СОДЕРЖАНИЕ

СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие ...............................................................................................6
Список сокращений ....................................................................................8
Общие рекомендации по организации обучающеконтролирующих тематических модулей ............................................... 11
Часть I. ОБЩАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Модуль 1. Предмет, задачи и методы патофизиологии.
Основные понятия общей нозологии ............................... 15
(Литвицкий П.Ф.)
Модуль 2. Повреждение, адаптация и патология клетки .................26
(Литвицкий П.Ф.)
Модуль 3. Наследственность, изменчивость и патология ...............36
(Пирожков С.В., Литвицкий П.Ф.)
Модуль 4. Патофизиология гипоксии .................................................46
(Войнов В.А., Литвицкий П.Ф., Мальцева Л.Д.)
Модуль 5. Типовые нарушения кислотно-основного состояния .....59
(Падалко В.В., Мальцева Л.Д.)
Модуль 6. Патофизиология воспаления ............................................68
(Литвицкий П.Ф.)
Модуль 7. Типовые нарушения теплового обмена организма:
лихорадка ............................................................................. 78
(Литвицкий П.Ф., Тезиков Е.Б.)
Модуль 8. Типовые нарушения иммуногенной реактивности
организма ............................................................................. 91
(Литвицкий П.Ф., Войнов В.А.)
Модуль 9. Патофизиология опухолевого роста .............................. 108
(Литвицкий П.Ф., Сизых А.С., Мальцева Л.Д.)
Модуль 10. Типовые нарушения обмена белков,
аминокислот и нуклеиновых кислот ................................ 119
(Мальцева Л.Д.)
Модуль 11. Типовые нарушения углеводного обмена:
сахарный диабет ................................................................. 131
(Литвицкий П.Ф.)
Модуль 12. Типовые нарушения липидного обмена:
атеросклероз ..................................................................... 140
(Литвицкий П.Ф., Пирожков С.В.)
3
.indd 3
17.06.2015 16:18:25
4
Содержание
Модуль 13. Типовые нарушения водно-электролитного
обмена: отек ........................................................................ 151
(Литвицкий П.Ф., Падалко В.В., Мальцева Л.Д.)
Модуль 14. Патофизиология наркомании, токсикомании
и отравления ....................................................................... 161
(Пирожков С.В.)
Модуль 15. Патофизиология адаптационного синдрома,
стресса и экстремальных состояний ................................174
(Мальцева Л.Д.)
Часть II. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ
И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ СИСТЕМ
Модуль 16. Типовые формы патологии системы крови: анемия ..... 189
(Литвицкий П.Ф.)
Модуль 17. Типовые формы патологии системы крови:
лейкопения, лейкоцитоз .................................................. 200
(Литвицкий П.Ф., Мальцева Л.Д.)
Модуль 18. Типовые формы патологии системы крови:
гемобластоз, лейкемоидная реакция............................ 209
(Литвицкий П.Ф.)
Модуль 19. Типовые формы нарушений системы крови:
патология гемостаза .........................................................223
(Литвицкий П.Ф., Тезиков Е.Б.)
Модуль 20. Типовые формы патологии сердечно-сосудистой
системы: артериальная гипер- и гипотензия .................234
(Будник И.А., Литвицкий П.Ф.)
Модуль 21. Типовые формы патологии сердечно-сосудистой
системы: коронарная недостаточность, аритмия .........245
(Литвицкий П.Ф., Будник И.А.)
Модуль 22. Типовые формы патологии сердечно-сосудистой
системы: сердечная недостаточность ............................254
(Будник И.А., Литвицкий П.Ф.)
Модуль 23. Типовые формы патологии сердечно-сосудистой
системы: нарушения органотканевого
кровообращения и микроциркуляции............................266
(Морозова О.Л., Литвицкий П.Ф.)
Модуль 24. Типовые формы патологии газообменной
функции легких.................................................................. 277
(Войнов В.А., Литвицкий П.Ф.)
.indd 4
17.06.2015 16:18:25
Содержание
5
Модуль 25. Типовые формы нарушений пищеварения
в желудке и кишечнике.....................................................288
(Литвицкий П.Ф., Тезиков Е.Б., Войнов В.А.)
Модуль 26. Типовые формы патологии печени:
печеночная недостаточность, желтуха ..........................302
(Литвицкий П.Ф., Падалко В.В., Мальцева Л.Д.)
Модуль 27. Типовые формы патологии почек: почечная
недостаточность ................................................................ 313
(Морозова О.Л., Литвицкий П.Ф.)
Модуль 28. Типовые формы патологии эндокринной системы:
общая этиология и общий патогенез эндокринных
расстройств ........................................................................325
(Морозова О.Л., Литвицкий П.Ф.)
Модуль 29. Типовые формы патологии гипофиза
и надпочечников................................................................336
(Литвицкий П.Ф., Караогланова Т.Э., Сизых А.С.)
Модуль 30. Типовые формы патологии щитовидной железы:
гипер- и гипотиреоз ..........................................................348
(Литвицкий П.Ф., Караогланова Т.Э., Сизых А.С.)
Модуль 31. Типовые формы нейрогенных расстройств
движений, чувствительности и трофики ........................359
(Литвицкий П.Ф., Пирожков С.В.)
Модуль 32. Типовые формы патологии высшей нервной
деятельности: невроз .......................................................378
(Пирожков С.В., Литвицкий П.Ф.)
Эталоны ответов к тестовым заданиям ...............................................388
.indd 5
17.06.2015 16:18:25
Модуль 2
Повреждение, адаптация
и патология клетки
Цели модуля
■
■
сформировать умение решать профессиональные задачи врача на основе патофизиологического анализа данных о причинах и условиях возникновения, механизмах
развития и исходах патологических процессов, состояний, реакций и болезней на клеточно-молекулярном
уровне;
формулировать принципы и методы их выявления, коррекции и профилактики.
Содержание модуля
1. Контроль и коррекция исходного уровня
подготовки
А. Тестовый контроль. Решение контролирующих задач.
Б. Собеседование и дискуссия по вопросам:
1. Характеристика понятия «повреждение клетки».
2. Экзогенные и эндогенные факторы (причины и условия) повреждения клетки.
3. Структурные, метаболические, физико-химические и функциональные изменения в клетке при ее обратимом и необратимом повреждении.
4. Типовые механизмы повреждения клетки (нарушения в генетической программе и механизмах ее реализации; расстройства энергетического, водно-электролитного, белкового, жирового и углеводного обмена; повреждение мембран
и ферментов; нарушения процессов рецепции, внутриклеточной регуляции и адаптации).
5. Роль активных форм кислорода, свободных радикалов, прои антиоксидантных систем, продуктов липопероксидации в
повреждении клетки.
26
.indd 26
17.06.2015 16:18:25
Модуль 2. Повреждение, адаптация и патология клетки
27
6. Апоптоз, некроз, некроптоз: характеристика понятий, причин и механизмов их реализации; сходство и различие; значение в норме и в условиях патологии.
7. Адаптивные реакции при повреждении клеток и возможности управления ими.
2. Выполнение обучающих заданий
Задача 1
У двух поступивших в клинику монозиготных близнецов грудного возраста обнаружены задержка роста, гипергликемия, увеличение печени (гепатомегалия), сниженный уровень глюкозы плазмы крови (ГПК) натощак (гипогликемия), «кукольное» выражение
лица, повышенное содержание гликогена в эритроцитах. В ответ
на введение адреналина содержание ГПК повысилось незначительно. При исследовании биоптатов тканей печени, мышц и кожи обнаружено повышенное содержание в них гликогена и снижение
активности фосфорилазы.
Вопросы
1. Какая форма патологии развилась у близнецов? Обоснуйте Ваше заключение.
2. Каковы возможные причины этого патологического
процесса?
3. Каковы механизмы формирования патологии гепатоцитов?
4. Каковы механизмы развития гепатомегалии, гипогликемии и
повышения ГПК в ответ на введение адреналина?
Варианты ответа
1. У близнецов развилась одна из форм нарушения углеводного
обмена — гликогеноз (патологическое накопление в гепатоцитах избытка гликогена).
2. Причиной гликогеноза является генетический дефект гепатоцитов, который привел к ферментопатии — недостаточности
фосфорилазы.
3. Недостаточность фосфорилазы обусловила снижение степени мобилизации гепатоцитами гликогена. Это вызывает его избыточное накопление в клетках печени с развитием гипогликемии.
.indd 27
17.06.2015 16:18:25
28
Часть I. Общая патофизиология
4. Гепатомегалия вызвана накоплением избытка гликогена в гепатоцитах. Недостаточность фосфорилазы обусловливает также
сниженный гипергликемический эффект адреналина (в норме
этот эффект обеспечивает повышение активности фосфорилазы под влиянием адреналина).
Задача 2
С целью смоделировать гемолитическую анемию мышам ввели
фенилгидразин, который избыточно активирует в клетках свободнорадикальные реакции. Через 0,5 ч после введения фенилгидразина в крови животных обнаружено снижение числа эритроцитов,
присутствие свободных форм Hb и метгемоглобина.
Вопрос
Каковы возможные механизмы повреждения мембран
эритроцитов?
Вариант ответа
Фенилгидразин активирует генерацию избытка активных форм
кислорода (супероксидного радикала и его производных) с последующим образованием липидных радикалов и гидроперекисей.
Возникающее под их воздействием повреждение фосфолипидного слоя мембран характеризуется образованием в них брешей (кластеров повышенной проницаемости), снижением эффективности
работы ферментов и мембранных ионных насосов. Это ведет к накоплению избытка Nа+ в эритроцитах с увеличением внутриклеточного осмотического давления. В результате происходит гипергидратация и гемолиз эритроцитов.
Задача 3
В лаборатории исследовали клеточные эффекты вещества, входящего в состав отходов одного из химических производств. Вещество вносили в монокультуру нормальных эпителиальных клеток в токсической концентрации. Наличие признаков повреждения клеток оценивали каждые 30 мин на протяжении 3 ч. Через 3 ч
инкубации выявлена гибель 85 % эндотелиоцитов.
Вопросы
1. Какие морфологические и биохимические критерии Вы можете предложить для оценки наличия обратимого (1А) и
.indd 28
17.06.2015 16:18:25
Модуль 2. Повреждение, адаптация и патология клетки
29
необратимого (1Б) повреждения эпителиальных клеток в
этом эксперименте?
2. Назовите и охарактеризуйте последовательность и механизмы патологических изменений в культуре клеток эпителия,
основываясь на предложенных Вами критериях оценки повреждения клеток.
Варианты ответа
1А. Признаками обратимого повреждения клетки и методами их
выявления служат:
– умеренное увеличение объема клеток (определяется
морфологически);
– накопление избытка лактата во внеклеточной среде (выявляется биохимическими методами);
– увеличение концентрации K+ во внеклеточной среде (выявляется пламенной фотометрией);
– снижение мембранного потенциала (определяется электрофизиологическими методами);
– распад полисом (выявляется морфологически);
– снижение активности митохондриальных ферментов (определяется био- и гистохимически).
1Б. К признакам необратимого повреждения клеток относят:
– нарушение целостности плазматических мембран;
– распад ядер;
– деструкцию митохондрий;
– повышение рН клетки с развитием внутриклеточного
алкалоза;
– увеличение сорбционных свойств клеток (определяется радиоактивным методом: обычно используется радиоактивный технеций-99);
– накопление в клетках белков внеклеточного происхождения (выявляется гистофлюоресцентным методом);
– наличие в инкубационной среде внутриклеточных ферментов цитозольного (лактатдегидрогеназа) и митохондриального (креатинфосфокиназа) происхождения.
2. В культуре клеток эпителия, как правило, наблюдаются следующие последовательность и механизмы патологических
изменений:
– нарушение энергетического обмена в клетках, что сопровождается накоплением избытка K+ и лактата в инку-
.indd 29
17.06.2015 16:18:25
Модуль 4
Патофизиология гипоксии
Цели модуля
■
сформировать умение решать профессиональные врачебные задачи на основе патофизиологического анализа данных о причинах и условиях возникновения, механизмах
развития и исходах патологических процессов, состояний,
реакций и болезней, патогенез которых включает
гипоксию.
Содержание модуля
1. Контроль и коррекция исходного уровня
подготовки
А. Тестовый контроль. Решение контролирующих задач.
Б. Собеседование и дискуссия по вопросам:
1. Характеристика понятий «гипоксия», «гипоксемия», «аноксия», «аноксемия».
2. Общая характеристика гипоксии как типового патологического процесса.
3. Критерии дифференцировки гипоксических состояний и основные типы гипоксии.
4. Характеристика основных типов гипоксии (причины возникновения, патогенез, проявления).
5. Метаболические, морфологические и функциональные нарушения в организме в условиях острой гипоксии.
6. Причины, условия и механизмы формирования, проявления
срочной адаптации организма к гипоксии.
7. Причины, условия и механизмы формирования, проявления
долговременной адаптации организма к гипоксии.
8. Основные пути профилактики и терапии гипоксических
состояний.
46
.indd 46
17.06.2015 16:18:26
Модуль 4. Патофизиология гипоксии
47
2. Выполнение обучающих заданий
Задача 1
В терапевтическую клинику поступила пациентка К., 60 лет,
с жалобами на общую слабость, головную боль постоянного типа,
головокружение, пошатывание при ходьбе, незначительно выраженную одышку, плохой аппетит, чувство жжения в кончике языка. АД в пределах возрастной нормы. Сердечный выброс существенно ниже нормы. Обращала на себя внимание выраженная
бледность кожных покровов и слизистых оболочек.
В анамнезе: в связи с диспептическими расстройствами (боль
в подложечной области, иногда понос) был исследован желудочный сок и установлено значительное снижение его кислотности.
Вопросы
1. Есть ли у К. признаки общей гипоксии? Если да, то назовите их.
2. Характерны ли указанные Вами признаки лишь для гипоксии?
Если нет, то при каких других типовых патологических процессах развиваются аналогичные симптомы?
3. Какие дополнительные данные о состоянии К. Вам необходимы для подтверждения или опровержения версии, возникшей
в связи с вопросом № 2?
4. Есть ли основания для предположения о наличии у К. гипоксии циркуляторного типа? Если да, то назовите их. Какой объективный показатель мог бы подтвердить или опровергнуть
версию о циркуляторной гипоксии?
5. Есть ли основания предполагать развитие у К. гипоксии респираторного типа? Если да, то назовите их и скажите, какие показатели необходимо определить для подтверждения или опровержения Вашей версии.
6. Есть ли данные для предположения о развитии у К. гипоксии
гемического типа? Если да, то какие исследования могли бы это
подтвердить?
Варианты ответа
1. Да, у пациентки имеются признаки общей гипоксии. К ним относятся слабость, головная боль, головокружение, одышка
в покое.
.indd 47
17.06.2015 16:18:26
48
Часть I. Общая патофизиология
2. Нет, эти признаки встречаются не только при гипоксии. Они
могут наблюдаться, например, при интоксикации организма в
условиях хронического инфекционного воспаления.
3. Допущение о наличии у К. хронического воспаления, судя по
данным из условия задачи, исключается на основании результатов дополнительного исследования (см. ниже).
4. Да, косвенные данные о развитии у К. циркуляторной гипоксии есть. Во-первых, возраст пациентки позволяет допускать
возможность развития системного атеросклероза. Во-вторых,
такие симптомы, как головокружение, головная боль, пошатывание при ходьбе, у пожилых людей чаще всего связаны именно с нарушением мозгового кровообращения. Для подтверждения допущения о наличии у К. циркуляторной гипоксии необходимо определить показатели газового состава крови.
Объективным показателем наличия у К. является снижение
сердечного выброса.
5. Основания предполагать развитие у К. гипоксии респираторного типа есть: возможны возрастные изменения стенок сосудов малого круга кровообращения и нарушения эластичности
легочной ткани; не исключены расстройства регуляции дыхания вследствие недостаточности мозгового кровообращения.
Объективными критериями наличия нарушений газообменной
функции легких являются данные о гипоксемии и/или гиперкапнии, о степени сатурации гемоглобина кислородом, другие
изменения газового состава крови.
6. Да, основания для предположения о возможности развития у
больной гипоксии гемического типа имеются. Нарушения функций пищеварительной системы (плохой аппетит, диспептические расстройства, снижение кислотности желудочного сока)
позволяют допускать возможность расстройств эритропоэза
(уменьшение всасывания в ЖКТ витамина В12, железа и других
веществ вследствие его поражения), развития скрытой хронической кровопотери в условиях органического поражения ЖКТ.
Для окончательного обоснованного заключения необходимо
исследовать состояние красной крови (уровень Hb, число эритроцитов, мазок крови), определить кислородную емкость крови, а также провести специальное исследование ЖКТ.
При исследовании крови К. установлено:
– значительное уменьшение количества эритроцитов и Hb;
.indd 48
17.06.2015 16:18:26
Модуль 4. Патофизиология гипоксии
49
– в мазке периферической крови обнаружены признаки нарушения эритропоэза (мегалобласты, мегалоциты, тельца Жолли, кольца Кабо).
При специальном обследовании больной выявлена злокачественная опухоль желудка.
Заключение. У пациентки развилась гипоксия гемического типа. Она является результатом нарушения эритропоэза вследствие
дефицита витамина В12 (обусловленного опухолевым поражением
желудка). Кроме того, не исключаются циркуляторный и дыхательный типы гипоксии и, как следствие, вторичная тканевая
гипоксия.
Задача 2
Военнослужащий З., 26 лет, принимавший участие в тушении
пожара в закрытом помещении в течение более 40 мин, почувствовал пульсирующую боль в висках, оглушенность, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, тошноту, приведшую к рвоте. Выйдя на улицу, З. ощутил нарушение ориентации, нарастающую сонливость, подергивание отдельных мышечных групп тела, мелкий
тремор пальцев рук. Дыхание стало частым и поверхностным. При
осмотре З. в медсанчасти: пульс 100 уд./мин, ритмичный; АД
105/85 мм. рт. ст.; кожные покровы и слизистые ярко-красного цвета. Врач поставил диагноз: «Отравление угарным газом».
Вопросы
1. Уровень какого гемоглобина: карбоксигемоглобина или карбогемоглобина — повышается в крови при отравлении угарным
газом? Назовите инструментальный метод определения этого
вида гемоглобина и характерный, указанный в задаче, клинический признак данного отравления. Ответ аргументируйте.
2. Какой тип гипоксии доминирует в развитии клинических проявлений отравления угарным газом? Обоснуйте Ваше
заключение.
3. Признаки поражения какого органа преобладают в клинической картине острого отравления угарным газом? Назовите
другие виды гипоксии, возникшие у З., их причины и объясните механизмы их развития.
.indd 49
17.06.2015 16:18:26
Модуль 6
Патофизиология воспаления
Цели модуля
■
сформировать умение решать профессиональные врачебные задачи на основе патофизиологического анализа данных о причинах и условиях возникновения, механизмах
развития и исходах патологических процессов, состояний,
реакций и болезней, патогенез которых включает воспалительную реакцию.
Содержание модуля
1. Контроль и коррекция исходного уровня
подготовки
А. Тестовый контроль. Решение контролирующих задач.
Б. Собеседование и дискуссия по вопросам:
1. Характеристика понятия «воспаление».
2. Этиология воспаления.
3. Патогенез воспаления, его основные компоненты.
4. Альтерация как компонент патогенеза воспаления: причины, механизмы развития.
5. Медиаторы воспаления, их происхождение и роль в воспалительном процессе.
6. Изменения обмена веществ и физико-химические отклонения в очаге воспаления: причины, механизмы и
последствия.
7. Сосудистые реакции в очаге воспаления как компонент его
патогенеза; изменения тонуса стенок и просвета микрососудов, кровотока и лимфообращения в области воспаления:
динамика, механизмы и значение.
8. Экссудация и выход форменных элементов крови из сосудов
как компонент патогенеза воспаления: причины, механизмы
развития и последствия.
68
.indd 68
17.06.2015 16:18:26
Модуль 6. Патофизиология воспаления
69
9. Характеристика процесса экссудации. Экссудат, его виды.
Связь между экссудацией и другими процессами в очаге
воспаления.
10. Стадии и механизмы эмиграции лейкоцитов в очаг
воспаления.
11. Фагоцитарная реакция при воспалении как компонент механизма его развития: виды и значение.
12. Особенности патогенеза острого и хронического воспалительного процесса.
13. Местные и общие признаки воспаления. Механизмы их
развития.
14. Принципы лечения при воспалении.
2. Выполнение обучающих заданий
Задача 1
В медицинскую часть предприятия обратились двое рабочих,
получивших ожоги голеней при аварии автоклава. Они предъявили сходные жалобы на головную боль, жгучую боль и припухлость
в местах ожогов. При осмотре: у пострадавшего А. голени гиперемированы, кожа их отечна, температура тела 37,3 С; у пострадавшего Б. (помимо гиперемии и отека кожи) обнаружены пузырьки,
заполненные прозрачной светло-желтой жидкостью, температура
тела 38,4 С. Оба пострадавших получили больничные листы и рекомендации по лечению, но не выполняли их.
Через 3 дня состояние А. нормализовалось. Состояние пострадавшего Б. значительно ухудшилось: развился распространенный
отек, усилилась боль в обожженных местах; в зоне ожога появились многочисленные пузырьки с гнойным содержимым (при его
бактериологическом исследовании обнаружен золотистый стафилококк); температура тела 38,9 C.
Вопросы
1. Какие формы патологии развились у пострадавших? Ответ обоснуйте. Какие дополнительные исследования Вы рекомендуете
провести для уточнения характера воспаления у
пострадавших?
.indd 69
17.06.2015 16:18:26
70
Часть I. Общая патофизиология
2. Каковы причины различного течения патологических процессов, вызванного одним и тем же патогенным фактором?
3. Каковы механизмы развития симптомов у пострадавшего Б.?
4. Почему неинфекционный патогенный фактор (высокая температура) вызвал у пострадавшего Б. появление пузырьков с гнойным содержимым? Выскажите предположения и дайте им
обоснование.
Варианты ответа
1. У обоих пациентов развились ожог (у А. — I степени; у Б. —
II степени), воспаление, лихорадка. В первые минуты после
ожога у А. выражены местные признаки воспаления (боль и покраснение). У Б. помимо указанных проявлений развились отек
и нарушение барьерной функции кожи.
Для уточнения характера воспаления целесообразно исследовать кровь: выполнить общий анализ, биохимические (содержание
гаптоглобина, церулоплазмина) и иммунологические (С-реактивный белок, факторы системы комплемента) исследования.
2. Причиной развития гнойно-экссудативного воспаления у Б.
стала более высокая интенсивность действия повреждающего
фактора, приведшего, вероятно, к альтерации клеток кожи и
подкожной жировой клетчатки, расстройствам периферического кровообращения и значительному снижению защитной
функции кожи.
3. У пострадавшего Б. бόльшая степень отека и образование пузырьков, заполненных прозрачной светло-желтой жидкостью,
являются следствием продолжающегося распада клеток
обожженной ткани, образования в ней избытка медиаторов
воспаления и лихорадки, усугубления расстройств крово- и
лимфообращения, присоединения вторичной инфекции. Лихорадка развилась в результате инфицирования раны и разрушения значительного количества лейкоцитов с высвобождением из них вторичных пирогенов.
4. Основная причина нагноения поврежденной при ожоге ткани — ослабление защитной функции кожи в местах повреждения на фоне отсутствия противовоспалительной и антибактериальной терапии. Возможно, у пациента Б. имелась сопутствующая патология, например недостаточность иммунных
механизмов, нарушение трофики тканей в зоне воспаления,
.indd 70
17.06.2015 16:18:26