обструктивный синдром при заболеваниях

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИ
АДМИНИСТРАЦИИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ
У ДЕТЕЙ
Учебное пособие для студентов
ИРКУТСК
2004
2
УДК [616.233 + 616.234.] – 002 – 053.2 (075.8)
ББК 54.12 я 2
В 19
Учебное пособие утверждено на заседании ЦК МС ИГМУ.
Протокол № 3 от 16 октября 2004 года.
БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ
Учебное пособие для студентов педиатрических факультетов
(система додипломной подготовки в высшей медицинской школе)
(составлено Е.И.Васильевой, Иркутск, 2004.- 99 стр.)
В учебном пособии изложены некоторые вопросы эпидемиологии,
механизмы развития, клинические проявления, диагностика, лечение острых и
хронических заболеваний органов дыхания у детей, протекающих с
бронхообструктивным синдромом.
Особое внимание уделено развитию бронхообструктивного синдрома как
клинического варианта побочных реакций медикаментозной терапии.
Приводятся алгоритмы диагностики и лечения, тесты и ситуационные
задачи для контроля уровня знаний по рассматриваемой теме.
Предназначено для студентов 3 – 6 курсов педиатрического факультета.
Рецензенты:
Л.А.Решетник – д.м.н., профессор, зав. кафедрой детских болезней с курсом
детских инфекций Иркутского государственного медицинского университета.
Н.Н.Ильина - д.м.н., профессор, зав. кафедрой педиатрии ФУВ Читинской
государственной медицинской академии.
Е.С.Филиппов – д.м.н., профессор, зав. кафедрой педиатрии № 1 Иркутского
государственного медицинского университета.
2
3
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение……………………………. …………………………………………….5
Методические указания для самостоятельной работы студентов……………..6
Глава 1.БОС при заболеваниях органов дыхания
1.1. Определение понятия, факторы риска ……………………………………..8
1.2. Характер течения, структура, механизмы развития……………………….9
1.3. Клинические проявления ….. ………………………………………………11
1.4. Функциональные параметры………………………………………………..12
1.5. Рентгенодиагностика ……………..…………………………………………16
1.6. Клиническая картина, диагностика основных
клинических форм………………………………………………………………..18
1.7. Лечение………………………………………………………………………..38
1.8. Прогноз………………………………………………………………………. 61
Глава 2. БОС как проявление побочных реакций и осложнений
медикаментозной терапии
2.1.Классификация и клинические проявления побочных
действий лекарственных средств со стороны органов дыхания……………….61
2.2. БОС как нежелательная реакция на лекарственное
средство………………………………………………….………………………….63
2.3.Лечение побочных реакций со стороны органов дыхания………..………..72
Тесты для контроля исходного уровня знаний…………………………………..73
Ответы на тесты…………………………………………………………………….81
Ситуационные задачи для контроля конечного уровня знаний…………………82
Ответы на ситуационные задачи……………………………………………….….87
Приложение…………………………………………………………………………93
Список литературы …..……………………………………………………………97
3
4
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АКТГ - адренокортикотропный гормон
АПФ - ангиотензин превращающий фермент
БА
- бронхиальная астма
БАЛЖ - бронхо-альвеолярная лаважная жидкость
БЛД
- бронхолегочная дисплазия
БОС
- бронхообструктивный синдром
ГКС
- глюкокортикостероиды
ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор
ДН
- дыхательная недостаточность
ИВЛ
- искусственная вентиляция легких
ИФА - иммуноферментный анализ
КОС
- кислотно-основное состояние
МОС - максимальная объемная скорость
МТ
- микобактерии туберкулеза
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства
ООЛ - остаточный объем легких
ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции
ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 с
ПСВ - пиковая скорость выдоха
СОС - средняя объемная скорость
ФВД - функция внешнего дыхания
ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких
ЧД
- частота дыхания
ЭКГ - электрокардиография
ЭХО-КС – эхо-кардиоскопия
IgE,IgM,IgG- иммуноглобулины соответствующих классов
4
5
1. ВВЕДЕНИЕ
Болезням легких, протекающим с БОС в научных и клинических
исследованиях уделяется большое внимание. Подавляющее большинство
острых, хронических заболеваний респираторного тракта у детей протекают с
нарушением проходимости воздухоносных путей.
Острые или упорно повторяющиеся клинические признаки обструкции,
обструктивный паттерн объединяют такую многообразную по своей природе
группу бронхолегочных заболеваний как астма, бронхиолиты, некоторые
формы бронхита и т.д. БОС наблюдается у 5-40 % детей, госпитализированных
с ОРВИ.
Широкая распространенность БОС, особенно у детей раннего возраста,
связана не только с морфофункциональными особенностями органов дыхания.
Условия экологического неблагополучия, ятрогении привели к учащению
атопических реакций, иммунных нарушений уже у детей первых месяцев
жизни.
Отмеченный в последнее десятилетие патоморфоз болезней легких с
БОС, проявился уменьшением врожденных пороков развития легких,
требующих хирургического лечения, течение хронических воспалительных
заболеваний легких у детей приобрело более благоприятный характер. Многие
врачи говорят о преобладании так называемых малых форм заболеваний.
Накоплен опыт диагностики и лечения клинических форм, не входивших в
отечественную классификацию болезней органов дыхания у детей еще 8 лет
назад: хронического бронхита,
бронхолегочной дисплазии. Достигнуты
значительные успехи в понимании тяжелой обструктивной патологии легких,
обусловленной поражением мышечных бронхов.
Установлен характер возрастной эволюции обструктивных болезней
легких. Связь тяжелой острой, но прежде всего хронической воспалительной
патологии легких детей и взрослых констатирована многими клиницистами.
Несмотря на достижения педиатрической пульмонологии, число
летальных исходов от острых или хронических обструктивных болезней легких
снижается незначительно. Сказываются ошибки при диагностике, поздняя
госпитализация, бесконтрольное или, напротив, недостаточное использование
отдельных групп лекарственных препаратов.
Специального внимания заслуживают больные, достигшие подросткового
возраста. Известно, что драматические исходы при астме у детей приходятся,
главным образом, на пубертатный период.
При
подготовке пособия мы
ориентировались на
литературные
доказательные исследования и собственные материалы по бронхообструкции.
В главе 1 рассматриваются факторы риска, механизмы развития, принципы
диагностики, терапии БОС при распространенных в педиатрической практике
болезнях: бронхитах, инородном теле, аспирационном синдроме, дисплазии
соединительной ткани, некоторых хронических воспалительных заболеваниях
5
6
легких: бронхиальной астме, туберкулезе, бронхолегочной дисплазии,
хроническом бронхиолите; психогенных расстройствах.
Глава 2 посвящена частоте, отдельным механизмам развития
бронхообструкции как нежелательного эффекта лекарственной терапии или
побочного действия лекарств.
В приложении приведены шифры болезней органов дыхания
в
соответствии с МКБ –X пересмотра и интернет - адреса сайтов лечебных,
научных, образовательных медицинских учреждений, библиотек.
Данное пособие не заменяет учебник, не освобождает студентов от
необходимости ознакомления по рассматриваемому вопросу с монографиями,
периодическими медицинскими изданиями. С этой целью приведен список
рекомендуемой литературы.
Методические указания для самостоятельной работы студентов
БОС – один из наиболее распространенных синдромов поражения органов
дыхания у детей и подростков. Для того, что бы уметь диагностировать, лечить,
проводить профилактику этого состояния, необходимы знания многих
фундаментальных и клинических дисциплин, приобретаемых студентами в
течение всего времени обучения в ВУЗе.
С другой стороны, в пособии представлены данные, которые помогут
студентам 3- го курса, изучающим
«Пропедевтику детских болезней»
закрепить знания по
анатомо-физиологическим особенностям органов
дыхания, патогенезу, клиническим проявлениям
бронхообструктивного
синдрома, дыхательной недостаточности, функциональной диагностике
бронхообструкции. Студентам 4 курса,
изучающим «Детские болезни»
пособие поможет освоить темы: «Бронхиты», «Пневмонии у детей раннего
возраста», «Пневмонии у детей старшего возраста», «Бронхиальная астма».
Для студентов 5- го курса, изучающим «Неонатологию» будет интересным
раздел о бронхолегочной дисплазии как частой респираторной патологии,
имеющей истоки в периоде новорожденности. Студенты 6 - го курса,
обучающиеся на циклах «Патология детей старшего возраста»,
«Пульмонология» найдут полезные
практические рекомендации по
дифференциальной диагностике и лечению астмы, инородного тела, некоторых
хронических и наследственных заболеваний органов дыхания, БОС как
проявлению побочных реакций медикаментозной терапии.
Студент должен знать:
1. Анатомию, патофизиологию органов дыания у детей раннего возраста;
2. Механизм течения основных патологических процессов в организме
больного ребенка;
3. Определение БОС;
4. Состояния при которых может развиться БОС, его частота;
5. Степени дыхательной недостаточности;
6
7
6. Клинические проявления БОС и заболеваний, протекающих с
бронхообструкцией;
7. Функциональные параметры при БОС;
8. Рентгенологическую диагностику БОС;
9. Дифференциальный диагноз болезней органов дыхания, протекающих с
БОС;
10.Принципы лечения;
11.Принципы оказания неотложной помощи при инородном теле, приступе
бронхиальной астмы;
12.Прогноз.
Дополнительно к главе 2:
13. Механизм действия лекарственных средств;
14.Классификацию побочных действий лекарственных средств;
15.Реестр дыхательных нарушений как проявления побочного действия
лекарственных средств;
16.Патогенез побочных реакций медикаментозной терапии;
17.Критерии
диагностики
(клинические,
лабораторные)
острых
аллергических / псевдоаллергических реакций;
18.Клиническую картину наиболее распространенных побочных эффектов
терапии, применяемой при
лечении болезней органов дыхания
(антимикробной, противовирусной и т.д.);
19.Лечение неотложных состояний – следствий медикаментозных
осложнений.
Студент должен уметь:
1. Определить причину БОС у больного;
2. Выявить
факторы
риска,
способствующие
возникновению
бронхообструкции;
3. Провести топическую диагностику, назначить необходимые
исследования, оценить их, определить степень дыхательной
недостаточности;
4. Назначить лечение основного заболевания и БОС;
5. Провести ингаляционную терапию БОС;
6. Провести беседу с родителями больного ребенка.
7
8
1.1. Определение понятия, факторы риска
Под термином «бронхообструктивный синдром»
понимают
генерализованное сужение бронхов разной этиологии.
Специальный комитет ВОЗ и Европейского общества клинической
физиологии дыхания определил обструкцию дыхательных путей как "сужение
или окклюзию дыхательных путей, которая может быть результатом скопления
материала в просвете, утолщения стенки, сокращения бронхиальных мышц,
уменьшения силы ретракции легкого" (1975 г.).
Время появления, тяжесть дебюта, прогноз БОС у детей во многом
определяются факторами риска (фактор риска - особенность организма или
внешнее воздействие, приводящее к увеличению риска возникновения заболевания или иному неблагоприятному исходу). Обструктивные болезни - понятие
собирательное, объединяющее различную патологию легких. Поэтому среди
факторов риска БОС мы не сочли возможным выделить факторы с доказанной
степенью значимости. В табл.1 приведены только хорошо установленные и
предполагаемые риски.
Некоторые факторы риска БОС у детей
Степень
Значимости
Хорошо
Установленные
Внутренние факторы
Атопия;
Патология
перинатального
периода;
Недоношенность;
Гиперреактивность
бронхов;
Семейный характер
заболевания;
Патология
желудочнокишечного тракта;
Врожденная
дисплазия
соединительной
ткани;
Пороки развития
легких;
Пороки сердца с
легочной
гипертензией;
Таблица 1
Внешние факторы
Загрязнение воздуха
(двуокись серы,
окислы азота,озон);
Активное, пассивное
табакокурение;
Респираторные
вирусы;
Повышенная
антигенная бытовая
нагрузка;
Хронические очаги
инфекции в т.ч. ЛОРорганов в семье;
Бактериальная
инфекция;
8
9
Гельминтозы;
Возраст;
Сочетание повторных
бронхитов с
ринопатией;
Предполагаемые
Генетическая
предрасположенность
Отсутствие
выработки IgA;
Ранняя (до одного
года жизни)
реализация кожной
аллергии (экзема);
Фоновая патология;
Неврозы и
психогенные
расстройства;
пол;
раннее искусственное
вскармливание.
Неудовлетворительные социальноэкономические
условия;
Неблагоприятый
психо-эмоциональный
фон в семье;
Микроэлементозы.
1.2. Характер течения, структура, механизмы развития
По течению БОС может носить острый или повторяющийся характер.
Острый
БОС (ОБОС) определяется как остро возникшая
экспираторная одышка с признаками усиленной работы дыхания и с различной
степенью обструктивной дыхательной недостаточности. Острая обструкция
свойственна детям раннего возраста.
Этиологически чаще связана с острой вирусной инфекцией: респираторносинцитиальной, парагриппа III типа, аденовирусами; в меньшей степени с
парвовирусами, риновирусами, энтеровирусами,
цитомегаловирусами,
вирусами гриппа, хламидиями, микоплазмами, пневмоцистами. Роль
бактериальной инфекции в развитии острой бронхообструкции неубедительна.
В возникновении повторных эпизодов обструкции наряду с
возбудителями: РС-вирус, хламидии, микоплазма пневмонии, грибы (чаще рода
Candida, рода Aspergillus), несомненное значение имеют: атопия, привычая
аспирация пищи, пороки развития трахеобронхиального дерева, инородное
тело, муковисцидоз.
9
10
Хроническая обструкция предполагает диффузную стойкую обструкцию
дыхательных путей, связанную с различными комбинациями хронического
бронхита, дистального бронхиолита, бронхиальной астмы и эмфиземы. В
детском возрасте может регистрироваться при инфекционно-воспалительных,
наследственных и аллергических болезнях легких, врожденных пороках
развития бронхолегочной системы, туберкулезе.
В терапевтических
стандартах по диагностике хронических
обструктивных болезней легких четко указывается на функциональный аспект
диагностики хронического характера обструкции: регистрация обструктивных
нарушений минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую
терапию. Педиатры понятие хронической обструктивной болезни легких
обычно связывают с длительностью, стойкостью жалоб и клинических
симптомов.
Симптомы БОС как кашель, свистящие хрипы, одышка сопутствуют
большинству болезней респираторного тракта, особенно у детей в возрасте до
трех лет. Болезни, которые лежат в основе этих клинических проявлений,
различаются у младенцев, детей дошкольного возраста, школьного возраста,
подростков. Структура БОС
подвержена изменчивости в возрастном
аспекте.
У детей раннего возраста острые или повторные эпизоды БОС чаще
обусловлены: острым обструктивным бронхитом, повторяющейся аспирацией
пищи (молока), врожденными пороками развития, вызывающими сужение
интраторакальных дыхательных путей, муковисцидозом, первичными
иммунодефицитными состояниями, бронхолегочной дисплазией, врожденными
заболеваниями сердца.
Неонатальное возникновение обструкции и симптомов отставания в
развитии, симптомы, связанные с рвотой, очаговые легочные и
кардиоваскулярные признаки требуют проведения потового теста,
исследования иммунного статуса и гастроэзофагеального рефлюкса.
В возрасте от двух до пяти лет возрастает вероятность связи БОС с
бронхиальной астмой, аспирацией инородного тела, облитерирующим
бронхиолитом. При этом симптомы поражения нижних дыхательных путей
обычно возикают в связи с заболеваниями верхних дыхательных путей:
эпиглотиттом, крупом.
В старшем возрасте чаще диагностируется бронхиальная астма,
муковисцидоз, БОС на фоне дисплазии соединительной ткани (пролапс
митрального клапана и пр.), гипервентиляционный синдром, хронический
бронхит.
Ведущими патофизиологическими механизмами острой обструкции
являются:
- отек и инфильтрация слизистой оболочки воздухоносных путей;
10
11
- гиперсекреция слизи и десквамация реснитчатого эпителия, приводящие
к нарушению мукоцилиарного клиренса;
- бронхоспазм, развивающийся как под действием биологически активных
веществ, выделяемых в ходе воспалительной реакции, так и нервнорефлекторно при непосредственном воздействии вирусов на нервные
окончания, ß2-адренорецепторы;
- преждевременное закрытие воздухоносных путей (клапанный механизм).
При хронических болезнях легких присоединяются
такие механизмы
обструкции как деформация бронхиального дерева, при врожденной
патологии – дефекты развития хрящей основы структуры бронхов.
1.3. Клинические проявления БОС
Кашель приступообразный сухой или с
минимальным отхождением
мокроты;
Одышка экспираторного характера или смешанная;
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;
Вздутие грудной клетки, расширение межреберных промежутков;
Коробочный оттенок перкуторного звука;
Жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы на выдохе, часто в сочетании с
рассеянными влажными, возможен «писк» на вдохе;
Тяжесть БОС оценивается по степени дыхательной недостаточности (табл.2).
Оценка степени дыхательной недостаточности
Клиническая
Картина
Сознание
Физическая
Активность
Частота дыхания
Участие в акте
дыхания
вспомогательной
мускулатуры
1 степень ДН
2 степень ДН
Таблица № 2
3 степень ДН
Сохранено иногда Возбуждение
Возбуждение
Сохранена
Ограничена
Угнетение,
Сопор
Резко снижена
Нормальное или
Учащенное, до
30% от нормы
Выраженная
экспираторная
Одышка
30-50 % от нормы
Нерезко
выражено
Выражено
Резко
выраженная
Одышка
смешанного
характера более
50% от нормы
или брадипноэ
Резко выражено
11
12
Кожные покровы
Бледные; при
Бледные, цианоз
физической
нагрузке – цианоз
носогубного
треугольника,
периорбитальный
Частота пульса
Норма или
Увеличена
увеличена
Газовые
PaO2 80-71
PH менее 7,35,
параметры
мм.рт.ст.,
PaO2 70-61
крови*
нормокапния,
Мм.рт.ст.,
PH в пределах
PaCO2
7,39-7,36
31-40 мм.рт.ст
*-параметры определяются в условиях стационара
Серые,
мраморные,
диффузный
цианоз
Резко увеличена
или брадикардия
PaO2 –менее 60
Мм.рт.ст.,
PaCO2 –41-50
мм.рт.ст,
PH крови до 7,2
1.4. Функциональные параметры
Верификация БОС базируется на оценке выраженности перечисленных
выше клинических, рентгенологических признаков (у детей до 5 лет), а также
функциональных критериев обструкции (у детей старше 5 лет).
Важна регистрация уровня, степени, обратимости последней. Ведущие
проявления нарушенной функции легких при БОС – гиперреактивность
дыхательных путей и обструкция.
Основными методами исследования бронхиальной проходимости являются:
спирометрия, пневмотахометрия, бодиплетизмография. Для мониторгинга
обструкции и ее вариабельности при астме, в том числе и самоконтроля за
заболеванием, также применяется пикфлоуметрия - доступный, дешевый,
требующий невысокого уровня навыков
исследователя, при этом чувствительный метод.
В практической педиатрии наиболее доступным и информативным
методом при исследовании обструкции является регистрация кривой потокобъем форсированного выдоха жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). При этом
осуществляется и визуальный контроль выполнения маневра. Показатели
кривой поток-объем у здоровых и пациентов с нарушением бронхиальной
проходимости представлены на рис. 1 – 2.
12
13
Рис.1 Показатели кривой поток-объем: ФЖЕЛ- форсированная жизненная
емкость легких; ПС выд-пиковая скорость выдоха; МОС25, МОС50,МОС75 –
максимальные объемные скорости потока в точках 25%, 50%,75% ФЖЕЛ;
ЖЕЛ вд.- жизненная емкость легких на вдохе; МС вд – максимальная скорость
потока во время вдоха в точке 50% ЖЕЛ вд.; ПСвд. – пиковая скорость потока
во время вдоха.
Анализ показателей кривой поток-объем позволяет выявить нарушения
бронхиальной проходимости, их степень, уровень ограничения воздушного
потока (нарушения проходимости периферических бронхов, центральных
бронхов, генерализованный процесс). Начальная часть кривой поток-объем
характеризует проходимость центральных дыхательных путей. Снижение
показателей объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), пиковой скорости
выдоха (ПСВ) и максимальной объемной скорости на уровне выдоха 25%
ФЖЕЛ (МОС25) при хорошей воспроизводимости кривой свидетельствует о
нарушении проходимости крупных бронхов. Уменьшение потоков на уровне
50% и 75% выдохнутого легочного объема (МОС50 и МОС75) и средних
скоростных показателей (СОС 25-50% и СОС 75-85%) говорит о нарушении
проходимости периферических дыхательных путей.
13
14
Рис 2. Кривая поток-объем (скорость потока в л•сек -1, объем в л.)
у здорового (1) и больного с нарушением бронхиальной проходимости:
преимущественно периферических отделов (2), центральных (3) отделов
дыхательных путей, генерализованной обструкцией (4).
Генерализованная
обструкция
характеризуется
снижением
всех
показателей, уменьшением площади под кривой, а в выраженных случаях и
уменьшением ФЖЕЛ.
Вопрос об обратимости обструкции дыхательных путей решается
посредством широко используемых при астме и других
хронических
воспалительных
заболеваниях
легких,
тестов
с
ингаляционными
бронходилататорами (ß2 – агонисты, антихолинергические препараты).
Маркером положительного бронходилатационного ответа
(при хорошей
воспроизводимости кривой поток-объем) является прирост ОФВ1 более, чем на
12% по сравнению с исходным значением или прирост показателя ОФВ1 более,
чем на 190 мл. До начала исследования необходимо отменить ß2-агонисты
короткого действия – за 6 часов, ß2 –агонисты длительного действия за 12
часов, дюрантные теофиллины – за 24 часа.
14
15
Воспаление дыхательных путей, прежде всего, при астме сопровождается
повышением бронхоконстрикторного ответа на различные эндогенные и
экзогенные стимулы.
Клинические последствия гиперреактивности
дыхательных путей выражаются в изменении просвета бронхиального дерева
как в течение дня, так и день ото дня. Некоторым пациентам с подозрением на
астму, но имеющим исходно нормальную проходимость дыхательных путей, в
диагностических целях полезно проведение провокационного теста. В
качестве
бронхоконстрикторного
агента обычно применяются
фармакологические
средства
(метахолин
и
гистамин,
реже
–
аденозинмонофосфат, маннитол и пр.), физические факторы (холодный воздух,
нагрузка и др.). Чаще используется метод ингалирования последовательно
возрастающих доз гистамина и метахолина (измерение гиперреактивности для
этих веществ стандартизовано).
Индексом бронхоконстрикторного ответа служит провокационная
концентрация (PD 20, ПД20), снижающая ОФВ1 на 20% от исходного уровня
(рис.3).
Рис.3
Дозозависимая
взаимосвязь
между
концентрацией
бронхоконстриктора и снижением индекса просвета дыхательных путей у
здоровых людей и людей с бронхиальной астмой.
15
16
Тесты с физической нагрузкой проводятся на велоэргометре или тредмиле.
Режим дозирования нагрузки определяется весом, возрастом ребенка. Тест
считается положительным при снижении значения ОФВ1 после нагрузки на
10% в сравнении с исходным.
В последнее время для выявления гиперреактивности бронхов у детей,
проживающих в климатических условиях с длительным периодом низких
температур воздуха, в том числе Сибири, предпочтение отдается холодовой
гипервентиляции. Используется тест с изокапнической гипервентиляцией
холодным воздухом с применением методики ступенчатого охлаждения
ингалируемого воздуха. Пациентам с отрицательными результатами теста на
первой ступени (- 14 С), исследование проводится с дальнейшим охлаждением
вдыхаемого воздуха ( - 18 С, - 22 С).
При проведении провокационных тестов должны обязательно соблюдаться
два условия: безопасность и надежность. Для дифференциации бронхиальной
астмы и других хронических воспалительных заболеваний легких данные тесты
не используются. Гиперреактивность может сочетаться с бронхиальной астмой,
но не обязательно определяет ее наличие.
1.5. Рентгенодиагностика
Результаты рентгенологического исследования
существенны в
диагностике заболеваний, протекающих с БОС. Ведущими остаются
традиционные методы исследования
как обзорная рентгенография и
продольная томография. Рентгенологические признаки острых заболеваний,
протекающих с БОС (бронхит, бронхиолит) косвенные. Определяется вздутие
легких, усиление сосудистого рисунка, отсутствие реакции корней легких. При
аспирации
инородного тела
косвенными признаками могут являться:
ограниченная эмфизема, ателектаз, смещение органов средостения в здоровую
сторону. Нормальные результаты рентгенологического исследования не
исключают аспирации инородных тел в дыхательные пути. Врожденным и
наследственным болезням легких свойственны диффузные поражения легких,
фиброз, ателектазы.
При неврозах, психогенных расстройствах патологические признаки отсутствуют. Характер и топография изменений
легочного рисунка при различных бронхолегочных процессах представлена на
рис.5.
16
17
Рис.5. Характер и топография изменений легочного рисунка
при различных бронхолегочных процессах (Споров О.А.,
2001)
Обструктивный синдром
(бронхиолит детей раннего возраста,
бронхиальная астма)
Сгущение легочного рисунка в медиальных
зонах легких симметрично с обеих сторон
(легочный рисунок как бы прижат к средостению)
Сегментарный пневмосклероз,
хронический бронхит различного происхождения
Ограниченный участок или
участки усиления, сближения
легочного рисунка с одной стороны
(чаще слева за тенью сердца) либо
с двух сторон
Процессы интерстициалъной локализации
(синдром Хаммена — Рича, эссенциалъный гемо-сидероз, ретикулогистиоцитоз, фиброз Вильсона — Микити, альвеолиты и пр.)
Распространенное
двустороннее усиление легочного рисунка
без нарастания интенсивности в
сторону корней легких с сохранением
их
нормальной
структурности
Острая пневмония в фазе очищения
Легочная ткань не изменена. Легочный
рисунок усилен в прикорневой зоне.
Заметное снижение структурности
части легочного корня
17
18
1.6. Клиническая картина, диагностика основных форм БОС
Подавляющее
большинство
случаев БОС приходится на раннее
детство, что обосновывается рядом морфофункциональных особенностей
органов дыхания в этом возрасте.
К ним можно отнести:
Недоразвитие эластических волокон и хрящей каркаса, легко суживающих
просвет;
Узость просвета бронхов;
Стенки бронхов тонкие, содержат мало мышечной и соединительной ткани,
т.е. легче спадаются;
Обильная васкуляризация легочной ткани, склонность к отеку и экссудации;
Экспираторное строение грудной клетки (предполагаемая степень
значимости).
Из нозологических форм, протекающих с острым БОС, наиболее
распространены бронхит и бронхиолит.
Обструктивный бронхит – воспалительное заболевание бронхов,
сопровождающееся нарушением бронхиальной проходимости
по
обструктивному типу. Может иметь острый или повторяющийся характер.
БОС обусловлен
гиперплазией слизистой бронхов под влиянием
инфекционного агента, повышенной секрецией слизи и увеличением ее
вязкости, отеком слизистой, бронхоспазмом, дискинезией бронхов
(уменьшение калибра бронхов более, чем на 25% по сравнению с калибром
бронхов на выдохе).
Чаще отмечается у детей до 3-х лет жизни, имеющих проявления
экссудативно-катарального, лимфатического диатеза. Развивается на 2-3 день
острой вирусной инфекции. Среди инфекционных факторов приоритет имеют
респираторно- синцитиальный вирус, вирусы парагрипп III типа, микоплазмы,
хламидии.
У больных отмечаются:
- признаки ОРВИ (повышение температуры тела, покраснение и зернистость
задней стенки глотки, ринорея, покашливание в течение нескольких дней до
манифестации БОС;
- экспираторная одышка;
- преобладание влажных разнокалиберных и грубых (жужжащих) сухих
хрипов при аускультации на фоне удлиненного выдоха;
- ярко выраженные клинические симптомы обструкции нижних дыхательных
путей на фоне относительно хорошего самочуствия ребенка (состояние
средней тяжести, редко-тяжелое);
- отсутствие воспалительных изменений и эозинофилии в крови;
Рентгенологическая картина характеризуется усилением легочного
рисунка за счет перибронхиальной инфильтрации, иногда - сгущением рисунка
прикорневых зон (уменьшением структуры и четкости).
18
19
Дифференциальный диагноз проводится прежде всего с пневмонией,
инородным телом бронхов. Значение имеют сведения о начале заболевания,
двусторонний характер процесса, не свойственая пневмонии и инородному
телу, а также результаты лучевого исследования.
Дифференциальный диагноз с бронхиальной астмой в раннем детском
возрасте представляет значительные трудности в силу редкой встречаемости
классических приступов. Эпизод обструктивного бронхита отличается от астмы
не только возникновением во время ОРВИ с повышенной температурой тела,
но и постепенным развитием обструкции. На наш взгляд оптимальной
остается дифференциация на основе оценки блоков клинических параметров
(Метод. рекомендации МЗ РФ,1990):
I. возраст;
II. характеризующие клинические особенности БОС;
III. наследственное предрасположение к аллергии и атопический анамнез;
IY. наличие факторов анте- и постнатальной сенсибилизации;
Y. лабораторные показатели.
I.
Возраст:
Значения,
диагностически Бронхиальной астмы
высоко значимые для:
Обструктивного бронхита
1.возраст
Младше года
Старше 1,5 лет
II. Клинические особенности бронхообструктивного синдрома:
Значения,
диагностически Бронхиальной астмы
высоко значимые для:
Обструктивного бронхита
2. Начало БОС
3. Длительность БОС
4. Повторяемость БОС ранее
На 3 день и позднее
4 сут и более
1 раз или впервые
В 1-е сутки ОРВИ
Менее 2 сут
2 и более раз
III. Наследственное предрасположение к аллергии и атопический анамнез:
Значения, диагностически
Бронхиальной астмы
Обструктивного бронхита
высоко значимые для:
5. Наследственная
отягощенность
аллергическими
заболеваниями
6. В т.ч. наличие астмы
по материнской линии
7. наличие в анамнезе
аллергических реакций на
пищевые продукты,
медикаменты,
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
19
20
профилактические прививки
IY. Наличие факторов антенатальной и постнатальной сенсибилизации:
Значения, диагностически
Бронхиальной астмы
Обструктивного бронхита
высоко значимые для:
8. Наличие в анамнезе
Да
Нет
нефропатии беременности у
матери
9.Инфекционные
Да
Нет
заболевания матери во время
беременности
10.
избыточная
бытовая
антигенная
нагрузка.
Наличие сырости, плесени в
жилом помещении
Да
Нет
Наличие любых 4-х (из 10-ти) вышеперечисленных диагностических высокозначимых для
астмы признаков с вероятностью более 95% свидетельствуют об этом диагнозе.
Y. Лабораторные показатели:
Значения, диагностически Бронхиальной астмы
Обструктивного бронхита
высоко значимые для:
11.Абс. число эозинофилов,
=> 0,35
< 0,35
х 10 9/ л
12.нейтрофилы, %
=> 45
< 45
13.Абс.число лимфоцитов, х
< 3,0
=> 3,0
10 9 /л
14. Лимфоциты, %
< 45
=> 45
Наличие любых 5-ти (из всех 14-ти) диагностически высокозначимых для астмы
признаков с вероятностью более 95% свидетельствует об этом диагнозе.
Острый бронхиолит - острое инфекционно-воспалительное заболевание,
чаще возникающее
у детей первого года жизни, характеризующееся
обструкцией мелких бронхов и бронхиол и развитием дыхательной
недостаточности. Этиологически связан с РС-вирусной, аденовирусной
инфекцией. Развивается в первые 3-4 дня ОРВИ; чаще у детей до 6 месяцев
жизни. Это первый эпизод бронхообструкции до которого не было
респираторных нарушений и признаков гипотрофии.
В клинической картине отмечаются:
- клинические признаки ОРВИ;
- ранняя обстркуция (достгает максимума на 1-2 день);
- тяжелое состояние, обусловленное дыхательной недостаточностью по
обструктивному типу II- III степени, интоксикацией (ЧД больше 60 в
минуту во сне);
- ярко выраженный обструктивный синдром (при аускультации легких –
только мелкопузырчатые хрипы);
20
21
- полное клиническое, рентгенологическое выздоровление через 2-4 недели,
за исключением редких случаев формирования стойких бронхолегочных
изменений в виде облитерирующего бронхиолита (чаще при
микоплазменной, легионелезной, аденовирусной этиологии).
При оценке степени тяжести бронхиолита следует помнить, что нарастание
дыхательных расстройств может не сопровождаться дальнейшим учашением
дыхания. Надежнее оценивать тяжесть по степени участия вспомогательной
мускулатуры в акте дыхания, выраженности втяжений межреберий и
инспираторных шумов, по показателям газов крови. Прогрессирующее
нарастание дыхательной недостаточносит указывает на возможность развития
облитерирующего бронхиолита – редкой формы, вызываемой чаще
аденовирусной (3, 7, 21 типа) инфекцией; она отличается крайней тяжестью и
частой хронизацией.
Рентгенологическая картина характеризуется: значительным усилением
легочного рисунка за счет выраженности сосудистого и интерстициального
компонентов, периваскулярной инфильрации и отека. Рисунок корней легких
значительно усилен, малоструктурен. Периферические отделы легких,
напротив, повышенной прозрачности за счет эмфизематозного вздутия
паренхимы легких.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с пневмонией и
начальными проявлениями астмы. Для пневмонии характерна локальность,
асимметрия поражения в легких, стойкая фебрильная температура,
выраженный токсикоз, лейкоцитоз, инфильтративные тени в паренхиме легкого
при рентгенологическом обследовании.
В настоящее время появляется все больше
морфологических,
клинических свидетельств того, что бронхиолит – это синдром, присущий
многим нозологическим формам при заболеваниях легких и внелегочной
патологии.
Известно, что бронхиальная обструкция, являясь защитной реакцией,
препятствует проникновению бактерий в легкие из верхних дыхательных
путей. Сужение бронхов сопровождается резким увеличением в них скорости
воздуха, что способствует лучшему их очищению от слизи. Этим объясняется
достаточно низкая частота (1-5%) БОС при пневмониях. Сочетание
клинических проявлений пневмонии и обструктивного бронхита обусловлено
воспалительным процессом в альвеолах и поражением мелких бронхов.
Клинически такие пневмонии характеризуются:
постепенным началом на фоне ОРВИ;
стойкостью повышения температуры тела;
клинической картиной БОС, редко определяется асимметрия физикальных
данных в легких;
воспалительными изменениями в анализе крови;
наличием рентгенологических признаков пневмонии.
21
22
При повторяющихся эпизодах БОС, тем более, при стойкой картине
бронхообструкции необходимо выявить заболевание, основным клиническим
проявлением которого или осложнением является синдром бронхообструкции.
В дифференциальный ряд
чаще включаются заболевания как астма,
муковисцидоз, туберкулез, хронический бронхиолит и т.д. Следует иметь в
виду и инородное тело, гастро-эзофагеальную рефлюксную болезнь, сдавление
средостения увеличенным тимусом, опухоли.
С возрастом ребенка снижается вероятность инфекционного генеза
обструкции, а вероятность аллергического заболевания, в том числе астмы,
возрастает.
Среди причин повторного, хронического течения БОС в детском
возрасте преобладает бронхиальная астма – аллергическое заболевание,
характеризующееся
повторными
эпизодами
обструкции
бронхов,
патогенетическую основу которого составляет иммунное воспаление
дыхательных путей и гиперреактивность бронхов.
Нарушение бронхиальной проходимости проявляется одышкой, свистящими
хрипами в легких, нередко слышимыми на расстоянии, кашлем, чувством
стеснения в груди. Возникшая обструкция бронхов обратима под действием
проводимого лечения либо спонтанно.
Воздействие аллергенов и разнообразных неспецифических факторов на
дыхательные пути с имеющимся аллергическим воспалением провоцирует в
сенсибилизированном организме развитие острых реакций в
виде
бронхоспазма, гиперсекреции слизи, обтурации просвета бронхов, с
последующим формированием
стуктурно-морфологических изменений в
дыхательных путях (ремоделинг).
У детей раннего возраста ведущими механизмами в формировании
обструкции при БА являются гиперсекреция слизи и отек стенки бронхов.
Слабое развитие гладкой мускулатуры бронхов у детей до двухлетнего
возраста чаще обусловливает картину так называемой «влажной астмы».
Классическая клиника приступов удушья развивается в более старшем возрасте.
Критериями БА у детей можно считать следующие:
- наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями;
- повторные эпизоды бронхиальной обструкции на фоне ОРВИ (чаще у детей
раннего возраста) и вне их;
- положительный эффект от бронхолитической терапии, кортикостероидов;
- наличие сопутствующих аллергических заболеваний (атопический дерматит,
аллергический ринит, проявления пищевой и лекарственной аллергии);
- эозинофилия в крови;
- высокий уровень IgE в крови;
- наличие специфических IgE к различным аллергенам.
22
23
Критерии оценки степеней тяжести приступа БА у детей представлены в
табл. 3.
Дифференциальная диагностика
проводится с другими состояниями,
сопровождающимися обструкцией. Выше указывались признаки, позволяющие
отличить обструктивный бронхит от астмы. Следует иметь в виду хронический
облитерирующий бронхиолит (табл.4), пороки развития и т.д. В этих случаях
обструкция имеет стойкий характер, что и отличает ее от БА.
Классификация БА у детей по степени тяжести
(«Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика».
Научно-практическая программа,2004)
Таблица 3
Критерии
Легкая
Легкая
СреднетяТяжелая
тяжести‫٭‬
ИнтермитПерсистижелая
тирующая
рующая
Частота
3-4 раза в год 1-3 раза в Более 1 раза в Несколько раз в
приступов
месяц
неделю
неделю или ежедзатрудненневно
ного
дыхания
Клиника
ЭпизодичесЭпизодичес- Приступы
Тяжелые
приступов
кие,
кие,
протекают с приступы,
кратковремен- исчезают
отчетливыми астматические
ные, исчезают спонтанно
нарушениями состояния
спонтанно или или
при ФВД,
после
однократтребуют
однократного ном
обязательного
приема
использова- назначения
бронхолитика нии
бронхолитикороткого
бронхолити- ков
действия
ка короткого
действия
Ночные
приступы
Переносимость
физической
нагрузки
ОФВ1, ПСВ
(от
должного
значения)
Характерис-
Нет
Нарушена
Нет
или Регулярно
редки
Нарушена
Ограничена
80% и более
70-80%
более
Симптомы
Симптомы
и 60-80%
Неполная
Ежедневно
Значительно
снижена
Менее 60%
Неполная
23
24
тика
периодов
ремиссии
Длительность
периодов
ремиссии
Способ
купирования
приступов
отсутствуют,
ФВД в норме
Более 3-4 мес
Спонтанно,
однократный
прием
бронхолитика
(ингаляционно, внутрь)
отсутствуют
ФВД
в
норме
Более 3 мес
клиникофункциональная ремиссия
Менее 3 мес
клиникофункциональная
ремиссия (ДН)
1 – 2 мес
Спонтанно,
однократный прием
бронхолитика
(ингаляционно, внутрь)
Бронхолитик
(ингаляционно, нередко
повторно
и\или
парентерально)
по
показаниям –
гормоны
Бронхолитики в
ингаляциях
(преимущественно
через небу-лайзер)
и\или
парентерально,
обязательно
в
сочетании
с
кортикостероидами
‫٭‬До начала базисной терапии
Нормальная ЧД у детей в состоянии бодрствования
Возраст
ЧД
До 2 мес
менее 60\мин
2-12 мес
менее 50\мин
1-5 лет
менее 40\мин
6-8 лет
менее 30\мин
Нормальная частота пульса у детей
Грудного возраста
2-12 мес менее160\мин
Дошкольного возраста 1-2 года менее120\мин
Школьного возраста
2-8 лет менее 110\мин
БА следует дифференцировать с системными легочными васкулитами с
преимущественным поражением
сосудов малого круга кровообращения
(синдром Чардж-Стросса). При котором поражаются мелкие и средние
артерии
с развитием
эозинофилии, гранулематозного воспаления в
дыхательных путях.
Основные клинические проявления
- аллергический ринит, БА,
гиперэозинофилия. Болезнь протекает в три стадии. Начало заболевания
проявляется аллергическим ринитом и тяжело протекающей БА. В течение
нескольких лет нарастает тяжесть клинических проявлений, выявляется
стойкая гиперэозинофилия, появляются признаки поражения других органов:
почек, кожных покровов и т.д. В диагностике синдрома Чардж-Стросса
значение имеет выявление антител к цитоплазме нейтрофилов, а также
критерии диагностики и уточнение, приведенные ниже.
24
25
Критерии
Уточнение
БА
Затруднение дыхания или диффузные
хрипы
Эозинофилия
Эозинофилия > 10 %
Аллергия в анамнезе
Сезонная или другие виды аллергии,
кроме лекарственной
Мононейропатия
Поли- мононейропатия по типу
перчаток, чулок
Легочные инфильтраты
При рентгенографии (мигрирующие,
транзиторные)
Изменения в придаточных пазухах Боль
или
рентгенологические
носа
изменения
Внесосудистые эозинофилы
Скопление
эозинофилов
во
внесосудистом
пространстве
(по
данным биопсии)
Дифференциальные критерии БА с другими хроническими заболеваниями
легких приведены в табл.6.
Аллергия является одним из ведущих факторов
в возникновении
рецидивов бронхиальной обструкции у детей. Однако, повторные эпизоды
бронхиальной обструкции могут возникать и без его воздействия. Более
длительному и тяжелому течению бронхообструктивных заболеваний
способствует врожденная дисплазия соединительной ткани. Предложено
введение
дифиниции «диспластический кардиореспираторный синдром»,
отражающей тесную связь обструктивных бронхопатий с изменениями сердца
и сосудов на фоне врожденной мезенхимальной дисплазии (В.К.Таточенко,
З.В.Нестеренко,1999).
Рецидивы бронхиальной обструкции отмечаются у детей с врожденной
дисплазией соединительной ткани, ревматоидным артритом, врожденными
пороками сердца, причем преимущественно в первые три года жизни без
последующего рецидивирования.
При объективном исследовании у больных с бронхообструктивной
патологией
и проявлениями дисплазии (гипермобильность суставов,
гиперэластичность кожи, сколиотическая осанка, плоскостопие, деформация
грудной клетки, пролапс митрального клапана) помимо основных проявлений
респираторного заболевания (наличия экспираторной одышки, влажного
кашля, участия в акте дыхания вспомогательной мускулатуры; коробочного
оттенка перкуторного звука, наличия влажных разнокалиберных, при БА –
разнотембровых сухих хрипов) отмечаются многочисленные стигмы
дизэмбриогенеза (гипертелоризм, прогнатизм, «готическое небо», аномалии
ушных раковин и пр.). Течение БОС у больных с признаками дисплазии
отличается тяжестью, что связано с развивающейся легочной гипертензией на
фоне диспластической кардиопатии. Рецидивы БОС в этих случаях являются
25
26
проявлением диспластической бронхопатии, определяющей развитие
трахеобронхиальной дискинезии.
Диагностика обструктивных болезней легких, развившихся на фоне
кардиореспираторной дисплазии представлена в алгоритмах 1 -2.
Алгоритмы диагностики диспластического
кардиореспираторного синдрома (Нестеренко З.В.,1999)
Жалобы
Алгоритм 1.
Утомляемость;
Боли в области сердца;
Головные боли;
Непроизвольные вздохи;
Липотимия.
┼
Одышка;
влажный кашель;
Одышка‫ ٭‬после
физической
Нагрузки.
Данные
Анамнеза
Связь эпизодов обструкции с ОРВИ;
Отягощенный анамнез.
Данные
Объективного
Осмотра
астеничность;
стигмы дизэмбриогенеза;
гипермобильность суставов;
деформация грудной клетки;
грыжи (у детей раннего возраста);
сколиотическая осанка;
артериальная гипотония (у детей старшего возраста).
┼
«мозаичный» характер перкуторного звука;
аускультативно:
- ослабление дыхания в нижних отделах легких;
- влажные диффузные разнокалиберные хрипы.
┼
дыхательная аритмия;
ослабление тонов сердца;
«мезосистолический щелчок»;
акцент II тона на легочной артерии.
Изменения в
Легких
Изменения со
Стороны
СердечноСосудистой
Системы
Алгоритм 2.
Данные инструменатльного обследования
ЭКГ:
дисметаболические;
Гипоксические изменения миокарда;
Нарушение ритма и проводимости;
Систолическая перегрузка правого желудочка.
26
27
┼
ФКС:
«мезосистолический щелчок»;
снижение амплитуды I тона;
Расщепление II тона на легочной артерии‫;٭‬
┼
Эхо-КС:
Пролабирование створок митрального клапана;
Снижение сократительной способности миокарда (у детей раннего
возраста);
┼
Рентгенография органов грудной клетки:
Вздутие легочной ткани;
Рентгенологические признаки легочной гипертензии‫٭‬.
┼
Бронхоскопия:
Диффузный катарально-гнойный эндобронхит;
┼
Реопульмонография:
Повышение давления в системе легочной артерии‫٭‬.
‫٭‬- признаки легочной гипертензии
Введение в объем терапии данной патологии кардиотропных препаратов
позволяет значительно сократить длительность обструкции.
У детей с врожденными пороками сердца рецидивы БОС могут отмечаться
и в более старшем, чем ранний, возрасте, вероятно, дифференцировка органов
и систем, столь важная для больных с признаками дисплазии соединительной
ткани и обусловливающая исчезновение бронхообструкции с возрастом, для
пациентов с пороками сердца такого значения не имеет, т.к. длительное
существование врожденного порока сердца способствует еще более
выраженному нарушению гемодинамики в малом круге кровообращения и
возникновению повторных эпизодов бронхообструкции.
При подозрении на аспирационный синдром имеет значение оценка:
данных анамнеза;
поперхивапние во время еды;
кашель ночью и во время еды;
хрипы, меняющие локализацию после еды и кашля;
результаты
дополнительных методов исследования: рН-метрия,
рентгенография органов брюшной полости с барием, эзофагоскопия,
салициловая проба.
Бронхолегочная дисплазия - хроническое легочное
развившееся в исходе неонатальных дыхательных нарушений.
заболевание,
27
28
Решающую роль в развитии БЛД играет морфологическая, биохимическая,
функциональная незрелость легочных структур, которая обусловливает как
чрезмерную чувствительность их к повреждающему действию кислорода, так и
сниженную регенераторную способность. Важное значение имеет относительно
низкий уровень состояния антиоксидантной системы.
Факторами риска формирования БЛД являются:
продленная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с повышенной (> 50%)
концентрацией кислорода;
Масса тела при рождении менее 1500 г;
Концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе 80 – 100% более трех дней;
Баротравма (пневмоторакс, интерстициальная эмфизема и др.);
Тяжелая форма респираторного дистресс- синдрома;
Пневмония на фоне ИВЛ; наличие бронхолегочных заболеваний в
родословной;
В раннем неонатальном периоде, когда процесс развивается на фоне острой
патологии легких (тяжелый синдром дыхательных расстройств, аспирация
околоплодных вод, внутриутробная пневмония, в лечении которых
используется продленная кислородотерапия) БЛД не имеет характерных
клинических признаков. В неонатальном периоде наиболее достоверно диагноз
БЛД может быть установлен к 28 дню жизни, причем у незрелых детей с
экстремально низкой массой тела при рождении (ниже 1000 г.) к 36 неделям
скоррегированного срока (т.е. 2 – 3,5 месяцам постнатальной жизни).
БЛД следует предположить у детей раннего возраста в случае
(алгоритм диагностики 3):
- учащенного свистящего дыхания, постоянного кашля;
- стойких изменений в легких в виде ослабления дыхания, затрудненного
выдоха, сухих, влажных мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов
- усиления БОС при ОРВИ;
- задержки физического развития;
- изменений на рентгенограмме грудной клетки:
а) в раннем постнатальном периоде: воздушная бронхограмма,
интерстициальный отек, симптомы утечки воздуха и рецидивирующие
ателектазы;
б) у детей старше одного месяца: признаки гипервоздушности в сочетании с
деформацией и усилением легочного рисунка (фиброзные изменения).
Степень тяжести БЛД определяется:
- стойкостью сохранения симптомов обструкции (появляются только при
ОРВИ; умеренно выраженные; значительные);
- толерантностью к физической нагрузке (оценивается при плаче, кормлении,
беспокойстве);
- задержкой физического развития (отсутствует; умеренное; выраженное);
28
29
- признаками легочного сердца (отсутствуют; есть легочная гипертензия,
дилатация и гипертрофия правого желудочка);
- выраженностью изменений на рентгенограмме: легкая степень - умеренные
признаки вздутия (сумма счета по передним и задним отрезкам ребер до
пересечения с диафрагмой не превышает 14-15,5); средняя степень –
вздутие легочной ткани (повышение прозрачности и обеднение легочного
рисунка; сумма счета по передним и задним отрезкам ребер не превышает
15,5-17;участки локального пневмосклероза);
- тяжелая – сумма счета по передним и задним отрезкам ребер больше 17.
Алгоритм 3. Диагностика бронхолегочной дисплазии
(Богданова А.В.,2002)
Анамнестическое
Клинические
Сопутствующие
Состояние
симптомы
данные
Преждевременные
роды;
Малая масса тела при
Рождении;
Респираторные
проблемы в раннем
постнатальном
периоде;
ИВЛ с жесткими
параметрами;
Кислородозависимость не менее 1
месяца.
Кашель и стойкие
физикальные
изменения в легких;
Нарастание
обструктивных
изменений при ОРВИ;
Дыхательная
недостаточность.
Признаки легочного
сердца;
Неврологическая
симптоматика;
Отставание в
физическом развитии.
↓
БЛД весьма вероятна
↓
рентгентгенография органов грудной клетки
↓
сочетание признаков гиперинфляции, фокальной эмфиземы, фиброзных
изменений подтверждают диагноз БЛД.
Инородные тела бронхов имеют менее яркие клинические проявления,
чем стеноз верхних дыхательных путей при полной или частичной обструкции
трахеи, гортани. Симптоматика зависит от величины, формы, происхождения
инородного тела.
29
30
В клинической картине преобладают
приступообразный кашель,
экспираторная одышка. При частичной закупорке бронха выслушиваются
сухие, свистящие односторонние хрипы. При полной закупорке бронха
развивается ателектаз, аускультативно - ослабление или отсутствие дыхания на
определенном участке.
Длительное нахождение инородного тела, обычно растительного
происхождения может имитировать астму. "Vegetal bronchitus" проявляется
кашлем, одышкой, которые изменяют интенсивность при перемене положения
тела, участками гиповентиляции в легких при рентгенографии. В отличие от
астмы отсутствуют типичные астматические приступы, эффект от
бронхолитической терапии.
Существование
хронического бронхита
как самостоятельного
заболевания в детском возрасте
отрицается
отдельными детскими
пульмонологами
до настоящего времени. Мы считаем совершенно
оправданным включение
данной патологии
в число самостоятельных
нозологических форм, хоть и признаем необходимость разработки более
четких клинико-морфологических аспектов заболевания у детей и подростков.
По аналогии с определением хронического бронхита, принятым
терапевтами, хронический бронхит у детей рассматривается как заболевание,
проявляющееся продуктивным кашлем, постоянными разнокалиберными,
влажными хрипами в легких в течение 3 месяцев и более. Эпизоды обострений
повторяются 2-3 раза в год на протяжении двух последних лет. В основе
хронического бронхита детского возраста лежит инфекционно-воспалительный
процесс, обычно поражаются бронхи среднего и мелкого калибра с
изменениями слизистой оболочки, облитерацией и деформацией бронхиальных
ветвлений.
Наиболее тяжелой формой хронического бронхита является хронический
облитерирующий бронхиолит. Клинические проявления данного заболевания
определяются его морфологическим субстратом: облитерацией бронхиол и
артериол, приводящих к нарушению легочного кровотока и развитию
эмфиземы легких.
Клинически характерны:
- дыхательная недостаточность разной степени выраженности;
- стойкая крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы хрипы в легких;
- обеднение легочного рисунка с развитием у части больных односторонней
легочной "сверхпрозрачности" на рентгенограмме;
- резкое снижение легочного кровотока в пораженных отделах легких по
данным сцинтиграфии.
Дифференциальный диагноз проводится с другими хроническими
воспалительными заболеваниями легких (табл. 4,5,6).
30
31
Таблица дифференциальной диагностики
хронического облитерирующего бронхиолита (Спичак Т.В.,2000)
Таблица №4
Признаки
Облитерирующий
Бронхиальная
бронхиолит
астма
В анамнезе
Тяжелая
ОРВИ
с Отягощенная
по
бронхообструктивным
аллергии
синдромом
наследственность,
другие проявления
атопии
Клинические:
Кашель
Рецидивирующий,
малопродуктивный
Рецидивирующий,
спастический.
хрипы
Влажные
Сухие свистящие
мелкопузырчатые, чаще (двусторонние)
односторонние
Рентгенологические:
Легочный рисунок
Обеднен (чаще
сторонне)
одно- Обеднен
(двусторонняя
гиперинфляция)
размер легкого
Уменьшены (или норма) Увеличены
Бронхографические:
Проксимальные отделы Узкие
бронхов мало изменены, (спазмированные)
отсутствие заполнения бронхи
дистальной
трети
бронхов.
Сцинтиопневмографические: Значительное снижение Значительное
перфузии в большинстве одностороннее
зон легкого
снижение перфузии
отсутствует
Вентиляционные
нарушения:
Значительные (часто)
Отсутствуют
межприступном
периоде
в
Легочная гипертензия:
У половины больных
Отсутствует
межприступном
периоде
в
31
32
Хроническая бронхиальная обструкция (табл.5) может отмечаться при
врожденных и наследственных заболеваниях легких.
Основные признаки хронической бронхиальной обструкции у детей
(Каганов С.Ю.,2001)
Таблица 5
Клинические
РентгенологиФункциональные Радиологические
ческие
Одышка
Повышена
Увеличение
Увеличение
(экспираторная) прозрачность
бронхиального
регионарного и
легочной ткани
сопротивления
общего
остаточного
объема легких
Эмфизематозное Горизонтальное
Снижение
Замедление
вздутие грудной расположение
мощности
времени
клетки
ребер
форсированного
накопления и
выдоха
выведения изотопа
Коробочный
оттенок
перкуторного
звука
Ослабление
дыхания.
Сухие
свистящие
хрипы.
Низкое
расположение
диафрагмы
(в виде палатки)
Зияние переднего
средостения.
«капельное
сердце»
Снижение МОС,
Увеличение ООЛ
Неравномерность
альвеолярной
вентиляции
Для последних характерно поражение легких (кашель, одышка) с первых
месяцев жизни. Наличие в семье заболеваний легких, кишечника,
мертворождений.
Клинически отмечается:
- непрерывно текущий воспалительный процесс в легких;
- постоянная одышка;
- отставание в физическом развитии;
- возможна деформация грудной клетки;
- формирование легочного сердца.
Клинико-функциональные критерии некоторых хронических заболеваний
легких, сопровождающихся обструктивными нарушениями представлены в
табл. 6.
32
33
Клинико-функциональные проявления хронических заболеваний легких,
сопровождающихся обструктивными нарушениями
(Каганов С.Ю.,2000)
Таблица 6
Нозологичес- Основные
РентгенолоФункциона- СпецифичесКая форма
Клинические гические
льные
кие признаки
проявления
Признаки
Признаки
Астма
Приступы
Эмфизематоз- Снижение
Увеличение
затрудненного ное вздутие
ОФВ1.
уровня
Дыхания.
легочной
Увеличение
общего Ig E.
Сухой
ткани
ООЛ
Обнаружние
приступообпреимуществе преимущест- специфичесразный
нно в период венно в
ких IgE,
кашель.
приступов.
период
преципитинов
Терапевтичесприступа.
Положителький эффект от
Положиные кожные
Бронхолитиче
тельный тест пробы с
ских
с бронхолити- причиннопрепаратов,
ческими
значимыми
Кортикостеро
препаратами. аллергенами.
идов
Эмфизема
Постоянная
Эмфизема
Резко
легких
одышка,
легких.
выраженный
торпидная к
Зияние
обструктивлекарственпереднего
ный синдром.
ной терапии.
средостения.
Стабильное
Сухой
Диафрагма в
увеличение
кашель.
виде палатки. общего и
Потеря массы
регионарного
тела.
остаточного
Деформация
объема
грудной
легких.
клетки. Сухие
Отсутствие
хрипы
положительной реакции
на бронхолитические
препараты.
Облитерирую Постоянная
Постоянное
Стабильное
щий
одышка
эмфизематоз- снижение
бронхиолит
экспираторно- ное вздутие
ОФВ1.
го типа,
легких.
Увеличение
торпидная к
Усиление
ООЛ.
лекарственсосудистого и Отсутствие
ной терапии.
интерстициположитель33
34
Лобарная
эмфизема
Синдром
ВильямсаКэмпбелла
Первичная
цилиарная
дискинезия
(синдром
Картагенера)
Эпизоды
воспалительного процесса
в бронхах и
легких. Сухие
и влажные
хрипы.
Потеря массы
тела.
В раннем
возрасте
приступы
асфиксии.
Коробочный
перкуорный
звук и
ослабление
дыхания над
патологически измененной областью
Одышка
обструктивно
го типа с раннего возраста.
Влажный
Кашель.
Деформация
грудной клетки.
Потеря массы
тела.
Сухие и влажные хрипы.
Повторные
воспалительные заболевания легких.
Бронхит,
синусит, отит.
Возможно
обратное
расположение
внутренних
органов.
ального
рисунка.
ной реакции
на бронхолитические
препараты.
Легочная
гипертензия.
Эмфизематозно вздутая
пораженная
доля легкого.
Смещение
средостения в
противополож
ную сторону.
Дыхательные
нарушения
смешанного
типа
Выраженный
обструктивный синдром.
Деформирую Преимущестщий бронхит, венно обструбронхоэктазы. ктивные
нарушения.
Неподвижность ресничек
эпителия
слизистой
оболочки носа
и бронхов.
Специфичес34
35
Муковисцидоз
Одышка.
Влажный
кашель.
Непрерывно
текущий
воспалительный процесс в
легких.
Отставание в
физическом
развитии.
Кишечные
нарушения.
Диффузное
Смешанные
поражение
нарушения
легких.
Ателектазы.
Фиброз.
Бронхоэктазы.
кий аксонемальный дефект.
Увеличение
содержания
хлоридов в
поте более 60
ммоль/л.
Обнаружение
мутантного
гена муковисцидоза.
Имитировать обструктивные заболевания респираторной системы могут и
дыхательные нарушения нейрогенного и психогенного генеза. Наиболее
часто в практических руководствах указывается на роль шизофрении и
гипервентиляционного синдрома (синдром да Коста).
В клинической картине отмечаются:
вегетативные признаки (головокружение и ощущение приближающегося
обморока, сердцебиения, затруднение дыхания, страх удушья);
- одышка, исчезающая во сне;
- отсутствие эффекта от кортикостероидов, бронхолитических средств;
- истероидные реакции;
- проявления психических заболеваний.
При рентгенологическом обследовании не удается выявить изменений в
легких. Основными критериями постановки диагноза являются:
- установление фактора гипервентиляции (например, при исследовании ФВД);
- яркая эмоциональная окраска при его клинических проявлениях;
- понижение концентрации СО2 в крови. Этот критерий является одной из
особенностей, отличающих гипервентеляционный синдром от синдрома
повышенной чувствительности (sensor hyperreactivity) автономной нервной
системы органов дыхания.
Отдельной причиной формирования бронхообструктивного синдрома у
детей является туберкулез внутригрудных лимфатических узлов и
туберкулез бронхов.
Значительно реже БОС у детей является следствием других форм
туберкулеза. Туберкулезная инфекция сопровождается разнообразными
неоднозначными изменениями иммунного статуса, в том числе, нарушениями
оптимального соотношения Т-лимфоцитов цитотоксических или с
преимущественной хелперной функцией. Чаще определяется снижение Тхелперов, что должно бы способствовать более редким аллергическим
реакциям, однако, дисиммуноглобулинемия, свойственая микобактериальному
35
36
процессу, может сопровождаться формированием аллергических реакций, в том
числе, с обструктивным синдромом.
Особое внимание в этой ситуации уделяется деформации бронхиального
дерева, развивающейся как при сдавлении бронхов увеличенными
лимфатическими узлами, так и в свзи с грануляциями, свойственными
специфическому бронхиту. Кашель в этих случаях носит упорный характер, не
поддается традиционной терапии. Одновременно или раньше проявляется
интоксикационный синдром в виде психоневротической астенизации, снижения
аппетита и веса, снижения работоспособности, успеваемости в школе,
непостоянных головных болей, артралгий, болей в области сердца,
субфебрилитета. В этот же период при осмотре ребенка можно обнаружить
бледность, снижение тургора тканей, микрополиадению. Причем характерна
различная плотность лимфатических узлов, знаменующая собой хронический
характер поражения.
При БОС диагностический скрининг в отношении туберкулеза должен
быть проведен в обязательном порядке.
Критерии диагностики:
наличие контакта с больным туберкулезом; поэтому требуется обследование
на туберкулез родных ребенка;
отсутствие привики БЦЖ;
отсутствие поствакцинального знака или его размеры менее 3 мм;
положительная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л впервые через 2 и
более лет после БЦЖ; нарастание чувствительности к туберкулину,
особенно, если результат превышает 12 мм и при гиперергическом
характере реакции, т.е. при размере папулы 15 мм и более; при меньшем
размере папулы, но при наличии везикуло-некротических проявлений; в том
случае, если имеется лимфангит или лимфаденит.
По нашим наблюдениям и по данным литературы, в современных условиях
чувствительность к туберкулину снижается, поэтому необходимо учитывать
папулы и менее 10 мм, в том числе у привитых детей, интенсивность окраски,
четкость контуров, сохранение пигментации более 7 дней. Это признаки
преобладания клеточных структур при образовании папулы, что и характерно
для туберкулезного процесса.
В тех случаях, когда возможно гистологическое исследование – им
необходимо воспользоваться как наиболее информативным методом
исследования при туберкулезе.
Скрининг включает также исследование субстратов на микобактерии
туберкулеза, однако, у детей это находки редкие. Подспорьем является
определение антител к МТ методом ИФА и ПЦР – диагностика.
Обоснованным является учет малой эффективности неспецифической
антибактериальной терапии и эффект противотуберкулезных препаратов при
назначениях их ex juvantibus.
При туберкулезном поражении возможны варианты механической
обструкции бронхов:
36
37
• гиповентиляция - просвет бронха сужен как и вентиляция. Может
клинически не проявляться или наблюдается кашель, обычно на фоне
интоксикационного синдрома и микрополиаденопатии.
Рентгенологически в соответствующей доле или сегменте обнаруживается снижение прозрачности легочного
поля, обогащение, сближение и
деформация рисунка легких.
Уточнение диагноза проводится при
бронхоскопии. В этом случае
обязательна и томография через
средостение.
• Острая эмфизема легких - уменьшение просвета бронха таково, что при
вдохе воздух поступает в легкое, но при выдохе не выходит, возникает
вздутие сегмента или доли, средостение смещается в здоровую сторону, что
сопровождается острой легочно-сердечной недостаточностью: одышка,
цианоз, тахикардия, нарастающая гипоксия.
Рентгенологически,в том числе,
при томографии обнаруживаются
повышение прозрачности и обеднение
легочного рисунка в соответствующей
структуре легкого, увеличение
объема этой доли или сегмента, смещение
средостения, увеличение тени корней
легких, увеличение лимфатических узлов
средостения.
Ситуация является ургентной, требующей неотложного бронхологического
обследования в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации.
• Ателектаз сегмента или доли - полное прекращение поступления
воздуха
в соответствующую структуру легких.
Имеющийся воздух рассасывается.
Ситуация может формироваться остро или в
течение длительного периода времени. Диагноз
уточняется при рентгенологическом исследовании
или при бронхоскопии. В этом случае
обнаруживается однородная тень треугольной
37
38
формы с четкими вогнутыми краями, связанная с корнем легкого. При
ателектазе доли возможно смещение средостения в сторону поражения.
Возможно сочетание ателектаза и эмфиземы легкого. При подозрении на
механическое препятствие потоку воздуха необходимо бронхологическое
обследование, а иногда – оперативное вмшательство. Однако, и длительное
(около двух лет) консервативное лечение может обеспечить ликвидацию
ателектаза и рассасывание туберкулезного процесса в пораженных
лимфатических узлах.
1.7. Лечение
В силу гетерогенности БОС привести универсальные рекомендации по
его лечению не представляется возможным. Терапия бронхообструкции
включает комплекс мероприятий по борьбе с гипоксией, бронхолитическую
терапию, разнообразные методы удаления слизи и пр.
-
Основные принципы дифференцированной терапии БОС:
борьба с гипоксией, гиперкапнией;
антибактериальная терапия;
коррекция ингибиторов протеаз;
средства, устраняющие активный механизм БОС (бронхоспазм);
средства, устраняющие пассивный механизм БОС (гиперсекреция, отек и
инфильтрация слизистых оболочек);
средства, направленные на улучшение реологических свойств мокроты;
коррекция нарушений мукоцилиарного клиренса;
восстановление толерантности к физической нагрузке;
иммунокоррегирующая терапия;
физические методы лечения;
устранение причиннозначимых аллергенов;
психотерапия.
В данном пособии мы акцентировали внимание на ингаляционной
терапии БОС бронхолитическими, противовоспалительными средствами,
антибактериальной терапии.
Основой лечения БОС у детей является назначение бронхолитических,
противовоспалительных, муколитических средств. Преимущественным
способом максимальной доставки лекарственных средств в дыхательные
пути, особенно при острой бронхообструкции, является ингаляционный.
Ингаляционная терапия дает более высокий терапевтический эффект при
минимизации
побочных
проявлений,
способствует
скорейшему
купированию симптомов. В табл. 7 представлены три основные группы
средств доставки лекарственных препаратов в дыхательные пути.
38
39
Основные группы доставки препаратов в дыхательные пути
(Маев И.В., Бусарова Г.А., 2001)
Таблица 7
Дозированные
Аэрозольные ингаляторы
1.Фреоновые ДАИ.
2. Бесфреоновые ДАИ.
3.ДАИ со спейсером.
4. ДАИ
«Легкое дыхание»
Порошковые ингаляторы
Небулайзеры
1.Капсульные
1.Компрессорные
(спинхалер, ротахалер, (струйные).
дискхалер).
2. Ультразвуковые.
2. Резервуарные (турбухалер, изихалер, циклохалер).
3.Мультидозированные
(мультидиск).
Выбор системы доставки определяется многими факторами, от
которых зависит попадание лекарств из ингалятора в легкие больного
(табл.8). В частности, дисперсностью аэрозоля, функцией внешнего дыхания
и пр. При ингаляционной терапии не столько важна общая однократная
доза препарата, сколько та часть, которая доставляется в периферические
отделы дыхательных путей. Крупные частицы аэрозоля с размером от 8 мкм
и более откладываются в полости рта и трахее, частицы с размером 5-8 мкм
– в крупных бронхах. Аэрозоли, диаметр которых лежит в диапазоне 2-5
мкм, являются оптимальными для попадания в мелкие бронхи. Частицы с
диаметром 2 мкм попадают в альвеолы. В случае преобладания в
респирабельной фракции частиц менее 2 мкм можно ожидать системного
эффекта, т.к. альвеолярная фракция поступает в альвеолярный кровоток.
Выбор устройства для ингаляции у детей
Возрастная группа
Младше 4 лет
4 – 6 лет
Старше 6 лет
Таблица 8
Предпочтительное
Альтернативное
устройство
устройство
ДАИ и соответствующий Небулайзер с лицевой
спейсер с лицевой
маской
маской
ДАИ и соответствующий Небулайзер с лицевой
спейсер с мундштуком
маской
ДПИ или ДАИ,
Небулайзер с
активируемый
мундштуком
дыханием, или ДАИ со
спейсером
Из названных ингаляционных устройств в настоящее время наиболее
широко применяются небулайзеры (распылители). Которые от обычного
39
40
ингалятора отличаются наличием отражательной заслонки, селективно
удаляющей крупные частицы из общего потока. Возможность проводить
небулайзерную терапию при жизнеугрожающих состояниях, простота,
удобство применения, улучшение взаимного сотрудничества с пациентом,
возможность использовать в стационарных, амбулаторных, домашних
условиях определяют и клинические преимущества данного вида терапии.
Показания для применения небулайзеров:
1. необходимость
быстрой доставки в легкие высоких
доз
лекарственных веществ;
2. необходимость целенаправленной доставки лекарств, особенно в
легкие и альвеолы;
3. дети до трех лет;
4. дети более старшего возраста, которые испытывают затруднения
при использовании дозированных ингаляторов;
5. недостаточный эффект дозирующих ингаляторов;
6. предпочтение больного;
7. при применении
медицинских препаратов, доступных для
ингаляций и недоступных при введении их другим путем
(перорально или парентерально);
8. тяжелый приступ удушья.
Использование бронхолитиков через небулайзер способствует более
эффективной бронходилатации, уменьшает необходимость госпитализации,
длительность пребывания в стационаре, уменьшает затраты времени персонала.
Бронходилататоры, вводимые через небулайзер составляют первую линию
терапии у больных, поступающих в стационар по поводу обострения астмы.
Ниже приведена характеристика основных групп препаратов,
применяемых для
терапии БОС.
Дозировки лекарственных средств
рассчитаны для небулайзерной терапии.
Селективные ß2-стимуляторы адренорецепторов
Сальбутамол (вентолин), проявляя преимущественно ß2-агонистическую
активность, относится к наиболее безопасным симпатомиметическим
бронходилататорам. Он оказывает выраженное бронхолитическое действие,
купирует и предупреждает спазмы бронхов, понижает сопротивление
дыхательных путей, увеличивает жизненную емкость легких, усиливает
мукоцилиарный клиренс, снижает сосудистую проницаемость. Кроме того,
сальбутамол уменьшает выделение гистамина, медленно реагирующей
субстанции анафилаксии и других биологически активных веществ из тучных
клеток и базофилов, оказывая противовоспалительное действие.
Сальбутамол применяется детям с 18 месяцев по 2,5 мг до 4 раз в течение дня.
У детей до 18 месяцев клиническая эффективность неизвестна.
40
41
Вентолин небулы (“Glaxo Wellcome”)- раствор для ингаляций в небулах
(пластиковых ампулах). Небулы содержат 2,5 мг сальбутамола сульфата в 2,5
мл. В упаковке 20 небул.
Ген-сальбутамол
(“Genpharm”, Канада) – раствор для ингаляций,
расфасованный по 2,5 мл. Содержит 1 мг сальбутамола сульфата в 1 мл.
Стеринеб-саламол (“Norton Healthcare”) раствор для ингаляций в пластиковых
Ампулах (небулах), содержащий 2,5 мг сальбутамола в 2,5 мл. В упаковке 20
небул.
Сальгим («Пульмомед», Россия)- 0,1% раствор для ингаляций в стеклянных
флаконах, содержащий в 1 мл 1 мг сальбутамола гемисукцината.
Тербуталлин (AstraZeneca) – раствор для ингаляций. Детям до 3 лет - 2 мг; от 3 до
6 лет – 3 мг; от 6 до8 лет –4 мг; старше 8 лет – 5 мг, Применять 2-4 раза в день.
Беротек (Boehringer Ingelheim)- раствор для ингаляций во флаконах по 20,40,
100 мл. 1 мл раствора содержит 1 мг фенотерола гидробромида.
При обострении бронхиальной астмы применяется в дозах: детям до 6 лет (весом до 22 кг) –
50 мкг на килограмм веса до 3 раз в день под строгим наблюдением врача; от 6 до 14 лет 0,25 –0,5 мл ( 5 – 10 капель = 1 – 2 мг); в тяжелых случаях – до 10 мл ( 20 капель = 1,0 мг).
Постоянный контроль симптомов при астме средней тяжести и тяжелой:дети от 6 лет и
старше –0,5 мл (10 капель) на каждый прием до 4 раз в день.
Профилактика астмы физического напряжения: дети от 6 лет и старше –0,5 мл (10 капель)
на каждый прием до 4 раз в день.
Антихолинергические препараты
Ипратропиума бромид – антихолинергический препарат, неселективный
анагонист мускариновых рецепторов (блокатор м-холинорецепторов).
Подавляет рефлекторную бронхоконстрикцию, связанную с влиянием
блуждающего нерва; оказывает непосредственный бронходилатирующий
эффект; вызывает уменьшение секреции бронхиальных желез и предупреждает
развитие бронхоспазма. Высокий терапевтический индекс атровента позволяет
называть его самым безопасным бронходилататором. В связи с тем, что
атровент не имеет существенных токсических эффектов, он широко
используется у детей с БОС как самостоятельно, так и в комбинации с ß 2агонистами, усиливая эффект симпатомиметиков. Это единственный
бронхолитик, который может обеспечить эффект без риска развития
гипоксемии
у детей с обструкцией. Эффективно используется при
бронхиолитах, бронхолегочной дисплазии.
Атровент (Boehringer Ingelheim) – раствор для ингаляций во флаконах по 20,
40, 100 мл, снабженных капельником – 1 мл раствора содержит 0,25 мг
ипратропиума бромида.
Дети первого года жизни – 10 капель; Дети от года до 6 лет: 0,4 – 1,0 мл (8-20 капель) с
возможным назначением повторных доз до стабилизации состояния под наблюдением врача.
Дети от 6 до 12 лет: 1,0 мл (20 капель) с возможным назначением повторных доз до
стабилизации состояния под наблюдением врача.
Дети старше 12 лет и взрослые: 2,0 мл (40 капель =0,5 мг). При необходимости назначают
повторные дозы до стабилизации состояния. Возможно назначение в комбинации с ß2агонистами.
41
42
Базисная терапия астмы: дети до 6 лет: 0,4 – 1,0 мл (8-20 капель) 3- 4 раза в день под
наблюдением врача. Дети от 6 до 12 лет: 1,0 мл (20 капель) под наблюдением врача. Дети
старше 12 лет: 2,0 мл (40 капель=0,5 мг) 3-4 раза в день.
Комбинированные бронходилататоры
Беродуал (Boehringer Ingelheim) – раствор для ингаляций во флаконах по 20
мл, снабженных капельником – 1 мл раствора содержит 0,25 мг ипратропиума
бромида и 0,5 мг фенотерола гидробромида ( 1 мл раствора = 20 каплям).У
детей беродуал используется при бронхиальной астме, бронхиолите,
обструктивном бронхите, бронхолегочной дисплазии и т.д. . При
небулайзеронй терапии беродуалом отмечается большая продолжительность
действия (до 8-9 часов), что объясняется более высокими дозами,
потенцированием бронхорасширяющего эффекта фенотерола и ипратропиума.
Однако через 15 минут после небулизации может отмечаться тенденция к
увеличению ЧСС.
Беродуал назначается в дозах: детям до 6 лет (вес до 22 кг): 0,5мл (10 капель раствора) на
ингаляцию. У детей до 6 лет при дозировании беродуала целесообразно руководствоваться
правилом: 1 капля раствора на 1 кг веса ребенка. Дети от 6 до 14 лет (вес от 22 до 44 кг): 0,5
–1,0 мл (10-20 капель) раствора. В тяжелых случаях можно использовать 2,0 – 3,0 мл (40-60
капель) раствора беродуала под наблюдением врача. Дети старше 14 лет: 1 мл (20 капель
раствора.
Интермиттирующая и длительная терапия астмы: дети до 6 лет – 0,5 мл раствора (10 капель)
до 3 раз в день под контролем врача. Дети от 6 до 14 лет: 0,5-1,0 мл (10-20 капель) до 3 раз в
день. Дети старше 14 лет: 1-2 мл (20-40 капель) раствора 3-6 раз в день с интервалами не
менее 2 часов.
Комбивент
(Boehringer Ingelheim) раствор для ингаляций (0,5 мг
ипратропиума бромида и 2,5 мг сальбутамола в 2,5 мл изотонического
раствора). Детям до 12 лет не рекомендуется.
Противовоспалительные средства
Кромогликат натрия способен уменьшить гиперреактивность бронхов,
ингибировать как раннюю, так и позднюю фазы аллергического ответа при
хроническом воспалении. Препарат нашел применение при бронхиальной
астме, повторных бронхообструктивных эпизодах, не связанных с аллергией.
Роль препарата особенно важна для предотвращения обострений у детей
раннего возраста, страдающих астмой.
Интал (Rhone-Poulenc Rorer) раствор для ингаляций (2 мл в ампуле по 48
штук в упаковке). 1 мл раствора содержит 10 мг кромоглициевой кислоты в
форме динатриевой соли.
Взрослые и дети: 20 мг (2 мл) 4 раза в сутки. В более тяжелых случаях возможно увеличение
кратности приема до 5-6 раз в сутки.
Кромогексал (Hexal – Германия) раствор для ингаляций в одноразовых
пластиковых флаконах по 2 мл (50 штук в упаковке). Одна доза 2 мл содержит
20 мг динатриевой соли кромоглициевой кислоты.
Дети и взрослые: 20 мг (2 мл) 4 раза в сутки. В более тяжелых случаях возможно увеличение
кратности приема до 8 раз в сутки.
42
43
Кортикостероиды
Кортикостероиды обладают наиболее мощным противовоспалительным
эффектом. Они нормализуют метаболизм арахидоновой кислоты, синтез
лейкотриенов и простагландинов, снижение проницаемости сосудов,
ингибирование выработки секреции цитокинов, повышение чувствительности
ß-рецепторов гладкой мускулатуры бронхов и т.д. Умеренные дозы
ингаляционных кортикостероидов через небулайзер не вызывают супрессию
коры надпочечников, не влияют на метаболизм костной ткани (на рост
ребенка).
Для профилактики кандидоза необходимо после ингаляции прополоскать
ротовую полость. Если у детей используется маска, то после ингаляции
необходимо промыть глаза и лицо ребенка водой и дать питье или еду. С
осторожностью назначается больным с сопутствующим туберкулезом.
Пульмикорт (AstraZeneca) (будесонид)- суспензия для небулайзера 0,125
мг/мл,0,25 мг/мл, 0,5 мг/мл в пластиковых контейнерах по 2 мл (20 штук в
упаковке). Дети: стартовая доза для детей дошкольного возраста 0,25 - 0,5 мг 1 -2 раза в
день. В дальнейшем при необходимости дозы могут быть увеличены до 1 мг два раза в день.
Муколитические и отхаркивающие средства
Для острых, а тем более, хронических обструктивных болезней органов
дыхания у детей характерно нарушение мукоцилиарного клиренса. Что может
быть связано с изменением характера
мокроты и нарушением
скоординированной деятельности ресничек эпителия слизистой бронхов.
Подобные поражения могут носить наследственно-обусловленный характер
или формироваться в результате длительного течения хронического
воспаления. Преобладание механизма нарушения скорости эвакуации мокроты
определяет оптимальный выбор муколитической терапии: регидратация,
разжижение слизи, стимуляция выведения, уменьшение внутриклеточного
образования. Выбор отхаркивающей и муколитической терапии определяется
не только характером поражения респираторного тракта, механизмом
фармакологического воздействия препарата, но и возрастом ребенка. У детей
первых лет жизни в патогенезе БОС преобладает гиперпродукция и повышение
вязкости слизи, отек слизистой бронхов, поэтому правильный подбор
мукорегуляторов для них особенно важен.
При остром воспалении, сопровождающемся сухим кашлем показаны
препараты, стимулирующие секрецию слизи. При непродуктивном влажном
кашле – препараты, разжижающие мокроту, при продуктивном влажном кашле
– мукорегуляторы, нормализующие слизеобразование и состав секрета.
Для практического применения наиболее удобна дифференциация
мукоактивных и отхаркивающих средств на группы (таблицы №№ 9,10):
1.Мукоактивные препараты, изменяющие свойства гель-слоя мокроты,
включает препараты прямого (собственно муколитики, включающие
тиолитики и протеолитические ферменты) и непрямого действия –
секретолитики и мукорегуляторы.
43
44
2.Отхаркивающие средства, влияющие на реологические свойства
мокроты и облегчающие ее отделение путем воздействия на золь-слой
мокроты. К ним относятся препараты рефлекторного действия,
бронхороики, мукогидратанты и стимуляторы бронхиальных желез.
3.Комбинированные препараты включают средства различных групп.
4. Другие средства.
Мукоактивные тиолитики – производные цистеина со свободной
тиоловой группой. Механизм их действия основан на разрыве дисульфидных
связей белков мокроты за счет свободной SH - группы. Муколитики оказывают
отхаркивающее, секретолитическое, муколитическое, противокашлевое,
антиоксидантное действие, стимулируют выработку сурфактанта.
Действие муколитиков не зависит от первоначального состояния секрета,
последний может стать излишне жидким. Возникает опасность бронхорреи,
аспирации мокроты детьми раннего возраста. Поэтому применять их следует
при значительно повышенной вязкости и эластичности мокроты.
Основной препарат этой группы N-Ацетилцистеин. Лечение препаратом
начинают с небольших доз, так как большие дозы могут привести к
выраженной гиперсекреции.
Препараты N-Ацетилцистеина назначают внутрь после еды: детям до 2 лет : по 100 мг 2
раза в сут; детям от 2 до 6 лет по 200 мг 2 раза в сут; детям старше 6 лет: по 200 мг 2-3 раза в
сут. В виде ингаляций: по 300 мг \ сут. Курс лечения: при острых заболеваниях - 5-7 дней,
при хронических – длительно.
Протеолитические ферменты (например, Пульмозим) эффективны при
лечении муковисцидоза.
К секретолитическим муколитическим препаратам относят производные
алкалоида вазицина: Бромгексин и Амброксол (Лазольван). Эти препараты
снижают адгезию секрета, оказывают муколитический эффект за счет
деполимиризации мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон,
оказывают
отчетливый
секретолитический,
секретомоторный,
противокашлевой эффекты. Разжижение мокроты не
сопровождается
увеличением ее объема.
Бромгексин применяют внутрь после еды, запивая большим количеством жидкости: детям
старше 10 лет: по 8 мг 3-4 раза в сутки; детям от 6 до 10 лет: по 6-8 мг 3 раза в сутки; детям
от 2 до 6 лет: по 4 мг 3 раза в сутки; детям до 2 лет: по 2 мг в сутки.
Амброксол (Лазольван) принимают внутрь после еды, запивая большим количеством
жидкости: детям до 2 лет его назначают в дозе по 7,5 мг 2 раза в сут; детям от 2 до 5 лет –
по 7,5 мг 2-3 раза в сут; детям от 5 до 12 лет – по 15 мг 2 –3 раза в сут; детям старше 12 лет –
по 30 мг 2-3 раза в сут. В виде ингаляций детям старше 5 лет по 15 –22, 5 мг 1-2 раза в сут.
Мукорегуляторы регулируют выработку секрета железистыми клетками. Они
нормализуют ее секреторную функцию независимо от их исходного
патологического состояния. Наиболее известны лекарственные препараты на
основе карбоцистеина.
Карбоцистеин – применяют внутрь детям от 1 мес до 2,5 лет: по 50 мг 2 раза в сут; детям от
2,5 до 5 лет : по 100 мг 2 раза в сут; старше 5 лет: по 200- 250 мг 3 раза в сут. Курс лечения
при острых заболеваниях: 8-10 дней, при хронических – до трех недель (курсы можно
повторять).
44
45
Отхаркивающие средства рефлекторного действия включают вещества
растительного происхождения, которые активируют гастро-пульмональный
мукокинетический рефлекс. Они усиливают перистальтику бронхиальной
мускулатуры, работу мерцательного эпителия, секрецию бронхиальных желез.
Использование средств этой группы, особенно в сочетании с секретолитиками
и мукорегуляторами, эффективно при острых воспалительных заболеваниях. К
отхаркивающим средствам рефлекторного действия
относятся: корни
солодки, алтея, девясила, трава чабреца, мяты, листья эвкалипта, подорожника,
мать-и-мачехи, багульника, почки сосны и т.д. Препараты этой группы:
мукалтин, глицирам, терпингидрат.
Отхаркивающие средства, стимулирующие бронхиальные железы,
такие как
йодистые препараты, хлорид аммония в настоящее время
применяются редко.
Мукогидратанты (увлажняющие ингаляции, щелочное питье)
разжижают мокроту за счет гидратации секрета.
К бронхорроикам относят летучие бальзамы, содержащие природные
пинемы, терпены, фенольные производные. Механизм их действия заключается
в неспецифическом раздражении слизистой оболочки и явлении
гиперосмолярности, увеличивающем трансэпителиальную секрецию воды.
Однако применение этих средств представляет серьезную опасность при
аллергических заболеваниях.
Комбинированные
препараты
включают
отхаркивающие,
спазмолитические, противокашлевые, и другие средства. Примером является
сироп Аскорил, в состав которого входят бромгексин, гвайфеназин,
сальбутамол.
Бронхолитические
и противовоспалительные препараты также
оказывают мукорегулирующее действие. Симпатомиметики и метилксантины,
активируя функцию ресничек, улучшают мукоцилиарный клиренс.
Классификация мукоактивных препаратов по механизму действия
(Учайкин В.Ф.,2001)
Таблица № 9
Группы препаратов
Механизм действия
Генерическое\торговое
название
Ацетилцистеин
Прямое воздействие Тиолитики –
производные цистеина со Цистеин
свободной тиоловой
Метилцистеин
группой – разрывают
Месна
дисульфидные связи
Препараты,
разрывающие полимеры между гликопротеинами
за счет свободной SH –
секрета (муколитики)
группы
45
46
Препараты,
способствующие
гидратации секрета
(мукогидратанты)
Протеолитические
ферменты разрывают
пептидные связи молекул
белка
Разные – на основе
эфирных масел
(эвкалиптовое,
кониферное, хвойное,
тимьяна, камфоры и т.д.)
используюся в виде
ингаляций и лечебных
ванн для регидратации
дыхательных путей:
стимулируют
отхаркивание, уменьшают
раздражение слизистой
оболочки и вязкость
мокроты, оказывают
антимикробный,
противовоспалительный
эффекты
Разные – способствуют
внедрению воды в
струткуру секрета (слоя
«золь»)
Трипсин
Химотрипсин
Рибонуклеаза
Дезоксирибонуклеаза
Бронхикум бальзам или
лечебная ванна с
тимьяном
Эвкабал бальзам –
эмульсия для ингаляций
или местного
применения
Неорганический йод‫٭‬
Гипертонические
солевые растворы‫٭‬
Вода‫٭‬
Соли натрия и калия
Непрямое воздействие Производные цистеина с Карбоцистеина
блокированной тиоловой лизиновая соль
группо восстанавливают
Карбоцистеин
Препараты,
физиологическое
Стрептонин
регулирующие
соотношение муцинов и
выработку секрета
железистыми клетками нормализуют
биохимический состав
(мукорегуляторы)
секрета за счет его
воздействия на
внутриклеточные
ферменты
46
47
Производные
алкалоидов усиливают
продукцию сурфактанта,
который снижает адгезию
секрета за счет
стимуляции альвеолярной
секреции. Обладают
муколитическим
Препараты,
эффектом, обусловленным
изменяющие адгезию
деполимеризацией
секрета (поверхностно- мукопротеиновых и
активные и
мукополисахаридных
разжижающие средства) волокон
Другие, действие которых
связано с притягиванием
воды на поверхность
секрета (в гелевом слое),
его смягчением и
снижением адгезии
Бронхорроики
Летучие бальзамы
действуют либо
посредством
неспецифического
раздражения, либо в
результате явления
гиперосмолярности,
увеличивая
трансэпителиальную
Секрецию воды
Разные усиливают
физиологическую
активность мерцательного
эпителия и перистальтику
Препараты,
бронхиол, способствуя
стимулирующие
продвижению мокроты из
гастропульмональный
нижних в верхние отделы
рефлекс
дыхательных путей и ее
(отхаркивающие,
выделению; этот эффект
мукокинетики)
часто сочетается с
усилением секреции
бронхиальных желез
Бромгексин
Амброксол
Сорберол
Натрия бикарбонат
(местно)
Пинены
Терпены
Метаны
Феноловые производные
Препараты термопсиса,
алтея, солодки и
неокторых других
лекарственных растений
Гвайфенезин
Туссин
Хлорид аммиака
Натрия цитрат
Натрия бензоат
Терпингидрат
47
48
Супрастин
Антигистаминные
препараты блокируют Н1- Тавегил
рецепторы гистаина,
Димедрол
способствуя уменьшению
количества экссудата
Препарты, изменяющие Бронхорасширяющие
Β2-агонисты
активность
средства влияют на
Антихолинергики
бронхиальных желез
нейрорегуляцию
железистой секреции
Противовоспалительные Кортикостероиды
средства способны
сокраить бронхиальную
гиперсекрецию за счет
общего
противовоспалительного
эффетка
,яивтсйед вомзинахем огонм тюеми адов ,ыровтсар еиксечинотрепиг ,ыдидой ‫٭‬
поэтому могут быть отнесены к различным классам.
Противокашлевые препараты с центальным и периферическим
механизмом действия (Учайкин В.Ф.,2001)
Таблица № 10
Препараты центрального действия
Препараты
периферического
действия
Наркотические Местные анестетики –
Ненаркотические–
кодеин, дионин, морфин синекод,
глаувент, лидокаин
и т.д.
глауцин
Смешанного действия –
либексин
Снижают возбудимость Обладают
Подавляют
чувствиикашлевого
центра; противокашлевым
и тельность
кашлевых
угнетают дыхание и спазмолитическим
рецепторов
или
рефлексы;
вызывают действием; не угнетают афферентные
пути
привыкание; обладают дыхание; не тормозят регуляции.
снотворным эффектом; моторику
желудочновызывают
атонию кишечного тракта; не
кишечника.
вызывают привыкания;
не влияют на качество
сна.
Антимикробная терапия
Заболевания нижних дыхательных путей с БОС нередко требуют
назначения антибактериальной терапии. Выбор антимикробного средства
48
49
зависит от оценки клинической ситуации, активности антибактериального
средства против основных (наиболее вероятных в конкретной ситуации)
возбудителей инфекции, учета антибактериальной резистентности. Важно
учитывать потенциальное взаимодействие антибиотика с другими
лекарственными препаратами, возможность побочных эффектов, немаловажен
и фармакоэкономический эффект.
Наиболее широко для лечения болезней органов дыхания с БОС у детей
(при наличии показаний
применяются: ß-лактамные антибиотики
(преимущественно пенициллины, цефалоспорины 2, 3 поколения), макролиды.
Дозировка, спектр действия некоторых антимикробных препаратов
представлен в табл.11.
Антимикробные средства для лечения болезней органов
дыхания у детей (Таточенко В.К.,2000)
Таблица № 11
Международное и фирменные
названия
Суточные дозы и пути
введения
Показания
(возбудитель)
Пенициллины, разрушаемые ß-лактамазой
Пенициллин (Benzylpenicillin) – В/м и в/в (натриевая соль):
Бензилпенициллин
50-100 тыс ед/кг/сут
Пневмококк, стрептококк
группы А
Феноксиметилпенициллин
бензатин – Оспен
Внутрь: 100 мг/кг/сут за 1
час до еды
Феноксиметилпенициллин
Пенициллин-V
Внутрь 50 тыс ед/кг/сут за 1 Стрептококк группы А
час до еды
Карбенициллин (Carbenicillin)
В/м, в/в: 200 мг/кг/сут
Грам-отр. флора
Полусинтетические пенициллины, резистентные к ß-лактамазе
Оксациллин (Oxacillin)
В/м, в/в: 50-100 мг/кг/сут
Клоксациллин (Cloxacillin)
В/м, в/в: 50-100 мг/кг/сут
Стафилококк (не МРЗС)
Аминопенициллины, разрушаемые ß-лактамазой
Амоксициллин (Amoxicillin) – Внутрь: 40-50 мг/кг/сут –не
Оспамокс, Флемоксин-Солутаб зависимо от приема пищи
Ампициллин (Ampicillin)
Пневмококк, гемофилюс,
стрептококк, кишечная
палочка, др. грам-отр. бактерии
В/в и в/м: 50-100 мг/кг/сут
Защищенные пенициллины, резистентные к ß-лактамазе
Амоксициллин/клавуланат Внутрь: 40-90 мг/кг/сут
Резистентный гемофилюс, Е.
независимо
от
приема
пищи
coli, др. грам-отр. кишечная
Аугментин, Амоксиклав, Курам
В/в 30 мг/кг/сут
флора, анаэробы, в т.ч. бактероиды (В. fragilis и др.)
49
50
Ампициллин/сульбактам Уназин
В/м и в/в: 100 мг/кг/сут.
Внутрь: 150 мг/кг/сут
Резистентные гемофилюс, Е.
coli и др. грам-отр. кишечная
флора
Тикарциллин/клавуланат
Тиментин
В/в 50-300 мг/кг/сут
дробными дозами 4- раза в
день детям старше 3 мес.
Псевдомонады, серрации,
ацинетобактер, другая грамотр. флора
Пиперациллин/тазобактам
Тазоцин
В/в 12 г/сут пиперациллина
(детям старше 12 лет)
резистентная флора В. fragilis и
др. анаэробы
Азлоциллин (Aziocillin)
В/в, в/м: 200 мг/кг/сут,
Псевдомонады
Пиперациллин (Piperacillin)
В/в: 200-400 мг/кг/сут,
Псевдомонады
Уреидопенициллины
Макролиды
Джосамицин (Josamycin) –
Вильпрафен
Внутрь: 30 -50 мг/кг/сут между приемами пищи
Кларитромицин (Clarithromycin) Внутрь: 7,5 мг/кг/сут - не– Клацид
зависимо от приема пищи
Микоплазмы
Мидекамицин (Midecamycin) –
Макропен
Хламидии,пневмококк,
Внутрь: 50 мг /кг/сут. макс.
2-4 г/сут - до еды
Стрептококк
Рокситромицин (Roxithromycin) Внутрь: 5-8 мг/кг/сут - за 15
– Рулид
мин до еды
Спирамицин (Spiramycin) –
Ровамицин
Внутрь: 0,15 млн Ед/кг не
зависимо от приема пищи
Эритромицин (Erythromycin)
Внутрь: 50 мг/кг/сут, макс.
1-2 г/сут - за 1 час до еды
Микоплазмы, хламидии,пневмококк.
В/в: 20-50 мг/кг/сут
Легионеллы
Азитромицин (Azithromycin) –
Сумамед
Внутрь: 5 мг/кг/сут (1-й день Микоплазмы, хламидии,
10 г/кг/сут) - за 1 час до еды пневмококк, гемофилюс
Аминогликозиды
Амикацин (Amiкacin)
В/м, в/в: 15 мг/кг/суг
Грам-отр. Флора,
Гентамицин (Gentamycin) –
Гарамицин
стафилококк (в комбинации
В/в или в/м: 3-5 мг/кг/сут,
новорожденным-6 мг/кг/сут с цефалоспоринами)
Нетилмицин (Netilmyciri) –
Нетромицин
В/в: 6-8 мг/кг/сут
Сизомицин (Sisamycin) -
В/м, в/в: 3-4 мг/кг/сут
Тобрамицин (Tobramycin) -
В/в, в/м 5 мг/сут
Цефалоспорины 1 поколения
50
51
Цефазолин (Cefasolin) –Анцеф,
Кефзол
В/в, в/м 50-100 мг/кг/сут,
макс.5г/сут
Стафилококк, пневмококк
Цефадрокил (Cefadroxil)
Дуроцеф
Внутрь: 25-50 мг/кг/сут.независимо от еды
Показания те же, что и для
оральных пенициллинов
Цефалексин (Cefalexin) - Ос-
Внутрь: 25-50 мг/кг/сут - за
1 час до еды
Пексин
Цефалоспорины 2 поколения
Цефаклор (Cefaclor) – Цеклор
Внутрь: 25 мг/кг/сут
Цефуроксим (Cefuroxime) –
Зинацеф
В/в, в/м: 30-100 мг/кг/сут,
макс. 6 г/сут
Цефуроксим-Аксетил -
Внутрь: 40-100 мг/кг/сут после еды
Зиннат
Гемофилюс, грам-отр.
кишечная флора, пневмококк
Цефалоспорины 3 поколения
Цефотаксим (Cefotaxime) –
Клафоран
В/в, в/м: 50-100 мг/кг/сут,
макс. 12 г/сут
Гемофилюс, др. грам-отр.
Флора
Цефтибутен (Ceftibuten) –
Цедекс
Внутрь; 4,5- 9 мг/кг/сут
Кокки, грам-отр. флора
Цефтриаксон (Ceftriaxone) –
Роцефин
В/в, в/м 20-80 мг/кг 1 раз в
сутки, макс. 2-4 г/сут
Пневмококк, гемофилюс,
грам-отр. флора
Цефалоспорины 3 поколения противосинегнойные
Цефоперазон (Gefoperazone)Дардум. Цефобид
В/в, в/м: 50-100 мг/кг/сут, Псевдомонады, другая граммакс. 4-6 г/сут
отр. флора
Цефтазидим (Ceftasidime) Тазицеф, Фортум
В/в, в/м 100-150 мг/кг/сут,
макс. 8 г/сут
Карбопенемы
Тиенам (Имипенем +
инластатин 1:1)
В/м: 60 мг/кг/сут. макс. 18 Резистентные: грам-отр. флора
(в т.ч. псевдомонады),
г/сут
стафилококк, пневмококк
Меропенем (Meropenem) Меронем
В/в: 30-60 мг/кг/сут
Офлоксацин (Ofloxacin) Таривид
Внутрь: 200-800 мг/сут
(доза взрослых)
Кокковая и грам-отр. флора,
хламидии
51
52
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) – Внутрь: 0,5-1,5 г/сут (доза Псевдомонады, рези-стентная
Ципробай, Цифран, Ципролет
взрослых) В/в: 10
грам-отр.флора, хламидии
мг/кг/сут
Препараты других групп
Азтреонам (Aztreonam) –
Азактам
В/в и в/м 100-200 мг/кг/сут
макс. 6-8 г/сут
Резистентная грам-отр.
флора, псевдомонады
Мупироцин (Mupirocin) –
Бактробан
Мазь - смазывание кожи и
входа в нос
Стрепто - и стафилококк
(в т.ч. МРЗС)
Ванкомицин (Vancomycin) –
Ванкоцин
В/в 40 мг/кг/сут медленно
МРЗС, рсзистентный
пневмококк
Доксициклин (Doxiciclin) Юнидокс Солютаб
Клиндамицин (Clindamycin)
Внутрь: 2-4 мг/кг/сут. В/в: Гемофилюс, хламидии
медленно 150 мг 2 раза в
(у детей старше 8 лет)
сут
В/в или в/м: 20-40 мг/кг/сут Анаэробы, пневмококк
Ко-тримоксазол, Бактрим.
Бисептол
Внутрь по ТМП: до 20
мг/кг/сут
Пневмоцисты, нокардии
Левомицетин (Chlorain-phenicol) –
Хлорамфеникол
В/в, в/м: 50-100 мг/кг/сут.
макс.2-4 г/сут
Пневмококк, гемофилюс,
грам-отр. флора
Линкомицин (Lincomycin) Линкоцин.
В/в или в/м, 30-60 мг/кг/сут Кокки, анаэробы,
микоплазмы (слабо)
Метронидазол (Metronidazol) –
Метрожил
Внутрь: 20-40 мг/кг/сут В/а: Анаэробы
детям > 12 лет 1,5 г/сут
Рифампицин (Rifampicin) –
Бенемицин
Внутрь: 10 мг/кг/сут
Фюзафунжин (Fusafungin) Биопарокс
Дозир, аэрозоль: по 4 инга- Пневмококк, стрептококк гр.
ляции через рот и/или нос А, микоплазма,
каждые 4 ч. (дети >2,5 лет) грибы Candida
Резистентный пневмококк,
гемофилюс
Противогрибковые средства
Амфотерицин В
(AmphotericinB)
В/в: начиная с 0,1 мг/кг/сут Все инвазивные (глубокие)
повышая до 1,0 мг/кг/сут
микозы
Кетоконазол (Ketokonazole) Низорал
Интраконазол (Intraconazole)
Внутрь: 4-8 мг/кг/сут. Детям Грибы Candida
>30 кг - 200 мг/сут
100 мг 1 раз в сут
Грибы Candida , аспергиллы, криптококки
Флуконазол (Fluconazole)Дифлюкан
Внутрь, в/в: 6-12 мг/кг/сут
Грибы Candida, в т.ч.
системные формы
Флуцитозин (Flucytosine)
В/в 100-200 мг/кг
Глубокие микозы
52
53
Лечение клинических форм БОС
Лечение острого обструктивного бронхита, бронхиолита представлено в
алгоритме 4.
Алгоритм 4. Лечение обструктивного бронхита, бронхиолита
(Таточенко В.К. и соавт.,2004)
Шаг 1 - β2-агонист или β2-агонист + ипратропия бромид:
Аэрозоль дозированный (сальбутамол, фенотерол,Беродуал) без спейсера – 1
доза, со спейсером – 2-4 дозы
Или
Раствор через небулайзер:Беродуал, сальбутамол, фенотерол (0,5 -1,0 мл),
Или
Внутрь: сальбутамол,
Или
В\м: орципреналин,
Оценка через 20 – 40 минут: эффект есть – поддерживающее лечение
Эффекта нет - Шаг 2
Шаг 2 – повторная доза β2 – агониста или β2- агониста + ипратропия
бромида:
Оценка через 20 – 40 минут: эффект есть – поддерживающее лечение
Эффекта нет – Шаг 3
Шаг 3 – стероиды в\м:
Дексаметазон 0,5 – 0,75 мг\кг
Или
Преднизолон 3 – 5 мг\кг
Поддерживающая терапия:
Β2-агонист + ипратропия бромид (аэрозоль Беродуал)
Или
Β2-агонист (аэрозоль, внутрь)
Или
Эуфиллин (внутрь) 4 -5 мг\кг 3 раза в сутки
При неэффективности лечебных мероприятий показана респираторная
поддержка.
Показаниями к ней являются:
ослабление дыхательного шума на вдохе;
сохранение цианоза при дыхании 40% кислородом;
снижение болевой реакции;
падение РаО2 < 60 мм.рт.ст.;
увеличение РаСО2 > 55 мм.рт.ст.
53
54
При подозрении на облитерирующий бронхиолит проводится лечение
спазмолитическими средствами, в раннем возрасте особой эффективностью
обладает Беродуал. Помимо этого эмпирически назначаются:
- антибиотики широкого спектра действия;
- системные стероиды;
- гепарин по 100 – 200 Ед\кг/сут;
- средства борьбы с токсикозом по общим правилам, по возможности с
минимальным количеством внутривенных инфузий жидкости (15 -20
мл\кг\сут);
- ИВЛ по показаниям.
Терапия повторных острых эпизодов бронхита (т.н. рецидивирующий
бронхит) проводится по правилам лечения
острого простого или
обструктивногобронхита. Обязательно назначение кромонов (кромогликат
натрия, недокромил натрия), при необходимости – ингаляционных стероидов.
При этом помнить: любой ребенок с жалобами на кашель, свистящее дыхание
или одышку, возникающие чаще двух раз в год, должен рассматриваться как
потенциальный больной бронхиальной астмой и требует исключения или
подтверждения этого диагноза.
Тактика ведения больных с инородным телом в представлена алгоритме 5.
Алгоритм 5. Тактика ведения больных с инородным телом
неотложные мероприятия
иммобилизация верхней части туловища больного в вертикальном
положении;
немедленная госпитализация в связи с необходимостью проведения
бронхоскопии.
↓
дальнейшие мероприятия
бронхоскопия под общим наркозом и с использованием жесткого
бронхоскопа;
последующее лечение
(антибактериальная терапия, ингаляции в
зависимости от вида инородного тела, длительности аспирации и местной
реакции.
↓
прочие мероприятия
при безуспешности бронхоскопии → торако-и бронхотомия.
54
55
При лечении БОС, развившейся на фоне диспластической кардиопатии, в
программу лечения должны включаться кардиотропные препараты:
кокарбаксилаза, АТФ, рибоксин в возрастных дозировках.
Тактика терапии
повторных бронхитов на фоне привичный аспирации
пищи
зависит от причины последней
(гастроэзофагеальный рефлюкс,
диафрагмальная грыжа, аномалии крупных сосудов и т.д.). Так, при
незаращении неба, грыже пищеводного отверстия целесообразно отложить
оперативное вмешательство до оптимального возраста. Необходимо:
- подобрать позицию для кормления, при которой аспирация пищи
минимальна;
- вводить более густую пищу (детям 1-го полугодия смеси Фрисовом с
клековиной рожкового дерева, Семпер-Лемолак с крахмалом, ложка густой
каши перед кормлением жидкой смесью);
- подобрать размер отверстия соски;
- перевести на кормление с ложки;
- при неуспшности мероприятий - кормление через зонд, гастростому.
При желудочно-пищеводном рефлюксе:
- использовать перед кормлением антациды, лучше содержащие фосфор
(Фосфалюгель) или невсасывающиеся алюминий\магний содержащие
препараты (Гастал, Маалокс);
- использовать густые смеси с крахмалом, или клейковиной рожкового
дерева;
- проводить последнее кормление за 2-3 часа до сна с исключением кислого
(кефир, соки), сладкого;
- придавать ребенку вертикальное положение в течение 40-60 минут после
каждого кормления;
- при высокой кислотности – антисекреторные препараты (ранитидин,
омепразол);
- применять прокинетики: домперидон – Мотилиум 0,5-1,5 мг\кг\сут до еды,
цизаприд – Координакс (0,2-0,3 мг\кг 4 раза в день – после ЭКГ; не давать
вместе с эуфиллином, эритромицином);
- придавать во сне положение с приподнятым на 30 – 40 С головным концом
кровати;
- постуральный дренаж, вибрационный массаж 4-6 раз в день.
Лечение детей больных хроническими воспалительными заболеваниями
легких определяется нозологической формой, вызвавшей обструктивную
патологию.
Противотуберкулезные мероприятия включают эпидемиологические,
химиопрофилактику. В лечении туберкулеза ведущая роль принадлежит
химиотерапии, режимы лечения определяются терапевтической категорией
больного. Обычно используются не менее 2-3
противотуберкулезных
препаратов (табл.12).
55
56
Препараты, применяемые для химиотерапии туберкулеза
Таблица № 12
5-10-15 мг/кг
у детей до 3 лет
Изониазид
до 20 мг/кг
не более 600
мг/сут
Рифампицин
Пиразинамид
Этамбутол
Амикацин
10мг/кг
не более 600
мг/сут
per os,
внутримышечно,
внутривенно,
внутрикавернозно
эндобронхиально
per os,
внутримышечно,
внутривенно,
внутрикавернозно,
per rectum
20-30 мг/кг
не более 1500
мг/сут
per os
20-30 мг/кг
не более 1000
мг/сут
per os
15 мг/кг
не более 1000
мг/сут
Внутримышечно
Обязательно сочетать с
приемом витамина В6
(пиридоксина)
При введении per rectum
доза
препарата увеличивается
до
15 мг/кг
При хронической
почечной
недостаточности
суточная
доза снижается до 15
мг/кг
При хронической
почечной
недостаточности
суточная
доза снижается до 15
мг/кг,
детям до 5 лет
противопоказан
Аналог канамицина
Основы базисной терапии бронхиальной астмы представлены в таблицах
13,14. Конкретный план лечения больного астмой должен составляться врачом,
постоянно наблюдающим ребенка и учитывающим конкретную клиническую
ситуацию. При этом, многократное применение препарата для неотложной
помощи (более 4 раз в сутки) указывает на плохой контроль БА и на
необходимость усиления интенсивности лечения.
Рекомендации по использованию лекарственных средств в зависимости
от степени тяжести БА у детей (GINA,2002)
Таблица № 13
Степень тяжести
Ежедневный прием Другие варианты лечения
препаратов
для
контроля
56
57
заболевания
- нет необходимости
Ступень 1
Интермиттирующая
БА
- Ингаляционные
- Теофиллин замедленного
Ступень 2
Легкая
ГКС (100-400 мкг
высвобождения
персистирующая
будесонида
или - Кромон
БА
эквивалент)
- Антилейкотриеновый
препарат
- Ингаляционный
- Ингаляционный ГКС (до
Ступень 3
Персистирующая
ГКС (400-800 мкг
800 Мкг будесонида или
БА средней степени
будесонида
или
эквивалент)+теофиллин
тяжести
эквивалент)
замедленного
высвобождения
- Ингаляционный ГКС (<800
мкг
будесонида
или
эквивалент) плюс ингаляционный β2 – агонист
длительного действия, или
- Более
высокие
дозы
ингаляционного
ГКС
(>800 мкг будесонида или
эквивалент), или
- Ингаляционный
ГКС
(<800мкг будесонида или
эквивалент) + антилейкотриеновый препарат)
- Ингаляционный ГКС (>800мкг будесонида или
эквивалент) плюс один или более из следующих
препаратов, если это необходимо:
- теофиллин замедленного высвобождения;
- ингаляционный β2 – агонист длительного действия;
- антилейкотриеновый препарат;
- Пероральный ГКС.
Для всех ступеней: после достижения контроля БА и его сохранения в
течение по крайней мере трех месяцев следует попытаться постепенно
уменьшать поддерживающую терапию, чтобы установить минимальный
объем лечения, требующийся для сохранения контроля.
Ступень 4
Тяжелая
персистирующая
БА
Терапия бронхиальной астмы основана на ступенчатом подходе. Переход на
следующую ступень показан в том случае, если контроля не удается достичь
или контроль теряется на фоне проводимой терапии, причем есть уверенность,
что пациент правильно принимает препараты. Частое (например, чаще трех раз
в неделю) появление таких симптомов, как кашель, свистящие хрипы, одышка
57
58
и увеличение использования бронхолитиков быстрого действия, может
указывать на неадекватный контроль заболевания. Особенно полезным
индикатором является появление симптомов в ночные и ранние утренние часы.
Измерение пиковой скорости выдоха и ее суточных колебаний помогает
провести первоначальную оценки степени тяжести астмы, мониторировать
начальные этапы лечения, а также оценить изменение степени тяжести БА и
подготовиться к уменьшению терапии.
Дети школьного возраста. Ступень 1 – интермиттирующая БА. В
качестве средств неотложной помощи можно назначать ингаляционные
β2 – агонисты быстрого действия. Однако в некоторых случаях лечение
«по потребности» может быть недостаточным, например у физически активных
детей, у которых двигательная активность идет по незапланированному
графику. Таким детям можно назначать регулярный прием препаратов для
контроля атсмы ( в частности, ингаляционные глюкокортикостероиды.
Ступень 2 – легкая персистирующая БА. Для поддерживающей терапии
рекомендуются ингаляционные глюкокортикостероиды
(<100-400 мкг
будесонида или эквивалента в сутки). Альтернативой для контроля астмы
являются такие препараты (перечислены в порядке возрастания стоимости), как
теофиллин – замедленного высвобождения и кромоны. Монотерапия другими
препаратами,
кроме ГКС, хуже контролирует воспалительный процесс,
лежащий в основе астмы. Исследования монотерапии β2 – агонистами
длительного действия у детей показывают некоторую эффективность этих
препаратов, но результаты исследований противоречивы. У больных с
тяжелыми
формами
заболевания
продемонстрирована
умеренная
эффективность антилейкотриеновых препаратов, поэтому препараты этого
класса у некоторых пациентов также могут использоваться.
Ступень 3 – среднетяжелая персистирующая БА. Для контроля
заболевания необходимо назначать более высокую дозу ингаляционного ГКС
(400-800 мкг будесонида или эквивалента в сутки). Детям, у которых симптомы
астмы часто рецидивируют, несмотря на регулярное применение
кортикостероидов в дозе не менее 800 мкг в сутки, можно назначить более
высокие дозы ингаляционного ГКС. Но добавление для контроля астмы из
другого класса более предпочтительно, чем увеличение дозы гормонов. Лучше
всего, как средство дополнительной терапии изучены ингаляционные β 2 –
агонисты длительного действия. Кроме того, можно добавлять такие
препараты, как теофиллин замедленного высвобождения и антилейкотриеновые
препараты.
Ступень 4 – Тяжелая персистирующая БА. В качестве препарата контроля
следует назначать более высокую дозу ингаляционного ГКС(>800 мкг
будесонида или эквивалента в сутки).
58
59
Если при этом не удается достичь контроля астмы, необходимо назначить
препарат для контроля из другого класса. Ингаляционные β 2 – агонисты
длительного действия наиболее предпочтительны в качестве дополнительной
терапии, однако можно использовать и теофиллин замедленного
высвобождения, модулятор лейкотриена. Если есть необходимость, длительное
лечение пероральным гормонами следует начинать в минимально возможных
дозах, лучше всего в виде однократного приема утром, для сведения к
минимуму побочных эффектов. При переводе больных с пероральных на
ингаляционные
ГКС необходимо наблюдать их на предмет развития
симптомов надпочечниковой недостаточности. Необходимо мониторировать
реакцию больного на разных схемах лечения и принимать индивидуальные
терапевтические решения.
Ведение больных с обострением бронхиальной астмы
(GINA,2002)
Таблица № 14
ПВС стойко <80% от наилучшего индивидуального или должного показателя
(в течение 2 дней подряд) или >70%, если нет ответа на введение бронхолитика.
Клинические признаки: кашель, одышка, свистящие хрипы, чувство стеснения
в грудной клетке, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания/
западение надключичных ямок
↓
Начальная терапия
* Ингаляционный ß2- агонист быстрого
действия до 3 раз за 1 час
↓
Хороший ответ
Легкое обострение
Если ПСВ превышает
80% от должного или
наилучшего
индивидуального
значения.
Ответ на ß2-агонист
сохраняется в течение 4
часов:
* можно продолжать
применение ß2-агониста
каждые 3-4 часа в
течение 24-28 часов;
Неполный ответ
Обострение средней
тяжести
Если ПСВ составляет 6080% от должного или
наилучшего
индивидуального
значения:
*добавить пероральный
ГКС;
*добавить
ингаляционный
антихолинергический
препарат;
*продолжать
применение ß2-агониста;
*проконсультироваться с
врачом;
↓
Плохой ответ
Тяжелое обострение
Если ПСВ составляет
< 60% от должного или
наилучшего
индивидуального
значения:
*добавить пероральный
ГКС;
*немедленно повторить
введение ß2-агониста;
*добавить
ингаляционный
антихолинергический
препарат;
*немедленно перевести
больного в отделение
неотложной помощи;
Обратиться к врачу за Немедленно (в тот же В отделение неотложной
59
60
дальнейшими
рекомендациями
день)
помощи
Обратиться к врачу за
рекомендациями
Пациенты с высоким риском смерти от астмы обязательно должны посетить
врача после первоначального лечения. Может потребоваться дополнительная
терапия.
При других хронических воспалительных заболеваниях легких лечение
также направлено на ослабление клинических проявлений, подавление
обострений.
Речь
идет
о
ликвидации
бронхиальной
инфекции
(антибактериальные средства), устранении бронхоспазма (бронхолитическая
терапия), улучшения отхождения мокроты (муколитические и отхаркивающие
средства). Принципы терапии представлены в таблице № 15.
Терапия хронических воспалительных заболеваний легких у детей
(Середа Е.В.,2002)
Таблица № 15
Стадия обострения
Стадия ремиссии
Антибактериальная терапия
Противовоспалительная теапия
Противовоспалительные
Мукорегуляторные и
препараты (фенспирид)
муколитические препараты
Мукорегуляторные и
муколитические препараты
Бронхоспазмолитическая
терапия
Физические методы лечения и реабилитации:
ЛФК, массаж, дренаж, дыхательные упражнения
Основным видом лечения в период обострения хронического бронхиолита
является антимикробная терапия (цефалоспорины, макролиды); для
купирования БОС показаны метилксантины, чаще пролонгированные формы
теофиллина, комбинированная терапия ß2-агонистами и антихолинэргическими
препаратами. При формировании хронического легочного сердца показаны
периферические вазодилататоры. Прием медикаментозных препаратов, в
частности, муколитиков, должен обязательно сочетаться с постуральным
дренажем, массажем грудной клетки, дыхательной гимнастикой. Это имеет
особое значение при лечении больных с хронической патологией легких.
Лечение гипервентиляционного синдрома включает:
коррекцию психических нарушений посредством психотерапевтического
воздействия;
дыхательную гимнастику;
назначение психо- и вегетотропных препаратов;
назначение препаратов, регулирующих обмен кальция и магния
(эргокальциферол, хлорид кальция, тахистин, аспарагинат магния и пр.).
60
61
1.8. Прогноз БОС
Обструктивные формы бронхита (острый обструктивный бронхит,
острый бронхиолит) имеют благоприятный прогноз. Нередко у этих детей
сохраняется гипереактивность бронхов. Повторные эпизоды БОС обычно
характерны для детей с аллергией. У всех детей с бронхолегочной дисплазией
на первом году жизни отмечаются повторные эпизоды БОС, частые ОРВИ,
отиты, повторные пневмонии. К возрасту 1 – 2 лет у половины больных
отмечается стабилизация состояния, значительно уменьшается частота или
прекращаются приступы бронхиальной обструкции, исчезают изменения на
рентгенограмме. У 20% детей отмечается прогрессирование заболевания с
исходом в бронхиальную астму.
Облитерирующий бронхиолит может в короткие сроки привести к
формированию у ребенка эмфиземы с прогрессирующей легочно-сердечной
недостаточностью.
Бронхиальная астма начавшаяся в детстве течет более благоприятно,
чем при более позднем начале. При легкой БА ремиссия в школьном возрасте
отмечается в 80% случаев. При средней тяжести, тяжелой астме полное
прекращение приступов с возрастом наблюдается нечасто. Связь детской БА с
взрослой несомненна, частота перехода оценивается в 60% и более.
Летальность при тяжелой (в основном, непраывильно леченной) астме
достигает 1 – 3%, при гормонозависимой – 6%.
БОС, независимо от механизма его развития, имеет достаточно
однотипные клинические и функциональные проявления. Это нередко
приводит к ошибкам при диагностике отдельных нозологических форм. Вместе
с тем, уточнение механизма
возникновения бронхиальной обструкции
необходимо для определения рациональной терапевтической тактики.
Знание педиатрами особенностей течения БОС, современных методов его
диагностики, может способствовать раннему распознаванию нозологических
форм, назначению адекватной терапии.
Глава 2.
Бронхообструктивный синдром как проявление побочных реакций и
осложнений медикаментозной терапии
2.1. Классификация и клинические проявления побочных действий
лекарственных средств со стороны органов дыхания
Бронхообструктивный синдром - возможное проявление не только
инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания, но и побочного
действия лекарственных средств.
61
62
Повышение эффективности лекарственной терапии заболеваний органов
дыхания в настоящее время связывают с комбинированным использованием
лекарств. Это приводит к сложным межлекарственным взаимодействиям,
увеличивает опасность побочного действия лекарства. Ситуация усугубляется
наступательной рекламной политикой фармацевтических кампаний, не всегда
объективно отражающих информацию о побочных действиях препаратов.
В данном пособии мы не будем вдаваться в патогенетическую суть
медикаментозных осложнений, приводить их многочисленные обобщающие
термины, фармакологические и клинические классификации. Примем, что
нежелательные влияния лекарств на организм являются побочными, а их
крайние проявления, требующие
подчас интенсивной терапии –
медикаментозными осложнениями.
Клиническая классификация побочного действия
лекарственных средств для больных с бронхолегочной патологией
(Шведов Г.И., 2000)
Категория
I
II
III
IV
Вид осложнения
Фармакодинамические
Токсико- лекарственные
Аллергические и псевдоаллергические
Парамедикаментозные
По степени тяжести:
Легкие – устраняются изменением дозы лекарственного средства или
назначением коррегирующей терапии;
Средней тяжести – требуют временной отмены лекарственного средства,
комплекса лечебных мероприятий с обязательной последующей
корректировкой дозы;
тяжелые – требуют безусловной отмены препарата, проведения специальных
мероприятий по устранению возникших симптомов.
Клинически неблагоприятные реакции на лекарственные средства со
стороны дыхательной системы проявляются в виде:
обструкции дыхательных путей;
кашля;
отека легких;
инфильтратов в легких.
Чаще всего, как осложнение медикаментозной терапии наблюдается
бронхоспазм, причиной которого могут быть антибиотики, сульфаниламиды,
β-адреноблокаторы, холинимиметики, симпатолитики .
62
63
Ниже приводим более конкретный перечень дыхательных нарушений
как проявлений побочного действия лекарственных средств.
А. Бронхоспазм: М-холиностимуляторы; аденозин; β-блокаторы;
нестероидные противовоспалительные средства (особенно аспирин);
пенициллины; пентазоцин; стрептомицин; тартразин (желтый краситель
лекарственных средств); цефалоспорины.
Б. Кашель: ингибиторы АПФ.
В. Легочная гипертензия: фенфлурамин.
Г. Легочные инфильтраты: азатиоприн; амиодарон; ацикловир; блеомицин;
бусульфан; кармустин; мелфалан; метисергид; метотре-ксат; митомицин;
нитрофурантоин; преператы золота; прокарбазин; сульфаниламиды (особенно
сульфасалазин); хлорамбуцил; циклофосфамид.
Д. Отек легких: героин; гидрохлортиазид; декстропропоксифен; метадон;
препараты интерлейкина –2; рентгеноконтрастные вещества.
Е. Отек слизистой носа: гуанетидин; изопреналин; пероральные
контрацептивы; резерпин; средства от насморка (при злоупотреблении).
Ж. Угнетение дыхания: аминогликозиды; наркотические анальгетики;
полимиксины; снотворные; транквилизаторы; триметафана камсилат.
Данные симптомы и синдромы определяют нозологические формы
медикаментозных осложнений: аллергический ринит, лекарственная
бронхиальная астма, поражения плевры и легких, аллергическая пневмония,
аллергический плеврит, отек легких, суперинфекция и т.д.
2. 2. БОС как нежелательная реакция на лекарственные средства
Медикаментозные поражения дыхательной системы у детей, которые мы
наблюдали, обычно связаны с аллергической / псевдоаллергической
реакцией (бронхоспазм), либо являются осложнением противомикробной
терапии
с развитием вторичной лекарственной
устойчивости
микроорганизма.
В настоящее время в медицине используются более 20 тысяч
лекарственных препаратов, в силу чего невозможно охватить побочное
действие, в том числе, в виде БОС всей номенклатуры лекарств.
Мы акцентировали внимание на двух аспектах:
1. механизмах возникновения
(аллергия, псевдоаллергия) бронхоспастического компонента обструкции, как чаще встречающегося
клинического варианта побочного действия лекарственных средств со
стороны органов дыхания;
2. нежелательном действии лекарственных препаратов, которые назначаются
при лечении
бронхолегочной патологии у детей (жаропонижающие,
витамины и т.д.).
Известно, что большинство лекарственных средств способны вызывать
аллергическую реакцию, но не все лекарства изначально являются
63
64
антигенами. Сывороточные
чужеродные иммуноглобулины, вакцины,
сыворотки, т.е. вещества белковой природы, являются полноценными
антигенами и вызывают в организме образование антител, затем вступая с
ними в реакцию. Часть лекарственных средств приобретает свойства
антигенов в процессе хранения и происходящей трансформации, часть в
ходе реакций ацетилирования или метаболизма, когда метаболит, соединяясь
с молекулой-носителем становится гаптеном или когда образование гаптена
идет простым присоединением к белку сыворотки крови, что наблюдается у
лекарств с низкой молекулярной массой.
Клинические проявления аллергических реакций на лекарственные
средства определяются их механизмом развития.
Так, I-й тип реакций, IgE - опосредованный, отмечается в виде немедленной
от нескольких секунд до 1 часа после введения препарата) или ускоренных
реакций, развивающихся в течение 1-72 часов после введения препарата.
Гиперчувствительность немедленного типа включает анафилактический шок,
бронхиальную астму, отек Квинке. Ускоренные реакции лежат в основе
развития крапивницы, ларингоспазма и т.д.
II тип реакций опосредован преимущественно цитотоксическими Ig G и
IgM-антителами и приводит к развитию гематологических реакций как
гемолитическая анемия, агранулоцитоз.
При III типе реакций идет формирование иммунных комплексов,
состоящих из лекарства и IgG- или IgM- антител. Реакции включают
сывороточную болезнь, острый интерстициальный нефрит, аллергический
васкулит.
IV тип реакций опосредован Т-лимфоцитами, развивается в течение 48 и
более часов после введения препарата. Органом – мишенью в данном случае
обычно является кожа.
Среди названных типов аллергических реакций особенно опасны
анафилактические,
клиническими
эквивалентами
которых
являются
анафилактический шок, бронхиальная астма, аллергический ринит. При этом,
вероятность развития аллергических реакций повышается при парентеральном,
ингаляционном, внутрикожном введении препарата. Риск сенсибилизации
выше для депо-препаратов. Анафилактическая реакция чаще развивается при
назначении антибиотиков, анестетиков, рентгеноконтрастных веществ (таблица
№ 15).
Лекарственные средства, несущие угрозу возникновения
анафилактической реакции и их более вероятные механизмы
(Змушко Е.И.,Белозеров Е.С.,2001)
Таблица 15
Механизм
Препарат
64
65
Ig-ЕОпосредованный
Активация системы
комплемента
Иные механизмы
Антибиотики пенициллинового ряда
Цефалоспорины
Альбумин
Адъюванты к лекарственным
Веществам (парабены, сульфиты)
Сукцинилхолин
Бензодиазепины
Рентгенконтрастные вещества
Декстраны
Протамин
Протеиновые фракции плазмы
НПВС
ГистаминоДекстраны
либераторный эффект Рентгенконтрастные вещества
Альбумин
Маннитол и др.гиперосмолярные
Вещества
Морфий
Полимиксин В
Тиопентал-натрия
Протамин
Тубокурарин
Метокурин
Атракурий
Диагностика лекарственной аллергии, дифференциация токсических и
аллергических лекарственных поражений легких сложна. Чаще клинические
признаки их аналогичны нелекарственным поражениям. Необходимо
учитывать аллергологический анамнез, больной должен быть обследован на
наличие кожных симптомов аллергии, грибкового поражения кожи, что
послужит повышению достоверности диагноза и явится основанием для
дальнейшего лабораторного тестирования.
Характерным для острой лекарственной аллергии являются:
внезапное начало с тяжелым состоянием больных;
лихорадочная реакция;
вовлечение в патологический процесс нескольких органов и систем;
возможная реакция периферических лимфатических узлов;
иногда наблюдаются перекрестные аллергические реакции;
часто сопутствует обострение аллергических заболеваний;
65
66
аллергические симптомы повторяются, прогрессируют при последующих
введениях одного и того же лекарственного средства или его заменителей
(таблица № 16).
При остром начале развивается лейкопения, лимфопения, эозинофилия;
Отягощение наследственности аллергическими заболеваниями.
Развитие аллергических побочных действий лекарственных средств
может происходить у больного на фоне аллергических заболеваний. У
пациентов наблюдаются пищевая аллергия, аллергия на предметы бытовой
химии, шерсть домашних животных, поллютанты, но эти виды аллергии
должны рассматриваться только как ситуация, способная утяжелить и
усложнить лекарственную непереносимость, а не заменять сведения о
лекарственной переносимости.
Лекарственные вещества, дающие перекрестные аллергические реакции
(Змушко Е.И.,2001)
Таблица 16
Препарат
Пенициллин
Эритромицин
Клотримазол
Метронидазол
Аспирин
Сульфаниламиды
Пипольфен
Эуфиллин
Стугерон
Витамин В
Димедрол
Препараты, дающие
перекрестные реакции
Все природные синтетические,
полусинтетические пенициллины,
цефалоспорины, монобактамы
Сумамед, макропен, рулид, тетраолеан и др.
макролиды
Леварин, микозолон, низорал, дифлюкан,
метронидазол
Трихопол, тинидазол, клотримазол, миконазол,
Низорал, нафтизин
Цитрамон, амидопирин,анальгин,антипирин,
Бутадион,реопирин, баралгин, индометацин,
капсин
Сульфадимезин, бисептол,бактрим,альмагель
А, солутан, гипотиазид, фуросемид, триампур,
букарбон, манинил,глипизид, новокаинамид,
Новокаин, анестезин
Аминазин,дипразин,терален,нонахлазин,этмозин,метиленовый синий
Супрастин, аминофиллин,этамбутол
Циннаризин
Кокарбаксилаза, комплексные витаминные
препараты (ревит и др.)
Тавегил,орфенадин
66
67
Псевдоаллергические реакции имеют
во многом сходные с
аллергическими реакциями
клинические проявления, что представляет
сложность для дифференциации, особенно у детей с энзимопатиями, иной
генетической предрасположенностью. Механизм этих реакции связан с
непосредственным действием лекарственных средств на тканевые базофилы с
высвобождением
гистамина,
других медиаторов, их повреждающим
действием на клетку и популяцию лимфоцитов в организме. Реакция имеет две
стадии: патохимическую и патофизиологическую. Эффект лекарственных
препаратов – дозозависимый.
Характерным для псевдоаллергических реакций является:
кратковременность;
не обязательно сенсибилизирующее действие препарата;
могут возникать на введение плацебо;
редки в семье у близких родственников;
протекают по реагиновому типу;
могут повторяться;
не сопровождаются развитием клиники лекарственного анафилактического
шока.
Дифференциальная диагностика аллергических и псевдоаллергических
реакций на лекарственные средства проводится на основании списка
препаратов, относящихся к гистаминолибераторам, тщательно собранного
анамнеза.
Так, без участия аллергического механизма БОС (бронхоспазм) вызывают:
холиномиметики
(ацетилхолин,
карбохолин),
β-адреноблокаторы
(анаприлин,тразикор
и
др.),
аспирин
и
другие
нестероидные
противовоспалительные средства (пиразолоны, бруфен, ортофен и пр.). Отек и
гиперемию слизистой носа: ряд α-адреноблокаторов, α-метилдофа,
производные раувольфии.
Уточнение
у
пациента
характера
лекарственного
осложнения
(аллергическое, псевдоаллергическое), приведшего к бронхообструкции,
позволит в дальнейшем избежать необоснованного сужения спектра выбора
лекарственных средств.
В медицинской практике обычно трудно определить, являются ли
симптомы, имеющиеся у больного, проявлением основного заболевания по
поводу которого
назначена терапия или возникли в результате
медикаментозного осложнения. Токсико-аллергические реакции со стороны
паренхиматозных органов например, легких, напоминают клинику
самостоятельных заболеваний этих органов. В связи с необходимостью
комплексной терапии трудности представляет и выявление из нескольких
67
68
препаратов, лекарства, послужившего причиной побочных реакций. Одними из
основных лекарственных средств, вызывающих БОС в детском возрасте
являются противомикробные препараты.
Среди
противомикробных
препаратов (таблицы №№ 17,18) первое место по частоте аллергии занимают
препараты пенициллинового ряда. Антитела к пенициллину при контакте с ним
формируются у каждого человека. Аллергические реакции могут развиваться
при первом
приеме антибиотика, что обусловлено
возможной
сенсибилизацией малых количеств его, находящихся в молочных продуктах,
молоке матери, яйцах, рыбе, и перекрестными
реакциями с грибами,
паразитирующими на коже, ногтях.
Побочные эффекты антимикробной терапии
(Таточенко В.К., 2000)
Таблица № 17
Группы
Препаратов
Пенициллины
Тетрациклины
Макролиды
Линкосамиды
Полимиксины
Гликопептиды
(ванкомицин)
Хлорамфеникол
(Левомицетин)
Рифампицин
Цефалоспорины
Хинолоны,
Фторхинолоны
Нежелательные эффекты
Аллергические реакции (анафилактический шок)
Реакция Яриша-Герксгеймера (инфекционноТоксический шок)
Гепатотоксичность, нефротоксичность,
Диспепсические расстройства, гематологические
Изменения и вазопатия у детей
До 8-летнего возраста
Диспепсические расстройства (стимуляция моторики
ЖКТ), гепатотоксичность
Диспепсические расстройства, Псевдомембранозный
колит, Гепатотоксичность, Нефротоксичность
Выраженная нефротоксичность,
Нейротоксичность,
Нервно-мышечная блокада,
Тромбоцитопения,
Гипокальциемия, гипокалиемия
Аллергические реакции, панцитопения,
Оттотоксичность, нефротоксичность
Гепатотоксичность,
Флебиты, тромбофлебиты
Гематотоксичность(агранулоцитоз,
Апластическая анемия и др.),
Нейротоксичность(возможные поражения
Зрительного нерва)
Гепатотоксичность, гематоксичность
(гемолитическая анемия, тромбоцитопения).
Аллергическая реакция (анафилактический шок),
Гематологическая реакция (анемия, лейкопения),
Нарушение функции печени (гипопротромбинемия,
Трансфераземия),
Нефротоксичность
Гематологические реакции
(цитопения, гемолитическая анемия),
68
69
Аминогликозиды
гематотоксичность,
возбуждение ЦНС (повышение судорожного порога,
диспепсические расстройства
Оттотоксичность (нарушение функции
Вестибулярного и кохлеарного аппаратов),
Нефротоксичность, нервно-мышечная блокада.
Результаты взаимодействия между антибиотиками
и некоторыми другими лекарственными средствами
(Страчунский Л.С.,2002)
Таблица 18
Лекарственное средство или группа
лекарств, вступающих во
взаимодействие
Результат взаимодействия
Пенициллины
Антикоагулянты (прямые и
непрямые), тромболитические
средства, НПВС, салицилаты
Повышение риска кровотечения
(особенно с высокими дозами
карбенициллина,
уреидопенициллинов)
Аминогликозиды
Взаимная инактивация при
смешивании
Сульфаниламиды,хлорамфеникол
Ослабление бактерицидного эффекта
пенициллинов
Ингибиторы АПФ, калийсберегающие
диуретики, препараты калия,
Гиперкалиемия (при введении
бензилпенициллина калиевой соли)
Калийсодержащие препараты
цефалоспорины
Аминогликозиды, гликопептиды,
петлевые диуретики и др. препараты,
оказывающие нефротоксическое
действие
Повышение риска нефротоксического
действия
Антикоагулянты (прямые и
непрямые), тромболитические
средства, НПВС, салицилаты
Повышение риска кровотечения
(цефоперазон)
Спиртсодержащие препараты,
алкоголь
Развитие дисульфирамоподобной
реакции (цефоперазон)
аминогликозиды
Аминогликозиды при одновременном
или последовательном применении
Повышение риска ототоксичности,
нефротоксичности, нервно-мышечной
69
70
двух
блокады
Гликопептиды
Повышение риска ототоксичности и
нефротоксичности
Средства для наркоза, наркотические
Усиление нервно-мышечной блокады,
повышение риска угнетения и
остановки дыхания
Анальгетики, недеполяризующие
миорелаксанты
Полимиксин В
Повышение риска ототоксичности и
нервно-мышечной блокады
Петлевые диуретики
Повышение риска ототоксичности
Хинолоны/фторхинолоны
Алюминий-, кальций- и
магнийсодержащие антациды,
Ослабление эффекта фторхинолонов
при приеме внутрь
Магнийсодержащие слабительные,
Препараты висмута, цинка и железа
Ксантины ( теофиллин, аминофиллин,
кофеин)
Повышение риска токсичности
ксантинов (особенно с
ципрофлоксацином)
НПВС
Повышение риска возбуждения ЦНС
и развития судорог
Макролиды
Бензодиазепины, сердечные
гликозиды, антиаритмические
средства (дизопирамид)
Усиление действия данных препаратов
Цефалоспорины имеют с пенициллинами общее β-лактамное ядро, что
определяет возможность перекрестных реакций с пенициллинами. У людей с
повышенной чувствительностью к пенициллину аллергические реакции на
цефалоспорины развиваются в 5-6 раз чаще. Из-за наличия перекрестных
реакций с пенициллинами исключается применение этих препаратов при
аллергии к пенициллину.
Наиболее высока вероятность развития
перекрестных реакций при аллергии на пенициллин для цефалоспоринов 1
поколения и минимальна для цефалоспоринов 3 – 4 поколений.
Производные нитрофурана среди противомикробных средств занимают
первое место по частоте как давших побочные реакции. При применении
нитрофурантоина (фурадонина) описаны легочные реакции:
- острые (90 %) – отек легких, бронхоспазм;
70
71
- хронические (10 %) – пневмониты, сопровождающиеся затруднением
дыхания, лихорадкой, эозинофилией.
В клинической картине таких больных отмечаются: одышка, кашель с
мокротой или без нее, лихорадка, бронхоспазм, миалгия. При лучевом
обследовании
выявляется лобарная инфильтрация, плевральный выпот,
интерстициальное воспаление.
Частота БОС и других вариантов дыхательных нарушений, в том числе
аллергической природы,
на остальные противомикробные средства
сравнительно низка, в частности, в связи с редким применением в детской
пульмонологии, педиатрии.
Из противовирусных средств
в
клинической практике широко
применяются препараты интерферона и индукторы эндогенного интерферона.
К наиболее частым побочным проявлениям при лечении интерферона
относится гриппоподобный синдром. Развивается через 3 – 5 часов после
введения препарата; характеризуется повышением температуры тела,
миалгиями, артралгиями. Степень выраженности синдрома снижается
посредством назначения парацетамола и/или НПВС.
Нередко у детей диагностируется астматическая триада (синдром Самтера),
которая у детей может быть изолированным проявлением непереносимости
салицилатов или иметь клиническую картину аспириновой триады в виде
непереносимости нестероидных противовоспалительных средств, развития
полипоза носа и
риносинусита, приступов
бронхиальной астмы.
Ацетилсалициловая кислота может являться и причиной синдрома Видаля,
проявляющегося аллергическим ринитом, полипозом носа, астмой и
крапивницей.
Глюкокортикостероидные гормоны редко вызывают
дыхательные
нарушения. Хотя, в литературе описаны случаи анафилактического шока на
введение преднизолона, гидрокортизона, АКТГ.
К числу бронхоконстрикторов относятся β-блокаторы и ингибиторы АПФ.
В отличие от них, ингибиторы ангиотензина не провоцируют возникновение
кашля и обострения астмы. Хотя в детской практике названные препараты
используются нечасто.
Прием седативных средств (препараты брома, валерианы, другие
лекарственные средства растительного происхождения) редко приводит к
развитию дыхательных нарушений. При длительном приеме бромидов описан
«бромизм», проявляющийся насморком, кашлем, поражением конъюнктивы,
общей слабостью, кожными сыпями, расстройством пищеварения.
Витамины вызывают аллергические реакции у 3 – 5 % детей. Обычно они
индуцированы витамином В1 (появление одышки), реже витаминами В12, В6,
С.
Широко описаны анафилактоидные реакции при применении анестетиков
(при проведении общей анестезии). Они возникают через несколько секунд –
минут после введения шокогенного препарата и характеризуются сочетанием
71
72
кардиоваскулярного коллапса, тахи- или брадикардией, поражением кожи и
органов дыхания по типу ларинго- или бронхоспазма, отеком Квинке.
В
научной литературе имеются
немногочисленные указания на
возможность коллапса, бронхоспазма, смерти при бронхографических
исследованиях. При этом оценка диагностической значимости внутрикожных и
подкожных проб на чувствительность к рентгеноконтрастным веществам,
впрочем, как и в случае
антибиотиков, показала отсутствие их
диагностической значимости. Отечественные рентгенологи причины
осложнений при бронхографии рекомендуют искать в применении густых,
плохо всасывающихся препаратов, бария и в неверной технике исследования.
Бронхоспазм, температурная реакция, высыпания в виде крапивницы,
нередко являются следствием вакцинации. Частой причиной аллергических
реакций являются белки яиц, присутствующих в вакцинах, выращенных на
куриных или иных эмбрионах; консерванты, добавляемые в сывороточный
материал (антибиотики, формальдегид). Развитие осложнений как
анафилактический
шок,
анафилактоидные
реакции
(ларингоспазм,
бронхоспазм, крапивница и т.д.) возможно в течение 24 часов после введения
вакцины на АКДС, АДС, ЖКВ, ВГВ, ИПВ. При этом названные заболевания
подлежат регистрации и последующему расследованию.
2.3. Лечение побочных реакций
со стороны органов дыхания
При развитии БОС как нежелательной реакции медикаментозной
терапии, лечение проводится в соответствии с названными выше принципами.
Так, при легкой степени тяжести необходимо изменить дозу
лекарственного средства или назначить терапию (см. 1.7.). Клинические
проявления средней степени тяжести требуют
временной отмены
лекарственного средства, проведения комплекса лечебных мероприятий с
обязательной последующей корректировкой дозы; тяжелые - безусловной
отмены препарата, проведения специальных мероприятий по устранению
возникших симптомов.
Ниже мы приводим тактику оказания неотложной помощи при побочных
реакциях вакцинации со стороны органов дыхания.
При развитии бронхоспазма: проводится ингаляция сальбутамола через
дозированный ингалятор, посредством небулайзера либо под тентом 10,5 %
раствор - 5 мг\мл по 0,05 – 0,15 мг\кг в 2 –3 мл физиологического раствора.
При остром отеке гортани показана интубация или трахеотомия.
Нарушение дыхания или его остановка требуют внутривенного
медленного введения лобелина ( 1% раствор в дозе 0,1 – 0,3 мл) или цититона
(0,1 –0,5 мл), проведения ИВЛ.
72
73
При проведении лекарственной терапии всегда присутствует риск
нежелательных эффектов, в том числе в виде бронхообструкции. При лечении
больных следует исходить из принципа: « не опасно лекарство то, которое не
назначил больному».
Основным же методом профилактики возникновения побочных реакций и
медикаментозных
осложнений
остается
тщательно
собранный
индивидуальный фармакологический анамнез, что зависит только от уровня
обучения и подготовленности врача.
Тесты для контроля исходного уровня знаний
Ниже приводятся тесты для определения уровня знаний по рассматриваемой
теме.
1. Соотношение частоты дыхания и пульса у ребенка в возрасте 1 года:
1.1:2:5;
2.1:3;
3.1:3,5;
4.1:4.
2. Укажите наиболее характерный признак острого бронхита у детей:
1.синдром нейротоксикоза
2.субфебрилитет;
3.сухие рассеянные хрипы;
4.одышка;
5.коробочный оттенок перкуторного звука.
3. Укажите симптом, наиболее характерный для обструктивного бронхита:
1.приступообразный кашель;
2.кашель с обильной мокротой;
3.мозаичность перкуторных данных;
4.мелкопузырчатые рассеянные хрипы;
5.свистящие рассеянные хрипы.
4. Выберите препарат, назначаемый при сухом кашле:
1.Зверобой;
2.Алтейный корень;
3.Термопсис;
4.Подорожник;
5.Первоцвет.
5. Укажите основной диагностический симптом бронхиолита:
1.лихорадка;
2.одышка;
3.эмфизема;
4.рассеянные мелкопузырчатые хрипы;
73
74
5.сухие хрипы.
6. Обструкции легких у детей способствуют перечисленные анатомофизиологические особенности дыхания, кроме:
1.узкие воздухоносные пути;
2.экспираторное строение грудной клетки;
3.диафрагмальный тип дыхания;
4.носовое дыхание;
5.мягкость хрящей гортани, трахеи, бронхов.
7. Какие возбудители наиболее часто вызывают бронхиолит?
1.грибки;
2.микоплазмы;
3.хламидии;
4.РС-вирус;
5.токсоплазмы.
8. При заболеваниях детей раннего возраста развитию обструкции бронхов
способствуют:
1. недоразвитие хрящевого каркаса и эластических волокон;
2. недостаточное кровоснабжение слизистых оболочек;
3. узость просвета бронхов;
4. гиперсекреция слизи;
5. отсутствие коллатеральной вентиляции.
9. При заболеваниях грудных детей возникновению ателектазов легких
способствуют:
1. недоразвитие дыхательного центра;
2. недоразвитие эластической ткани;
3. отсутствие коллатеральной вентиляции.
4.узость просвета бронхов;
5.гиперсекреция слизистой бронхов при воспалении.
10. В этиологии острого бронхита наиболее часто играют роль:
1. РС-вирус;
2. микоплазма;
3. вирус гриппа;
4. вирус парагриппа;
5. стафилококк;
6. кишечная палочка.
11. В этиологии обструктивного бронхита наиболее часто играют роль:
1. РС-вирус;
74
75
2. вирус парагриппа 3 типа;
3. риновирус;
4. аденовирус;
5. микоплазма;
6. стафилококк;
7. кишечная палочка.
12. Клинически при остром (простом) бронхите отмечаются :
1. выраженная обструкция бронхов;
2. дыхательная недостаточность 1 степени;
3. сухой кашель в начале заболевания;
4. продуктивный кашель на 2- ой неделе болезни;
5. крупно- и среднепузырчатые хрипы в обоих легких;
6. асимметрия хрипов;
7. всегда лейкоцитоз, нейтрофилез.
13. При длительном (более 2 нед.) одностороннем бронхите можно думать о:
1. инородном теле бронха;
2. хронической аспирации пищи;
3. пороке развития бронха;
4. остром бронхите;
5. обструктивном бронхите.
14. Бронхиолит встречается чаще у детей:
1. первого года жизни;
2. после 3-х лет;
3. подросткового периода.
15. В клинической картине острого бронхиолита отмечается:
1. одышка до 70-90 дыханий в минуту;
2. затруднение вдоха;
3. затруднение выдоха;
4. втяжение уступчивых мест грудной клетки;
5. сухой кашель в начале заболевания;
6. всегда признаки интоксикации;
7. масса мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов.
16. При упорном бронхообстуктивном синдроме, не поддающемся лечению,
необходимо исключить:
1. порок развития бронхов;
2. стойкий воспалительный очаг;
3.привычную аспирацию пищи;
4. пассивное курение;
5. пневмонию.
75
76
17.
Факторами,
способствующими
возникновению
бронхолегочного заболевания, являются:
1. ранний возраст;
2. тубоинтоксикации;
3. частые ОРВИ;
4. поздно начатое лечение острой пневмонии;
5. успешное лечение деструктивной пневмонии;
6. пороки развития легких и бронхов;
7. некоторые наследственные заболевания;
8.стрептококковая ангина.
хронического
18. Бронхиальная обструкция при бронхиальной астме обусловлена:
1. бронхоконстрикцией;
2. гиперсекрецией слизи;
3. гипосекрецией слизи;
4. отеком стенки бронхов.
19. Стадиями аллергической реакции являются:
1. иммунологическая;
2. патохимическая;
3. патофизиологическая;
4. химическая;
5. физиологическая.
20. Лечение бронхиальной обструкции при муковисцидозе включает:
1. кинезотерапию;
2. бронходилаторы;
3. муколитики;
4. антагонисты Н2 – блокаторов гистамина.
21. Круп характерен для:
1. дифтерии;
2. гриппа;
3. микоплазменной инфекции;
4. риновирусной инфекции;
5. парагриппа.
22. Основным методом выявления раннего периода первичной туберкулезной
инфекции является:
1. обследование по контакту;
2. туберкулинодиагностика;
3. выявление по обращаемости;
4. бактериологические исследования.
76
77
23. Диагностическими критериями первичного инфицирования
микробактериями туберкулеза являются:
1. параспецифические реакции;
2. гиперергия к туберкулезу;
3. вираж туберкулиновой чувствительности;
4. синдром интоксикации и реакция периферических лимфатических узлов.
24. Для желудочно-пищевого рефлюкса характерны:
1. срыгивание в горизонтальном положении;
2. кашель во сне;
3. рвота молоком с 3-4 недель;
4. симптом «мокрой подушки».
25. Наиболее способны к спастическому сокращению:
1. крупные бронхи;
2. средние бронхи;
3. мелкие бронхи;
5. респираторные бронхиолы.
6.терминальные бронхиолы;
26. В хронизации воспаления в бронхах играет роль:
1.нарушение мукоцилярного клиренса;
2.нарушение мукоцилярного клиренса и снижение местного иммунитета;
3.нарушение мукоцилярного клиренса и снижение местного иммунитета и
дистабилизация клеточных мембран.
27. Хронический бронхит представляет собой заболевание:
1.с хроническим или рецидивирующим откашливанием мокроты;
2.с хроническим или рецидивирующим откашливанием мокроты в течение 2
лет;
3.с хроническим или рецидивирующим откашливанием мокроты в течение 2
лет по 3 месяца в году.
28. При обострении хронического бронхита показаны:
1.антибиотики;
2.отхаркивающие средства;
3.УВЧ-терапия;
4.УФО на область корней легких;
5.постуральный дренаж;
6.закаливание;
7.санация очагов хронической инфекции;
8.ЛФК.
29.В период затихания хронического бронхита показаны:
1.антибиотики;
77
78
2.отхаркивающие средства;
3.УВЧ-терапия;
4.УФО на область корней легких;
5.постуральный дренаж;
6.закаливание;
7.санация очагов хронической инфекции;
8.ЛФК.
30. Для
диагноза бронхиальной астмы характерны все перечисленные
признаки, за исключением:
1.приступа бронхоспазма с экспираторной одышкой;
2.повышения хлоридов пота;
3.гиперпродукция вязкой прозрачной мокроты;
4.рассеянных сухих свистящих хрипов.
31. Из перечисленных исследований при бронхиальной астме в
ремиссии показано:
1.бронхоскопия;
2.бронхография;
3.постановка кожных аллергических проб;
4.ингаляционные тесты с ацетилхолином.
периоде
32. Для купирования нетяжелого приступа астмы в амбулаторных условиях
используют:
1.Интал;
2.Сальбутамол в аэрозоли;
3.Ингакорт в аэрозоли;
4.Теотард.
33. К типичным рентгенологическим изменениям при бронхиальной астме в
периоде обострения относится все перечисленное, за исключением:
1.повышения прозрачности легочных полей;
2.вздутия грудной клетки;
3.расширения межреберных промежутков;
4.увеличения лимфоузлов средостения.
34.При атопической бронхиальной астме не рекомендуется назначать:
1.Обзидан;
2.Интал;
3.Эуфиллин;
4.Беротек.
35.Возможными осложнениями во время приступа БА являются:
1.деформация грудной клетки;
2.ателектаз легких;
78
79
3.пневмосклероз;
4.подкожная эмфизема;
5.хроническое легочное сердце;
6.острая сердечная недостаточность;
7.асфиксический синдром.
36.Синдром Картагенера – это комбинированный порок развития,
проявляющийся:
1.обратным расположением внутренних органов;
2.обратным расположением внутренних органов и
хроническим
бронхолегочным процесcом;
3.обратным расположением внутренних органов, хроническим бронхолегочным
процессом и синусоринопатией;
4.обратным расположением внутренних органов, хроническим бронхолегочным
процессом, синусоринопатией и нейтропенией;
37. Дыхательная недостаточность 1 ст. определяется клинически наличием:
1.одышки при физической нагрузке;
2.одышки в покое;
3.втяжением межреберных промежутков, эпигастральной области.
38. Противовоспалительными препаратами для лечения бронхиальной астмы
являются:
1.Ингаляционные ГКС;
2.Препараты кромоглициевой кислоты;
3.Антагонисты лейкотриенов;
4.Теофиллины;
5.Селективные β2 –агонисты короткого действия.
39. Применение спейсера необходимо для:
1.снижения риска развития системного действия ингаляционных ГКС;
2. уменьшение вероятности развития кандидоза полости рта;
3. повышения эффективности применения ингаляторов у детей до 4-х лет.
40. Что составляет понятие иммунитет:
1. способ защиты организма от живых тел и веществ, не входящих в структуру
его тканей;
2. способ сохранения жизнедеятельности субъекта при воздействии на него
патогенных микроорганизмов;
3. способ защиты организма от живых тел и веществ, несущих на себе признаки
генетической чужеродности;
4. способ защиты организма от живых тел и веществ, несущих на себе признаки
молекулярной чужеродности.
79
80
41. При выборе антибиотиков у больного пневмонией с наличием в анамнезе
аллергической реакции на бензилпенициллин наиболее целесообразно
назначение следующих антибиотиков:
1. Амоксициллина;
2. Амоксиклава;
3. Цефазолина;
4. Ампициллина;
5.Ципрофлоксацин.
42.
Что
является
специфическим
рентгенологическим
признаком
бронхиальной астмы в отличии от других заболеваний легких:
1. деформация по перибронхиальному типу;
2. повышенная прозрачность легочных полей (эмфизема);
3. уплощение диафрагмы;
4. увеличение поперечника легочной артерии на уровне промежуточного
бронха;
5. все перечисленные признаки;
6. признаки отсутствуют.
43. Продолжительность действия сальбутамола составляет:
1. 3-5 часов;
2. 6-8 часов;
3. 8-12 часов.
44. Диагноз муковисцидоза может быть обоснованно заподозрен, если у 17летнего больного с наличием бронхоэктазов дополнительно выявляются
1. декстрокардия;
2. рецидивирующая крапивница;
3. наличие нейтрального жира в кале;
4. артериальная гипертония;
5. снижение уровня Ig А в сыворотке;
6. хронический полипозный риносинусит.
45. Какой патогенный эффект оказывает табачный дым на систему местной
защиты легких
1. угнетение фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов;
2. уменьшение SН-групп в бронхиальном секрете;
3. угнетение антипротеазной защиты;
4. повышенное содержание Ig А в БАЛЖ.
46. Основным патогенетическим механизмом различных клинических
проявлений при синдроме Зиверта-Картагенера является:
1. нарушение циллиарной активности мерцательного эпителия;
2. продукция густой слизи бронхиальными железами;
80
81
3. нарушение фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов;
4. дефицит ингибитора протеазной активности бронхиального секрета;
5. дефицит Ig А в бронхиальном содержимом.
47. Предрасполагающие факторы аллергических заболеваний у детей:
1. аллергические заболевания у родственников;
2. низкий уровень Ig Е;
3. высокий уровень Ig Е;
4. раннее искусственное вскармливание.
48. Изменения каких показателей функции внешнего дыхания характерны для
бронхиальной астмы?
1.ЖЕЛ;
2.ОФВ1;
3.ПСВ 75;
4.ПСВ 50;
5.ПСВ 25;
6.МТТ (среднее время транзита).
49. Для дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и хронического
обструктивного бронхита необходимы следующие
функциональные исследования:
1. пробы с бронхорасширяющими препаратами;
2. пробы с медиаторами бронхоконстрикции;
3. пробы с физической нагрузкой;
4. пробы с обзиданом.
50.Какой из перечисленных поливитаминных препаратов имеет доказанную
эффективность при комплексном лечении рецидивирующих респираторных
заболеваний:
1. Триовит;
2. Аевит;
3. Мильгамма.
Ответы на тесты:
1-3; 2-3; 3-5; 4-2; 5-4; 6-4; 7-4; 8- 1,3, 4; 9 - 2,3,4,5; 10- 1,2,3,4; 11-1,2,3,4,5; 123,4,5; 13-1,2,3; 14-1; 15-1,3,4,5,7; 16-1,2,3,4; 17-1,2,4,6,7; 18-1,2,4; 19-1,2,3; 201,2,3; 21-1,2,5; 22-2; 23-3; 24-1,2,4; 25-3; 26-3; 27-3; 28-1,2,3,5; 29-2,3,5; 30-2; 313; 32-2; 33-4; 34-1; 35-2,4,6,7; 36-3; 37-1; 38 –1,2,3; 39-1,2,3; 40-3; 41-5; 42-6; 431; 44-3,6; 45-1,2,3; 46-1; 47-1,3,4; 48-2,5,6; 49-1,2,4; 50-1.
81
82
Ситуационные задачи для контроля конечного уровня знаний
Задача № 1.
Ребенок 1 года 9 мес. с паратрофией 1 степени и аллергодерматозом.
Заболел постепенно: слизистые выделения из носа, редкий кашель, температура
тела 37,7С. Самочувствие не было нарушено. Вечером на второй день болезни
мать натерла грудную клетку ребенка мазью следующего состава: ментол,
камфора, тимол, терпентинное, эвкалиптовое, мускатное масло.
Ночью
кашель усилился, стал частым и малопродуктивным. Ребенок не спал,
беспокоился. Появилось частое шумное дыхание с затрудненным выдохом, с
участием в дыхании крыльев носа и мышц плечевого пояса. При плаче –
периоральный цианоз. Зев умеренно гиперемирован. Грудная клетка
бочкообразная, коробочный оттенок перкуторного звука. Над легкими на фоне
жесткого дыхания много сухих свистящих хрипов, выдох удлинен, частота
дыхания 45 в мин. Частота сердечных сокращений 136 в мин. Тоны сердца
чистые, слегка приглушены. Печень – у нижнего края реберной дуги.
Ваш диагноз?
Каковы патогенетические механизмы дыхательной недостаточности в данном
случае?
Ваш план патогенетического лечения?
Каковы меры профилактики подобных заболеваний в будущем?
Задача № 2.
Ребенок 10 лет, в прошлом практически здоровый, жалуется на насморк и
кашель. Заболел остро два дня назад, после переохлаждения: повысилась
температура тела до 37,8 С, появилось жжение за грудиной. На третий день
болезни температура снизилась до 37,1С, появился влажный кашель со скудной слизистой мокротой.
При объективном исследовании состояние удовлетворительное. Частота
дыхания 20 в 1 мин., пульс 88 уд. в мин. Кожа без сыпи, зев гиперемирован,
налетов нет, слизистые выделения из носа. Над легкими при перкуссии ясный
легочный звук. Дыхание жесткое, выслушиваются сухие хрипы в
межлопаточной области, а на высоте вдоха – единичные влажные
крупнопузырчатые хрипы (непостоянные).
Ваш диагноз?
Какими критериями диагностики Вы руководствовались?
Какова предположительно этиология заболевания?
Ваша лечебная тактика?
Показаны ли больному антимикробные средства?
Задача № 3.
Ребенок 3 мес. болен второй день: затруднение носового дыхания,
необильные слизистые выделения из носа, редкий сухой кашель, температура
82
83
тела 37,5С. С третьего дня болезни состояние ухудшилось: кашель приобрел
спастический характер, появилась и быстро наросла одышка до 80 в 1 мин.
Ребенок стал беспокойным, была однократная рвота. Температура тела 37,3С.
В анамнезе – острая респираторно-вирусная инфекция в легкой форме 3 нед.
назад. При осмотре состояние ребенка тяжелое. Кожные покровы, слизистые
оболочки губ и полости рта синюшные. Дыхание шумное, «пыхтящее», поверхностное, с затрудненным выдохом и участием в акте дыхания вспомогательных мышц (крылья носа, плечевой пояс), втяжением межреберных промежутков. Грудная клетка вздута, над легкими – коробочный оттенок перкуторного
звука, границы сердечной тупости уменьшены, верхние границы печени и
селезенки смещены вниз на одно межреберье.
При аускультации дыхание жесткое, выдох резко удлинен, на вдохе и
выдохе спереди и сзади с обеих сторон выслушивается масса мелкопузырчатых
и крепитирующих хрипов. Тоны сердца звучные, частота сердечных сокращений 172 уд/мин, акцент 2 тона над легочной артерией. Границы сердца
соответствуют возрасту. Другие органы и системы при физикальном
обследовании – без особенностей.
Ваш диагноз?
Какие вирусы могут вызвать данное заболевание?
Укажите наиболее типичные симптомы.
Каков патогенез поражения дыхательной системы в данном случае?
Укажите план оказания неотложной помощи.
Задача № 4.
Ребенок 7,5 мес страдает острым ринофарингитом, бронхитом ( контакт с
ОРВИ в семье).
Состояние удовлетворительное,температура тела 37,5С. Отказывается от
еды, была однократная рвота. Кашель стал частым, влажным, появилась
одышка смешанного генеза, частота дыхания 45 в 1 мин. В акте дыхания
учавствуют крылья носа. Периоральный цианоз. Грудная клетка правильной
формы. Над базальными сегментами легких с двух сторон укорочение
перкуторного звука. Дыхание жесткое, с двух сторон выслушиваются сухие и (в
нижних отделах) мелкопузырчатые влажные хрипы и крепитация. Выдох не
удлинен. Границы сердца не изменены. Частота сердечных сокращений 128
уд/мин. Печень выступает на 1,5 см. из-под края реберной дуги. Пальпируется
край селезенки. Лейкоцитоз – 15,2х10 9/л со сдвигом лейкоцитарной формулы
влево, СОЭ-37 мм/ч. На рентгенограмме легких: легочный рисунок усилен, в
базальных сегментах обоих легких (9, 10) определяются инфильтративные тени
неправильной формы.
83
84
В стационаре по клиническим, лабораторным и рентгенологическим данным
диагностирована очаговая бронхопневмония, назначено комплексное лечение,
массаж. На фоне лечения состояние ребенка улучшилось: температура тела
снизилась до субфебрильной, уменьшились проявления интоксикации и
дыхательной недостаточности.
На третьей неделе болезни вновь стала нарастать одышка экспираторного
характера до 60 в мин., температура тела повысилась до 38С. Появился и стал
усиливаться цианоз носогубного треугольника и видимых слизистых. Грудная
клетка резко вздута, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы. В
легких – жесткое дыхание, справа много сухих свистящих хрипов, выдох
умеренно удлинен, коробочный оттенок перкуторного звука. Границы сердца
соответствуют возрасту. На контрольной рентгенограмме легких: слева усилен
легочной рисунок, очаговых инфильтративных изменений нет, справа участки
пониженной пневматизации легкого чередуются с участками повышенной
пневматизации, которые местами сливаются, образуя картину ''ватного
легкого''.
О каком осложнении пневмонии можно думать?
Какие симптомы указывают на правильность Вашего ответа?
Укажите необходимые дополнительные методы диагностики.
Ваша лечебная тактика?
Каковы возможные исходы данного осложнения пневмонии?
Задача № 5.
У девочки 6 мес. через два дня после контакта с сестрой, больной ОРВИ,
повысилась температура тела до 37,8С, появилось беспокойство, снижение аппетита, слизистые выделения из носа, сухой кашель. На третий день заболевания кашель усилился, появились периоральный цианоз и одышка, усилилось беспокойство ребенка, нарушился сон. Был вызван врач неотложной
помощи. При осмотре состояние средней тяжести, частый влажный кашель,
заложенность носа. Температура тела 37,5С. Кожа бледная, зев, задняя стенка
глотки гиперемированы. Интоксикация выражена умеренно, но обращает на
себя внимание одышка до 50 в мин. с участием вспомогательной мускулатуры,
удлинение выдоха. Перкуторный звук - с коробочным оттенком. При
аускультации легких – жесткое дыхание, диффузные
средне- и
мелкопузырчатые влажные хрипы с обеих сторон. Пульс 140 уд/мин,
ритмичный, удовлетворительного наполнения. Границы сердца не расширены,
тоны приглушены. Живот умеренно вздут. Стул был накануне осмотра:
кашицеобразный, без патологических примесей.
При уточнении анамнеза удалось выяснить, что родители ребенка
практически здоровы. Наследственность отягощена по аллергопатологии
(экзема у отца). Ребенок родился в срок от второй беременности, протекавшей
без токсикоза, с массой тела 3000 г и длиной тела 50 см. Закричала сразу, к
груди приложили в первые 2 ч., в роддоме не болела, выписана на 5-е сутки.
Находится на рациональном искусственном вскармливании. Первый прикорм
84
85
(овощное пюре) введен вовремя, реакции не было. Привита по возрасту, до
настоящего времени не болела.
Врачом неотложной помощи введен поливалентный гамма-глобулин и
предложена госпитализация.
Ваш предполагаемый диагноз?
Предложите план обследования, лечения.
Задача № 6.
Девочка 4 мес. заболела после контакта с больной ОРВИ матерью.
Повысилась температура тела до 38С, появилось беспокойство, нарушение сна,
снижение аппетита, сухой кашель, заложенность носа. Получала панадол,
супрастин, теплое питье, но самочувствие не улучшилось. На третий день заболевания усилился кашель, появилась одышка.
Вызвали врача неотложной помощи. При осмотре состояние оценено как
тяжелое: температура тела 38,2С, беспокойство, кашель влажный, частый,
девочка сопит носом. Кожа бледная, тургор тканей несколько снижен.
Выражены облысение, скошенность затылка, мышечная гипотония,
периоральный цианоз. Одышка до 52 в мин. с участием вспомогательной
мускулатуры, выдох удлинен. Над легкими перкуторный тон с коробочным
оттенком. Дыхание жесткое, ослаблено справа в нижнемедиальных отделах.
Пульс 140 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Границы
сердца в норме. Тоны сердца приглушены. Живот вздут, печень на 3 см
выступает из-под реберной дуги. Стул кашицеообразный без патологических
примесей. Мочится часто, масса тела 6100г.
Анамнез. Ребенок от молодых и здоровых родителей, от первой
беременности, протекавшей с токсикозом 1 половины. Родилась в срок с
массой тела 3200г, длиной 50 см. Период новорожденности протекал
благополучно. Со второго месяца жизни переведена на искусственное
вскармливание адаптированными смесями, проявлений диатеза нет. До
настоящего времени острой патологии не было. В 3 месяца была проведена
полиомиелитная вакцинация и АКДС, был кратковременный подъем
температуры до 37,5 С.
Ребенок госпитализирован на отделение ОРВИ, проведена рентгенография
легких, где выявлен ателектаз S 6 справа.
Ваш предполагаемый диагноз?
Укажите план дополнительного обследования и лечения.
Задача № 7.
У 4-летнего Вани В. С нормальными показателями физического развития,
ранее перенесшим два эпизода острого респираторного заболевания с обычным
течением, последний гол наблюдается постоянный кашель, стойкие хрипы в
легких, дважды во время обострения лиагностировалась правосторонняя
нижнедолевая пневмония.
85
86
Какой из видов патологии в наибольшей степени отвечает картина болезни
данного ребенка: порок развития легкого, муковисцидоз, аспирация инородного
тела?
Задача № 8.
У 9-летнего ребенка имеется деформация грудной клетки, задержка
физического развития, постоянный влажный кашель с мокротой,
рецидивирующий гнойный отит и хронический синусит.
О каком заболевании следует думать в первую очередь?
Задача № 9.
Вася М., 11 лет , будучи летом в деревне перенес заболевание, которое
трактовалось как пневмония. В последующие 6 месяцев сохраняется одышка и
мелкопузырчатые хрипы в обоихлегких. Одышка усиливается при физической
нагрузке, но приступов удушья не отмечается. Физическое развитие не
нарушено.
О каком заболевании можно думать у данного пациента?
Задача № 10.
У ребенка 9 лет с проявлениями атопии на фоне ОРВИ, при эмоциональном и
физическом напряжении возникают эпизоды одышки, шумного свистящего
дыхания. Физическое развитие соответствует возрасту. Температура тела
нормальная. При осмотре определяется коробочный перкуторный звук над всей
поверхностью легких, выдох затруднен, в легких выслушивается масса сухих
свистящих хрипов по всем полям.
Какой наиболее вероятный
альвеолит, муковисцидоз?
диагноз:
пневмония,
бронхиальная
астма,
Задача № 11.
Признаки хронического бронхита - постоянный влажный кашель, густая
мокрота, пневмонические обострения в сочетании с синдромом кишечных
расстройств (обильный жирный зловонный стул) и отставанием в физическом
развитии заставляют, в первую очередь, думать о муковисцидозе.
О каких видах патологии еще можно думать у такого ребенка?
Задача № 12.
У ребенка 6 месяцев после перенесенного обструктивного борнхита в
течение месяца сохраняются клокочущие звуки в трахее («хрипотца»),
уменьшающиеся после редкого кашля.
86
87
Какова лечебная тактика?
Ответы на ситуационные задачи.
Задача № 1.
Диагноз: Острая респираторно-вирусная инфекция, острый обструктивный
бронхит, ДН2 степени.
Паратрофия, аллергодерматоз.
Ребенок с избыточным питанием и аллергодерматозом, страдает от ОРВИ,
осложненной обструктивным бронхитом. Вентиляционные нарушения вследствии бронхоспазма, воспалительного отека бронхов, нарушения мукоцилиарного транспорта, трахеобронхиальная дискинезия привели к развитию дыхательной недостаточности 2 степени.
О дыхательной недостаточности 2 степени свидетельствуют: участие
вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, одышка, соотношения частоты
дыхания и частоты сердечных сокращений (1:3), цианоз.
Лечение.
Бронхолитическая терапия симпатомиметиками: ингаляции беродуала через
небулайзер из расчета 1 капля на 1 кг массы тела ребенка. Рекомендованную
дозу беродуала разводится физиологическим раствором до общего объема 3-4
мл и ингалируется в течение 5-7 мин, пока раствор не будет израсходован.
Раствор разводится непосредственно перед использованием, остатки раствора
выливают и промывают небулайзер.
Муколитические средства: бромгексин, мукалтин, грудной сбор №1, настой
алтея, термопсиса, корней солодки, цветов ромашки, зверобоя, подорожника,
пустырника (1 столовая ложка сухого вещества на стакан кипятка, настаивать
30 мин.).
Кинезитерапия, массаж грудной клетки.
Антигистаминные препараты (фенистил, гистадин, зиртек, семпрекс).
Профилактика.
Гипоаллергенный быт: проветривание и влажная уборка помещений,
вытряхивание постели, замена перьевой подушки на ватную, освобождение
комнаты от ковров и других коллекторов пыли, цветущих растений; исключение контакта с домашними животными, птицами, сухим кормом для рыбок,
шерстяными вещами, запахами красок.
Гипоаллергенная диета: исключение шоколода, меда, орехов, цитрусовых,
клубники, малины, икры, рыбы, куры, яиц, крепких бульонов, консервированных продуктов.
Профилактика ОРВИ: рациональный режим дня, проветривание помещений,
закаливание по контрастным методикам, массаж и ЛФК, рациональное
сбалансированное питание, витаминотерапия, растительные адаптогены и др.
87
88
План обследования: уточнение спектра сенсибилизации (ведение пищевого
дневника, определения уровня общего и типоспецифического IgЕ в крови,
реакции дегрануляции тучных клеток in vitro с предполагаемыми аллергенами).
В качестве профилактического средства для предупреждения дерматореспираторного синдрома – курс стабилизаторов мембран тучных клетокв течение 3
месяцев: кетотифена по 0,5 мг (½ таблетки или 2,5мл сиропа) 2 раза в день или
кромогликата натрия.
Задача № 2.
Диагноз: острый ( простой) бронхит вирусной этиологии.
На этот диагноз указывает сухой, а затем влажный кашель, сухие и
крупнопузырчатые влажные хрипы. Заболевание началось остро, с повышения
температуры тела, появления жжения за грудиной, гиперемии зева, слизистых
выделений из носа. Это свидетельствует в пользу ОРВИ, на фоне которой
развился бронхит. Указанная клиника простого бронхита типична как по
данным анамнеза, так и объективного обследования.
В лечении следует использовать: аэрозольную терапию ( 0,9% раствор хлорида
натрия, 2% раствор гидрокарбоната натрия; отвара ромашки мать –и мачехи,
подорожника – по 1 чайной ложке сухого вещества на 200 мл
кипятка);обильное теплое питье (морс, чай, щелочные минеральные воды);
отхаркивающие средства (мукалтин, бромгексин; микстуры с алтеем,
термопсисом; грудной сбор № 1); витамины С и В; фитотерапию (алтей,
девясил, солодка, трехцветная фиалка, сосновые почки, шалфей, зверобой,
подорожник); вибрационный массаж.
Антибиотики показаны при подозрении на микроплазменную инфекцию
(макролиды), наличии хронических заболеваний, очагов инфекции ЛОР –
органов, при тяжелых формах бронхита у детей раннего возраста.
Задача № 3.
Диагноз: ОРВИ (респираторно-синтициальная), осложненная бронхиолитом
и ДН 2 - 3 степени.
У ребенка раннего возраста, перенесшего 3 нед. тому назад ОРВИ (вероятно,
респиратоно-синтициальную, свойственную данному возрасту), возник рецидив инфекции с бронхиолитом. В пользу указанной этиологии свидетельствуют
незначительные изменения со стороны верхних дыхательных путей и преиму щественное поражение нижних дыхательных путей, постепенное начало и
прогрессирующее ухудшение течения заболевания с минимальной
температурной реакцией. Кроме респираторно-синтициального вируса,
бронхиолит в раннем возрасте может вызывать вирус парагриппа, чаще
приводящий к нисходящему ларинготрахеиту. У детей 2-3 лет бронхиолит чаще
вызывается аденовирусной инфекцией.
Наиболее типичные проявления бронхиолита:
88
89
- тяжелое состояние, обусловленное выраженной дыхательной недостаточностью;
- одышка (более 50 в 1 мин.);
- цианоз кожи и слизистых оболочек;
- коробочный звук над легкими при перкуссии;
- обилие мелкопузырчатых влажных хрипов;
- слабо выраженная температурная реакция и симптомы интоксикации;
- признаки вздутия легких на рентгенограмме.
Вследствии сенсибилизации к респиратоно-синтициальным вирусам или
под действием трансплацентарных иммунных комплексов развивается отек
бронхиол, нарушение микроциркуляции и газообмена. Обилие влажных
мелкопузырчатых хрипов (''влажное легкое'') и выраженный акцент 2 тона
на легочной артерии свидетельствуют о правожелудочковой недостаточности
и гипертензии малого круга кровоображения.
Неотложная помощь должна включать:
- санацию трахеобронхиального дерева;
- кислородотерапию;
- эуфиллин 10-12 мг/кг в сут., для уменьшения обструкции бронхов и
гипертензии малого круга кровообращения;
- преднизолон по 1-2 мг/кг в сут.; гепарин по 100 ЕД/кг в сут. для улучшения
реологических свойств крови и мокроты;
- муколитические средства (амброксола гидрохлорид); ингаляцию 0,9% раствором хлорида натрия;
- вибрационный массаж, постуральный дренаж.
Задача № 4.
У ребенка облитерирующий брохиолит вирусной этиологии, на что
указывают симптомы: выраженность ДН (одышка более 50 в 1 мин., цианоз
кожи и слизистых) при умеренной интоксикации и субфебрильной
температуре; эмфизема легких с локальными мелкопузырчатыми хрипами;
рентгенологическая картина повышенной прозрачности легочного рисунка с
участками пониженной пневматизации (''ватное легкое'');
Для оценки ДН необходимо определить парциальное напряжение кислорода
и углекислого газа в крови (РаО2 снижается до 50-60 мм.рт.ст., РаСО2 нередко
повышается). Следует провести комплексное иммунологическое обследование.
В периоде стихания процесса диагноз подтверждается методом сцинтиграфии. Определяется гипоперфузия пораженного участка легкого.
Учитывая иммунопатологический характер заболевания с облитерацией
терминальных бронхиол, в раннем периоде назначают ГКС – преднизолон по
2-3 мг/кг. в сут., для нормализации микроциркуляции и свертывающей системы
крови – гепарин по 100-200ЕД/кг. в сут. Устранению гипоксии способствуют
ингаляции увлажненного кислорода.
В период стихания процесса назначают эуфиллин в дозе 10-12 мг/кг в сут.,
89
90
муколитики, постуральный дренаж.
Исход облитерирующего бронхиолита определяется величиной поражения
легочной ткани. При поражении доли или всего легкого развивается
классический синдром Маклеода (односторонняя дистрофия легкого,
''сверхпрозрачное легкое''). При поражении отдельных сегментов развивается
локальный пневмосклероз. При двухстороннем поражении возможен
летальный исход вследствие тяжелой ДН.
Задача № 5.
Диагноз: ОРВИ (острый ринофарингит, острый бронхиолит),
предположительно респираторно-синцитиальной этиологии, тяжелое течение.
БОС, ДН 2 степени.
Клинический диагноз ОРВИ установлен на основании острого начала
заболевания, предшествующего контакта с больной ОРВИ, катаральных
изменений в носоглотке, общих проявлений болезни. Поражение нижних
дыхательных путей в виде бронхиолита, ранний возраст больной позволяют
предположить РС инфекцию. Заболевание протекает в тяжелой форме и
сопровождается развитием обструктивного синдрома – одышка, коробочный
оттенок перкуторного тона, жесткое дыхание с удлиненным выдохом и
признаки дыхательной недостаточности 2 степени (периоральный цианоз,
беспокойство, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры).
Необходима госпитализация ребенка в специализированное пульмонологическое отделение, в отдельный бокс.
План обследования.
Клинический анализ крови для оценки активности воспалительного процесса
и реактивности организма; серологическое исследование (РНГА) для уточнения
этиологии заболевания; посев мокроты и слизи из зева на флору для
исключения бактериальной инфекции; рентгенография легких для исключения
пневмонии, ателектаза; исследование КОС для оценки степени нарушений
водно-солевого равновесия.
Лечение.
Режим постельный, с частой переменой положения тела (рекомендуется часто
брать ребенка на руки). Сон на боку. Частое проветривание для борьбы с
гипоксией. Соблюдение эпидрежима матерью и медперсоналом для
профилактики реинфекции.
Питание – естественное вскармливание с сохранением прежней частоты
кормлений, но с дополнительным введением жидкости (5% чай, изюмный
отвар).
Медикаментозная терапия:
Кислородотерапия,
гормональная терапия,внутривенное введение 2,4%
раствора
эуфиллина из расчета 12-14 мг/кг в сут, для купирования
бронхиальной обструкции;
антигистаминные препараты; муколитические
средства;вибрационный массаж; витамины групп С, Е, В; иммуноглобулины
по 0,2 мг/кг, через день, для создания пассивного иммунитета.
90
91
Задача № 6.
Диагноз: ОРВИ (острый ринофарингит), предположительно гриппозной
этиологии, тяжелое течение.
Обструктивный синдром, ДН 2 степени.
Рахит 1 степени тяжести, острое течение, период разгара.
Диагноз ОРВИ установлен на основании острого начала заболевания, возникшего после контакта с матерью, больной ОРВИ, признаков ринофаринофарингита. Эпидемический характер заболевания, преобладание общих симптомов
и выраженность интоксикации позволяют предположить гриппозную этиологию заболевания.
ОРВИ у ребенка первых месяцев жизни часто протекает в тяжелой форме с
поражением бронхов и развитием БОС (выраженная одышка, коробочный
оттенок перкуторного тона, жесткое дыхание с удлиненным выдохом).
Рахит 1 степени диагностирован на основании деформации затылка, гипотонии; острое течение – на основании раннего возраста, преобладание симптомов
остеомаляции (скошенность затылка). На период разгара указывают
потливость, мышечная гипотония.
Показано лечение в условиях специализированного пульмонологического
отделения. Медикаментозная терапия должна быть направлена на устранение
гипоксии, купирование БОС, проявлений ДН на фоне лечения ОРВИ. При
подтверждении диагноза ателектаза требуется введение сурфактанта,
электрофорез с платифиллином, ЛФК, массаж. Ребенок нуждается в назначении
иммунотерапии, комплекса витаминов, в том числе витамина D.
План дополнительного обследования: клинический анализ крови для оценки
активности воспалительных реакций и реактивности организма, посев мокроты
с определением чувствительности к антибиотикам, биохимический анализ
крови (белок, фракции, кальций, фосфор, щелочная фосфатаза) для оценки
остроты
воспаления
и
метаболических
нарушений;
контрольная
рентгенография легких с учетом клиники и эффекта от проводимой терапии.
Задача № 7.
Наиболее вероятной причиной явялется асирация инородного тела:
правостороннее поражение и рецидивы воспаления. Для врожденной патологии
и муковисцидоза более типично отставание в физическом развитии, наличие
деформации грудной клетки. Вопрос решает анамнез (указание на эпизод
аспирации), рентгенограмма (разница в аэрации легких или тень ателектаза) и
бронхоскопия.
Задача № 8.
Наиболее вероятно наличие у ребенка иммунодефицитного состояния. Для
муковисцидоза характерно сочетание подобного респираторного синдрома с
кишечным, врожденные пороки развития легких обычно не сопровождаются
отитами и синуситами, а синдром первичной цилиарной дискинезии чаще всего
сочетается с обратным расположением внутренних органов. Исследование
иммуноглобулинов крови позволяет подтвердить диагноз иммунодефицита, в
случае отрицательного ответа следует перейти к определению электролитов
91
92
пота (муковисцидоз?), проведению сахариновой пробы или исследованию
подвижности ресничек (цилиарная дискинезия без обратного расположения
внутренних органов) или бронхографическому исследованию (порок развития
бронхов).
Задача № 9.
Наиболее вероятный диагноз – альвеолит, возникший в сельской местности
при контакте с органическим материалом (прелое сено, перья, помет птиц и
т.д.), острый фебрильный период которого был принят за пневмонию. Диагноз
подтверждает выявление на рентгенограмме мягких «облаковидных» теней в
раннем периоде и признаков фиброза – в позднем. Исследование ФВД чаще
выявляет рестриктивные нарушения вентиляции – резкое (до 30 – 50 %
должной) снижение ЖЕЛ, гипоксемиию, снижение диффузионной способности
легких.
Задача № 10.
Наиболее вероятный диагноз – бронхиальная астма. Для заболевания
характерны повтрные эпизоды обструктивного синдрома, возникающие
вследствие провоцирующего воздействия различных факторов (вирусная
инфекция, физическое и эмоциональное напряжение и т.д.). Диагноз
подтверждается исследованием ФВД и иммунологическим исследованием
(определение IgE, кожные аллергологические тесты).
Задача № 11.
При уровне хлоридов пота более 60 ммоль\л сомнений в диагнозе
муковисцидоза быть не должно, но в редких случаях иммунодефицита
(клеточного) респираторные нарушения могут сочетаться с кишечными. При
слабой выраженности респираторных изменений следует иметь в виду
целиакию.
Задача № 12.
Если при аускультации отсутствуют признаки обструкции, т.е. нет
удлинения выдоха, свистящих хрипов, а клокочущий звук проходит после
кашля, активное вмешательство не показано: этот феномен обусловлен
снижением кашлевого рефлекса после бронхита. Родителей следует обучить
методам стимуляции кашля; для снижения секреции в бронхах возможно
использовать антигистаминный препарат.
92
93
ПРИЛОЖЕНИЕ
Приложение 1. МКБ-X
Класс Х. Болезни органов дыхания (J 00 – J 99)
ПНЕВМОНИИ
J. 12 Вирусная пневмония
J.12.0 Аденовирусная пневмония
J.12.1 Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом
J.12.2 Пневмония, вызванная вирусом парагриппа
J.12.8,9 Другая вирусная пневмония
J. 13 Пневмония, вызванная STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
J. 14 Пневмония, вызванная HAEMOPHILUS INFLUENZAE
J. 15.0 Пневмония, вызванная KLEBSIELLA PNEUMONIAE
J. 15.1 Пневмония, вызванная PSEUDOMONAS
J. 15.2 Пневмония, вызванная стафилококком
J. 15.3 Пневмония, вызванная другими стрептококкам группы В
J. 15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками
J. 15.5 Пневмония, вызванная ESCHERIHIA COLI
J. 15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными
бактериями
J. 15.7 Пневмония, вызванная MYCOPLASMA PNEUMONIAE
J. 15.8,9 Другие бактериальные пневмонии
J. 16. 0 Пневмония, вызванная хламидиями
J. 16.8
Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными
агентами
J. 17.2 Пневмония при микозах
J. 17.3 Пневмония при паразитарных болезнях
J. 18 Пневмония без уточнения возбудителя
ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА
J. 41.0 Простой хронический бронхит
J. 41.1 Слизисто-гнойный хронический бронхит
J. 41.8 Смешанный, простой и слизисто – гнойный хронический бронхит
J. 42. Хронический бронхит неуточненный
ВАРИАНТЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
J. 45 Астма
J. 45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента
J. 45.1 Неаллергическая астма
J. 45.8 Смешанная астма
J. 45.9 Астма неуточненная
J. 46 Астматический статус (STATUS ASTMATICUS)
------------------------------------------------------J. 84.0 Легочный альвеолярный протеиноз
93
94
J. 84.1 Синдром ХАММАНА – РИЧА
J. 93.0-93.1 Спонтанный пневмоторакс
БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ, ВЫЗВАННЫЕ ВНЕШНИМИ АГЕНТАМИ
J. 67
Гиперсенситивный пневмонит, вызванный органической пылью
(включены: аллергический альвеолит и пневмонит, вызванный вдыханием
органической пыли и частиц грибов, актиномицетов или частиц другого
происхождения)
J. 67.0 Легкое фермера
Багассоз
Легкое птицевода
Субероз
Легкое работающего с солодом
Легкое работающего с грибами
Легкое работающего с корой клена
J.67.7 легкое работающего с кондиционерами и увлажнителями.
J.67.8 Гиперсенситивный пневмонит, вызванный другой органической пылью
Легкое мойщика сыра
Легкое кофемола
Легкое меховщика
J.67.9 Гиперсенситивный пневмонит, вызванный неуточненной органической
пылью
КЛАСС III. БОЛЕЗНИ КРОВИ, КРОВЕТВОРНЫХ ОРГАНОВ И
ОТДЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ, ВОВЛЕКАЮЩИЕ ИММУННЫЙ МЕХАНИЗМ
(D50-D89)
D 80-89 Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (первичные
иммунодефицитные состояния, включающие различные формы гуморальных и
клеточных поражений)
КЛАСС IV. БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ, РАССТРОЙСТВА
ПИТАНИЯ И НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ (Е00-Е-90)
Е 84.0 Кистозный фиброз с легочными проявлениями (муковисцидоз)
КЛАСС IX.БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ (I00- I99)
I 27.0 Первичная легочная гипертензия
I 78.0 Наследственная геморрагическая телеангиэктазия- болезнь РандюОслера-Вебера
КЛАСС
XIII.
БОЛЕЗНИ
КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ
СИСТЕМЫ
СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ (М00-М99)
М 30.1 Полиартериит с поражением легких: Чарджа-Стросса аллергический
гранулематозный ангиит
М 31 Гиперчувствительный ангиит – синдром Гудпасчера
И
94
95
М 31.3 Гранулематоз Вегенера – некротизирующий респираторный
гранулематоз
М 32.1 Системная красная волчанка с поражением легких
КЛАСС XVI. ОТДЕЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ
ПЕРИНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ (Р00-Р96)
Р22 Дыхательное расстройство у новорожденного (дистресс)
Р22.0 Синдром дыхательного расстройства у новорожденного – болезнь
гиалиновых мембран
Р22.8,9 Другие дыхательные расстройства у новорожденного
Р23. Врожденная пневмония
Р23.0 Вирусная врожденная пневмония
Р23.1 Врожденная пневмония, вызванная хламидиями
Р23.2. Врожденная пневмония, вызванная стафилококком
Р23.3 Врожденная пневмония, вызванная стрептококком группы В
Р23.4 Врожденная пневмония, вызванная кишечной палочкой
Р23.5 Врожденная пневмония, вызванная PSEUDOMONAS
Р23.6-9 Врожденная пневмония, вызванная другими агентами
Р25 (25.0-25.8) Интерстициальная эмфизема и родственные состояния,
возникшие в перинатальном периоде
Р27 Хронические болезни органов дыхания, развившиеся в перинатальном
периоде
Р27.0 Синдром Вильсона-Микити
Р27.1 Бронхолегочная дисплазия, возникшая в перинатальном периоде
В
КЛАСС XVII. ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ (ПОРОКИ РАЗВИТИЯ),
ДЕФОРМАЦИИ И ХРОМОСОМНЫЕ НАРУШЕНИЯ (Q00-Q99)
Q 25 Врожденные аномалии (пороки развития) крупных сосудов
Q 25.5 Атрезия легочной артерии
Q 25.6 Стеноз легочной артерии
Q 25.7 Другие аномалии легочной артерии
Q 26.8 Другие врожденные аномалии крупных вен
Синдром кривой турецкой сабли
Q 32 Врожденные аномалии (пороки развития) трахеи и бронхов
Q 32.0 Врожденная трахеомаляция
Q 32.1 Другие пороки развития трахеи
Q 32.2 Врожденная бронхомаляция
Q 32.3 Врожденный стеноз бронхов
Q 32.4 Другие врожденные аномалии бронхов ( отсутствие, агенезия, атрезия,
дивертикул)
Q 33 Врожденные аномалии (пороки развития) легкого
Q 33.0 Врожденная киста легкого:
- Врожденное (ая)
- Ячеистое легкое
- Болезнь легкого: кистозная, поликистозная
95
96
Q 33.1 Добавочная доля легкого
Q 33.2 Секвестрация легкого
Q 33.3 Агенезия легкого
Q 33.4 Врожденная бронхоэктазия
Q 33.6 Гипоплазия и дисплазия легкого
Q 33.9 Врожденная аномалия легкого неуточненная
------------------------------------------------------------------------------Q 79.6 Синдром ЭЛЕРСА-ДАНЛОСА
Q 89.3 SITUS INVERSUS
Приложение 2. Интернет - педиатру
В данном приложении представлены интернет - адреса и характеристики
сайтов (Ю.Л.Мизерницкий,2004), информация на которых может представлять
интерес для педиатров. Это информационные сайты лечебных, научных,
образовательных медицинских учреждений, библиотек, общепедиатрических и
специальных медицинских журналов и т.д.
http://www.pedklin.ru-Московский НИИ педиатрии и детской хирургии
http://www.mosmed.ru/pulmo- Научно-практическое общество врачейпульмонологов, говорящих на русском языке
http://www.rusmedserv.com-Русский медицинский сервер
http://www.medi.ru – Информация о лекарствах
http://www.rlsnet.ru – Энциклопедия лекарств
http://www.pharmweb.net – Фармацевтический сервер
http://www. Medlux.ru/index.html –Медицина для Вас
http://www.allergy/ru – Сайт Аллергология
http://www.imm.da.ru –Сайт Иммунология
http://www.antibiotic.ru –Антибиотикотерапия
http://www.scsml.rssi.ru –Российская государственная центральная научная
медицинская библиотека
urnals/00408/index.htm- Lung
http://www.nlm.nih/dov/PubMed-Национальная библиотека США
http://www.mmm.spb.ru/Allergology-Журнал “Аллергология”
http://www.rmj.net-Русский медицинский журнал
http://www.iaci.ru-Журнал “Иммунопатология, аллергология, инфектология”
http://www.pulmonology.ru-Журнал “Пульмонология”
http://www.mediasphera.aha.ru/pediatr/ped-mn.htm- Журнал “ Рос.вестник
перинатологии и педиатрии”
Доступ к русским и зарубежным ресурсам Интернет предоставляют также
специальные поисковые системы (Rambler, Yahoo, Yandex, Lycos, Alta Vista,
Hot Bot и т.д.). Информацию о ряде других отечественных журналов можно
найти на сайте www.medi.ru
96
97
Список основной литературы
1. Аксенова В.А.Современные клинические проявления внутригрудного
туберкулеза у детей //Пульмонология,2002.-№1.-с.34-38.
2. Барроуз З.Б.Хронические обструктивные заболевания дыхательных путей. В
кн. «Руководство по медицине».-.М.,Изд-во «Мир»,1997.-стр.450-455.
3. Белоусов Ю.Б,Омельяновский В.В.Клиническая фармакология болезней
органов дыхания.-М., Универсум Паблишинг,1996.
4. Богданова А.В. Бронхолегочная дисплазия //Пульмонология,2002.-№1.
5. Болезни детей раннего возраста:Рук-во для врачей.-М,:Медпресс-информ,
2002.-с.166-180.
6. Бронхиальная астма/ Под ред.Чучалина А.Г.-М., «Агар».-1997.
7. Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика. Научнопрактическая программа. –М.,2004.- 46 с.
8. Бронхиты у детей/Под ред. В.К.Таточенко. – М. – 2004.- 90с.
9. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика/ Под ред
А.М.Вейна.-М.: Медицинское информационное агенство,1998.
10.Геппе Н.А. Небулайзерная терапия при бронхиальной астме у детей
//Пульмонология.-1999.-№ 2.-с.42-48.
11.Жилин Ю.Н. Ингаляционная аэрозольтерапия на дому.- Москва,2003.-80с
12.Захаров П.П. Клинико-функциональные особенности и исходы различных
форм хронических воспалительных заболеваний легких у детей.- Автореф.
Дисс.канд.мед.-М.,2002.- 36 с.
13.Змушко Е.И.,Белозеров Е.С.Медикаментозные осложнения.- СПб: Питер,
2001.-448 с.
14.Каганов С.Ю.Хроническая обструктивная патология легких как проблема
пульмонологии детского возраста. В кн. «Хронические обструктивные
болезни легких».- М.,Изд-во «Бином»,2001.-стр.479-500.
15.Каганов С.Ю., Дрожжев М.Е. Современные подходы к лечению приступов
бронхиальной астмы у детей. В кн. «Ребенок и лекарство».-М.,Изд-во
«Оверлей»,2001.- стр.244-252.
16.Каганов С.Ю., Дрожжев М.Е. Бронхоспазмолитические препараты для
небулайзерной терапии у детей. В кн. «Ребенок и лекарство».-М.,Изд-во
«Оверлей»,2001.- стр.252-253.
17.Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей/
Рос.вестн.перинат.и пед.,1996.-№2, стр.52-56.
18.Линденбратен Л.Д. Лучевые методы диагностики легких. В кн.: Болезни
органов дыхания (под ред. Чазова Е.И.,Палеева Н.Р.).- М.,2000.-с .107-108.
19.Майкл.А.Гриппи.Патофизиология легких.-М.,Изд-во «Бином».-1997.-327 с.
20.Мизерницкий Ю.Л. Отхаркивающие и муколитические средства в практике
детского пульмонолога//В сб."Пульмонология детского возраста. Под ред.
Ю.Л.Мизерницкого и А.Д.Царегородцева.- Вып.2, М.,2002.-с.50-56.
97
98
21.Нестеренко З.В. Врожденная дисплазия соединительной ткани и
обструктивные бронхиты у детей.- М.,1999.Автореф.дис.докт.мед.наук.-38 с.
22.Огородникова
Л.М. Системы ингаляционной доставки препаратов в
дыхательные пути //Пульмонология.-1999.-№ 1 .-с.84-87.
23.Практическая пульмонология детского возраста\ Под ред В.К.Таточенко.М.,2001.
24.Пульмонология детского возраста: проблемы и решения/Под ред.
Ю.Л.Мизерницкого и А.Д.Царегородцева.- Выпуск 2.,М.,2002.-204 с.
25.Савельев Б.П.,Ширяева И.С. Функциональные параметры системы дыхания
у детей и подростков.- М.,Медицина.-2001.-232с.
26.Саниев
М.А.
Клинико-социальные
особенности
формирования
инфицирования
детей
микобактериями
туберкулеза.Автореф.дисс.канд.мед.-М.,2003.- 23 с.
27.Саркисов Д.С.,Пальцев М.А.,Хитров Н.К. Общая патология человека:
Учебник. - М.:Медицина,1995.-272 с.
28.Спичак Т.В. Хронический бронхиолит с облитерацией в детском возрасте.М.,1993.Автореф. дис. докт. мед. наук.-41 стр.
29.Споров О.А. Рентгенопульмонология детского возраста;- М.:»РИУМДК».2001.- стр.30-89.
30.Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник.М.:АстраФармСервис,2001.-1536 с.
31.Страчунский Л.С.,Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия:
Рук-во для врачей.-М.:Боргес,2002.-436 с.
32.Учайкин В.Ф.,Степанов А.Н. Патогенез секреторных нарушений при
респираторных заболеваниях у детей и их коррекция.- Педиатрия,
спецвыпуск, 2001.- стр.78 – 83.
33.Царькова С.А. Клиника и адаптационно-компенсаторные иммунные реакции
при бронхообструктивных заболеваниях
у детей.-Автореф.дисс.докт.Екатеринбург,2001.-62 с.
34.Цыбулькин Э.К. Неотложная педиатрия в алгоритмах,1998.
35.Чучалин А.Г. Бронхиальная астма и астмоподобные состояния.Русс.мед.журнал., т.10, № 5, 2002.- стр. 232-235.
36.Шахов Б.Е., Колпащиков И.Е. Особенности нормальной рентгенологической
картины органов грудной полости у детей. Метод.рекомендации.
Н.Новгород: Изд-во Нижегородской гос. мед. академии,2002-36 с.
37.Шведов Г.И. Побочное действие лекарственных средств при терапии
больных с бронхолегочными заболеваниями.Научн. доклад на соиск.учен.
степ. Канд.мед.наук.- Воронеж,2001.-90 стр.
38.Шмурун Р.И. Об ошибках поликлинической и клинической диагностики с
точки зрения практического врача-патологоанатома//Клин.мед.-1995,№5.с.79-81.
39.Ярилин Л.А. Основы иммунологии. - М.:Медицина,1999.-720 с.
40.Global strategy for Astma, Management and Prevention. National Institute of
Health, National Heart, Lung and Blood Institute.- Revised 2002.
98
99
41.Fayon M., Lamireau T., Sarlangue J.Acute severe astma in children.
Epidemiological< physiological and clinical aspects // Arch.Pediatr.-1999, 6
(Suppl 1),-76S -82S.
42.Muers M.F. Overview of nebuliser treatment//Thorax.-1997.-Vol.52.-Suppl.2.-P.
S25-S30.
43.Nahmias A., De Sousa, Freiji R., Lee F. Old and newer challenges of tuberculosis
in children. Pediatr.Pulmonol., - 1995.- 19 (Suppl. 11): 28-29.
44.Veeraraghavan
S.,
Sharma
O.
Diagnostic
pitfalls
ih
astma
//Chest,1997:111(4):1126-1128.
Отпечатано в типографии ИАЗ – филиал ОАО «Корпорация «Иркут».
664020 г.Иркутск, ул.Новаторов,3; тел. 56-67-53. Заказ № 1026.
Тираж 100 экз. Печать трафаретная. Усл.-печ. листков – 5,76.
Формат 60х84 1/16.
99