Осложнения сахарного диабета - Иркутский государственный

Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Иркутский государственный медицинский университет
министерства здравоохранения и социального развития
ХАМНУЕВА Л.Ю., АНДРЕЕВА Л.С., ШАГУН О.В.
Осложнения сахарного диабета: патогенез,
классификация, клиника, диагностика, лечение,
профилактика.
Учебное пособие
Иркутск, 2010
Хамнуева Л.Ю., д.м.н., заведующая кафедрой эндокринологии и клинической
фармакологии ИГМУ
Андреева Л.С., к.м.н., ассистент кафедры эндокринологии и клинической фармакологии ИГМУ
Шагун О.В., к.м.н., ассистент кафедры эндокринологии и клинической
фармакологии ИГМУ
Рецензенты:
Заведующая кафедрой госпитальной терапии ИГМУ д.м.н. Орлова Г.М.
Заведующая кафедрой факультетской терапии ИГМУ д.м.н. Козлова Н.М.
Пособие «Осложнения сахарного диабета: патогенез, классификация,
клиника, диагностика, лечение, профилактика» предназначено для
работы студентов старших курсов медицинских ВУЗов. В настоящем
пособии представлены современные взгляды на эпидемиологию,
этиологию, патогенез поздних осложнений сахарного диабета, обобщены современные подходы к диагностике и лечению хронических
осложнений сахарного диабета с учетом как международных рекомендаций, так и рекомендаций, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации.
Издание 2-ое, переработанное и дополненное.
Рекомендовано ЦКМС ИГМУ в качестве учебного пособия для студентов
медицинских вузов (протокол № 2 от 10 ноября 2005г.)
© Л.Ю. Хамнуева, Л.С. Андреева, О.В. Шагун, 2010
© Иркутский государственный
медицинский университет 2010
2
Учебная цель: научить студентов способам клинической диагностики и лечения хронических осложнений СД – микро- и макроангиопатий, периферической и автономной нейропатии, остеоартропатии, синдрома диабетической стопы, а также подчеркнуть значимость ранней диагностики и профилактики осложнений СД .
Студент должен знать:
1. Сосудистые поражения как проявления сахарного диабета.
2. Роль сорбитолового пути обмена глюкозы в развитии поражений сосудов и
нервов.
3. Изменения в обмене углеводов, белков, липидов, иммунолгические нарушения в патогенезе ангиопатий.
4. Роль гликопротеинов базальных мембран в развитии диабетической ретинои нефропатии.
5. Классификацию стадий диабетической нефропатии, клиническую и лабораторную диагностику на каждой стадии нефропатии, лечение на каждой стадии.
6. Классификацию стадий диабетической ретинопатии, картину глазного дна
на каждой стадии, тактику лечения на каждой стадии.
7. Классификацию диабетической нейропатии, клинические проявления, основные подходы к лечению.
8. Механизмы формирования, клинические проявления, диагностику синдрома
диабетической стопы. Основные направления в лечении синдрома диабетической стопы.
9. Основные мероприятия по профилактике поздних осложнений СД.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Студент должен уметь:
При сборе анамнеза научиться выявлять симптомы, позволяющие заподозрить у больного наличие осложнений сахарного диабета.
Трактовать данные офтальмоскопии, анализов мочи, состояния азотовыделительной функции почек, почечного кровотока, канальцевой секреции и
реабсорбции, гликемического профиля, гликированного гемоглобина, Спептида.
Научиться определять степень тяжести СД.
Проводить коррекцию лечения с учетом имеющихся осложнений СД.
Определить наличие и тип нейропатии при клиническом обследовании пациентов, назначить адекватное типу нейропатии лечение.
Диагносцировать синдром диабетической стопы, назначить лечение.
Иметь представления об экспертизе трудоспособности больного с наличием
осложнений сахарного диабета
3
Вопросы для самоконтроля.
1. Критерии степени тяжести СД.
2. Значение стойкой компенсации СД и метаболического контроля в профилактике и обратном развитии сосудистых нарушений.
3. Роль сорбитолового пути обмена глюкозы в развитии поражения сосудов
и нервов.
4. Роль гипогликемии в развитии диабетической энцефалопатии.
5. Классификация нефропатии, принципы диагностики и лечения.
6. Классификация ретинопатии, принципы диагностики и лечения.
7. Классификация нейропатии, принципы диагностики и лечения.
8. Классификация синдрома диабетической стопы, принципы диагностики и
лечения.
9. Профилактика и диспансерное наблюдение больных СД, экспертиза трудоспособности.
4
ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ СД.
Социальная значимость сахарного диабета (СД) состоит в том, что он
приводит к ранней инвалидизации и летальности, которая обусловлена наличием поздних сосудистых осложнений диабета. У больных СД наиболее велик
риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Более 40% всех ампутаций
нижних конечностей (не обусловленных травмой) проводится в связи с синдромом диабетической стопы и гангреной нижних конечностей. Дистальная
полинейропатия и автономная нейропатия являются причиной низкого качества
жизни, нарушения трудоспособности и инвалидизации у большого количества
больных СД.
К поздним осложнениям СД относят:
1. микроангиопатии - поражение капилляров, артериол и венул, клиническим
проявлением которых является ретинопатия, нефропатия, а также нейропатия,
где значительное место отводится первичному поражению сосудов, участвующих в кровоснабжении периферических отделов нервной системы.
2. макроангиопатии - поражение сосудов крупного и среднего калибра, приводящее к инфаркту миокарда, инсульту, синдрому диабетической стопы и гангрене нижних конечностей.
3. нейропатия.
4. остеоартропатия.
Патогенез. Патогенез ангиопатий многофакторный. Считается, что в
патогенезе ангиопатий участвуют два основных фактора:
- внутренний фактор - генетическая предрасположенность, т.е. наследование
ангиопатий (вероятнее всего, имеется полигенный тип передачи).
- внешние факторы – для реализации генетической предрасположенности к
развитию ангиопатий необходимо участие внешних факторов, в роли которых
выступают в первую очередь гипергликемия и связанный с ней каскад метаболических, гормональных, реологических и других нарушений. Без участия последних факторов невозможна реализация генетической предрасположенности
к ангиопатии. Несмотря на значительные общие механизмы патогенеза макрои микроангиопатий при сахарном диабете, клинические и патоморфологические характеристики этих поражений различны.
Диабетические микроангиопатий (ДМ) – это комплекс патологических
изменений в сосудах микроциркуляции и перимикроваскулярных зонах,
развивающихся при сахарном диабете и других нарушениях толерантности к
глюкозе. При ДМ затронуты все звенья цепи микроциркуляции: артериолы,
капилляры, венулы, межмикрососудистые анастомозы. Патологические изме5
нения развиваются во всех элементах сосудистой стенки: эндотелии, базальной
и эластической мембранах, гладкомышечных клетках, волокнистых структурах,
перицитах и адвентиции.
Поражение эндотелия и базальной мембраны микрососудов. Важным
фактором поражения эндотелиальных клеток при сахарном диабете в условиях
гипергликемии является усиление сорбитолового пути метаболизма глюкозы.
Активация альдозоредуктазы с последующим накоплением сорбитола в эндотелиальных клетках приводит к осмотическому отеку и разрушению последних,
вплоть до развития гиперосмолярных «взрывов» клеток.
В норме в ответ на повреждение эндотелиальных клеток происходит их
регенерация т.к. эндотелиальные клетки, а также перициты и гладкомышечные
клетки продуцируют большое количество веществ, стимулирующих
репаративные процессы в сосудах (факторы роста фибробластов и
тромбоцитов, эндотелиальный ростовой фактор, ангиопоэтины и др.). При
сахарном диабете восстановление поврежденного эндотелия микрососудов
резко нарушается.
Известно, что эндотелиальные клетки продуцируют широкий спектр факторов, регулирующих систему гомеостаза. В условиях хронической
гипергликемии процесс гликозилирования захватывает белковые элементы
преимущественно
противосвертывающей
системы,
что
является
дополнительным
фактором
местного
тромбообразования.
Свободнорадикальные
процессы
и
гликозилирование
компонентов
эндотелиальных клеток приводят к снижению выработки в них
вазодилататоров, таких как NO и простациклин. Возникающий при этом спазм
артериол усугубляет гипоксию и, следовательно, свободно-радикальное повреждение эндотелиальных клеток.
Эритроциты, содержащие гликозилированный гемоглобин, обладают
измененным поверхностным s-потенциалом, что приводит к стазу,
агглютинации и сладжу эритроцитов. Финалом данных процессов является
микротромбоз, что создает местную циркуляторную и гемическую гипоксию,
активацию перекисного окисления липидов с повреждением цитоплазматических мембран эндотелиальных клеток.
Поражения БМ имеют сложный генез, состоящий из трех основных механизмов: метаболического, гипоксического, иммунокомплексного. В основе
метаболического повреждения БМ лежат процессы ферментативного и
неферментативного гликозилирования ее белков. При этом нарушаются
сетеподобная структура коллагена IV типа. При гипергликемии резко
6
нарушается синтез волокнистых структур и архитектоника БМ. Такое
изменение структуры последней не только нарушает, но и подавляет рост и
регенерацию нервных волокон, что включает нейропатический компонент ДМ.
Гипоксия, характерная для ДМ (рассмотрена выше), активирует перекисное
окисление липидов БМ, что также приводит к повышению ее проницаемости
для плазменных белков.
Значение иммунокомплексного повреждения БМ очевидно при
аутоиммунном сахарном диабете. На БМ микрососудов субэндотелиально или
на «оголенную» БМ осаждаются иммунные комплексы (ИК) различного
состава. В качестве антигенов (аутоантигенов) данные ИК содержат инсулин,
его предшественники и метаболиты; белки гладкомышечных волокон и
фибробластов; поверхностные и цитоплазматические антигены островковых
(особенно β) клеток поджелудочной железы; антигены других органов и тканей
(коры надпочечника, желудка и др.); иммуноглобулины G, а также многие
другие вещества, выполняющие функцию антигенов. Роль аутоантител в ИК
выполняют, как правило, иммуноглобулины A, M, G. Следует отметить, что
иммунное повреждение БМ, вероятно, осуществляется не только ИК, но и
аутоантителами. Регенерация поврежденной при сахарном диабете БМ резко
снижена и извращена за счет повреждения осуществляющих ее клеток (ЭК,
ГМК, перицитов) и нарушения мембраноклеточных и межклеточных
взаимодействий в микрососудах.
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ.
Эпидемиология. У больных СД 1 типа через 5-7 лет клинически определяемые симптомы ДР обнаруживают в 15-20% случаев, через 10 лет - в 50-60%,
а через 30 лет почти у всех больных. При СД 2-го типа в связи с поздней
диагностикой признаки ДР обнаруживают уже при постановке диагноза СД в
15-30% случаев, через 10 лет - в 50-70%, а через 30 лет - более чем у 90%
больных. Наиболее тяжелая стадия поражения сетчатки - пролиферативная
ретинопатия - наблюдается в 10-30% всех случаев СД.
Патогенез. Патогенетические механизмы ДР многообразны и изучены
далеко не полностью. Несомненно, все они прямо или опосредованно связаны с
гипергликемией. Гипергликемия особенно опасна для инсулиннезависимых тканей (в частности для сосудистого эндотелия и перицитов), для транспорта глюкозы в которые не требуется присутствия инсулина.
Повышенная концентрация глюкозы в клетках в присутствии фермента
альдозоредуктазы обусловливает развитие ее метаболизма по полиоловому
7
пути с образованием фруктозы и сорбитола. Накопление сорбитола приводит к
нарушению осмотического и электролитного баланса, отеку, нарушению структуры и функции клеток. Эндотелий ретинальных сосудов является главной
структурой в системе гематоофтальмического барьера, на местном уровне поддерживает гемоциркуляцию в соответствии с потребностями невральной сетчатки, регулирует активность тромбоцитов, предупреждает пристеночное отложение фибрина и образование внутрисосудистых тромбоцитарных и коагуляционных тромбов. Нарушение целости и функции эндотелия - важное звено в
патогенезе ДР. Полагают, что этот механизм играет существенную роль в гибели перицитов, нарушении функции капиллярного эндотелия и его частичной
утраты. Сосудистая стенка становится ―порозной‖, как сито. Через такую
измененную стенку из сосуда начинает просачиваться жидкая часть крови с
растворенной в ней белками, жирами и т.д. На стадии непролиферативной
диабетической ретинопатии на глазном дне видны изменения артериальных и
венозных сосудов, множественные мелкие внутрисетчаточные кровоизлияния,
участки нарушения кровоснабжения, зоны отека, где сетчатка утолщена за счет
накопленной жидкости и интраретинальных отложений белково - жировых
комплексов – “твердые экссудаты”. Так возникает отек сетчатки, она становится утолщенной, нарушаются связи между нервными клетками, часть клеток
сетчатки погибает.
Перициты укрепляют механическую структуру капилляра, участвуют в
ауторегуляции капиллярного кровотока. Потеря перицитов способствует
атонии капилляров и образованию микроаневризм.
Гибель части
эндотелиальных клеток сочетается с активной пролиферацией других,
утолщением базальной мембраны и образованием микротромбов. Сосудистое
русло
сетчатки
становится
неравномерным.
В
нем
сочетаются
неперфузируемые кровью зоны с участками расширенных капилляров и
венозных сосудов. В местах нарушенного кровообращения и питания сетчатки
возникают зоны ―инфарктов‖, в которых погибает часть нервных клеток. В
этих областях сетчатка уже не способна воспринимать световую информацию.
При осмотре глазного дна они выглядят как белесоватые фокусы, ―ватообразные‖ очаги или ―мягкие экссудаты‖.
Зоны гипоксии служат источниками пролиферативных факторов,
особенно васкулярного эндотелиального фактора роста (ВЭФР), которые
продуцируются эндотелием, клетками Мюллера и астроглией. Накопление
факторов роста служит причиной развития пролиферативных процессов с
возникновением не только новообразованных сосудов, но и фиброглиальных
8
тяжей и мембран, осложняющихся геморрагиями и тракционной отслойкой
сетчатки. Распространение факторов роста через стекловидное тело (СТ) в переднюю камеру глаза приводит к развитию рубеоза радужки и неоваскулярной
глаукомы.
Существенное влияние на развитие ДР оказывают особенности анатомии
сосудистой системы сетчатки, включающие в себя дихотомическое деление
каждой артериолы, концевой характер кровоснабжения ретинальных зон
(отсутствие анастомозов), плотное соединение эндотелиальных клеток.
Клиническое значение дихотомического деления артериолы заключается в том,
что при повышении сопротивления движения крови по одной ее ветви кровоток
перераспределяется в пользу другой ветви (феномен обкрадывания). Это способствует возникновению характерных для ДР фокальных ишемических фокусов в сочетании с зонами повышенной перфузии.
Классификация (E. Kohner и M. Porta). Различают три стадии ДР:
1. непролиферативная
2. препролиферативная,
3. пролиферативная.
В первой стадии наблюдаются расширение вен, ограниченное число
микроаневризм, единичные интраретинальные липидные фокусы («твердые
экссудаты») и микрогеморрагии («мягкие экссудаты»).
Рис.1 Непролиферативная диабетическая
ретинопатия.
―Ватообразные‖ очаги (―мягкие экссудаты‖)- зоны инфарктов сетчатки
Рис.2. Непролиферативная диабетическая ретинопатия.
Внутрисетчаточные кровоизлияния
9
В препролиферативной стадии все перечисленные выше симптомы количественно увеличиваются. Изменения вен характеризуются не только их расширением, но и неравномерностью калибра, иногда перетяжками, четкообразным
видом, извитостью, образованием петель. Очень резкие изменения венозных
сосудов указывают на появление глиальных перетяжек по их ходу. Кроме твердых экссудативных фокусов появляются мягкие очаги, вызванные острой фокальной ишемией в слое нервных волокон сетчатки. Увеличивается количество
геморрагий, которые могут быть не только интраретинальными, но и поверхностными, полосчатыми и даже преретинальными. При флюоресцентной ангиографии глазного дна обнаруживаются неперфузируемые кровью зоны сетчатки
и артериоловенулярные шунты, подтекание флюоресцеина из ретинальных сосудов и микроаневризм, редукция парамакулярных капилляров.
Пролиферативная ДР отличается появлением новообразованных сосудов
на диске зрительного нерва, около него или по ходу крупных ветвей ретинальных сосудов, образованием фиброглиальных пленок, тяжей. В тех случаях, где
нет задней витреальной отслойки, неоваскулярный процесс и глиоз могут
распространяться по гиалоидной мембране СТ.
Рис.3
Пролиферативная ретинопатия.
Рост новообразованных сосудов по ходу
темпоральных сосудов.
К последствиям пролиферативной ДР относятся преретинальные
геморрагии, гемофтальм, ретиношизис, тракционная отслойка сетчатки и
неоваскулярная глаукома. Серьезным осложнением ДР, которое может
возникнуть в любой ее стадии, является макулопатия, ведущая к снижению
центрального зрения. Макулопатия может быть обусловлена отеком,
отложениями липидного экссудата из парафовеолярных капилляров,
тракционным действием на сетчатку гиалоидной мембраны СТ,
эпиретинальной мембраны или выраженной редукцией капиллярной сети
(ишемическая макулопатия).
Непролиферативная диабетическая ретинопатия.
10





Расширение вен и каппилляров
Микроаневризмы
Кровоизлияния (преимущественно в парамакулярной зоне)
Отек сетчатки (в макулярной области или по ходу крупных сосудов)
Единичные экссудативные очаги (преимущественно в центральной части
глазного дна)
 Зрение не нарушено.
Препролиферативная диабетическая ретинопатия.
 Венозные аномалии (четкообразность, извитость, удвоение, петли, выраженные колебания калибра сосудов)
 Множественные ретинальные кровоизлияния
 Множественные экссудативные очаги (твердые и мягкие)
 Снижение остроты зрения ( изменения на глазном дне захватывают и макулярную область)
Пролиферативная диабетическая ретинопатия.
 Неоваскуляризация диска зрительного нерва и других отделов сетчатки, с
проникновением в стекловидное тело
 Рубеоз (новообразованные сосуды радужной оболочки)
 Повторные кровоизлияния в стекловидное тело, преретинальные кровоизлияния с образованием фиброзной ткани (витреоретинальные тяжи)
 Возможна тракционная отслойка сетчатки
 Снижение остроты зрения вплоть до слепоты.
Первичная и вторичная профилактика. Больные с выявленным СД
без клинических признаков ДР должны осматриваться офтальмологом каждые
1-3 года. После появления симптомов ДР сроки посещения офтальмолога
устанавливаются индивидуально, но не реже чем 1-2 раза в течение года.
Ухудшение зрения требует немедленного посещения окулиста. Большое значение придается обучению больного СД методам самоконтроля, правильной диете, физическим упражнениям, отказу от курения и алкогольных напитков,
уменьшению стрессовых нагрузок.
Основой профилактики и лечения ДР является оптимальная компенсация
углеводного обмена. При выраженной гипергликемии снижение
уровня
глюкозы крови следует проводить медленно, в течение нескольких недель во
избежание ухудшения не только самочувствия больного, но и состояния
сетчатки и даже возможного снижения зрения.
11
Хирургическое лечение .
Целью хирургических вмешательств при ДР служат профилактика и лечение тех ее осложнений, которые служат основными причинами снижения
зрения или слепоты.
Хирургические методы включают в себя
 фото- или криокоагуляцию сетчатки,
 витрэктомию,
 операции по поводу ретинальной отслойки и неоваскулярной глаукомы.
Используют три основных метода проведения лазерной фотокоагуляции:
1. Фокальная лазерная фотокоагуляция, которая заключается в нанесении
коагулятов в местах просвечивания флюоресцина при проведении ангиографии,
на участках локализации микроаневризм, мелких кровоизлияний, экссудатов.
2. Барьерная лазерная фотокоагуляция, которая заключается в нанесении мелких коагулятов парамакулярно в несколько рядов. Этот метод применяется при
непролиферативной диабетической ретинопатии в сочетании с отеком макулярной области.
3. Панретинальная лазерная фотокоагуляция (ПРФК), которая заключается в
нанесении коагулятов практически по всей площади сетчатки, исключая макулярную область. Данный метод применяется, в основном, при препролиферативной диабетической ретинопатии, характеризующейся наличием обширных
участков ишемии сетчатки с тенденцией к дальнейшему прогрессированию.
Рис.4
Состояние после панретинальной лазерной
фотокоагуляции .
В успешных случаях ПРФК приводит не только к приостановке
процессов неоваскуляризации и глиоза, но и к частичному или полному
исчезновению возникших ранее новообразованных сосудов. Частота
положительных исходов своевременно выполненной ПРФК достигает 80-90%.
Однако в части случаев необходимы добавочные лазерные вмешательства или
витрэктомия.
12
При помутнении прозрачных сред глаза, особенно при гемофтальме,
ПРФК
выполнить
невозможно.
В
таких
случаях
используют
трансконъюнктивальную или транссклеральную криокоагуляцию сетчатки. Эта
процедура ускоряет рассасывание геморрагий и останавливает или замедляет
прогрессирование пролиферативной ДР.
В наиболее тяжелых случаях пролиферативной ДР, осложнившейся
упорным гемофтальмом, образованием глиальных и фиброваскулярных мембран, тракционной макулопатией или отслойкой сетчатки, используют витрэктомию с удалением или сегментированием эпиретинальной и задней гиалоидной мембраны, фокальной или панретинальной эндолазерной фотокоагуляцией
и при необходимости газовой или силиконовой тампонадой.
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ.
Лидирующей причиной смертности больных СД 1 типа во всем мире является хроническая почечная недостаточность (ХПН) вследствие прогрессирования диабетической нефропатии (ДН).
Поражение почек при СД.
1. Специфические поражения почек (собственно диабетическая нефропатия): диффузный гломерулосклероз, узелковый гломерулосклероз (Киммельстила-Уилсона).
2. Неспецифические поражения почек
- Инфекционные: бактериурия, пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс
почки, папиллярный некроз.
- Сосудистые: атеросклеротический нефросклероз, гипертонический нефросклероз.
- Токсические: при введении контрастных веществ, злоупотребление ненаркотическими анальгетиками.
- Нейрогенные: атония мочевого пузыря.
- Иммуновоспалительные: гломерулонефрит, интерстициальный нефрит.
- Опухолевые: паранеопластические нефропатии.
- Мочекаменная болезнь.
Поражение почек при СД представлено широким спектром, в котором
наибольшее клиническое значение имеют диабетический гломерулосклероз,
пиелонефрит и инфекция мочевыводящих путей, атеросклеротический
нефросклероз, гипертонический нефросклероз. Эти изменения связаны в первую очередь с особенностями метаболических нарушений при СД с характер13
ными микро-макроангиопатиями, склонностью к инфекционным осложнениям
и повышенным риском сердечно-сосудистой патологии.
Особенности поражения почек при СД 2 типа могут быть обусловлены
морфологическими изменениями возрастного характера, такими как склероз
мелких почечных артерий и артериол (особенно эфферентных) с
гиперперфузией мозгового слоя и уменьшением корковой фракции, фиброз
интерстиция мозгового слоя, очаговый гломерулосклероз. Снижение
фильтрационной функции (более медленное, чем концентрационной
способности) связывают с уменьшением коркового кровотока (на 10% каждое
десятилетие) и прогрессированием гломерулосклероза так, что к 80 годам
общее количество клубочков уменьшается почти вдвое. Благоприятным фоном
помимо возрастных нарушений почечной гемодинамики служат снижение
иммунной реактивности, нарушение уродинамики (гипокинезия мочеточников,
мочевого пузыря, аденома предстательной железы), гипертоническая болезнь,
гиперлипидемия с установленным ―нефротоксическим‖ действием липидов.
Даже умеренно выраженные воздействия дисметаболизма, создаваемого СД,
могут декомпенсировать почку у лиц пожилого возраста.
При СД прослеживается зависимость частоты развития ДН от
длительности заболевания, тем не менее, течение и клинические проявления
ДН при СД 2 типа несколько отличаются от поражения почек при СД 1 типа.
Характерная для ранних стадий ДН у больных СД 1 типа гиперфильтрация, т.е. высокая скорость клубочковой фильтрации (более 140 мл/мин), не выявляется у больных СД 2 типа, что, вероятно, связано с выраженностью склеротических изменений в почечной ткани уже в дебюте заболевания у последних.
Микроальбуминурия у больных СД 1 типа является важнейшим предвестником
клинической стадии ДН, у больных СД 2 типа этот показатель в большей степени связан с развитием сердечно-сосудистой патологии (55-60% больных СД 2
типа с микроальбуминурией погибают от инфаркта миокарда или инсульта и
лишь 3-5% - от уремии).
Этиопатогенез.
Основу патоморфологических
изменений
при
диабетической нефропатии составляют клеточная пролиферация эндотелия и
утолщение базальной мембраны. С морфологической точки зрения различают
два основных вида поражений почечных клубочков при диабете – узелковый и
диффузный.
Чаще
наблюдается
диффузный
гломерулосклероз
(интракапиллярный), который прогрессирует довольно медленно и редко
приводит к ХПН. Морфологические изменения при этой форме имеются по
всей почке. Вторая форма, узелковая, наблюдается, как правило, уже с самого
14
начала заболевания диабетом (чаще СД 2 типа) и быстро прогрессирует с развитием диабетических гломерулокапиллярных микроаневризм, расположенных
на периферии или в центре клубочка, суживающих или полностью закупоривающих просвет капилляров.
Наряду с изменениям клубочковых капилляров наблюдаются поражения
артериол с утолщением интимы, с отложением в межкапиллярном пространстве
(мезангиум клубочков) липидов и белков, способствующих развитию
склеротических изменений, приводящих к окклюзии клубочков (увеличенный в
объеме мезангий начинает сдавливать сосудистую сеть клубочков), атрофии
почечных канальцев и нарушению фильтрационной функции почек. Поражения
касаются как приносящего, так и выносящего сосудов, что особенно характерно
для диабета.
В настоящее время доказана роль следующих 2 групп факторов, участвующих в развитии ДН, которые тесно переплетены и взаимосвязаны друг с
другом:

метаболические: гипергликемия, гиперлипидемия;

гемодинамические: внутриклубочковая гипертензия, артериальная гипертензия.
Гипергликемия является пусковым метаболическим фактором в развитии
диабетического поражения почек. В отсутствие гипергликемии изменения почечной ткани, характерные для СД, не выявляются. \
▪ неферментное гликозилирование белков почечных мембран, изменяющее их структуру и функцию;
▪ полиоловый путь обмена глюкозы, приводящий к накоплению в тканях
осмотически активного сорбитола;
▪ прямое токсическое воздействие глюкозы на ткань почек, приводящее к
активации фермента протеинкиназы С, повышающей проницаемость
почечных сосудов;
▪ активация окислительных реакций, способствующих образованию
большого количества свободных радикалов, обладающих цитотоксическим действием.
Гиперлипидемия — другой метаболический фактор прогрессирования
ДН, также приводящий к изменению структуры почечных мембран и
прогрессированию гломерулосклероза. Внутриклубочковая гипертензия
(высокое гидравлическое давление в капиллярах почечных клубочков) является
ведущим гемодинамическим фактором прогрессирования ДН. Установлено, что
причиной развития внутриклубочковой гипертензии является высокая
15
активность
почечной
ренин-ангиотензиновой
системы,
а
именно
гиперактивность ангиотензина II. Именно этот вазоактивный гормон играет
ключевую роль в нарушении внутрипочечной гемодинамики и развитии структурных изменений ткани почек при диабете. Артериальная гипертензия, возникая вторично вследствие диабетического поражения почек, становится самым
мощным фактором прогрессирования почечной патологии, по силе своего повреждающего воздействия во много раз превосходящим влияние метаболического фактора (гипергликемии и гиперлипидемии).
Классификация диабетической нефропатии.
В России в 2000 г. Минздрав РФ утвердил классификацию ДН, включающую три стадии развития этого осложнения.
 стадию микроальбуминурии
 стадию протеинурии с сохранной азотвыделительной функцией почек
 стадию хронической почечной недостаточности (ХПН)
В норме экскретируется не более 30 мг альбумина в сутки, что эквивалентно концентрации альбумина менее 20 мг/л в разовом анализе мочи. При появлении протеинурии экскреция альбумина с мочой превышает 300 мг/сутки. Поэтому диапазон микроальбуминурии составляет от 30 до 300 мг/сутки или от 20
до 200 мкг/мин.
При тщательном контроле гликемии и нормализации внутрипочечной гемодинамики и объема почек, что может быть достигнуто при длительном применении ингибиторов ангиотензинконвертирующего фермента, возможны стабилизация и замедление прогрессирования нефропатии. Появление же протеинурии указывает на значительный деструктивный процесс в почках, при котором около 50-75% клубочков уже склерозировано, а морфологические и функциональные изменения приняли необратимый характер. Показано, что с этого
времени (появление протеинурии) скорость клубочковой фильтрации прогрессивно снижается со скоростью 1 мл/мин в месяц или около 10 мл/мин в год, что
приводит к конечной стадии почечной недостаточности через 7-10 лет с момента появления протеинурии.
Неудовлетворенное результатами лечения диализом в США в 1995 г. американское нефрологическое сообщество учредило группу экспертов, обозначенную как Инициатива Качества Исходов Диализа (Dialysis Outcome Quality
Initiative, сокращенно DOQI), известную как ДОКИ. Перед группой была поставлена задача разработки практических рекомендаций по важнейшим аспектам лечения терминальной ХПН. В 2002 г. был опубликован новый раздел Рекомендаций ДОКИ, названный Рекомендациями по хроническим болезням по16
чек. Инициативная группа при этом была переименована в К/ДОКИ, что означает Инициатива Качества Исходов Болезней Почек (Kidney Disease Outcome
Quality Initiative).
Рекомендация K/DOQI гласит, что любая болезнь почек диагностируется
на основании симптоматики, характерной для почечного повреждения, и данных о функциональном состоянии почек. Очевидно, что далее следует выяснить и диагноз заболевания, оценить его тяжесть, выявить сопутствующую патологию и оценить риск развития как терминальной стадии ХПН, так и сердечно-сосудистой патологии. Заболевание почек рекомендуется считать хроническим, если его признаки прослеживаются в течение трех и более месяцев.
Общими критериями хронического заболевания почек являются
структурные или функциональные изменения, выявляемые по патологии
в анализах мочи и/или крови либо по данным морфологического или визуализирующего исследований. При наличии одного из указанных признаков
показатель СКФ диагностического значения не имеет. В то же время при снижении СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 следует диагностировать хроническое заболевание почек, даже если его другие признаки при этом отсутствуют.
Классификация стадий хронического заболевания почек.
СКФ*
Характеристика
Стадия
2
(мл/мин/1,73 м )
Повреждение почек с нормальной или повы1 стадия
≥ 90
шенной СКФ
Повреждение почек с начальным снижением
2 стадия
60-89
СКФ
3 стадия
30-59
Умеренное снижение СКФ
4 стадия
15-29
Выраженное снижение СКФ
< 15 (или лечение
5 стадия
Почечная недостаточность
диализом)
* СКФ рассчитанная по формулам Кокрофта-Голта или MDRD.
Показатель СКФ 90 мл/мин/1,73м2 принят авторами Рекомендаций
как нижняя граница нормы.
В Рекомендациях подчеркивается, что показатель СКФ является лучшим
общим показателем уровня функции почек, т.к. при хронических нефропатиях
снижение СКФ отражает уменьшение массы действующих нефронов, то
есть является показателем сохранности массы функционирующей почечной
паренхимы.
17
Методы оценки скорости клубочковой фильтрации
Одна из методологически наиболее корректных формул, полученная по
данным измерений, выполненных у 236 пациентов, была предложена в 1976 г.
Кокрофтом и Голтом. Согласно этой формуле КФ может быть рассчитана:
Для мужчин (норма 90-150 мл/мин):
1,23 х [(140 — возраст (годы)) х масса тела (кг)]
СКФ = ----------------------------------------------------------------креатинин крови (мкмоль/л)
Для женщин (норма 90-130 мл/мин):
1,05 х [(140 — возраст (годы)) х масса тела (кг)]
СКФ = ---------------------------------------------------------------креатинин крови (мкмоль/л)
В последние годы все большее признание получает уже упоминавшаяся
выше формула MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study), согласно которой:
СКФ = 6,09 × (креатинин сыворотки в ммоль/л)-0,999
× (возраст)-0,176 × 0,762 (для женщин)
× (мочевина сыворотки в ммоль/л)-0,17
× (альбумин сыворотки в г/л) 0,318.
В этой формуле при измерении уровня креатинина в крови в мг/дл и определении вместо мочевины азота мочевины величина коэффициента 6,09 заменяется на 170.
Последнее время увеличивается количество исследований, демонстрирующих, что сбор суточной мочи для измерения СКФ не более (а часто менее)
надежен, чем расчеты с использованием приведенных формул. Состояния, при
которых расчет СКФ по предлагаемым формулам ненадежен и может потребоваться ее измерение, включают:
1. крайние значения возраста и размеров тела;
2. тяжелую белково-энергетическую недостаточность или ожирение;
3. заболевания скелетных мыщц;
4. пара- или тетраплегию;
5. вегетарианскую диету;
6. быстро меняющуюся функцию почек;
7. состояния перед назначением препаратов с выраженным нефротоксическим эффектом.
18
Кроме того, расчет СКФ по формулам существенно менее надежен в 1 -2-й
стадиях нефропатий, когда возможны гиперфильтрация и гипертрофия действующих нефронов, что и поддерживает нормальный уровень суммарной КФ.
У детей рекомендуется оценивать КФ по формуле Шварца (1976):
СКФ (мл/мин) = 0,55 х рост/креатинин сыворотки крови
или по формуле Кунахана-Баррата (1976):
СКФ (мл/мин/1,73 м2) = 0,43 х рост/креатинин сыворотки.
Клинические проявления диабетической нефропатии.
Клинические проявления диабетической нефропатии находятся в большой зависимости от типа диабета. При СД 1 типа первым симптомом является
протеинурия, которая вначале редко превышает 1 г/л и не сопровождается
изменениями мочевого осадка, отеками и артериальной гипертензией. Почти
всегда уже в этой стадии наблюдаются изменения на глазном дне в виде
диабетической ретинопатии. В дальнейшем появляются другие симптомы,
которые постоянно нарастают: протеинурия доходит до 10 г/л, развивается
гипоальбуминурия, отеки и артериальная гипертензия. Часто при этом
наблюдаются признаки нейропатии (нарушение чувствительности, боли,
снижение сухожильных рефлексов). Все эти клинические явления
сопровождаются увеличением общего количества липидов, особенно
холестерина, в то время как уровень общего белка снижен (нефротический
синдром). Постепенно развиваются нарушения концентрационной и выделительной функций почек. На стадии ХПН могут значительно снижаться гликемия, глюкозурия и потребность в инсулине вследствие уменьшения скорости
деградации инсулина и его экскреции с мочой.
Кроме специфических изменений в почках, при сахарном диабете часто
наблюдаются их воспалительные заболевания. В моче таких больных
определяется бактериурия, которая протекает бессимптомно или с клинической
картиной пиелонефрита. Гнойный пиелонефрит у больных сахарным диабетом
встречается в виде апостематозного нефрита, абсцесса или карбункула почек.
Нередко присоединяется цистит. Этому способствует не только наличие
глюкозурии (среда для размножения микробов), но и автономная нейропатия,
приводящая к синдрому неполного освобождения мочевого пузыря. Инфекция
почек может вести к образованию абсцесса или карбункула почки, который
может протекать с клинической картиной холецистита, аппендицита,
панкреатита и т.д. Септический характер температурной кривой и
относительная резистентность к антибиотикотерапии, несмотря на отсутствие
19
типичного болевого синдрома (автономная нейропатия), являются
индикаторами возможного абсцесса или карбункула почки. Ультразвуковое
исследование в части случаев помогает установить правильный диагноз, а
оперативное лечение спасает жизнь больным. Помимо этого, при сахарном
диабете
встречается
гидронефроз,
обусловленный
―атоническим‖
(нейрогенным) мочевым пузырем.
Диагностика диабетической нефропатии. Наиболее ранним и достоверным методом диагностики ДН является тест на микроальбуминурию. Под
термином ―микроальбуминурия‖ понимают экскрецию альбумина с мочой в
низких количествах (от 30 до 300 мг/сут). Такое количество белка не определяется при традиционном рутинном исследовании мочи, в связи с чем, самая ранняя стадия ДН может быть не диагностирована. Но эта стадия является
единственно обратимой при своевременном назначении патогенетической
терапии.
АЛГОРИТМ СКРИНИНГА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ.
Тест на наличие протеинурии
нет
да
Ретест на наличие протеинурии
Тест на наличие
МАУ
нет
да
Ретест на наличие
МАУ (3 раза в
течение 6 месяцев)
да
нет
Ежегодный
скрининг на
наличие
МАУ
нет
ДН стадии
МАУ
да
Исследование уровней
креатинина и мочевины в
сыворотке крови
норма
повышен
ДН стадии
протеинурии
ДН
стадии
уремии
Лечение
Скрининг на МАУ необходимо проводить
20
у больных СД 1 типа:
- 1 раз в год спустя 5 лет от начала СД (при дебюте СД после пубертата);
- 1 раз в год с момента установления диагноза СД (при дебюте СД в период пубертата);
у больных СД 2 типа:
- 1 раз в год с момента установления диагноза СД.
Профилактика и лечение диабетической нефропатии в зависимости от
ее стадии.
При нормальной экскреции альбумина с мочой
1. Тщательная коррекция углеводного обмена:
Стадия микроальбуминурии.
1. Оптимальная компенсация углеводного обмена (НbА1с<7,0).
2. Назначение ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина
(АРА) в супрессорных дозах при нормальном АД и в среднетерапевтических
дозах при повышении АД более 130/80 мм рт.ст. – постоянно (противопоказаны
в период беременности);
Согласно рекомендациям ВОЗ (1999 г.) ингибиторы АПФ признаны препаратами первого ряда выбора для лечения ДН, т.к. способны нормализовать не
только системную, но и внутриклубочковую гипертензию, играющую важнейшую роль в прогрессировании диабетического поражения почек. Эти препараты, блокируя образование ангиотензина II, обеспечивают расширение выносящей (эфферентной) артериолы клубочков, тем самым существенно снижая
внутриклубочковое гидростатическое давление. Уникальные нефропротективные свойства АПФ-ингибиторов позволяют их использовать для лечения самой
ранней стадии ДН (стадии МАУ) даже при нормальном уровне системного АД.
У больных СД с артериальной гипертонией антипротеинурический эффект ингибиторов АПФ усиливается значимым снижением системного АД.
Сравнительно недавно на фармацевтическом рынке появилась новая группа препаратов - антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА). К ним относятся
кандесартан, лосартан, ирбесартан, валсартан и др.
3. Коррекция дислипидемии (если есть).
4. Гликозаминогликаны (Сулодексид).
5. Малобелковая диета: рекомендуется ограничивать потребление животного
белка до 1 г/кг массы тела.
Стадия протеинурии.
1. Оптимальная компенсация углеводного обмена (НbА1с<7,0).
21
2. Коррекция артериального давления (поддержание АД на уровне 130/80 мм
рт.ст.) с предпочтительным назначением ингибиторов АПФ или АРА постоянно (противопоказаны в период беременности).
3. Гликозаминогликаны (Сулодексид).
4. Коррекция дислипидемии (если есть) - постоянно.
5. Малобелковая диета: рекомендуется ограничивать потребление животного
белка в диете до 0,8 г на 1 кг массы тела.
6. избегать применения нефротоксичных средств (контрасты, антибиотики,
НПВП).
Стадия уремии (ХПН)
А. Консервативная стадия:
1. Оптимальная компенсация углеводного обмена (НbА1с<7,0).
У больных СД 1 типа при прогрессировании ХПН суточная потребность в
инсулине резко снижается (вследствие угнетения активности почечной инсулиназы, метаболизирующей инсулин). В связи с этим возрастает частота гипогликемических состояний, что требует снижения дозы инсулина; Больных СД 2
типа, получающих терапию пероральными сахароснижающими средствами,
при развитии ХПН рекомендуется переводить на инсулинотерапию, поскольку
большинство этих препаратов метаболизируется и выводится почками.
2. Поддержание АД на уровне 130/80 мм рт.ст. препараты первого ряда ингибиторы АПФ или АРА постоянно (при уровне креатинина сыворотки
крови более 300 мкмоль/л - осторожно). Рекомендуется комбинированная
антигипертензивная терапия.
3. Коррекция дислипидемии (если есть) - постоянно.
4. Лечение почечной анемии - Эритропоэтин при подтвержденной Нb менее 110 г/л.
5. Коррекция гиперкалиемии.
6. Энтеросорбция.
7. Малобелковая диета: рекомендуется ограничивать потребление животного белка в диете до 0,5 г на 1 кг массы тела.
Сахароснижающие препараты, допустимые к применению у больных с
диабетической нефропатией на стадии протеинурии и начальной стадией ХПН
(креатинин сыворотки крови — до 250 мкмоль/л):
− гликвидон (Глюренорм);
− гликлазид (Диабетон, Диабетон MB);
− репаглинид ( Новонорм);
− акарбоза (Глюкобай)
22
− инсулины.
Б. Терминальная стадия:
− Гемодиализ.
− Перитонеальный диализ.
− Трансплантация почки.
Показания к началу заместительной почечной терапии у больных СД.
У больных СД в связи с более тяжелым соматическим состоянием (вследствие наличия микро- и макрососудистых осложнений, диабетической нейропатии, хронической инфекции мочевыводящих путей) показания к началу диализной терапии возникают гораздо раньше, чем у больных без СД.
Показания к началу диализной терапии

СКФ < 15 мл/мин.

К+ сыворотки > 6.5 мэкв/л.

тяжелая гипергидратации с риском развития отека легких.

нарастание белково-энергетической недостаточности.
Еще до наступления терминальной стадии ХПН необходимо выбрать метод заместительной почечной терапии (ГД или ПД), который будет применен в
дальнейшем конкретному больному. Существуют абсолютные и относительные
показания и противопоказания для того или иного вида диализа. Среди абсолютных противопоказаний для ГД - на первом месте стоит отсутствие возможности формирования безопасного постоянного сосудистого доступа. Для перитонеального диализа абсолютным противопоказанием является наличие активных воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта или тяжелая
ишемическая болезнь кишечника. Во всех остальных случаях выбор вида диализной терапии должен быть индивидуальным.
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ.
Среди поздних осложнений сахарного диабета нейропатия занимает особое место. Первые клинические признаки нейропатии могут иметь место уже на
ранних стадиях развития заболевания и, как правило, сопровождаются субъективной симптоматикой, значительно влияющей на качество жизни больных
(например, болевой синдром). Кроме того, нейропатия может являться причиной образования нейропатической язвы стопы, влиять на характер течения самого сахарного диабета. Например, следствием нейропатической гастроэнтеропатии может явиться значительная вариабельность всасывания пищи в кишечнике (в частности углеводов) и, как следствие, непредсказуемые колебания
23
постпрандиальной гликемии. Следствие автономной нейропатии - потеря способности больных к распознаванию гипогликемий.
На сегодняшний день патогенетические пути поражения нервной системы
сводятся к двум основным взаимодополняющим теориям: метаболической и
сосудистой. Причем, если ранее больше внимания и соответственно больший
удельный вес в развитии нейропатии приписывали сосудистым изменениям,
объединяемым в понятие диабетической микроангиопатии, то сегодня результаты ряда исследований свидетельствуют в пользу тесной взаимосвязи метаболических сдвигов и состояния эндоневрального кровотока.
Как причина синдрома диабетической стопы, включая гангрену, значительную роль играет периферическая чувствительная и вегетативная полинейропатия. Больные с нейропатически инфицированной стопой составляют 6070% всех больных с синдромом диабетической стопы.
Гипергликемия, конкурентно ингибируя транспорт миоинозитола в клетку,
приводит к снижению его внутриклеточной концентрации, что наряду с нарушением синтеза миелина приводит к снижению Na-K-ATФ-азной активности и,
как следствие, демиелинизации нервных волокон, утрате способности передачи
нервного импульса по волокну и замедлению скорости проведения нервного
возбуждения.
При диабетической нейропатии развиваются микроциркуляторные нарушения в системе интраневральных сосудов. Ключевую роль здесь играет увеличение образования конечных продуктов гликирования, которое является
следствием длительно протекающей гипергликемии с нарушением структуры
сосудистой стенки и, в частности, базальной мембраны капилляров. В то же
время происходит индуцирование образования липопротеидов низкой плотности и их накопление в сосудистой стенке, пролиферация гладкомышечных клеток. Определенная роль отводится также влиянию, оказываемому перекисным
окислением липидов, при котором значительно возрастает образование свободных радикалов, обладающих дестуктивным действием в отношении эндотелия,
а также подавлением синтеза простациклина, обладающего сосудорасширяющими свойствами и являющегося физиологическим ингибитором агрегации
тромбоцитов.
Классификация и клинические проявления диабетической нейропатии (Thomas и Ward):

Периферическая полинейропатия

Автономная нейропатия
В свою очередь периферическая нейропатия подразделяется на:
24







Симметричные полинейропатии
Сенсорная или сенсомоторная
Острая или подострая моторная
Фокальные или полифокальные нейропатии
Краниальная форма
Проксимальная моторная нейропатия
Мононейропатия конечности и туловища
Клинические формы автономной нейропатии
1. Кардиоваскулярная
- Синусовая тахикардия в состоянии покоя
- Безболевой инфаркт миокарда
- Ортостатическая гипотензия
- Внезапная смерть
2. Гастроинтестинальная
Дисфункция пищевода, гастропатия, замедление эвакуаторной функции желудка, диабетическая диарея, запоры, недержание кала.
3. Урогенитальная
- Нарушение эрректильной функции.
- Ретроградная эякуляция (инфертильность).
- Дисфункция мочевого пузыря.
4. Нарушение способности распознавать гипогликемию
5. Нарушение функции потоотделения
- Потливость лица, верхней половины туловища при еде.
- Дистальный ангидроз.
Диабетическая остеоартропатия (ОАП, стопа Шарко) – деструкция кости и
сустава неинфекционного характера, вызванная диабетической нейропатией. В
отличие от типичных форм остеопороза остеоостеоартропатия это поражение
костной ткани исключительно локального характера. Полагают, что к ОАП
приводит особая форма диабетической нейропатии с преимущественным поражением миелиновых нервных волокон и относительной сохранностью безмиелиновых, что приводит к нарушению тонуса микрососудов, которое влечет за
собой усиление кровотока в костной ткани. Эти патологические процессы служат предпосылкой для манифестации ОАП – остеопороза дистальных отделов
нижних конечностей, снижающего устойчивость кости к повреждающим воздействиям. При этом повреждающий фактор (минимальная травма при ходьбе,
хирургическое вмешательство на стопе и т.д.) приводит к усилению кровотока
25
в кости или ее повреждению, и как следствие, активации остеокластов с последующим «запуском» процесса остеолиза.
Течение ОАП имеет 4 стадии.
1. Острая стадия. Характеризуется отеком стопы, умеренной гиперемией и
местной гипертермией. Боли и лихорадка не характерны. На рентген снимках обнаруживается остеопороз костей стоп, возможно наличие микропереломов.
2. Подострая стадия. Фрагментация и начало деформации стопы (типично
уплощение свода стопы). Отек и воспалительные явления уменьшаются.
Рентгенологически – фрагментация костных структур.
3. Хроническая. Выраженная деформация стопы, наличие спонтанных переломов и вывихов. Функция стопы полностью нарушается, в типичных случаях
нагрузки на стопу при ходьбе приводят к деформации последней по типу
«стопы-качалки», в более тяжелых случаях стопу можно образно сравнить с
«мешком с костями». Рентгенологически – фрагментация костных структур,
периостальное и параоссальное обызвествление.
4. Стадия осложнений. Перегрузка отдельных участков стопы приводит к образованию язвенных дефектов, при их инфицировании развивается флегмона
стопы, остеомиелит, гангрена.
Диагностика основывается на данных анамнеза (длительно диабетическая
сенсомоторная нейропатия), клинической картины (при возникновении у больного сахарным диабетом одностороннего отека стопы, особенно при неповрежденной коже, следует обязательно исключить ОАП), рентгенологических и
биохимических (костный изофермент щелочной фосфатазы, гидроксипролин,
фрагменты коллагена и др.) маркерах. Известно, что ОАП не развивается у пациентов с нарушениями кровоснабжения нижних конечностей. Нарушение магистрального кровотока и диабетическая ОАП – взаимоисключающие заболевания, а применение вазоактивных препаратов ухудшает прогноз при ОАП.
Лечение.
1. Полная разгрузка стопы до исчезновения признаков воспаления, ношение
ортеза, а затем ортопедической обуви (обязательно).
2. В острой фазе возможно применение препаратов тормозящих процесс резорбции костной ткани (ксидифон, фосфамакс, клодронат, кальцитонин).
3. Препараты стимулирующие развитие костной ткани (активные метаболиты
витамина D3), анаболические стероиды, препараты кальция.
4. Вспомогательные средства (НПВН, эластичное бинтование конечности,
диуретики) применяются для уменьшения отека.
26
5. В случае наличия язв антибактериальная терапия.
СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ.
Синдром диабетической стопы объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла,
костно-суставного аппарата, которые представляют непосредственную угрозу
развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы.
Патогенез образования язвенных дефектов стоп у больных СД.
Сахарный диабет
Нейропатия
Ангиопатия
Моторная
Сенсорная
Автономная
Постральные и
координационные
нарушения
Снижение
болевой и
проприоцептивной
чувствительности
Нарушение
регуляции
кровотока,
снижение
потоотделения
Деформации стоп, образование мозолей, сдавление мягких тканей
Сухая кожа,
трещины
Травма
Травма
Микро- , макроангиопатия.
Ишемия
Гангрена
Травма
Язва стопы.
Инфекция
Ампутация
27
Несмотря на достаточный объем информации по патогенезу, диагностике,
методам лечения и профилактики осложнений СД, данные по частоте и исходу
поражений нижних конечностей по-прежнему остаются неутешительными. Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в различных странах, свидетельствуют, что в структуре всех ампутаций нижних конечностей нетравматического характера больные СД составляют 50-75%.
В патогенезе развития синдрома диабетической стопы ведущее место занимают три основных фактора:

нейропатия;

поражение артерий нижних конечностей;

инфекция.
Последний фактор, как правило, является сопутствующим по отношению к
двум первым. Исходя из преобладания нейропатических изменений или нарушений периферического кровотока различают две основные клинические формы синдрома диабетической стопы:

нейропатическая;

ишемическая.

смешанную (нейро-ишемическую).
При нейропатической форме имеет место поражение соматической и вегетативной нервной системы при интактности артериальных сегментов нижних
конечностей. Нейропатия может приводить к следующим трем видам поражений стоп:
 нейропатической язве;
 остеоартропатии (с последующим развитием сустава Шарко);
 нейропатическим отекам.
Длительно протекающая сенсомоторная нейропатия приводит к характерной деформации стопы, препятствующей нормальному расположению ее при
ходьбе и стоянии. Эта деформация, обусловленная нарушением баланса между
флексорами и экстензорами, приводит к выбуханию головок плюсневых костей, формированию отдельных участков на подошвенной поверхности стопы,
испытывающих избыточное нагрузочное давление. Постоянное давление на эти
области приводит к воспалительному аутолизу мягких тканей и формированию
язвы. Это является причиной наиболее частого расположения язв именно в области проекции головок плюсневых костей на подошве. Снижение болевой
чувствительности и суставного чувства приводит к тому, что образование язвы
остается незамеченным больным. Часто из-за сниженной чувствительности па28
циенты лишены защиты от различных повреждающих воздействий внешней
среды, например, действия высоких температур или ультрафиолетовых лучей.
Автономная дисфункция часто сопутствует соматической нейропатии, характеризуется снижением или полным отсутствием функции потоотделения
(сухая, истонченная кожа). Следствием вегетативной нейропатии, которую
можно охарактеризовать как аутосимпатэктомию, является обызвествление медии артерий, которое часто называют склерозом Менкеберга. Автономная нейропатия приводит к усилению кровотока в поверхностных сосудах кожи, что
обусловливает повышенную температуру кожных покровов стоп, усиленное
кровенаполнение и контурирование вен кожи, даже в горизонтальном положении пациента. Эти изменения являются следствием образования артериовенозных шунтов, по которым артериальная кровь, минуя капиллярную сеть, сбрасывается в венозное русло, приводя к фактическому снижению капиллярного
кровотока. Повышенная кожная температура стопы скорее свидетельствует о
наличии активного процесса остеоартропатии, чем о состоянии периферического кровотока.
Очень часто формирование язвенного поражения происходит по причине
неправильного подбора обуви. Как было сказано выше, сенсомоторная нейропатия приводит к характерной деформации стопы. С другой стороны, имеет
место наличие нейропатического отека (накопление жидкости в тканях нижних
конечностей, связанное с нейропатией). Причины возникновения нейропатических отеков окончательно не выяснены, однако можно предположить, что они
являются следствием нарушений в вегетативной нервной системе, образования
множества артериовенозных шунтов и нарушением гидродинамического давления в микроциркуляторном русле. Таким образом, стопа больного меняет не
только форму, но и размеры. В тоже время обувь подбирается больными исходя
из знания своих прежних размеров, причем учитываются один или два измерения. Сниженная чувствительность не позволяет пациенту своевременно обнаружить неудобство новой обуви и, как следствие этого, приводит к образованию потертостей, язв.
Ноги пациентов могут подвергаться воздействию различных повреждающих факторов. Из-за повышения порога чувствительности больные могут не
почувствовать воздействие высокой температуры, например, ожог тыльной поверхности стопы при приеме солнечных ванн, или плантарной поверхности
стопы при хождении босиком по горячему песку. Из химических факторов следует отметить повреждающее действие кератолитических мазей, имеющих в
29
своем составе салициловую кислоту, которая может привести к образованию
язвы.
Язвенный дефект часто инфицируется стафилококками, стрептококками,
колибактериями. Нередко имеет место присоединение анаэробной микрофлоры. Инфицированное поражение стопы, может сопровождаться образованием
газа в мягких тканях, что обнаруживается как пальпаторно, так и рентгенологически. Это состояние сопровождается, как правило, гипертермией, лейкоцитозом. В таких случаях необходимо срочное хирургическое вмешательство с проведением некрэктомии, назначение адекватной антибиотикотерапии, тщательный контроль за гликемией.
Ишемическая форма развивается как следствие атеросклеротического
поражения артерий нижних конечностей, что приводит к нарушению магистрального кровотока. При этом могут иметь место также и нейропатические изменения. Ишемическая форма характеризуется болевой симптоматикой, как
правило, болями в покое. При этом некоторое облегчение наступает при изменении положения тела пациентом, например, при придании возвышенного положения головному концу койки или свешивании ног с постели. С целью облегчения болевой симптоматики иногда проводят люмбальную симпатэктомию,
однако при этом какого-либо улучшения гемодинамики нижних конечностей не
наблюдается.
Внешне кожные покровы стоп могут быть бледными или цианотичными,
или же иметь розовато-красный оттенок из-за расширения поверхностных капилляров в ответ на ишемию. В отличие от нейропатической, при ишемическои
форме поражения стопы холодные. Язвенные дефекты возникают по типу акральных некрозов (кончики пальцев, краевая поверхность пяток). Провоцирующими факторами в плане возникновения язвенных дефектов являются: ношение тесной обуви, наличие деформации, отечности стопы. Часто присоединяется вторичная инфекция как аэробная, так и анаэробная. Причиной нарушения кровотока является развитие облитерирующего атеросклероза артерии
нижних конечностей. При этом имеется четкая тенденция к генерализованному
поражению артерий среднего и мелкого калибра. У больных сахарным диабетом атеросклеротические изменения развиваются гораздо чаще, чем у населения в целом.
ХАРАКТЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ
И СИМПТОМЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ МАКРОАНГИОПА-
ТИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ:
1. Перемежающаяся хромота
30
Холодная на ощупь стопа
Ночные боли
Боли в покое
Отсутствие пульса
Побледнение конечности в приподнятом положении
Замедленное заполнение вен при предварительном приподнятом положении
конечности
8. Рубеоз кожи в сочетании с мелкоточечными петехиями
9. Атрофия подкожной жировой ткани
10.Наличие акральных некрозов
11.Гангрена
Диагностика. Основными задачами диагностических мероприятий являются определение клинической формы синдрома диабетической стопы, степени
выраженности нейропатии и/или ишемии, глубины язвенного поражения, оценка состояния костных структур, выявление патогенной флоры в язвенном дефекте. Диагностика поражений стоп у больных сахарным диабетом основывается на следующих принципах:

тщательный сбор анамнеза,

осмотр ног,

оценка неврологического статуса,

оценка состояния артериального кровотока,

рентгенография стоп и голеностопных суставов,

бактериологическое исследование раневого отделяемого.
Имеют значение длительность заболевания, тип СД, проводимое лечение,
наличие у больного на момент осмотра или ранее симптомов нейропатии (колющие или жгучие боли в ногах, судороги в икроножных мышцах, чувство
онемения, парестезии). Наличие в анамнезе язв или ампутаций является важным прогностическим признаком в плане развития новых поражений стоп. При
других поздних осложнениях СД (ретинопатия и нефропатия, особенно терминальная стадия) высока вероятность развития язвенного дефекта. Необходимо
определить информированность больного о возможности поражения стоп при
диабете, ее причинах и мерах профилактики. На основании анамнестических
данных можно сделать первый шаг в дифференциальной диагностике нейропатической и ишемической форм синдрома диабетической стопы.
Жалоба на перемежающуюся хромоту является характерным признаком
макроангиопатии. При этом учитывают время появления болей, расстояние, которое больной проходит до появления первых болей, наличие болей в покое. В
2.
3.
4.
5.
6.
7.
31
отличие от ишемических болей, которые могут также возникать ночью, нейропатически обусловленный болевой синдром купируется при ходьбе. Ишемические боли несколько ослабевают при свешивании ног с края постели.
Осмотр ног является наиболее простым и эффективным методом выявления поражений стопы. При этом важно обратить внимание на следующие признаки:
1. цвет конечностей: красный (при нейропатических отеках или артропатии
Шарко) бледный, цианотичный (при ишемии), розовый в сочетании с болевой симптоматикой и отсутствием пульсаций (тяжелая ишемия);
2. деформации: молоткообразные, крючкообразные пальцы стоп, hallux valgus,
hallux varus, выступающие головки метатарзальных костей стопы, артропатия Шарко;
3. отеки: двусторонние - нейропатические, как следствие сердечной или почечной недостаточности; односторонние - при инфицированном поражении
или артропатии Шарко;
4. состояние ногтей: атрофичные при неиропатии и ишемии, изменение окраски при наличии грибкового поражения;
5. гиперкератозы: особенно выражены на участках стопы, испытывающих избыточное давление при неиропатии, например, в области проекции головок
метатарзальных костей;
6. язвенные поражения: при нейропатических формах - на подошве, при ишемических - формируются в виде акральных некрозов;
7. пульсация: пульсация на тыльной и заднеберцовой артериях стопы снижена
или отсутствует на обеих конечностях при ишемеческой форме и нормальная при нейропатической форме;
8. состояние кожи: сухая истонченная кожа при нейропатии.
Оценка неврологического статуса. Неврологическое обследование включает исследование вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона. Порог вибрационной чувствительности повышается с возрастом, поэтому необходима поправка на возраст или
сравнение полученных результатов с нормограммой. Для нейропатического поражения характерно повышение порога вибрационной чувствительности, что
32
соответствует снижению показателей по шкале камертона ниже 3,0 условных
единиц; для ишемического поражения показатели соответствуют возрастной
норме. Определение болевой, тактильной и температурной чувствительности
по стандартным методикам.
Оценка состояния артериального кровотока. Наиболее часто используются неинвазивные методы оценки состояния периферического кровотока - допплерометрия, допплерография (позволяют оценить уровень стеноза или тромбоза, а также его протяженность); проводится измерение систолического давления в артериях бедра, голени и стопы, по градиенту давления определяется уровень окклюзии. Показатели лодыжечно-плечевого индекса (соотношение величины систолического давления в артерии голени и систолического давления в
плечевой артерии) отражают степень снижения артериального кровотока.
Рентгенграфия стоп и голеностопных суставов. Этот метод позволяет выявить признаки диабетической остеоартропатии, диагностировать спонтанные
переломы мелких костей стопы, заподозрить наличие остеомиелита, исключить
или подтвердить развитие газовой гангрены.
Бактериологическое исследование отделяемого раневого дефекта имеет
первостепенное значение для подбора адекватной антибиотикотерапии.
Диффреренциальная диагностика. Часто возникает необходимость дифференциации нейропатических и ишемических болей, которые возникают ночью или в состоянии покоя. Нейропатические боли даже при незначительной
физической нагрузке на ноги ослабевают, в то время как при ишемии они усугубляются. Пациенты с макроангиопатией отмечают некоторое ослабление болей при определенных положениях ног, при опускании их с кровати, поэтому
часто они вынуждены спать сидя. Уменьшение болей объясняется относительным улучшением кровоснабжения, связанным с усилением кровотока вследствие образования артериовенозных шунтов, из-за снижения или полной потерии
симпатического сосудистого тонуса. Этим же объясняется и временное облегчение болевой симптоматики у больных с облитерирующим атеросклерозом
при проведении симпатэктомии. Следует подчеркнуть, что симпатэктомия не
приводит к значительному восстановлению сниженного кровотока и снижению
степени ишемии, но усугубляет проявления автономной нейропатии, следствием чего является развитие стопы Шарко.
Состояния, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику при наличии болей при ходьбе: артриты, мышечные боли, нейропатические
33
боли, радикулярные боли, компрессия спинальных корешков, анемия, микседема, тромбофлебиты.
Диффреренциальная диагностика форм диабетической стопы
Нейропатическая
Ишемическая

Наличие язв в анамнезе, ампутаций

Наличие в анамнезе сердечнопальцев стоп, деформаций стопы,
сосудистых заболеваний, атеропальцев, ногтевых пластинок. Длисклеротического пораже-ния сосутельное течение заболевания
дов головного мозга. Гипертония

Злоупотребление алкоголем
и/или дислипидемия.

Сухая кожа, участки гипер-кератоза в  Злоупотребление курением
областях избыточ-ного нагрузочного  Цвет кожи - бледный или цианодавления
тичный, атрофична, часто трещи
Деформация стоп, пальцев, голеноны
стопных суставов – специфична, дву-  Деформация пальцев, стопы носит
сторонние отеки
не специфичный характер

Пульсация на артериях стоп сохране-  Пульсация на артериях стоп снина с обеих сторон
жена или отсутствует

Язвенные дефекты в точках избыточ-  Акральные некрозы, резко болезного нагрузочного давления, безбоненны
лезненны

Перемежающаяся хромота

Характерно отсутствие
субъективной симптоматики
Лечение. Своевременно и адекватно проводимая консервативная терапия
нейропатической инфицированной формы поражения стоп позволяет избежать
хирургического вмешательства в 95% случаев. Лечение нейропатической инфицированной стопы включает следующие основные компоненты:
1.Оптимизация метаболического контроля. Для обеспечения условий
благоприятствующих заживлению важно достижение состояния компенсации
углеводного обмена. Проводится интенсивная инсулинотерапия. Потребность
организма в инсулине может возрасти значительно из-за наличия инфекционновоспалительного процесса и высокой температуры, следовательно это требует
соответствующего повышения дозы вводимого инсулина. Больных СД 2 типа
находящихся на лечении пероральными сахароснижающими препаратами, при
наличии незаживающих неиропатических язв или выраженного болевого синдрома, рекомендуется переводить на инсулинотерапию.
34
2. Разгрузка пораженного участка. Полный покой и разгрузка стопы могут привести к заживлению в течение нескольких недель даже годами существующих язв. При этом могут быть использованы как кресло-каталка, костыли,
так и специальная разгрузочная обувь.
3. Местная обработка раны. Местная обработка раны включает удаление
некротических тканей, обработку краев язвы и обеспечение асептичности раневой поверхности и близлежащих участков стопы. Растворы не должны обладать
красящими свойствами (йод), так как по окрашенной коже вокруг раны трудно
судить о динамике воспалительного процесса. Перевязочные материалы должны обеспечивать достаточную влажность внутри раны, с этой целью используются гидрогелевые повязки; обладать достаточной гидрофильностью; обеспечивать беспрепятственный газообмен, быть атравматичными для раневого дефекта, особенно при удалении повязки; быть непроницаемым для бактерий.
Выбор перевязочных средств производится в зависимости от стадии течения
раневого процесса
1. Удаление участков гиперкератоза. При наличии участков гиперкератоза
необходимо своевременное их удаление с помощью скальпеля с укороченным лезвием. Эта процедура производится специально обученным медицинским персоналом. В некоторых случаях после удаления мозоли обнаруживается язвенный дефект.
2. Правильный подбор и ношение специальной обуви.
3. Антибиотикотерапия. При наличии инфекционного поражения мягких
тканей стопы необходимо назначение антибиотикотерапии. Вид, доза препарата и длительность лечения определяется исходя из данных бактериологического исследования микрофлоры раневого отделяемого, тяжести процесса
и скорости заживления язвы.
Когда нет возможности быстрого получения результатов исследования, антибиотикотерапия назначается немедленно препаратами широкого спектра действия. Основные группы антибактериальных препаратов и возможные комбинации, используемые при лечении больных с инфицированными формами поражений стоп: группа пенициллина, группа ампициллина, группа пенициллинов, устойчивых к пеницилинназе; группа пенициллинов широкого спектра
действия; цефалоспорины, аминогликозиды гентамицин, канамицин; макролиды, эритромицин, кларитромицин, азитромицин, рокситромицин, линкомицин,
клиндамицин; хинолоны, ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин.
Лечение ишемической формы синдрома диабетической стопы
1. Использование консервативных методов терапии (см. выше).
35
2. Купирование явлений критической ишемии стопы;
Медикаментозная терапия, направленная на улучшение макро- и микрогемодинамики пораженной конечности представляет собой комбинацию реологических растворов (реополиглюкин, реомакродекс) с дезагрегантатами (курантил, трентал) и спазмолитиками (папаверин, но-шпа). Курс лечения в течение 710 дней. При наличии клинического улучшения, проявляющегося в купировании болевого синдрома и улучшении местного статуса язвы (появление активных грануляций и краевой эпителизации), можно продолжить стандартную
консервативную терапию еще в течение 7-10 дней, с последующим переходом
на таблетированные препараты.
Наиболее эффективно в качестве лечения больных с ишемической ДС
внутривенное введение простагландина Е1 (вазапростан). Препарат вводится в
дозе 60 мг/сутки на 250 мл физиологического раствора в течение 10-14 дней.
При необходимости курс терапии вазапростаном можно продолжить до 28 дней
до полного купирования явлений критической ишемии. Если же явления критической ишемии купированы первичным курсом, то больной переводится на
стандартную дезагрегантную терапию.
При неэффективности проводимой консервативной терапии ставится вопрос о возможности проведения реконструктивной хирургической операции.
Выбор метода реконструкции зависит от уровня и вида поражения:
а) чрескожная транслюминальная ангиопластика;
б) тромбартерэктомия;
в) дистальное шунтирование веной in situ.
Диабетическая гангрена. При обширных гнойно-некротических поражениях проводится ампутация, при этом наиболее благоприятными в плане постампутационной реабилитации являются ампутации на уровне нижней трети
голени. Вопросы постампутационной реабилитации решаются хирургамиортопедами. Важное значение в дальнейшем имеет протезирование и подбор
ортопедической обуви.
Экономические аспекты. Прямые расходы на одну ампутацию конечности у больного СД (по данным группы по изучению экономики диабета, 1999
г.) составляют 60 тыс. руб. Для сравнения: уровень расходов на обучение 1
больного - 2000 рублей, открытие кабинета диабетической стопы - 15-20 тыс.
рублей. Функционирование одного кабинета «диабетическая стопа» в течение 1
года с возможностью оказания лечебно-диагностической помощи 1500 больным составляет 40 тыс. рублей.
36
ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ
ПО ТЕМЕ « ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА»
1) Для периферической диабетической нейропатии характерно (4 ответа):
а) снижения сухожильных рефлексов
б) снижения силы мышц в кистях и стопах
в) гиперестезии
г) болезненности икроножных мышц при давлении
д) снижения температурной, болевой и вибрационной чувствительности
2) Для гастроинтестинальной формы диабетической автономной нейропатии
характерно (4 ответа):
а) усиление моторики кишечника (поносы)
б) снижение моторики кишечника (запоры)
в) вздутие кишечника
г) гиперсекреция пищеварительных ферментов
д) малосимптомное течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
3) Для пролиферативной стадии диабетической ретинопатии характерно (5 ответов):
а) наличие новообразования сосудов
б) отек сетчатки
в) наличие множества микроаневризм
г) множественные кровоизлияния
д) очаги дегенерации в сетчатке
е) единичные точечные геморрагии
4) Диабетическая нефропатия 2 стадии (протеинурии) является (1 ответ):
а) обратимой
б) не обратимой
5) Для диабетической нефропатия 2 стадии (протеинурии) характерно (2 ответа):
а) наличие стойкой протеинурии
б) отеки
в) склонность к снижению артериального давления
г) болевой синдром
д) нарушенная азотовыделительная функция почек
6) Для непролиферативной стадии диабетической ретинопатии характерно (1 ответ):
а) болевой синдром
б) наличие венозных аномалий
в) единичные микроаневризмы
г) наличие множественных твердых и мягких экссудатов
д) слезотечение, светобоязнь
7) Наиболее эффективным методом лечения диабетической ретинопатии, наряду с
компенсацией СД, является (1 ответ):
а) введение препаратов глюкокортикостероидов
б) лазерная фотокоагуляция
в) вазоактивная терапия
Ситуационные задачи по теме «Поздние осложнения сахарного диабета»
Задача № 1
Больная К., 24 года. Страдает сахарным диабетом с 16 лет. Находится на инсулинотерапии – Протафан в 800 ― 18 ЕД и в 2200 ― 14 ЕД, Актрапид перед завтраком ―
8 ЕД, обедом ― 8 ЕД, ужином ― 6 ЕД. В анамнезе частые случаи кетоацидоза. Гли37
кемия в течение дня 9,3 – 10,2 – 6,8 – 12,9 ммоль/л. В настоящее время беременность
на сроке 10 нед., прерывать не желает.
При объективном обследовании обращают на себя внимание колебания АД от
130/90 до 150/100 мм. рт. ст. (тенденция к повышению последние 2 года).
Гликемия натощак – 7,8 ммоль/л, постпрандиальная – 10,7 ммоль/л.
HbA1c:12,0 %.
ОАМ: мутная, уд. вес 1010, белок – 1,6 г/л, лейкоциты – 4-6, Эр-3-2-0 в поле зрения.
Консультация окулиста. Глазное дно ― множественные точечные геморрагии,
множественные дегенеративные очаги, вены сетчатки расширены.
Вопросы:
1. Оцените состояние глазного дна. Какую стадию диабетической ретинопатии
Вы поставите?
2. Охарактеризуйте изменения мочи.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
Задача №2
Больной Л., 68 лет госпитализирован в больницу с диагнозом острый инфаркта
миокарда. При поступлении уровень гликемии – 12,9 ммоль/л. Из анамнеза: злоупотребляет алкоголем и курением, в течение 5-х лет периодически ощущал сухость во
рту и жажду, к врачу не обращался. При опросе отмечает чувство онемения и покалывания в области стоп, отмечает резкую болезненность на подошве в области пятки
правой стопы, возникающую при ходьбе.
Объективно: Рост - 179 см, вес - 115 кг. ИМТ = ? Кожные покровы обычной окраски,
повышенной влажности, чистые. Отечность голеней, стоп. Перкуторно границы
сердца расширены влево. Тоны сердца ритмичные, приглушены, АД - 180/110 мм. рт.
ст. Пульс - 107 уд/мин.
Осмотр стоп: кожа синюшная, сухая, язвенных дефектов нет, пульсация на a. Dorsalis
pedis резко снижена с обеих сторон, в области подошвенных поверхностей стоп массивные участки гиперкератозов, трещин нет. Температурная чувствительность снижена, болевая – снижена, вибрационная – 5 баллов справа, 4 балла – слева.
ОАК: эритроциты –6,5 , Hb – 170 г/л (130 – 160), лейкоциты – 10,6, тромбоциты –
311 (150 – 400), СОЭ – 26 мм/час (1 – 10).
Биохимический анализ крови: общий белок –75 г/л (60 – 82), креатинин –0,13
ммоль/л (0,05 – 0,14), мочевина – 4,5 ммоль(2,5 – 9,0).
ОАМ: с/ж, прозрачная, реакция кислая, удельный вес – 1030, белок – 0,05 г/л, эпителиальные клетки – неб-е к-во, лейкоциты- 30-35 в поле зрения, эритроциты –2-1-1 в
п/зр.
СКФ по Кокрофту-Голду - 67 мл/мин. По MDRD – 66.
СКС: 8,2-11,1-11,5-12,5-10,9-9,0 ммоль/л. HbA1c: 14,0% (< 7.0).
Осмотр хирурга кабинета диабетической стопы (подолога): сняты массивные участки гиперкератозов на правой стопе и была обнажена язва размерами 1,0 на 0,6 см,
глубиной до 1,5 см. Края раны обработаны, наложена повязка.
Вопросы:
1. Сформулируйте правильно и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Охарактеризуйте изменения мочи.
3. Какое лечение Вы можете предложить данному пациенту.
38
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ВОПРОСАМ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ ПО ТЕМЕ «ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
САХАРНОГО ДИАБЕТА»
1 – А,Б,Г,Д
2 – А,Б,В,Д
3 – В,Г
4–Б
5 – А,Б
6 – А,Б,В
7–Б
Эталоны ответов к ситуационным задачам
по теме «Поздние осложнения сахарного диабета»
Ответ к задаче № 1
1. Диабетическая препролиферативная ретинопатия.
2. Выраженная протеинурия при отсутствии других изменений в моче может свидетельствовать о развитии диабетической нефропатии стадии протеинурии.
3. Сахарный диабет 1 типа, тяжелое течение (имеются осложнения диабета), декомпенсация. Диабетическая препролиферативная ретинопатия обоих глаз.
Диабетическая нефропатия стадии протеинурии, ХБП-? (нет данных о СКФ).
Ответ к задаче № 2
4. Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение (имеются осложнения диабета), декомпенсация. Диабетическая сенсомоторная полинейропатия дистальный
тип. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма, справа. Хроническая мочевая инфекция, обострение.
5. Протеинурия при наличии признаков воспаления (лейк - 30-35 в поле зрения)
может свидетельствовать о ее воспалительном характере. С целью исключения
развития диабетической нефропатии стадии протеинурии, необходимо лечение
мочевой инфекции с последующей оценкой ОАМ (сохраняется ли протеинурия при отсутствии признаков воспаления).
6. Инсулинотерапия (учитывая острую коронарную патологию), антибактериальная терапия с целью коррекция мочевой инфекции и предупреждения инфицирования язвы стопы. Разгрузка пораженной конечности. Препараты улучшающие кровообращение. Препараты альфа липоевой кислоты.
39
Список литературы, рекомендованной для подготовки к занятию
Основная литература
1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология (учебник для
студентов медицинских ВУЗов). М., ―Медицина‖, 2000 г.
2. Потемкин В.В. Эндокринология (учебник для студентов медицинских ВУЗов). М., ―Медицина‖, 1999 г.
3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология (учебник для
студентов медицинских ВУЗов). М., ―ГЭОТАР-Медиа‖, 2007 г.
Дополнительная литература
1.Балаболкин М.И. Эндокринология. М.,‖Медицина‖, 1989 г.
2. Балаболкин М.И. Диабетология. М.,‖Медицина‖, 2000 г.
3. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию. Москва, издательство
«Берег»,1998 г.
4. Дедов И. И., Кураева Т. Л., Петеркова В. А., Щербачева Л. Н. Сахарный
диабет у детей и подростков. М.: Универсум Паблишинг, 2002.
5. Руководство «Клиническая эндокринология». Под ред. Н.Т.Старковой. Москва, ― Медицина‖, 1991 г.
6. Научно-практический медицинский журнал ― Сахарный диабет ―.
7.Научно-практический медицинский журнал ―Проблемы эндокринологии―
Информационное обеспечение
1.Обучающая интерактивная компьютерная программа «сахарный диабет»,
2005.
2.компьютерная программа «расчет суточного рациона питания у больных сахарным диабетом», 2005.
3. http://professional.diabetes.org/ - сайт американской диабетологической ассоциации
4. http://webmed.irkutsk.ru/ -сайт содержит информацию:
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным
диабетом
Общее руководство по лечению сахарного диабета 2 типа, IDF
Осложнения сахарного диабета
Стандарты лечения сахарного диабета, ADA2007
Проблемы эндокринологии (журнал)
Сахарный диабет (журнал)
5.Diabetology.ru – сайт журнала «Диабетология» на английском языке
40
ЛИТЕРАТУРА
1. Балаболкин М. И. Диабетология. М.: Медицина, 2000. 671 с.
2. Балаболкин М. И. Эндокринология. М.: Универсум Паблишинг, 1998. 581 с.
3. Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. М. Новая классификация, критерии диагностики и компенсации сахарного диабета // Consilium Medicum. 2000. №5.
С. 3-7.
4. Дедов И. И., Шестакова М. В., Максимова М. А. Федеральная целевая программа «
Сахарный диабет» (Методические рекомендации). М.: Медиа Сфера, 2002. 88 с.
5. Дедов И. И., Фадеев В. В. Введение в диабетологию. М.: Издательство Берег, 1998.
220 с.
6. Дедов И. И. Болезни органов эндокринной системы. М.: Медицина, 2000. 345 с.
7. Дедов И. И., Кураева Т. Л., Петеркова В. А., Щербачева Л. Н. Сахарный диабет у детей и подростков. М.: Универсум Паблишинг, 2002. 391 с.
8. Дедов И. И. и соавт. Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа
(Методические рекомендации ). М.: Медиа Сфера, 2000. 111 с.
9. Лавин Н. А. Эндокринология. М.: Медицина, 1999. 320 с.
10. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов. М.: Медицинская литература, 2001. Том № 2. 565 с.
11. Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов. М.: Медицинская литература, 2001. Том №2. 596 с.
12. Смирнова О. М., Горелышева В. А., Никонова Т. В., Соловьева О. Е. Гетерогенность
сахарного диабета . Особенности дебюта заболевания ( классификация, диагностика,
лечение, возможность профилактики ). Пособие для врачей. М. 2002. 21с.
13. Смирнова О. М. Впервые выявленный сахарный диабет 2 типа. Диагностика, тактика
лечения. Методическое пособие. М. 2002. 16 с.
14. Смирнова О. М. Современные принципы лечения сахарного диабета 2 типа // РМЖ.
2001. Том 9. №2. С. 25-28.
15. Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия: эволюция представлений о механизмах
развития, профилактике и лечении// Medicum consilium. 2000. Том 3. № 11.
16. Удовиченко О.В., Анциферов М.Б. Диабетическая остеоартропатия // Лечащий врач.
2002. №5 ,с-18-23.
41