при длительности последнего обострения до 2 лет. 173 Полученные нами результаты ИГХ-исследования показывают, что нарушения гомеостаза более выражены в активную стадию ГА. Но вместе с тем можно предположить, что лечение заболевания будет эффективнее, если его начинать на фоне процессов репарации, возникающих в ходе естественного течения болезни, при затухании активного воспаления. Процессы репаративной регенерации тканей включают такие общие механизмы регенеративного действия, как усиление биосинтеза пуриновых и пиримидиновых оснований, РНК, функциональных и ферментативных клеточных элементов, в том числе фосфолипидов клеточных мембран, а также стимуляцию редупликации ДНК и деления клеток, биосинтез белков. И эти процессы нуждаются в субстратах: незаменимых аминокислотах, жирных кислотах, микроэлементах, витаминах. Поэтому применение универсальных и тканеспецифических стимуляторов репарации и регенерации в подострую и хроническую стадии ГА, возможно, будет иметь адъювантный эффект. Мы полагаем, что в хроническую стадию ГА целесообразно применять комплексную терапию, сочетая приём ГКС с дерматотропными препаратами (например, миноксидилом, пантенолом). Механизмы репарации, наблюдаемые в тканях, будут способствовать более быстрому и полному ответу на лечение, что мы и отметили в случае комбинированной терапии клобетазола пропионатом и миносидилом у пациентов с локальной ГА. Трудно ожидать, что проблема эффективного лечения патологии, тяжесть которой определяют генетические детерминанты, можно решить таким простым способом, как добавление к базисной терапии репарантов, в частности, тканеспецифического для ВФ миноксидила или универсальных пантенола, бепантена, солкосерила. Но, как показало наше исследование, необходимо учитывать патофизиологические особенности течения ГА и соотносить рекомендации по лечению с динамикой нарушений тканевого гомеостаза, в частности, с ходом репаративных процессов в тканях с ГА. 174 В заключение следует сказать, что путь, по которому пойдёт регенерация ткани в каждом конкретном случае ГА – реституция или субституция – угадать трудно. Это связано с тем, что ГА относится к мультифакторным дерматозам, и такие факторы прогноза, как возраст начала заболевания, накопления в семьях пробанда болезней атопической природы или аутоиммунной патологии, количество предшествующих эпизодов и их продолжительность, размеры очага, – играют роль в формировании исхода воспаления. И пока мы не определим ключевые условия, при которых эти переменные не будут влиять на исход болезни, лечение будет паллиативным. Возможно, условие воздействия, которое необходимо для фактора, инициирующего развитие ГА, определяется генетическим наследованием. И в некоторых случаях при накоплении большого числа превентивных генов достаточно короткого эпизода (стресса, острой инфекции и пр.), чтобы вызвать нарушение в балансе иммунной системы и запустить аутоиммунную реакцию. Начавшаяся аутоиммунная болезнь способна к самоподдержанию, поскольку разрушающиеся клетки ткани на ранних стадиях заболевания могут образовывать антигены с последующим представлением их клеткам иммунной системы в лимфатических узлах. Появление всё большего числа рекрутированных аутореактивных клеток способствует дальнейшему разрушению ткани и провоцирует появление всё большего количества антигенов. При этом особенностью ГА является факт отсутствия разрушения ВФ. Как показывает клинический опыт, рост волос при ГА может возобновиться после многолетнего их отсутствия. Т.е. уникальный физиологический механизм восстановления ВФ (а именно – наличие фазы телогена между 2 анагенными циклами), обеспечивает сохранность ВФ от неминуемой деструкции. Наше исследование показало, что ВФ при ГА сохраняет и использует механизм репаративной регенерации. Потенциально при любой клинической форме ГА и любом сроке существования волосы способны к повторному отрастанию, и такие случаи часто наблюдаются в клинической практике. 175 Однако существуют условия, от которых зависит полноценность самовосстановления ВФ как органа. Возможно, одним из таких условий является иммунная регуляция кожи, тонкие настройки которой регулируют более древние процессы репарации. Уточнение особенностей патогенеза ГА свидетельствует о том, что лечение должно быть направлено на восстановление иммунной привилегии ВФ. Возможно, подобное лечение осуществимо только в условиях привлечения генной инженерии или создания новых иммунных препаратов из числа иммунорегуляторов или тканеспецифичных иммунодепрессантов, способных восстановить утраченную органом аутоиммунную толерантность. С сожалением приходится признать, что сегодня мы далеки от создания универсального метода лечения ГА. Однако определенные методы обеспечивают в той или иной мере успешное отрастание волос. При этом надо помнить, что 80% впервые появившихся очагов локальной алопеции восстанавливаются спонтанно в течение 1 года. Поэтому, приступая к лечению пациента с ГА, необходимо сначала рассказать о характере болезни, объяснить её хроническое течение, подробно обсудить существующие методы терапии, возможные побочные эффекты и осложнения, и приступать к лечению только при наличии у пациента высокой комплаентности к предлагаемой терапии. В настоящее время множество работ посвящено исследованию нормальной биологии волос, в которых стремятся установить события, управляющие циклом волос. Хотелось бы надеяться, что однажды пусковой механизм для ГА будет идентифицирован, и появятся более специфичные, более эффективные и толерантные методы лечения. Постепенно, шаг за шагом, изучая одну из самых загадочных болезней дерматологии, мы обретём знания, которые раскроют тайну природы ГА, и ключ к управлению ростом волос будет найден. 176 Выводы 1. Использование шкалы оценки SBN помогает полнее учитывать варианты клинического полиморфизма ГА, определять степень тяжести заболевания пациента и выбирать тактику лечения. Клинические варианты с потерей >25% волос на голове могут осложняться признаками частичной или полной утраты волос на туловище и конечностях, а также дистрофией ногтевых пластинок, что утяжеляет патологический процесс. При утрате >75% волос на голове потеря волос на туловище и конечностях встречается у 82% пациентов, дистрофия ногтей – у 46% пациентов. Системные методы лечения показаны при сочетании очагов облысения на голове >25% с поражением волос на других участках кожного покрова и дистрофией ногтей. 2. ГА формируется в условиях нарушенной иммунной толерантности ВФ при отсутствии тканевых цитотоксического регуляторных воздействия CD25/IL2Rα+-Т-клеток, лимфоцитарного инфильтрата, и клетки которого активируют Fas-FasL-пути апоптоза клеток ВФ, в отличие от здорового анагенового ВФ, в поддержании тканевого гомеостаза которого важную роль играют CD25/IL2Rα+-Т-клеток, процессы а также иммунной регуляции антиапоптозные с участием bcl-2+-клетки зоны базальной мембраны эпидермиса и области НЭВК. 3. ИГХ-исследования демонстрируют особенности нарушения гомеостаза, связанные с активностью патологического процесса. В активную стадию ГА нарушения характеризуются прекращением процессов дифференцировки клеток ВФ, снижением процессов клеточной пролиферации, выражающимся сокращением числа Ki67+-клеток до 4,6% по сравнению с 15,9% в неповрежденных ВФ (p<0,03), которое происходит в условиях отсутствия bcl-2+-клеток. Апоптоз носит выраженный характер, достигая уровня 34,1‰ в отличие от 0,1‰ – в контроле (p<0,001). 177 При хронической ГА патоморфологические особенности характеризуются снижением плотности воспалительного инфильтрата и тенденцией к восстановлению гомеостаза: в эпителиоцитах ВФ появляются CK15+-клетки и повышается число Ki67+-клеток соответственно до 13,5 и 10,2% клеток; в матричной зоне ВФ появляются bcl-2+-клетки, уровень апоптоза снижается до 1,3‰, сопровождаясь значительным сокращением количества CD95+клеток ВФ (до 23,6% против 87,8% в активную стадию) и сокращением FasL+-клеток воспалительного инфильтрата (до 1,3% против 54,8% в активную стадию). В процессе медикаментозной терапии появление видимых волос в очагах облысения сопровождается тенденцией к восстановлению гомеостаза; сохранение его нарушений больше выражено у пациентов, лечение которых начиналось в активную стадию заболевания, что обнаружено при ИГХисследованиях. Необходимо соотносить рекомендации по лечению с динамикой репаративных процессов в тканях при ГА. 4. В эпителии, эндотелии сосудов и в клетках инфильтрата в активной стадии ГА наблюдается до 12,5% VEGF+-клеток, в отличие от хронической стадии заболевания и контроля, где единичные VEGF+-клетки обнаруживаются только в эпителильных клетках дермального сосочка и контроля до 4,4% и 2,7% соответственно (р 0,02). Факт избыточной экспрессии VEGF необходимо учитывать при выборе тактики лечения ГА и избегать неадекватного назначения ангиопротекторных препаратов в активную стадию заболевания. 5. При потери волос на скальпе менее 50% сопоставимая клиническая эффективность выявлена при разных способах применения ГКС: при вн/к инъекциях в очаг бетаметазона дипропионата/бетаметазона натрия фосфата, при применении клобетазола пропионат 0,05% в форме мази, а также при его сочетании с миноксидилом наружно. Полный косметический эффект наблюдается у 21/38 (55%), 13/19 (67%), 21/31 (68%) пациентов, 178 соответственно (р 0,1 в сравнении с вн/к введением ГКС). Неинвазивный метод лечения с использованием клобетазола пропионата 0,05% в форме мази более приемлем у пациентов с низким порогом болевой чувствительности. Мазь наносится под окклюзионную повязку на очаги облысения на ночь в течение 6 дней с последующим 1-дневным перерывом; общая продолжительность лечения 2–4 месяца. При отсутствии активности патологического процесса в виде расширения зон облысения проводится комбинированное лечение с миноксидилом. Мазь наносят на очаги тонким слоем 2 раза в день, а спустя 30 мин – раствор миноксидила 5%. Продолжительность лечения 2 - 4 месяца. Лечение ГА инъекциями бетаметазона дипропионата/бетаметазона натрия фосфата наиболее эффективно при площади очага облысения до 10 см2. Восстановление волос через 30 дней после начала лечения наблюдается у 3/4 пациентов, имеющих облысение в пределах этой площади, в отличие от пациентов с очагами облысения свыше 10см2, у которых восстановление волос к указанному сроку наблюдалось у 5/34 (p≤0,02). 6. У больных ГА с потерей волос на голове 50%, комплексное лечение преднизолоном в дозе 15 мг/сут в сочетании с ЦсА в суточной дозе 3,5 мг/кг демонстрирует сопоставимую клиническую эффективность с монотерапией средними терапевтическими дозами преднизолона: полный клинический эффект наблюдается, соответственно, у 50% и 37,1% пациентов (р≤0,4). Рецидивы в 1-й месяц после отмены лечения достоверно чаще возникают у пациентов, получающих монотерапию преднизолоном (p=0,04). В этой же группе пациентов наблюдается более высокая частота развития побочных эффектов (20,37% и 11,93% соответственно, р=0,026 ). Применение комплексной терапии малыми дозами преднизолона и ЦсА обосновано и эффективно при тяжёлых формах ГА, поскольку позволяет снизить частоту побочных эффектов и удлиняет сроки ремиссии. 179 Практические рекомендации С целью оптимизации мониторинга пациентов с ГА в амбулаторной практике рекомендуется использовать разработаннные тематические амбулаторные карты, которые позволяют фиксировать анамнестические и эпидемиологические данные пациента, а также ключевые точки развития болезни. Помимо паспортных данных, карты включают информацию о возрасте начала заболевания, количестве предшествующих обострений и их продолжительности, сведения о продолжительности последнего эпизода ГА, целевые вопросы, касающиеся причин развития болезни, данные анамнестического характера о наличии семейных накоплений болезней, способных спровоцировать или поддерживать заболевание. С целью стандартизации оценки потери волос при ГА рекомендуется использовать международную оценку SBN, которая включает стандартное определение процента потери волос на голове S (scalp), со следующим диапазоном: • S0 – потеря волос отсутствует; • S1 – потеря < 25% волос; • S2 – потеря 25–49% волос; • S3 – потеря 50–74% волос; • S4 – потеря 75–99% волос: - S4а – потеряно 75–95% волос; - S4b – потеря 96–99 % волос; • S5 – потеряно 100% волос. Состояние потери волос S1–S4 соответствует локальной алопеции (ЛА), S5 – тотальной (ТА) или универсальной (УА) алопеции. 180 Состояние волосяного покрова туловища рекомендуется определять в соответствии с критерием В (body) при условии полного осмотра волосяного покрова пациента в области лица, туловища, конечностей, подмышечных впадин, половых органов: • B0 – отсутствие потери волос на теле; • B1 – частичная потеря волос на теле; • B2 – потеря 100% волос на теле. В случае 100% потери терминальных волос на скальпе и на теле для описания пациента рекомендуется использовать термин «универсальная алопеция» (УА). При полном отсутствии волос на голове и неоднородной их потере на теле рекомендуется использовать термин «тотально-универсальная алопеция» (ТА/УА). Критерий N (nail) рекомендуется применять для обозначения возможных при ГА дистрофических изменений ногтевых пластинок, классифицируя их по следующим параметрам: • N0 – отсутствие поражения ногтей; • N1 – некоторая степень поражения ногтей; • N1а – дистрофия 20 ногтей (трахионихия). При потере волос на голове >25% рекомендовано осматривать состояние волосяного покрова на туловище и конечностях, так как повышается риск возможной частичной или полной утраты волос в этих зонах, что необходимо учитывать при выборе метода лечебного воздействия. В случае затруднений с постановкой диагноза следует провести биопсию с целью уточнения. При лечении пациентов в активной стадии заболевания применение вазоактивных препаратов нецелесообразно, так как это может способствовать сохранению активности болезни, вести к склерозированию сосудов с последующим ремоделированием перифолликулярной ткани, в частности, к её 181 дезорганизации с формированием фиброза в результате дополнительной стимуляции ангиогенеза. При потере до 50% волос на скальпе рекомендуется местная иммуносупрессивная терапия с использованием клобетазола пропионата в виде мази 0,05%, которую наносят под окклюзионную повязку на ночь в течение 6 сут, на 7-е сутки – перерыв. Продолжительность лечения зависит от клинического эффекта и составляет от 2 до 4 мес. Побочные эффекты лечения в виде фоликулитов не требуют специальной терапии и регрессируют самостоятельно вслед за отменой лечения. У пациентов без признаков активности процесса лечение может быть модифицировано: после смазывания очагов алопеции мазью клобетазола пропионатом через 30 мин на очаг(и) поражения проводят аппликацию лосьона миноксидила 5% (дважды в день); продолжительность лечения от 2 до 4 мес. При потере волос на голове >50 рекомендуется комбинированная терапия преднизолоном (15 мг/сут) и ЦсА – в дозе 3,5 мг/кг в сутки. Дозу преднизолона постепенно снижают, начиная с 3-й недели, дозу ЦсА – начиная с 3-го месяца лечения. Продолжительность лечения – до 6 мес. Метод комбинированной терапии сопоставим по эффективности с традиционной монотерапие преднизолоном, но имеет более низкую частоту развития побочных эффектов и удлиняет сроки ремиссии. Рентгенологическое исследование лёгких и рутинные анализы крови в сочетании с исследованием креатинина, кальция сыворотки и кортизола необходимо осуществлять перед началом лечения и, за исключением рентгенологического исследования, в процессе терапии – 1 раз в месяц. 182 Список литературы 1. Авербах Е.В. Фотохимиотерапия больных очаговой алопецией. Клиникоиммунологическое, иммуногенетическое исследование. Дисс. … канд. мед. наук. М., 1985. 2. Авербах Е.В., Поспелов Л.Е. HLA-антигены у пациентов с гнёздной алопецией // Вестн. дерматол. венерол. – 1986; 1: 24–6. 3. Асриян Я.Н. Оптимизация диагностики и патогенетической терапии гнездной алопеции. Автореф. дисс. … канд. мед. наук, 2010. 4. Барышников А.Ю., Шишкин Ю.В. Иммунологические проблемы апоптоза / М.: Эдиториал УРССб, 2002; 320 с. 5. Верхогляд И.А. Иммуноморфологическое обоснование патогенетического применения эксимерного лазера при гнёздной алопеции. Дисс. … докт. мед. наук. М., 2010. 6. Гаджигороева А.Г. Миноксидил в лечении алопеции // Вестн. дерматологии и венерологии. – 2006; 5: 87–93. 7. Гаджигороева А.Г. Применение дермоскопии при гнездной алопеции // Эксперим. и клин. дерматокосметология. – 2009; 2: 58–60. 8. Гаджигороева А.Г. Топическая иммуносупрессивная терапия гнёздной алопеции в комплексных методиках с даларгином и электропунктурой. Дисс. … канд. мед. наук, М., 1999. 9. Гаджигороева А.Г., Коган Е.А., Потекаев Н.Н. и др. Соотношение процессов апоптоза, пролиферации, неоангиогенеза и клеточной дифференцировки при иммунном воспалении в очагах гнёздной алопеции // Клин. дерматология и венерология. – 2010; 2: 25–34. 10. Гостроверхова И.П. Комбинированная терапия очаговой алопеции. Автореф. дисс. … канд. мед. наук, 2012. 11. Дерматоскопия в клинической практике: Руководство для врачей. Под ред. Н.Н. Потекаева / М.: МДВ, 2010; 144 с. 183 12. Клинические рекомендации. Дерматовенерология. Под ред. А.А. Кубановой / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006; 320 с. 13. Кулагин В.И. Современные особенности клиники, нейроэндокринные, сосудистые, иммунные механизмы патогенеза гнёздной алопеции и дифференцированные методы терапии больных. Дисс. … докт. мед. наук. М., 1992 14. Ляшенко А.Ю. Клинико-ультразвуковое обоснование применения фармаколазеропунктуры при очаговой алопеции. Автореф. дисс. … канд. мед. наук, 2012. 15. Нефёдова Е.Д. Гнёздная алопеция: клинико-генетические предикторы тяжёлого течения заболевания. Дисс. … канд. мед. наук. М., 2011. 16. Пинсон И.Я. Эффективность фототерапии УФВ-лучами узкого спектра эксимерного лазера при лечении различных клинических форм псориаза // Рос. журн кожн. и венерич. болезней. – 2006; 1: 19–21. 17. Потекаев Н.Н., Коган Е.А., Гаджигороева А.Г. и др. Исследование местных иммунных механизмов воспаления при гнездной алопеции с учётом активности заболевания // Клин. дерматология и венерология. – 2010; 5: 103–8. 18. Рабсон А., Ройт А., Делвз П. Основы медицинской иммунологии. Пер. с англ. / М.: Мир, 2006. 19. Сагиндикова Г.Е, Коган Е.А., Сатбаева Э.Б. и др. Матриксные металлопротеиназы и их ингибиторы в процессах ангиогенеза, фиброза и дисрегенерации эпителия при хронических заболеваниях легких у лиц, длительное время проживавших на радиоактивно-загрязненных территориях Семипалатинской области Казахстана // Рос. биомед. журн. Medline.ru. – 2007; 8: 476–89. 20. Саркисов Д.С. Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций / М.: Медицина, 1987. 184 21. Терещенко Г.П. Клинико-морфологические особенности нарушения местных иммунных реакций при гнёздной алопеции с учётом стадии активности заболевания. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 2011. 22. Фомкина И.Г. Комплексная патогенетическая терапия больных очаговой алопецией с учётом показателей гемостаза и реологии крови. Дисс. … канд. мед. наук. М., 1997. 23. Шуцкий И.В. Справочник по детской дерматологии / Киев: «Здоровье», 1988. 24. Abbas A.K., Murphy K.M., Sher A. Functional diversity of helper T lymphocytes // Nature. – 1996; 383: 787–93. 25. Abell E., Munro D.D. Intralesional treatment of alopecia areata with triamcinolone acetonide by jet injector // Br. J. Dermatol. – 1973; 88 (1): 55–9. 26. Abramovits W., Losornio M. Failure of two TNF-alpha blockers to influence the course of alopecia areata // Skinmed. – 2006; 5 (4): 177–81. 27. Adams J.M., Cory S. The bcl-2 protein family: arbiter of cell survival // Science. – 1998; 281: 1322–6. 28. Akhavan A., Rudikoff D. The treatment of atopic dermatitis with systemic immunosuppressive agents // Clin. Dermatol. – 2003; 21: 225–40. 29. Alkhalifah A., Alsantali A., Wang E. et al. Alopecia areata update: part I // Clin. Pict., Histopathol. Dermatol. – 2010; 62: 190–202. 30. Alsaleh Q.A., Nanda A., al-Hasawi F. et al. Concurrent appearance of alopecia areata in siblings // Pediatr. Dermatol. 1995; 12: 285–6. 31. Alsantali A., Alopecia areata: a new treatmen plan // J. Invest. Dermatol. – 2013; 133 (5): 1393. 32. Anderson R.J., Kudlacek P.E., Clemens D.L. Sulfation of minoxidil by multiple human cytosolic sulfotransferases // Chem. Biol. Interact. – 1998; 109: 53– 67. 33. Aranjo B., Baptista P. Algunas considerations sobre 300 casos de pelada. Traballos da sociedad // Portugesa de Dermatologica. – 1967; 25: 135. 185 34. Ashwell J.D., Lu F.W., Vacchio M.S. Glucocorticoids in T cell development and function // Annu. Rev. Immunol. – 2000; 18: 309–45. 35. Barahmani N., Schabath M.B., Duvic M. History of atopy or autoimmunity increases risk of alopecia areata // J. Am. Acad. Dermatol. – 2009; 61: 581–91. 36. Barth J., Darley C., Gibson J. Squaric acid dibutylester in the treatment of alopecia areata // Dermatologica – 1985; 170: 40. 37. Besedovsky H.O., del Rey A. Immuneneuroendocrine circuits: integrative role of cytokines // Front Neuroendocrinol. – 1992; 13: 61–94. 38. Betterle C., Greggio N.A., Volpato M. Clinical review 93: Autoimmune polyglandular syndrome type 1 // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 1998; 83 (4): 1049– 55. 39. Bhat Y.J., Manzoor S., Khan A.R. et al. Trace element levels in alopecia areata // Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. – 2009; 75: 29–31. 40. Bierer B.E., Hollander G., Fruman D. et al. Cyclosporin A and FK506: molecular mechanisms of immunosuppression and probes for transplantation biology // Curr. Opin. Immunol. – 1993; 5: 763–73. 41. Billingham R.E., Silvers, W.K. A biologist’s reflections on dermatology // J. Invest. Dermatol. – 1971; 57: 227–40. 42. Bodemer C., Peuchmaur M., Fraitaig S. et al. Role of cytotoxic T-cells in chronic alopecia areata // J. Inv. Dermatol. – 2000; 114 (1): 112–6. 43. Borel J.F., Feurer C., Gubler H.U. et al. Biological effects of cyclosporin A: a new antilymphocytic agent // Agents Actions. – 1976; 6: 468–75. 44. Botchkarev V.A., Botchkareva N.V., Lommatzsch M. et al. BDNF overexpression induces differential increases among subsets of sympathetic innervation in murine back skin // Eur. J. Neurosci. – 1998; 10: 3276–83. 45. Botchkarev V.A., Botchkareva N.V., Welker P. et al. New roles for neurotrophins: involvement of brain-derived neurotrophic factor and neurotrophin-4 in hair cycle control // FASEB J. – 1999; 13: 395–410. 186 46. Botchkarev V.A., Komarova E.A. et al. Involvement in the control of murine hair follicle regression // Am. J. Pathol. – 2001; 158 (6): 1913–9. 47. Braun M.M., Ellenberg S.S. Descriptive epidemiology of adverse events after immunization: reports to the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), 1991-1994 // J. Pediatr. – 1997; 131 (4): 529–35. 48. Buhl A.E., Baker C.A., Dietz A.J. et al. Minoxidil sulfotransferase activity influence the efficacy of Rogaine topical solution (TS): enzyme studies using scalp and platelets // J. Invest. Dermatol. – 1994; 102: 534. 49. Buhl A.E., Waldon D.J., Miller B.F. et al. Differences in activity of minoxidil and cyclosporin A on hair growth in nude and normal mice. Comparisons of in vivo and in vitro studies // Lab. Invest. – 1990; 62: 104–7. 50. Charuwichitratana S., Wattanakrai P., Tantrattanakorn S. Randomized double-blind placebo-controlled trial in the treatment of alopecia areata with 0.25% desoximetasone cream // Arch. Dermatol. – 2000; 136: 1276–7. 51. Chase H.B. Growth of hair // Physiol. Rev. – 1954; 34: 113–26. 52. Chase Н.В. Cycles and waves of hair growth. In: Biology of the Skin and Hair Growth, edited by Lyne A.G. and Short B.F. / Sydney, Australia: Angus & Robertson, 1965; p. 461–5. 53. Chaves Y., Duarte G., Ben-Said B. et al. Alopecia areata universalis during treatment of rheumatoid arthritis with anti- TNF-alpha antibody (adalimumab) // Dermatology. – 2008; 217 (4): 380. 54. Christoph T. et al. The human hair follicle immune system: cellular composition and immune privilege // Br. J. Dermatol. – 2000; 142: 862–73. 55. Clem R.J., Duckett C.S. The iap genes: unique arbitrator of cell death // Trends Cell Biol. – 1997; 7: 337–9. 56. Cobbold S.P. et al. Immune privilege induced by regulatory T cells in transplantation tolerance // Immunol. Rev. – 2006; 213: 239–355. 57. Cole G.W., Herzlinger D. Alopecia universalis in identical twins // Int. J. Dermatol. – 1984; 23 (4): 283. 187 58. Colombe B.W., Lou C.D., Price V.H. The genetic basis of alopecia areata: HLA associations with patchy alopecia areata versus alopecia totalis and alopecia universalis // J. Investig. Dermatol. Symp. Proc. – 1999; 4 (3): 216–9. 59. Colombe B.W., Price V., Khoury E.L. et al. HLA class alleles in long - standing alopecia totalis/alopecia universalis and long standing patchy alopecia differentiate these two clinical groups // J. Invest. Dermatol. – 1995; 104: 4–6. 60. Colombe B.W., Price V.H., Khoury E.L. et al. HLA class II antigen associations help to define two types of alopecia areata // J. Am. Acad. Dermatol. – 1995; 33 (5 Pt 1): 757–64. 61. Commo S., Bernard B.A. Immunohistochemical analysis of tissue remodelling during the anagen-catagen transition of the human hair follicle // Br. J. Dermatol. – 1997; 137: 31–8. 62. Cork M.J., Crane A.M., Duff G.W. Genetic control of cytokines: cytokine gene polymorphisms in alopecia areata // Dermatol. Clin. – 1996; 14: 671–8. 63. Cotsarelis G., Kaur P., Dhouailly D. et al. Epithelial stem cells in the skin: definition, markers, localization and functions // Exp. Dermatol. – 1998; 8: 80–8. 64. Cotsarelis G., Sun T.T., Lavker R.M. Label-retaining cells reside in the bulge area of pilosebaceous unit: implications for follicular stem cells, hair cycle, and skin carcinogenesis // Cell. – 1990; 61: 1329–37. 65. Cryns V., Yuan J. Proteases to die for // Genes Dev. – 1998; 12: 1551–70. 66. Dawber R.P.R., De Berker D., Wojnarowska F. Disorders of hair. In: Champion R.H., Burton J.L., Burns D.A., Breathnach S.M., eds. Textbook of dermatology. 6th ed. / Oxford: Blackwell Science, 1998; p. 2538–638. 67. de Andrade M., Jackow C.M., Dahm N. et al. Alopecia areata in families: association with the HLA locus // J. Investig. Dermatol. Symp. Proc. – 1999; 4 (3): 220–3. 68. De Bosscher, K., Vanden Berghe W., Haegeman G. The interplay between the glucocorticoid receptor and nuclear factor-kappaB or activator protein-1: molecular mechanisms for gene repression // Endocr. Rev. – 2003; 24: 488–522. 188 69. De Waard-van der Spek F.B., Oranje A.P., De Raeymaecker D.M. et al. Juvenile versus maturity-onset alopecia areata--a comparative retrospective clinical study // Clin. Exp. Dermatol. – 1989; 14 (6): 429–33. 70. Dhurat R., Pund P., Ghate S. Diphencyprone (DPCP) in treatment of patchy alopecia areata (AA) // J. Invest. Dermatol. – 2013; 133: 1392. 71. Duvic M., Hordinsky M.K., Fiedler V.C. et al. HLA-D locus associations in alopecia areata: Drw52a may confer disease resistance // Arch. Dermatol. – 1991; 127: 64–8. 72. Elenkov I.J., Chrousos G.P. Stress hormones, proinflammatory and antiinflammatory cytokines, and autoimmunity // Ann. N.Y. Acad. Sci. – 2002; 966: 290–303 73. Elenkov I.J., Chrousos G.P. Stress system-organization, physiology and immunoregulation // Neuroimmunomodulation. – 2006; 13 (5–6): 257–67. 74. Enari M., Sakahira H., Yokoyama H. et al. A caspase-activated DNase that degrades DNA during apoptosis, and its inhibitor ICAD // Nature. – 1998; 391: 43– 50. 75. Ettefagh L., Nedorost S., Mirmirani P. Alopecia areata in a patient using infliximab: new insights into the role of tumor necrosis factor on human hair follicles // Arch. Dermatol. – 2004; 140 (8): 1012. 76. Evan G., Littlewood T. A matter of life and death // Science. – 1998; 281: 1317–22. 77. Fabre C., Dereure O. Worsening alopecia areata and de novo occurrence of multiple halo nevi in a patient receiving infliximab // Dermatology. – 2008; 216 (2): 185–6. 78. Feldmann K.A., Kunte C., Wollenberg A. et al. Is topical tacrolimus effective in alopecia areata universalis? // Br. J. Dermatol. – 2002; 147 (5): 1031–2. 79. Ferrando J., Grimalt R. Partial response of severe alopecia areata to cyclosporine A // Dermatology. – 1999; 199: 67–9. 189 80. Ferrara N., Carver-Moore K., Chen H. et al. Heterozygous embryonic lethality induced by targeted inactivation of the VEGF gene // Nature. – 1996; 380: 439–42. 81. Ferry J.J., Fiedler V.C. Pilot study to evaluate the effect of topical betamethasone dipropionate on the percutaneous absorption of minoxidil from 5% topical solution // J. Invest. Dermatol. – 1990; 94: 524. 82. Fiedler V.C., Wendrow A., Szpunar G.J. et al. Treatment-resistant alopecia areata. Response to combination therapy with minoxidil plus anthralin // Arch. Dermatol. – 1990; 126 (6): 756–9. 83. Fiedler-Weiss V.C. Topical minoxidil solution (1% and 5%) in the treatment of alopecia areata // J. Am. Acad. Dermatol. – 1987; 16: 745–8. 84. Frade J.M., Rodriguez-Tebar A., Barde Y.A. Induction of cell death by endogenous nerve growth factor through its p75 receptor // Nature. – 1996; 383: 166– 8. 85. Freyschmidt-Paul P. et al. Fas-deficient C3.MRL-Tnfrsf6(lpr) mice and Fas ligand-deficient C3H/HeJ-Tnfsf6(gld) mice are relatively resistant to the induction of alopecia areata by grafting of alopecia areata-affected skin from C3H/HeJ mice // J. Investig. Dermatol. Symp. – 2003; 8: 104–8. 86. Freyschmidt-Paul P., Happle R., McElwee K.J. et al. Alopecia areata: treatment today and potential treatmens of tomorrow // J. Invest. Dermatol. Symp. Proc. – 2003; 8: 12–7. 87. Freyschmidt-Paul P., Hoffman R., Levine E. et al. Current and potential agents for the treatment of alopecia areata // Curr. Pharm. Des. – 2001; 7: 213–30. 88. Freyschmidt-Paul P.M.K., Hoffmann R., McElwee J.K. Alopecia areata. In: Hair growth and disorders. Eds. Blume-Peytavi U., Whiting D.A., Tosti A., Trueb R. / Berlin: Springer, 2008; 311–20. 89. Fujita A., Kurachi Y. SAP family proteins // Biochem. Biophys. Res. Commun. – 2000; 269: 1–6. 190 90. beta Galbraith G.M., Palesch Y., Gore E.A. et al. Contribution of interleukin 1 and KM loci to alopecia areata // Hum. Hered. – 1999; 49: 85–9. 91. Galbreith G.M., Pandey J.P. Km1 allotype association with one subgroup of alopecia areata // Am. J. Hum. Genet. – 1989; 44: 426–8. 92. Galbreith G.M., Pandey J.P. Tumor necrosis factor alpha (TNF-alpha) gene polymorphisms in alopecia areata // Hum Genet. – 1995; 96: 433–6. 93. Galbreith G.M., Thiers B.H., Pandey J.P. Gm allotype associated resistance and susceptibility to alopecia areata // Clin. Exp. Immunol. – 1984; 56: 149–52. 94. Gandarillas A., Goldsmith L.A., Gschmeissner S. et al. Evidence that apoptosis and terminal differentiation of epidermal keratinocytes are distinct processes // Exp. Dermatol. – 1999; 8: 71–9. 95. Garcia Bartels N., Lee H.H., Worm M. et al. Development of alopecia areata universalis in a patient receiving adalimumab // Arch. Dermatol. – 2006; 142 (12): 1654–5. 96. García-Hernández M.J., Torres M.J., Palomares J.C. et al. No evidence of cytomegalovirus DNA in alopecia areata // J. Invest. Dermatol. – 1998; 110 (2): 185. 97. Gavrieli Y., Sherman Y., Bensasson S.A. Identification of programmed cell death in situ via specific labeling of nuclear DNA fragmentation // J. Cell Biol. – 1992; 119: 493–501. 98. Gilhar A., Kalish R.S. Alopecia areata: a tissue specific autoimmune disease of the hair follicle // Autoimmun. Rev. – 2006; 5: 64–9. 99. Gilhar A., Paus R., Kalish R.S. Lymphocytes, neuropeptides, and genes involved in alopecia areata // J. Clin. Invest. – 2007; 117: 2019–27. 100. Gilhar A., Pillar T., Etzioni A. Topical cyclosporine in male pattern alopecia // J. Am. Acad. Dermatol. – 1990; 22: 251–3. 101. Gip L., Lodin A., Molin L. Alopecia areata // Arch. Dermatol. – 1963; 88: 290–7. 191 102. Goh C., Finkel M., Christos P.J. et al. Profile of 513 patients with alopecia areata: assotiations of disease subtypes with atopy, autoimmune disease and positive family history // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. – 2006; 20: 1055–60. 103. growth Goldman C.K., Tsai J.C., Soroceanu L. et al. Loss of vascular endothelial factor in human alopecia hair follicles // J. Invest. Dermatol. – 1995; 104: 18–20. 104. Griffiths C.E., Katsambas A., Dijkmans B.A. et al. Update on the use of ciclosporin in immune-mediated dermatoses // Br. J. Dermatol. – 2006; 155 (2): 1– 16. 105. Guijarro J., Silvestre J.F., Ramon R.L. et al. A peculiar pattern of alopecia // Arch. Dermatol. – 2001; 137: 365–70. 106. Gupta A., Ellis C., Cooper K. et al. Oral cyclosporin for the treatment of alopecia areata. A clinical and immunohistochemical analysis // J. Am. Acad. Dermatol. – 1990; 22: 242. 107. Hacham-Zadeh S., Brautbar C., Cohen C.A. et al. HLA and alopecia areata in Jerusalem // Tissue Antigens. – 1981; 18 (1): 71–4. 108. Happle R., Hoffmann R. Cytokine patterns in alopecia areata before and after topical immunotherapy // J. Invest. Dermatol. – 1995; 104 (5): 14–5. 109. Happle R., Kalveran K., Buchner U. et al. Contact allergy as a therapeutic tool for alopecia areata: Application of squaric acid dibutylester // Dermatologica. – 1980; 161: 289. 110. Hisa T., Tanigychi S., Kobayashi H. Apoptosis in normal skin // Acta Dermatol. Venereol. – 1995; 75: 412–35. 111. alopecia Hoffmann R., Wenzel E., Huth A. et al. Growth factor mRNA levels in areata before and afte treatment with the contact allergen diphenylcyclopropenone // Acta Dermato-Venereologica. – 1996; 76: 17–20. 112. Hordinsky M.K., Hallgren H., Nelson D. et al. Familial alopecia areata. HLA-antigens and autoantibody formation in an American family // Arch. Dermatol. – 1984; 120: 464–8. 192 113. Insler M.S., Helm C.J. Alopecia areata including the cilia and eyebrows of two sisters // Ann. Ophthalmol. – 1989; 21: 451–3. 114. Ito T. et al. Collapse and restoration of MHC class–I–dependent immune privilege: exploiting the human hair follicle as a model // Am. J. Pathol. – 2004; 164: 623–34. 115. Ito T., Saathoff M., Nickoloff B.J. et al. Novel aspects of hair follicle immune privilege and their relevance to alopecia areata [Abstract] // J. Invest. Dermatol. – 2005; 124 (Suppl.): A103. 116. Jahoda C.A.B., Horne K.A., Oliver R.F. Induction of hair growth by implantation of cultured dermal papilla cells // Nature. – 1984; 311: 560–2. 117. Jones P.H., Harper S., Watt F.M. Stem cell fate and patterning in human epidermis // Cell. – 1995; 80: 83–93. 118. Jonuleit H., Schmitt E., Stassen M. et al. Identification and functional characterization of human CD4(+)CD25(+) T-cells with regulatory properties isolated from peripheral blood // J. Exp. Med. – 2001; 193: 1285–94. 119. Kari J.A., Trompeter R.S. What is the calcineurin inhibitor of choice for pediatric renal transplantation? // Pediatr. Transplant. – 2004; 8: 437–44. 120. Katsuoka K. Clinical and basic approach for the treatment of alopecia areata. First World hair research congress (Abstracts) // Seville. – 1997; p.44. 121. Kianto U., Reunala T., Karvonen J. et al. HLA-B12 in alopecia areata // Arch. Dermatol. – 1977; 113 (12): 1716. 122. Kim B.J., Seong Uk Min, Kui Young Park et al. Combination therapy of cyclosporine and methylprednisolone on severe alopecia areata // J. Dermatol. Treatment. – 2008; 19 (4): 216–20. 123. Kim C.D., Lee M.-H., Sohn K.-C. et al. Induction of synapse associated protein 102 expression in cyclosporin A-stimulated hair growth // Exp. Dermatol. – 2008; 17: 693–9. 124. Kirshen C., Kanigsberg N. Alopecia areata following adalimumab // J. Cutan. Med. Surg. – 2009; 13 (1): 48–50. 193 125. Kishimoto S., Magata M., Takenaka H. et al. Detection of programmed cell death in anagen hair follicles of guinea pig skin by labeling of nick ends of fragmented DNA // Arch. Dermatol. Res. – 1997; 289: 603–5. 126. Knudson C.M., Korsmeyer S.J. Bcl-2 and Bax function independently to regulate cell death // Nature Genet. – 1997; 16: 358–63. 127. Kobayashi K., Rochat A., Barrandon Y. Segregation of keratinocyte colony-forming cells in the bulge of the rat vibrissa // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 1993; 90: 7391–5. 128. Korsmeyer S.J. Bcl-2 gene family and the regulation of programmed cell death // Cancer Res. – 1999; 59 (7): 1693–700. 129. Kozlowska R., Blume-Peytavi U., Kodelja V. Expression of vascular endothelial growth factor (VEGF) in various compartments of the human hair follicle // Arch. Dermatol. Res. – 1998; 290: 661–8. 130. Kriegel M. et al. Defective suppressor function of human CD4+ CD25+ regulatory T-cells in autoimmune polyglandular syndrome type II // J. Exp. Med. – 2004; 199: 1285–91. 131. Kroemer G., Dallaporta B., Resche-Rigon M. The mitochrondrial death/life regulator in apoptosis and necrosis // Ann. Rev. Physiol. – 1998; 60: 619–42. 132. Kubeyinje E.P. Intralesional triamcinolone acetonide in alopecia areata amongst 62 Saudi Arabs // East. Afr. Med. J. – 1994; 71 (10): 674–5. 133. Kuga K., Nishifuji K., Iwasaki T. Cyclosporine A inhibits transcription of cytokine genes and decreases the frequencies of IL-2 producing cells in feline mononuclear cells // J. Vet. Med. Sci. – 2008; 70 (10): 1011–6. 134. Kurosawa M., Nakagawa S., Mizuashi M. et al. A comparison of the efficacy, relapse rate and side effects among three modalities of systemic corticosteroid therapy for alopecia areata // Dermatology. – 2006; 212: 361–5. 135. Lachgar S., Charveron M., Gall Y. et al. Minoxidil upregulates the expression of vascular endothelial growth factor in human hair dermal papilla cells // Br. J. Dermatol. – 1998; 138: 407–11. 194 136. Lane E.B., Wilson C.A., Hughes B.R. et al. Stem cells in hair follicles. Cytokeletal studies // Ann. NY Acad. Sci. – 1991; 642: 197–213. 137. Lassus A., Eskelinen A., Johansson E. Treatment of alopecia areata with three different PUVA modalities // Photodermatol. – 1984; 1 (3): 141–4. 138. Lebrun D.P., Warneke R.A., Cleary M.L. Expression of Bcl-2 in fetal tissues suggests a role in morphogenesis // Am. J. Pathol. – 1993; 142: 743–53. 139. Lee D., Hong S.K., Park S.W. et al. Serum levels of IL-18 and sIL-2R in patients with alopecia areata receiving combined therapy with oral cyclosporine and steroids // Exp. Dermatol. – 2010; 19 (2): 145–7. 140. Lee J.-R., Na S.-J., Choi G.-S. et al. The combination therapy of cyclosporine and methylprednisolone on severe alopecia areata: 3-year follow-up study // Int. J. Trichol. – 2009; 1 (1): 60. 141. Leung M.C., Fenton D.A., Sutton C.W. et al. Trichohyalin is a potential major autoantigen in human alopecia areata // J. Proteome Res. – 2010; 9 (10): 5153– 63. 142. Li A., Simmons P.J., Kaur P. Identification and isolation of candidate human keratinocyte stem cells based on cell surface phenotype // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 1998; 95: 3902–7. 143. Liberman A.C. et al. Glucocorticoids in the regulation of transcription factors that control cytokine synthesis // Cytokine Growth Factor Rev. – 2007; 18: 45–56. 144. Liberman A.C. et al. The activated glucocorticoid receptor inhibits the transcription factor Tbet by direct protein-protein interaction // FASEB. J. – 2007; 21: 1177–88. 145. Liberman A.C., Druker J., Garcia F.A. et al. Neuroimmunomodulation // Ann. N.Y. Acad. Sci. – 2009; 1153: 6–13. 146. Lichti U., Weinberg W.C., Goodman L. et al. In vivo regulation of murine hair growth: insights from grafting defined cell populations onto nude mice // J. Invest. Dermatol. – 1993; 101: 124–9. 195 147. Lindelof B., Larko O., Johannesson A. et al. PUVA an cancer risk: The Swedish follow-up study // B. J. Dermatol. – 1999; 141: 108–12. 148. Lindner G., Botchkarev V.A., Botchkareva N.V. et al. Analysis of apoptosis during hair follicle regression (catagen) // Am. J. Pathol. – 1997; 151: 1601–17. 149. Liu Y., Lyle S., Yang Z. et al. Keratin 15 promoter targets putative epithelial stem cells in the hair follicle bulge // J. Invest. Dermatol. – 2003; 121 (5): 963–8. 150. Lockskin R.A., Zakeri Z., Tilly J.L. When Dells Die // New York: Wiley- Liss, 1998. 151. Luger T. Treatment of immune-mediated skin diseases: future perspectives // Eur. J. Dermatol. – 2001; 11: 343–7. 152. Lyle S., Christofidou-Solomidou M., Liu Y. et al. The C8/144B monoclonal antibody recognizes cytokeratin 15 and defines the location of human hair follicle stem cells // J. Cell Sci. – 1998; 111: 3179–88. 153. MacDonald H.S.P., Wood M.L., Hutchinson P.E. et al. Guidelines for the management of alopecia areata // Br. J. Dermatol. – 2003; 149: 692–9. 154. Madan V., Griffiths C.E. Systemic ciclosporin and tacrolimus in dermatology // Dermatol. Ther. – 2007; 20 (4): 239–50. 155. Magerl M., Tobin D., Muller-Rover S. et al. Patterns of proliferation and apoptosis during murine hair follicle morphogenesis // J. Invest. Dermatol. – 2001; 116: 947–55. 156. Main R.A., Robbie R.B., Gray E.S. et al. Smooth muscle antibodies and alopecia areata // Br. J. Dermatol. – 1975; 92: 389–93. 157. Marie Y.S., Toulon A., Paus R., Maubec E. et al. Targeted Skin Overexpression of the Mineralocorticoid Receptor in Mice Causes Epidermal Atrophy, Premature Skin Barrier Formation, Eye Abnormalities, and Alopecia // Am. J. Pathol. – 2007; 171: 846–60. 196 158. Matic M., Taichman L., Simon M. A subset of K19 positive cells in the bulge of human hair follicles lack expression of GAP-junction protein Cx43 (Abstract) // J. Cell Biol. – 1998; 143: 94. 159. Matsuo K., Mori O., Hashimoto T. Apoptosis in murine hair follicles during catagen regression // Arch. Dermatol. Res. – 1998; 290: 133–6. 160. McDonagh A.J.G., Snowden J.A., Stierle C. et al. HLA and ICAM-1 expression in alopecia areata in vivo and in vitro: the role of cytokines // Br. J. Dermatol. – 1993; 129: 250–6. 161. McElwee K.J., Boggess D., King L.E. Jr. et al. Experimental induction of alopecia areata-like hair loss in C3H/HeJ mice using full-thickness skin grafts // J. Invest. Dermatol. – 1998; 111: 797–803. 162. McElwee K.J., Pickett P., Oliver R.F. The DEBR rat, alopecia areata and autoantibodies to the hair follicle // Br. J. Dermatol. – 1996; 134 (1): 55–63. 163. McElwee K.J., Yu M., Park S.W. et al. What can we learn from animal models of Alopecia areata? // Dermatology. – 2005; 211: 47–53. 164. Mecklenburg L., Tobin D.J., Müller-Röver S. et al. Active Hair Growth (Anagen) is Associated with Angiogenesis // J. Invest. Dermatol. – 2000; 114: 909– 16. 165. Meisheri K.D., Johnson G.A., Puddington L. Enzymatic and non-enzymatic sulfation mechanisms in the biological actions of minoxidil // Biochem. Pharmacol. – 1993; 45: 271–9. 166. Molho-Pessach V., Ramor Y., Tenenbaum A. et al. Alopecia areata and Down syndrome: a coincidence? // J. Invest. Dermatol. – 2013; 133 (5): 1393 167. Moreno J.C., Ocaña M.S., Vélez A. Cyclosporin A and alopecia areata // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. – 2002; 16 (4): 417–8. 168. Mori O., Uno H. The effect of topical minoxidil on hair follicular cycles of rats // J. Dermatol. – 1990; 17: 276–81. 197 169. Morris R.J., Potten C.S. Highly persistent label-retaining cells in the hair follicles of mice and their fate following induction of anagen // J. Invest. Dermatol. – 1999; 112: 470–5. 170. Morris R., Potten C. Slowly cycling (label-retaining) epidermal cells behave like clongenic stem cells in vitro // Cell Prolif. – 1994; 27: 279–89. 171. Mukuno A., Tsuboi H., Fujimura T. et al. CD4+ killer T cells are involved in the alopecia areata // JDDG. – 2004; 6 (band 2): 538. 172. Muller S.A., Winkelmann R.K. Alopecia areata: an evaluation of 736 patients // Arch. Dermatol. – 1963; 88: 290–7. 173. Muller-Rover S., Rossiter H., Lindner G. et al. Hair follicle apoptosis and Bcl-2 // J. Invest. Dermatol. Sympos. Proc. – 1999; 4: 272–7. 174. Nakaya Y., Hamaoka H., Kato S. et al. Effect of minoxidil sulfate and pinacidil on single potassium channel current in cultured human outer root sheath cells and dermal papilla cells // J. Dermatol. Sci. – 1994; 7 (Suppl): 104–8. 175. Narisawa Y., Hasimoto K., Kohda H. Epithelial skirt and bulge of human facial vellus hair follicles and associated Merkel cell-nerve complexes // Arch. Dermatol. Res. – 1993; 285: 269–77. 176. Neurath M.F. et al. The transcription factor T-bet regulates mucosal T cell activation in experimental colitis and Crohn’s disease // J. Exp. Med. – 2002; 195: 1129–43. 177. Niederkorn J.Y. See no evil, hear no evil, do no evil: the lessons of immune privilege // Nat. Immunol. – 2006; 7: 354–9. 178. Oliver R.F. Whisker growth after removal of the dermal papilla and lengths of follicle in the hooded rat // J. Embryol. Exp. Morphol. – 1966; 15: 331–47. 179. Olsen E. et al. Alopecia areata investigational assessment guidelines // J. Am. Acad. Dermatol. – 1999; 40 (1): 242–6. 180. Olsen E., Bergfeld W., Cotsarelis G. et al. Summary of North American Hair Research Society (NAHRS)-sponsored workshop in cicatricial alopecia, Duke 198 University Medical Center, February 10 and 11, 2001 // J. Am. Acad. Dermatol. – 2003; 48: 103–10. 181. Olsen E.A., Carson S.C., Turney E.A. Systemic steroids with or without 2% topical minoxidil in the treatment of alopecia areata // Arch. Dermatol. – 1992; 128 (11): 1467–73. 182. Olsen E.A., Hordinsky M.K., Price V. et al. Alopecia areata investigational assessment guidelines. Part II // J. Am. Acad. Dermatol. – 2004; 51: 440–7. 183. Pascal J. The use of methotrexate alone or in combination with low doses of oral corticosteroids in the treatment of alopecia totalis or universalis // J. Am. Acad. Dermatol. – 2006; 55: 632–6. 184. Paus R., Heinzelmann T., Robiscek S. et al. Substance P stimulates murine epidermal keratinocyte proliferation and dermal mast cell degranulation in situ // Arch. Dermatol. Res. – 1995; 287: 500–2. 185. Paus R., Nickoloff B.J., Ito T. A “hairy”privilege // Trends Immunol. – 2005; 26: 32–40. 186. Paus R., Peters E.M., Eichmüller S. et al. Neural mechanisms of hair growth control // J. Invest. Dermatol. Symp. Proc. – 1997; 2: 61–8. 187. Paus R., Slominski A., Czarnetzki B.M. Is alopecia areata an autoimmune- response against melanogenesis-related proteins, exposed by abnormal MHC class I expression in the anagen hair bulb? // Yale J. Biol. Med. – 1994; 66: 541–54. 188. Pelivani N., Hassan A.S., Braathen L.R. et al. Alopecia areata universalis elicited during treatment with adalimumab // Dermatology. – 2008; 216 (4): 320–3. 189. Perret C., Wiesner-Mensel L., Happle R. Immunohistochemical analysis of T-cell subsets in the peribulbar and intrabulbar infiltrates of alopecia areata // Acta Derm. Venereol. (Stockh). – 1984; 64: 26–30. 190. Peters E.M., Botchkarev V.A., Botchkareva N.V. et al. Hair-cycle- associated remodeling of the peptidergic innervation of murine skin, and hair growth 199 modulation by neuropeptides // J. Invest. Dermatol. – 2001; 116: 236–45. 191. Pforr J., Blaumeister B, Becker T. et al. Investigation of the p.Ser278Arg polymorphism of the autoimmune regulator (AIRE) gene in alopecia areata // Tissue Antigens. – 2006; 68: 58–61. 192. Poblet E., Jimenez F., Godinez J.M. et al. The immunohistochemical expression of CD34 in human hair follicles: a comparative study with the bulge marker CK15 // Clin. Exp. Dermatol. – 2006; 31: 807–12. 193. Polakowska R.R., Piacentini M., Bartlett R. et al. Apoptosis in human skin development: morphogenesis, periderm, and stem cells // Dev. Dyn. – 1994; 199: 176–88. 194. Posten W., Swan J. Recurrence of alopecia areata in a patient receiving etanercept injections // Arch Dermatol. – 2005; 141 (6): 759–60. 195. Price V.H. Alopecia areata is a T-cell mediated autoimmune disease in with anagen hair bulbs are targeted by CD8+ and CD4+ lymphocytes // JEADV. – 2004; 18 (2): 69–71. 196. Price V.H. Topical minoxidil in extensive alopecia areata, including 3-year follow-up // Dermatologica. – 1987; 175 (2): 36–41. 197. Price V.H., Hordinsky M.K., Olsen E.A. et al. Subcutaneous efalizumab is not effective in the treatment of alopecia areata // J. Am. Acad. Dermatol. – 2008; 58 (3): 395–402. 198. Price V.H., Willey A., Chen B.K. Topical tacrolimus in alopecia areata // J. Am. Acad. Dermatol. – 2005; 52 (1): 138–9. 199. Prouty S.M., Lawrence L., Stenn K.S. Fibroblast-dependent induction of a murine skin lesion with similarity to human common blue nevus // Am. J. Pathol. – 1996; 148: 1871–85. 200. Prouty S.M., Lawrence L., Stenn K.S. Fibroblast-dependent induction of a skin hamartoma: murine lesion with similarity to human nevus sebaceous of Jadassohn // Lab. Invest. – 1997; 76: 179–89. 200 201. Puavilai S., Puavilai G., Charuwichitratana S. et al. Prevalence of thyroid diseases in patients with alopecia areata // Int. J. Dermatol. – 1994; 33 (9): 632–3. 202. Rallis E., Nasiopoulou A., Kouskoukis C. et al. Oral administration of cyclosporin A in patients with severe alopecia areata // Int. J. Tissue React. – 2005; 27 (3): 107–10. 203. Reynolds A.J., Jahoda C.A.B. Hair fibre progenitor cells: developmental status and interactive potential // Dev. Biol. – 1993; 4: 241–50. 204. Reynolds A.J., Lawrence C., Cserhalmi-Friedman P.B. et al. Transgender induction of hair follicles // Nature. – 1999; 402: 33–4. 205. Robinson D.S., O’Garra A. Further checkpoints in Th1 development // Immunity. – 2002; 16: 755–8. 206. Rochat A., Kobayashi K., Barrandon Y. Location of stem cells of human hair follicles by clonal analysis // Cell. – 1994; 76: 1063–73. 207. Roussaki-Schulze A., Rallis E., Kouskoukis C. et al. Абстракты европейского дерм конгр 2005 г. Topical treatment of patchy alopecia areata with a combination of minoxidil solution 5% and clobetasol propionate 0.05%. 208. Ruckert R., Linder G., Bulfone-Paus S., et al. High-dose proinflamatory cytokines induce apoptosis of hair bulb keratinocytes in vivo // Br. J. Dermatol. – 2000; 143 (5): 1036–9. 209. Safavi K.H., Muller S.A., Suman V.J. et al. Incidence of alopecia areata in Olmsted County Minnesota, 1975–1989 // Mayo Clin. Proc. – 1995; 70: 628–33. 210. Sahin S., Yalcin B., Karaduman A. PUVA treatment for alopecia areata. Experience in a Turkish population // Dermatology. – 1998; 197 (3): 245–7. 211. Sakaguchi S., Sakaguchi N., Asano M. Immunologic self-tolerance maintained by activated T cells expressing IL-2 receptor α-chains // J. Immunol. – 1995; 155: 1151–64. 212. Sarzi-Puttini P., Cazzola M., Panni B. et al. Long-term safety and efficacy of low-dose cyclosporin A in severe psoriatic arthritis // Rheumatol. Int. – 2002; 21: 234–8. 201 213. Sato-Kawamura M., Aiba S., Tagami H. Strong expression of CD40, CD54, and HLA-DR antigen and lack of evidence for direct cellular cytotoxicity are unique immunohistopathological features in alopecia areata // Arch. Dermatol. Res. – 2003; 294: 536–43. 214. Sayama K., Yonehara S., Watanabe Y. et al. Expression of Fas-antigen on keratinocyte cultures in vivo and induction of apoptosis in cultured keratinocytes // J. Invest. Dermatol. – 1994; 103: 330–4. 215. Scerri L., Pace I.L. Identical twins with identical alopecia areata // J. Am. Acad. Dermatol. – 1992; 27: 766–7. 216. Seiter S., Ugurel S., Tilgen W. et al. High-dose pulse corticosteroid therapy in the treatment of severe alopecia areata // Dermatology. – 2001; 202: 230–4. 217. Sepkowitz S. Hair loss after immunization // JAMA. – 1998; 279 (2): 117– 218. Seyrafi H., Akhiani M., Abbasi H. et al. Evaluation of the profile of 8. alopecia areata and the prevalence of thyroid function test abnormalities and serum autoantibodies in Iranian patients // BMC Dermatol. – 2005; 31 (5): 11. 219. Shaheedi-Dadras M., Karami A., Mollaei M. et al. The effect of methylprednisolone pulse-therapy plus oral cyclosporine in the treatment of alopecia totalis and universalis // Arch. Iranian Med. – 2008; 11 (1): 90–3. 220. Shapiro J., Lui H., Tron V. et al Systemic cyclosporine and low-dose prednisone in the treatment of chronic severe alopecia areata: a clinical and immunopathologic evaluation // J. Am. Acad. Dermatol. – 1997; 36: 114–7. 221. Sharief M.K., Douglas M., Noori M. et al. The expression of pro- and anti- apoptosis Bcl-2 family proteins in lymphocytes from patients with multiple sclerosis // J. Neuroimmunol. – 2002; 125: 155–62. 222. Sharma V.K. Pulsed administration of corticosteroids in the treatment of alopecia areata // Int. J. Dermatol. – 1996; 35 (2): 133–6. 223. Sharma V.K., Dawn G., Kumar B. Profile of alopecia areata in Northern India // Int. J. Dermatol. – 1996; 35: 22–7. 202 224. Sholley M.M., Cotran R.S. Endothelial DNA synthesis in the microvasculature of rat skin during the hair growth cycle // Am. J. Anat. – 1976; 147: 243–54. 225. Simpson E. A historical perspective on immunological privilege // Immunol. Rev. – 2006; 213: 12–22. 226. Sinclair R., Treating people with alopecia areata: what works and what doesn´t // Int. J. Trichol. – 2011; 3 (1): 32. 227. Skinner R.B., Light W.H., Bale G.F. et al. Alopecia areata and presence of cytomegalovirus DNA // J. Am. Med. Assoc. – 1995; 273: 1419–20. 228. Slominski A., Botchkarev V.A., Choudry M. Cutaneous expression of CRH and CRH-R: is there a "skin stress response system"? // Ann. NY Acad. Sci. – 1999; 885: 287–311. 229. Soma T., Ogo M., Suzuki J. et al. Analysis of apoptotic cell death in human hair follicle in vivo and in vitro // J. Invest. Dermatol. – 1998; 111: 948–54. 230. Song K.H., Kim S.M., Park S.K. et al. Home treatment using diphencyclopropenone for alopecia areata: focused on efficacy, safety, convenience, and economic feasibility // J. Invest. Dermatol. – 2013; 133: 1392. 231. Stenn K.S., Fernandez L.A., Tirrell S.M. The angiogenic properties of the rat vibrissa hair follicle associate with the bulb // J. Invest. Dermatol. – 1988; 90: 409–11. 232. Strober B.E., Siu K., Alexis A.F. et al. Etanercept does not effectively treat moderate to severe alopecia areata: an open-label study // J. Am. Acad. Dermatol. – 2005; 52 (6): 1082–4. 233. Sugiyama H. et al. Dysfunctional blood and target tissue CD4+CD25high regulatory T-cells in psoriasis: mechanism underlying unrestrained pathogenic effector T-cell proliferation // J. Immunol. – 2005; 174: 164–73. 234. Szabo S.J. et al. A novel transcription factor, T-bet, directs Th1 lineage commitment // Cell. – 2000; 100: 655–69. 203 235. Szabo S.J. et al. Distinct effects of T-bet in TH1 lineage commitment and IFN-gamma production in CD4 and CD8 T cells // Science. 2002; 295: 338–42. 236. Tan E., Tay Y.K., Goh C.L. et al. The pattern and profile of alopecia areata in Singapore – a study of 219 Asians // Int. J. Dermatol. – 2002; 41: 748–53. 237. Tarlow J.K., Clay F.E., Cork M.J. et al. Severity of alopecia areata is associated with a polymorphism in the interleukin-1 receptor antagonist gene // J. Invest. Dermatol. – 1994; 103: 387–90. 238. Taylor C.R., Hawk J.L. PUVA treatment of alopecia areata partialis, totalis and universalis: audit of 10 years' experience at St John's Institute of Dermatology // Br. J. Dermatol. – 1995; 133 (6): 914–8. 239. Tazi-Anhnini R., Cork M.J., Gawkrodger D.J. et al. Role of the autoimmune regulator (AIRE) gene in alopecia areata: strong assotiation of a potentially functional AIRE polymorphism with alopecia universalis // Tissue Antigens. – 2002; 60 (6): 489–95. 240. Teshima H., Urabe A., Irie M. et al. Alopecia universalis treated with oral cyclosporine A and prednisolone: immunologic studies // Int. J. Dermatol. – 1992; 31: 513–6. 241. Tobin D.J. Characterization of hair follicle antigens targeted by the anti- hair follicle immune response // J. Investig. Dermatol. Symp. Proc. – 2003; 8 (2): 176–81. 242. Tobin D.J., Orentreich N., Fenton D.A. et al. Antibodies to hair follicles in alopecia areata // J. Invest. Dermatol. – 1994; 102: 721–4. 243. Todes-Taylor N., Turner R., Wood G. et al. T cell subpopulations in alopecia areata // J. Am. Acad. Dermatol. – 1984; 11: 216–23. 244. Tosti A., Lorizzo M., Botta G.L. et al. Efficacy and sfety of a new clobetasol propionate 0,05% foam in alopecia areata: a randomized, double-blind placebo-controlled trial // JEADV. – 2006; 20: 1243–7. 204 245. Tosti A., Piraccini B.M. Diagnosis and treatment of hair disorders / Taylor&Francis, 2006. 246. Tosti A., Piraccini B.M., Pazzaglia M. et al. Clobetasol propionate 0,05% under occlusion in the treatment of alopecia totalis/universalis // J. Am. Acad. Dermatol. – 2003; 49: 96–8. 247. Tsikhanouskaya I.V. A case of successful treatment of multifocal alopecia areata with dexamethazone oral puls-therapy followed by polyosis // Intern. J. Trichol. – 2009; 1 (1); 67. 248. Uno H., Cappas A., Brigham P. Action of topical minoxidil in the bald stump-tailed macaque // J. Am. Acad. Dermatol. – 1987; 16: 657–68. 249. Valsecchi R., Vicari O., Frigeni A. et al. Familial alopecia areata--genetic susceptibility or coincidence? // Acta Derm. Venereol. – 1985; 65 (2): 175–7. 250. van der Steen P., Traupe H., Happle R. et al. The genetik risk for alopecia areata in first degree relatives of severely affected patients // Acta Derm. Venereol. (Stockh). – 1992; 72: 373–5. 251. van der Steen P., Van Baar H., Happle R. et al. Prognostic factors in the treatment of alopecia areata with dyphenylcyclopropenone // J. Am. Acad. Dermatol. – 1991; 24: 227. 252. van der Steen P.H.M., Hoffmann R., Raykowski S. et al. Alopecia areata: Klinik, Pathogenese und topische Immuntherapie // Deutsch. Arzteblatt. – 1995; 92: 613–7. 253. Viglietta V., Baecher-Allan C., Weiner H. et al. Loss of functional suppression by CD4+CD25+ regulatory T-cells in patients with multiple sclerosis // J. Exp. Med. – 2004; 199: 971–9. 254. Wahl S.M., Wen J., Moutsopoulos N. TGF-beta: a mobile purveyor of immune privilege // Immunol. Rev. – 2006; 213: 213–27. 255. Waldmann H. Immunology: protection and privilege // Nature. – 2006; 442: 987–88. 205 256. Watanabe S., Mochizuki A., Wagatsuma K. et al. Hair growth on nude mice due to cyclosporin A // J. Dermatol. – 1991; 18: 714–9. 257. Watter D., Levin M. Signalling Pathways in Apoptosis / Amsterdam: Harwood, 1999. 258. Weedon D., Strutton G. Apoptosis as the mechanism of the involution of hair follicles in catagen transformation // Acta Dermatol. Venereol. – 1981; 61: 335– 69. 259. Welsh E.A., Clark H.H., Epstein S.Z. et al. Human leukocyte antigen- DQB1*03 alleles are associated with alopecia areata // J. Invest. Dermatol. – 1994; 103 (6): 758–63. 260. Westermann H.T.F. Klinik und Therapie der Alopecia Areata / Inauguraldis Westf lische Wilhelms-Universit t Münster, 1988. 261. Whiting D. The treatment of alopecia areata // Cutis. – 1987; 40: 248. 262. Whiting D.A. Histopathologic features of alopecia areata: a new look // Arch. Dermatol. – 2003; 139: 1555–9. 263. Whitmont K.J., Cooper A. PUVA treatment of alopecia totalis and universalis: a retrospective study // Austral. J. Dermatol. – 2003; 44; 106–9. 264. Wiesner-Menzel L., Happle R. Intrabulbar and peribulbar accumulation of dendritic OKT6-positive cells in alopecia areata // Arch. Dermatol. Res. – 1984; 276: 333–4. 265. Wise R.P., Kiminyo K.P., Salive M.E. Hair loss after routine immunizations // JAMA. – 1997; 278 (14): 1176–8. 266. Wolf D., Wolf R. Simultaneous alopecia areata in two siblings // J. Am. Acad. Dermatol. – 1984; 11: 897–8. 267. Woo E.Y., Yeh H., Chu C.S. et al. Regulatory T cells from lung cancer patients directly inhibit autologous T cell proliferation // J. Immunol. – 2002; 168: 4272–6. 268. Wyllie A.H. Glucocorticoid-induced thymocyte apoptosis is associated with endogenous endonuclease activation // Nature. – 1980; 284: 555–6. 206 269. Wysocki G.P., Daley T.D. Hypertrichosis in patients receiving cyclosporine therapy // Clin. Exp. Dermatol. – 1987; 12: 191–6. 270. Yang S., Yang J., Liu J.B. et al. The genetic epidemiology of alopecia areata in China // Br. J. Dermatol. – 2004; 151: 16–23. 271. Yano K., Brown L.F., Detmar M. Control of hair growth and follicle size by VEGF-mediated angiogenesis // J. Clin. Invest. – 2001; 107 (4): 409–17. 272. Zakaria W., Passeron T., Ostovari N. et al. 308-nm excimer laser therapy in alopecia areata // J. Am. Acasd. Dermatol. – 2004; 51: 837–8. 273. Zlotogorski A., Weinrauch L., Brautbar C. Familial alopecia areata: no linkage with HLA // Tissue Antigens. – 1990; 36 (1): 40–1. 274. Zöller M., McElwee K., Engel P. et al. Transient CD44 variant isoform expression and reduction in CD4(+)/CD25(+) regulatory T-cells in C3H/HeJ mice with alopecia areata // J. Invest. Dermatol. – 2002; 118 (6): 983–92. 275. Zöller M., McElwee K.J., Vitacolonna M. et al. Apoptosis resistance in peripheral blood lymphocytes of alopecia areata patients // J. Autoimmun. – 2004; 23; 241–56. 207 Приложение 1. Протокол исследования пациента с гнёздной алопецией №___ 1.1 Ф.И.О. __________________________________________________________________________ 1.2 Дата приёма _________________ конт. тел.____________________________ 1.3 Возраст_________________ 1.4 Дата рождения_____________________ 1.5 Пол Муж. Жен. 1.6 Расовая принадлежность: 1.6.1 Европеоидная 1.6.3 Негроидная 1.6.1.1. славянин__________ 1.6.3.1Чернокожий африканец_______ 1.6.1.2 скандинав_______ 1.6.3.2 Чернокожий латиноамериканец___ 1.6.1.3 средиземноморский тип__ 1.6. 2 Монголоидная_______________ 1.6.4 Национальность _________________ 1.7 Преимущественный цвет волос 1.7.1Черный_________ 1.7.4 Серый_________ 1.7.2 Коричневый_____ 1.7.5 Блондин_______ 1.7.3 Рыжий__________ 1.7.6 Белый__________ Дядя по линии отца Тетя по линии отца Дядя по линии матери Тетя по линии матери Дедушка по линии отца Бабушка по линии отца Дедушка по линии матери Сестра Брат Дочь Сын Отец Мать Пациент Анамнез пациента и членов его/ее семьи Бабушка по линии матери 2. Анамнез пациента и членов его/ее семьи Атопический дерматит Аллергический ринит Астма Заб-е щитовид. железы Тиреоидит Хашимото Болезнь Грейвса Витилиго Сахарный диабет типа 1 типа 2 неизвестный тип Систем. красн. волчанка Злокачественная анемия Ревматоидный артрит Язвенный колит Глютен. б-нь (целиакия) Псориаз Прочие а/им заб-я Тип Синдром Дауна Иммунодефицит Тип Гнёздная алопеция Прочие заболевания 208 3. Анамнез гнездной алопеции: 3.1 Количество предшествующих эпизодов гнездного облысения_____________________ 3.2 Возраст в момент начала 1-го эпизода гнездного облысения___________________ 3.3 Первый эпизод гнездного облысения (месяц/год начала)_________________________ 3.4 Анамнез тотальной формы или тотальной/универсальной формы ГА, возникавшей в какое-либо время: 3.4.1 продолжительностью >2 лет______________________________________________ 3.4.2 продолжительностью ≤2 лет______________________________________________ 3.5 Текущий эпизод гнездного облысения: 3.5.1 Возраст начала____________ 3.5.2 Месяц/год начала____________________ 3.5.2 Продолжительность текущего эпизода (месяцы): 3.5.3.1 < 3 мес, 3.5.3.4 >2-5 лет, 3.5.3.2 3–12 мес, 3.5.3.5 >5 лет. 3.5.3.3 12–24 мес 4. Соответствующий анамнез инфекций, имевших место в ближайшие 6 месяцев перед началом потери волос: 4.1 Локализация инфекции перед первоначальным эпизодом гнездного облысения __________________________________________________________________________ 4.1.1 Вид инфекции________________________________________________________ 4.2 Локализация инфекции перед текущим эпизодом гнездного облысения ____________________________________________________________________________ 4.2.1 Вид инфекции _________________________________________________________ 5. Анамнез вакцинаций в ближайшие 6 мес перед началом потери волос 5.1 Вид вакцинации перед первоначальным эпизодом гнездного облысения ___________________________________________________________________________ 5.2 Вид вакцинации перед текущим эпизодом гнездного облысения _________________________________________________________________________ 6. Мнение пациента или родителя пациента в отношении пускового фактора потери волос 6.1 Первоначальный эпизод__________________________________________________ 6.2 Текущий эпизод _________________________________________________________ 7. Характер потери волос на скальпе: 3.3.1 Локальный (в т.ч. субтотальная форма), 3.3.2 Краевое гнездное облысение (офиаз), 3.3.3 Тотальный (потеря 100 % волос скальпа). 3.3.4 Универсальный 3.3.5 Диффузый 8. Оценка распространённости алопеции до лечения. 8.1 Показатель тяжести алопеции (в %) _____________________________ 209 8.2 Критерий S измерения показателей тяжести алопеции на скальпе: S0 – потеря волос отсутствует. S1 – потеряно <25% волос; S2 – потеря 25–49% волос; S3 – потеря 50–74% волос; S4 – потеря 75–99% волос; S1a – потеря 75–95% волос; S1b – потеря 96–99 % волос; S5 – потеря 100% волос. 8.3 Потеря волос на теле: B0 – отсутствие потери волос на теле; B1 – некоторая потеря волос на теле; B2 – потеря 100% волос на теле (исключая скальп. Включает полный осмотр, в том числе оценку волос лица, подмышечных впадин, туловища, половых органов и конечностей). 8.4 Распространенность потери волос ______________ (S0–S5, B0–B2). 9. Поражение ногтей: N0 – отсутствие поражения ногтей; N1 – некоторая степень поражения ногтей. N1а – lистрофия 20 ногтей/трахионихия (поражены все 20 ногтей). 210 10. Стандартизированные фото 4 изображений головы до лечения. 11. Диагноз ГА: тотальная (L63.0), универсальная (L63.1), офиазис (L63.2), другая (L63.8), incognita (L63.9) 12. Амбулаторный дневник пациента 12.1 Дата 12.2 Жалобы 12.3 Полученное лечение 12.4 Status localis 12.5 Рекомендации 13. Заключительный визит. 13.1 Показатель тяжести алопеции после лечения (в %) % потери волос = _______________________________________ 211 14. Стандартизированные фото 4 изображений головы после лечения. 15. Общая оценка лечения: общее улучшение. За исключением А0, все остальные оценки свидетельствуют об успешности лечения A0 – отсутствие изменений или дальнейшая потеря волос; A1 – возобновление роста, равное 1–24%; A2 – возобновление роста, равное 25–49 ; A3 – возобновление роста, равное 50–74%; A4 – возобновление роста, равное 75–99%; A5 – возобновление роста, равное 100%. 16. Состояние поражения ногтей. Улучшение___ Отсутствие изменений____ Ухудшение____ 212 Приложение 2. Фотографии пациентов в динамике, трихоскопические признаки активности заболевания и дистрофия ногтей при гнёздной алопеции. 1. Пациентка С. до лечения Пациентка С. После лечения дермовейтом в сочетании с миноксидилом. 213 Пациентка И. до лечения Пациентка И. спустя 4 месяца после начала лечения дермовейтом 214 2. Трихоскопические признаки гнёздной алопеции. Волосы в виде восклицательного знака. 215 Кончик волоса в виде оборванного каната 3. Дистрофия ногтей (трахионихия) у пациентки с офиазисом 216 217