МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации На правах рукописи КУЛИКОВА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ ПОСЛЕ СРЕДИННОЙ ЛАПАРОТОМИИ 14.01.17. – хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ доктор медицинских наук, профессор Н.В.Ташкинов Хабаровск – 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………..…………...4 стр ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………….…….9 стр 1.1.ВВЕДЕНИЕ…………………………..…………………………………….9 стр 1.2.ПАТОГЕНЕЗ И ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ……………...…12 стр 1.3. АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕДЕНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ В НОРМЕ. ПРИЗНАКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ……………………………………………….…….15 стр 1.4. ИЗМЕНЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ ОЖИРЕНИИ И ВЛИЯНИЕ ОЖИРЕНИЯ НА РАЗВИТИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖИ…………………………………………………..19 стр 1.5. РАНА И РАНЕВЫЙ ПРОЦЕСС. ФАКТОРЫ, ЗАМЕДЛЯЮЩИЕ РАНОЗАЖИВЛЕНИЕ………………………………………………….…….22 стр 1.6. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТКАНЕЙ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ВЛИЯНИЕ ИХ НА ОБРАЗОВАНИЕ ГРЫЖ………...………27 стр 1.7 ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ. ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕВЕНТИВНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ…………………………………..………...…..30 стр 1.8. ПРЕИМУЩЕСТВА ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ…………………………………….…42 стр 1.9. ОСЛОЖНЕНИЯ, ОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА……………………………………………………44 стр ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ…………………………………………………………...47 стр ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ………..53 стр 2 3.1. ВЫЯВЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ВЫСОКОЙ И КРАЙНЕ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ………………………………………………….....53 стр 3.2.РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМА ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ………………………………………………..…56 стр 3.3. ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕВЕНТИВНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РИСКА РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ. КОМПОЗИТНЫЙ ЭНДОПРОТЕЗ – ПОКАЗАНИЯ И ТЕХНОЛОГИЯ ЕГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ…………………………………………………..……60 стр ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………..76 стр ВЫВОДЫ…………………………………………………….………………81 стр ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………….…………………....83 стр СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ……………………..84 стр 3 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы Несмотря на бурное развитие лапароскопических методов лечения, открытые оперативные вмешательства на органах брюшной полости находят достаточно широкое применение. Операции, выполняемые через срединный лапаротомный доступ, сопровождаются развитием послеоперационных вентральных грыж в 7–24% случаев (Нелюбин П.С. и соавт, 2007; Щербаков Н.В., 2010; Юрасов А.В. 2010; Кузнецов Н.А. и соавт. 2011; Franklin M. et al., 2004 Franklin M. et al., 2004 Franklin M. et al., 2004; Andersen L.P. et al., 2008; den Hartog D. et al., 2009; Dur A. et al., 2009; Llaguna O. et al., 2010). Поэтому проблема профилактики послеоперационных вентральных грыж после выполнения срединной лапаротомии является актуальной и практически значимой (Гогия Б.Ш и соавт., 2007; Щербаков Н.В., 2010; Юрасов А.В., 2010). В последние годы эндопротезирование нашло широкое применение при лечении послеоперационных и рецидивных вентральных грыж (Егиев В.Н. и соавт., 2003; Рутенбург Г.М. и соавт., 2005; Klink C. et al., 2011; Satterwhite T. et al. 2012). В то же время в литературе имеются единичные работы, посвященные превентивному эндопротезированию передней брюшной стенки с целью профилактики развития послеоперационных вентральных грыж (Godquin B., 1979; Brandt C. еt al. в 1995; Sugerman H.J. et al., 1996; Rogers M. еt al. 2003; Currò G et al., 2011; Hope W., 2011; Abo-Ryia MH et al., 2013). Б.С. Суковатых и соавт. (2007) на основании анализа большого клинического материала разработали шкалу, которая позволяет определить абсолютные показания к превентивному эндопротезированию передней брюшной стенки при проведении срединной лапаротомии. С целью превентивного эндопротезирования Б.С. Суковатых и соавт. (2007) применяли полипропиленовый эндопротез с надапоневротической его фиксацией. В то же время, по данным литературы, при надапоневротическом расположении полипропиленового эндопротеза местные раневые осложнения наблюдаются в 16–26% случаев (Тимошин А.Д. и соавт., 2004; Славин Л.Е. и соавт., 2005; 4 Загиров У.З. и соавт., 2008; Щербаков Н.В., 2010; Винник Ю.С. и соавт, 2010). Применение интраабдоминальной фиксации полипропиленовых эндопротезов вызывает развитие выраженного спаечного процесса, появление кишечных свищей и другие осложнения (Щербаков Н.В., 2010; Винник Ю.С. И соавт., 2010). В связи с превентивному этим представляет эндопротезированию интерес после уточнение срединной показаний к лапаротомии и разработка алгоритма профилактики послеоперационных вентральных грыж в зависимости от степени риска их развития и алгоритма выбора уровня фиксации эндопротеза в зависимости от опасности возникновения раневых осложнений. Кроме инструментов и того, методик, является практически облегчающих значимым выполнение разработка превентивного интраабдоминального эндопротезирования у больных, оперированных через срединный доступ. Целью исследования является уменьшение частоты возникновения послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии. Задачи исследования 1. Изучить частоту возникновения послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии в зависимости от объективных факторов и определить критерии крайне высокого риска их развития. 2. Разработать алгоритм выбора метода профилактики послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии. 3. Разработать алгоритм выбора уровня фиксации эндопротеза при проведении превентивного эндопротезирования после срединной лапаротомии. 4. Разработать эндопротезирования методику с превентивного видеоассистированной интраабдоминального поддержкой у больных, оперированных через срединный лапаротомный доступ. 5. Разработать превентивного ранорасширитель, интраабдоминального облегчающий эндопротезирования оперированных через срединный лапаротомный доступ. 5 выполнение у больных, Научная новизна Уточнены показания к применению превентивного эндопротезирования у больных, оперированных через срединный лапаротомный доступ. Разработан алгоритм профилактики послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии в зависимости от выявленных факторов риска их развития. Предложен способ эндопротезирования этапного с видеоассистированного использованием превентивного разработанного композитного эндопротеза у больных, оперированных через срединный лапаротомный доступ. Разработан ранорасширитель, облегчающий выполнение превентивного интраабдоминального эндопротезирования у больных, оперированных через срединный лапаротомный доступ. Практическая значимость Применение предложенного алгоритма профилактики послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии в зависимости от выявленных факторов риска их развития позволяет значительно уменьшить частоту их возникновения. Разработанный ранорасширитель позволяет облегчить выполнение превентивного интраабдоминального эндопротезирования при проведении срединной лапаротомии. Предложенный способ этапного видеоассистированного интраабдоминального превентивного эндопротезирования при проведении срединной лапаротомии позволяет облегчить выполнение данного вмешательства. Основные положения, выносимые на защиту 1. У больных с крайне высокой степенью риска развития послеоперационных вентральных грыж проведение срединной лапаротомии должно завершаться превентивным эндопротезированием по абсолютным показаниям. 6 2. При проведении срединной лапаротомии у больных с наличием одного и более факторов риска развития раневых осложнений показано применение интраабдоминального превентивного эндопротезирования, при отсутствии факторов риска развития – возможно выполнение надапоневротической фиксации эндопротеза. 3. Применение разработанного нами ранорасширителя и предложенного способа этапного видеоассистированного превентивного эндопротезирования облегчает проведение превентивного интраабдоминального эндопротезирования при выполнении срединной лапаротомии. Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены на трех внутривузовских конкурсах научно-исследовательских и инновационных проектов на соискание грантов ДВГМУ (Хабаровск, 2011, 2012, 2013 гг.); на III межрегиональной научно-практической конференции молодых исследователей «Живые системы», аккредитованной в качестве итогового мероприятия по программе «У.М.Н.И.К.» (Хабаровск, 23-24 мая 2012 г.); на 69-й итоговой региональной студенческой научной конференции ДВГМУ с международным участием «Актуальные вопросы современной медицины» (Хабаровск, 25-27 апреля 2012 г); на XV краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов (Хабаровск, 2013 г.); на Слете молодых ученых «Инновационные разработки молодежи для медицины будущего» в рамках IV Дальневосточного творческого фестиваля студентов и молодежи медицинских вузов «Высокое звание врача» (Владивосток, 28 мая 2013 г.); на XVI краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов (Хабаровск, 2014 г.); на 71–ой Итоговой региональной научной конференции молодых ученых и студентов ДВГМУ с международным участием «Актуальные вопросы современной медицины» (Хабаровск, 14-17 апреля 2014 г.). Внедрение результатов научного исследования в практику Основные положения и разработки исследования внедрены в практику хирургического отделения городской больницы № 2 г. Петропавловска– 7 Камчатского и хирургических отделений городской клинической больницы № 11 г. Хабаровска. Объем и структура диссертации Диссертационная работа написана на 116 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследований, главу собственных клинических исследований, главу обсуждения полученных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы (130 источников отечественных и 171 источника иностранных авторов). Работа проиллюстрирована 7 рисунками, 6 таблицами, 3 схемами и 2 диаграммами. 8 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. 1. 1. ВВЕДЕНИЕ. Несмотря на развитие современных малоинвазивных методик оперативного лечения, открытое хирургическое вмешательство на органах брюшной полости распространено довольно широко. По данным литературы известно, что ежегодно открытые оперативные вмешательства на органах брюшной полости в США выполняется более 2 млн., в России около 1 миллиона, а в Германии – до 700 тыс. (Агаев Б.А и соавт., 2009; Дадвани С.А. и соавт., 2009; Rahbari N.N. et al., 2009). По мировой статистике в 7-24% случаев оперативное вмешательство с лапаротомным доступом сопровождается развитием послеоперационной вентральной грыжи (Нелюбин П.С. и соавт, 2007; Щербаков Н.В., 2010; Иванов С.В. и соавт., 2011; Кузнецов Н.А. и соавт. 2011; Счастливцев И.В. и соавт., 2012; Andersen L.P. et al., 2008; den Hartog D. et al., 2009; Dur A.H. et al., 2009; Llaguna O.H. et al., 2010). При увеличении срока наблюдения до нескольких лет или при наличии на момент выполнения оперативного вмешательства факторов риска частота развития послеоперационных вентральных грыж еще выше, например, при морбидном ожирении – до 28% и более, а при операции о поводу перитонита – до 54,3% (Юрасов А.В. 2010 г.; Franklin M. et al., 2004; Moussavian M.R. et al., 2010). В условиях экстренной лапаротомии частота возникновения грыж увеличивается до 40% (Лядов В.К. и соавт., 2008). До 50% послеоперационных вентральных грыж развиваются в течение первых 2 лет с момента оперативного вмешательства и до 74% - после 3 лет (Лядов В.К. и соавт., 2008; Щербаков Н.В., 2010; Pollock A.V. et al. 1989; Anthony T. et al., 2000; Misiakos E.P. et all., 2008). Но некоторые авторы утверждают, что грыжи развиваются в течение 6-12 мес. (Кузнецов Н.А. и соавт. 2011), по данным зарубежных авторов – в течение 30 дней (Burger J. et al., 2004). 9 Таким образом, приблизительно 100-180 тыс. пациентов в России наиболее трудоспособного возраста ежегодно нуждаются в повторных хирургических вмешательствах (Нелюбин П.С. и соавт, 2007; Седов В.М. и соавт., 2008; Franz M.G. et al., 2001; Schumpelick V. et al. 2007). Оперативное пособие по поводу грыж занимает 2-е место после аппендэктомии, охватывая до 8-24% из всех хирургических вмешательств (Лядов В.К. и соавт., 2008; Liakakas T. еt all., 1994). Согласно мировой статистике, ежегодно выполняется более 20 миллионов грыжесечений, что соответствует 10-15% от всех хирургических вмешательств. Но поскольку только 13-15% пациентов обращаются за хирургической помощью, абсолютное число грыженосителей превышает число прооперированных (Егиев В.Н., 2006; Bachman S et al., 2008). Наиболее часто грыжи возникают у пациентов пожилого и старческого возраста с признаками анатомо-функциональной недостаточностью передней брюшной стенки, пониженной способностью к регенерации, ожирением, наличием множества сопутствующих заболеваний, в особенности ведущих к синдрому абдоминальной гипертензии (Тимошин А.Д. и соавт., 2004; Белоконев В.И. и соавт., 2005; Печеров А.А. и соавт., 2009; Кузнецов Н.А. и соавт. 2011; Счастливцев И.В. и соавт., 2012; Klinge U. et al. 2000; Hoer J. et al., 2002). Возникшая послеоперационная вентральная грыжа имеет тенденцию к постоянному увеличению и впоследствии к развитию осложнений – невправимости, ущемлению, спаечной непроходимости, что обусловливает необходимость активного отношения хирургов к такому роду пациентов (Гогия Б.Ш. и соавт., 2007). Послеоперационная летальность у пациентов с большими и гигантскими грыжами довольно высока и составляет 3-7% (Винник Ю.С. и соавт., 2010; Dur A.H. et al., 2009; Mohebali K. et al., 2009). Летальность при операциях по поводу ущемленных грыж достигает 3%, а при позднем поступлении пациентов в стационар увеличивается до 10%. Особенно высока летальность при 10 ущемлении больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж – до 21% (Гогия Б.Ш. и соавт, 2007; Нелюбин П.С. и соавт., 2007; Мирзабекян Ю.Р. и соавт., 2008; Фатхутдинов И.М. и соавт., 2008; Щербаков Н.В., 2010). Основная причина летальности – резкое повышение внутрибрюшного давления за счет вправления в брюшную полость органов и тканей, содержащихся в грыжевом мешке. Возникшая вследствие увеличения внутрибрюшного давления острая сердечнососудистая и дыхательная недостаточность приводит к неблагоприятному исходу (Ермолов А.С. и соавт., 2005). Особенности проявления и лечения послеоперационных вентральных грыж затрагивают также и социальные проблемы (Синенченко Г.И. и соавт., 2006; Юрасов А.В. и соавт., 2008.). Особенно это относится к большим и гигантским послеоперационным грыжам, поскольку значительно снижают работоспособность пациентов вплоть до стойкого снижения трудоспособности. По данным литературы (Гогия Б.Ш. и соавт, 2007, Суковатых Б.С. и соавт. 2009), около 63% пациентов с послеоперационной и рецидивной грыжей являются людьми трудоспособного возраста, а именно – от 21 года до 60 лет. Грыжа, особенно больших размеров, склонна к частому рецидивированию, которых по данным литературы составляет 8,2-67% (Тимошин А.Д. и соавт., 2004; Белоконев В.И. и соавт., 2005; Нелюбин П.С. и соавт, 2007; Седов В.М. и соавт., 2008; Иванов С.В. и соавт., 2011; Israelsson LA. et al., 1997; Anthony T. et al., 2000; Luijendijk R.W. et al., 2000; Korenkov M. et al., 2002; Burger J. et al., 2004; Langer C. et al., 2005; Sоrensen L T et al., 2005; Schumpelick V. et al.; 2007; Togo S. et al., 2008; Mohebali K. et al., 2009; Doherty G.M., 2010; Itani K.M. et al., 2010; Llaguna O.H. et al., 2010; Moussavian M.R. et al., 2010). Многочисленные оперативные вмешательства, устраняющиеся причины рецидива, значительно деформируют переднюю брюшную стенку, принося пациенту психологическую травму. Особенно это касается женщин (Синенченко Г.И. и соавт, 2006; Юрасов А.В. и соавт., 2008). Таким образом, проблема профилактики послеоперационных вентральных грыж является на сегодняшний день актуальной и имеет не только 11 медицинское, но и социальное значение (Гогия Б.Ш и соавт., 2007; Мирзабекян Ю.Р. и соавт, 2008; Щербаков Н.В., 2010; Юрасов А.В. 2010; Hoer J. et al., 2002; O’Dwyer P.J. et al., 2003; Moussavian M.R. et al., 2010). 1. 2. ПАТОГЕНЕЗ И ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ. Патогенез любой грыжи, в том числе послеоперационной, сводится к двум механизмам: 1. повышение внутрибрюшного давления. 2. снижение резистентности передней брюшной стенки. Все причины, способные вызвать снижение резистентности передней брюшной стенки можно объединить в несколько групп (Корнилаев П.Г., 1999; Мирзабекян Ю.Р. и соавт., 2008; Carlson M.A. et al., 1995): 1. ранние послеоперационные осложнения, эвентрация, глубокое нагноение раны; 2. атрофические изменения передней брюшной стенки, увеличение внутрибрюшного давления, 3. ошибки, допущенные во время выполнения оперативного вмешательства – выбор нерационально большого доступа, травматичность выполнения вмешательства и т.д.). Детальное исследование структуры мышц передней брюшной стенки выявило взаимосвязь между изменением их структуры и функционального состояния при грыжах (Овчинников В.А., 1999; Базанов К.В., 2000; Валуйская Н.М. 2005; Белоконев В.И. и соавт., 2008; Паршиков В.В. и соавт, 2011). Результаты морфологического исследования мышечно-апоневротических участков, взятых интраоперационно, свидетельствует об их грубом рубцовом изменении, наличии гиалинизированных коллагеновых пучков и фиброцитов при уменьшении количества эластических и аргирофильных волокон или 12 полном их отсутствии несостоятельность (Фелештинский соединительной ткани Я.П., 1997). Врожденная является одной из причин, способствующих развитию грыж и их рецидивов (Белоконев В.И., 2008). Также степень физического развития, мышечный тонус, прочность связочного аппарата и апоневроза имеют большое значение. Доказана способность локального нарушения синтеза коллагена привести к формированию вентральных грыж (Овчинников В.А., 1999; Базанов К.В., 2000; Белоконев В.И. и соавт., 2008; Гостевской А.А. 2008; Ступин В.А. и соавт., 2009; Паршиков В.В. и соавт, 2011). Ожирение провоцирует развитие атрофии брюшных мышц и перерастяжение апоневроза и фасций (Шевченко Ю.Л. И соавт., 2006; Anthony T. еt al., 2000). Отрицательное влияние возраста на мышечноапоневротический слой передней брюшной стенки реализуется за счет атрофии, жирового перерождения, а также снижения тонуса брюшного пресса. При этом происходит истончение апоневротических и фасциальных тканей, утрата эластичности. В результате снижается способность противостоять механическим нагрузкам мышечно-апоневротическим структурам передней брюшной стенки (Романов Р.В., 2008; Rios A. et al., 2001). Среди причин, способствующих к возникновению и развитию послеоперационных вентральных грыж необходимо обратить внимание на перитонит, нагноение послеоперационной раны, дефекты техники оперативного вмешательства, парез желудочно-кишечного тракта, осложнения со стороны бронхо-легочной системы, нарушения гомеостаза (Мирзабекян Ю.Р. и соавт., 2008; Чугунов А.Н. и соавт., 2008). Особенной сложностью обладает патогенез гигантских и неоднократно рецидивирующих послеоперационных вентральных грыж. Изучена роль в развитии вентральных грыж таких факторов, как хроническая эндогенная интоксикация и процесса перекисного окисления липидов. Имеет большое значение степень физической нагрузки в раннем послеоперационном периоде (Мирзабекян Ю.Р. и соавт., 2008; Чугунов А.Н. и соавт., 2008). Особенно важным фактором, положительно влияющим на развитие послеоперационной вентральной грыжи, 13 различных послеоперационных осложнений и летального исхода, является синдром высокого внутрибрюшного давления (Федосеев А.В. и соавт, 2011; Rosin D. еt al., 1998; Sugerman H.J. et al., 1999; BaileyJ. еt al., 2000; Hong J.J., 2002). Летальность при развитии синдрома высокого внутрибрюшного давления достигает 42-68%, а при отсутствии лечения – до 100% (Федосеев А.В. и соавт, 2011; Kirkpatrick A.W. et al., 2000). В условиях длительно воздействия высокого внутрибрюшного давления происходит растяжение апоневроза передней брюшной стенки и ослабление тонуса прямых мышц. В результате нарушается равновесие между косыми и прямыми мышцами живота. Растянутые и ослабленные прямые мышцы под влиянием высокого интраабдоминального давления и сокращения косых мышц живота смещаются в латеральные стороны от средней линии. При этом формируется диастаз между прямыми мышцами. За счет избыточной нагрузки шовный материал локально сдавливает апоневроз, что приводит к его ишемии, разрыхлению, потере прочности. Приобретенные режущие свойства шовного материала в таком случае способствуют формированию зона некроза с последующим прорезыванием и расхождением краев ран. Дефект апоневроза становится грыжевыми воротами послеоперационной грыжи (Овчинников В.А., 1999; Базанов К.В., 2000; Измайлов С.Г. и соавт., 2001; Григорьев С.Г. и соавт., 2012). Факторами, обеспечивающие продолжительное повышение внутрибрюшного давления являются (Григорьев С.Г. и соавт., 2012): 1. беременность и роды, 2. послеоперационный метеоризм, 3. физические нагрузки. 14 1. 3. АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ В НОРМЕ. ПРИЗНАКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. Для пациентов с нормальным состоянием тканей передней брюшной стенки характерно умеренно выраженная подкожно-жировая клетчатка с редко расположенными прослойками из соединительной ткани. Белая линия живота не расширена и представлена плоской, гиперэхогенной полоской толщиной 3-4 мм, которая соединяет между собой прямые мышцы живота, ширина ее 0,8+0,03 см (Валуйская Н.М., 2005). Мышечный слой не истончен. Хорошо выражена степень утолщения и сужения прямых мышц передней брюшной стенки во время напряжения. Во время микроскопического исследования тканей биоптат представлен, чаще всего, пучками мышечных волокон, окруженных тонким перимизием, от которого во внутрь пучков мышечных волокон отходят незначительные по толщине соединительнотканные прослойки. Они образуют эндомизий между отдельными волокнами мышц. В составе межмышечной соединительной ткани преобладает аморфное вещество, встречаются редкие фуксинофильные коллагеновые волокна и фибробласты. Мышечные волокна крупные и одинаковые по толщине, имеют хорошо выраженную исчерченность, не содержат патологических белковых или жировых включений. микропрепаратов При большом светооптически увеличении миофибриллы продольных не различимы, срезов что свидетельствует об их плотном и параллельном расположении в мышечном волокне, а на поперечных срезах просветленных препаратов миофибриллы видны в виде темноокрашенных глыбок (Суковатых Б.С. и соавт., 2007; Суковатых Б.С. и соавт. 2009). В норме системы мышц брюшной стенки находятся в таком равновесии, которое П.Н.Напалков (1939 г.) обозначил как «малоустойчивое». Наружные, внутренние косые и поперечные мышцы, сокращаясь в противоположных направлениях, производят боковое растягивающее действие, а прямые мышцы 15 живота формируют систему продольно действующих сил, которая препятствует растяжению белой линии живота. Прямые мышцы являются довольно слабыми антагонистами боковых, но их сила увеличивается благодаря плотным апоневротическим влагалищам. Многие авторы указывают на роль влагалищ прямых мышц живота в функционировании всей брюшной стенки. Под действием широких мышц оба апоневротических листка влагалищ прямых мышц живота равномерно воспринимают на себя боковую тягу по принципу натянутой тетивы. Передние и задние стенки влагалищ, натягиваясь, сжимают между собой прямые мышцы живота, утолщенные при сокращении, и увеличивают их функциональные возможности, что способствует сохранению апоневроза белой линии от очень сильного растяжения (Литтманн И., 1986; Жебровский В.В. и соавт., 2005; Загиров У.З. и соавт., 2008). Значит, сохранение равновесия сил мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки возможно при условии функциональной полноценности прямых мышц живота, прочности и целостности оплетающих их апоневротических влагалищ. Если под влиянием разнообразных причин повреждается любая из представленных структур, как это происходит при выполнении лапаротомии, то равновесие взаимодействующих сил нарушается, что способствует возникновению послеоперационной вентральной грыжи, диастаза прямых мышц и отвислого живота. (Загиров У.З. и соавт., 2008). Нарушение функции мышц передней брюшной стенки с последующим развитием контрактуры и утрате способности к сокращению является результатом изменения формы и положения вентральных мышц. При исследовании передней брюшной стенки у пациентов с грыжами определяются изменения по толщине и ширине прямых мышц, снижение амплитуды мышечного сокращения (Юрасов А.В., 2010). При наличии анатомо-функциональной недостаточности выявлено изменение всех слоев передней брюшной стенки. Кожа резко истончена, растянута. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, увеличивается количество соединительнотканных прослоек в подкожно-жировой клетчатке, 16 структура дольчатая. Апоневроз становится тонким, структура его неоднородна. Ширина белой линии живота становится больше в 2 раза при легкой степени и в 4 раза при тяжелой степени анатомо-функциональной недостаточности. Истончается и увеличивается ширина мышечного слоя передней брюшной стенки в 1,5 при легкой степени и в 2 раза при тяжелой степени анатомо-функциональной недостаточности со снижением степени сужения и утолщения мышц во время напряжении 2,5 и 3,5 раза. Структура слоя мышц неоднородная, эхогенность при напряжении повышается из-за жирового и соединительнотканного перерождения. При исследовании авторами выявлены дефекты в апоневрозе в 21,6% случаев с образованием вентральной грыжи. В 8,3% случаев отмечено очень резкое истончение мышечноапоневротического слоя брюшной стенки с возможным развитием в дальнейшем послеоперационной грыжи (Валуйская Н.М., 2005; Суковатых Б.С. и соавт., 2007; Суковатых Б.С. и соавт., 2009). Различают 2 степени анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки. При 1 степени характерно для женщин послеродовая дряблость и умеренное опущение живота. При этом надлобково-паховая складка в виде фартука составляла не более 10 см шириной. Для пациентов мужского пола чаще наблюдался куполообразный живот. Подкожно-жировая клетчатка развита довольно избыточно и составляла до 5,2+0,4 см толщиной, структура с множеством соединительнотканных прослоек. Ширина белой линии – 2,2+0,09см. Наблюдалось истончение прямых мышц живота до 1,35+0,04см и расширение до 11,76+0,1см. При напряжении прямые мышцы живота суживались на 7,5+0,4% и утолщались на 10,7+1,0%. Структура слоя мышц передней брюшной стенки неоднородна, эхогенность при напряжении понижается из-за жирового перерождения ткани мышц (Валуйская Н.М., 2005). При 2 степени деформация живота носит сочетанный характер. Чрезмерно тонкие прямые мышцы в комбинации с широкой белой линией живота приводят к нарушению функции брюшного пресса (Суковатых Б.С. и соавт., 17 2007). Это проявляется увеличением в размерах живота за счет чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки. Боковая поверхность туловища в виде жировых складок, талия отсутствует. Кожный покров напряжен, выявляются стрии. Ширина кожно-жировой складки превышает 10 см и распространяется на поясничную область. У большинства пациентов отмечены пупочные грыжи небольших размеров. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно и выявлялась толщиной более 6,5см, имеет дольчатую структуру с множеством прослоек из соединительной ткани. Ширина белой линии более 3 см. Прямые мышцы живота чрезмерно тонкие и составляют до 1,05+0,03см и шириной более 12 см. Структура слоя мышц не однородна, эхогенность немного повышена за счет атрофии мышечного слоя с замещением ее на грубоволокнистую соединительную и жировую ткань. При напряжении прямых мышц наблюдается уменьшение толщины менее 5% и утолщение на 8,3+0,8% от исходной величины (Валуйская Н.М., 2005). При УЗИ Суковатых Б.С. и соавт. (2009) выявлены критические параметры, свидетельствующиеся обо анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки: 1. неоднородная структура подкожно-жировой клетчатки толщиной 5,2±0,4 см, 2. ширина белой линии живота 2,2±0,09 см, 3. неоднородная эхоструктура прямых мышц живота с повышенной эхогенностью толщиной 1,35±0,04 см, шириной 11,76±0,1 см, с сужением при напряжении менее чем на 7,5±0,4% и утолщением менее чем на 10,7±1,0% исходной величины. Анатомо-функциональная недостаточность передней брюшной стенки наиболее выражена у пациентов с брахиморфным типом телосложения (Синенченко Г.И. и соавт, 2005; Ромашин-Тимаков М.В., 2006). Выявлен ряд анатомических особенностей анатомического строения передней брюшной стенки, предрасполагающих к развитию грыжи: 18 1. широкая белая линия живота, ширина которой на уровне Х ребра составляет 2,3±0,4 см (у лиц долихоморфного телосложения – не более 1,6±0,5 см) 2. истончение белой линии живота, особенно выше пупка, где ее толщина не превышает 1 мм (у лиц долихоморфного и мезоморфного телосложения – 0,34-0.27 см). 3. широкое и длинное влагалище прямых мышц живота за счет увеличение окружности передней брюшной стенки, которое обусловлено растяжением передней брюшной стенки, сопровождающееся изменением формы живота и даже отвислостью. 4. высокое расположение нижнего апоневротического края задней стенки влагалища прямой мышцы живота (не более 2,5±0,6 см в отличие от долихоморфного телосложения 5,0±0,8 см). 5. высокое расположение дугообразной линии, которое сочетается с отсутствием задних апоневротических листков влагалища прямых мышц живота ниже пупочного кольца, может предполагать ее анатомическую слабость в данной области. 1. 4. ИЗМЕНЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ ОЖИРЕНИИ И ВЛИЯНИЕ ОЖИРЕНИЯ НА РАЗВИТИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИННЫХ ГРЫЖ. Одним из доминирующих факторов развития грыж и рецидивов у больных является ожирение (Суковатых Б.С. и соавт., 2007; Гюльмамедов Ф.И. и соавт., 2008; Мирзабекян Ю.Р. и соавт, 2008; Юрасов А.В. и соавт., 2008; Brolin R.E., 1996; Sugerman H.J. et al., 1996; Israelsson LA. et al., 1997; Mingoli A. et al.,1999; Hoer J. et al., 2002; Langer C. et al., 2005; Togo S. et al., 2008; Moussavian M.R. et al. 2010; Vilallonga R. et al., 2011). В литературе, посвященной проблеме ожирения, грыжи у таких пациентов диагностируются довольно часто. По мировой статистике, из всех пациентов, 19 подвергшихся оперативному вмешательству с лапаротомным доступом, 20-28% в течение 12-28 месяцев обращаются по поводу развившейся послеоперационных вентральных грыж (Israelsson L.A. et al, 1997; Pans A. et al., 1998; Vilallonga R. et al., 2011). При ожирении происходит изменение внешних параметров живота. Характерно увеличение живота в размерах вследствие чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки, толщина которой была 6 см и более. Боковая поверхность туловища сглажена, талия отсутствовала. Центрально расположенные ткани брюшной стенки напряжены, кожа растянута, у некоторых пациентов наблюдаются стрии. Подкожно-жировые складки распространялись на поясничную область и сочетались со складками задненаружных поверхностей грудной клетки. При пальпации брюшная стенка плотная, не эластичная, внутренние органы не всегда недоступны пальпации, сократимость мышц отсутствует. Деформация живота носила сочетанный характер. Для женщин характерны послеродовая дряблость и птоз живота с резко выраженной надлобно-паховой складкой и «фартуком», превышающим в ширину 10 см. У всех мужчин куполообразный отвисший живот, сочетающийся с диастазом прямых мышц живота. Индекс массы тела превышал 30 кг/м2 (Валуйская Н.М., 2005; Суковатых Б.С. и соавт. 2009). При ожирении включаются следующие патогенетические факторы, которые приводят к развитию послеоперационных грыж (Шевченко Ю.Л. и соавт., 2006; Anthony T. еt al., 2000): 1. наличие большого кожно-жирового фартука; 2. жировое перерождение мышц и апоневроза; 3. интерпозиция жировой ткани между швами; 4. высокое внутрибрюшное давление; 5. атрофия, дряблость мышц, истончение апоневроза передней брюшной стенки на фоне снижения массы тела; 6. большой размер кожно-жировых складок, свисавших в виде лоскутов на животе, которые достигают уровня паховых складок, что создает перерастяжение апоневроза прямых мышц. 20 Кожно-жировой фартук – один из главных патогенетических факторов, участвующий в образовании послеоперационной вентральной грыжи. В сочетании с мышечно-апоневротическим слоем передней брюшной стенки, а также проходящими в нем сосудами и нервами, формирует общий анатомофункциональный комплекс. Чрезмерно большая масса такого комплекса обусловливает растяжение и гипотрофию прямых мышц живота, что препятствует сближению краев лапаротомной раны после ушивания. Это приводит к образованию грыжи (Барсегян А.А. и соавт., 2005; Тимербулатов В.М. и соавт., 2006; Гюльмамедов Ф.И. и соавт., 2008; Оскретков В.И. и соавт, 2008; Юрасов А.В. и соавт., 2008; Родькин Е.А и соавт. 2009). Кроме того, кожно-жировой фартук способствует повышению внутрибрюшного давления, что также способствует расхождению краев лапаротомной раны и формированию послеоперационной вентральной грыжи. (Федорина Т.А. и соавт., 2008; Тимербулатов Ш.В. и соавт., 2010). 1. 5. РАНА И РАНЕВЫЙ ПРОЦЕСС. ФАКТОРЫ, ЗАМЕДЛЯЮЩИЕ РАНОЗАЖИВЛЕНИЕ Факторы, обеспечивающие развитие послеоперационной вентральной грыжи формируются в первые сутки после ушивания лапаротомной раны и зависят от свойств сшиваемых тканей, выбора операционного доступа и техники наложения шва (Кузнецов Н.А. и соавт., 2011; Счастливцев И.В. и соавт., 2012; Klinge U. et al., 1997; Rahbari N.N. et al., 2009). Выбор оперативного доступа является важнейшим фактором, влияющим на частоту развития послеоперационных вентральных грыж (Кузнецов Н.А. и соавт., 2011; Счастливцев И.В. и соавт., 2012; Hohlbach G. et al., 1997; Togo S. et al., 2008; Halm J.A. et al., 2009). На сегодняшний день в абдоминальной хирургии самым распространенным доступом является верхняя срединная лапаротомия (Bucknall T.E et al., 1982; Carlson M.A. et al., 1995; Israelsson L.A., 2005; Hollinsky C. et al., 2007). Во время выполнения указанного доступа 21 происходит рассечение белой линии живота – общей связки для косых мышц живота и самого тонкого места живота. За счет сильной тяги косых мышц живота в противоположные стороны обеспечивается расхождение краев лапаротомного доступа, плохое заживление последнего провоцирует формирование послеоперационной вентральной грыжи (Кузнецов Н.А. и соавт., 2011; Счастливцев И.В. и соавт., 2012). Это объясняется прохождением разреза через слабое место передней брюшной стенки с минимальной толщиной и недостаточным кровообращением слоев, обеспечивающих прочностные свойства. При использовании срединной лапаротомии некоторые авторы отметили грыжи у 16,51% пациентов, что свидетельствует о ненадежности данного доступа (Lazaro da Silva A. et al., 1991; Lord R.S. et al., 1994; Hohlbach G. et al., 1997; Korenkov M. et al., 2002; Halm J.A. et al., 2009). На частое возникновение послеоперационных вентральных грыж после выполнения срединной лапаротомии, которая составила от 10,5% до 18,1%, сообщают и другие авторы (Carlson M.A. et al., 1995; Hohlbach G. et al., 1997; Mingoli A. et al., 1999; Korenkov M. et al., 2002). Процесс образования апоневротического рубца занимает в среднем 4-6 мес., но иногда длится до 1 года, прочность которого никогда не сможет достичь прочности неповрежденного апоневроза (Счастливцев И.В. и соавт., 2012; Poole G.V. et al., 1984; Gys T. et al., 1989; Kahn J. et al., 2007). В первое время она будет обеспечиваться механическими свойствами сшитого апоневроза (Lichtenstein I.L. et al., 1970; Pollock A.V. et al., 1989). Исследования показали, что разрыв всегда происходил в зоне шва. При этом непрерывная техника шва крепче узлового шва и выдерживает нагрузку на 30% больше, чем при использовании узлового шва (Счастливцев И.В. и соавт., 2012). Недостатками традиционного ушивания лапаротомной раны, приводящие к формированию послеоперационной вентральной грыжи, являются (Измайлов С.Г. 2002; Гогия Б.Ш. и соавт, 2007; Нелюбин П.С. и соавт., 2007): 1. неравномерное и одностороннее стягивание краев раны в условиях действия упругих сил тканей, 22 2. неравномерное распределение силы натяжения нити и возникающего напряжения в сшиваемых тканях на каждый стежок шва, 3. «распиливающий» эффект нити, вызывающий прорезывание тканей и их выраженную травматизацию, 4. неточное сопоставление слоев раны и интерпозиция тканей, удлиняющие сроки заживления раны, 5. использование быстро рассасывающего шовного материала при ушивании тканей передней брюшной стенки, 6. технические нарушения во время ушивания раны – редкие или частые швы. Интересны сообщения о роли опыта хирурга, как одного из важного этиологического фактора грыжеобразования (Langer C. et al., 2005). По сообщению Irvin T.T. и соавт. (Irvin T.T. et al., 1976), частота возникновения послеоперационных вентральных грыж достоверно больше у хирургов с минимальным опытом работы. Получение прочного рубца является важным мероприятием в профилактике развития послеоперационных вентральных грыж. Факторами, замедляющие процесс формирования рубца и, соответственно, снижающие его прочность являются: 1. инфицирование раны; 2. нарушение правил ушивания; 3. нарушение синтеза коллагена при формировании рубца; 4. курение. 5. возраст. Инфекция является доминирующим фактором снижения прочности апоневротического рубца, агрессивность которой обусловлена мутацией микрофлоры и снижением реактивности организма (Bucknall T.E. et al., 1983; Ausobsky J.R. et al., 1985; Gys T.A. et al., 1989; Israelsson L.A. et al., 1996; Mingoli A. et al., 1999; Pailler J.L. et al., 1999). По данным Bucknall T.E. и соавт. (Bucknall T.E. et al., 1982) у 48% пациентов, при обследовании которых 23 обнаружена послеоперационная вентральная грыжа, осложнением раннего послеоперационного периода являлось нагноение раны. В статье приводится факт, что инфицирование послеоперационной раны повышает частоту развития послеоперационных грыж передней брюшной стенки в 5 раз. Влияние бактериальной инфекции на формирование послеоперационных вентральных грыж обусловлено воздействием на весь процесс заживления раны и, прежде всего, на синтез коллагена. Снижение интенсивности синтеза коллагена способствует снижению прочности послеоперационного рубца и увеличению риска расхождения краев раны (Мирзабекян Ю.Р. и соавт., 2008; Чугунов А.Н. и соавт., 2008; De Haan B.B. et al., 1974; Bucknall T.E. et al., 1982; Carlson M.A. et al., 1995; Robson M.C., 1997; Graham D.J. et al. 1998). Причинами инфицирования раны являются (Мирзабекян Ю.Р. и соавт., 2008; Чугунов А.Н. и соавт., 2008): 1. неверный выбор способа пластики брюшной стенки; 2. травматическое оперирование; 3. неадекватный гемостаз; 4. проведение через раны тампонов и дренажных катетеров; 5. плохой уход за раной за раной в раннем послеоперационном периоде. Особым значением обладает персистенции дремлющей инфекции на лигатурах и рубцах. Проведены исследования, доказывающие способность сохранять длительное время вирулентность бактериальной микрофлоры, находящейся в рубцовых тканях. Активация ее является причиной раневых осложнений, и в последствие возникновения послеоперационной вентральной грыжи. Частота осложнений со стороны раны после герниопластики составляет от 20,9 до 67% (Мирзабекян Ю.Р. и соавт., 2008). Современная концепция формирования грыжи предполагает прямую взаимосвязь между нарушением процесса метаболизма коллагена и возникновением грыжи (Егиев В.Н., 2006; Ступин В.А. и соавт., 2009; Богдан В.Г. и соавт., 2011; Велигоцкий Н.Н. и соавт., 2011; Федосеев А.В. и соавт, 24 2011; Klinge. U. et al., 2001; White. B. et al., 2007; Casanova A.B. et al., 2009; Henriksen N.A. et al. 2011). Механическая прочность ряда анатомических образований, в частности апоневроза и белой линии живота прямо зависит от строения и соотношения типов коллагена, что необходимо учитывать при выборе метода и объема герниопластики (Broderick et al., 2011; Hebda et al., 2011). Коллаген является важным внеклеточным протеином, который активно участвует в процессе регенерации тканей. Известно, что основным субстратом зрелой и механически прочной соединительной ткани является коллаген I типа, который развивается из незрелого коллагена III типа (Агаев Б.А. и соавт., 2009; Uitto J. et al.,1985). Процесс образования рубца на ранних стадиях обеспечивается коллагеном III типа, имеющей очень низкий «предел прочности» за счет более тонкой структуры. И поэтому, прочность шва на данной стадии зависит главным образом от техники ушивания апоневроза. Прочностные свойства рубца увеличиваются в поздней стадии регенерации вследствие увеличения содержания коллагена I типа, который образует устойчивый межмолекулярный перекрест мостиков (Luijendijk R.W et al., 2000). Нарушения синтеза коллагена и соотношения коллагена I типа к III типу за счет увеличения III типа (особенно у пациентов с диагностированной дисплазией соединительной дивертикулезом толстой ткани кишки, например, синдромом с висцероптозом Элерса-Данло, и синдромом Марфана) способствует возникновению нарушений структурной целостности и механической прочности соединительной ткани, что предрасполагает образование слабого рубца и последующее развитие послеоперационной грыжи (Перекальская М.Л. и соавт., 2002; Трисветова Е.Л., 2007; Дубова Е.А., 2008; Земцовский Э.В., 2008; Ступин В.А. и соавт., 2009; Вольный С.В., 2010; Богдан В.Г. и соавт., 2011; Rowe D.W. et al., 1985; Deak S.B. et al., 1992.; Liem M.S. et al., 1997; Klinge. U. et al., 2001; White. B. et al., 2007; Casanova A.B. et al., 2009;). Курение также является фактором риска развития послеоперационных вентральных грыж и не зависит от других факторов риска, поскольку свой 25 отрицательный эффект проявляет в отношение ранозаживления (Carlson M.A. et al., 1995; IsraelssonL. A. et al, 1997; Sоrensen L.T. et al., 2005). По данным Sørensen L.T. и соавт. (Sоrensen L.T. et al., 2005), курение в 4 раза повышает частоту развития послеоперационных вентральных грыж. Оно способствует инфицированию раны, расхождению краев раны и возникновению или рецидиву грыжи (Myles P.S. et al., 2002; Sorensen L.T. et al., 2002; Sorensen L.T. et al., 2002; Sorensen L.T. et al., 2003). Механизм развития складывается за счет влияния периферической тканевой гипоксии (Jensen J A et al., 1991; Willis N et al., 1995), которая увеличит риск инфицирования раны и расхождение краев предположительно посредством редукции защитного механизма нейтрофилов. Кроме того, угнетается депонирование коллагена в ране (Jorgensen LN. et al., 1998), механизм которого обеспечивается за счет редукции соотношения коллагеном I типа с коллагеном III типа и повреждения фибробластов (Read R.C., 1992; Klinge U. et al. 2000). Деградация соединительной ткани также возможно обеспечивается за счет дисбаланса протеиназ и их ингибиторов. Последний механизм, который встречается у курильщиков, связан с ткань-деструктивными процессами, подобными с аневризмами аорты и эмфиземе легких (Cannon DJ. et al., 1984; Janoff A., 1985; Vardulaki KA. et al., 2000; Lindholt J.S. et al., 2003). Оба заболевания ассоциируются с вентральной грыжей (van Laarhoven C.J. et al., 1993; Holland A.J. et al., 1996). Действительно, послеоперационная грыжа была зафиксирована в 31% наблюдений после срединных лапаротомий у пациентов, оперированных по поводу аневризмы аорты (Adye B. et al., 1998; Raffetto J.D. et al., 2003). 1. 6. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТКАНЕЙ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ВЛИЯНИЕ ИХ НА ОБРАЗОВАНИЕ ГРЫЖ. Большое значение в патогенезе послеоперационных грыж играют развитие и прогрессирование дегенеративно-дистрофических процессов в тканях передней брюшной стенки, что особенно характерно для больных пожилого и 26 старческого возраста (Israelsson L.A. et al., 1996; Mingoli A. et al., 1999; Hoer J. et al., 2002). Среди пациентов, страдающих послеоперационными вентральными грыжами, 15-30% приходится на возрастной контингент (Лазаричева Н. М., 2011). Возрастные особенности формы живота выражены очень четко и заключаются в дряблости, отвислости, а также в появлении поперечных складок (Кирпатовский И.Д. и соавт., 1974). Возрастные изменения формы живота проявляются следующими характеристиками: 1. выступающий вперед живот в нижнем отделе и западение его в верхнем (Валькер Ф.И., 1959; Ssoson-Jaroschewitsch A., 1927), обусловленный возрастным изменением мышц живота, удлинением связок внутренних органов, способствующих опущению последних – висцероптозу. Опущение внутренних органов может также приводить к сдавлению сосудов брыжейки и верхней брыжеечной артерии, что ведет к хронической абдоминальной ишемии у пожилых людей (Тобохов А.В. и соавт., 2007). 2. расширение формы живота вниз за счет уменьшения его поперечных размеров. Такие изменения формы живота обусловлены увеличением сагиттальных размеров грудной клетки и опусканием ребер (Горбунов Н.С. и соавт., 2002). Одновременно выявляется зависимость интенсивности и локализации атрофических и деструктивных изменений передней брюшной стенки от формы живота (Горбунов Н.С. и соавт., 2003). 3. уменьшение вертикального индекса живота, увеличение подгрудинного угла за счет изменения угла наклонения ребер, формы и плоскости расположения нижней апертуры грудной клетки. Возрастные деструктивные процессы в отдельных видах соединительной ткани передней брюшной стенки протекают разновременно. Раньше всего они наблюдаются в подкожных соединительнотканных образованиях: у пожилых людей, по мере прогрессирующего накопления жировой ткани, как в межфасциальных промежутках, так и интрафасциально, происходит расслоение и истончение фасций, исчезает присущая им трехслойная конструкция. 27 Подкожная рыхлая соединительная ткань бедна клеточными элементами и представлена в основном фиброцитами, оседлыми макрофагами и видоизмененными дегенерирующими клеточными формами (Володина З.С., 1967). Общее количество межклеточного вещества заметно снижено, увеличена концентрация гексозаминов за счет глико- и мукопротеинов, а также кислых гликозаминогликанов (Артемьев В.Н., 1975; Потехин П.П., 1972). Вследствие потери эластичности тканей и коллагенопатии происходит редукция микроциркуляторного русла и развитие периферической полинейропатии на уровне окончаний мелких нервных ветвей, что ведет к замещению мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки жировой и рыхлой соединительной тканью (Романов Р.В., 2008; Паршиков В.В. и соавт., 2009; Rios A. еt al., 2001). Прямые мышцы живота становятся значительно тоньше и шире у пациентов женского пола, и уже – у пациентов мужского пола. В структуре прямых мышц наблюдается стирание поперечной и продольной исчерченности ее мышечных волокон, уменьшение количества миофибрилл и их рыхлое расположение внутри пикнотических ядер, волокон, отсутствие большое ядрышек, количество сморщенных, грубозернистость или гомогенность ядерной плазмы (Семенова Л.К., 1959). Белая линия живота с возрастом расширяется, кроме мужчин с долихоморфным типом телосложения, увеличиваются площади латеральных безмышечных промежутков. Поперечная, наружная и внутренняя косые мышцы истончаются, их апоневрозы сужаются у людей с долихо- и мезоморфным типами телосложения, тогда как у мезоморфов, наоборот, расширяются (Санигурский Г.Ю., 1993). Вследствие всех этих возрастных, инволютивных изменений передней брюшной стенки, особенно фасциальных и мышечных структур, происходит необратимое ослабление ее механической прочности и биологической активности. Недостаточность тканей передней брюшной стенки стареющего организма приводит к снижению способности противостоять механическим нагрузкам мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки, а 28 также к изменению формы живота и конфигурации его передней стенки (Романов Р.В., 2008; Rios A. et al., 2001). Это является предиктором к развитию послеоперационных вентральных грыж. Высокий риск развития послеоперационных вентральных грыж у лиц преклонного возраста объясняется также дегенеративными изменениями апоневроза передней брюшной стенки (Печеров А.А. и соавт., 2009; Dabbas N. et al., 2011), обусловленными повышением внутрибрюшного давления, нарушением синтеза коллагена (Винник Ю.С. и соавт., 2008; Белоконев В.И. и соавт., 2009; Aguirrel D.A. et al., 2004), а также сдавлением нервов передней брюшной стенки между опущенным последним ребром и гребнем подвздошной кости (Максименков А.Н., 1972). 1. 7. ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ. ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕВЕНТИВНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ. Профилактика грыж у пациентов, перенесших оперативное вмешательство с лапаротомным доступом, является актуальной задачей и на сегодняшний день сводится к 3 направлениям (Измайлов С.Г. 2002; Мясников А.Д. и соавт., 2004; Суковатых Б.С. и соавт, 2007; Гогия Б.Ш. и соавт., 2007; Мирзабекян Ю.Р. и соавт, 2008;Суковатых Б.С. и соавт, 2009): 1. профилактика и лечение раневых осложнений раннего послеоперационного периода; 2. способы индукции процессов репарации в операционной ране; 3. адекватное ушивание лапаротомного доступа – пластика передней брюшной стенки путем применения различных технических приемов: a) создание дубликатуры апоневроза, b) наложение восьмиобразных или ретенционных швов. Профилактика послеоперационных вентральных грыж, по мнению многих авторов, должная начинаться перед операцией и заключается в лечении 29 сопутствующих заболеваний, сопровождающих кашлем, рвотой ли запорами, задержкой мочеиспускания; коррекции ожирения (Шапошников В.И., 2000; Белоконев В.И. и соавт., 2005; Klinge U. et al., 1997; Cengiz Y. et al., 2002; Millbourn D. et al., 2009). Строгое соблюдение правил асептики и антисептики, проведение тщательного гемостаза, а также минимально травматичное воздействие на ткани способствует лучшему ранозаживлению, что предотвращает развитие грыж (Шапошников В.И., 2000; Белоконев В.И. и соавт., 2005; Klinge U. et al., 1997; Cengiz Y. et al., 2002; Millbourn D. et al., 2009). Оптимизация техники операции является главным моментом в профилактики образования послеоперационных вентральных грыж (Knaebel H.P. et al., 2005). На формирование прочного рубца влияет рационально выбранный доступ, адекватно подобранный шовный материал и частота наложении стежков, анатомичность соединения краев лапаротомной раны (Шапошников В.И., 2000; Белоконев В.И. и соавт., 2005; Klinge U. et al., 1997; Cengiz Y. et al., 2002; Millbourn D. et al., 2009). На важность техники закрытия лапаротомной раны указывают следующие авторы (Irvin T.T. et al., 1976; Ausobsky J.R. et al., 1985; Israelsson L.A. et al., 1996; Hohlbach G. et al., 1997; Israelsson L.A., 1998; Mingoli A. et al., 1999; Carlson M.A., 2000; Cengiz Y. et al., 2002; Millbourn D. et al., 2004; Millbourn D. et al., 2009). Доказано, что непрерывная техника шва (Read R.C., 1992; Chris de Gara, 2007) и использование нерассасывающего материала (Bucknall T.E. et al.,1983; Weiland D.E. et al., 1998) обеспечивает формирование прочного рубца, тем самым обеспечивает профилактику развития послеоперационных вентральных грыж. С целью улучшения репарации раны особенным значением обладает устранение анемии, гипопротеинемии и авитаминозов (Шапошников В.И., 2000; Manninen M.J. et al., 1991; Hesselink V.J. et al.,1993; Lord R.S. et al., 1994; Luijendijk R.W. et al., 1997; Hoer J. et al.2002; Moussavian M.R. et al., 2010). Глюкокортикоиды, антибиотики и сульфаниламиды должны использоваться с рациональным подходом, так как эти препараты способны 30 вызвать снижение активности регенерации (Pailler J.L. et al., 1999; Hoer J. et al.2002; Kahn J. et al., 2007; Togo S. et al. 2008). Профилактика раневых осложнений раннего послеоперационного периода является одним из приоритетов, так как наиболее часто послеоперационные вентральные грыжи формируются после выполнения экстренных лапаротомий (Carlson M.A. et al., 1995; Mingoli A. et al., 1999; Hsiao W.C. et al., 2000). Профилактику послеоперационных вентральных грыж обеспечивает применение в раннем послеоперационном периоде дозированной компрессии лапаротомной раны с помощью бандажа, а также ограничение физической нагрузки (Тимошин А.Д. 2004). Многие хирурги для закрытия дефектов брюшной стенки до сих пор применяют местные ткани (Мухин А.С. и соавт., 2008; Упырев А.В. и соавт., 2009). За последние 100 лет разработано более 1500 методов пластики передней брюшной стенки местными тканями, важным критерием которых является количество возникших грыж и их рецидивов. Пластику передней брюшной стенки местными тканями можно разделить на 3 группы: 1. простое ушивание, 2. создание дубликатур. 3. пластика местными тканями (аутопластика). Наиболее пригодны для этого лоскуты средней толщины (кориум, дерма), лоскуты кожи на всю толщу, широкая фасция бедра, твердая мозговая оболочка (Литтманн И., 1986). Впервые свободная пересадка тканей во время гернипластики была применена в 1909 году König, использовав участок надкостницы большеберцовой кисти при закрытии грыжевых ворот пупочной грыжи. С целью восстановления целостности передней брюшной стенки наиболее пригодны лоскуты средней толщины (дерма без эпидермиса), которые за счет присутствия богатой сети кровеносных и лимфатических сосудов способны быстро реваскуляризироваться и легко переносить пересадку. В отличие от фасции, дерма обладает хорошими свойствами упругости и растяжимости. Mair использовал впервые пересадку лоскута во всю толщу в 1945 году сначала во 31 время герниоластики по поводу рецидива паховой грыжи способом onlay. В коже эпидермис в течение нескольких недель почти полностью погибает. А дерма прорастает сосудами из окружающих тканей. В результате васкуляризации дерма плотно прирастает к соприкасающемуся с ней слою. Покрывающая эпидермис, сторона пластинки срастается с окружающими тканями рыхло. Использование кожных лоскутов имеет положительные стороны – простота и дешевизна изготовления. Но этот метод не лишен недостатков, к числу которых относят: перерождение кожного лоскута и замена его на рубцовую, а не апоневротическую ткань. Кроме того, нерешенными являются проблемы приживления трансплантата и раневых осложнений, невозможность у части больных с огромными грыжами выкроить достаточный по размеру кожный лоскут. Количество рецидивов при этом способе колеблется от 4,6% до 11,6% (Литтманн И., 1986 г.). Использование широкой фасции бедра была начата в 1909 г., который применяется до сих пор. Характеризуется полной биологической совместимостью и структурным восстановлением соединительной ткани на 3040-е сутки. Однако фасция способна выдерживать лишь натяжение небольшой силы, и то только по ходу ее волокон. Если же натяжение особенно велико и имеет разнонаправленный порядок, то происходит дегенерация волокон фасции, что предвещает неудачный исход оперативного лечения (Литтманн И., 1986; Садыкова М.Н. и соавт., 2010). Некоторые авторы отмечают хорошие результаты от применения консервированной твердой мозговой оболочки (Mason M. et al., 1961; Flemming M., 1963; Lerut J.P. et al., 1990; Root M. et al., 1992), положительными свойствами которой являются низкая иммунологическая активность, высокая прочность и эластичность, стойкость к инфекции, а также антиадгезивные свойства (Mason M. et al., 1961; Flemming M., 1963; Weber К.A. 1966). Эти свойства способствуют профилактике развития спаечного процесса, даже в условиях соприкосновения с органами брюшной полости (Mason M. et al., 1961). Имплантируемая консервируемая твердая мозговая оболочка постепенно 32 замещается тканями реципиента (Takahashi M. et al., 1994). К отрицательным свойствам можно отнести сложность заготовки и хранения материала, возможность инфицирования реципиентов вируса гепатита и иммунодефицита (Литтманн И., 1986; Тимошин А.Д. и соавт., 2004). Раневые осложнения при использовании твердой мозговой оболочки развиваются у 5,6%, а рецидив заболевания отмечен у 1,8% больных (Литтманн И., 1986 г.; Адамян А.А. и соавт., 1998). Как показала хирургическая практика, все они не позволяют рассчитывать на устойчивые отдаленные результаты вследствие прогрессирующей анатомофункциональной недостаточности (Суковатых Б.С. и соавт, 2007 г; Nyhus L., 1998; Senzor O. et al., 2003; Burger J. et al., 2004). Процесс дистрофии усиливается при выполнении дубликатуры и натяжения тканей (Базанов К.В., 2000; Тимошин А.Д. и соавт., 2004; Гостевской А.А. 2008; Дубова Е.А., 2008; Вольный С.В., 2010; Велигоцкий Н.Н. и соавт., 2011; Henriksen N.A. et al. 2011). Применение биоматериалов не обеспечивает необходимой прочности соединительнотканного рубца и надёжного восстановления дефектов передней брюшной стенки, сопровождается частым нагноением послеоперационной раны, отторжением трансплантата и значительным количеством появления грыж и их рецидивов (Литтманн И., 1986; Савельев В.С. и соавт., 2009). Кроме того, к недостаткам биоматериалов относят трудность заготовки, консервирования и хранения, возможность заражения от донора вирусом СПИДа и гепатита. Поэтому является перспективным внедрение эндопротезирования передней брюшной стенки полимерным эндопротезом с целью профилактики (Егиев В.Н. и соавт., 2002; Гогия Б.Ш. и соавт., 2007; Суковатых Б.С. и соавт, 2007; Суковатых Б.С. и соавт, 2009). Бурное развитие химии высокомолекулярных соединений позволило в последнее время прочно внедрить аллопластическое замещение тканей передней брюшной стенки (Егиев В.Н. и соавт., 2002; Жуковский В.А., 2011 г.). 33 Более чем столетняя эволюция применения эндопротезов при пластике передней брюшной стенки отражает основные этапы развития технического и биомедицинского прогресса. Первым материалом, использованным при лечении грыж, было серебро. В 1894 г. для пластики пахового канала впервые использовали серебряную проволоку и плетеный из нее эндопротез (Федоров И.В. и соавт., 2004; Meyer W., 1902). Ближе к середине столетия появились публикации о результатах применения танталовых эндопротезов и эндопротезов из нержавеющей стали. И если отдаленные результаты применения тантала были весьма неоднозначны, то применение эндопротезов из стальных колец показало их прочностные свойства, отсутствие чувствительности и устойчивость к инфицированию, отсутствие проблем затвердевания и усталости металла, хорошая переносимость пациентами (Федоров И.В. и соавт., 2004; Koontz A.R., 1951). Со второй половины прошлого столетия за рубежом стали внедрять методы пластики с использованием синтетических полимерных материалов. Использование полипропиленового эндопротеза во время пластики передней брюшной стенки предложено в 1958 г. В дальнейшем данный материал получил большую популярность. А с 1993 году стали использовать в клинической практике и политетрафторэтиленовые эндопротезы с положительным успехом (Рустамов Э.Г., 2010.). В последние годы эндопротезирование нашло широкое применение при лечении послеоперационных и рецидивных вентральных грыж (Егиев В.Н. и соавт., 2003; Рутенбург Г.М. и соавт., 2005; ; Kapischke M. et al., 2005; Burger J.W.A. et al., 2006; Baillie D.R. et al., 2007; Klink C. et al., 2011; Satterwhite T. et al. 2012). В то же время в литературе имеются единичные работы, посвященные превентивному эндопротезированию передней брюшной стенки с целью профилактики развития послеоперационных вентральных грыж (Godquin B., 1979; Brandt C. еt al. в 1995; Sugerman H.J. et al., 1996; Rogers M. еt al. 2003; Currò G et al., 2011; Hope W., 2011; Abo-Ryia MH et al., 2013). 34 Размещение эндопротеза во время наложения колостомы с целью предупреждения образования парастомальной грыжи описано еще в 1977 г. J. Rosin и R. Bonardi (Rosin J.D. еt al., 1977). A. Janes и соавт. (JanesA. еt al, 2004; Janes A. еt al, 2004) применили легкий эндопротез методом «подкладки» как при экстренных, так и при плановых колостомиях. Наблюдения производили в течение 12 месяцев. После имплантации эндопротеза парастомальная грыжа отмечена лишь в 1 наблюдении из 21, тогда как в группе сравнения – в 13 из 26 наблюдений (p<0,001), при этом ни в одном наблюдении не отмечено возникновения раневой инфекции, инфицирования эндопротеза или развития свища. B. Godquin (Godquin B., 1979) у 38 больных после эвентрации применил эндопротез из мерсилена для пластики передней брюшной стенки и в сроки наблюдения до 6 лет отметил хорошие результаты. Применение синтетических материалов при таких операциях он считает прогрессивным методом. Rogers M. и соавт. (2003) считают имплантацию эндопротеза при ушивании лапаротомной раны простым, безопасным и потенциально эффективным методом с позиций снижения числа послеоперационных грыж у больных после резекции аневризмы аорты. Таким способом было оперировано 28 больных, возникновения послеоперационных грыж в течение 1,5 лет у них не наблюдалось. Brandt C. еt al. в 1995 году использовали полипропиленовые эндопротезы при закрытии раны после экстренной лапаротомии и пришли к выводу, что данная методика является альтернативой для закрытия лапаротомной раны даже при наличии интраабдоминального инфекционного осложнения. В настоящее время в клинической практике применяется более 70 видов синтетических эндопротезов. Но идеальный эндопротез, отвечающий всем этим качествам, пока еще не создан (Федоров И.В. и соавт., 2004; Белослудцев Д.Н., 2007; Рустамов Э.Г., 2010; Щербаков Н.В., 2010; Паршиков В.В. и соавт, 2011; Eriksen J.R. et al., 2007). Правильно выбранный материал должен отвечать следующим свойствам (Рустамов Э.Г., 2010; Щербаков Н.В., 2010): 35 1. изготовленный из биологически инертного материала, который не вызывает местное воспаление; 2. имеющий сетчатую структуру, способную противостоять накоплению экссудата в месте герниопластики и обеспечивауюая интеграцию материала в плотный рубец; 3. обладающий минимальной материалоемкостью, препятствующей фиброзу и последующему нарушению функции брюшной стенки; 4. состоящий поддерживающих из монофиламентных воспалительный процесс некапиллярных в ране и нитей, устойчивых не к инфицированию; 5. имеющий прочную нераспускающуюся структуру, необходимую для надежного укрепления зоны пластики и противодействия внутрибрюшному давлению; 6. биорезистентный в течение всего периода имплантации; 7. пригодный к применению при непосредственно соприкосновении с органами брюшной полости. Синтетические эндопротезы, представленные сетками или мембранами, имеют различия по: 1. исходному полимеру (полипропилен, полиэфир, политетрафторэтилен, полигликолевая кислота, полиглактин и пр.), 2. структуре (сетчатые, нетканые, пленочно-пористые, комбинированные), 3. характеру нитей (монофиламентные и рассасывающиеся и не рассасывающиеся и их сочетания), 4. материалоемкости, 5. толщине, 6. текстуре поверхности, 7. размерам пор, 8. форме ячеек и другим свойствам. 36 полифиламентные, Классификация по исходному полимеру, структуре представлена на схеме 1. Другая, современная классификация полимерных эндопротезов основана на предложенной Amid P. классификации (Amid P.K. et al.,1997). 1 тип. Полностью макропористые монофиламентные полипропиленовые протезы (Линтекс, Prolen, Atrium, Marlex, Surgipro, Trelex). Эти эндопротезы обладают размером поря более 75 микрон, что необходимо для проникновения макрофагов, фибробластов, кровеносных сосудов и коллагеновых волокон в поры и устойчивость к инфицированию. Данный тип материалов вызывает активный ангиогенез, выраженную реакцию фибробластов и служит каркасом для прорастания соединительной тканью с формированием «протезного анастомоза». Достаточная проницаемость надежного эндопротеза обеспечивает белково-подобным веществам проникать в поры, в результате чего происходит быстрая фибринозная фиксация сетки к тканям, что уменьшает риск развития сером. В условиях нагноении раны отсутствует необходимость в удалении такого эндопротеза (Десятникова И.Б.и соавт., 2007). 2 тип. Полностью микропористые эндопротезы (политетрафторэтилен Gore-Tex) с размером пор менее 10 микрон, обладающие способностью попадания бактерий в поры и исключают способность проникновения туда макрофагов. Это свойство обеспечивает риск инфицирования. Эндопротезы, изготовленные из этого материала, не вызывают достаточно интенсивной пролиферативной реакции. Это обеспечивает инкапсулирование и формирование менее плотного рубца (Жуковский В.А., 2008; Тарбаев С.Д. и соавт., 2008). 3 тип. Макропористые эндопротезы с мультифиламентными или микропористыми Surgipromultifilament, компонентами Mersilene, (политетрафторэтилен Micromesh). Легкая Тефлон, подверженность к инфицированию является основным недостатком эндопротезов, изготовленных из этого материала. Это обеспечивается наличием мультифиламентных и 37 микропористых компонентов, которые способны укрывать бактерии (Жуковский В.А., 2008). Схема 1. Классификация современных эндопротезов. 4 тип. Композитные эндопротезы с разными свойствами поверхности (ParietexComposite, внутрибрюшной Dualmesh, Gore-Tex имплантации, Europlak), поскольку не разработаные обладают для способностью образовывать спаечный процесс в брюшной полости. 5 тип. Жесткие макропористые монофиламентные эндопротезы «Herniamesh», обладающие способностью к бесшовной имплантации за счет особой механической и термической обработки обладает свойствами, необходимыми для бесшовной имплантации (Гогия Б.Ш. и соавт., 2001; Гогия Б.Ш. и соавт., 2008). Внедрение инородного материала альтерацию с последующим развитием 38 в организм человека вызывает воспалительной реакции защитно- приспособительного характера и направлена на удаление и изоляцию повреждающего агента на восстановление поврежденных тканей (Серов В.В., 1981; Севастьянов В.И., 1999) Интенсивность реакции воспаления зависит от степени биосовместимости имплантируемых эндопротезов. Выраженность каждой фазы воспаления определяет активность последующего звена и процесса в целом, а также конечный результат: толщину и клеточно-волокнистый состав капсулы (Серов В.В. 1981). Степень прорастания эндопротеза тканями зависит от пористости и шероховатости поверхности (Нелюбин П.С. и соавт., 2007; Мирзабекян Ю.Р., 2008; Щербаков Н.В., 2010). Под термином «пора», «пористость сетки» понимают отверстия между волокнами материала при плетении эндопротеза. Размер пор 75 мкм и более обеспечивает прорастание фиброцитами и коллагеновыми волокнами в течение 1 месяца. При увеличении размера пор происходит уменьшение степени фиброза поверхности волокон сетки и выраженности хронической реакции воспаления на инородное тело. Это обеспечивает повышение биологической сморщивание эндопротеза, лучшую совместимости, адаптацию к меньшее физиологическим особенностям передней брюшной стенки. Минимальный размер пор – 10-15 мкм и менее, обеспечивает гистиоцитарную инфильтрацию эндопротеза. Это приводит к слабой фиксации и к хроническому инфицированию эндопротеза, поскольку бактерии в таких порах способны размножаться и надежно укрыться от нейтрофилов. Тканевая реакция организма зависит от свойств внедренного материала (Севастьянов В.И., 1999; Сурков Н.А. и соавт., 2002; Сурков А.Н., 2003). Имплантация сетчатых эндопротезов, изготовленных из полиэфиров, обеспечивает выраженную реакцию организма на внедрение инородного тела по типу отторжения за счет развития неспецифического продуктивного гранулематозного воспаления вокруг фиксированного эндопротеза (Сурков А.Н., 2003.), что является одной из причин инфицирования зоны имплантации и 39 развития раневых осложнений. При этом эндопротезы из этого материала отличаются мягкостью и хорошей моделируемостью, биорезистентностью и высокой прочностью. Данные свойства эндопротеза позволяют их использовать при хирургических вмешательствах в ситуациях, когда требуется применение «нежных» эндопротезов (Федоров И.В. и соавт., 2004; Егиев В.Н. и соавт., 2005; Сурков Н.А. и соавт, 2005; Goldenberg A. et al, 2005; Junge К. et al., 2005; Peiper C. et al., 2006.) В случае с политетрафторэтиленовым эндопротезом соединительная ткань не прорастает поры (Егиев В.Н. и соавт., 2004; Christoforoni P.M. et al. 1996.; Schumpelick V. et al., 1999; Utrera Gonzalez A. еt al.1999; HsiaoW.C et al., 2000) вследствие минимального размера пор (3-5 микрон), а обеспечивает покрытие плотным слоем фибробластов, сохраняя при этом структуру и свойства эндопротеза (Le Blanc K. A. et al., 1993). Минимальный размер пор, а также гладкая висцеральная поверхность, которая состоит из коллагена или целлюлозы обеспечивает полное отсутствие адгезивных свойств (Рустамов Э.Г., 2010), что предотвращает развитие спаечного процесса (Christoforoni P.M. et al.,1996.; Utrera Gonzalez A. еt al.,1999; Hsiao W.C et al., 2000). Хорошая биологическая совместимость эндопротезов из политетрафторэтилена проявляется отсутствием возникновения послеоперационных осложнений. Это свойство позволяет применять эндопротезы для восстановления тканей передней брюшной стенки (Федоров И.В. и соавт., 2004; Егиев В.Н., 2006). Наиболее популярным материалом для современной герниопластики является полипропилен (Егиев В.Н. и соавт., 2002; Нелюбин П.С. и соавт., 2007; Фатхутдинов И.М. и соавт., 2008; Винник Ю.С., 2010; Рустамов Э.Г., 2010; Щербаков Н.В., 2010; Паршиков В.В. и соавт, 2011; Junge K. еt al., 2001; Junge К. et al., 2005; Jacob B.P. et al., 2007; Weyhe D. et al, 2007). Результаты многочисленных исследований и наблюдений за отдаленными результатами оперативного вмешательства подтвердили правильность выбора ведущих клиник мира. Минимальную тканевую реакцию на данные эндопротезы обеспечивают биосовместимость полипропилена 40 и предельно малая поверхность, монолитность и гидрофобность мононитей. Эндопротез не резорбируется и не теряет свою прочность под действием тканевых сред, устойчив к инфекции и при развитии нагноения операционной раны может не удаляться (Федоров И.В. и соавт., 2004; Егиев В.Н. и соавт., 2005; Сурков Н.А. и соавт., 2005; Егиев В.Н., 2006; Junge К. et al., 2005; Jacob B.P. et al., 2007; Weyhe D. et al, 2007). В отличие от вышеописанных материалов, ячейки полипропиленового эндопротеза прорастают соединительной тканью, что способствует более надежной его фиксации (Сурков Н.А. и соавт., 2002; Егиев В.Н. и соавт., 2004). Это происходит следующим образом: полипропиленовый эндопротез «Эсфил» при имплантации в ткани брюшной стенки в асептических условиях вызывает слабую воспалительную реакцию в первые 3 суток. Через 7 дней следует пролиферация фибробластов с образованием тонкого слоя соединительной ткани, окружающей и изолирующей имплантат при полном отсутствии клеточных реактивно-воспалительных явлений. Через 1 месяц образуется соединительнотканная капсула, которая полностью созревает к концу второго месяца (Валуйская Н.М., 2005). Высокая биосовместимость обеспечивается отсутствием способность вызывать реакцию организма на инородное тело по типу отторжения. Однако полипропилен обладает способностью вызывать тканевую реакцию по типу асептического воспаления, которая может закончится формированием серомы, а затем нагноения; а также способностью к деформации (Сурков Н.А. и соавт., 2002; Сурков Н.А. и соавт., 2004; Паршиков В.В. и соавт, 2011). 1. 8. ПРЕИМУЩЕСТВА ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Соблюдение принципа ненатяжной пластики передней брюшной стенки препятствует развитию процесса дистрофии в тканях, что обеспечивает оптимальные условия заживления, а также обеспечивает формирование 41 брюшной полости прежнего размера, препятствуя развитию синдрома внутрибрюшной гипертензии (Тимошин А.Д. и соавт., 2004; Десятникова И.Б. и соавт., 2007; Кукош М.В. и соавт., 2008; Самсонов А.А. и соавт., 2009; Beltrán M.A. et al., 2008; Franclin M. et al., 2009). Значительно снижается нагрузка на швы, что определяет продолжительность их фиксирующей роли (Егиев В.Н. и соавт., 2002). Кроме того, приводя к увеличению васкуляризации в области повреждения, сопровождается пролонгированным формированием зрелых соединительнотканных структур и длительным сохранением регенераторного потенциала соединительнотканных элементов. Это приводит к повышению механической прочности послеоперационной раны. В результате уменьшается риск развития возникновения грыж и их рецидивов (Славин Д.А. и соавт., 2003). Суковатых Б.С. с соавт. (2007 г., 2009 г.) исследовали анатомофункциональные качества передней брюшной стенки после лапаротомии с применением эндопротезирования методом УЗИ. Улучшение анатомо- функционального состояния брюшной стенки выявлено у 90% пациентов. При контрольных ультразвуковых исследованиях нет диастаза прямых мышц, сохранена их сократительная способность ввиду восстановления точки фиксации по средней линии живота. Также применение полимерного эндопротеза позволяет снизить время пребывания в стационаре, оказывает положительное влияние мягкие ткани передней брюшной за счет уменьшения объема брюшной полости, сохранения сократительной способности в виду восстановления точки фиксации, а также к повышению механической прочности послеоперационной раны за счет увеличения васкуляризации в области повреждения. Эндопротезы инертны, химически не активны, не обладают канцерогенным и тератогенным эффектом. Все эти положительные качества предполагают приоритетное применение эндопротезов в аллопластике передней брюшной стенки (Славин Д.А. и соавт., 2003; Барсегян А.А. и соавт., 2005; Суковатых Б.С. и соавт. 2009.). 42 Все эти факты позволяют считать использование синтетических протезов в качестве протезирующего материала наиболее приемлемым, и соответствует принципу индивидуального подхода к пациентам, даже несмотря на увеличение частоты раневых осложнений. При этом все усилия в раннем послеоперационном периоде необходимо направить на профилактику гнойных осложнений. 1. 9. ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА. Осложнения после пластики дефекта передней брюшной стенки у больных с послеоперационной вентральной грыжей можно разделить на специфические (раневые) и неспецифические (Тимошин А.Д. и соавт., 2004; Славин Л.Е. и соавт., 2005; Загиров У.З. и соавт., 2008; Мирзабекян Ю.Р. и соавт, 2008; Щербаков Н.В., 2010; Винник Ю.С. и соавт, 2010). К специфическим относят: 1. нагноение, 2. серома, 3. свищи передней брюшной стенки, 4. отторжение протеза. По данным отечественной литературы осложнения со стороны составляют 16.6-26% (Тимошин А.Д. и соавт., 2004; Славин Л.Е. и соавт., 2005; Загиров У.З. и соавт., 2008; Щербаков Н.В., 2010; Винник Ю.С. и соавт, 2010). Серома – самое частое осложнение, возникающая в 1-24% случаев (Carbajo M.A. et al., 2003; Heniford B.T et al. 2003; Le Blanc K.A. et al., 2003;. Franklin M et al., 2004), причина которой эндопротеза с в большинстве подкожной случаев клетчаткой и является соприкосновение развитием неспецифической воспалительной реакции на него (Адамян А.А. и соавт., 1998; Хутутия М.Ш и соавт., 2011). Располагающееся между эндопротезом и тканями передней брюшной стенки свободное пространство приводит к скоплению большого 43 количества экссудата, требующего лечения с помощью пункций или дренирования (Адамян А.А. и соавт., 1998; Жебровский В.В. и соавт., 2005; Хутутия М.Ш и соавт., 2011). Применение давящего бандажа в области послеоперационной раны значительно уменьшает частоту формирования серомы (Le Blanc K.A. et al., 2000). Однако в большинстве наблюдений серома является бессимптомной и рассасывается спонтанно. Инфицирование протеза отмечается примерно в 2% наблюдений (Carbajo M.A. et al., 2003; Heniford B.T et al. 2003; Le Blanc K.A. et al., 2003; Franklin M. et al., 2004), является очень серьезным осложнением и требует часто хирургического вмешательства. Предрасполагающим фактором для инфицирования является персистенция «дремлющей» микрофлоры в области рубцово-измененных краев грыжевых ворот и лигатурных свищей (Жебровский В.В. и соавт., 2005; Славин Л.Е. и соавт., 2006; Хутутия М.Ш и соавт., 2011). К неспецифическим осложнениям относят: 1. со стороны дыхательной системы (легочная недостаточность, бронхит, пневмония); 2. со стороны сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность, нарушения ритма, инфаркт миокарда); 3. парез кишечника, кишечная непроходимость; 4. тромбоэмболия легочной артерии. Частота неспецифических осложнений колеблется от 3 до 12%, при этом летальность достигает 2,9% (Мирзабекян Ю.Р. и соавт., 2008; Чугунов А.Н. и соавт., 2008). Применение синтетических полимерных эндопротезов явилось причиной новых осложнений, не отмечавшихся после аутопластики, которые зависят от вида синтетического эндопротеза (Сурков Н.А. и соавт., 2003; Тимошин А.Д. и соавт., 2004; Славин Л.Е. и соавт., 2006; Гогия Б.Ш. и соавт., 2008; Мирзабекян Ю.Р. и соавт., 2008; Хутутия М.Ш и соавт., 2011; Soler M. et al., 2001; Robinson T.N. et al., 2005). К таким осложнениям относятся: 44 1. сморщивание эндопротеза, в результате чего может развиться грыжа. Данное явление может развиться, по данным некоторых авторов, в 3,6-57% (Лядов В.К., 2009; Паршиков В.В. и соавт., 2011; Forster H. еt al., 2009; Jonas J., 2009). 2. миграция эндопротеза в брюшную полость – происходит при дегенеративно-дистрофических процессах тканей передней брюшной стенки, особенно в условиях их натяжении (Хутутия М.Ш и соавт., 2011; Knor I.L. et al., 1984; Root M. et al., 1992). 3. образование кишечных свищей в результате травмы кишечной стенки сетчатым эндопротезом, 4. образование кист протеза, 5. спаечная кишечная непроходимость при адгезии кишки эндопротезом, 6. разрыв эндопротеза с образованием грыжи или ущемления полого органа. Причиной формирования кишечных свищей, спаечного процесса является нарушения техники выполнения оперативного вмешательства – например, непосредственный контакт эндопротеза с органами брюшной полости или фиксация эндопротеза с формированием складок и изгибов, пролабирование последнего в брюшную полость (Адамян А.А. и соавт., 1998; Жебровский В.В. и соавт., 2005; Felix E. et al.,1998). Развитие осложнений во время операции зависит от многих факторов. Это такие как квалификация хирурга, техника оперирования, наличие спаечного процесса в брюшной полости после перенесенного вмешательства. Следовательно, основой профилактики осложнений во время операции является внимательность хирурга, щадящая техника оперирования, соблюдение правил асептики и антисептики, выполнение тщательного гемостаза и использование атравматического шовного материала. (Мирзабекян Ю.Р. и соавт., 2008г.). Самыми эффективными методами контроля течения раневого процесса и профилактики нагноения являются адекватное дренирование с помощью 45 вакуумных дренажей по методу Редона, антибиотикотерапия, а также ультразвуковая диагностика. Большинство хирургов используют простейшие аспирационные системы, такие как резиновые или пластиковые «гармошки» или груши. Такие конструкции в применении удобнее, чем стационарные аспирационные системы. Однако они имеют ряд недостатков: не обеспечивают контроль степени разряжения, не предотвращают обратный заброс отделяемого в рану и контакта стерильного просвета дренажа с внешней средой (Мирзабекян Ю.Р. и соавт., 2008). 46 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование основано на анализе результатов обследования и лечения 200 больных, находившихся на лечении в хирургических отделениях № 1 и № 2 ГБУЗ «Городская клиническая больница №11» с 2007 по 2013 гг., которые были разделены на 2 группы. Группу сравнения составили 93 пациента, которым были выполнены срединные лапаротомии в хирургических отделениях № 1 и № 2 городской клинической больницы №11 с января 2007 по январь 2008 года, причем у 18 (19,3%) из них в сроки от 1 до 3 лет развились послеоперационные вентральные грыжи. В основную группу вошли 107 пациентов, у которых профилактика послеоперационных вентральных грыж проводилась на основании разработанного нами алгоритма исходя из степени риска их развития. Среди них у 19 (17,8%) пациентов была выявлена крайне высокая степень риска развития послеоперационных вентральных грыж и в 9 случаях было выполнено превентивное эндопротезирование. Материалами для эндопротезирования служили полипропиленовый сетчатый эндопротез «Эсфил» производства ООО «Линтекс» (г. СанктПетербург) и композитный эндопротез, состоящий из полипропиленового эндопротеза «Эсфил» фирмы «Линтекс» (г. Санкт-Петербург) и эндопротеза из политетрафторэтилена «Экофлон» (г. Санкт-Петербург). Распределение больных по полу и возрасту всех групп пациентов представлено в таблице 1. В группе сравнения максимальное количество пациентов в количестве 49 (52,7 %) приходится на возраст 40-59 лет, т.е на лица трудоспособного возраста, из них большинство пришлось на женщин – а именно 38 (77,6%). Мужчин составило всего 11 (22,4%). Пациенты, страдающие сахарным диабетом, составили 10 (10,75%). Распределение по полу составило следующее: женщин – 8 (80%), мужчин – 2 (20%). 47 Таблица 1 Распределение больных в группах по полу и возрасту* Возраст (годы) Группы больных До 39 м ж 40-49 м 50-59 ж м ж 60-69 м ж 70 и старше м ж Группа 3 12 6 18 5 20 2 19 2 6 сравнения 3,2% 12,9% 6,5% 19,3% 5,4% 21,5% 2,2% 20,4% 2,2% 6,5% (n=93) Основная 10 3 10 6 11 10 19 14 7 17 группа 9,3% 2,8% 9,3% 5,6 10,3% 9.3% 17,8% 13,1% 6,5% 15,9% (n=107) Всего (n=200) 13 6,5% 15 7,5% 16 8% 24 12% 16 8% 30 15% 21 33 10,5% 16,5% 9 4,5% 23 11,5% Прим.: * – дисперсионный анализ показал статистически незначимую (р<0,05) разницу показателей основной группы и группы сравнения. Распределение пациентов группы сравнения и основной группы по характеру предшествующего оперативного вмешательства представлено в таблице 2. Таблица 2 Распределение пациентов по характеру предшествующего оперативного вмешательства Количество пациентов Группа Основная Оперативное вмешательство сравнения группа (n = 93) (n = 107) Холецистэктомия при хроническом калькулезном 34 (36,6%) 34 (31,8%) холецистите Резекция желудка при хронических язвах 20 (21,5%) 27 (25,2%) Ревизия по поводу проникающего ножевого 14 (15,1%) 10 (9,3%) ранения без повреждения внутренних органов Гемиколэктомия в плановом порядке 10 (10,8%) 11 (10,3%) Устранение острой кишечной непроходимости 7 (7,5%) 13 (12,2%) без вскрытия просвета кишки Другие оперативные вмешательства 10 (10,8%) 12 (11,2%) Прим.: разница показателей основной группы и группы сравнения статистически незначима (р<0,05) 48 Из сравнительного анализа, представленного в таблице 2, видно, что чаще всего предшествующим оперативным вмешательством была холецистэктомия и резекция желудка, которые составили соответственно 36,6% и 21,5% в группе сравнения и 31,8% и 25,5% – в основной группе. Пациенты, оперированные по поводу перитонита, гнойно–деструктивных заболеваний органов брюшной полости, а также пациенты, находившиеся в крайне тяжелом состоянии и страдающие заболеваниями сердечно–сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации, в исследование не входили. Характер оперативных вмешательств по экстренным или плановым показаниям представлен на таблице 3. Таблица 3 Характер оперативных вмешательств по экстренным или плановым показаниям Операции Экстренные Плановые 52 (55,9%) 41 (44,1%) 25 (23,4%) 82 (76,6%) 77 (38,5%) 123 (61,5%) Группы пациентов Группа сравнения (n = 93) Основная группа (n = 107) Всего (n = 200) Прим.: разница показателей основной группы и группы сравнения статистически незначима (р<0,05) Как видно из таблицы 3, в группе сравнения экстренные оперативные вмешательства были выполнены в 55,9% случаев, в плановом порядке – 44,1% случаев. В основной группе экстренные оперативные вмешательства были выполнены в 23,4% случаев, в плановом порядке – 76,6%. На таблице 4 представлена частота использования различных видов срединных лапаротомий. Из таблицы 4 видно, что наиболее часто в обеих группах применялась верхнесрединная лапаротомия, а именно в 59,1% в группе сравнения и в 66,4% случаев – в основной группе. Во всех случаях, как в группе сравнения так и в основной группе во время послойного ушивания лапаротомной раны использовался капрон. 49 Таблица 4 Частота использования различных видов срединных лапаротомий Группы пациентов Группа сравнения (n = 93) Основная группа (n = 107) Всего (n = 200) Характер лапаротомии ВерхнеСреднеНижнесрединная срединная срединная 55 (59,1%) 34 (36,6%) 4 (4,3%) 71 (66,4%) 36 (33,6) 0 (0%) 126 (63%) 70 (35%) 4 (2%) Прим.: разница показателей основной группы и группы сравнения статистически незначима (р>0,05) Предоперационное обследование включало общепринятые методы исследования. Состояние тканей передней брюшной стенки изучалось путем внешнего осмотра живота, при котором определялись форма живота и наличие признаков анатомо–функциональной недостаточности, таких как дряблость тканей, птоз передней брюшной стенки, куполообразная форма живота, диастаз прямых мышц живота, наличие пупочной грыжи. Степень ожирения оценивалось по значению индекса массы тела. При ожирении 1 степени индекс массы тела составляет 30.0 – 34.9 кг/м2, ожирение 2 степени – 35,0 – 39.9 кг/м2, ожирение 3 степени – 40.0 и выше кг/м2 Состояние дыхательной системы оценивалось по субъективным и объективным параметрам. К субъективным данным относились указания в анамнезе на заболевания бронхолегочной системы (например, бронхиальная астма, хронический бронхит и так далее), жалобы на одышку, возникающую при физической нагрузке, кашель с мокротой. Объективными критериями состояния дыхательной системы являлось определение частоты дыхательных движений, исследование функции внешнего дыхания, а также индекса Тиффно. Для определения показаний к превентивному эндопротезированию была использована шкала, предложенная Б.С. Суховатых с соавторами (2007) и представленная в таблица 5. 50 Таблица 5. Оценка факторов риска развития в зависимости от его выраженности у каждого пациента по Б.С.Суковатых, 2007. Оценка фактора Фактор риска Выраженность риска, баллы Норма 0 Состояние Недостаточность 1 степени 3 брюшной стенки* Недостаточность 2 степени 6 Норма или ожирение 3 ст. 0 Масса тела Ожирение 2 ст. 2 Ожирение 3-4 ст. 4 До 40 лет 0 Возраст 40-60 лет 2 60 лет и более 3 Норма 0 Физическая Умеренная нагрузка 1 нагрузка Тяжелый физический труд 2 Норма 0 Состояние дыхательной Периодическая ДН 1 системы ХДН 2 Норма 0 Функциональное состояние Периодические запоры 1 кишечника Хронические запоры 2 Норма 0 Состояние Периодические затруднения 1 мочевыделительной мочеиспускания системы Постоянные затруднения 2 мочеиспускания Примечание: * - к комплексу анатомо-функциональная недостаточность передней брюшной стенки относят: дряблость, птоз передней брюшной стенки, куполообразный живот, диастаз прямых мышц живота, наличие пупочной грыжи. Для определения показания к превентивному эндопротезированию была использована шкала, созданная и внедренная в практику Суховатых Б.С. с соавторами в 2007 году (таблица 4). Суть ее состоит в определении наличия и степени выраженности факторов риска развития факторов послеоперационных вентральных грыж, представленных в этой таблице. После количественной суммарной оценки негативного влияния всех факторов риска определяли абсолютные и 51 относительные показания к проведению превентивного эндопротезирования брюшной стенки синтетическими протезами. Отсутствие у пациентов большинства изучаемых нами факторов риска или умеренно выраженный характер одного или двух не являлось показанием для проведения превентивного эндопротезирования (0-5 баллов) Наличие у пациентов трех-четырех факторов риска умеренно выраженного характера и одного-двух факторов риска выраженного характера являлось относительным показанием для проведения превентивного эндопротезирования (6-10 баллов). Наличие у пациентов шести факторов риска умеренно выраженного характера или более двух выраженного характера в сочетании с умеренно выраженными факторами риска - являлось абсолютным показанием для проведения превентивного эндопротезирования (11-21 баллов). После проведения оперативного вмешательства всем пациентам также проводился мониторинг заживление послеоперационной раны с применением УЗИ-диагностики на 3 сутки после операции. Основной целью УЗИ было изучить состояние послеоперационного шва, наличие местных осложнений в виде сером, гематом. У пациентов, оперированных с применением превентивного эндопротезирования, изучалось состояние и расположение эндопротеза. Через 0,5-2 года после оперативного вмешательства всем больным с протезированием передней брюшной стенки и в контрольной группе проводился осмотр с общеклиническим обследованием, включающий визуальный осмотр состояния передней брюшной стенки, послеоперационного шва, наличие грыжи или ее рецидива. Статистическую обработку данных проводили с использованием методов однофакторного дисперсионного анализа, вычисления средней ошибки средней арифметической (m), стандартного отклонения (δ), достоверности разности показателей (Р). Сравнение показателей между группами осуществляли с использованием t-критерия Стьюдента. Различия между группами считали 52 достоверными при р < 0,05. Вычисления проводились на ПЭВМ в операционной системе Windows XP с использованием пакета программ Microsoft office (Excel, Word). 53 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1.ВЫЯВЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ВЫСОКОЙ И КРАЙНЕ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ Внедренная в 2007 г Суховатых Б.С. и соавт. шкала-опросник позволила выявить среди пациентов, нуждающихся в открытом оперативном вмешательстве, группу с высоким развития послеоперационных вентральных грыж, кому необходимо оперативное пособие завершить превентивным эндопротезированием по абсолютным показаниям. При этом данный метод, обладая простотой и надежностью, обладает возможностью не привлекать дорогостоящие или трудновыполнимые методы исследования. Критерием высокого риска развития грыж и, соответственно, абсолютным показанием к превентивному эндопротезированию являлась сумма баллов в 11 и более. По данным этих авторов абсолютные показания к превентивному эндопротезированию наблюдались у 71,2% больных, перенесших срединную лапаротомию (Суковатых Б.С. и соавт., 2007), т.е. получалось, что необходимость в превентивном эндопротезировании возникала у большинства пациентов, перенесших срединную лапаротомию. Поэтому мы пришли к выводу о необходимости выделить группу больных с крайне высокой степенью риска развития послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомию. Сроки обследования больных в отдаленном периоде основывались на данных В.К. Лядова и соавт. (2008), согласно которым до 74% послеоперационных вентральных грыж развиваются в период до 3 лет после операции. Мы обследовали в сроки от 3 до 5 лет 93 пациента, перенесших срединную лапаротомию в 2007 – 2008 годы. При этом 19 больных имели от 0 до 5 баллов, 15 больных – от 6 до 10 баллов, 29 больных – от 11 до 15 баллов и 54 30 больных – от 16 до 21 балла. Из 19 больных с суммой баллов от 0 до 5 послеоперационные вентральные грыжи развились в 1 (5,3%) случае. Из 15 больных с суммой баллов от 6 до 10 послеоперационные вентральные грыжи развились в 2 (13,34%) наблюдениях. Из 29 больных с суммой баллов от 11 до 15 послеоперационные вентральные грыжи развились в 6 (17,3%) случаях и из 30 больных с суммой баллов от 16 до 21 послеоперационные вентральные грыжи развились в 9 (30%) случаях (диаграмма 1). Диаграмма 1 Частота развития послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии в зависимости от количества факторов риска их развития в баллах При исследовании литературных данных, релапаротомия является жестким предиктором для развития послеоперационных вентральных грыж. Повторная лапаротомия увеличивается частоту расхождение краев раны, что предполагает к развитию грыж (Israelsson L.A, 1998). Недостаточное заживление происходит предположительно в результате повторного наложения швов на еще сравнительно неваскулированный рубец (Lamont P.M. et al., 1988). Кроме того, пациенты, подвергшиеся релапаротомии имеют бактериальную контаминацию раны, которая увеличивает риск инфицирования краев раны и задерживает заживление раны (Riou JP. et al., 1992). Среди 59 пациентов с суммой баллов от 11 до 21 у 31 больного ранее были выполнены срединные лапаротомии, после проведения которых послеоперационные вентральные грыжи развились в 11 (35,5%) случаях. У остальных 28 пациентов этой группы с суммой баллов от 11 до 21, впервые 55 перенесших срединную лапаротомию, послеоперационные вентральные грыжи развились в 4 (14,3%) случаях (диаграмма 2). Диаграмма 2 Частота развития послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии при первичной и повторной лапаротомии Прим.: * – разница показателей статистически значима (р<0,05) Таким образом, при низкой степени риска развития (1–5 баллов) послеоперационные вентральные грыжи развиваются в 5,3% случаев, при средней степени риска развития (6–10 баллов) послеоперационные вентральные грыжи развиваются в 13,34% случаев, при высокой степени риска развития (11– 15 баллов) послеоперационные вентральные грыжи развиваются в 17,3% случаев и при крайне высокой степени риска развития (16–21 баллов) послеоперационные вентральные грыжи развиваются в 30% случаев. Кроме того, процент возникновения послеоперационных вентральных грыж у повторно оперированных пациентов в 2 раза больше по сравнению с пациентами, которые впервые подвергаются открытой абдоминальной операции. Эти данные позволили отнести больных с суммой баллов от 16 и выше и/или нуждающихся в повторной лапаротомии в группу пациентов с крайне высокой степенью развития послеоперационных вентральных грыж, которые имеют абсолютные показания к превентивному эндопротезированию. 56 3.2. РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМА ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ГРУППЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ. Исследования Суховатых Б.С. и соавт в 2007 году позволили распределить всех пациентов, кто нуждался в оперативном вмешательстве с лапаротомным доступом на 3 большие группы в зависимости от суммы набранных при анкетировании баллов. При этом сумма баллов 0-5 определялся как низкий риск развития послеоперационных вентральных грыж. Сумма баллов от 6 до 10 баллов относила пациентов к группе среднего риска развития послеоперационных вентральных грыж. Сумма баллов 11 и более позволила отнести данных пациентов в группу с высоким риском. Выделение из группы высокого риска развития послеоперационных вентральных грыж группу с крайне высоким риском развития грыж привело к пересмотру и внедрение нового алгоритма профилактики послеоперационных вентральных грыж в зависимости от того, к какой группе риска развития относится каждый конкретный пациент. Так же, как и Суховатых Б.С. и соавт. (2007), профилактическая тактика определяется в зависимости от того, в какую группу относится пациент по набранной сумме баллов, полученных в ходе анкетирования. При этом профилактика сводится только в отношении присутствия абсолютных показаний к оперативному эндопротезированию передней брюшной стенки с использованием полипропиленовой системы. 11 баллов и более является абсолютным показанием к превентивному эндопротезированию. Нами предложен новый подход профилактических мероприятий в зависимости не только от суммы баллов, набранных при анкетировании, но и от того, первично или повторно проводится лапаротомное вмешательство и включающий комплекс консервативных и оперативных мероприятий. Наш алгоритм включает следующее. 57 В группу низкого риска развития послеоперационных грыж входят пациенты, набравшие при анкетировании сумму баллов от 0 до 5. Таким пациентам в послеоперационном периоде проводят: 1. Раннюю активацию (на следующие сутки после оперативного вмешательства), 2. Ношение бандажа в течение 1 месяца. 3. Ограничение физической нагрузки (подъем тяжести до 5 кг) в течение 2-3 месяцев. Группа среднего риска представляет пациентов, которые в результате анкетирования набрали от 6 – 10 баллов. Они нуждаются в проведении следующих мероприятий: a) В предоперационном периоде - лечение заболеваний, повышающих внутрибрюшное давление. b) В послеоперационном периоде: 1. Ранняя активация больных (на следующие сутки после оперативного вмешательства). 2. Ношение бандажа в течение 1 года. 3. Ограничение физической нагрузки (подъем тяжести до 5 кг) в течение 2-3 лет. Показания к превентивному эндопротезированию в группах низкого и среднего риска развития отсутствуют. Группа высокого риска представлена пациентами, которые подвергаются оперативному вмешательству с лапаротомным доступом впервые и при анкетировании набрали сумму баллов от 11 до 15. Профилактика послеоперационных грыж начинается с предоперационного периода и включает в себя лечение заболеваний, повышающих внутрибрюшное давление. В дальнейшем пациенты данной группы имеют относительные показания к превентивному эндопротезированию. Если пациенты отказываются от предложенного оперативного вмешательства, то в послеоперационном периоде профилактика осуществляется в виде: 58 1. ранней активации больных (на следующие сутки после оперативного вмешательства), 2. ношение бандажа пожизненно. 3. ограничение физической нагрузки (подъем тяжести до 2 кг) пожизненно. К критериям отбора пациентов в группу с крайне высоким риском развития является наличие сумы баллов при анкетировании 16 и более или/и пациенты, нуждающиеся во втором оперативном вмешательстве с лапаротомным доступом. Профилактика послеоперационных грыж также начинается с предоперационного периода и включает в себя лечение заболеваний, повышающих внутрибрюшное давление. Пациенты этой группы больных имеют абсолютные показания к превентивному эндопротезированию с целью профилактики послеоперационных вентральных грыж. Если пациенты отказываются от предложенного оперативного вмешательства – то профилактика осуществляется в виде ранней активации больных (на следующие сутки после оперативного вмешательства), ношение бандажа и ограничение физической нагрузки (подъем тяжести до 2 кг) пожизненно. Алгоритм профилактических мероприятий представлен на схеме № 2. Согласно схемы 1, из 107 обследованных в предоперационном периоде пациентов, которым в течение 2010 – 2012 г.г. выполнялись операции через срединный лапаротомный доступ, в группу крайне высокого риска развития послеоперационных вентральных грыж вошли 19 (17,7%) больных. Превентивное эндопротезирование выполнено у 9 (47,4%) пациентов, которые дали согласие на применение данного вмешательства. Наблюдение за эндопротезирование, в больными, сроки от 2 перенесшими до 4 лет не превентивное выявило у них послеоперационных вентральных грыж. В то же время, среди 10 больных группы с крайне высокой степенью риска развития послеоперационных вентральных грыж, отказавшихся от превентивного эндопротезирования, у 3 (30%) пациентов было отмечено возникновение грыж. 59 Схема 2 Алгоритм профилактики развития послеоперационных вентральных грыж при выполнении срединной лапаротомии 3.3. ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕВЕНТИВНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РИСКА РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ. КОМПОЗИТНЫЙ ЭНДОПРОТЕЗ – ПОКАЗАНИЯ И ТЕХНОЛОГИЯ ЕГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ. При проведении превентивного эндопротезирования большое значение играет выбор уровня фиксации эндопротеза. Данные причастность зарубежной эндопротезов и отечественной из литературы полипропилена к подтверждают оптимальным для использования во время эндопротезирования передней брюшной стенки (Егиев В.Н. и соавт., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2004; Жуковский В.А. 2005; Нелюбин П.С. и соавт., 2007; Фатхутдинов И.М. и соавт., 2008; Винник Ю.С., 2010; Рустамов Э.Г., 2010; Щербаков Н.В., 2010; Паршиков В.В. и соавт, 2011; 60 Junge K. еt al., 2001; Junge К. et al., 2005; Jacob B.P. et al., 2007; Weyhe D. et al, 2007), обладающий множеством положительных свойств: 1. структура полипропиленового эндопротеза (полипропиленовое инертное моноволокно (140 мкм в диаметре), образующих сеть с большими квадратными порами со стороной около 620 мкм.) позволяет создать надежный каркас за счет свободного проникновения фибробластов, образования плотных коллагеновых волокон и способностью придавать любую форму без нарушения целостности плетения и поверхности в зоне имплантации (Сурков Н.А. и соавт., 2002; Суковатых Б.С. и соавт. 2007; Гогия Б.Ш. и соавт. 2007; Винник Ю.С., 2010; Klinge U.,1998). 2. физико-химические свойства полипропилена обеспечивают минимальную тканевую реакцию на эндопротез (Junge K. еt al., 2001), а также обеспечивают профилактику нагноения (Валуйская Н.М., 2005). Подобная полиэфиру деструкция, у полипропилена не отмечена (Grolleau J.L. et al., 1999; Schumpelick V. et al.,1999). 3. доступная цена и доступность для пациентов на отечественном рынке (Нелюбин П.С. и соавт., 2007; Щербаков Н.В., 2010). Существуют два метода расположения полипропиленовых эндопротезов – над апоневрозом и под апоневрозом. Надапоневротический метод фиксации эндопротеза, или по другому его еще называют «Onlay» (Егиев В.Н. и соавт., 2003; Жебровский В.В., 2005; Kingsnorth A.N. et al., 2008; Kingsnorth A.N., 2009), располагает рядом преимуществ, такими как: 1. простота выполнения (Егиев В.Н. и соавт., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2004; Славин Л.Е. и соавт., 2005; Нелюбин П.С. и соавт., 2007; Загиров У.З. и соавт., 2008), 2. отсутствие угрожающих осложнений при вовлечении в гнойный процесс эндопротеза (Мирзабекян Ю.Р. и соавт, 2008; Flament J.P. et al, 1999). Техническим полипропиленового недостатком эндопротеза надапоневротической является 61 необходимость фиксации в достаточно широкой отслойки подкожно-жировой клетчатки с кожными покровами от апоневротических тканей. При этом происходит повреждение лимфатических и кровеносных сосудов, что обеспечивает в ряде случаев обильную экссудацию (Сеидов В.Ф., 2004) в полость раны. Кроме того, фиксация полипропилена провоцирует асептическое воспаление, которое в ряде случаев заканчивается формированием серомы с последующим нагноением (Сурков Н.А. и соавт., 2002; Паршиков В.В. и соавт., 2009). Поэтому фиксация по методике «Onlay» способствует более частому развитию раневых осложнений (Андреев В.Г. и соавт., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2004; Славин Л.Е. и соавт., 2005; Загиров У.З. и соавт., 2008; Щербаков Н.В., 2010; Винник Ю.С. и соавт, 2010; Klinge U. et al.,1998). По данным отечественной и зарубежной литературы они составляют 16.6-26%, из них: 1. серомы, гематомы в 47,6% с последующим нагноением 2. лигатурные свищи – 9.5%; 3. отторжение трансплантата – 2.4%. Нестойкость подкожно-жировой клетчатки к внедрению и развитию инфекционного процесса (Белослудцев Д.Н., 2007) потенцирует процесс нагноения. Обычно такого рода осложнения возникают у пациентов с обильной подкожно-жировой клетчаткой – то есть пациенты, страдающие ожирением 2-4 степени; либо с пониженным ранозаживлением – прежде всего пациенты с сахарным диабетом или анемией средней или тяжелой степени, с наличием гипопротеинемии, пациенты пожилого и старческого возраста (60 лет и более), с наличием в анамнезе курения (Тарасов С.Л. и соавт., 2011; Белобородов В.А. и соавт, 2012; Klink C. et al., 2011; Satterwhite T. et al. 2012). Выше указанных недостатков надапоневротического расположения лишен интраабдоминальный метод фиксации эндопротеза (Егиев В.Н. и соавт., 2002; Чугунов А.Н. и соавт., 2008; Иванов С.В. и соавт., 2011). 62 При этом типе эндопротез фиксируют к апоневрозу с внутренней стороны так, чтобы края апоневроза можно было сшить между собой край в край по типу первичного шва без натяжения тканей (Жебровский В.В., 2005; Israelsson L., 2008; Miller J.P. et al., 2008). От внутренних органов эндопротез отделяется брюшиной или участком большого сальника для предотвращения образования псевдокист, кишечных свищей, спаечной кишечной непроходимости в раннем и отдаленном послеоперационном периоде (Егиев В.Н. и соавт., 2002; Белослудцев Д.Н., 2007; Сеидов В.Ф., 2004). Надежность данного способа расположения эндопротеза обеспечивается плотным прижатием последнего внутрибрюшным давлением к брюшной стенке (Егиев В.Н. и соавт., 2002; Нелюбин П.С. и соавт., 2007; Загиров У.З. и соавт. 2008; Мирзабекян Ю.Р., 2008; Чугунов А.Н. и соавт., 2008; Егиев В.Н. и соавт., 2009;Носов В.Г. и соавт., 2009; Винник Ю.С. и соавт, 2010; Щербаков Н.В., 2010; Иванов С.В. и соавт., 2011; Williams R.F. et al., 2008). Эффект сморщивания эндопротеза при интраабдоминальном расположении выражен меньше, чем при других видах (Лядов В.К., 2009; Forster H. еt al., 2009; Jonas J., 2009). Также отсутствует необходимость в широкой отслойке подкожно-жировой клетчатки, уменьшается вероятность и частота развития сером и, соответственно, протез реже инфицируется (Егиев В.Н. и соавт., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2004). Все эти качества обеспечивают более быстрое формирование послеоперационного рубца и реже развиваются раневые осложнения (Иванов С.В. и соавт., 2011). Открытый вариант интраабдоминальной пластики признан методом выбора у больных с высоким риском раневых осложнений (Лядов В.К. и соавт., 2009), в том числе с применением лапароскопических методов даже у лиц с ожирением, пациентов пожилого и старческого возраста (Lee Y.K. et al., 2008; Tsereteli Z. еt al., 2008). 63 Однако взаимодействие полипропилена с брюшиной обеспечивает выраженное асептическое воспаление, что обеспечивает развитие тяжелых внутрибрюшных осложнений (Сурков Н.А. и соавт., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2004; Романов Р.В. и соавт., 2008): 1. часто образуются спайки между петлями кишечника и эндопротезом (Егиев В.Н. и соавт., 2002; Загиров У.З. и соавт., 2008; Митин С.Е, 2008; De Seelig M.H.et al., 1995; Miller K. еt al., 1997; Heniford B.T. et al., 2000.; Mathes S.J. et al., 2000; Doctor H.G., 2006; Malik A., 2009) с последующим развитием острой спаечной кишечной непроходимости. 2. при контакте полипропилена со стенкой кишечника есть вероятность развития кишечных свищей (Андреев В.Г. и соавт., 2002; Загиров У.З. и соавт., 2008; Митин С.Е, 2008; MillerK. еt al., 1997; Klinge U. et al., 1998; Schumpelick V.et al.,1999; Malik A., 2009). С целью коррекции вышеуказанных недостатков у пациентов с наличием вероятности раневых осложнений (ожирение 2-4 степени, сахарный диабет, анемия средней или тяжелой степени, гипопротеинемия, пожилой и старческий возраст – 60 лет и более) нами предложен композитный эндопротез, который представляет собой сложный протез, состоящий из двух слоев (рис. 1): 1. верхний слой – полипропиленовый, примыкающий к внутренней поверхности апоневроза. Его функция – формирование каркаса передней брюшной стенки. 2. нижний слой – перфорированный политетрафторэтиленовый (рекомендованный ранее для использования для защиты внутренних органов при эвентрации), прилегающий к внутренним органам (Егиев В.Н. и соавт, 2002). Отличительным свойством эндопротеза из политетрафторэтилена является наличие минимального размера пор и имеет вид мембраны. Он характеризуется следующими качествами: электрическим зарядом, не высокой разволокняемостью, гидрофобностью, отрицательным способностью к растягиванию (Егиев В.Н. и соавт., 2004; Федоров И.В. и соавт., 2004). 64 Проведенные исследования подтвердили их минимальную реактогенность (Егиев В.Н. и соавт., 2004). Высокая эластичность политетрафторэтилена обеспечивает хорошие условия тканевого кровообращения (Хрипун А.И. и соавт., 2003). Меньший размер пор, составляющий 3-5 микрон и наличие гладкой поверхности обеспечивает полное отсутствие адгезивных свойств (Егиев В.Н. и соавт., 2002; Doctor H.G., 2006;), что предотвращает развитие спаечного процесса (Егиев В.Н. и соавт., 2002; Christoforoni P.M. et al.,1996.; Utrera Gonzalez A. еt al.,1999; Hsiao W.C et al., 2000). Эти свойства позволяют фиксировать эндопротез внутрибрюшинно. При имплантации эндопротеза в брюшной полости на мезотелиально-клеточный «перитонизацию», его поверхности слой. примыкающей Данное к быстро образуется свойство внутренним органам тонкий обеспечивает поверхности эндопротеза (Федоров И.В. и соавт., 2004). Рис. 1. Вид композитного эндопротеза (схема). 1 – эндопротез из полипропилена; 2 – эндопротез из политетрафторэтилена; 3 – скрепляющие эндопротез нити –усы. Отмеченная устойчивость эндопротезов из политетрафторэтилена в условиях биологически активной среды связана с маленьким размером пор (Хрипун А.И. и соавт., 2004; Bhathena H.M. et al.,1993; Schumpelick V. et al., 1996.). 65 Изолированное использование эндопротезов из политетрофторэтилена не обеспечивает формирование плотного рубца и, соответственно, каркасных свойств эндопротеза (Жуковский В.А., 2008; Тарбаев С.Д. и соавт., 2008). Скрепление двух слоев осуществляется с помощью атравматического не рассасывающего шовного материала. При этом свободные концы не срезаются, а остаются длиной до 20 см в виде «усов» (см. рис. 1). С помощью них эндопротез фиксируется к апоневрозу. Расстояние между усами 2 см. Наличие в составе композитного эндопротеза сетки из политетрафторэтилена, обращенной в сторону органов брюшной полости, позволяет уменьшить опасность формирования выраженного спаечного процесса в брюшной полости. А наличие полипропиленового эндопротеза, обращенного к брюшине, способствует формированию каркасных свойств. При имплантации данного композитного эндопротеза необходимо закрытие им всего послеоперационного рубца для предотвращения появления грыжи. Размер эндопротеза определяется размерами раны, при этом края эндопротеза должны перекрывать края раны на 2 см с каждой стороны. Фиксировать эндопротез по периметру лучше монофиламентным атравматическим нерассасывающим шовным материалом, слегка натягивая имплантат. Это позволит разгрузить швы, которые фиксируют ткани передней брюшной стенки и исключает формирование полостей под эндопротезом (Тимошин А.Д. и соавт., 2004). С целью уменьшения частоты развития раневых осложнений при проведении превентивного эндопротезирования нами разработан алгоритм выбора уровня фиксации эндопротеза (схема 3), на который получены приоритетная справка и ходатайство о проведении экспертизы заявки на изобретение по существу № 2013111725 от 01.03.2013. 66 Схема 3 Алгоритм выбора уровня фиксации эндопротеза в зависимости от риска развития раневых осложнений С целью облегчения проведения интраабдоминального превентивного эндопротезирования нами разработан «Способ этапного видеоассистированного превентивного эндопротезирования передней брюшной стенки», на который получены приоритетная справка и ходатайство о проведении экспертизы заявки на изобретение по существу № 2013138914 от 08.08.2013. Технология предлагаемого метода заключается в следующем. Первый этап эндопротезирования начинается после выполнения основного оперативного вмешательства и заключается в изготовлении нужного размера композитного эндопротеза и введении его через лапаротомную рану в брюшную полость. Перед зашиванием брюшной полости в точке Мак-Бурнея под визуальным контролем вводят троакар диаметром 10 мм. Размер необходимого композитного эндопротеза рассчитывали таким образом, чтобы края изготовленного эндопротеза заходили за края лапаротомной раны на 2–3 см., как представлено на рис. 2. 67 Рис. 2. Соотношение размера композитного эндопротеза с размером лапаротомной раны. 1 – край лапаротомной раны; 2 – край композиного эндопротеза. Второй ушивания видеоассистированный краев лапаротомной этап раны начинается и после заключается в послойного наложении пневмоперитонеума через оставленный троакар с последующим введением под контролем лапароскопа нескольких троакаров диаметром 5 мм с инструментами для фиксации композитного эндопротеза к передней брюшной стенке. Отступя 3 см от края лапаротомной раны скальпелем делают насечки на коже передней брюшной стенки размером 0,5 см в длину на расстоянии 2 см друг от друга по периметру лапаротомной раны. Схема расположения насечек представлена на рис 3. Рис. 3. Схема расположения насечек на кожный покровах передней брюшной стенки. 1 – край лапаротомной раны; 2 – край композитного эндопротеза; 3 – насечки на коже передней брюшной стенки. Затем под контролем лапароскопа через надрезы кожи вводят скорняжную иглу в брюшную полость. С помощью эндозажима и скорняжной иглы две нити из одного узла на эндопротезе по очереди выводят наружу и завязывают, 68 погружая узлы в подкожно-жировую клетчатку до уровня апоневроза. Схема данного процесса представлена на рис. 4. Рис. 4. Захват эндозажимом нити-уса эндопротеза и выведение его из брюшной полости наружу с помощью скорняжной иглы (схема и фото). После фиксации композитного эндопротеза осуществляют окончательную ревизию брюшной полости, расправляют и укладывают большой сальник так, чтобы уменьшить площадь соприкосновения эндопротеза с петлями кишечника. Проводят дессуфляцию, извлекают троакары. Вид фиксированного композитного эндопротеза схематически обозначен на рис. 5. Рис. 5. Вид фиксированного к брюшине эндопротеза (схема и фото). 69 Фиксацию композитного эндопротеза интрабдоминальным способом можно осуществить разработанного при нами помощи специально ранорасширителя. При сконструированного этом необходимость и в использовании лапароскопического оборудования отсутствует. В качестве аналога-прототипа был использован ригельный ранорасширитель, который представляет собой конструкцию, состоящую из бранш и винтового устройства с рукояткой. На дистальных частях бранш находятся вогнутые во внутрь края. Этими краями бранши цепляют за края лапаротомного доступа для его расширения во время операции. Недостатками аналога-прототипа является в данном случае – невозможность обнажить участки брюшины, необходимые для фиксации композитного эндопротеза во время подапоневротического способа эндопротезировани. Разработанный нами ранорасширитель представляет собой съемную конструкцию, состоящую из 2-х частей 1 и 2, каждая из которых снабжена браншами 3 и 4. На браншах 3 и 4 выполнены в шахматном порядке отверстия 5 в два ряда. Каждая бранша 3 и 4 также снабжена шарнирными устройствами 6, благодаря чему бранши 3 и 4 могут вращаться вверх и вниз. На бранше 4 выполнено шарнирное устройство, позволяющее отводить браншу 4 от бранши 3 под углом. Бранша 3 снабжена шарнирным устройством 8 для продвижения вдоль по ее зубчатому винтовому устройству 9. Все шарнирные устройства снабжены ручками 10. Ранорасширитель может быть одноразовым. На данный инструмент получен патент на изобретение № 2510244 от 27. 05.2014. На рис. 6 изображен предлагаемый ранорасширитель, вид спереди. В случае если пациент не относится к группе с вероятностью развития раневых осложнений (отсутствие ожирения, сахарного диабета или анемии), то превентивное эндопротезирование выполняется надапоневротическим способом. Технология выполнения отличается от предыдущей тем, что фиксация эндопротеза осуществляется путем фиксации необходимого размера полипропиленового эндопротеза между апоневрозом и подкожно-жировой клетчаткой и отсутствием необходимости в эндоскопическом оборудовании. 70 Рис. 6. Ранорасширитель. Вид впереди (схема и фото). Объяснение в тексте. В послеоперационном периоде осуществлялось наблюдение за состоянием послеоперационной раны с использованием УЗИ передней брюшной стенки в динамике с целью определения процесса ранозаживления, расположения эндопротеза, наличия жидкостных образований. В случае последнего осуществить лечение в виде пункции и дренирования жидкостного образования под УЗИ-контролем. Это позволит снизить частоту гнойных осложнений (Абдуллаев Д.А. и соавт., 2004; Измайлов С. Г. и соавт., 2004; Самсонов А.В. и соавт., 2009), что улучшит качество оперативного вмешательства. Все пациентам осуществлялась антибиотикопрофилактика интраоперационно путем внутривенного введения 2 г цефтриаксона. 71 Активизация пациентов производилась наиболее рано. Это обеспечивало разрешению пареза кишечника, стабилизации бронхо-легочной системы и профилактике тромбоэмболических осложнений. Рекомендовано приступать к труду через 2-3 месяца после вмешательства. Преимуществами способа этапного видеоассистированного превентивного эндопротезирования передней брюшной стенки являются: 1. сводится к минимуму участок воздействия на мягкие ткани, необходимый для адекватного наложения эндопротеза; 2. интраперитонеально введенная сетка за счет внутрибрюшного давления, обусловленного пневмоперитонеумом, прижимается к передней стенке живота, удерживая ее в необходимом месте. 3. за счёт применения лапароскопической техники улучшается обзор выполняемых манипуляций, что обеспечивает техническую простоту и тем самым сокращает время выполнения оперативного вмешательства; 4. за счёт отсутствия обширной отслойки подкожно-жировой клетчатки уменьшается травматичность оперативного вмешательства, снижается частота возникновения послеоперационных осложнений, что улучшает качество операции и сокращает сроки реабилитации. Среди 9 пациентов, которым было выполнено превентивное эндопротезирование, у 4 больных была выявлена высокая вероятность развития раневых осложнений (ожирение 2–3 степени, сахарный диабет, анемия). У них было выполнено интраабдоминальное эндопротезирование с использованием разработанного нами композитного эндопротеза и применялась методика этапного видеоассистированного превентивного эндопротезирования. Остальным 5 пациентам с низкой вероятностью развития раневых осложнений превентивное надапоневротическим способом эндопротезирование с использованием эндопротеза. 72 выполнено полипропиленового В послеоперационном периоде из 9 пациентов у 2 (22,3%) имели место общие осложнения в виде в виде гипостатической пневмонии. В анамнезе у пациента выявились хронические заболевания системы дыхания, которые в раннем послеоперационном периоде проявились нарушением дренажной функции бронхов. Данные заболевания диагностированы и пролечены согласно стандартам лечения вместе с врачом – терапевтом. Ранняя спаечная кишечная непроходимость не развивалась ни в одном случае. Летальных исходов не наблюдалось. При исследовании частоты развития местных осложнений ближайшего (формирование сером, гематом, нагноение ран) и отдаленного периода (формирование послеоперационной вентральной грыжи) выявлены следующие данные, которые представлены на таблице №6 Таблица 6. Характер и частота развития местных осложнений в зависимости от примененного превентивного эндопротезирования. Характер осложнений Серома Гематома Нагноение раны Формирование послеоперационной вентральной грыжи Видеоассистированное превентивное эндопротезирование комбинированным эндопротезом (4 пациента) абс % 0 0 0 0 0 0 Превентивная пластика «Onlay» (5 пациентов) абс 1 0 0 % 20% 0 0 0 0 0 0 В послеоперационном периоде у 1 пациента с надапоневротическим эндопротезированием развилась серома, купированная в течение 3 недель с помощью нескольких эндопротезированием пункций. раневых У пациентов осложнений с интраабдоминальным выявлено не было, что подтверждено данными ультразвукового исследования передней брюшной стенки в области послеоперационной раны в динамике (рис.7). 73 Рис. 6. Ультразвуковое исследование тканей передней брюшной стенки через 3 дня после выполнения оперативного вмешательства. Приводим пример из практики. Больная П., 53 года, поступила в экстренном порядке ГКБ №11 02.01.2014 года с диагнозом: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит. При поступлении предъявляла жалобы на схваткообразную боль в правом подреберье с иррадиацией в левое плечо, лопатку, ключицу, тошноту на высоте которой появляется рвота пищей, приносящая облегчение. Из анамнеза известно, что диагноз установлен с 2007 года. Периодически получала амбулаторное лечение с переменным положительным эффектом. Последнее обострение появилось 2 суток назад на фоне погрешности в диете (употребление жирной, жаренной пищи). Принимала кеторол для купирования болевого приступа без положительного эффекта. 02.01.2014 вызвала бригаду скорой мед. помощи. Госпитализирована. Анамнез жизни. Туберкулезом, вирусными гепатитами, венерическими заболеваниями не болела. Операций, травм не было. Гемотрансфузий не проводилось. Курит по 1 пачке в день в течении 5 лет, алкоголь не употребляет. Аллергологический анамнез не отягощен. Из сопутствующих заболеваний присутствует ожирение 3 степени, сахарный диабет 2 типа (получает 74 глюкофаж), артериальная гипертония 2 ст, риск 4 (получает эналаприл 10 мг утром). При поступлении: состояние средней тяжести, стабильное. Температура тела – 37,8. Телостожение – гиперстеник, питание – повышенного. Рост – 167 см. Вес – 103 кг. ИМТ – 36,9 кг/м2, что соответствует ожирению 3 степени. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Число дыхательных движений 19 в мин. В сердце – тоны приглушены, ритмичные, число сердечных сокращений – 84 в минуту. Пульс – 84 в минуту. Артериальное давление – 140/70 мм. рт. ст. На ЭКГ – ритм синусовый, электрическая ось отклонена в лево (признаки гипертрофии левого желудочка), число сердечных сокращений 84 в минуту, острой коронарной патологии не выявлено. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот не вздут, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Складка подкожно-жировой клетчатки более 8 см. Определяются стрии на кожных покровах передней брюшной стенки, птоз живота. При пальпации умеренной напряжен и болезненен в правом подреберье, не раздражен. Положительные симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Мюсси. Печень не выходит из-под края реберной дуги, край острый, ровный, при пальпации безболезненна. Селезенка не пальпируется. Стул и мочеиспускание не нарушено. В общем анализе крови – гемоглобин 105 г/л; Эритроциты 4.26*1012; лейкоциты – 4.9*109; лейкоцитарная формула: палочкоядерные 11%; сегментоядерные 48%. В общем анализе мочи – патологии не обнаружено. Биохимическое исследование крови: общий белок – 80,5 г/л, АЛТ – 0,35 ммоль/часлитр, АСТ – 0,34 ммоль/часлитр, мочевина – 4,2 ммоль/л, билирубин – 13,75 мкмоль/л, протромбиновый индекс – 88%, глюкоза крови – 9,5 ммоль/л. 75 Больной установлен диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Алиментарно-конституциональное ожирение 3 степени. Сахарный диабет 2 типа, компенсация. После предварительной подготовки 02.01.14 12.00 произведена холецистэктомия, которая выполнялась из срединного лапаротомного доступа. С учетом наличия факторов риска развития послеоперационных вентральных грыж (возраст старше 50 лет, ожирение 3 степени, наличие анатомофункциональной недостаточности передней брюшной стенки 1 степени) оперативное вмешательство завершить превентивным эндопротезированием. За счет наличия факторов риска развития раневых осложнений (анемия 1 степени, сахарный диабет 2 типа, ожирение 3 степени, курение) уровень фиксации эндопротеза применен интраабдоминальный с использованием композитного эндопротеза. Для упрощения методики выполнения интраабдоминальной фиксации эндопротеза превентивное использовано эндопротезирование. этапное видеоассистированное Дренирование брюшной полости осуществлялось с помощью трубчатого дренажа в правом подпеченочном пространстве. Общее время оперативного вмешательства составило 56 минут. Пациент получал антибактериальную терапию, инфузионную терапию, спазмолитики местное лечение. Послеоперационный период протекал без осложнений – раны зажили первичным натяжением. Дренажи удалены на 3-и сутки, швы сняты на 10-е сутки. Осложнений со стороны раны за все время наблюдения не выявлено, что подтверждено проведение УЗИ передней брюшной стенки в области раны на 3 сутки – жидкостных образований не обнаружено. Пациентка выписана на 10-е сутки. Через 1 год после операции пациентка повторно осмотрена – рубец на передней брюшной стенке состоятелен, послеоперационная вентральная грыжа не выявлена. 76 ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Актуальность внедрения превентивного эндопротезирования обусловлена довольно частым развитием послеоперационных вентральных грыж после выполнения срединной лапаротомии, а именно – до 7-24% ежегодно, несмотря на адекватное ушивание раны и применения консервативных лечебнопрофилактических мероприятий (Гогия Б.Ш. и соавт, 2007; Itani K.M. et al., 2010), а также высоким риском развития ущемления, летальность при которых достигает 3%, а при позднем поступлении – до 10% (Гогия Б.Ш. и соавт, 2007; Щербаков Н.В., 2010). Диссертационная работа Н.М. Валуйской под руководством Б.С. Суковатых закончилась разработкой и внедрением специальной анкеты, с помощью которой определялись показания к превентивному эндопротезированию передней брюшной стенки после срединной лапаротомии. Авторы с целью профилактики послеоперационных вентральных грыж использовали надапоневротическую фиксацию полипропиленового эндопротеза всем пациентам из группы риска, которые при обследовании с использованием анкеты-опросника набирали 11 и более баллов. Согласно их данным, в превентивном эндопротезировании нуждалось 72,8% больных, перенесших срединную лапаротомию (Б.С. Суковатых и соавт., 2007). Однако, передней использование брюшной стенки надапоневротического полипропиленовым эндопротезирования эндопротезом чревато развитием раневых осложнений вплоть до нагноения раны и отторжения эндопротеза, частота которых составляет 16,6-26% (Мирзабекян Ю.Р. Добровольский С.Р, 2008; Винник Ю.С., 2010). Это обусловлено наличием у пациентов таких заболеваний, как сахарный диабет, ожирения II–III степени, анемии (Белобородов В.А и соавт, 2012; Moussavian M.R et al, 2010; Klink C., 2011). Интраабдоминальное расположение того же эндопротеза приводит к развитию внутрибрюшных осложнений из-за действия полипропилена на стенку кишечника (Егиев В.Н. и соавт., 2002; H.G. Doctor, 2006). 77 В связи с этим, выявление пациентов крайне высоким риском развития послеоперационных вентральных грыж после срединных лапаротомий и оптимизация выбора способа превентивного эндопротезирования при выполнении срединной лапаротомии является практически значимым. Это диктует необходимость дальнейшего изучения данной проблемы. Целью исследования является уменьшение частоты возникновения послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии. Задачи исследования 1. Изучить частоту возникновения послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии в зависимости от объективных факторов и определить критерии крайне высокого риска их развития. 2. Разработать алгоритм выбора метода профилактики послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии. 3. Разработать алгоритм выбора уровня фиксации эндопротеза при проведении превентивного эндопротезирования после срединной лапаротомии. 4. Разработать эндопротезирования методику с превентивного видеоассистированной интраабдоминального поддержкой у больных, оперированных через срединный лапаротомный доступ. 5. Разработать превентивного ранорасширитель, интраабдоминального облегчающий эндопротезирования выполнение у больных, оперированных через срединный лапаротомный доступ. Поскольку выполнение эндопротезирования усложняет проведение хирургического вмешательства и повышает вероятность развития раневых осложнений, мы выделили из группы больных с высокой степенью операционного риска группу больных с крайне высокой степенью риска развития послеоперационных вентральных грыж, у которых сумма баллов превышает 15, и изучили частоту развития послеоперационных вентральных грыж у больных с различной суммой баллов. Исследования проводились ретроспективно. Для анализа использовались 93 истории болезни пациентов, прооперированных в ХО-1 ГКБ №11 на период с 2008 по 2009 г. 78 Для оптимизации выбора способа превентивного эндопротезирования в предоперационном периоде обследованы 107 пациентов, перенесших в последующем оперативные вмешательства через срединную лапаротомию в хирургических отделениях ГКБ № 11 за период времени с 2010 по 2012 год. Показанием для превентивного эндопротезирования являлся крайне высокий риск развития послеоперационных вентральных грыж (Ташкинов Н.В. и соавт. 2013). С целью уменьшения частоты послеоперационных раневых осложнений был разработан алгоритм выбора способа фиксации эндопротеза. На данный метод получена приоритетная справка и ходатайство на проведение экспертизы по существу на патент «Способ профилактики послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии» № 2013138914 от 08.08.2013. При анализе анкет, полученных при опросе 93 пациентов, перенесших срединную лапаротомию в 2008 – 2009 годы, установлено, что 19 больных набрали от 0 до 5 баллов, 15 больных – от 6 до 10 баллов, 29 больных – от 11 до 15 баллов и 30 больных – от 16 до 21 балла. Из 19 больных с суммой баллов от 0 до 5 послеоперационные вентральные грыжи развились в 1 (5,3%) случае. Из 15 больных с суммой баллов от 6 до 10 послеоперационные вентральные грыжи развились в 2 (13,34%) наблюдениях. Из 29 больных с суммой баллов от 11 до 15 послеоперационные вентральные грыжи развились в 5 (17,3%) случаях и из 30 больных с суммой баллов от 16 до 21 послеоперационные вентральные грыжи развились в 9 (30%) случаях. Из 59 пациентов с суммой баллов от 11 до 21 у 31 больного ранее были выполнены срединные лапаротомии, после проведения которых послеоперационные вентральные грыжи развились в 9 (29%) случаях. У остальных 28 пациентов этой группы с суммой баллов от 11 до 21, впервые перенесших срединную лапаротомию, послеоперационные вентральные грыжи развились в 4 (14,3%) случаях. 79 Из 107 обследованных в предоперационном периоде пациентов, который в течение 2010 – 2012 г.г. выполнялись операции через срединный лапаротомный доступ, в группу крайне высокого риска развития послеоперационных вентральных грыж вошли 19 больных. Превентивное эндопротезирование выполнено нами у 9 пациентов, которые дали согласие на применение данного вмешательства. Среди вышеуказанных 9 пациентов у 4 был выявлен высокий риск развития раневых осложнений (ожирение 2–3 степени, сахарный диабет, анемия). У них выполнено интраабдоминальное эндопротезирование с использованием разработанного нами композитного эндопротеза. У этих пациентов во время фиксации эндопротеза применялась методика с использованием лапароскопического оборудования (получена приоритетная справка и ходатайство о проведении экспертизы заявки на изобретение по существу «Способ этапного видеоассистированного превентивного эндопротезирования передней брюшной стенки» № 2013138914 от 08.08.2013). Вышеуказанная методика позволила сократить время эндопротезирования, а также упростить методику фиксации, расширив обзор операционного поля. Остальным 5 пациентам без высокого риска развития раневых осложнений превентивное эндопротезирование выполнено надапоневротическим способом с использованием полипропиленовой сетки. В послеоперационном периоде у 1 пациента с надапоневротическим эндопротезированием развилась серома, купированная в течение 3 недель с помощью нескольких эндопротезированием пункций. раневых У пациентов осложнений с интраабдоминальным выявлено не было, что подтверждено данными ультразвукового исследования передней брюшной стенки в области послеоперационной раны на 3-е сутки. При наблюдении за больными, перенесшим эндопротезирование в течение 1–3 лет, послеоперационных вентральных грыж выявлено не было. В то же время, из 10 больных группы крайне высокой степени развития послеоперационных вентральных грыж, отказавшихся от превентивного 80 эндопротезирования, у 3 (30%) пациентов было отмечено возникновение грыжи. Таким образом, выделение пациентов крайне высокого риска развития послеоперационных вентральных эндопротезирования у них грыж обеспечит и применение снижение превентивного частоты развития послеоперационных вентральных грыж. Применение алгоритма выбора способа превентивного эндопротезирования приведет к снижению частоты раневых осложнений. Оптимизация интрабдоминального способа превентивного эндопротезирования с видеоассистированной поддержкой позволит упростить методику выполнения операции и уменьшить длительность выполнение вмешательства. Разработанный нами ранорасширитель может использоваться во время выполнения интраабдоминального превентивного эндопротезирования. Получено решение о выдаче патента на изобретение «Ранорасширитель» № 2012121849 от 25.05.2012. Разработанный нами алгоритм выбора способа фиксации эндопротеза может применяться в отделениях абдоминальной хирургии, где производятся оперативные вмешательства через срединный лапаротомный доступ. 81 ВЫВОДЫ. 1. Критериями крайне высокого риска развития послеоперационных вентральных грыж являются сумма баллов от 16 и выше согласно шкалы Б.С.Суховатых или необходимость в выполнении повторной срединной лапаротомии. 2. Разработанный алгоритм выбора метода профилактики послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии позволил снизить частоту развития данного осложнения у пациентов с крайне высоким риском их развития с 30% в группе сравнения до 0% случаев – в основной группе. 3. Разработанный алгоритм выбора уровня фиксации эндопротеза при проведении превентивного эндопротезирования позволил уменьшить частоту развития раневых послеоперационных осложнений. 4. Разработанный превентивного срединный способ этапного эндопротезирования лапаротомный у доступ, видеоассистированного больных, позволил оперированных облегчить через выполнение интраабдоминального способа эндопротезирования. 5. Разработанный ранорасширитель позволяет облегчить выполнение превентивного интраабдоминального эндопротезирования оперированных через срединный лапаротомный доступ. 82 у больных, ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Перед проведением оперативного вмешательства через срединный лапаротомный доступ необходимо провести тщательное обследование пациентов с целью выявления факторов риска развития послеоперационных вентральных грыж. 2. Всем пациентам с крайне высокой степенью риска развития послеоперационных вентральных грыж показано выполнение превентивного эндопротезирования после проведения основного этапа оперативного вмешательства через срединный лапаротомный доступ. 3. При выявлении хотя бы одного фактора риска развития раневых осложнений (анемии, сахарного диабета, ожирения 3-4 степени, гипопротеинемии, наличие возраста 60 лет и старше) показано применение превентивного интраабдоминального эндопротезирования, при отсутствии таковых показано использование надапоневротического уровня фиксации эндопротеза. 4. При выполнении превентивного эндопротезирования необходимо использовать состоящий друг из фиксированных к интраабдоминального композитный эндопротез, другу полипропиленового и политетрафторэтиленого эндопротезов, последний из которых обращен к органам брюшной полости. 83 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абдуллаев Д.А. Новые подходы в диагностике и лечении осложнений грыжи живота [Текст] / Д.А.Абдуллаев, К.М.Курбанов // Герниология. – 2004. - №3. – С. 4-7. 2. Агаев Б.А. Лапароскопическая пластика брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах [Текст] / Б.А. Агаев, Э.Г. Рустамов, Г.А. Рустамов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2009. - № 9. – С. 74-78. 3. Адамян А.А. Ошибки и осложнения после хирургической коррекции деформаций передней брюшной стенки [Текст] / А.А. Адамян, Б.Ш. Гогия, Р.Э. Величенко // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 1998. - № 1. – С. 14-20. 4. Андреев В.Г. Клинический случай из практики применения синтетических материалов для герниопластики [Текст] / В.Г. Андреев, М.В. Сватковский // Герниология. – 2002. - № 1. – С. 41-43. 5. Артемьев В.Н. соединительнотканных Развитие образований и морфохимические передней брюшной особенности стенки [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.27 – хирургия / В.Н. Артемьев – Омск, 1975. – 20 с. 6. Базанов К.В. Эффективность биомеханического моделирования абдоминопластики в лечении послеоперационных вентральных грыж [Текст]: Дис. … канд. мед.наук: 14.00.27 – хирургия / К.В. Базанов. - Н.Новгород, 2000. – 23 с. 7. Барсегян А.А. Применение синтетических материалов при лечении больных с вентральными послеоперационными и рецидивными грыжами. [Текст] / А.А. Барсегян, А.Л. Франгулян, В.Г. Каримян и соавт. // Эндоскопическая хирургия. - 2005. – №5 – C.23-26. 8. Белобородов В.А. Результаты дифференцированного лечения послеоперационных вентральных грыж [Текст] / В. А. Белобородов, В. М. Цмайло, С. А. Колмаков и соавт // Материалы VII Всероссийской конф. 84 общих хирургов с междунар. участием (Красноярск, 17-18 мая, 2012) / Отв. ред. В. К. Гостищев; редкол.: В. А. Кубышкин [и др.]. – Красноярск: Версо, 2012. – С. 269–272. 9. Белоконев В.И. Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж [Текст] / В.И. Белоконев, Т.А. Федорина, З.В. Ковалева и соавт. – Самара: Перспектива серия «Трудные вопросы хирургии», 2005. – 208с. 10. Белоконев В.И. Биомеханическая концепция патогенеза паховой грыжи [Текст] / В.И. Белоконев // "Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии."Материалы 1 международной конференции. Под ред. проф. В.Д.Федорова, проф. А.А.Адамяна. Москва. – 2008. – С. 87-88. 11. Белоконев В.И. Морфологические подтверждения биомеханической концепции патогенеза вентральных грыж [Текст] / В.И. Белоконев, Т.А. Федорина, С.Ю. Пушкин и соавт. // Морфол. ведомости. – 2009. – №3-4. – С. 121-124. 12. Белослудцев Д.Н. Выбор метода аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж [Текст]: Автореф. дис. канд. мед.наук: 14.00.27 – хирургия / Д.Н. Белослудцев. - Н.Новгород. – 2007. – 112 с. 13. Богдан В.Г. Патогенез послеоперационных грыж: изменения метаболизма соединительной ткани – причина или следствие? [Текст] / В.Г. Богдан, Ю.М. Гаин. // Новости хирургии. - 2011. – №6. – С. 29-35. 14. Валуйская Н.М. Профилактика и лечение грыж передней брюшной стенки при помощи полипропиленового эндопротеза [Текст]: Дис. … канд. мед.наук: 14.00.27 – хирургия / Н.М. Валуйская – Курск, 2005. – 141с. 15. Валькер Ф.И. Морфологические особенности развивающегося организма [Текст] / Ф.И. Валькер – Л.: Медгиз, 1959. – 205 с. 16. Велигоцкий Н.Н. Хирургическое лечение грыж на фоне дисплазии соединительной ткани [Текст] / Н.Н. Велигоцкий, В.В. Комарчук, Е.В. Комарчук и соавт // Укр. хирургич. журнал. - 2011. – Том 3, №12. – С. 236-239. 85 17. Винник Ю.С. Хирургия грыж передней брюшной стенки [Текст] / Ю.С. Винник, С.И. Петрушко, Н.С. Горбунов и соавт. – Красноярск: Поликом, 2008. – 396 с. 18. Винник Ю.С. Современные методы лечения послеоперационных вентральных грыж [Текст] / Винник Ю.С., Петрушко С.И., Горбунов Н.С., Назарьянц Ю.А. // Сибирское медицинское обозрение – 2010. - №5. – С. 10-14. 19. Володина З.С. Гистохимические и структурные изменения подкожной соединительной ткани человека в онтогенезе и ее топографические особенности [Текст]: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.27 – хирургия / З.С. Володина – Пермь, 1967. – 26 с. 20. Вольный С.В. Клинико-морфологические особенности паховых грыж в свете нарушений коллагенового обмена [Текст]: Автореф. канд. дис: 14.00.27 – хирургия / С.В. Вольный – М, 2010. - 20 с. 21. Гогия Б.Ш.Выбор протезного материала при лечении послеоперационных вентральных грыж [Текст] / Б.Ш.Гогия , О.В. Барвынь // Материалы 4-ой Междунар. конф. "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов". Москва. – 2001. – С. 278-280. 22. Гогия Б.Ш., Адамян А.А., Федоров А.В. Первичное закрытие лапаротомной раны сетчатым эндопротезом с целью предупреждения возникновения послеоперационной грыжи [Текст] / Б.Ш.Гогия, А.А.Адамян, А.В. Федоров // Хирургия. – 2007. - №9. – С. 35-41 23. Гогия Б.Ш. Лечение послеоперационных вентральных грыж, осложненных гнойным процессом [Текст] / Б.Ш. Гогия, А.А. Адамян, Р.Р. Аляутдинов и соавт. // "Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии." Материалы 1 международной конференции. Под ред. проф. В.Д.Федорова, проф. А.А.Адамяна. Москва. – 2008. – С. 114. 24. Гогия Б.Ш. Местные осложнения после хирургического лечения у больных послеоперационными вентральными грыжами с использованием 86 эндопротезов. [Текст] / Б.Ш. Гогия, А.А. Адамян, Р.Р. Аляутдинов. // "Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии." Материалы 1 международной конференции. Под ред. проф. В.Д.Федорова, проф. А.А.Адамяна. Москва. – 2008. – С. 111-112. 25. Горбунов Н.С. Форма живота - конституциональный признак системно-органного уровня [Текст] / Н.С. Горбунов, М.Н. Мишанин // Современные проблемы абдоминальной антропологии: юбил. сб. науч. тр. – Красноярск, 2001-2002. – С. 15-16. 26. Горбунов Н.С. Соединительнотканный остов передней брюшной стенки [Текст] / Н.С. Горбунов, В.И. Чикун, А.В Илларионова. – Красноярск: Кларетианум, 2003. – 88 с. 27. Гостевской А.А. Обоснование и оценка эффективности новых материалов и методов в лечении послеоперационных вентральных грыж [Текст]: Автореф. канд. дис: 14.00.27 – хирургия / А.А. Гостевской – СПб, 2008. - 16 с. 28. Григорьев С.Г. Особенности внутрибрюшного эндопротезирования пупочных и послеоперационных вентральных грыж [Текст] / С.Г. Григорьев, Е.П. Кривощеков, Т.С. Григорьева и соавт. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2012. - Том 8, №1. - С. 141–145. 29. Гюльмамедов Ф.И. Ожирение как фактор развития после герниопластики больших вентральных грыж [Текст] / Ф.И. Гюльмамедов, А.В. Бондаренко, П.Ф. Гюльмамедов и соавт. // Вестник украинской медицинской стоматологической академии. – 2008. - Том 8, Выпуск 1-2. – С. 45-49. 30. Дадвани С.А. Желчнокаменная болезнь [Текст] / С.А. Дадвани, П.С. Ветшев, A.M. Шулутко и соавт. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2009. - 176 с. 31. Десятникова И.Б. Способ лечения эвентрации в гнойную рану [Текст] / И.Б.Десятникова, М.А.Сидоров, А.С. Берлин и соавт. // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. – 2007. - №29. – С. 104-105. 87 32. Дубова Е.А. Морфологическая характеристика тканевой реакции при имплантации сетчатых эндопротезов [Текст]: Автореф. канд. дис: 14.00.27 – хирургия / Дубова Е.А. – М, 2008. – 20 с. 33. Егиев В.Н. Герниопластика без натяжения тканей в лечении послеоперационных вентральных грыж [Текст] / В.Н. Егиев, М.Н. Рудакова, М.В. Сватковский // Хирургия. - 2000.- №6.- С. 18-22. 34. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика [Текст] / В.Н. Егиев, П.К. Воскресенский, С.И. Емельянов. - М.: Медпрактика-М, 2002. - 148 с. 35. Егиев В.Н. Атлас оперативной хирургии грыж [Текст] / В.Н. Егиев, К.В. Лядов, П.К. Воскресенский. - М.: Медпрактика, 2003. - 228 с. 36. Егиев В.Н. Изучение динамики тканевой реакции передней брюшной стенки животных на имплантацию полипроленовой и политетрафторэтиленовой сеток [Текст] / В.Н. Егиев, Г.П. Титова, С.Н. Шурыгин и соавт. // Герниология. - 2004.- №1.- С. 31-33. 37. Егиев В.Н. Взаимодействие полипропиленовых эндопротезов с тканями передней брюшной стенки [Текст] / В.Н. Егиев, Д.В. Чижов, Н.В. Филаткина // Герниология. – 2005. - № 2. – С 41-49. 38. Егиев В.Н. Современное состояние и перспективы герниологии (лекция) / В.Н. Егиев // Герниология. – 2006. - №2. – С 5-13. 39. Егиев В.Н. Клеевая фиксация протезов при лапароскопической герниопластике: первый опыт [Текст] / В.Н. Егиев, К.В. Лядов, Н.А. Ермаков // Герниология. – 2009. – Том3, №23. – С. 14. 40. Егиев В.Н. Сравнительная оценка материалов для внутрибрюшной пластики вентральных грыж: экспериментальное исследование [Текст] / В.Н. Егиев, К.В. Лядов, С.Ю. Богомазова // Хирургия. – 2010. – №10. – С. 36-41. 41. Ермолов А.С. Выбор способа пластики послеоперационных грыж живота полипропиленовыми эндопротезами [Текст] / А.С. Ермолов А.К. Алексеев, А.В. Упырев и соавт. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2005. - № 8. – С 41-44. 88 42. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота [Текст] /В.В. Жебровский – МИА. – 2005. – 384 с. 43. Жуковский В.А. Современные подходы к разработке и производству полимерных сетчатых эндопротезов для реконструктивной [Текст] / В.А. Жуковский // "Современные технологии и возможности реконструктивно- восстановительной и эстетической хирургии." Материалы 1 международной конференции. Под ред. проф. В.Д.Федорова, проф. А.А.Адамяна. Москва. – 2008. – С. 20-21. 44. Жуковский В.А. Современные тенденции и подходы к разработке полимерных эндопротезов для герниопластики [Текст] / В.А. Жуковский // Вестник хирургии им. И.И. Грекова,. – 2011. - Том 170, №1. – С.102-105. 45. Загиров У.З. Анатомо-функциональное обоснование нового способа комбинированной пластики срединных вентральных грыж [Текст] / У.З.Загиров, М.А.Салихов, У.М. Исаев // Хирургия. – 2008. - №7. – С. 23-26. 46. Земцовский Э. В. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани. Состояние и перспективы развития представлений о наследственных расстройствах соединительной ткани [Текст] / Э. В. Земцовский // Дисплазия соединит. ткани. – 2008. – №1. – С. 105-109. 47. Иванов С.В. послеоперационными Исследование вентральными цитокинов грыжами при у пациентов с эндопротезировании политетрафторэтиленом и поливинилиденфторидом [Текст] / С.В. Иванов, И.С. Иванов, Т.П. Катунина и соавт. // Новости хирургии. – 2011. – Том 19, №4 . – С. 42-47 48. Иванов С.В. Выбор метода и анализ результатов эндопротезирования передней брюшной стенки у пациентов с вентральными грыжами [Текст] / С.В. Иванов, И.С. Иванов, А.В Цуканов и соавт. // Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье". – 2011. – №3 . – С. 65-69 49. Измайлов С.Г.Профилактика и лечение эвентраций после релапаротомии [Текст] / С.Г.Измайлов, Г.А.Измайлов, В.Н.Гараев и соавт. // Хирургия. –2001. - №12. – С.14-18. 89 50. Измайлов С.Г. Методика ушивания лапаротомных ран [Текст] / С.Г. Измайлов // Хирургия. – 2002. - №4. – С. 24-28. 51. Измайлов С. Г. Ультразвуковое исследование течения раневого процесса при различных методах герниопластики [Текст] / С.Г. Измайлов, Г.А.Измайлов, В.Н.Гараев и соавт. // Герниология. – 2004. - №3. – С. 21- 24. 52. Кирпатовский И.Д. Рельефная анатомия человека [Текст] / И.Д. Кирпатовский, Бочаров В.Я. – М.: Медицина, 1974. – С. 23-53. 53. Корнилаев П.Г. Хирургическое лечение больных с послеоперационными вентральными грыжами [Текст]: дис. д-ра мед. наук: 14.00.27 – хирургия / П.Г. Корнилаев – Уфа. – 1999 – 275 с. 54. Кузнецов Н.А. Роль операционного доступа в развитии послеоперационных вентральных грыж [Текст] / Н.А. Кузнецов, И.В. Счастливцев, С.Н. Цаплин. // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. – 2011. №7. – С. 62-67. 55. Кукош М.В. Ущемленная грыжа [Текст] /М.В.Кукош, Г.И.Гомозов, Н.К. Разумовский // Ремедиум Приволжье. – 2008. - №6. – С. 7-10. 56. Лазаричева Н. М. Выбор лечебной тактики у пациентов старших возрастных групп с гигантскими и обширными послеоперационными вентральными грыжами [Текст]: Автореф. дис…. канд. мед.наук: 14.00.27 – хирургия / Н. М. Лазаричева – Москва. – 2011. – 24 с. 57. Литтманн И. Оперативная хирургия [Текст] / И. Литтманн. Будапешт, 1985 – С 1180. 58. Лядов В.К. Экспериментальные аспекты размещения синтетических и композитных материалов в интраперитонеальной позиции [Текст] / В.К. Лядов, В.Н. Егиев // Герниология. – 2007. - №4. – С.43-47 59. Лядов В.К. Лапароскопическая интарперитонеальная пластика вентральных грыж: экспериментальные и клинические аспекты [Текст] / В.К. Лядов, В.А. Кубышкин // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2008. - № 2. – С. 24-28 90 60. Лядов В.К. "Сморщивание" интраперитонеально расположенных сетчатых эндопротезов в экспериментальных условиях [Текст] / В.К. Лядов // Герниология. – 2009. - №3(23). – С. 24-29. 61. Лядов В.К. Открытая внутрибрюшинная пластика у больных с высоким риском раневых осложнений [Текст] / В.К. Лядов, Н.А. Ермаков, В.Н. Егиев //Герниология. – 2009. - №3(23). – С. 25. 62. Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота [Текст] / А.Н. Максименков. – Л.: Медицина, 1972. – С. 688. 63. Мирзабекян Ю.Р. Прогноз и профилактика раневых осложнений после пластики передней брюшной стенки по поводу послеоперацинной вентральной грыжи [Текст] / Ю.Р. Мирзабекян,С.Р. Добровольский // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. – 2008 г. - №1. – С. 67-71. 64. Митин С.Е. Дифференцированный подход к применению новых технологий при оперативном лечениее паховых грыж [Текст]:Дисс. канд. мед. Наук / С.Е. Митин. – СПб. – 2008. – 125 с. 65. Мухин А.С. Опыт применения дубликатурного шва для профилактики и лечения послеоперационных вентральных грыж [Текст] /А.С.Мухин, В.А.Абрамов, В.Ю.Стыкут и соавт.// Нижегородский медицинский журнал. – 2008. - №3. – С.149-150. 66. Мясников А.Д. Герниология. Для врачей общехирургических стационаров [Текст] / А.Д. Мясников, С.А. Колесникова // Белгород. – 2004. – 345 с. 67. Нелюбин П.С.. Хирургическое лечение больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами [Текст] / П.С.Нелюбин, Е.А.Галота, А.Д.Тимошин // Хирургия. – 2007. - №7. – С. 34-37г. 68. Носов В.Г. Опыт применения изолирующей интраабдоминальной аллогерниопластики [Текст] /В.Г.Носов, Е.В.Лишов, С.А.Усов и соавт. //Герниология. – 2009. - №1(21). – С. 30-31. 69. Овчинников В.А. Биомеханические аспекты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж [Текст] / Овчинников В.А. // Тез.докл. 91 Всеросс. науч-практ. конф. хир. "Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы и брюшной аорты". Пятигорск – 1999. – 159 с. 70. Оскретков В.И. Современные принципы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж [Текст] / В.И. Оскретков, О.М. Литвинова // Проблемы клинической медицины. – 2008. - № 2(14). – С. – 43-47. 71. Паршиков В.В. Современные технологии в хирургии грыж передней брюшной стенки [Текст] / В.В. Паршиков, В.В. Петров, В.А. Ходак и соавт. // СТМ. – 2009. - №1. – С. 32-38. 72. Паршиков В.В. Атензионная пластика: современное состояние вопроса, проблемы и перспективы (обзор литературы) [Текст] / В.В. Паршиков, В.В. Петров, В.А. Ходак и соавт. // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2011. - Том IV,№3. – С. 612-618. 73. Перекальская М.Л. Нейроэндокринная дисфункция у женщин с системной дисплазией соединительной ткани [Текст] / М.Л. Перекальская, Л.И. Макарова, Г.Н. Верещагина // Клин. мед. – 2002. – № 4. – С. 48–51 74. Печеров А.А. Балльная оценка в выборе способа пластики брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами. [Текст] / Печеров А.А., Егиев В.Н., Кучин Ю.В и соавт. // Хирургия. – 2009. – №3. – с. 23 – 25. 75. Печеров А.А. Комплексное предоперационное обследование и подготовка геронтологических больных с вентральными грыжами передней брюшной стенки [Текст] / А.А. Печеров, Ю.В. Кучин, Д.В. Матвеев и соавт. // Вестн. национального медиц.-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. – 2009. – №1. – С. 50-52. 76. Потехин П.П. Соединительнотканные образования паховой области и их структура [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук 14.00.27 – хирургия / П.П. Потехин – Горький, 1972. – 16 с. 77. Родькин Е.А. Лечение вентральных грыж у больных с ожирением [Текст] / Е.А.Родькин, Ю.М.Крылов, А.С. Другов // Политравма. – 2009. - №1. – С. 34-36. 92 78. Романов Р.В. Репеленопластика вентральных грыж у лиц пожилого и старческого возраста [Текст] / Р.В. Романов // Клиническая геронтология. – 2008. - Том №14, №4. – С 14-17. 79. Романов Р.В. Экспериментально - клиническое обоснование применения синтетического материала "Реперен" в хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки [Текст] / Р.В. Романов, В.В.Паршиков, В.П. Градусов и соавт. // Нижегородский медицинский журнал. – 2008. - №1. – С. 5359. 80. Ромашин-Тиманов М.В. Биомеханические аспекты патогенетического обоснования устранения сложных вентральных грыж сетчатыми эндопротезами [Текст] / М.В. Ромашин-Тиманов // Вестник санкт-петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова. – 2006 . - №2. – С. 31-35. 81. Рустамов Э.Г. Выбор синтетического протеза и способа фиксации при лапароскопической пластике передней брюшной стенки по поводу грыжи полости [Текст] / Э.Г. Рустамов // Хирургия. – 2010. - №8. – С. 34-37. 82. Рутенбург Г.М. Возможности применения различных вариантов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж [Текст] / Г.М. Рутенбург, Д.Ю. Богданов, А.А. Чистяков и соавт. // Герниология. – 2005. - №4. – С. 3-8. 83. Рутенбург Г.М. Возможности применения различных вариантов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж [Текст] / Г.М. Рутенбург, Д.Ю. Богданов, А.А. Чистяков и соавт. // Герниология. – 2005. - №4. – С. 3-8. 84. Савельев В.С. Клиническая хирургия. Национальное руководство в 3 томах [Текст] / Под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко – М.: ГЕОТАР. –2009. – Том 2. – 830с. 85. Садыкова М.Н. Экспериментальное обоснование пластики послеоперационных вентральных грыж свободным лоскутом аутофасции бедра [Текст] / М.Н. Садыкова, Н.А. Никитин, Л.А. Пиникер и соавт. // Вятский медицинский вестник. – 2010. - №1. – С. 24-27 93 86. Самсонов А.А. Атензионная аллопластика как метод выбора в оперативном лечении ущемленных вентральных грыж[Текст] /А.А.Самсонов, В.В.Паршиков, Р.В. Романов и соавт. //В мат. науч. практ. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», Санкт-Петербург, Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2009. - №1(25). – С. 876-877. 87. Санигурский Г.Ю. Морфометрические показатели передней брюшной стенки человека по данным ультразвукового исследования в норме и после некоторых оперативных вмешательств [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.27 – хирургия / Г.Ю. Санигурский. – Хабаровск, 1993. – 12 с. 88. Севастьянов В.И. Биосовместимость [Текст] / В.И. Севастьянов. - М., 1999. - 368 с. 89.Седов В.М. Пути улучшения результатов лечения послеоперационных вентральных грыж [Текст] / В.М. Седов, А.А. Гостевской, С.Д. Тарбаев и др. // Вестн хир. – 2008. - №3. – 101-102. 90.Сеидов В.Ф. Экстраперитонизация полипропиленовой сеткой при пластике вентральных грыж [Текст] / В.Ф.Сеидов // Хирургия. – 2004. - №11. – С. 26-29. 91.Семенова Л.К. Анатомия и проекция мышц, сосудов и нервов передней стенки живота в связи с возрастом и индивидуальной изменчивостью [Текст] / Л.К. Семенова // Вопросы морфологии и физиологии. – М., 1959. – С. 140. 92. Серов В.В. Соединительная ткань (функциональная морфология и общая патология) [Текст] / В.В. Серов, А.Б. Шехтер. - М.: Медицина, 1981. 312 с. 93. Синенченко Г.И. Выбор способа пластики передней брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами [Текст] / Г.И.Синенченко, И.В.Гайворонский, М.В.Ромашин-Тиманов и соавт.// Вестник хирургии имени И.И. Грекова. – 2005. - Том 164, №6. – С. 35-37. 94 94. Синенченко Г.И., Ромашин-Тиманов М.В., Курыгин А.А. Безрецидивное хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж как социальная проблема[Текст] / Г.И.Синенченко, М.В.Ромашин-Тиманов, А.А. Курыгин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2006. - Том 165, №1. – С. 24-27. 95. Славин Д.А. Влияние полипропиленового протеза на заживление послеоперационных ран мягких тканей[Текст] / Д.А.Славин, Г.М.Харин, А.Н. Чугунов // Казанский медицинский журнал. – 2003. - Том 84, №1. – С. 24-28. 96. Славин Л.Е.Осложнения хирургии грыж живота[Текст] / Л.Е.Славин, И.В.Федоров, Е.И.Сигал // Москва. – 2005. – 175 с. 97. Славин Л.Е. Влияние способа аллопластики на результаты лечения послеоперационных вентральных грыж [Текст] / Л.Е. Славин, А.З. Замалеев, О.А. Коновалова и соавт. // Вестн герниол. – 2006. - № 11. - С. 171—176. 98. Ступин В.А. Особенности соединительной ткани у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами [Текст] / В.А. Ступин, Э.Т. Джафаров, А.В. Черняков и соавт. // Российский медицинский журнал. – 2009. № 4. – С. 35-38. 99. Суковатых Б.С. Профилактика послеоперационных вентральных грыж при помощи полипропиленого эндопротеза [Текст] / Б.С.Суковатых, Н.М.Валуйская, А.А.Нетяга, и соавт. // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. – 2007. - №9. – С. 40-45. 100. Суковатых Б.С. Влияние анатомо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки на качество жизни больных после операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства [Текст] / Б.С.Суковатых, Н.М.Валуйская, А.А.Нетяга и соавт. // Хирургия. – 2009. - №7. – С. 35-39. 101. Сурков Н.А. Особенности репаративных процессов передней брюшной стенки в зоне имплантации сетки из пролена в эксперименте [Текст] / Н.А.Сурков, С.А. Заринская, В.А. Виссарионов и 95 соавт. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2002. - № 1. – С. 52-61. 102. Сурков А.Н. Тканевая реакция на имплантацию сетки из мерсилена [Текст] / А.Н. Сурков, С.А. Заринская, В.А. Виссарионов // Анналы пластич., реконструктив. и эстетич. хирургии. - 2003.- №4. - С. 68-75. 103. Сурков Н.А.Морфологические особенности тканевой реакции в зоне имплантации композиционного сетчатого эндопротеза ВИПРО [Текст] / Н.А.Сурков, С.А.Заринская, В.А.Виссарионов // Анналы пластической и эстетической хирургии. – 2004. -№3. – С. 46-53. 104. Сурков Н.А. Изучение особенностей тканевых реакций в зоне имплантации различных видов сетчатых эндопротезов. Значение результатов экспериментальных исследований для клинической хирургии [Текст] / Н.А. Сурков, С.А.Заринская, В.А.Виссарионов // Герниология. – 2005. -№1. – С. 4347. 105. Счастливцев И.В. Клинико-экспериментальное рационального выбора лапаротомного доступа [Текст] / обоснование И.В. Счастливцев, Н.А. Кузнецов, С.Н. Цаплин и соавт. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2012. - №2. – С. 47- 54. 106. Тарасов С. Л. Причины и структура послеоперационных осложнений у больных после аллогерниопластики [Текст] / С. Л. Тарасов и соавт. // Герниология. – 2011. – № 1. – С. 42–43. 107. Тарбаев С.Д. Пути улучшения эндопротезов для герниопластики послеоперационных вентральных грыж [Текст] / С.Д.Тарбаев, А.А.Гостевский, А.С.Горелов и соавт // "Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии." Материалы 1 международной конференции. Под ред. проф. В.Д.Федорова, проф. А.А.Адамяна. Москва. – 2008. – С. 21. 108.Тимербулатов В.М. Абдоминопластика при операциях по поводу вентральных грыж [Текст] / В.М. Тимербулатов, О.С. Попов, О.В. Попова и соавт. // Хирургия. – 2006. - №4. – С 23-27. 96 109.Тимербулатов Ш.В. Патоморфологические изменения легких и сердца при экспериментальном синдроме абдоминальной гипертензии [Текст] / Ш.В.Тимербулатов, Каюмов Ф.А., Фаязов Р.Р. и соавт. // Морфол. ведомости. – 2010. - №3. – С. 35-40. 110. Тимошин А.Д. Концепция хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки [Текст] / А.Д. Тимошин, A.B. Юрасов, A.JI. Шестаков // Герниология. - 2004. - №1.- С. 5-10. 111. Тимошин А.Д. Аллопластические и аутопластнческие методы лечения послеоперационных грыж больших размеров [Текст] / А.Д. Тимошин,A.B. Юрасов, A.JI. Шестаков // Вестник герниологии. – 2004. - № 2. – С. 120-126. 112. Тобохов А.В. Синдром хронической абдоминальной ишемии у больных с аномалиями фиксации и развития ободочной кишки [Текст] / А.В. Тобохов, Д.Н. Семенов, П.А. Неустроев и соавт. // Вестн. ЯГУ. – 2007. – №4. – С. 93-96. 113. Трисветова Е.Л. Клинические проявления при недифференцированной дисплазии соединительной ткани [Текст] / Е. Л. Трисветова // Здравоохранение. – 2007. – № 4. – С. 46-49. 114. Упырев А.В. Нарушение принципов подготовки кожного лоскута по Янову - одна из причин неудовлетворительных результатов аутодермальной пластики брюшной стенки [Текст] / А.В. Упырев и соавт. // Герниология. – 2009. - №1(21). – Р. 47 - 48. 115. Усов С.А.Хирургическая профилактика инфекционных осложнений аллопластики послеоперационных грыж [Текст] / С.А.Усов, В.Г.Носов // Герниология. – 2004. -№3. – С. 49. 116. Фатхутдинов И.М. Выбор способа герниопластики у больных с ущемленными обширными и гигантскими послеоперационными грыжами [Текст] / И.М. Фатхутдинов, Д.М. Красильников // Современные проблемы науки и образования. – 2008. - №2. – С.41-43. 117. Федорина Т.А. Морфология внутренних органов и брюшной стенки крыс при синдроме абдоминального компартмента в эксперименте [Текст] / 97 Т.А. Федорина, А.А. Белоконев, А.А. Супильников и соавт. // Морфол. ведомости. – 2008. – №3-4. – С. 82-83. 118. Федоров И.В. Протезы в хирургии грыж: столетняя эволюция [Текст] / И.В. Фёдоров, А.Н. Чугунов // Герниология. – 2004. - №2.- С. 45-52. 119. Федосеев А.В. Оценка факторов, влияющих на выбор оперативного вмешательства у больных с грыжами передней брюшной стенки [Текст] / А.В.Федосеев, С.Ю. Муравьев, А.С.Инютин и соавт // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2011. – Том IV, №2.- С. 269-273. 120. Фелештинский Я.П. Хирургическое лечение послеоперационной грыжи живота у пациентов пожилого и старческого возраста[Текст] /Фелештинский Я.П. // Клин. Хирургия. – 1997. - №11. – С.17-20. 121. Хрипун А.И. Морфологические аспекты применения современных имплантатов для закрытия передней брюшной стенки в условиях перитонита [Текст] / А.И. Хрипун, Г.Б. Махуова, А.И. Щеголев // Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных материалов: материалы I Междунар. конф. (25-26 ноября 2003 г., г. Москва) - М., 2003. - С. 81-82. 122. Хрипун А.И. Характеристика политетрафторэтиленовых пленок в условиях перитонита [Текст] / А.И. Хрипун, Г.Б. Махуова, А.И. Щеголев // Герниология. - 2004. - №2. - С. 21-24. 123. Хутутия М.Ш. Использование биологического имплантанта при герниопластике. [Текст] / М.Ш. Хутутия, П.А. Ярцев, М.Л.Рогаль и соавт. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2011. - №4. - С. 9-12. 124. Чугунов А.Н. Современное состояние вопроса о методах хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж [Текст] / А.Н. Чугунов, Л.Е. Славин, А.З. Замалеев // Анналы хирургии. – 2008. - №5. – С. 2833. 125. Шапошников В.И. Лечение гигантских послеоперационных грыж [Текст] / В.И. Шапошников // Хирургия. - 2000. - №12. - С. 30-33. 98 126. Шевченко комплексном Ю.Л. лечении Корригирующие больных с пластические морбидным операции ожирением в [Текст] /Ю.Л.Шевченко, М.С. Леонтьева // Анналы хирургии. – 2006. - № 2. – С. 35-40. 127. Щербаков Н.В. Лапароскопическое лечение послеоперационных вентральных грыж[Текст] / Н.В. Щербаков // Эндоскопическая хирургия. – 2010. - №3. – С. 35-39. 128. Эктов В.Н. Лапароскопическая пластика послеоперационных вентральных грыж[Текст] / В.Н.Эктов, В.В.Новомлинский, В.А.Музальков // Материалы VII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 2004 г., 16–19 фев.) – Эндоскоп.хирургия – 2004. – № 1. – С. 194-196 129. Юрасов А.В., Олейчук А.С. Роль дерматолипэктомии в лечении вентральных грыж у пациентов, имеющих избыточную массу тела и ожирение[Текст] / А.В.Юрасов, А.С. Олейчук // Анналы хирургии. –2008. - №6. – С13-17. 130. Юрасов А.В. Выбор метода пластики послеоперационных вентральных грыж [Текст] / А.В. Юрасов // Анналы хирургии. – 2010. - №6. – С. 23-27. 131. Adye B. Incidence of abdominal wall hernia in aortic surgery [Тext] / B Adye, G Luna. // AmJ Surg. – 1998. – Vol. 175. – Р. 400-402 132. Aguirre1 D.A. Abdominal wall hernias: MDCT findings [Тext] / D.A. Aguirre1, G. Casola, C. Sirlin // Am. J. Roentgenol. – 2004. – Vol. 183. – P. 681-690. 133. Amid P.K. Routine mesh repair [Тext] / Amid P.K. et al. // Social Contr Surg. – 1997. – Vol.4. –Р. 63-70. 134. Andersen L.P. Incisional hernia after open versus laparoscopic sigmoid resection [Тext] / Andersen L.P., Klein М., Gogenur I. et al. // Surg Endosc. – 2008. – Vol. 22, №9. – Р. 2026-2029. 135. Anthony T. Factors affecting recurrence following incisional hernia [Тext] / T. Anthony, P.Bergen, L.Kim et al. // World J.Surg. – 2000. – Vol.24, № 1. – P.95– 101. 99 136. Ausobsky J.R. Does mass closure of midline laparotomies stand the test of time? A random control clinical trial [Тext] / J.R. Ausobsky, M. Evans, A.V. Pollock // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 1985. - Vol.67. - P. 159–161. 137. Bachman S. Prosthetic material in ventral hernia repair: how do I choose? / S. Bachman, B Ramshaw. // Surg. Clin. North. Amer. – 2008. – Vol. 88,№1. – P. 101-12. 138. Bailey J. Abdominal compartment syndrome [Тext] / J.Bailey, M.J. Shapiro // Crit Care. – 2000. –Vol.4,№1. –Р.23-29. 139. Baillie D.R. Use of human and porcine dermal-derived bioprostheses in complex abdominal wall reconstructions: a literature review and case report [Тext] / D.R. Baillie et al. // Ostomy. Wound. Manage. – 2007. - Vol. 53, №5. - P. 30-37. 140. Beltrán M.A. Abdominal compartment syndrome in patients with strangulatedhernia [Тext] /M.A. Beltrán, R.A. Villar, K.S. Cruces // Hernia. – 2008. – Vol.12. – P. 613–620. 141. Bhathena H.M. One stage reconstruction of extensive abdominal wall defect with bilateral tensor fascia lata (TFL) flaps [Тext] / H.M. Bhathena, N.M. Kavarana //Indian J Cancer. - 1993.- Vol. 30, №1. - P. 10-15. 142. Broderick G. Dermal collagen matrices for entral hernia repair: comparative analysis in a rat model [Тext] / G. Broderick, J. McIntyre, M. Noury et al. // Hernia. – 2011. – Vol.2. – P. 103-107. 143. Brolin R.E. Prospective, randomized evaluation of midline fascial closure in gastric bariatric operations [Тext] / R.E. Brolin // Am. J. Surg. – 1996. – Vol.172, №4. – P. 328-31. 144. Bucknall T.E. Burst abdomen and incisionalhernia: aprospective study of 1129 major laparotomies [Тext] / T.E. Bucknall, P.J. Cox, H. Ellis. // BMJ (Clin Res Ed). – 1982. – Vol. 284. – P. 931-933. 145. Bucknall T.E. The choice of a suture to close abdominal incisions [Тext] / T.E. Bucknall, L. Teare, H. Ellis // Eur. Surg. Res. – 1983. – Vol.15, № 2. – P. 59-66. 100 146. Burger J. Long–term follow–up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia [Тext] / J.Burger, R.Luijendijk, W.Hop et al. // Ann.Surg. – 2004. – Vol.240, № 4. – P. 578–583. 147. Burger, J.W.A. Evaluation of new prosthetic meshes for ventral hernia repair [Тext] / J.W.A. Burger, R.Luijendijk, W.Hop et al. // Surg. Endosc. – 2006. – Vol.20. – P. 1320-1325. 148. Cannon DJ. Abdominal aortic aneurysm, Leriche’s syndrome, inguinal herniation, and smoking [Тext] / DJ Cannon, L Casteel, RC Read // Arch Surg. – 1984. -Vol. 119. – Р. 387-389. 149. Carbajo M.A. Laparoscopic approach to incisional hernia [Тext] / M.A. Carbajo, J.C. Martp del Olmo, J.I Blanco. et al. // Surg Endosc. – 2003. -Vol. 17. – Р. 118-122. 150. Carlson M.A. Ventral hernia and other complications of 1,000 midline incisions [Тext] / M.A. Carlson, K.A. Ludwig, R.E. Condon // South Med. J. - 1995. Vol. 88, №4. - P. 450-453. 151. Carlson M.A. New developments in abdominal wall closure [Тext] / M.A. Carlson // Chirurg. - 2000. – Vol.71, №7. - P. 743-753. 152. Casanova A.B. Collagen in the transversalis fascia of patients with indirect inguinal hernia: a case-control study [Тext] / A.B. Casanova, E.N. Trindade, M.R. Trindade // Am. J. Surg. – 2009. – Vol. 198. – Р. 1-5. 153. Cengiz Y. Closure of midline incisions. A lot of small, same-size stitches in the aponeurosis improve wound healing [Тext] / Y. Cengiz, L.A. Israelsson // Lakartidningen. – 2002. - Vol. 99, №24. – P. 2742-2744. 154. Chris de Gara. How evidence-based are CAGS surgeons really? [Тext] / Chris de Gara. // Can J Surg. – 2007. - Vol. 50. Р. 90-94. 155. Christoforoni P.M. Adhesion formation after incisional hernia repair: a randomized porcine trial [Тext] / P.M. Christoforoni, Y.B. Kim, Z. Preys et al. //Am. Surg. - 1996. - Vol. 62, №11.-P. 935-943. 101 156. Gys T.A prospective comparative clinical study between monofilament absorbable and non-absorbable sutures for abdominal wall closure [Text] / T. Gys, A. Hubens // Acta Chir. Belg. - 1989. – Vol. 89, №5. – P. 265-70. 157. Dabbas N. Frequency of abdominal wall hernias: is classical teaching out of date? [Text] / N. Dabbas, K. Adams, K. Pearson et al. // J. R. Soc. Med. Sh. Rep. – 2011. – Vol. 2. – P. 5. 158. Deak S.B. Abnormalities in the biosynthesis of type III procollagen in cultured skin fibroblasts from two patients with multiple aneurysms [Тext] / S.B. Deak, J.J. Ricotta, T.J. Mariani et al. // Matrix. – 1992. - Vol. 12. – Р. 92-100. 159. De Guzman L.J. Colocutaneous fistula formation following polypropylene mesh placement for repair of a ventral hernia: diagnosis by colonoscopy [Тext] / L.J. De Guzman, L.M. Nyhus, G. Yared et al. // Endoscopy. - 1995. - Vol. 27,№6. - P. 459-520. 160. De Haan BB. The role of infection on wound healing [Тext] / BB De Haan, H Ellis, M Wilks. // Surg Gynecol Obstet. – 1974. – Vol. 138. – P. 693-700. 161. De Maria E. Laparoscopic intraperitoneal polytetrafluorethylene prosthetic patch repair of ventral hernia. Prospective comparison to open prefascial polypropylene mesh repair [Тext] / E. DeMaria, J.Moss, H.Sugerman // Surg. Endosc. – 2000. – Vol.14, № 4. – P.326–329. 162. den Hartog D. Comparison of ultrasonography with computed tomography in the diagnosis of incisional hernias [Тext] / D. den Hartog, A.H. Dur, A.G. Kamphuis // Hernia. – 2009. – Vol.13, №1. Р. 45—48. 163. Doctor H.G. Evaluation of various prosthetic materials and newer meshes for hernia repairs. [Тext] / H.G. Doctor // Journal of Minimal Access Surgery. – 2006. – Vol.2. – P. 110-116. 164. Doherty G.M. Current diagnosis and treatment [Text] / G.M. Doherty. Surgery, Thirteenth edition. Mc Graw-Hill Medical. USA. – 2010. – Р. 1312. 165. Dur A.H. Low recurrence rate of a two-layered closure repair for primary and recurrent midline incisional hernia without mesh [Text] / Dur A.H., den Hartog D., Tuinebreijer W.E. // Hernia. – 2009. – Vol. 13. - №.4. – Р.421-426. 102 166. Eriksen J.R. Choice of mesh for laparoscopic ventral hernia repair [Тext] / J.R. Eriksen, I. Gцgenur, J. Rosenberg // Hernia. – 2007. –Vol. - 11. – Р. 481-492. 167. Felix E. Causes of recurrence after laparoscopic hernioplasty (A multicenter study) [Тext] / E. Felix, S. Scott, B. Crafton et al. // Surg Endosc. – 1998. –Vol. – 12,№3. – Р. 226-231. 168. Flament J.P. Biomaterial – principles of implantation. In: Schumpelick V. and Kingnorth A.N. (eds) [Тext] / J.P. Flament et al. – Incisional hernia. Berlin, Springer Verlag. – 1999. – Р. 217-224. 169. Flemming M. Plastic repair of herniation of abdominal incisions with homologous dura [Тext] / M. Flemming // Bruns Beitr Klinischen Chir. – 1963. –Vol. - 206. – P. 357-365. 170. Forster H. Mesh shrinkage - fact or myth? Data from a prospective randomized clinical trial [Тext] / H. Forster et al. // Hernia. – 2009. – Vol.1, №13. – P. 53. 171. Franclin M. The laparoscopic treatment of hernias presenting as an emergency, long term follow up [Text] / M. Franclin, G. Portillo // Hernia. - 2009. – Vol.1(13). – P. 54. 172. Franklin M. Laparoscopic ventral and incisional hernia repair: an 11–year experience [Text] / M.Franklin, J.Gonzales, J.Glass et al. // Hernia. – 2004. – Vol.8, № 1. – P.23–27. 173. Franz M.G. Fascial incisions heal faster then skin: a new model of abdominal wall repair [Тext] / M.G. Franz, P.D. Smith, T.L. Wachtel et al. // Surgery. – 2001. – Vol.129, №2. – Р. 203-208. 174. Godquin B.Une technique sure de reparation des eventrations abdominales post-operatoires: plastie aponevrotique associee a une prothese. A propos de 38 observations [Text] / B.Godquin // Chirurgie. – 1979. – Vol.105, №9. – Р. 721-724. 175. Goldenberg A. Comparative study of inflammatory response and adhesions formation after fixation of different meshes for inguinal hernia repair in rabbits [Text] / A. Goldenberg et al. // Acta. Cir. Bras. – 2005. - Vol. 20. - P. 347-352. 103 176. Graham DJ. The association of intra-abdominal infection and abdominal wound dehiscence [Тext] / DJ Graham, JT Stevenson, CR McHenry. // Am Surg. – 1998. - Vol. 64. - P. 660-665. 177. Grolleau J.L. Incisional hernia repair techniques for the abdominal wall [Тext] / J.L.Grolleau, P.Micheau //Ann. Chir. Plast. Esthet. - 1999. - Vol. 44, №4. - P. 339-494. 178. Gys T. A prospective comparative clinical study between monofilament absorbable and non-absorbable sutures for abdominal wall closure [Тext] / T. Gys, A. Hubens // Acta. Chir. Belg. – 1989. - Vol. 89, № 5. - P. 265-270. 179. Halm J.A. Incisional hernia after upper abdominal surgery: a randomised controlled trial of midline versus transverse incision [Тext] / J.A. Halm, H. Lip, P.I. Schmitz, J. Jeekel et al. // Hernia. – 2009. - Vol.13,№3. - P. 275-280. 180. Heniford B.T. Laparoscopic repair of ventral hernias: nine years’ experience with 850 consecutive hernias; discussion 399-400 [Тext] / B.T. Heniford, A. Park, B.J. Ramshaw et al. // Ann Surg. - 2003. - Vol. 238. Р. 391-399. 181. Henriksen N.A. Connective tissue alteration in abdominal wall hernia [Тext] / N.A. Henriksen, D.H. Yadete, L.T. Sorensen et al. // Br. J. Surg. - 2011. Vol. 98. - P. 210-219. 182. Hesselink V.J.An evaluation of risk factors in incisional hernia recurrence [Тext] / V.J. Hesselink, R. W. Luijendijk, J.H. deWilt et al. // Surg. Gynecol. Obstet. 1993. - Vol. 176, №3. - P. 228-262. 183. Hoer J. Einflussfaktoren der Narbenhernienentstehung Retrospektive Untersuchung an 2.983 laparotomierten Patienten über einen Zeitraum von 10 Jahren [Тext] / J. Hoer, G. Lawong, U. Klinge et al. // Der Chirurg. – 2002. - Vol. 73. – P. 474-480. 184. Hoer J. Prophylaxe der Narbenhernie [Тext] / J. Hoer, M. Stumpf, R. Rosch et al. // Der Chirurg. – 2002. - Vol. 73. – P. 881-887. 185. Hohlbach G. Wound rupture-incisional hernia [Тext] / Hohlbach G., Meffert R. // Zentralbl Chir. – 1997. - Vol.122, №3. – P. 190-192. 104 186. Hollinsky C. Preliminary results with the reinforced tension line: a new technique for patients with ventral abdominal wall hernias [Тext] / C. Hollinsky, S. Sandberg, R. Kocijan // Am. J. Surg. – 2007. - Vol.194, №2. – P. 234-239. 187. Holland AJ. Incisional herniasare more common in aneurysmal arterial disease [Тext] / AJ Holland, WM Castleden, PE Norman et al. // Eur J Vasc Endovasc Surg. – 1996. - Vol. 12. – P. 196-200 188. Hong J.J. Prospective study of the incidence and outcome of intraabdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome [Тext] / Hong J.J. // Br J Surg. – 2002. –Vol.89,№5. –Р.591-596. 189. Hsiao W.C., Young K.C., Wang S.T., Lin P.W. Incisional hernia after laparotomy: prospective randomized comparison between early-absorbable and lateabsorbable suture materials [Тext] / W.C. Hsiao, K.C. Young, S.T. Wang et al.// World J. Surg. - 2000. - Vol. 24, №6. - P. 747-808. 190. Irvin T.T. Layer closure of laparotomy wounds with absorbable and nonabsorbable suture materials [Тext] / T.T. Irvin, C.G. Koffman, H.L. Duthie // Br. J. Surg. – 1976. – Vol.63, № 10. – P. 793-796. 191. Israelsson L.A. Incisional hernia after midline laparotomy: a prospective study [Тext] / L.A. Israelsson, T. Jonsson // Eur. J. Surg. – 1996. – Vol.162, № 2. – P.125-9. 192. Israelsson L.A. Suture technique and wound healing in midline laparotomy incisions [Тext] / LA. Israelsson, T.Jonsson, A. Knutsson // Eur. J. Surg. – 1996. – Vol.162, № 8. – P.605-609. 193. Israelsson LA. Overweight and healing of midline incisions: the importanse of suture techhique. [Тext] / LA. Israelsson, T.Jonsson // European journal of surgery. – 1997. – Vol.163, № 3. – P.175-180. 194. Israelsson L.A. The surgeon as a risk-factor for complicationsof midline incisions [Тext] / L.A. Israelsson // Eur J Surg. – 1998. – Vol.164. – Р. 353-359. 195. Israelsson L.A. Choose midline incision for the best access to the abdominal cavity [Тext] / L.A. Israelsson // Lakartidningen. – 2005. – Vol.102, № 14. – Р. 1042-1043. 105 196. Israelsson L.A. Open mesh repair of incisional hernia using a sublay technique: long-term follow-up [Тext] / L. Israelsson // World J Surg. – 2008. – Vol.32. – P. 37. 197. Itani K.M. Veterans Affairs Ventral Incisional Hernia Investigators. Comparison of lap aroscopic and open repair with mesh for the treatment of ventral incisional hernia: a rand omized trial [Тext] / K.M. Itani, K. Hur, L.T. Kim et al. // Arch Surg. – 2010. – Vol. 145, №4. – P. 322-328. 198. Jacob B.P. Tissue ingrowth and bowel adhesion formation in an animal comparative study: polypropylene versus Proceed versus Parietex Composite [Тext] / B.P. Jacob et al. // Surg. Endosc. – 2007. – Vol. 21,№4. – P. 629-633. 199. Janes A.Preventing parastomal hernia with a prosthetic mesh [Тext] / A. Janes, Y. Cengiz, L.A.Israelsson // Arch Surg. – 2004. –Vol. 139. – P.1356-1358. 200. Janes A.Randomized clinical trial of the use of a prosthetic mesh to prevent parastomal hernia [Тext] / A. Janes, Y. Cengiz, L.A.Israelsson // Br J Surg. – 2004. – Vol. 91. – P.280-282. 201. Janoff A. Elastases and emphysema: current assessment of the proteaseantiprotease hypothesis [Тext] / A. Janoff // Am Rev Respir Dis. – 1985. – Vol. 132. – P. 417-433 202. Jensen JA. Cigarette smoking decreasestissue oxygen [Тext] / JA Jensen, WH Goodson, HW Hopf et al. // Arch Surg. – 1991. – Vol. 126. – P.1131-1134 203. Jonas J. Mesh shrinkage and consequences for operation tactics in laparoscopic incisional hernia repair [Тext] / J. Jonas // Hernia. – 2009. – Vol. 1(13). – P. 37 204. Jorgensen LN. Less collagen production in smokers [Тext] / LN Jorgensen, F Kallehave, E Christensen et al. // Surgery. – 1998. –Vol.123. – P. 450-455 205. Joynt G.M. Intra-abdominal hyperten sion-implications for the intensive care physician [Тext] / G.M. Joynt, S.J. Ramsay, T.A. Buckley // Ann Acad Med Singapore. – 2001. –Vol.30, №3. –Р.310-319. 106 206. Junge K. Elasticity of the anterior abdominal wall and impact for reparation of incisional hernias using mesh implants [Тext] / K. Junge, U. Klinge, A. Prescher et al. //Hernia.-2001.-Vol. 5.-P. 113-118. 207. Junge K. Decreased collagen type I/III ratio in patients with recurring hernia after implantation of alloplastic prostheses [Тext] / K. Junge, U. Klinge, R. Rosch et al. // Arch. Surg. – 2004. – Vol. 389, №1. – P. 17-22. 208. Junge К. Influence of polyglecaprone 25 (Monocryl) supplementation on the biocompatibility of a polypropylene mesh for hernia repair [Тext] / К. Junge U. Klinge, A. Prescher et al. // Hernia. – 2005. – Vol. 9. – P. 212-217. 209. Kahn J. Incisional hernia following liver transplantation: incidence and predisposing factors [Тext] / J. Kahn, H. Miiller, F. Iberer et al. // Clin. Transplant. – 2007. – Vol. 21, №3. – P. 423-6. 210. Kapischke M. Comparative investigation of alloplastic materials for hernia repair with improved methodology [Тext] / M. Kapischke et al. // Surg. Endosc. – 2005. – Vol. 1, №9. – P. 1260-1265. 211. Kingsnorth A.N. Open onlay - the simple solution?[Тext] /A.N. Kingsnorth //Hernia. – 2009. – Vol.1(13). – P. 33. 212. Kingsnorth A.N. Open onlay mesh repair for major abdominal wall hernias with selective use of components separation and fi brin sealant[Тext] /A.N. Kingsnorth, M.S.Kamran, J.V. Aby et al. //World JSurg. – 2008. – Vol.32. – P.26– 30. 213. Kirkpatrick A.W. Is clinical examination an accurate indicator of raised intraabdominal pressure in critically injured patie nts? [Тext] / A.W. Kirkpatrick, F.D. Brenneman, R.F. McLean et al. // CJS. – 2000. – Vol.43, №3. – P. 207–211. 214. Klinge U. Entstehung und Pathophysiologic der Bauchwandd efekte [Тext] / U.Klinge, A. Prescher, B. Klosterhalfen et al. // Der Chirurg. – 1997. - Vol. 68.- P. 293-303. 215. Klinge U. Modified mesh for hernia repair that is adapted to the physiology of the abdominal wall [Тext] / U.Klinge, B.Klosterhalfen, J. Conze et al. // Eur J Surg. - 1998. - Vol. 164,№12. - P. 951-960. 107 216. Klinge U. Shrinting of Polypropylene Mesh in vivo: An Experimental Stady in Dogs [Тext] / U.Klinge, B.Klosterhalfen, M.Muller et al. // Eur. J. Surg. 1998. - Vol. 164. - P. 965-969. 217. Klinge U. Abnormal collagen I to III distribution in theskin of patients with incisional hernia [Тext] / U Klinge, Z Y Si, H Zheng et al. // Eur Surg Res. – 2000. Vol. 32. – Р. 43-48 218. Klinge. U. Collagen I / III and matrix metalloproteinases (MMP) 1 and 13 in the fascia of patients with incisional hernias [Тext] / U. Klinge et al. // J. Invest. Surg. – 2001. – Vol. 13. – Р. 47-54. 219. Klink C. Serum analyses for protein, albumin and IL-1-RA serve as reliable predictors for seroma formation after incisional hernia repair [Тext] / C. Klink et al. // Hernia. – 2011. – Vol. 15. – P. 69–73. 220. Knaebel H.P. INSECT Study Group of the Study Centre of the German Surgical Society: Interrupted or continuous slowly absorbable sutures – design of a multi-centre randomised trial to evaluate abdominal closure techniques INSECT-trial [Тext] / H.P. Knaebel, M. Koch, S. Sauerland et al. // BMC Surg. – 2005. – Vol. 5. – P. 3. 221. Knor I.L. The measurement of intra-abdominal pressure as a criterion for abdominal re-exploration [Тext] / I.L. Knor, P.K. Harman, S.P. Nolan. // Ann Surg. – 1984. - Vol. 199,№ 1. – Р. 28-30. 222. Koontz A.R. The use of tantalum mesh in inguinal hernia repair [Тext] / A.R. Koontz // Surg Gynecol Obstet. – 1951. - Vol. 92. – Р. 101. 223. Korenkov M. Randomized clinical trial of suture repair, polypropylene mesh or autodermal hernioplasty for incisional hernia [Тext] / M. Korenkov, S. Sauerland, M. Arndt et al. // Br J Surg. – 2002. - Vol. 89. – Р. 50-56. 224. van Laarhoven CJ. Chronic obstructive pulmonary disease and abdominal aortic aneurysms [Тext] / CJ van Laarhoven, AC Borstlap, DP Berge Henegouwen et al. // Eur J Vasc Surg. – 1993. - Vol. 7. – Р. 386-390. 108 225. Langer C. Prognosis factors in incisional hernia surgery: 25 years of experience [Тext] / C. Langer, A. Schaper, T. Liersch et al. // Hernia. – 2005. - Vol. 9, №1. – Р. 16-21. 226. Lamont P.M. Incisional herniain re-opened abdominal incisions: an overlooked risk factor [Тext] / P.M. Lamont, H. Ellis // Br J Surg. – 1988. - Vol. 75. – Р. 374-376 227. Lazaro da Silva A. Incisional hernias: factors influencing development [Тext] / Lazaro da Silva A., A. Petroianu // South Med J. - 1991. - Vol. 84, №12. - P. 1500-1504. 228. Le Blanc K.A. Laparoscopic repair of incisional abdominal hernias using expanded poletetrafluorothylene: preliminary findings [Тext] / K.A. Le Blanc, W.V. Both // Surg. Laparosc. Endosc. - 1993. - Vol. 3. - P. 39-41. 229. Le Blanc K.A. Laparoscopic incisional and ventral herniorrhaphy in 100 patients [Тext] / K.A. Le Blanc, W.V. Both, J.M. Whitaker et al. // Am J Surg. 2000. – Vol.180. – Р. 193-197. 230. Le Blanc K.A. Laparoscopic incisional and ventral hernioplasty: lessons learned from 200 patients [Тext] / K.A. Le Blanc, J.M. Whitaker, D.E. Bellanger et al. // Hernia. – 2003. – Vol.7. – Р. 118-124. 231. Lee Y.K. Is it safe to perform laparoscopic ventral hernia repair with mesh in elderly patients? [Тext] / Y.K. Lee, A. Iqbal, M. Vitamvas //Hernia. – 2008. – Vol.12. –Р. 239–242. 232. Lerut J.P. [Text] / J.P. Lerut, P.J. Luder, Ph. Gersch // Chirurg.- 1990. Vol.61. - P. 837-843. 233. Liakakas T. Use of Marlex mesh in the repair of recurrents incisional hernia [Text] / T. Liakakas, I.Karanikas, H.Panagiatidis et al. // Br.J.Surg. – 1994. – Vol.8, № 2. – P.248–249. 234. Lichtenstein I.L. The dynamics of wound healing [Text] / I.L. Lichtenstein, S. Herzikoff, J.M. Shore et al. // urg Gynecol Obstet.- 1970. – Vol.130, № 4. – P.685590. 109 235. Liem M.S. Increased risk for inguinal hernia in patients with Ehlers-Danlos syndrome [Text] / M.S. Liem, Y. van der Graaf, F.A. Beemer et al. // Surgery. - 1997. – Vol.122. – Р. 114-115. 236. Lindholt JS. Systemic levels of cotinine and elastase, but not pulmonary function, are associated with the progression of smallabdominal aorticaneurysms [Text] / JS Lindholt, B Jorgensen, NA Klitgaard et al.// EurJ VascEndovasc Surg. – 2003. – Vol. 26. – P. 418-422. 237. Llaguna O.H.. Incidence and risk factors for the development of incisional hernia following elective laparoscopic versus open colon resections [Text] / O.H. Llaguna, D.V. Avgerinos, J.Z. Lugo // Am J Surg. – 2010. – Vol.199. - №2. – P.263265. 238. Lord R.S. Transverse abdominal incisions compared with midline incisions for elective infrarenal aortic reconstruction: predisposition to incisional hernia in patients with increased intraoperative blood loss [Тext] / R.S. Lord, J.A. Crozier, J. Snell et al. // J Vasc Surg. – 1994. - Vol. 20,№1. - P. 27-33. 239. Luijendijk R.W. Incisional hernia recurrence following "vest-over-pants" or vertical Mayo repair of primary hernias of the midline [Тext] / R.W. Luijendijk, M.H. Lemmen, W.C. Hop et al.// World J. Surg. - 1997. - Vol. 21, №1. - P. 62-67. 240. Luijendijk R.W. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia [Тext] / R.W. Luijendijk, W.C. Hop, M.P. van den Toi et al. //N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 343, №6. - P. 392-400. 241. Malik A. Mesh related complications and associated morbidity in hernia surgery [Тext] /A.Malik //Hernia. – 2009. – Vol.1(13). – P.26. 242. Manninen, M.J. Results of incisional hernia repair. A retrospective study of 172 unselected hernioplasties [Тext] / M.J. Manninen, M. Lavonius, V.J. Perhoniemi // Eur. J. Surg. - 1991. - Vol. 157, №1). - P. 29-60. 243. Mason M. Use of Homologous Dura Mater in the Repair of Hernias [Тext] / M. Mason, J. Raaf // Arch Surg. – 1961. - Vol. 82,№ 6. - P. 856-862. 110 244. Mathes S.J. Complex abdominal wall reconstruction: A comparison of flap and mesh closure [Тext] / S.J. Mathes, P.M. Steinwald, R.D. Foster et al. // Ann. Surg. - 2000. - Vol. 232, №4. - P. 586-682. 245. Meyer W. The implantation of silver filigree for the closure of large hernial apertures [Тext] / W Meyer // Ann Surg. – 1902. - Vol. 36. - P. 767. 246. Millbourn D. Wound complications and stitch length [Тext] / D. Millbourn, L.A. Israelsson // Hernia. – 2004. – Vol. 8, №1. – P. 39-41. 247. Millbourn D. Effect of stitch length on wound complications after closure of midline incisions: a randomized controlled trial [Тext] / D. Millbourn, Y. Cengiz, L.A. Israelsson et al. // Arch Surg. – 2009. – Vol. 144, №11. – P. 1056-1059. 248. Miller K. Ileocutaneous fi stuloformation following laparoscopic polypropylene mesh hernia repair [Text] / J.P.Miller, W. Junger // Surg Endosc. – 1997. – Vol.11. – P. 772-773. 249. Miller J.P. Pathology of ilioinguinal neuropathy produced by mesh entrapment: case report and literature review [Text] / J.P.Miller, F.Acar, V.B.Kaimaktchiev // Hernia. – 2008. – Vol.12. – P. 213–216. 250. Mingoli A. Incidence of incisional hernia following emergency abdominal surgery [Text] / A. Mingoli, A. Puggioni, G. Sgarziani et al. // Ital. J. Gastroenterol. Hepatol. – 1999. – Vol.31, №6. – P. 499-53. 251. Misiakos E.P., Machairas A., Patapis P., Liakakos T. Laparoscopic Ventral Hernia Repair: Pros and ConsCompared With Open Hernia Repair [Text] / E.P.Misiakos, A.Machairas, P. Patapis et all.// JSLS. – 2008. – Vol.12. – P. 117-125. 252. Mohebali K. Open incisional hernia repair at an academic tertiary care medical center [Text] / K. Mohebali, D.M. Young, S.L. Hansen et al. // Arch Surg. – 2009. - Vol. 144, №9. - P. 848-852. 253. Moussavian M.R. Long term follow up for incisional hernia after severe secondary peritonitis-incidence and risk factors [Тext] / M.R. Moussavian, J. Schuld, D. Dauer et al. // Am J Surg. – 2010. - Vol. 199, №4. – P. 582-583. 111 254. Myles PS. Risk of respiratorycomplications and wound infection in patients undergoingambulatory surgery: smokers versus nonsmokers [Тext] / PS Myles, GA Iacono, JO Hunt et al. // Anesthesiology. – 2002. - Vol. 97. – P.842-847. 255. Nyhus L. Herniology 1948–1998: Evolution toward excellence [Тext] / L. Nyhus // Hernia. – 1998. - Vol. 2. – P.1-5. 256. O’Dwyer P.J. Factors involved in abdominal wall closure and subsequent incisional hernia [Тext] / P.J. O’Dwyer, С.A. Courtney // Surgeon. – 2003. - Vol. 1, №1. - P. 17-22. 257. Pailler J.L. Incisional hernia of the abdominal wall. Pathophysiology, etiology and prosthetic repair techniques [Тext] / J.L. Pailler, A. Lalchelle Coadou, E. Dupont- Bierre et al. // Ann. Chir. Plast. Esthet. - 1999. - Vol. 44, №4. - P. 313-347. 258. Pans A. Long-term results of polyglastin mesh for the prevention of incisional hernias in obese patients [Тext] / A. Pans, P. Elen, W. Dewe et al. // World journal of surgery. - 1998. – Vol. 22, №5. – P.479-483. 259. Park A. Laparoscopic and open incisional hernia repair: a comparison study [Тext] / A.Park, D.Birch, P.Lovrics // Surgery. – 1998. – Vol.124. – P.816–822. 260. Peiper C. Is there a risk of infertility after inguinal mesh repair? Experimental studies in the pig and the rabbit [Тext] / C Peiper et al. // Hernia. – 2006. –Vol.10. – Р. 7-12. 261. Pollock A.V. Early prediction of late incisional hernias [Тext] / A.V. Pollock, M. Evans // Br J Surg. – 1989. – Vol.76. – P. 953-954. 262. Poole G.V. Suture technique and wound-bursting strength [Тext] / G.V. Jr. Poole, J.W. Meredith, N.D. Kon et al. // Am. Surg. – 1984. – Vol.50, № 10. – P. 569572. 263. Raffetto JD. Incision and abdominal wall hernias in patients with aneurysm or occlusive aortic disease [Text] / JD Raffetto, Y Cheung, JB Fisher et al. // J VascSurg. – 2003. – Vol 37. – P. 1150-1154 264. Rahbari N.N. Current practice of abdominal wall closure in elective surgery — Is there any consensus? [Text] / N.N. Rahbari, P. Knebel, M.K. Diener et al. // BMC Surg. – 2009. – Vol.9. – P. 8. 112 265. Read R.C. A review: the role of protease-antiprotease imbalance in the pathogenesis of herniation and abdominal aortic aneurysm in sertain smokers [Тext] / R.C. Read // Postgrad Gen Surg. – 1992. - Vol.4. - Р 161-165. 266. Rios A. Factors that affect recurrence after incisional herniorraphy with prosthetic materials [Тext] / A.Rios, J.Rodrigues, V.Munitiz et al. // Eur.J.Surg. – 2001. – Vol.167, № 11. – P.855–859. 267. Riou JP. Factorsinfluencing wound dehiscence [Тext] / JP Riou, JR Cohen, H Jr. Johnson //Am J Surg. – 1992. –Vol.163. – Р. 324-330. 268. Robinson T.N. Major mesh-related complications following hernia repair: events reported to the Food and Drug Administration [Тext] / T.N. Robinson, J.H. Clarke, J. Schoen et al. // Surg Endosc. – 2005. – Vol. 19. – P. 1556-1560. 269. Robson MC. Wound infection: a failure of wound healing caused by an imbalance of bacteria [Тext] / MC Robson. // Surg Clin North Am. – 1997. – Vol. 77. – P. 637-650. 270. Rogers M.Prevention of incisional hernia after Aortic Aneurysm Repair [Тext] / M. Rogers, R. McCarthy, J.J.Earnshaw // Eur J Vascular and Endovascular Surg. - 2003. – Vol. 26. – P.519-522. 271. Root M. Long-term followup with the use of lyophilized dura mater for abdominal wall closure in children: report of 3 cases [Тext] / M. Root, J.L. Lockhart, A. Vorstman et al. // Urol. – 1992. – Vol.148,№ 3. – P. 858-860. 272. Rosin J.D.Paracolostomy hernia repair with Marlex mesh: a new technique [Тext] / J.D. Rosin, R.A.Bonardi // Dis Colon Rectum. – 1977. – Vol.20. – P. 299302. 273. Rosin D. Abdominal compartment syndrome [Тext] / D. Rosin et al. // Harefuah. – 1998. – Vol.134, №5. –Р.356-360 274. Rowe D.W. Diminished type I collagen synthesis and reduced alpha 1(I) collagen messenger RNA in cultured fibroblasts from patientswith dominantly inherited (type I) osteogenesis imperfect [Тext] / D.W. Rowe, J.R. Shapiro, M. Poirier et al. // J Clin Invest. - 1985. - Vol. 76. - P. 604-611. 113 275. Salameh J.R. Role of biomarkers in incisional hernias [Тext] / J. R. Salameh et al. // Am. Surg. – 2007. – Vol. 73. – Р. 561-568. 276. Satterwhite T. Outcomes of complex abdominal herniorrhaphy: experience with 106 cases [Тext] / T. Satterwhite, S. Miri, C. Chung et al. // Ann Plast Surg. – 2012. – Vol.68, №4. – P. 382–388. 277. Schumpelick V. Preperitoneal mesh-plasty in incisional hernia repair. A comparative retrospective study of 272 operated incisional hernias [Тext] / V.Schumpelick, J.Conze, U.Klinge // Chirurg. - 1996. - Vol. 67, №10. - P. 10281063. 278. Schumpelick V. Use of the meshes in the repair of abdominal wall [Тext] / V. Schumpelick, U. Klinge, G. Welty et al. // Chirurg. - 1999. - Vol. 102, №6. - P. 644-660. 279. Schumpelick V. Recurrent Hernia [Тext] / V. Schumpelick, R.J. Fitzgibbons // Springer. – 2007. – Р.10-17. 280. Seelig M.H. Enterocutaneous fistula after Marlex net implantation. A rare complication after incisional hernia repair [Тext] / M.H. Seelig, R. Kasperk, L. Tietzeet al.// Chirurg. - 1995. - Vol. 66, №7. - P. 739-780. 281. Senzor O. The overlap flap: a method of repairing recurrent large abdominal hernias [Тext] / O.Senzor, R.Unlu, T.Ortak et al. // Plast. Reconstr. Surg. – 2003. – Vol.111, № 2. – P.831–836. 282. Soler M. Polyester (Dacron®) mesh. In: Bendavid R. et.al. (eds). Abdominal wall hernias: principles and management [Тext] / M. Soler, P.J. Verhaeghe, R.Stoppa. - New York, Springer-Verlag. – 2001. – Р. 266-271. 283. Sorensen LT. Smoking is a risk factor for recurrenceof groin hernia [Тext] / LT Sorensen, E Friis, T Jorgensen et al. // World J Surg. – 2002.-Vol.26.-P. 397-400 284. Sorensen LT. Smoking as a riskfactor for wound healing and infection in breast cancer surgery [Тext] / LT Sorensen, J Horby, E Friis et al. // Eur JSurg Oncol. – 2002.-Vol.28.- P. 815-820 114 285. Sorensen LT. Short-term pre-operative smoking cessation intervention does not affect postoperativecomplications in colorectal surgery: a randomized clinical trial [Тext] / LT Sorensen, T Jorgensen. // Colorectal Dis. – 2003.-Vol.5.-P. 347-352 286. Sоrensen LT. Smoking Is a Risk Factor for Incisional Hernia [Тext] / L. T. Sоrensen, U.B. Hemmingsen, L.T. Kirkeby et al. // Arch. Surg. – 2005. - Vol. 140. – Р. 119-123 287. Ssoson-Jaroschewitsch A. Pathogenese und Behandlung der Leistenbruche anatomisch-klinisch Beleuchted [Тext] / A. Ssoson-Jaroschewitsch // Arch. Klin. Chir. – 1927. – Bd. 144. – S. 352-368. 288. Sugerman H.J. Multisystem organ fail ure secondary to increased intraabdominal pressure [Тext] / H.J. Sugerman, G.L. Bloomfield, B.W. Saggi // Infection. –1999. –Vol.27,№1. –Р.61-66. 289. Takahashi M. The use of a human dura mater allograft for the repair of a contaminated abdominal wall defect: report of a case [Тext] / M. Takahashi, K. Ono, R. Wakakuwa et al. // Surg. Today. - 1994. - Vol. 24, №5. - P. 468-540. 290. Togo S. Outcome of and risk factors for incisional hernia after partial hepatectomy [Тext] / S. Togo, Y. Nagano, C. Masumoto et al. // J Gastrointest Surg. – 2008. – Vol.12, №6. – P. 1115-1120. 291. Tsereteli Z. Laparoscopic ventral hernia repair (LVHR) in morbidly obese patients [Тext] /Z. Tsereteli, B.A. Pryor, B.T. Heniford // Hernia. – 2008. – Vol.12. – P. 233–238. 292. Uitto J. Altered steady-state ratio of type I/III procollagen mRNAs correlates with selectively increased type I procollagen biosynthesis in cultured keloid fibroblasts [Тext] / J. Uitto, A.J. Perejda, R.P. Abergel et al. // Proc Natl Acad Sci USA. – 1985. - Vol.82. – Р. 5935-5939. 293. Utrera Gonzalez A. Large incisional hernia repair using intraperitoneal placement of expanded polytetrafluoroethylene [Тext] / A. Utrera Gonzalez, F.de la Portilla de Juan, G. Carranza Albarran // Am. J. Surg.. - 1999. - Vol. 177, №4. - P. 291-294. 115 294. Vardulaki KA. Quantifying the risks of hypertension, age, sexand smoking in patients with abdominal aortic aneurysm [Тext] / KA Vardulaki, NM Walker, NE Day et al. // Br J Surg. – 2000. - Vol. 87. – P. 195-200 295. Vilallonga R. Management of patients with hernia or incisional hernia undergoing surgery for morbid obesity. [Тext] / R. Vilallonga, J. Manuel Ford, O. Gonsalez et al. // J. of Obesity. – 2011. - Vol.3. – P.266–284. 296. Weber К.A. On the use of lyophilized dura in surgery [Text] / К.A. Weber // Zentralbl Chir. – 1966. – Vol. 91,№ 18. – P. 682-689. 297. Weiland D.E. Choosing the best abdominal closure by meta-analysis [Text] / D.E. Weiland, R.C. Bay, S. Del Sordi // Am. J. Surg. – 1998. – Vol. 176, №6. – P. 666-670. 298. Weyhe D. Improving outcomes in hernia repair by the use of light meshes a comparison of different implant constructions based on a critical appraisal of the literature [Text] / D. Weyhe et al. // World. J. Surg. – 2007. – Vol. 31. – P. 234-244. 299. White. B. Abnormal primary tissue collagen composition in the skin of recurrent incisional hernia patients [Text] / B. White et al. // Am. Surg. – 2007. – Vol. 73. – P. 1254-1258. 300. Williams R.F. Intraperitoneal modifi cation of the Rives-Stoppa repair for large incisional hernias [Text] / R.F. Williams, D.F. Martin, M.T. Mulrooney et al.// Hernia. – 2008. – Vol.12. – P. 141–145. 301. Willis N. Indicators of histohypoxia [Text] / N Willis, J Mogridge. // ActaAnaesthesiol Scand Suppl. – 1995. – Vol.107. – P. 45-48. 116
